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ADAPTACIN IDEAL DE LENTES RGP

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Percy Lazon de La Jara, PhD, FIACLE, 2Rolando Rojas Bernuy, BOptom. FIACLE
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Institute for Eye Research, University of New South Wales, Sydney, Australia 2 Escuela Superior de ptica y Optometra Lima, Per Artculo reproducido con autorizacin de la revista colombiana Franja Visual

Palabras clave
Lentes RGP, astigmatismo, adaptacin.

Introduccin
Existe el lente rgido gas permeable esfrico ideal? Existe la adaptacin ideal de lentes rgidos gas permeable (RGP), aunque un nico diseo de lentes RGP no se comporta adecuadamente en todos los pacientes, debido a las diferentes caractersticas oculares de cada individuo. Por consiguiente, se debe disear lentes RGP con determinados parmetros, tomando como pauta los distintos estudios clnicos e investigaciones realizadas y obtener una adecuada relacin entre crnea, lente y prpado. Para obtener y comprobar una adecuada relacin entre crnea, lente y prpado es necesario utilizar un lente de prueba, al cual se le debe practicar todas las pruebas clnicas correspondientes. Otro factor muy importante a tener en cuenta para alcanzar el xito en la adaptacin de los lentes RGP es la motivacin del paciente. Un paciente altamente motivado tendr ms opciones de alcanzar el xito, porque esta clase de lente es ligeramente menos tolerada al inicio de la adaptacin. Pacientes con prescripciones moderadas a altas estarn ms motivados que aquellos con bajas prescripciones. Como regla general, pacientes que requieren correccin del astigmatismo son buenos candidatos para lentes RGP, porque la calidad de visin que pueden alcanzar es superior a la de lentes blandos. Se debe tener cierta consideracin en los astigmatismos corneales contra la regla, por el descentramiento del lente y el astigmatismo residual

que no es corregido en su totalidad con lentes RGP esfricos.

Determinacin del lente de prueba

Los parmetros del lente RGP de prueba se determinan con base en los exmenes previos a la adaptacin. Este paso es de suma importancia porque permite disear un lente de contacto de acuerdo con las caractersticas oculares del paciente. Una vez determinado el lente inicial de prueba, debe evaluarse en vivo para asegurar el xito de la adaptacin. A continuacin se sugieren los siguientes pasos: Determinacin del dimetro total (DT) del lente: se determina con base en el dimetro horizontal de iris visible (DHIV). Como regla general, se resta el 20% del DHIV para obtener el DT del lente. Sin embargo, la posicin de los prpados y la apertura palpebral son factores importantes para determinar esta medida (por ejemplo, si la apertura palpebral es menor que 9,5 mm, se optar por un dimetro de 9,20 mm y si la apertura palpebral es mayor que 9,5 mm, el dimetro ser de 9,60 mm.) En los diseos lenticulares se recomiendan lentes con dimetros mayores o iguales a 9,6 mm. Determinacin del dimetro de la zona ptica posterior (DZOP): otro factor a tener en cuenta es el dimetro pupilar bajo condiciones fotpicas y escotpicas para determinar el DZOP del lente. El DZOP se determina de acuerdo con el dimetro pupilar bajo condiciones escotpicas (baja iluminacin), al cual se adicionar 1 mm como mnimo con el objetivo

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de minimizar la aparicin de disturbios visuales, sobre todo bajo condiciones de baja iluminacin. Si el DZOP es ms pequeo que el dimetro pupilar se producirn imgenes fantasmas, reflejos, deslumbramiento, halos y disminucin del contraste en las noches. Determinacin de la curva base (CB) o radio de la zona ptica posterior (RZOP) inicial: este parmetro se determina de acuerdo con el radio de curvatura de la crnea ms plano, obtenido de la queratometra o topografa corneal realizada. En casos de astigmatismo corneal (mayor que 1.50 D) deber ajustar 0.25 D por cada 0.50 D de exceso en el astigmatismo corneal sobre 1.50 D para un dimetro total de 9,2 mm. (Ver tabla 1). Es importante tener en cuenta que todo ajuste mayor de 0.75 D puede flexionar el lente. Para disminuir el riesgo de esta condicin se debe tener en cuenta el monto del astigmatismo corneal. Si este astigmatismo es mayor de 1.75 D se debe aumentar 0,02 mm al espesor central del lente, por cada 0.75 D de astigmatismo corneal adicional para evitar la flexin y se deben considerar materiales con un Dk mayor de 50x1011 para obtener una buena Dk/t. Determinacin del poder: el poder del lente se determina con base en la refraccin de las gafas. Si la refraccin del paciente es mayor o igual a 4.00 D, se deber considerar la distancia vrtice y en aquellos casos donde la refraccin es mayor o igual a 8.00 D, se optar por un diseo lenticular perifrico de superficie frontal, para buscar una buena retencin palpebral y relacin prpado-lente.

Evaluacin de la adaptacin del lente de prueba

La evaluacin de la adaptacin de los lentes RGP consiste de dos fases: dinmica y esttica.
Astigmatismo corneano (queratometra) 0.0 D - 1.50 D 2.00 D 2.50 D 3.00 D Curva base - Lente de prueba (K) K - Plana Ajuste 0.25 D a K - Plana Ajuste 0.50 D a K - Plana Ajuste 0.50 D a K - Plana

En este artculo, estas dos fases se describen por separado, pero al momento de estudiar la adaptacin del lente deben analizarse en conjunto para evaluar el tipo de adaptacin y determinar los cambios que se deben realizar sobre los parmetros del lente. La evaluacin de los lentes RGP se debe hacer una vez que se hayan estabilizado; es decir, 20 a 30 minutos despus de haberlos insertado. Antes de la insercin, se debe explicar al paciente que experimentar una ligera sensacin de cuerpo extrao. Despus, el paciente debe mirar hacia abajo y cerrar los ojos por algunos segundos para disminuir la sensacin inicial de cuerpo extrao, as como el riesgo de dislocacin del lente. Se recomienda humectar el lente antes de la insercin para mejorar la comodidad. Evaluacin dinmica: se denomina evaluacin dinmica porque el lente est en constante movimiento durante la evaluacin por la accin de los prpados. Es importante no mencionarle al paciente que parpadee, porque la frecuencia y caracterstica de este parpadeo forzado no es similar al parpadeo bajo condiciones normales. Es importante evaluar el lente bajo condiciones normales de parpadeo y en posicin primaria de mirada. Se recomienda utilizar iluminacin difusa en el biomicroscopio o una lmpara de Burton. En esta fase se deben evaluar los siguientes aspectos: posicin, centrado y movimiento del lente, as como la interaccin del prpado superior con el lente. Evaluacin de la posicin y centrado del lente: es importante evaluar la posicin del lente en la crnea para determinar el centrado de ste. Es infrecuente que un lente RGP est perfectamente centrado sobre la crnea. Para la evaluar el centrado, el paciente debe parpadear y se debe observar si el lente regresa a la
Ejemplo 42.00x0/43.00x90 41.50x0/43.50x90 42.75x0/45.25x90 41.00x0/43.00x90 CB = 42.00 (8,05 mm) CB = 41.75 (8,10 mm) CB = 43.25 (7,80 mm) CB = 41.75 (8,10 mm)

Tabla 1. Criterio de seleccin de la curva base de lentes rgidos gas permeables.

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misma posicin que estuvo antes del parpadeo. Un lente que muestra consistencia en posicin y movimiento indica que es estable sobre la crnea, para mayor comodidad. Una forma de determinar el centrado, es comparando la posicin relativa del centro geomtrico de la crnea con el lente. Si el descentramiento es superior, es probable que la adaptacin sea floja y por el contrario, si el descentramiento es inferior es posible que la adaptacin est ajustada. Si el descentramiento es lateral, quiz exista un astigmatismo contra la regla u oblicuo significativo. En estos casos es recomendable utilizar diseos de lentes especiales. El descentramiento excesivo puede ocasionar problemas visuales, irritacin limbal y conjuntival, e inestabilidad del lente que producir incomodidad. Evaluacin del movimiento del lente: consta de cuatro componentes: cantidad, velocidad, direccin y tipo de movimiento. Se considera como movimiento aceptable cuando el lente presenta un movimiento entre 1,5 mm a 2 mm, vertical, continuo y de velocidad promedio. El movimiento que debe evaluarse es el inmediato al posparpadeo, es decir cuando el prpado superior retorna a su posicin inicial despus de un parpadeo. Las adaptaciones flojas presentan un movimiento al posparpadeo rpido, mayor de 2 mm, con una rotacin alrededor del pice corneano, mientras que las adaptaciones ajustadas usualmente presentan un movimiento al posparpadeo menor de 1 mm que puede ser lento y en algunos casos, rpido; la direccin del movimiento es vertical con un patrn errtico o en fases. Adaptacin esttica: se denomina as porque el lente no est en movimiento. Su objetivo es evaluar la relacin existente crnea - lente y la interaccin de los prpados sobre el lente. Interaccin del lente con el prpado superior o retencin superior: en este punto de la evaluacin es importante determinar la relacin del prpado superior con el lente RGP. Se considera retencin superior cuando el prpado superior cubre y retiene el lente, es decir que el prpado superior cruza la crnea en su posicin normal sobre el lente. Puede ser una ventaja en algunos pacientes, porque puede aumentar la comodidad. Sin embargo, hay que tener cuidado si el prpado cubre ms de un tercio del

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DT del lente, ya que se puede ocasionar una indentacin del borde del lente sobre la crnea o limbo superior. (Ver figura 1).

regin central del lente, zona determinada por el DZOP del lente. En una adaptacin aceptable esta zona debe mostrar un patrn de fluorescena homogneo, que proporciona una claridad apical uniforme. Si la adaptacin es cerrada o curva, la claridad apical aumenta y se produce un acumulo de fluorescena central (Ver figura 3) que conlleva a que la media-periferia del lente se ajuste sobre la crnea y ocasione un toque en esta zona.

Fig. 1: Adaptacin de RGP por retencin superior.

Evaluacin de superficie posterior del lente y crnea: para evaluar la relacin de la superficie posterior del lente y la superficie anterior de la crnea es indispensable el uso de fluorescena sdica. La fluorescena permite identificar las reas de claridad y de contacto entre el lente y la crnea. Como regla general, un acmulo de fluorescena indica zonas donde el lente no toca la crnea y las zonas oscuras muestran las reas de contacto entre la crnea y el lente.

Fig. 3: Acmulo excesivo de fluoresceina en la zona central.

Evaluacin de la adaptacin del lente de prueba

Durante la evaluacin esttica se debe dividir el lente en tres zonas (Ver figura 2) descritas a continuacin:

En el caso donde la adaptacin es floja o plana, la claridad apical ser mnima o inexistente, lo cual produce un to-que central (Ver figura 4), lo cual ocasiona inestabilidad, rotacin apical y sensacin de cuerpo extrao.

Fig. 4: Excesivo toque central y descentramiento lateral. Fig. 2: Zonas de evaluacin del fluograma.

Evaluacin de la zona central: se debe observar la distribucin de la fluorescena en la

Evaluacin de la presin en la media periferia: aunque la media periferia en un lente RGP es una zona no muy bien, se puede decir que
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es el punto intermedio entre la zona central y la periferia del lente, ubicada en muchos casos dentro del DZOP. Es la zona crtica de la adaptacin del lente RGP porque el lente descansa sobre esta zona. Una adaptacin adecuada debe ejercer una mnima presin sobre esta zona (Ver figura 5).

Fig. 6: Zona perifrica posterior: amplitud ptima y claridad adecuada.

Una amplitud menor que 0,25 mm es considerada como angosta (Ver figura 7) y mayor que 0,36 mm como amplia (Ver figura 8).

Fig. 5: Media-periferia alineada (ideal). Obsrvese el alineamiento homgeneo del lente sobre la crnea.

Si la presin sobre esta zona es adecuada, el lente RGP se alinear con la crnea y el patrn de fluorescena ser homogneo. El alineamiento del lente en esta zona es uno de los factores crticos y ms importantes en la adaptacin de lentes RGP. La excesiva presin del lente en esta zona es signo de una adaptacin ajustada, que puede ocasionar distorsin corneal, disminucin del intercambio lagrimal y reduccin de la remocin de detritus lagrimal. Excesiva claridad en la media periferia indica una adaptacin plana, que ocasionar un lente inestable. Evaluacin de la zona perifrica posterior: esta zona optimiza la estabilidad del lente y mejora el intercambio lagrimal. Debe considerarse y analizarse desde el punto de vista multidimensional y el profesional debe clasificar la amplitud y la profundidad de la claridad o espacio entre esta zona del lente y la crnea. La amplitud ptima de las curvas perifricas posteriores para el uso diario de los lentes RGP debe ser de 0,26 - 0,35 mm. (Ver figura 6).

Fig. 7: Zona perifrica posterior: amplitud y claridad mnima.

Fig. 8: Zona perifrica posterior: amplitud y claridad excesiva.

Existen distintos patrones de fluorescena que se pueden presentar al evaluar la zona

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perifrica posterior; sin embargo, la determinacin del patrn ptimo se logra de acuerdo con la experiencia del adaptador. Una mnima amplitud y claridad de la zona perifrica puede ocasionar incomodidad, sndrome de 3 y 9 y dificultad para remover el lente. Una excesiva amplitud y claridad de la zona perifrica altera el centrado, produce excesivo movimiento y sndrome de 3 y 9. Configuracin de borde y perfil-borde: la comodidad del lente se determina por la interaccin del borde del lente con los prpados. La configuracin de borde ideal en un lente RGP es aquel que presenta un espesor delgado, con un borde redondeado y un pice localizado centralmente (Ver figura 9).

Se necesitan lentes de prueba antes de ordenar los lentes finales al laboratorio. Es indispensable usar fluorescena y lmpara de hendidura para evaluar la adaptacin, porque permite analizar y determinar la relacin del lente con las distintas zonas corneanas. Al adaptar lentes RGP no solo se debe pensar en la curva base, sino en los dems factores fundamentales para la adaptacin ideal, desde las caractersticas oculares de cada paciente, los materiales y el diseo de los lentes. No existe una regla o tabla mgica para la adaptacin de lentes RGP, pero si se puede disear un plan de accin para asegurar el xito de la adaptacin.

Referencias

1. FONN D et al. Curso de lentes de contacto. Mdulo 3. IACLE.1997; unidad 3.4:137-210. 2. BENNETT E. Clinical Manual of Contact Lenses. Lens Design, Fitting & Evaluation of Rigid Lens.1994:41-88. 3. COLLINS M. Estudios en lentes de contacto. School of Optometry Queensland University of Technology. 1996:116. 4. TERRY R, HOLDEN B. The ideal RGP Design for Daily Wear. Contact Lens Monthly 1989(sep):19-21. 5. Asian Pacific Contact Lens Education Program and Cornea and Contact Lens Research Unit. Contact Lens Guide. University of New South Wales, Australia. 1990. Fig. 9. Perfil de borde ideal de lente RGP.

Bordes con perfiles gruesos, rectangulares y cuyos pices pueden estar localizados anteriores o posteriores, inducirn sensacin de cuerpo extrao y resultarn incmodos. Aunque el diseo del borde es responsabilidad del laboratorio, el profesional debe estar preparado para evaluar el diseo y las caractersticas del lente antes de entregarlo al paciente. Un trabajo conjunto del profesional con el laboratorio contribuye a obtener el xito en la adaptacin de lentes RGP.

Conclusiones
El objetivo en la adaptacin de los lentes RGP es lograr la comodidad del lente con una excelente agudeza visual, manteniendo la integridad anatmica y fisiolgica de la superficie ocular a largo plazo. Se logra cuando los parmetros del lente RGP se adaptan a las caractersticas oculares de cada paciente.
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