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HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres:

_____________________________________________ N Registro: ______________


Fecha Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

_____________________________________________ Lugar de procedencia __________________________________________________

Profesin:

Fecha de Inicio

______________ Sexo:

____

________________________________________________________

Empresas

Altitud

Actividades de la
Empresa

Ao

Mes

Area de
Trabajo

Da

Ocupacin

Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes


Subsuelo Superficie Ocupacionales

________________________________
Firma del Trabajador

Uso EPP
Tipo EPP

_______________________
p. Mdico del Trabajo

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