ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria B. María de los Ángeles, Kleinsteuber S. Karin. Dra. María de los Ángeles Avaria Benaprés.

Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología Hospital de Niños Roberto del Río. E-mail: maaavaria@gmail.com Dra. Karin Kleinsteuber Sáa Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología de Niños y Adolescentes, Dpto. de Pediatría, Clínica Las Condes. E-mail: karinkleinsteuber@gmail.com

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades neuromusculares son grupos de trastornos que afectan cualquiera de los componentes de la unidad motora constituida por la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, su axón (nervio periférico) y todas las fibras musculares inervadas por esta motoneurona. Es frecuente la coexistencia de compromiso de otros tejidos (cerebro, corazón) por lo que muchos de estos trastornos son considerados actualmente multisistémicos. EPIDEMIOLOGÍA: El estudio más importante muestra incidencias de 1:3.500 recién nacidos vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1: 6.000 nacidos vivos en atrofias musculares espinales (AME) con una prevalencia estimada para enfermedades neuromusculares de origen genético de 286 ×10 -6 , es decir 1 en 3500 personas. CLASIFICACIÓN: Según el componente de la unidad motora afectado las ENM pueden clasificarse en: 1. Miopatías primarias en que la alteración primaria, funcional o estructural reside en el musculo. 2. Atrofias neurogénicas: El proceso patológico del musculo es secundario a denervación por compromiso de la neurona motora periférica (enfermedades de la motoneurona) o del nervio (neuropatías) 3. Trastornos de la unión neuromuscular Cada una de estas afecciones puede ser de causa hereditaria o adquirida, dando origen a una clasificación que aúna localización y etiología (TABLA 1:)

1

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Componente de la Unidad Motora Afectado 1. MOTONEURONA Etiologías Trastornos más frecuentes

Hereditarias Adquiridas Hereditarias 

   

Atrofias musculares espinales Virales: poliomielitis Degenerativas : ELA Charcot Marie Tooth Asociadas a Enfermedades Neurodegenerativas Inflamatorias (Guillain Barré, PCDI) Infecciosas Tóxicas Metabólicas (Diabetes) Sindromes Miasténicos congénitos Botulismo infantil Miastenia Gravis Distrofias musculares Miopatías congénitas / metabólicas Inflamatorias Tóxicas /Endocrinas

2. NEUROPATÍAS Adquiridas            

3. UNIÓN NEUROMUSCULAR

Hereditarias

Adquiridas 4. MÚSCULO MIOPATÍAS Hereditarias

Adquiridas

En el niño los cuadros genéticamente determinados son más frecuentes que los adquiridos, sin embargo es fundamental estudiar las causas adquiridas, dado que la mayoría tienen tratamiento curativo y mejor pronóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las formas de presentación dependen de la edad de inicio y de las características propias de cada enfermedad, y según su curso pueden ser agudas o crónicas. Éstas se resumen en la TABLA 2. TABLA 2: FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES (ENM): Recién nacido hipotónico Alteraciones ortopédicas (pie bot, cavo, escoliosis) Retraso del desarrollo motor Artrogriposis Alteración de la marcha Trastorno de lenguaje Caídas frecuentes

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Trastorno de deglución Falta de fuerza Trastorno respiratorio Fatigabilidad Mialgias, calambres y/o intolerancia al ejercicio Rabdomiolisis/ mioglobinuria

DIAGNOSTICO Anamnesis : El signo cardinal de estos cuadros es la debilidad, manifestándose como alteración de la marcha o caídas frecuentes. Estos mismos síntomas son con mayor frecuencia consecuencia de alteración cerebral (ej.: parálisis Cerebral) o falta de equilibrio (Sindrome Cerebeloso). PERFIL TEMPORAL: La edad de aparición orienta hacia algunas enfermedades específicas de mayor frecuencia a distinta edades, que se resumen en la TABLA 3. La causa más frecuente de un cuadro de debilidad grave de inicio en el primer mes de vida es la Atrofia Muscular Espinal Infantil (Enfermedad de Werdnig Hoffman), en el recién nacido inmediato es la Distrofia Miotónica congénita. En el preescolar y escolar toman relevancia la Distrofia Muscular de Duchenne y las polineuropatías como la enfermedad de Charcot - Marie Tooth y en el adolescente la distrofia de cinturas, la de Becker y también las polineuropatías. Cuadros de instalación aguda o subaguda sugieren en primer término causas adquiridas: inflamatorias, tóxicas o endocrinas. Sin embargo algunas miopatías metabólicas genéticamente determinadas pueden debutar en forma aguda con debilidad o intolerancia al ejercicio. También un cuadro infeccioso intercurrente puede generar un agravamiento agudo de una enfermedad genética preexistente no evidenciada con anterioridad, situación no infrecuente e lactantes con atrofia muscular espinal. En el niño mayor es necesario investigar exposición a tóxicos (alcohol, plomo, arsénico, N-hexano), vitaminas (piridoxina) o fármacos que pueden producir una polineuropatía sensitivo motora adquirida. TABLA 3 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Edad de inicio Recién nacido Enfermedades más frecuentes Distrofia Miotónica Atrofia espinal Distrofia muscular congénita Miopatía nemalínica Miopatía miotubular (centronuclear) Miopatías mitocondriales Atrofia espinal infantil Miopatía nemalínica Miopatía del foco central

Lactante

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El dolor muscular se asocia a enfermedades agudas de origen miopático o neurogénico. . lenguaje o deficiencia mental: frecuentes en Distrofia Miotónica y Distrofinopatías. enfermedad de Refsum) . miopatías metabólicas.Preescolar Escolar Adolescente Distrofia de Duchenne Atrofia espinal crónica Distrofia de las cinturas forma severa Dermatomiositis Distrofia de las cinturas Distrofia de Becker Distrofia miotónica Atrofia espinal (Kugelberg Welander) Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y adquiridas Distrofia de Becker Distrofia de las cinturas Distrofia facioescapulohumeral Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y Adquiridas EVOLUCIÓN El curso progresivo es habitual en distrofias musculares y atrofias espinales. La fluctuación de síntomas y predominio de fatigabilidad es típico de la Miastenia Gravis. polihidroamnios. dificultades de respiratorias o deglutorias en el período neonatal. Tanto la Dermatomiositis como las polineuropatías de presentación aguda se asocian a mialgias.Hipoacusia (neuropatías hereditarias. abortos previos o muerte neonatal precoz. 4 . Las miopatías inflamatorias pueden ocasionalmente presentarse como un cuadro hiperagudo con mioglobinuria. pueden ser orientadores de un trastorno neuromuscular. cataratas en neuropatías específicas y Distrofia Miotónica) ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Y FAMILIAR Embarazo: Es frecuente el antecedente de distocia de posición. REVISIÓN POR SISTEMAS: evaluar presencia de enfermedades asociadas en el niño o en su familia: .Trastorno de Aprendizaje. percepción de movimientos fetales tardíos o disminuidos.Compromiso ocular: (distrofias musculares congénitas .Diabetes (asociada a Distrofia Miotónica de Steinert.Cardiopatía (Distrofinopatías. Característicamente las miopatías congénitas presentan una evolución mas benigna. aún leves o transitorios.. Distrofia de Emery Dreifuss y de Steinert. mitocondriales) . miopatías mitocondriales. Otros cuadros se presentan en forma episódica como las miopatías metabólicas y parálisis periódicas. citopatías mitocondriales) . Antecedentes de hipotonía.

deltoides y glúteos. es característica de las polineuropatías y de algunas miopatías distales menos frecuentes. hipomimia facial.  La hipertrofia muscular generalizada confiere a los niños un aspecto “musculoso” característico en Miotonías Congénitas. La marcha anadina. Un signo clásico en la Distrofia de Duchenne es la hipertrofia localizada en gemelos. consignando síntomas en generaciones sucesivas y consanguinidad. pudiendo corresponder a mutaciones nuevas. Existen patrones particulares de atrofia con compromiso selectivo de ciertos grupos musculares: como el compartimiento posterior del muslo en las calpainopatías o atrofia del compartimiento posterior de la pierna en las disferlinopatías. . o casos en que no hay información completa de la familia disponible. mientras que la marcha estepada con elevación exagerada de la rodilla. 1a 1b 5 .Realizar árbol genealógico completo.  Alteraciones ortopédicas: Son frecuentes y muchas veces el primer signo orientador en las enfermedades neuromusculares .Aspecto facial y general: miopatías que cursan con debilidad facial como la miopatía nemalínica. boca entreabierta o en “V” invertida. El pie cavo es frecuente en las polineuropatías hereditarias y algunas miopatías congénitas. Es necesario examinar la marcha en puntas de pie y talones. EXAMEN FÍSICO: .Trofismo: pesquisa y distribución de atrofia o hipertrofia de grupos musculares incluyendo la lengua. la Distrofia Faciescápulohumeral o la Distrofia Miotónica se presentan con facies alargada. El Pie Bot es la contractura aislada más frecuente frecuente en artrogriposis. Niños con debilidad proximal emplean la maniobra de Gowers en que se levantan apoyando las manos sobre los muslos como si treparan sobre sí mismos (figura 1a y 1b ). distrofias musculares congénitas y Distrofia Miotónica Congénita. con bamboleo de la pelvis refleja debilidad de músculos proximales de la cintura pelviana y es característica de miopatías y Atrofias Espinales Crónicas. La ausencia de antecedentes familiares no descarta una enfermedad genéticamente determinada. vasto lateral de cuádriceps. Las enfermedades de motoneurona que cursan con grave debilidad de extremidades tienen característicamente excelente fuerza y mímica facial. la manera de correr y de incorporarse del suelo. lengua.  Fasciculaciones observadas con mayor facilidad en la lengua en reposo son signos de denervación frecuentes en las Atrofias Musculares Espinales junto con temblor fino de los dedos debido a fasciculaciones de los músculos intrínsecos de las manos (poliminimioclonus)  Postura y marcha: La observación de la marcha permite un acercamiento al componente de la Unidad Motora afectado. a casos de paternidad dudosa.

Las características del examen en el compromiso de la Unidad Motora se resumen en la TABLA 5. nervio periférico. El examen de movilidad articular permite identificar contracturas secundarias a músculos antagonistas con distinto grado de debilidad. sin gravedad 1 se palpa contracción muscular 0 ausencia de contracción Evaluar la presencia de miotonía (prolongación en el tiempo de relajación del músculo tras la contracción) de acción. y Distrofia Miotónica de Steinert . paramiotonía. TABLA 5: SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA Compromiso Debilidad Atrofia ROT Contracturas sensitivo Motoneurona Raíces Plexos Nervio periférico Unión neuromuscular Músculo Proximal Radicular Poliradicular Distal Fatigabilidad Proximal +++ +++ +++ +++ no ++ ausentes radicular poliradicular disminuidos distal normales disminuidos proximales no dermatómico plexual distal no no tardías no raras tardías no precoces 6 . Las contracturas son más frecuentes en las distrofias musculares y menos prominentes y más tardías en las atrofias neurogénicas.Evaluación de fuerza muscular Se evalúan músculos proximales y distales de las 4 extremidades. al efectuar un movimiento como empuñar la mano. Para cuantificar fuerza la escala más utilizada es la Escala del Medical Research Council (TABLA 4. y de percusión. El examen de los reflejos osteotendíneos ayuda a definir la topografía de la afección. plexo. definiendo la distribución de la debilidad que permite definir compromiso de motoneurona. raíz.) TABLA 4: Escala de Medical Research Council (MRC) 5 fuerza normal 4 movimiento activo contra gravedad y resistencia 3 movimiento activo contra gravedad 2 movimiento . algunas de las Parálisis Periódicas. cara y cuello. En el caso de las radiculopatías o plexopatías dependerá del segmento comprometido. unión neuromuscular o músculo. La miotonía es un fenómeno característico de las miotonías congénitas. En las enfermedades de motoneurona la hipo o arreflexia es global o de predominio proximal y en las neuropatías es de predominio distal.

CONDUCCIÓN NERVIOSA El estudio de conducción nerviosa (VCN) se basa en el registro de potenciales de acción muscular mediante la estimulación eléctrica de un nervio en dos puntos distintos y midiendo el tiempo de aparición de ambos (latencias) lo que permite calcular la velocidad de conducción del impulso nervioso. y su amplitud habitualmente no excede los 5 mV.LABORATORIO: ENZIMAS MUSCULARES: Muchas enzimas aumentan sus niveles séricos en enfermedades musculares: transaminasas.y axonales. La inserción de la aguja puede provocar descargas repetitivas de potenciales de acción como en las miotonías. aldolasa y creatinkinasa o creatinfosfokinasa (CK). Actividad espontánea en reposo: presencia de fasciculaciones. En la electromiografía se analiza: Actividad de inserción. Los valores de la conducción nerviosa dependen de la edad. pequeños y polifásicos son característicos de los procesos miopáticos. Patrón de interferencia Con el aumento de esfuerzo muscular se genera el reclutamiento proporcional y ordenado de unidades motoras. PAUMs breves. lactato dehidrogenasa (LDH). en que una gran cantidad de unidades motoras deben reclutarse para generar la contracción mínimo. Un patrón de interferencia completo con esfuerzo moderado o leve es característico de los procesos miopáticos primarios. amplitud y fases. que corresponde al daño mecánico provocado en las fibras con la inserción de la aguja.con prolongación de las latencias y disminución de las velocidades de conducción nerviosa. Las anormalidades de la conducción nerviosa permiten dividir las polineuropatías en desmielinizantes . en que las latencias y las velocidades son normales pero las amplitudes de los potenciales están significativamente reducidas. fibrilaciones y ondas positivas características de denervación. pero es necesario considerar que también lo aumentan el trauma muscular y el parto (vaginal o cesárea) especialmente durante las primeras 30 horas post parto. Por el contrario en los procesos neuropáticos se registra un patrón de interferencia simple. generando un patrón de interferencia completo cuando las unidades motoras individuales no pueden reconocerse. En los procesos neuropáticos crónicos es común encontrar potenciales de mayor amplitud. dura entre 5 y 15 mseg. ELECTROFISIOLOGÍA La evaluación electrofisiológica incluye el estudio de conducción nerviosa sensitiva y motora y el registro de la actividad eléctrica muscular mediante electrodos de aguja introducidos en el músculo. anchos y polifásicos. 7 . o ráfagas de potenciales de denervación (ondas positivas). Potenciales de acción de unidad motora La activación del músculo provoca descarga de potenciales de acción de unidad motora (PAUM) voluntarios que son analizados en cuanto a su duración. en que pocas unidades motoras descargan a frecuencia aumentada. siendo en el recién nacido del 50% de lo observado en el adulto y alcanzando los valores del adulto cerca de los 4 años. El PAUM normal tiene 2 a 3 fases. La necrosis de fibras musculares aumenta la concentración sérica de CK.

2-13. trastornos respiratorios. van a depender de la patología y de las complicaciones más frecuentemente relacionadas a ella. Se han clasificado según edad de presentación y severidad en tres formas (TABLA 6). pesquisa de complicaciones frecuentes asociadas cada cuadro y una asesoría genética oportuna. La microscopia electrónica es de importancia en miopatías congénitas. TABLA 6: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ATROFIAS ESPINALES (AME) tipo inicio curso 1 (grave) RN . La muestra debe ser congelada y sometida a tinciones corrientes. y procedimientos que permitan el análisis de proteínas de la membrana de la fibra muscular. contracturas y escoliosis.. Otros estudios: Todos los niños afectados por alguna miopatía deben tener una evaluación cardiaca completa (incluyendo electrocardiograma. respiratoria. fasciculaciones de la lengua. etc. El gen alterado ubicado en el cromosoma 15q11. hipotonía.ECOGRAFÍA. ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN EDAD PEDIATRICA ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (AME): Son enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por degeneración de las neuronas motoras del asta anterior y de los núcleos motores bulbares. TAC Y RESONANCIA MAGNÉTICA DE MÚSCULO Las imágenes de músculo permiten identificar el compromiso selectivo de algunos grupos musculares en los diferentes segmentos. nutricional. El desarrollo intelectual es normal en todas las formas de la enfermedad. oftalmológica gastrointestinal. El diagnóstico especifico de estas enfermedades permite diseñar un adecuado plan de tratamiento. GENÉTICA MOLECULAR: El diagnóstico definitivo de muchas de las ENM es posible mediante análisis de ADN. endocrina. ecocardiograma y un Holter de ritmo en aquellas que cursan con alteraciones del ritmo cardíaco (Distrofia Miotónica.3 ha sido llamado “gen de la supervivencia de las motoneuronas” (SMN gene) y relacionado al proceso de apoptosis.6 meses no se sientan 2 (intermedio) < 18 meses no se paran 3 (leve) > 18 meses se paran solos fallecimiento < 2 años > 2 años adulto 8 . arreflexia. ortopédica. ayudando a orientar el diagnostico. BIOPSIA MUSCULAR La biopsia muscular puede obtenerse mediante punción o mediante intervención quirúrgica a cielo abierto. Los estudios genéticos no permiten distinguir entre fenotipos leves y graves causados por la misma alteración genética por lo que el pronóstico sigue dado por el análisis del conjunto de elementos clínicos y de laboratorio. Se manifiestan clínicamente por debilidad. técnicas de histoquímica que permiten diferenciar tipos de fibras y anormalidades estructurales. Laminopatías. Emery Driefuss) Exploraciones neuropsicológica.

En la práctica puede ser difícil definir el momento de inicio y delimitar las tres formas descritas. Son criterios de exclusión: la existencia de trastornos sensitivos. hipotonía. La debilidad muscular de tronco y extremidades es simétrica. generalmente agravada por infecciones intercurrentes. disfunción del sistema nervioso central. La debilidad de cuello es significativa. El poliminimioclonus es más frecuente que en la forma aguda. intermedia: Se presenta con debilidad de predominio proximal y arreflexia de inicio después de los 6 meses de vida. La atrofia muscular no es evidente por el aumento de grasa subcutánea. AME tipo 1: Enfermedad de Werdnig-Hoffmann: Se inicia habitualmente en los primeros 6 meses de vida. En el lactante se observan escasos movimientos espontáneos. con incapacidad de sostener la cabeza. El compromiso bulbar puede manifestarse por atrofia y fasciculaciones de la lengua y trastorno de la deglución que requieren de alimentación por sonda. Son niños que logran sentarse solos pero no descargar peso. así se ha sugerido que existe un continuo entre las formas severas y precoces en un extremo y las leves de inicio tardío en el otro. indemnidad facial y cardiaca son signos claves orientadores del diagnóstico. con codos y rodillas en contacto con la camilla. por crecimiento. inician marcha bamboleante y dificultades para subir escaleras debido a debilidad en la cintura pelviana. con brazos en jarra. inmovilización o aumento de peso. En decúbito presenta una postura en rana. con sobrevida hasta la adolescencia o adultez dependiendo de la función respiratoria. La Creatinkinasa (CK) es normal o levemente elevada. A fines de la primera década o después. Esta es una característica que permite diferenciar este trastorno de otros cuadros de inicio neonatal. Actualmente la sobrevida de este grupo de pacientes ha aumentado en relación al uso de ventilación asistida. El tórax presenta una morfología característica. El curso es lentamente progresivo. 9 . DIAGNÓSTICO DE LAS AME: El diagnóstico se establece sobre la base de: 1. La presencia de arreflexia. diafragma o compromiso miocárdico. 2. llamado “en campana” por compromiso de musculatura intercostal e indemnidad diafragmática con distensión abdominal y recesión costal en inspiración. No hay debilidad facial ni de músculos extraoculares. Tiene un curso estacionario o lentamente progresivo con deterioro 8 a 10 años del inicio. El compromiso bulbar suele ser menos prominente. AME tipo 2. que contrasta con un excelente contacto psicosocial y alerta al medio. Escoliosis y contracturas son muy frecuentes. Los reflejos osteotendíneos pueden estar disminuidos o normales. El fallecimiento ocurre dentro de los primeros 2 años de vida por insuficiencia respiratoria. Los hallazgos clínicos descritos. artrogriposis como elemento predominante y compromiso de otras áreas del sistema nervioso. mayor en músculos proximales y en extremidades inferiores. Los recién nacidos con debilidad e hipotonía son vulnerables al stress del nacimiento y pueden sufrir compromiso hipóxico isquémico que puede agregarse al cuadro de base y dificultar el diagnóstico. AME tipo 3 (Kugelberg-Welander): Son niños que tienen desarrollo normal los primeros 18 meses de vida. y debilidad generalizada.

muestra actividad de denervación y potenciales de alto voltaje (potenciales gigantes). ataxia talangiectasia. La biopsia muscular evidencia atrofia de grandes grupos de fibras de ambos tipos contiguos a grupos de fibras normales o hipertróficas. mejorando calidad de vida.3. 3. adquiridas y las asociadas a trastornos neurodegenerativos (leucodistrofias. La electromiografía. debido a fasciculaciones de músculos intercostales. NEUROPATÍAS : Corresponden a trastornos del nervio periférico. etc. 4. Prevención de contracturas y deformidades: sedestación en silla adaptada. 5. de gran utilidad en el diagnóstico. 2). con consideraciones generales como: Manejo de secreciones respiratorias entrenando a los padres en el drenaje de secreciones. hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal.2 AME tipo 1 Histopatología atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas. y pueden encontrarse potenciales motores de baja amplitud. 1. El análisis genético del gen SMN con deleción de exones 7 y 8 confirma el diagnóstico en el 95% de los casos. que descargan a alta frecuencia con un patrón de interferencia empobrecido. incluso en formas graves y de presentación precoz. reemplazando a la biopsia muscular en el diagnóstico de estos cuadros. Puede observarse una línea de base temblorosa. Comprende desde el punto de vista etiopatogénico tres grupos: polineuropatías hereditarias. Fig. Numerosos protocolos de investigación en esta enfermedad con diversos fármacos muchos de ellos en curso no han demostrado aún efectividad definida en las diferentes formas de AME. Requisito para el diagnóstico es la conducción sensitiva normal. Asistencia ventilatoria de indicación cada vez más extendida aunque controvertida. 5. instrumentación de columna. 2. Manejo agresivo de infecciones respiratorias (incluyendo antibiótico-terapia profiláctica en formas graves) lo que permite reducir episodios de neumonías y hospitalizaciones.). En algunas formas de AME grave en la fase inicial el músculo puede mostrar una atrofia universal de las fibras (Fig. En la AME no existe compromiso cardíaco y el ECG es normal. La velocidad de conducción nerviosa motora es normal o levemente enlentecida. Promoción de la de deambulación : órtesis largas con soporte glúteo Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función ventilatoria. 6. 6. Consejo genético a la familia. 10 . 7. que se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo. TRATAMIENTO: El tratamiento varía en las distintas formas de la enfermedad. órtesis livianas. 4.

o en la actualidad como o Charcot Marie Tooth (CMT) en sus diferentes formas. 1ª dec. AD 8p21. Es frecuente la consulta por pie cavo.Marie. 1ª dec. AD 10q21. NEUROPATÍAS HEREDITARIAS: Se han agrupado bajo distintas denominaciones: NHSM o neuropatías hereditarias sensitivo-motoras. 2ª dec. TABLA 7 : CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Neuropatía CMT 1A PMP-22 CMT 1B (P0) CMT 1C (EGR2) CMTX (Connexin-32) CMT 2A CMT 2B CMT 2C CMT 2D CMT 2E (NF-68) CMTR-Ax* (Ouvrier) CMTR-Ax* Herencia 17p11.40 m/s > 38 m/s axonal > 50 m/s axonal axonal axonal axonal 11 . AD AR 1q21. El estudio de conducción nerviosa en la familia permite identificar otros individuos afectados muchas veces asintomáticos. La biopsia de nervio tiene un rol limitado espacialmente en Neuropediatría dado que muchos hallazgos histopatológicos pueden ser comunes e inespecíficos y aquellos específicos (vasculitis) ocurren en patologías infrecuentes en niños. 16 -30 a 10 -30a 1ª dec. Estudios genético moleculares tienen indicación en la tipificación de polineuropatía hereditaria. 2ª dec. 2ª dec.Tooth tipo 1 (autosómica dominante) es la forma más frecuente de las neuropatías hereditarias. El curso es generalmente lentamente progresivo. La clasificación actual se basa en la genética de estas enfermedades. Semi. caídas frecuentes contracturas distales principalmente a nivel aquiliano y debilidad distal. AD Xq13. Estudios complementarios como análisis de LCR buscando hiperproteinorraquia o Resonancia Magnética de Médula espinal en busca de captación radicular de contraste tienen un rol fundamental en el diagnostico de polineuropatía crónica desmielinizante inflamatoria. distal y cuerdas vocales distal distal distal distal ROT ausentes ausentes ausentes ausentes distal ausentes distal ausentes distal ausentes disminuidos disminuidos disminuidos disminuidos VCN promedio 15 . 10 a 2ª dec.42 m/s 25 . El diagnóstico diferencial de las formas hereditarias debe hacerse siempre con las adquiridas dado que estas últimas tienen un tratamiento específico de eficacia demostrada. AD 3q. y la electrofisiología (estudios de conducción nerviosa y electromiografía).AD 1p36.20 m/s <20 m/s 26 . AR Edad inicio 1ª dec. Se inicia dentro de la primera década de la vida con trastorno de la marcha. AD 1q22. AD AD 7p14.El diagnóstico se basa en la clínica. Debilidad distal distal distal distal distal distal + Sensitiv.(TABLA 7) Charcot. I. El compromiso de sensibilidad vibratoria antecede habitualmente al compromiso clínico de las otras modalidades sensitivas.

Las diferencias más significativas entre los subtipos apuntan a características patológicas. PMP-22 AR 8q13. AR RN 1-3a Ausentes Ausentes 9 .15 a 1 . AR 19q13. Más recientemente se ha implicado el virus de inmunodeficiencia humana. Aunque su fisiopatología no se ha explicado en forma cabal existe evidencia que se trata de una enfermedad autoinmune frecuentemente gatillada por una infección precedente. Se ha demostrado en estudios epidemiológicos que el riesgo de desarrollar un SGB aumenta 100 veces en los 2 meses siguientes a una infección sintomática con Campylobacter. Gene 1) CMT 4E (EGR2) CMT 4F Xq24-q26 1ª dec.000 niños menores de 18 años.10 a distal focal episódica grave ausentes normal ausentes axonal Atrapamientos <10 m/s grave distal distal y proximal Retraso marcha Alteración marcha Hipotonía lactancia Retraso motor ausentes Disminuidos Ausentes Disminuidos Ausentes <10 m/s Lenta Lenta 14 . AD P0. (TABLA 8) 12 . probable con varicela zoster. Micoplasma. sarampión.6 varones afectados por cada mujer. influenza A y B y virus coxsackie y echo. Actualmente se considera un término descriptivo. virus vacuna. AR RN Escolar 2-4a 5 . sin embargo mantienen similitudes clínicas y de LCR suficientes como para incluirlos en la denominación de SGB.AD/ 8q23. En alrededor del 65% de los casos existe un antecedente de infección entre 3 días y dos semanas previo al inicio de la desmielinización. AR 8q24. y 1. AR/PMP2a 22. parotiditis.Cowchock HNPP (PMP-22) DSS (HMSN 3) Neuropatía Congénita por Hipomielinización CMT 4A CMT4B Myotubularinrelat. virus de Epstein Barr. Los microorganismos involucrados son múltiples.protein-2 CMT 4C CMT4D(Lom) (N-myc DownstreamReg. EGR2. P0. AR 11q23. 17p11. Tiene una incidencia de alrededor de 1 por 100. citomegalovirus. Especial interés ha despertado la asociación en forma definida con Campylobacter. electrodiagnósticas y en el caso del Sindrome de Miller Fisher también clínicas.32 m/s 10 . AR 5q23. ya que es un cuadro con más de un mecanismo patológico involucrado: 1) agresión inmune primaria a superficie de célula de Schwann en la Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Aguda y 2) Agresión inmunológica primaria a epitopos en membrana axonal en las formas axonales. hepatitis A y B y posible con rubéola. AD 3ª dec.20 m/s 10q21.20 m/s ausente NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS SINDROME DE GUILLAIN BARRE El Sindrome de Guillain Barre (SGB) se define como una poliradiculoneuropatía caracterizada por una parálisis arrefléctica.

arritmias cardíacas y secreción inapropiada de hormona antidiurética. TABLA 9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE Criterios Necesarios Debilidad de extremidades. simétrica Arreflexia (o hiporreflexia) Criterios de Sostén Signos sensitivos leves Criterios exclusión Otras causes de neuropatía aguda (Ej. progresiva. III. incluyendo parálisis bulbar. con o sin ataxia. difteria. Se produce una progresión ascendente de la debilidad la que llega a su máximo en 2 semanas en el 75% de los casos. TABLA 8. variantes motoras restringidas y otras. Agudo inflamatorio desmielinizante (AIDP) Axonal o Agudo motor y sensitivo axonal neuropatía (AMSAN) o Agudo motor axonal neuropatía (AMAN) Sindrome Miller Fisher Patrones Restringidos (asociación con SGB controvertida.De acuerdo a estudios epidemiológicos. En niños es frecuente el inicio con dolor o parestesias en extremidades inferiores. pandisautonomía. El grado de compromiso varía desde mínima debilidad en las piernas. La variante de Miller Fisher. En los casos más graves puede presentarse inestabilidad vasomotora. tronco y musculatura inervada por los pares craneanos. FORMA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA AGUDA (AIDP) El cuadro clínico clásico es de relativo fácil diagnóstico y se basa en criterios diagnósticos definidos por Asbury y Cornblath en 1995 (TABLA 9). facial y oftalmoplejia. pueden ser variantes de AIDP) como síndrome sensitivo puro. 3 semanas en el 80% y 4 semanas en más del 90% de los casos... especialmente el 7° (50% casos) 13 . a parálisis de extremidades. México y Perú son mas prevalente las formas axonales. Los criterios requeridos para el diagnóstico incluyen debilidad progresiva en más de un miembro y arreflexia. ocasionalmente de gravedad tal que hace plantear una miastenia o botulismo y edema de papila en menos del 5%. IV. PATRONES DE COMPROMISO EN SINDROME GUILLAIN-BARRE I.) Compromiso nervios craneales. II. hipertensión. (85 a 90% de los casos). Porfiria. Si la debilidad progresa o recidiva después de las 8 semanas desde el inicio se considera el diagnóstico de Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Crónica. constituye alrededor del 3 a 5% de los casos en occidente. la forma Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP sigla en inglés) constituye la forma más frecuente en países occidentales. aunque en países como China. Alrededor del 5 de los pacientes presentan oftalmoparesia.

que generó controversia ya que hasta entonces solo se aceptaba la forma desmielinizante. ya que tiene implicancias en el tratamiento y pronóstico. probablemente relacionado a degeneración distal de axones más que a degeneración difusa. Corresponde al 5% de los casos en adultos y 1% de los casos en edad pediátrica. pero estos hallazgos no son específicos y no se requieren para el diagnóstico. 14 . Mas del 90% de los casos tienen anticuerpos IgG antigangliósido anti-GQ1b. El estudio electrofisiológico se considera indispensable para el diagnóstico. NEUROPATÍA AXONAL SENSITIVO MOTORA AGUDA (ASMAN) Corresponde a la primera descripción del tipo axonal de Guillain Barre en 1986 por Feasby y cols. Las diferencias clínicas con la AIDP consisten en la ausencia de sintomatología sensitiva y reflejos osteotendinosos en ocasiones conservados o incluso hiperactivos. Es más frecuente en adultos. Los signos electrofisiológicos más precoces son la ausencia de reflejo H. Posteriormente se produce enlentecimiento de la velocidad de conducción mayor en segmentos proximales con prolongación de la latencia de la onda F. Su indicación se relaciona más bien al descarte de patología medular en casos atípicos. SINDROME MILLER FISHER: Descrito en 1956 por C. La presencia de fibrilaciones y ondas positivas se correlaciona con compromiso axonal.Progresión < 4 semanas Disfunción autonómica LCR proteína elevada (después de la 1 a semana) LCR células < 20 Electrofisiología: características de desmielinización LABORATORIO Es característica la elevación de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin aumento de celularidad (< 10 células por mm 3). la disminución en la amplitud de los potenciales musculares evocados por electroestimulación (CMAP) y bloqueo de conducción. NEUROPATÍA AXONAL MOTORA AGUDA (AMAN) La Neuropatía Axonal Motora Aguda corresponde a la forma epidémica descrita en China. Para el diagnostico electrofisiológico deben cumplirse los criterios de Delanoe y cols. ya que se ha descrito falta de respuesta a la plasmaféresis. Miller Fisher se caracteriza por la presencia de ataxia de extremidades. Los pacientes con la forma axonal motora pura tienden a tener un mejor pronóstico y una recuperación similar a la AIDP. Se han ido reconociendo con mayor frecuencia casos esporádicos en países occidentales. con destrucción axonal y recuperación lenta y parcial. donde podrían alcanzar a un 40% de los casos de SGB. El tratamiento de elección sería la inmunoglobulina IV. arreflexia y oftalmoplejia externa. La resonancia magnética con gadolinio puede demostrar refuerzo de raíces o nervios periféricos en algunos pacientes.. asociada con Campylobacter Jejuni. especialmente América Latina.

acelerando la recuperación. Dermatomiositis aguda e intoxicación por órgano fosforados TRATAMIENTO Todo paciente debe ser hospitalizado en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. En la ASMAN el ataque inmune se dirige a nodos de Ranvier de fibras motoras y sensitivas. psicosis). GQ1b y GD1a. En el uso de plasmaféresis se recomienda recambio plasmático de 4 sesiones (50ml/kg c/u) para las formas moderadas a graves y 2 sesiones para las formas leves. Lipopolisacáridos aislados de C. administradas en 2 a 5 días. se acepta como tratamiento de primera línea la Inmunoglobulina IV en dosis total de 2 gramos/kg de peso. En niños. El hallazgo principal es la degeneración axonal. La patología de las formas axonales se caracteriza por no presentar inflamación. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia. con la misma secuencia de fenómenos descritos para la AMAN: 1) activación de complemento 2) adhesión de macrófagos a los nodos 3) apertura de espacios periaxonales 4) migración de macrófagos a los espacios periaxonales 5) contracción axonal consecuente y degeneración axonal. entrada de calcio a la célula y activación de enzimas proteasas y fosfolipasas capaces de degradar las proteínas de la mielina. Polirradiculopatía de Lyme. El ataque inmune primario en estas formas parece estar dirigido a los nodos motores de Ranvier. exista o no degeneración axonal. Otros cuadros a considerar incluyen la Difteria. en primer término una compresión medular. describen una activación del complemento en toda la superficie de la célula de Schwann.PATOLOGÍA EN SGB En la forma desmielinizante aguda (AIDP) existe inflamación focal y difusa con infiltración linfocítica y de macrófagos afectando fibras sensitivas y motoras. Si hay compromiso del sistema nervioso central considerar la encefalomielitis aguda diseminada y si el curso se prolonga más allá de las 4 semanas la Poliradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). La activación de complemento sería consecuencia de la adherencia de anticuerpos a epítopos en la membrana mas externa de la célula de Schwann. Jejuni comparten epítopos glicoconjugados con el nervio periférico. incluyendo GM1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar cuadros frecuentes en niños. 15 . aunque no disminuyen la mortalidad. En cuadros con compromiso sensitivo o esfinteriano grave o persistente debe descartarse una mielopatía. En estudios de autopsias en enfermedad de pocos días de evolución. por las dificultades que plantea llevar a cabo una plasmaféresis completa. HaferMacko y cols. como poliomielitis (virus polio vacuna) o infecciones virales que determinan cuadros tipo polio. Miastenia Gravis. La pérdida temprana de reactividad pupilar debe hacer sospechar un Botulismo. Porfiria (dolor abdominal. con mayor compromiso de raíces y plexos proximales adyacentes. con posterior vacuolización de la mielina. y esta activación generaría apertura poros. convulsiones.

Entre un 5-10% presentarán una Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA (CIDP ) Es un cuadro común. Los corticoides no mejoran la evolución respecto al placebo. prevenir la aparición de contracturas y escaras y asegurar un aporte calórico proteico adecuado. La semejanza clínica con la variedad aguda y los efectos beneficiosos del tratamiento inmunomodulador apuntan a una patogenia inmunomediada. un 85% se recupera ad integrum y la mortalidad es de alrededor de un 5 a 15 % . Las más frecuentes se presentan en la TABLA 10 16 . Se considera adecuado tratar incluso a los pacientes ambulantes pero que no logran caminar más de 5 metros sin asistencia. III NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/O NEURODEGENERATIVOS: Pueden ser axonales o desmielinizantes y constituir un elemento prominente que permite orientar al diagnóstico. probablemente subdiagnosticado y tratable. La evolución clínica puede ser crónica recurrente. Un 30% de los pacientes requiere ventilación asistida. dolorosa o restringida a umbrales de sensibilidad vibratoria. Otras medidas de importancia incluyen cuidar posicionamiento. Puede acompañarse de alteraciones autonómicas como alteraciones miccionales o sindrome de Horner y en algunos casos de compromiso de sistema nervioso central. la alteración sensitiva suele ser leve. pudiendo ser asimétrica con hipo o arreflexia. más frecuente en niños. siendo el estudio de LCR y la Biopsia de Nervio controvertidos en cuando a su utilidad para el diagnóstico.000 adultos. La Resonancia Magnética de médula espinal pueden mostrar captación multirradicular del medio de contraste paramagnético.000 niños y 1 a 2 por 100. monofásica o progresiva. El espectro de la presentación clínica se ha ampliado significativamente como también las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas. Este cuadro se instala en un período mayor a 8 semanas. con compromiso axial y de flexores de cuello.5 por 100. manifestado por papiledema. El diagnóstico se basa esencialmente en clínica y electrofisiología. o ataxia. o puramente imagenológico con alteraciones desmielinizantes en neuroeje. Los estudios de conducción muestran desmielinización y existe elevación de proteínas en el LCR.La decisión de tratar con plasmaféresis o inmunoglobulinas depende del estado funcional. en meses o incluso años. en ocasiones muy prominente proximal. mielopatía. separándose así del SGB. La forma clásica se manifiesta por debilidad proximal y distal. distal y de predominio en extremidades inferiores. con una prevalencia estimada de 0.

de Krabbe Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Refsum Distrofia Muscular Congénita merosina (-) Pelizaeus.betalipoproteinemia Desmielinizantes: Glicoproteínas Sindrome de Cockayne Enfermedad de Farber Leucodistrofia.TABLA 10 NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/0 NEURODEGENERATIVOS: Axonales: Ataxia de Friedreich Neuropatia axonal gigante Mitocondriales Tirosinemia Enfermedad de Fabry Chediak Higashi Ataxia telangiectasia Adrenomieloneuropatía A. evitando sobrepeso. órtesis tibioperoneas o cirugías correctivas (tenotomía de Aquiles. Tratamiento del cuadro de base en las neuropatías asociadas a trastornos inmunológicos y metabólicos. 17 . la presencia de síntomas miasténicos en un niño debe hacer plantear esta posibilidad y considerarlos en el diagnóstico diferencial del recién nacido hipotónico y algunos casos de artrogriposis. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la Polineuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria. Suspender exposición al tóxico en las neuropatías de ese origen. SINDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS (TABLA 11) Aunque poco frecuentes. ENFERMEDADES DE LA UNION NEUROMUSCULAR Pueden dividirse en: trastornos adquiridos como la Miastenia Gravis. artrodesis) Medidas específicas (según la causa): Consejo genético en las Neuropatías hereditarias. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en Guillain Barré.Merzbacher Niemann-Pick TRATAMIENTO Medidas generales:  Mantención de peso adecuado. Corticoesteroides.  Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir contracturas  Uso de zapatos adecuado. la Miastenia neonatal transitoria y el Botulismo Infantil y hereditarios que comprenden los Síndromes Miasténicos Congénitos.

c. TABLA 11 SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS 1) DEFECTOS PRESINÁPTICOS a. sin embargo pueden evolucionar hacia formas menos severas. Respuesta aumentada a Ach: síndromes de canal AchR lento d. Cierre retrasado del canal e. f. Síndromes canal de AchR L262M ii. Baja afinidad por Ach de AchR iii. Miastenia Gravis Congénita con apnea episódica (Familiar infantil): defecto en resíntesis o movilización de Acetilcolina (Ach) b. de mayor efectividad en los síndromes de canales rápidos y la quinidina o fluoxetina en los síndromes de canales lentos. 3) DEFECTOS POST-SINÁPTICOS: TRASTORNOS DE RECEPTORES DE ACH (ACHR) a. el compromiso pupilar con respuesta fotomotora lenta una deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa neuromuscular. Pobreza de vesículas sinápticas y liberación reducida de Ach. Trastornos sub unidad  h. La fluctuación marcada de síntomas sugiere una MG Congénita con apnea episódica. Reaperturas repetidas de canal. Número normal de AchRs en UNM i. Tipo Lambert-Eaton 2) DEFECTO SINÁPTICO a. Respuesta Reducida a ACh ii. Baja Probabilidad de apertura del canal iv. mutaciones AchR generalmente subunidad  18 . Otras alternativas terapéuticas a considerar incluyen la 4aminopiridina. Sin anormalidades cinéticas en función de AchR iii. Respuesta reducida a Ach :síndromes canal rápido g. Alta conductancia y cierre rápido de receptores ACh i. Número Reducido de AchRs en UNM iv. agente liberador de acetilcolina. Dos cuadros importantes de conocer son la Miastenia Familiar Infantil (autosómica recesiva) y el síndrome de Canal Lento (autosómico dominante) que presentan un tratamiento más específico y mejor pronóstico. La mayoría de los cuadros excepto este último responden al uso de anticolinesterásicos. Número aumentado de AchRs en UNM i. anormalidades cinéticas en la función de AchR b.La mayoría son de presentación precoz (infancia o preescolar). dificultando distinguir estos cuadres de la miastenia autoinmune en el niño mayor. Deficiencia de Acetilcolinesterasa (AChE) en unión neuromuscular. Número Reducido de AchR en UNM c. a excepción de algunos síndromes de canal de acetilcolina lento y la miastenia familiar de cinturas.

con más frecuencia en los post púberes. La característica cardinal de la enfermedad es la fatigabilidad. Existen diferentes clasificaciones clínicas de las cuales las más utilizadas son las de Osserman. 19 . Grupo IV: Tardía-severa / marcado compromiso bulbar. La MG juvenil que se manifiesta antes de los 15 años de edad representa entre el 10 y 20 % del total de casos en población occidental. con salida de líquidos por la nariz o cambios en la voz. La fatigabilidad y debilidad muscular en MG aumenta con la actividad. Grupo II A: Generalizada leve. (TABLA 13) de gran utilidad en seguimiento clínico. TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN (OSSERMAN 1958) Grupo I : Ocular. Un 4 % de los casos se presenta antes de los 10 años y solo entre 1 y 2 % en el lactante menor de 2 años. con fluctuaciones de la debilidad o de la ptosis. Las diferencias demográficas reportadas pueden representar diferente predisposición genética o factores desencadenantes y también pueden influir en la respuesta a la terapia. que mejora con el reposo. La variabilidad de los síntomas y de la distribución de la debilidad y la fatigabilidad como síntoma inespecífico que puede ser atribuida a otros cuadros como depresión o conversión. Los niños muestran progresivo compromiso a lo largo del día. La generalización de la fatigabilidad ocurre en los primeros 6 meses de la enfermedad en la mayoría de los pacientes.000 habitantes y una incidencia de 1. CLINICA Clásicamente se presenta con ptosis uni o bilateral y diplopia con conservación del reflejo pupilar fotomotor. manifestados por dificultad para tragar. stress y/o altas temperaturas y mejora luego de periodos de reposo y con el frío. flexores del cuello y extensores de la muñeca son los más afectados.1 x 100. Grupo III: Crisis Miasténica / Aguda-Grave en semanas/meses. son causas de retraso en el diagnóstico.MIASTENIA GRAVIS (MG) AUTOINMUNE La Miastenia Gravis (MG) cuyo nombre proviene del latín y griego y significa “debilidad muscular grave” es un trastorno caracterizado clínicamente por una debilidad después de la actividad muscular repetida o sostenida. Antes de la pubertad no existe preferencia por sexos. Grupo II B: Generalizada Moderada a Grave o compromiso bulbar o ambos. basada en gravedad del compromiso. Sin embargo solo en un 15% la debilidad se mantiene en los músculos extraoculares. Especial importancia reviste la aparición de síntomas bulbares. Los síntomas oculares suelen dominar el cuadro. La forma de comienzo con crisis miasténica es una emergencia médica que ocurre entre el 7 y 10% de los pacientes con MGJ. Los músculos faciales.000 habitantes por año. de inicio relativamente súbito en más del 80% de los pacientes. Tiene una prevalencia estimada de 15 x 100. pero en edades posteriores es más frecuente en las niñas . en tanto los bulbares determinar la gravedad. basada en instalación de la debilidad y compromiso muscular preferente (TABLA 12) y Oosterhius.

1 mg/Kg I.) involucrada en la localización de RACh en la unión neuromuscular. Requiere colaboración del paciente lo que limita su uso en niños. Examen de estimulación repetitiva: en defectos presinápticos se registra un incremento en amplitud mayor al 200% del potencial de acción muscular con estimulo eléctrico de alta frecuencia. Los antecedentes familiares y el examen de los padres y hermanos puede orientar hacia un síndrome miasténico congénito. de cuello o músculos respiratorios. Tiene sensibilidad limitada (inferior a 60% en Mistenias Gravis que no se han generalizado). que confirma la naturaleza disinmune de esta enfermedad. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueadores.V. teniendo disponible atropina en dosis de 0. o s. (o 0. Electromiografía de fibra única: es la prueba más sensible para detectar trastornos de la transmisión neuromuscular en vivo. moduladores y de ligamiento. Generalmente presentan características clínicas atípicas. Prueba de Edrofonio (Tensilón®): El cloruro de edrofonio es un anticolinesterásico que se une temporalmente a la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica optimizando la unión de la Acetilcolina a los receptores post-sinápticos mejorando transitoriamente los síntomas y signos de Miastenia Gravis con mejoría clínica de la debilidad. Prueba de Neostigmina: anticolinesterásico similar al cloruro de edrofonio de inicio de acción más lenta y de efecto más prolongado. La dosis es 0. se utiliza para evaluación diagnóstica cuando no se dispone de edrofonio. Los Ac antiRAch están presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia Gravis generalizada y 50% de Miastenias Oculares. bulbar.. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (Ac antiRAch): Es el examen diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad en Miastenia Gravis. como debilidad selectiva facial. que prolonga el efecto).M.04 mg/Kg .15 mg/Kg I. En defectos post sinápticos como Miastenia Gravis se registra un decremento patológico (> 15 % en el quinto potencial) con la estimulación a baja frecuencia. La dosis es 0. Permite evidenciar la variabilidad de los potenciales de acción de fibras aisladas que se incrementa en defectos de la UNM. con 20 .TABLA 13 CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGUN GRADO DE SEVERIDAD (Oosterhius 1992) Clase 0 Normal Clase 1 Mínimas alteraciones Clase 2 Claros signos post ejercicio Clase 3 Claros signos en reposo Clase 4 Soporte permanente en AVD Clase 5 Soporte respiratorio DIAGNOSTICO La historia y examen clínico orientan fuertemente al diagnostico.01mg/Kg.01mg/Kg para manejo de efectos adversos agudos. precedido por una dosis de prueba de 0. En aproximadamente el 50% de los pacientes seronegativos se detectan anticuerpos contra una enzima quinasa muscular (Anti MuSK. de administración subcutánea.c. aunque técnicas más sensibles permiten detectar anticuerpos de baja afinidad en más del 60% de los pacientes seronegativos.

y ocasionalmente con escaso compromiso de músculos oculares. ciclofosfamida. tacrolimo y mofetil micofenolato y gammaglobulina endovenosa. en los niños no se describe la asociación con timoma. azatioprina. La patología del timo muestra infiltrados linfociticos. A diferencia de los adultos. piridostigmina) e inmunomodulares o inmunosupresores como esteroides. pudiendo presentarse en madres en remisión. por paso transplacentario de Ac antiRAch o de inmunocitos. Se ha descrito una alta incidencia de crisis epilépticas. marcadores de Timoma. por lo que la función tiroidea debe ser evaluada en forma periódica. Tratamiento: Fármacos anticolinesterásicos (neostigmina. Debe sospecharse frente al antecedente de enfermedad materna. La gravedad del cuadro en el recién nacido no siempre se correlaciona con la intensidad de los síntomas en la madre. La vías quirúrgicas son trans-cervical. En los pacientes con crisis miasténicas está indicada la plasmaféresis seguida por gamma globulina intravenosa. CONDICIONES ASOCIADAS La hiperplasia del timo puede identificarse mediante tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética de mediastino.. por razones no aclaradas. La dosis parenteral es de 1/30 la dosis oral. con disminución de síntomas y la mayoría pueden ser manejados solamente con anticolinesterásicos. en un recién 21 . En adultos es posible encontrar anticuerpos anti músculo estriado. o fracción de la proteína plasmática a fin de reducir los títulos de Ac antiRAch séricos. albúmina. centros germitativos y células mioides mostrando depósitos de complemento. PLASMAFÉRESIS La plasmaféresis consiste en reemplazar de 1-1. trans-esternal y mediante toracotomía lateral con remoción del timo bajo visión toracospcópica.marcada atrofia muscular. TIMECTOMÍA La timectomía está indicada en pacientes con alrededor de un año de tratamiento con anticolinesterásicos y esteroides y en pacientes con crisis miasténicas frecuentes con títulos elevados de Ac antiRAch. Se ha desarrollado una técnica más sofisticada para eliminar los Ac antiRAch empleando métodos de inmunoabsorción. El hipertiroidismo o hipotiroidismo puede asociarse y agravar la Miastenia. Miastenia Neonatal Transitoria: Ocurre en el 10 a 15% de hijos de madres miasténicas. La eficacia no ha sido comparada con las otras dos técnicas. Infrecuentemente pueden asociarse otras enfermedades autoinmunes y asma.5 veces el volumen de plasma con solución salina. La remisión total ocurre entre el 35 y 65% de los pacientes post púberes al cabo de los 3 años y asciende hasta el 85% al término de los 5 años. En los niños pequeños se prefiere gamaglobulina por su facilidad de administración. Los anticolinesterásicos pueden agravar el cuadro. El resto de los pacientes presentan remisión parcial. La dosis oral recomendada de piridostigmina es de 7 mg /Kg/día o neostigmina 2 mg /Kg/ día dividida en 5 a 7 dosis. ciclosporina.

Esta entidad incluye en la actualidad no sólo los cuadros clásicos de distrofia muscular de Duchenne y de Becker. velocidad de progresión. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Y BECKER 22 . El tratamiento consiste en la administración de anticolinesterásicos vía oral o intramuscular. el primer ejemplo de genética reversa. El tratamiento requiere uso de ventilación asistida. patrón de herencia y compromiso de otros sistemas. o debilidad generalizada. El cuadro clínico se caracteriza por debilidad descendente progresiva. Al examen destaca parálisis fláccida arrefléctica con compromiso bulbar y midriasis pupilar.nacido con llanto débil. BOTULISMO INFANTIL: La toxina botulínica se une en forma irreversible a una subunidad de la vesícula presináptica (sinaptobrevina) impidiendo la liberación de acetilcolina. DISTROFIAS MUSCULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICA DISTROFINOPATÍAS Son de herencia ligada al cromosoma X en forma recesiva. ptosis. de la matriz extracelular y de la membrana del núcleo como responsables de las distintas formas de distrofia muscular. pero se ha incorporado la ubicación del gen defectuoso y el producto anormal de éste (ver en http://neuromuscular. En el lactante la toxina es producida en el intestino colonizado por Clostridium Botulinum a partir de la ingestión de miel contaminada. aunque el estudio de estimulación repetitiva a alta frecuencia permite un diagnóstico más precoz. La historia de la miología moderna se inicia con la identificación del gen de la distrofia muscular de Duchenne. La confirmación diagnóstica es con el cultivo del microorganismo en deposiciones. Los sistemas de clasificación actuales aun diferencian las distrofias musculares de acuerdo a las formas clínicas tradicionales y al patrón hereditario.edu/) Pueden dividirse en dos grandes grupos: Distrofinopatías (alteración de la proteína distrofina) y distrofias musculares no distrofinopáticas (compromiso de otras proteínas musculares). sino también otros fenotipos más leves o outliers. disfagia. antibióticos. y antitoxina por un período de varias semanas. precedido por constipación y dificultad para la alimentación. que llevo a la identificación de la distrofina y posteriormente múltiples proteínas de la membrana. ENFERMEDADES DEL MÚSCULO: DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias caracterizadas por debilidad muscular progresiva debido a degeneración muscular. permiten una aproximación al diagnostico para dirigir el estudio.wustl. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por alteraciones en diferentes genes cuya identificación y la de sus productos ha permitido categorizarlas y hacer más preciso el diagnóstico. distribución de la debilidad. Características como la edad de inicio.

518 (0. en la banda Xp21. que codifica para una proteína de 427 kD y 3. En la DM de Becker la distrofina es de peso molecular anormal (habitualmente de menor tamaño) y en menor cantidad de lo normal. (65% en DMD y 85% en DMB) y duplicaciones en el gen. La mayoría de las mutaciones identificadas son deleciones. Los pacientes con niveles de distrofina entre 3 y 15 % desarrollan un fenotipo intermedio. El gen mutado en los pacientes con DMD y DMB se localiza en el brazo corto del cromosoma X. Este deterioro puede adelantarse a consecuencia de enfermedades intercurrentes o intervenciones quirúrgicas con reposo 23 . Se manifiesta por torpeza en la marcha. infraespinoso y deltoides. La base molecular de las diferencias entre la DMD y DMB se relaciona a la disrupción (en la DMD) o preservación (en DMB) del marco de lectura de los aminoácidos. para correr y caídas frecuentes.5 per 10. pequeñas inserciones o deleciones. Corresponde a una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Al examen físico destaca hipertrofia de las pantorrillas y frecuentemente de vasto lateral de cuádriceps. dificultad para subir escaleras. estabiliza al complejo y evita su degradación. Se estima una prevalencia para la DMD de 1 en 3.9 per 10. El curso natural es siempre de un deterioro progresivo de la fuerza muscular y pérdida de la marcha antes de los 13 años. La debilidad es predominantemente proximal. consta de 2. En la distrofia muscular de Duchenne existe ausencia prácticamente completa de la distrofina (menos del 3%).9. El resto corresponde a mutaciones puntuales.La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una de las afecciones neuromusculares más frecuente y graves en la infancia. Su nombre se debe a la descripción realizada por Guillaume Amand Duchenne (1806-1875). marcha basculante o anadina y arreflexia o hiporreflexia de predominio proximal.000) recién nacidos hombres y para la distrofia Becker de 1 en 18. afectando primero cintura pélvica y extremidades inferiores y posteriormente cintura escapular / extremidades superiores. La debilidad y contractura de flexores de caderas y del tendón de Aquiles originan una hiperlordosis lumbar compensatoria. que es rápidamente degradada. ocupando la maniobra conocida como Signo de Gowers.685 aminoácidos llamada distrofina. Estas mutaciones dan origen a una proteína truncada. heredada en un 70% de los casos. (6 a 10%). La PCR multiplex de 18 exones puede detectar hasta el 98% de las deleciones. Funciona como una proteína que une el citoesqueleto con la matriz extracelular y se asocia al complejo glicoproteína. La debilidad muscular es progresiva con pérdida de la marcha antes de los 13 años.300 kb y 79 exones. el diagnóstico se realiza en promedio a los 5 a 7 años cuando la debilidad y la alteración de la marcha se hacen evidentes.500 (2. en que el niño se levanta apoyando las manos en las rodillas hasta llegar a la posición erecta.000). glúteos. La cantidad y calidad de la distrofina varía en los distintos fenotipos. Presentan dificultad para pararse del suelo. Características clínicas A pesar de que la histología y el laboratorio muestran alteraciones desde el nacimiento. La distrofina está localizada bajo la membrana celular de las fibras del músculo cardíaco y esquelético y constituye un 0. Las técnicas más utilizadas en el análisis genético incluyen PCR (polimerase chain reaction: reacción de polimerasa en cadena) y análisis de Southern Blot. se transcribe en un ARNm de aproximadamente 14 kb. con la consiguiente alteración de todo el complejo de proteínas asociado a ella.002% del total de las proteínas del músculo.

alteraciones en el intercambio gaseoso y en la actividad mucociliar. pero no todos los niños afectados tienen deleciones detectables en estas regiones del gen.prolongado. cada 2 años hasta los diez años de edad. Compromiso Cardiaco La miocardiopatía dilatada es de inicio precoz en DMD. 24 . Las contracturas y escoliosis representan las principales complicaciones. por lo que la función cardiaca debe ser evaluada periódicamente mediante ecografía para detectar alteraciones sub clínicas de la contractibilidad y relajación del músculo. Se ha demostrado que la ventilación no invasiva es efectiva en el manejo de los síntomas y aumenta la sobrevida. Compromiso Respiratorio La debilidad afecta la función pulmonar provocando hipoventilación. con trastornos del sueño y malestar y somnolencia durante el día. siendo importante la historia familiar de individuos afectados en la línea materna. Compromiso Sistema Nervioso Central La ocurrencia frecuente de déficits de habla y desarrollo del lenguaje. trastorno de déficit de atención. Estimaciones de la prevalencia de retardo mental en niños con DMD fluctúan entre 20% hasta un 50% en algunos estudios. se han implicado en el retardo mental en niños con DMD. Se recomienda un ecocardiograma y ECG en el momento del diagnóstico. habitualmente asintomáticas. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. Dos isoformas de la Distrofina. Se ha descrito en el 25% de niños a los 6 años de edad y en el 59% a los 10 años. Compromiso Osteoarticular Aproximadamente un 21% de los niños presentan fracturas relacionadas a caídas frecuentes y a osteoporosis propia de la falta de movilidad y agravada por el tratamiento corticoesteroidal. Prácticamente todos los adultos presentan miocardiopatía significativa. aunque se reconoce como la causa de muerte en sólo el 20%. así como retrasos cognitivos y trastornos específicos del aprendizaje están bien documentados. memoria verbal a corto plazo y procesamiento fonológico. Dp71 y Dp140. La mayoría de los pacientes fallece hacia los 20 años a causa de insuficiencia respiratoria o infecciones pulmonares. Las más frecuentes son a nivel de columna vertebral. El compromiso de músculo liso se manifiesta por trastornos gastrointestinales: dilatación gástrica aguda y retardo en el vaciamiento gástrico. provocando hipercapnia especialmente nocturna. Existe además riesgo aumentado de trastornos del comportamiento incluyendo oposicionismo. No hay correlación entre gravedad de la debilidad y miocardiopatía. El tratamiento con corticoides tiene un efecto protector para la aparición de disfunción ventricular. trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del espectro autista. La debilidad de los músculos intercostales y diafragma conduce a escoliosis progresiva que se hace evidente cuando el niño ha perdido la marcha y que es de manejo quirúrgico. y anualmente después de los diez años. Estudios realizados sugieren que el uso precoz de bloqueadores de receptores de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tendría un efecto protector en este grupo de pacientes.

tiene por objetivo mejorar la calidad de vida. El estudio genético realizado mediante técnica de PCR detecta un 70% de las mutaciones.El examen más utilizado es la medición de niveles de Creatinkinasa sérica. habitualmente aumentados en más de 10 veces los valores normales. Es importante mantener escolaridad. común a la mayoría de las distrofias musculares. El rol de la suplementación de calcio y vitamina D es aún controversial. prevenir complicaciones y mantener la deambulación autónoma el mayor tiempo posible. Otras enzimas con valores aumentados incluyen la Aldosa. similares en su efectividad. Entrenamiento en fuerza o programas de ejercicio aeróbico pueden mejorar la función muscular y cardiorespiratoria y evitar la atrofia por desuso. capacitando a los padres para la realización de ejercicios de elongación diariamente e indicando uso nocturno de órtesis tibio-peroneas para prevenir el equinovaro. Las dos estrategias representativas de este enfoque son la ‘omisión o salto del exón’ ( exon skipping) y la ‘omisión o translectura del codón de paro’ (stop codon read through) o la modulación farmacológica de otros genes que influyen en el fenotipo distrófico como la utrofina o la miostatina. Los corticoesteroides más utilizados son la prednisona y el deflazacort. con las adaptaciones curriculares necesarias. La Academia Americana de Neurología. pero si están indicados en presencia de fractura vertebral. Se basa principalmente en mantener vida activa. El esquema intermitente 10 días con y 10 días sin tratamiento no ha sido estudiado adecuadamente. LDH y transaminasas. No existe consenso sobre la edad de inicio y o de suspensión del tratamiento o el esquema a emplear.75 mg/kg/día de prednisona o 0. ya que 60-70% de las madres son portadoras de la mutación. ESCOLARIDAD 25 . TRATAMIENTO El tratamiento. y órtesis isquio-pie para mantener la marcha según requerimiento. Se recomienda adecuar la dieta y exposición al sol para mejor aporte de Calcio y vitamina D y suplementar esta última si la concentración sérica cae bajo 20 ng/lt. en los transcritos anormales producto de la mutación en el gen DMD. Actualmente existen protocolos de investigación que apuntan a la modificación de la expresión génica pre-ARNm. La terapia física se dirige a preservar la fuerza muscular. La ventilación asistida no invasiva nocturna o permanente en pacientes con hipoventilación sintomática mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia. recomienda 0.9 mg/kg/ día de deflazacort. basada en estudios controlados randomizados. Hacer un diagnóstico precoz tiene implicancias para el paciente y para su familia. La biopsia muscular muestra degeneración de fibras musculares con reemplazo por tejido conectivo y el estudio con inmunomarcación con anticuerpos anti-distrofina confirma la ausencia de la proteína distrofina. No hay evidencia que apoye el uso profiláctico de bifosfonatos. Los corticoesteroides son hasta el momento el único tratamiento que modifica la evolución natural de la enfermedad aumentando el tiempo de marcha autónoma dos años en promedio y con efecto positivo en función pulmonar y cardiaca. enfatizando posturas adecuadas y prevención de contracturas. y evitar sobrepeso y reposo prolongado. y prevenir contracturas. El tratamiento quirúrgico incluye tenotomías para corrección de contracturas (debe ser evaluado cuidadosamente por riesgo de deterioro asociado a reposo y posibilidad de hipertermia maligna) y corrección quirúrgica de escoliosis. sin embargo el ejercicio excesivo puede causar progresión más rápida de la enfermedad.

Un aspecto frecuentemente considerado erróneamente de baja prioridad es la inserción escolar de los niños. El fallo de este sistema provoca que la célula sea sensible al estrés mecánico durante la contracción muscular y lleva a su ruptura. El patrón de compromiso muscular es similar a la DMD. DISTROFIAS NO DISTROFINOPÁTICAS DISTROFIAS DE CINTURAS Son un grupo extenso de enfermedades que comparten la presencia de debilidad proximal en cintura escapular y/o pélvica. El valor de CK está muy aumentado. estos pacientes se clasifican como DMB benigna. Tienen clínica semejante a la DMD. en los casos sin historia familiar. con afectación cardíaca y cognitiva no tan comunes o tan graves como en distrofia de Duchenne. El compromiso clínico es menor. Sin embargo en la LGMD tipo 2A la mutación afecta a una proteasa citoplasmática denominada calpaína. El compromiso de miembros superiores es más tardío. Es importante mantener escolaridad. pero con clínica muy variable. Aproximadamente el 25 % de casos se presentan con dolor o calambres de las pantorrillas durante el ejercicio. con un promedio a los 40 años. que aun siendo genéticamente heterogéneas no difieren fenotípicamente. con compromiso inicial de cintura pélvica y cuádriceps e hipertrofia de pantorrillas. La pseudohipertrofia de pantorrillas es frecuente. La prevalencia es de 2/100. pero ambos sexos están afectados con gravedad y curso variable incluso en una misma familia. DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER La edad de inicio de los síntomas es entre los cinco y los quince años con una edad promedio de 12 años. afectando a hombres y mujeres. de carácter progresivo. Se inician precozmente en la infancia.000 habitantes. aunque también hay descritas autosómicas dominantes (LGMD1). La pérdida de fuerza muscular se inicia a edades muy variables en los distintos cuadros. miopatía aislada del cuádriceps y portadoras sintomáticas de distrofia muscular de Duchenne y Becker. mialgias y calambres con el ejercicio. El Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad es muy frecuente y requiere tratamiento ambiental y farmacológico apropiado. Existen formas graves que han sido agrupadas bajo el nombre de “distrofia muscular autosómica recesiva de la infancia” (DMAR). perdiendo la marcha alrededor de los 10 años. La escoliosis es infrecuente y las contracturas habitualmente se reducen sólo al tendón de Aquiles. El diagnostico diferencial es con las distrofias de las cinturas. desde los 3 hasta los 40 años. Otras formas de presentación de las Distrofinopatías incluyen: miocardiopatía dilatada. El fallecimiento es secundario a insuficiencia respiratoria o miocardiopatía entre los 30 y 60 años. con las adaptaciones curriculares y apoyo psicológico necesarios de acuerdo al perfil cognitivo y síntomas asociados y tratamiento de trastornos del aprendizaje. Los pacientes con distrofia de Becker mantienen la marcha más allá de los 16 años y hasta la edad adulta. Algunas se acompañan de miocardiopatía y habitualmente las cifras de CK están elevadas. La CPK está 26 . Las portadoras de DMD pueden tener miocardiopatía dilatada o alteraciones cardíaca subclínicas. el desarrollo cognitivo es normal y fallecen hacia los 20 años. En general estas enfermedades afectan proteínas estructurales de la célula muscular que anclan el aparato contráctil al sarcolema de la célula y éste con la matriz extracelular. aunque habitualmente la musculatura facial y bulbar están preservadas. El espectro incluye pacientes con estudios genético moleculares o de distrofina positivos y con inicio de los síntomas después de los 40 años. alrededor de los 30 años. La mayoría son autosómicas recesivas.

La forma infantil. El conocimiento en genética y biología molecular de las DMCs han progresado rápidamente. Contracturas a nivel de codos y tendones de Aquiles con marcha en puntas de pies o ocurren precozmente. con frecuencia esporádica. seguidas por contracturas de la columna vertebral con espina rígida. cataratas. asociados a cambios distróficos en la biopsia muscular. debilidad muscular y contracturas presentes desde el nacimiento o de aparición dentro del primer año de vida. generalmente en la adultez temprana Existen dos formas genéticas: La más frecuente es la recesiva ligada al cromosoma X. Se excluyen otras miopatías congénitas del recién nacido como también la distrofia miotónica congénita. con gran debilidad facial e inexpresividad. con preservación relativa de los músculos deltoides. Su presentación es extremadamente variable en su severidad y edad de inicio. Existe una forma clásica y otras asociadas a alteraciones oculares (corneales. que se asocia a alteraciones tipo paquigiria y polimicrogiria. Alteraciones en el complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular 27 . Generalmente se inicia en los brazos con debilidad del bíceps y tríceps. progresivamente compromete la cintura escapular y posteriormente pelviana. asociada a mutaciones en el cromosoma 1q21 que codifica para Lamina A/C. displasias retinianas) y malformaciones cerebrales como los síndromes de Walker-Warburg y Músculo – óculo – cerebro. de alta prevalencia en Japón. se inicia en los primeros años y es rápidamente progresiva. proteína constituyente de la matriz extracelular serían más severas y puede asociarse alteración difusa de la sustancia blanca cerebral. La creatinkinasa puede estar normal o elevada y la electromiografía es miopática. por lo que estas formas son llamadas “sarcoglicanopatías” . y la DMC de Fukuyama. retardo mental e hipoacusia. presentándose con bloqueo auriculoventricular que puede llevar muerte súbita en aproximadamente el 50% de los individuos afectados. TABLA 14 TIPOS MAS COMUNES DE DMC 1.musclegenetable. relacionada a una mutación en el gen de la proteína de la membrana nuclear Emerina en Xq28. En ocasiones se asocia a epilepsia. DISTROFIA DE EMERY DREYFUSS Se caracteriza clínicamente por atrofia muscular y debilidad en una distribución escápulo-peroneal. Las formas con déficit de laminina alfa-2 (merosina). siendo la clasificación continuamente actualizada. DISTROFIA FACIO ESCAPULO HUMERAL O ENFERMEDAD DE LANDOUZY –DEJERINE La forma clásica se hereda en forma autosómica dominante y el gen ha sido mapeado a 4q35. con hiperlordosis lumbar y desvío anterior de la pelvis. La miocardiopatía es muy frecuente. accesible en http://www.aumentada 10 a 50 veces. la biopsia muestra signos distróficos inespecíficos y el diagnóstico se establece en la actualidad mediante determinación de algunas de las proteínas asociadas a distrofina especialmente componentes del complejo sarcoglicano. y una forma autosómica habitualmente dominante. DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS: Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por hipotonía. constituyente fundamental de la lamina nuclear. que evoluciona posteriormente con debilidad distal de extremidades inferiores. La debilidad que puede ser asimétrica.org Las DMC mas frecuentes se resumen en la TABLA 14.

o enfermedad de Steinert. 5.CMD con deficiencia de lamina A/C El pronóstico en todas estas formas es pobre. DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT: Es la más frecuente de las distrofias musculares en el adulto. Troponina cardiaca. .. por compromiso dos familias de proteínas empalmadoras de ARN específicas a CUG. Alteraciones de la glicosilación de alfa-distroglicanos . de 50 a 70 en pacientes levemente afectados y más de 2. pero los alelos DMPK con más de 37 CTG repetidos son inestables y se pueden expandir en longitud durante la meiosis y mitosis determinando mosaicismo somático y el fenómeno de “anticipación” en que se produce un aumento de la severidad clínica en los miembros afectados en generaciones sucesivas. Existe evidencia que el pre-mARN transcripto del gen DMPK forma inclusiones en el núcleo.Tipo 1C . CUGBP1 (CUG binding protein 1) y MNBL (Muscleblind) explicando la afectación de otros sistemas. DISTROFIA MIOTÓNICA: Se conocen dos tipos de DM: La distrofia miotónica tipo 1 (DM1). RYR1 (receptor de rianodina) MTMR1 (myotubularin-related1) SERCA. Timina y Guanina (CTG) en la región 3’ no traducida del gen DMPK que codifica una proteinkinasa que se expresa en el músculo esquelético (miotonina proteinkinasa). Se ha demostrado empalme (splicing) aberrante de Receptor de insulina.Síndrome del Walker-Warburg . Deficiencia de alfa 7 integrina.DMC fukuyama.Tipo 1D 4. denominada PROMM. Alteraciones del colágeno VI .5 por 100. con fallecimiento en la infancia o adolescencia.“Músculo-ojo-cerebro” . El gen está localizado en el cromosoma 19q13. Canal de Cloro CLCN1.000 en severamente afectados. y es directamente tóxico provocando un empalme (splicing) anormal de transcripciones de ARNm de otros genes. y la distrofia miotónica tipo 2 (DM2).000 habitantes. El número de repeticiones es de 5 a 37 en individuos normales. 28 .DMC con deficiencia del merosina (tipo 1A ) 2. Constituye un trastorno multisistémico heredado en forma autosómica dominante causado por la expansión anormal de un triplete inestable de bases formado por Citosina. con una prevalencia estimada de 2. (sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) probablemente asociados al compromiso muscular. Sin relación con complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular .Tipo Ullrich y miopatía de Bethlem 3.4 a 5. Individuos con expansiones entre 38 y 49 se consideran portadores asintomáticos de una premutación. receptor N-metil-d-aspartato (NMDAR1) y proteínas Tau y APP (proteína precursora amiloide) al compromiso del sistema nervioso central.DMC con columna vertebral rígida .CMD1B . o miopatía proximal miotónica de rara ocurrencia en la niñez.

y la biopsia es inespecífica. sistema inmune y hematopoyético. masas sarcoplásmicas y fibras en anillo en la biopsia muscular. piel. En el adulto se advierten signos como calvicie. cervical y facial. La EMG generalmente no muestra descargas miotónicas. fenitoína. La presencia de fatiga y somnolencia excesiva requieren un estudio de sueño. Se manifiesta en el recién nacido por hipotonía global. Es frecuente la presencia de macrocefalia con ventrículomegalia no hipertensiva. La expectativa de vida en DM1 es de 53 años. la que ha sido reemplazada por el estudio genético molecular buscando la expansión anormal del triplete inestable CTG . algunos de las cuales pueden prevenirse con la inserción temprana de marcapasos o desfibriladores. antagonistas del calcio. dos tercios de las madres afectadas tienen síntomas mínimos o ausentes y generalmente no han sido diagnosticadas. DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA: Prácticamente siempre transmitida por la madre. La hipotonía. Los niños tienen con frecuencia dificultades de aprendizaje y atención. Se recomienda evaluación cardiológica anual. ojo. Se asocia a compromiso del músculo liso. trastornos del lenguaje y encopresis. hipogonadismo hipersomnia. MIOTONÍA Las principales drogas sometidas a ensayos clínicos para la miotonía son bloqueadores de canales de sodio (mexiletina. trastornos de la conducción cardiaca. aún en pacientes asintomáticos. En el estudio diagnóstico destaca presencia de descargas miotónicas en la electromiografía (no siempre detectables en el niño pequeño) y cambios miopáticos con atrofia de fibras tipo I. y al estudio genético molecular. aparato respiratorio. del sistema nervioso central y endocrino. Pese a que la incidencia de diabetes probablemente no es mayor en DM1 que en población general. trastornos de personalidad y bajo coeficiente intelectual. es frecuente la intolerancia a la glucosa. diarrea o constipación y encopresis requieren manejo de dieta y técnicas de alimentación. taquiarritmias y bloqueos de conducción cardíaca pueden ser responsables de hasta 30% de los fallecimientos.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por miotonía (dificultad en la relajación del músculo luego de su contracción) y debilidad muscular predominantemente distal. La gran mayoría evoluciona con retardo mental moderado a severo. Los síntomas gastrointestinales disfagia. eminencia tenar o lengua. escoliosis. la mayoría fallece de compromiso cardiorrespiratorio. benzodiacepinas. TRATAMIENTO Se basa en medidas generales comunes a miopatías y medidas más específicas relacionadas a la sintomatología presente. En los niños es necesario hacer intervención escolar para lograr integrarlos a educación regular. El diagnóstico se establece sobre la base de la clínica del niño y examen clínico y electrofisiológico de la madre. déficit atencional. debilidad y compromiso respiratorio mejoran con el desarrollo pero sin una recuperación completa. taurina y prednisolona y han sido objeto de una revisión Cochrane. Si los síntomas persisten o el estudio de sueño es normal se pueden utilizar estimulantes de CNS (modafinilo. procainmida). y al examen destaca diplejia facial con boca en V invertida y debilidad generalizada. La mayoría de los 29 . cataratas. que permite definir la necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva nocturna. insuficiencia respiratoria y trastorno de alimentación o alteraciones ortopédicas como pie Bot. antidepresivos tricíclicos. La miotonía se hace manifiesta después de los 6 años. hueso. anfetamina o metilfenidato). La miotonía puede evidenciarse por la contracción vigorosa o percutiendo músculos del antebrazo.

si bien hay algunos elementos que se asocian más frecuentemente a algunos de estos cuadros. paladar ojival. MIOPATÍAS CONGÉNITAS. Por ejemplo. y curso rápidamente fatal. El desarrollo de tratamientos moleculares específicos ha logrado gran éxito in vitro y en modelos animales. compromiso cardíaco. a la hipotonía y debilidad muscular generalizada se asocian dificultades en la succión. Desde el punto de vista clínico. Estas alteraciones se asocian en un número importante de casos a predominio de fibras tipo I y/o a hipotrofia de éstas. Son en general poco o lentamente progresivas y presentan alteraciones morfológicas estructurales en la biopsia muscular que son características si no patognomónicas. Los reflejos osteotendíneos están disminuidos o ausentes. MIOPATÍA NEMALÍNICA: Su nombre deriva del griego “nema” que significa hilo. la creatinfosfokinasa (CPK) es normal o levemente aumentada y la electromiografía muestra un patrón miopático inespecífico. deformidades esqueléticas. TERAPIA GÉNICA Los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la distrofia miotónica han conducido a nuevos enfoques para tratamientos más concretos y eficaces. que se presentan comúnmente en la infancia con hipotonía y debilidad muscular. en los que el examen clínico revela alteraciones leves y la biopsia muestra hallazgos característicos. sindrome de espina rígida e hipertermia maligna. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 1q21-q23. la insuficiencia respiratoria en la nemalínica y la luxación de cadera y contracturas en la enfermedad del Foco Central (Central Core). Es característica la debilidad de músculos faciales y extraoculares. compromiso de bulbar. complicaciones respiratorias y retraso en el desarrollo motor.pacientes no están limitados por la miotonía y rechazan el uso de medicamentos potencialmente arritmogénicos. artrogriposis. trastorno de alimentación. dismorfias. luxación congénita de cadera. como en formas de miopatía nemalínica y/o miotubular. Puede presentarse como forma neonatal grave con debilidad generalizada. llanto débil. así hay familiares afectados sin síntomas significativos. La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico y debe ser efectuada con técnicas histoquímicas y microscopía electrónica. ptosis palpebral. aspecto marfanoide. insuficiencia respiratoria y bronconeumonias recurrentes que 30 . Este grupo de enfermedades ha sido reconocido y caracterizado gracias a la aplicación de técnicas enzimohistoquímicas y microscopía electrónica. mialgias. Existe gran heterogeneidad fenotípica incluso dentro de una misma familia. contracturas. algunos de ellos muy infrecuentes cuya identidad es aún controversial. No existen características clínicas específicas de cada MC. Las miopatías congénitas (MC) son un grupo de enfermedades neuromusculares frecuentemente hereditarias y genéticamente heterogéneas. el compromiso extraocular es más frecuente en la miopatía miotubular. dado que la característica central en la biopsia es la presencia de hilos o bastoncitos en posición subsarcolemal o central en la fibra muscular. conociéndose en la actualidad más de 40 de estos trastornos. heredándose generalmente en forma autosómica dominante con penetrancia variable. El pronóstico es en general benigno una vez que superan la etapa precoz de dificultades respiratorias y alimentación. No obstante su inicio generalmente precoz y curso no progresivo existen formas de inicio tardío por ejemplo en la miopatía nemalínica.

SDH y COX).pueden causar la muerte dentro del primer año de vida. (160150 OMIM) El término "miopatía miotubular" fue usado previamente debido a las similitudes morfológicas con miotubos fetales. El gen TPM3 en Cr1q21. Una segunda forma más leve se presenta en el lactante con retraso en la adquisición de hitos motores. sin embargo. MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR: La miopatía Centronuclear (MCN) comprende un grupo de miopatías congénitas definidas patológicamente por la presencia de núcleos centrales en una alta proporción de fibras musculares. que probablemente corresponde a una entidad separada. Aunque infrecuente. debilidad de predominio proximal y de flexores de cuello y frecuentemente deformidades de los pies. la troponina T. La EMG y CPK pueden ser normales. en la actualidad este término se reserva para la forma de inicio neonatal grave. que codifica la alfa tropomiosina y es responsable de la forma autosómica dominante. Se han descrito además formas intermedias y de inicio en el adulto con compromiso cardiaco prominente. Se han identificado varios genes involucrados en la MN. facies miopática. cifosis. de zonas (cores) que no se tiñen con tinciones oxidativas (NADH. paladar ojival. Se hereda habitualmente en forma autosómica dominante. displasia de caderas o pie cavo. cara fina y alargada con ptosis y oftalmoparesia. que se manifiesta por hipotonía congénita y debilidad muscular de intensidad variable. facies miopática. generalmente de herencia autosómica recesiva. Se presenta con retraso motor. una autosómica recesiva (255200 OMIM) y formas autosómicas dominantes. Existe una forma ligada al cromosoma X (OMIM 310400). El gen principal asociado con este trastorno es el gen del receptor de rianodina (RYR1) en el cromosoma 19q13. que codifica la nebulina y se relaciona con las formas recesivas clásicas. hipotonía y debilidad en el lactante o preescolar. ACTA1. 31 . No hay compromiso bulbar ni facial y tampoco atrofia muscular. pero ocasionalmente pueden ser excéntricas en ubicación y extenderse a lo largo del eje de las fibras musculares a través de varios sarcómeros. luxación de cadera y contracturas en extremidades. Las características clínicas y antecedentes genéticos son heterogéneos. La susceptibilidad especial de estos pacientes a hipertermia maligna debe tenerse en cuenta cuando deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. MIOPATÍA POR DESPROPORCIÓN CONGÉNITA DE TIPOS DE FIBRAS: (DCTF) La DCTF es una miopatía no progresiva. debilidad de predominio proximal. escoliosis. MIOPATÍA DEL FOCO CENTRAL (Central Core): Se caracteriza por la presencia en los sarcómeros de fibras de tipo 1. que codifica la alfa actina. predominantemente centrales. y los pacientes tienen riesgo de HM porque hay mutaciones que causan ambos fenotipos. La MNC recesiva y dominante se caracteriza por desarrollo motor retrasado. Se asocian alteraciones esqueléticas como pie cavo. NEB en 2q2122. que también está vinculado a hipertermia maligna (HM) Tanto HM como enfermedad del foco central son trastornos de canales de liberación de calcio. El diagnostico diferencial más importante es con la Distrofia Miotónica Congénita. asociada a antecedentes de polihidroamnios y disminución de movimientos fetales con debilidad severa y compromiso de músculos respiratorios que lleva a fallecimiento en un número importante de casos. TPM2. la beta tropomiosiona y TNNT1.

OTRAS MIOPATÍAS CONGÉNITAS: Basándose en la histoquímica y microscopía electrónica se han identificado una serie de otras MC cuyo diagnóstico es esencialmente histopatológico. Se describe clásicamente que estos pacientes mejoran con la edad lo que se ha atribuido a hipertrofia “compensatoria” de las fibras tipo 2. infecciosas. constituyendo en la actualidad más de 40 tipos que aún están en investigación y son motivo de controversia. Las glicogenosis más frecuentes en la infancia son: 1. Las miopatías metabólicas se manifiestan por tres síndromes clínicos: síntomas permanentes (debilidad muscular progresiva). calambres o mioglobinuria. artrogriposis y luxación congénita de cadera. Alteraciones en alguna de estas vías generadoras de energía a nivel muscular dan origen a las miopatías metabólicas Aparte del sustrato energético. 32 . la contracción muscular óptima requiere de la presencia de iones. GLICOGENOSIS TIPO II: DÉFICIT DE MALTASA ACIDA. de cuerpos esferoides. MIOPATÍAS METABÓLICAS. Alteraciones en la concentración de estos iones o en sus canales iónicos son causa de síntomas constituyendo las llamadas “canalopatías”. siendo los más importantes el calcio. músculo o en forma generalizada según la localización de la enzima deficiente. Puede existir compromiso facial. Estos hallazgos patológicos se han descrito asociados a otras enfermedades neuromusculares y también por lesiones del sistema nervioso central. de cuerpos reductores. Otras miopatías de menor frecuencia son: miopatías de focos múltiples (multicore). lo que hace discutible su validez como entidad nosológica. sodio. La característica histológica que define esta miopatía es el predominio de fibras tipo I y la diferencia desproporcionada (mayor al 45%) de tamaño entre las fibras de tipo I y las de tipo II. sarcotubular. síntomas episódicos o de disfunción muscular intermitente o síndromes en que coexisten ambos tipos de síntomas.puede presentarse en forma grave con insuficiencia respiratoria y muerte precoz. relacionadas a desmina etc. por lisis miofibrilar. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLICÓGENO Los trastornos del metabolismo del glicógeno son causados por defectos enzimáticos en la degradación del glicógeno y su acumulación en hígado. Durante la contracción muscular la energía es provista inicialmente por ATP y fosfocreatina contenidos en el músculo y luego por carbohidratos y lípidos. Pueden clasificarse en primarias (Trastornos del metabolismo del glicógeno. miopatía de agregados tubulares. generalmente leve. del metabolismo de los lípidos y mitocondriopatías y trastornos de canales iónicos) y secundarias (endocrinas. y asociadas a trastornos sistémicos y enfermedades carenciales). En reposo la mayor parte de la energía para el músculo esquelético proviene de la oxidación de ácidos grasos. y en menor grado por aminoácidos. por drogas. de cuerpos de huellas dactilares. potasio y cloro. Las glicogenosis que afectan el músculo se presentan clínicamente como hipotonía y debilidad muscular o intolerancia al ejercicio con mialgias.

transferasa (CPT) I y II  deficiencia de Carnitina-acylcarnitina translocasa.Es la forma más grave de glicogenosis y su forma clásica. GLICOGENOSIS TIPO VII : DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOKINASA La clínica es idéntica a la enfermedad de Mc Ardle. La biopsia muscular muestra una miopatía vacuolar PASpositiva con distorsión del patrón miofibrilar normal. TRASTORNOS DEL SISTEMA DE LA CARNITINA Los sistemas enzimáticos relacionados a la L-carnitina permiten la transferencia de los ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma a la matriz mitocondrial para su beta-oxidación. la enfermedad de Pompe se inicia en el recién nacido y se manifiesta por severa hipotonía y debilidad muscular generalizada.  deficiencia de Carnitina-palmitoyl . DEFICIENCIA DE CARNITINA . y una forma grave infantil con compromiso hepático y cardíaco. La herencia es autosómica recesiva y el gen ha sido localizado en el cromosoma 17q23-q25. compromiso crónico en tejidos dependientes de oxidación de ácidos grasos. GLICOGENOSIS TIPO V: DEFICIENCIA DE FOSFORILASA. La glicogenosis tipo V o enfermedad de Mc Ardle se manifiesta con calambres desencadenados por el ejercicio generalmente en edad preescolar. benigna. compromiso respiratorio e insuficiencia cardíaca que llevan a fallecimiento antes de los 2 años de edad. Se trata con glucosa intravenosa. renal. vómitos. de progresión lenta. macroglosia. contracturas. La biopsia muestra ausencia de fosforilasa muscular y exceso de glicógeno con tinción de PAS y microscopía electrónica. sin embargo hay casos atípicos con debilidad congénita. El músculo presenta depósito de lípidos por acumulación de triglicéridos. Se pueden dividir en:  deficiencias primaria (muscular. Se presenta en una forma miopática con hipotonía y debilidad proximal. L-carnitina y evitación de ayuno. Cursa con episodios de hipoglicemia no cetósica y encefalopatía episódica. hepatomegalia. o muscular clásica (de inicio tardío). 3. dolor abdominal y compromiso pondoestatural.PALMITOYLTRANSFERASA II (CPT II ) La deficiencia CPT II es el trastorno del metabolismo lipídico más frecuente en el músculo. con cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Existen 2 formas: una más común. DEFICIENCIA PRIMARIA DE CARNITINA: Se produce una disminución de oxidación de ácidos grasos con aumento en la formación de triglicéridos. dieta pobre en grasas. cardiomegalia masiva. sistémica) y secundaria de carnitina. 33 . episodios recurrentes de hipoglicemia hipocetósica o alteraciones en la cantidad de carnitina total o esterificada. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS Los defectos en la oxidación de ácidos grasos pueden manifestarse como descompensación metabólica aguda con relación al ayuno. de inicio entre el primer año y la segunda década de vida. La forma sistémica puede iniciarse en la lactancia con fatigabilidad. retardo mental y opacidades corneales.

) en un mismo individuo o en una misma familia. se manifiesta por oftalmoplejia externa progresiva. 2) MELAS (Encefalomiopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica y episodios tipo Accidentes Vasculares Cerebrales): Se caracteriza por episodios tipo accidente cerebrovascular generalmente en jóvenes. hepatomegalia grasa. hiperamonemia leve. visual. acidosis tubular renal proximal y/o distal. auditivo. con cambio de A por G: (MELAS A3243G) y en el 20% restante. se presenta a cualquier edad con: epilepsia mioclónica. hipoglicemia hipocetósica. etc. similar a la deficiencia de CPT II en su forma infantil. El término "CPEO –plus” alude a cuadros que presentan compromiso de otros tejidos aparte de la musculatura extraocular. TRASTORNOS MITOCONDRIALES Las alteraciones del metabolismo mitocondrial afectan especialmente tejidos con alta demanda energética. Las combinaciones de síntomas configuran diversos síndromes denominados en base a los síntomas más prominentes. cardíaco. otras mutaciones. sin debilidad muscular ni cardiomiopatía. DEFICIENCIA DE CARNITINA ACILCARNITINA TRANSLOCASA (CACT) Se presenta con convulsiones. asociado a veces a miopatía. Se asocia habitualmente a: demencia.DEFICIENCIA DE CPT I: La deficiencia de CPT I. con acidosis láctica al menos durante el episodio. endocrino. En 80% de los casos el análisis genético en sangre confirma una mutación del nucleótido 3243 del RNA de transferencia. asociada a miopatía proximal de curso lento y progresivo. bloqueos de 34 . probablemente desencadenado por ayuno. miopatía. demencia o ambas. de Kearns Sayre y cuadros donde los signos de disfunción de SNC toman preponderancia sobre los problemas musculares. 3) Oftalmoplejia externa progresiva crónica (CPEO): Se caracteriza por ptosis palpebral y oftalmoparesia simétrica de inicio insidioso. cursa con episodios caracterizados por encefalopatía. evolucionando posteriormente con hipotonía. manifestándose con síntomas de compromiso neuromuscular aislado o multisistémico (sistema nervioso central. aumento de transaminasas y ácidos grasos libres. y entre ellos destacan: 1) Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas (MERRF) Causado generalmente por mutación A8344G en el ADNmt. aunque puede haber diplopia transitoria. neuropatía periférica. renal. compromiso cerebeloso. La oftalmoparesia es generalmente conjugada. Existen síndromes con compromiso muscular predominante como la deficiencia de citocromo C Oxidasa (COX). sordera y disfunción tubular renal. el S. retinopatía pigmentaria de inicio antes de los 20 años. atrofia óptica. especialmente de mirada vertical. ataxia y miopatía con presencia de una alteración característica en la biopsia muscular como son las fibras rojas rasgadas (FRR). debilidad muscular y hepatomegalia. digestivo. 4) Síndrome de Kearns-Sayre (SKS): Causado por deleciones del ADNmt. apnea y bradicardia del recién nacido.

corticoespinal. con diarreas crónicas recurrentes. DEFICIENCIA DE COMPLEJO III: una de sus formas de presentación es una encefalomiopatía con compromiso multisistémico de inicio precoz con acidosis láctica e hipotonía severa generalizada. una de ellas de inicio neonatal con acidosis láctica. y/o medular. distonía. oftalmoplejia. 5) Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (LHON): Puede manifestarse por disminución o pérdida de agudeza visual uni o bilateral de inicio entre los 20 y 30 años. 8) Sindrome de Leigh o Encefalopatía Necrotizante Subaguda. piramidalismo y anomalías respiratorias. compromiso cordonal posterior. deformidades esqueléticas y encefalopatía infantil. DEFICIENCIA DE COMPLEJO I puede presentarse mediante tres formas clínicas. paro e insuficiencia cardiaca) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL). (manifestados por síncope. epilepsia y/o demencia. En las neuroimágenes pueden encontrarse hipodensidades o calcificaciones en los ganglios de la base. diabetes mellitus e hipoparatiroidismo. 35 . atrofia óptica. cerebelo y troncoencefálico en T2 en resonancia magnética. cardiomiopatía e insuficiencia cardiopulmonar. distonía. Se presenta en la infancia con regresión del desarrollo psicomotor.conducción cardíaca. ataxia cerebelosa. en asociación variable con múltiples otros síntomas: temblor. leucoencefalopatía y pseudo obstrucción intestinal. ataxia. nistagmus. hipotonía. Los defectos de la conducción son causa de muerte frecuente por lo que su diagnóstico es indicación de marcapaso. sordera. neuropatía periférica. El fenotipo varía según sexo y tipo de mutación. debilidad. 5) Neuropatía. retinitis pigmentosa. y compromiso de sistema nervioso central variable con retraso del desarrollo. atrofia óptica y sordera. oftalmoplejia. Este cuadro puede ser causado por deficiencias en distintas enzimas y por alteraciones genéticas tanto en ADN nuclear como mitocondrial Desde el punto de vista bioquímico se han descrito diferentes manifestaciones asociadas a la deficiencia de complejos enzimáticos de la cadena respiratoria: 1) ALTERACIONES DE LA CADENA RESPIRATORIA: a. talla baja. Se asocia a hiperintensidades bilaterales de los ganglios basales. Se han detectado en estos pacientes deleciones múltiples del ADNmt y en el análisis enzimático defectos del complejo I y/o IV de la cadena respiratoria mitocondrial. diabetes mellitus insulino dependiente. Ataxia. b.y Retinitis Pigmentosa (NARP) Se manifiesta por: neuropatía sensitiva. 7) Sindrome Mioneurogastrointestinal (MNGIE) o también conocido como POLIP por la asociación de polineuropatía. Otras manifestaciones asociadas son: retraso puberal. 6) Sindrome de Wolfram (DIDMOAD) Manifestado por la asociación de: diabetes insípida. ataxia.

Straub V.. la Mexiletina es la droga de elección. 107th ENMC international workshop: the management of cardiac involvement in muscular dystrophy and myotonic dystrophy. 4. 36 . Bushby K. Lancet. Management of children with Guillain-Barré syndrome.ArchDisChild EdPract 2007. Se han descrito formas benigna y fatal. La electromiografía muestra descargas miotónicas. Bourke J. La deficiencia de COX se asocia al Síndrome de Leigh. aún a temperaturas normales. La Miotonía Congénita de Becker es un cuadro similar pero de herencia recesiva. REFERENCIAS 1. aunque deleciones parciales son compatibles con un curso más benigno. TRASTORNOS DE LOS CANALES IÓNICOS (CANALOPATÍAS) Son causados por alteraciones en los canales de membranas celulares que regulan el paso de iones. endocrinopatías. CONCLUSIONES Aunque aún no existe un tratamiento curativo. Semin Neurol. aunque algunos tipos específicos como la Miotonía Congénita de Thomsen y la Miotonía Respondedora a Acetazolamida pueden ser evidentes en el recién nacido con blefaroespasmo tras el llanto o estornudo y dificultad para tragar líquidos fríos. 2004. Andrews PI.24:101-10. entre el ADN nuclear y el mitocondrial. Cursa con acidosis láctica y fibras rojas raídas en la biopsia muscular. ataxia y muerte precoz. Peake D. que aumenta con el ejercicio continuo. cataratas. sordera. Habitualmente se inician en la infancia.374 1849-56. Bushby K.P. Los síntomas se presentan desde el nacimiento. 2) DELECIONES MULTIPLES DE ADN MITOCONDRIAL (ADNMT) Es un trastorno de la señalización intergenómica. PARAMIOTONIA CONGÉNITA (Enfermedad de Von Eulenburg) Se caracteriza por miotonía paradojal. intolerancia al ejercicio. 92: 161-168 . el conocimiento desarrollado en las últimas décadas sobre las enfermedades neuromusculares ha significado mejoras sustanciales en la vida de las personas afectadas y es la base en la que actualmente se fundamentan practicas clínicas y protocolos de investigación que abordan una amplia base de enfoques que prometen terapias mas especificas en estos cuadros. debilidad de musculatura respiratoria y extremidades. Interventions for muscular dystrophy: molecular medicines entering the clinic. (EMG) y el estudio de los padres. 2009. ya que ambos cuadros son de herencia dominante... Muntoni F. 2. 13:166–172. De las múltiples drogas probadas. 3. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. El tratamiento se basa en fármacos que reducen el aumento de excitabilidad de la membrana. Se caracteriza por una oftalmoplejia externa crónica progresiva. y la Miotonia respondedora a acetazolamida responde espectacularmente a éste fármaco. Lynn S. Lochmüller H. El diagnóstico se basa en la presencia de descargas miotónicas en la electromiografía.c. Disord. aunque las crisis de debilidad aparecen habitualmente cerca de la adolescencia. Neuromuscul. 2003. Agrawal S. DEFICIENCIA DE COMPLEJO IV: CITOCROMO C OXIDASA (COX) Se manifiesta por hipotonía grave e insuficiencia respiratoria en período de recién nacido o lactancia precoz. Whitehouse WP.

Acta Neurol Scand. 37 . Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. 2010.A. Pandya S. Sanders DB. 8. McDonald C. Florence J. Sarkar C. Sharma MC. Case LE. Connolly A. Jain D. 2005. Elec. Neurol Clinic 2000. J Neurol Neurosurg Psychiatry.McDonald C. Kleinsteuber K.5. 16. 9. 2009.Congenital myopathies--a comprehensive update of recent advancements.cl/revistas/pediatria_norte/vol2num1 10. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. 2010. Metabolic myopathies. Bushby K. Mathews K. Pourmand R. Acute infammmatory demyelinating polyradiculopathy in children: Clinical and electrodiagnostic studies. Reed UC. Constantin C. Clemens PR. Ped. Cripe L. Lancet Neurol. 64:13.81:358-67. Lancet Neurol. 2009. Poysky J. Erratum in: Lancet Neurol. Pediatr Neurol 2001. Finkel R. Part II: a review of pathogenesis and therapeutic perspectives. Finkel R. Köller H. Pandya S. Wade C. Clemens PR. Case LE. Poysky J. DMD Care Considerations Working Group.med. 17. Diagnosis and new treatments in genetic neuropathies. Kinnett K. Cripe L. Lancet Neurol. part 1: diagnosis. Goebel HH. Kaul A. Tomezsko J. 2010. Huault G. Ashwal S. Connolly AM. 2009. 7. Baumbach L. “Enfermedades Neuromusculares en Pediatría” Rev. Sebire G.9:177-89. Sussman M.352:1343-56. Bushby K. Hilton-Jones D. Review.uchile. 44: 350-356. McDonald C. Reilly MM. and pharmacological and psychosocial management.119:281-92. 2.Arq Neuropsiquiatr. Leyva-García N. Delanoe C. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in childhood. Hartung HP. Neurology 2005. Birnkrant DJ. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. DMD Care Considerations Working Group. 2005. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Constantin C. Magaña JJ. Moxley RT 3rd. Landrieu P.8:475-90 13. N Engl J Med. Tomezsko J.801304-14. 2009. Pathogenesis of myotonic dystrophy type 1 Gac Med Mex. 11. Meriggioli MN. Jander S. 18. 12. A Diagnostic Evaluation. Metral S. http://www.9:77-93. 14. Avaria M. Kaul A. Pandya S. Practice parameter: corticosteroid treatment of Duchenne dystrophy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. 2009. 2010. The myotonic dystrophies: diagnosis and management. Turner C.67:343-62. Congenital muscular dystrophy.24:177-182.9:237. Ann Neurol 1998. Kieseier BC. Shapiro F. Birnkrant DJ. 6. Shy ME. Cisneros B. Shapiro F.145:331-7. J Neurol Neurosurg Psychiatry. part 2: implementation of multidisciplinary care. Kinnett K.18:1:1 15.

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