El TDAH y su tratamiento

Dr. Jos Angel Alda, Sr. Eduardo Serrano, Dr. Juan J. Ortiz, Dr. Luis San
Servicio de Psiquiatra y Psicologa infanto-juvenil Hospital Sant Joan de Du

Qu es el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)?

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiolgico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-10 % de nios en edad escolar. Los sntomas principales son la hiperactividad, la impulsividad y el dficit de atencin. Estos sntomas se presentan con mayor intensidad y frecuencia de lo esperado en los nios de su misma edad. Hiperactividad Se manifiesta por un exceso de movimiento en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo y en diferentes mbitos (casa y escuela). Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren (se levantan del asiento, lo tocan todo, no paran quietos, parecen movidos por un motor). Son ruidosos y hablan en exceso durante actividades que requieren tranquilidad. Inatencin Se caracteriza por dificultades para mantener la atencin en tareas que suponen un esfuerzo mental sostenido. A menudo parecen no escuchar, les cuesta seguir rdenes e instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y a perder objetos. Suelen distraerse con facilidad ante estmulos irrelevantes. Las dificultades de atencin suelen aparecer ms frecuentemente durante la etapa escolar cuando aumenta la exigencia acadmica. Impulsividad Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o esperar el turno. A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas. En general, se caracterizan por actuar sin pensar, no evaluando las consecuencias de la conducta. Los nios y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar su comportamiento y ajustarse a las normas, presentando as dificultades de adaptacin familiar, escolar y/o social.

Hay diferentes tipos de TDAH?

El DSM-IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin, texto revisado) de la Asociacin Americana de Psiquiatra (2001) clasifica el TDAH en tres tipos:

TDAH, tipo combinado: se encuentran presentes los tres sntomas principales (inatencin, hiperactividad e impulsividad). TDAH, tipo con predominio del dficit de atencin: cuando el sntoma principal es la inatencin. TDAH, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: la conducta que predomina es la de hiperactividad e impulsividad.

Cundo se recomienda tratar a un nio o adolescente con TDAH?

El tratamiento debe ser individualizado en cada paciente en funcin de la frecuencia e intensidad de los sntomas, la repercusin de stos en la vida familiar, social y escolar del nio, la presencia de otro tipo de cuadros que con frecuencia se asocian al TDAH (depresin, ansiedad, trastorno de conducta, fracaso escolar, etc). El tratamiento estar indicado y controlado por un facultativo (psiquiatra, psiclogo, neuropediatra, pediatra) con experiencia en el TDAH.

Cul es el objetivo del tratamiento para el TDAH?

El tratamiento del TDAH de nios y adolescentes tiene por objetivo mejorar los sntomas nucleares de la enfermedad (hiperactividad, impulsividad y dficit de atencin) y reducir la aparicin de otros sntomas frecuentemente asociados al TDAH. Existen diversos tipos de tratamientos indicados en el TDAH de nios y adolescentes, sin embargo el que presenta mayores niveles de eficacia es el tratamiento combinado o multimodal, que incluye el tratamiento psicolgico, el farmacolgico y la intervencin psicopedaggica.

Tratamiento psicolgico para el TDAH de nios y adolescentes

Las intervenciones psicolgicas que han mostrado evidencia cientfica sobre su eficacia para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes se basan en los principios de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). El tipo de intervenciones que se aplican se describen brevemente a continuacin: Terapia de conducta: Es una terapia psicolgica que se basa en un anlisis funcional de la conducta. Se identifican los factores que estn manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se desea incrementar, disminuir o eliminar, llevndose a cabo la observacin y registro de stas (lnea base). En la terapia de conducta, el control del comportamiento es externo, la conducta se modifica en funcin de las consecuencias del comportamiento.

1. Tcnicas para incrementar las conductas:

Reforzamiento positivo: consiste en presentar inmediatamente despus de la conducta adecuada un estmulo (alabanza, premio) que hace que aumente la probabilidad que se repita dicha conducta. El estmulo que se presenta despus de la conducta es el refuerzo positivo. Reforzamiento negativo: una conducta ha sido reforzada negativamente si se incrementa o mantiene porque elimina un estmulo aversivo. Ejemplo, Mientras no acabes la tarea (conducta deseada) no saldremos al parque (estmulo aversivo).

2. Tcnicas para reducir/eliminar las conductas:

Extincin: consiste en ignorar (no mirar, no escuchar, no hablar) el comportamiento inadecuado para evitar que este incremente por la atencin (negativa, pero atencin) que le ofrecemos al nio. Se han de explicar las condiciones de la extincin al nio antes de aplicarla y mantener el procedimiento el tiempo suficiente (al inicio suele aumentar el comportamiento inadecuado). La extincin no puede utilizarse si la conducta perturbadora es peligrosa. Tiempo fuera: consiste en aislar al nio inmediatamente despus de realizar la conducta perturbadora a un lugar aburrido (no ldico) durante un periodo preestablecido de tiempo (aproximadamente un minuto por ao del nio). La tcnica puede aplicarse hasta los 6-8 aos de edad del nio. Coste de respuesta: consiste en retirar una cantidad especfica de reforzadores (privilegios, premios) obtenidos previamente. Ejemplo: reducir tiempo de actividades ldicas (televisin, video-juegos, ordenador) por el comportamiento inadecuado. Castigo: tcnicamente consiste en proporcionar un estmulo aversivo (realizar trabajos molestos o montonos) despus de la conducta inadecuada con el objetivo de eliminarla. El castigo fsico no debe utilizarse ya que no ensea la conducta adecuada, crea tolerancia (mayor castigo para obtener el mismo resultado), prdida de la autoestima del nio y agresividad contra la persona que lo aplica. La recompensa es mucho ms eficaz que el castigo.

La Economa de Fichas es una tcnica muy eficaz que combina el reforzamiento positivo y el coste de respuesta. La economa de fichas consiste en entregar un estmulo (fichas, vales, puntos) inmediatamente despus de la conducta deseada. El estmulo se cambia ms tarde por un refuerzo (premio previamente pactado). La tcnica permite trabajar diferentes conductas a la vez pero necesita de elevada programacin por parte de los padres. Entrenamiento para padres: Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar informacin sobre el trastorno, ensear a los padres la aplicacin efectiva de las tcnicas de modificacin de conducta mencionadas anteriormente, incrementar la competencia de los padres, mejorar la relacin paterno-filial mediante una mejor comunicacin y atencin al desarrollo del nio. Terapia cognitiva: Entrenamiento en tcnicas de autoinstrucciones, autocontrol y solucin de problemas. El objetivo de estas tcnicas es ensear al nio o adolescentes con TDAH estrategias para mejorar el control de la emociones mediante la concienciacin de los procesos de pensamiento, la disminucin de las respuestas

impulsivas inmediatas, y la aplicacin de estrategias de resolucin de problemas (control interno de la conducta). Entrenamiento en habilidades sociales: Los nios y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relacin con la familia, dificultades en habilidades sociales y problemas de relacin con los iguales. El entrenamiento en habilidades sociales (HHSS) tiene como objetivo el aprendizaje por parte del nio de comportamientos eficaces en las relaciones interpersonales. Las sesiones de HHSS suelen hacerse en grupos pequeos de edades similares, y se emplean tcnicas de la TCC. Tratamiento psicopedaggico para el TDAH de nios y adolescentes: La intervencin psicopedaggica tiene como objetivo mejorar el rendimiento acadmico del nio o adolescente (mediante la reeducacin psicopedaggica) y realizar aquellas acciones dirigidas a la mejora de su adaptacin escolar (mediante un programa de intervencin en la escuela y la formacin a los docentes). La reeducacin psicopedaggica es un refuerzo escolar individualizado que se lleva a cabo despus del horario escolar y que tiene como objetivo intervenir sobre los efectos negativos del TDAH en relacin a su aprendizaje y competencia acadmica. Concretamente se trabaja sobre la repercusin negativa del dficit de atencin, la impulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar. La reeducacin psicopedaggica debe incluir acciones encaminadas a: Mejorar el rendimiento acadmico de las diferentes reas. Trabajar los hbitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje (como el manejo del horario y el control de la agenda escolar) y las tcnicas de estudio (prelectura, lectura atenta, subrayado, resmenes y esquemas). Elaborar y ensear estrategias para la preparacin y elaboracin de exmenes. Mejorar la autoestima en cuanto a la competencia acadmica, identificando habilidades positivas y aumentando la motivacin por el logro. Ensear y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y cumplimiento de tareas. Reducir o eliminar comportamientos inadecuados como conductas desafiantes o malos hbitos de organizacin. Mantener actuaciones de coordinacin con el especialista que trate al nio/ adolescente y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer al docente estrategias para el manejo del nio o adolescente con TDAH en el aula. Intervenir con los padres para ensearles a poner en prctica, monitorizar y reforzar el uso continuado de las tareas de gestin y organizacin del estudio en el hogar.

Tratamiento farmacolgico para el TDAH de nios y adolescentes: Los frmacos para el tratamiento del TDAH estn entre los ms estudiados y seguros de todos los que se utilizan en nios y adolescentes, siendo muy eficaces para el tratamiento de los sntomas del TDAH. Entre el 70 y el 80% de los pacientes responden de forma adecuada al primer tratamiento utilizado. Por tanto, por su seguridad, alta eficacia y escasos efectos secundarios se recomienda el tratamiento farmacolgico para el tratamiento de estos pacientes. Con los frmacos disminuyen los sntomas del TDAH, mejorando el rendimiento escolar y el comportamiento del nio y las relaciones tanto en casa como en la escuela. Al mismo tiempo, facilitan el efecto de las intervenciones psicolgicas y psicopedaggicas. En estos momentos disponemos en nuestro pas de dos grupos de medicamentos indicados para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes, los estimulantes (metilfenidato) y los no estimulantes (atomoxetina). En otros pases de nuestro entorno existen otras presentaciones disponibles de frmacos estimulantes: por ejemplo, presentacin en parches, asociacin de sales de estimulantes, etc., de momento no disponibles en Espaa.

Efectos secundarios ms frecuentes de los frmacos para el tratamiento del TDAH: Los efectos secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del tratamiento, son poco frecuentes, de escasa intensidad, transitorios y de poca gravedad. En muy raros casos obligan a suspender el tratamiento. Es importante poder consultar con el mdico responsable del tratamiento cualquier efecto adverso antes de suspender la administracin del frmaco. Los efectos secundarios ms frecuentes de los Estimulantes (metilfenidato) son: prdida de apetito y de peso, sobre todo al inicio del tratamiento; dificultad para conciliar el sueo (insomnio de conciliacin); cefalea y, de forma mucho ms infrecuente, tics e inquietud. Los efectos secundarios ms frecuentes de los No estimulantes (atomoxetina) son: prdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento; somnolencia; sntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, nuseas o vmitos; mareos y cansancio. De forma muy infrecuente, puede aparecer ictericia (la piel toma un color amarillo debido al aumento de la bilirrubina), reflejo de una alteracin heptica que obliga a interrumpir el tratamiento. Los estudios a largo plazo sobre el efecto del tratamiento del TDAH en el crecimiento de los nios no son concluyentes. Se recomienda controlar el peso y la talla de forma peridica, y en el supuesto de una afectacin significativa de la misma, se puede considerar la opcin de unas vacaciones teraputicas para permitir recuperar el crecimiento.

No existe ninguna evidencia cientfica que haya demostrado que el tratamiento con estimulantes produce adiccin. S que se ha demostrado claramente que los pacientes con TDAH en tratamiento farmacolgico presentan significativamente menos problemas de consumo de drogas en la adolescencia que los pacientes con TDAH que no reciben un correcto tratamiento farmacolgico.

Duracin del tratamiento farmacolgico: La duracin del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en funcin de la persistencia de los sntomas y de la repercusin de stos en la vida del nio o del adolescente. Para los pacientes que estn tomando estimulantes, una prctica aceptada es la realizacin de perodos cortos, de 1 2 semanas anuales, sin tratamiento farmacolgico, con el objetivo de poder valorar el funcionamiento del nio o el adolescente tanto en casa como en la escuela. Uno de los mejores momentos para realizar esta evaluacin sin tratamiento suele ser en un perodo del curso escolar en el que el paciente no tenga exmenes, y en el que los profesores ya tengan un conocimiento suficiente del nio, por ejemplo al inicio del segundo trimestre. Cmo reiniciar el frmaco si se ha retirado en vacaciones? Lo recomendado es que los perodos libres de frmaco se hagan de comn acuerdo con el mdico responsable del tratamiento. Para reiniciar el tratamiento con estimulantes se puede empezar con la mitad de la dosis durante dos a cinco das y luego administrar la dosis completa que se estaba tomando anteriormente, no es necesario hacer un escalado de dosis tan progresivo como cuando se inicia por primera vez, pues ya se conoce la tolerabilidad al frmaco.

14 REGLAS BSICAS A SEGUIR CON UN NIO CON TDAH:

(adaptado de Barkley , 1995)

1. Los refuerzos deben ser inmediatos. Las contingencias que apliquemos a la conducta del nio deben ser al momento, no demorarse en el tiempo.

2. Dar feedback (retroalimentacin) con mucha frecuencia. Retroalimentar se

refiere a hacer comentarios al nio sobre la adecuacin o no de su conducta en cada momento y en cada contexto y de manera contingente (prxima en el tiempo en que ocurre). 3. Las recompensas deben ser ms duraderas y eficaces. Es conveniente dedicar el tiempo que haga falta a reflexionar y planificar sobre las recompensas ms adecuadas. 4. Mejor aplicar recompensas a la conducta deseada que castigos a la conducta a evitar.

5. Es conveniente hacer referencias al tiempo (por ejemplo: avisar que queda

poco tiempo para jugar y empezar con la tarea) y tender puentes cuando sea necesario (relacionar y anticipar tareas). 6. Tambin es necesario concretar la informacin ms importante de la tarea. Hacer nfasis en aquellos aspectos ms importantes, ms de lo habitual, as se evitan errores. 7. Explicar la fuente de motivacin del trabajo. Recordar la consecuencia positiva pactada por la realizacin de una determinada tarea. 8. Hacer ms tangible los pensamientos y la resolucin de los problemas. Resulta muy til acostumbrarse a verbalizar los pensamientos y los pasos para resolver un problema, para que el nio lo tenga como modelo y a la vez facilitar que l mismo use esta estrategia. 9. Ser coherente. Actuar de forma consecuente, es decir cumplir los pactos adems de utilizar el mismo criterio para las situaciones que puedan surgir en el tiempo. 10. Actuar ms que quejarse. 11. Planificar con antelacin las situaciones problemticas. Usted conoce a su hijo y si le presta atencin a su conducta va a poder detectar las caractersticas de las situaciones en las que el nio tiene problemas, por ello, es bueno avanzarse a los problemas. 12. Mantener la perspectiva de sus dificultades. No culpabilizar al nio, puesto que a los nios con problemas de hiperactividad les cuesta mucho hacer cosas que la mayora de los otros nios hacen sin problemas. Tener presente que se trata de un problema de base neurobiolgica, que no pueden controlar. 13. No personalizar los problemas y el trastorno. Tal y como se menciona en el punto anterior no hay que culpabilizarse ni culpabilizar al nio o a otros. Recordar el punto 10. 14. Sea indulgente. Cuando no sea necesario, no sea demasiado exigente con su hijo, escoja aquellos 2 3 aspectos concretos que considera prioritarios, que ms interfieren, y sea ms permisivo con otras conductas.

Bibliografa
American Psychiatric Association. DSM-IV TR Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales-IV Texto revisado. Barcelona: Masson; 2001 Barkley, R.A. (1995): Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender sus necesidades especiales, Barcelona: Paids. Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad en nios y adolescentes. Madrid: Plan Nacional para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia d Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua; 2009. Guas de

Prctica Clnica en el SNS (en prensa). http://www.gencat.cat/salut/depsan/ units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf