Traqueostoma

De Wikipedia, la enciclopedia libre Saltar a: navegacin, bsqueda Una traqueostoma es un procedimiento quirrgico realizado con objeto de crear una abertura dentro de la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones. Este trmino no debe ser confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura mdica) con otros procedimientos quirrgicos como la traqueotoma (que slo tiene por objeto retirar cuerpos extraos o muestras para biopsias y se cierra inmediatamente despus), la realizacin de un traqueostoma (abocadura de la trquea a la superficie del cuello para laringectomizados) o la cricotirotoma (procedimiento de urgencia realizado entre los cartlagos tiroides y cricoides).1 La traqueostoma percutnea es un procedimiento mnimamente invasivo, de creciente instauracin. En los ltimos aos se ha convertido en la alternativa a la traqueostoma quirrgica y se est imponiendo como tcnica de primera eleccin en los pacientes en estado crtico.2

Contenido
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1 Procedimiento 2 Complicaciones 3 Vase tambin 4 Referencias

[editar] Procedimiento
A diferencia de la traqueostoma percutnea que suele efectuarse en la unidad de cuidados intensivos, la traqueostoma suele efectuarse en el quirfano, donde se controla satisfactoriamente la ventilacin del paciente y se mantiene una tcnica asptica ptima. Se hace una abertura entre los segundo y tercer anillos traqueales. Despus de que la trquea quede expuesta, se inserta una sonda de traqueostoma con un manguito de tamao adecuado. El manguito es un dispositivo inflable unido a la sonda de traqueostoma, el cual se dise para ocluir el espacio entre las paredes de la trquea y la sonda, de modo que permita una ventilacin mecnica efectiva y reduzca el riesgo de aspiracin. La sonda de traqueostoma se fija al cuello del paciente con cintas adhesivas. Es usual que se coloque un cuadro de gasa estril entre la sonda y la piel, a fin de absorber el drenaje y prevenir infecciones.

[editar] Complicaciones
Las complicaciones pueden surgir a corto o largo plazo en el curso del tratamiento con sonda de traqueostoma, incluso aos despus de quitarla. Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotrax, embolia gaseosa, aspiracin, enfisema subcutneo o mediastnico, lesin del nervio larngeo recurrente o penetracin de la pared traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan obstruccin de vas respiratorias por acumulacin de secreciones o protrusin del manguito sobre el orificio de la sonda, infeccin, rotura del tronco arterial braquioceflico, disfagia, fstula traqueoesofgica, dilatacin traqueal o isquemia y necrosis traqueales. Puede desarrollarse estenosis traqueal despus de retirar la sonda

TRAQUEOSTOMA
OBJETIVO

Permitir una va de entrada area, transitoria o definitiva, a travs de la trquea

CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y OBSERVACIONES

El apsito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiolgico La cnula interna se cambiar cada 8 horas o ms si precisa, para evitar la obstruccin de la cnula Para realizar el procedimiento anterior se sujetar la placa pivotante firmemente y se girar el conector de la cnula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj La cnula completa (interna y externa) se cambiar cada siete das, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo Para realizar el procedimiento anterior se introducir una gua flexible por el interior de la cnula que se va a retirar. Retiraremos sta e introduciremos, permitiendo que se deslice la gua por su interior, la nueva cnula. Antes y despus de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxgeno al 100% durante 2-3 minutos La cnula interna se mantendr siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara En presencia de secreciones espesas se aplicarn aerosoles La aspiracin de secreciones a travs de una cnula fenestrada debe hacerse siempre con la cnula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiracin salga por la ventana y dae la trquea o el baln Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cnula, sujetando con los dedos la placa pivotante

El tapn para decanulacin (que sirve para taponar el extremo externo de la cnula y as obligar al paciente a respirar a travs de la fenestracin y las vas altas) slo se usar en las cnulas fenestradas Antes de colocar el tapn de decanulacin debe desinflarse el baln y asegurarse que las vas altas respiratorias estn permeables Tras colocar el tapn de decanulacin deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la funcin respiratoria No emplear nunca una presin superior a 25 mmHg para inflar el baln (puede daar la traquea) Cuando se use lser junto a la cnula, evitar el contacto de aqul con sta, sobre todo en presencia de aire enriquecido de oxgeno El tamao inadecuado de la cnula y un baln poco hinchado, en presencia de ventilacin mecnica, puede ocasionar enfisema subcutneo La alimentacin ser por sonda nasogstrica hasta que el enfermo vaya educando la deglucin Si el enfermo est consciente se le ensear a comunicarse mediante gestos, escritura. Si la cnula es fenestrada, el enfermo podr comunicarse verbalmente siempre que est colocado el tapn de decanulacin Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocacin o el cambio, la posible aparicin de hemorragias Estar alerta ante el riesgo de obstruccin mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre

CAMBIO DE CNULA PERSONAL

Enfermero/a Auxiliar de Enfermera Mdico

MATERIAL

Cnula simple o fenestrada (segn indicacin) de varios tamaos Suero fisiolgico o solucin antisptica Lubricante hidrosoluble Jeringa de 10 ml Cinta de fijacin Amb Cazoleta o rionera Set de cura

Gasas estriles Guantes estriles Dilatador traqueal Mesa auxiliar o carro de cura Sistema de oxgeno Sistema de aspiracin Sondas de succin de punta roma

PREPARACIN DEL PACIENTE

Informe al paciente (si est consciente) Coloque al paciente semiincorporado Oxigenoterapia, aerosoles, aspiracin si precisa

PREPARACIN DEL PERSONAL

Lavado de manos

PROCEDIMIENTO

Revise el sistema de oxgeno Aspire al paciente las secreciones (si lo precisa) Prepare el material en una mesa auxiliar Colquese los guantes estriles Compruebe que el baln no tiene fugas Retire la cnula interna e inserte el obturador (tambin llamado gua) en la externa Aplique una delgada capa de lubricante hidrosoluble en la cnula externa Pase la cinta de sujecin a travs de las ranuras de la placa pivotante Administre al paciente oxgeno enriquecido durante unos minutos Desinfle el baln de la cnula a retirar (informe al paciente, consciente, que puede originarle tos) Corte la cinta de sujecin Retire la cnula Aspire secreciones del estoma (si lo precisa) Coloque al paciente con la cabeza en hiperextensin e inserte la cnula nueva en el menor tiempo, aunque sin forzar la entrada Retire el obturador y coloque la cnula interna, sujetando firmemente con la punta de los dedos la placa pivotante Infle el baln En caso de estar conectado a ventilacin mecnica:

se introducir una gua (por ejemplo una sonda) por la cnula a retirar para que mantenga asegurada la va del estoma se introducir la cnula externa nueva, una vez retirada la antigua, deslizndola sobre la gua (obviamente sin obturador) se colocar la cnula interna se realizar el proceso lo ms rpidamente posible Coloque un apsito alrededor del estoma, para evitar decbitos y maceracin de la piel No corte la gasa del apsito, para evitar la entrada de cuerpos extraos Ate la cinta de sujecin Ponga al paciente en posicin cmoda Anote en la historia del paciente la realizacin del procedimiento y si hubo complicaciones

INTRODUCCIN La traqueostoma es un procedimiento frecuente en la mayora de las instituciones de salud. El desarrollo de la tecnologa ha introducido la tcnica percutnea que promete resultados similares a menor costo (1, 2). El conocimiento de la tcnica tradicional, la percutnea y los fundamentos bsicos en este campo deben ser motivo de revisin y estudio de quienes realizan este procedimiento.

HISTORIA Las primeras traqueostomas se atribuyen a los egipcios 3.500 aos antes de Cristo y posteriormente se mencionan en el libro sagrado hind el Rigveda del segundo milenio antes de Cristo, despus se describe la ciruga en los escritos de Galeno y Arateus en el segundo siglo despus de Cristo. Los escasos conocimientos de anatoma y los malos resultados evitaron su uso. La primera traqueostoma exitosa fue realizada en 1546 por Antonio Musa Brasavola, mdico italiano. Trousseau en 1800 refiere la salvacin de 50 nios con difteria gracias a la traqueostoma. Por los trabajos de Chevalier Jackson slo hasta 1920 se acept el procedimiento y se delinearon las indicaciones (3, 4). El trmino viene del griego "trachea arteria" que significa arteria gruesa y "tome" que significa cortar, el trmino correcto para el procedimiento es entonces traqueotoma si va a ser temporal. Si va a ser permanente el trmino traqueostoma es el indicado ya que utiliza la palabra "estoma" que significa boca o apertura. La primera traqueostoma percutnea fue intentada en 1955 por Sheldon, luego fue popularizada por Ciaglia en 1985 (1, 2).

INDICACIONES Son:

1. Obstruccin de la va area. 2. Ventilacin asistida. 3. Limpieza traqueal, bronquial y pulmonar. 4. Reduccin espacio muerto. 5. Apnea de sueo (3-8, 19). OBSTRUCCIN DE LA VA AREA El objetivo principal de la traqueostoma es liberar la va area de secreciones y la obstruccin mecnica arriba o al nivel de la laringe. Este problema es frecuente en pacientes con tumores avanzados de laringe, faringe, trquea superior, esfago y tiroides. Tambin en individuos con edema postirradiacin o despus de ciruga. Se puede prever obstruccin en trauma maxilofacial severo, cuerpos extraos, parlisis bilateral de cuerdas vocales, anomalas congnitas, inflamacin de la cavidad oral, faringe, laringe y trquea. En caso de urgencia, se intenta primero intubacin orotraqueal y segundo cricotiroidotoma temporal. La traqueostoma debe realizarse siempre en condiciones controladas y nicamente es procedimiento urgente en casos donde no se logre intubacin orotraqueal o cricotiroidotoma (3-8, 19). VENTILACIN MECNICA Cuando el tiempo de soporte ventilatorio es prolongado el paciente se beneficia de traqueostoma ya que se expone menos a los riesgos del tubo orotraqueal como son lesiones mucosas, estenosis gltica posterior, estenosis subgltica, estenosis traqueal y absceso en el cricoides. No existe acuerdo para que se considere la traqueostoma (23) pero tampoco debe ser un protocolo arbitrario de 14 21 das de ventilacin mecnica. Se ha reportado que los pacientes intubados durante 10 das presentan eritema larngeo en el 94% y lceras de las cuerdas vocales en 67%. La incidencia real de estenosis traqueal es desconocida, pero hay informes de 5% en intubaciones de 6 a 10 das y de 14% en un grupo de ms de 10 das. Se puede entonces sugerir manejo con tubo endotraqueal si se piensa extubar dentro de los 7 a 10 das siguientes a la insuficiencia respiratoria. Si despus de 7 das de ventilacin mecnica no parece posible la extubacin en los prximos 5 a 7 das se debe considerar una traqueostoma (3-8, 19). LIMPIEZA TRAQUEAL, BRONQUIAL Y PULMONAR Mantener la higiene de la va area es necesario en pacientes con neumona, bronquiectasias y aspiracin crnica por enfermedades neurolgicas que afectan la funcin larngea (3-8, 19).

DISMINUCIN DEL ESPACIO MUERTO Trquea, bronquios y algunos bronquiolos que no contienen alvolos no contribuyen al intercambio gaseoso por lo que se han denominado espacio muerto fisiolgico. Al realizar una traqueostoma el volumen de este gas que no participa en la ventilacin se disminuye. Esto beneficia a algunos pacientes y permite pronto destete del ventilador (3-8, 19).

APNEA DEL SUEO

Durante el sueo estos pacientes ocluyen la va area con los msculos farngeos y tejidos blandos del cuello. El tratamiento puede ser correccin quirrgica y traqueostoma (3-8, 19).

ELECCIN DE LA CNULA Inicialmente se utilizan cnulas desechables de silicona, PVC y materiales elsticos que se cambian por cnulas de plata cuando se requieren por perodos prolongados o en forma definitiva. El calibre de la cnula debe ser uno o dos nmeros mayor al del tubo orotraqueal.

TCNICA QUIRRGICA TRAQUEOSTOMA Se realiza en sala de ciruga con las mejores condiciones de iluminacin, instrumentacin y ayudantes aunque se puede hacer en la cama de cuidado intensivo. Se utiliza anestesia general o local. El paciente es colocado en de cbito supino con el cuello hiperextendido. Se asegura por parte del anestesilogo y el cirujano la oxigenacin y sedacin adecuada. Se prepara el cuello y parte de trax. Cuando el paciente est despierto es mejor dejar no cubrir la cara con los campos operatorios. Se infiltra xilocana al 1% con epinefrina. La incisin tradicional es horizontal un travs de dedo abajo del cartlago cricoides. Se puede hacer la incisin vertical en situaciones de emergencia. Compromete la piel, el tejido subcutneo y expone los msculos pretiroideos. Se separan los msculos a travs de la lnea media y se retraen lateralmente. La diseccin es roma en la lnea media hasta el istmo del tiroides. ste se puede empujar hacia arriba o hacia abajo sin seccionarlo. Cuando hay que cortarlo se hace entre pinzas hemostticas y se suturan los extremos con sutura absorbible 4-0. Se estabiliza la trquea y se empuja hacia arriba con un gancho de cricoides. Se incide la trquea entre los anillos 2,3 4 se recomienda en forma vertical en jvenes, aunque se puede hacer transversa o en T. Algunos utilizan un colgajo de base inferior (5,16). Se pueden colocar dos suturas de SEDA 2-0 a los lados de la incisin. Esto facilita el cambio de la cnula en los pacientes con cuello corto y obesos. Se introduce la cnula utilizando una pinza que abre la trquea. Se afronta la piel y se fija la cnula con SEDA 2-0 a la piel. Se anuda la cinta de fijacin ajustada alrededor del cuello y se rodea el tubo con una gasa. Se descartan complicaciones tempranas como posicin inadecuada de la cnula y neumotrax con una radiografa de trax. En nios es fcil que la diseccin se haga lateralmente lo que puede ocasionar lesin del nervio recurrente larngeo, la cartida, el esfago y el domo de la pleura se encuentra ms elevado que en los adultos (7, 8

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA TRABAJO DE EXPOSICIN: CUIDADOS A TRAQUEOSTOMIA SELLO DE AGUA

Materia: Enfermera del nio TRAQUEOSTOMA Procedimiento mediante el cual se hace una abertura (traqueostoma) en la trquea. Objetivos:

Asegurar la permeabilidad de la va area, permitiendo el control de la ventilacin. Permitir una va de entrada area, transitoria o definitiva, a travs de la trquea Indicaciones: Liberacin de la obstruccin de la va area superior: Congnita o Adquirida Tratamiento de las secreciones Necesidad de ventilacin mecnica prolongada Enfermedad pulmonar primaria Anomalas craneofaciales CUIDADOS DEL PACIENTE Aspiracin:

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Inmediatamente despus de la traqueostoma puede ser necesario aspirar cada 10 a 15 minutos, y despus cada 30 minutos a 1 hora. Es frecuente encontrar secreciones teidas de sangre, pero no es habitual que aparezca una hemorragia franca. Humidificacin y necesidades de oxgeno Es esencial mantener una humidificacin continua, ya que el tubo altera el mecanismo normal de humidificacin de la va area superior. El oxgeno debe administrarse por cualquier sistema que cubra las necesidades del paciente (respirador, tubo en T, etc.).

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Cuidados de la traqueostoma Orientados a evitar complicaciones como es la decanulacin accidental y la obstruccin de la cnula por un tapn de moco.
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El apsito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiolgico La cnula interna se cambiar cada 8 horas o ms si precisa, para evitar la obstruccin de la cnula Antes y despus de realizar aspiracion de secreciones se debera proporcionar oxigeno al 100% al paciente durante 2 o 3 minutos La aspiracin de secreciones a travs de una cnula fenestrada debe hacerse siempre con la cnula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiracin salga por la ventana y dae la trquea El lugar de la traqueostoma se limpia con hisopo de algodn estril e impregnado de suero fisiolgico, y tocacin con clorhexidina tpica. Los nudos y los apsitos de la traqueostoma deben cambiarse al menos una vez al da y con mayor frecuencia si as lo indica el estado de las secreciones. El nudo debe estar en la parte posterior del cuello, de forma que el RN no pueda alcanzarlo y desatarlo. Si existe una cnula interna debe retirarse y limpiarla de restos cada 8 horas. Estar alerta ante el riesgo de obstruccin mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre. Consejos a tener en cuenta en una traqueostoma: 1. Siempre que tengamos un paciente portador de una traqueostoma tendremos que tener material preparado para caso de urgencia en un lugar accesible y cercano al paciente; ste material sera:

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cnulas de repuesto del mismo nmero de la que lleva y un nmero inferior. tijeras para poder cortar las cintas. tubo endotraqueal de tamao inferior a la cnula aspirador 2. Es importante que siempre que se haga el cambio de cnula se realice entre dos personas. 3. El cambio de cnula normalmente se realiza cada 7 das aunque a veces puede precisar menos das. 4. Realizar curacin cada que sea conveniente. Complicaciones operatorias

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Mortalidad 1 al 4% Neumotrax Hemorragia Lesin del nervio larngeo Lesin esofgica Introduccin de la sonda en el mediastino Enfisema subcutneo o mediastnico

Complicaciones a largo plazo

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Dificultad para la decanulacin ( imposibilidad para retirar la va area artificial en 30 das) Erosin de estructuras vitales Persistencia de un trayecto fistuloso despus de la decanulacin Consecuencias fisiolgicas de la traqueostoma

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Inflamacin de la va area Aumento de la viscosidad de las secreciones, pues no sufren el proceso natural de humidificacin. Aumento del riesgo de infeccin Alteracin funcional de las cuerdas vocales Prdida de un 50% del espacio muerto Dificultades para la alimentacin y la deglucin Retraso en el habla y el lenguaje NEOMOTRAX La pleura es un recubrimiento sin solucin que envuelve al pulmn. Entre la pleura visceral y la parietal apenas hay espacio, ocupado por una mnima cantidad de exudado pleural que acta como lubricante.

La presin en la cavidad pleural es siempre menor que la atmosfrica. Si esa presin negativa se pierde por la acumulacin de aire o liquido el pulmn, que pierde la traccin, se colapsa. La presencia de aire en la cavidad pleural, ocasionando el colapso del pulmn de forma parcial o total es lo que llamamos neumotrax.

CLASIFICACION Existen varias clasificaciones del neumotrax. Segn su mecanismo causal se clasifica en:

Espontneo puede ser primario o secundario Perforacin de una pequea bolsa de aire en el pulmn debido al asma, un absceso pulmonar o un empiema, o un esfuerzo fsico como bucear, vuelo de altitud o estiramientos. Los motivos relacionados con actividades fsicas ocurren mayoritariamente a personas saludables.

Traumticos Heridas penetrantes en el pecho que permiten la entrada de aire libre en la pleura y provoca el colapso del pulmn

Neumotrax yatrognico: Complicaciones al extraer lquido o tejidos de un pulmn (toracocentesis, biopsia pleural, canalizacin subclavia-yugular, etc) De acuerdo a las caractersticas de su presentacin:

Abierto A tensin Estable - No cambia en su magnitud y no causa creciente alteracin respiratoria o hemodinmica DRENAIE TORCICO Restaurar la funcin pulmonar mediante el drenaje del aire, lquido o sangre de la cavidad pleural Se realiza mediante la insercin de tubos torcicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema de drenaje que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. SISTEMAS DE DRENAJE Y SUCCIN PLEURAL

SELLO DE AGUA (drenaje bajo agua, trampa de agua) con uno o dos frascos Sin succin, el ms sencillo, puede ser instalado en cualquier lugar, siempre ubicados es su carro movil a un nivel inferior y debidamente asegurados para evitar voltearlos accidentalmente, de preferencia se usan dos frascos, para mayor seguridad. Un frasco :

La extremidad del tubo de seguridad debe permanecer siempre 2 cm bajo el nivel del agua No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correra peligro de que la evaporacin haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tampoco demasiado pro-fundo por cuanto esto anulara su capacidad de drenar. El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instal el sistema.

El lquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspeccin adecuada y aumenta el nivel del agua en el frasco. Dos frascos. Con este sistema se evita el peligro que existe con el sistema de un solo frasco, el ingreso potencial de agua al trax si el frasco de sello de agua es levantado a un nivel superior al del trax del paciente. Se coloca un primer frasco (frasco recolector), entre el tubo de trax y el sello de agua; esto permite la evacuacin del lquido de drenaje antes de su ingreso al segundo frasco, y tambin evita que se incremente el nivel del lquido en el sello de agua (segundo frasco).

SUCCIN Se realiza mediante la conexin al sistema central de pared o a un succionador porttil, utilizando un sistema de dos o de tres frascos Dos frascos: El primer frasco (frasco recolector), constituye una vlvula de seguridad, con sello de agua. El segundo regula la magnitud de la succin, con base en la profundidad del tubo que est bajo el agua. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues ste desciende como consecuencia de la evaporacin. Este sistema se utiliza preferencialmente para drenaje de aire de la cavidad pleural.

Tres frascos

El ms complejo pero ofrece mayor seguridad, es el sistema de preferencia y de uso rutinario en la mayora de los pacientes que requieran succin torcica; combina las ventajas de los anteriores.

UNIDAD SE SUCCIN TORCICA Comercialmente se encuentran disponibles unidades estriles desechables de plstico (tipo Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) especficamente construidas para succin torcica. Son costosas pero extremadamente prcticas y evitan las confusiones y la complejidad relativa del proceso de esterilizacin y conexin implcitos con los sistemas de frascos.

Cuidados posteriores a la colocacin de una sonda pleural Inmovilizacin y fijacin de la sonda pleural:

La conexin de silicona que viene del paciente se debe fijar a la sbana con el fin evitar desplazamientos por tracciones accidentales. Permeabilidad de la sonda: Evitar las acodaduras o presin en las sondas de drenaje ya que pueden producir presin retrgrada y originar reflujo hacia la cavidad pleural. Asegurar la sonda, de manera que se produzca flujo por accin de gravedad, las sondas no deben formar asas, ni impedir los movimientos del paciente. Ordear la sonda suavemente varias veces al da para impedir que se tape con secreciones (cogulos o fibrina). Verificar que la columna de agua oscile con cada respiracin y que se produzca burbujeo del aire que se est drenando en el agua. El burbujeo se detendr cuando el pulmn se haya expandido. Aunque puede cesar antes por taponamiento del drenaje por secreciones. La oscilacin del nivel del lquido del primer frasco demuestra que hay comunicacin eficaz entre la cavidad pleural y el frasco. Control de aspiracin: El frasco control de aspiracin nos va a dar el lmite de seguridad mxima de presin. Este debe burbujear lenta y permanentemente. La aspiracin con presin exesiva va a impedir el cierre normal del alvolo roto. Cierre hermtico: Asegurar los frascos de drenaje colocados en el piso. No inclinar los frascos porque de esta forma el extremo del tubo puede salir del agua y provocar colapso alveolar. Mantener en la unidad del paciente una pinza Kelly en lugar visible para pinzar el tubo de drenaje en caso de discontinuidad del sistema por desajuste de los tubos, rotura de los frascos o cambio de circuito. Mantener los frascos a un nivel inferior al del paciente (mnimo 50 cm) de este modo nunca refluir agua hacia l. Individualizar los drenajes. Prevencin de infecciones: Cambiar los frascos cada 72 horas o ante la presencia de secreciones. No contaminar los extremos. Retiro del drenaje: Debe hacerse en forma gradual, siguiendo los siguientes pasos: Suspender aspiracin continua. Dejar trampa de agua y observar burbujeo durante el turno Pinzar la sonda pleural si no hay drenaje de aire. Si se observa reexpansin pulmonar, retirar sonda pleural. Retirar durante espiracin, colocando gasa y presionando inmediatamente la zona. Fijar la gasa firmemente con tela adhesiva.

Complicaciones de una sonda pleural:

Lesiones en pulmn, esfago, corazn. Perforacin diafragmtica. Hemorragia de una arteria intercostal. Empiema. DEFINICION: Las ostomas respiratorias son orificios artificiales que se realizan en la base del cuello para obtener una va area permeable. Suponen una intervencin traumtica que contribuye a un cambio del paciente tanto a nivel fsico como psicolgico; de ah la importancia prestada en el desarrollo de los cuidados. Es muy importante distinguir si al paciente se le ha realizado una traqueotoma o una traqueostoma porque repercute en su plan de cuidados: la primera es una incisin en el segundo o tercer cartlago traqueal con el fin de obtener una va area permeable, mientras que la traqueostoma consiste en la abocacin de la trquea al exterior suturada de forma circunferencial y permanente a la piel, siendo el traqueostoma o estoma la nica va de respiracin.

2. INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA: La traqueostoma esta indicada cuando los dems mtodos son incapaces de solucionar la obstruccin de las vas areas. - Cuando existe una obstruccin del tracto superior (edema larngeo, neoformacin...) - En caso de pacientes inconscientes que requieren ventilacin mecnica y en los que se prev una larga evolucin, evitando as los inconvenientes de una intubaci6n prolongada, como lesiones de las cuerdas vocales de la laringe de la traquea. (estenosis) - Para realizar aspiraciones frecuentes en la va area inferior. - Cuando el paciente no pueda tolerar el tubo endotraqueal como es el caso de la lesin oral o facial grave. - En pacientes con patologa pulmonar crnica, sometidos a ventilacin mecnica y con fracasos repetidos de destete. En estos enfermos esta indicada la traqueostoma por un lado para evitar las complicaciones de la intubacin prolongada y por otro lado para disminuir el espacio muerto, las resistencias inspiratorias y favorecer la expulsin de secreciones, intentando con todo ello favorecer el destete. 3. TIPOS DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA La cnula no es ms que un tubo que sirve para asegurar que la comunicacin creada entre la trquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposicin natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrizacin que se instaura como sucede con cualquier otra herida. Las cnulas estn diseadas para adaptarse a la forma del estoma y de la trquea prxima a este. Se construyen con materiales cuya tolerancia sea ptima, que no sean irritantes y que puedan ser fcilmente limpiados. Se fabrican habitualmente con una aleacin de plata o plsticos bicompatibles, siliconas, tefln, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables.

Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes. Se debe distinguir entre 3 tipos: - Cnula estndar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilacin mecnica. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofarngea, se puede ensayar la ventilacin con baln deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parmetros ventilatorios. Esto facilita la deglucin y permite la fonacin, la cual es an ms fcil con el uso de vlvulas especiales. Los tubos con baln es ms apropiado en pacientes que requieren ventilacin mecnica o cuando existe el peligro de aspiracin. El baln impide o limita la aspiracin de secreciones gstricas. - Cnula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al da. Esta cnula permite la fonacin y la respiracin por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de ventilacin mecnica, as mismo puede cumplir con los mismos fines de la estndar. Una traqueotoma fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la cnula externa. La fenestracin hace posible el habla con la deflacin del manguito, el retiro de la cnula interna y la oclusin de la cnula externa porque permite el flujo de aire a travs de la va area superior y la apertura de la traqueostoma. - Cnulas fonadoras, facilitan una fonacin aceptable empleando un flujo externo de aire/oxgeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del baln de neumotaponamiento, lo que permite su salida a travs de las cuerdas vocales, producindose as la fonacin. Cumple tambin con los mismos fines de la estndar.

4. PARTES DE UNA CNULA DE TRAQUEOSTOMA Cuerpo de la cnula: cilindro hueco y curvo cuya parte final presenta dos aletas que sirven para apoyar sobre el cuello, una vez insertada la cnula. Cnula interna: cilindro hueco y curvo de menor calibre que el cuerpo de la cnula y cuya parte final se sujeta al cuerpo de sta. 5. COMPLICACIONES POTENCIALES: Son las siguientes:

Infeccin: Ocurre sobre todo en el postoperatorio inmediato debido a la herida quirrgica ya que el estoma no ha cicatrizado. Lesiones traqueales: Son causadas por la presin del baln o neuma (de las cnulas de traqueotoma) sobre las paredes de la trquea con el consiguiente riesgo de isquemia, necrosis y dilatacin tquela. Fstula traqueoesofgica: Se produce especialmente cuando el paciente es portador de una cnula de traqueotoma y de SNG durante largos periodos de tiempo. El roce de los planos duros, la SNG y la cnula de traqueostoma pueden originar una fstula si esta situacin se alarga durante mucho tiempo. El tratamiento es quirrgico. Broncoaspiracin. Hipoxia: Hay falta de oxgeno sobre todo durante la tcnica de aspiracin de secreciones. Arritmias cardacas: Secundarias tambin a la falta de oxgeno, aparecen sobre todo en la tcnica de la aspiracin de secreciones. Hemorragia: se puede dar debido a la rotura de algn vaso, particularmente en el postoperatorio inmediato y laringectomas totales. Prevencin de complicaciones potenciales:

Para prevenir la infeccin, vigilar la herida quirrgica, el estoma (olor y color) y los sntomas de infeccin: fiebre, malestar general, etc. Respecto a las lesiones traqueales, controlar la presin del neuma, mantenerla entre 15 y 22 mmHg y deshinchar el baln 10 min. cada hora o utilizar cnulas de presin automtica, En cuanto a la fstula traqueoesofgica, emplear SNG de poliuretano de poco calibre y cnulas de presin o de presin automtica procurando tener el baln deshinchado durante los periodos prolongados.

En relacin a la broncoaspiracin, mantener el baln hinchado mientras el paciente come y aspirar siempre antes de deshinchar el baln de la cnula de traqueotoma. Se ha de tener el baln hinchado 30 min. despus de la comida. Para prevenir la hipoxia, oxigenar al enfermo siempre que se lleve a cabo la tcnica de la aspiracin de secreciones y evitar mantener la sonda de aspiracin ms de 10-12 s en la trquea. Respecto a las arritmias cardacas, oxigenar al paciente siempre que lo necesite, sobre todo en la tcnica de aspiracin de secreciones. En relacin a las hemorragias, vigilar las constantes vitales, especialmente en el postoperatorio inmediato, as como efectuar una continua valoracin de la compresin del vendaje en el postoperatorio inmediato. Es conveniente mantener la cabecera de la cama elevada para favorecer el drenaje linftico. Si a pesar de estos cuidados se produce una hemorragia, hay que hinchar el baln para impedir la aspiracin de sangre hacia la va respiratoria y avisar al mdico. 6. PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA ASPIRACIN A TRAVS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: Existen dos mtodos bsicos de aspiracin: Aspiracin abierta: despus de conectar el tubo de traqueostoma de todos los tubos del respirador o de todas las fuentes de oxgeno, se inserta un catter para uso simple en el extremo abierto del tubo. Aspiracin cerrada: se inserta un catter aspirador dentro de una manga plstica estril a travs de un diafragma especial colocado en el extremo del tubo de traqueostoma. Esta tcnica permite mantener la oxigenacin y la ventilacin. Las indicaciones de la aspiracin son:

Secreciones dentro del tubo de va area. Sospecha de aspiracin de secreciones gstricas o de la va area superior Auscultacin de sonidos respiratorios adventicios sobre la trquea y bronquios Aumento del pico de presiones en la va area cuando el paciente se encuentra conectado con un respirador mecnico. Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas. Disminucin gradual o sbita de los niveles de oxgeno en la sangre arterial Comienzo sbito de dificultad respiratoria. El procedimiento en la aspiracin es el siguiente: Lavado de manos y explicar la tcnica al paciente Encender el aspirador y mantener una presin entre 100 y 120 mmHg Asegurar un extremo del tubo conector a la mquina de aspiracin y colocar el otro extremo en ubicacin para poder alcanzarlo, conectndole la sonda de aspiracin, de forma estril, ayudndonos del envase envoltorio de sta. Monitorear el estado cardiorrespiratorio antes, durante y despus de la aspiracin. Colocacin de guantes estriles

 Tomar el catter aspirador con cuidado de no tocar las superficies no estriles; tomar el tubo conector con la mano no dominante; asegurar el catter aspirador al tubo conector. Confirmar el funcionamiento correcto del equipo. Si utilizamos la tcnica cerrada, conectaremos el tubo aspirador al orificio de entrada del sistema de aspiracin cerrado. En tcnica abierta, hiperoxigenar al paciente, por lo menos 30 seg., aumentando la FIO2, desconectar el respirador o suministro de oxgeno del tubo de traqueostoma. Insertar el catter dentro de la va area artificial con la mano dominante, con suavidad pero con rapidez, hasta hallar una resistencia; luego retirar 1 cm. Colocar el pulgar de la mano no dominante sobre el respiradero de control del catter aspirador y generar una aspiracin intermitente. Enjuagar el catter aspirador con solucin salina estril hasta que quede limpio CAMBIO DE CNULA INTERNA DE TRAQUEOSTOMA El procedimiento es el siguiente: Lavarse las manos y explicar la tcnica a seguir al paciente Hiperoxigenar y aspirar la trquea y faringe segn se necesite Retirar el apsito Colocarse guantes estriles Retirar la fuente de oxgeno y la cnula interna y cambiarla por una limpia. Colocar de nuevo la fuente de oxgeno. Humedecer gasas con clorexidina y limpiar el sitio del estoma y la superficie externa de l cnula Secar el rea de piel que rodea el estoma Para realizar nuevas fijaciones, cortar una cinta de hilera de una longitud que rodee el cuello del paciente dos veces. ATENCIN: se necesita de un asistente que sostenga la traqueotoma para evitar una decanulacin espontnea. Cortar y retirar la cinta actual y preparar la nueva Insertar un extremo de la cinta a travs de la placa frontal de la traqueostoma y tirar hasta que la mitad de la cinta atraviese el orificio. Deslizar la cinta doblada alrededor de la parte posterior del cuello, insertar a travs del segundo orificio, disponer una cinta alrededor del cuello, tirar suavemente y atar un nudo doble cuadrado a un costado del cuello. Aplicar un apsito de traqueostoma precortado por debajo de la superficie de la traqueostoma.

 CAMBIO DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA Los pasos a seguir son los siguientes: Lavado de manos y explicar la tcnica al paciente. Se le pide colaboracin Colocacin en posicin de Semifowler o supino. El material necesario est constituido por:
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Guantes estriles y mascarilla Equipo de cura estril: pao verde y gasas Antisptico, suero fisiolgico, lubricante hidrosoluble Cnula de traqueotoma, babero traqueal estril y cinta de fijacin de la traqueotoma Jeringa de 10 ml Equipo de aspiracin de secreciones La tcnica es estril y tienen que efectuarla 2 personas. Tras la colocacin de guantes y la preparacin del campo estril, se lleva a cabo el cambio de cnula de la siguiente forma: Se quita la cnula interna y se introduce una sonda para mantener el orificio abierto cuando quitemos la cnula externa. Comprobamos que el globo de la cnula que vamos a introducir posteriormente funciona correctamente Se deshincha el globo con la jeringa y, asegurndonos de que la va artificial est abierta con la sonda que hemos puesto, retiramos la cnula externa Se lubrica la cnula estril y se introduce, pasando la sonda que tenemos en la va por su interior. Colocamos la cnula externa correctamente e inflamos el baln con aire Se introduce la cnula interna Se anuda la cinta al cuello y se coloca el babero como indicamos en el procedimiento de cambio de cnula interna. DECANULACIN

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Consiste en la retirada progresiva de la cnula en pacientes traqueotomizados para restaurar la respiracin por la va area natural. La retirada tiene que ser progresiva para que el enfermo se vaya adaptando. Hay que seguir los siguientes pasos:

Deshinchar el baln o neuma en perodos largos. Utilizar cnulas que no lleven baln. Reducir de forma gradual el dimetro de la cnula de traqueostoma y pedirle al paciente que vaya respirando por la va area natural. Taponar el orificio de la cnula de traqueotoma con unos tapones que se adaptan a las cnulas y que obligan al enfermo a respirar por la va natural 7. DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES ENFERMERAS

Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con el aumento de las secreciones secundario a la realizacin de la traqueostoma. Vigilar los signos de insuficiencia respiratoria (inquietud, disnea, cianosis, etc.) y realizar fisioterapia respiratoria insistiendo en el drenaje postural y en los ejercicios de estimulacin de la tos. Si fuese necesario, aspirar las secreciones (tcnica estril). Instilar mucoltico o suero fisiolgico a travs del traqueostoma porque es muy corriente la formacin de tapones. Tambin se debe procurar mantener una buena humedad ambiental mediante el uso de humificadores o de vaporizadores de calor hmedo c con recipientes de agua en los radiadores. Asimismo, se pueden administrar lquidos para mantener una buena hidratacin (si no est contraindicado) y que las secreciones sean ms fluidas. Limpiar el cuerpo interno de la cnula cada 8 h si es preciso y efectuar cambios posturales cada 2 h en caso de que el enfermo est encamado. Alteracin de la comunicacin verbal a causa de la incapacidad para producir el habla debido a la traqueostoma.
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Identificar el mtodo por el cual el paciente puede comunicar sus necesidades y proporcionar mtodos alternativos de comunicacin: pizarra, lpiz, papel, timbre, etc. Estimular la comunicacin cuando las condiciones fsicas de la persona traqueotomizada lo permitan. Se comenzar ensendole a explorar el estoma y hablar tapndolo teniendo en cuenta que si la cnula lleva neuma, ste tiene que estar deshinchado mientras el enfermo habla. Reforzar las explicaciones mdicas al paciente traqueostomizado sobre la prdida de la voz natural debido a la extirpacin completa de la laringe y explicarle los mtodos opcionales para volver a conversar con normalidad, lo que se conseguir con adiestramiento (voz esofgica, laringfono o prtesis fonatorias). Alteracin en el mantenimiento de la salud por falta de conocimientos y de destrezas para manejar una situacin nueva.

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Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre el estoma y los recursos con los que cuenta para el aprendizaje. Planificar un programa de educacin sanitaria ajustado a las necesidades, los conocimientos y las destrezas de cada enfermo que incluya como puntos principales las enseanzas del cambio de la cnula en frente de un espejo y la limpieza y desinfeccin de las cnulas de traqueotoma (por el procedimiento de ebullicin o mediante un antisptico).

Ensear ejercicios de fisioterapia respiratoria para evitar el acmulo de secreciones (drenaje postural y ejercicios de estimulacin de la tos) y el lenguaje o aconsejar sobre otros mtodos para volver a hablar. Recomendar al paciente que controle su peso regularmente, que tape el orificio del estoma cuando se duche o bae para evitar la entrada de lquido y que utilice pauelos para cubrir el orificio del estoma con el fin de impedir la entrada directa de aire, polvo y agentes microbianos y tambin por motivos estticos. Riesgo de infeccin relacionado con la herida quirrgica y con el estoma.

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Realizar siempre el lavado de manos antes y despus de llevar a cabo algn procedimiento a los enfermos con ostomias respiratorias. Curar diariamente la herida quirrgica en el postoperatorio inmediato con medidas de asepsia. Cambiar la cnula diariamente si es de plata y cada siete das cuando es de plstico manteniendo siempre limpia la piel periostomal y cambiando el babero con una tcnica estrictamente estril si es necesario. Efectuar la aspiracin de secreciones con una tcnica estrictamente estril si es necesario. Cuando el paciente lleva SNG, manipularla con las mximas medidas de asepsia, comprobando su emplazamiento, fijacin y permeabilidad antes de cada toma. Aplicar cuidados de higiene bucal despus de cada comida o cada 8 h. Riesgo de aspiracin causa de la extirpacin de la epiglotis y de la descoordinacin respiracin-deglucin.

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Si el paciente lleva SNG y nutricin enteral, probar regularmente el emplazamiento, la permeabilidad y la fijacin y permeabilidad antes de cada toma. Mantener la posicin de Fowler (incorporado 30-45) como mnimo 1 h despus de finalizada la alimentacin. Cuando se inicia la alimentacin oral, verificar que el baln se halla correctamente hinchado (el neuma sella el espacio entre el tubo y el rea traqueal protegiendo as al paciente de la aspiracin). Tras la ingesta oral, mantener el baln hinchado como mnimo 30 min. y cuando se vaya a deshinchar, realizar a la vez una aspiracin de secreciones. Proporcionar una dieta blanda con alimentos slidos o semislidos mejor que lquidos (los lquidos son ms difciles de deglutir y su ingesta constituye un factor de riesgo de aspiracin al iniciar la dieta). En el caso de la laringectoma supragltica (se extirpa cartlago epiglotis), explicar al enfermo la tcnica de ingesta: masticar bien, formar un bolo en la boca y deglutir al mismo tiempo que flexiona la cabeza hacia delante con el fin de cerrar la va respiratoria y abrir la va digestiva. Tener preparado todo el equipo de aspiracin por si fuese necesario una actuacin de urgencia y evitar efectuar el drenaje postural despus de las comidas. Alteracin en el concepto de uno mismo debido a los trastornos de la imagen secundarios a la ciruga del cuello.

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Preparar psicolgicamente al paciente durante el preoperatorio animndole a que exprese sentimientos, haga preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pronostico y escuchndole activamente.

Promover el contacto con miembros de la asociacin de laringectomizados, ya que infunde nimo estar en contacto con personas que tienen el mismo problema de salud y ayuda a comprobar cmo son capaces de afrontarlo. Apoyar a la familia en el proceso de adaptacin.