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Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño

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Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL Grado C.

Condiciones para las cuales no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la práctica de una intervención. Grado D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la práctica de una intervención. Grado E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la práctica de una intervención. CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA Nivel I. Experimento clínico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con estudios homogéneos. Nivel II. Experimento clínico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios heterogéneos o que no sean de alta calidad. Nivel III. ·Experimento clínico controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y controles o cohortes ·Cohortes con controles históricos o series de tiempo (antes y después) Nivel IV. Opiniones de autoridades con experiencia clínica no cuantificada, informes de comités de expertos y series de casos.

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Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño
Objetivos
Identificar al paciente en riesgo de sufrir de apnea obstructiva del sueño. Realizar el diagnóstico en pacientes mayores de 18 años que sufran de apneas del sueño, mediante el estudio polisomnográfico. Incrementar el porcentaje de pacientes tratados de manera apropiada según la guía de tratamiento. Conocer las indicaciones del tratamiento médico y quirúrgico en pacientes con apnea obstructiva del sueño.

Grupo que elabora la guía
En la elaboración redacción y revisión de esta guía participaron los doctores Jorge Luís Herrera Ariza y Carlos Andrés García Hurtado. Búsqueda en la literatura y evaluación de guías encontradas por el método AGREE: realizadas por ACORL y los doctores Carlos Andrés García Hurtado, Liliana Gutiérrez Villa, Álvaro Antonio Henao Trujillo, Claudia Mariana Saltos Cristiano y Luís Fernando Vanegas Cárdenas .

Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda inicial de las mejores guías disponibles para el diagnóstico y tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en inglés, español o portugués entre los años 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluación de la calidad de guías, y escogieron las mejores. Se consultó a miembros de ACORL sobre aspectos de la apnea obstructiva del sueño, que deberían ser resueltos por una guía de diagnóstico y tratamiento. Esta evaluación, las guías seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringología de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, para su redacción final, búsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guías de referencia y preguntados por los expertos.

Fecha de elaboración
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisión de esta guía en el primer semestre del 2014.

Conflicto de intereses
El doctor Jorge Luís Herrera Ariza, no tienen ningún conflicto de interés que declarar. El costo de elaboración de la guía fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA Grado A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la práctica de una intervención. Grado B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de una intervención.

Definición
Las apneas del sueño indican un cese de la respiración por diez segundos o más. La hipopnea corresponde a un descenso en la saturación de oxígeno durante la noche. Se define también como la coexistencia de somnolencia excesiva diurna con respiración irregular

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durante la noche. Se estima que afecta a un 5% de la población general, y ocurre como resultado de una obstrucción a cualquier nivel de la vía aérea, que se presenta con mayor frecuencia en las fases del sueño REM III y IV, durante las cuales se manifiesta la mayor relajación muscular y, por tanto, hay desaturación de oxígeno. El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) está subdiagnosticado. Los estudios respectivos determinan que en los Estados Unidos la enfermedad afecta a un 2-4% de los adultos, y se cree que es tan común como el asma. Otros estudios estiman que alrededor de 40 millones de personas pueden padecer un trastorno del sueño; que 30 millones sufren la enfermedad, y que 28 millones se encuentran subdiagnosticados. La Asociación Americana de Apnea del sueño considera que alrededor de 12 millones de pacientes padecen la enfermedad y que en 10 millones no se ha diagnosticado de manera segura. Se estima que el ronquido, por sí solo, se presenta en un 20% de pacientes hombres y en un 5% de mujeres menores de 30 años; a los 60 años, el ronquido ocurre en un 60% de hombres y en un 40% de mujeres. Además, es una patología que se presenta tres veces más en pacientes obesos. Los que padecen esta patología son propensos a sufrir accidentes de tránsito, riesgo que puede disminuir mediante el uso de dispositivos de presión positiva continua. El SAHOS es un factor de riesgo independiente para sufrir enfermedades cardiovasculares. Los profesionales de la salud son los encargados de encaminar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Entre estos se incluye a cardiólogos, neumólogos, neurólogos, otorrinolaringólogos y psiquiatras. sueño. El tratamiento apropiado mejora la fracción de eyección y reduce las cifras de tensión arterial en pacientes con falla cardiaca, lo cual disminuye el riesgo de fibrilación auricular posterior a cardioversión; de igual manera, puede ayudar a mejorar bradiarritmias y anginas nocturnas. La presencia de hipotiroidismo en mujeres con apnea del sueño no es mayor que en la población general; por tanto, el screening para esta patología no tiene relevancia, a no ser que la clínica indique la posibilidad diagnóstica de hipotiroidismo (Millar, 2003). El interrogatorio debe orientarse hacia la patología y el examen físico, definiendo las características que predisponen para la enfermedad; por esto mismo, se debe captar todo paciente con características que puedan encajar en esta enfermedad, así él haya asistido a la consulta para un chequeo general o por otro motivo de consulta. Los siguientes signos y síntomas sugieren un riesgo de apnea obstructiva del sueño. A mayor cantidad de síntomas y severidad de estos, mayor la probabilidad de padecer esta enfermedad. ·Despertar súbito ahogado (atorado). ·Hipertensión. ·Ronquido severo. ·Aumento en la circunferencia del cuello mayor de 42 cm. ·Género: hombre o mujer posmenopáusica. ·Obesidad. ·Reporte de apneas por el compañero. ·Hipertensión resistente o fibrilación auricular. ·Somnolencia diurna (al manejar). ·Sueño no reparador. ·Cefalea matutina. ·Disminución de la libido. La somnolencia puede evaluarse mediante la escala de Epworth (anexo1). Un puntaje alto se correlaciona con el nivel de somnolencia; sin embargo, uno bajo no descarta la presencia de somnolencia y por tanto, de apnea del sueño. En pacientes con sospecha clínica baja para la apnea del sueño, una pulsooximetría continua puede ser útil en el diagnóstico, con una probabilidad pretest alta para apnea del sueño, y excluye pacientes con una posibilidad pretest baja.

Pacientes con signos y síntomas sospechosos de apnea obstructiva del sueño
El riesgo de la enfermedad se correlaciona con un índice de masa corporal igual o mayor de 30, circunferencia del cuello aumentada (mayor de 42 cm), e hipertensión. La combinación de estos factores incrementa el riesgo de manera no lineal para padecer la enfermedad (Flemons, 1997). Esta patología se diagnostica en pacientes que han sufrido de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria o en aquellos que se quejan de trastornos del

Conclusión sobre el nivel de evidencia II
Los síntomas de despertar súbito con ahogo pueden remitir también a una enfermedad por reflujo gastroesofágico que conduzca a espasmo laríngeo; por esto es importante descartar este diagnóstico.

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El SAHOS predispone para hipertensión arterial asociada a diabetes tipo 2, enfermedad coronaria o cerebrovascular, y en ocasiones produce alteración en la calidad de vida. Puede exacerbar problemas como depresión (Owens, 2005; Schwartz, 2005). Es importante descartar pérdida del sueño, insomnio o pobre higiene del sueño. La prueba estándar aceptada para el diagnóstico de la enfermedad es la polisomnografía. Todos los pacientes que se diagnostiquen como SAHOS deben recibir información en cuanto a modificaciones del estilo de vida y guía de tratamiento para disminución de peso. Los estudios realizados por Netzer a 744 pacientes, en los cuales se buscaba caracterizar los signos y síntomas que más se asociaron a valor predictivo positivo para la enfermedad, fueron: la clínica de sintomatología de sueño no reparador y somnolencia diurna; el sobrepeso u obesidad, medido por el índice de masa corporal y la hipertensión, demostrando una probabilidad pretest del 85% (Netzer, 1999 [C]). Todos los pacientes que tengan un aumento o disminución de peso del 10 al 15% se deben volver a interrogar sobre su sintomatología de apnea del sueño, con el fin de titular los requerimientos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, en inglés: Continuous Positive Airway Pressure). El tratamiento del SAHOS con índice moderado debe incluir aparatos orales, CPAP y cirugía. Las apneas consideradas entre moderadas y severas deben tratarse con CPAP y cirugía. Los pacientes en los que se presentan apneas severas, complejas o centrales, o en casos donde cursen con alteraciones neurológicas severas, enfermedad cardiopulmonar o situaciones en las cuales pueda existir mínima respuesta a la adaptación de CPAP, deben ser remitidos a un especialista. A continuación se indican las patologías que deben ser manejadas en conjunto con otros especialistas y que probablemente puedan requerir, además de CPAP, tratamiento quirúrgico: ·Falla cardiaca estable o severa (clase I-IV) (Javaheri, 1998 [C]). ·Apneas de origen central (Morganthaler, 2006 [C]). ·Enfermedades pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar. Los pacientes que sufren estas afecciones, conocidas como síndromes de hipoventilación-obesidad (síndrome de Pickwik), también padecen de apneas del sueño, por lo cual su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a p l i c a c i ó n d e C PA P, administración de fármacos y oxígeno suplementario (Sampol [D]). ·Incapacidad de tolerancia a la presión positiva por alteración psiquiátrica o desorden neurológico, o efectos secundarios del dispositivo, que deben requerir una evaluación individualizada y diferentes estrategias para lograr la respuesta al tratamiento. ·Parasomnias: alteraciones del sueño diferentes al SAHOS. ·Enfermedades neurológicas o neuromusculares: síndrome de piernas inquietas, miopatías, esclerosis amiotrófica lateral, desórdenes neurológicos degenerativos o desmielinizantes. ·Tratamiento específico de pilotos comerciales o de las fuerzas del orden.

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Estudio del sueño Pulsooximetría
Este procedimiento es una herramienta útil para identificar pacientes con SAHOS cuando se enfrenta una probabilidad pretest de tener la enfermedad, de acuerdo con los síntomas y signos clínicos de cada paciente. Las apneas del sueño revelan un patrón cíclico de pulsooximetría acompañado de cambios a nivel de la frecuencia cardiaca, que se atribuyen a modificaciones mediadas por respuestas vagal y simpaticomimética secundarias a las apneas. El método ideal es registrar pulsooximetrías en intervalos de 2 a 8 segundos. La sensibilidad del examen varía entre 93-96% y la especificidad entre 48-61% (Epstein, 1998; Series, 1993 [C]). Sin embargo, un trazo normal durante una noche de evaluación no descarta la patología. La polisomnografía es la prueba estándar aceptada para el diagnóstico del SAHOS y también para lograr una adecuada titulación de la terapia con presión positiva. El estudio y su interpretación deben ser realizados por un especialista en medicina del sueño. Puede omitirse en casos en los cuales la probabilidad pretest para la enfermedad sea de moderada a severa y donde la terapia de presión positiva deba iniciarse de manera urgente, en los casos en que los pacientes no puedan ser estudiados en el laboratorio de sueño. Los monitores portátiles para el control de la apnea aún no están autorizados, y la Academia Americana del Sueño recomienda que se deben monitorizar tres parámetros básicos: el flujo de aire, el esfuerzo respiratorio y la oxigenación. Además, algunos expertos consideran que estos dispositivos deben ser manipulados por personal entrenado, y no por el paciente

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y su familia. Otros autores consideran esta posibilidad diagnóstica como una herramienta útil en casos donde el paciente no pueda acceder al laboratorio de sueño. Este tipo de dispositivos pueden ser útiles en la evaluación de recurrencia del ronquido, efectividad de la disminución de peso, de drogas, de dispositivos orales y de cirugía (Coppola, 1993). Nasofaringolaringoscopia con test de Müller La realización de este examen permite al especialista evaluar causas de obstrucción en la nasofaringe, la faringe y la hipofaringe y establecer de manera dinámica el colapso de estas estructuras, con lo que se puede determinar cuál de ellas participa en mayor grado en la obstrucción. Moderada. Saturación media mayor o igual que 90% o mínimo mayor o igual que 70% Severa. Saturación media de oxígeno menor que 90% o mínimo menor que 70%.

Índice de apneas
Leves: 5 a 15 episodios por hora. Moderadas: 16 a 30 episodios por hora. Severas: más de 30 episodios por hora.

Modificaciones del estilo de vida
Las modificaciones en el estilo de vida pueden desempeñar una función significativa en la reducción de la severidad de los síntomas de la apnea del sueño. ·La disminución de peso (Lojander, grado de recomendacion B) puede lograrse mediante hábitos o en ocasiones requerir ayuda clínica o quirúrgica. ·Reducción en el consumo de alcohol (grado de recomendación B), en especial antes de acostarse (Dawson [C]; Peppard, 2000 [B]). ·Dormir en decúbito lateral (Cartwright, 1991; Oksenberg, 2000, grado de recomendación C). ·Mejorar la higiene del sueño.

Diagnóstico
Un test positivo para apnea del sueño se establece según el siguiente criterio diagnóstico, utilizando el índice de apnea-hipopnea del sueño o índice de alteración respiratoria. ·Índice de apnea-hipopnea mayor o igual a quince episodios por hora. ·Índice de apnea-hipopnea mayor o igual a cinco o menor o igual a catorce eventos por hora, con síntomas asociados a somnolencia diurna, alteración cognitiva, trastornos del ánimo, hipertensión y enfermedad cardiocerebropulmonar.

Tratamiento del SAHOS leve, moderado y severo
El tratamiento incluye los dispositivos orales y de presión positiva. Se sugiere CPAP con humidificador caliente en pacientes con antecedente de cirugía nasal o que utilicen medicamentos que resequen la mucosa nasal, o con rinitis crónica. Las intervenciones quirúrgicas son útiles en el tratamiento del SAHOS.

Determinantes de severidad
La severidad del SAHOS se determina de acuerdo con los síntomas, frecuencias de obstrucción y
gradiente de desaturación.

Somnolencia
Leve. Se presenta cuando el paciente muestra signos de sedentarismo o no requiere de atención máxima, y cuando la somnolencia no aparece todos los días. Solamente le desencadena al paciente un impacto menor en sus relaciones sociales o en su actividad laboral. Debe ser menor de 12 en la escala de Epworth (anexo 1). Moderada. Ocurre en actividades de concentración mínima o moderada (reuniones, ver películas). 13-17 en la escala de Epworth. Severa. Ocurre durante actividades que requieren mayor atención: conducir, conversar, comer, caminar, y por lo general se presenta un marcado aislamiento social. 18-24 en la escala de Epworth.

Dispositivos de presión positiva
Un estudio retrospectivo no hecho al azar reveló que los pacientes con SAHOS que no fueron tratados con CPAP tuvieron mayor mortalidad, en comparación con aquellos tratados con el dispositivo, que obtuvieron un nivel de respuesta al tratamiento entre moderado y alto (Campos Rodríguez, 2005, grado de recomendación C). CPAP. Es el método más eficaz, junto con la traqueostomía, en el tratamiento del SAHOS. Es una medida no farmacológica, no invasiva, mediante la cual se aplica presión positiva a la vía aérea superior por medio de máscaras, previniendo el colapso de la vía aérea. Usualmente la titulación se logra de manera manual durante un estudio polisomnográfico. Esta terapia ayuda a

Alteración en la saturación de oxígeno
Leve. La saturación media permanece mayor o igual que 90% o mínimo mayor que 85%.

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reducir la fragmentación del sueño, el ronquido y la desaturación de oxígeno; de esta manera se mejora la funcionalidad diaria de los pacientes (Barbe, 2001; Fiesta, 2007; Monasterio, grado de recomendación A). El éxito de esta terapia depende de la respuesta del paciente al tratamiento, que se puede mejorar por medio de educación y adaptación adecuada de máscaras, seguimiento, asesoramiento y soporte técnico en el uso del dispositivo. Los humidificadores se indican en pacientes con antecedentes de cirugía de nariz o senos paranasales, o en aquellos que utilizan medicamentos que producen resequedad oral, o en los que tienen congestión nasal y antecedente de epistaxis. El autoPAP es un dispositivo diseñado para otorgar diferentes presiones, de acuerdo con las necesidades del paciente, para mantener permeable la vía aérea. La presión que den estos dispositivos se asemeja en gran proporción con las presiones instauradas por personal entrenado en titulación de dispositivos de presión positiva (Fietze, 2007; Gagnadoux, 1999; Randerath, 2001; Strandling, grado de recomendación A). Bilevel PAP. Es un dispositivo que permite otorgar diferente presión de inspiración y menor presión de espiración, de acuerdo con la respiración espontánea del paciente, y mantener permeable la vía aérea. Ofrece un patrón de respiración más fisiológico y es útil en los pacientes que no toleran la presión positiva continua; sin embargo, no ha demostrado ser superior en efectividad respecto a la CPAP (Resta, 1998; Schafer, 1998, grado de recomendación C).

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Procedimientos quirúrgicos
La siguiente es una lista de procedimientos quirúrgicos disponibles para el tratamiento de obstrucción anatómica de la vía aérea. Es necesario realizar la corrección anatómica antes de adaptar un dispositivo oral o practicar CPAP. ·Septoplastia. Este procedimiento ha demostrado una alta tasa de éxito en mejorar el flujo aéreo nasal si la desviación septal es la mayor causa de obstrucción. No existen estudios controlados que evalúen la efectividad a largo plazo en los pacientes con SAHOS. ·Resección endoscópica de poliposis nasal. Permite permeabilizar la fosa nasal crónicamente obstruida. ·Turbinoplastia. Resección parcial de los cornetes inferiores. No existen estudios que demuestren la efectividad de este procedimiento en SAHOS. ·Amigdalectomía. Se reserva para los casos en los que se presenta una hipertrofia amigdalina que obstruya la vía aérea. No existen estudios que evalúen la efectividad de este procedimiento a largo plazo en SAHOS. ·Traqueostomía. Por medio de esta técnica se obtiene una mejoría del 100% de las apneas; sin embargo, este método tiene un impacto social relacionado con la presencia de la cánula y los cuidados de la misma. Este se considera el último recurso en el tratamiento de la apnea del sueño (Haapaniemi, 2001, grado de recomendación A). ·Uvulopalatofaringoplastia. Resección de la porción obstructiva velopalatina y de la úvula. Este procedimiento reduce en un 52% el índice de apneas en pacientes con SAHOS moderado. Es considerado como el tratamiento quirúrgico de primera línea cuando la úvula, el paladar y el tejido faríngeo redundante son los causantes de la obstrucción de la vía aérea. No existen medidas objetivas que determinen el sitio anatómico de la obstrucción, pero sí se utilizan métodos en esta evaluación, como el estudio cefalométrico y la maniobra de Müller (Boot, 1997, nivel de evidencia III, grado de recomendación B). ·Ablación por radiofrecuencia del paladar blando y la base de la lengua. Este procedimiento ha sido utilizado para el tratamiento del ronquido, pero las complicaciones incluyen erosión y perforación de los tejidos cuando se realiza a nivel del paladar blando (Emery, 2000, grado de recomendación [C]). No se ha demostrado la efectividad de esta técnica en SAHOS cuando se practica ablación a nivel de la base de la lengua. ·Suspensión del hiodes. Suspensión a la mandíbula, para lograr un avance anterior y superior, con el propósito de avanzar la base de la lengua hacia delante, con el resultado de un aumento en el espacio

Dispositivos orales
Se recomiendan en el tratamiento de los pacientes con SAHOS leve que no hayan respondido a terapia de cambio en el estilo de vida o que fueron adaptados a dispositivos de presión positiva y no los toleraron. Los dispositivos de reposicionamiento de la mandíbula pueden ser exitosos cuando existe obstrucción a nivel de la base de la lengua. Los retenedores de lengua son útiles en pacientes edéntulos o con alteración en la función de la articulación temporomandibular o modificación en la apertura oral. La función de estos dispositivos es aumentar el espacio de la vía aérea a nivel de la faringe. Un estudio comparativo del uso de estos dispositivos y los de presión positiva a nivel nasal arrojó el siguiente resultado: la efectividad del dispositivo fue del 45% en cuanto a la reducción del índice de apneas, pero no superó al dispositivo de presión positiva nasal, que logró una efectividad del 70% (Marklund, grado de recomendación C).

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hipofaríngeo. Las complicaciones incluyen la disfagia. No existen estudios controlados que evalúen este método en SAHOS. ·Avance mandibular, avance del geniogloso y avance maxilar. Son los procedimientos ortognáticos utilizados para corrección de deformidades esqueléticas y disfunciones de la masticación. El avance maxilomandibular es exitoso en pacientes con obstrucción de la vía aérea a expensas de la base de la lengua, SAHOS severo, obesidad mórbida y falla en otros tratamientos. En evaluaciones cuidadosas, los resultados con el avance de los maxilares, comparados con la aplicación de CPAP, muestran efectividad similar (Handler, 2001; Prinsell, 1999). El seguimiento del paciente con respuesta exitosa a la terapia debe hacerse durante un año o más y considerar aspectos como: ·Evaluación de los equipos que utiliza el paciente (CPAP, bilevel PAP, autoPAP). ·Historia clínica, síntomas del paciente, incluir la opinión del compañero(a). ·Oximetría. ·Polisomnografía. ·Titulación de CPAP. ·Control de peso y de tensión arterial. ·Expectativas a largo plazo. ·Control sobre consumo de medicamentos y alcohol. ·Higiene del sueño.

Seguimiento posterapéutico
No existen guías clínicas que definan un éxito de la terapia; por eso, el tratamiento y el seguimiento para cada paciente deben ser individualizados, razón por la cual se deben tener en cuenta las metas de trabajo, la respuesta a la terapia o las molestias ocasionadas por ella. Se deben revaluar el ronquido, la somnolencia y los otros síntomas que resultaron positivos al inicio de la terapia; si continúan, es necesario considerar la posibilidad de otros métodos de tratamiento. Determinantes de éxito en la terapia de intervención: ·Satisfacción de la pareja. ·Respuesta al tratamiento. ·Disminución de la somnolencia. ·Disminución del índice de apneas. ·Incremento en la calidad de vida. Los pacientes con síntomas persistentes se deben revaluar, en búsqueda de trastornos del sueño no diagnosticados o de pérdida de sueño. Los que padecen el SAHOS también tienen mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; los pacientes o el médico tratante deben informar al anestesiólogo y llevar el aparato de CPAP para ser usado en el postoperatorio (Gupta, 2001 C).

Consideraciones especiales
Los pacientes con diagnóstico de SAHOS tienen riesgos, en el perioperatorio y postoperatorio, de cursar con dificultad respiratoria, por lo cual requieren de una adecuada evaluación cardiopulmonar. Deben llevar al hospital su aparato de CPAP, para ser utilizado en el postoperatorio. ·Deben ser monitorizados durante 24 horas. ·Evitar el uso de sedantes o analgésicos opioides. ·Considerar el uso de corticoides postextubación, para disminuir la inflamación de la vía aérea. ·Los pacientes pueden requerir dosis de oxígeno mayores que aquellos que no sufren de SAHOS.(American Society Anesthesiologist Task Force, 2006; Connolly, 2006 [D]; Gupta, 2001 [C]; Pawlik [A]).

Bibliografía
1. CS Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Health Care Guideline. Institute for Clinical Systems Improvement. Sixth Edition, June 2008. 2. Management of Obstructive Sleep Apnea/Hiponea Syndrome in Adults. A National Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. June 2003. 3. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep, vol. 29, No. 8, 2006.

Herramientas para evaluar la terapia
·Evaluación de los equipos que utiliza el paciente (CPAP, bilevel PAP, autoPAP). ·Historia clínica, síntomas del paciente, incluir la opinión del compañero(a). ·Oximetría. ·Polisomnografía. ·Titulación de CPAP.

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Anexo 1

Escala de evaluación de somnolencia de Epworth
0: nunca se dormiría. 1: ligera posibilidad de dormirse. 2: moderado riesgo de dormirse. 3: alto riesgo de dormirse.

Situación:
Sentado y leyendo. Viendo televisión. Sentado, inactivo, en sitio público (teatro, reunión). Pasajero de un auto por una hora. Descansando en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten. Sentado, hablando con otra persona. Sentado, después del almuerzo, sin consumir alcohol. En un carro, en el semáforo. _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Puntaje:
Menor de 10: probablemente normal. 10-12: somnolencia leve. 13-17: somnolencia moderada. 18-24: somnolencia severa.

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Anexo 2
Higiene del sueño
Crear hábitos constantes del sueño: ·Horario definido para acostarse. ·Horario definido para levantarse. ·Tener una rutina o un ritual antes de acostarse. ·Mantener un ritmo de vida activo. ·Mantener horarios de sueño y despertar en días libres. ·Ingerir comida liviana antes de acostarse. ·Acostarse cuando sienta sueño.

Crear un espacio de descanso:
·Usar el cuarto para dormir y tener relaciones sexuales solamente. ·No leer en la cama. ·No ver televisión en la cama. ·Tener un cuarto oscuro. ·Tener una temperatura agradable. ·Tener un cuarto aislado del ruido ambiental.

·

Las siguientes sugerencias pueden aportar una buena higiene del sueño:
·Evite el consumo de tabaco antes de acostarse. ·Evite el alcohol dos a cuatro horas antes de acostarse. ·Evite la cafeína cuatro a seis horas antes de acostarse. ·Evite el ejercicio pesado dos a cuatro horas antes de acostarse. ·Evite comidas copiosas antes de acostarse. ·Evite las comidas picantes antes de acostarse. ·Evite los relojes. ·Evite el exceso de almohadas. ·Evite tomar siestas durante el día. ·Si toma siestas, no lo haga por más de una hora y nunca después de las 3 p.m. ·Controle el estrés, la ansiedad y la depresión.

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Algoritmo

DIAGNÓSTICO DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
DIAGRAM A DE FLUJO

1

Paciente con síntomas y signos sospechosos de SAHOS
A l examen de rutina presencia de una o más de las siguientes afeccio nes: fibrilació n auricular, enfermedad cardio vascular, hipertensió n, o besidad, diabetes tipo 2, circunferencia del cuello >42 cm.

INICIO

2

2

3 F. nasofaringolaringoscopia

3

4 Confirmación SAHOS.

4

No

5

Especialista en otras áreas: neurólogo, psiquiatra

5

6 Determinar severidad

6

7 Modificación del estilo de vida

7

8 Fin

FIN

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Apnea Obstructiva del Sueño

Algoritmo

MANEJO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
DIAGRAM A DE FLUJO

1

Paciente con síntomas y signos de SAHOS 2

INICIO

2 SAHOS leve 3 SAHOS moderado o severo

3

4 Realizar procedimiento CPAP/Cirugía

4

5

Cambio estilo de vida; dispositivos orales

5

Seguimiento al mes, asesorías; 6 historia clínica; titulación CPAP; polisomnografía; pulsooximetría

6 No 7

7 Nuevo titulación CPAP o cirugía mayor

8 Evaluación al año 9 Fin

8
FIN

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