ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria B. María de los Ángeles, Kleinsteuber S. Karin. Dra. María de los Ángeles Avaria Benaprés.

Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología Hospital de Niños Roberto del Río. E-mail: maaavaria@gmail.com Dra. Karin Kleinsteuber Sáa Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología de Niños y Adolescentes, Dpto. de Pediatría, Clínica Las Condes. E-mail: karinkleinsteuber@gmail.com

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades neuromusculares son grupos de trastornos que afectan cualquiera de los componentes de la unidad motora constituida por la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, su axón (nervio periférico) y todas las fibras musculares inervadas por esta motoneurona. Es frecuente la coexistencia de compromiso de otros tejidos (cerebro, corazón) por lo que muchos de estos trastornos son considerados actualmente multisistémicos. EPIDEMIOLOGÍA: El estudio más importante muestra incidencias de 1:3.500 recién nacidos vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1: 6.000 nacidos vivos en atrofias musculares espinales (AME) con una prevalencia estimada para enfermedades neuromusculares de origen genético de 286 ×10 -6 , es decir 1 en 3500 personas. CLASIFICACIÓN: Según el componente de la unidad motora afectado las ENM pueden clasificarse en: 1. Miopatías primarias en que la alteración primaria, funcional o estructural reside en el musculo. 2. Atrofias neurogénicas: El proceso patológico del musculo es secundario a denervación por compromiso de la neurona motora periférica (enfermedades de la motoneurona) o del nervio (neuropatías) 3. Trastornos de la unión neuromuscular Cada una de estas afecciones puede ser de causa hereditaria o adquirida, dando origen a una clasificación que aúna localización y etiología (TABLA 1:)

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TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Componente de la Unidad Motora Afectado 1. MOTONEURONA Etiologías Trastornos más frecuentes

Hereditarias Adquiridas Hereditarias 

   

Atrofias musculares espinales Virales: poliomielitis Degenerativas : ELA Charcot Marie Tooth Asociadas a Enfermedades Neurodegenerativas Inflamatorias (Guillain Barré, PCDI) Infecciosas Tóxicas Metabólicas (Diabetes) Sindromes Miasténicos congénitos Botulismo infantil Miastenia Gravis Distrofias musculares Miopatías congénitas / metabólicas Inflamatorias Tóxicas /Endocrinas

2. NEUROPATÍAS Adquiridas            

3. UNIÓN NEUROMUSCULAR

Hereditarias

Adquiridas 4. MÚSCULO MIOPATÍAS Hereditarias

Adquiridas

En el niño los cuadros genéticamente determinados son más frecuentes que los adquiridos, sin embargo es fundamental estudiar las causas adquiridas, dado que la mayoría tienen tratamiento curativo y mejor pronóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las formas de presentación dependen de la edad de inicio y de las características propias de cada enfermedad, y según su curso pueden ser agudas o crónicas. Éstas se resumen en la TABLA 2. TABLA 2: FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES (ENM): Recién nacido hipotónico Alteraciones ortopédicas (pie bot, cavo, escoliosis) Retraso del desarrollo motor Artrogriposis Alteración de la marcha Trastorno de lenguaje Caídas frecuentes

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Trastorno de deglución Falta de fuerza Trastorno respiratorio Fatigabilidad Mialgias, calambres y/o intolerancia al ejercicio Rabdomiolisis/ mioglobinuria

DIAGNOSTICO Anamnesis : El signo cardinal de estos cuadros es la debilidad, manifestándose como alteración de la marcha o caídas frecuentes. Estos mismos síntomas son con mayor frecuencia consecuencia de alteración cerebral (ej.: parálisis Cerebral) o falta de equilibrio (Sindrome Cerebeloso). PERFIL TEMPORAL: La edad de aparición orienta hacia algunas enfermedades específicas de mayor frecuencia a distinta edades, que se resumen en la TABLA 3. La causa más frecuente de un cuadro de debilidad grave de inicio en el primer mes de vida es la Atrofia Muscular Espinal Infantil (Enfermedad de Werdnig Hoffman), en el recién nacido inmediato es la Distrofia Miotónica congénita. En el preescolar y escolar toman relevancia la Distrofia Muscular de Duchenne y las polineuropatías como la enfermedad de Charcot - Marie Tooth y en el adolescente la distrofia de cinturas, la de Becker y también las polineuropatías. Cuadros de instalación aguda o subaguda sugieren en primer término causas adquiridas: inflamatorias, tóxicas o endocrinas. Sin embargo algunas miopatías metabólicas genéticamente determinadas pueden debutar en forma aguda con debilidad o intolerancia al ejercicio. También un cuadro infeccioso intercurrente puede generar un agravamiento agudo de una enfermedad genética preexistente no evidenciada con anterioridad, situación no infrecuente e lactantes con atrofia muscular espinal. En el niño mayor es necesario investigar exposición a tóxicos (alcohol, plomo, arsénico, N-hexano), vitaminas (piridoxina) o fármacos que pueden producir una polineuropatía sensitivo motora adquirida. TABLA 3 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Edad de inicio Recién nacido Enfermedades más frecuentes Distrofia Miotónica Atrofia espinal Distrofia muscular congénita Miopatía nemalínica Miopatía miotubular (centronuclear) Miopatías mitocondriales Atrofia espinal infantil Miopatía nemalínica Miopatía del foco central

Lactante

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cataratas en neuropatías específicas y Distrofia Miotónica) ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Y FAMILIAR Embarazo: Es frecuente el antecedente de distocia de posición.. pueden ser orientadores de un trastorno neuromuscular.Hipoacusia (neuropatías hereditarias. miopatías metabólicas. dificultades de respiratorias o deglutorias en el período neonatal. Tanto la Dermatomiositis como las polineuropatías de presentación aguda se asocian a mialgias.Diabetes (asociada a Distrofia Miotónica de Steinert.Trastorno de Aprendizaje. miopatías mitocondriales.Preescolar Escolar Adolescente Distrofia de Duchenne Atrofia espinal crónica Distrofia de las cinturas forma severa Dermatomiositis Distrofia de las cinturas Distrofia de Becker Distrofia miotónica Atrofia espinal (Kugelberg Welander) Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y adquiridas Distrofia de Becker Distrofia de las cinturas Distrofia facioescapulohumeral Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y Adquiridas EVOLUCIÓN El curso progresivo es habitual en distrofias musculares y atrofias espinales. abortos previos o muerte neonatal precoz. La fluctuación de síntomas y predominio de fatigabilidad es típico de la Miastenia Gravis. . 4 . Otros cuadros se presentan en forma episódica como las miopatías metabólicas y parálisis periódicas. Las miopatías inflamatorias pueden ocasionalmente presentarse como un cuadro hiperagudo con mioglobinuria.Cardiopatía (Distrofinopatías. enfermedad de Refsum) . aún leves o transitorios. citopatías mitocondriales) . Antecedentes de hipotonía. REVISIÓN POR SISTEMAS: evaluar presencia de enfermedades asociadas en el niño o en su familia: . mitocondriales) . polihidroamnios. lenguaje o deficiencia mental: frecuentes en Distrofia Miotónica y Distrofinopatías. Distrofia de Emery Dreifuss y de Steinert. El dolor muscular se asocia a enfermedades agudas de origen miopático o neurogénico. Característicamente las miopatías congénitas presentan una evolución mas benigna. percepción de movimientos fetales tardíos o disminuidos.Compromiso ocular: (distrofias musculares congénitas .

Existen patrones particulares de atrofia con compromiso selectivo de ciertos grupos musculares: como el compartimiento posterior del muslo en las calpainopatías o atrofia del compartimiento posterior de la pierna en las disferlinopatías. Un signo clásico en la Distrofia de Duchenne es la hipertrofia localizada en gemelos. Es necesario examinar la marcha en puntas de pie y talones. El pie cavo es frecuente en las polineuropatías hereditarias y algunas miopatías congénitas.Trofismo: pesquisa y distribución de atrofia o hipertrofia de grupos musculares incluyendo la lengua.Aspecto facial y general: miopatías que cursan con debilidad facial como la miopatía nemalínica. . pudiendo corresponder a mutaciones nuevas.  Fasciculaciones observadas con mayor facilidad en la lengua en reposo son signos de denervación frecuentes en las Atrofias Musculares Espinales junto con temblor fino de los dedos debido a fasciculaciones de los músculos intrínsecos de las manos (poliminimioclonus)  Postura y marcha: La observación de la marcha permite un acercamiento al componente de la Unidad Motora afectado. con bamboleo de la pelvis refleja debilidad de músculos proximales de la cintura pelviana y es característica de miopatías y Atrofias Espinales Crónicas. 1a 1b 5 . La marcha anadina. vasto lateral de cuádriceps. la manera de correr y de incorporarse del suelo. hipomimia facial.  Alteraciones ortopédicas: Son frecuentes y muchas veces el primer signo orientador en las enfermedades neuromusculares . boca entreabierta o en “V” invertida. Niños con debilidad proximal emplean la maniobra de Gowers en que se levantan apoyando las manos sobre los muslos como si treparan sobre sí mismos (figura 1a y 1b ). EXAMEN FÍSICO: . o casos en que no hay información completa de la familia disponible. El Pie Bot es la contractura aislada más frecuente frecuente en artrogriposis.Realizar árbol genealógico completo. consignando síntomas en generaciones sucesivas y consanguinidad. a casos de paternidad dudosa. lengua. es característica de las polineuropatías y de algunas miopatías distales menos frecuentes. mientras que la marcha estepada con elevación exagerada de la rodilla. Las enfermedades de motoneurona que cursan con grave debilidad de extremidades tienen característicamente excelente fuerza y mímica facial. la Distrofia Faciescápulohumeral o la Distrofia Miotónica se presentan con facies alargada.  La hipertrofia muscular generalizada confiere a los niños un aspecto “musculoso” característico en Miotonías Congénitas. La ausencia de antecedentes familiares no descarta una enfermedad genéticamente determinada. distrofias musculares congénitas y Distrofia Miotónica Congénita. deltoides y glúteos.

Las características del examen en el compromiso de la Unidad Motora se resumen en la TABLA 5. En las enfermedades de motoneurona la hipo o arreflexia es global o de predominio proximal y en las neuropatías es de predominio distal. algunas de las Parálisis Periódicas. En el caso de las radiculopatías o plexopatías dependerá del segmento comprometido. cara y cuello. definiendo la distribución de la debilidad que permite definir compromiso de motoneurona. Para cuantificar fuerza la escala más utilizada es la Escala del Medical Research Council (TABLA 4. plexo. al efectuar un movimiento como empuñar la mano. paramiotonía. TABLA 5: SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA Compromiso Debilidad Atrofia ROT Contracturas sensitivo Motoneurona Raíces Plexos Nervio periférico Unión neuromuscular Músculo Proximal Radicular Poliradicular Distal Fatigabilidad Proximal +++ +++ +++ +++ no ++ ausentes radicular poliradicular disminuidos distal normales disminuidos proximales no dermatómico plexual distal no no tardías no raras tardías no precoces 6 . Las contracturas son más frecuentes en las distrofias musculares y menos prominentes y más tardías en las atrofias neurogénicas. y Distrofia Miotónica de Steinert . La miotonía es un fenómeno característico de las miotonías congénitas. raíz. El examen de movilidad articular permite identificar contracturas secundarias a músculos antagonistas con distinto grado de debilidad. sin gravedad 1 se palpa contracción muscular 0 ausencia de contracción Evaluar la presencia de miotonía (prolongación en el tiempo de relajación del músculo tras la contracción) de acción.Evaluación de fuerza muscular Se evalúan músculos proximales y distales de las 4 extremidades. El examen de los reflejos osteotendíneos ayuda a definir la topografía de la afección. y de percusión. unión neuromuscular o músculo. nervio periférico.) TABLA 4: Escala de Medical Research Council (MRC) 5 fuerza normal 4 movimiento activo contra gravedad y resistencia 3 movimiento activo contra gravedad 2 movimiento .

que corresponde al daño mecánico provocado en las fibras con la inserción de la aguja. en que una gran cantidad de unidades motoras deben reclutarse para generar la contracción mínimo. y su amplitud habitualmente no excede los 5 mV. aldolasa y creatinkinasa o creatinfosfokinasa (CK). El PAUM normal tiene 2 a 3 fases. PAUMs breves. La inserción de la aguja puede provocar descargas repetitivas de potenciales de acción como en las miotonías. Un patrón de interferencia completo con esfuerzo moderado o leve es característico de los procesos miopáticos primarios.LABORATORIO: ENZIMAS MUSCULARES: Muchas enzimas aumentan sus niveles séricos en enfermedades musculares: transaminasas. pero es necesario considerar que también lo aumentan el trauma muscular y el parto (vaginal o cesárea) especialmente durante las primeras 30 horas post parto.con prolongación de las latencias y disminución de las velocidades de conducción nerviosa. en que pocas unidades motoras descargan a frecuencia aumentada. 7 . Los valores de la conducción nerviosa dependen de la edad. dura entre 5 y 15 mseg. Actividad espontánea en reposo: presencia de fasciculaciones. lactato dehidrogenasa (LDH). en que las latencias y las velocidades son normales pero las amplitudes de los potenciales están significativamente reducidas. CONDUCCIÓN NERVIOSA El estudio de conducción nerviosa (VCN) se basa en el registro de potenciales de acción muscular mediante la estimulación eléctrica de un nervio en dos puntos distintos y midiendo el tiempo de aparición de ambos (latencias) lo que permite calcular la velocidad de conducción del impulso nervioso. Potenciales de acción de unidad motora La activación del músculo provoca descarga de potenciales de acción de unidad motora (PAUM) voluntarios que son analizados en cuanto a su duración. amplitud y fases.y axonales. pequeños y polifásicos son característicos de los procesos miopáticos. Por el contrario en los procesos neuropáticos se registra un patrón de interferencia simple. fibrilaciones y ondas positivas características de denervación. Las anormalidades de la conducción nerviosa permiten dividir las polineuropatías en desmielinizantes . ELECTROFISIOLOGÍA La evaluación electrofisiológica incluye el estudio de conducción nerviosa sensitiva y motora y el registro de la actividad eléctrica muscular mediante electrodos de aguja introducidos en el músculo. La necrosis de fibras musculares aumenta la concentración sérica de CK. generando un patrón de interferencia completo cuando las unidades motoras individuales no pueden reconocerse. anchos y polifásicos. siendo en el recién nacido del 50% de lo observado en el adulto y alcanzando los valores del adulto cerca de los 4 años. Patrón de interferencia Con el aumento de esfuerzo muscular se genera el reclutamiento proporcional y ordenado de unidades motoras. En la electromiografía se analiza: Actividad de inserción. En los procesos neuropáticos crónicos es común encontrar potenciales de mayor amplitud. o ráfagas de potenciales de denervación (ondas positivas).

oftalmológica gastrointestinal. hipotonía. etc.6 meses no se sientan 2 (intermedio) < 18 meses no se paran 3 (leve) > 18 meses se paran solos fallecimiento < 2 años > 2 años adulto 8 . El desarrollo intelectual es normal en todas las formas de la enfermedad. BIOPSIA MUSCULAR La biopsia muscular puede obtenerse mediante punción o mediante intervención quirúrgica a cielo abierto. Emery Driefuss) Exploraciones neuropsicológica. y procedimientos que permitan el análisis de proteínas de la membrana de la fibra muscular. trastornos respiratorios. contracturas y escoliosis. ortopédica. ayudando a orientar el diagnostico. Otros estudios: Todos los niños afectados por alguna miopatía deben tener una evaluación cardiaca completa (incluyendo electrocardiograma. ecocardiograma y un Holter de ritmo en aquellas que cursan con alteraciones del ritmo cardíaco (Distrofia Miotónica.3 ha sido llamado “gen de la supervivencia de las motoneuronas” (SMN gene) y relacionado al proceso de apoptosis. técnicas de histoquímica que permiten diferenciar tipos de fibras y anormalidades estructurales. pesquisa de complicaciones frecuentes asociadas cada cuadro y una asesoría genética oportuna. El gen alterado ubicado en el cromosoma 15q11. TABLA 6: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ATROFIAS ESPINALES (AME) tipo inicio curso 1 (grave) RN . fasciculaciones de la lengua. endocrina.2-13. Laminopatías. arreflexia. El diagnóstico especifico de estas enfermedades permite diseñar un adecuado plan de tratamiento. Se han clasificado según edad de presentación y severidad en tres formas (TABLA 6). ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN EDAD PEDIATRICA ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (AME): Son enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por degeneración de las neuronas motoras del asta anterior y de los núcleos motores bulbares. respiratoria. GENÉTICA MOLECULAR: El diagnóstico definitivo de muchas de las ENM es posible mediante análisis de ADN. TAC Y RESONANCIA MAGNÉTICA DE MÚSCULO Las imágenes de músculo permiten identificar el compromiso selectivo de algunos grupos musculares en los diferentes segmentos. nutricional.. La muestra debe ser congelada y sometida a tinciones corrientes. Se manifiestan clínicamente por debilidad. Los estudios genéticos no permiten distinguir entre fenotipos leves y graves causados por la misma alteración genética por lo que el pronóstico sigue dado por el análisis del conjunto de elementos clínicos y de laboratorio.ECOGRAFÍA. van a depender de la patología y de las complicaciones más frecuentemente relacionadas a ella. La microscopia electrónica es de importancia en miopatías congénitas.

El tórax presenta una morfología característica. El poliminimioclonus es más frecuente que en la forma aguda. AME tipo 2. A fines de la primera década o después. Los hallazgos clínicos descritos. El compromiso bulbar suele ser menos prominente. Esta es una característica que permite diferenciar este trastorno de otros cuadros de inicio neonatal. El curso es lentamente progresivo. inician marcha bamboleante y dificultades para subir escaleras debido a debilidad en la cintura pelviana. No hay debilidad facial ni de músculos extraoculares. El compromiso bulbar puede manifestarse por atrofia y fasciculaciones de la lengua y trastorno de la deglución que requieren de alimentación por sonda.En la práctica puede ser difícil definir el momento de inicio y delimitar las tres formas descritas. con sobrevida hasta la adolescencia o adultez dependiendo de la función respiratoria. La Creatinkinasa (CK) es normal o levemente elevada. En el lactante se observan escasos movimientos espontáneos. Los recién nacidos con debilidad e hipotonía son vulnerables al stress del nacimiento y pueden sufrir compromiso hipóxico isquémico que puede agregarse al cuadro de base y dificultar el diagnóstico. generalmente agravada por infecciones intercurrentes. mayor en músculos proximales y en extremidades inferiores. indemnidad facial y cardiaca son signos claves orientadores del diagnóstico. y debilidad generalizada. La debilidad muscular de tronco y extremidades es simétrica. 9 . así se ha sugerido que existe un continuo entre las formas severas y precoces en un extremo y las leves de inicio tardío en el otro. 2. La debilidad de cuello es significativa. En decúbito presenta una postura en rana. DIAGNÓSTICO DE LAS AME: El diagnóstico se establece sobre la base de: 1. AME tipo 3 (Kugelberg-Welander): Son niños que tienen desarrollo normal los primeros 18 meses de vida. artrogriposis como elemento predominante y compromiso de otras áreas del sistema nervioso. Son criterios de exclusión: la existencia de trastornos sensitivos. Son niños que logran sentarse solos pero no descargar peso. AME tipo 1: Enfermedad de Werdnig-Hoffmann: Se inicia habitualmente en los primeros 6 meses de vida. con brazos en jarra. diafragma o compromiso miocárdico. La presencia de arreflexia. Tiene un curso estacionario o lentamente progresivo con deterioro 8 a 10 años del inicio. hipotonía. Los reflejos osteotendíneos pueden estar disminuidos o normales. que contrasta con un excelente contacto psicosocial y alerta al medio. intermedia: Se presenta con debilidad de predominio proximal y arreflexia de inicio después de los 6 meses de vida. Escoliosis y contracturas son muy frecuentes. por crecimiento. El fallecimiento ocurre dentro de los primeros 2 años de vida por insuficiencia respiratoria. inmovilización o aumento de peso. con incapacidad de sostener la cabeza. con codos y rodillas en contacto con la camilla. disfunción del sistema nervioso central. Actualmente la sobrevida de este grupo de pacientes ha aumentado en relación al uso de ventilación asistida. La atrofia muscular no es evidente por el aumento de grasa subcutánea. llamado “en campana” por compromiso de musculatura intercostal e indemnidad diafragmática con distensión abdominal y recesión costal en inspiración.

7. instrumentación de columna. Promoción de la de deambulación : órtesis largas con soporte glúteo Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función ventilatoria. 4.). Requisito para el diagnóstico es la conducción sensitiva normal. NEUROPATÍAS : Corresponden a trastornos del nervio periférico. Consejo genético a la familia. Prevención de contracturas y deformidades: sedestación en silla adaptada. incluso en formas graves y de presentación precoz. 5. 2). Comprende desde el punto de vista etiopatogénico tres grupos: polineuropatías hereditarias. 6. La velocidad de conducción nerviosa motora es normal o levemente enlentecida. Manejo agresivo de infecciones respiratorias (incluyendo antibiótico-terapia profiláctica en formas graves) lo que permite reducir episodios de neumonías y hospitalizaciones. mejorando calidad de vida. El análisis genético del gen SMN con deleción de exones 7 y 8 confirma el diagnóstico en el 95% de los casos. La electromiografía. En la AME no existe compromiso cardíaco y el ECG es normal. Asistencia ventilatoria de indicación cada vez más extendida aunque controvertida. La biopsia muscular evidencia atrofia de grandes grupos de fibras de ambos tipos contiguos a grupos de fibras normales o hipertróficas. hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal. debido a fasciculaciones de músculos intercostales. con consideraciones generales como: Manejo de secreciones respiratorias entrenando a los padres en el drenaje de secreciones. 10 . 3. muestra actividad de denervación y potenciales de alto voltaje (potenciales gigantes). 2. reemplazando a la biopsia muscular en el diagnóstico de estos cuadros. que se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo. 5. Numerosos protocolos de investigación en esta enfermedad con diversos fármacos muchos de ellos en curso no han demostrado aún efectividad definida en las diferentes formas de AME. adquiridas y las asociadas a trastornos neurodegenerativos (leucodistrofias. 6.3. ataxia talangiectasia. TRATAMIENTO: El tratamiento varía en las distintas formas de la enfermedad. Fig. de gran utilidad en el diagnóstico. 1. En algunas formas de AME grave en la fase inicial el músculo puede mostrar una atrofia universal de las fibras (Fig. Puede observarse una línea de base temblorosa. etc. que descargan a alta frecuencia con un patrón de interferencia empobrecido.2 AME tipo 1 Histopatología atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas. y pueden encontrarse potenciales motores de baja amplitud. 4. órtesis livianas.

2ª dec. AD 1q22. Semi. AD 10q21. Debilidad distal distal distal distal distal distal + Sensitiv. 10 a 2ª dec.20 m/s <20 m/s 26 . caídas frecuentes contracturas distales principalmente a nivel aquiliano y debilidad distal. AD 8p21. El compromiso de sensibilidad vibratoria antecede habitualmente al compromiso clínico de las otras modalidades sensitivas. Estudios genético moleculares tienen indicación en la tipificación de polineuropatía hereditaria. AD 3q. Estudios complementarios como análisis de LCR buscando hiperproteinorraquia o Resonancia Magnética de Médula espinal en busca de captación radicular de contraste tienen un rol fundamental en el diagnostico de polineuropatía crónica desmielinizante inflamatoria. La clasificación actual se basa en la genética de estas enfermedades. Se inicia dentro de la primera década de la vida con trastorno de la marcha. AR Edad inicio 1ª dec.40 m/s > 38 m/s axonal > 50 m/s axonal axonal axonal axonal 11 . 2ª dec.Marie. AD AD 7p14. 16 -30 a 10 -30a 1ª dec. AD AR 1q21.El diagnóstico se basa en la clínica. El estudio de conducción nerviosa en la familia permite identificar otros individuos afectados muchas veces asintomáticos.42 m/s 25 . La biopsia de nervio tiene un rol limitado espacialmente en Neuropediatría dado que muchos hallazgos histopatológicos pueden ser comunes e inespecíficos y aquellos específicos (vasculitis) ocurren en patologías infrecuentes en niños. I. y la electrofisiología (estudios de conducción nerviosa y electromiografía). El diagnóstico diferencial de las formas hereditarias debe hacerse siempre con las adquiridas dado que estas últimas tienen un tratamiento específico de eficacia demostrada.Tooth tipo 1 (autosómica dominante) es la forma más frecuente de las neuropatías hereditarias. distal y cuerdas vocales distal distal distal distal ROT ausentes ausentes ausentes ausentes distal ausentes distal ausentes distal ausentes disminuidos disminuidos disminuidos disminuidos VCN promedio 15 . 2ª dec. 1ª dec. TABLA 7 : CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Neuropatía CMT 1A PMP-22 CMT 1B (P0) CMT 1C (EGR2) CMTX (Connexin-32) CMT 2A CMT 2B CMT 2C CMT 2D CMT 2E (NF-68) CMTR-Ax* (Ouvrier) CMTR-Ax* Herencia 17p11. NEUROPATÍAS HEREDITARIAS: Se han agrupado bajo distintas denominaciones: NHSM o neuropatías hereditarias sensitivo-motoras. El curso es generalmente lentamente progresivo. o en la actualidad como o Charcot Marie Tooth (CMT) en sus diferentes formas. 1ª dec. Es frecuente la consulta por pie cavo. AD Xq13.AD 1p36.(TABLA 7) Charcot.

sarampión. probable con varicela zoster. sin embargo mantienen similitudes clínicas y de LCR suficientes como para incluirlos en la denominación de SGB. Tiene una incidencia de alrededor de 1 por 100. AR RN Escolar 2-4a 5 . virus de Epstein Barr. y 1.15 a 1 . AR 19q13. influenza A y B y virus coxsackie y echo. AR 11q23. Aunque su fisiopatología no se ha explicado en forma cabal existe evidencia que se trata de una enfermedad autoinmune frecuentemente gatillada por una infección precedente. Gene 1) CMT 4E (EGR2) CMT 4F Xq24-q26 1ª dec. P0.Cowchock HNPP (PMP-22) DSS (HMSN 3) Neuropatía Congénita por Hipomielinización CMT 4A CMT4B Myotubularinrelat. AR/PMP2a 22. hepatitis A y B y posible con rubéola.32 m/s 10 . AR 8q24.20 m/s ausente NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS SINDROME DE GUILLAIN BARRE El Sindrome de Guillain Barre (SGB) se define como una poliradiculoneuropatía caracterizada por una parálisis arrefléctica. Los microorganismos involucrados son múltiples. AR RN 1-3a Ausentes Ausentes 9 .AD/ 8q23. parotiditis.000 niños menores de 18 años.protein-2 CMT 4C CMT4D(Lom) (N-myc DownstreamReg. Se ha demostrado en estudios epidemiológicos que el riesgo de desarrollar un SGB aumenta 100 veces en los 2 meses siguientes a una infección sintomática con Campylobacter. AD 3ª dec. ya que es un cuadro con más de un mecanismo patológico involucrado: 1) agresión inmune primaria a superficie de célula de Schwann en la Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Aguda y 2) Agresión inmunológica primaria a epitopos en membrana axonal en las formas axonales.10 a distal focal episódica grave ausentes normal ausentes axonal Atrapamientos <10 m/s grave distal distal y proximal Retraso marcha Alteración marcha Hipotonía lactancia Retraso motor ausentes Disminuidos Ausentes Disminuidos Ausentes <10 m/s Lenta Lenta 14 . AD P0.6 varones afectados por cada mujer. EGR2. Micoplasma. Especial interés ha despertado la asociación en forma definida con Campylobacter. virus vacuna. 17p11. Las diferencias más significativas entre los subtipos apuntan a características patológicas. Actualmente se considera un término descriptivo.20 m/s 10q21. electrodiagnósticas y en el caso del Sindrome de Miller Fisher también clínicas. (TABLA 8) 12 . AR 5q23. En alrededor del 65% de los casos existe un antecedente de infección entre 3 días y dos semanas previo al inicio de la desmielinización. PMP-22 AR 8q13. citomegalovirus. Más recientemente se ha implicado el virus de inmunodeficiencia humana.

De acuerdo a estudios epidemiológicos. tronco y musculatura inervada por los pares craneanos. difteria. Alrededor del 5 de los pacientes presentan oftalmoparesia.) Compromiso nervios craneales. facial y oftalmoplejia. Si la debilidad progresa o recidiva después de las 8 semanas desde el inicio se considera el diagnóstico de Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Crónica. arritmias cardíacas y secreción inapropiada de hormona antidiurética. constituye alrededor del 3 a 5% de los casos en occidente. especialmente el 7° (50% casos) 13 . pandisautonomía. III. incluyendo parálisis bulbar. PATRONES DE COMPROMISO EN SINDROME GUILLAIN-BARRE I. Se produce una progresión ascendente de la debilidad la que llega a su máximo en 2 semanas en el 75% de los casos. con o sin ataxia. Agudo inflamatorio desmielinizante (AIDP) Axonal o Agudo motor y sensitivo axonal neuropatía (AMSAN) o Agudo motor axonal neuropatía (AMAN) Sindrome Miller Fisher Patrones Restringidos (asociación con SGB controvertida. ocasionalmente de gravedad tal que hace plantear una miastenia o botulismo y edema de papila en menos del 5%. 3 semanas en el 80% y 4 semanas en más del 90% de los casos. (85 a 90% de los casos). aunque en países como China. Porfiria. a parálisis de extremidades. México y Perú son mas prevalente las formas axonales. la forma Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP sigla en inglés) constituye la forma más frecuente en países occidentales. IV. hipertensión. La variante de Miller Fisher.. II.. simétrica Arreflexia (o hiporreflexia) Criterios de Sostén Signos sensitivos leves Criterios exclusión Otras causes de neuropatía aguda (Ej. progresiva. variantes motoras restringidas y otras. En los casos más graves puede presentarse inestabilidad vasomotora. FORMA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA AGUDA (AIDP) El cuadro clínico clásico es de relativo fácil diagnóstico y se basa en criterios diagnósticos definidos por Asbury y Cornblath en 1995 (TABLA 9). TABLA 8. pueden ser variantes de AIDP) como síndrome sensitivo puro. Los criterios requeridos para el diagnóstico incluyen debilidad progresiva en más de un miembro y arreflexia. En niños es frecuente el inicio con dolor o parestesias en extremidades inferiores. El grado de compromiso varía desde mínima debilidad en las piernas. TABLA 9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE Criterios Necesarios Debilidad de extremidades.

Su indicación se relaciona más bien al descarte de patología medular en casos atípicos. donde podrían alcanzar a un 40% de los casos de SGB. Para el diagnostico electrofisiológico deben cumplirse los criterios de Delanoe y cols. SINDROME MILLER FISHER: Descrito en 1956 por C. La presencia de fibrilaciones y ondas positivas se correlaciona con compromiso axonal. Se han ido reconociendo con mayor frecuencia casos esporádicos en países occidentales. pero estos hallazgos no son específicos y no se requieren para el diagnóstico. Mas del 90% de los casos tienen anticuerpos IgG antigangliósido anti-GQ1b. El tratamiento de elección sería la inmunoglobulina IV. Los signos electrofisiológicos más precoces son la ausencia de reflejo H.Progresión < 4 semanas Disfunción autonómica LCR proteína elevada (después de la 1 a semana) LCR células < 20 Electrofisiología: características de desmielinización LABORATORIO Es característica la elevación de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin aumento de celularidad (< 10 células por mm 3). Posteriormente se produce enlentecimiento de la velocidad de conducción mayor en segmentos proximales con prolongación de la latencia de la onda F. Corresponde al 5% de los casos en adultos y 1% de los casos en edad pediátrica. 14 . asociada con Campylobacter Jejuni. con destrucción axonal y recuperación lenta y parcial. Es más frecuente en adultos. arreflexia y oftalmoplejia externa. ya que se ha descrito falta de respuesta a la plasmaféresis. Miller Fisher se caracteriza por la presencia de ataxia de extremidades. la disminución en la amplitud de los potenciales musculares evocados por electroestimulación (CMAP) y bloqueo de conducción. La resonancia magnética con gadolinio puede demostrar refuerzo de raíces o nervios periféricos en algunos pacientes.. ya que tiene implicancias en el tratamiento y pronóstico. Los pacientes con la forma axonal motora pura tienden a tener un mejor pronóstico y una recuperación similar a la AIDP. especialmente América Latina. Las diferencias clínicas con la AIDP consisten en la ausencia de sintomatología sensitiva y reflejos osteotendinosos en ocasiones conservados o incluso hiperactivos. NEUROPATÍA AXONAL SENSITIVO MOTORA AGUDA (ASMAN) Corresponde a la primera descripción del tipo axonal de Guillain Barre en 1986 por Feasby y cols. probablemente relacionado a degeneración distal de axones más que a degeneración difusa. NEUROPATÍA AXONAL MOTORA AGUDA (AMAN) La Neuropatía Axonal Motora Aguda corresponde a la forma epidémica descrita en China. que generó controversia ya que hasta entonces solo se aceptaba la forma desmielinizante. El estudio electrofisiológico se considera indispensable para el diagnóstico.

con posterior vacuolización de la mielina. La activación de complemento sería consecuencia de la adherencia de anticuerpos a epítopos en la membrana mas externa de la célula de Schwann. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar cuadros frecuentes en niños. En el uso de plasmaféresis se recomienda recambio plasmático de 4 sesiones (50ml/kg c/u) para las formas moderadas a graves y 2 sesiones para las formas leves. El hallazgo principal es la degeneración axonal. La pérdida temprana de reactividad pupilar debe hacer sospechar un Botulismo.PATOLOGÍA EN SGB En la forma desmielinizante aguda (AIDP) existe inflamación focal y difusa con infiltración linfocítica y de macrófagos afectando fibras sensitivas y motoras. Si hay compromiso del sistema nervioso central considerar la encefalomielitis aguda diseminada y si el curso se prolonga más allá de las 4 semanas la Poliradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). GQ1b y GD1a. describen una activación del complemento en toda la superficie de la célula de Schwann. Miastenia Gravis. con la misma secuencia de fenómenos descritos para la AMAN: 1) activación de complemento 2) adhesión de macrófagos a los nodos 3) apertura de espacios periaxonales 4) migración de macrófagos a los espacios periaxonales 5) contracción axonal consecuente y degeneración axonal. y esta activación generaría apertura poros. HaferMacko y cols. convulsiones. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia. en primer término una compresión medular. 15 . En niños. aunque no disminuyen la mortalidad. por las dificultades que plantea llevar a cabo una plasmaféresis completa. entrada de calcio a la célula y activación de enzimas proteasas y fosfolipasas capaces de degradar las proteínas de la mielina. En cuadros con compromiso sensitivo o esfinteriano grave o persistente debe descartarse una mielopatía. acelerando la recuperación. exista o no degeneración axonal. En la ASMAN el ataque inmune se dirige a nodos de Ranvier de fibras motoras y sensitivas. como poliomielitis (virus polio vacuna) o infecciones virales que determinan cuadros tipo polio. Polirradiculopatía de Lyme. Porfiria (dolor abdominal. Dermatomiositis aguda e intoxicación por órgano fosforados TRATAMIENTO Todo paciente debe ser hospitalizado en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. En estudios de autopsias en enfermedad de pocos días de evolución. Jejuni comparten epítopos glicoconjugados con el nervio periférico. La patología de las formas axonales se caracteriza por no presentar inflamación. psicosis). incluyendo GM1. Lipopolisacáridos aislados de C. se acepta como tratamiento de primera línea la Inmunoglobulina IV en dosis total de 2 gramos/kg de peso. con mayor compromiso de raíces y plexos proximales adyacentes. administradas en 2 a 5 días. Otros cuadros a considerar incluyen la Difteria. El ataque inmune primario en estas formas parece estar dirigido a los nodos motores de Ranvier.

separándose así del SGB. o ataxia. un 85% se recupera ad integrum y la mortalidad es de alrededor de un 5 a 15 % . con compromiso axial y de flexores de cuello.5 por 100. La semejanza clínica con la variedad aguda y los efectos beneficiosos del tratamiento inmunomodulador apuntan a una patogenia inmunomediada. Este cuadro se instala en un período mayor a 8 semanas.000 adultos. manifestado por papiledema. Los corticoides no mejoran la evolución respecto al placebo. Otras medidas de importancia incluyen cuidar posicionamiento. pudiendo ser asimétrica con hipo o arreflexia.La decisión de tratar con plasmaféresis o inmunoglobulinas depende del estado funcional. mielopatía. Puede acompañarse de alteraciones autonómicas como alteraciones miccionales o sindrome de Horner y en algunos casos de compromiso de sistema nervioso central. La evolución clínica puede ser crónica recurrente. Los estudios de conducción muestran desmielinización y existe elevación de proteínas en el LCR. monofásica o progresiva. o puramente imagenológico con alteraciones desmielinizantes en neuroeje. La Resonancia Magnética de médula espinal pueden mostrar captación multirradicular del medio de contraste paramagnético. Se considera adecuado tratar incluso a los pacientes ambulantes pero que no logran caminar más de 5 metros sin asistencia. El diagnóstico se basa esencialmente en clínica y electrofisiología. siendo el estudio de LCR y la Biopsia de Nervio controvertidos en cuando a su utilidad para el diagnóstico. prevenir la aparición de contracturas y escaras y asegurar un aporte calórico proteico adecuado. probablemente subdiagnosticado y tratable. La forma clásica se manifiesta por debilidad proximal y distal. en ocasiones muy prominente proximal. Un 30% de los pacientes requiere ventilación asistida. en meses o incluso años. El espectro de la presentación clínica se ha ampliado significativamente como también las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas. Entre un 5-10% presentarán una Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA (CIDP ) Es un cuadro común. más frecuente en niños. distal y de predominio en extremidades inferiores. con una prevalencia estimada de 0.000 niños y 1 a 2 por 100. III NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/O NEURODEGENERATIVOS: Pueden ser axonales o desmielinizantes y constituir un elemento prominente que permite orientar al diagnóstico. dolorosa o restringida a umbrales de sensibilidad vibratoria. la alteración sensitiva suele ser leve. Las más frecuentes se presentan en la TABLA 10 16 .

Corticoesteroides.  Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir contracturas  Uso de zapatos adecuado. ENFERMEDADES DE LA UNION NEUROMUSCULAR Pueden dividirse en: trastornos adquiridos como la Miastenia Gravis. evitando sobrepeso. 17 . Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la Polineuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria. de Krabbe Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Refsum Distrofia Muscular Congénita merosina (-) Pelizaeus.TABLA 10 NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/0 NEURODEGENERATIVOS: Axonales: Ataxia de Friedreich Neuropatia axonal gigante Mitocondriales Tirosinemia Enfermedad de Fabry Chediak Higashi Ataxia telangiectasia Adrenomieloneuropatía A. Suspender exposición al tóxico en las neuropatías de ese origen. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en Guillain Barré. la presencia de síntomas miasténicos en un niño debe hacer plantear esta posibilidad y considerarlos en el diagnóstico diferencial del recién nacido hipotónico y algunos casos de artrogriposis.Merzbacher Niemann-Pick TRATAMIENTO Medidas generales:  Mantención de peso adecuado. la Miastenia neonatal transitoria y el Botulismo Infantil y hereditarios que comprenden los Síndromes Miasténicos Congénitos. Tratamiento del cuadro de base en las neuropatías asociadas a trastornos inmunológicos y metabólicos. SINDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS (TABLA 11) Aunque poco frecuentes. artrodesis) Medidas específicas (según la causa): Consejo genético en las Neuropatías hereditarias.betalipoproteinemia Desmielinizantes: Glicoproteínas Sindrome de Cockayne Enfermedad de Farber Leucodistrofia. órtesis tibioperoneas o cirugías correctivas (tenotomía de Aquiles.

a excepción de algunos síndromes de canal de acetilcolina lento y la miastenia familiar de cinturas. Respuesta reducida a Ach :síndromes canal rápido g. Respuesta aumentada a Ach: síndromes de canal AchR lento d. Deficiencia de Acetilcolinesterasa (AChE) en unión neuromuscular. Tipo Lambert-Eaton 2) DEFECTO SINÁPTICO a. Síndromes canal de AchR L262M ii. Dos cuadros importantes de conocer son la Miastenia Familiar Infantil (autosómica recesiva) y el síndrome de Canal Lento (autosómico dominante) que presentan un tratamiento más específico y mejor pronóstico. Baja Probabilidad de apertura del canal iv. Número Reducido de AchRs en UNM iv. Otras alternativas terapéuticas a considerar incluyen la 4aminopiridina. Pobreza de vesículas sinápticas y liberación reducida de Ach. TABLA 11 SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS 1) DEFECTOS PRESINÁPTICOS a. Sin anormalidades cinéticas en función de AchR iii. mutaciones AchR generalmente subunidad  18 . La mayoría de los cuadros excepto este último responden al uso de anticolinesterásicos. c. sin embargo pueden evolucionar hacia formas menos severas. Alta conductancia y cierre rápido de receptores ACh i. agente liberador de acetilcolina. dificultando distinguir estos cuadres de la miastenia autoinmune en el niño mayor. f. Número aumentado de AchRs en UNM i. Miastenia Gravis Congénita con apnea episódica (Familiar infantil): defecto en resíntesis o movilización de Acetilcolina (Ach) b.La mayoría son de presentación precoz (infancia o preescolar). Respuesta Reducida a ACh ii. de mayor efectividad en los síndromes de canales rápidos y la quinidina o fluoxetina en los síndromes de canales lentos. Número normal de AchRs en UNM i. Baja afinidad por Ach de AchR iii. Cierre retrasado del canal e. el compromiso pupilar con respuesta fotomotora lenta una deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa neuromuscular. Trastornos sub unidad  h. Número Reducido de AchR en UNM c. Reaperturas repetidas de canal. La fluctuación marcada de síntomas sugiere una MG Congénita con apnea episódica. anormalidades cinéticas en la función de AchR b. 3) DEFECTOS POST-SINÁPTICOS: TRASTORNOS DE RECEPTORES DE ACH (ACHR) a.

flexores del cuello y extensores de la muñeca son los más afectados. Grupo II A: Generalizada leve. Antes de la pubertad no existe preferencia por sexos.MIASTENIA GRAVIS (MG) AUTOINMUNE La Miastenia Gravis (MG) cuyo nombre proviene del latín y griego y significa “debilidad muscular grave” es un trastorno caracterizado clínicamente por una debilidad después de la actividad muscular repetida o sostenida. La variabilidad de los síntomas y de la distribución de la debilidad y la fatigabilidad como síntoma inespecífico que puede ser atribuida a otros cuadros como depresión o conversión. 19 . con salida de líquidos por la nariz o cambios en la voz. TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN (OSSERMAN 1958) Grupo I : Ocular. Tiene una prevalencia estimada de 15 x 100. Sin embargo solo en un 15% la debilidad se mantiene en los músculos extraoculares. Un 4 % de los casos se presenta antes de los 10 años y solo entre 1 y 2 % en el lactante menor de 2 años. Grupo III: Crisis Miasténica / Aguda-Grave en semanas/meses.1 x 100.000 habitantes y una incidencia de 1. de inicio relativamente súbito en más del 80% de los pacientes. en tanto los bulbares determinar la gravedad. La forma de comienzo con crisis miasténica es una emergencia médica que ocurre entre el 7 y 10% de los pacientes con MGJ. con fluctuaciones de la debilidad o de la ptosis. (TABLA 13) de gran utilidad en seguimiento clínico. basada en instalación de la debilidad y compromiso muscular preferente (TABLA 12) y Oosterhius. La característica cardinal de la enfermedad es la fatigabilidad. Especial importancia reviste la aparición de síntomas bulbares. que mejora con el reposo. Grupo II B: Generalizada Moderada a Grave o compromiso bulbar o ambos. La fatigabilidad y debilidad muscular en MG aumenta con la actividad. Existen diferentes clasificaciones clínicas de las cuales las más utilizadas son las de Osserman. basada en gravedad del compromiso. con más frecuencia en los post púberes. son causas de retraso en el diagnóstico. Los niños muestran progresivo compromiso a lo largo del día. pero en edades posteriores es más frecuente en las niñas . CLINICA Clásicamente se presenta con ptosis uni o bilateral y diplopia con conservación del reflejo pupilar fotomotor. Los síntomas oculares suelen dominar el cuadro. Los músculos faciales. manifestados por dificultad para tragar. Grupo IV: Tardía-severa / marcado compromiso bulbar. La generalización de la fatigabilidad ocurre en los primeros 6 meses de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. Las diferencias demográficas reportadas pueden representar diferente predisposición genética o factores desencadenantes y también pueden influir en la respuesta a la terapia.000 habitantes por año. stress y/o altas temperaturas y mejora luego de periodos de reposo y con el frío. La MG juvenil que se manifiesta antes de los 15 años de edad representa entre el 10 y 20 % del total de casos en población occidental.

Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueadores. La dosis es 0. Examen de estimulación repetitiva: en defectos presinápticos se registra un incremento en amplitud mayor al 200% del potencial de acción muscular con estimulo eléctrico de alta frecuencia.1 mg/Kg I. Generalmente presentan características clínicas atípicas.) involucrada en la localización de RACh en la unión neuromuscular. de administración subcutánea. (o 0. o s. Prueba de Edrofonio (Tensilón®): El cloruro de edrofonio es un anticolinesterásico que se une temporalmente a la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica optimizando la unión de la Acetilcolina a los receptores post-sinápticos mejorando transitoriamente los síntomas y signos de Miastenia Gravis con mejoría clínica de la debilidad. se utiliza para evaluación diagnóstica cuando no se dispone de edrofonio.. La dosis es 0. moduladores y de ligamiento. Los Ac antiRAch están presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia Gravis generalizada y 50% de Miastenias Oculares. Los antecedentes familiares y el examen de los padres y hermanos puede orientar hacia un síndrome miasténico congénito. de cuello o músculos respiratorios.TABLA 13 CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGUN GRADO DE SEVERIDAD (Oosterhius 1992) Clase 0 Normal Clase 1 Mínimas alteraciones Clase 2 Claros signos post ejercicio Clase 3 Claros signos en reposo Clase 4 Soporte permanente en AVD Clase 5 Soporte respiratorio DIAGNOSTICO La historia y examen clínico orientan fuertemente al diagnostico.V. Tiene sensibilidad limitada (inferior a 60% en Mistenias Gravis que no se han generalizado). Requiere colaboración del paciente lo que limita su uso en niños.15 mg/Kg I. con 20 . que confirma la naturaleza disinmune de esta enfermedad. teniendo disponible atropina en dosis de 0. Electromiografía de fibra única: es la prueba más sensible para detectar trastornos de la transmisión neuromuscular en vivo. Permite evidenciar la variabilidad de los potenciales de acción de fibras aisladas que se incrementa en defectos de la UNM. bulbar. aunque técnicas más sensibles permiten detectar anticuerpos de baja afinidad en más del 60% de los pacientes seronegativos.M. En defectos post sinápticos como Miastenia Gravis se registra un decremento patológico (> 15 % en el quinto potencial) con la estimulación a baja frecuencia. En aproximadamente el 50% de los pacientes seronegativos se detectan anticuerpos contra una enzima quinasa muscular (Anti MuSK. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (Ac antiRAch): Es el examen diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad en Miastenia Gravis.04 mg/Kg . Prueba de Neostigmina: anticolinesterásico similar al cloruro de edrofonio de inicio de acción más lenta y de efecto más prolongado.01mg/Kg para manejo de efectos adversos agudos.c. que prolonga el efecto).01mg/Kg. precedido por una dosis de prueba de 0. como debilidad selectiva facial.

CONDICIONES ASOCIADAS La hiperplasia del timo puede identificarse mediante tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética de mediastino. en un recién 21 . La dosis oral recomendada de piridostigmina es de 7 mg /Kg/día o neostigmina 2 mg /Kg/ día dividida en 5 a 7 dosis. El hipertiroidismo o hipotiroidismo puede asociarse y agravar la Miastenia. trans-esternal y mediante toracotomía lateral con remoción del timo bajo visión toracospcópica. o fracción de la proteína plasmática a fin de reducir los títulos de Ac antiRAch séricos. En los niños pequeños se prefiere gamaglobulina por su facilidad de administración. ciclosporina. albúmina. El resto de los pacientes presentan remisión parcial. por paso transplacentario de Ac antiRAch o de inmunocitos. por razones no aclaradas. La dosis parenteral es de 1/30 la dosis oral. TIMECTOMÍA La timectomía está indicada en pacientes con alrededor de un año de tratamiento con anticolinesterásicos y esteroides y en pacientes con crisis miasténicas frecuentes con títulos elevados de Ac antiRAch. y ocasionalmente con escaso compromiso de músculos oculares. centros germitativos y células mioides mostrando depósitos de complemento. marcadores de Timoma. La patología del timo muestra infiltrados linfociticos. Tratamiento: Fármacos anticolinesterásicos (neostigmina. PLASMAFÉRESIS La plasmaféresis consiste en reemplazar de 1-1. Miastenia Neonatal Transitoria: Ocurre en el 10 a 15% de hijos de madres miasténicas. pudiendo presentarse en madres en remisión. Debe sospecharse frente al antecedente de enfermedad materna. A diferencia de los adultos. ciclofosfamida. por lo que la función tiroidea debe ser evaluada en forma periódica. tacrolimo y mofetil micofenolato y gammaglobulina endovenosa. En los pacientes con crisis miasténicas está indicada la plasmaféresis seguida por gamma globulina intravenosa. En adultos es posible encontrar anticuerpos anti músculo estriado.marcada atrofia muscular. La eficacia no ha sido comparada con las otras dos técnicas. en los niños no se describe la asociación con timoma.. Infrecuentemente pueden asociarse otras enfermedades autoinmunes y asma. Los anticolinesterásicos pueden agravar el cuadro. La gravedad del cuadro en el recién nacido no siempre se correlaciona con la intensidad de los síntomas en la madre.5 veces el volumen de plasma con solución salina. La vías quirúrgicas son trans-cervical. Se ha descrito una alta incidencia de crisis epilépticas. con disminución de síntomas y la mayoría pueden ser manejados solamente con anticolinesterásicos. Se ha desarrollado una técnica más sofisticada para eliminar los Ac antiRAch empleando métodos de inmunoabsorción. piridostigmina) e inmunomodulares o inmunosupresores como esteroides. azatioprina. La remisión total ocurre entre el 35 y 65% de los pacientes post púberes al cabo de los 3 años y asciende hasta el 85% al término de los 5 años.

El tratamiento requiere uso de ventilación asistida. La historia de la miología moderna se inicia con la identificación del gen de la distrofia muscular de Duchenne. distribución de la debilidad. aunque el estudio de estimulación repetitiva a alta frecuencia permite un diagnóstico más precoz. de la matriz extracelular y de la membrana del núcleo como responsables de las distintas formas de distrofia muscular. sino también otros fenotipos más leves o outliers. Al examen destaca parálisis fláccida arrefléctica con compromiso bulbar y midriasis pupilar. BOTULISMO INFANTIL: La toxina botulínica se une en forma irreversible a una subunidad de la vesícula presináptica (sinaptobrevina) impidiendo la liberación de acetilcolina. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Y BECKER 22 .edu/) Pueden dividirse en dos grandes grupos: Distrofinopatías (alteración de la proteína distrofina) y distrofias musculares no distrofinopáticas (compromiso de otras proteínas musculares). ptosis. precedido por constipación y dificultad para la alimentación. En el lactante la toxina es producida en el intestino colonizado por Clostridium Botulinum a partir de la ingestión de miel contaminada. velocidad de progresión. patrón de herencia y compromiso de otros sistemas. La confirmación diagnóstica es con el cultivo del microorganismo en deposiciones. antibióticos. y antitoxina por un período de varias semanas. Esta entidad incluye en la actualidad no sólo los cuadros clásicos de distrofia muscular de Duchenne y de Becker. DISTROFIAS MUSCULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICA DISTROFINOPATÍAS Son de herencia ligada al cromosoma X en forma recesiva. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por alteraciones en diferentes genes cuya identificación y la de sus productos ha permitido categorizarlas y hacer más preciso el diagnóstico. Los sistemas de clasificación actuales aun diferencian las distrofias musculares de acuerdo a las formas clínicas tradicionales y al patrón hereditario. pero se ha incorporado la ubicación del gen defectuoso y el producto anormal de éste (ver en http://neuromuscular. que llevo a la identificación de la distrofina y posteriormente múltiples proteínas de la membrana. el primer ejemplo de genética reversa.nacido con llanto débil. Características como la edad de inicio. ENFERMEDADES DEL MÚSCULO: DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias caracterizadas por debilidad muscular progresiva debido a degeneración muscular. El tratamiento consiste en la administración de anticolinesterásicos vía oral o intramuscular.wustl. El cuadro clínico se caracteriza por debilidad descendente progresiva. disfagia. permiten una aproximación al diagnostico para dirigir el estudio. o debilidad generalizada.

La PCR multiplex de 18 exones puede detectar hasta el 98% de las deleciones. heredada en un 70% de los casos. (6 a 10%).002% del total de las proteínas del músculo.La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una de las afecciones neuromusculares más frecuente y graves en la infancia.685 aminoácidos llamada distrofina. Las técnicas más utilizadas en el análisis genético incluyen PCR (polimerase chain reaction: reacción de polimerasa en cadena) y análisis de Southern Blot. La debilidad muscular es progresiva con pérdida de la marcha antes de los 13 años. en la banda Xp21. que codifica para una proteína de 427 kD y 3. se transcribe en un ARNm de aproximadamente 14 kb. el diagnóstico se realiza en promedio a los 5 a 7 años cuando la debilidad y la alteración de la marcha se hacen evidentes.518 (0. En la distrofia muscular de Duchenne existe ausencia prácticamente completa de la distrofina (menos del 3%). La debilidad y contractura de flexores de caderas y del tendón de Aquiles originan una hiperlordosis lumbar compensatoria. para correr y caídas frecuentes.5 per 10.000) recién nacidos hombres y para la distrofia Becker de 1 en 18. (65% en DMD y 85% en DMB) y duplicaciones en el gen. afectando primero cintura pélvica y extremidades inferiores y posteriormente cintura escapular / extremidades superiores. ocupando la maniobra conocida como Signo de Gowers. El curso natural es siempre de un deterioro progresivo de la fuerza muscular y pérdida de la marcha antes de los 13 años. La base molecular de las diferencias entre la DMD y DMB se relaciona a la disrupción (en la DMD) o preservación (en DMB) del marco de lectura de los aminoácidos. Los pacientes con niveles de distrofina entre 3 y 15 % desarrollan un fenotipo intermedio.9 per 10. estabiliza al complejo y evita su degradación. que es rápidamente degradada. en que el niño se levanta apoyando las manos en las rodillas hasta llegar a la posición erecta. Al examen físico destaca hipertrofia de las pantorrillas y frecuentemente de vasto lateral de cuádriceps. El resto corresponde a mutaciones puntuales.300 kb y 79 exones. infraespinoso y deltoides. Este deterioro puede adelantarse a consecuencia de enfermedades intercurrentes o intervenciones quirúrgicas con reposo 23 . La mayoría de las mutaciones identificadas son deleciones. Características clínicas A pesar de que la histología y el laboratorio muestran alteraciones desde el nacimiento. glúteos. El gen mutado en los pacientes con DMD y DMB se localiza en el brazo corto del cromosoma X. Se estima una prevalencia para la DMD de 1 en 3. En la DM de Becker la distrofina es de peso molecular anormal (habitualmente de menor tamaño) y en menor cantidad de lo normal. Presentan dificultad para pararse del suelo. Funciona como una proteína que une el citoesqueleto con la matriz extracelular y se asocia al complejo glicoproteína. La distrofina está localizada bajo la membrana celular de las fibras del músculo cardíaco y esquelético y constituye un 0. Estas mutaciones dan origen a una proteína truncada.000). marcha basculante o anadina y arreflexia o hiporreflexia de predominio proximal. Corresponde a una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. con la consiguiente alteración de todo el complejo de proteínas asociado a ella. La cantidad y calidad de la distrofina varía en los distintos fenotipos.9.500 (2. pequeñas inserciones o deleciones. La debilidad es predominantemente proximal. dificultad para subir escaleras. consta de 2. Se manifiesta por torpeza en la marcha. Su nombre se debe a la descripción realizada por Guillaume Amand Duchenne (1806-1875).

Dos isoformas de la Distrofina. 24 . No hay correlación entre gravedad de la debilidad y miocardiopatía. pero no todos los niños afectados tienen deleciones detectables en estas regiones del gen. cada 2 años hasta los diez años de edad. alteraciones en el intercambio gaseoso y en la actividad mucociliar. Estudios realizados sugieren que el uso precoz de bloqueadores de receptores de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tendría un efecto protector en este grupo de pacientes. Compromiso Sistema Nervioso Central La ocurrencia frecuente de déficits de habla y desarrollo del lenguaje. trastorno de déficit de atención. y anualmente después de los diez años. El tratamiento con corticoides tiene un efecto protector para la aparición de disfunción ventricular. con trastornos del sueño y malestar y somnolencia durante el día. así como retrasos cognitivos y trastornos específicos del aprendizaje están bien documentados. provocando hipercapnia especialmente nocturna. Se ha descrito en el 25% de niños a los 6 años de edad y en el 59% a los 10 años. El compromiso de músculo liso se manifiesta por trastornos gastrointestinales: dilatación gástrica aguda y retardo en el vaciamiento gástrico. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. Compromiso Osteoarticular Aproximadamente un 21% de los niños presentan fracturas relacionadas a caídas frecuentes y a osteoporosis propia de la falta de movilidad y agravada por el tratamiento corticoesteroidal. Las más frecuentes son a nivel de columna vertebral. La mayoría de los pacientes fallece hacia los 20 años a causa de insuficiencia respiratoria o infecciones pulmonares. por lo que la función cardiaca debe ser evaluada periódicamente mediante ecografía para detectar alteraciones sub clínicas de la contractibilidad y relajación del músculo. Se ha demostrado que la ventilación no invasiva es efectiva en el manejo de los síntomas y aumenta la sobrevida. trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del espectro autista. La debilidad de los músculos intercostales y diafragma conduce a escoliosis progresiva que se hace evidente cuando el niño ha perdido la marcha y que es de manejo quirúrgico. Estimaciones de la prevalencia de retardo mental en niños con DMD fluctúan entre 20% hasta un 50% en algunos estudios. Prácticamente todos los adultos presentan miocardiopatía significativa. Compromiso Cardiaco La miocardiopatía dilatada es de inicio precoz en DMD. siendo importante la historia familiar de individuos afectados en la línea materna. Las contracturas y escoliosis representan las principales complicaciones. aunque se reconoce como la causa de muerte en sólo el 20%. Existe además riesgo aumentado de trastornos del comportamiento incluyendo oposicionismo. Dp71 y Dp140.prolongado. Compromiso Respiratorio La debilidad afecta la función pulmonar provocando hipoventilación. se han implicado en el retardo mental en niños con DMD. memoria verbal a corto plazo y procesamiento fonológico. habitualmente asintomáticas. Se recomienda un ecocardiograma y ECG en el momento del diagnóstico.

9 mg/kg/ día de deflazacort. La Academia Americana de Neurología. El tratamiento quirúrgico incluye tenotomías para corrección de contracturas (debe ser evaluado cuidadosamente por riesgo de deterioro asociado a reposo y posibilidad de hipertermia maligna) y corrección quirúrgica de escoliosis. La terapia física se dirige a preservar la fuerza muscular. La ventilación asistida no invasiva nocturna o permanente en pacientes con hipoventilación sintomática mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia. similares en su efectividad. tiene por objetivo mejorar la calidad de vida. sin embargo el ejercicio excesivo puede causar progresión más rápida de la enfermedad. El rol de la suplementación de calcio y vitamina D es aún controversial. Actualmente existen protocolos de investigación que apuntan a la modificación de la expresión génica pre-ARNm. ya que 60-70% de las madres son portadoras de la mutación. y órtesis isquio-pie para mantener la marcha según requerimiento. Se recomienda adecuar la dieta y exposición al sol para mejor aporte de Calcio y vitamina D y suplementar esta última si la concentración sérica cae bajo 20 ng/lt. enfatizando posturas adecuadas y prevención de contracturas. recomienda 0. El estudio genético realizado mediante técnica de PCR detecta un 70% de las mutaciones. en los transcritos anormales producto de la mutación en el gen DMD. TRATAMIENTO El tratamiento. No hay evidencia que apoye el uso profiláctico de bifosfonatos. pero si están indicados en presencia de fractura vertebral. habitualmente aumentados en más de 10 veces los valores normales. No existe consenso sobre la edad de inicio y o de suspensión del tratamiento o el esquema a emplear. Los corticoesteroides más utilizados son la prednisona y el deflazacort. La biopsia muscular muestra degeneración de fibras musculares con reemplazo por tejido conectivo y el estudio con inmunomarcación con anticuerpos anti-distrofina confirma la ausencia de la proteína distrofina. El esquema intermitente 10 días con y 10 días sin tratamiento no ha sido estudiado adecuadamente. común a la mayoría de las distrofias musculares. Entrenamiento en fuerza o programas de ejercicio aeróbico pueden mejorar la función muscular y cardiorespiratoria y evitar la atrofia por desuso. y prevenir contracturas. LDH y transaminasas. Otras enzimas con valores aumentados incluyen la Aldosa. Las dos estrategias representativas de este enfoque son la ‘omisión o salto del exón’ ( exon skipping) y la ‘omisión o translectura del codón de paro’ (stop codon read through) o la modulación farmacológica de otros genes que influyen en el fenotipo distrófico como la utrofina o la miostatina. Es importante mantener escolaridad. y evitar sobrepeso y reposo prolongado.El examen más utilizado es la medición de niveles de Creatinkinasa sérica. Hacer un diagnóstico precoz tiene implicancias para el paciente y para su familia. basada en estudios controlados randomizados. prevenir complicaciones y mantener la deambulación autónoma el mayor tiempo posible. Se basa principalmente en mantener vida activa. capacitando a los padres para la realización de ejercicios de elongación diariamente e indicando uso nocturno de órtesis tibio-peroneas para prevenir el equinovaro. con las adaptaciones curriculares necesarias. ESCOLARIDAD 25 .75 mg/kg/día de prednisona o 0. Los corticoesteroides son hasta el momento el único tratamiento que modifica la evolución natural de la enfermedad aumentando el tiempo de marcha autónoma dos años en promedio y con efecto positivo en función pulmonar y cardiaca.

Las portadoras de DMD pueden tener miocardiopatía dilatada o alteraciones cardíaca subclínicas. desde los 3 hasta los 40 años. Algunas se acompañan de miocardiopatía y habitualmente las cifras de CK están elevadas. mialgias y calambres con el ejercicio. El patrón de compromiso muscular es similar a la DMD. Tienen clínica semejante a la DMD. El fallecimiento es secundario a insuficiencia respiratoria o miocardiopatía entre los 30 y 60 años. aunque también hay descritas autosómicas dominantes (LGMD1). con un promedio a los 40 años. Sin embargo en la LGMD tipo 2A la mutación afecta a una proteasa citoplasmática denominada calpaína. el desarrollo cognitivo es normal y fallecen hacia los 20 años. El espectro incluye pacientes con estudios genético moleculares o de distrofina positivos y con inicio de los síntomas después de los 40 años. con afectación cardíaca y cognitiva no tan comunes o tan graves como en distrofia de Duchenne. estos pacientes se clasifican como DMB benigna. de carácter progresivo. La pseudohipertrofia de pantorrillas es frecuente. en los casos sin historia familiar. En general estas enfermedades afectan proteínas estructurales de la célula muscular que anclan el aparato contráctil al sarcolema de la célula y éste con la matriz extracelular. El valor de CK está muy aumentado. pero ambos sexos están afectados con gravedad y curso variable incluso en una misma familia. Otras formas de presentación de las Distrofinopatías incluyen: miocardiopatía dilatada. La pérdida de fuerza muscular se inicia a edades muy variables en los distintos cuadros. El diagnostico diferencial es con las distrofias de las cinturas. El compromiso de miembros superiores es más tardío. Existen formas graves que han sido agrupadas bajo el nombre de “distrofia muscular autosómica recesiva de la infancia” (DMAR). que aun siendo genéticamente heterogéneas no difieren fenotípicamente.Un aspecto frecuentemente considerado erróneamente de baja prioridad es la inserción escolar de los niños.000 habitantes. Los pacientes con distrofia de Becker mantienen la marcha más allá de los 16 años y hasta la edad adulta. DISTROFIAS NO DISTROFINOPÁTICAS DISTROFIAS DE CINTURAS Son un grupo extenso de enfermedades que comparten la presencia de debilidad proximal en cintura escapular y/o pélvica. La prevalencia es de 2/100. DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER La edad de inicio de los síntomas es entre los cinco y los quince años con una edad promedio de 12 años. Es importante mantener escolaridad. Se inician precozmente en la infancia. miopatía aislada del cuádriceps y portadoras sintomáticas de distrofia muscular de Duchenne y Becker. La escoliosis es infrecuente y las contracturas habitualmente se reducen sólo al tendón de Aquiles. Aproximadamente el 25 % de casos se presentan con dolor o calambres de las pantorrillas durante el ejercicio. afectando a hombres y mujeres. aunque habitualmente la musculatura facial y bulbar están preservadas. con las adaptaciones curriculares y apoyo psicológico necesarios de acuerdo al perfil cognitivo y síntomas asociados y tratamiento de trastornos del aprendizaje. El Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad es muy frecuente y requiere tratamiento ambiental y farmacológico apropiado. perdiendo la marcha alrededor de los 10 años. La CPK está 26 . El compromiso clínico es menor. con compromiso inicial de cintura pélvica y cuádriceps e hipertrofia de pantorrillas. La mayoría son autosómicas recesivas. alrededor de los 30 años. El fallo de este sistema provoca que la célula sea sensible al estrés mecánico durante la contracción muscular y lleva a su ruptura. pero con clínica muy variable.

presentándose con bloqueo auriculoventricular que puede llevar muerte súbita en aproximadamente el 50% de los individuos afectados. progresivamente compromete la cintura escapular y posteriormente pelviana. y una forma autosómica habitualmente dominante. Contracturas a nivel de codos y tendones de Aquiles con marcha en puntas de pies o ocurren precozmente. Generalmente se inicia en los brazos con debilidad del bíceps y tríceps. DISTROFIA DE EMERY DREYFUSS Se caracteriza clínicamente por atrofia muscular y debilidad en una distribución escápulo-peroneal. con gran debilidad facial e inexpresividad. con preservación relativa de los músculos deltoides. La creatinkinasa puede estar normal o elevada y la electromiografía es miopática. seguidas por contracturas de la columna vertebral con espina rígida. TABLA 14 TIPOS MAS COMUNES DE DMC 1. generalmente en la adultez temprana Existen dos formas genéticas: La más frecuente es la recesiva ligada al cromosoma X. La debilidad que puede ser asimétrica. proteína constituyente de la matriz extracelular serían más severas y puede asociarse alteración difusa de la sustancia blanca cerebral. accesible en http://www.org Las DMC mas frecuentes se resumen en la TABLA 14. con frecuencia esporádica. La miocardiopatía es muy frecuente. Alteraciones en el complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular 27 . asociados a cambios distróficos en la biopsia muscular. se inicia en los primeros años y es rápidamente progresiva. de alta prevalencia en Japón. por lo que estas formas son llamadas “sarcoglicanopatías” . siendo la clasificación continuamente actualizada. DISTROFIA FACIO ESCAPULO HUMERAL O ENFERMEDAD DE LANDOUZY –DEJERINE La forma clásica se hereda en forma autosómica dominante y el gen ha sido mapeado a 4q35. retardo mental e hipoacusia. DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS: Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por hipotonía. Su presentación es extremadamente variable en su severidad y edad de inicio. que evoluciona posteriormente con debilidad distal de extremidades inferiores. debilidad muscular y contracturas presentes desde el nacimiento o de aparición dentro del primer año de vida. Se excluyen otras miopatías congénitas del recién nacido como también la distrofia miotónica congénita. constituyente fundamental de la lamina nuclear. la biopsia muestra signos distróficos inespecíficos y el diagnóstico se establece en la actualidad mediante determinación de algunas de las proteínas asociadas a distrofina especialmente componentes del complejo sarcoglicano. que se asocia a alteraciones tipo paquigiria y polimicrogiria. con hiperlordosis lumbar y desvío anterior de la pelvis. Las formas con déficit de laminina alfa-2 (merosina). y la DMC de Fukuyama. En ocasiones se asocia a epilepsia. relacionada a una mutación en el gen de la proteína de la membrana nuclear Emerina en Xq28.aumentada 10 a 50 veces. cataratas. Existe una forma clásica y otras asociadas a alteraciones oculares (corneales. displasias retinianas) y malformaciones cerebrales como los síndromes de Walker-Warburg y Músculo – óculo – cerebro. asociada a mutaciones en el cromosoma 1q21 que codifica para Lamina A/C. El conocimiento en genética y biología molecular de las DMCs han progresado rápidamente.musclegenetable. La forma infantil.

DMC con deficiencia del merosina (tipo 1A ) 2. y es directamente tóxico provocando un empalme (splicing) anormal de transcripciones de ARNm de otros genes.CMD1B .4 a 5.. Alteraciones del colágeno VI . o miopatía proximal miotónica de rara ocurrencia en la niñez. CUGBP1 (CUG binding protein 1) y MNBL (Muscleblind) explicando la afectación de otros sistemas. Canal de Cloro CLCN1. y la distrofia miotónica tipo 2 (DM2). Sin relación con complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular . pero los alelos DMPK con más de 37 CTG repetidos son inestables y se pueden expandir en longitud durante la meiosis y mitosis determinando mosaicismo somático y el fenómeno de “anticipación” en que se produce un aumento de la severidad clínica en los miembros afectados en generaciones sucesivas. Constituye un trastorno multisistémico heredado en forma autosómica dominante causado por la expansión anormal de un triplete inestable de bases formado por Citosina.Síndrome del Walker-Warburg . 28 . receptor N-metil-d-aspartato (NMDAR1) y proteínas Tau y APP (proteína precursora amiloide) al compromiso del sistema nervioso central. RYR1 (receptor de rianodina) MTMR1 (myotubularin-related1) SERCA. con fallecimiento en la infancia o adolescencia. Se ha demostrado empalme (splicing) aberrante de Receptor de insulina. Timina y Guanina (CTG) en la región 3’ no traducida del gen DMPK que codifica una proteinkinasa que se expresa en el músculo esquelético (miotonina proteinkinasa).5 por 100. Troponina cardiaca.CMD con deficiencia de lamina A/C El pronóstico en todas estas formas es pobre. o enfermedad de Steinert.DMC con columna vertebral rígida . DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT: Es la más frecuente de las distrofias musculares en el adulto.Tipo 1C .“Músculo-ojo-cerebro” . Existe evidencia que el pre-mARN transcripto del gen DMPK forma inclusiones en el núcleo.Tipo Ullrich y miopatía de Bethlem 3. . denominada PROMM. con una prevalencia estimada de 2. Deficiencia de alfa 7 integrina. El número de repeticiones es de 5 a 37 en individuos normales.DMC fukuyama.000 habitantes. (sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) probablemente asociados al compromiso muscular. Alteraciones de la glicosilación de alfa-distroglicanos . de 50 a 70 en pacientes levemente afectados y más de 2. por compromiso dos familias de proteínas empalmadoras de ARN específicas a CUG. Individuos con expansiones entre 38 y 49 se consideran portadores asintomáticos de una premutación. 5.000 en severamente afectados. El gen está localizado en el cromosoma 19q13.Tipo 1D 4. DISTROFIA MIOTÓNICA: Se conocen dos tipos de DM: La distrofia miotónica tipo 1 (DM1).

Pese a que la incidencia de diabetes probablemente no es mayor en DM1 que en población general. diarrea o constipación y encopresis requieren manejo de dieta y técnicas de alimentación. eminencia tenar o lengua. la que ha sido reemplazada por el estudio genético molecular buscando la expansión anormal del triplete inestable CTG . La mayoría de los 29 . En los niños es necesario hacer intervención escolar para lograr integrarlos a educación regular. del sistema nervioso central y endocrino. cataratas. La gran mayoría evoluciona con retardo mental moderado a severo. El diagnóstico se establece sobre la base de la clínica del niño y examen clínico y electrofisiológico de la madre. y al examen destaca diplejia facial con boca en V invertida y debilidad generalizada. hueso. La miotonía puede evidenciarse por la contracción vigorosa o percutiendo músculos del antebrazo. TRATAMIENTO Se basa en medidas generales comunes a miopatías y medidas más específicas relacionadas a la sintomatología presente. La miotonía se hace manifiesta después de los 6 años. En el adulto se advierten signos como calvicie. aún en pacientes asintomáticos. masas sarcoplásmicas y fibras en anillo en la biopsia muscular. antidepresivos tricíclicos. La expectativa de vida en DM1 es de 53 años. En el estudio diagnóstico destaca presencia de descargas miotónicas en la electromiografía (no siempre detectables en el niño pequeño) y cambios miopáticos con atrofia de fibras tipo I. MIOTONÍA Las principales drogas sometidas a ensayos clínicos para la miotonía son bloqueadores de canales de sodio (mexiletina. escoliosis. La EMG generalmente no muestra descargas miotónicas. piel. la mayoría fallece de compromiso cardiorrespiratorio. algunos de las cuales pueden prevenirse con la inserción temprana de marcapasos o desfibriladores. Se recomienda evaluación cardiológica anual. taquiarritmias y bloqueos de conducción cardíaca pueden ser responsables de hasta 30% de los fallecimientos. dos tercios de las madres afectadas tienen síntomas mínimos o ausentes y generalmente no han sido diagnosticadas. que permite definir la necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva nocturna. antagonistas del calcio. taurina y prednisolona y han sido objeto de una revisión Cochrane. Si los síntomas persisten o el estudio de sueño es normal se pueden utilizar estimulantes de CNS (modafinilo. DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA: Prácticamente siempre transmitida por la madre. anfetamina o metilfenidato). trastornos del lenguaje y encopresis. es frecuente la intolerancia a la glucosa. cervical y facial. Se asocia a compromiso del músculo liso. ojo. Se manifiesta en el recién nacido por hipotonía global. déficit atencional. aparato respiratorio. Es frecuente la presencia de macrocefalia con ventrículomegalia no hipertensiva. procainmida). benzodiacepinas. insuficiencia respiratoria y trastorno de alimentación o alteraciones ortopédicas como pie Bot. trastornos de la conducción cardiaca. y la biopsia es inespecífica. La hipotonía.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por miotonía (dificultad en la relajación del músculo luego de su contracción) y debilidad muscular predominantemente distal. y al estudio genético molecular. sistema inmune y hematopoyético. Los niños tienen con frecuencia dificultades de aprendizaje y atención. hipogonadismo hipersomnia. La presencia de fatiga y somnolencia excesiva requieren un estudio de sueño. fenitoína. Los síntomas gastrointestinales disfagia. trastornos de personalidad y bajo coeficiente intelectual. debilidad y compromiso respiratorio mejoran con el desarrollo pero sin una recuperación completa.

como en formas de miopatía nemalínica y/o miotubular. Desde el punto de vista clínico. MIOPATÍA NEMALÍNICA: Su nombre deriva del griego “nema” que significa hilo. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 1q21-q23. dismorfias. luxación congénita de cadera. Por ejemplo. heredándose generalmente en forma autosómica dominante con penetrancia variable. No obstante su inicio generalmente precoz y curso no progresivo existen formas de inicio tardío por ejemplo en la miopatía nemalínica. así hay familiares afectados sin síntomas significativos. Las miopatías congénitas (MC) son un grupo de enfermedades neuromusculares frecuentemente hereditarias y genéticamente heterogéneas. ptosis palpebral. complicaciones respiratorias y retraso en el desarrollo motor. que se presentan comúnmente en la infancia con hipotonía y debilidad muscular. compromiso de bulbar. en los que el examen clínico revela alteraciones leves y la biopsia muestra hallazgos característicos. insuficiencia respiratoria y bronconeumonias recurrentes que 30 . conociéndose en la actualidad más de 40 de estos trastornos. No existen características clínicas específicas de cada MC. compromiso cardíaco. Son en general poco o lentamente progresivas y presentan alteraciones morfológicas estructurales en la biopsia muscular que son características si no patognomónicas.pacientes no están limitados por la miotonía y rechazan el uso de medicamentos potencialmente arritmogénicos. Los reflejos osteotendíneos están disminuidos o ausentes. y curso rápidamente fatal. Este grupo de enfermedades ha sido reconocido y caracterizado gracias a la aplicación de técnicas enzimohistoquímicas y microscopía electrónica. MIOPATÍAS CONGÉNITAS. Es característica la debilidad de músculos faciales y extraoculares. artrogriposis. TERAPIA GÉNICA Los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la distrofia miotónica han conducido a nuevos enfoques para tratamientos más concretos y eficaces. contracturas. sindrome de espina rígida e hipertermia maligna. Puede presentarse como forma neonatal grave con debilidad generalizada. aspecto marfanoide. la insuficiencia respiratoria en la nemalínica y la luxación de cadera y contracturas en la enfermedad del Foco Central (Central Core). trastorno de alimentación. la creatinfosfokinasa (CPK) es normal o levemente aumentada y la electromiografía muestra un patrón miopático inespecífico. El pronóstico es en general benigno una vez que superan la etapa precoz de dificultades respiratorias y alimentación. deformidades esqueléticas. dado que la característica central en la biopsia es la presencia de hilos o bastoncitos en posición subsarcolemal o central en la fibra muscular. si bien hay algunos elementos que se asocian más frecuentemente a algunos de estos cuadros. algunos de ellos muy infrecuentes cuya identidad es aún controversial. Estas alteraciones se asocian en un número importante de casos a predominio de fibras tipo I y/o a hipotrofia de éstas. a la hipotonía y debilidad muscular generalizada se asocian dificultades en la succión. el compromiso extraocular es más frecuente en la miopatía miotubular. mialgias. llanto débil. El desarrollo de tratamientos moleculares específicos ha logrado gran éxito in vitro y en modelos animales. Existe gran heterogeneidad fenotípica incluso dentro de una misma familia. La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico y debe ser efectuada con técnicas histoquímicas y microscopía electrónica. paladar ojival.

No hay compromiso bulbar ni facial y tampoco atrofia muscular. MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR: La miopatía Centronuclear (MCN) comprende un grupo de miopatías congénitas definidas patológicamente por la presencia de núcleos centrales en una alta proporción de fibras musculares. que codifica la nebulina y se relaciona con las formas recesivas clásicas. cara fina y alargada con ptosis y oftalmoparesia. La susceptibilidad especial de estos pacientes a hipertermia maligna debe tenerse en cuenta cuando deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. que probablemente corresponde a una entidad separada. facies miopática. generalmente de herencia autosómica recesiva. escoliosis. MIOPATÍA POR DESPROPORCIÓN CONGÉNITA DE TIPOS DE FIBRAS: (DCTF) La DCTF es una miopatía no progresiva. MIOPATÍA DEL FOCO CENTRAL (Central Core): Se caracteriza por la presencia en los sarcómeros de fibras de tipo 1. NEB en 2q2122. debilidad de predominio proximal y de flexores de cuello y frecuentemente deformidades de los pies. de zonas (cores) que no se tiñen con tinciones oxidativas (NADH. displasia de caderas o pie cavo. Se presenta con retraso motor. predominantemente centrales. paladar ojival. 31 . TPM2. La EMG y CPK pueden ser normales. SDH y COX). luxación de cadera y contracturas en extremidades. Aunque infrecuente. debilidad de predominio proximal. (160150 OMIM) El término "miopatía miotubular" fue usado previamente debido a las similitudes morfológicas con miotubos fetales. y los pacientes tienen riesgo de HM porque hay mutaciones que causan ambos fenotipos. El gen TPM3 en Cr1q21. la troponina T. ACTA1. La MNC recesiva y dominante se caracteriza por desarrollo motor retrasado. Existe una forma ligada al cromosoma X (OMIM 310400). una autosómica recesiva (255200 OMIM) y formas autosómicas dominantes. que codifica la alfa actina. Se han descrito además formas intermedias y de inicio en el adulto con compromiso cardiaco prominente. pero ocasionalmente pueden ser excéntricas en ubicación y extenderse a lo largo del eje de las fibras musculares a través de varios sarcómeros. Se han identificado varios genes involucrados en la MN. que se manifiesta por hipotonía congénita y debilidad muscular de intensidad variable. hipotonía y debilidad en el lactante o preescolar. Se hereda habitualmente en forma autosómica dominante. Se asocian alteraciones esqueléticas como pie cavo. El diagnostico diferencial más importante es con la Distrofia Miotónica Congénita. la beta tropomiosiona y TNNT1. El gen principal asociado con este trastorno es el gen del receptor de rianodina (RYR1) en el cromosoma 19q13. Una segunda forma más leve se presenta en el lactante con retraso en la adquisición de hitos motores. sin embargo. facies miopática. Las características clínicas y antecedentes genéticos son heterogéneos. que también está vinculado a hipertermia maligna (HM) Tanto HM como enfermedad del foco central son trastornos de canales de liberación de calcio.pueden causar la muerte dentro del primer año de vida. que codifica la alfa tropomiosina y es responsable de la forma autosómica dominante. cifosis. asociada a antecedentes de polihidroamnios y disminución de movimientos fetales con debilidad severa y compromiso de músculos respiratorios que lleva a fallecimiento en un número importante de casos. en la actualidad este término se reserva para la forma de inicio neonatal grave.

músculo o en forma generalizada según la localización de la enzima deficiente. calambres o mioglobinuria. Las miopatías metabólicas se manifiestan por tres síndromes clínicos: síntomas permanentes (debilidad muscular progresiva). Estos hallazgos patológicos se han descrito asociados a otras enfermedades neuromusculares y también por lesiones del sistema nervioso central. la contracción muscular óptima requiere de la presencia de iones.puede presentarse en forma grave con insuficiencia respiratoria y muerte precoz. En reposo la mayor parte de la energía para el músculo esquelético proviene de la oxidación de ácidos grasos. OTRAS MIOPATÍAS CONGÉNITAS: Basándose en la histoquímica y microscopía electrónica se han identificado una serie de otras MC cuyo diagnóstico es esencialmente histopatológico. MIOPATÍAS METABÓLICAS. generalmente leve. lo que hace discutible su validez como entidad nosológica. Pueden clasificarse en primarias (Trastornos del metabolismo del glicógeno. sarcotubular. La característica histológica que define esta miopatía es el predominio de fibras tipo I y la diferencia desproporcionada (mayor al 45%) de tamaño entre las fibras de tipo I y las de tipo II. miopatía de agregados tubulares. 32 . Alteraciones en alguna de estas vías generadoras de energía a nivel muscular dan origen a las miopatías metabólicas Aparte del sustrato energético. de cuerpos reductores. GLICOGENOSIS TIPO II: DÉFICIT DE MALTASA ACIDA. constituyendo en la actualidad más de 40 tipos que aún están en investigación y son motivo de controversia. de cuerpos esferoides. siendo los más importantes el calcio. potasio y cloro. Durante la contracción muscular la energía es provista inicialmente por ATP y fosfocreatina contenidos en el músculo y luego por carbohidratos y lípidos. Las glicogenosis más frecuentes en la infancia son: 1. relacionadas a desmina etc. sodio. Otras miopatías de menor frecuencia son: miopatías de focos múltiples (multicore). artrogriposis y luxación congénita de cadera. Alteraciones en la concentración de estos iones o en sus canales iónicos son causa de síntomas constituyendo las llamadas “canalopatías”. infecciosas. Se describe clásicamente que estos pacientes mejoran con la edad lo que se ha atribuido a hipertrofia “compensatoria” de las fibras tipo 2. y en menor grado por aminoácidos. síntomas episódicos o de disfunción muscular intermitente o síndromes en que coexisten ambos tipos de síntomas. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLICÓGENO Los trastornos del metabolismo del glicógeno son causados por defectos enzimáticos en la degradación del glicógeno y su acumulación en hígado. Puede existir compromiso facial. de cuerpos de huellas dactilares. y asociadas a trastornos sistémicos y enfermedades carenciales). por lisis miofibrilar. Las glicogenosis que afectan el músculo se presentan clínicamente como hipotonía y debilidad muscular o intolerancia al ejercicio con mialgias. del metabolismo de los lípidos y mitocondriopatías y trastornos de canales iónicos) y secundarias (endocrinas. por drogas.

Es la forma más grave de glicogenosis y su forma clásica. 33 . DEFICIENCIA DE CARNITINA . o muscular clásica (de inicio tardío). con cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva. vómitos. Se pueden dividir en:  deficiencias primaria (muscular. de inicio entre el primer año y la segunda década de vida. La herencia es autosómica recesiva y el gen ha sido localizado en el cromosoma 17q23-q25. dolor abdominal y compromiso pondoestatural. 2. GLICOGENOSIS TIPO V: DEFICIENCIA DE FOSFORILASA. cardiomegalia masiva. L-carnitina y evitación de ayuno. episodios recurrentes de hipoglicemia hipocetósica o alteraciones en la cantidad de carnitina total o esterificada. La glicogenosis tipo V o enfermedad de Mc Ardle se manifiesta con calambres desencadenados por el ejercicio generalmente en edad preescolar. La forma sistémica puede iniciarse en la lactancia con fatigabilidad. hepatomegalia. retardo mental y opacidades corneales. la enfermedad de Pompe se inicia en el recién nacido y se manifiesta por severa hipotonía y debilidad muscular generalizada.transferasa (CPT) I y II  deficiencia de Carnitina-acylcarnitina translocasa. Existen 2 formas: una más común. de progresión lenta. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS Los defectos en la oxidación de ácidos grasos pueden manifestarse como descompensación metabólica aguda con relación al ayuno. compromiso crónico en tejidos dependientes de oxidación de ácidos grasos. La biopsia muestra ausencia de fosforilasa muscular y exceso de glicógeno con tinción de PAS y microscopía electrónica.  deficiencia de Carnitina-palmitoyl . Cursa con episodios de hipoglicemia no cetósica y encefalopatía episódica. sistémica) y secundaria de carnitina. benigna. macroglosia. TRASTORNOS DEL SISTEMA DE LA CARNITINA Los sistemas enzimáticos relacionados a la L-carnitina permiten la transferencia de los ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma a la matriz mitocondrial para su beta-oxidación. sin embargo hay casos atípicos con debilidad congénita. GLICOGENOSIS TIPO VII : DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOKINASA La clínica es idéntica a la enfermedad de Mc Ardle. Se trata con glucosa intravenosa. compromiso respiratorio e insuficiencia cardíaca que llevan a fallecimiento antes de los 2 años de edad. contracturas. Se presenta en una forma miopática con hipotonía y debilidad proximal. y una forma grave infantil con compromiso hepático y cardíaco.PALMITOYLTRANSFERASA II (CPT II ) La deficiencia CPT II es el trastorno del metabolismo lipídico más frecuente en el músculo. 3. DEFICIENCIA PRIMARIA DE CARNITINA: Se produce una disminución de oxidación de ácidos grasos con aumento en la formación de triglicéridos. El músculo presenta depósito de lípidos por acumulación de triglicéridos. renal. dieta pobre en grasas. La biopsia muscular muestra una miopatía vacuolar PASpositiva con distorsión del patrón miofibrilar normal.

cursa con episodios caracterizados por encefalopatía. En 80% de los casos el análisis genético en sangre confirma una mutación del nucleótido 3243 del RNA de transferencia. La oftalmoparesia es generalmente conjugada. se manifiesta por oftalmoplejia externa progresiva. 3) Oftalmoplejia externa progresiva crónica (CPEO): Se caracteriza por ptosis palpebral y oftalmoparesia simétrica de inicio insidioso. otras mutaciones. de Kearns Sayre y cuadros donde los signos de disfunción de SNC toman preponderancia sobre los problemas musculares. sin debilidad muscular ni cardiomiopatía. probablemente desencadenado por ayuno. 2) MELAS (Encefalomiopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica y episodios tipo Accidentes Vasculares Cerebrales): Se caracteriza por episodios tipo accidente cerebrovascular generalmente en jóvenes. con cambio de A por G: (MELAS A3243G) y en el 20% restante. debilidad muscular y hepatomegalia. hiperamonemia leve. asociada a miopatía proximal de curso lento y progresivo. manifestándose con síntomas de compromiso neuromuscular aislado o multisistémico (sistema nervioso central.) en un mismo individuo o en una misma familia. aunque puede haber diplopia transitoria. y entre ellos destacan: 1) Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas (MERRF) Causado generalmente por mutación A8344G en el ADNmt. etc. atrofia óptica. 4) Síndrome de Kearns-Sayre (SKS): Causado por deleciones del ADNmt. cardíaco. sordera y disfunción tubular renal. hipoglicemia hipocetósica. bloqueos de 34 . endocrino. renal. DEFICIENCIA DE CARNITINA ACILCARNITINA TRANSLOCASA (CACT) Se presenta con convulsiones. neuropatía periférica. Se asocia habitualmente a: demencia. visual. evolucionando posteriormente con hipotonía. auditivo. acidosis tubular renal proximal y/o distal. TRASTORNOS MITOCONDRIALES Las alteraciones del metabolismo mitocondrial afectan especialmente tejidos con alta demanda energética. similar a la deficiencia de CPT II en su forma infantil. hepatomegalia grasa. demencia o ambas. ataxia y miopatía con presencia de una alteración característica en la biopsia muscular como son las fibras rojas rasgadas (FRR). Existen síndromes con compromiso muscular predominante como la deficiencia de citocromo C Oxidasa (COX).DEFICIENCIA DE CPT I: La deficiencia de CPT I. el S. retinopatía pigmentaria de inicio antes de los 20 años. digestivo. asociado a veces a miopatía. especialmente de mirada vertical. El término "CPEO –plus” alude a cuadros que presentan compromiso de otros tejidos aparte de la musculatura extraocular. compromiso cerebeloso. aumento de transaminasas y ácidos grasos libres. con acidosis láctica al menos durante el episodio. apnea y bradicardia del recién nacido. Las combinaciones de síntomas configuran diversos síndromes denominados en base a los síntomas más prominentes. se presenta a cualquier edad con: epilepsia mioclónica. miopatía.

35 . retinitis pigmentosa. oftalmoplejia. 5) Neuropatía. y compromiso de sistema nervioso central variable con retraso del desarrollo. nistagmus. 8) Sindrome de Leigh o Encefalopatía Necrotizante Subaguda. Se asocia a hiperintensidades bilaterales de los ganglios basales. 6) Sindrome de Wolfram (DIDMOAD) Manifestado por la asociación de: diabetes insípida. Este cuadro puede ser causado por deficiencias en distintas enzimas y por alteraciones genéticas tanto en ADN nuclear como mitocondrial Desde el punto de vista bioquímico se han descrito diferentes manifestaciones asociadas a la deficiencia de complejos enzimáticos de la cadena respiratoria: 1) ALTERACIONES DE LA CADENA RESPIRATORIA: a. piramidalismo y anomalías respiratorias. diabetes mellitus insulino dependiente. El fenotipo varía según sexo y tipo de mutación.conducción cardíaca. atrofia óptica y sordera. corticoespinal. deformidades esqueléticas y encefalopatía infantil.y Retinitis Pigmentosa (NARP) Se manifiesta por: neuropatía sensitiva. diabetes mellitus e hipoparatiroidismo. 5) Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (LHON): Puede manifestarse por disminución o pérdida de agudeza visual uni o bilateral de inicio entre los 20 y 30 años. DEFICIENCIA DE COMPLEJO III: una de sus formas de presentación es una encefalomiopatía con compromiso multisistémico de inicio precoz con acidosis láctica e hipotonía severa generalizada. leucoencefalopatía y pseudo obstrucción intestinal. y/o medular. debilidad. 7) Sindrome Mioneurogastrointestinal (MNGIE) o también conocido como POLIP por la asociación de polineuropatía. atrofia óptica. cardiomiopatía e insuficiencia cardiopulmonar. cerebelo y troncoencefálico en T2 en resonancia magnética. En las neuroimágenes pueden encontrarse hipodensidades o calcificaciones en los ganglios de la base. ataxia cerebelosa. paro e insuficiencia cardiaca) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL). con diarreas crónicas recurrentes. Se presenta en la infancia con regresión del desarrollo psicomotor. Ataxia. una de ellas de inicio neonatal con acidosis láctica. neuropatía periférica. distonía. en asociación variable con múltiples otros síntomas: temblor. Los defectos de la conducción son causa de muerte frecuente por lo que su diagnóstico es indicación de marcapaso. ataxia. (manifestados por síncope. epilepsia y/o demencia. talla baja. oftalmoplejia. distonía. compromiso cordonal posterior. Otras manifestaciones asociadas son: retraso puberal. hipotonía. Se han detectado en estos pacientes deleciones múltiples del ADNmt y en el análisis enzimático defectos del complejo I y/o IV de la cadena respiratoria mitocondrial. DEFICIENCIA DE COMPLEJO I puede presentarse mediante tres formas clínicas. ataxia. sordera. b.

Peake D. Neuromuscul. 2) DELECIONES MULTIPLES DE ADN MITOCONDRIAL (ADNMT) Es un trastorno de la señalización intergenómica. ataxia y muerte precoz. PARAMIOTONIA CONGÉNITA (Enfermedad de Von Eulenburg) Se caracteriza por miotonía paradojal. 4. aún a temperaturas normales. 2. Straub V. Whitehouse WP.24:101-10. La Miotonía Congénita de Becker es un cuadro similar pero de herencia recesiva. Los síntomas se presentan desde el nacimiento.P. 2003. Agrawal S. Semin Neurol. El tratamiento se basa en fármacos que reducen el aumento de excitabilidad de la membrana. Muntoni F. la Mexiletina es la droga de elección. Bushby K. La electromiografía muestra descargas miotónicas. Lynn S. El diagnóstico se basa en la presencia de descargas miotónicas en la electromiografía. Se caracteriza por una oftalmoplejia externa crónica progresiva.374 1849-56. 36 . Se han descrito formas benigna y fatal. cataratas. ya que ambos cuadros son de herencia dominante. aunque las crisis de debilidad aparecen habitualmente cerca de la adolescencia.ArchDisChild EdPract 2007. 3. REFERENCIAS 1. y la Miotonia respondedora a acetazolamida responde espectacularmente a éste fármaco.c. Habitualmente se inician en la infancia. 2004. endocrinopatías. que aumenta con el ejercicio continuo. Bourke J. Lancet. Management of children with Guillain-Barré syndrome. De las múltiples drogas probadas. Lochmüller H. debilidad de musculatura respiratoria y extremidades. CONCLUSIONES Aunque aún no existe un tratamiento curativo. DEFICIENCIA DE COMPLEJO IV: CITOCROMO C OXIDASA (COX) Se manifiesta por hipotonía grave e insuficiencia respiratoria en período de recién nacido o lactancia precoz. (EMG) y el estudio de los padres.. La deficiencia de COX se asocia al Síndrome de Leigh. TRASTORNOS DE LOS CANALES IÓNICOS (CANALOPATÍAS) Son causados por alteraciones en los canales de membranas celulares que regulan el paso de iones. Andrews PI. 13:166–172. Cursa con acidosis láctica y fibras rojas raídas en la biopsia muscular. intolerancia al ejercicio. 107th ENMC international workshop: the management of cardiac involvement in muscular dystrophy and myotonic dystrophy. el conocimiento desarrollado en las últimas décadas sobre las enfermedades neuromusculares ha significado mejoras sustanciales en la vida de las personas afectadas y es la base en la que actualmente se fundamentan practicas clínicas y protocolos de investigación que abordan una amplia base de enfoques que prometen terapias mas especificas en estos cuadros. aunque algunos tipos específicos como la Miotonía Congénita de Thomsen y la Miotonía Respondedora a Acetazolamida pueden ser evidentes en el recién nacido con blefaroespasmo tras el llanto o estornudo y dificultad para tragar líquidos fríos. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. entre el ADN nuclear y el mitocondrial. 2009. Bushby K. aunque deleciones parciales son compatibles con un curso más benigno. sordera.. Interventions for muscular dystrophy: molecular medicines entering the clinic.. Disord. 92: 161-168 .

2010. Connolly AM. 7. 44: 350-356.801304-14.352:1343-56. 2009. Clemens PR. Hartung HP. Review. DMD Care Considerations Working Group. Pathogenesis of myotonic dystrophy type 1 Gac Med Mex. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. Diagnosis and new treatments in genetic neuropathies. Reilly MM. Avaria M. N Engl J Med.uchile.9:177-89. Shapiro F. Florence J. Practice parameter: corticosteroid treatment of Duchenne dystrophy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Erratum in: Lancet Neurol. Clemens PR.5. Case LE. Pandya S. Elec. Kinnett K. Delanoe C. Poysky J.med. Case LE. Connolly A. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Birnkrant DJ. Ped. 2005. Moxley RT 3rd. Baumbach L. Pourmand R. Kieseier BC. Shapiro F. McDonald C. Birnkrant DJ. Ann Neurol 1998. http://www.145:331-7. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Neurol Clinic 2000. Sussman M. Sarkar C.Congenital myopathies--a comprehensive update of recent advancements.18:1:1 15. Constantin C. part 2: implementation of multidisciplinary care. The myotonic dystrophies: diagnosis and management. Cripe L. Lancet Neurol.cl/revistas/pediatria_norte/vol2num1 10. Jander S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Kinnett K. “Enfermedades Neuromusculares en Pediatría” Rev. 2010. Sebire G. 2009. 14. Acute infammmatory demyelinating polyradiculopathy in children: Clinical and electrodiagnostic studies. Jain D. Kleinsteuber K.9:77-93. Huault G. and pharmacological and psychosocial management. Reed UC. 18. 2. Pandya S. Metral S. Finkel R. Sanders DB. Sharma MC. 2009. 16. Acta Neurol Scand.8:475-90 13. Metabolic myopathies. Tomezsko J. 6. Mathews K. Lancet Neurol. Landrieu P. Köller H. Part II: a review of pathogenesis and therapeutic perspectives. Poysky J.McDonald C.81:358-67. 2009. Leyva-García N. Constantin C. Lancet Neurol. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in childhood.Arq Neuropsiquiatr. Bushby K. Pandya S. Bushby K. 37 . part 1: diagnosis.A. Goebel HH. Cisneros B. A Diagnostic Evaluation. 8. Neurology 2005. Turner C. 17.9:237. Wade C. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. 64:13. Ashwal S. 2010. Hilton-Jones D. 9.67:343-62. Shy ME. Tomezsko J. McDonald C. Magaña JJ. 2009. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. 12. Finkel R. 2010. Kaul A. Kaul A.119:281-92.24:177-182. Pediatr Neurol 2001. 11. DMD Care Considerations Working Group. Congenital muscular dystrophy. 2005. Cripe L. Meriggioli MN.

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