Crisis Hipertensivas

Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

Lesin de rganos diana

Son episodios de hipertensin arterial aguda y grave, caracterizados por valores de presin sangunea diastlica superiores a 130mmHg en presencia de evidencia de lesin aguda de rganos diana.
Cerebro

Corazn

rganos Diana

Rin Retina Sist. Vascular Perifrico

1- Elevacin sbita o mantenida de la PA con una PAD > 130 mm Hg . 2 - Papiledema (no siempre presente). 3 - Evidencia de deterioro progresivo de la funcin renal . 4 - Evidencia de disfuncin neurolgica .

A lo largo del rango normal de PA, el flujo sanguneo cerebral (FSC) es mantenido por fluctuaciones en el tono vascular de las resistencias vasculares cerebrales. Este fenmeno se conoce como AUTORREGULACION. Por encima de PAM=160 mm Hg, la autorregulacin es incapaz de controlar el FSC. Ocurre un marcado vasoespasmo, con isquemia, aumento de la permeabilidad vascular.

Una excesiva reduccin de la PA debe evitarse, para prevenir un incremento en la isquemia cerebral que resulta de la cada de la PAM por debajo del nivel inferior de autorregulacin( aprox. 60 mm Hg ). En pacientes con HTA no controlada, el nivel de PAM a la que se produce autorregulacin es elevado, y la isquemia cerebral puede ocurrir a niveles mas altos de PAM .

La PAM en normotensos va de 60-160 mm Hg y en hipertensos va de 120-180 mm Hg.

SNC Alteracin de la autorregulacin, encefalopata hipertensiva. CVC Aumento de postcarga, isquemia miocardica, EAP. RENAL Alteracin de fx renal, proteinuria y hematuria.

PPC = PAM PIC PAM = PAD + 1/ 3 (PAS-PAD)

El

FSC depende de manera directa de la PPC lo cual a su vez depende de la PAM.

 Presin arterial elevada Evidencia de Dao a rgano

Blanco Cerebro-Corazn-Riones-SVP-Retina Sntomas que se desarrollan en horas o das. Meta teraputica: Control de la TA en 30-60 minutos. Detener dao.

Anamnesis -El estado mental del paciente es normal?. -Tiene edema de papila?. -Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?. -Tiene signos en el EKG de isquemia o lesin?. -Tiene hematuria o cilindros hemticos, en el sedimento?. -Tiene elevada la urea y creatinina plasmticas?.

Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada . Fondo de ojo ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. Examen cardiovascular: presencia de insuficiencia artica Galope por R3 R4 E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, HVI,arritmia

Examen neurolgico: Estado mental y signos focales.

Laboratorio :
Anlisis

de orina descartar hematuria y proteinuria Urea y Creatinina Evaluar suficiencia renal . Ionograma

 Rx

de Trax descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro descartar edema cerebral , hemorragia, infarto.

Encefalopata hipertensiva Eclampsia Aneurisma disecante de la aorta HTA acelerada complicada IRA ECV Edema agudo del pulmn Angina inestable aguda e IMA Otras (Crisis por exceso de catecolaminas)

Encefalopata hipertensiva:
Definicin: Aumento sbito de la PA acompaado de sndrome

neurolgico agudo (cefalea, parestesias, afasia, convulsiones, fenmenos motores) Fisiopatologa: Vasoconstriccin y edema cerebral secundario Clnica: Cefalea, nuseas, vmitos, confusin mental, desorientacin, trastornos de memoria, inquietud o somnolencia, convulsiones, signos focales, trastornos visuales, coma, PAD > 130 mmHg Diagnstico: Clnico ms TAC de crneo

Tto Encefalopata hipertensiva:

Nitroprusiato

I.V.con reduccion cuidadosa de la PAM en un 25 % en 1 hora o con una PAD minima de 110 mm Hg. al paciente para monitoreo continuo de PA y titulacin de la medicacin.

Hospitalizar

Cuadros Clnicos
HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA

TAD > 130 mmHg

hemorragias exudados

edema de papila

* 1% de los pacientes con HTA esencial * 50% asociada a enfermedad renal subyacente : glomerulopatas primarias , secundarias ( LES , esclerodermia ).

HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA

Manifestaciones

Trastornos visuales Cefalea Insuficiencia cardaca Palidez cutneo-mucosa Trastornos de conciencia

Hematuria , proteinuria
Aumento de creatinina

HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA

Tratamiento: NTP I.V., Labetalol I.V. Otros: Hidralazina, Diazoxido

Eclampsia:
Definicin: Proceso agudo caracterizado por convulsiones tnico-

clnicas en relacin con una HTA inducida o agravada por el embarazo Fisiopatologa: Aumento de las resistencias perifricas globales Clnica: PA > 160/110 mmHg, proteinuria, cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia. Diagnstico: Clnico y proteinuria > 2g / 24 horas

Placentacin anormal con falla de remodelamiento de las arterias espiraladas.

Reactividad vascular anormal

Vasoconstriccin difusa

Teoras
Resistencia a la insulina
Tono simptico VC

Actividad Renina-Angiotensina - Aldosterona

Cambios inmunolgicos

Factores genticos

Toda paciente con PAD > 100 mm Hg y sintomtica se considera una emergencia hipertensiva. Control de las convulsiones y disminucin de la PA y consulta obsttrica temprana.

Sulfato de Magnesio 4-6 g. I.V. dosis de carga y luego 1-2 g./ h como mantenimiento post-parto. Hidralazina 5 mg I.V. c/15-20 min. hasta 4 dosis o Labetalol 20, 40, 80 mg c/20 min. Dosis max. 300 mg. Nifedipina 10 mg s.l. c/ 15-20 min.

Tx definitivo Terminacin del embarazo por la mejor via.

Insuficiencia Renal:
La

elevacin severa de la PA puede llevar a IRA o deterioro de una IRC. tx de eleccion es el NTP I.V. Una alternativa es el Nicardipino I.V. un bloqueador de canales de calcio.

El

DISECCION AORTICA:
Reducir

la PA de manera agresiva para prevenir la extensin de la lesin.

Las

drogas de eleccin: b-bloqueador para tratar la taquicardia y un vasodilatador como NTP, fenoldopam o nicardipino.

Enfermedad Cerebrovascular ( ECV ):

En la mayora de los pacientes, la PA elevada es resultado de la respuesta fisiolgica al evento mismo y no la causa. 85 % de los ECV son isquemicos y no hay elevacion importante de la PA.

Tratar la hipertensin solo cuando coexiste: PAD > 120 mm Hg Encefalopata hipertensiva. Compromiso renal o cardiaco ( IRA, IAM, ICC ,diseccion Ao )
No bajar la PAM > 25 % en las 1eras 24 h. Tx: Labetalol I.V. es el agente de eleccion. Precaucion con NTG y NTP ya que aumentan la PIC y empeora la reactividad cerebrovascular a los cambios en la pCO2 .

 TUMOR PRODUCTOR DE CATECOLAMINAS. GLNDULAS SUPRARENALES. SOSPECHA: HIPERTENSION ARTERIAL -Persistente -Paroxstica. SINTOMAS : Crisis sbitas con cefalea, palpitaciones, nerviosismo, nuseas, vmitos, dolor de pecho o abdomen. SIGNOS : Sudoracin, taquicardia, palidez, prdida de peso

Cefalea , palpitaciones , sudoracin Diagnstico Diferencial FEOCROMOCITOMA FARMACOLGICAS

Cocana Fenilefrina Pseudoefedrina Anorexgenos Naloxona Susp. clonidina

NO FARMACOLGICAS
Hiperventilacin Ataque de Pnico Quemaduras graves Traumatismo craneoenceflico Exposicin al fro

Internacin y tratamiento IV con fentolamina o NPS + beta bloqueantes

Medicamento ideal:
Accin

rpida Efecto predecible y controlable Pocos efectos colaterales Sin efectos adversos en gasto cardaco, flujo cerebral y renal
El mecanismo comn de accin es vasodilatacin por alteracin de receptores de membrana o mensajeros intracelulares.

CONTACTO CON EL PACIENTE

PAS 180 mm Hg y/o PAD 130 mm Hg
Evaluacin Inicial

IDENTIFICAR

URGENCIA HIPERTENSIVA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

HTA SEVERA AISLADA REPOSO POR 20 - 30 Y NUEVO CONTROL DE PA Control mdico dentro de las 24 hs. SI DESCENSO ADECUADO NO

HTA previa con tratamiento No tom medicacin Tom medicacin

No HTA previa o sin Tratamiento

Administrar tratamiento habitual o alternativo

Antihipertensivo por va oral

Control mdico dentro de las 24 hs

 Potente

vasodilatador arterial y venoso. Agente de eleccin Dosis de inicio: 0.25-1.0 ug/Kg/min. hasta 10 ug/Kg/min. Dosis > 800 ug/min tiempo prolongado se asocia por a toxicidad por tiocianato. Vida media: < 3 min. Excrecin lenta por el rin . Produce vasodilatacin cerebral, aumenta PIC.

 Es Su

primariamente un vasodilatador venoso . efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial .

Se

administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto .

Inicio de accion: 1-5 min. Vida media: 4 min. Efectos colaterales cefalea y la taquicardia

 Es

un bloqueador 1 y b adrenrgico. Disminuye la PA con menos repercusin en FC y GC. Dosis : 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs. Inicio de accion: 1-5 min. Vida media: 3-6 horas. No afecta el flujo cerebral ni funcion renal.

 Bloqueante

clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs. Accin entre 5 y 15 minutos y dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular .

 Bloqueante Cuando

clcico .

se administra por va EV disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco.

 Agonista

periferico de receptores dopamin-1 sistemicos, renal y mesenterico. Dosis inicial: 0.1 Sg/Kg/min y titulada en aumentos de dicha dosis c/15 min. Dosis max. 1.6 Sg/Kg/min. Es una alternativa de NPT en tx de emergencia hipertensiva.