Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
13
GRACIAS a los avances tcnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterizacin de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez ms frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin embargo, persiste an un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su indicacin debe ser estricta y la va de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del personal mdico y de enfermera en la instalacin y manejo de los catteres es fundamental en lograr una mnima tasa de complicaciones. T ABLA 13-1 Indicaciones de cateterizacin venosa central
Monitorizacin hemodinmica*: Medicin de presin venosa central Instalacin de catter en arteria pulmonar Acceso vascular: Malos accesos venosos perifricos Requerimientos de mltiples infusiones en forma simultnea Administracin de sustancias vasoactivas o txicos irritantes: Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras. Antibiticos: amfotericina-B y antibiticos en altas dosis y tiempo prolongado Nutricin parenteral total (sustancias hipertnicas) Quimioterapia Procedimientos radiolgicos y teraputicos: Procedimientos dialticos Instalacin sonda marcapaso Instalacin filtro vena cava inferior Acceso a vena cava inferior y vena supraheptica (TIPS) Circulacin extracorprea (en falla respiratoria severa) Acceso a circulacin pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
* La monitorizacin hemodinmica debe hacerse a travs de circuitos hidrulicos cerrados y en Unidades adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTIs, Intermedios y Recuperacin).
135
En general, hablamos de catter venoso central cuando el catter accede al compartimiento intratorcico, idealmente en vena cava superior, pudiendo tambin quedar en aurcula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). Esta ubicacin se logra ms fcilmente por va yugular interna o externa o va subclavia, siendo menos frecuentes los catteres de insercin perifrica (PICC, peripheral inserted central catheter) o de acceso axilar. La va femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo, especialmente cuando la monitorizacin hemodinmica no es necesaria (dilisis, malos accesos perifricos, administracin de sustancias irritantes) o si existe algn problema (trauma tracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmtico. T ABLA 13-2 Caractersticas y complicaciones relativas de las punciones
Yugular interna Facilidada Acceso central Fijacin (D/I)b Puncin arterial Neumotrax Infeccin Trombosis + +++ 12 a 14 / 13 a 16 ++ + ++ + Yugular externa ++ 12 a 14 / 13 a 16 ++ + Subclavia +++ 14 a 18 / 16 a 20 + ++ + + Femoral + ++ ++ ++ PICC + 35 a 45 ++
a: Facilidad subjetiva para puncionar y canular la vena. b: Marca de entrada del catter en la piel (cm). PICC: Catter central de insercin perifrica.
MEDICINA INTENSIVA
136
pasos a seguir. Si el paciente est muy ansioso, la canulacin previa de una vena perifrica para la administracin de pequeas dosis de opiceos o benzodiacepinas puede ser til. T ABLA 13-3 Guas para la insercin y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevencin de infeccin relacionada al catter
Higiene Material Lavado de manos Desinfeccin de manos Preparacin Para manos sucias, seguido de desinfeccin. Para cualquier cuidado y manipulacin. Material dispuesto de acuerdo a lista detallada para evitar interrupciones durante el procedimiento. Paciente y equipos dispuestos de modo que el operador tenga un fcil acceso. Corte de pelo en vez de rasurado. Limpieza con clorhexidina o povidona. Precauciones de barrera (guantes, gorro, mascarilla y delantal). Promover va subclavia y PICC. Punto simple 0,5 a 1 cm de entrada a la piel. Nuevas tapas despus de cada apertura. Uso de trulas con antisptico. Lneas nuevas para cada administracin. Sistemas cerrados. Para parches y lneas. En caso de uso de lpidos y hemoderivados. Lneas perifricas a las 72 horas. Lnea central: evidencias de sepsis local o sistmica. Pronto retiro si ya no se requiere va central. Condiciones especiales Cambio por gua de Seldinger en caso de sepsis de origen no claro.
Paciente Insercin
Proteccin Manipulacin
Parche transparente Medidas generales Toma de muestra Infusin de drogas Gasto cardaco y PVC
Reemplazo Retiro
Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000).
Las complicaciones inmediatas de la postura del catter son operador dependiente, mientras las ms tardas tienen relacin con la ubicacin y tipo del catter (Figura 13-1), la frecuencia y calidad de las curaciones y, tal vez ms importante, con factores relacionados a la inmunidad del husped (caquexia, cncer, inmunosuprimidos). Especial importancia ha de tenerse en aquellos pacientes con problemas de acceso, ya sea por deformaciones anatmicas, alteraciones cutneas, coagulopatas o trombosis vascular, o quienes por su patologa de base han tenido o requerirn de mltiples catteres. La puncin venosa puede ser asistida en ellos mediante la ecografa.
137
P AR TE II
FIGURA 13-1 Catter central insertado por la va subclavia derecha. Ntese la direccin hacia medial y caudal del extremo externo del catter, de modo de asegurar una correcta inmovilizacin as como facilitar el cuidado de ste. T ambin, se nota la sutura simple a 0,5 a 1 cm de la entrada del catter en la piel, evitando el uso de otros dispositivos de fijacin.
Vena subclavia
El acceso subclavio es de eleccin para la mantencin prolongada de un catter central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). La incidencia de neumotrax y hemotrax es mayor a la puncin por va yugular con cifras aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infeccin, la comodidad del paciente y la facilidad en la fijacin y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisin de la va de abordaje.
MEDICINA INTENSIVA
138
Vena femoral
sta es una tcnica bastante simple ya que su ubicacin es superficial y corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas con respecto a la mayor posibilidad de infeccin por su ubicacin cercana a la zona inguinal, especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicacin relativa. Adems, se ha decrito una mayor incidencia de complicaciones mecnicas y trombticas. La vena femoral es una buena alternativa en pacientes con coagulopatas ya que se comprime fcilmente.
Catter de dilisis
Estos catteres merecen una mencin especial, por su grueso calibre y por quienes lo reciben pueden requerir de mltiples accesos en el futuro. Las vas de eleccin son las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto. La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis de sta puede limitar una extremidad para la realizacin de una fstula arteriovenosa a futuro.
Complicaciones
Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catter venoso central pueden presentar complicaciones infecciosas, mecnicas o trombticas (Tabla 13-4). Cerca del 50% de los pacientes admitidos a una UTI requieren una va venosa central y, eventualmente, el 25% de stas llega a ser colonizada. La incidencia aceptada de infeccin asociada a catter es de 3 a 4 infecciones por 1.000 das/catter, y son causa mayor de morbilidad, aumento en los costos y estada hospitalaria. De este modo, las infecciones asociadas a catter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI, siendo responsables del 10 a 15% de las infecciones nosocomiales. La infeccin del catter proviene de varias fuentes: infeccin del sitio de entrada seguida de migracin de los grmenes por la superficie externa del catter, contaminacin de los orificios externos del catter, y colonizacin hematgena. Existe abundante
139
P AR TE II
evidencia de que la va subclavia se infecta menos que la va yugular, aunque estos dos alcances no han sido evaluados en forma prospectiva. De este modo, la va subclavia pareciera la ruta preferida para cateterizacin de mediano a largo plazo. En situaciones de urgencia, la experiencia previa del operador determinar la eleccin de la va. La prevencin es el medio ms eficaz de enfrentar el problema de IAC. En este sentido, los programas de capacitacin en prevencin y el entrenamiento formal en la instalacin han demostrado disminuir los episodios de IAC. En segundo lugar, el riesgo de una IAC depende del tiempo de permanencia de ste, por lo que el retiro del catter debe ser en cuanto el paciente ya no requiera de la va central.
Complicaciones mecnicas
El neumotrax es una de las complicaciones ms temidas, a pesar de que las complicaciones tardas, incluyendo la IAC, son ms prevalentes y de mayor trascendencia clnica (Tabla 13-4). Claramente, el neumotrax es operador dependiente y segn su magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotoma (Figura 13-2). Debe tenerse cuidado en la interpretacin radiolgica con el pseudoneumotrax, producido por pliegues cutneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3).
FIGURA 13-2 Paciente con neumotrax secundario a puncin venosa yugular interna derecha. Por estar en ventilacin mecnica, se instal tubo pleural derecho con reexpansin parcial del pulmn derecho.
La mala posicin del catter no es infrecuente y su relevancia clnica debe evaluarse en relacin a la posicin de ste y al uso clnico (Figuras 13-4 y 13-5). Sustancias irritantes o hipertnicas en venas de pequeo calibre pueden ser causa de trombosis posterior.
MEDICINA INTENSIVA
140
FIGURA 13-3 Paciente con pseudoneumotrax derecho. Se aprecia prdida del neumotrax en la zona baja del trax. Esta imagen no se repiti en radiografas sucesivas. Ntese que no existe catter venoso central.
FIGURA 13-4 Paciente en que se instal un introductor por va subclavia derecha, sin lograr avanzar el catter de Swan-Ganz. Se decidi instalar por nueva puncin en vena yugular interna derecha, la cual fue sin incidentes. La radiografa de trax muestra el introductor hacia la vena vertebral, por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Existe adems un marcapaso definitivo introducido por va subclavia izquierda.
141
P AR TE II
FIGURA 13-5 A: Paciente en que se instal un catter por va subclavia derecha, sin incidentes reportados. La radiografa de trax mostr el catter haciendo un giro hacia la misma vena. B: Fue dejado in situ para la administracin de fluidos isotnicos y antibiticos, migrando espontneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda.
Bibliografa
Brenner P , G Bugedo, Calleja D, Del Valle G, Fica A, Gmez ME et al. Prevencin de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Rev Chil Infect 2003; 20:51-69. Eggimann P , Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355:1864-68. Lefrant JY, Muller L, De La Coussaye J E et al. Risk factors of failure and immediate complication of subclavian vein catheterization in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:1036-41. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700-07. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections: An overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996; 24:262-77. Polderman K H, Girbes A R J. Central venous catheter use. Part 1: Mechanical complications. Intensive Care Med 2002; 28:1-17. Seneff M. Central Venous Catheters. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP , Cerra FB. Intensive Care Medicine. 3ra ed. Boston: Little, Brown & Co, 1996.
MEDICINA INTENSIVA
142