Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL

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Calidad de la evidencia

Gua para el diagnstico y tratamiento de la Rinosinusitis Aguda y Crnica en el Paciente Peditrico

Objetivo
Presentar a los usuarios diana una actualizacin basada en la evidencia de la definicin, diagnstico, tratamiento, manejo de complicaciones y las intervenciones preventivas para nios mayores de un ao con sospecha diagnstica de rinosinusitis aguda o crnica.

RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad. NIVEL III. Experimento clnico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus) NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

Grupo que elabora la gua

En la elaboracin redaccin y revisin de esta gua participaron los doctores Juan Camilo Ospina Garca y Tatiana Barreto Pinzn. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por ACORL y los doctores Juan Camilo Ospina Garca, Tatiana Barreto Pinzn, Adriana Rozo Franco, Ricardo Silva Rueda, Gloria Eugenia Tobn Arrendn y Carolina Wuestwoff Prieto.

Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del 2014.

Conflicto de intereses
El doctor Juan Camilo Ospina Garca ha sido conferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y Schering Plough. De la misma manera, ha sido coautor del manual de otitis media con Glaxo Smith-Kline. En el momento de elaboracin de la gua fue vocal suplente de la Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, y ha seguido las directrices generales de la misma, verificando que las negociaciones que se realizan con la industria farmacutica estn de acuerdo con los estatutos y polticas de ACORL, sin intervenir directamente en ellas. No hay otros que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad Javeriana.

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de la rinosinusitis aguda y crnica en el paciente peditrico, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin de la calidad de guas, y escogieron las mejores. Se consult a miembros de ACORL sobre aspectos de la rinosinusitis aguda y crnica en el paciente peditrico, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de

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Rinosinusitis Aguda y Crnica en el Paciente Peditrico

Otorrinolaringologa de la Pontificia Universidad Javeriana para su redaccin final, bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos.

Definiciones
Sinusitis aguda. La sinusitis aguda, que en estas guas ser referida como rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB), se define como la inflamacin del recubrimiento mucoso de uno o ms senos paranasales, cuyos sntomas duran menos de 30 das, con resolucin completa de los sntomas (1). Sinusitis subaguda. Son sntomas que duran entre 30 y 90 das, y que se resuelven por completo (1). Sinusitis aguda recurrente. Son episodios agudos que duran menos de 30 das, que recurren con un intervalo mayor de diez das, durante los cuales el paciente es asintomtico. Se considera relevante la presencia de tres episodios en seis meses, o cuatro en un ao (1). Sinusitis crnica. Son episodios que duran ms de 90 das, con persistencia de sntomas respiratorios residuales, como tos, rinorrea, congestin u obstruccin nasal (1). Sinusitis crnica agudizada. Es la superposicin de sntomas agudos sobre sntomas residuales que persisten an despus del control de los sntomas agudos (1).

Poblacin blanco
Las guas estn dirigidas para nios mayores de un ao de edad en quienes se sospeche rinosinusitis aguda o crnica. Se excluyen pacientes con anomalas anatmicas de base, fibrosis qustica e inmunodeficiencias que determinan de modo diferente la etiologa, el curso y el resultado del tratamiento que se busca unificar.

Usuarios diana
Mdicos generales, mdicos de urgencias, pediatras, otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras, alerglogos, mdicos familiares.

Introduccin
Las presentes recomendaciones fueron elaboradas a partir de la revisin de la literatura ms relevante y vigente sobre el tema. No pretenden ser un mecanismo restrictivo para el ejercicio profesional. Son un conjunto de guas que buscan simplificar el enfoque clnico y el manejo de los pacientes con esta patologa. Es importante resaltar que pese a la importancia prctica del tema, no existe evidencia clnica contundente respecto del diagnstico clnico, la seleccin y duracin del tratamiento. La mayora de las recomendaciones se basan en el consenso de expertos, extradas de evidencias clnicas limitadas. Se necesita ms investigacin, especialmente en lo que se refiere a la diferenciacin de los cuadros virales de los bacterianos, seleccin del antibitico/tiempo de duracin y manejo preventivo/teraputico de las patologas asociadas. Cada paciente debe ser evaluado y tratado de manera individual, teniendo en cuenta sus caractersticas personales y antecedentes mdicos especficos.

Sinusitis aguda diagnstico

El diagnstico de RSAB se basa fundamentalmente en la informacin clnica obtenida del paciente o el cuidador y los hallazgos al examen fsico. Los criterios principales para diagnosticar RSAB es un cuadro respiratorio alto viral que empeora al quinto y sptimo das (dado por rinorrea purulenta concurrente de ms de cuatro das consecutivos en un nio que luce enfermo o con fiebre mayor de 39 oC) o que no muestra signos de mejora hacia los das dcimo a catorce. Los sntomas principales son: obstruccin y congestin nasales, rinorrea de cualquier caracterstica, escurrimiento posterior, dolor/presin facial o cefalea segn el seno comprometido (sntomas inusuales en nios), tos de predominio nocturno, halitosis, hiposmia, fatiga, febrcula (1, 2, 3, 6). Perfil de evidencia. Diagnstico clnico I, A. Beneficios. Diagnstico rpido, barato y reproducible. Desventajas. Algunos criterios son subjetivos. El diagnstico se hace mediante el examen fsico por rinoscopia anterior y endoscopia nasal rgida o flexible. Si bien el patrn de oro diagnstico es encontrar ms de 10.000 ufc/ml de una muestra obtenida mediante aspirado del seno comprometido, este procedimiento no es prctico y es invasivo, as que no se recomienda su uso rutinario

Epidemiologa
Alrededor de 20 millones de casos de sinusitis aguda ocurren en los Estados Unidos cada ao (2). Esta cifra tiene implicaciones significativas en cuanto a los altos costos generados al sistema de salud de cualquier pas, especialmente en uno en vas de desarrollo, como Colombia. En EE. UU., casos de sinusitis aguda son la quinta patologa por la cual se prescriben antibiticos para nios y adultos (3).

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(1, 3). Actualmente se acepta que la manera ms fcil de obtener una muestra representativa para cultivo y determinacin de sensibilidad, es tomar un cultivo del meato medio, por va endoscpica transnasal. Perfil de evidencia. Aspirado del seno paranasal comprometido (III, 1, D). Beneficios. Patrn de oro para el diagnstico. Tratamiento antibitico dirigido. Desventajas. Procedimiento no prctico e invasivo. Adems del examen fsico otorrinolaringolgico, deben buscarse siempre signos que sugieran potenciales complicaciones, como el aspecto de la regin frontal y periorbitaria, movilidad ocular y agudeza visual, y un examen neurolgico completo (6). Rara vez son necesarias las imgenes diagnsticas en casos de RSAB no complicadas. La radiografa simple de senos paranasales aporta informacin poco til, no solo porque puede mostrar cambios anormales en pacientes sanos, sino que cuando hay cambios verdaderos, no es posible distinguir si la etiologa del episodio es viral o bacteriana (III, 1, D). Despus de un resfriado comn, pueden seguirse viendo cambios anormales en una tomografa computarizada hasta por dos semanas despus y en una RMN hasta por ocho semanas luego de terminado el cuadro agudo (7). En casos de RSAB complicada o episodios recurrentes o crnicos con inadecuada respuesta al manejo mdico, se recomienda el uso de imgenes por escanografa en cortes axiales, coronales y, si es posible, sagitales (II, A). Esto permite determinar la extensin de la enfermedad, las caractersticas de los tejidos lquidos, blandos y seos, y constituyen un excelente mapa en casos de preparacin prequirrgica (1). Perfil de evidencia. Radiografa (III, 2, D), escanografa (II, A). Beneficios. Para la escanografa permite determinar extensin de la enfermedad, complicaciones y gua prequirrgica. Desventajas. Falsos positivos, costos. Moraxella catarrhalis lo son del 15 al 20% cada uno, seguidos de Streptococcus pyogenes hasta en 5%, enfatizando en que en el 30% de los casos no hay un germen identificable. De hecho, hay reportes que sostienen que ms del 70% de las sinusitis agudas son de origen viral y por lo tanto no requieren de manejo antibitico (II, A). De aqu la gran importancia de realizar un diagnstico acertado de RSAB (2, 4, 6, 7). En poblaciones especiales, como pacientes con fibrosis qustica, hay otros microorganismos involucrados, como la Pseudomonas aeruginosa y el complejo Burkholderia cepacia. En casos de sinusitis crnica, adems de las usuales causantes de RSAB, el Staphylococcus aureus y grmenes anaerobios deben ser considerados. Es importante anotar que en Colombia, cerca de un 45% de los neumococos son resistentes a la penicilina (incluyendo las cepas con resistencia intermedia), por el mecanismo de alteracin de las protenas ligadoras de penicilina. Entre el 50% de H. influenzae y el 100% de Moraxella son productores de B-lactamasas. Esto tiene especial importancia al momento de escoger el antibitico apropiado para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana.

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Tratamiento
Existe fuerte evidencia de que el tratamiento con antibitico favorece la curacin ms pronta y efectiva de un episodio de RSAB (I, A). No obstante, tambin hay evidencia de que el beneficio de los antibiticos es limitado, comparado con los potenciales efectos secundarios (15, 16). Algunos autores recogen reportes de literatura donde se propone que alrededor de un 70 a 80% de los pacientes con RSAB mejoran sin necesidad de antibioticoterapia (13, 15). La eleccin del antibitico depende de diferentes factores: la certeza diagnstica, la edad del paciente, la exposicin al antibitico en los tres meses previos, la asistencia a guardera o jardn infantil, la severidad de la infeccin, la presencia de complicaciones, la alergia a la penicilina, el costo, la tolerabilidad, los efectos secundarios, la cobertura por las EPS, entre otros. Perfil de evidencia. Tratamiento antibitico (I, A). Beneficios. Mejora pronta y efectiva de la enfermedad. Desventajas. Riesgos especficos del antibitico y resistencia al mismo por mal uso o sobreuso. Las siguientes recomendaciones, en cuanto a la eleccin del antibitico, fueron extradas de reportes con evidencia clnica limitada, algunos estudios in vitro o con poblaciones pequeas, pero tambin el consenso general adoptado por mltiples paneles de expertos (III, 3, C).

Etiologa
Los grmenes asociados a episodios de RSAB han sido reportados ampliamente en la literatura. Aunque los porcentajes varan segn las diferentes poblaciones analizadas, existe consenso sobre el asunto. Es as como el Streptococcus pneumoniae es responsable del 25 al30% de los casos, mientras que Haemophilus influenzae y

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Rinosinusitis Aguda y Crnica en el Paciente Peditrico

El agente de primera lnea es la amoxicilina. En un medio rural, o donde no hay mayor exposicin a antibiticos, podra considerarse la dosis de 45-50 mg/kg/da dividida en dos dosis. Sin embargo, las cifras de resistencia de los microorganismos obligan a que la dosis de inicio sea de 80-90 mg/kg/da dividida en dos dosis. La asociacin de amoxicilina con inhibidor de B-lactamasas en dosis de 8090 mg/kg/da repartida en dos dosis debera superar cualquier resistencia (en proporcin de 14:1). En algunos medios esta opcin sera la primera eleccin. Sin embargo, es indispensable individualizar cada paciente, y revaluarlos a las 72 horas. Segn la evolucin clnica, puede continuarse el mismo esquema, aumentar la dosis de amoxicilina o cambiar de antibitico. En casos de hipersensibilidad a la penicilina diferente al tipo I se recomienda cefuroxime, 30 mg/kg/da, repartida en dos dosis. Si la alergia es tipo I, se debe iniciar claritromicina, 15 mg/kg/da, dividida en dos dosis, o azitromicina, 10 mg/kg/da, por cinco das. Otra alternativa es la clindamicina, 30 a 40 mg/kg/da, repartida en tres dosis. Si el paciente no tolera la va oral o si hay complicacin evidente del cuadro, se recomienda ceftriaxona IM/IV, 50 mg/kg/da, por tres a cinco das. El nmero de das del tratamiento es tema de amplia controversia. Algunos expertos recomiendan mnimo 10 das en promedio, hasta completar catorce das. Se han sugerido tambin esquemas de 21 y 28 das (1). Adicionalmente, otros reportes sugieren prolongar el esquema por una semana ms despus del control de los sntomas agudos iniciales (1, 2, 3, 5, 6, 7) (III, 2, C). Dentro del grupo de medicamentos adyuvantes para el tratamiento de la RSAB tambin existe evidencia limitada, cuando no ausente. Hay creciente evidencia de que los esteroides tpicos nasales en ciclos cortos, de dos semanas, podran ser de beneficio en RSAB leve no complicada, incluso como monoterapia. Sin embargo, se necesita ms investigacin (12, 13, 14, 16). Se ha descrito recientemente que los esteroides tpicos en terapia conjunta con antibiticos orales son superiores a la monoterapia o al manejo emprico. Perfil de evidencia. Monoterapia con corticoides nasales (IV, C). Terapia conjunta con antibiticos orales (II, A). Beneficios. Mejora sintomtica de la enfermedad. Desventajas. Costos, riesgos especficos del medicamento, requiere entrenamiento para su aplicacin correcta. Dada la carencia de evidencia clnica, no se recomienda el uso de antihistamnicos, descongestionantes sistmicos, antitusivos, mucolticos o medicinas alternativas. Perfil de evidencia. (III, 3, C). Beneficios. Controversia. Desventajas. Sin evidencia clnica, riesgos especficos para cada medicamento. A pesar de la falta de evidencia, se reconoce como de beneficio limitado el uso de descongestionantes tpicos nasales por no ms de cinco das, los lavados con solucin salina normal y vaporizaciones. Se recomienda la no prescripcin de medicamentos que contengan fenilpropanolamina, por su probado riesgo de causar eventos isqumicos. Tampoco se recomienda el uso de profilaxis antibitica. Perfil de evidencia. Descongestionantes tpicos ms lavados nasales (IV, D). Beneficios. Ninguno. Desventajas. Riesgos especficos para cada medicamento.

Manejo de complicaciones
El diagnstico temprano de las complicaciones orbitarias y/o neurolgicas es fundamental en el estudio del paciente con RSAB. Si se sospecha compromiso periorbitario incipiente, debe iniciarse amoxicilina ms inhibidor de B-lactamasas en dosis de 80-90 mg/kg/da, repartida en dos dosis. Si al cabo de 24-48 horas no hay signos de mejora o si el cuadro empeora, debe iniciarse ceftriaxona, 50-100 mg/kg/da, repartida en dos dosis, o ampicilina/sulbactam, 200 mg/kg/da, repartida en cuatro dosis. Si se encuentran signos que sugieran compromiso ocular u orbitario, debe pedirse escanografa contrastada. Si hay signos o sntomas que sugieran compromiso intracraneal, se recomienda RMN contrastada. En estos casos debe solicitarse interconsulta con oftalmologa, neurologa, neurociruga y/o infectologa (IV, C).

Prevencin
Intervenciones preventivas podran reducir el impacto de la RSAB en la poblacin peditrica. La prevencin y el tratamiento adecuado de cuadros virales agudos y el control de su contagio evitaran episodios de sinusitis aguda. El hacinamiento en jardines infantiles es un factor importante en la presentacin de infecciones respiratorias. Se recomienda evitar la exposicin al humo del cigarrillo. Hay creciente evidencia de los beneficios de la vacunacin contra cepas de neumococo. Esto se ha demostrado en otitis media aguda, pero podra tener un impacto similar en RSAB.

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Perfil de evidencia. Vacuna contra el neumococo (IV, B). Beneficios. No hay estudios que los soporten. Desventajas. Riesgo especfico de la vacuna. de la claritromicina, que potencialmente podra disminuir los sntomas de RSC. Perfil de evidencia. Tratamiento antibitico (III, 1, C). Beneficios. No hay estudios que los soporten. Desventajas. Riesgos especficos del medicamento, resistencia al antibitico por mal uso o sobreuso. No hay evidencia relevante sobre el uso de antimicticos, descongestionantes, antihistamnicos, inmunomoduladores (filgrastim) o inhibidores de bomba de protones (10). Perfil de evidencia. Uso de antimicticos, descongestionantes, antihistamnicos, inmunomoduladores o inhibidores de bomba de protones (III, 3, C). Beneficios. No hay estudios que los soporten. Desventajas. Riesgos especficos del medicamento; costos. No obstante, la evidencia disponible sugiere que el uso de lisados bacterianos, mucolticos e irrigaciones nasales con solucin salina podran tener un efecto positivo en la reduccin de sntomas asociados con RSC (IV, D). Los antileucotrienos tendran solo utilidad en pacientes con RSC asociada a asma de base. Despus de tres meses de un esquema completo con las mejores alternativas disponibles, a la luz de la mejor evidencia clnica, el paciente debe ser revaluado, tomar tomografa computarizada y determinar si es o no un buen candidato para prctica quirrgica (10). Existe evidencia creciente de que los nios con RSC se benefician de adenoidectoma antes de realizar ciruga endoscpica transnasal de senos paranasales (17, 18). Perfil de evidencia. Manejo quirrgico (III, 3, C). Beneficios. Cuando existen criterios de manejo quirrgico. Desventajas. Procedimiento invasivo; costos.

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Sinusitis crnica Diagnstico

El diagnstico de rinosinusitis crnica (RSC) debe ser realizado despus de analizar la historia clnica del paciente, apoyada en un completo examen endoscpico. Perfil de evidencia. Diagnstico clnico (I, A). Beneficios. Diagnstico rpido, barato y reproducible. Desventajas. Algunos criterios son subjetivos.

Tratamiento
No existe consenso sobre los regmenes apropiados para el tratamiento mdico de la rinosinusitis crnica. Esto se debe fundamentalmente al hecho de que no se han identificado con certeza todos los factores que contribuyen en el origen de esta condicin. Se han expuesto diversas hiptesis, que incluyen la participacin en diferente medida de bacterias (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, anaerobios, grammnegativos, etc.) (8), superantgenos bacterianos, biofilms, hongos (cubriendo el espectro desde la sinusitis fngica invasiva hasta la rinosinusitis fngica alrgica), alergia, asma coexistente, predisposicin gentica, anomalas anatmicas, reflujo gastroesofgico, etc. (8, 10).Es importante destacar que el paciente con RSC puede ser tratado con diferentes medicamentos si presenta poliposis nasal o no. Hay consenso sobre el manejo de la poliposis nasal con esteroides tpicos nasales y sistmicos, en especial para la preparacin preoperatoria. Sin embargo, existe escasa evidencia del uso de esteroides en casos de RSC sin poliposis nasal, excepto en casos de rinitis alrgica documentada, donde se recomienda el uso de esteroides tpicos nasales (I, A). Perfil de evidencia. Esteroides tpicos nasales o sistmicos con poliposis nasal o rinitis alrgica (I, A). Beneficios. Mejora sintomtica de la enfermedad. Desventajas. Costos; riesgos especficos del medicamento, por lo cual se requiere entrenamiento para su aplicacin correcta. No hay ensayos aleatorizados controlados, concluyentes, sobre el beneficio de los antibiticos. No obstante, se recomiendan ciclos de tres semanas, mnimo, hasta tres meses de antibiticos, de acuerdo con los resultados de sensibilidad de los cultivos. Se ha considerado en teora un efecto antiinflamatorio de los macrlidos, en especial

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Algoritmo

RINOSINUSITIS EN NIOS
DIAGRAM A DE FLUJO

1 Paciente con sntomas de rinosinusitis ITRS que no ha mejorado hacia el da 2 10-14 que ha empeorado despus de 5-7 das 3
Examen ORL completo - endoscopia nasal

INICIO

3 4 5 6 7 No 8 9 S 10 S

4 Leve - no complicada 5 Moderada a severa 6 Considerar descongestionantes tpicos nasales por tres das

7 Uso previo de antibitico? 8 Sospecha de complicacin orbitaria o SNC

9 Realizar TC/RMN (+)

A ntibi tico de elecci n: A mo xacilina ms Inhibido r B -Lactamasas 80-90 mg/Kg/da dividido en 2 do sis po r 1 0-1 4 das. Ceftriaxo na: 50mg/Kg/da IM /IV dividido en do s do sis po r 3-5 das; revisar status de alergia a P enicilina - ver gua.

10

11 12

Considerar esteroide tpico nasal como monoterapia El paciente no presenta mejora despus de 14 das?
A ntibi tico de elecci n: A mo xacilina 8090mg/Kg/da dividido en 2 do sis po r 1 0-1 4 das; A mo xacilina ms Inhibido r B Lactamasas 80-90mg/Kg/da dividido en do s do sis po r 1 0-1 4das; Cefuro xime 30mg/Kg/da dividido en 2 do sis po r 1 0-1 4 das - revisar status de alergia a penicilina - ver gua

11 12 No 13 S

13

14

Realizar ciruga segn indicacin

FIN

14

15 Fin

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Bibliografa
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