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Gua de Estudios de Ciruga General

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GENERALIDADES
Vet. Ayudante Del Sole, Mara Jos

Terminologa
Todos los procedimientos quirrgicos se expresan mediante un trmino que consiste en un radical o raz que indica la estructura anatmica que se intervendr y en un sufijo que determina la maniobra que se realizar. De este modo, el uso adecuado de un vocabulario quirrgico permite manejar un idioma preciso y grfico de gran practicidad. Asimismo, es necesario el uso de prefijos para localizar una patologa o precisar una determinada maniobra quirrgica. En adelante, y a modo de ejemplo, se enumeran algunos de los radicales o races de uso comn. RAZ aden-adeno artro cardio cisto cole colpo odonto dermo entero esplacno espleno flebo gastro hepato histero lamino laparo nefro neumo neuro oftalmo oforo orqui os u osteo oto procto rino salpingo REGIN ANATMICA glndula o ganglio articulacin corazn vejiga bilis (biliar) vagina diente piel intestino vscera bazo vena estmago hgado tero hoja o plancha (arco vertebral) abdomen (flanco) rin pulmn nervio ojo ovarios testculos hueso odo ano nariz trompa

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Como se mencionara, los sufijos describen las maniobras que se realizarn sobre el paciente. A modo de ejemplo, y de acuerdo con el rgano que se aborda, se citan algunas intervenciones. MANIOBRA Aplastamiento Detencin de lquidos o slidos Extirpacin Fijacin Incisin Incisin con abocamiento al exterior Observacin Plstica Puncin Sutura Unin SUFIJO Tripsia Stasia Ectoma Pexia Toma Stoma CAVIDAD - RGANO INTERVENCIN Vaso Angiotripsia Sangre Hemostasia Ovario Recto Abdomen Uretra Ovariectoma Rectopexia Laparotoma Uretrostoma

Scopa Plastia Centesis Rafia Anastomosis

Laringe Prpado Trax Tendn Estmago con duodeno

Laringoscopa Blefaroplastia Toracocentesis Tenorrafia Gastro-duodeno anastomosis

Finalmente, se enumeran los prefijos de mayor uso en Ciruga con el significado correspondiente y un ejemplo. PREFIJOS a anti extra hipo infra inter intra mono multi para peri pre pseudo re retro sub supra trans SIGNIFICADO sin opuesto fuera inferior debajo entre dentro uno varios al lado de alrededor antes falso nuevamente detrs debajo sobre a travs EJEMPLO asepsia antimesentrico extradural hipogstrico infraanal intercondlea intratorcica monorquideo multitroncular paramediana perivulvar preumbilical pseudohernia revascularizar retroperineal sublumbar supraanal transtorcico

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Glosario quirrgico
En este apartado se describen algunos de los trminos de uso corriente en Ciruga, cuyo conocimiento es necesario para el desarrollo de la disciplina.
Cargar un elemento: levantarlo mediante un instrumento o con el dedo. Cargar una pinza hemosttica: tomar una hebra de hilo con la pinza. Diresis: maniobra que realiza el cirujano para labrarse una va de acceso a travs de los tejidos. La diresis puede ser por seccin (corte) o por divulsin (separacin). Diferir un nudo: realizar una sutura discontinua y dejarla para ser anudada ms tarde. Drenar o avenar: maniobra quirrgica que consiste en facilitar la salida de lquido (colecta fisiolgica o patolgica) a travs de un conducto natural o artificial al exterior. Escisin: extirpacin de pequeas partes. Esqueletizar: despojar a un rgano de sus medios de fijacin. Eventracin: (e: fuera, venter: vientre) salida de contenido abdominal por una abertura quirrgica o traumtica, separado del exterior solamente por la piel. Evisceracin: salida al exterior de las vsceras de la cavidad abdominoplvica a travs de una solucin de continuidad en la pared abdominal que incluye la piel. De este modo, las vsceras quedan en contacto con el medio ambiente. Exresis - Ablacin - Reseccin: Sinnimos. Significa extraccin o extirpacin (accin de sacar). Ej.: exresis de cabeza de fmur; ablacin de las glndulas anales, reseccin tumoral, etc. Hemostasia: conjunto de maniobras destinadas a prevenir o cohibir una hemorragia. Hernia: salida de contenido abdominal por un orificio anatmicamente constituido congnitamente dbil o no (hernia umbilical, escrotal, inguinal, hiatal). Marcar una ligadura o una sutura: tomar el hilo con una pinza hemosttica dejndolo para cortar ms tarde. Ojal: pequea incisin recta en la pared de una cavidad u rgano. Peritonizar: cubrir la superficie de un rgano abdominal con peritoneo (autoplastia peritoneal o peritoneoplastia). Tambin se refiere al restablecimiento de la continuidad del peritoneo por medio de suturas. Plano anatmico: estrato anatmico constituida por tejido diferenciado. Prtesis: procedimiento mediante el cual se sustituye por medio de un elemento artificial, la falta de un rgano o parte de l. Se aplica tambin a cualquier aparato construido para ese fin. Ejemplo: prtesis intraoculares. Puntos de reparo o jalones: elementos anatmicos que el cirujano adopta como referencia para seguir su camino entre los tejidos sin desviarse (relieves seos, depresiones, vasos, etc.). Para mayor precisin, su situacin, aspecto y consistencia deben ser invariables y constantes. Cuanto ms jalones se conozcan, ms precisa y segura resultar la operacin. Puntos directores o directrices: puntadas colocadas generalmente en los extremos de una herida a la que se quiere suturar de las que se tracciona.

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Satlite: elemento de constante relacin anatmica con otro elemento ms visible o de mayor tamao. Sntesis: procedimientos de los que se vale el cirujano para reparar las soluciones de continuidad de los tejidos, ya sea de origen quirrgico (diresis), traumtico o naturales (Ej.: blefarorrafia para proteccin de lceras de crnea, vulvorrafia en la operacin de Caslick, etc.).

Clasificacin de las cirugas


Los procedimientos quirrgicos se clasifican de acuerdo con varios criterios. De acuerdo con el fin se clasifican en: a) Teraputicas: se efectan en animales enfermos, con fines curativos o paliativos. b) Preventivas: se realizan para evitar enfermedades o traumas. Ej.: amputacin del primer dedo en caninos. c) Econmicas: persiguen fines econmicos. Ej.: descorne, castracin de machos en bovinos. d) Moda o esttica: se realizan conforme a un estndar racial. Ej.: corte de cola y de orejas. No produce ningn beneficio al animal y se lo expone a los riesgos propios de toda intervencin quirrgica. e) Diagnsticas: son las intervenciones que se realizan cuando la semiologa clnica no es suficiente para obtener un diagnstico. Ej.: laparotoma exploratoria, artrotomas y artroscopas. f) Experimentales: intervenciones que se realizan con fines de estudio donde, generalmente, se utilizan animales sanos. Ej.: fstulas esofgicas o gstricas, transplantes, etc. Segn el trauma: a) Cruentas o sangrantes (cruor - sangre). Ej.: esplenectoma, gastrotoma, etc. b) Incruentas o secas. Ej.: masoterapia, castracin en terneros o corderos con pinza Burdizzo, elastrador. Segn los medios empleados: a) Manuales: donde no es necesaria la utilizacin de instrumental. Ej.: reduccin de una fractura con la colocacin de un vendaje provisorio. b) Instrumentales: donde se emplea nicamente instrumental quirrgico. Ej.: microciruga, apertura de abscesos, ciruga oftlmica. c) Mixtas: se combina el trabajo manual con el instrumental. Ej.: torsin de estmago. De acuerdo con la tcnica que se utiliza: a) Clsicas: en stas la tcnica est perfectamente establecida. b) Aclsicas: los tiempos no se suceden estticamente sino que varan de acuerdo a las variaciones de la enfermedad del paciente.

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Segn la presencia de contaminacin: a) Aspticas: sin ningn tipo de contaminacin. b) Spticas: ej.: apertura de abscesos. c) Mixtas: operaciones con tiempos aspticos y tiempos spticos, ej.: enterectoma. Segn la complejidad del acto: a) Ciruga mayor o alta ciruga: ej.: cesrea, cistotoma. b) Ciruga menor o baja ciruga: ej.: caudectoma, castracin en machos, canalizacin, etc. De acuerdo con la urgencia de la intervencin: a) Urgentes: son aquellas en que la necesidad de intervenir es inmediata por riesgo de la vida del paciente. Ej.: traqueotoma, en traumatismos con hemorragia profusa; torsin gstrica. b) Facultativas: son aquellas cirugas programables con la previa preparacin del paciente. Ej.: tumor de glndulas mamarias, ovariectoma, etc.

Plan de descripcin de las intervenciones quirrgicas


El plan de descripcin del procedimiento quirrgico que se desarrollar en el paciente no solo permite definir el procedimiento que se realizar, sino que adems organiza el trabajo. En adelante se detallan cada uno de los puntos que se deben considerar en el momento de su ejecucin. Definicin Determinar de qu ciruga se trata. Clasificacin Adems de la clasificacin general anteriormente citada, en las intervenciones donde se pueden utilizar varias tcnicas, se utiliza tambin una clasificacin especial. Indicaciones En qu casos se debe realizar la intervencin. Contraindicaciones Descripcin de porque no se debe implementar una intervencin quirrgica en determinados pacientes. En general relacionados con el estado de salud general del paciente o la situacin econmica desfavorable del cliente. Lugar anatmico de eleccin Lugar por donde se va a realizar el abordaje, por ejemplo, en una ovariectoma en felinos una incisin dorsoventral se realiza en el flanco inmediatamente por detrs del rin correspondiente.

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Preoperatorio Hace referencia a la preparacin del paciente para la intervencin, la sujecin y anestesia del mismo. Tcnica En toda intervencin quirrgica compuesta, las maniobras que se efectan se agrupan en tiempos numerados desde el comienzo la misma. A saber: a) Diresis o divisin de los tejidos por la que debemos llegar al rgano blanco. b) Operacin propiamente dicha, es decir el trabajo sobre el rgano en cuestin. c) Sntesis, o sea la unin de los tejidos por medio de suturas. Postoperatorio Cuidados que se brindan al animal, complicaciones inmediatas o alejadas a posteriori de la intervencin.

Principales diferencias en las intervenciones quirrgicas entre medicina humana y veterinaria


La mayora de los animales carecen de los temores relacionados con el sufrimiento o la vspera de una intervencin quirrgica de los humanos. En medicina veterinaria este es un factor favorable al momento de la intervencin, pues los temores resultan en reduccin de la resistencia fsica y predisponen al shock. Sin embargo, los caninos los sienten inmediatamente antes de la intervencin y por ello es de suma importancia la tranquilizacin previa a la preparacin del paciente en esta especie. En este mismo sentido, a diferencia de la medicina humana en donde el paciente colabora con los requerimientos del mdico, los animales no colaboran en su postoperatorio. En general, se levantan por sus propios medios, as como tambin tratan de eliminar todo cuerpo extrao que se les haya colocado (puntos, apsitos, vendajes, frulas, yesos, etc.). Si bien existen diferencias entre especies, es reconocida la mayor resistencia a las infecciones de los animales con respecto a los humanos. En este sentido, los bovinos, pequeos rumiantes y porcinos son ms resistentes que los equinos, en cuyo caso a menor talla mayor resistencia. Asimismo, se sabe que los animales a campo son ms resistentes que los estabulados y que en caninos a mayor seleccin hay menor resistencia. La presencia de enfermedades hereditarias (diabetes mellitus, trombosis, etc.) afectan negativamente el desarrollo de las operaciones. En medicina veterinaria la seleccin natural por un lado y el uso de la zootecnia por el otro, permiten eliminar los reproductores menos aptos para la perpetuacin de la especie. Finalmente, en nuestra disciplina nos enfrentamos a dificultades relacionadas con el tamao y la conformacin animal. Si tomamos como referencia el cuerpo humano, algunos animales son muy grandes y otros muy pequeos. Esta condicin dificulta la obtencin de una posicin adecuada del paciente y la intervencin quirrgica en s. Asimismo, la

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especial conformacin anatmica de ciertas estructuras animales dificulta la ejecucin de algunas maniobras. En este sentido, debemos considerar entre otras la larga y estrecha cavidad bucal del caballo y la gran cavidad abdominal de los equinos y bovinos.

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UNIDAD QUIRURGICA DE PEQUEOS ANIMALES


M.V. Prof. Adj. Sappa Daniel

Estructura y diseo del rea quirrgica


El rea de ciruga se divide en tres sectores o zonas, orientado a minimizar los riesgos de contaminacin de los pacientes quirrgicos. As tenemos: 1) ZONA LIMPIA. 2) ZONA INTERMEDIA O MIXTA. 3) ZONA SUCIA O CONTAMINADA. La zona limpia incluye el o los quirfanos, prequirfanos con las piletas de lavado y los suministros estriles. El sector intermedio o mixto es un sitio de pasaje y entrada al/ los quirfano/s y puestos de enfermera, zonas de procesamiento de instrumentos y recursos, zonas de almacenamiento, salas de servicios y finalmente la zona sucia donde se encuentra la sala de preparacin anestsica, vestuarios, descansos y consultorios. Las reas limpias deben ser reservadas para el trfico limpio y las contaminadas al trfico contaminado. Las personas que ingresen a cada rea deben mantener una vestimenta apropiada, tal es as que, por ejemplo para abandonar el rea limpia debe cubrirse la vestimenta antes de salir y descartar estos elementos cuando se regresa a la misma. Las puertas entre reas limpias y contaminadas SIEMPRE deben mantenerse cerradas. Los alimentos y bebidas solo estn permitidos en reas contaminadas.

Maniobras a realizar en cada sector


Zona sucia: el personal del equipo quirrgico ingresa a la Unidad con ropa de calle y en los vestuarios se colocarn:

ambo gorro cubre boca


y as poder circular por la Unidad Quirrgica. En el caso de los pacientes (caninos y felinos) ingresarn a los caniles de internacin y de zona preparacin para el acto quirrgico y anestesia. El personal de maestranza debe vestirse con ropa de trabajo y cuenta con una sala donde se encuentran los elementos de limpieza de la unidad, debiendo circular por los pasillos internos para las tareas de higiene, y hacerlo por la distintas zonas, en horarios que no haya actividad, dejando todo perfectamente limpio y desinfectado. Zona intermedia: es un sitio de pasaje, antes de ingresar a la zona limpia, debiendo colocarse cubre calzado o botas En caso de tener que esperar aqu, debe hacerlo en la sala de estar de la misma. Zona limpia: aqu llevar a cabo:

Lavado de manos Colocacin de camisoln Colocacin de guantes


La colocacin de los camisolines y guantes pueden realizarse en el prequirfano o adentro del quirfano. En caso de haber muchas personas lavndose al mismo tiempo, la colocacin de camisoln y guantes deben en distintos tiempos o en un sector separado

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para evitar o prevenir la contaminacin del personal, suministros estriles o sitio quirrgico preparado. Finalmente ingresar al quirfano.

Descripcin de las salas en el rea quirrgica Vestuarios


Es el sitio utilizado por el personal quirrgico como primer paso para la colocacin de los atavos convenientes. La sala debe contar con vitrinas cerradas para almacenamiento de artculos de lavado, cobertores de calzado, barbijos y cofias y un rea separada para colgar la ropa con la que se ingres. Al final del da laboral, y al cambiarse con la ropa primitiva se coloca la vestimenta quirrgica en un canasto, a los efectos de reducir el transporte de lienzos contaminados a travs del hospital.

Sala de ateneos
Es una sala dentro del servicio de ciruga para reuniones y delinear el da de trabajo donde se colocar una pizarra la lista de las operaciones pendientes, figurando los roles de cada integrante del equipo, lo que contribuye a organizarse y facilita los controles post operatorios.

Sala de Anestesia y preparacin quirrgica


La sala para la induccin anestsica y preparacin quirrgica debe contar con el equipamiento o medicaciones que puedan necesitarse en el caso de una emergencia como un desfibrilador, laringoscopios, tubos endotraqueales, dispositivos de succin, oxgeno por tuberas, carrito de urgencia con oxgeno, monitoreo cardaco y asistente para respiracin forzada(Foto 1). El equipamiento anestsico (mquinas, Foto 1 drogas), laringoscopios, peladoras (montadas en la pared o colgantes desde el techo), aspiradoras para evitar la diseminacin del pelo suelto posterior al corte, materiales para la preparacin de la piel (jabones antispticos, alcohol, algodn, gasas, torundas de gasa estriles), artculos cortantes, agujas y jeringas y equipamiento Foto 2 de monitoreo deben estar a disposicin para asegurar la eficiencia en la anestesia y preparacin preoperatoria del paciente. Los sistemas eliminadores de gases al exterior deben estar presentes en cada mesa de preparacin anestsica. Los mostradores y superficies de preparacin deben ser impermeables, de fcil limpieza y desinfeccin. Las mesas de preparacin de acero inoxidable con escurridero son ideales. La iluminacin general es aportada por tubos fluorescentes en el

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cielorraso para brindar una iluminacin mxima, suplementados con focos dirigidos a cada mesa de preparacin. Las superficies de las camillas deben ser acolchadas y las almohadillas con agua caliente circulante estn indicadas para evitar la hipotermia. Se debe contar con camillas bien construidas para el transporte del paciente. Deberan ser de acero inoxidable, con ruedas relativamente grandes y puntos de apoyo que se lubriquen sin dificultad y topes de goma montados sobre las esquinas para evitar el dao de paredes y puertas (Foto 2). Una pizarra borrable con la programacin de anestesia/ciruga, de fcil visualizacin para el personal, debe tener una lista de los procedimientos diarios. La temperatura ambiental debe mantenerse entre 16,5 y 19,8C con una humedad del 50% o menor, para reducir la proliferacin microbiana. Debe colocarse un tapete de micropelcula adhesiva en la entrada entre la sala de preparacin anestsica y rea quirrgica para recolectar polvo, pelos y otras materias particuladas sobre las ruedas de las camillas, calzados y equipamiento de anestesia.

Lavatorio
Las piletas de lavado deben tener localizacin central en las zonas de prequirfanos. El rea de lavado debe estar alejada de los suministros estriles envueltos debido a la posible contaminacin con gotitas de agua y aerosoles provenientes de las piletas. El jabn antisptico en un dispensador apropiado con activacin manual o podal, cepillos de cerdas suaves reutilizables esterilizados o combinacin de cepillo de poliuretano/esponja, que son descartables, los limpia uas deben tener un acceso sencillo en cada puesto de restregado. Las piletas profundas para evitar que salpique el agua al exterior, de acero inoxidable, equipadas con activadores de agua para rodilla, codo o pie son las ideales (Fotos 3 y 4). Si se utilizan cepillos reusables, el recipiente dispensador y los cepillos limpios deben ser

Foto 3 Foto 4

desmontados y llevados al autoclave en forma regular. Estas piletas no deben ser utilizadas para limpiar el equipamiento o instrumental o descartar lquidos corporales.

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Quirfano
Las salas de operaciones son los sectores individuales donde se practican los actos quirrgicos. Los elementos imprescindibles en ste sector son: camilla, luces, mesa de instrumental y lebrillo. El tamao del lugar debe ser el suficiente para permitir que el personal se movilice alrededor del equipamiento estril sin contaminacin y acomodar las piezas grandes de equipos necesarios para los diversos procedimientos. El diseo debe ser sencillo de modo que ningn rea acumule polvo o sea de limpieza engorrosa. Los pisos, techos y otras superficies deben ser lisos, no porosos y construdas con materiales refractarios. Los materiales Foto 5 de superficie deben tener la capacidad para resistir el lavado e higiene frecuentes con desinfectantes fuertes. No debe haber desages ni lavabos. Los sistemas de ventilacin deben ser diseados para suministrar presiones de aire positivas dentro del quirfano y menores niveles en los corredores externos. En cada quirfano se debe instalar un sistema que permita la expulsin de los gases anestsicos al exterior. El ambiente debe mantener un nivel constante de humedad del 50 % y la temperatura entre 16,5 y 19,8C. La iluminacin general se establece con el empleo de tubos fluorescentes frontales suplementados con uno, o de preferencia dos, focos halgenos situados en el cielo raso debiendo contar con un mximo de maniobrabilidad con brazos articulados, que permitan distintos ngulos sobre el campo operatorio. Las lmparas halgenas son preferidas debido a las emisiones azuladas plidas que fatigan menos la visin y su menor produccin de calor. Un buen suplemento son los frontoluces fibrpticos que se expenden en modelos livianos y confortables; estos dispositivos virtualmente eliminan la formacin de sombras en el campo operatorio. (Foto 5) Los focos lumnicos quirrgicos se montan en el techo directamente sobre la camilla de operaciones y debiendo tener maniobrabilidad mxima. Es importante contar con una lmpara de urgencia para iluminar mejor el campo Foto 6 operatorio en caso que lo requiera y un equipo de luz de emergencia por eventuales cortes de energa. Los toma corriente deben estar a la altura de la cintura. Las camillas de acero inoxidable (Foto 6) deben ser ajustables totalmente por altura (mecanismo hidrulico) y grado de inclinacin. La parte

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superior de la camilla puede ser de una pieza plana o tener la capacidad de hacer una depresin en V. La temperatura corporal del paciente debe mantenerse durante el acto quirrgico, de manera especial si pesa menos de 10 kg. o el procedimiento tiene una extensin superior a las 2 horas. El mantenimiento de la temperatura corporal suele establecerse colocando al paciente sobre una almohadilla de agua circulante. Una mesa de instrumental, de soporte de Mayo (Foto7) o mesa de instrumentista de Finochietto, o mesada de servicio debe estar a disposicin; las mesas de instrumentales deben estar construidas en acero inoxidable, de altura ajustable debiendo poder montarse sobre la mesa de operaciones.

Las torundas sucias y material inutilizable durante la ciruga se descartan en un recipiente denominado Foto 7 lebrillo (Foto 8). En su interior se colocan bolsas de plstico para acelerar las tareas de limpieza. La succin (porttil o en tubera) debe estar a disposicin en cada quirfano.
Se debe contar con un sistema de succin. Las unidades porttiles (Foto 9) son adecuadas pero en instalaciones con varios quirfanos, las tuberas

Foto 8
son

Foto 9

las adecuadas. An en instalaciones pequeas se tendr en cuenta la provisin de oxgeno y otros agentes gaseosos usados habitualmente. Cuando se usan gases anestsicos se debe disponer de algn sistema para eliminar los gases al exterior. Cada quirfano debera contar con negatoscopio, de preferencia con montaje momentneo para facilitar la higiene. Tambin se debe contar con un reloj de pared para determinar el tiempo transcurrido, de manera particular cuando se requieren oclusiones vasculares. (Foto 10)

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Foto 10

Las vitrinas de suministros con puertas de cierre hermtico (para reducir la acumulacin de polvo) deben estar localizadas en cada sala para almacenar material de sutura, apsitos, esponjas, hojas de bistur y los instrumentos de empleo corriente. Las puertas del quirfano deben permanecer cerradas para reducir la mezcla de aires con los corredores y deben tener un mecanismo de bisagras de doble accin para facilitar su apertura y cierre (Esquema 1)

Esquema (1) de quirfano para pequeas especies con observatorio lateral y superior con fines didcticos

Representacin esquemtica de una unidad quirrgica de pequeos animales.

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15

12 10
2 2

13

12 10 12 11
2 2

8 1

14

1 12 9 7 3 6 2 2 5 4

6 5

Damas

Caballeros

Pacientes

1. Circulacin maestranza para limpieza de quirfanos y pasillos internos. 2. Vestuarios, duchas y sanitarios de damas y caballeros. 3. Ingreso de personal a zona intermedia. 4. Ingreso y egreso de sala de anestesia y preparacin. 5. Caniles de internacin en ciruga y preparacin quirrgica. 6. Induccin y emergencia anestsica. 7. Circulacin zona intermedia. 8. Estar del personal. 9. Ingreso a zona limpia. 10. Salas de lavado de manos. 11. Puerta de ingreso a quirfano. 12. Quirfanos. 13. Ingreso y egreso de animales a quirfanos. 14. Estar del personal de maestranza. 15. Zona de suministros

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MV Emilio Alejandro Lucero Se denomina Unidad Quirrgica al quirfano y conjunto de edificios accesorios que se utilizan para realizar cirugas de mediana y alta complejidad. A partir de ello es que la diagramacin y distribucin de los mismos dentro de la Unidad Quirrgica es fundamental para facilitar el desempeo del personal actuante dentro de la misma. La base de la distribucin edilicia se debe realizar en busca del aparente aislamiento que se hace necesario en el momento en que el paciente ingresa al quirfano. Adems, otras tareas tales como mantenimiento, atencin de la internacin, procesos de esterilizacin de material, limpieza de ambientes, etc., se deben poder realizar mientras la Unidad Quirrgica contina en funcionamiento, para lo cual.,la distribucin estratgica de los ambientes es fundamental. Siempre se debe contar con grupos electrgenos para casos de cortes de luz. Como ejemplo de Unidad Quirrgica para Equinos tomaremos el siguiente esquema:

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ZONA DE RECUPERACION

ZONA DE ESTERILIZACION Y VESTUARIO

QUIROFANO
DEPOSITO

PASILLO DE ACCESO

ZONA DE INDUCCION Y VOLTEO

OFICINAS

ZONA DE PREMEDICACIO N (INTERNACIN)

PASILLO DE ACCESO

Trayectoria del paciente para su intervencin. Como se observa en el esquema, el paciente posee una trayectoria obligatoria, en la cual no existe la posibilidad del retorno en un mismo sentido. Con esto se busca conservar el aislamiento del mismo y evitar la contaminacin indeseable de los ambientes que son utilizados.

Descripcin de los ambientes del Area Quirrgica.


DEPOSITO: el edificio a ser utilizado como depsito debe contemplar las necesidades del mismo y de toda el rea quirrgica. Esto quiere decir que, como tal, debe poseer contacto con el exterior debido a que recibir el abastecimiento de los elementos que se utilizan en el rea y asimismo se originar la distribucin dentro de ella. El contacto con el exterior debe ser nico, amplio (portn) y cierre con coaptacin apropiada. Los otros contactos obligados sern: a la Zona de Esterilizacin y a pasillos de trnsito y distribucin interna.

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El ambiente debe ser limpio, amplio y bien iluminado. La temperatura se debera encontrar estable en rangos entre 5 y 15 C debido a que algunos medicamentos sufren alteraciones ante la existencia de temperaturas extremas. Los accesorios que debera poseer el edificio van desde estanteras, alacenas y mesadas (para la organizacin de medicamentos, vestimenta elementos descartables, etc.) hasta conexin de agua de red y piletas, lavarropas, secarropas, etc. En caso de almacenamiento de oxgeno, ste deber cumplir con las normas vigentes de bioseguridad (aislamiento trmico, conexiones hasta el quirfano, etc). Este edificio debera permanecer en perfecto estado de limpieza ya que posee contacto directo con el exterior y se requiere tanto en el abastecimiento para la internacin como para cirugas. Si embargo es aconsejable redistribuir pequeas cantidades de medicamentos (botiquines) en las distintas reas que pudieren necesitarlos y de esa forma prescindir del depsito central como uso frecuente. (Foto 1)

Foto 1

ZONA DE ESTERILIZACION Y VESTUARIO: este sector debe considerarse AREA RESTRIGIDA para uso del personal autorizado que ingresa al quirfano. La sala debe permitir el normal desenvolvimiento de al menos cuatro personas. El ambiente debe ser bien ventilado, de buena iluminacin, con paredes y piso de material lavable para su fcil higiene y desinfeccin. Su comunicacin con el quirfano debe ser preferentemente con puertas dobles de tipo vaivn que puedan abrirse al ser empujadas y de buena coaptacin. Los accesorios que podemos ver en una Zona de Esterilizacin son entre otros mesadas, autoclaves, estufas, depsitos de instrumental e indumentaria estril o previos a ser tratados. En caso de utilizarse tambin para vestuario, deberamos encontrar cofres individuales, baos y duchas, como as tambin piletas con grifera accionada por pedales o palancas con las piernas para la higiene preparatoria del personal que ingresa al quirfano.

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ZONA DE PREMEDICACION (INTERNACION): este edificio se encuentra conectado directamente con el exterior debido a que recibe el ingreso del paciente al rea Quirrgica, adems posee la comunicacin directa con la zona de volteo hacia donde ser trasladado el paciente previo al ingreso al quirfano; asimismo puede ser utilizada para el seguimiento postoperatorio hasta el alta del individuo. En caso de cirugas programadas, el paciente debe poder permanecer el tiempo que sea necesario para los exmenes preoperatorios necesarios. (Foto 2) La sala debe conservarse limpia y ordenada, con boxes de 4 m x 4 m como medida ideal, cama mullida, con piso en declive y buen drenaje para su fcil limpieza. La ventilacin e iluminacin naturales deben aprovecharse al mximo en este sector dado que a medida que nos adentramos en el rea quirrgica, estas se restringen. La temperatura debe Foto encontrarse estable. El pasillo de la misma debe ser de un ancho no menor a los 3 mts. y de piso antideslizante, con declive y drenaje. De ser posible debe poseer comunicacin con el depsito central. ( Fotos 3 , 4 y 5) Como elementos accesorios se debe contar con conexin de agua potable, mangueras conectadas en la red y botiquines. Puede encontrarse tambin la sala de guardias con todos los elementos para el monitoreo de pacientes convalecientes.

Foto 3 Foto 4

Foto 5

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ZONA DE VOLTEO: este sector se considera de transicin para el ingreso al quirfano. Es tambin un AREA RESTRIGIDA para el uso de personal autorizado. Como caractersticas de la zona podemos decir que debe poseer una superficie aproximada de 5 m x 5 m debido a que dentro de ella se desenvolvern alrededor de tres a cuatro personas que asistirn la induccin y cada controlada del paciente. Sus compuertas deben ser firmes y fciles de abrir tanto desde adentro como desde afuera y sus conexiones sern con la sala de premedicacin y el quirfano. El ambiente debe poseer temperatura y ventilacin adecuada a la zona aprox. 17 20 C. El piso ser de goma, con buen drenaje y paredes acolchonadas para evitar contusiones indeseables. El techo debe ser alto y en algunos casos poseer el riel y malacate para trasladar el paciente hasta el quirfano. (Fotos 6 - 7- 8 y 9) Como accesorios en el sector podemos contar con argollas amuradas en piso y paredes de acuerdo a las necesidades del lugar y cubiertas con proteccin blanda (goma) para evitar golpes o lesiones. Se necesitarn correas y otros elementos de fijacin (trabones) como as tambin en algunos casos camilla de volteo y/o traslado. Una vez que el paciente recibi la induccin anestsica y cay, el personal actuar de manera rpida y organizada para realizar el traslado del mismo hasta el quirfano. Es recomendable aprovechar el momento de la induccin para concretar la intubacin orotraqueal debido a la apnea transitoria generada por el anestsico que favorece la maniobra.

Fotos 6-7-8 y 9

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QUIRFANO: el tamao mnimo aproximado es de 6 m x 6 m. La diagramacin ideal es hexagonal u octogonal para mejor desenvolvimiento del personal y distribucin de accesorios. No poseer mesadas fijas, ni piletas. Las paredes y piso deben ser de material fcilmente lavable que acepte sin problemas los lquidos desinfectantes, con buen drenaje y ngulos redondeados. El techo de altura superior a los 4 m para favorecer el ingreso, en caso de hacerlo colgado de los miembros, del paciente anestesiado. No poseer contacto directo con el exterior salvo por circuitos de ventilacin con filtros de aire ambiental. Las conexiones ideales sern solamente con las zonas de vestuarios, de volteo y de recuperacin. Todas las aberturas con otras reas debern ser de buena coaptacin. En caso de utilizarse aire acondicionado, ste deber poseer filtros de esterilidad y la temperatura ambiente ideal rondar en los 18 a 25 C. La iluminacin general, al igual que la Ultravioleta (esterilizacin ambiental), sern las ptimas con buena incidencia en todos los ngulos del quirfano. Siempre existirn dentro del quirfano accesorios tales como; mesas mviles de acero inoxidable, perchas para administracin de fluidos, lmparas de iluminacin focal difusa (campo quirrgico), aparatos de monitoreo del paciente (monitores cardacos, capngrafos, monitores de presin arterial y venosa, etc), equipos de anestesia inhalatoria, conexiones de oxgeno medicinal, camas de ciruga, etc. Todos los accesorios que pudieren se cubiertos con fundas de proteccin debern encontrarse en esa condicin mientras no sean utilizados. (Fotos 10 y 11)

Fotos 10 y 11

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SALA DE RECUPERACION: Cuando el paciente llega a este sector lo hace en proceso de recuperacin de la conciencia. A partir de aqu se deben tomar ciertas precauciones para el personal en busca de prevenir accidentes que pudieren ocurrir en caso de que el paciente intentara reincorporarse sin las condiciones apropiadas para ello y rodeado de personas. Lo ideal es dejar que el mismo se incorpore por propios medios pero en algunas ocasiones se hace necesaria la Foto 12 asistencia. La sala debe ser de reducidas proporciones (3 m x 3 m), acolchonada en piso y paredes hasta una altura considerable para que el paciente no sufra contusiones en el momento de su incorporacin. Debe poseer ventanas para observacin y sus comunicaciones sern con el quirfano y a un pasillo o sala de evacuacin, ambas comunicaciones con puertas amplias, firmes y trabas internas y externas. (Foto 12) El ambiente debe ser limpio y su temperatura similar a la del quirfano, que pueda permanecer lo mas oscuro posible en el momento de la recuperacin anestsica y buena iluminacin artificial cuando sea necesaria. Como accesorios que pueden llegar a necesitarse en algunos casos se debera contar con argollas distribuidas en paredes y pisos (con proteccin), almohadones, cascos de poliuretano (para evitar contusiones en cabeza del paciente), correas, trabones, etc. PASILLOS: su funcin ms importante ser poseer una forma de fcil y rpido acceso a los diferentes ambientes, ya sea por emergencias o simplemente para evitar tener que transitar por zonas que no deben ser utilizadas para tal fin. OTRAS RECOMENDACIONES Todos los ambientes deben poseer extintores de incendio del tipo A-B-C (todo tipo de combustible) con contenido de acuerdo a la superficie que deban cubrir. Deben encontrarse perfectamente rotulados para su fcil deteccin y utilizacin en caso de ser necesarios. Las luces de emergencia deben estar dispuestas de manera tal que puedan ser aprovechadas en los diferentes sectores. Es recomendable contar con linternas de luz algena porttiles. Es recomendable que las desinfecciones ambientales con lquidos se inicien desde el quirfano hacia los ambientes accesorios, de esta forma se evitarn posibles contaminaciones. Los radiadores de agua caliente para calefaccin se encontrarn empotrados dentro de la superficie de la pared, de no ser posible con rejas protectoras.

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El circuito de iluminacin no deber ser por fuera de la pared salvo reas que no posean contacto directo con el paciente. Se evitarn los cables pasantes por el piso y/o techo, las llaves interruptoras y enchufes contarn en su totalidad con tapas protectoras y cartel indicativo de riesgo elctrico. Se realizar peridicamente (cada 6 meses) anlisis del agua potable proveniente de tanques de abastecimiento. Es recomendable un lavado anual de los mismos. Se podr realizar EVENTUALMENTE hisopado de mesadas y paredes para cultivo bacteriolgico en los ambientes mas comprometidos con la asepsia. Se controlarn peridicamente los filtros del sistema de ventilacin y abastecimiento de aire.

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INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRRGICO Y SUS ROLES


M.V. Prof. Adj. Sappa Daniel

El Equipo Operatorio
El equipo operatorio est formado por: Cirujano, Primer Ayudante, Segundo Ayudante e Instrumentadora. En situaciones poco complicadas el cirujano trabaja con la instrumentadora solamente y en otras ms complicadas hasta trabaja con tres ayudantes y dos instrumentadoras. Existe, por supuesto, toda una gama de situaciones intermedias. En Medicina Veterinaria, lo ms frecuente es el equipo formado por el cirujano, un ayudante y una instrumentadora.

Foto 1
En los casos que se emplee anestesia inhalatoria y o equipamientos para controles del paciente como por ejemplo monitoreo cardaco, respiracin asistida, etc, se hace imprescindible un anestesista (Foto 1). Del mismo modo, al realizar cirugas de complejidad se requiere de un ayudante, quien tambien podra cumplir el rol de instrumentista. En un sentido ms amplio, el equipo operatorio tambin estara integrado por la enfermera de quirfano (circulante o sucio) y el anestesista. Estos no estn vestidos aspticamente, pero deben llevar ambo, gorro o cofia, barbijo y botas. El orden en el que deben ingresar al quirfano es: primero la instrumentadora, luego el segundo ayudante, luego el primer ayudante y por ltimo el cirujano.

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El cirujano. Normas de la actuacin del cirujano: Debe desarrollar y ejercitar su criterio, lo que permitir tomar decisiones rpidas y seguras en los momentos necesarios (por ejemplo: situaciones imprevistas o complicaciones que obliguen a variar los pasos de la ciruga). Debe trabajar rodeado de las mejores con condiciones: buena luz, buen instrumental, lencera suficiente, adecuada anestesia, debiendo haber previsto con anterioridad todos los elementos que utilizara durante el acto quirrgico. Debe trabajar con orden y minuciosidad. No debe realizar una ciruga careciendo del conocimiento de la patologa y/o de la tcnica que debe aplicar. Debe exigir orden y trabajo sistemtico a todo el equipo y sealar los errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su formacin y perfeccionamiento. Debe tratar de realizar los llamados de atencin sin humillar a los componentes del equipo (usar tono severo pero cordial). Debe conocer al detalle el trabajo de todos los integrantes del equipo para poder corregirlos y entender las dificultades que puedan presentrseles. Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la instrumentadora. Es de mala tcnica dejar el instrumental sobre la mesa de operaciones. No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se diseca; no se deben realizar maniobras incompletas. El trabajo del cirujano debe ser minucioso; con los progresos de la anestesia no tienen ya sentido las antiguas maniobras realizadas con la velocidad de un prestidigitador, pero que muchas veces llevaban por delante un vaso importante o inclua en una ligadura un filete nervioso. Lo recomendable es el trabajo minucioso sin prdida de tiempo. Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo en voz alta y clara, presentando la mano de manera que sta pueda entregar lo pedido. Es conveniente que el cirujano se haga el tiempo necesario para hacer la crtica o elogio de la accin a cada uno de los componentes de equipo, una vez finalizada la ciruga. El Primer Ayudante. Tiene participacin activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la accin al cirujano, tratando de.simplificar las maniobras del cirujano. El mejor cirujano puede perder efectividad por la colaboracin de un mal ayudante. (Foto 2)

Foto 2
Normas de actuacin del primer ayudante:

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Es la segunda autoridad del equipo. Debe conocer la operacin perfectamente y facilitar el trabajo al cirujano, adelantndose a las necesidades de ste. Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano. Es quien suministra el instrumental al Segundo Ayudante. No debe extralimitarse realizando maniobras que slo competen al cirujano. Colabora con el cirujano en la colocacin de los paos de campo. Puede pedir a la instrumentadora lo que necesita en voz alta, pero lo ideal sera que solo hablara el cirujano, utilizando entonces un lenguaje de gestos que est perfectamente reglado y codificado.

El Segundo Ayudante. Tiene actividad ms esttica que dinmica, pero de su accin y eficiencia tambin depende el resultado de la ciruga. (Foto 3) Normas de comportamiento del Segundo Ayudante: Su funcin principal es sostener los separadores (separadores dinmicos). Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante hacen hemostasia en serie. No debe hablar en el transcurso de la ciruga. Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe hacerlo directamente de la instrumentadora. Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante. Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de posicin. Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el Primer Ayudante.

Foto 3

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El/la Instrumentador/a. Este puesto puede ser ocupado por un varn o mujer, indistintamente. Su trabajo, si es correcto y eficiente, da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos que se presentan y que no ataen directamente a las maniobras operatorias. De esta manera alivia al cirujano permitindole no distraer su atencin de la herida. Es el/la jefe/a de las enfermeras del quirfano (sucio o circulante), debiendo solucionar todos los problemas que stos le planteen y mandarlos en todo lo que necesite. Su negligencia puede convertirla en una molestia y no en una ayuda como debera ser. Su accin le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer as su atencin de la misma. (Foto 4)

Foto 4

Normas de comportamiento de la instrumentado/ ra: Deber conocer en detalle la ciruga en la que participar para preparar todo lo necesario y preveer toda complicacin posible. Debe tratar, en lo posible, de resolver los problemas que se presentan sin complicar al cirujano. Debe ingresar al quirfano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y preparado antes de la entrada de stos. El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemtico. Una vez lista la mesa no se alejar de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. Al pasar el instrumental deber ir de su mano a la del cirujano. Debe facilitar y acelerar el ritmo de la ciruga. No discutir rdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes. No se distraer con hechos extra operarios y hablar solo lo indispensable. Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano (recordar que el Cirujano no la mira, sino que slo tiende la mano para recibir lo pedido). Seguir la ciruga atentamente, adelantndose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes. Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar.

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Mantendr la mesa lo mas ordenada y limpia posible, para que al final de la ciruga est igual que al principio. Terminada la operacin colaborar en el vendaje de la herida quirrgica asistida por la enfermera del quirfano; supervisar y/o lavar el instrumental ayudada por el circulante y chequearn que el quirfano y la caja de instrumental queden en orden.

Enfermera del Quirfano o Circulante. Se encuentra bajo las rdenes directas del/la Instrumentador/a. Normas de comportamiento: Debe preparar el quirfano para la ciruga a realizar: lencera, instrumental, guantes y vestimenta estril, suturas, gasa, una bandeja con antisptico, una bandeja para retirar la pieza proveniente de la ciruga (si sta lo requiere). Preparar el frontoluz, el aspirador, el instrumental especial, etc. Antes de la operacin debe realizar el control de todo el equipo elctrico para asegurarse su funcionamiento. Ayudar al Anestesista en la tranquilizacin del paciente. Realizar, en la sala de preparacin del paciente (prequirfano), todos los pasos previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio (tricotoma y lavado). Ayudar a la instrumentadora a vestirse aspticamente y luego en todo lo que sta necesita para la preparacin de la mesa. Estar atenta durante toda la ciruga (que por supuesto debe conocer y seguir atentamente) a cualquier situacin imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano. Cuidar de no contaminar lo que deba manipulear, si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, par evitar una complicacin postquirrgica. Su accin correcta y eficiente es tambin necesaria para el buen desarrollo de la intervencin y el posterior buen resultado. Una vez finalizada la ciruga, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma. Ayudar a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental.

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Anestesista. Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma asptica. (Foto 5) Normas de comportamiento: Realiza la canalizacin del paciente. Interviene en la preparacin del campo operatorio. Da la orden para el comienzo de la ciruga. Ayuda a la sujecin del paciente en la mesa operatoria, tratando de que el mismo tenga la mejor posicin. Debe monitorear Foto 5 permanentemente al paciente y llevar una planilla anestsica donde figurarn la evolucin intraoperatoria de todos los parmetros vitales. NO se debe retirar de la mesa anestsica mientras dure la intervencin. Finalizada la ciruga debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre una completa recuperacin. Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre, intra o post operatorias de los parmetros normales del animal.

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PREPARACION DEL PERSONAL QUIRURGICO


M.V. Prof. Adj. Sappa Daniel El personal quirrgico es la principal causa de contaminacin microbiana durante la ciruga y para reducir las concentraciones de microorganismos se requiere de una preparacin cuidadosa del equipo y del personal no estril. Se ha destacado una correlacin entre el nmero de personas, sus movimientos y la cantidad de bacterias transportadas por el aire en un departamento quirrgico. Para reducir la contaminacin durante el acto quirrgico se deben seguir pautas estrictas referidas al atavo de todo el personal del quirfano (incluidos los observadores). En lo posible, el personal del quirfano se debera restringir slo a los integrantes esenciales para la anestesia o apoyo quirrgico. VESTIMENTA QUIRURGICA Todas las personas que ingresan en la sala de operaciones, sin importar si se est realizando una ciruga o no, deben estar apropiadamente ataviadas. Para reducir la contaminacin microbiana originada a partir del personal, en la sala de operaciones se debe utilizar una indumentaria acorde. Al respecto, son convenientes las vestimentas en dos piezas (ambos), la casaca debe ser a medida y puede ir por dentro o fuera del pantaln (Foto 1). Sus mangas deben tener el largo suficiente para permitir el restregado de las manos y antebrazos. Los pantalones deben tener un cierre elstico o con cordones. El personal que no se lava debe utilizar chaquetillas de mangas largas sobre su vestimenta. Estas chaquetas deben estar cerradas durante su empleo (con botones o cierre) para evitar el riesgo de contaminacin Foto 1 inadvertida de superficies estriles con sus bordes. La indumentaria debe ir a la lavandera entre los usos y cambiarse si est visiblemente sucia o hmeda para evitar la transferencia de microorganismos hacia el ambiente quirrgico. El empleo del ambo fuera del ambiente quirrgico incrementa la contaminacin microbiana y en caso de ser utilizado afuera del quirfano, se lo debera cubrir con guardapolvo o bata de un solo uso. Otras vestimentas quirrgicas incluyen las cofias, cubre boca, cobertores de calzado (Foto 2), camisolines y guantes. El pelo es un portador significativo de bacterias; cuando se lo deja descubierto acta como filtro y recolecta microorganismos. Como la cada del pelo ha Foto 2 demostrado afectar las tasas de infeccin de las heridas quirrgicas, se requiere una cobertura completa. Aun cuando no se haya iniciado el acto quirrgico, las cofias y los barbijos deberan estar colocados en el ambiente de la ciruga. Las cofias deben cubrir por completo toda la cabeza y el pelo facial y el cubre boca debe proteger la boca y ven-

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tanas nasales. Las patillas y/o barbas requieren capuchas para una cobertura completa. No deben utilizarse cofias que no cubran el pelo por encima de las orejas y de la nuca. En el rea quirrgica se puede utilizar cualquier calzado que sea cmodo. Los cobertores del calzado se colocan para ingresar al rea quirrgica y se los debe llevar cuando se abandona aquella para mantener su limpieza. AI retornar al rea quirrgica deben colocarse nuevos cobertores. Los cobertores de calzado en general se confeccionan con materiales reutilizables (Foto3) o descartables (Foto4) que Foto 3 Foto 4 son repelentes del agua y resistentes al desgaste. Siempre que se ingrese a un rea estril (Foto 5) se debe utilizar un cubre boca confeccionado en material libre de Foto 5 hilachas que contenga un filtro hidroflico entre 1as capas externas. Su principal funcin es filtrar y contener las gotitas de microorganismos expulsadas desde la boca y nasofaringe durante la charla, estornudo y tos. Deben ajustarse sobre la boca y nariz y asegurarse de tal manera que se prevengan las fugas. La zona dorsal se asegura adaptando el borde superior reforzado con justeza alrededor de la nariz. Los camisolines quirrgicos pueden reutilizarse y estar confeccionados con materiales entretejidos (por lo general algodn) o pueden Foto 6 ser batas descartables. Los camisolines descartables (de un solo uso) no son entretejidos y se confeccionan directamente con fibras ms que con hilados (Foto 6). La tela de algodn de entretejido suelto, tipo muselina 140 es de empleo habitual para los camisolines reutilizables. Esta tela al mojarse adquiere permeabilidad instantnea a las bacterias. Los paos de algodn pima 270 que han sido tratados para lograr un acabado repelente del agua durable son ms costosos pero brindan una mejor barrera contra las bacterias. Las telas de polister/algodn 5/l50 estn disponibles con entretejidos hermticos que resisten la penetracin de los microorganismos. El lavado de los camisolines entretejidos ensancha los poros de la tela disminuyendo su eficacia como barrera antimicrobiana. Los materiales de las batas no entretejidas incluyen olefinas y polisteres. El nmero de microorganismos aislados en los ambientes quirrgicos es menor cuando se utilizan materiales no entretejidos descartables. PREPARACION DE LA VESTIMENTA El camisoln y los guantes deben ser presentados en forma adecuada para su fcil y rpida utilizacin. Los camisolines se esterilizan en: 1) tambores de esterilizacin o en 2) paquetes. De ac los toma cada miembro del equipo quirrgico en el momento de su colocacin luego de terminar el lavado y secado de manos. Existen varias formas de acondicionarlos en los tambores. Describiremos dos de ellas. En la primera se coloca directamente en el tambor: se sostiene el camisoln por el cuello y se lo dobla por la mitad de la espalda, con el exterior hacia adentro, cuidando que las mangas queden extendidas. Se lo coloca as doblado sobre una mesa, volvindolo a doblar a lo largo una vez ms. Las tirillas existentes a todo lo largo se ocultan en los dobleces, quedando libres nada ms que las 2 superiores del cuello. Una vez as,

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comienza a enrollarse l camisoln por su extremo inferior, adoptando una forma cilndrica, con las dos tirillas del cuello libres. La otra forma, se sostiene el camisoln por el cuello y se lo dobla por la mitad de la espalda, con el exterior hacia adentro, cuidando que las mangas queden extendidas. Se lo coloca as doblado sobre una mesa, volvindolo a doblar a lo largo una vez mas. Las tirillas existentes a todo lo largo se ocultan en los dobleces, quedando libres nada ms que las 2 superiores del cuello. Luego se dobla en zig-zag y se los envuelve en papel madera, para Foto 7 Foto 8 finalmente colocar en el tambor de

Foto 9

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esterilizacin. (Fotos 7 a 13).

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Foto 13

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Los guantes pueden venir esterilizados comercialmente (Foto 1415) o debern ser preparados para su esterilizacin. En este caso se procede de la siguiente manera: Se colocan por pares, en guanteras rotuladas, las cuales sern acondicionadas en cajas metlicas. Las guanteras son sobres de tela o papel con dos bolsillos interiores, uno para cada guante. Los guantes se colocan uno en cada bolsillo, con los puos evertidos unos 5 cm. y con los pulgares hacia el centro. Las guanteras se doblan a su vez por el centro, quedando los bolsillos hacia el interior y en su cara externa se rotulan segn el nmero del guante, por ej. N 7; 7 ; 8, etc.Las guanteras as dobladas, se acondicionan en cajas para luego proceder a su esterilizacin. . (Fig. A).
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LAVADO QUIRURGICO Los lavados quirrgicos se utilizan para limpiar las manos y antebrazos reduciendo las concentraciones bacterianas que entran en contacto con la herida durante la intervencin. Todos los miembros del personal estril deben realizar el lavado de manos y antebrazos antes de ingresar en la sala de operaciones. Los objetivos del restregado quirrgico incluyen la eliminacin mecnica de la suciedad y grasitud, reduccin de las poblaciones microbianas transitorias (bacterias depositadas desde el ambiente) y deprimir la poblacin bacteriana residente en la piel (bacterias aisladas en forma permanente desde el tegumento) durante el procedimiento. No se recomienda el empleo de los guantes solos (sin el lavado quirrgico) para evitar la contaminacin microbiana; hasta el 50% de los guantes quirrgicos contienen orificios al finalizar la intervencin, pudiendo incrementarse con las cirugas prolongadas o engorrosas. Los jabones o detergentes antimicrobianos empleados para el restregado deben ser de accin rpida, amplio espectro, no irritantes y deben inhibir la proliferacin bacteriana de rebrote rpido. Podemos mencionar dos procedimientos de lavado de manos, pero en ambos casos se debe realizar primeramente: Localizar cepillo y el jabn antibacteriano. Extraer relojes, pulseras y anillos. Mojar por completo las manos y los antebrazos. Aplicar 2-3 bombeos de jabn antimicrobiano a las manos y lavarlas junto a los antebrazos. Higienizar las uas y reas subungueales con el cepillo debajo del agua abierta. Enjuagar brazos y antebrazos. Aplicar 2-3 bombeos del jabn antimicrobiano a la mano y antebrazo.

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Aplicar 2-3 bombeos del jabn antimicrobiano al cepillo estril. Se puede realizar bajo dos modalidades: a) Mtodo anatmico cronometrado: 1. En un tiempo de 2 minutos restregar cada lado de cada dedo, entre los dedos y las partes anterior y posterior de la mano. 2. Proceder al restregado del antebrazo, manteniendo la mano mas alta que el brazo. 3. Refregar cada lateral del antebrazo hasta 10 cm. por encima del codo, durante 1 minuto. El tiempo total de lavado es de 3 minutos, aproximadamente, por mano y antebrazo.

b) Mtodo de recuentro de cepillados: 1. Aplicar 30-cepillados (una cepillada consiste en un movimiento de arriba hacia abajo o de atrs para adelante) en todas las puntas de los dedos pulgares. 2. Dividir cada dedo y e1 pulgar en cuatro partes y aplicar 20 cepilladas a cada una de las cuatro superficies, incluyendo las membranas digitales. 3. Restregar desde la punta del dedo hasta la mueca cuando se lavan el pulgar ndice y dedos pequeos. 4. Dividir los antebrazos en cuatro planos y aplicar 20 cepillados a cada superficie. En ambos casos se deben seguir los siguientes pasos: Enjuagar el cepillo debajo del agua abierta y transferirlo hacia la mano restregada. No enjuagar la mano y antebrazos lavados en este momento. Repetir el proceso en la otra mano y antebrazo. Cuando ambas manos y antebrazos han sido restregados, dejar el cepillo en la pileta. Comenzando con las puntas de los dedos de una mano, enjuagar debajo del agua movilizando los dedos hacia arriba y afuera del chorro de agua permitiendo que el resto del antebrazo sea enjuagado siguiendo la direccin del agua. Siempre permitir que el agua corra desde los extremos digitales hacia los codos. Nunca dejar que las puntas de los dedos queden por debajo del nivel de los codos. Nunca sacudir las manos para quitar el exceso de agua; permitir que el agua escurra desde los codos. Enjuagar la otra mano de la misma manera. Mantener las manos erguidas y enfrente de uno para poder verlas y proceder hacia el rea de secado de manos, colocacin de camisoln y guantes. Pasos en fotos 16.

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Cuando se finaliza el lavado, las manos y brazos deben ser secados con una toalla estril. Cuando se ingresa a la zona de lavado se debe traer toalla (Foto 17), camisoln y los guantes que se van a utilizar, y abrir los paquetes (Foto 18) con el mximo cuidado para no tocar los elementos del interior. Levantar la toalla estril desde la mesa teniendo cuidado de no mojar la indumentaria y alejarse de aquella. Sostener la toalla de su extremo y secarse desde la mano hacia el codo sin movimientos bruscos. Al secar los

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brazos encorvar la cintura para que el extremo de la toalla no roce contra la vestimenta. Completado el secado de la mano y brazo, colocar la mano seca sobre el extremo opuesto de la toalla. Repetir el procedimiento sobre la mano y brazo opuestos. Colocar la toalla en un receptculo conveniente o sobre el piso si aquel no est disponible. Llevar las manos por encima del nivel de la cintura. (Pasos en Fotos 19)

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Jabones antimicrobianos comunes disponibles para el lavado quirrgico

Propiedades Jabn antimicrobiano Gluconato de clorhexidina Mecanismo de accin Disrupcin de la pared celular y precipitacin de las protenas celulares Amplio espectro (mas efectivo contra Bacterias G + que G - , u hongos) Buen viricida. Actividad residual por unirse a la queratina.

Hexaclorofeno (Fisohex)

No es inactivado por el material orgnico. Puede ser menos irritante para la piel que los yodforos. Bacteriosttico para cocos G +. Disrupcin de la pared Mnima actividad contra bacterias celular y precipitacin de las G -, hongos o virus protenas celulares. No es inactivado por material orgnico. Acumulativo (anulado por el alcohol). Puede ser neurotxico. Penetracin de la pared celular oxidacin, reemplaza los contenidos microbianos con yodo libre. Amplio espectro (bacterias Gram y Gram +; hongos y virus) Cierta actividad contra las esporas Es inactivado por material orgnico Requiere mnimo de 2 minutos de contacto cutneo Bactericida. Usar en solucin acuosa al 50 % Accin instantnea. Dejar actuar por 2 minutos. No enjuagar. Dejar secar al aire libre Amplio espectro (ms efectivo contra bacterias G + que G -; hongos o virus) Lento comienzo de accin Amplio espectro (ineficiente contra muchas especies de Pseudomonas). Apenas afectado por el material orgnico

Yodforos

Amonio cuaternario DG6

Triclosan

Disrupcin de la pared celular

VESTIMENTA DEL EQUIPO QUIRURGICO Una vez finalizado el lavado de manos, el cirujano est en condiciones de colocarse el camisoln y guantes para dar comienzo a la intervencin quirrgica. Retirando el camisoln esterilizado, y tomndolo por las tirillas libres del cuello (Foto 20), lo despliega quedando la parte interna del mismo enfrentada al cirujano (Foto 21). En el

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caso de usar camisolines descartables sin puos se debe realizar, durante la preparacin un orificio cercano al borde para introducir el dedo pulgar (Foto 22) y as evitar que la manga se deslice hacia arriba mientras de trabaja. Una vez as colocado, se pasan ambos brazos por las mangas. El atado de las tirillas del cuello y espalda estar a cargo del circulante. En caso que el cirujano necesite ayuda para completar la colocacin del camisoln, el ayudante toma al mismo por la parte interna de la espalda y traccionando de all, ayudar a colocarlo correctamente. (Fotos 23 y 24) De no realizar esta maniobra con cuidado, a partir de este momento, las partes aspticas del camisoln quedaran restringidas a mangas y parte anterior.

22 20 21

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COLOCACION DE LOS GUANTES Un lavado adecuado de las manos NO sustituye a los guantes de goma ltex, siendo barreras entre el cirujano y el paciente. Los lubricantes para los guantes de ltex como el silicato de magnesio (talco) o maicena mejoran el deslizamiento de la mano pero ocasionan una irritacin considerable en varios tejidos, incluso si los guantes se enjuagan en forma vigorosa con solucin salina estril antes de la intervencin quirrgica. El revestimiento adherente de hidrogel es el que se podra utilizar. La colocacin de los guantes se puede realizar mediante tres mtodos separados: 1) personal cerrada; 2) personal abierta y 3) asistida. 1) Cerrada Es el mtodo usado para trabajar es forma estril. El mtodo cerrado para la colocacin de los guantes asegura que la mano nunca entrar en contacto con el lado externo del camisoln o guante. Con las manos en los puos del camisoln extraer un guante de la guantera. Colocar la palma del guante sobre el puo del camisoln con el pulgar y dedos del guante mirando hacia el codo. Asir el puo evertido del guante con los dedos ndice y pulgar. Con el ndice y pulgar de la otra mano (dentro del puo), sostener del lado opuesto del borde del guante. Levantar el puo del guante sobre el puo del camisoln y

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mano. Girar y avanzar el lado palmar del guante con el camisoln empujndolo hacia el codo mientras la mano se dirige fuera del puo y dentro del guante. Proceder con la mano opuesta utilizando la misma tcnica. (Pasos en Fotos 25)

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2) Abierta. Este mtodo se emplea cuando slo se requiere la cobertura de las manos (por ej., cateterizacin urinaria, biopsia de mdula sea, preparacin estril del paciente) o durante la ciruga cuando un guante se contamina y debe ser sustituido. El mtodo no debe ser utilizado como rutina para la colocacin del camisoln y guantes. Pueden ocurrir dos posibilidades: 1) cuando una mano est estril; 2) cuando ninguna mano est estril. 1) Abrir la guantera (Fotos 26) y extraer el guante correcto desde el borde plegado con la mano estril. Colocar con suavidad la mano dentro del guante hasta que los dedos encajen en los dedos del guante. Colocar el pulgar dentro o cerca del pulgar del guante y enganchar el puo del guante sobre el pulgar. Soltar el guante. Colocar los dedos de la mano debajo del puo en la palma del guante y curvar la mueca de la mano que est siendo enguantada unos 90. Avanzar con suavidad los dedos alrededor del puo hasta que estn en su parte anterior y al mismo tiempo subirlo y desplegarlo. (Fotos 27)

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2) Levantar un guante por su lado interno con la mano opuesta. Deslizar el guante sobre la mano opuesta; dejar el puo plegado. Empleando la mano parcialmente enguantada, deslizar los dedos dentro del lado externo del puo del guante opuesto. Deslizar la mano dentro del guante y desplegar el puo; no tocar el antebrazo cuando se despliega el puo. Con la mano enguantada, deslizar los dedos debajo del borde externo del puo opuesto y desplegarlo. 3) Asistida Esta variante ocurre en el caso que la instrumentadora, ya vestida aspticamente, procede a colocarle los guantes al cirujano. La asistente levanta un guante colocando sus dedos y pulgar debajo del puo del guante. Con el pulgar del guante mirando al cirujano, deslizar la mano dentro del guante. Luego, el asistente levanta el puo del guante sobre el camisoln y lo suelta 28 con delicadeza. El asistente levanta el otro guante. Colaborar manteniendo el puo del guante abierto con los dedos de la mano estril, mientras se introduce la mano en su interior. El asistente mantiene sus dedos debajo del puo mientras el cirujano termina de introducir la mano dentro del guante. (Foto 28). Cambio o reemplazo de guantes. Para extraer los guantes en forma asptica, el circulante toma el guante cerca del puo, cuidando de no tocar el camisoln, y lo tracciona con suavidad mediante las puntas de los dedos, extrayndolo. La nueva colocacin de guantes debe realizarse de acuerdo al mtodo de colocacin asistida. (Foto 29)
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Gua de Estudios de Ciruga General Preparacin del Equipo Quirrgico

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PAUTAS A TENER EN CUENTA PARA EL MANTENIMIENTO DE LA ESTERILIDAD DEL PERSONAL QUIRURGICO Los procedimientos descriptos en este captulo para la colocacin de camisolines y guantes reducen el riesgo de contaminacin del campo quirrgico por el personal. 1. Una vez ataviado, el personal siempre debe mirar hacia el campo estril. 2. No se debe apoyar ni tocar reas sin esterilidad. 3. Los brazos y manos se deben mantener por encima de la cintura y debajo de los hombros. 4. Los brazos no deben ser plegados; se los debe ceir en frente del cuerpo por encima de la cintura. 5. Las personas lavadas deben evitar los cambios de niveles y deben sentarse slo cuando todo el procedimiento quirrgico ser realizado a este nivel. 6. La parte delantera del camisoln se debe considerar estril desde el trax hasta el nivel del campo estril; la parte posterior del camisoln no se considera estril (incluso cuando se emplea una vestimenta con espaldar estril) porque no puede ser observada por la persona lavada. Las mangas se deben considerar estriles desde 5 cm. por encima del codo hasta los puos. Como los puos recolectan humedad (hacindolos ineficaces como una barrera antimicrobiana), no se los considera estriles y deben estar cubiertos por los guantes estriles en todo momento. El cuello, hombros y reas debajo de los brazos tambin se consideran no estriles porque pueden estar contaminadas por la transpiracin o por la friccin de las superficies durante los movimientos ceflicos y cervicales. 7. Cuando un guante se perfora en el transcurso de la intervencin, debe ser sustituido inmediatamente por un guante nuevo. 8. En la prctica, el estado de esterilidad es absoluto: los elementos son estriles o no estriles. CONTROL DE CIRCULACION. Se debe establecer reglas y protocolos para reducir al mximo la carga bacteriana, siendo el personal autorizado el nico que debe circular por las distintas areas, exigiendo la vestimenta adecuada par tal caso. 1. El ingreso a la zona quirrgica e har con ropa limpia de ciruga, quitndose la ropa con pudo haber circulado por otra parte del hospital o la ropa de calle. 2. Antes de ingresar a la zona limpia lo debe hacer con gorro, mascarilla facial, debiendo tener la nariz y el pelo cubiertos totalmente. 3. Todo personal que intervenga en la operacin de un animal deber ponerse vestimenta quirrgica limpia.

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ASEPSIA, ANTISEPSIA, ESTERILIZACIN


M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Asepsia
Definicin: El prefijo "a" significa negacin, falta o ausencia; y "sepsis" infeccin o contaminacin; por lo tanto el trmino asepsia se define como la ausencia de materia sptica, es decir la falta absoluta de grmenes. Asepsia Quirrgica: es una intencin, dado que es lo que se busca en toda ciruga, por lo tanto desde el punto de vista quirrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminacin de una herida, del instrumental, o del campo quirrgico. Maniobras para intentar una ciruga Asptica: I)Esterilizacin II)Antisepsia o Desinfeccin Definiciones: Esterilizacin: Es el conjunto de procedimientos que destruyen los grmenes, impiden su desarrollo y evitan la contaminacin; este trmino se aplica en general a los objetos fcilmente manipulables No existen grados de esterilizacin; un elemento est estril o no lo est, es decir que los trminos bien y mal esterilizados son ilgicos, pues si pensamos que algo est bien esterilizado basta con que digamos que est estril, y si pensamos que est mal esterilizado es porque contiene alguna forma de vida microbiana convirtindose en fuente de infeccin, por lo tanto no est estril. Es imprescindible que durante la esterilizacin se deterioren lo menos posible los materiales que sometemos a dicho proceso. Antisepsia El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado. Lo mismo podramos utilizar para definir desinfeccin por eso es que se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces confusiones como que son maniobras distintas. Si nos remitimos a la definicin de esterilizacin, queda sin poder ser esterilizado: las instalaciones, es decir el inmueble y el mobiliario, el campo quirrgico, la piel del personal. Lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el trmino de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfeccin para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de ciruga. As tambin los trminos de antisptico o desinfectante se usan en forma distinta segn donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentracin de la droga para una u otra funcin.

Como se realizan cada una de ellas:


I)Esterilizacin: Los mtodos de esterilizacin los podemos clasificar en:

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Fsicos Calor Radiaciones

Qumicos Gases -Formol -Oxido de etileno Lquidos -Glutaraldehdo -Xilenol ? -Iodo Povidona?

Hmedo

Seco Luz ultravioleta Rayos Gamma

Ebullicin Vapor de agua saturada y a presin

Flamead o Estufas Hornos

Calor: Se emplea para esterilizar debido que coagula el protoplasma celular del germen, lo cual constituye un fenmeno irreversible. El vapor a presin es mas efectivo para esterilizar que el calor seco a igual temperatura debido a que el vapor de agua humedece la cpsula del germen, penetra con mayor facilidad en el citoplasma y su accin coagulante es ms eficaz. Calor hmedo: Ebullicin: es un mtodo simple, pero no es el ideal ya que no produce esterilidad pues no reduce las formas de resistencia o esporos, ni a los virus; por lo tanto su empleo se limita a casos de emergencia. En realidad mediante este mtodo solamente disminuye la contaminacin. Pueden "esterilizarse" por ebullicin material de vidrio jeringas, tubos, etc.) excepcionalmente instrumental metlico, teniendo en cuenta que este puede experimentar procesos de oxidacin y el consiguiente deterioro de los elementos cortantes (tijeras, bistur). La corrosin del material oxidante puede disminuir con el agregado de sustancias alcalinizadas (carbonato de sodio, cloruro de potasio, nitrato de potasio o de sodio, carbonato de potasio, etc.) en el agua; adems tienen la propiedad de elevar el punto de ebullicin siendo por este motivo, ms efectiva la eliminacin de las formas de resistencia. El tiempo mnimo de ebullicin debe ser de 15 minutos, destruyndose las formas vegetativas entre 3 y 5 minutos

Vapor de agua saturada y a presin: Este procedimiento se realiza mediante el empleo del autoclave, pudiendo utilizarse tambien el mtodo de la olla de presin.

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Partes del autoclave: 1. Dos cilindros metlicos, uno mayor (camisa externa), que contiene en su interior a otro (camisa interna), en la base posee una lmina cribada que permite observar el nivel del agua (y colocarla) y el pasaje de vapor. 2. Tapa de bronce que se adapta perfectamente al aparato y se cierra hermticamente mediante mariposas con arandelas. 3. Vlvulas de seguridad con pesas. 4. Manmetro que mide la presin del sistema, con lo que tambin se mide la temperatura 5. Espita de descarga o robinete. 6. Fuente de calor. Manejo del autoclave: a) Colocar agua hasta unos centmetros (2 3) por debajo de la lmina cribada. b) Acondicionar el material a esterilizar en el interior del autoclave; puede colocarse en tambores o paquetes; es aconsejable dejar un espacio suficiente (unos pocos centmetros) entre los paquetes, y entre estos y las paredes del autoclave para permitir la circulacin del vapor. Recordar que los tambores deben colocarse con las cribas abiertas. c) Cerrar la tapa e ir ajustando las mariposas de a pares opuestos. d) Abrir la espita. e) Encender la fuente calrica. f) Comenzar a salir por la espita vapor discontinuo (chorros de vapor y aire intercalados); esto significa que el autoclave se est purgando (est saliendo el aire que hay en su interior). Cuando la salida de vapor se hace continua se procede al cierre del robinete (el autoclave ya se ha purgado). g)Observar la presin (manmetro) hasta que alcance el nivel deseado. h)Regular la fuente calrica una vez alcanzado dicho nivel para mantener la presin y la temperatura constantes y evitar que siga ascendiendo. A partir de ese momento se comienza e contar el tiempo. i)Una vez transcurrido el tiempo necesario para la esterilizacin se apaga la fuente calrica. j)Descomprimir rpidamente mediante la apertura total de la espita para favorecer fa eliminacin de vapor y e1 secado del material esterilizado. Cuando se colocan a esterilizar lquidos (cultivos en microbiologa, por ejemplo), la descompresin debe ser lenta para evitar su ebullicin. k)Destapar el autoclave y dejar enfriar. Temperaturas de esterilizacin: 121C ...........1 atmsfera 134C ...........2 atmsferas El tiempo de esterilizacin vara de acuerdo al material a esterilizar y a la temperatura utilizada. Ej.: para el instrumental metlico es de 20 minutos cuando se utilizan 121C 1 atmsfera y de 15 minutos a 134C - 2 atmsferas. Para la lencera quirrgica el tiempo aumenta un 50% Calor Seco Flameado: Tambin llamado esterilizacin a la llama. Es un mtodo que esteriliza rpidamente (puede ser, utilizado en caso de emergencia, presenta el inconveniente que destempla y desafila los elementos cortantes, por lo cual se ha dejado de utilizar. Consiste en pasar tres o cuatro veces el material por la llama.

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Estufa: Son cajas metlicas de doble pared; entre stas y el interior circula aire caliente. La fuente de calor puede ser gas o electricidad. sta ltima de uso corriente. En su parte superior se coloca un termmetro que mide la temperatura que alcanza en el interior, algunas estufas pueden tener un timer para controlar el tiempo de esterilizacin. El material a esterilizar debe estar perfectamente seco. Est indicada sobre todo para, instrumental metlico oxidable e inoxidable, el que se esterilizar a 170 C durante 45 minutos; tambin pueden esterilizarse guantes de ciruga a 120 C durante 20 minutos, lo mismo que la lencera, pero este no es el mtodo ms recomendado para ellos. Radiaciones Luz ultravioleta La misma tiene accin bactericida pero carece de penetracin, es as que, las partculas cubiertas con polvo no son esterilizadas. No atraviesa el vidrio comn, si es de cuarzo, por lo que la exposicin debe ser directa. Puede ser utilizada en los quirfanos para la esterilizacin del ambiente, siempre que no haya personas en 1, pues produce problemas visuales. Radiaciones gamma Son utilizadas para la esterilizacin de jeringas, sondas, etc.; las que permanecen estriles dentro de su envoltura o sobre de polietileno, el que se abre en el momento de su utilizacin. Se realiza en centros especializados (Comisin Nacional de Energa Atmica). Control de esterilizacin Hay varios mtodos, los mas comunes son: 1) Cintas indicadoras: son cintas especiales que permiten identificar materiales que han sido expuestos a vapor o vapor seco. A determinada temperatura cambian de color, lo que indicara que el material est estril. 2) Control biolgico: por medio de cultivos especiales, circunstancialmente es usado como control de otros mtodos. Puede reconocerse que la esterilizacin ha sido alcanzada al examinar microbiolgicamente una muestra de los materiales, pero tiene el inconveniente de que tarda mucho tiempo en conocerse el resultado (7 das). En la actualidad, gran parte del material utilizado quirrgicamente, (sobre todo lencera) es esterilizado en paquetes cuya envoltura (generalmente de papel madera) debe ser permeable a la corriente de vapor y constituir una barrera infranqueable para los microorganismos. Un paquete debe considerarse no estril si su envoltura se halla hmeda o s la cinta de cierre est desgarrada. Es importante anotar en cada paquete la fecha de esterilizacin; si un paquete cae al suelo, an cerrado, debe descartarse y

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esterilizarse nuevamente. A fin de reducir al mximo las posibilidades de contaminacin, los lugares de almacenamiento, se deben preservar del polvo y los insectos. Tiempos mnimos de exposicin al proceso de esterilizado en autoclave a 120-123 C Cepillos de lavado ........................................................... 30' Cristalera .........................................................................15' Instrumentos metlicos .................................................... 15' Paos tamao 10x10x30cm......... ........................................20' Paos, camisolin, toallas, en paq. de 20x 30x 40 cm........ 30' Vida til de los paquetes esterilizados Doble envolt. de bolsas de papel ....3 semanas Doble envoltorio de Muselina..........4 semanas Doble envoltorio de Musel. Doble...6 semanas Bolsa de plstico termo sellada ......1 ao Esterilizacin por mtodos qumicos gaseosos Formol: El trioximetileno es un polmero del formaldehido que se denomina formalina (de color blanco), que en contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura, mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja, tambor, sobre, etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra hermticamente. Es conveniente colocar el material entre dos capas de gasa o en un recipiente fenestrado menor (dentro del otro) para evitar que el polvillo que se forma al ir consumindose la pastilla se adhiera a los elementos estriles El nmero de pastillas que se coloca vara de acuerdo al tamao del recipiente y a la cantidad de elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la esterilizacin en 36 horas mientras que a 60C en solamente 2 horas. Tiene el inconveniente de que es muy irritante para las mucosas, por lo cual a veces es conveniente enjuagar o humedecer el material esterilizado con agua destilada o solucin fisiolgica estriles antes de su utilizacin. Es necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y jabn y secado. No debe quedar sustancia orgnica adherida ya que en ese lugar la esterilidad no existir. Los materiales comnmente utilizados por este mtodo son: guantes, ciertos materiales de sntesis, sondas, instrumental, lencera y todos aquellos que no deben entrar en contacto con el calor o con ciertos antispticos por tener una cobertura fcilmente deteriorable (sondas y catteres especiales). Su empleo est muy limitado por poseer propiedades cancergenas. Oxido de Etileno Es un gas que se utiliza a una temperatura de 50C. El material a esterilizar, convenientemente acondicionado en envolturas adecuadas (gnero papel o nylon) se coloca en una cmara o recipiente y se rompe una ampolla de xido de etileno, que viene envuelta en bolsitas de plstico (sin sacarlas de la misma); se cierra hermticamente el recipiente y se deja actuar por 12 horas.

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El gas es sumamente txico, por lo que debe ser eliminado en su totalidad al finalizar la esterilizacin. Este es el mtodo ms sencillo, existen complejas estufas para la esterilizcin con xido de etileno. Esterilizacin por mtodos qumicos lquidos Glutaraldehido Tambin denominada esterilizacin qumica fra, los agentes qumicos empleados para la esterilizacin no deben ser corrosivos para los elementos a esterilizar. El glutaraldehdo no es corrosivo y constituye un medio seguro para la esterilizacin de instrumental ptico delicado (endoscopios, cistoscopios, broncoscopios). La mayor parte del equipamiento que es seguro para la inmersin en agua lo es para la inmersin en glutaraldehdo al 2%. Los elementos para la esterilizacin deben estar limpios y secos; la materia orgnica (por ej., sangre, saliva) puede evitar la penetracin en hendiduras o articulaciones. El agua residual ocasiona dilucin qumica. Los instrumentos complejos deben desarmarse antes de la inmersin. Los tiempos de inmersin sugeridos por el fabricante (por ej., glutaraldehdo al 2%: 10 horas a 20-25C para esterilizacin; 10 minutos a 20-25C para desinfeccin) deben cumplimentarse. Despus de los tiempos de inmersin apropiados los instrumentos deben ser enjuagados por completo con agua estril y secados con toallas estriles para evitar el dao tisular en el paciente. Xilenol, Iodo Povidona Su efecto esterilizante se ver cuando tratemos stas drogas como antispticos.

II)Desinfeccin: No se pueden realizar estas maniobras si no hay una preparacin previa de lo que se va a tratar con los productos qumicos encargados de sta accin. Por ello si nos referimos al mobiliario e inmobiliario previamente debe realizarse limpieza, por eso en la actualidad hay muchos desinfectantes que hacen ambas a la vez. Rutinas de limpieza diarias: En Quirfano Al comienzo de cada jornada Frotar las superficies planas de los mobiliarios y luces con un pao embebido con solucin desinfectante. Despus de cada procedimiento quirrgico Recolectar los instrumentos utilizados y colocarlos en agua fra con solucin detergente o enzimtica. Recolectar los materiales de residuos y lienzos sucios y colocarlos en los recipientes adecuados. Frotar con un desinfectante las mesas de instrumental y quirrgica, soportes, baldes de pie y almohadillas de calentamiento. Si es necesario, limpiar el piso (mover la mesa quirrgica y limpiar debajo de la misma si los lquidos corporales se recolectaron en tal lugar. Despus del ltimo procedimiento quirrgico del da Limpiar y desinfectar los baldes de pie. Chequear techos, paredes, puertas de vitrinas, superficies de tableros y todo el mobiliario limpiar segn se requiera.

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Limpiar/atender artculos individuales (dispositivos de monitoreo, equipamiento anestsico luces quirrgicas) de acuerdo a las instrucciones de los fabricantes. Frotar con solucin desinfectante las superficies de tableros y puertas de vitrinas. Frotar con solucin desinfectante las mesas de instrumental quirrgica soportes, almohadillas de calentamiento y luces fijas. Desarmar la camilla quirrgica si es necesario para su limpieza profunda. Chequear los suministros y reponerlos segn se requiera. Hacer correr el equipamiento mvil (por ej., camilla quirrgica, dispositivos de monitoreo o travs de uno cantidad reducida de solucin desinfectante colocada sobre el suelo. Los pisos se aspiran en hmedo o humedecen con estropajo. En Lavatorios Entre las sesiones de lavado Descartar los envoltorios de los paquetes. Descartar los detritos de las piletas. Despus del ltimo procedimiento quirrgico del da Remover los residuos y limpiar los receptculos con desinfectante. Recubrir los receptculos de residuos con bolsos plsticas. Chequear los suministros y reponerlos. Limpiar y rellenar los dispensadores de jabn. Frotar las superficies de tableros, puertas de vitrinas, paredes adyacentes a las piletas e interruptores. Restregar y desinfectar las piletas. Los pisos se aspiran en hmedo o humedecen con estropajo. En Sala de preparacin y recuperacin del paciente Entre preparaciones de pacientes Descartar material de residuos (por ej., heces). Descartar con adecuacin la orina y limpiar la pileta. Extraer el pelo de las cuchillas peladoras y lubricar de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Chequear paredes, tableros y puertas de vitrinas y limpiar con un desinfectante si es necesario. Aspirar y limpiar el piso segn se requiera para eliminar el pelo cado. Al final de la jornada Eliminar los residuos y limpiar los receptculos con un desinfectante. Recubrir los receptculos de residuos con una bolsa plstica. Frotar con desinfectante las luces fijas y lneas de suministros. Limpiar las peladoras de acuerdo o los instrucciones del fabricante. Aspirar el piso para eliminar el pelo cado. Cambiar el filtro de la aspiradora. Frotar con desinfectante el exterior de la aspiradora, manguera y boquilla. Chequear las paredes y techos y limpiar segn se requiera. Chequear suministros y hacer la reposicin. Frotar con un desinfectante las superficies de tableros, puertas de vitrinas, paredes adyacentes a piletas e interruptores. Restregar y desinfectar las piletas. Los pisos se aspiran en hmedo o humedecen con estropajo.

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En Caniles de recuperacin Al final de cada estada, de sta manera cuando llega un nuevo paciente el canil est limpio, desinfectado, y rotulado. Descartar material de residuos (por ej., heces). Descartar el material utilizado para que se apoye(cartn corrugado) o enviar a lavadero colchones y mantas usadas para tapar al animal Restregar la paredes y pisos eliminando todo resto adherido de heces, vmitos, etc. Lavar con detergentes, enjuagar y aplicar desinfectante. Cerrar la puerta del canil y colocar una faja de papel con la inscripcin "Desinfectado", la que se romper al abrirla para el ingreso de un nuevo paciente. Durante la estada si esta dura mas de un da. Descartar material de residuos (por ej., heces). Cambiar el colchn o reponer los cartones en caso de que estn sucios Rutinas de limpieza semanal y mensual Los ambientes quirrgicos se deben despejar de los equipamientos porttiles y limpiar por completo 1 vez por semana. Los anaqueles de las vitrinas de suministros, paredes, ventanas, antepechos, techos, luces fijas, mesadas, utilitarios, carros de suministros y otros implementos, reas de almacenamiento de equipos y artculos de empleo poco frecuente se deben limpiar y desinfectar. Al menos 1 vez por semana los pisos del quirfano deben ser aspirados en hmedo al igual que los enrejados de los conductos de ventilacin. Una vez al mes las paredes, pisos y techos se deben limpiar con estropajo y las ruedas y otras partes movibles de los equipamientos y camillas se deben lubricar.

Antisepsia: As como debamos preparar la zona para que las sustancias acten sobre el mobiliario e inmobiliario, tambin debemos hacerlo para que acten sobre la piel y mucosas del paciente y manos del equipo quirrgico. Principalmente sobre el paciente debemos realizar lo que denominamos preparacin del campo operatorio tambin denominado antisepsia quirrgica. Antisepsia Quirrgica Los mtodos de Antisepsia Quirrgica los podemos clasificar en:

Fsicos

Qumicos

-Cepillado -Fregado -Lavado

-Uso de antispticos

Fsicos o mecnicos: el fregado, cepillado y lavado tienen como fin la disminucin de la poblacin bacteriana y facilitar la accin de los antispticos, pues la suciedad protege a las bacterias subyacentes de la accin de los mismos. Qumicos: se denominan antispticos a las sustancias que impiden el desarrollo de los microorganismos patgenos, alejndolos o eliminndolos.

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Actan sobre grmenes formando compuestos (proteinatos) que modifican su metabolismo por alteracin de su contenido graso o por accin txica especfica. Los antispticos se utilizan por lo general sobre tejidos vivos, y reiteramos, los desinfectantes se reservan para los objetos inanimados. As como tambin podemos encontrar que a un antisptico se lo denomine por lo que mate o inhiba, y al estudiante a veces le causa confusin pero no dejan de ser antispticos. Cuando un agente qumico mata a los grmenes se le llama germicida, bactericida, viricida, etc. Cuando solo inhibe su desarrollo es bacteriosttico, etc. Requisitos que debe cumplir un buen antisptico a) No debe ser txico para el organismo. b) Debe tener un gran poder germicida y de rpida accin. c) Debe tener accin persistente. d) No debe descomponerse en presencia de materia orgnica. En caso de ser utilizados para la preparacin del campo operatorio es conveniente que tengan adems la propiedad de colorear la zona antiseptizada para reconocerla fcilmente. Antispticos y Desinfectantes Los productos que se detallan a continuacin podran ser utilizados para antisepsia o desinfeccin segn su concentracin, pero se elijen tambin por otras virtudes o defectos, como ser la posibilidad de irritar en la piel y mucosas, o de manchar el mobiliario. Aldehidos: El Glutaraldehido para desinfeccin de ambientes y mobiliario es costoso. Para sta tarea podramos usar el Formaldehdo. Sales de Amonio Cuaternario: SON LOS MAS USADOS en la actualidad para todas las maniobras de desinfeccin, tambin se usa en antisepsia pero no tanto. Es una solucin incolora, inodora, no txica, no irritante, detergente y emoliente; lo que ayuda en la colocacin de guantes luego de su utilizacin en la antisepsia de las manos del cirujano. Su accin contina durante varias horas. En caso de utilizarse para la desinfeccin del instrumental se lo hace en solucin al 1% en nitrato de sodio al 1 en 1.000 para evitar la oxidacin de los metlicos. Luego de extrado el instrumental de la solucin se lo debe secar para evita que resbale. Clorexidina: Bactericida de potencia intermedia. Es activo frente a GRAM (+), GRAM (-). Es activo frente a virus con cubierta. Es medianamente activo frente a Proteus, Pseudomonas y Micobacterias. Inactivo frente a esporas. Presentacin: Solucin alcohlica al 0,5% y solucin acuosa al 0,05%. Tiempo de accion: El tiempo mnimo de accin es de 3 minutos. Indicaciones: Est indicado para la desinfeccin de superficies de mobiliario, cauchos, plsticos, termmetros. Inactivacion. La inactivacin por moco y protenas es moderada. Toxicidad. Tiene un poder sensibilizador escaso y una toxicidad sistemtica baja. Observaciones. Es incompatible con los jabones aninicos. Se inactiva por corcho y celulosa y su dilucin con agua corriente altera el ph (mxima

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actividad a un ph de 5-7). Hay que utilizar soluciones preparadas al momento o bien diludas con agua destilada. Esta preparacin debe ser diaria y hay que protegerlas de la luz y el calor. Aparicin de resistencias cruzadas con otros productos, como los amonios cuaternarios. Antispticos halogenados Iodo: se presenta como cristales rmbicos de color violceo de brillo metlico, as soluble en alcohol, ter y bencina. . a) Tintura de iodo: es uno de los antispticos de la piel ms potentes que se conoce; se utiliza para la embrocacin del campo quirrgico, en heridas se ha probado su ineficiencia al coagular las proteinas (sangre o suero). Existen dos presentaciones principales: la dbil (2%) y la fuerte (7%). En la preparacin del campo quirrgico se utiliza slo la primera, pues la fuerte irrita fa piel produciendo eritema. Una solucin al 1% eliminara el 90% de las bacterias en 1,5 minutos y al 7% en 15 segundos. Destruye los grmenes y los esporos, acta contra los hongos y parsitos de la piel. Producira precipitacin de las protenas bacterianas. La frmula de la solucin al 2% es: Iodo..............................20 gramos Ioduro de potasio.........24 gramos Alcohol 50 csp ........ 1000 cm3 b) Frmula de Price: ideal para la antisepsia de la piel. Su frmula es: Iodo............................... 20 gramos Ioduro de potasio ......... 25 gramos Alcohol 70 ................ 800 cm3 Agua destilada csp......1000 cm3 Adems de su potente accin germicida, al llevar agua y alcohol Vol. 70 en lugar de alcohol 50, se seca ms lentamente, con lo que el iodo se distribuye ms uniformemente sobre el campo quirrgico, evitando que la acumulacin del mismo en los repliegues provoque la irritacin de los tejidos. c) Solucin de Lugol: Esta solucin acuosa de Iodo con potente accin germicida tienen como inconveniente que es muy irritante para los tejidos y tarda mucho en secar. d) Povidona iodo: Es un complejo formado por iodo y polivinil pirrolidona soluble en agua. No es irritante. Se expende en los comercios con el nombre de Pervinox (Laboratorio Osiris), Antigermen Potente (Laboratorio Pfizer) entre otros. Su accin germicida es comparable a la tintura de Iodo dbil, dejando una capa coloreada en la piel, que puede ser eliminada con agua y jabn. La povidona iodo no pierde la actividad en presencia de materia orgnica por lo que puede ser utilizada en caso de heridas. Vine en varias presentaciones: solucin jabonosa (apta para el lavado de manos y del campo operatorio); solucin (apta para la antisepsia del campo operatorio), aerosol y jabn. Antispticos Oxidantes: Agua oxigenada (10 vl.): es un lquido incoloro que desprende 10 volmenes de oxgeno por mililitro. Para conservarla se le aade una solucin dbil de cido sulfrico. En contacto con las heridas produce abundante espuma y acta por arrastre mecnico.

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Es rpidamente inactivada por la materia orgnica. Antispticos Orgnicos: Alcohol etlico: tambin llamado etanol o simplemente alcohol. Se utiliza generalmente para la antisepsia y secado de manos del cirujano o para pequeas heridas; su accin es neutralizada al combinarse con proteinas por lo que no se aconseja su uso en heridas profundas, no es esporicida. Acta deshidratando al germen, disolviendo sus lpidos y precipitando las protenas. Su accin ms eficaz se logra a concentraciones del 50 al 80%. El alcohol es un buen desinfectante pero se evapora inmediatamente. Alcalis Orgnicos: a) Jabones: su accin bactericida se debe al descenso brusco de la tensin superficial que se produce a nivel del protoplasma bacteriano; esta accin tensioactiva facilita la penetracin en heridas anfractuosas. Su accin disminuye con el uso de agua salitrosa y aumenta con la temperatura. Los jabones finos (perfumados) tienen menos accin bactericida que el jabn amarillo. Jabn de potasa: se utiliza para el lavado de la piel (jabn amarillo). Jabn compuesto: es un jabn al que se le han agregado uno o ms medicamentos Jabones a los que se les adicionan otros antispticos: Amonios cuaternarios..............DG6 Hexaclorofeno........................ Fisohex Povidona iodo .........................Pervinox Xilenoles halogenados............ Espadol La disminucin de la flora bacteriana observada inmediatamente despus de un solo lavado con jabn de hexaclorofeno no es mayor que la apreciada sin antisptico; su accin es acumulativa y alcanza concentraciones mximas en 2 a 4 das (95 % disminucin da Gram+). b) Mercurios orgnicos: son de origen sinttico, derivan de la unin del mercurio con un anillo aromtico. Se utilizan en general soluciones muy diluidas, en forma de tintura; colorean el lugar de aplicacin delimitando de esta manera el campo quirrgico. Esta coloracin puede permanecer durante varios das. Son bacteriostticos. Su accin es mucho menos potente que las de los derivados del iodo y de los xilenoles halogenados (ver ms adelante). Comercialmente tenemos el Timerosal o Merthiolate, el Nitromersol o Metafen y la Merbromina o Mercucromo. No deben emplearse en combinacin con el iodo pues forman compuestos txicos. Derivados del Alquitrn de Hulla a)Xilenoles halogenados: Espadol (simple). Es un producto farmacutico a base de paraclorometaxilenol que se presenta en forma lquida, de color amarillo pardo, untuoso al tacto y de un olor caracterstico. No colorea la piel. Se puede utilizar puro para la esterilizacin qumica (para instrumental quirrgico por ejemplo), no est del todo claro cuanto tiempo es necesario pero cuanto mas tiempo mejor ser, por lo tanto si lo que se desea esterilizar se necesita en forma inmediata se esperar por lo menos 10 minutos. Diluido en agua toma una coloracin blanquecina. Al 2 % en agua necesita por lo menos 60 minutos para esterilizar. Al sacar el instrumental del antisptico hay que secarlo con un pao estril para evitar que se resbale de las manos. Las soluciones de Espadol y/o Methiolate es aconsejable que sean frescas, pues se

12 Gua de Estudios de Ciruga General

FCV UNCPBA Asepsia, antisepsia y esterilizacin

ha comprobado la presencia de grmenes, en particular Pseudomonas sp., en frascos con soluciones viejas de estos antispticos. b)Hexaclorofeno: se encuentra en el comercio bajo el nombre de Fisohex como una emulsin al 3% en un detergente, vaselina y alcohol, de color blanco lechoso. Tiene accin detergente, bacteriosttica y potente bactericida, pero requiere tiempo y lavados repetidos. Se utiliza comnmente para la antiseptizacin de las manos del cirujano. Tabla de sugerencias de la Comisin de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica. Tener en cuenta que se utiliza el trmino desinfectantes tambin como efecto de esterilizacin qumica. En sta tabla se tiene en cuenta la calidad de la desinfeccin y el costo o accesibilidad del producto. A igual efecto se sugiere el mas econmico.

Gua de Estudios de Ciruga General Preparacin del campo quirrgico

PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO


M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Preparacin del campo quirrgico y su antisepsia.


La flora microbiana endgena (de manera particular Staphylococcus aureus y Streptococcus sp) es la fuente ms comn en la contaminacin de las heridas quirrgicas. Los microorganismos normales o residentes habitan en los estratos cornificados superficiales del tegumento y folculos pilosos externos. La flora canina residente comprende Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp y Pityrosporon sp, mientras que el S. aureus, Staphylococcus intermedius, Escherichia coli, Streptococcus sp, Enterobacter sp y Clostridium sp son patgenos transitorios. La eliminacin de la exposicin a esta flora es de importancia extrema durante los actos quirrgicos. Aunque es imposible esterilizar la piel sin deteriorar su funcin protectora natural e interferencia con la cicatrizacin lesional, la preparacin preoperatoria reduce la infeccin. Tratamiento del pelo: Tricotoma, rasurado y lavados Antes de preparar al paciente para la ciruga se deben verificar la identidad del enfermo, el procedimiento quirrgico que se realizar y el campo operatorio. Es de utilidad baar al paciente el da previo al procedimiento quirrgico para eliminar los pelos sueltos, detritos y parsitos externos. El pelo debe ser rasurado en forma liberal alrededor del sitio de incisin planeado de manera que pueda extenderse dentro de un campo estril . Una pauta general es rasurar al menos unos 20 cm a cada lado de la incisin. El pelaje puede eliminarse con mayor eficacia mediante una peladora elctrica con cabezal N 40. Los pacientes con mantos pilosos densos se pueden rasurar primero con una hoja ms gruesa (N 10). A mayor nmero de hoja, ms corto es el pelo remanente. Las peladoras deben sostenerse empleando un "agarre de lapicera" y la tricotoma inicial debe realizarse con el patrn de crecimiento piloso. El rasurado posterior debe ser contra el patrn de crecimiento piloso para obtener una tricotoma ms

completa. Las cremas depilatorias son menos traumticas que otros mtodos de tricotoma,

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pero inducen reaccin linfocitaria drmica leve. Son de mayor utilidad en reas irregulares donde es difcil el rasurado adecuado. Las hojitas de afeitar se emplean en ocasiones para la tricotoma (por ej., alrededor del ojo), pero ocasionan microlaceraciones tegumentarias que pueden incrementar la irritacin y promover infeccin Despus de completar la tricotoma, el pelo suelto es eliminado con aspiradora. Para los procedimientos en los miembros, si es innecesaria la exposicin podal, la regin puede ser excluida del rea quirrgica colocando un guante de ltex sobre la extremidad distal y asegurndolo al miembro con cinta. El guante debe cubrirse con un pao estril. El pie entonces queda "vestido" y fuera del campo estril. Para acrecentar la manipulacin de los miembros durante la ciruga puede realizarse una preparacin "colgante". Esto requiere que el miembro sea rasurado circunferencialmente; el miembro se cuelga de un porta sueros durante la preparacin para facilitar la higiene de todos los lados. Antes de transportar al paciente al quirfano, el sitio de la incisin recibe una higiene general y se colocan ungentos o lubricantes antibiticos oftlmicos sobre la crnea o conjuntiva. En los machos caninos sometidos a procedimientos abdominales, el prepucio debe ser irrigado con una solucin antisptica. El tegumento se higieniza con jabones germicidas para eliminar los detritos y reducir las poblaciones bacterianas.

Se hace abundante espuma hasta que se remuevan toda la suciedad y aceites. Este es un lavado generoso que a menudo incluye el pelo que circunda al campo operatorio para eliminar el pelaje desprendido y la caspa que pueden crear inconvenientes durante la colocacin de los paos. Las soluciones de lavado comnmente utilizadas son los yodforos, clorhexidina, alcoholes, hexaclorofeno, sales de amonio cuaternario y perxidos. El alcohol no es efectivo contra las esporas pero produce destruccin rpida de las bacterias y opera como desengrasante. El empleo de alcohol solo no est recomendado, pero con frecuencia se lo utiliza junto con la povidona yodada. El hexaclorofeno y las sales de amonio cuaternario son menos efectivas que otros agentes disponibles.

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Todos estos pasos (tricotoma, rasurado y lavado) se realizan en el prequirfano y los hace el Circulante (sucio) solo o si es necesario con la colaboracin de algn otro componente del equipo.

Embrocacin Es realizada por el ayudante de Cirujano o por el Cirujano, si se utiliza instrumental estril para ello, o por el circulante si se utiliza pulverizado o derramamiento. Dentro de los mtodos con material estril se encuentra el hisopado que debe hacerse con movimientos firmes y amplios impregnando la piel con el antisptico. La persona que lo realiza debe tener la precaucin de no pasar dos veces por el mismo lugar, para ello es importante que los antispticos posean una sustancia tintorial, de esta manera podemos distinguir el rea donde se ha aplicado. Formas de embrocacin: a) Con hisopo b) Por derramamiento c) Por pulverizacin a) Con hisopo: se realiza con gasa, que se dobla al medio plegando los laterales y luego lo doblamos por la mitad tomndolo con una pinza de prehensin la que se descartar una vez terminada la maniobra, la gasa no debe deshilacharse. Se puede embeber el hisopo, sumergindolo hasta la mitad en un recipiente, generalmente frascos de boca ancha con el antisptico, o un circulante vierte el antisptico sobre el hisopo sin tocarlo. La embrocacin puede ser: I) Excntrica: se realiza pasando el hisopo ya embebido en el centro del campo quirrgico y luego seguimos con movimientos circulares hacia la periferia. II) Como pintando con el hisopo con pinceladas firmes, paralelas entre si hasta cubrir por completo el campo operatorio. Se comienza por donde se realizar la lnea de incisin y se sigue hacia ambos lados, alternando de uno y de otro. Otra forma, pero que lleva dos pasos es: marcar primero los limites del campo, y un segundo paso vamos dividiendo la zona pincelando cada parte por separada. Esto se usa para campos operatorios muy grandes. Cuando se termina la maniobra cualquiera sea el mtodo se debe desechar el hisopo, y se descarta la pinza utilizada o se la cuelga en el pao de mesa de instrumental, por si se debe aplicar nuevamente antisptico durante la ciruga. b) Derramamiento: Se usa generalmente para grandes animales, cuando el campo operatorio se encuentra en declive (por ejemplo: cesrea de bovinos).

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c) Pulverizacin: se realiza pulverizando el campo operatorio con un pulverizador, se usa como pintando con un soplete, luego el cirujano quitar los excesos de antisptico, si es necesario. Colocacin de paos de campo Una vez que el paciente ha sido posicionado y la piel embrocada, est pronto para los paos de campo. Si se utiliza electrocauterio, debe transcurrir el tiempo suficiente entre la preparacin de la piel y la aplicacin de los paos para permitir la evaporacin completa de las sustancias inflamables (por ej. alcohol, desengrasantes) desde el tegumento. Si una incisin abdominal se extiende hasta el pubis en los machos caninos, el prepucio debe ser clampeado hacia un lado con pinza de campo estril. El propsito de los paos es crear y mantener un campo estril alrededor del campo operatorio. La colocacin de los paos de campo se realiza por un miembro del equipo vestido y enguantado, comenzando con los paos de primer campo que aslan la porcin no preparada del paciente. Estos paos deben colocarse de a uno en la periferia del rea preparada. Los paos de campo pueden ser de tela de toalla o toallas no absorbentes descartables. No deben ser lanzados, abanicados o sacudidos porque su movimiento rpido crea corrientes de aire sobre las que pueden migrar polvo, hilachas y ncleos de gotitas. Los paos, suministros y equipamiento que se encuentran sobre o por debajo del nivel de la camilla deben ser considerados no estriles porque no estn dentro del campo visual del cirujano y su esterilidad no puede ser verificada. Paos de Primer Campo Se usan para aislar el resto del animal y elementos vecinos como la mesa de ciruga del campo operatorio en s, as se impide la contaminacin de la vestimenta del cirujano y ayudantes. El orden de colocacin de los paos de primer campo es variable y depende del cirujano en s, pero por lo general se coloca primero el del lado del cirujano, segundo el del lado del ayudante, siendo indistinto los otros dos. Las pinzas utilizadas para la fijacin de los paos de primer campo se denominan de Kirminson o Backhaus, tambin se puede fijar con puntos simples. Otra alternativa es utilizar como pao de primer campo un pao grande que cubra toda la mesa de ciruga que posea una ventana en la zona de la incisin, los hay con ventanas centrales o en los extremos, y se utilizan segn donde sea la ciruga. Paos de Segundo Campo Si bien se realizan los lavados antispticos previos, se da por entendido que la piel nunca la

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podemos dejar con contaminacin 0, hay glndulas sudorparas y sebceas que albergan contaminacin, por ello es que en algunas cirugas se deben colocar paos que aslen tambin ese pequeo espacio de piel de la herida. Los paos de segundo campo son ms pequeos que los paos de primer campo y no deben sobrepasarlos. Se fijan con pinzas de segundo campo, de Doyen o con puntos simples. Paos de Tercer campo Se usan cuando se quiere aislar un rgano, o el posible derrame del mismo hacia la cavidad. Generalmente son toallas absorbentes o de gasa con algodn en su interior, Si se puede exteriorizar el rgano a incidir se colocan gasas debajo y a los costados, cubriendo todo el resto, y se deja solo a la vista la zona a incidir. Si se debe trabajar en profundidad, se arma una especie de embudo para evitar la contaminacin. Los paos de tercer campo tambin reciben el nombre de compresas de tercer campo.

Colocacin de los Paos de Campo en los Miembros La colocacin de los paos de campo en miembro anterior o posterior, lleva algunas maniobras especiales a considerar: el Circulante, en el prequirfano, coloca en la posicin distal del miembro a intervenir, un guante para cubrir la porcin en la que no se realiz la tricotoma. Una vez en el quirfano, el Circulante tomar desde ese extremo del miembro para que el cirujano realice la embrocacin, en todo el contorno del mismo. Mientras se coloca el pao nmero1, el Circulante tiene el miembro del animal levantado. Y recin cuando es colocado el pao nmero 2, sobre el nmero 1, se baja el miembro. Luego se contina segn se muestra en los grficos.

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INSTRUMENTAL QUIRURGICO
MV Prof. Adj. Sappa Daniel Introduccin La economa de la prctica veterinaria aconseja hacer uso de buen juicio cuando se seleccionan inicialmente los instrumentos, en su uso y cuidado posteriores. El cirujano veterinario tiene a su disposicin una gran variedad de instrumentos quirrgicos, siendo la mayora de alta calidad y gran parte de acero inoxidable. Por ello la compra de aquellos de calidad inferior por lo general ms baratos pueden terminar siendo ms caros, debido a que su rendimiento puede no cubrir ciertas necesidades y su desgaste o corrosin ms acelerados pueden anticipar el reemplazo. Los instrumentos de acero inoxidable de buena calidad, manejados adecuadamente, deben tener una vida til de diez aos, siendo preciso un cuidado y manipulacin adecuados. Metales empleados Los instrumentos quirrgicos pueden ser de: a) acero al carbn cromado. Son los que se usan generalmente debido a que son baratos, fciles de mantener y de buena terminacin por su pulido. Sin embargo, su superficie enchapada puede sufrir el ataque de soluciones de pH bajo, salinas y otros productos qumicos, que hace necesario el reemplazo, es que el metal se pique, se oxide o se levante la superficie. b) acero inoxidable. Pueden ser de las series 300 y 400. Bsicamente, el acero inoxidable est compuesto de hierro, cromo y carbn, con otros elementos, como el nquel, combinados en diversas proporciones para obtener las propiedades deseadas. El acero inoxidable de la serie 400 (martenstico) alto en cromo y bajo en carbn, proporciona mayor dureza a travs del tratamiento por calor. Ello le da resistencia al uso, lo cual es especialmente importante para los instrumentos quirrgicos cortantes, que deben conservar la calidad de filo junto con la fuerza y durabilidad del acero inoxidable. Unos pocos instrumentos quirrgicos se hacen bsicamente de: c) aleaciones de titanio. Por lo general se emplean en instrumentos micro quirrgicos. Se considera que tienen una excelente resistencia a la corrosin, a las altas temperaturas pero la estructura interna de estas aleaciones las hace algo quebradizas, siendo su uso principal para sustituir al acero inoxidable cuando es necesario disminuir el peso. Finalmente: d) las placas de carburo-tungsteno agregan una nueva dimensin a las superficies de prensin y de corte. Estas sustancias son muy duras y muy resistentes al uso. Partes de un elemento.

Articulacin Anillas

Ramas con zonas dentadas Trinquete o cremallera

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Resistencia a la corrosin. Un instrumento quirrgico debe ser resistente a la oxidacin y la corrosin. Una vez que est en uso, el instrumento se halla en un estado de autopasivacin, ya que su exposicin a la atmsfera o a ciertos agentes oxidantes durante su manipulacin y uso prolonga el proceso de oxidacin, es decir, crea y mantiene la continuidad de la pelcula de xido de cromo. Ciertos procedimientos de limpieza y manipulacin pueden daar esta pelcula protectora y deben evitarse. Tanto los limpiadores abrasivos como marcar los instrumentos con un equipo vibratorio pueden afectar dicha pelcula y dar lugar a la corrosin. Si se ha alterado el bao de xido de cromo y ya ha comenzado la corrosin, hay que enviar el instrumento al fabricante para que lo someta nuevamente a la pasivacin y al pulido. Limpieza de los instrumentos. Es importante una preparacin adecuada del personal en cuanto a la limpieza del instrumental y las tcnicas de manipulacin, aumentando el tiempo del reemplazo anual de instrumental. Hay que ser concientes de que el instrumental es caro, delicado y que debe manipularse correctamente en la sala de operaciones para garantizar su duracin. Un hecho que con frecuencia se olvida es que una limpieza y esterilizacin inadecuadas tienen un impacto significativo sobre la vida til del instrumento. La misma puede realizarse en forma manual, con lavadora-esterilizadora o limpieza ultrasnica. Limpieza manual La mayora de las clnicas veterinarias deben procesar sus instrumentos en forma manual. Los residuos ms gruesos y visibles se deben eliminar inmediatamente despus del uso debiendo realizarlo en piletas destinada s para el fin. Las poluciones salinas son muy corrosivas por lo que conviene usar agua destilada o desionizada. La limpieza posterior se ver facilitada, pues los restos de sangre y tejido no se secarn en las articulaciones y zonas dentadas. Si no se puede continuar el proceso enseguida los instrumentos no deben sumergirse el tiempo ms all de lo necesario, para evitar corrosin, en agua tibia desionizada que contenga un detergente neutro, poco espumoso, suave y no corrosivo. Un tiempo de remojo adecuado permite que el detergente movilice los depsitos de suciedad ms inaccesibles. El proceso de limpieza final debe llevarse a cabo con cuidado, conviniendo usar un cepillo de mano con cerdas duras de plstico. Cada instrumento se limpiar cuidadosamente, incluyendo las articulaciones, zonas dentadas, trinquetes y otras reas poco expuestas. Lo ms aconsejable es un detergente poco espumoso, moderadamente alcalino (pH < 8). Nunca hay que emplear jabn comn, sobre todo en aguas duras, por la pelcula alcalina insoluble que puede formarse sobre los instrumentos, que protegera a las bacterias que han quedado retenidas all, en el momento de la esterilizacin. El enjuague final se debe efectuar completamente con agua destilada o desionizada. Tiene un pH de entre 6,7 - 7,2 y deja un pH de superficie neutral al ser barridos los restos de agua alcalina del lavado. Los depsitos del agua alcalina (calcio, magnesio, fosfato) y metales (hierro, cobre, cadmio) se depositan por s mismos sobre la superficie que luego sufrir corrosin. El agua destilada tambin contiene slidos, disueltos o no, que se adhieren a la superficie de los instrumentos, por lo que el secado debe ser total, sobre todo si el material se guarda por un tiempo antes de esterilizarlo. El hecho de que el agua de enjuague sea caliente contribuye al secado. Si ste no se lleva a cabo debidamente, se producir la oxidacin durante el almacenamiento.

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Lavadora-esterilizador Es muy til su utilizacin en el caso que se procesen grandes volmenes de instrumentos quirrgicos. El proceso de lavado se realiza por medio de un bao de detergente con agitacin vigorosa, resultado de una combinacin de chorros de vapor y aire, a alta velocidad, que producen una violenta turbulencia debajo del agua.

Limpiadora ultrasnica Estas pueden eliminar hasta el 90% de la suciedad del instrumental en cinco minutos, y superan ampliamente los lavados manuales. Lubricacin. Los instrumentos quirrgicos con cerraduras suelen volverse rgidos con el uso, sobre todo si no se los limpian como corresponde. En las articulaciones y bordes dentados pueden acumularse sangre, depsitos alcalinos y residuos. El autoclave cuece estos materiales en el instrumento, con lo cual despus el movimiento se hace difcil. Cuando la limpieza se hace correctamente se evita este problema. En la lubricacin hay que evitar el aceite mineral y de mquina, la grasa y ciertas siliconas, ya que dejan una pelcula grasa sobre la superficie del instrumento, lo cual entorpece el contacto del vapor con los microorganismos, y las esporas pueden quedar retenidas por esa pelcula de grasa durante la esterilizacin al vapor. La lubricacin habitual debe hacerse con lubricantes hidrosolubles antimicrobianos (leche para instrumentos). Esos lubricantes son emulsiones de agua y aceite, que no interfieren con la esterilizacin por vapor. Muchos de ellos contienen adems sustancias antimicrobianas que inhiben el crecimiento de microorganismos en las preparaciones para estos baos. Los agentes que inhiben la oxidacin proporcionan una medida de proteccin adicional retardando la electrlisis e impidiendo el depsito mineral sobre la superficie de los instrumentos. El procesamiento mecnico de los instrumentos, elimina todo vestigio de lubricantes. Por tanto, la lubricacin se lleva a cabo despus de la limpieza. El bao lubricante se ha de preparar con agua desionizada o destilada, segn la concentracin recomendada por el fabricante. Los instrumentos deben sumergirse en este bao durante 30 segundos, con sus articulaciones abiertas. Despus de extraerlos, se debe dejar escurrir la solucin lubricante sin enjuagar ni secar a mano. El lubricante quedar sobre el instrumento durante la esterilizacin por vapor y el almacenamiento. Esto aade otra proteccin contra el xido, las manchas y la corrosin. Identificacin Los dispositivos de marcado por impacto y los grabadores vibratorios elctricos deben evitarse. Marcar un instrumento en su articulacin, alrededor de la bisagra, puede producir

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micro lesiones o fracturas que finalmente conducirn a roturas. Si se deben grabar los instrumentos se ocupar el rea del mango. Hay que asegurarse de que ese grabado no anule la garanta del fabricante. Es preferible marcar los instrumentos por medio de una cinta plstica de colores codificados, que pueda pasarse por autoclave.

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Empaquetado de los instrumentos El empaquetado y almacenamiento apropiado de los instrumentos constituyen consideraciones importantes en las instituciones y pequeas clnicas veterinarias. No existen normas universalmente aceptadas al respecto. Los fabricantes enfrentan este problema desarrollando, constantemente, productos novedosos y a menudo ms efectivos para el empaquetamiento. Los materiales usados hoy en da se pueden clasificar en textiles (de hilo y muselina), tela no tejida, papel, plstico y combinaciones de papel y plstico. Se ha demostrado repetidamente la necesidad de la doble envoltura de los paquetes quirrgicos. Textiles. Las envolturas de hilo o muselina son las ms usadas. La envoltura doble con hilo doble prolonga el perodo de almacenamiento seguro hasta tres o cuatro semanas. Se pueden conseguir perodos ms largos usando envolturas exteriores (guardapolvos) de tela de papel hidrfugo o bolsas plsticas estriles de 3 mm. El almacenamiento de los bultos en estantes abiertos ha demostrado ser hasta diez veces ms peligroso, en cuanto a la contaminacin bacteriana del exterior del paquete en relacin con los estantes cerrados o los armarios, con lo cual tambin garantiza un tiempo de seguridad ms reducido. El principal inconveniente de este hilo resistente a la humedad es su alto costo. Telas no tejidas Las telas no tejidas son productos empleados en los paos quirrgicos y ofrecen algunas ventajas sobre el hilo comn, inclusive en cuanto a los costos de trabajo y lavandera. Son materiales impermeables, fuertes y resistentes a las roturas. Los esterilizantes como el xido de etileno y el vapor penetran con facilidad y no modifican las caractersticas de manipulacin. Aunque la calidad del producto sea excelente, debe usarse como un artculo desechable. La esterilizacin repetida puede provocar la rotura de las fibras, sobre todo a lo largo de los pliegues, lo cual puede dar lugar a la contaminacin del paquete. Hay telas no tejidas de peso liviano, medio y pesado. Las primeras no resisten bien la manipulacin y no se recomiendan para envolver paquetes quirrgicos. Envoltura de papel Se ha extendido mucho el uso de la envoltura de papel reemplazando a las de hilo. No obstante, se les reconocen varias desventajas. Al igual que el hilo, el papel tiene un hilado de accin eficaz, puede absorber la humedad y secarse con rapidez, por lo que se vuelve difcil detectar si existe algn paquete contaminado. Adems, el papel queda plegado y no es fcil dejarlo completamente abierto y plano. Al desenvolver, tiende a replegarse sobre sus dobleces y con ello

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suele dar lugar a contaminacin. Estas envolturas no deben usarse ms de una vez, pues es difcil detectar las minsculas roturas que comprometen la esterilidad. El personal debe estar alerta ante las posibles fuentes de contaminacin al emplear estos materiales. Envoltura plstica Las envolturas plsticas suelen venir en bolsitas selladas por el fabricante sobre dos o tres de sus lados. Se usan ms que nada para envolver artculos individuales. Las de polietileno, polipropileno y cloruro de polivinilo se destinan nicamente a la esterilizacin por xido de etileno, ya que pueden ser sensibles al calor y, adems, impermeables al vapor. Hacen falta instrucciones detalladas para abrirlas, pues la extraccin estril de estos artculos es dificultosa. Tambin se pueden usar como guardapolvos, sobre paquetes quirrgicos de papel o muselina, previamente esterilizados, que se guardan durante perodos variables antes de su uso. Cualquier cubierta plstica usada con este propsito, que haya acumulado polvo, debe quitarse antes de que el paquete ingrese en la zona limpia de la sala de operaciones. Envoltura de plstico y papel Son muy usadas las combinaciones de plstico y papel, y ofrecen diversas ventajas. Existen materiales que resisten la esterilizacin por vapor y por xido de etileno. El refuerzo de papel permite la aireacin y la buena penetracin del vapor, mientras que el plstico posibilita la visibilidad del artculo que se esteriliza. La presentacin de los artculos estriles con un sistema de cierre que se puede arrancar reduce la posibilidad de contaminacin. El sellado de la bolsa puede efectuarse por medio de una cinta indicadora de esterilidad o por calor. Rotulado. La colocacin de la fecha y etiquetado de los paquetes con rotuladores se har nicamente sobre el lado plstico, o sobre el papel, debiendo tener precaucin de no causar perforaciones o filtraciones de tinta. Juntamente debe colocarse una cinta indicadora de esterilidad. INSTRUMENTOS QUIRURGICOS La mayora de los hospitales y clnicas veterinarias confeccionan paquetes para diferentes procedimientos. Con frecuencia se usa un paquete bsico de tejidos blandos; los instrumentos especficos para ciertas operaciones se empaquetan y preparan individualmente o en paquetes de procedimiento especial. Los instrumentos se clasifican como: a) Instrumental general. Ejemplo Tabla 1. 1. Instrumental de fijacin de campo: pinzas de primer campo; pinzas de segundo campo. 2. Instrumental de diresis: bistures; tijeras; instrumental accesorio. 3. Instrumental de separacin: separadores dinmicos; separadores estticos.

Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico


4. Instrumental de prensin: de prensin contnua; de prensin elstica. 5. Instrumental de hemostasia: pinzas de forcipresin. 6. Instrumental de sntesis: agujas con y sin mango; portaagujas; agrafes. Tabla 1 Instrumento Cantidad Pinzas de paos Backhaus 6 Pinza de diseccin Adson 1 Pinza de diseccin Brown-Adson 1 Pinza de diseccin (atraumtica) 1 Tijeras Mayo (rectas) 1 Tijeras Mayo (curvas) 1 Tijeras Metzenbaum (curvas) 1 Portaagujas Mayo-Hegar o Mathieu 1 Pinzas mosquito Halsted (rectas) 4 Pinzas mosquito Halsted (curvas) 4 Pinzas hemost. Kelly o Crile (curvas) 2 Pinzas hemost.Roch.-Carmalt (rectas) 3 Pinzas atraumticas Allis 4 Ganchos de ovariohisterectoma (Snook o Covault) 1 Mango de bistur N 3 con 2 hojas 1 Separadores Senn o Farabeuf 2

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b)

Instrumental especial De traumatologa. Ejemplo Tabla 2. Foto De oftalmologa. Foto De odontologa. De neurologa Tabla 2. Instrumento Cantidad Mango y llave de Jacobs 1 Separador Hofmann 2 Elevador de periostio 1 Retorcedor de alambre 1 Cortador de clavos 1 Pinza de Kern o Lane 2 Forceps de reduccin 1 Alambre ortopdico (18-20-22) 1 de cada Alambres de Kirschner 2 de cada Clavos intramedulares 2 de cada

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c) Miscelneos: existen instrumentos para succionar lquidos, sujetar paos o tejidos, extraer segmentos de huesos (gubias), sostener huesos durante la reparacin de fracturas, raspar superficies de tejido denso (curetas), remover periostio, cortar o labrar hueso y cartlago (ostetomos y escoplos), preparar orificios en huesos (trpanos).

Utilidad de cada instrumento.


1) Escalpelos. Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos. 2) Tijeras. Su utilizacin son para seccionar los tejidos, que de acuerdo a su textura pueden usarse para tejidos resistentes, espesos o delicados. Para cortar suturas deben utilizarse las tijeras de sutura, no las de los tejidos. 3) Portaagujas. Se emplean para el asimiento y manipulacin de las agujas curvas. 4) Pinzas de tejidos. Los frceps de tejido (diseccin) son instrumentos similares a tenacillas sin cierre que se emplean para tomar el tejido. Los extremos proximales estn unidos para permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. 5) Pinzas hemostticas. Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido. 6) Separadores. Se emplean para retraer los tejidos y mejorar la exposicin de los tejidos o cavidades a abordar.

A continuacin se presentan los distintos instrumentales comnmente utilizados en la prctica quirrgica.

Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

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Retractor Adson

Retractor Abdominal Balfour

Retractor Manual Volkmann

Retractor Frazier

Retractor Finochietto

Retractor Parker

Retractor Gelpi

62 Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

Portaagujas Mayo-Hegar

Portaagujas Olsen-Hegar

Portaagujas Mathieu

Pinza de campo de Backhaus

Pinza de campo de Jones

Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

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Pinza tisular Allis

Pinza intestinal Babcock

Pinza Foerster

Pinza SchroederVulsellum

64 Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

Pinza tisular

Adson-Hudson

Pinza tisular

Pinzas de diseccin

Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

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Pinzas de Kelly

Pinzas de Crile

Pinza Rochester Carmalt

Pinza Rochester Pean

66 Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

Pinza Kocher

Pinza Halsted

Pinza Fergusson

Pinza de Mixter

Clamp Intestinal de Doyen

Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

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Hojas de bistur

Bistur armado

Mango de bistur

Clip para pinzas

Sonda acanalada Gancho Spay

68 Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

Tijera de ciruga Roma-Roma

Tijera de ciruga Aguda-Roma

Tijera de ciruga Aguda-Aguda

Tijera Metzenbaum

Tijera Mayo

Gua de Estudios de Ciruga General Instrumental quirrgico

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Tijera para retirar puntos de Littauer

Tijera para vendas de Lister

Tijera para cortar alambre

Tijera para enterotoma

Tijera multipropsito

Gua de Estudios de Ciruga General 1 Mesa de instrumental quirrgico-Instrumentacin

MESA DEL INSTRUMENTAL INSTRUMENTACION


Prof. Adj. Sappa Daniel

El armado de la mesa de instrumental


La mesa de instrumental ms difundida en nuestro medio es el modelo del Profesor Dr.Enrique Finochietto (eminente cirujano argentino, 1881-1948). Fig. 1 Tiene una superficie dividida en dos, una parte grande y otra ms pequea, ms baja, llamada escaln. Aparte tiene, en la superficie mayor, una especie de borde o baranda mvil, que se puede cambiar de lugar. El pie de esta mesa tiene una rueda en posicin horizontal, con la cual se regula la altura. La baranda puede ir del lado de la instrumentadora o del lado de la mesa de operaciones. Generalmente se trabaja en el escaln hacia la derecha de la instrumentadora y la baranda mvil hacia un lado. Una vez lavada y vestida aspticamente la instrumentadora inicia la preparacin de la mesa. Slo se debe colocar en ella el material a utilizar en la intervencin. Se saca del tambor de lencera el pao correspondiente a la mesa de instrumental, se extiende algo alejado de la misma y se coloca de izquierda a derecha, es decir desde la superficie mayor hacia el escaln. Para aumentar el grosor de tela estril, pueden colocarse dos paos, uno sobre el otro. Cuando la lencera viene acondicionada en paquetes, habitualmente se envuelven los paos de primer campo en el pao de mesa y todo el conjunto es envuelto en papel. En este caso la enfermera abre el paquete sin tocar el contenido y la instrumentadora toma el envoltorio, lo coloca sobre el centro de la mesa de instrumental y al desplegar el pao envolvente queda ya colocado como pao de mesa y sobre l los paos de primer campo. Luego se coloca el instrumental, que lo distribumos de la siguiente forma (modificacin de la disposicin clsica de la Escuela Finochietto, adaptada a Ciruga Veterinaria): con el escaln hacia la derecha de la instrumentadora, dividimos la superficie mayor de la mesa en tres partes, por medio de dos lneas verticales: 1) la franja de la izquierda; 2) la franja del medio y 3) la franja de la derecha. A su vez a 1) la dividimos en dos, a) que es la parte superior, donde van los separadores y b) a es la zona inferior, donde colocamos el c instrumental de sntesis (portaagujas, agujas, hilos). La segunda franja, 2), es compartida por c) las pinzas de prensin contnua: arriba b (Allis, de anillas, Foerster) y d) las pinzas d hemostticas (Kocher, Crile, Halsted, Bertola, Kocher fuerte). Siguiendo hacia la derecha, la franja 3) lleva el instrumental de diresis (bistur, tijeras, pinzas de prensin 1 2 3 elstica). En el escaln colocamos los paos de campo arriba y las gasas abajo. Se colocar en el Escaln, en caso de necesitarse, el instrumental especial, por ej., el separador costal de Finochietto, el separador de Gosset, el separador de Gelpi, las valvas de Doyen, etc.

2 Gua de Estudios de Ciruga General Mesa de instrumental quirrgico-Instrumentacin

Es importante tener en cuenta que la distribucin de los elementos quirrgicos en la mesa tambien se pueden colocar en otras formas, quedando a criterio del instumentista la misma, siendo comn encontrar que cada uno tiene su forma habitual de preparla.

Conducta correcta ante la mesa de operaciones. La correcta conducta ante la mesa de operaciones es importante para evitar distracciones y reducir la posibilidad de contaminacin bacteriana. Para lo cual hay que seguir una metodologa de trabajo, la que debe cumplir todo el equipo quirrgico. 1. Slo se debe hablar por iniciativa del cirujano que est operando, cuando sea necesario. 2. Hay que esforzarse por mantener la mesa limpia y ordenada. 3. Una vez usadas, las compresas sucias se apartan del campo estril. 4. Si se hace necesario cambiar la posicin en la mesa de operaciones, los individuos limpios deben pasar la espalda contra espalda o frente de frente. 5. Los instrumentos se deben pasar con movimientos decididos y firmes. Si un instrumento se presenta correctamente, el cirujano se dar cuenta de que lo tiene en la mano, y no tendr que desviar la vista del lugar de la operacin. 6. Hay algunas seas manuales ampliamente aceptadas, para tratar de acelerar el paso de instrumentos en la mesa de operaciones y evitar tener que hablar en ciertas situaciones. a) Hemostato: extender la mano supinada. b) Tijeras: extender el ndice y el mayor, abir y cerrar ambos dedos con un movimiento de cizalla. c) Bistur: levantar la mano pronada con el pulgar contra la falange distal de los dedos y flexionar la mueca para simular que se sostiene el bistur y se est haciendo un corte. d) Pinzas: levantar la mano pronada y afrontar el pulgar y el ndice. e) Sutura: extender y rotar de pronacin a supinacin. Esto simula que se sostiene el portaagujas y el movimiento al insertar la sutura.

Gua de Estudios de Ciruga General 3 Mesa de instrumental quirrgico-Instrumentacin


f) Hilo para ligadura: levantar la mano con la palma hacia el asistente. Esta efecta el corte en cada extremo y deposita la porcin media sobre la palma del cirujano.

Gua de Estudios de Ciruga General Diresis de tejidos blandos

DIRESIS DE TEJIDOS BLANDOS


MV. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definicin
Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una va de acceso a travs de los tejidos, la misma puede ser seccionndolos o simplemente separndolos. Esos tejidos pueden ser normales (piel, subcutneo, fascias, msculos, etc...) o anormalmente unidos (fibrosis, cicatrices, adherencias, etc...) Clasificacin

Segn la consistencia

Blandos Duros D uros (tejido seo, crneo y dientes) Cruentos C ruentos (del latn cruor: cruor: sangre) Incruentos Centrpetas C entrpetas O rdinarias Ordinarias Sim ples Compuestas Tenotomas Apertura A pertura de abscesos M anual Instrumental

Segn efusin de sangre

C ruentas Cruentas Sin conductor Centrfugas C entrfugas Con conductor

Incruentas

Divulsin Termodivisin

Galvanocauterio Bistur Elctrico Criociruga

Diresis Cruenta Es aquella en la que hay efusin de sangre al seccionar los tejidos y el instrumental necesario se divide en

Instrumental Principal

Bistures Tijeras

Diseccin Diente de ratn Dientecillos Pinza de mano Izquierda

Separadores

Instrumental Complementario

Sonda acanalada

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Distintas formas de tomar el Bistur:


Depender del tipo de maniobra a realizar (puncin o incisin), tambin de la resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisin, de la longitud, etc. Podemos adoptar con l varios tipos de posiciones: a) como lapicera: cuando se requiere precisin. b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes. c) como arco de violn: en incisiones horizontales extensas. d) con el filo hacia arriba: en la diresis centrifuga.

a)

b)

c)

d)

Para realizar maniobras delicadas y sin movimientos bruscos, a los instrumentos quirrgicos siempre se les da tres puntos de apoyo. Tijeras Se utilizan para seccionar los tejidos blandos por laminacin mediante el borde cortante de sus ramas. Se puede decir que el corte realiza cierta hemostasia por compresin. Tambin es un instrumental utilizado para divulsin. Aqu la misma se introduce cerrada y luego se entreabren sus ramas en la masa de los tejidos logrando la separacin de los mismos al ser retirada abierta. La forma de tomar las tijeras vara segn las circunstancias, pero en lneas generales se coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el dedo medio o el anular en la otra quedando libre el dedo ndice que sirve para dar el tercer punto de apoyo en la articulacin o sobre uno de los bordes de las ramas de la misma. Foto 1 (Foto1)

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Pinza de mano izquierda Se utiliza para atrapar tejidos entre sus ramas y as poder darle fijacin a los mismos tanto para la diresis como para la sntesis de los mismos. Se toma en forma de lapicera y se le da los tres puntos de apoyo como se muestra en la foto 2.

Foto 2 Sonda acanalada Sus funciones son varias, se utiliza para conducir la diresis, tambin para divulsionar tejidos o separar vasos y/o nervios, en el primer caso se la toma desde el pabelln entre el ndice y pulgar, y en el segundo como lapicera. (Fotos 3 y 4)

Foto 3

Foto 4

Separadores Como su nombre lo indica se usan para separar los tejidos, y as permitir una mejor visualizacin de los rganos que se hallen por debajo. Tambin se utilizan para realizar divulsin. Reglas generales de la incisin 9 Direccin Respecto al cirujano: de izquierda a derecha cuando es horizontal (cirujano dextrmano); distal a proximal cuando es vertical u oblicua. Respecto al animal: su eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la direccin de los vasos y de las fibras musculares o tendinosas. 9 Tensin y fijacin de la piel: Es importante tensar bien la piel para de Foto 5 sta manera facilitar el deslizamiento del bistur. Se lo hace con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda, y desde ah se desliza hacia el otro extremo. Con ste detalle se evitan las diresis en forma de serrucho, ya que si la piel no est tensa, se va tensando y aflojando a medida que se realiza el corte, produciendo dicho defecto. (Foto 5)

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Diresis magistral: Para lograr una diresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos. a) Inicio: Que el bistur tenga una posicin perpendicular a la superficie, al momento de iniciar la incisin. b) Desplazamiento: se debe colocar en ngulo de 45 grados a medida que se va desplazando, y se mantiene as milmetros previos a finalizar la diresis. c) Finalizacin: se vuelve a colocar el bistur en ngulo de 90 grados. La finalidad de realizar stos pasos es la de evitar las denominadas colas o rampas, como se muestra en los esquemas. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que la angulacin tambin es importante durante el deslizamiento y as evitar la formacin de bordes o labios 90 biselados. Estos bordes mas delgados 90 que los logrados con un corte 90 perpendicular puede que no 45 mantengan una correcta nutricin, ya que la misma se vera dificultada por la seccin de vasos y nervios que ascienden perpendicularmente desde abajo.
Dibujos: Marcelo Catalano

9 Embudo cola o rampa: para evitar esto cada plano anatmico debe ser seccionado en todo su espesor desde el comienzo hasta el fin. 9 Formacin de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos anatmicos efectuando una diseccin moderada de los mismos. El riesgo de que ocurra ste defecto es que en esos espacios, luego se acumulan exudados, sangre, linfa, se forman cogulos que Bisel Embudo, cola, rampa. retrasan o hasta ponen en riesgo una correcta cicatrizacin. 9 Desgarramiento de la herida intra quirrgico: se puede producir por no dar la longitud adecuada a la incisin de acuerdo a la intervencin que se va a realizar, por lo que en el afn de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se producen dichos desgarros. 9 Heridas exageradamente largas: es la contra cara de lo anterior, si no es necesario tal incisin se retrasa mucho la ciruga por el tiempo destinado a sutura, y se produce una injuria innecesaria de los tejidos. 9 Traumatismo hemorragia innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras durante la ciruga, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.

Errores mas comunes

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Diresis Cruenta Centrfuga Son las que se realizan desde el interior hacia fuera, puede ser con bistur, o con una tijeara, generalmente debe utilizarse un conductor, o sea un elemento que gue la diresis, y as evitar que se lesionen elementos anatmicos subyacentes. Este conductor puede ser manual: realizado con los dedos ndice y medio y apoyando el elemento cortante entre ellos se desliza produciendo la diresis.(Foto 6) Foto 6 El conductor puede ser tambin instrumental y se realiza con la sonda acanalada. Tcnica: para incidir la lnea alba en una laparotoma por lnea media, sin lesionar los rganos que se hallan por debajo, se eleva la misma con la pinza de dientes de ratn con la pinza Allis y as poder realizar un pequeo ojal por donde se introduce la sonda acanalada con la canaleta hacia arriba. Tener cuidado que no quede ningn rgano entre la sonda y la pared y luego con el bistur con el filo de la hoja hacia arriba y en un ngulo de 45 se completa la incisin a lo largo de la canaleta de la sonda.(Fotos 7 y 8)

Foto 7

Foto 8

Diresis Incruenta Se dice que son las diresis en donde no hay efusin de sangre, el sangrado es mnimo. Para evitar ese sangrado nos valemos de tcnicas simples como son: ligadura en masa, torsin, arrancamiento, estrangulacin lineal, divulsin, raspadura o curetaje y termodivisin. Ligadura en masa: Su fundamento es cortar la irrigacin sangunea del tejido que se quiere extripar, ello se logra obstruyendo el paso de sangre mediante una fuerte ligadura. Lo que ocurre aqu es que al quedar exange el tejido, se produce necrosis por isquemia, lo que lleva a un desprendimiento natural y espontneo generalmente transcurrido unos 7 das. Si no se realiz correctamente la ligadura, se evidencia por que el tejido sigue vivo ms all de los 10 das. Otra forma es, una vez realizada la ligadura, se incide el tejido a extirpar, y se controla la hemorragia en el momento, colocando una nueva ligadura si persiste el sangrado. Hay 2 formas de realizar ligadura en masa:

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1. Simple: su aplicacin queda restringida a tumores cutneos pedunculados, o en plipos. Se realiza en la base del pedculo, y se debe hacer un primer nudo muy ajustado y con doble o triple pasada para aumentar la friccin y as evitar el aflojamiento del mismo cuando se hace el segundo nudo de fijacin. Se debe tener mucho cuidado de no dejar involucrado en la ligadura algn elemento que no se quiera ligar, por ejemplo un plipo vaginal cercano al meato, que se ligue tambin la uretra. En castracin de corderos y terneros chicos se usa el fundamento de la isquemia necrosante, pero mediante un anillo de goma, o elastrador. 2. Por transficcin: Se utiliza para extirpar de tejidos que poseen una base con gran masa, no pedunculada, tambin para extirpar tumores ubicados en partes del cuerpo, donde por las caractersticas del tejido debe resecarse tambin parte importante del rgano, ejemplo la amputacin del pene en el equino. Transficcin significa fijar a travs y puede ejecutarse con un solo hilo o con dos. Se puede realizar: 9 Con un hilo doble: se enhebra el extremo de uno de los hilos por la aguja, se hace correr hasta que queden dos cabos iguales desde los extremos del hilo hasta la aguja. Se atraviesa la masa, se corta cercano a la aguja para liberarla, con lo que nos quedan dos cabos que se dirigen uno hacia cada lado del tejido a ligar y se hacen ambas ligaduras.

Dibujos: Marcelo Catalano

9 Con hilo simple: Atravesamos la masa con la aguja enhebrada con un hilo y la extraemos quedando solo el hilo a travs del tejido. Desenhebramos la aguja. Entrelazando los extremos del hilo realizamos el primer seminudo que toma la mitad del tejido a ligar. Luego rodeamos la totalidad de la masa a exportar con una nueva lazada realizando por ltimo el nudo.

Dibujos: Marcelo Catalano

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Mas all de la tcnica elegida lo que se busca con la transficcin es que la ligadura no se corra ya sea por la fuerza del propio tejido ligado o por la fuerza del pulso del o los vasos ligados. Torsin: Queda restringido su uso a pequeas tumoraciones de piel pedunculadas que se quieran extirpar. Se debe rotar en forma pausada, lentamente, en el mismo sentido, se sigue girando hasta que se corte el tejido por si solo o luego de varios giros, cuando creamos que se haya producido la hemostasia. La obliteracin de los vasos y la laceracin de los tejidos que los acompaan, hace que se separen poco a poco del resto del cuerpo, permitiendo el desprendimiento sin efusin de sangre. Un ejemplo aplicado de esto, es en pequeos vasos subcutneos, o en orquidectoma en extirpacin del globo ocular en pequeas especies. Arrancamiento: Est indicado para la ablacin de tumoraciones cutneas pequeas pediculadas. El fundamento es similar al anterior ya que la hemostasia se da al romperse las paredes de los vasos por estiramiento de las tnicas, se retraen la ntima y la media y se obturan con un cogulo; por afuera la adventicia cubre dicho cogulo. Suele combinarse con la anterior. Estrangulacin lineal Este mtodo es el que utilizan los magulladores o el castrador de Chassaignac. Se basa en estrangular el pedculo de un rgano o masa a extirpar, de forma tal que las arterias se obliteren al retraerse la ntima y la media y sean cubiertas por el la adventicia como en los mtodos anteriores. El castrador de Chassaignac consta de una cadena con eslabones como una bicicleta, que forma un ansa en el extremo libre del aparato. Esta cadena corre dentro de una camisa; en el otro extremo tiene el mango o palanca que hace que se vaya cerrando el ansa de la cadena. Adems, a los costados de la camisa hay palanquitas que liberan el crique, permitiendo agrandar o achicar el ansa rpidamente. Estando abierta se introduce en el ansa el rgano o los tejidos a xtirpar y al irse cerrando, el ansa los comprime; y cada vez reduce ms, hasta que al fin los secciona a la altura del extremo de la camisa. Al comienzo se manipulea rpido; no ofrece resistencia porque no hay compresin, pero cuando ya hay resistencia se debe proceder lentamente. Corresponde un golpe de palanca cada 20-30 segundos, de lo contrario no se asegura la hemostasia. El magullador se usa en ovariectoma orquidectoma en las grandes especies y en la excresis de tumores pediculados cutneos. Hay otros aparatos que se usan, basados en lo mismo, para pequeas tumoraciones cutneas; habitualmente usados para plipos nasales del gato, denominados asa fra. Se improvisan con una cnula protectora de agujas para inyecciones, y un hilo metlico fino, maleable, que se tracciona de los extremos libres. Divulsin Es la tcnica mediante la cual el cirujano se abre paso a travs los tejidos, pero no seccionndolos, sino separndolos por medio de un instrumento romo. Usos: En los planos musculares o en el tejido conectivo. Podemos considerarlo conservador, disminuyendo el riesgo de hemorragias. Se aplica a algunas laparotomas, por el flanco, donde la diresis del oblicuo abdominal interno se hace por divulsin para no correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena circunfleja ilaca profunda que discurre por la cara interna del msculo Instrumental: cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para ste fin, as tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas o la pinza de Kocher.

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Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que debemos separar son mas grandes, tambin podemos usar con el mismo objeto los dedos. a) Con sonda acanalada acompaada de pinza de dientes de ratn o de mano izquierda: para separar tejidos delicados, por ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su mejor canalizacin, para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un organo con riesgo de ruptura, etc b) Con tijera y pinza de dientes de ratn: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos mas comunes para esto son el muscular y subcutneo, es conveniente ayudarse con la pinza de dientes de ratn tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera hacia el

Foto 9

Foto 10

tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para que las puntas romas de la misma, entren en los tejidos que deseamos separar, una vez logrado esto se abre la tijera y de esa forma se separan los tejidos, repetimos esta operacin hasta lograr la profundidad deseada. (Fotos 9 y 10) Con la pinza de Kocher se procede de igual manera. Si la amplitud que se necesita es mayor que la que proporcionan las ramas de la tijera o pinza se procede a abrir esa brecha con los dos separadores de mano de Farabeuf. Hecha la brecha se introduce un separador por su rama ms corta, sobre el labio proximal y se lo mantiene con una mano. Luego se monta el otro separador sobre el anterior y se introduce el extremo en la herida de la misma forma y con la misma orientacin; despus se lo hace girar 180 en direccin divergente con lo que se agranda la Foto 11

Foto 12

Foto 13

separacin. Para completar o aumentar la diresis deseada, se puede trasladar ambos separadores hacia uno y otro extremo de la herida muscular, realizando la traccin

Gua de Estudios de Ciruga General Diresis de tejidos blandos

divergente correspondiente. (Fotos 11, 12 y 13) Tambin en forma bidigital introduciendo ambos dedos ndice o pulgares en semiflexin, segn la fuerza a realizar, como ganchos y apartarlos traccionando los bordes de la incisin. Todo este tipo de maniobras deben ser cuidadosas, las grandes divulsiones sobre un vientre muscular deben evitarse, y se prefieren el acceso separando los distintos vientres musculares. Separadores Los tejidos que han sido divididos son separados por la propia elasticidad de los mismos, pero no obstante, no permiten trabajar con comodidad en profundidad y se usan por lo tanto los separadores, de los cuales hay varios tipos: por ejemplo los de Farabeuf (Foto 14) que requieren un ayudante y son por lo tanto separadores dinmicos. Los otros tipos estn representadores por los estticos, en los que se prescinde de ayudante, pues se mantienen solos (autoestticos) (Foto 15) Los separadores dinmicos pueden traccionarse hacia: 1. los costados; 2. los costados y al cnit, y 3. los costados y presionando hacia abajo Hay varios tipos de separadores estticos: a cremallera, a tornillo, a tornillo y cremallera combinados; hay otros muy simples, hechos de acero por su poder elstico pueden

Foto 15 Foto 14

salirse de la herida o correrse a los ngulos. Erinas Requieren ayudantes; se componen de mango, cuello, tallo y garfios punzantes; que pueden ser simples, dobles o en rastrillo. Algunos en vez de mangos tienen garfos de los dos lados y se fijan en el campo sin necesidad de ayudantes. Raspadura o Curetaje Es una maniobra quirrgica que consiste en raspar una superficie; para ello se usan cucharitas de bordes ms o menos cortantes, de distintos tipos en cuanto a longitud, forma y fondo. Las curetas constan de mango ,taln, tallo y cuchara. Las cucharitas vienen numeradas por tamao; las hay redondas, ovaladas, de fondo cerrado o abierto. Indicaciones: generalmente se usan para el raspado de heridas con granulaciones exuberantes; para reavivar heridas viejas estimulando su cicatrizacin y tambin para el raspado de trayectos fistulosos, para estimular la cicatrizacin de las lceras; es un tipo de antisepsia quirrgica. Una variante del curetaje es la orquidectomia de macho

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jvenes especialmente en terneros por raspaje del cordn espermtico Termodivisin Se funda en el efecto Joule, o sea en la transformacin de la electricidad en calor al atravesar un cuerpo de alta resistencia. El aparato consta de un transformador, de un mango, de agujas o cauterios galvanoscpicos y de cables. Electrobistur: Es un aparato que transforma la corriente alterna urbana, de baja frecuencia, en una corriente de alta frecuencia, o sea que utiliza la misma corriente de diatermia, de ah que se lo denomina tambin bistur diatrmico. (Foto 15) Mientras la corriente de baja frecuencia puede ser mortal, la de alta frecuencia es inocua; la primera tiene de 50 a 100 oscilaciones por segundo, mientras que la otra tiene de 100.000 a 1.000.000 o ms oscilaciones o ciclos por segundo; adems de bajo voltaje y unos 5 6 amperios. La electrocoagulacin deshidrata, los tejidos y coagula sus protenas. El aparato consta de un generador y dos electrodos. Foto 15 El generador debe ser suficientemente potente y perfecto para suministrar corriente intensa. Los buenos aparatos modernos proporcionan 2 tipos principales de corriente: para diresis y para coagulacin. Los electrodos son de tamao desigual. El electrodo "neutro", "inactivo" o placa de retorno; consiste en una plancha metlica, con o sin cobertura parcial de goma, que se coloca bajo el paciente para cerrar de este modo el circuito. Puede colocarse o no un gel conductor, para facilitar la conduccin de la corriente de retorno. Bajo ninguna circunstancia debe usarse alcohol como elemento conductor por el peligro potencial de incendio. El electrodo "activo" tiene forma de lpiz, con diferentes longitudes y puntas. Estas pueden ser planas (recordando una hoja de bistur), esfricas o con forma de ansa (Foto 16). El mango del bistur puede ser de baquelita o plstico, fcilmente esterilizables. Posee por lo general dos botones: uno para comandar el corte y el otro para comandar la coagulacin. Un cable conecta el mango a la unidad Foto 16 emisora de radiofrecuencia. Ventajas La electrotoma, como instrumento de diresis, esteriliza la lnea de incisin al destruir los grmenes en virtud de la alta temperatura que origina; adems hace hemostasia por coagulacin de los pequeos vasos que encuentra a su paso; con respecto a los grandes vasos, deben ser pinzados y ligados segn tcnica. En la exresis de blastomas

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malignos, donde presta un valioso aporte, la coagulacin de los vasos linfticos reduce la posibilidad de absorcin de clulas neoplsicas, disminuyendo la incidencia de metstasis. La obliteracin de los vasos evita adems la penetracin de microorganismos, toxinas y detritus celulares; los que pueden ser a veces responsables de una hipertermia postoperatoria. Inconvenientes Este tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que brinden los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta utilizacin. Existe el peligro potencial de incendio o explosin cuando se lo utiliza en un medio donde se usan gases anestsicos inflamables o explosivos. Los gases anestsicos que se usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del efectrobistur es mucho ms seguro hoy en da.. La reparacin de la herida quirrgica se menciona como ms lenta, por lo que es recomendable retirar los puntos cutneos entre los 10 y 14 das de colocados. No debe utilizarse el electrobistur para realizar incisiones cutneas por el dao que puede producir en la piel, lo que se traducira en un retardo importante de la cicatrizacin. El mango clsico del electrobistur puede no ser apto para trabajar en la vecindad de vasos importantes y delicados, o en relacin a nervios. Para ello se cuenta con el mango bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se cierra entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por los tejidos. Para realizar hemostasia con el electrobistur es suficiente tocar con la punta del electrodo activo (bistur) la pinza hemosttica que toma el vaso sangrante. Se puede realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm. de dimetro y venas de hasta 2-3 mm. de dimetro. Para vasos mayores es recomendable el uso de ligaduras hemostticas o clips vasculares (Hemoclip Ethicon). Modo de uso: El bistur debe deslizarse perpendicularmente a los tejidos y a una velocidad y presin que solo la prctica puede ensear. Secciona coagulando y es por ello hemosttico para las hemorragias de los pequeos vasos que se encuentran a su paso. Al cortar una arteria de mayor tamao, en la que no alcanz a cohibir la hemorragia, se puede tocar la misma selectivamente con la punta del bistur para tratar de lograr la hemostasia. De no lograrlo se puede tomar con una pinza hemosttica de manera convencional y luego tocar la pinza con la punta del bistur. Por lo general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si no se logra, se deber colocar una ligadura. Criociruga Es la aplicacin teraputica del fro a fin de congelar tejidos biolgicos, produciendo inhibicin fisiolgica y destruccin anatmica controlada. Su uso emprico data de hace ms de 100 aos pero recin alrededor de los aos sesenta en medicina humana y setenta en medicina veterinaria ha pasado a ser un mtodo cientfico. Ya la experiencia demuestra que es un mtodo rpido, simple y econmico para emplear tanto en pequeos como en grandes animales. Modo de accin Se ha demostrado que la temperatura mnima necesaria para producir necrosis tisular

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12 Gua de Estudios de Ciruga General Diresis de tejidos blandos


est en el orden de los -20 a -30C y que esta necrosis se incrementa en gran medida utilizando temperaturas que estn en el orden de los -40 a -60C. La posibilidad de lograr estas temperaturas depende indudablemente de las caractersticas del refrigerante utilizado (de su punto de ebullicin) y de las del tejido tumoral a eliminar.

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Gua de Estudios de Ciruga General Sntesis

SINTESIS
M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definicin.
Son los procedimientos de que se vale el cirujano para reparar las soluciones de continuidad de los tejidos ya sean de orgen quirrgico o traumtico.

Material e instrumental de sutura.


a) b) c) d) e) Hilos de sutura Agujas Agrafes Portaagujas. Instrumental complementario: a) Pinza diente de ratn b) Pinza de diseccin y c) Pinza de dientecillos.

Objetivo de la sntesis Facilitar la cicatrizacin por primera, para restablecer su funcin e el menor tiempo posible y de la manera ms esttica posible.

Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada.
1 ) Antisepsia: hay que valorar el grado de infeccin de la herida y solucionar este problema ya sea con antispticos no irritantes localmente o por medio de antibiticos o quimioterpicos por va local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrizacin se har por segunda. 2) Higiene-Asepsia: Evitar la contaminacin de la zona realizando antiseptizacin de la zona y colocando los paos de campo correspondientes. En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraos. 3) Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante) 4) Bordes quirrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la antisepsia quirrgica, es decir, regularizamos los bordes para evitar la desvitalizacin de la misma que en definitiva va a ser motivo de infeccin. Lograr incisiones perpendiculares 5) Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulacin se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado, ya sea con bistur o con instrumental especfico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y cicatrizacin. 6) Sntesis por planos anatmicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lo mas semejantemente posible a lo natural los tejidos incididos. Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitir la normal cicatrizacin de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas lquidas al exterior. Una vez terminada su funcin se eliminan dando lugar al cierre de la solucin de continuidad.

2 Gua de Estudios de Ciruga General Sntesis


7) Traccin de los hilos sobre la herida: Debe ser mnima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la friccin necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Si se cien demasiado los nudos o sutura producirn isquemia y esfacelamiento tisular con posterior infeccin.

Conceptos generales de sutura.


Al realizar una sutura se debe tener suficiente material de sntesis; suficientes agujas enhebradas y la eleccin de la misma se realizar segn la herida sea superficial o profunda, cortante o desgarrada, con o sin prdida de sustancia. Los hilos de sutura se preparan de diversas formas, como por ejemplo: en paquetes de 20 hebras con una longitud de 40 cm rotulados; en recipientes con tapa colocando directamente el carretel del hilo embebido con una solucin antisptica o en vapores de formalina.

Madera o cartn Papel Hilo enrollado

Tubo con formalina

Las suturas a puntos separados pueden efectuarse de dos maneras: utilizando una hebra para cada puntada (cuando se anuda con las manos), o con una sola hebra para muchas puntadas (si s e lo hace con el portaagujas). El tamao de la aguja estara en relacin con la amplitud de la "toma", cuanto ms tejido deba abarcar la puntada, ms grande deber ser la aguja. En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (crculo) se emplean para suturas de profundidad y las poco curvas (1/3 de circulo) as como las rectas, se usan para suturas superficiales. Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidos resistentes y las de punta redonda para tejidos delicados. Tambin se encuentran las agujas atraumticas para disminuir al mximo el trauma tisular dado por el pasaje de la aguja a nivel del ojo. El material de sutura que sigue a la aguja tiene la misma seccin que esta.

Aguja traumtica

Aguja

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La fijacin del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la mas comn es mediante doble pasada o retorciendo los cabos. Si bien stas tcnicas tienen sus ventajas en asegurar la fijacin a la aguja de hilos con poca friccin, por lo antedicho tienen como desventaja aumentar el trauma ante el pasaje de la aguja. (Fotos 1 y 2)
1 y 2

La colocacin de la aguja curva en el portaaguja se realiza cerca del ojo de la misma, pero si deben atravesar tejidos muy resistentes se colocar en la parte media para no correr el riesgo de modificar su curvatura. Generalmente es conveniente tomar la aguja cercano al extremo del portaagujas. (Foto 3). El sentido en que debe pasar la aguja a travs de los tejidos variar de acuerdo a si son curvas o rectas. Si son curvas la mano debe hacer el
Foto 3

movimiento de prono-supinacin, siendo la direccin de distal a proximal del cirujano. Si son rectas van del borde proximal a distal del cirujano. Otro concepto importante en la tcnica se suturas es realizar una correcta equidistancia entre puntada y puntada o entre punto y punto. La ubicacin de los nudos deber ser tal, que no queden sobre la herida, sino siempre en uno de los costados, eligiendo si es posible el lado mas ventral de la misma para facilitar el drenaje. Deben quedar todos del mismo lado y cerca de uno de los orificios de puncin. Esto se realiza a fin de evitar su accin mecnica sobre los bordes, que favorece su invaginacin.

x=y

x=y

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La longitud de los chicotes del nudo en piel deber tener un largo de 1 cm. como para poder individualizarlos bien en el momento de su extraccin. En los restantes tejidos, los chicotes debern ser lo ms chicos posibles (2 mm). En caso de utilizar material absorbente se dejar un chicote mayor (5 mm) para evitar que la rpida imbibicin de los lquidos plasmticos pueda deshacer el nudo. Por el grado de tensin de los hilos podemos clasificarlos en suturas de afrontamiento y suturas de sostn, relajacin o tensin. Sutura de afrontamiento: Son realizables cuando no existe traccin divergente, al solo fin de afrontar los labios de la herida. Sutura de sostn, relajacin o tensin: Tienen lugar cuando hay gran traccin divergente como en a casos de heridas profundas, con solucin de continuidad por exresis o perfiles seos que evitan el normal afrontamiento. Si hay gran traccin divergente, las puntadas irn a mayor distancia del borde de la herida y tambin a mayor profundidad quedando en el seno del nudo mucha mayor cantidad de tejido que en una de afrontamiento.

Tcnicas de Algunas Suturas


Suturas Discontinuas
Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculacin con el que lo precede o sigue. Cada punto forma una unidad independiente. 1. Punto simple 2. Punto en: U horizontal U vertical 3. Punto en X o en cruz.

Punto Simple (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ngulo recto con la lnea de la herida. Con una pinza de diente de ratn o de dientecillos se sujeta el borde de sta e introduciendo la aguja a travs del borde de la herida de afuera hacia adentro, sacndola luego de adentro hacia afuera por el otro lado.

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Indicaciones: Es de aplicacin universal. Es adecuda para la reunin de heridas netas, anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el complemento de una sutura de relajacin. Punto en U Horizontal (Sostn, Relajacin o Tensin y de Afrontamiento) La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien despus de atravesar el espesor de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido contrario. De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el nudo. Este no debe ceirse mucho, porque el hilo har presin y con el tiempo llegar a cortar el tejido. Se tensar lo suficiente para que los bordes queden nicamente unidos, pues su ulterior inflamacin tensar la sutura lo suficiente. Al formar esta sutura un reborde (eversin) har posible la unin rpida. slida y segura de los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajacin por excelencia se utilice tambin como sutura de afrontamiento.

Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda de los labios sobre una extensa superficie. Tambin es eficaz en suturas de msculos y aponeurosis en tejidos friables como el heptico. En heridas angulares pueden comenzarse fijando slidamente el vrtice con un punto en U horizontal y continuar la coaptacin de los bordes con puntos simples. Tambin se utiliza para fijar clavijas y capitones. Punto en U vertical (Relajacin) Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centmetros). Los de vuelta se introducen lo ms cerca posible de los labios de aquella, en la misma lnea que la anterior y perpendicular a los labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados. Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulacin en la zona de la herida con lo que se evita la necrosis del tejido. Indicaciones: Es poco usada como nica sutura. Tambin utilizada para fijar clavijas y capitones. Punto en X o en Cruz (Afrontamiento) Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo oblicuamente por encima de la herida y se efecta la segunda puntada de la misma forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la lnea de reunin de los bordes, dibujando una X. Algunos la consideran una sutura

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continua de dos puntos.

Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximacin o hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en sntesis de heridas breves donde basta un solo punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente entre las dos puntadas. Ventajas de la Sutura Interrumpida a) Afrontan mejor y ms exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no se compromete la integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algn punto, tampoco comprometemos al resto de la sutura. b) No existe riesgo de frunce de la herida. c) Cada punto se puede ceir segn necesidad de constriccin particular. d) Hay menor contaminacin del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo las posibilidades de que se contamine. e) Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.

Suturas Continuas
Consiste en una sucesin de puntadas interdependientes, que se continan ininterrumpidamente de uno a otro extremo. Anudndose solo la primera y la ltima de la serie. Se efecta con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida. Comienzo de la Sutura Se debe iniciar unos milmetros antes del comienzo de la herida, el primer punto lleva un nudo de fijacin y es exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hilo a travs de los tejidos) que en vez de cortarlo se prosigue con la sutura correspondiente. El chicote corto se toma con una pinza hemosttica que lo tiende y sirve de controlador. Finalizacin de la Sutura Hay dos tcnicas: a) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el ltimo punto, realizando con ste y

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la lazada en que est comprendida la aguja, el nudo. b) realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del ltimo punto, que se deja ms flojo para poder ejecutar el mismo. Una variante es dar la ltima puntada en sentido inverso al que se viene haciendo y dejar el hilo doble de un lado. En la siguiente figura se muestra esta situacin notndose sombreado la porcin de hilo que va debajo de la piel. Para las tres tcnicas la finalizacin debe realizarse unos milmetros del final de la herida.

Sutura Continua Simple o Surget (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ngulo recto con la lnea de la herida, se perforan en forma perpendicular ambos labios, se cruza en diagonal hacia distal para efectuar el segundo punto y as sucesivamente. De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y son paralelos entre s, los interiores son perpendiculares a los bordes o en forma inversa . La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura es una Sutura Continua Simple o Surget El ayudante traccionar del hilo despus de cada puntada para ajustar la sntesis y mantener los labios en la porcin ya suturada. Caso contrario se ceir al final teniendo la precaucin de no ajustar demasiado para no producir frunces en los bordes. Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y elsticas sin grandes tensiones.

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Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostn) El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando una mejor coaptacin de los bordes de la herida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia. Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va hacia el otro punto. Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de friccin al realizar una lazada completa.

Sutura en guarda griega o de colchonero: desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de ste lado y se sale del otro y as sucesivamente Ventajas de la Sutura Continua a) Rapidez de ejecucin. No se anuda en cada punto. " .", b) No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcuia el hilo necesario. c) Menor inflamacin al haber menor cantidad de nudos, pues el organismo no tiene que enquistarlos, ni digerirlos. d) Notable economa del material, sobre todo en los costosos.

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S u tu ra s e n v is c e ra s h u e c a s
C ru s h in g S u rg et C o n n ell S c h m ie d e n ch

Sntesis

P e r fo r a n te s

C u s h in g

N o p e r fo r a n te s

L em b ert

Suturas Perforantes Las suturas perforantes son aquellas que atraviesan todas las capas de la vscera. Sutura de Crushing: es, en la forma de realizarce, igual que una sutura simple (ya descripta) con la diferencia que al ajustar el nudo se hace de una manera brusca de manera tal que la traccin "rompa las capas superficiales como son la serosa y mucosa respetando la submucosa y muscular con lo que se consigue que el hilo quede de cierta manera escondido en el tejido. Sutura continua o surget: idem que la utilizada para piel y msculo (ya descripta) Sutura de Connel: Es una sutura que desde un nudo inicial ingresa inmediatamente por la serosa del mismo lado donde qued el nudo llega hasta la mucosa, recorre una distancia (igual a la distancia que hay de donde ingres la aguja al borde de la herida) por la luz del rgano y vuelve desde la mucosa hacia la serosa para cruzar al otro labio de la herida y repetir la operacin. Esta sutura produce invaginacin de la herida con lo que se consigue el contacto ntimo entre las serosas para una mejor cicatrizacin (peritonizacin) de la herida. Sutura de Schmieden: Tiene la particularidad de ingresar de un lado desde serosa a mucosa y desde adentro salir de la luz del rgano por la herida para ingresar en la serosa del otro lado de la herida, salir por mucosa y as sucesivamente como se ve en la figura de la izquierda, de sta manera al ajustar la sutura no se produce invaginacin como en la sutura anterior por lo que es imprescindible realizar por encima de ella otra sutura invaginante.

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Obsrvese la sutura ajustada en la foto sacada a una sutura realizada a material de prctica.

Suturas no perforantes Las suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capas que conforman la vscera, es decir que no atraviesan la mucosa, pudiendo llegar hasta la submucosa en el intento de tomar la muscular que es lo que le da resistencia a la sutura. Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa. Sutura de Lembert: desde un nudo inicial ingresamos inmediatamente pero nos dirigimos en forma perpendicular a la herida para salir por serosa sin atravesar la mucosa recorriendo una pequea distancia equivalente a la distancia que existe entre el borde la herida y el lugar donde ingresamos con la aguja. Desde aqu cruzamos al otro borde de la herida y hacemos la operacin en forma inversa, ingresamos lejos de la herida y salimos cerca, cruzamos al borde donde comenz la sutura e ingresamos cerca y salimos lejos, as se repite tantas veces como sea necesario para cerrar la herida. Con sta sutura provocamos una mayor invaginacin an comparada con la anterior, aumentando el contacto entre las serosas, facilitando la cicatrizacin (peritonizacin), pero aumentando la reduccin de la luz del rgano; por lo tanto ste tipo de suturas se utilizan en rganos donde dicha reduccin no afecten el normal funcionamiento del rgano.

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TCNICA DE ANUDACIN (NUDOS)


M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo El arte de anudar tiene importancia en ciruga, el veterinario debe anudar con habilidad y correccin, ya que la perfecta ejecucin de los nudos es la base de toda Sntesis y de toda Ligadura.

Elementos de un Punto
Las suturas se realizan por medio de puntos; se llama punto a la suma de la puntada ms el nudo. Se dice que se ha dado una puntada cuando se ha pasado simplemente el hilo a travs de los tejidos a reunir, siendo la "lazada" el entrecruzamiento de los dos cabos y el "seminudo" el enlazamiento de cada cabo o chicote alrededor del otro, de modo que cada uno describe una circunferencia completa. Se le llama seminudo o medio nudo, porque por s solo carece de firmeza, pues an despus de ceido, se afloja ante el menor esfuerzo y requiere, por lo tanto ser completado por otro superpuesto a l. El primer seminudo se llama de afrontamiento y el segundo, el que mantendr la tensin y posicin del primero se llama de fijacin.

Partes de un Nudo 1. Puntada 2. Lazada 3. Primer Seminudo 4. Segunda Lazada 5. Segundo Seminudo y chicotes

Mecnica de los Nudos


Tres son las fuerzas a considerar: la de "resistencia", la de "potencia" y la de "friccin". "Fuerza de Resistencia" es la que los tejidos oponen al afrontamiento, es la que hay que contrarrestar cuando se pretende coaptar los bordes separados y cerrar una herida. "Fuerza de Potencia" es la que debe efectuarse para vencer a la anterior, tirando de los, chicotes, el nudo se cie y las superficies separadas se adosan. "Fuerza de Friccin" : se llama de rozamiento o deslizamiento del nudo, es la oposicin que el nudo ofrece para dejarse ceir o deslizar, tanto en uno como en otro sentido. Como todo rozamiento, es proporcional a la presin normal que obra sobre las superficies en contacto y en el caso de los hilos, que se entrelazan en el nudo, desarrollarn una fuerza de frotamiento tan mayor cuanto ms se ajuste el nudo, vara tambin con la naturaleza y estado de aquellas superficies, lo cual se expresa con el coeficiente de friccin.

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A) Primer seminudo: 1) Fuerzas de traccin o potencia 2) Fuerza de resistencia 3) Fuerza de friccin B) Seminudo estable (friccin ms fuerte que la resistencia) C) Seminudo corredizo (friccin es menor que la resistencia) Segn los valores relativos de las diferentes fuerzas que intervienen en la mecnica de un medio nudo, pueden presentarse dos casos: 4 Seminudo estable: cuando la fuerza de friccin es mayor que la de resistencia el nudo quedar bien ceido y firme. Traccionando de los cabos, la potencia vence a la resistencia y afronta los labios; en el momento de aflojar los chicotes, la friccin reemplaza a la potencia, mantiene el adosamiento y sigue contrarrestando a la resistencia. El medio nudo permanece ajustado. 4 Seminudo corredizo: cuando la friccin es menor que la resistencia, al soltar los cabos los labios se separan y el medio nudo se afloja. En tal eventualidad, se recurre al nudo cirujano, cuyo primer seminudo se realiza con dos vueltas de hilo y cuya fuerza de frotamiento es doble con relacin al seminudo simple; duplicando la friccin y no variando la resistencia, generalmente evita que el medio nudo se afloje.

Requisitos de los nudos


Las condiciones para que un nudo sea efectivo son: 1. que cia bien, es decir que ajuste perfectamente; 2. que sea slido, esto es, que una vez ceido permanezca firme; 3. que sea de ejecucin fcil y rpida; y 4. que sea lo menos voluminoso posible. Cuanto menor sea la cantidad de materiales extraos que se abandonen en los tejidos menor' ser la tarea del organismo en absorberlos o enquistarlos, lo que redundar en una ms rpida cicatrizacin. Mal nudo es aquel que no cumple con los requisitos anteriores; al aflojarse, permite que los labios se separen y, por ello, se dice de l que es escurridizo, que se suelta o abre su seno. Por lo tanto, carece de la fuerza de friccin de los nudos correctos. Podr ceirse cuanto se desee, pero ni bien deje de actuar la potencia, la fuerza de resistencia vencer al rozamiento y la herida se abrir.

Clasificacin de los Nudos


Segn el modo de ejecucin A. Nudo manual B. Nudo instrumental (son aquellos en que el nudo es manipulado exclusivamente por instrumentos) C. Nudo mixto Clases de nudos

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Nudo Llano Tambin llamado simple, comn, recto, o de rizos; es el nudo quirrgico de eleccin, el ms usado. Se compone de dos medios nudos enlazados de modo tal que aumentan al mximo la friccin, la disposicin de los cabos es simtrica, longitudinal y transversalmente Todo el conjunto del nudo queda contenido en un plano, que es el mismo de la lazada. Para realizar este nudo es indispensable que el segundo seminudo se haga en sentido opuesto al primero. Es el nudo utilizado como ejemplo para denominar las partes de un nudo. (ver mas arriba) Nudo Corredizo Es un nudo que por sus caractersticas permite armarlo, llevarlo por ejemplo hacia el interior de una cavidad, y haciendo cambiar la tensin de uno a otro chicote este nudo permite que se produzca un entrecruzamiento que evita que se afloje lo que se asegura con mltiples nudos de fijacin por encima.

Nudo de Cirujano Cuando la tensin entre los labios de la herida es grande o cuando se usa material de muy escaso rozamiento, la fuerza de resistencia al afrontamiento resulta superior a las dos fricciones del primer medio nudo simple y ste se afloja mientras se ejecuta el segundo. Se efecta entonces el nudo de cirujano. El primer medio nudo se hace con una vuelta extra; tiene, en consecuencia, cuatro fracciones y doble fuerza de rozamiento, permitiendo completar el nudo sin que el primer medio nudo se deslice. Desventaias: a) mayor volumen y material que requiere para su ejecucin, y b) la dificultad para ajustar el primer medio nudo con seguridad, a causa del aumento de friccin, lo que puede resultar en dilaceraciones o rotura del material.

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Nudo de travs Tambin llamado femenino o de costurera. Se distingue de ste porque las dos porciones de cada chicote no estn en inmediato contacto como en el nudo llano, sino separadas por el asa del otro cabo. Observando el nudo de frente, se ve que en cada asa las dos porciones del otro cabo entran una por delante y la otra por detrs. Al ceir el segundo seminudo queda cruzado respecto al primero y los chicotes en la misma lnea de la herida y perpendiculares al plano de la lazada, razn por la cual se llma de travs a este nudo. Tiene el inconveniente de deshacerse con facilidad al ser solicitado por traccin, pues su fuerza de afrontamiento es muy pequea, por lo que luego de realizar 2 o 3 nudos de travs se realiza uno en sentido inverso, cerrando ste nudo como si fuera un llano. Si se pregunta cual es la ventaja de ste nudo, es que en las maniobras bimanuales los movimientos iguales de las manos dan por resultado ste nudo, mientras que para el nudo llano deben invertirse los movimientos con una mano y otra.

Ejecucin de nudos en forma manuales e instrumental


Nudo llano: con chicotes iguales y libres, segn la ley de bimovilidad (movimientos opuestos de la misma mano aseguran un nudo llano) y en direccin al plano de la lazada.

1) Tcnica de Pauchet: a) La mano izquierda toma el cabo distal (es aquel que se sale lejano al cirujanoentre pulgar e ndice, el chicote pasa por la cara dorsal y el borde radial del segundo dedo. El cabo proximal es tomado entre pulgar e ndice derechos. b) Mano izquierda inmvil. La derecha cruza y contornea describiendo una semicircunferencia y poniendo en contenido el cabo proximal con las caras palmares de los dedos izquierdos 3 y 5, que quedan as introducidos en la lazada. c) Dejando la mano derecha inmvil, la izquierda flexiona los dedos 4 y 5 y extiende el 3, dejando un espacio libre entre el 3 y 4 ; por un movimiento de extensin del pulgar e ndice izquierdos, el cabo distal, mvil es introducido en ese espacio. d) Mano derecha inmvil: los dedos izquierdos 4 y 5 se extienden cerrando el espacio entre el 3 y 4 , donde se encuentra el cabo que es soltado al mismo tiempo por el pulgar e ndice, luego sta mano se retira llevando el chicote entre stos dedos, y se realiza el seminudo el que se ajusta hasta afrontar los labios de la herida.

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2) Segunda maniobra a) Cada mano queda con el cabo que tena, la mano izquierda toma su cabo entre el pulgar e ndice. b) La mano izquierda inmvil y la derecha transporta su cabo en semicrculo pasando por detrs de los dedos 3, 4 y 5. c) Traccionando su cabo la mano derecha, el dedo medio izquierdo se flexiona como atrapando ste cabo con su cara palmar y enganchando con la parte dorsal del mismo dedo el cabo sostenido con el pulgar e ndice de la misma mano. d) Una vez enganchado este cabo se sujeta entre el dedo medio y el anular retirando el cabo formando el nudo.

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Tcnica para el Nudo Instrumental


C) Descripcin de la tcnica del nudo Instrumental manual (mixto) Una vez efectuada la puntada, se coloca el extremo de una pinza hemosttica, portaagujas, o pinza de diseccin sobre la misma. El cabo activo (enhebrado o no y ms largo que el pasivo), rodea con una vuelta al instrumento. La pinza toma el cabo pasivo (ms corto) por su extremo traccionndolo. Queda formado el primer seminudo. Se repite la maniobra, completando el nudo. Si se quiere hacer un nudo de cirujano, se rodea con el cabo (oscuro) dos vueltas a la pinza en el momento de hacer el segundo seminudo .

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Presentacin PRELIMINAR Laparotomas

LAPAROTOMA EN CANINOS Y FELINOS


Vet. Ayud. Del Sole Mara Jos
Definicin Conjunto de maniobras quirrgicas que se realizan a los efectos de crear una va de acceso a los rganos contenidos en la cavidad abdominal. Clasificacin a. Mediana (Fig.1) 1) Ventrales b. Paramediana (Fig.2) Transrectal Pararrectal medial Pararrectal lateral

Las laparotomas ventrales, a su vez, se pueden clasificar de acuerdo con los puntos anatmicos de referencia (cartlago xifoides, cicatriz umbilical y borde craneal del pubis) en: 1. Laparotoma ventral xifo-umbilical (Fig.3). 2. Laparotoma ventral umblico-pbica (Fig.4). 3. Laparotoma ventral xifo-pbica (Fig.5). a) Flancotoma (Fig.6) 2) Laterales b) Paracostal (Fig.7) c) Combinaciones (Fig.8)

rganos que se abordan de acuerdo con las distintas laparotomas Fig.3: Estmago, duodeno y bazo. Fig.4: Vejiga, cuerpo y cuernos uterinos, intestino delgado y grueso. Fig.5: En laparotomas exploratorias. Fig.6: Intestinos, ovario y rin. Fig.7: Esfago, diafragma, bazo, intestino y rin.

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Fig. 1. Laparotoma mediana en un canino hembra.

Fig. 1. Laparotoma mediana en un canino macho.

Fig. 2. Laparotoma paramediana en un canino hembra. Fig. 2. Laparotoma paramediana en un canino macho.

Fig. 3. Laparotoma mediana xifo-umbilical.

Fig. 4. Laparotoma mediana umblico-pbica.

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5.

Fig. 5. Laparotoma mediana xifo-pbica (exploratoria).

6.

Fig. 6. Flancotoma.

Fig. 7. Laparotoma paracostal.

Fig. 8. Laparotoma paracostal mediana ventral.

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Resea anatmica El abordaje quirrgico de la cavidad abdominal requiere del conocimiento de las estructuras anatmicas que se deben atravesar. Desde la superficie, los msculos que componen la pared abdominal son: oblicuo externo (caudoventral), oblicuo interno (craneoventral), recto (caudal) y transverso (dorsoventral) del abdomen (Fig. 9). Ventralmente, las aponeurosis de los msculos oblicuos cruzan el recto en su parte superficial (hoja externa), y la aponeurosis del msculo transverso, junto con una parte de la del oblicuo interno, en su parte profunda (hoja interna). Este modelo constituye la vaina del recto. Las fibras del recto se deslizan dentro de la esta vaina en direccin caudal desde el primer cartlago costal hasta el pubis (Fig. 10). La hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen, donde la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa, as el recto caudal queda cubierto slo por una delgada lmina de fascia transversa y peritoneo. En los machos, los msculos prepuciales se dirigen desde el cartlago xifoides hasta el prepucio. En la hembra, el msculo correspondiente, es una estructura delicada, llamada msculo supramamario.

Fig. 9. Msculos abdominales. A, oblicuo externo; B, oblicuo interno; C, recto; D transverso.

Planos quirrgicos Laparotoma mediana 1) Piel. 2) Tejido subcutneo. 3) Lnea alba y peritoneo. Laparotoma paramediana transrectal 1) Piel. 2) Tejido subcutneo. 3) Vaina lateral del msculo recto abdominal. 4) Msculo recto abdominal. 5) Vaina medial del msculo recto abdominal. 6) Peritoneo. Laparotoma paramediana pararectal lateral o medial 1) Piel. 2) Tejido subcutneo. 3) Vaina lateral del msculo recto del abdomen.

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4) Vaina medial del msculo recto del abdomen. 5) Peritoneo. El msculo recto abdominal se desplaza hacia lateral o medial.

Msculo recto abdominal

Msculo oblicuo abdominal externo Msculo oblicuo abdominal interno

Msculo transverso abdominal

Fig. 10. Anatoma de la vaina de recto (lnea alba).

Flancotoma y laparotoma paracostal 1. Piel. 2. Tejido subcutneo. 3. Msculo oblicuo abdominal externo o mayor. 4. Msculo oblicuo abdominal interno o menor. 5. Msculo transverso abdominal. 6. Peritoneo.

Diresis Laparotoma Mediana o Celiotoma A continuacin se detallan las maniobras quirrgicas necesarias para la realizacin de una laparotoma mediana: a) Incisin de la piel con bistur sobre la lnea sagital (Fig. 11). La longitud de la incisin depende de la tcnica quirrgica adoptada. Si bien se ha comprobado que las heridas cicatrizan de un lado a otro, tambin se ha visto que cierran desde los extremos. En el macho es necesario colocar una pinza de campo sobre el prepucio y asegurarlo a la piel sobre un lado del cuerpo (Fig. 1). Luego, se realiza la incisin cutnea que se curva hacia el lado opuesto donde est sujetado el prepucio. El msculo cutneo es delgado, pero en el macho hay dos bandas que representan los msculos prepuciales. Este msculo debe ser identificado y seccionado de modo tal que permita su posterior sutura durante la sntesis de la laparotoma. La incisin de la piel del prepucio debe alargarse en direccin lateral, lo suficiente como para prevenir una indebida tumefaccin postoperatoria del tejido. De la misma manera, la miotoma prepucial debe ser anterolateral al mismo. Las ramas de la vena epigstrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio deben ser ligadas apropiadamente.

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b) Divulsin del tejido subcutneo (el alumno realizar esta maniobra con tijera). Se evitar una excesiva diseccin del tejido subcutneo debido a que la fascia abdominal recibe irrigacin de los vasos del plano subcutneo. En ciruga humana, la excesiva diseccin de este plano ha sido asociada con isquemia y necrosis de la fascia y consecuente eventracin. c) Incisin de lnea alba y peritoneo. La lnea alba posee un ancho de 2-3 mm en el perro, es gruesa y firme. Puede alcanzar 4 mm en el gato, donde es ancha y transparente. Se forma por la convergencia de las porciones aponeurticas de los msculos abdominales y se encuentra con mayor facilidad cerca del ombligo, porque se adelgaza en cercanas del pubis. La lnea alba caudal no se debe intentar localizar antes de que el tejido subcutneo haya sido incidido y la fascia externa del msculo recto abdominal identificada. Maniobra clsica. Con una pinza de mano izquierda se toma la lnea alba formando una "carpa" que se tracciona al cenit. En una vertiente de la carpa, mediante la punta del bistur, o bien, mediante tijera, se efecta un pequeo ojal de tamao suficiente como para que quepan los dedos. Previo a la incisin, se palpa la superficie interna de la lnea en busca de adherencias. Luego, se introduce la sonda acanalada por el mismo orificio y con el lomo del bistur apoyado en la ranura de la sonda, con el filo hacia arriba, se efecta una incisin centrfuga. En caso de necesitar extender la incisin emplear la tijera. El ligamento falciforme a menudo puede obstaculizar la visin. Se debe desplazar a un lado, seccionar o remover si fuera lo indicado. Para efectuar su extraccin, se debe clampear el extremo craneal y ligar o cauterizar los puntos sangrantes.

Fig. 11. Laparotoma mediana. A, oblicuo externo; B, transverso del abdomen; C, recto del abdomen; D, lnea alba.

Laparotoma paramediana transrectal En general las laparotomas paramedianas son poco utilizadas. Una indicacin es la criptorquidectoma unilateral donde el abordaje paramediano brinda un acceso directo, obviando la necesidad de realizar la reflexin del pene para lograr un abordaje mediano. a) Incisin de la piel con bistur, paralela y lateral a la lnea sagital (alba) (Fig. 12). b) Divulsin del tejido subcutneo. c) Incisin de la vaina lateral del msculo recto abdominal, mediante bistur, en la misma direccin que en la piel. d) Diresis del msculo recto abdominal.

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e)

Seccin de la vaina medial del recto abdominal y peritoneo.

Fig. 12. Laparotoma paramediana. A, oblicuo externo del abdomen; B, recto del abdomen; C, transverso del abdomen; D, lnea alba.

Laparotoma paramediana pararrectal medial o lateral La diferencia con la laparotoma paramediana transrectal es la seccin del msculo recto abdominal. Este msculo debe ser desplazado hacia lateral o medial, luego de divulsionar las fibras adheridas a ambas vainas.

Laparotoma lateral paracostal La realizacin de la laparotoma paracostal (Fig. 13) permite el abordaje a los rganos de las porciones ventral y craneal del abdomen. Puede resultar de utilidad en la ciruga del conducto torcico, venas heptica y porta, vena cava caudal y glndulas adrenales. El paciente debe ser ubicado en decbito lateral. La colocacin de una toalla enrollada o una bolsa de arena entre el animal y la camilla de operaciones puede ser de utilidad. a) Se incide la piel, uno o dos traveses de dedo (1-2 cm) por detrs del borde caudal de la ltima costilla, en forma paralela a su curvatura. Esta incisin se realiza a 1 cm de la ltima costilla en direccin caudal, con el fin de tener tejido suficiente para asegurar la posterior sutura. b) Se divulsiona o incide el tejido subcutneo. c) Se seccionan las 3 capas musculares de la pared abdominal, plano por plano, y el peritoneo. La incisin atraviesa dorsalmente el msculo oblicuo interno y, ventralmente, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el recto (Fig. 13). Se efecta 1a hemostasia de los vasos seccionados segn la tcnica. La seccin de las capas musculares puede efectuarse por divulsin de los msculos abdominales siguiendo el sentido de sus fibras. Cuando se realiza la divulsin de los planos musculares se la denomina laparotoma "estrellada". En general, la laparotoma paracostal se utiliza como incisin ampliadora de1 campo operatorio en la ciruga heptica con abordaje por lnea alba.

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Fig. 13. Laparotoma paracostal. A, oblicuo interno del abdomen; B, oblicuo externo del abdomen; C, recto del abdomen; D, transverso del abdomen.

Laparotoma lateral dorsoventral o flancotoma La flancotoma permite el abordaje de los rganos ubicados en dorsal de la cavidad abdominal (glndulas adrenales, riones y ovarios). En la gata, que tiene un abdomen muy estrecho, este mtodo permite acceder a los ovarios y al tero a travs de una incisin pequea. Tambin se utiliza en la colocacin de sondas para alimentacin enteral o descompresin gstrica (gastrotoma). a) Se incide piel en sentido dorso-ventral. b) Diresis del tejido subcutneo. c) Diresis o dvulsin (laparotoma estrellada) de los msculos abdominales plano por plano (Fig. 14). Pueden hallarse entre los planos musculares las ramas superficiales y profundas de la arteria ilaca circunfleja. Una adecuada hemostasia controlar su sangrado. d) Seccin del peritoneo.

Fig. 14. Flancotoma. A, oblicuo externo del abdomen; B, oblicuo interno del abdomen; C, transverso del abdomen.

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Sntesis El cierre de las laparotomas medianas se realiza en tres planos: 1) lnea alba, 2) tejido subcutneo y 3) piel. Aunque existen controversias acerca del cierre del plano subcutneo, existen suficientes evidencias que demuestran que es preferible realizarlo en perros y en gatos. Lnea alba La sutura de la lnea alba se realiza mediante puntos interrumpidos simples ("X" o tambin llamados figura en 8). Adems de que las suturas continuas no incrementan el riesgo de dehiscencia cuando se realiza con adecuacin, el advenimiento de suturas como el polipropileno (Prolene), el nylon o la polidioxanona (PDS) y el poligliconato (Maxon) gener un incremento en el uso del patrn de sutura continua simple. En general, la mayora de los accidentes (dehiscencias) se producen porque las suturas cortan los tejidos debido a una excesiva tensin aplicada al anudarla, ms que a la sutura per se. Las suturas monofilamento mencionadas distribuyen la tensin de un modo ms equitativo a lo largo de la lnea de sntesis y evitan la posibilidad de dao tisular, permitiendo su uso en forma continua. De esta manera, se puede emplear una sutura continua cuando peligra la salud del paciente y el tiempo ahorrado contribuye para salvar la vida del animal. Debido a que la estabilidad de la sutura depende estrictamente de la fuerza de los nudos realizados en los extremos de la lnea de incisin, se recomienda efectuar 6 a 8 seminudos en cada uno de ellos. Asimismo, como la capa de sostn de la pared abdominal es la fascia, no el msculo, sta debe quedar incorporada dentro de la sutura para prevenir la dehiscencia (Fig. 16). La colocacin de los puntos en la zona de transicin entre la lnea alba y la fascia abdominal/vaina lateral brindan una fuerza tensil casi 3 veces mayor que si se colocaran en la lnea alba directamente. Tanto en perros como en gatos los puntos se colocan a 4-10 mm del borde de la incisin, a intervalos de 5 a 10 mm, dependiendo del tamao del paciente. Es necesario que el intervalo entre puntos permita aproximar la lnea alba sin que protruyan las vsceras entre ellos, pero sin debilitar la fascia abdominal con mltiples perforaciones o comprometer la irrigacin.

Fig. 16. Espesor de las puntadas de la lnea alba.

Tejido subcutneo El tejido subcutneo se sutura por medio de puntos continuos, debindose, en el macho, suturar el msculo prepucial en forma separada para evitar adherencias entre los planos de sutura que puedan afectar su futura funcin.

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Piel La piel se sutura por medio de puntos simples, en "X", agrafes o adhesivos sintticos. No es recomendable el punto en "U" horizontal porque interfiere o compromete la irrigacin del rea suturada. Los puntos de la piel se deben colocar sin tensin. Peritoneo El peritoneo no necesita suturarse. Normalmente se halla unido a la lnea alba, pero existen circunstancias donde se separa y se retrae. En pocas horas los defectos peritoneales son cubiertos por una fina capa de clulas mesoteliales, fibroblastos o macrfagos libres que entran a la herida, y que luego se diferencian en clulas peritoneales (reperitonealizacin). Normalmente en un plazo de 5 a 7 das el peritoneo cicatriza sin formar adherencias (unin fibrosa entre rganos con cubierta serosa), excepto cuando se acenta la fase inflamatoria de la cicatrizacin por la presencia de bacterias, tejidos desvitalizados o materiales extraos. La sutura del peritoneo, bajo estas circunstancias, favorece las adherencias debidas, principalmente, a la hipoxia local causada por la colocacin de puntos. En la laparotoma paramediana transrectal existe mayor traumatismo de los tejidos debido a la incisin del msculo recto abdominal. Este msculo est irrigado por las ramas de la arteria epigstrica, es por ello que se debe realizar una cuidadosa hemostasia. La sntesis de los planos anatmicos seccionados durante este tipo de laparotoma se realiza mediante la sutura, por separado, de las vainas lateral y medial del msculo recto abdominal, el tejido subcutneo y la piel. En las flancotomas los planos se suturan en forma separada por medio de puntos simples o continuos, preferentemente con material de sutura sinttico. Adems, se debe intentar eliminar los espacios muertos entre las capas musculares. El cierre de la laparotoma paracostal se realiza mediante la sutura de cada uno de los planos musculares en forma independiente por medio de puntos simples continuos.

Postoperatorio Los signos tempranos de una cicatrizacin lesional alterada son inflamacin y edema. La dehiscencia, por lo usual, ocurre a los 3-5 das del postoperatorio cuando es mnimo el proceso cicatricial y las suturas se han debilitado; no obstante puede suceder mucho antes si los nudos son incorrectos o si las fascias no han sido incorporadas dentro de las suturas. Las causas ms corrientes de dehiscencia o hernias incisionales en el postoperatorio temprano son la ruptura de la sutura, deslizamiento o desajuste de nudos o suturas que cortan los tejidos.

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LAPAROROTOMIA EN BOVINOS
MV Prof Becaluba Mario Se entiende por laparotomia, al conjunto de maniobras quirrgicas que se realizan a los efectos de labrar una va de acceso a los rganos contenidos en la cavidad abdominal. CLASIFICACION ANATOMICA Paramediana -VENTRALES Ventrolateral oblcua

alta -FLANCO Transversal baja

-COLPOSTOMIA LAPAROTOMIAS VENTRALES LAPAROTOMIA PARAMEDIANA -Usos: cesrea. Esta intervencin puede realizarse con anestesia local infiltrativa a lo largo del sitio de incisin, o con anestesia general usando como droga la xilacina al 2%. La incisin puede realizarse desde el ombligo hasta la ubre. El animal se coloca en decbito lateral derecho. Los planos anatmicos a incidir son: -piel -subcutaneo -fascia externa del msculo recto abdominal -msculo recto abdominal -fascia interna del msculo recto abdominal -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o dieresis: se realiza en tres planos: -msculo recto abdominal con sus fascias; se utiliza un patrn de sutura continuo, con catgut como material de sutura. -subcutaneo: se usan puntos simples con el mismo tipo de material de sutura. -piel: se usan puntos individuales en u, como material de sutura puede usarse el nylon. LAPAROTOMIA VENTROLATERAL OBLICUA -Usos: es el acceso de eleccin para la cesrea. Se puede realizar con anestesia local, o general. El animal se coloca en decbito lateral derecho. La incisin se realiza un traves de mano por encima de la vena mamaria Los planos anatomicos a incidir son: -piel -subcutaneo

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-aponeurosis del msculo oblicuo externo del abdomen -msculo oblicuo interno del abdomen -msculo transverso del abdomen -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o dieresis: -planos musculares; se suturan los msculos por separado, realizando una sutura continua tipo reverdin en cada uno. Como material de sutura se utiliza catgut. -subcutaneo; se realizan puntos simples. -piel: se realizan puntos u individuales, puede usarse como material de sutura el nylon. LAPAROTOMIAS POR EL FLANCO LAPAROTOMIA TRANSVERSAL -Usos: laparotomia exploratoria, abomasopexia, ruminotomia, cesrea. Se realiza con anestesia local usando la tcnica de la l invertida. Para hacer la incisin se toma como puntos de referencia en craneal la ultima costilla, en dorsal las apfisis transversas de vrtebras lumbares, en caudal la tuberosidad coxal y en ventral el pliegue de la babilla. A su vez se la divide en alta y baja dependiendo de la distancia, en relacin al lmite dorsal, en que se inicie la incisin; si se realiza a 5-7cm se considera alta, si se hace a 10-12cm es baja. Los planos anatmicos a incidir son: -piel -subcutaneo -msculo oblicuo abdominal externo -msculo oblicuo abdominal interno -msculo transverso del abdomen -grasa retroperitoneal -peritoneo Cabe aclarar que los planos musculares pueden ser divulsionados, denominndose a esta tcnica como laparotomia estrellada. Sutura o diresis: -planos musculares; se realiza una sutura continua tipo reverdin en cada msculo, con catgut. -subcutaneo: se realizan puntos simples individuales, con catgut. -piel: se hacen puntos en u simples.

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LAPAROTOMIA EN EQUINOS
Prof. Adj. Becaluba Mario
Se entiende por laparotoma, al conjunto de maniobras quirrgicas que se realizan a los efectos de crear una va de acceso a los rganos contenidos en la cavidad abdominal. INDICACIONES Pueden ser: -SEMIOLOGICAS: es la laparotoma exploratoria, que se usa para examinar las vsceras abdominales con fines diagnsticos; esta intervencin no es extrao que pase a ser una intervencin terapetica al encontrarnos con un problema de las vsceras que requiera una solucin quirrgica (son desrdenes que generalmente se tornan muy difciles de diagnosticar en forma clnica). -TERAPEUTICA: cuando la intervencin se realiza para solucionar un problema que fue diagnosticado antes de abrir el animal. Pueden ser patologas que afecten rganos del aparato digestivo, de las vas urinarias, o del tracto genital. CLASIFICACION ANATOMICA

Mediana -VENTRALES Paramediana Inguinal Paracostal -FLANCO Transversal baja alta

-COLPOSTOMIA Las laparotomas ventrales, mediana y paramediana, reciben distintos nombres dependiendo desde que punto anatmico, hasta que otro punto anatmico se realicen. Pudiendo denominarse de la siguiente manera: -xifoumbilical ( desde el cartilago xifoides hasta la cicatriz umbilical) -umbilicopubica (desde la cicatriz umbilical hasta la entrada de la pelvis) -prerretroumbilical ( por delante o por detrs de la cicatriz umbilical)

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Figura n2: laparotomia por el flanco LAPAROTOMIAS VENTRALES LAPAROTOMIA MEDIANA -Usos: es de eleccin en la laparotoma exploratoria y en la cesrea; est indicada en algunas cirugas de clico, cistotoma y ovariectoma. Debe realizarse con anestesia general, con el animal en decbito dorsal. Los planos anatmicos a incidir son: -piel -subcutneo -lnea alba -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o diresis se realiza en tres planos: -lnea alba: pueden hacerse puntos en x o puntos lejos-cerca-cerca-lejos (L-C-C-L). Se utilizan hebras de material absorbible como por ejemplo dexon, poligalactina,; tambien puede usarse

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material no absorbible, como nylon, braunamid; en nuestro caso recomendamos el uso de los absorbibles. -subcutneo: material absorvible, citado anteriormente, y se realiza una sutura continua. -piel; se realizan puntos simples o u horizontal con material no absorbible. La sutura de los ltimos dos planos debe ser realizada con la finalidad de aproximar los bordes de la herida para facilitar la cicatrizacin, el primer plano es el que va a tener que soportar las fuerzas de tensin. LAPAROTOMIA PARAMEDIANA -Usos: los mismos que la laparotoma mediana. Se realiza con anestesia general, y el animal se coloca en decbito dorsal. Los planos anatmicos a incidir son: -piel -subcutneo -fascia externa del msculo recto abdominal -msculo recto abdominal -fascia interna del msculo recto abdominal -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o diresis se realiza en tres planos: -msculo recto abdominal con sus fascias; puntos en x o L-C-C-L; los materiales de sutura son los mismos que se mencionaron para la lnea alba. Los otros dos planos son los mismos que en la laparotoma mediana y se procede de la misma forma (subcutneo y piel). LAPAROTOMIA INGUINAL -Usos: criptrquidos inguinales, y hernia inguinoescrotal. La anestesia y la posicin del animal son las mismas que se mencionaron anteriormente. Los planos anatmicos a incidir son: -piel -subcutneo Sutura o diresis: -anillo herniario: se indica realizar puntos en x, con material absorbible o no absorbible (los cuales ya fueron mencionados). -piel: puntos simples o en u horizontal, con material no absorbible. LAPAROTOMIAS POR EL FLANCO LAPAROTOMIA TRANSVERSAL Se puede realizar con anestesia general, con el animal en decbito lateral o con anestesia local (tcnica de la l invertida) acompaada de una buena sedacin. Para ubicar el sitio donde se debe incidir se toman como referencia los siguientes puntos anatmicos: -lmite craneal; arco costal -lmite caudal; tuberosidad costal -lmite dorsal; procesos transversos de las vrtebras lumbares -lmite ventral; pliegue inguinal o de la babilla A su vez se divide en alta y baja dependiendo de la distancia, en relacin a los procesos transversos, en que se inicie la insicin. -Usos: BAJA, impaccin de flexura plvica, cesrea, criptrquido abdominal, torsin uterina. ALTA, tiflectomia, ovariectoma, torsin uterina, criptrquido. Los planos anatmicos a incidir son:

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-piel -subcutneo -msculo oblcuo abdominal externo -msculo oblcuo abdominal interno -msculo transverso del abdomen -grasa retroperitoneal -peritoneo Cabe aclarar que los msculos pueden ser seccionados o divulsionados (laparotoma estrellada). Sutura o diresis: -planos musculares; se sutura cada msculo en forma separada, utilizando una sutura continua con enganche o Reverdin. El material de sutura puede ser no absorbible o absorbible (preferentemente), los tipos de hebra son los mismos que ya se mencionaron antes. -subcutneo; sutura continua simple con material absorbible o no absorbible. -piel; puntos individuales simples o en u horizontal con material no absorbible. LAPAROTOMIA PARACOSTAL -Usos: cirugas del tracto gastrointestinal anterior. Se realiza con anestesia general, con el animal en decbito lateral. Los planos anatmicos a incidir son: -piel -subcutneo -msculo oblicuo abdominal externo -aponeurosis del msculo abdominal interno -msculo transverso del abdomen Sutura o diresis -planos musculares se suturan por separado, realizando puntos continuos tipo reverdin -subcutneo, puntos simples -piel, puntos en u individuales

COLPOSTOMIA Usos: ovariectoma. Se realiza con una buena sedacin, anestsico local y anestesia epidural baja, con el animal en estacin. La tcnica se lleva a cabo haciendo una incisopuncin en fondo de vagina.

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Consideraciones de importancia
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Manipulacin delicada de los tejidos. Tcnica quirrgica correcta. Adecuada hemostasia. Uso adecuado del instrumental y del material de sutura. Reconstruccin anatmica de los tejidos seccionados y preservacin de los mismos. Irrigacin regular del campo quirrgico con abundante solucin fisiolgica tibia. Sntesis con tcnica adecuada y obliteracin correcta de los espacios muertos. Nunca usar Catgut crmico en un patrn continuo sobre la lnea alba. Evitar la tensin excesiva cuando se anuda, por la posibilidad de producir isquemia tisular. Seguridad en los nudos. Evitar nudos extras y dejar los extremos de los hilos demasiado largos. No incorporar el ligamento falciforme entre los bordes fasciales. Tener adecuado conocimiento de la patologa que se debe tratar y de la tcnica quirrgica. Operar lentamente y con delicada atencin. Asepsia.

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MANEJO DE LAS HERIDAS


Vet. Ayudante Del Sole Mara Jos

Clasificacin de las heridas


Las heridas se clasifican segn la contaminacin y el riesgo de infeccin en: limpias limpias contaminadas contaminadas sucias infectadas

Una herida limpia es aquella que se origina en forma quirrgica, bajo condiciones aspticas, con trauma tisular mnimo y exposicin a microorganismos estrictamente controlada. Un ejemplo de este tipo de heridas es aquella creada para la reseccin de una neoplasia. Sin embargo, a la mayora de las heridas que se asocian con cierto grado de traumatismo de la piel se las considera contaminadas o infectadas.

Heridas contaminadas/infectadas
Las heridas contaminadas y las infectadas se producen por varios tipos de traumas. En general, se las considera contaminadas cuando el tiempo transcurrido a partir de la injuria es corto, los tejidos han sido daados e inoculados con microorganismos que an no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado. Una herida infectada es aquella en la que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que los microorganismos comiencen a desarrollar. Por lo general, se caracterizan por inflamacin, dolor, exudado purulento y, posiblemente, fiebre asociada a neutrofilia en los ltimos estadios de la infeccin. El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada vara segn el tipo, la extensin y la irrigacin del tejido traumatizado; el nmero y la patogenicidad de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de desechos presentes; as como la edad y la inmunocompetencia del paciente. Por ejemplo, una herida por aplastamiento contaminada en un miembro de un perro de granja se infectar ms rpido que una laceracin limpia provocada por un vidrio sobre el pavimento.

Procedimientos preliminares
Los procedimientos preliminares son maniobras mediante las que se protege a la herida durante el transporte a la veterinaria, se realiza la evaluacin para la terapia antimicrobiana y se la protege durante la preparacin del rea adyacente.

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Manejo de la herida durante el traslado del paciente. La realizacin de un vendaje oclusivo con una gasa seca o un vendaje firme improvisado con una tela limpia protege a la herida y previene una mayor contaminacin, a su vez detiene la hemorragia. Se deben tomar las precauciones necesarias como para asegurar que todas las cavidades de la herida se encuentran taponadas para contribuir en la hemostasia. En presencia de fracturas abiertas, se debe colocar un entablillado sin empujar los fragmentos seos hacia el interior de la herida. Esto es de especial importancia en fracturas de huesos largos distales al codo o a la rodilla para impedir dao adicional a los tejidos blandos y evitar la diseminacin de la contaminacin sea a las estructuras ms profundas. Evaluacin y tratamiento antimicrobiano. El antibitico sistmico seleccionado deber ser efectivo contra las bacterias que se esperan encontrar en la superficie de la herida (por ejemplo: estafilococos, estreptococos y Escherichia coli). En las heridas por mordedura, la Pasteurella spp. es un microorganismo que se encuentra con frecuencia. En las heridas profundas y en aquellas que muestran gran severidad, la realizacin de una tincin de Gram en una impronta es til para evaluar la poblacin bacteriana predominante en las de tipo infectadas y puede ayudar a decidir qu antibitico sistmico utilizar en una primera instancia. El resultado del cultivo y antibiograma puede modificar ms tarde el antibitico utilizado. Proteccin de la herida y preparacin del rea adyacente. La proteccin de la herida consiste en cubrirla con una gasa estril humedecida y llenar su cavidad con un gel lubricante hidrosoluble. Otro procedimiento es el cierre temporario de la herida por medio de pinzas de campo o una sutura continua. En forma preventiva, antes de preparar el rea adyacente a una herida de la cabeza, se debe colocar un ungento oleoso en los ojos a los efectos de proteger la crnea y la conjuntiva. Asimismo, si el animal est cubierto por suciedad y desechos, se lo debe baar. Se realiza la tricotoma de un rea amplia alrededor de la herida (preferentemente en presencia de un sistema de succin por vaco). El pelo de los bordes de la herida se recorta con tijeras, sumergidas previamente en vaselina o agua, de forma tal que los pelos queden adheridos a sus hojas y no caigan sobre la herida. Idealmente, contar con un par de hojas de afeitar desinfectadas para la preparacin del rea adyacente que impida la contaminacin del sitio quirrgico elegido. Luego, se reemplazan las torundas de gasa o el gel y se lava la piel con un antisptico quirrgico, de la misma forma que cuando se prepara una zona cutnea para ciruga. La solucin se debe mantener por fuera de la herida, aun cuando est cubierta por torundas o gel. Estos ltimos se extraen inmediatamente antes del desbridamiento quirrgico. Finalmente, se colocan los paos de campo dejando el espacio suficiente como para extender la incisin, si resultase necesario.

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Ventajas y desventajas. La cobertura de la herida con una venda o una tela limpia bajo presin para el traslado del animal puede ser ms segura que la aplicacin de un torniquete. Si ste no se coloca con la suficiente presin puede provocar una hemostasia inadecuada; si se lo ajusta demasiado puede inducir un dao neurovascular. La aplicacin de pinzas de campo o una sutura continua para "cerrar" la herida mientras se prepara el rea adyacente puede provocar dolor si los tejidos no presentan analgesia.

Analgesia y anestesia
Durante el manejo de la herida se puede utilizar anestesia general o analgesia regional o local. Si el animal se encuentra en buen estado, es un candidato para la anestesia general; de otra forma se utilizar la analgesia local o regional. En general, esta ltima se utiliza en los pacientes de alto riesgo anestsico debido a las alteraciones inducidas por el traumatismo que provoc la herida.

Tcnica
Antes del lavado y manipulacin de cuerpos extraos puede ser de utilidad lavar la herida con una solucin de lidocana al 2% o colocar una torunda embebida y dejarla durante 1 a 2 minutos. La analgesia local y regional con frecuencia se utilizan en combinacin con neuroleptoanalgesia; el tranquilizante aquieta al animal y el analgsico ayuda a controlar el dolor. Se inyecta lidocana al 1 o 2% sin agentes vasoconstrictores (la epinefrina puede causar necrosis tisular en los bordes de la herida, afectar adversamente a las defensas de los tejidos y potenciar la infeccin) a travs de la piel intacta adyacente a la herida en forma paralela a sus bordes, utilizando una aguja calibre 23-25. La lidocana no se debe aplicar a travs de la herida. El bloqueo en anillo de un miembro proximal al rea lesionada es una tcnica simple y efectiva para inducir analgesia y efectuar un desbridamiento completo. Utilizando una aguja calibre 23-25 se infiltra un agente analgsico en los tejidos proximales a la herida, desde la piel hasta el hueso, rodeando todo el miembro.

Desbridamiento
Desbridamiento estatificado. El desbridamiento en estratos consiste en la eliminacin

de tejidos desvitalizados desde la superficie de la herida hacia su profundidad. Esta tcnica se utiliza para las lesiones de los miembros y garras, y en otras reas en donde la conservacin de tejidos para la reconstruccin es importante.
Tcnica. Durante el desbridamiento se deben eliminar los tejidos desvitalizados, contaminados e infectados y los cuerpos extraos, se debe obtener una adecuada

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hemostasia, lavar la herida con una gran cantidad de solucin y drenar los espacios muertos. Asimismo, se debe evitar efectuar una presin prolongada y desgarro por el uso de separadores, realizar ligaduras masivas que provoquen grandes porciones necrticas de tejido distal a la ligadura, efectuar electrocoagulacin que provoque tapones de tejido necrtico y extensa exploracin que separe planos tisulares y rompa barreras naturales contra la diseminacin de la infeccin. Para ayudar a proteger la herida de una contaminacin iatrognica se debern utilizar guantes y barbijo. Tambin es ideal trabajar con ms de una caja de instrumental para evitar reintroducir material contaminado en la herida que se vuelve cada vez ms limpia a medida que avanza el desbridamiento. De esta manera, se deber considerar la esterilizacin fra del instrumental en solucin antisptica entre uso y uso y posterior enjuague con solucin salina, antes de emplearlo para eliminar la solucin germicida. Cabe considerar que no es esencial para un buen desbridamiento provocar hemorragia de los tejidos. La hemorragia capilar se puede controlar por medio de compresin y trombina tpica. Se puede considerar el uso de un electrocauterio de punta fina; sin embargo, se debe evitar chamuscar el tejido. Si se utilizan ligaduras se prefiere material sinttico absorbible 4/0. Durante el desbridamiento, la herida se lava con gran cantidad de solucin hasta eliminar todas las sustancias extraas. Estas soluciones se pueden aplicar a presin por medio de una jeringa de 30 ml con una aguja calibre 18. De la misma manera, el recipiente que contiene la solucin de lavaje se puede conectar a un equipo de administracin intravenosa agregando una vlvula de tres vas, a la que se unen la jeringa y la aguja. A1 girar la llave de la vlvula, la jeringa se llena y se vaca alternativamente. En ocasiones se realizan desbridamientos por estadios, se elimina el tejido no vital y se deja el tejido viable y el dudoso. Se venda la herida y al cambiar este vendaje se elimina cualquier porcin de tejido que de sospechoso se haya transformado en no vital. Cuando la escisin puede comprometer estructuras vitales o cuando se necesita extraer pequeas cantidades de tejido necrtico y desechos luego del desbridamiento quirrgico, se puede utilizar junto con los vendajes, un agente enzimtico como adyuvante. Tambin se pueden utilizar los vendajes hmedo a seco o seco a seco (ver seccin Vendajes) para terminar con el desbridamiento de la herida. Debido a que algunas heridas son grandes, presentan gran cantidad de tejido daado y estn contaminadas o infectadas, se permite que curen como abiertas por contraccin y epitelizacin. En otros casos, se las deja abiertas hasta que su estado permita realizar una sutura. Ventajas y desventajas. El desbridamiento por estratos tiene la ventaja de la selectividad durante el procedimiento conservando tejido que puede ser utilizado durante la sntesis. Si la herida se trata en forma abierta, con cada cambio de vendaje se reevala el tejido

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sospechoso y de ser necesario, se lo desbrida (por estadios). Si el desbridamiento inicial es demasiado agresivo, el tejido sospechoso que se elimina tal vez hubiese podido recuperarse y utilizarse para la reconstruccin posterior. Desbridamiento en bloque. Consiste en la escisin completa de la herida sin ingresar

en su cavidad. Est indica en heridas infectadas en las que el paciente an no muestra signos de infeccin sistmica. Permite eliminar el tejido infectado sin romper las barreras que se han formado alrededor de la herida, a los efectos de prevenir la septicemia.
La tcnica slo se debe utilizar en reas donde hay suficiente cantidad de tejido como para permitir la eliminacin en bloque. En estas zonas no deben existir vasos vitales, nervios o tendones. Tcnica. La cavidad de la herida se rellena con gasa y se colocan varios puntos que afronten los bordes de la herida. Esta ltima se trata como un tumor (imaginando que la gasa y el tejido infectado adyacente es la masa tumoral). La masa se escinde con un margen de tejido normal de forma tal que la gasa nunca quede expuesta. Una tcnica alternativa es colorear los tejidos de la herida con azul de metileno. Luego se la diseca con un borde de tejido normal, de manera de no exponer tejido teido durante la diseccin. Despus de eliminar los tejidos lesionados, los sanos remanentes se consideran como una herida limpia y se la sutura con el previo cambio de guantes e instrumental. Ventajas y desventajas. El desbridamiento en bloque es una manera simple de extraer todos los tejidos contaminados y daados. Sin embargo, la tcnica requiere la eliminacin de gran cantidad de tejido y deja un gran defecto para suturar. Adems, las reas del cuerpo donde se puede utilizar son limitadas.

Heridas abiertas
Debido a que algunas heridas son grandes, tienen una gran cantidad de tejido daado y estn contaminadas o infectadas se permite que curen por completo por contraccin y epitelizacin (curacin o cierre por segunda intencin). Tcnicas. Para determinar en que grado se puede contraer una herida se toman sus bordes con una pinza y mediante traccin suave se los empuja en un intento de coaptarlos. Cualquier deformidad o defecto producido por esta maniobra, como una flexin articular o la distorsin de alguna estructura adyacente, es probable que permanezca si se permite que la herida cure por contraccin. En perros y gatos, las heridas que se ubican en zonas donde existe abundante piel asentada sobre msculo cutneo, con fijacin laxa a las estructuras subyacentes, por lo general curan

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de forma completa por contraccin y no requieren un manejo especial. Aun heridas corporales muy grandes pueden curar por contraccin sin interferencia con la funcin mecnica de las estructuras subyacentes. Sin embargo, la cicatrizacin de algunas heridas grandes por este mecanismo puede causar ciertas alteraciones que requieren un manejo especial bajo la forma de tcnicas de ciruga reconstructiva. Ventajas y desventajas. La cicatrizacin por segunda intencin tiene la ventaja de permitir un desbridamiento progresivo de los tejidos en los estadios iniciales, asegurndose que slo se eliminar el tejido desvitalizado. Adems las heridas abiertas proveen un ptimo drenaje. El tiempo necesario para que grandes soluciones de continuidad curen por medio de esta tcnica puede ser prolongado, as como el vendaje y la medicacin elevar los costos del tratamiento. Adems, las heridas grandes abiertas pueden permitir la prdida de una considerable cantidad de lquido, electrlitos y protenas a medida que progresa la cicatrizacin. Cuando las heridas grandes cicatrizan como heridas abiertas y se encuentran cerca de la superficie de flexin de una articulacin en la porcin proximal o distal de los miembros, se puede formar una membrana cutnea tirante o un tejido fibroso que cruce la superficie flexora, limite los movimientos de extensin y requiera una ciruga reconstructiva para corregir la alteracin. La cicatrizacin por segunda intencin de las heridas grandes cercanas a los orificios corporales puede provocar su estenosis. Aquellas que se encuentran en los miembros donde la movilidad de los tejidos adyacentes no es suficiente como para permitir que la cicatrizacin se realice en su totalidad por contraccin, pueden hacerlo mediante la epitelizacin. Sin embargo, el epitelio se traumatiza con facilidad y adems, algunas reas pueden no epitelizar. El manejo posterior de estas heridas puede requerir la realizacin de un injerto para proveer un tejido viable durante ms tiempo.

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VENDAJES
Vet. Ayudante Del Sole, Mara Jos Los vendajes desempean un papel importante en la medicina veterinaria, dado que el paciente no coopera y que su hbitat no suele ser higinico. Aunque en general la mayora de las heridas no son vendadas y se inspeccionan y tratan diariamente, las lesiones con excesivo dao hstico, exudacin o infeccin establecida pueden requerir cambios de apsitos 2 veces al da. Las funciones de los vendajes son cuatro: proteccin, absorcin de exudados, compresin para reducir los espacios muertos y la formacin de hematomas, y estabilizacin e inmovilizacin. Adems, el mantenimiento de calor en la herida mejora la cicatrizacin y facilita la disociacin de oxgeno desde la hemoglobina. La cobertura lesional promueve un medio ambiente cido en la superficie de la herida al impedir la prdida de dixido de carbono y la absorcin del amonaco elaborado por los microorganismos. Este ambiente cido favorece la disociacin del oxgeno a partir de la hemoglobina, incrementando su disponibilidad en los tejidos lesionados. Los materiales y mtodos utilizados para efectuar los vendajes dependen del estadio de cicatrizacin y de la necesidad de presin e inmovilizacin. En general, los apsitos ideales para una herida son aquellos que proporciona proteccin y que adems son oclusivos, caracterstica que genera el ambiente fsico propicio para la cicatrizacin. Si bien un apsito biolgico es ideal para esta funcin, no es practicable en la mayor parte de animales. Los apsitos deben ser confortables y limpios. Los vendajes incmodos molestan al paciente, que entonces puede mutilar al apsito y/o herida. Cabe considerar, que la presin en los vendajes debe ser aplicada sobre y en distal a las heridas ms que en proximal de ellas, para minimizar la afeccin venosa o linftica. En general los vendajes se componen de tres estratos (Fig. 1.1), cada uno con propiedades y funciones definidas.

Fig. 1.1

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Estrato de contacto o primario Es el que se apoya sobre la herida y es utilizado para desbridar tejidos, suministrar medicaciones, transmitir exudados lesionales o formar un sello oclusivo sobre la herida. Puede ser adherente o no.

Adherente Este estrato de contacto se utiliza cuando la herida se encuentra en el estadio inflamatorio de la cicatrizacin. Se utiliza material de mallado amplio, sin algodn, para que las aberturas atrapen el tejido necrtico suelto y los cuerpos extraos que, posteriormente, sern extrados cuando se cambie el apsito (Fig. 1.2). Adems, permite que el exudado pase a travs del vendaje y se evapore, y ste se adhiera a la costra formada.

Fig. 1.2

Tipos Seco a seco. Se utiliza cuando la herida presenta un exudado de escasa viscosidad, que no tiende a agregarse. El material de cobertura debe mantenerse colocado hasta que los estratos de contacto e intermedio hayan absorbido los lquidos y desechos de la herida y el primero se haya evaporado. En este momento se extrae el vendaje y con l, el tejido necrtico y los cuerpos extraos atrapados. Hmedo a seco. Se utiliza en los casos contrarios al anterior. Consiste en la colocacin sobre la herida de una gasa de malla amplia embebida en solucin salina estril o en dilucin 1:40 (0,05%) de diacetato de clorhexidina. Una forma ms sencilla es aplicar la gasa seca y embeberla por aspersin con la solucin anteriormente citada. El lquido diluye el exudado viscoso y acrecienta su absorcin. Hmedo a hmedo. Se utiliza en heridas con grandes cantidades de exudacin viscosa y escasez de detritos o tejidos necrticos. Es similar al anterior excepto que la capa de

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contacto debe mantenerse hmeda y no dejar que se seque antes de su remocin. Se emplean para transportar calor y potenciar el movimiento capilar del exudado desde la herida. Los apsitos adherentes deben ser cambiados por lo menos una vez al da. Para aliviar el dolor generado durante la extraccin se puede colocar lidocana al 2% 1 2 min previos. Asimismo, la rehumectacin del apsito desecado con solucin salina caliente facilita la remocin y reduce el dolor durante los cambios de los vendajes. Ventajas y desventajas. Dentro de las desventajas se halla la posibilidad de desecacin por exposicin tisular durante un tiempo prolongado a un medio seco. Por otro lado, si los vendajes son demasiado hmedos, el tejido se macera y, si los lquidos alcanzan al estrato externo, las bacterias pueden movilizarse hacia el centro de la herida. La solucin de clorhexidina en esa concentracin (0,05%) puede no ser eficaz para controlar una infeccin por Pseudomona spp. Aunque una solucin al 0,1 o 0,5% puede controlar mejor la infeccin, tiende a retrasar el desarrollo del tejido de granulacin.

No adherente Se utiliza en el estadio de reparacin y son de dos tipos, oclusivos y semioclusivos. Estos ltimos poseen la capacidad de retener la suficiente humedad como para prevenir la deshidratacin del tejido. Adems promueven la epitelizacin mientras que permiten que el exceso de lquido se absorba desde la herida previniendo de este modo la maceracin tisular. Las gasas impregnadas en vaselina o una combinacin de itrofurazona/propilenglicol, esterilizadas en autoclave, cumplen esta funcin. La aplicacin de un ungento con base de vaselina tambin provee la funcin de no adherente en el vendaje. Se deben dejar colocados por 1 2 das de acuerdo con el volumen de drenaje de la herida. Los vendajes oclusivos se presentan comercialmente. Estn compuestos por un material hidrocoloide sobre una de sus superficies. El hidrocoloide que se encuentra sobre la piel que rodea la herida se adhiere a dicho tejido, mientras que el que queda sobre la herida absorbe los lquidos para crear un gel hidrocoloide oclusivo no adherente. Deben permanecer colocados durante 2 o 3 das o hasta que la superficie externa que se encuentra sobre la herida quede como un recipiente lleno de lquido. All se extrae, se retira el gel de la herida y la piel adyacente, y se aplica un segundo vendaje. Cuando el epitelio cubre la herida se suspende la colocacin. Ventajas y desventajas. Dentro de las ventajas de los vendajes no adherentes se encuentra la rpida epitelizacin de la herida y la sntesis de colgeno. Adems, las gasas embebidas en nitrofurazona/polietilenglicol tienen la ventaja de ser antibiticas e hidroflicas. Esta ltima propiedad conduce al lquido homeosttico a travs de los tejidos para lavar la herida y diluir el cogulo, de forma tal que pueda ser absorbido.

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En cambio la vaselina, adems de promover una epitelizacin ms lenta, esterilizada en autoclave se distribuye irregularmente, de modo que las gasas colocas en el fondo del recipiente contenedor se encuentran sobresaturadas de vaselina, haciendo que los intersticios se tapen creando un vendaje de tipo oclusivo. Se debe tener en cuenta que a travs de estos vendajes puede drenar poco o nada de lquido y conducir a la maceracin tisular. No obstante, la vaselina de bajo punto de fusin (ej. pomada de neosporina) no tiene efectos adversos sobre la cicatrizacin cuando se utiliza aisladamente; cuando se combina con agentes antimicrobianos (neomicina, polimixina, bacitracina, cinc, etc.) mejora en gran medida la cicatrizacin de la herida. Una solucin de povidona yodada con vehculo hdrico, no altera la tasa de cicatrizacin; su actividad antimicrobiana es excelente y es material de apsito aceptable. En un estudio, el apsito que present la mayor tasa de cicatrizacin fue una crema hidromiscible que contena sulfadiacina argntica al 1 %. Su actividad antimicrobiana de amplio espectro, en comparacin a los resultados de las heridas control no tratadas produjo una tasa de cicatrizacin un 28 % mayor. En heridas contaminadas por Pseudomona spp., se emple con xito la neomicina en solucin alcalina al 0,25%. La pomada de gentamicina al 0,1% tambin es til en estas heridas de difcil tratamiento. Las heridas cubiertas con material oclusivo epitelizan ms rpido que aquellas con un vendaje semioclusivo. Sin embargo reducen la contraccin de la herida debido a la adherencia del hidrocoloide a la piel, lo cual hace que los bordes de la herida acten contra los elementos contrctiles. Adems el gel hidrocoloide es pegajoso y difcil de eliminar. Dentro de las indicaciones ms frecuentes se encuentran las heridas en estadio de reparacin, que presenta tejido de granulacin, produccin de exudado serosanguinolento y epitelizacin en los bordes de la herida. La no-adherencia impide que durante su cambio se dae a los tejidos recin formados.

Estrato intermedio o secundario La funcin principal del estrato intermedio es la de absorber, por lo tanto debe poseer una buena capilaridad. La absorcin de los exudados elimina las bacterias de la herida. Este estrato tambin sirve como almohadillado protector contra el trauma y disminuye los movimientos. Debe mantener un contacto ntimo con el estrato primario sin generar una presin excesiva, ya que esta presin es quien gobierna la cantidad de lquido absorbido que puede adems producir lceras por presin o restriccin de la vascularizacin (Fig.1.3). Para este fin puede utilizarse algodn absorbente, rollos combinados o acolchados de yeso.

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Fig. 1.3

Estrato externo o terciario La capa terciaria mantiene a los restantes estratos del apsito en el lugar y los protege de la contaminacin externa. Para esta capa se utilizan rollos de gasa o cinta adhesiva quirrgica. La ltima es de aplicacin ms frecuente. La cinta adhesiva porosa es uno de los materiales indicados para las heridas productoras de exudados o trasudados, debido a que su evaporacin crea una atmsfera parcialmente seca. Si bien su porosidad favorece la desecacin de la herida, tambin permite el ingreso de lquido exgeno hacia el interior, que puede producir una infeccin secundaria de la herida. Asimismo, la adherencia puede generar dolor e irritacin al extraer el vendaje. La cinta adhesiva elstica es otro de los materiales utilizados. Esta cinta se maneja con facilidad y aplica una presin continua y dinmica que acompaa al movimiento del paciente. La presin se utiliza para ayudar a controlar hemorragias menores o edemas trasudativos, sin embargo el vendaje compresivo no se debe utilizar por ms de 24 a 48 h, ni en exudados inflamatorios. Tambin es til para contener el tejido de granulacin exuberante por debajo del nivel de la piel. En este caso pude ser conveniente colocar un corticoide tpico para reducir el crecimiento. Durante la colocacin de la cinta el hecho de desenrollar una porcin de la cinta mientras se la sostiene con una de las manos cerca del vendaje asegura la aplicacin de tensin apropiada El agregado de almohadillado tiende a aumentar ms que a disminuir la presin. Si se aplica sobre un miembro el tercer y cuarto dedo deben quedar al descubierto para evaluar sensibilidad, hipotermia o edema, signos indicativos de presin excesiva. Adems el animal puede lamer o mordisquear el vendaje. Este tipo de cinta no genera dolor al extraer el vendaje, aunque puede producir trastornos circulatorios y necrosis isqumica, como as tambin neuropatas. Adems puede disminuir el drenaje de la herida, lo cual predispone a la infeccin.

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La cinta adhesiva impermeable no es porosa y crea un vendaje oclusivo que protege a los lquidos de bacterias exgenas. Se la indica en heridas relativamente secas y cuando es necesario protegerlas de la contaminacin exgena, debido a que su superficie resbaladiza hace ms difcil que el animal se la saque o la contamine con saliva. Varillas o frulas de sostn pueden ser incorporadas dentro de la capa externa si se requiere un grado de inmovilizacin adicional.

Otros tipos de vendajes


Vendaje en forma de dona y vendaje con tubo de aislamiento: son apsitos utilizados para aliviar la presin en el caso de lceras por decbito, vendajes de presin o yesos, o reas de ulceracin inminente y sitios de reparacin quirrgica de lceras. Para el primero de ellos se requiere de una toalla enrollada en forma de anillo (dona) del tamao adecuado para rodear la lcera o sitio de reparacin quirrgica. Se corta del largo deseado y los extremos se unen con cinta para formar la dona. El vendaje se centra sobre la herida o lcera inminente y se une a la piel circundante con tiras de cinta adhesiva de manera que no se deslice. Para construir un vendaje de tubo de aislamiento se cortan a lo largo dos o tres piezas de tubo de aislamiento de goma espuma del tamao y dimetros adecuados. En el centro de cada pieza se corta un orificio de suficiente tamao para que albergue a la lcera o sitio de reparacin quirrgica; los fragmentos son apilados y vendados juntos. Generalmente se utiliza en la articulacin radio-humeral, para liberar de presin al olcrano, es as como la superficie craneal de la articulacin se almohadilla bien con el acolchado para yesos y la goma espuma se aplica con el orificio sobre el mismo. Vendajes amarrados. Las capas de contacto y absorbente de un apsito pueden ser sostenidas en el lugar con este tipo de vendaje cuando la herida reside en un rea inaccesible para las tcnicas de vendajes convencionales (por ej.: cadera, hombros y axilas). Se colocan varios puntos en la piel que circunda la herida ajustndolos con una lazada floja. Aplicar sobre la herida una capa de contacto adherente o no adherente y otra intermedia. Mantener estas capas entrelazando la gasa estril a travs de los puntos cutneos flojos. Si es posible cubrir el rea con una capa externa. Vendajes biolgicos. Consiste en isoinjertos cutneos, la piel porcina es un xenoinjerto de muy fcil disponibilidad. Vendajes rgidos. Frulas o yesos.

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DRENAJES
MV Prof. Adj. Becaluba Mario Son dispositivos utilizados para crear o mantener una salida de lquidos de una cavidad, de una herida o rea infectada. Es necesario un drenaje cuando: Hay abscesos organizados. Como prevencin, evitando la formacin de acmulos de sangre, de aire, de material purulento o para evitar la formacin de espacios muertos. En determinadas zonas donde no puede evitarse una contaminacin de la herida (por ejemplo en la zona anal). Ante la presencia de material extrao o de tejido no viable que no puede ser totalmente debridado. TIPOS DE DRENAJE Los drenajes pueden ser: Pasivos: stos funcionan por diferencia de presin, de gravedad o de derramamiento. Pueden ser en tubos planos o tubulares. Pueden ser fabricados con goma ltex blanda, delgada o plstico. Activos: funcionan cuando se aplica vaco en el extremo del tubo, pudiendo tener o no comunicacin con el exterior. Los drenajes pasivos planos (De Penrose) son drenajes simples, fabricados de goma ltex con pared fina. No se degradan con los lquidos corporales produciendo poca reaccin hstica y a medida que el lquido se drena el espacio muerto se cierra. DRENAJE DE SALIDA NICA Este tipo de drenaje nunca debe emerger a travs de la lnea de sutura de la herida presentando una incisin de salida separada y grande para permitir el avenamiento. Debe colocarse un punto de anclaje en el extremo distal para evitar que se retraiga dentro de la herida. DRENAJE DE DOBLE SALIDA Uno de sus extremos emerge de la parte proximal de la herida y el otro en la parte distal, sin coincidir con la lnea de sutura, utilizndose puntos simples. Otros tipos de drenaje de Penrose es el drenaje en cigarrillo que utiliza tiras de gasa en el interior del tubo para aumentar precisamente el drenaje. El otro tipo es el de las tiras de drenaje que son delgadas tiras de ltex cortadas utilizadas como drenaje plano en pequeas heridas. Los drenajes tubulares son tubos ms rgidos de gomasilastic o plstico pudiendo estar perforados en la punta; para fenestrarlos los agujeros deben cortarse en forma oval; se utilizan para la irrigacin o drenaje de heridas ms profundas. DRENAJES ACTIVOS De succin abierta: no se recomiendan por la entrada de aire a la herida. De succin cerrada: no tienen conexin con el aire exterior y funcionan aspirando el lquido por vaco en forma contnua. Se utiliza como drenaje la tubuladura de un Butterfly

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adosndose la aguja a un tubo colector de sangre al vaco de 5 a 10 mm. El Butterfly se corta y el tubo se fenestra asegurndose dentro de la herida .Luego se debe realizar un vendaje que incluya a los colectores. CUIDADOS Y TIEMPO DE PERMANENCIA Deben ser colocados en forma asptica, cubiertos con compresas de gasa y protegidos con vendaje para evitar su contaminacin. Se lo debe cambiar diariamente o segn se requiera, limpindose las porciones externas con soluciones iodadas. Los drenajes se dejan colocados mientras aparezcan exudados. Si son colocados en cavidades de gran tamao debe extrarselo cuando el espacio muerto se haya cerrado (generalmente a los 5 o 10 das), pero si se los utiliza para remover lquidos inflamatorios pueden extraerse a los 2 o 3 das.

Para la extraccin del drenaje deben cortarse los puntos de anclaje a la piel, deslizar suavemente el drenaje tirando distalmente.

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TERAPIA HIDROELECTROLTICA Y CIDO/BASE


M.V. J.T.P. Bujacich A., Prof. Adj. Sappa D. Introduccin. Agua Corporal: Toda el agua contenida en un organismo se encuentra en dos compartimentos: el espacio intracelular y el espacio extracelular. El agua extracelular est contenida en los espacios intravascular e intersticial El fluido difunde libremente por los distintos compartimentos y su equilibrio est regido por gradientes de presin. La presin sangunea, las protenas plasmticas (albmina) y los electrolitos, regulan la presin hidrosttica, la presin onctica y la presin osmtica respectivamente. Los desequilibrios de de estos factores llevan a una distribucin inadecuada del agua a travs de las membranas. Una hipoalbuminemia por Ej. puede provocar edema por traspaso del agua intravascular hacia los espacios intersticial e intravascular. Acmulos anormales: Tercer espacio. Los acmulos anormales de lquidos en espacios que contienen normalmente muy pequeas cantidades de fluido como los espacios pleural, peritoneal, sinovial, cerebroespinal, etc. se denominan comnmente "acmulos del tercer espacio" y pueden llegar a ser muy nocivos para e1 paciente. Como ejemplos frecuentes en la prctica diaria podemos citar: Hidrotrax Ascitis Edemas por traumatismo Esta anormal distribucin de lquidos puede llevar a: 1) Provocar dficit de fluido en el compartimento primario: anemia, deshidratacin. 2) Comprometer el funcionamiento de los rganos contenidos en el compartimiento afectado: hidrotrax, ascitis, hidrocefalia, etc. Causas que alteran el balance hdrico Deshidratacin Vmitos Diarreas, Shock Anorexia Enfermedad Renal Peritonitis Restriccin de lquidos Diabetes mellitus Golpe de Calor Etc. La deshidratacin es la consecuencia final de la mayora de estas patologas. La deshidratacin se define como el dficit de agua corporal y a menudo se acompaa con deplecin electroltica y modificacin en el equilibrio cido/ base.

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Los signos fsicos incluyen prdida de elasticidad cutnea, membranas mucosas secas y prolongacin del tiempo de llenado capilar. La deshidratacin pronunciada puede ocasionar debilidad, depresin y colapso cardiovascular (shock) Los hallazgos de laboratorio mas comunes asociados con deshidratacin incluyen, aumento del VCA, proteinemia, aumento de la densidad urinaria (por encima de 1035) y aumento del NUS. A pesar de las complejas alteraciones bioqumicas que a menudo acompaan la deshidratacin es de vital importancia una correcta sustitucin del volumen hdrico en primera instancia. Una vez que el paciente es rehidratado, las alteraciones electrolticas y cido / base suelen corregirse mediante los mecanismos compensatorios corporales. Terapia convencional Se deber tomar el tiempo suficiente para planificar una terapia de reemplazo de volumen adecuado ms que conjeturar un tratamiento al azar, frente a un paciente deshidratado. Esta metodologa evita errores frecuentes como sobrehidratar a pacientes pequeos y suministrar dosis insuficientes a los animales de gran talla. Dos factores deben tenerse en cuenta al iniciar una terapia hidroelectroltica: 1) Requerimiento del volumen a reponer. 2) Eleccin de las soluciones para fluidoterapia adecuada. Requerimiento del volumen a reponer El plan para la terapia de reemplazo de volumen debe considerar: o el dficit existente. o las necesidades de mantenimiento. o las futuras prdidas anormales. El dficit existente es la cantidad de agua perdida antes del examen. Mediante el examen fsico y pruebas de laboratorio se puede determinar con cierta exactitud el porcentaje de deshidratacin. Clasificacin de la deshidratacin LEVE < 5%

CAUSA: ANOREXIA VOMITOS RECIENTES


SIGNOS: NORMALES LABORATORIO: AUMENTO LEVE DE VCA, PROTEINAS PLASMTICAS Y DENSIDAD URINARIA MODERADO: 5 a 8%

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SIGNOS: RETARDO EN LLENADO CAPILAR, PLIEGUE CUTANEO MUCOSAS SECAS LABORATORIO: INCREMENTO EN VALORES ANTERIORES SIGNIFICATIVA: 9 a 12% CAUSA: ANOREXIA PROLONGADA VOMITOS PROFUSOS F.R.C. POLIURICA SIGNOS: MS PRONUNCIADOS LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO SHOCK: 12 a 15% CAUSA: VOMITOS PROFUSOS DIARREAS INTENSAS GOLPE DE CALOR SIGNOS: OJOS HUNDIDOS DEPRESION, TAQUICARDIA, PULSO DEBIL LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO El volumen a reponer para corregir el dficit existente es igual a: peso del animal x % de deshidratacin x 1000. Las necesidades de mantenimiento deben ser aportadas cuando el animal no puede o no desea ingerir agua para reponer las prdidas inaparentes normales de la orina, heces, rbol respiratorio y piel. Se calcula entre 40 y 60 ml / kg. / Da. Las dosis ms altas por kilogramo de peso se deben aplicar a los animales de menor talla Las futuras prdidas anormales se deben tener en cuenta cuando persisten la causas primarias de la deshidratacin (vmitos, diarreas etc.) se calcula aproximadamente del volumen de reposicin. Ejemplo: Volumen a reponer en un paciente de 20 Kg. que cursa con diarrea acuosa y vmitos de tres das. Hay reduccin de elasticidad cutnea, mucosas secas y prolongacin en el tiempo de llenado capilar. VCA = 60 protenas plasmticas = 8,6 g/dl y densidad urinaria de 1060. La deshidratacin se calcula en el 8%. Pregunta: Que volumen de lquido requiere el paciente? Respuesta: Dficit existente (ml.) = 20 kg. X 0,08 (8%) x 1000 = 1600. Requerimiento de mantenimiento. (ml) = 20 kg x 50 ml/kg./ dia. = 1000 Futuras prdidas (ml.) del volumen de reposicin. = 400 _________ Total (ml.) = 3000

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Cuando se empleen stas u otras pautas teraputicas es bueno recordar que existe un paciente al final de la aguja. Adems del volumen adecuado es prioritaria la eleccin correcta del fluido y la vigilancia permanente del paciente.

Soluciones para fluidoterapia Los lquidos usados para fluidoterapia, se clasifican de acuerdo a su composicin en soluciones coloidales y soluciones cristaloides Las soluciones coloidales son las que contienen protenas o molculas similares a protenas, capaces de ejercer presin onctica. Entre stas tenemos sangre, plasma y dextranos. Su aplicacin es ms limitada y no suelen usarse para reponer lquidos. Requieren de mayor cuidado cuando se transfunden La sangre se emplea para corregir anemias severas, el plasma se usa en hipoalbuminemias, mantenimiento de la microcirculacin y para aporte de factores de la coagulacin. Los dextranos se usan como expansores del plasma. Las soluciones cristaloides son las ms utilizadas para fluidoterapia. Estas soluciones carecen de protenas o similares en su composicin y pueden ser salinas o no salinas. Ejercen presin osmtica. Entre las soluciones salinas se encuentran las de Ringer, Ringer Lactato y Salina al 0,45% y al 0,9% Las soluciones no salinas son las Glucosadas y su concentracin es al 2,5%, 5%, 10%, y hasta 50%. De acuerdo a su tonicidad, pueden ser hipotnicas, isotnicas o hipertnicas. Las soluciones isotnicas son las ms utilizadas para reposicin o mantenimiento Las soluciones de tipo hipotnicas tienen poca aplicacin clnica se usan en combinacin con Ringer Lactato o similar para disminuir la concentracin de CINa). Las soluciones de tipo hipertnica (como la dextrosa al 25 % o 50 %) slo se deben dar por va IV, a travs de una vena central y en forma muy lenta, para evitar los efectos a nivel del SNC y las tromboflebitis. Se los utiliza como diurticos osmticos y aporte calrico. Los fluidos de tipo isotnico pueden darse en forma segura por cualquier va. Aditivos de uso parenteral. Bicarbonato de sodio 7,5% Cloruro de potasio 14,9% Gluconato de calcio 10% Los aditivos para uso parenteral suplementan a las soluciones normales para problemas especficos tale como la deplecin de potasio, la acidosis o la alcalosis metablica. El cloruro de potasio est disponible para adicionar a la solucin Ringer o Ringer lactato. Para la acidosis metablica el bicarbonato de sodio puede adicionarse a la dextrosa al 5% o salina al 0,45% El bicarbonato de sodio no debe incorporarse en soluciones que contengan calcio como el Ringer o Ringer lactato porque induce su precipitacin. Tampoco es conveniente asociarla a la salina al 0,9% ya que la solucin resultante contiene una elevada concentracin de sodio.

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Estos aditivos son accesibles pero con frecuencia no son necesarios. Es mejor confiar en un nmero limitado de soluciones apropiadas para las patologas ms comunes y ganar experiencia en su manejo. La eleccin de la solucin apropiada debe basarse en las anormalidades que deban corregirse. En general los lquidos poliinicos-isotnicos son los ms verstiles por que se asemejan en su composicin al LEC. La solucin de Ringer lactato es alcalinizante porque contiene lactato que es metabolizado por el hgado en bicarbonato. La solucin de Ringer contiene muchos cloruros y es acidificante. La solucin de ClNa al 0,9% o salina denominada incorrectamente fisiolgica tiene similar cantidad de sodio con respecto al plasma pero contiene demasiados cloruros. Este mayor contenido de cloruros puede acidificar el LEC .Adems carece de otros componentes presentes en el plasma. La solucin glucosada al 5% es casi isotnica. Bsicamente aporta agua y algo de energa. Como carece de electrolitos no se la debe usar para corregir cuadros de deplecin electroltica significativa. Las presentaciones al 10%, 20% y aun al 50% slo deben aplicarse por ruta endovenosa lenta y con la intencin de aportar caloras o como diurtico osmtico en animales con insuficiencia renal. Como se ve en el cuadro siguiente, la solucin de Ringer lactato es la que tiene mayor semejanza con el plasma en cuanto a diversidad y concentracin de sus componentes y en el pH. Comparacin de algunas Soluciones Cristaloides con el Plasma

Na+ Plasma CINa 0,9% Ringer lactato

K+ 144 154 130

Ca++ 5

Mg++ 5

CI1,5

HCO2107 154

pH 27 7,5 5,4

109

28 (Lactato)

6,5

Ringer

147

156

5,8

Dextrosa al 5% En agua

5,0

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Conclusin: La solucin ms verstil es aquella que rene las siguientes caractersticas:

LIQUIDOS POLIIONICOS-ISOTONICOS SIMILAR AL LEC SIMILAR AL PLAMA (Ph) ALCALINIZANTE


RINGER LACTATO
INICIO DE FLUIDOTERAPIA EVITA LA ACIDOSIS Ph SIMILAR AL PLASMA CONCENTRACION SIMILAR AL LEC APORTA SODIO, POTASIO y CLORO ANION TIPO BICARBONATO NO PRODUCE EDEMA NI HEMOLISIS

ClNa al 0,9%
NO ES NORMAL O FISIOLOGICA DILUYE EL BICARBONATO y NO APORTA PRECURSORES ACIDIFICANTE RIESGO DE HIPERNATREMIA PARA APORTE DE AGUA SE PREFIERE al 0,45% CON DEXTROSA al 2,5%

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DEXTROSA al 5% EN AGUA
TIENE EFECTO HIPOTONICO RIESGO DE EDEMA RIESGO DE HEMOLISIS NO SIRVE PARA HIDRATAR. SALE MUY RAPIDO DEL SISTEMA VASCULAR SOLO APORTA AGUA Y ALGO DE CALORIAS SE LA ASOCIA A RINGER LACTATO PARA MANTENIMIENTO

Rutas y velocidad de administracin. La eleccin de la ruta de administracin depende de consideraciones mdicas y prcticas en la clnica de pequeos animales. El tiempo que dura la fluidoterapia es otro punto a tener en cuenta. Lo ideal es repartir el volumen total a administrar en 24 horas. Esto suele ser engorroso en la prctica diaria, sobre todo con animales inquietos si se utiliza la ruta intravenosa. Se puede suministrar hasta la mitad de la dosis en un tiempo relativamente corto siempre que el paciente forme orina, y el resto repartirlo en tres o cuatro aplicaciones. Hay muchas tcnicas aceptables para hacer una administracin de fluidos. De todas las vas conocidas, la bucal, la intravenosa y la subcutnea son las ms utilizadas en perros y gatos. La ruta intraosea se usa ocasionalmente para administrar sangre o lquidos a animales muy pequeos o deprimidos. Va bucal: Es til para corregir deshidrataciones leves en animales que ingieren lquidos y no presentan vmitos. Todo tipo de fluidos pueden suministrarse por esta va. La ruta oral es el medio ms prctico y econmico de suplementacin nutricional siempre que se presuma de la integridad del aparato alimentario. Es la forma natural con que los animales reciben los nutrientes. Va intravenosa (IV): Sus efectos son inmediatos. La utilizacin de catteres endovenosos de gran calibre facilita mucho esta maniobra y permite realizar una fluidoterapia ambulatoria. Los catteres endovenosos protegen 1as venas del paciente cuando se colocan adecuadamente. Lamentablemente existen algunos casos en los que no se puede hacer la fluidoterapia IV. Va Intraperitoneal (IP): Se utiliza en forma ocasional en cachorros muy pequeos, gatitos o animales de laboratorio. Como ventaja con respecto a la va subcutnea es que su absorcin es ms rpida. Como factor de riesgo tenemos las infecciones y la posibilidad de traumatizar un rgano abdominal. Va Intramedular (IM): Esta va es excelente en cuanto a la absorcin, ya que es muy rpida, casi comparable a la va IV. Est indicada en cachorros de pequeo tamao y se realiza en la fosa trocante rica del fmur. Como desventaja con respecto a la SC e IP tenemos que la tcnica es ms difcil.

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Va Subcutnea (SC): Esta va se puede utilizar dividiendo el volumen en varias dosis diarias. En general es bien tolerado por el paciente pero lamentablemente slo es eficaz para casos que no se encuentran muy deprimidos. No sirve para pacientes que necesitan fluidoterapias prolongadas ya que los resultados son variables. La absorcin es mucho ms lenta que por las otras vas, por lo que no se puede utilizar para el restablecimiento del volumen sanguneo en pacientes con deshidratacin severa. Los pacientes que se encuentran severamente deshidratados o con vasoconstriccin perifrica no absorben correctamente los lquidos desde el SC y adems incrementamos el riesgo de infecciones al quedar los fluidos retenidos en ese espacio. Slo pueden utilizarse fluidos isotnicos. La velocidad de infusin en general est determinada por el volumen a administrar, la va que se eligi, la composicin de los fluidos y la condicin del paciente. Si se eligi la va IV, se debern colocar catteres ya sea en venas perifricas (ceflica antebraquial o safena) o centrales (yugular). Los catteres centrales se colocan cuando se deben suministrar soluciones con osmolaridad alta (> 700 mOsm/1). Esto se hace para evitar la flebitis y/o trombosis de las venas perifricas a causa de la alta osmolaridad. VIA INTRAVENOSA

VENAS:
YUGULAR VENTAJAS CEFALICA ANTEBRAQUIAL SAFENA

RAPIDA REPOSICION DISPERSION SIRVE PARA TODAS LAS SOLUCIONES PERMITE COMBINACIONES ES DE USO AMBULATORIO
DESVENTAJAS

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SOBREHIDRATACION EXCESIVA VELOCIDAD FLEVITIS SEPTICEMIA ASISTENCIA PERMANENTE ANIMALES MUY PEQUEOS Complicaciones de la fluidoterapia. Como ya se mencion, pueden aparecer complicaciones que deben ser previstas. En algunos casos estos trastornos pueden ser amenazantes para la vida. En general, las vas de rpida reposicin como la IV pueden llegar a ocasionar efectos indeseados ms severos. Las complicaciones relacionadas con la seleccin y administracin de lquido pueden ser las siguientes:

Sobrecarga de volumen. Una causa sobrehidratacin puede encontrarse en una fluidoterapia excesiva. Los pequeos animales tienen una gran predisposicin porque el margen de error en la administracin de lquidos es menor. Estudios en perros y gatos normales sugieren que los ritmos de administracin de 90 ml/Kg./h pueden ser tolerados durante una hora sin reacciones adversas. Los animales con enfermedad cardiovascular importante, nefropata; enfermedad de Cushing, neumopata o agotamiento crnico de lquidos y electrlitos son intolerantes a estos altos grados de administracin. El uso de lquidos isotnicos representados por NaCl 0,9 % o soluciones Ringer lactato pueden inducir a la sobrehidratacin por retencin de los lquidos administrados dentro del espacio intravascular. El ritmo de administracin de lquidos debe ser controlado en los pacientes de alto riesgo. Las medidas de la presin venosa central proveen informacin correspondiente a las respuestas de la administracin de lquidos. Los signos clnicos de sobrehidratacin pueden incluir tos, auscultacin de estertores hmedos en el campo pulmonar, hipotermia y alteraciones en el estado mental (intoxicacin acuosa). La revaloracin del fin de la fluidoterapia, los ritmos de administracin calculados y el estado del paciente es imperativo para prevenir nuevas complicaciones. La terapia podra incluir impresin de la administracin de lquidos, tratamiento para edema pulmonar (oxgeno, broncodilatadores, diurticos), apoyo trmico y valoracin de los valores de electrlitos si se nota alteracin mental. Otro problema que suele presentarse, luego de haberse realizado la fluidoterapia, es la hemodilucin excesiva del paciente. Es por ello, que se aconseja hacer un hematocrito y determinar las protenas totales para evaluar la necesidad de cambiar, o bien combinar nuestra fluidoterapia con soluciones de tipo coloide.

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Presencia de partculas. La presencia de partculas se registra en las soluciones preparadas comercialmente. Ha sido descriptos la presencia de goma, fragmentos de metal, fibras, mohos y plsticos y tambin fragmentos de vidrio de ampollas abiertas para mezclar en los lquidos administrados y partculas de goma por el uso de agujas de gran boca. Las tcnicas de control de calidad han disminuido este tipo de contaminacin. Son invisibles las partculas de menos de 50 micrones de dimetro a pesar de que partculas tan pequeas como las de 12 micrones se detienen en la trama vascular-pulmonar. Daos relacionados con estas partculas han ocurrido subclnicamente en muchos animales que han recibido fluidoterapia. Se han descrito pequeas aportaciones bibliogrficas que comprueban las implicaciones de las partculas. Lo ms probablemente, ocurre el atrapamiento pulmonar de partculas en muchos casos. Han aparecido informes comprobando la hipertensin pulmonar y la insuficiencia respiratoria relacionadas con la administracin de lquidos parenterales. Incompatibilidad en la mezcla Se han rechazado numerosos estudios sobre la incompatibilidad de los componentes con agentes farmacolgicos, electrolticos, acidificantes o alcalinizantes y antimicrobianos. Varios grficos y tablas han sido realizados por los fabricantes de lquidos y por otros que detallan la incompatibilidad. Como regla general, las preparaciones de dextrosa son seguras en la mayora de los casos, mientras que las soluciones que contienen electrlitos son menos compatibles.

Seleccin inapropiada de lquidos. Los trastornos electrolticos, el estado cido-bsico, la osmolalidad, la respuesta metablica a la ciruga y la anestesia deberan ser considerados en la seleccin de un lquido apropiado y su ritmo de administracin. En la bibliografa se hallarn referencias relacionadas con la osmolalidad, equilibrio electroltico y respuestas metablicas a la lesin.

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TERAPIA DE FLUIDOS
MV Prof. Adj. Bacaluba Mario Es necesario en los pacientes comprometidos fisiolgicamente. Los bovinos que padecen una torsin del abomaso suelen presentar un dficit del volumen lquido y de electrolitos. La finalidad de la terapia fluida de los animales normales durante la anestesia es mantener una adecuada perfusin renal, proporcionar lquido, mantener el equilibrio cido base y mantener la va IV permeable para instaurar algn tratamiento de emergencia. Existen dos formas de abordar el manejo de los fluidos en pacientes quirrgicos. La primera es la de adoptar un mtodo estndar para calcular los posibles dficit; es simple y se adapta para el trabajo en el campo. La segunda es obtener los datos clnicos y de laboratorio de cada animal y administrar la cantidad de lquido apropiada para los requerimientos especficos.

Diagnstico de las deficiencias en el volmen de lquido


El grado de deshidratacin puede estimarse por la elasticidad de la piel, el aspecto de las mucosas, el aspecto y posicin de los ojos, las caractersticas y frecuencia del pulso y la temperatura de las extremidades. La elasticidad de la piel se evala efectuando un pliegue en el cuello y retorcindolo, si el pliegue se borra en uno o dos segundos, la elasticidad es normal si tarda mas de 6 a 8 segundos el estado de deshidratacin es severo. Las mucosas que en su estado normal son hmedas y calientes, pasan a secas, pegajosas, fras y cianticas en la deshidratacin. El tiempo de llenado capilar se incrementa en la deshidratacin (el valor normal es de 1 a 3 segundos). En una hipovolemia severa, como en le caso de un shock endotxico fulminante, el pulso es dbil e irregular, las membranas mucosas cambian de color (de rojo brillante en la fase de vasodilatacin del shock sptico a un aspecto ciantico sucio en la fase de vasoconstriccin). El tiempo de llenado capilar aumenta por encima de los 3 segundos y las extremidades se presentan mas fras. Todo esto indica la necesidad urgente de una infusin de lquidos por va IV. En una deshidratacin moderada el dficit de lquidos es del orden del 4 al 6 % del peso corporal; si la deshidratacin es severa el dficit de lquido es de por lo menos 10 % del peso corporal. El grado de hipovolemia se puede obtener por la medicin simultnea del hematocrito (Hto) y de las protenas plasmticas totales (PPT) en conjunto ya que el grado de variacin normal de dichas protenas es muy limitado.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base El aumento continuo del Hto y de las PPT a pesar de una terapia fluida es un signo desfavorable porque significa una disminucin continua del volmen intravascular asociada con una persistente prdida del fluido perifrico. La disminucin de las PPT con un aumento en el Hto significa que el volmen plasmtico no se incrementa y que se pierden protenas del lecho vascular.

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En la evaluacin de los dficits de lquidos, la determinacin del sodio srico y la osmolaridad del plasma tienen sus ventajas. La determinacin del sodio srico permite caracterizar la naturaleza de la prdida del lquido, (si es hipotnica, isotnica o hipertnica); este estudio no suele estar disponible rpidamente. El mtodo ms factible para determinar el dficit de fluidos en el paciente quirrgico se basa en el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad, en la estimacin del Hto y de las PPT y lo ms importante, es la evaluacin seriada de la respuesta a la terapia de reemplazo, usndose como base el examen clnico y la determinacin del Hto y de las PPT.

Diagnstico del equilibrio cido base


Los dos mtodos para evaluar el estado cido base son: el anlisis de los gases sanguneos que proporcionan una medicin simple y exacta del pH, PCO2 y PO2 y el aparato de CO2 de Harleco que mide el CO2 total. El pH representa el efecto neto de las influencias de los mecanismos respiratorio y metablico. La magnitud del componente respiratorio se identifica por la PCO2. Una PCO2 mayor de 44 mm Hg. indica acidosis respiratoria, mientras que si es menor de 35 mm Hg. indica alcalosis respiratoria. La magnitud del componente metablico se identifica por la concentracin de bicarbonato o por el exceso o dficit de bases. Un cambio primario en la concentracin de CO2 produce una modificacin directa de bicarbonato que no es producida por alteraciones del componente metablico. Cuando la PO2 esta dentro de valores normales, el dficit de bicarbonato es aproximadamente el dficit de base. Para identificar un desequilibrio cido base de origen respiratorio se necesita contar con muestras sanguneas arteriales. En los grandes animales los trastornos del equilibrio cido base que tienen un componente primario respiratorio se producen durante la anestesia. El tratamiento de la acidosis respiratoria implica promover una adecuada ventilacin. La alcalosis respiratoria es generalmente iatrognica o compensadora. El dficit/exceso de base se define como el cido o base titulable cuando dicha titulacin se realiza a un pH de 7,4 bajo condiciones estndar de PCO2 (40 mm Hg.), temperatura y saturacin completa de la hemoglobina. El dficit/exceso de base se estima por una curva construida con los valores de pH y PCO2 o es

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computada directamente en el equipo que determina los gases sanguneos. Un dficit de base de 4 mE/L indica acidosis metablica, mientras que un exceso de base mayor de +4 mE/L indica alcalosis metablica. Para la evaluacin de los trastornos cido base de origen metablico, las muestras de sangre venosa son satisfactorias. Las acidosis metablica severas se tratan administrando bicarbonato de sodio por infusin. Si no se cuenta con un equipo para determinar el valor de los gases sanguneos, una alternativa vlida es la medicin del CO2 total por medio del aparato de CO2 de Harleco el que proporciona medidas confiables de excesos o dficit de bicarbonato. El agregado de cido al suero o al plasma produce la liberacin del CO2, el cual en su origen est completamente bicarbonatado.
Valores normales utilizados en la evaluacin del balance hdrico en los grandes animales. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caballo Bovino Ovino Cerdo

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hematocrito (%) Protenas Totales (g/dl) Electrlitos Sodio (mE/l) Potasio (mE/l) Cloruro (mE/l) Gases Sanguneos (sangre venosa) pH PCO HCO TCO (mm Hg.) (mm Hg.) (mM/l) 7.32-7.44 38-46 24-27 24-32 7.31-7.53 35-44 25-35 21.2-32.2 7.32-7.53 36-40 20-25 21-28 18-27 128-140 2.8-4.3 99-109 130-147 4.3-5.0 97/111 139-150 3.9-5.4 95-103 135-150 4.4-6.7 94-106 32-52 6-8 24-46 6-8 24-50 6-7.5 32-50 6-7

Diagnstico de alteraciones electrolticas


Los electrolitos de mayor importancia en el paciente quirrgico son los iones de sodio, de potasio y los cloruros. En la mayora de los pacientes quirrgicos el sodio y el agua se pierden juntos (prdida isotnica), y suele estar incluido en los lquidos de reemplazo. La

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base hipernatremia puede constituir un problema clnico en pacientes que por la adicin de bicarbonato de sodio a la solucin electroltica balanceada tienen excesiva cantidad de Ion sodio.

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La hiperkalemia puede aparecer durante la acidosis metablica por redistribucin del potasio. En los animales no anestesiados la hiperkalemia no produce problemas clnicos salvo que existan alteraciones renales. La disminucin de los niveles de cloruro se observa en los bovinos con torsin del abomaso. Terapia fluida en la ciruga programada y en el paciente anestesiado El paciente quirrgico de rutina no suele presentar dficit al momento de la induccin anestsica pero durante el perodo anestsico deben administrrsele lquidos para el mantenimiento y las modificaciones metablicas que se producirn durante la anestesia. Durante la misma se debe administrar una solucin poliinica isotnica con efecto alcalinizante. Los fluidos siempre deben administrarse por va IV, con catteres o con agujas de 5 cm. de longitud en una vena, la velocidad de administracin es de 4.4 a 6.6 ml/kg/h. Si durante la ciruga aparece algn inconveniente la terapia fluida debe cambiarse rpidamente para satisfacer cualquier requerimiento especfico.

Composicin del lquido intravenoso (mE/l

Solucin Poliinica de reemplazo

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Na + K+ Ca ++ Mg++ Cl- Precursor de Bicarbonato

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Solucin de Ringer Soluc. De Ringer lactatada Normosol R Polisol Lq. de reemplazo extracel. Soluc. Salina fisiolgica Bicarbonato al 5 % Soluc. De Ringer lact. + 5g/l 147.5 130 140 140 140 154 600 4 4 5 10 5 5 4.5 3 3 3 156 109 98 103 115 154 600 28 (lactato) 50 (acetato, gluconato) 55 (acetato) 30 (acetato)

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De NaHCO3 190 4 3 109 87

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Terapia fluida en los pacientes comprometidos de acuerdo con sus requerimientos


Este tipo de terapia fluida esta destinado a corregir el dficit de volumen, las alteraciones de equilibrio cido base o modificar las alteraciones electrolticas. En los grandes animales afectados lo ms urgente e importante es el reemplazo de volumen, por lo que se utilizan lquidos poliinicos de tipo alcalinizante excepto en los casos de acidosis metablica. La velocidad de administracin depende del estado del animal. Las secuelas desfavorables pueden ocurrir porque el animal se encuentra en decbito, por que si la cantidad administrada es inadecuada, o demasiado lenta o si hay un bajo tenor de PPT o insuficiencia renal. Cuando hay un reemplazo masivo de lquidos y se presenta una continua disminucin de las PPT sin mejorar el dficit de volumen, indica que hay una prdida vital de protenas. Un total de protenas plasmticas de menos de 4 gr. / dl. requiere de la administracin de plasma. Si una vaca con trastornos abomasales, por ejemplo, debe administrrsele solucin fisiolgica, esto corregir el dficit de volumen restituyendo los niveles de cloruro reducidos causantes de la alcalosis metablica. La conversin de lactato a bicarbonato requiere una adecuada funcin heptica y una buena perfusin para proporcionar oxgeno, por lo que un paciente en estado de shock, no puede asegurarse la inmediata provisin de bicarbonato. Cuando la perfusin se restituye, la administracin exgena de lactato no se acumula, sino que se convierte en fuente de bicarbonato. El hgado puede an metabolizar lactato con un flujo sanguneo del 20% de lo normal y con una saturacin de oxgeno del 50%.

Administracin de fluidos en los pacientes comprometidos sin datos adicionales


En el campo, el cirujano comenzar la terapia con lquidos solo con signos obtenidos por su examen clnico, prosiguiendo ciertas pautas. Si la terapia de reemplazo de volumen es prolongada se deber realizar una rpida evaluacin del Hto y las PPT. Si no se dispone de datos sobre el estado cido base se pueden administrar de 50 a 100 gr. de bicarbonato. La terapia lquida emprica debe limitarse al uso de soluciones poliinicas que contengan sodio y bicarbonato de sodio en el caballo, y en el bovino en ciertos casos solucin fisiolgica. Antes del tratamiento especfico de los trastornos electrolticos, deber realizarse una determinacin de electrolitos.

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Cuando los reemplazos de volmen se realizan sobre la base de datos obtenidos del exmen clnico, el cirujano debe tener el algn concepto sobre las necesidades del volumen necesario. En caballos en shock, se administraron entre 12 y 20 litros. De lquido por hora. Cuando la miccin es excesiva o frecuente, debe reducirse la velocidad de infusin. Luego de la infusin rpida inicial, el flujo recomendado es de 3-5 l/horas Recordar que, un caballo de 450 kg necesita slo para mantenimiento 27 litros de agua por da.

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TRANSFUSIONES DE SANGRE
M.V. J.T.P. Bujacich A., M.V. Prof.Adj. Sappa D Introduccin. La hemoterapia es un recurso teraputico de suma utilidad y por el momento irremplazable en animales con anemia severa, sobre todo si deben ser sometidos a una ciruga. La capacidad de transportar oxigeno en un animal anmico se encuentra disminuida y esta situacin se torna ms grave cuando el paciente es anestesiado. El uso de sangre como terapia no est lo suficientemente difundido en nuestro medio, porque se lo considera complejo y riesgoso. Sin embargo, luego de adquirir prctica en las maniobras necesarias y de contar con el material apropiado para transfusin, (que no es costoso) el clnico podr contar con un recurso de uso ms frecuente en la clnica cotidiana. Los factores a tener en cuenta para realizar transfusiones de sangre son: o Eleccin del donante o Recoleccin de la sangre o Almacenamiento o Transfusin Eleccin del donante En los caninos se han tipificado ocho grupos de antgenos eritrocticos, aunque se sabe que hay al menos 15 grupos sanguneos diferentes. Estos grupos son identificados con la sigla DEA (Dog Erythocit Antigen) seguido por los nmeros del 1 al 8 respectivamente. El DEA 1 se manifiesta por dos alelos distintos que no coexisten juntos en el mismo animal, encontrndose individuos DEA 1.1 y otros DEA 1.2 Solo los DEA 1.1 y DEA 1.2 son responsables de generar reacciones de incompatibilidad severa en receptores negativos para esos grupos (alrededor del 40%). Si bien los grupos DEA 1.1 y DEA 1.2 no se encuentran juntos en el mismo animal, stos pueden coexistir con otros antgenos eritrocitarios. Los grupos ms comunes son el DEA 4 y el DEA 6 Los anticuerpos antiDEA aparecen luego del enfrentamiento con el antgeno especfico, sin embargo existe un grupo de perros (menos del 15%) que poseen anticuerpos naturales, congnitos, la mayora antiDEA 7. Estos anticuerpos estn presentes en baja concentracin y no representan riesgo significativo. En los caninos, la primera transfusin hecha a azar, suele ser segura ya que no hay anticuerpos naturales capaces de desencadenar una reaccin de incompatibilidad inmediata. Con respecto a los grupos sanguneos caninos, el donante ideal debiera ser negativo para los grupos DEA 1.1, DEA 1.2 y DEA 7. De todos modos los caninos negativos a los DEA 1.1 y DEA 1.2 son considerados donantes universales y una fuente segura de sangre. Al recibir sangre incompatible, el sistema inmune del receptor es estimulado y a partir de una semana se detectan anticuerpos que destruyen los eritrocitos transfundidos. En una prxima transfusin con la misma carga antignica, la respuesta ser inmediata, pues ya existen en el receptor los anticuerpos especficos.

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EN RESUMEN: HAY 15 ANTIGENOS ERITROCITARIOS DIFERENTES SOLO HAN SIDO TIPIFICADO 8 DOG ERYTHROCITE ANTIGEN (DEA) INCIDENCIA 40% DEA 1.1 20% DEA 1.2 5% DEA 3 98% DEA 4 25% DEA 5 98% DEA 6 45% DEA 7 40% DEA 8 CADA DEA REPRESENTA UN ANTIGENO DIFERENTE LOCALIZADO EN LA MEMBRANA DEL ERITROCITO CUALQUIER DEA PUEDE GENERAR ANTICUERPOS EN UN RECEPTOR NEGATIVO SOLO LOS DEA 1 SON CAPACES DE ESTIMULAR LA PRODUCCION DE ANTICUERPOS QUE FIJAN EL COMPLEMENTO LOS OTROS DEA NO PRODUCEN REACCIONES IMPORTANTES PUES: SON DEBILES ESTAN EN BAJA CONCENTRACION SE PRESENTAN EN LA MAYORIA DE LOS ANIMALES ALGUNOS POSEEN ANTICUERPOS CONGENITOS LA MAYORIA SON ANTIDEA 7 LA PRIMERA TRANSFUSION HECHA AL AZAR SUELE SER SEGURA AL SER ESTIMULADO EL SISTEMA INMUNE DEL RECEPTOR SE DETECTAN ANTICUERPOS A PARTIR DE LOS SIETE DIAS UNA SEGUNDA TRANSFUSION INCOMPATIBLE DESENCADENARA UNA REACCION INMEDIATA

Es ventajoso elegir como donantes perros sanos de talla grande porque la venopuntura es ms sencilla, el VCA tiende a ser ms elevado y se puede extraer mayor volumen de sangre. La utilizacin de hembras castradas minimiza el riesgo de transfundir hormonas como los estrgenos que afectan sobre el nmero y la funcin de los trombocitos, y nulparas para evitar la sensibilizacin transplacentaria. Pero, ante una emergencia, cualquier animal sano puede ser utilizado como donante, siempre que su sangre sea compatible con el receptor. DONANTE IDEAL
NEGATIVO PARA DEA 1 y DEA 7 ADULTO DE RAZAS GRANDES

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HEMBRAS CASTRADAS NULIPARAS LIBRE DE ENFERMEDADES VCA > 40 CROSS MATCH COMPATIBLE VACUNADO BIEN ALIMENTADO

De un animal con las caractersticas mencionadas se pueden extraer 20 CC. /Kg. cada 10 a 15 das. Prueba de compatibilidad cruzada. (Cross Match) Como en la actualidad no es posible determinar en cualquier laboratorio la identidad antignica eritrocitaria del animal donante y del receptor, mediante la Prueba de Compatibilidad Cruzada o Cross Match, podemos determinar si ambos individuos son compatibles para una transfusin, independientemente que ignoremos sus respectivos grupos sanguneos. El Cross Match es una prueba de enfrentamiento in Vitro entre una muestra de sangre del donante y del receptor. Si hay reaccin antgeno-anticuerpo se manifestar provocando hemlisis y/o aglutinacin en la preparacin. Un individuo puede estar sensibilizado a eritrocitos extraos aun sin haber recibido transfusiones previas, por alguna de las siguientes causas: o Vacunas incubadas en tejidos caninos o enfermedades autoinmunes o Contacto transplacentario Tcnica. Se remiten al laboratorio 2 CC. de sangre con anticoagulante EDTA del receptor y la misma cantidad de los posibles dadores. Se realizan dos pruebas distintas: 1) Cross Match mayor: Se enfrentan glbulos rojos del donante con suero del receptor La presencia de aglutinacin o hemlisis revela anticuerpos en el suero del receptor contra los glbulos rojos del donante. 2) Cross Match menor: Suero del donante con glbulos rojos del receptor. Detecta anticuerpos en el suero del donante contra los glbulos rojos del receptor. Un Cross Match compatible no debe dar evidencias de hemlisis o aglutinacin. De existir una leve incompatibilidad evidenciada en el Cross Match menor y ante una emergencia se podra realizar la transfusin, ya que los anticuerpos del donante se diluirn rpidamente en el torrente sanguneo del receptor. PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA CROSS MATCH TECNICA 2 CC. DE SANGRE CON EDTA DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE CROSS MATCH MAYOR: GLOBULOS ROJOS DEL DONATE CONTRA SUERO DEL RECEPTOR

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CROSS MATCH MENOR: SUERO DEL DONANTE CONTRA GLOBULOS ROJOS DEL RECEPTOR Recoleccin de la sangre La sangre para transfusin se colecta en forma asptica en bolsas especiales de plstico (apirotransfusores) y en jeringas de vidrio o plstico. Los apirotranfusores son los recipientes ms utilizados. Son recipientes cerrados con una tubuladura para extraccin y otra para transfusin. En la bolsa contienen hasta 125CC. de un coagulante (por lo general ACD) y reciben hasta 480 CC de sangre. Conforman una estructura cerrada lo que garantiza la esterilidad del conjunto. Ventajas: o Por su elasticidad se produce poco trauma de los glbulos rojos. o Son irrompibles o Minimizan la activacin de las plaquetas y los factores de la coagulacin o Estructura hermtica o Poseen filtros en su tubuladura para retener pequeos cogulos o pueden acoplarse una o ms bolsas. o Permiten la separacin plasma-glbulos para su posterior conservacin. o Son de costo accesible. Se debe tener en cuenta que estos recipientes deben contener 450 CC de sangre y no menos porque de lo contrario al no respetarse la relacin anticoagulante-sangre la solucin anticoagulante quedara menos diluida y podra ser txica para el receptor. No debieran usarse estos recipientes cuando la cantidad de sangre aportada por el donante no llegue a 400 CC. Para transfundir pequeos volmenes de sangre fresca se pueden usar jeringas de 60 o 100 CC. estriles previamente cargadas con la cantidad correspondiente de anticoagulante. La heparina se puede usar como anticoagulante en pequeas trasfusiones con jeringa, sobre todo en gatos, pero la sangre debe utilizarse en las primeras horas y nunca despus de las 48 hs. de la extraccin porque al no contener dextrosa pierde capacidad de preservacin. Tambin puede conducir a la agregacin plaquetaria, lo que hace al tratamiento menos atractivo para corregir coagulopatas. La sangre entera tratada con los anticoagulantes descriptos ms abajo, deben mantenerse a 4C. para su conservacin. El plasma extrado por centrifugacin puede ser congelado y conservado durante 1 ao a 40 a -70C. Se puede descongelar con lentitud a Bao de Mara o rpidamente en un horno a microondas sin alteracin en las actividades de los factores de la coagulacin. El plasma se debe someter a 15 perodos de 10 segundos a 700W de potencia. Entre cada perodo de descongelacin el recipiente se debe agitar a mano para lograr su mezcla completa. RECOLECCION APIROTRANSFUSOR: ES UNA BOLSA PLASTICA CON TUBULADURA Y AGUJA EN SU EXTREMO CONTIENE 125Ml. DE ANTICOAGULANTE (ACD) RECIBE APROX 450CC. DE SANGRE ANTICOAGULANTES

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ACD: cido ctrico, Citrato de sodio, Dextrosa

VIDA MEDIA 21 DIAS proporcin 10 CC/ 60 ml. sangre CPD: Citrato de sodio, Fosfato, Dextrosa VIDA MEDIA 28 DIAS proporcin 10CC/ 60ml. sangre CPDAdenina: Citrato de sodio, Fosfato, Dextrosa, Adenina VIDA MEDIA 35 DIAS proporcin 10CC/ 60ml. sangre HEPARINA: V. MEDIA 30 HS. proporcin Aprox. 400UI/ 60 ml.sangre CONSERVADA A 4C Sitios de puncin. El sitio de puncin debe estar tricotomizado y debidamente preparado mediante tres lavados (yodo-povidona, clorexidina, etc.) y embrocado. El mtodo ms sencillo es la puncin venosa. Cuanto ms caudal tiene la vena elegida ms rpida es la extraccin y de mejor calidad es el producto obtenido. El flujo dinmico de sangre evita que se activen las plaquetas y los factores de la coagulacin. Esto es muy importante para impedir que se formen cogulos que desvalorizarn la calidad del producto. La vena yugular es el sitio de eleccin en caninos, pero en animales de gran talla, son tambin tiles la vena femoral y la ceflica antibraqueal. La extraccin de sangre de una arteria tambin es posible, pero no ofrece ventajas con respecto a la venopuncin, y en cambio tiene la desventaja que su abordaje es ms complicado, hay que anestesiar al dador y hay mayor riesgo de hemorragias postextraccin.

VENA YUGULAR VENA FEMORAL

SITIOS DE PUNCION

VENA CEFALICA ANTEBRAQUIAL


CONVIENE USAR VENAS IMPORTANTES POR QUE ES NECESARIO MANTENER UN FLUJO DINAMICO PARA EVITAR ACTIVAR A LAS PLAQUETAS Una vez preparado el lugar de puncin, se debe ingurgitar la vena mediante un lazo para su visualizacin y aumentar el dimetro del mismo, para facilitar la canalizacin. El lazo debe permanecer restringiendo la circulacin hasta completada la extraccin. Realizar la venipuncin atravesando piel y vaso en una sola maniobra (para evitar contaminacin con tromboplastina de origen tisular), con el bisel de la aguja hacia dorsal. Cuando la sangre empieza a circular por la tubuladura se debe colocar el recipiente colector lo ms bajo posible para acelerar la velocidad de extraccin, dado que se llenar por gravedad. Mover el recipiente suavemente a fin de favorecer el contacto de la sangre con el anticoagulante. Para confirmar el llenado completo, se puede medir el peso de la bolsa, que completa deber pesar aproximadamente 500g. Liberar la vena de la ingurgitacin, clampear la tubuladura inmediatamente por debajo de la aguja antes de retirarla del animal (esto evitar la entrada de aire al sistema).

6 Gua de Estudios de Ciruga General Transfusiones sanguneas en Pequeos Animales

Luego de retirada la aguja, exprimir hacia la bolsa la sangre que queda de la recoleccin, para que tome contacto con el anticoagulante. Dejar llenar nuevamente la tubuladura de extraccin, anudarla por debajo del clamp y cortar entre ste y el nudo. Realizar nudos sucesivos formando segmentos de 5 cm. de largo. (La sangre atrapada en dichos segmentos ser utilizada para futuras pruebas de Cross Match o bacteriologa). Es importante rotular la bolsa con los datos del donante, fecha de extraccin y VCA. Una vez finalizadas estas maniobras, la sangre se puede utilizar en forma inmediata o ser almacenada en fro ya sea como sangre entera o separada en sus componentes. Transfusin De acuerdo al tratamiento que se quiera implementar, se puede transfundir sangre entera, glbulos rojos concentrados mediante centrifugacin o plasma. La transfusin de sangre entera se la indica en pacientes con anemia arregenerativa, cuando el VCA desciende al 15% en el perro o al 10% en el gato. Se indica en las hemorragias agudas cuando el VCA cae hasta el 20%. Sin embargo, en las hemorragias agudas el hematocrito puede mantenerse en valores normales hasta 6 horas posthemorragia. Cuando se repone la volemia por mecanismos fisiolgicos o mdicos, el VCA desciende y ese valor es ms representativo.

Los parmetros fsicos para estimar la prdida son: Color de las mucosas. Tiempo de llenado capilar. Frecuencia Cardiaca y Respiratoria. Produccin de orina. Presin venosa central. Presin arterial. Los datos de laboratorio son: Hematocrito. (VCA) Hemoglobina (Hb). Protenas totales. Gases en sangre arterial. El estado clnico del animal y no el dato aislado del VCA es lo que determina en que momento transfundir. La dosis a administrar se puede calcular por frmula (mencionada en extraccin) o empricamente. Se estima que 2 CC /Kg. de sangre entera elevan el VCA del receptor en 1% Frmula en caninos: PESO X 90 XVCA deseado VCA receptor VCA donante Frmula en felinos: PESO X 70 XVCA deseado VCA receptor VCA donante

7 Gua de Estudios de Ciruga General Transfusiones sanguneas en Pequeos Animales

El objetivo de la transfusin sangunea es elevar e VCA hasta niveles seguros ms que normales. Se debe iniciar con un rgimen de 0,25/ml. /Kg. durante los primeros 30 minutos con una supervisin cautelosa del paciente por cualquier reaccin adversa (urticaria, tremor, edema pulmonar, vmitos, diarrea, incontinencia urinaria) Para minimizar reacciones anafilcticas, se puede suministrar 2 mg. / Kg. va IM de clorhidrato de difenilhidramina, (Benadryl) 30 minutos antes de la transfusin. El rgimen normal, es de 10ml. /Kg. /hora, pero en los pacientes cardipatas se debe reducir a 4ml. / Kg. /hora. La sangre debe transfundirse por va venosa, calentada previamente a 37C. Como alternativa puede inyectarse en la mdula sea o en la cavidad peritoneal, siempre que no sea posible la va venosa. La absorcin de los eritrocitos de la cavidad medular es rpida, pero demandan varios das cuando se infunden de la cavidad peritoneal. Esta ltima alternativa no es til en urgencias. Los eritrocitos concentrados se indican en los animales anmicos con sobrecarga de volmen, Se obtienen por medio de centrifugacin. Como alternativa se obtienen dejando sedimentar la muestra 12 Hs. y luego el plasma se separa sin dificultad. Se administra a un ritmo mucho ms lento que la sangre entera. Tambin se los puede inyectar diluidos con una solucin salina normal en una proporcin 1:1. Las transfusiones de plasma se indican a pacientes con deficiencias congnitas o adquiridas de los factores de la coagulacin, CID e hipoproteinemia. Se aplica por va EV. en dosis de 6-10/ml./Kg. En problemas de factores de la coagulacin se repita cada 8Hs. En hipoproteinemias est indicado cuando el nivel de: - Protenas totales menor a 5 g/dl. - Albminas menor a 1,5 g/dl Se podr administrar plasma fresco, plasma fresco congelado o plasma almacenado a un ritmo que no exceda los 5 - 10 ml/Kg./hora.

HEMOTERAPIA TRANSFUSION DE SANGRE ENTERA TRANSFUSION DE G.R. CONCENTRADOS TRANSFUSION DE PLASMA SANGRE ENTERA CALENTAR A 37C VIA INTRAVENOSA PERO TAMBIEN INTRAMEDULAR Y PERITONEAL REGIMEN DE 10 -20 ml/Kg./ Hora segn hemorragia INICIAR CON 0,25ml/Kg./30 min. VOLUMEN A REPONER 2 ml/Kg DE SANGRE ENTERA ELEVAN EL HEMATOCRITO DEL RECEPTOR EN UN 1% PESO X 90 XVCA deseado VCA rec VCA donante

8 Gua de Estudios de Ciruga General Transfusiones sanguneas en Pequeos Animales

Transfusin preoperatoria. Indicada en aquellos pacientes con anemias agudas con un VCA menor a 20 %, con valores de Hb que no alcancen 7 g/d1. Cuando se administra sangre almacenada es aconsejable realizar la transfusin 24 a 48 horas previo al acto quirrgico De este modo se permite la restauracin completa de la actividad del GR. Transfusin intraoperatoria. Se asocia generalmente a una prdida aguda (ms del 20 % de la volemia), durante el acto quirrgico. En estos casos se indica sangre entera fresca o sangre entera almacenada. Cuando las prdidas son menores al 20 % se reemplazan por la administracin de soluciones cristaloides como Ringer Lactato, para restaurar el volumen circulante. Cunto transfundimos? El clculo de volumen de sangre a transfundir surge de aplicar la frmula o basarnos en el dato orientativo, cuando nos referimos a la sangre entera (Ver apartado extraccin administracin) Cmo transfundimos? I. Asegrese que la sangre del donante sea compatible a travs del CM. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Controle al receptor. Temperatura. Datos del laboratorio. Frecuencia cardiaca. VCA. Frecuencia respiratoria. Protenas totales. Pulso. Recuento plaquetario. Color de mucosas. Tiempo de llenado capilar.

Este monitoreo inicial nos permitir detectar posibles complicaciones durante la transfusin a travs de la alteracin de alguno de stos parmetros. Durante la primera media hora se reevaluar cada cinco minutos, posteriormente el chequeo se har a intervalos de 15 minutos mientras dure la transfusin. III. Si va a administrar sangre almacenada deber entibiarla en bao de Mara a 37 C ya que a 45 C se produce autoaglutinacin. La administracin de sangre fra puede causar arritmias cardacas. IV. La sangre recolectada y almacenada en bolsas se administra a travs de equipos de infusin con microcrogotero y filtro. En el caso de las jeringas: . Directamente en la vena a travs de un butterfly o catter (la sangre recin recolectada y en forma apropiada no deber presentar cogulos). A travs del chupete o entrada accesoria de una gua de suero Standard simultneamente con Solucin Fisiolgica.

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Nunca administrar la sangre conjuntamente con: a) Ringer Lactato, ya que posee suficiente Ca inico como para activar la coagulacin. b) Dextrosa al 5 % en agua, porque al ser hipotnica lisa los glbulos rojos. Otra posibilidad es inyectar la sangre de la jeringa dentro de una bolsa de extraccin, a la que se le ha retirado todo el anticoagulante, y a la que se le adosa una gua de suero. Como regla general los filtros se utilizan en la administracin de sangre almacenada. V. Eleccin de la va de administracin. EV representa un 100 % de eficiencia. . Intramedular (Fmur - Hmero) permite el pasaje a circulacin del 80-90% de lo transfundido en 5 minutos. Se utiliza en neonatos, gatos y adultos de pequeo tamao. Intraperitoneal permite el pasaje a sangre del 50 % de lo transfundido en las primeras 24 horas, llegando al 70 % a los dos o tres das. VI. Iniciar la transfusin a una tasa de 2 ml/Kg./hora durante los primeros 15 minutos a fin de reconocer reacciones adversas y antes que grandes volmenes hayan sido administrados. Proseguir con la tasa sugerida para cada indicacin. Se estima que la vida media del eritrocito postransfusin es de 20 das en el perro. Si han pasado ms de 3 o 4 das de la primera transfusin es importante realizar un CM antes de transfundir por segunda vez el mismo animal. Reacciones Adversas a la Transfusin Las reacciones a la transfusin involucran dos tipos de mecanismos distintos: 1) Inmunomediadas a) Hacia el Glbulo Rojo: 1-Hemlisis inmediata 2-Hemlisis Retardada b) Hacia los componentes plasmticos. a) 1-Ocurre por la presencia de ttulos altos de anticuerpos (Ac) en la sangre del receptor a consecuencia de una primera transfusin de sangre incompatible (primera TSI). Frente a una segunda TSI se formarn en sangre los complejos Ag-Ac, que fijan el complemento y producen hemlisis intravascular inmediata. Se manifiesta con algunos de los siguientes signos clnicos: Inquietud Temblores Fiebre Vmitos Apnea Taquicardia con hipotensin Hemoglobinemia-hemoglobinuria Fallo renal agudo CID, pudiendo llegar a la muerte Se evita realizando un Cross Match antes de la segunda transfusin. a) 2-Existen 2 tipos de respuestas retardadas que originan Hemlisis extravascular por accin del Sistema Retculo endotelial. 1) Se observa despus de los 10-15 das de la primera Transfusin Sangunea Incompatible. Produce una leve cada del VCA sin signos clnicos evidentes.

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2) Tambin se da en pacientes sensibilizados en el pasado pero sin ttulo de Ac circulantes en sangre. Frente a un 2 contacto con el antgeno, se estimula el sistema inmune a travs de la memoria inmunolgica. Los signos clnicos son, en este caso, evidentes y se observan a partir del tercer da: Urticaria, Fiebre, Vmitos, Debilidad, Anorexia, Ictericia, Aumento de la bilirrubinemia/uria. Los ttulos muy bajos de Ac en sangre pueden no ser detectados por el Cross Match. Cabe aclarar que este tipo de reaccin se describe como de muy baja frecuencia de presentacin en la bibliografa, y particularmente nosotros no la hemos observado en nuestros pacientes. b) Dirigidas hacia los glbulos blancos, plaquetas y protenas plasmticas. Se observa en hembras multparas o pacientes que han recibido varias transfusiones. En general, dan cuadros benignos caracterizados por un leve aumento de la temperatura y escalofros. 2) Reacciones no inmunomediadas o Sepsis por contaminacin de la bolsa o Sobrecarga circulatoria o Hipotermia por administracin de sangre fra o Hemlisis por: Trauma mecnico de los GR. Administracin conjunta con soluciones hipotnicas. Sangre sptica. o Hipocalcemia por exceso de citrato. o Transmisin de enfermedades: Filariosis, Brucelosis, Toxoplasmosis, Hemobartonella, etc. Ante cualquier signo de reaccin a la transfusin. Primero. Discontine la terapia. Segundo. Habilite otra va permeable. Tercero. Trate los signos a medida que aparecen. Dar corticoides EV solubles, asegurar un reposo completo; oxigenoterapia, si es necesaria y si la sangre es imprescindible, hacer prueba cruzada entre dador y receptor.

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales

ANESTESIA EN PEQUEOS ANIMALES


M.V. Prof. Adj. Catalano M. Si definimos la palabra anestesia en forma genrica podemos decir que significa: a sin stesia dolor. Pero en ciruga se define as: a las tcnicas, maniobras, o medicamentos, que nos permitan realizar una maniobra quirrgica, ya sea aboliendo solamente el dolor en un animal dcil, o nos tranquilice o sede adems a un animal indcil. Por ello es que segn la ciruga que se deba hacer, ser necesario realizar anestesia general o ser suficiente con una anestesia local. Anestesia General: Se define como el estado de inconsciencia producida por una intoxicacin reversible del Sistema Nervioso Central, en donde se logra ausencia de sensibilidad a los estmulos del medio ambiente y una menor, a veces nula, respuesta motora a dichos estmulos. Esto provocado por la accin de una o ms drogas utilizadas en el protocolo. Anestesia Local: Se define como el bloqueo reversible de la conduccin nerviosa en una zona determinada del cuerpo, es decir el bloqueo de los impulsos aferentes de piel, mucosas y tejidos hacia el sistema nervioso central y en distinta medida (segn la droga utilizada) los impulsos eferentes desde el sistema nervioso central hacia el rgano efector. Anestesia General: desde el punto de vista del manejo de esa depresin sobre el sistema nervioso que hablamos en su definicin, sta depresin puede ser controlable o poco a nada controlable. Anestesia General Controlable Drogas administradas por va Inhalatoria. Incontrolable o poco controlable Drogas administradas por va enteral o parenteral. Tambin denominada Anestesia fija Distintas son las vas de administracin. As tenemos: Por va oral, por enemas, subcutnea, intramuscular, intraperitoneal, intrapleural y endovenosa. Esta ltima la mas controlable de todas si se usa a dosis efecto. Cuando definimos anestesia general, hablamos de ausencia de dolor, ausencia de respuesta motora, sedacin, etc... Para que un acto anestsico se cumpla en su plenitud deben cumplirse ciertos principios, algunos de ellos los mencionamos en la definicin, llamados de Cecil Gray Principios de Cecil Gray Hipnosis Analgesia Relajacin muscular Moderacin del Sistema Nervioso Autnomo. Por lo tanto nos valemos de los distintos efectos que poseen distintas drogas para obtener esos principios segn la necesidad de la ciruga. Esas drogas se pueden aplicar antes, durante y despus de la ciruga para lograr los principios de Cecil Gray.

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales No olvidemos que la responsabilidad del anestesista no termina cuando termin la ciruga sino que debe planificar tambin el despertar y la analgesia en el postoperatorio. Por ello para su estudio hemos dividido el acto anestsico de manera tal que el protocolo (droga, dosis, va de aplicacin, y tiempo) est compuesto de la siguiente manera: Acto Anestsico (Protocolo de anestesia) Este acto segn las drogas que intervienen se divide en dos. Medicacin anestsica complementaria, y medicacin anestsica. En un protocolo anestsico se indica con el minuto cero al momento en que se aplica la primer medicacin del protocolo. Medicacin anestsica complementaria: sta medicacin se divide en tres segn el momento relacionado con la aplicacin de la medicacin anestsica propiamente dicha. Pre-anestsica Intra-anestsica Post-anestsica Medicacin Anestsica Son aquellas drogas que por su efecto hipntico o disociativo producen el "volteo" o adormecimiento del animal, con lo que antiguamente se crea era suficiente para operar. El ejemplo mas prctico de ste error es el del Tiopental, que por su potencia hipntica, mantena al paciente sin respuesta a los estmulos dolorosos. Con el tiempo se vio que esas maniobras al paciente le dolan, por lo que se fueron agregando drogas a ese protocolo las que se agrupan dentro de Medicacin Anestsica Complementaria. Objetivos de la medicacin anestsica complementaria Facilitar el manejo del animal.

Potenciar la accin de los anestsicos generales. Disminuir la dosis de stos.


Disminuir las secreciones salivales y traqueo-bronquiales.(Importante en anestesia inhalatoria) Moderar el Sistema Nervioso Autnomo. Permitir al paciente una entrada y una salida tranquila de la anestesia. Agregar a drogas que no lo posean, efectos analgsicos, relajantes musculares y/o sedantes. Medicacin anestsica complementaria Tipos de drogas: Anticolinrgicos. Hipnoanalgsicos. Analgsicos Tranquilizantes o Atarcticos. Anticolinrgicos: Sulfato Neutro de Atropina Presentacin: 1% y 1 %0 Va y Dosis: S.C.-I.M. 0,02-0,04 mg./Kg. Tiempo de administracin.: 30antes de la induccin anestsica. Generalmente minuto cero del protocolo Glicopirroles Presentacin: 1%0

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales Va y Dosis: S.C.-I.M.-I.V. Tiempo de administracin: 20a 30 antes de la induccin anestsica. Generalmente minuto cero del protocolo

Hipnoanalgsicos Morfina Papaverina Meperidina Fentanilo Nalbufina Buprenorfina Butorfanol Tramadol Los mas utilizados en nuestro medio han sido la Morfina, la Nalbufina, el Fentanilo, de aparicin mas reciente el butorfanol y el tramadol. Por lo general el uso de uno u otro producto est fundamentado en el tipo de ciruga, el tipo de lesin a tratarse y la no posibilidad de realizar bloqueos anestsicos locales o regionales. Otra utilidad muy importante de estas drogas es su efecto analgsico en el postoperatorio, asociado o no a otro tipo de analgsicos. Las dosis son muy variables segn el tipo de droga utilizada, y segn la posibilidad o no de ventilar en forma asistida al animal, dado que todas producen en mayor o menor medida depresin respiratoria. Analgsicos Dentro de ste grupo mencionamos a los AINES que en otra poca su uso estaba excluido al postoperatorio solamente, pero hoy en da hay protocolos que contemplan su empleo desde hasta 24 hs antes de la ciruga, para lograr potenciar los efectos de los hipnoanalgsicos antes descriptos. Dentro de ste grupo hay muchas drogas, pero de importancia anestsica solo mencionamos al Carprofeno (Rimadyl), Meloxicam (Varias), Firocoxib (Previcox) Su uso debe ser muy cuidadoso en ciruga dado que todos pueden producir trastornos hemorrgicos con el uso prolongado, o en dosis altas, o en animales predispuestos. Tranquilizantes o Atarcticos Tranquilizantes Mayores y Menores Tranquilizantes Mayores.(Neurolpticos) Der. Fenotiazinas. Der. Butirofenonas. Tiazidas. Derivados de la Fenotiazina Acetilpromacina-(Acedan*, AC-Vet*) Solucin al 1% (10 mg/cc.) Es el mas usado, poderoso neurolptico, con efectos antihemticos e hipotrmicos. Potenciador de los efectos de la ketamina y del tiopental. La desventaja mas importante es la de ser un poderoso hipotensor. Dosis en caninos y felinos: 0,1 mg./kg. p.v. Va Subcutnea 20-30 minutos antes de la induccin anestsica. Generalmente minuto cero del protocolo

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales Derivados de las Tiazidas Xilacina 2%(Rompun*, Kensol*) Sedante, hipntico, de buena analgesia, con importante accin miorrelajante. Provoca vmito. El efecto vomitivo es mayor en gatos que en perros y por va S.C. ms que por la I.M. Puede producir bloqueo auriculoventricular de 2do.grado. Dosis: Como Medicacin Anestsica Complementaria (M.A.C.) 2 mg./kg. Va S.C. o I.M. 20 antes de la induccin. 1mg./kg. Va E.V. junto a la droga anestsica. Tranquilizantes Menores. (Tranquilosedantes) Derivados de las benzodiacepinas Diazepam(Valium*, Diazepam Lamar*, Diazepet Brouwer*) Tranquilosedante, anticonvulsivante con marcada accin miorrelajante. Potenciador de los efectos hipnticos y analgsicos de los anestsicos generales. Dosis: Por va E.V. 0,2-0,5 mg./kg. p.v. Junto (pero no en la misma jeringa) a la Ketamina o al Tiopental, para mejorar la relajacin larngea durante la intubacin. El Diazepan tiene un vehculo (propilenglicol) que precipita al ser mezclado en la misma jeringa con otras drogas. Recientemente ha aparecido en el mercado un diazepan cuyo vehculo no precipita como lo hacen los anteriores, lo que facilita su manejo, hablamos de Diazepet de Laboratorio Brouwer. Se utiliza en toda maniobra que requiera relajacin muscular, en traumatologa, momentos antes de requerir una relajacin importante, por Ej. antes de reducir una fractura, especialmente cuando utilizamos anestesia fija. Pues la mayora de los anestsicos voltiles aportan buena relajacin muscular. Medicacin Anestsica: como ya dijimos es la droga que produce la induccin a la anestesia, generalmente produce la hipnosis, aunque segn la droga puede aportar adems otros de los principios de Cecil Gray.

Midazolam Benzodiazepina hipntica de ltima generacin. En el mercado Veterinario la mas usada es el Midazolam de Lab. Richmond al 0,5%. Puede ser utilizado tanto como ansioltico, tranquilizante, sedante, hipntico, anticonvulsivante y relajante muscular. Es dos veces ms potente que el Diazepam y su toxicidad se reduce a la mitad. Su uso est indicado solo o combinado con analgsicos, parasimpaticolticos y agentes anestsicos segn diferentes protocolos. Como parte de la medicacin preanestsica puede utilizarse solo o combinado con analgsicos, para simpaticolticos (atropina), etc. Para procedimientos diagnsticos y quirrgicos menores: pudiendo combinarse con ketamina o xilazina. Como inductor de la anestesia en pacientes normales y en pacientes crticos: combinado con ketamina, tiopental, propofol etc. Para ciruga menor en felinos: combinado con acepromacina o ketamina. En pacientes caninos cardipatas. Ciruga de trax en caninos. Ciruga intraocular en equinos.

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales Contracturas musculares: en pacientes con sndrome simptico post traumtico, en pacientes con sndrome doloroso por discopatas. El midazolam potencia el efecto de los barbitricos y neurolpticos, de la difenilhidantona y del fenobarbital. Cuando se administra midazolam asociado con analgsicos potentes, stos ltimos deben aplicarse inicialmente, dado que la dosis del midazolam en funcin de sus efectos sedantes, se regularn con mayor seguridad frente a la sedacin provocada por el analgsico utilizado. Precauciones: Las ampollas de midazolam deben emplearse nicamente si se dispone de adecuados dispositivos de reanimacin. Verificar que el sistema de inviolabilidad del producto y sus condiciones de almacenamiento previo a su uso sean las adecuadas. EFECTOS COLATERALES El Midazolam causa depresin respiratoria; la severidad de la misma depende de la velocidad de administracin por lo cual nunca deber ser menor a los 30 segundos; de lo contrario, se observar un fenmeno de apnea. DOSIFICACION A diferencia del Diazepam, su administracin intramuscular es muy bien tolerada al igual que su respuesta. Utilizando el Midazolam como premedicacin anestsica, se deber reducir la dosis de los agentes inductores (barbitricos) hasta en un 50% de la dosis calculada sin premedicacin para dichos agentes. Procedimientos diagnsticos y quirrgicos menores: Induccin de la anestesia: Estos protocolos pueden complementarse con anestesia local infiltrativa para procedimientos quirrgicos menores o con anestesia epidural o regional. La dosis de Midazolam asociado a Ketamina o a Tiopental o a Propofol es de 0,25 mg/kg endovenoso equivalentes a 0,05 ml/kg. En caso de Ketamina sta es a 5 mg/kg endovenoso. En caso de Tiopental es de 5 mg/kg endovenoso. En caso de Propofol es de 2 mg/kg tambien endovenoso. Sugerencia de uso de Midazolam para casos especiales: Cardiomiopata hipertrfica: Premedicacin: Midazolam 0,1 mg/kg (0,02 ml/kg), Nalbufina 0,4 mg/kg, por va intramuscular. Induccin: Tiopental 3 a 8 mg/kg endovenoso o Propofol 1 a 2 mg/kg endovenoso con dosis suplementarias de 0,5 mg/kg cada 60 segundos. Mantenimiento: Halotano + Oxgeno. Cardiomiopata Dilatada: Premedicacin: Midazolam 0,1 mg/kg intramuscular(0,02 ml/kg). Induccin: Tiopental 3 a 8 mg/kg endovenoso o Propofol 1 a 2 mg/kg endovenoso con dosis suplementarias de 0,5 mg/kg cada 60 segundos. Mantenimiento: Halotano 0,5 a 1,5 % + Oxgeno.
Nota: informacin extrada del Laboratorio Richmond.

Drogas Anestsicas Barbitricos. Ketamina. Propofol.

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Propanidida. Eter gliceril guayacolato. Barbitricos: Son de accin ultracorta Tiopental sdico. (15-20 minutos) Accin: Es hipnosedante, segn dosis puede producir desde sedacin ligera hasta la muerte por parlisis bulbar. No es analgsico, excepto a dosis peligrosas. Deprimen la presin arterial, y la respiracin. Atraviesan la barrera hematoenceflica. Nombres Comerciales: Pentothal, Hipnopental. Exclusivamente por va Endovenosa Solucin al 5% Presentacin: 1 gr. en polvo. Por lo tanto la concentracin depende de como se realice la dilucin. Dosis: 25 mg./kg. Ketamina: produce la llamada anestesia disociativa. (Clorhidrato de Ketamina) Produce: Sedacin, Amnesia, Inmovilidad, Analgesia. Dosis: (asociado a medicacin preanestsica o intraanestsica) Induccin: Caninos y Felinos: 10 mg./kg. I.M. o S.C. 5 mg./kg. E.V. Mantenimiento: A efecto, se administra 1/2 dosis. inicial. Nombres comerciales: Ketamina 50, Ketalar, Concentrane, Fiketam, Vetanarcol. (Todos en solucin al 5%.) Propofol Es uno de los anestsicos generales mas modernos, es de corta accin, no es analgsico, su mecanismo de accin est discutido, y se asocia tanto a acepromacina, como a xilacina. La dosis es de aproximadamente 5 mg/kg si se utiliza solo y de 2 mg/kg en asociacin.

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Resumiendo lo visto hasta ahora, podemos decir que un acto anestsico se compone de: Medicacin anestesia complementaria preanestsica. Induccin, proporcionada por la droga anestsica, acompaada o no de medic. anest. compl. intraanestsia. Mantenimiento, proporcionada por la droga anestsica, acompaada o no de medic. anest. compl. intraanestsica. Al final cuando el animal comienza a salir del estado de hipnosis, el anestesista puede recurrir a medicacin anestsica complementaria postanestsica. No siempre necesaria, dependiendo del tipo de ciruga. Para poder manejar las distintas necesidades de utilizacin de drogas que componen el protocolo es importante conocer los signos que nos indican el estado del animal.

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales Estos signos se han estudiado en los denominados Perodos de la Anestesia de los cuales el mas importante en Ciruga es el 3ero. Signos compatibles con el 3er. Perodo, Anestesia Quirrgica. 1er. Plano: nistagmus, relajacin de msculos de los miembros, regularizacin de la respiracin, prdida de reflejo palpebral. 2do. Plano: ojos fijos, prdida de reflejos farngeo y larngeo. Prdida de reflejos conjuntival y corneal. No hay relajacin muscular completa. 3er. Plano: aparece apnea entre insp. y expiracin. Marcada relajacin muscular(caracterstica necesaria en la mayora de las cirugas) La profundiad de ste plano lleva al... 4to. Plano:(4to Perodo) marcada midriasis, pulso dbil, ventilacin insuficiente, disrritmia cardaca, paro respiratorio, paro cardaco. Nota: La bibliografa describe muchos protocolos de anestesia, cada da aparece uno distinto. Lo que busca el equipo de docentes del rea es que tengan un protocolo que puedan manejar con cierta pericia al recibirse y que conociendo las bases antes descriptas puedan ir incorporando drogas e ir armando distintos protocolos de acuerdo a distintas actualizaciones con las que pueda ir tomando contacto. Estos protocolos que le presentamos han demostrado a lo largo de innumerables utilizaciones, propias y de otros colegas, caractersticas de comodidad, practicidad para el alumno y seguridad para el paciente. Protocolo de anestesia fija. Medicacin anestsica complementaria: Preanestesia Minuto 0 ..............Sulfato de atropina 0,02 a 0,04 mg/kg S.C Nalbufina 1-2 mg/kg S.C * Morfina 0,2-1 mg/kg. S.C. o Tramadol 1-2 mg/kg Acepromacina 0,1 mg./kg I.M. Medicacin anestsica: Induccin Minuto 20..................Xilacina 1 mg/kg E.V. Ketamina 5 mg/kg E.V Estas dos drogas pueden utilizarse en la misma jeringa. Medicacin anestsica: Mantenimiento. Segn signos, se inyecta por va endovenosa, media dosis inicial de ketamina y/o xilacina cada vez que se requiera. Tanto la nalbufina la morfina, u otro analgsico opiceo, no deben faltar en un protocolo de anestesia para ciruga abdominal o torcica, principalmente si hay manejo de vsceras. Previo a la administracin de Ketamina y Xilacina, se puede agregar Diazepan 0,5 mg/kg directamente reemplazar la xilacina por el diazepan en ste caso a dosis de 0,5 a 1 mg/kg Tambin se puede reemplazar el diazepan, en ste ltimo caso por midazolam a razn de 0,25 mg/kg Anestesia General Inhalatoria Para comprender el uso de la anestesia inhalatoria, debemos conocer el aparato con el cual debemos trabajar. Partes constitutivas de un equipo de anestesia inhalatoria. 1)Tubo de oxgeno.

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales 2)Manmetros, anterior y posterior. 3)Flujmetro. 4)Vaporizadores 5)Bolsa de reserva 6)Vlvulas insp. y esp.(lo mas cerca posible del paciente) 7)Tubos corrugados 8)Tubo endotraqueal 9)Canister (transparente, para ver la coloracin de la cal sodada) Colorante: Violeta etlico)

Partes constitutivas de un equipo de anestesia inhalatoria. inhalatoria.


Manmetro Cal Sodada Vlvulas espiratoria Llave reguladora e inspiratoria de presin Traqueotubo

Flujmetro

Vaporizador

Tubo de oxgeno

Tubos o mangueras corrugadas

Bolsa de reserva

Protocolo de anestesia general inhalatoria Medicacin anestsica complementaria: Preanestesia Minuto 0 ..............Sulfato de atropina 0,04 mg/kg S.C Nalbufina 1-2 mg/kg S.C * Morfina 0,2-1 mg/kg. S.C. o Tramadol 1-2 mg/kg Acepromacina 0,1 mg./kg I.M. Medicacin anestsica: Induccin. Le presentamos cuatro protocolos, se usa uno u otro. a) Minuto 20....... Xilacina 1 mg/kg Ketamina 5 mg/kg E.V b) Minuto 20........Diazepn 0,2 mg/kg Midazolam 0,2 mg/kg Ketamina 5 mg/kg E.V. c) Minuto 20.........Tiopental Sdico 25 mg/kg E.V. d) Minuto 20.........Oxido nitroso por va inhalatoria con mscara. El objetivo de la induccin para una anestesia inhalatoria es inhibir el reflejo larngeo y permitir la intubacin.

Estas drogas no se pueden mezclar en la misma jeringa

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales Luego se puede realizar el mantenimiento con distintos anestsico voltiles de los cuales los mas comunes son el Halotano y el Isofluorano. En ambos casos se sugiere 4% para reinducir, y 2% para mantener segn efectos. Anestesia Local La anestesia local se divide en local propiamente dicha y regional Anestesia Local Por la va de aplicacin se divide en: Tpica: Pomadas, gel, aerosoles Infiltrativa: Subcutnea: Inyeccin en abanico, o en L invertida. En profundidad: Drogas anestsicas locales Clorhidrato de procana (Novocana*) Presentacin al 2%. Clorhidrato de lignocana (Xilocaina*) Presentacin al 2% p/infiltracin, con y sin adrenalina, 5% tpica. Otras de aparicin reciente: -Clorhidrato de bupivacana.(0,25%=lidocona 1%) -Mepivacana -Prilocana -Butacana Dosis para la anestesia infiltrativa (xilocana*) 1) Infiltracin Subcutnea: De 0,5 a 1 cc por cada centmetro lineal de piel. 2) Infiltracin en profundidad: Se clava la aguja en la totalidad de los planos que se intentan anestesiar, y se descarga 1 cc. por cada centmetro que se retira la aguja.

1)

2)

Anestesia Regional Tambin llamada Analgesia Regional, se utiliza para suprimir los estmulos dolorosos en una determinada regin del cuerpo, como la aplicacin se realiza en lugares de fcil acceso al tronco nervioso, generalmente no coincide con el campo operatorio. Se divide por el lugar de aplicacin en: Troncular: como su nombre lo indica es la infiltracin en la rama nerviosa que inerva la zona a intervenir.

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Anestesia General y Local en Pequeos Animales Epidural: se realiza cuando la zona a intervenir es inervada por varios nervios y es mas fcil infiltrar el tronco madre por donde viajan sus fibras. Lugar de aplicacin para la anestesia epidural en caninos y felinos:
7a. Lumbar

Tub. coxal

Tub. coxal Punto de inyeccin

1a. Sacra

Forma de colocar el animal para una anestesia epidural.

Aguja

80
7a. lumbar

1a. Sacra

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Anestesia epidural (anatoma)


Lig. Interespinoso Lig. Interarcual Piamadre Aracnoides 6a. Lumbar 7a. Lumbar 1a. sacra
Hoja peristica

Lig. Supraespinoso

Mdula Espinal L.C.R.

Espacio Epidural

Filum terminal

Duramadre

Gua de Estudios de Ciruga General Tcnicas Anestsicas en Grandes Animales

TCNICAS ANESTSICAS EN GRANDES ANIMALES


MV. Prof. Adj. Becaluba Mario Lograr una anestesia suave y exitosa contina siendo un desafo importante. Los conocimientos acerca de la respuesta de los animales a la anestesia han progresado notablemente durante las dos dcadas pasadas, utilizndose nuevos frmacos e implementndose tcnicas ms modernas permitiendo lograr una anestesia ms controlable y segura en cada especie, pudindose realizar procedimientos quirrgicos ms complejos. Pese a los progresos logrados con frmacos innovadores y nuevos mtodos, el dicho no existen anestsicos seguros, sino anestesistas seguros , tiene ms vigencia que nunca.

Riesgo anestsico.
La anestesia general est asociada con un riesgo de muerte o de contratiempos graves en todas las especies, y es especialmente elevado en los caballos; stos parecen estar relacionados con los efectos de la depresin cardiorrespiratoria marcada que induce la anestesia en ellos. El riesgo de la anestesia equina es de una mortalidad del 1 % hasta 7 das despus de la anestesia y de la ciruga; dato que el propietario del caballo debe conocer y por lo cual debe firmar un formulario de indemnidad en el cual declara que conoce dicho riesgo. Este documento no protege al veterinario de las demandas por negligencia, pero demuestra que el cliente estaba al tanto del riesgo normal. Si el caballo est asegurado se debe informar con anterioridad a la compaa de aseguradora que el animal ser sometido a procedimientos de anestesia y ciruga excepto en los casos de urgencia. Durante las fases de induccin y recuperacin, los animales se tornan excitados y atxicos, por lo que si son grandes, es muy probable que lesionen al operador. PREPARACIN PREANESTSICA. Evaluacin pre-operatoria y anamnesis. La anamnesis es la fuente ms til de informacin, ya que el objetivo del examen es asegurar que el animal est sano antes de proceder a la sedacin y especialmente antes de la anestesia general. Previo al acto quirrgico est indicado un examen clnico complejo, esto se aplica en las operaciones programadas como en los procedimientos de emergencia. Como rutina se realiza la determinacin del hematocrito y de protenas sricas totales, recuento de glbulos rojos, de glbulos blancos y frmula leucocitaria relativa. Si fuera necesario debe efectuarse el reemplazo de fluidos. En caso de intervenciones quirrgicas programadas sta deber posponerse si el estado fsico del paciente o los datos del laboratorio son anormales. En algunos pacientes se debe tener en cuenta su estado de parasitismo interno y externo. Sin lugar a dudas, los estudios de laboratorio que necesite el paciente dependern del criterio del propio cirujano. Es importante aclarar que en cirugas menores (castraciones), no es necesario recurrir al laboratorio, mientras que si se trata de un dislocacin de abomaso sera necesario determinar electrolitos para saber la cantidad de lquido a reemplazar tanto en el pre como en el postoperatorio. El anlisis de orina, como la determinacin del nitrgeno ureico, la creatinina, el anlisis del lquido peritoneal, suelen ser de gran vala en determinadas circunstancias. ENFERMEDAD RESPIRATORIA. Para una revisacin correcta lo ideal es llevarse al animal a un recinto silencioso, (box, establo, quirfano), provocndosele inspiraciones profundas tapando los ollares con la mano o con una bolsa plstica, ya que esto acenta los sonidos pulmonares anormales y provoca tos cuando hay inflamacin traqueo bronquial

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Un animal no debe presentar enfermedades respiratorias antes de la anestesia, pero si se requiere una ciruga de urgencia, como por ejemplo un clico en un equino, el suministro de oxgeno debe comenzar lo antes posible durante las etapas de induccin y recuperacin. Todo equino con obstruccin respiratoria superior se le debe colocar una cnula endotraqueal al ser anestesiado, ya sea por va bucal o mediante traqueotoma. Para la intubacin bucal se coloca un abrebocas, enjuagando de ser necesario la boca del animal por si hay restos de comida, evitndose as una neumona al arrastrar alimentos a las vas areas con la punta de la cnula. El tratamiento quirrgico de un clico es de un elevado riesgo en presencia de neumona. Un caballo con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) debe mantenerse en ambientes libres de polvo y recibir tratamiento antes de proceder a anestesiarlo. ENFERMEDAD CARDIACA. La anestesia no implica riesgos si el animal no tiene signos de insuficiencia cardaca, (tolerancia normal esfuerzo, llenado yugular normal, ausencia de edemas). Las arritmias se deben controlar antes de la anestesia al igual que la fibrilacin auricular, las cuales se confirman mediante ECG. Otro punto a tener en cuenta es el tiempo de llenado capilar, evalundose as la velocidad de perfusin, para lo cual se presiona la mucosa lingual o labial hasta blanquear y se toma el tiempo de que se tarda en recuperar el color normal, (no menos de 3 segundos). Tambin es importante examinar la elasticidad de la piel, con lo cual se controla la hidratacin; si la prdida es del 10 al 12 %, la deshidratacin produce que el animal est en decbito y comatoso con mucosas secas y prdida de la elasticidad de la piel. VIAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS. La anestesia se induce frecuentemente mediante inyeccin IV en el equino; la prdida de conciencia se obtiene en el tiempo que tarde el frmaco en llegar al cerebro desde el sitio de administracin y ste retraso permite controlar la induccin que empieza segundos despus de la inyeccin. La inyeccin IM, por ser de absorcin lenta y variable se la emplea muy raras veces, puede producir reaccin local, infeccin y abscedacin. Las inyecciones subcutneas no suelen emplearse porque tienen una captacin muy variable dependiente del flujo sanguneo local. La va oral no es recomendada porque muchos frmacos sufren inactivacin gstrica o metabolizacin heptica antes de producir el efecto deseado. El hidrato de cloral y la acepromazina se administran por va oral cuando es imposible inyectarlos. La inyeccin IV por lo general se administra en la vena yugular, aunque existe el riesgo de puncionar por error la arteria cartida y causas la muerte del animal ya que desde all los anestsicos van directamente al cerebro. Cateterizacin: Antes de realizar la induccin anestsica, se debe colocar un catter I V. Esta facilita la administracin de anestsicos y otras drogas si la emergencia lo requiere. PESO. Es indispensable conocer el peso del animal ya que los agentes anestsicos y sedantes se administran en dosis calculadas. Con la experiencia se puede estimar con bastante presicin, pero la nica forma de adquirirla es pesando un elevado nmero de animales. Es ideal el uso de bscula para equinos si estuvieran disponibles o la utilizacin de cintas. MEDIO AMBIENTE. La anestesia equina que va desde la induccin hasta la recuperacin requiere un medio ambiente apropiado. La anestesia de campo se puede llevar a cabo para procedimientos breves realizados en el lugar donde se encuentra el equino, pero en cirugas mayores requiere de un box acolchado 2

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para la induccin y la recuperacin, (aproximadamente 3 m x m 3 m), el mismo debe tener una construccin slida, un suelo adecuado y paredes acolchadas. Es necesario contar con un medio para levantar al paciente a la mesa de operacin o en su defecto contar con una zorra (camilla) para su traslado. Adems el lugar requiere un nivel de equipamiento bsico, como una mquina de anestesia, suministro de oxgeno, vaporizador, tubos endotraqueales, equipamiento de monitoreo (instrumentos para medir la presin arterial, electrocardigrafo, etc.) SEDACION - ANALGESIA PREMEDICACIN El trabajo clnico en equino suele requerir sedacin para efectuar procedimiento de ciruga menor o diagnstico. El objeto de la sedacin es mantener al caballo en estacin, aunque con una ligera ataxia, ste debe estar indiferente a su entorno, no despertarse por el ruido o por el tacto, la manipulacin o el movimiento. La analgesia calma al caballo ante una afeccin dolorosa, pero en los animales sin dolor la sedacin se puede potenciar si se la combina con analgsico opiceo. Estos y los antiinflamatorios no esteroides (AINE), proporcionan una analgesia perioperatoria adecuada. La analgesia local se utiliza para procedimientos quirrgicos en caballos sedados y anestesiados. Los objetivos de la premedicacin anestsica es de calmar al animal, mejorar la calidad de la induccin y el mantenimiento de la anestesia, contrarrestar los efectos secundarios y reducir la cantidad ulterior de anestsico requerida; todo esto se logra con la administracin de sedantes, analgsicos y otros agentes. Todos los sedantes actan mejor cuando el animal se encuentra en un ambiente tranquilo, colabora a lograr anestesias con menores dosis de frmacos combinados, brindando una recuperacin postanestsica tranquila. Todos los frmacos utilizados en la sedacin causan depresin del SNC y pueden llegar a provocar depresin respiratoria y cardaca, aunque esto es extremadamente raro en el caballo sedado. Se prioriza no movilizar al animal sedado si se encuentra atxico, siendo recomendable aplicar el sedante en el lugar donde se realizar el procedimiento. SEDANTES. FENOTIAZINAS ACEPROMAZINA. La acepromazina produce una leve tranquilizacin cuando se emplea sola y el incremento de la dosis no aumenta la profundidad de la sedacin; un caballo sedado es capaz de responder a estmulos. La acepromazina es eficaz para tranquilizar un caballo nervioso sin provocar somnoliencia o ataxia. La acepromazina bloquea la transmisin alfa-2 adrenrgica que es la responsable de mantener el tono muscular y provoca reduccin de la tensin arterial lo que puede ser grave en caballos hipovolmicos. Esta droga provoca prolapso peneano durante algunas horas; en algunas ocasiones las fenotiazinas provocan priapismo, en cualquiera de los dos casos es importante proteger al pene de traumatismos para evitar parafimosis y lesiones irreparables. SEDACION. La acepromazina en dosis de 0,01 a 0,1 mg/kg de peso mantiene su efecto por varias horas. Es til a caballos nerviosos pero de buen temperamento. Es preferible utilizarla en procedimientos no dolorosos (colocar herraduras). PREMEDICACIN. La acepromazina es muy valiosa para la premedicacin, pues suaviza el proceso completo de induccin y tambin en la recuperacin. Reduce los riesgos de paro cardaco en caballos anestesiados por su accin protectora frente al desarrollo de arritmias ventriculares (slo esta contraindicada en paciente hipovolmicos).

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AGONISTAS DEL ADRENORRECEPTOR ALFA-2 XILAZINA DETOMIDINA ROMIFIDINA. Estos agentes se utilizan por sus propiedades sedantes pero tambin por sus propiedades analgsicas. Producen sedacin profunda y alcanzan su accin mxima a los pocos minutos de su aplicacin IV. El animal adopta una postura de estacin de base amplia, indiferente a estmulos externos y con cabeza baja. La ataxia es notoria en dosis elevadas de xilazina y detomidina pero mucho menor con romifidina. Todos los agonistas del adrenorreceptor alfa-2 provocan una elevacin importante pero transitoria de la tensin arterial y bradicardia marcada. Estas drogas provocan disminucin de la frecuencia cardaca durante media hora, tambin depresin respiratoria leve y disminucin del volumen minuto. La tensin arterial disminuye al final de la sedacin. La motilidad gastrointestinal tambin se encuentra disminuda y la miccin suele ser abundante. El animal puede `presentar sudoracin (depende de la temperatura ambiente y de la longitud del pelaje).La duracin de la sedacin y los efectos adversos dependen de la dosis (recordar que la romifidina es de accin ms prolongada mientras que la xilazina es de accin ms breve). El tratamiento con colinrgicos vagolticos reduce la bradicardia pero acrecienta la hipertensin, su efecto general sobre el aparato cardiovascular es mejor que cuando los agonistas alfa-2 adrenrgicos se emplea solos. SEDACION. La inyeccin IV de 0,5 mg/kg de peso de xilazina, 10 microgr / kg de detomidina o 50 microgr / kg de romifidina es muy til para mucho exmenes clnicos. Los agonistas alfa-2 adrenrgicos se utilizan para sedar caballos que requieren ciertos procedimientos diagnsticos clnicos, como: endoscopa, radiografas, ciruga menor, etc. Su accin analgsica es ms importante en las vsceras que en los tejidos esquelticos lo que facilita el examen fsico de un caballo con clico. Si bien los agonistas alfa-2 adrenrgicos, en especial la detomidina y la xilazina producen una sedacin profunda, el caballo puede patear con gran precisin si recibe un estimulo apropiado. El incremento de la dosis no mejora su efecto y es preferible complementarlos con opiceos. PREMEDICACIN. Todos los agonistas alfa-2 adrenrgicos se utilizan como premedicacin antes de la induccin anestsica con ketamina o con barbitricos ya que nos permiten reducir a la mitad la dosis de induccin de estos agentes. BENZODIACEPINAS: DIAZEPAN MIDAZOLAN SOLACEPAN Y CLIMASOLAN. Las benzodiacepinas no se utilizan como sedantes en caballos adultos porque causan ataxia y debilidad muscular, pero son de gran utilidad para sedar potrillos ya que como adoptan la posicin de decbito, la ataxia no representa ningn problema. Las benzodiacepinas son tiles en las combinaciones para anestesia generales ya que causan poca depresin cardiovascular aunque pueden potenciar la depresin respiratoria. Son potentes relajantes musculares de accin central y se combinan con anestsicos disociativos porque contrarrestan el aumento del tono muscular. Los antagonistas de las benzodiacepinas como el sarmafenil y flumasenil se utilizan para revertir la debilidad muscular residual al fin de la anestesia. SEDACION POTRILLOS. La dosis IV de 0,1 0,2 mg/kg de diazepan produce una sedacin adecuada en potrillos. PREMEDICACIN POTRILLOS. Una sola benzodiacepina (0,2 mg/kg de diazepan o midazolan) en una premedicacin adecuada para potrillos antes de la anestesia con ketamina. HIDRATO DE CLORAL.

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Frmaco antiguo que se utiliza cuando los agonistas alfa-2 adrenrgicos producen efectos limitados o cuando estn contraindicados. Causan depresin del SNC, es muy irritante y se administra por va IV u oral, generalmente al 10 % AGENTES ANALGSICOS. OPIACEOS: MORFINA METADONA PETIDINA BUTORFANOL. Actan a nivel de numerosos receptores entre los cuales ,el mu es el analgsico mas potente produciendo depresin respiratoria y reaccin de excitacin eufricas. Los receptores Kappa y Delta contribuyen a una analgesia menos intensa. La morfina, la metadona y la petidina son agonistas del receptor mu, mientras que los nuevos agentes sintticos (agonistas parciales), producen variada accin agonista antagonista en diversos receptores dependiendo de la dosificacin, como por ejemplo el butorfanol, adecuado para equinos. Los opiceos se utilizan especialmente por sus propiedades analgsicas; producen poca sedacin en los equinos si se lo emplea solo pero da muy buen resultado si se lo combina con dosis bajas de sedantes. Los opiceos producen depresin respiratoria reduciendo la motilidad intestinal, pero esto rara vez ocurre en los caballos. La excitacin producida por la morfina se manifiesta de diferentes maneras: como contraccin muscular alrededor del hocico, como acatisia o como una reaccin violenta, esta es mas frecuente luego de una inyeccin IV y depende de la dosis, si esta es baja y esta combinada con sedantes y anestsicos, es raro que ocurra. El efecto de los opiceos mu agonistas se puede revertir con la naloxona y la naltrexona y el nalmefeno, (antagonistas opiceos), ante una emergencia. ANALGESIA. Los opiceos son potentes analgsicos. La petidina (1-2mg/kg) por va IM provee analgesia y cierto grado de sedacin durante 1 2 horas; por su accin espasmoltica intestinal Es ideal para los clicos espasmdicos. La morfina (0,1 mg/kg) y la metadona (0,1 mg/kg) si se administran con sedantes o por va IM proporcionan analgesia postoperatoria por alrededor de 4 horas, pero si se emplea solo como analgsicos, producen excitacin. El butorfanol (0,05 0,1 mg/kg por va IV o IM ) administrado 2 o 3 veces por da proporciona buena analgesia por varios das, puede reducir la motilidad intestinal pero no causa impaccin. PREMEDICACIN. Antes de proceder a la ciruga de una afeccin dolorosa debe administrarse con la premedicacin un analgsico para potenciar el efecto de los sedantes. Para la ciruga de un clico, la analgesia se establece con un agente alfa-2 adrenrgico mientras que para una ciruga ortopdica es mas correcto utilizar una premedicacin con opiceos. Estos pueden aumentar la ataxia de manera que un miembro fracturado debe estar bien sostenido y no se debe movilizar al equino. La combinacin de butorfanol con acepromazina y premedicacin con un agente alfas-2 adrenrgico es muy adecuado. ANALGSICOS LOCALES: LIGNOCAINA MEPIVACAINA BUPIVACAINA. Para proceder a la ciruga en lugares que permitan realizar bloqueos nerviosos, se pueden administrar anestsicos locales para tener una analgesia completa. Esto nos ayuda a realizar la ciruga en estacin en equinos sedados o disminuir las dosis de la anestesia general. Los anestsicos locales suministran una analgesia postoperatoria excelente. La mepivacana es el agente preferido; la lignocana provoca edema de los tejidos y la bipivacana se utiliza cuando requerimos de una analgesia prolongada. AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES ( AINE ). FENILBUTAZONA FLUNIXINA CARPROFENO QUETOPROFENO.

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Los AINE proveen una analgesia postoperatoria excelente gracias a su accin directa y a la reduccin del edema. Se administran antes o durante la anestesia. La administracin debe ser lenta en forma IV para no provocar problemas cardiovasculares. La mayor parte de los AINE inhiben la sntesis de prostaglandinas. Combinacin de frmacos para la sedacin y premedicacin. Las combinaciones de agentes sedantes deben producir efectos sinrgicos y mejor sedacin que cualquiera de estos frmacos que cuando se los utiliza por separado. La combinacin de distintos frmacos nos permite reducir la dosis de cada uno. Si dichos frmacos se eliminan por diferentes vas disminuye notablemente su efecto toxico. La depresin excesiva del SNC con consecuencias sobre el aparato respiratorio y cardiovascular es un riesgo importante en las combinaciones de tranquilizantes y sedantes. Combinaciones de agonistas Alfa 2 adrenrgicos y opiceos. La combinacin de un opiceo (butorfanol) con agonistas alfa-2 adrenrgicos produce una sedacin profunda y reduce en gran medida la posibilidad que el equino responda con coses a los estmulos externos como ocurre cuando un agonista alfa-2 adrenrgico se emplea solo. COMBINACIN CON ACEPROMAZINA. La acepromazina se emplea como agonista alfa-2 adrenrgico para potenciar la sedacin sin producir los efectos profundos de los opiceos. La acepromazina tambin se puede incluir en la combinacin de agonistas alfa-2 adrenrgicos y opiceos para profundizar la sedacin y facilitar el retorno de la conciencia. Combinacin de frmacos empleados para la sedacin y premedicacin. Combinacin sedante Acepromazina Xilacina Acepromazina Detomidina Acepromazina Romifidina Acepromazina Butorfanol Acepromazina Metadona Xilacina Butorfanol Dosis para la sedacin 0.02-0.05 mg/Kg 0.5-0.6 mg/Kg 0.03 mg/Kg 0.01 mg/Kg 0.03mg/Kg 0.05mg/Kg 0.02-0.05mg/Kg 0.02-0.04mg/Kg 0.05-0.1mg/Kg 0.1mg/Kg 0.5-1mg/kg 0.02mg/Kg Dosis para la premedicaccin 0.03 mg/kg 1 mg/Kg 0.03 mg/Kg 0.02mg/Kg 0.03mg/Kg 0.1 mg/Kg 0.03mg/kg 0.02mg/Kg 0.03mg/Kg 0.1mg/Kg 0.5-1mg/Kg 0.01-0.02mg/Kg

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Detomidina Butorfanol Romifidina Butorfanol

0.01-0.015mg/Kg 0.02-0.03mg/Kg 0.05mg/Kg 0.02mg/kg

0.02mg/Kg 0.02mg/Kg 0.05-01mg/Kg 0.02mg/Kg

Otros agentes utilizados en la premedicacin o en combinaciones anestsicas FRMACOS ANTICOLINERGICOS: ATROPINA GLUCOPIRROLATO. La premedicacin con atropina (0,01 0,02 mg/kg) o de glucopirrolato (0,005 0,01 mg/kg) en un equino es un tema de controversia. La mayora de los anestesistas no emplean anticolinrgicos en forma sistemtica, sino que lo utilizan durante la ciruga para prevenir reflejos vagales anticipados o tratar bradicardia grave. Reducen la motilidad intestinal y pueden causar clico por impaccin. GUAIFENESINA. Es un relajante muscular de accin central que acta a nivel espinal. Se utiliza en la induccin de la anestesia. No es un sedante ni un analgsico aunque produce algunos efectos hipnticos. Afecta mas a los msculos de los miembros que a los respiratorios y puede lograr que el caballo adopte una posicin de decbito sin causar apnea; la solucin es irritante y se debe administrar en forma IV en solucin del 5 al 10 % pues, en mayores concentraciones puede provocar hemlisis. Dicha solucin se suministra hasta que el caballo muestra signos de ataxia. El decbito se logra con dosis de 100 a 150 mg/kg. Anestesia Fija Intravenosa. Los anestsicos casi siempre se inician por va IV y luego se mantienen durante periodos breves con dosis crecientes de drogas de induccin. Generalmente se utilizan las mismas tcnicas de induccin para una anestesia a campo, como un anestsico inhalante. Agentes Anestsicos. Barbitricos: Tiopental (10-15 mg/Kg) 1) Acepromacina (0.03-0.05 mg/Kg) y Tiopental 10 mg/Kg 2) Guaifenecina (25-100 mg/Kg) y Tiopental 5-6 mg/Kg. Esta tcnica se utiliza despus de administrar acepromacina o una pequea dosis de xilacina, detomidina y romifidina. 3) Xilacina 1mg/Kg y Tiopentona 5 a 6 mg/kg 4) Xilacina 1 mg/Kg- Ketamina 2 mg/Kg Anestesia IV Total. Utilizado en ciruga mayor.

Triple goteo:
Consiste en la combinacin de agonistas 2 adrenrgicos, generalmente xilacina o detomidina mas guaifenecina y ketamina. Esta tcnica ha demostrado ser de gran utilidad para el mantenimiento de la anestesia en los equinos. Se utiliza en procedimiento que duran menos de dos horas, pues en casos mas prolongados la guaifenecina se acumula y lleva a una recuperacin atxica. Anestesia a campo: Produce una anestesia breve de calidad, con recuperacin y normalizacin rpida. Siempre es conveniente controlar los parmetros bsicos, respiracin y circulacin. Si bien no existe ningn protocolo que se ajuste en forma perfecta, muchas de las tcnicas mencionadas se pueden emplear.

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ANESTESIA INHALATORIA. En los caballos el mantenimiento de la anestesia para todos los procedimientos, excepto la ms breve, se realizan a travs de la inhalacin de un agente anestsico voltil. Estos frmacos son muy potentes y se deben utilizar con cuidado.

Farmacologa de anestsicos inhalantes. Captacin y eliminacin.


Los anestsicos inhalados pasan a la sangre a travs de la circulacin pulmonar y son captados en el cerebro desde donde provocan su efecto. La profundidad de la anestesia es en proporcin a la tensin o presin que ejercen sobre el cerebro. Halotano. Es el agente voltil ms utilizado; no es inflamable, pero es sensible a la luz y se debe almacenar en frascos oscuros con timol como conservante. Se vaporiza con facilidad lo que facilita alcanzar concentracin de vapor suficiente para realizar una induccin anestsica rpida. Esto significa que es fcil de administrar una sobredosis; la CAM (Concentracin Alveolar Mnima ) del Halotano se acerca al 0,8 %, de esta manera, una CAM del 0,8 al 1,2 % es suficiente para mantener la anestesia. El Halotano es un anestsico potente, no causa irritacin respiratoria y la induccin de la anestesia es suave.; puede afectar al sistema cardiovascular y respiratorio, pues es un gran depresor miocrdico, reduciendo el volumen minuto y provoca una hipotensin. El Halotano sensibiliza al corazn a las arritmias inducidas por catecolaminas. Dicha droga causa depresin central de los centros respiratorios. Otros anestsicos utilizados son: el Isoflurano, el xido Nitroso, el Ceroflurano, el Enflurano, el Desflurano, etc. EQUIPAMIENTO ANESTSICO. La anestesia general induce a depresin respiratoria y a cierto grado de hipoxia. Cualquiera sea el anestsico utilizado se debe suministrar oxigeno. Cuando se emplean anestsicos voltiles es fundamental contar con equipamiento complejo, diseado para vaporizar el anestsico y suministrar a los pulmones. Es habitual inducir la anestesia mediante un agente IV e intubar al animal aprovechando su efecto. Para el mantenimiento de la anestesia es tubo endotraqueal se conecta a un circuito de la respiracin a travs del cual se suministra el agente vaporizado en oxgeno. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL El tubo endotraqueal tiene un manguito en el extremo distal que se insufla para producir una captacin perfecta entre el tubo y la traquea. Se insertan a travs de la laringe, dentro de la traquea y se debe colocar en el tercio medio a inferior de la traquea cervical. Los caballos tienen un dbil reflejo larngeo y el tubo endotraqueal se introduce a travs de la boca y la laringe provocando poca resistencia; esto se debe realizar manteniendo la cabeza y el cuello del animal extendido. Bajo ningn concepto se debe forzar la entrada del tubo ya que puede lesionar la faringe, el esfago o la laringe. Cuando este ingresa a la trquea se mueve con facilidad. La intubacin esofgica y la traqueal se diferencian sin problema en el caballo, pues es fcil detectar el gas exhalado del tubo cuando el animal expira. El tamao del tubo vara desde 40 mm a 20/25 mm, segn la raza y el tamao del animal; los tubos estn elaborados con silicona, goma o polietileno. Los de silicona son los ms fciles de utilizar y de reparar.

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CIRCUITO DE RESPIRACIN Los circuitos de respiracin son exclusivamente de tipo reinspiracin, donde la cal sodada se utiliza para retener el dixido de carbono exhalado desde el circuito antes que los gases retornen al animal para la siguiente inspiracin. La cal sodada absorbe el dixido de carbono mediante una reaccin qumica exotrmica. Es un compuesto irritante y las partculas de polvo de la lata se deben limpiar en forma permanente para evitar su ingreso a las vas areas del caballo. La cal sodada se consume y se la debe reponer cuando cambia de coloracin. Los sistemas de reinspiracin tienen dos diseos fundamentales: pendular o de vaivn y el circular. SISTEMA PENDULAR En este sistema el gas se mueve en vaivn entre los pulmones del caballo y la bolsa reservorio, atravesando un frasco con cal sodada. Este sistema tiene la desventaja de que la cal sodada se consume solamente en un extremo del frasco. Esta modalidad es dificil de mantener con el paciente en decbito dorsal. Este sistema se utiliza donde requiera transportar el equipamiento, en anestesia de campo o destinado a procedimientos quirrgicos menores. SISTEMA CIRCULAR Este sistema esta conectado al tubo endotraqueal mediante una pieza Y donde los gases viajan alrededor de un circuito de tabuladura y el flujo est dirigido por vlvulas en las ramas expiratorias e inspiratorias. Este sistema es ms eficiente que el pendular por que los gases son empujados en forma continua en una sola direccin atravesando la cal sodada. SUMINISTRO DE GAS El oxgeno llega al circuito de respiracin desde una fuente de baja presin ubicado en la mquina de anestesia. El mismo proviene de cilindros de alta presin que atraviesan un regulador que reduce la presin del mismo. El oxgeno llega a la velocidad de flujo adecuado para transportar una cantidad de anestesia suficiente y para cubrir los requerimientos metablicos de oxgeno. La velocidad del flujo se controla mediante un flujmetro incorporado a la mquina de anestesia. La presin del circuito de respiracin se mantiene cercana a la atmosfrica (alrededor de 3/5 ml/kg/min). VAPORIZADOR El oxgeno pasa desde el flujmetro a travs del vaporizador que contiene el lquido anestsico; de esta manera el gas transporta el anestsico vaporizado hacia el circuito de la respiracin. RESPIRADOR Los respiradores adecuados para caballos sustituyen la bolsa de reserva del circuito de respiracin por un sistema de bolsa en frasco que se emplea para la compresin mecnica de la bolsa. La compresin manual de esta bolsa cumple la misma funcin. INDUCCION Y TRANSICIN A LA ANESTESIA CON UN AGENTE VOLATIL El anestsico voltil se administra despus de inducir la anestesia con un agente IV. La transicin desde la induccin IV al mantenimiento de la anestesia con un agente voltil depende de los frmacos empleados. Durante los primeros 5/10 min se administran concentraciones inspiradas de halotano al 2/4% (ajustar el vaporizador), para lograr un aumento rpido de la CAM. La concentracin inspirada se debe reducir al 0.9 o 1.2 % (ajustar el vaporizador durante el mantenimiento). ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL (ANALGESIA) La anestesia local o infiltrativa es la inyeccin de un agente analgsico en el lugar quirrgico. La anestesia regional es la desensibilizacin de una determinada regin a travs del bloqueo de los nervios mayores que inervan dicha regin. Ambas tcnicas desensibilizan el campo quirrgico; ambos son puramente analgsicas.

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Los agentes analgsicos utilizados mayormente son el clorhidrato de lidocana al 2 % y el clorhidrato de mepivacana al 2 %, este posee una accin ms rpida, duracin ms prolongada y reaccin tisular ms leve. ANALGESIA INFILTRATIVA Los lmites de la zona a infiltrar pueden marcarse realizando una ampolla subcutnea. En el lugar donde se realizar la analgesia se inyecta una pequea cantidad de agente anestsico por medio de una pequea aguja y si la zona a sensibilizar es amplia, se inserta a travs del punto desensibilizado una aguja larga. Primero se infiltra la piel y el tejido subcutneo y luego los planos ms profundos. Debe evitarse la inyeccin de grandes cantidades de analgsico en la cavidad peritoneal ya que puede reabsorberse rpidamente produciendo efectos txicos. Las inyecciones infiltrativas deben evitarse en forma de abanico ya que producen lesin tisular practicndose correctamente en lnea recta. La analgesia infiltrativa se utiliza en las grandes especies para suturar heridas y eliminar lesiones cutneas, en forma de lnea de bloqueo, para realizar laparotomas (en cuyo caso el analgsico se infiltra a lo largo de la sutura, lnea de incisin) aunque esto produce edema tisular que interfiere con la cicatrizacin, para lo cual se prefiere la anestesia regional. ANALGESIA REGIONAL EN EL BOVINO Las tcnicas ms utilizadas en la prctica quirrgica son: Bloqueo analgsico en L invertida: es la tcnica regional ms simple para las laparotomas en los toros. Puede realizarse ya sea por el flanco o paramedianas. Es una tcnica inespecfica, donde el agente analgsico local se deposita en forma de L invertida creando una especie de pared analgsica que rodea el campo quirrgico, bloqueando todos los nervios que pasan por l. El procedimiento se hace ms fcil utilizando agujas de 8 a 10 cm de longitud y de 16 a 18 de dimetro. Puede llegar a requerirse ms de 100 ml de analgsico local. La lnea vertical de la L pasa por caudal de la ltima costilla y la ventral de la L pasa por ventral de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Una vez inyectado el analgsico, el efecto empieza a los 15 min. Bloqueo paravertebral: los nervios torcicos 13 (T13), primero y segundo lumbar (L1 y L2) y la rama dorso lateral del tercer nervio lumbar (L3) proporcionan la inervacin sensitiva y motora para la piel, fascia muscular y peritoneo del flanco. En la tcnica del mtodo Cambridge, para bloquear los nervios L1, L2 y L3 se realizan en la piel ampollas con analgsicos a unos 5 cm de la lnea media en el mismo plano transverso y sobre el punto ms saliente de las apfisis transversas de la L2, L3 y L4. Para infiltrar se debe cortar el pelo de la zona y preparar la piel adecuadamente. El lugar de la inyeccin para el bloqueo del nervio T13 se localiza midiendo la distancia entre el lugar de inyeccin para el L1 y L2 efectuando una ampolla a una distancia similar por delante del punto del bloqueo para el L1. Se introducen por los lugares ya determinados agujas de 7 a 10 cm de longitud con un dimetro de 18 hasta que choque con el borde craneal de cada una de las apfisis transversas; la aguja se reorienta de forma tal que pueda pasar por delante del borde anterior de las apfisis, interesando el ligamento intertransverso; por debajo del ligamento se inyectan 15 ml del analgsico para bloquear la rama ventral de cada uno de los nervios. Se retira la aguja hasta que queda ubicada por encima del ligamento donde se inyectan 5 ml del analgsico para insensibilizar la rama dorsal. La tcnica de Magda modificada por Cakala emplea el abordaje lateral de los nervios. Las ramas de los nervios T13, L1 y L2 se bloquean en la vecindad del extremo de la 1, 2, 4 apfisis transversa respectivamente, en cuyos extremos se corta el pelo y se prepara la piel, se inserta una aguja de dimetro 18 por debajo de cada una de las apfisis transversas en direccin a la lnea media y se inyectan 10 ml de solucin. Se retira la aguja a una corta distancia y se redirige hacia craneal y caudal donde se inyecta ms analgsico bloqueando la rama ventral del nervio en 10

Gua de Estudios de Ciruga General Tcnicas Anestsicas en Grandes Animales forma difusa. Nuevamente se cambia la aguja en posicin dorsal y caudal bloqueando la rama dorsal del nervio. En cada lugar de infiltracin se utilizan 25 ml de solucin analgsica.

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Analgesia epidural
Esta tcnica consiste en la deposicin del analgsico en el espacio epidural (entre la duramadre y el periostio del canal medular), desensibilizando las races nerviosas caudales cuando emerge de la duramadre. Puede clasificarse: en craneal (alta) o caudal (baja), dependiendo de la distancia en la que se distribuye la solucin analgsica y la extensin del rea en la cual se desarrolla parlisis motora y sensitiva, dependiendo esto del volumen de solucin inyectada, de la concentracin y de la difusibilidad del agente analgsico. En la analgesia epidural caudal no se pierde el control motor de los miembros posteriores, pero s la sensibilidad del ano, vulva, perin y parte posterior del muslo. El esfnter anal se relaja y la porcin terminal del recto se balona, eliminndose el tenesmo y los esfuerzos obsttricos. En el toro el analgsico puede inyectarse entre la C1 y C2, por ser ms fcil, especialmente en animales gordos, para lo cual se toma la cola con la que se realizan movimientos hacia arriba y hacia abajo y la 1 articulacin evidente por detrs del sacro corresponde al primer espacio intercoccgeo por donde se introduce una aguja de 3 a 5 cm de longitud y dimetro 18 (o una aguja raqudea) por el centro del espacio y sobre la lnea media en ngulo de 45 grados hasta que su punta toque el piso del canal medular. La dosis del analgsico es de 0.5 a 1 ml/50kg de lidocana al 2 % o mepivacana. Este tipo de analgesia puede utilizarse en laparotomas, amputacin de ubre y ciruga del miembro plvico. Brinda de 2 a 4 horas de analgesia. Con este tipo de analgesia debe considerarse en el bovino la posibilidad de hipotensin. En la tcnica de inyeccin para una epidural caudal se emplea mayor cantidad de solucin analgsica (1ml/5kg), el animal cae y debe mantenrselo durante 10/15 minutos en decbito esternal para lograr una distribucin pareja del analgsico.

Anestesias Locales y Tronculares


Las tcnicas que se describen a continuacin son de uso corriente y las drogas de eleccin utilizadas son Xilacina al 2% y la Bupivacaina al 0.5%. Tambin podemos utilizar Xilocaina diluida en solucin fisiolgica con el agregado de epinefrina para prolongar el efecto.

Anestesia de la cabeza
Anestesia para ciruga de parpados Anestesia para enucleacin del globo ocular Anestesia para tumores del tercer parpado, etc. Dosis: Anestesia local de 30 a 40 ml Tcnica: infiltracin subcutnea alrededor de la abertura palpebral. Anestesia del nervio aurculo palpebral Indicaciones: Lesiones en el parpado Tumor del tercer parpado Enucleacin del globo ocular Dosis; 10 a 20ml anestesia local. Tcnica: Se logra el bloqueo motor Se inyecta en forma subcutnea el anestsico sobre el arco zigomtico, en su extremo aboral por delante de la base del pabelln auricular, donde se desplaza en forma digital el paquete vascular nervioso que contiene el nervio. En caso de la extirpacin del tercer parpado se complementa con infiltracin local en la base del mismo, inyectando 5ml de anestesia. 11

Gua de Estudios de Ciruga General Tcnicas Anestsicas en Grandes Animales La tcnica de Peterson tambin esta indicada para estos tipos de patologas.

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Anestesias Suprapreural de los nervios esplcnicos y del tronco simptico Se utiliza para lograr analgesia de rganos abdominales con fines quirrgicos o teraputicos. Normaliza la circulacin visceral, previene peritonitis pos-operatorio, atonia del tubo digestivo etc. Dosis: Xilocaina al 0.25-0.50% a razn de 0,5ml/Kg. Tcnica: Consiste en introducir la anestesia por delante de los pednculos diafragmticos, en el tejido supra preural que rodea el tronco simptico y los nervios esplcnicos. Se ingresa recorriendo el borde anterior de la ltima costilla hasta alcanzar el canal intervertebral. Anestesia Plexo Braquial Permite realizar cirugas en el miembro anterior. Consiste en bloquear los nervios cervicales sptimo y octavo, y el primero y segundo torcico. TRANQUILIZACIN Y SEDACIN EN EL BOVINO La sedacin en el bovino generalmente implica que ser mantenido en decbito y sujeto por sogas o colocado en una cama reclinable. Raras veces se utilizan tranquilizantes fenotiaznicos. La xilazina en bovinos produce el decbito en dosis IM de 0.11 a 0.22 mg/kg, voltendose satisfactoriamente al animal para procedimientos tan simples como el desvasado. Por va IV la dosis es de 0.055 a 0.11 mg/kg. Se observan efectos secundarios sobre el aparato gastrointestinal (diarrea). El hidrato de cloral es favorable en bovinos para lograr el decbito, como por ejemplo en una laparotoma paramediana para la abomasopexia. El hidrato de cloral se aplica por va IV interrumpiendo la administracin cuando el animal adopta el decbito, luego se procede a la analgesia infiltrativa local con lo cual no necesita ms sedacin. ANALGESIA GENERAL EN EL BOVINO Premedicacin Todos los pacientes deben estar en ayuno antes de la anestesia general, salvo en una urgencia. Los bovino adultos deben presentar un ayuno de 48 horas de pasto, 24 horas de granos y concentrados y de 12 horas de ingestin de agua lo que impide el riesgo de timpanismo y regurgitacin del contenido ruminal, mientras que en los animales jvenes el alimento debe retirarse de 12 a 24 horas antes y el agua la noche anterior. Los bovinos tranquilos no necesitan tranquilizantes mientras que los salvajes no se controlan fcilmente a pesar de aplicarse estos. Induccin a la anestesia Puede ser el hidrato de cloral, en solucin al 7 %, aplicado lentamente (20/30 ml/45kg), aunque se lo utiliza mas como inductor para lograr el decbito que por sus efectos sedantes. El tiamilal sdico es efectivo como inductor anestsico en dosis de 0.01 mg/kg proporcionando una anestesia mas profunda y prolongada con menos apnea que el tiopental sdico. La guaifenesina con o sin 2gr de barbitrico. Alcanzada la induccin se coloca un abreboca y se introduce el tubo endotraqueal para evitar la aspiracin del contenido ruminal que puede regurgitar a pesar de que la anestesia se mantenga por medio de un agente IV. A pesar de que la xilazina solo produce sedacin y no bloquea el acto deglutorio, igual puede realizarse la intubacin ciega. Con la administracin de Halotano se completa la induccin anestsica. Mantenimiento de la anestesia La anestesia inhalatoria es el procedimiento ms correcto, permitiendo un rpido control de la profundidad y con una recuperacin rpida. La mezcla halotano y oxgeno es eficaz para el

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mantenimiento. El xido nitroso tiende a acumularse en el rmen y produce timpanismo y se lo utiliza slo en animales jvenes, combinado con halotano y oxgeno. La concentracin inicial de halotano es del 5 % para completar la induccin. La anestesia se mantiene con un flujo de oxgeno de 4 a 5 litros /minuto y una concentracin de halotano entre el 2 y 3 % en bovinos adultos, mientras que los terneros lo hacen con una concentracin de 1 a 1.55 %. El metoxifluorano se utiliza muy poco en bovinos. Los reflejos tradicionales para controlar la anestesia en bovinos son: el reflejo palpebral es fuerte pero desaparece rpidamente; el reflejo corneal es lento y el reflejo anal carece de valor; lo ms til es la evaluacin de la posicin ocular; cuando el paciente se encuentra en plano quirrgico de anestesia, el iris y la pupila estn centrados entre los prpados. El globo ocular rota ventralmente si el plano anestsico es muy superficial o demasiado profundo. La anestesia puede controlarse en base a la frecuencia cardaca y respiratoria. La respiracin debe mantenerse por encima de los 20 movimientos por minuto; si disminuye a menos de 12 movimientos la anestesia es demasiado profunda. Luego de la induccin la frecuencia cardaca debe aumentar mantenindose entre 60 y 100 latidos por minuto. En la medida que la anestesia se profundiza la frecuencia cardaca se eleva hasta un determinado valor y disminuye hasta estabilizarse. La intensidad de los tonos cardacos disminuye en la medida en que la anestesia se profundiza. Si la frecuencia cardaca supera los 100 latidos/minuto debe reducirse la cantidad de halotano. La respiracin superficial y la disminucin de la frecuencia respiratoria indican que la anestesia es profunda, mientras que la deglucin, regurgitacin y movimiento de los miembros demuestran que la anestesia es superficial. La recuperacin de la anestesia en los bovinos es suave, paro lo que debe mantenerse en decbito esternal para evitar la inhalacin del contenido ruminal.

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CIRUGA A CAMPO EN BOVINOS Vet. Carlos Hernn Moscuzza Reduccin de la carga bacteriana a su mnima expresin Uno de los pilares fundamentales de la disciplina quirrgica es la asepsia que se define como la ausencia de materia sptica, es decir la falta absoluta de grmenes. Esta condicin nicamente puede lograrse en cirugas realizadas en quirfano. En cirugas realizadas a campo las condiciones del ambiente no pueden controlarse totalmente. Es por esto que el conjunto de maniobras o procedimientos que tendern evitar la contaminacin del instrumental, del campo quirrgico o de la herida tendr como objetivo reducir la carga bacteriana a su mnima expresin. Esto no implica que se acepte la realizacin de una incompleta preparacin del campo quirrgico. La disciplina quirrgica aplicada tanto en un quirfano como a campo es la misma. Es de utilidad como vestimenta para el operador el uso de mameluco de grafa que permitir el manejo, revisacin, sujecin, volteo y rasurado del animal. Bajo el mameluco, el cirujano puede estar vestido de ambo, as luego de realizar las maniobras de preparacin del animal, realiza las maniobras de reduccin carga bacteriana y preparacin de lencera e instrumental con ropa limpia.

Preparacin de insumos La lencera a utilizar en cirugas a campo debe estar esterilizada y acondicionada en forma tal que el operador pueda manejarla sin contaminarla durante la preparacin de la ciruga. La dimensin de los paos de campo debe ser capaz de tapar al paciente en su totalidad, es por esto que la dimensin de ellos es de aproximadamente 1,5 m de lado. Es frecuente, principalmente en cirugas realizadas con el animal en estacin, el uso de paos fenestrados para superar la dificultad de su colocacin y fijacin con pinzas de primer campo. Los paos de campo pueden ser confeccionados en tela y reutilizarlos, o ser de friselina o nylon y descartarlos al final de la ciruga. Los paos de campo, las gasas o compresas, el camisoln y los guantes pueden acondicionarse en recipientes hermticos por separado, rotulando las tapas de los recipientes segn su contenido. La forma de esterilizacin que usualmente se utiliza es el trioximetileno que es un polmero del formaldehdo que se denomina formalina (de color blanco), que en contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura, mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja, tambor, sobre, etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra hermticamente. Las pastillas deben contenerse en pequeos recipientes plsticos con fenestras o envolverse en varias capas de gasa a fin de permitir la salida de los vapores. El nmero de pastillas que se coloca vara de acuerdo al tamao del recipiente y a la cantidad de elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la esterilizacin en 36 horas mientras que a 60 C en solamente 2 horas. Es necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y jabn y secado. No debe quedar sustancia orgnica adherida ya que en ese lugar la esterilidad no existir. Su principal desventaja es que posee propiedades cancergenas.

Adems de la caja de instrumental, debe prepararse una caja con material complementario. Esta caja tambin debe ser esterilizada con formalina. Los elementos que conforman la caja complementaria son: Un frasco de lidocana al 2 %. 2 jeringas de 60 ml y 2 de 20 ml. Agujas 50-12 y 120-12. Con estos elementos, el cirujano puede realizar una anestesia infiltrativa local sin aumentar la carga bacteriana en el campo quirrgico. Un frasco de xilacina al 2 %. 2 jeringas de 5ml. Agujas 40-12. Con estos elementos en el caso de una operacin cesrea, puede aplicarse una dosis de xilacina como tranquilizante va endovenosa en la vena torcica externa (mamaria) una vez realizada la extraccin del ternero. Este mtodo es de utilidad en operaciones con ternero vivo, a fin de evitar la depresin del feto y facilitar las maniobras de sntesis del cirujano. Pinzas de peso (x 6 unidades). Estas pinzas pueden ser confeccionadas con plomadas de pesca de 100-150 g adosadas con una hebra de nylon 50 a un conector tipo cocodrilo de uso en electricidad (Figura 1). La funcin de estas pinzas es evitar las voladuras de los paos de primer campo por la accin del viento.

Figura 1: Pinzas de peso para suprimir la accin del viento en las paos de primer campo.

Como mesa de instrumental puede utilizarse una mesa de patas plegadizas a fin de facilitar su transporte. Abastecimiento de agua limpia: hay que contar con dos bidones de 10 litros de agua corriente. Es comn encontrar al paciente a intervenir en zonas de corrales de aparte que carecen de bebederos de donde extraer agua. A su vez, muchas veces por falta de viento, el molino no se encuentra funcionando, y se debe recurrir al agua estancada del tanque australiano cuya calidad es deficiente debido al alto contenido de microorganismos. Como en muchos casos no hay posibilidades de llevar al animal a una zona empastada, se debe contar con una lona (de 1,5 X 1,5 m) a fin de colocar sobre el piso una vez que el animal adopt el decbito.

La premisa para la realizacin de una correcta intervencin quirrgica a campo es que el operador no puede dejar librado al azar ningn detalle, ni suponer que determinados insumos sern encontrados indefectiblemente en el establecimiento a visitar. Eleccin de la zona para la ciruga En general, las zonas de los establecimientos donde se encuentran las instalaciones de manejo de los bovinos (corrales de aparte, manga, casilla de operaciones, cepo) carecen de cobertura vegetal. Por lo tanto es de alta relevancia que luego de voltear al animal, se lo ubique de espaldas a la direccin del viento a fin que el campo quirrgico quede protegido de las partculas que pueda arrastrar el viento. Las paredes de la manga y la casilla de operaciones, a su vez, pueden reparar la accin del viento. Tambin puede regarse la zona previamente con la prevencin de no formar lodo, a fin de disminuir el arrastre de partculas. Las zonas empastadas sern de primera eleccin no slo en relacin a la disminucin de las probabilidades de contaminacin del campo quirrgico sino tambin en relacin a los traumas que sufre el animal cuando adopta el decbito. La pendiente del terreno evitar la acumulacin de soluciones de lavado o irrigacin y lquido propios del animal (lquidos fetales en el caso de una operacin cesrea). La integridad y la distancia de los postes donde se fijar al animal una vez que adopt el decbito debern ser contemplados y relacionados con la cantidad y longitud de las sogas de fijacin disponibles. En verano se tratara de buscar lugares con sombra, ya que a veces las cirugas son muy largas y agotadoras tanto para el cirujano como para el animal, pero no se debe elegir un lugar debajo de un rbol por la posibilidad de caigan hojas en el campo quirrgico, sino que el lugar elegido ser donde se vaya a encontrar el cono de sombra en la ultima parte de la ciruga. Tambin es importante seleccionar un lugar que tenga un pequeo declive, para que los lquidos que el animal libera, no se acumulen cerca del paciente y se forme barro, esto tambin servir de ayuda para evitar la compresin del diafragma por la masa abdominal.

Manejo del animal Sujecin y Volteo Los elementos vinculados a la sujecin y volteo del animal son: para la cabeza, bozal de soga y pinza mocheta; soga o lazo largo, para la realizacin de mtodos de volteo fsico; juego de 4 sogas o lazos ms cortos para la sujecin y fijacin de los miembros. El trmino volteo hace referencia a la prdida forzada de la estacin haciendo adoptar al animal un decbito determinado. El volteo puede clasificarse como farmacolgico, fsico o combinado. El volteo netamente farmacolgico utiliza nicamente drogas tranquilizantes, especficamente xilacina al 2 %, lase el captulo de anestesias en bovinos. El volteo fsico utiliza la accin de sogas para forzar el decbito y el volteo combinado utiliza tranquilizantes a bajas dosis para manejar la conducta del animal y sogas para forzar el decbito. En bovinos el decbito que adopta el animal mediante los mtodos de volteo es el lateral. A continuacin se describen dos mtodos fsicos cuyo fundamento es la

compresin que realizan a nivel lumbar, zona altamente sensible para el bovino. En ambos mtodos se necesita de tres operarios para su ejecucin. En ambos mtodos de volteo la sujecin de la cabeza del animal es similar. Es importante evitar el uso de lazos, muy comnmente utilizados en el campo, ya que es frecuente la ocurrencia de principios de asfixia por el tironeamiento producido por el animal y/o los operarios. La indicacin es la utilizacin de un bozal de soga (Figura 2.a) o improvisar un bozal a partir de un lazo (figura 2.b).

Figura 2.a: Bozal de soga

El bozal de soga se confecciona con una soga larga que termina en una argolla, de la argolla se fija una soga de 10-15 cm que termina en un ojal, para su armado se pasa primero la punta de la soga larga por el ojal para armar la testera, y luego por la argolla para formar la barbada, quedando la soga corta como hociquera.

Figura 2.b: Bozal improvisado

El bozal improvisado se confecciona colocando inicialmente un lazo al cuello del animal, luego se arma un medio bozal a la altura del hocico y por ltimo se pasa la punta de la soga por la argolla para lograr su fijacin

Una vez realizada la sujecin de la cabeza, se contina con el armado del mtodo de volteo.

- Mtodo de volteo alemn o de Rueff Con una soga larga de 8 a 10 m, se coloca un lazo a nivel de la base del cuello, con la argolla ubicada en el dorso del animal, y luego se arman dos mediobozales, el primero a nivel caudal de las escpulas y el segundo por delante de las tuberosidades coxales. Debe tenerse en cuenta que los bozales queden ubicados del mismo lado para que la lnea de tensin quede alineada. Dos operarios tiran de la lnea de volteo mientras que el tercero maneja la soga de la cabeza. Este mtodo es til en animales indciles ya que puede armarse sin necesidad de acercamiento al animal. Al tener una nica lnea de tensin la fuerza ejercida por los operarios a nivel lumbar es alta. No puede manejarse el lado del decbito durante el volteo. La principal desventaja del mtodo es que comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra (Figura 3).

Figura 3: Mtodo de volteo alemn o de Rueff

- Mtodo italiano Se improvisa un bozal con una soga a nivel de la cabeza del animal. Una soga larga de 8 a 10 m, se divide a la mitad recogiendo cada operador una mitad. Se coloca la mitad de la soga en la porcin dorsal de la base del cuello. Cada operario cruza su porcin de soga por debajo de los miembros anteriores pasndosela al otro operador. Luego se cruzan ambas porciones de la soga a nivel de la zona lumbar. Y por ltimo cada operario pasa su porcin de soga por la cara medial del miembro de su lado. De esta forma la lnea de tensin se divide en dos y cada operario tira de uno de los cabos

mientras que el tercero maneja la soga de la cabeza. Este mtodo es til en animales dciles ya que para armarse es imprescindible el acercamiento al animal. Al tener una bifurcacin de la lnea de tensin la fuerza ejercida por los operarios debe ser alta para lograr el volteo. No puede manejarse el lado del decbito durante el volteo. La principal ventaja del mtodo es que no comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra (Figura 4).

Figura 4: Mtodo de volteo italiano

Complicaciones del decbito lateral La anatoma del bovino observa aproximadamente una relacin entre la masa pulmonar y la masa visceral de 30: 70 (Figura 5). Es por esto que cuando se fuerza al animal a adoptar un decbito lateral, la accin de la gravedad deja de influenciar la disposicin de la masa visceral y las mismas se expanden hacia craneal y caudal.

Figura 5: Maqueta que evidencia la relacin entre la masa pulmonar y la masa visceral en el bovino.

La compresin ejercida por la masa visceral sobre la superficie del diafragma restringe la amplitud de los movimientos ventilatorios. La respiracin que normalmente en esta especie es costo-abdominal tiende a tornarse costal. En el caso de cirugas programadas, un ayuno slido de 48-72 hs y uno lquido de 24 hs sern las indicaciones previas a fin de disminuir el grado de replecin de la masa visceral y as evitar la compresin diafragmtica. En el caso de cirugas de urgencia, en las que no se pudo cumplir con el ayuno, contina el proceso de fermentacin ruminal con formacin de gases. Como ante el decbito lateral, se inhibe el reflejo de la eructacin, se acumula gas en rumen complicando el cuadro de compresin diafragmtica. En este caso, est indicada una ruminocentesis o trocarizacin para eliminar la acumulacin de gas. El trocar es una lanceta con una camisa cuya seccin es de alrededor de 1 cm. La camisa, en su base, tiene 2 orificios o anillas para la fijacin en la pared abdominal (Figura 6).

Figura 6: Trcares de uso frecuente en grandes y pequeos rumiantes Trocarizacin o ruminocentesis: La zona de de la fosa del ijar se ubica en la pared abdominal izquierda, su lmite craneal es la ltima costilla, su lmite caudal es la tuberosidad costal y su lmite dorsal son las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Como esta zona es triangular, la estructura anatmica que hara las veces de hipotenusa cerrando as la zona es la porcin aponeurtica del msculo oblicuo abdominal interno (cuerda del flanco).

El decbito lateral puede generar traumas a nivel del nervio radial en el miembro anterior ya que este nervio cruza por la cara lateral del hmero. Los signo de la parlisis del nervio radia son la incapacidad en la extensin del carpo y los dedos (deambulacin con mano en bola). Para la proteccin del nervio radial cuando se fuerza al bovino a adoptar el decbito lateral durante el acto quirrgico, se debe contar con una cmara de auto inflada (Figura 7) o un pedazo de espuma de goma de alto impacto de quince centmetros de espesor.

Figura 7: Proteccin del nervio radial durante el decbito lateral Una vez en el piso, el bovino sujetarse a objetos fijos (Ej: postes), atando juntos ambos miembros posteriores, traccionndolos hacia caudal y ambos miembros anteriores traccionndolos hacia craneal. Una segunda opcin, se eleccin cuando no se cuenta con puntos de fijacin, es el uso de trabones (Figura 7).

COMPLICACIONES LOCALES DE LOS TRAUMATISMOS EN RUMIANTES Vet. Carlos Hernn Moscuzza La resolucin de las heridas en el caso de los rumiantes presenta diferencias a destacar en relacin a las otras especies domsticas. En relacin a las condiciones del medio, en general, un traumatismo en un rumiante, ya sea una contusin o una herida, va a sufrir una contaminacin bacteriana. Los procesos inmunolgicos del rumiante, rpidamente localizan y encapsulan al proceso sptico. En consecuencia la complicacin ms frecuente de los traumatismos en el rumiante es el desarrollo de abscesos.

COMPLICACIONES DE TRAUMATISMOS CONTUSOS ABSCESO (PIOCELE) Es una forma exudativa de tipo supurativo que se caracteriza por la coleccin de material purulento en una cavidad neoformada perfectamente delimitada. Dicha cavidad se labra a expensas de la destruccin de los tejidos de la zona. Su instalacin implica la existencia de una buena respuesta de los sistemas de defensa del organismo, los que son capaces de circunscribir y encapsular el proceso evitando su diseminacin. Segn su localizacin, los abscesos se clasifican en superficiales y profundos. Los abscesos superficiales involucran el tejido celular subcutneo, porciones del panculo adiposo y masas musculares superficiales. En el bovino es comn el desarrollo de abscesos en relacin a la aplicacin de frmacos va intramuscular cuyos excipientes ya sea por sus caractersticas qumicas o por el volumen total inoculado en el sitio de aplicacin producen una reaccin inflamatoria localizada. En muchos casos, el pus formado en este tipo de abscesos es asptico. Los abscesos profundos escapan a la exploracin externa por estar ocultos entre masas musculares abundantes, o encontrarse en rganos. En el bovino es comn encontrar abscesos como hallazgos de faena localizados en hgado, la formacin de los mismos se remite al perodo neonatal del animal cuando por un incorrecto cuidado del ombligo, el animal curs una onfalitis cuyo proceso sptico se difundi a la vena umbilical y por ltimo al hgado desarrollando all un absceso. En un absceso pueden diferenciarse claramente el contenido y el continente. Descrito desde el interior al exterior, se observan: - Cavidad de neoformacin, donde se encuentra el pus y los restos necrticos. La cavidad puede ser nica o estar lobulada. - Membrana fibrinoleucocitaria, que se constituye como una capa limitante interna. - Banda de tejido de granulacin - Cpsula fibrosa, producida por la reaccin y movilizacin del tejido conectivo

Signos clnicos: En el caso de un absceso superficial los signos clnicos son los de la inflamacin aguda, dolor, calor y tumefaccin (Figura 1).

Figura 1: Absceso en regin cervical proximal en ternero Holando Argentino

Diagnstico diferencial: Hematomas Seromas Tumores benignos de piel Quistes sebceos Hernias Eventraciones Actinomicosis Tratamiento: Abscesos en formacin (aquellos donde todava no se form la neocavidad con pus): Antibiticos (penicilina-estreptomicina) Abscesos formados (con cavidad llena de pus): NO se usan antibiticos por la dificultad de superar las membranas que rodean al foco sptico. Drenaje: 1) localizacin del punto declive con menor resistencia 2) incisopuncin con bistur 3) evacuacin de contenido 4) exploracin de la cavidad, desbridamiento de tabiques (curetaje) 5) contraabertura en dorsal mediante incisopuncin con bistur 6) lavado por arrastre con solucin AA de iodopovidona solucin y agua oxigenada. 7) Colocacin de drenaje fenestrado alrededor de 5 das

COMPLICACIONES DE HERIDAS

CICATRIZACIN RETARDADA: LCERAS Las lceras constituyen un trastorno de la cicatrizacin caracterizado por la prdida de sustancia de los tejidos de revestimiento que no evoluciona hacia la reparacin sino que tienden a persistir, crecer y con frecuencia, recidivar. Tratamiento general de las lceras: Desbridamiento quirrgico para eliminacin de restos necrticos hasta puntillado hemorrgico para este procedimiento adems del uso del instrumental quirrgico convencional es de utilidad la realizacin de un raspado con una cureta (Figura 2.a). Desbridamiento qumico: cido metacresol sulfnico Antibiticos va sistmica. En el caso de lceras podales se prefiere el uso local de antibiticos como la nitrofurazona (Figura 2.b). Tratamiento con azcar granulado. Tratamiento con queratoplsticos (sulfato de zinc), queratolticos (sulfato de cobre), astringentes (negro de humo), en el caso de lceras podales. Como la forma de presentacin de estos frmacos es en polvo, para su colocacin se utiliza una compresa. (Figura 2.b). Vendaje redondo, que compromete a ambos dedos, realizado con venda Cambric de 7 cm de ancho (Figura 2.c). Impermeabilizacin del vendaje con cinta plstica tramada, el tramado otorga mayor resistencia y durabilidad al vendaje (Figura 2.d).

No dejar vendajes por ms de cinco das, en caso de ruptura del vendaje, debe cambiarse a la brevedad.

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Figura 2: Tratamiento de una lcera podal en novillo Hereford

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FCV UNCPBA Material de Sutura

MATERIAL DE SUTURA
M.V. Prof. Adjunto Marcelo Catalano Toda hebra quirrgica se denomina sutura

Propiedades ideales del material de sutura:


Adecuada fuerza de tensin Dimetro uniforme De fcil manipulacin Resistencia a la traccin Inerte o producir una mnima reaccin en los tejidos ( no alrgica, no toxica, ni cancerigena) De fcil esterilizacin y resistente al proceso De absorcin predecible De fcil obtencin y econmica. Tal material de sutura no existe, por lo tanto queda en manos del cirujano la seleccin del material que ms se aproxime a la ideal.

Clasificacin:

Material de sutura

Sinttico Natural Absorbible Vegetal Mineral


cido poligliclico (dexon) Poliglactina 910 (vicryl) Poliglactina 910 recubierto rpido (vicryl rapid) Gluconato (Monosyn) Polidioxanona (PDSII) Poligliconato (Maxon) Poliglecaprona 25(monocryl) Poliglitona (caprosyn)

Animal

No absorbible
Polipropileno: (Prolene, fluorofil, Surgilene). Polyester: (Dacron, Mersilene, Ethiflex, Ticron, Ethibond) Copralactam: (Supramid, Vetafil,Braunami d) Nylon: (Ethilon, Dermalon, Surgilon)

Catgut
Absorbible

Seda
No absorbible

Lino Algodn
Ambos, No absorbibles

Acero quirrgico
No absorbible

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Extrado de Tnicas Quirrgicas en Medicina Veterinaria. M.V. Juan Pistani, Sabs Z. Hernndez. Gua de estudio FCV UBA

Propiedades:

Capilaridad Resistencia a la traccin Elasticidad Memoria Superficie y revestimiento Corte de tejidos Reaccin tisular

Capilaridad: Capacidad de una sutura de absorber un fluido a lo largo de su hebra, desde la parte hmeda sumergida hasta la parte seca no sumergida. Esta propiedad presenta una importante correlacin con la tendencia de la sutura a retener bacterias. La suturas multifilamentos suelen ser capilares, por lo que debe evitarse su empleo en heridas infectadas o contaminadas. Resistencia a la traccin: Por definicin es la cantidad de tensin que una hebra de sutura puede resistir antes de romperse. La fuerza de tensin es la resistencia a la rotura dividida por la seccin de la sutura. La fuerza de tensin de una sutura es muy importante principalmente para soportar su anudamiento y la resistencia de los tejidos que deben ser aproximados. Elasticidad: Es la propiedad de una sutura de volver a su forma y tamao original luego de haber sido estirado. Esta caracterstica es importante en relacin con la evolucin de las heridas, ya que la sutura se adapta a sus cambios de volumen. Memoria: Se refiere a la tendencia de algunas suturas a retener su forma original (enroscaduras o curvas), ya sea por su proceso de fabricacin o por su empaquetado. La memoria hace que el material sea difcil de manejar. Superficie y revestimiento: Estas caractersticas influyen sobre la facilidad con que las suturas atraviesan los tejidos y el grado de traumatismo que producen. Las suturas

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Material de Sutura rugosas producen mas dao; las lisas menos. Los trenzados tienen mas friccin por lo que para disminuirla se revisten las suturas (tefln, silicona, cera, etc.). Resistencia o seguridad del nudo Esta determinada por la fuerza necesaria para deshacer totalmente o parcialmente un nudo. Depende de la elasticidad y del coeficiente de friccin de una sutura. La sutura con bajo coeficiente de friccin es ms fcil de anudar, pero los nudos son menos seguros. En general las suturas trenzadas (alto coeficiente de friccin) ofrecen una buena seguridad en los nudos. Aserrado o Corte del tejido: El corte de los tejidos por parte de las suturas puede suceder en el momento de ser implantadas o posteriormente (como consecuencia de los procesos inflamatorios o al producirse fuerzas mecnicas imprevistas). El efecto de corte tisular esta relacionado con el tamao de la sutura (cuanto ms fina mayor es el corte). Esto se debe a que las suturas de menor dimetro generan ms presin por unidad de superficie que las de mayor dimetro. Reaccin tisular: Todas las suturas se comportan como cuerpos extraos, por lo que producen respuesta tisular. En general, las suturas de origen natural son las que mayor reaccin producen. En las suturas no absorbibles la reaccin inflamatoria es mnima, y forma una delgada cpsula fibrosa alrededor de los 28 das. Con las suturas absorbibles, la reaccin inflamatoria es ms marcada y persiste hasta que la sutura es absorbida o eliminada. Las suturas menos reactivas son las monofilamentos (Nylon, Polipropileno, etc.). Las ms reactivas son las multifilamentos (catgut, seda, polister, etc.). El lugar y la tcnica de colocacin de una sutura tambin influyen en la reaccin tisular.

Reaccin tisular relativa de distintos materiales de sutura (Bennet 1988)


Reaccin tisular relativa Alta Suturas no absorbibles Seda-algodn Polister recubierto Polister no recubierto Nailon Polipropileno Suturas absorbibles Catgut Poliglactina 910 cido poligliclico

Baja

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Caractersticas y tipos de sutura:


Manejo: tales caractersticas estn relacionadas con la flexibilidad y el coeficiente de friccin. Las suturas mas flexibles son las trenzadas, las monofilamento son mas difciles de manejar. El coeficiente de friccin de un material es una medida de su deslizamiento. Las suturas con un alto coeficiente de friccin tienden a cortar los tejidos y son ms difciles de retirar una vez que la herida ha cicatrizado. El color es otra caractersticas a considerar las suturas se proveen incoloras o teidas y estas ultimas son mejores pues son mas fciles de ver durante el proceso quirrgico. Tamao: se refiere al dimetro y esta en directa relacin con la fuerza de tensin de la sutura. La hebra debe ser del menor dimetro posible, ya que cuanto mas fino menor trauma produce al pasar por los tejidos. El Standard empleado con mas frecuencia es el utilizado por la USP*, donde el tamao del material se indica desde. Donde el tamao del material se indica de 10/0 a 7 (de mas fino a mas grueso respectivamente). No todas las medidas USP corresponde al mismo dimetro para los materiales de sutura. Esto se debe a que el tamao USP esta relacionado con el dimetro especifico para producir cierta fuerza de tensin por lo que el dimetro real vara con los distintos tipos de materiales. El calibre de una sutura no es una dimensin fija sino un rango.
* USP Farmacopea USA. Define el grosor por ceros. Donde 0 es distinto espesor en mm segn el tipo de material. A ms alto es el nmero de ceros, ms delgado es el hilo. Del cero hacia arriba hay nmeros enteros y, a ms nmero, ms gruesa es la sutura. [6/0 6].

Tamao de sutura de acuerdo con los distintos sistemas de medidas


Tamao real (mm)
0.02 (0.0130.025)

Sistema mtrico 0.2 0.3 0.4 0.5 0.7 1

Materiales sintticos USP 10/0 9/0 8/0 7/0 6/0 5/0

Catgut USP

Alambre Broun & Sharpe

0.03 (0.0250.038) 0,04 (0.0380.051) 0.05 (0.0510.076) 0.07 (0.0760.102) 0.1 (0.1020.152)

8/0 7/0 6/0

41 38-40 35

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FCV UNCPBA Material de Sutura 5/0 32-34 4/0 3/0 2/0 0 1 2 3 30 28 26 25 24 22 20

0.15 (0.1520.203) 0.2 (0.2030.254) 0.3 (0.2540.330) 0.35 (0.3300.406) 0.4 (0.4060.483) 0.5 (0.4830.559) 0.6 (0.5590.711) 0.7 (0.7110.813)

1.5 2 3 3.5 4 5 6 7

4/0 3/0 2/0 0 1 2 3-4 5

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Degradacin del material de sutura en el organismo: La absorcin de materiales biolgicos se produce por la accin de enzimas celulares. Los materiales sintticos son degradados por hidrlisis no enzimticas. Para el organismo el mecanismo de hidrlisis es menos agresivo que la degradacin enzimtica. Material de sutura cido poliglicolico Poliglactina 910 Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprona Poliglitona Perdida total de fuerza de tensin (das) 28 28 63 56 21 21 Prdida total de masa (das) 50-140 90 180-240 210 119 56

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Descripcin: Suturas no absorbibles:

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Material de Sutura Generalmente no son degradadas, o lo son en un plazo muy largo (varios aos). Mantienen sus propiedades por largos periodos retienen la mayora de su fuerza de tensin mas all de los 60 das de implantadas. Nylon: (Ethilon, Dermalon, Surgilon) es un polmero poliamidico sinttico que es encapsulado por el organismo y se desintegra por hidrlisis a razn de 15 -20 % por ao. Puede ser monofilamento o trenzado en multifilamento tratados con silicona. Los monofilamentos tienen gran memoria por lo que deben efectuarse varios seminudos (5-6). Produce minima reaccin tisular y pasa suavemente por los tejidos tiene muy buena fuerza de tensin, por lo que es un buen material donde se requiera una resistencia considerables durante largo tiempo (tendones, ligamentos, etc.). Es usado como sutura enterrada en gran variedad de tejidos y rganos. Se fabrica en varios colores. Aparte del nylon quirrgico puede emplearse nylon para pesca (tanza). La hebras una vez cortadas se acondicionan y se esterilizan en oxido de etileno. Polipropileno: (Prolene, Fluorofil, Surgilene). Material sinttico monofilamento, similar al anterior pero mucho mas flexible y de mas fcil manejo. Se lo considera ms plstico que elstico. Es la sutura de menor reactividad tisular. No es trombognica, lo que permite su aplicacin en ciruga cardiovascular. No se adhiere a los tejidos. Puede emplearse en heridas contaminadas y se la considera localmente bacteriosttica. Tiene buena memoria. Polister: (Dacron, Mersilene, Ethiflex, Ti-cron, Ethibond). Material sinttico multifilamento. ste y el acero son los materiales con mayor fuerza de tensin. Se presenta trenzado sin recubrimiento o recubierto con tefln silicona o polibutilato. Su plasticidad y fcil manejo lo hacen adecuado para la ciruga cardiovascular. Mantiene su fuerza de tensin indefinidamente. Polibutster: (Novafil). ES un tipo especial de polister sinttico y monofilamento. Posee gran fuerza de tensin, poca memoria, es fcil de manejar, elstico, es menos irritante que el Nylon y tiene muy buena seguridad en los nudos. Se usa para piel y mucosas, tambin puede emplearse en tejidos internos es una alternativa al Nylon. Copralactam: (Supramid, Vetafil, Braunamid) polmero poliamidico sinttico multifilamento. Es retorcido, cubierto por una capa del mismo material. Produce una moderada respuesta tisular es duro para manejar y se usa en piel.

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Material de Sutura Acero quirrgico: origen mineral se presenta en monofilamento o en multifilamento, trenzado o torcido. Es casi inerte. No es fcil de manipular, otorga buena seguridad en los nudos y tiene gran resistencia. Tiene buena fuerza de tensin y es dctil. Se usa en ortopedia, para cierre de esternn cerclajes, etc. Seda: origen animal, fibra proteica natural multifilamento, trenzada o retorcida. Tratada con ceras o siliconas para reducir su manipulacin debe ser usada en viseras huecas ni en heridas contaminadas. Generalmente es absorbida a los dos aos. Ocasiona una reaccin tisular entre moderada y grave. Es una sutura muy prctica, con poca memoria, buena seguridad en los nudos econmica y fcil de conseguir. Algodn: fibra vegetal de celulosa procedente de las semillas de la planta del algodn, multifilamento retorcida. Es de muy fcil manejo pero tiene muy poca fuerza de tensin. El algodn permanece encapsulado en los tejidos, produce regular reaccin tisular y potencia la infeccin. En la actualidad solo se lo utiliza para la confeccin de cinta umbilical Lino: de origen vegetal, fibra vegetal, multifilamento retorcido. Tiene muy buena seguridad en los nudos, pero provoca una importante respuesta tisular. Muy capilar y potencia la infeccin.

Suturas absorbibles:
Son aquellas eliminadas por el organismo, en un plazo variable luego de haber perdido la mayor parte de su fuerza de tensin antes de los 60 das de implantadas. Debe recordarse que existen nuevos materiales que no cumplen totalmente con este concepto. Catgut: su empleo ha decado mucho, sutura natural de origen animal, se elabora a partir de mucosa intestinal de ovinos y de la serosa intestinal de bovinos (compuesto por el 98% de colgeno). Se absorbe por protelisis en aproximadamente 70 das y causa una reaccin tisular importante. Aunque es multifilamento retorcida, se la considera como monofilamento. Generalmente se la recubre con acido crmico, a fin de disminuir su velocidad de absorcin. Se emplea en ciruga general en cirugas que cicatrizan rpido. En algunos lugares el catgut ya no se usa a causa de la aparicin de encefalopata espongiforme bovina mal de la vaca loca. Acido poligliclico: (dexon) es un homopolmero del acido gliclico, es multifilamento trenzado. Es superior al catgut, fue la primera sutura sinttica absorbible, no pierde resistencia al humedecerse, causa muy poca respuesta inflamatoria. A los 15 das pierde el 80% de su fuerza y a los 28

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Material de Sutura das solo queda el 5%; se hidroliza completamente entre los 90 y 120 das. Se presenta tambin revestido. Pierde la fuerza en presencia de soluciones salinas (bilis). Poliglactina 910: (vicryl) Esta sutura de origen sinttico y trenzada, es un copolmero de los cidos gliclico y lctico, en una proporcin de 90:10 (de all su nombre de poliglactina 910). Retiene solo el 8% de su fuerza original a los 28 das. Su absorcin total es a los 60-90 das. Poliglactina 910 recubierto rpido: (vicryl rapid) es similar al vicryl, pero de absorcin muy rpida. Se absorbe por completo en aproximadamente 42 das. Se indica para sutura de tejidos blandos superficiales, como piel y mucosas (sobre todo oral). Es ideal para animales exticos o de difcil manejo, por que no es necesario retirarla. Gluconato (Monosyn): sutura sinttica absorbible, monofilamento.Mantiene el 50% de su fuerza a los 14 das y se absorbe totalmente a los 60-90 das. Tiene paso suave por los tejidos y buen anudado. Polidioxanona (PDSII): es un homopolmero de paradioxona. Fue la primera sutura monofilamento absorbible no capilar se absorbe por completo a los 180 das aproximadamente. Tiene gran fuerza de tensin y provoca poca reaccin tisular. til para heridas contaminadas y de gran tensin. Es ms rgida que las suturas trenzadas y algo ms difciles de manejar. Poligliconato: (Maxon) es un copolmero formado de cido gliclico y carbonato de trimetileno en una proporcin 2:1. ES monofilamento, no capilar. ES un 60% menos rgido que el PDS .Se absorbe completamente a los 180 y 120 das. Provoca mnima reaccin tisular. Adecuado para emplear en tejidos inflamados o infectados. Poliglecaprona 25:(monocryl) monofilamento; causa reaccin tisular mnima. Es til para la aproximacin de los tejidos blandos (en particular el tejido subcuticular) y en aquellos casos que no necesiten una fuerza de tensin prolongada. Puede emplearse en heridas infectadas y se absorbe totalmente en 119 das. Poliglitona: (caprosyn) monofilamento, de absorcin muy rpida. De buen manejo y buena seguridad en los nudos. Causa mnima reaccin inflamatoria. Se absorbe completamente en 56 das. No esta indicado en ciruga cardiovascular, neurociruga, oftalmologa, ni microciruga. Es adecuado para suturar el tejido subcuticular.

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Sutura atraumtica casera Se puede confeccionar material de sutura atraumtico en forma artesanal utilizando nylon para pesca (tanza) de tamao adecuado, generalmente de 0.200.25 hasta 0,40 (para suturas gruesas) y agujas de inyeccin hipodrmicas (25/840/8). Este material ha sido utilizado tanto en medicina veterinaria como humana, con resultados satisfactorios. La principal ventaja del sistema es su bajo costo; se lo suele emplear para sutura de piel, msculo, fascia, subcutneo y subcuticular, aunque no es recomendable para vsceras huecas La aguja hipodrmica hueca actuara como sacabocados y transportara material de la luz de la vscera.

Se pasa el nylon por el orificio biselado

Sale por el otro lado, donde est el cono.

Se lleva el extremo del nylon totalmente dentro de la aguja

Se quiebra la aguja al lado del cono con pequeos movimientos de vaivn

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Se extrae el cono de la aguja y se tensa el nylon

Se aprieta con un elemento que comprima fuertemente como la articulacin de un portagujas.

Se corta la punta del capuchn para que el material esterilizante qumico ingrese fcilmente

Se enrolla y se coloca dentro del capuchn, y ste dentro del envase para la esterilizacin.

Forma de ordenar los distintos tipos de suturas en un qumico para su esterilizacin

Otros materiales de sutura Se han desarrollado otras formas de sutura a fin de mejorar su eficiencia, disminuyendo el tiempo y la complejidad de las maniobras.

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Adhesivos tisulares: el cianoacrilato (2-octil-cianoacrilato) es el mas usado y popular (dermabond). Forma una unin fuerte y flexible, y se emplea principalmente en la piel, libre de tensin. En el tejido subcutneo puede producir una importante reaccin tisular. Contraindicado en presencia de infeccin o gangrena, y cuando puede interferir con la cicatrizacin cortical de una fractura.
Selladores de fibrina: empleados principalmente como hemostticos. No tienen mucha fuerza de tensin y son muy costosos. Suturas mecnicas: no muy difundas en el medio veterinario. Son muy tiles para sntesis del sistema gastrointestinal, piel y reseccin de hgado y pulmones. Para suturas cutneas, suelen emplearse grapas de acero inoxidable (staple). En el engrampado se produce mnima penetracin y no se arrastran microorganismos a los tejidos. Este material es ms caro y requiere ms precisin al colocarlo. Proporciona una alternativa rpida y efectiva a la sutura manual, disminuye las probabilidades de contaminacin y preserva el riego sanguneo.

Agujas quirrgicas:
Hay diversas formas de agujas, aunque las mas usadas son las rectas y las curvas, stas ltimas preferidas por ser fciles de manipular con los instrumentos. Tambin hay agujas mixtas, aunque son poco empleadas. Las agujas curvas tienen curvatura variable: 1/4, 3/8, 1/2 y 5/8 de crculo y tambin de presentas en distintas longitudes. Su eleccin depende de la ubicacin del tejido que ha de suturar; de crculo para tejidos superficiales (ciruga oftlmica), 5/8 de crculo para suturas en profundidad (cavidad oral nasal, etc.). Las mas empleadas son las de 1/2 o 3/8 de crculo.

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La eleccin de la aguja puede ser tan importante como el material de sutura. Deben tenerse en cuenta la naturaleza del tejido, los requerimientos del procedimiento y la accesibilidad del rea quirrgica donde ha de emplearse.

Los principios para la seleccin de la aguja:


Deben preferirse agujas atraumticas. La curva depender de la profundidad del tejido: cuanto mas superficial, menor curvatura. Siempre que sea posible, se deben utilizar agujas cnicas. La longitud debe ser suficiente para atravesar ambos bordes de la herida. Sostener la aguja cerca de su ojo (o ensamblado del hilo); si el tejido es denso, ms hacia la punta. Hacerlo siempre con la parte mas estrecha del portagujas.

Uso del portaagujas:


El instrumento debe ser adecuado al tamao y resistencia de la aguja que se utilizar. Debe estar en buenas condiciones para asegurar la estabilidad de la aguja. Las agujas deben tomarse con la punta de la mandbula del portaagujas. Las agujas deben tomarse en el rea achatada que poseen, y no cerca de la punta ni de la unin con la hebra.

Principios de seleccin de la sutura: Las suturas, en presencia de fluidos con altas concentraciones de cristaloides pueden ser la base de la formacin de clculos. Por ello en vejiga y tracto biliar se deben usar suturas absorbibles y patrones que no perforen la mucosa.

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Principios bsicos para la sntesis de una herida:


Asepsia Afrontar tejidos homlogos con bordes netos; si es necesario, regularizarlos. Oclusin lo mas hermtica posible Evitar presin o tensin excesiva para no producir trastornos circulatorios locales No incluir los nudos entre los labios de la herida Hemostasia perfecta, para evitar hematomas.

Material de sutura recomendado para distintos rganos y tejidos


Tejido Piel Subcutneo Fascia Msculo rganos Viseras huecas Tendn medida 4/0 a 2/0 4/0 a 3/0 3/0 a 0 3/0 a 2/0 4/0 a 2/0 Tipo de material Monofilamento no / no absorbible Absorbible Sinttico/ absorbible / no absorbible Sinttico/ absorbible / no absorbible Absorbible

5/0 a 3/0 Monofilamento/ absorbible / no absorbible 2/0 a 1 Monofilamento/ no absorbible Absorbible

Ligadura vascular 4/0 a 3/0

Se agradece la colaboracin de la alumna Vanesa Snchez por la recopilacin Bibliogrfica, dentro de las actividades de la Pasanta Intensificacin de contenidos de Ciruga General Nivel II de Clnica Veterinaria Catalano

Bibliografa:
Sabs Z. Hernndez, Viviana B. Negro ciruga en pequeos animales, instrumental-sutura-nudos, Ed Intermedica 2009 M.V. Juan R. Pistani, M.V. Sabs Z. Hernndez Tcnicas quirrgicas en medicina veterinaria, primara parte, Facultad de Ciencias Veterinarias de la UBA.

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Material de Sutura Fossum T. W., Ciruga en Pequeos Animales, Ed Intermdica, 1999. Bojrab, M.J., Tcnicas Actuales en ciruga de pequeos animales. Ed. Intermdica. Cuarta Edicin 2001. Catlogo de Suturas de Laboratorio Braun. 2008