In: Recent Advances in Canine Infectious Diseases, Carmichael L. (Ed.) International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.

org), 2000; A0108.0400.ES

Ehrlichiosis monoctica canina

T. Waner1 and S. Harrus2
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(Last Updated: 13-Apr-2000)

Israel Institute for Biological Research, Ness-Ziona, Israel Veterinary Teaching Hospital, School of Veterinary Medicine, The Hebrew University of Jerusalem, Rehovot, Israel. Traducido por: A. N. Aprea, Clnica de Pequeos Animales, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad Nacional de La Plata, Argentina. (4-Oct-2004). Introduccin El agente etiolgico de la erlichiosis monoctica canina (EMC), la ricketsia Ehrlichia canis (E. canis), es una bacteria Gram negativa, cocoide pleomrfica pequea, que parasita el citoplasma de los monocitos circulantes, en grupos de organismos denominados mrulas. La enfermedad es tambin conocida como ricketsiosis canina, fiebre hemorrgica canina, enfermedad del perro rastreador, tifus de la garrapata canina, desorden hemorrgico de Nairobi y pancitopenia tropical canina, nombres que representan diferentes aspectos de una misma enfermedad. Esta enfermedad es reconocida como una enfermedad infecciosa importante y potencialmente fatal de los perros y otros miembros de la familia Canidae. E. canis fue identificada por primera vez en Algeria en 1935. Histricamente la enfermedad cobr mucha importancia durante la Guerra de Vietnam, causando la muerte de cientos de perros militares. Posteriormente se le prest atencin en 1987 cuando E. chaffeensis, un organismo muy emparentado, fue identificado como la causa de la erlichiosis monoctica humana. Subsecuentemente, en 1996, se demostr que E. chaffeensis causa signos de enfermedad en los perros indistinguible de la infeccin provocada por E. canis. Patognesis Ehrlichia canis es transmitida por la garrapata marrn del perro Rhipicephalus sanguineus. Recientemente tambin se demostr que es experimentalmente transmitida por la garrapata Dermacentor variabilis. La transmisin en la garrapata Rhipicephalus sanguineus ocurre entre estados de desarrollo y no transovricamente. Se ha demostrado que las larvas y las ninfas se infectan al alimentarse de perros con enfermedad aguda. La reciente demostracin del ADN de Ehrlichia en la sangre de perros infectados persistentemente, clnicamente sanos, 34 meses despus de la infeccin experimental, sugiere que los perros en estadio subclnico tambin pueden ser una fuente de infeccin. En la garrapata la Ehrlichia se disemina desde el intestino a las glndulas salivares a travs de las clulas sanguneas. Al alimentarse, las garrapatas inyectan en el lugar, las secreciones de las glndulas salivares contaminadas con Ehrlichia canis. Los tres estados (larva, ninfa y adulto), son capaces de transmitir la enfermedad. Se ha demostrado que las garrapatas pueden sobrevivir como adultos 155 a 568 das sin alimentarse y transmitir la infeccin por 155 das despus de infectarse. Este fenmeno permite a las garrapatas sobrevivir durante el invierno e infectar a los huspedes en la primavera siguiente. Las garrapatas son ms abundantes durante las estaciones clidas, y la mayora de los casos agudos de EMC ocurren durante esos perodos. Como la transmisin de Ehrlichia es mecnica y no biolgica, las transfusiones de sangre infectada pueden tambin transmitir la ricketsia. Los perros de regiones endmicas y aquellos que viajan hacia o desde reas endmicas deben ser considerados como candidatos potenciales a enfermarse. La distribucin de la EMC est relacionada con la distribucin del vector Rhipicephalus sanguineus y se ha descrito su ocurrencia en cuatro continentes incluyendo Asia, frica, Europa y Amrica. Los casos de EMC confirmados serolgicamente deben ser declarados en la mayora de los estados en Estados Unidos. Se ha demostrado que la seroprevalencia de anticuerpos contra E. canis en perros en Zimbabwe, Egipto e Israel es de 42%, 33% y 30% respectivamente. La patognesis de EMC incluye un perodo de incubacin de 8 a 20 das, seguido de una fase aguda, subclnica y a veces crnica. Durante la fase aguda, el parsito ingresa al torrente sanguneo y linftico y se localiza en los macrfagos del sistema retculo-endotelial del bazo,

hgado y ganglios linfticos, donde se replica por fisin binaria. Desde all, las clulas mononucleares infectadas, diseminan a las ricketsias hacia otros rganos del cuerpo. Los signos clnicos de la fase aguda varan en severidad, pero usualmente se resuelven espontneamente aunque algunos perros pueden permanecer con infeccin subclnica. Puede haber recuperacin espontnea del estadio subclnico, sin embargo otros animales pueden ser portadores persistentes durante meses o aos. La identificacin de ADN de Ehrlichia en aspirados esplnicos, obtenidos de 4 portadores persistentes despus de 34 meses de la infeccin experimental, sugiere que el bazo es el rgano donde permanece la ricketsia en los casos subclnicos. Se cree que los perros inmunocompetentes son capaces de eliminar al agente durante la fase subclnica. Algunos perros persistentemente infectados pueden desarrollar subsecuentemente la fase severa crnica de la enfermedad. No todos los perros desarrollan la fase crnica de EMC, y las condiciones que llevan al desarrollo de la misma permanecen poco claras. El Ovejero Alemn tiende a desarrollar la fase crnica mucho ms frecuentemente que otras razas, posiblemente debido a una respuesta disminuida de la inmunidad celular en estos perros. La muerte en la EMC pude suceder como consecuencia de las hemorragias y/o infecciones secundarias. Hay evidencias crecientes acerca de la intervencin de mecanismos inmunolgicos en la patognesis de la enfermedad. Estas incluyen pruebas de Coombs y de autoaglutinacin positivas en animales infectados y la demostracin de anticuerpos antiplaquetas (APA) en perros infectados experimentalmente con E. canis. Tanto plaquetas libres como ligadas a anticuerpos (APA) han sido demostradas el la sangre de perros infectados, y se cree que cumplen un papel importante en la patognesis de la trombocitopenia y la trombocitopata. Fueron demostradas nuevas evidencias sobre la intervencin de mecanismos inmunopatolgicos en la patognesis de la EMC en infecciones experimentales realizadas en perros esplenectomizados. Perros enteros y esplenectomizados fueron infectados con E. canis. La serologa, los signos clnicos y los parmetros hematolgicos fueron evaluados durante el curso de la enfermedad aguda. Los perros esplenectomizados presentaron una forma menos severa de la enfermedad aguda en comparacin con los perros enteros. Los resultados sugieren un compromiso del bazo en la patognesis de EMC. La tpica esplenitis linfoplasmoctica, con la consecuente liberacin de mediadores de la inflamacin y/o sustancias esplnicas, ha sido propuesta como un elemento fundamental en la patognesis de la enfermedad. Presentacin Clnica La ocurrencia natural de EMC se pude manifestar con una amplia variedad de signos clnicos. Diferentes estudios han descrito una gran variacin en los signos clnicos y esto puede ser debido a muchos factores, incluyendo diferencias en la patogenicidad entre las cepas de Ehrlichia, raza de perros, infecciones concomitantes con otras enfermedades transmitidas por garrapatas y el estado inmunitario del perro. No hay predileccin sexual ni de edad en la infeccin con E. canis y todas las razas pueden ser infectadas. Sin embargo el Ovejero Alemn parece ser el ms predispuesto a desarrollar EMC clnica. En la fase aguda es comn encontrar garrapatas en el perro. En esta fase los signos clnicos pueden ser leves y no especficos, aunque en algunos casos pueden ser severos y comprometer la vida. Despus del perodo de incubacin que es de 8 a 20 das, los perros infectados entran en la fase aguda de la enfermedad que puede durar de 1 a 2 semanas. Los signos pueden incluir: depresin, letargia, anorexia, fiebre, linfoadenomegalia, esplenomegalia y prdida moderada de peso. Los perros pueden presentar tendencia al sangrado, petequias y esquimosis en la piel y membranas mucosas, y ocasionalmente epistaxis. Los signos oculares no son infrecuentes e incluyen uvetis anterior + opacidad corneal (edema y/o depsito de precipitados celulares), hipema, tortuosidad de vasos retinales y lesiones corioretinales focales (manchas pigmentadas rodeadas de reas de hiperreflectividad). Puede haber desprendimiento de retina y ceguera debido a hemorragias subretinales. Se pueden presentar otro signos clnicos como vmitos, descarga oculonasal serosa a purulenta, claudicacin, ataxia y disnea.

Los signos clnicos ms comunes en la enfermedad crnica son debilidad, depresin, anorexia, prdida crnica de peso, palidez de mucosas, fiebre y edema perifrico, especialmente en miembros posteriores y escroto. Sangrado por trombopata, como petequias y esquimosis drmicas y de membranas mucosas y epistaxis son hallazgos frecuentes. Infecciones bacterianas secundarias y por protozoarios, neumona intersticial, falla renal y artritis pueden presentarse durante la enfermedad crnica severa. Algunos desrdenes reproductivos, como sangrado prolongado durante el estro, infertilidad, aborto y muerte neonatal, pueden estar asociados con EMC . La polimiositis tambin ha sido asociada con EMC crnica. Los signos neurolgicos pueden ocurrir tanto en la enfermedad aguda como crnica. Estos incluyen signos de meningoencefalitis, como por ejemplo: lomo arqueado, dolor severo de cuello y lomo, paraparesia o tetraparesia, ataxia, dficit de nervios craneales y convulsiones. Los signos neurolgicos pueden ser debidos a hemorragias, infiltracin celular extensa y compresin perivascular de las meninges. Hematologa La trombocitopenia es el hallazgo hematolgico ms comn y consistente en la EMC aguda. Un aumento concurrente y significativo del volumen medio de plaquetas es tambin usualmente visto, reflejando una trombopoyesis activa. En la fase aguda de la enfermedad es comn la leucopenia y la anemia moderada (usualmente normoctica, normocrmica, no regenerativa). La trombocitopenia moderada es un hallazgo comn en la fase subclnica de la enfermedad. Puede haber un descenso en el nmero de los neutrfilos. Los parmetros eritrocticos no son afectados normalmente en esta etapa de la enfermedad. La trombocitopenia severa, leucopenia y anemia se presentan ms comnmente durante la fase crnica de la EMC. La pancitopenia severa es la caracterstica de la fase crnica grave y que ocurre como resultado de una mdula sea hipocelular suprimida. Hallazgos bioqumicos Las principales anormalidades bioqumicas vistas en los perros infectados con EMC son la hipoalbuminemia, hiperglobulinemia e hipergamaglobulinemia. La electroforesis proteica srica usualmente revela gamapata policlonal, sin embargo, en raras ocasiones los perros infectados pueden presentar gamapata monoclonal la cual puede ser mal diagnosticada como paraproteinemia. Los perros con pancitopenia presentan una significativa baja concentracin de protenas totales, globulinas totales y concentracin de gammaglobulina en comparacin con perros sin esta anormalidad. La baja concentracin de gammaglobulinas asociada a la pancitopenia sugiere que el estado inmune del animal pancitopnico infectado con E. canis est ms comprometido y, por lo tanto, las infecciones secundarias pueden ocurrir ms frecuentemente en estos perros. Un aumento transitorio moderado en la actividad de la aminotransferasa y de la fosfatasa alcalina pude presentarse. Diagnstico La mayora de los casos de EMC ocurren en rea endmicas durante la primavera y los meses de verano cuando la poblacin de garrapatas es ms activa. El diagnstico de la EMC se basa en la anamnesis, presentacin clnica, hallazgos patolgicos al examen clnico y se confirma con las pruebas de laboratorio. Los propietarios pueden relatar una infestacin previa con garrapatas o la visita reciente a un rea endmica. El diagnstico se confirma con la visualizacin de las mrulas en los monocitos circulantes (Fig.1), deteccin del aumento de anticuerpos en suero contra E. canis, o la demostracin del ADN de E. canis mediante la reaccin de cadena de polimerasa (PCR).

Figura 1. Morula de Ehrlichia en clulas mononucleares circulantes en un perro infectado (Giemsa). - Para ver una magnificacin oprima la figura -

Actualmente, la prueba de inmunofluorescencia indirecta de anticuerpos (IFA) usando antgenos de E. canis es el test serolgico ms aceptable. La presencia de ttulos de anticuerpos anti E. canis a una dilucin mayor a 1:40 se considera evidencia de exposicin. En la fase aguda de la enfermedad, cuando los perros estn clnicamente enfermos, los ttulos de anticuerpos aumentan rpidamente. En estudios experimentales se ha demostrado que en el momento de presentacin, los perros clnicamente enfermos en la fase aguda de la enfermedad tienen ttulos de anticuerpos substanciales. La prueba Dot-Elisa se ha desarrollado recientemente para usar en clnica. Estas pruebas requieren un equipo mnimo y permitirn un diagnstico serolgico de EMC ampliamente disponible. Promete ser una prueba clnica auxiliar de diagnstico serolgico de gran valor para esta enfermedad. Cuando se determina el ttulo de anticuerpos contra E. canis mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFA) en perros, es esencial que el clnico tenga en cuenta las reacciones cruzadas que se pueden presentar y que pueden confundir el diagnstico. En reas endmicas a otras especies de Ehrlichia las reacciones cruzadas entre E. canis, y E. ewingii, E. equi o E. risticii deben tenerse en cuenta. En un estudio reciente se demostr que perros artificialmente infectados con E. canis desarrollan anticuerpos que dan reaccin cruzada con E. equi aproximadamente 4 meses despus de la infeccin. No obstante, se observ que los anticuerpos contra E. equi eran considerablemente ms bajos comparados con los de E. canis. La reactividad cruzada entre E. canis, Neorickettsia helminthoeca (el agente etiolgico de la enfermedad del envenenamiento por salmn) tambin ha sido documentada. No hay reaccin serolgica cruzada entre E. canis y E. platys. Debido a la confusin causada por las infecciones que dan reaccin cruzada, sera deseable en condiciones ptimas probar el suero contra un nmero de agentes. Generalmente una diferencia cuatro veces mayor entre los ttulos de anticuerpos contra los diferentes antgenos es considerada como inferencia etiolgica cuando los pacientes reaccionan a varios antgenos. La posibilidad de infeccin con diferentes variedades de garrapatas pude confundir el uso de pruebas serolgicas. Co-infecciones con E. canis, E. chaffeensis y E. ewingii , E. equi . E. platys, especies de Rickettsia, especies de Bartonella y Babesia canis ha sido descrita en criaderos de perros con una alta carga de infeccin por garrapatas. En aproximadamente el 4% de los casos durante la fase aguda de la enfermedad, se puede demostrar microscpicamente la mrula intracitoplsmica de E. canis en los monocitos y es diagnostico de la enfermedad. Por lo tanto se debe evaluar cuidadosamente la sangre y los frotis sanguneos. Otros mtodos, usados principalmente en investigacin, son el cultivo del parsito, PCR y Western inmunobloting. En un estudio en el que se compar PCR, cultivo del parsito, IFA y Western inmunobloting para la deteccin temprana del parsito se vio que el cultivo celular y el re-aislamiento es el mtodo ms sensible y definitivo para el diagnstico temprano de la erlichiosis. No obstante, se necesitan entre 14 a 34 das para obtener resultados positivos, por lo que no es un mtodo conveniente. El diagnstico de la enfermedad subclnica debe basarse en la anamnesis, ubicacin geogrfica del perro, persistencia de los ttulos de anticuerpos contra E. canis, trombocitopenia moderada e hipergamaglobulinemia. El diagnstico de la enfermedad en esta etapa es un desafo para el clnico. La importancia del diagnstico temprano radica en el pronstico relativamente bueno antes de que algunos de los perros entren en la fase crnica, fase en la que el pronstico es grave. La enfermedad crnica es el estadio final del proceso de enfermedad y el diagnstico se basa en la anamnesis, la tpica pancitopenia severa, la presencia de ttulos de anticuerpos contra E. canis, hipergamaglobulinemia srica y falta de respuesta al tratamiento con doxiciclina. Este estado es generalmente ms fcil de diagnosticar. Tratamiento El tratamiento de eleccin para la fase aguda de la EMC es la doxiciclina a una dosis de 10 mg/kg una vez por da ( o 5 mg/kg dos veces por da) durante tres semanas como mnimo. Un

tratamiento a corto plazo con doxiciclina (10 mg/kg, una sola toma diaria durante 7 das) no ha tenido buenos resultados, mientras que la administracin durante 10 das fue exitosa. En nuestra experiencia, 10 das de tratamiento puede no ser suficiente para todos los casos agudos. En la mayora de los casos, los perros en la fase aguda de la enfermedad, responden al tratamiento y muestran mejoras clnicas dentro de las 24 a 72 h. Los animales en la fase subclnica pueden necesitar un tratamiento ms prolongado en comparacin con los perros que sufren la etapa aguda como se demostr a travs de la infeccin persistente (por PCR) en uno de cuatro perros con infeccin subclnica tratado con doxiciclina (10 mg/kg c/24 h) durante 42 das. Es posible que el mecanismo mediante el cual Ehrlichia sobrevive y se multiplica en las clulas infectadas consiste en su habilidad para inhibir la fusin fagosoma-lisosoma. Se vio previamente que la doxiciclina restablece la fusin fagosoma-lisosoma en las clulas infectadas con E. risticii y E. sennetsu. El dipropionato de imidocarb (5mg/Kg, una o dos inyecciones por va IM con un intervalo de 14 das) puede ser usado conjuntamente con la doxiciclina. A pesar de que estudios previos han demostrado la eficacia del tratamiento con imidocarb in vivo, un estudio reciente in vitro indic que puede no ser efectiva. Una ventaja adicional del uso de esta droga en los perros es que elimina otras enfermedades transmitidas por garrapatas, como la babesiosis, que puede ser concurrente a la EMC. Otras drogas con eficacia conocida contra E. canis incluye a la tetraciclina (22 mg/kg cada 8 h), oxitetraciclina (25 mg/kg cada 8 h), minociclina (20 mg/kg cada12 h) y cloranfenicol (50 mg/kg cada 8h). En un informe reciente se ha demostrado que la enrofloxacina oral (5 o 10 mg/kg cada 12 h por 21 das) no fue efectiva para la eliminacin de la ricketsia en perros infectados experimentalmente. Como se argument anteriormente, hay evidencia creciente de la intervencin de un mecanismo inmune en la patognesis de la enfermedad. Por lo tanto, el uso de dosis inmunosupresoras de glucocorticoides en el tratamiento de la fase aguda de la EMC debe ser considerado. No obstante, como no se han realizado estudios clnicos que prueben la eficacia de los esteroides en el tratamiento de la EMC, deberan ser usados con precaucin. Cuando se demuestra en los frotis sanguneos la existencia de otros parsitos transmitidos por Rhipicephalus, como Hepatozoon canis o Babesia canis, la co-infeccin con E. canis, debe ser siempre considerada ya que es comn. La co-infeccin con E. platys, la cual se presume es transmitida por Rhipicephalus sanguineus, tambin es comn. Infecciones concurrentes de E. canis con Borrelia burgdorferi o Leishmania donovani han sido documentadas, indicando la posibilidad de co-infecciones con otros parsitos, que no son transmitidos por la garrapata marrn del perro. El tratamiento de la forma crnica severa de la enfermedad no es grato y el pronstico de esos perros pancitopnicos es grave. Hay un solo caso descrito de tratamiento exitoso en un perro con EMC severa crnica, usando una combinacin de factores de crecimiento hematopoyticos (factor estimulante de la colonia recombinante granuloctica humana y eritropoyetina recombinante humana), bajas dosis de vincristina, doxiciclina y una terapia prolongada con glucocorticoides. No obstante, el uso de factores de crecimiento en el tratamiento de la erlichiosis crnica no ha sido probado eficazmente y requiere ser investigado. Despus del tratamiento, los ttulos de anticuerpos contra E. canis pueden persistir por meses, e inclusive por aos. Tambin se ha demostrado que la persistencia de ttulos de anticuerpos contra E. canis pos tratamiento, estn en relacin con el ttulo inicial al momento del tratamiento. La persistencia de ttulos altos por largos perodos despus de tratamientos prolongados, puede representar una respuesta inmune aberrante o fracaso del tratamiento. Despus de un tratamiento exitoso, los perros seropositivos pueden ser nuevamente desafiados. Se encontr que una disminucin progresiva en la concentracin de gammaglobulina srica ha sido asociada con la eliminacin de los parsitos. Profilaxis Hasta la fecha, no se ha desarrollado ninguna vacuna eficaz contra E. canis y el control de las garrapatas sigue siendo la medida de prevencin ms eficaz contra la infeccin. En reas endmicas, el tratamiento con bajas dosis de oxitetraciclina (6,6 mg/kg) una vez al da ha sido

sugerida como medida preventiva. Este mtodo ha sido recientemente utilizado por la Armada Francesa en perros en Senegal, la Costa de Marfil y en Djibouti, donde los perros son tratados profilcticamente con 250 mg de oxitetraciclina oral por da. La tasa estimada de fracaso obtenida fue de 0,9 %. A pesar del xito de este tratamiento, los autores no consideran prctica a esta medida debido a la posibilidad del desarrollo futuro de cepas de E. canis resistentes. Este desarrollo de resistencia complicara aun ms el tratamiento de los perros y como consecuencia de esto, una disminucin en la tasa de xito de los tratamientos.

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