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FORMATO INVESTIGACIN DE INCIDENTES. 1.

- Antecedentes Generales Nombre Empresa Planta Lugar del Accidente Fecha del Accidente Hora del Accidente SICAL Ltda. Santa Elena Paol de Herramientas 31/12/2012 16:33 Hrs.

2.- Dao a las Personas (llenar solo si hay dao a personas) Nombre del Lesionado Edad RUT Antigedad en el cargo Supervisor directo Tipo de Accidente Parte del Cuerpo Lesionada Agente que caus lesin Actividad o Tarea que realizaba Testigos Mauricio Benjamn Arias Beltrn 23 aos 15.224.191-k 3 meses Jos Carlos Morales Astudillo Cada a mismo nivel Pie y mueca izquierda Desorden de materiales Traslado de materiales Jorge Aburto (Alumno en Practica)

3.- Dao a la Propiedad (llenar solo si existe el dao indicado en los recuadros) Maquina y/o equipo en proceso y/o terminado Operador o Supervisor directo Tiempo perdido Agente que caus el dao Actividad (Fuente) Instalaciones Herramientas Producto

4.- Dao Ambiental (llenar solo si existe algn medio (suelo, agua, aire, afectado) Alteracin calidad del suelo calidad del aire Disminucin de un recurso Operador o Supervisor directo Agente que caus el impacto ambiental Actividad (Fuente) 5.- Descripcin del Incidente El accidentado se encontraba trasladando bolsas de cemento desde un camin hasta el paol de materiales y herramientas, en este lugar, y producto del desorden de los implementos alojados all, el individuo tropez y cay estrepitosamente, producindole un esquince grado 1 en el tobillo y esquince grado 3 en la mueca. Alteracin calidad del agua Alteracin

6.- Causas Inmediatas Acciones inseguras 1.- Acta con apresuramiento 2.3.7.- Causas Bsicas Factores Personales 1.- Exceso de Confianza 2.3.8.- Participantes del Anlisis Causal

Condiciones inseguras 1.- Desorden de materiales 2.3.-

Factores del Trabajo 1.- Desorden de materiales en el paol 2.3.-

1.- Sebastin Ignacio Gallegos Henrquez (Experto Prevencin de Riesgos) 2.- Jos Carlos Morales Astudillo (Supervisor Directo) 3.- Catalina Andrea Vargas Fernandez (Integrante del C P H y S)

9.- Medidas Preventivas y/o Correctivas Medida a Implementar 1.- Ordenar y Limpiar paol de Herramientas y Materiales 2.- Charla Informativa sobre orden en el lugar de trabajo. 3.- Revisar el orden y limpieza en otras reas de la empresa Responsable Jos Carlos Morales Astudillo Sebastin Ignacio 02/01/2012 Gallegos Henrquez Catalina Andrea Vargas 03/01/2012 Fernndez Plazo de Cumplimiento 03/01/2012

10.- Responsable de la Investigacin Investigado por Jos Carlos Morales Astudillo Cargo Supervisor Plazo cumplimiento 03/01/2012 Revisado por Sebastin Ignacio Gallegos Henrquez Cargo Experto Prevencin de Riesgos Fecha de revisin 02/01/2012 11.- Verificacin de las Medidas de Control Medida N1 Ordenar y Limpiar paol de Herramientas y Materiales Nombre Jos Carlos Morales Astudillo Fecha 03/01/2012 Firma

Medida N2 Nombre Fecha Firma

Charla Informativa sobre orden en el lugar de trabajo. Sebastin Ignacio Gallegos Henrquez 02/01/2012

Medida N3 Nombre Fecha Firma

Revisar el orden y limpieza en otras reas de la empresa Catalina Andrea Vargas Fernndez 03/01/2012