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Enfermedades Neuromusculares 2010

Enfermedades Neuromusculares 2010

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ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria B. María de los Ángeles, Kleinsteuber S. Karin. Dra. María de los Ángeles Avaria Benaprés.

Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología Hospital de Niños Roberto del Río. E-mail: maaavaria@gmail.com Dra. Karin Kleinsteuber Sáa Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología de Niños y Adolescentes, Dpto. de Pediatría, Clínica Las Condes. E-mail: karinkleinsteuber@gmail.com

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades neuromusculares son grupos de trastornos que afectan cualquiera de los componentes de la unidad motora constituida por la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, su axón (nervio periférico) y todas las fibras musculares inervadas por esta motoneurona. Es frecuente la coexistencia de compromiso de otros tejidos (cerebro, corazón) por lo que muchos de estos trastornos son considerados actualmente multisistémicos. EPIDEMIOLOGÍA: El estudio más importante muestra incidencias de 1:3.500 recién nacidos vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1: 6.000 nacidos vivos en atrofias musculares espinales (AME) con una prevalencia estimada para enfermedades neuromusculares de origen genético de 286 ×10 -6 , es decir 1 en 3500 personas. CLASIFICACIÓN: Según el componente de la unidad motora afectado las ENM pueden clasificarse en: 1. Miopatías primarias en que la alteración primaria, funcional o estructural reside en el musculo. 2. Atrofias neurogénicas: El proceso patológico del musculo es secundario a denervación por compromiso de la neurona motora periférica (enfermedades de la motoneurona) o del nervio (neuropatías) 3. Trastornos de la unión neuromuscular Cada una de estas afecciones puede ser de causa hereditaria o adquirida, dando origen a una clasificación que aúna localización y etiología (TABLA 1:)

1

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Componente de la Unidad Motora Afectado 1. MOTONEURONA Etiologías Trastornos más frecuentes

Hereditarias Adquiridas Hereditarias 

   

Atrofias musculares espinales Virales: poliomielitis Degenerativas : ELA Charcot Marie Tooth Asociadas a Enfermedades Neurodegenerativas Inflamatorias (Guillain Barré, PCDI) Infecciosas Tóxicas Metabólicas (Diabetes) Sindromes Miasténicos congénitos Botulismo infantil Miastenia Gravis Distrofias musculares Miopatías congénitas / metabólicas Inflamatorias Tóxicas /Endocrinas

2. NEUROPATÍAS Adquiridas            

3. UNIÓN NEUROMUSCULAR

Hereditarias

Adquiridas 4. MÚSCULO MIOPATÍAS Hereditarias

Adquiridas

En el niño los cuadros genéticamente determinados son más frecuentes que los adquiridos, sin embargo es fundamental estudiar las causas adquiridas, dado que la mayoría tienen tratamiento curativo y mejor pronóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las formas de presentación dependen de la edad de inicio y de las características propias de cada enfermedad, y según su curso pueden ser agudas o crónicas. Éstas se resumen en la TABLA 2. TABLA 2: FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES (ENM): Recién nacido hipotónico Alteraciones ortopédicas (pie bot, cavo, escoliosis) Retraso del desarrollo motor Artrogriposis Alteración de la marcha Trastorno de lenguaje Caídas frecuentes

2

Trastorno de deglución Falta de fuerza Trastorno respiratorio Fatigabilidad Mialgias, calambres y/o intolerancia al ejercicio Rabdomiolisis/ mioglobinuria

DIAGNOSTICO Anamnesis : El signo cardinal de estos cuadros es la debilidad, manifestándose como alteración de la marcha o caídas frecuentes. Estos mismos síntomas son con mayor frecuencia consecuencia de alteración cerebral (ej.: parálisis Cerebral) o falta de equilibrio (Sindrome Cerebeloso). PERFIL TEMPORAL: La edad de aparición orienta hacia algunas enfermedades específicas de mayor frecuencia a distinta edades, que se resumen en la TABLA 3. La causa más frecuente de un cuadro de debilidad grave de inicio en el primer mes de vida es la Atrofia Muscular Espinal Infantil (Enfermedad de Werdnig Hoffman), en el recién nacido inmediato es la Distrofia Miotónica congénita. En el preescolar y escolar toman relevancia la Distrofia Muscular de Duchenne y las polineuropatías como la enfermedad de Charcot - Marie Tooth y en el adolescente la distrofia de cinturas, la de Becker y también las polineuropatías. Cuadros de instalación aguda o subaguda sugieren en primer término causas adquiridas: inflamatorias, tóxicas o endocrinas. Sin embargo algunas miopatías metabólicas genéticamente determinadas pueden debutar en forma aguda con debilidad o intolerancia al ejercicio. También un cuadro infeccioso intercurrente puede generar un agravamiento agudo de una enfermedad genética preexistente no evidenciada con anterioridad, situación no infrecuente e lactantes con atrofia muscular espinal. En el niño mayor es necesario investigar exposición a tóxicos (alcohol, plomo, arsénico, N-hexano), vitaminas (piridoxina) o fármacos que pueden producir una polineuropatía sensitivo motora adquirida. TABLA 3 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Edad de inicio Recién nacido Enfermedades más frecuentes Distrofia Miotónica Atrofia espinal Distrofia muscular congénita Miopatía nemalínica Miopatía miotubular (centronuclear) Miopatías mitocondriales Atrofia espinal infantil Miopatía nemalínica Miopatía del foco central

Lactante

3

miopatías mitocondriales. mitocondriales) .Preescolar Escolar Adolescente Distrofia de Duchenne Atrofia espinal crónica Distrofia de las cinturas forma severa Dermatomiositis Distrofia de las cinturas Distrofia de Becker Distrofia miotónica Atrofia espinal (Kugelberg Welander) Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y adquiridas Distrofia de Becker Distrofia de las cinturas Distrofia facioescapulohumeral Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y Adquiridas EVOLUCIÓN El curso progresivo es habitual en distrofias musculares y atrofias espinales. pueden ser orientadores de un trastorno neuromuscular.Hipoacusia (neuropatías hereditarias.Cardiopatía (Distrofinopatías.. lenguaje o deficiencia mental: frecuentes en Distrofia Miotónica y Distrofinopatías. miopatías metabólicas. polihidroamnios. enfermedad de Refsum) . citopatías mitocondriales) . La fluctuación de síntomas y predominio de fatigabilidad es típico de la Miastenia Gravis. . dificultades de respiratorias o deglutorias en el período neonatal. Otros cuadros se presentan en forma episódica como las miopatías metabólicas y parálisis periódicas. REVISIÓN POR SISTEMAS: evaluar presencia de enfermedades asociadas en el niño o en su familia: . percepción de movimientos fetales tardíos o disminuidos. cataratas en neuropatías específicas y Distrofia Miotónica) ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Y FAMILIAR Embarazo: Es frecuente el antecedente de distocia de posición.Diabetes (asociada a Distrofia Miotónica de Steinert.Compromiso ocular: (distrofias musculares congénitas . abortos previos o muerte neonatal precoz. Las miopatías inflamatorias pueden ocasionalmente presentarse como un cuadro hiperagudo con mioglobinuria. El dolor muscular se asocia a enfermedades agudas de origen miopático o neurogénico. 4 . Distrofia de Emery Dreifuss y de Steinert. aún leves o transitorios.Trastorno de Aprendizaje. Característicamente las miopatías congénitas presentan una evolución mas benigna. Tanto la Dermatomiositis como las polineuropatías de presentación aguda se asocian a mialgias. Antecedentes de hipotonía.

consignando síntomas en generaciones sucesivas y consanguinidad. Es necesario examinar la marcha en puntas de pie y talones. la Distrofia Faciescápulohumeral o la Distrofia Miotónica se presentan con facies alargada. EXAMEN FÍSICO: . o casos en que no hay información completa de la familia disponible. deltoides y glúteos. . es característica de las polineuropatías y de algunas miopatías distales menos frecuentes.  La hipertrofia muscular generalizada confiere a los niños un aspecto “musculoso” característico en Miotonías Congénitas. vasto lateral de cuádriceps.  Fasciculaciones observadas con mayor facilidad en la lengua en reposo son signos de denervación frecuentes en las Atrofias Musculares Espinales junto con temblor fino de los dedos debido a fasciculaciones de los músculos intrínsecos de las manos (poliminimioclonus)  Postura y marcha: La observación de la marcha permite un acercamiento al componente de la Unidad Motora afectado. Niños con debilidad proximal emplean la maniobra de Gowers en que se levantan apoyando las manos sobre los muslos como si treparan sobre sí mismos (figura 1a y 1b ). 1a 1b 5 . boca entreabierta o en “V” invertida. pudiendo corresponder a mutaciones nuevas. Las enfermedades de motoneurona que cursan con grave debilidad de extremidades tienen característicamente excelente fuerza y mímica facial.Trofismo: pesquisa y distribución de atrofia o hipertrofia de grupos musculares incluyendo la lengua. con bamboleo de la pelvis refleja debilidad de músculos proximales de la cintura pelviana y es característica de miopatías y Atrofias Espinales Crónicas.  Alteraciones ortopédicas: Son frecuentes y muchas veces el primer signo orientador en las enfermedades neuromusculares . La ausencia de antecedentes familiares no descarta una enfermedad genéticamente determinada. Existen patrones particulares de atrofia con compromiso selectivo de ciertos grupos musculares: como el compartimiento posterior del muslo en las calpainopatías o atrofia del compartimiento posterior de la pierna en las disferlinopatías. distrofias musculares congénitas y Distrofia Miotónica Congénita. a casos de paternidad dudosa. Un signo clásico en la Distrofia de Duchenne es la hipertrofia localizada en gemelos.Aspecto facial y general: miopatías que cursan con debilidad facial como la miopatía nemalínica. El Pie Bot es la contractura aislada más frecuente frecuente en artrogriposis. El pie cavo es frecuente en las polineuropatías hereditarias y algunas miopatías congénitas. mientras que la marcha estepada con elevación exagerada de la rodilla. lengua. La marcha anadina. hipomimia facial. la manera de correr y de incorporarse del suelo.Realizar árbol genealógico completo.

y Distrofia Miotónica de Steinert .Evaluación de fuerza muscular Se evalúan músculos proximales y distales de las 4 extremidades. al efectuar un movimiento como empuñar la mano. El examen de los reflejos osteotendíneos ayuda a definir la topografía de la afección. cara y cuello. unión neuromuscular o músculo. sin gravedad 1 se palpa contracción muscular 0 ausencia de contracción Evaluar la presencia de miotonía (prolongación en el tiempo de relajación del músculo tras la contracción) de acción. En las enfermedades de motoneurona la hipo o arreflexia es global o de predominio proximal y en las neuropatías es de predominio distal. Para cuantificar fuerza la escala más utilizada es la Escala del Medical Research Council (TABLA 4. paramiotonía. definiendo la distribución de la debilidad que permite definir compromiso de motoneurona. En el caso de las radiculopatías o plexopatías dependerá del segmento comprometido. plexo. Las contracturas son más frecuentes en las distrofias musculares y menos prominentes y más tardías en las atrofias neurogénicas. algunas de las Parálisis Periódicas. El examen de movilidad articular permite identificar contracturas secundarias a músculos antagonistas con distinto grado de debilidad. nervio periférico. y de percusión.) TABLA 4: Escala de Medical Research Council (MRC) 5 fuerza normal 4 movimiento activo contra gravedad y resistencia 3 movimiento activo contra gravedad 2 movimiento . Las características del examen en el compromiso de la Unidad Motora se resumen en la TABLA 5. La miotonía es un fenómeno característico de las miotonías congénitas. raíz. TABLA 5: SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA Compromiso Debilidad Atrofia ROT Contracturas sensitivo Motoneurona Raíces Plexos Nervio periférico Unión neuromuscular Músculo Proximal Radicular Poliradicular Distal Fatigabilidad Proximal +++ +++ +++ +++ no ++ ausentes radicular poliradicular disminuidos distal normales disminuidos proximales no dermatómico plexual distal no no tardías no raras tardías no precoces 6 .

Por el contrario en los procesos neuropáticos se registra un patrón de interferencia simple. El PAUM normal tiene 2 a 3 fases. amplitud y fases. Potenciales de acción de unidad motora La activación del músculo provoca descarga de potenciales de acción de unidad motora (PAUM) voluntarios que son analizados en cuanto a su duración. dura entre 5 y 15 mseg. Las anormalidades de la conducción nerviosa permiten dividir las polineuropatías en desmielinizantes .LABORATORIO: ENZIMAS MUSCULARES: Muchas enzimas aumentan sus niveles séricos en enfermedades musculares: transaminasas. y su amplitud habitualmente no excede los 5 mV. fibrilaciones y ondas positivas características de denervación. en que las latencias y las velocidades son normales pero las amplitudes de los potenciales están significativamente reducidas. La necrosis de fibras musculares aumenta la concentración sérica de CK. o ráfagas de potenciales de denervación (ondas positivas). siendo en el recién nacido del 50% de lo observado en el adulto y alcanzando los valores del adulto cerca de los 4 años. Los valores de la conducción nerviosa dependen de la edad. ELECTROFISIOLOGÍA La evaluación electrofisiológica incluye el estudio de conducción nerviosa sensitiva y motora y el registro de la actividad eléctrica muscular mediante electrodos de aguja introducidos en el músculo.y axonales. en que pocas unidades motoras descargan a frecuencia aumentada. Un patrón de interferencia completo con esfuerzo moderado o leve es característico de los procesos miopáticos primarios. que corresponde al daño mecánico provocado en las fibras con la inserción de la aguja. anchos y polifásicos.con prolongación de las latencias y disminución de las velocidades de conducción nerviosa. en que una gran cantidad de unidades motoras deben reclutarse para generar la contracción mínimo. En la electromiografía se analiza: Actividad de inserción. PAUMs breves. lactato dehidrogenasa (LDH). aldolasa y creatinkinasa o creatinfosfokinasa (CK). generando un patrón de interferencia completo cuando las unidades motoras individuales no pueden reconocerse. pero es necesario considerar que también lo aumentan el trauma muscular y el parto (vaginal o cesárea) especialmente durante las primeras 30 horas post parto. Patrón de interferencia Con el aumento de esfuerzo muscular se genera el reclutamiento proporcional y ordenado de unidades motoras. Actividad espontánea en reposo: presencia de fasciculaciones. La inserción de la aguja puede provocar descargas repetitivas de potenciales de acción como en las miotonías. pequeños y polifásicos son característicos de los procesos miopáticos. CONDUCCIÓN NERVIOSA El estudio de conducción nerviosa (VCN) se basa en el registro de potenciales de acción muscular mediante la estimulación eléctrica de un nervio en dos puntos distintos y midiendo el tiempo de aparición de ambos (latencias) lo que permite calcular la velocidad de conducción del impulso nervioso. En los procesos neuropáticos crónicos es común encontrar potenciales de mayor amplitud. 7 .

Laminopatías. arreflexia. ecocardiograma y un Holter de ritmo en aquellas que cursan con alteraciones del ritmo cardíaco (Distrofia Miotónica. La microscopia electrónica es de importancia en miopatías congénitas. contracturas y escoliosis. fasciculaciones de la lengua.3 ha sido llamado “gen de la supervivencia de las motoneuronas” (SMN gene) y relacionado al proceso de apoptosis.ECOGRAFÍA.2-13. ayudando a orientar el diagnostico. trastornos respiratorios. oftalmológica gastrointestinal. El diagnóstico especifico de estas enfermedades permite diseñar un adecuado plan de tratamiento. Emery Driefuss) Exploraciones neuropsicológica. pesquisa de complicaciones frecuentes asociadas cada cuadro y una asesoría genética oportuna. Se han clasificado según edad de presentación y severidad en tres formas (TABLA 6). respiratoria. Los estudios genéticos no permiten distinguir entre fenotipos leves y graves causados por la misma alteración genética por lo que el pronóstico sigue dado por el análisis del conjunto de elementos clínicos y de laboratorio. técnicas de histoquímica que permiten diferenciar tipos de fibras y anormalidades estructurales. La muestra debe ser congelada y sometida a tinciones corrientes. nutricional. GENÉTICA MOLECULAR: El diagnóstico definitivo de muchas de las ENM es posible mediante análisis de ADN. TABLA 6: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ATROFIAS ESPINALES (AME) tipo inicio curso 1 (grave) RN . ortopédica. endocrina. Se manifiestan clínicamente por debilidad. Otros estudios: Todos los niños afectados por alguna miopatía deben tener una evaluación cardiaca completa (incluyendo electrocardiograma. TAC Y RESONANCIA MAGNÉTICA DE MÚSCULO Las imágenes de músculo permiten identificar el compromiso selectivo de algunos grupos musculares en los diferentes segmentos. van a depender de la patología y de las complicaciones más frecuentemente relacionadas a ella. y procedimientos que permitan el análisis de proteínas de la membrana de la fibra muscular.6 meses no se sientan 2 (intermedio) < 18 meses no se paran 3 (leve) > 18 meses se paran solos fallecimiento < 2 años > 2 años adulto 8 . ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN EDAD PEDIATRICA ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (AME): Son enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por degeneración de las neuronas motoras del asta anterior y de los núcleos motores bulbares.. etc. BIOPSIA MUSCULAR La biopsia muscular puede obtenerse mediante punción o mediante intervención quirúrgica a cielo abierto. El gen alterado ubicado en el cromosoma 15q11. El desarrollo intelectual es normal en todas las formas de la enfermedad. hipotonía.

DIAGNÓSTICO DE LAS AME: El diagnóstico se establece sobre la base de: 1. con codos y rodillas en contacto con la camilla. inician marcha bamboleante y dificultades para subir escaleras debido a debilidad en la cintura pelviana. mayor en músculos proximales y en extremidades inferiores. Los recién nacidos con debilidad e hipotonía son vulnerables al stress del nacimiento y pueden sufrir compromiso hipóxico isquémico que puede agregarse al cuadro de base y dificultar el diagnóstico. por crecimiento. El compromiso bulbar suele ser menos prominente. El poliminimioclonus es más frecuente que en la forma aguda. indemnidad facial y cardiaca son signos claves orientadores del diagnóstico. En decúbito presenta una postura en rana. que contrasta con un excelente contacto psicosocial y alerta al medio. En el lactante se observan escasos movimientos espontáneos. AME tipo 2. Son criterios de exclusión: la existencia de trastornos sensitivos. Escoliosis y contracturas son muy frecuentes. disfunción del sistema nervioso central. El tórax presenta una morfología característica. El compromiso bulbar puede manifestarse por atrofia y fasciculaciones de la lengua y trastorno de la deglución que requieren de alimentación por sonda. Esta es una característica que permite diferenciar este trastorno de otros cuadros de inicio neonatal. 9 . La presencia de arreflexia. artrogriposis como elemento predominante y compromiso de otras áreas del sistema nervioso. con brazos en jarra. generalmente agravada por infecciones intercurrentes. inmovilización o aumento de peso. así se ha sugerido que existe un continuo entre las formas severas y precoces en un extremo y las leves de inicio tardío en el otro. y debilidad generalizada.En la práctica puede ser difícil definir el momento de inicio y delimitar las tres formas descritas. La atrofia muscular no es evidente por el aumento de grasa subcutánea. AME tipo 3 (Kugelberg-Welander): Son niños que tienen desarrollo normal los primeros 18 meses de vida. con sobrevida hasta la adolescencia o adultez dependiendo de la función respiratoria. hipotonía. La debilidad de cuello es significativa. AME tipo 1: Enfermedad de Werdnig-Hoffmann: Se inicia habitualmente en los primeros 6 meses de vida. No hay debilidad facial ni de músculos extraoculares. Actualmente la sobrevida de este grupo de pacientes ha aumentado en relación al uso de ventilación asistida. diafragma o compromiso miocárdico. Los reflejos osteotendíneos pueden estar disminuidos o normales. La Creatinkinasa (CK) es normal o levemente elevada. Tiene un curso estacionario o lentamente progresivo con deterioro 8 a 10 años del inicio. Los hallazgos clínicos descritos. La debilidad muscular de tronco y extremidades es simétrica. 2. A fines de la primera década o después. llamado “en campana” por compromiso de musculatura intercostal e indemnidad diafragmática con distensión abdominal y recesión costal en inspiración. El fallecimiento ocurre dentro de los primeros 2 años de vida por insuficiencia respiratoria. con incapacidad de sostener la cabeza. intermedia: Se presenta con debilidad de predominio proximal y arreflexia de inicio después de los 6 meses de vida. El curso es lentamente progresivo. Son niños que logran sentarse solos pero no descargar peso.

órtesis livianas. La biopsia muscular evidencia atrofia de grandes grupos de fibras de ambos tipos contiguos a grupos de fibras normales o hipertróficas. etc. que descargan a alta frecuencia con un patrón de interferencia empobrecido. 2). 5. 2. 10 . incluso en formas graves y de presentación precoz. 6. 7. hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal. Fig. reemplazando a la biopsia muscular en el diagnóstico de estos cuadros.). instrumentación de columna. adquiridas y las asociadas a trastornos neurodegenerativos (leucodistrofias. Manejo agresivo de infecciones respiratorias (incluyendo antibiótico-terapia profiláctica en formas graves) lo que permite reducir episodios de neumonías y hospitalizaciones. NEUROPATÍAS : Corresponden a trastornos del nervio periférico. Consejo genético a la familia. 5. En la AME no existe compromiso cardíaco y el ECG es normal. y pueden encontrarse potenciales motores de baja amplitud. Numerosos protocolos de investigación en esta enfermedad con diversos fármacos muchos de ellos en curso no han demostrado aún efectividad definida en las diferentes formas de AME. 1. La electromiografía. 4. Puede observarse una línea de base temblorosa. de gran utilidad en el diagnóstico. Prevención de contracturas y deformidades: sedestación en silla adaptada. Promoción de la de deambulación : órtesis largas con soporte glúteo Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función ventilatoria. ataxia talangiectasia. La velocidad de conducción nerviosa motora es normal o levemente enlentecida. 4. mejorando calidad de vida. con consideraciones generales como: Manejo de secreciones respiratorias entrenando a los padres en el drenaje de secreciones.3. El análisis genético del gen SMN con deleción de exones 7 y 8 confirma el diagnóstico en el 95% de los casos. debido a fasciculaciones de músculos intercostales. muestra actividad de denervación y potenciales de alto voltaje (potenciales gigantes). 3. Comprende desde el punto de vista etiopatogénico tres grupos: polineuropatías hereditarias. Asistencia ventilatoria de indicación cada vez más extendida aunque controvertida.2 AME tipo 1 Histopatología atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas. 6. Requisito para el diagnóstico es la conducción sensitiva normal. que se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo. TRATAMIENTO: El tratamiento varía en las distintas formas de la enfermedad. En algunas formas de AME grave en la fase inicial el músculo puede mostrar una atrofia universal de las fibras (Fig.

La biopsia de nervio tiene un rol limitado espacialmente en Neuropediatría dado que muchos hallazgos histopatológicos pueden ser comunes e inespecíficos y aquellos específicos (vasculitis) ocurren en patologías infrecuentes en niños. 2ª dec. Semi. Estudios genético moleculares tienen indicación en la tipificación de polineuropatía hereditaria. caídas frecuentes contracturas distales principalmente a nivel aquiliano y debilidad distal. AD Xq13.El diagnóstico se basa en la clínica. AD AR 1q21. Estudios complementarios como análisis de LCR buscando hiperproteinorraquia o Resonancia Magnética de Médula espinal en busca de captación radicular de contraste tienen un rol fundamental en el diagnostico de polineuropatía crónica desmielinizante inflamatoria. distal y cuerdas vocales distal distal distal distal ROT ausentes ausentes ausentes ausentes distal ausentes distal ausentes distal ausentes disminuidos disminuidos disminuidos disminuidos VCN promedio 15 . El compromiso de sensibilidad vibratoria antecede habitualmente al compromiso clínico de las otras modalidades sensitivas. 2ª dec.40 m/s > 38 m/s axonal > 50 m/s axonal axonal axonal axonal 11 . La clasificación actual se basa en la genética de estas enfermedades. AD AD 7p14. 2ª dec.(TABLA 7) Charcot. 10 a 2ª dec. Debilidad distal distal distal distal distal distal + Sensitiv. I.Marie. AD 3q. NEUROPATÍAS HEREDITARIAS: Se han agrupado bajo distintas denominaciones: NHSM o neuropatías hereditarias sensitivo-motoras.Tooth tipo 1 (autosómica dominante) es la forma más frecuente de las neuropatías hereditarias. TABLA 7 : CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Neuropatía CMT 1A PMP-22 CMT 1B (P0) CMT 1C (EGR2) CMTX (Connexin-32) CMT 2A CMT 2B CMT 2C CMT 2D CMT 2E (NF-68) CMTR-Ax* (Ouvrier) CMTR-Ax* Herencia 17p11. o en la actualidad como o Charcot Marie Tooth (CMT) en sus diferentes formas.AD 1p36. El estudio de conducción nerviosa en la familia permite identificar otros individuos afectados muchas veces asintomáticos.42 m/s 25 . AD 10q21.20 m/s <20 m/s 26 . y la electrofisiología (estudios de conducción nerviosa y electromiografía). 1ª dec. Se inicia dentro de la primera década de la vida con trastorno de la marcha. 16 -30 a 10 -30a 1ª dec. AD 1q22. 1ª dec. Es frecuente la consulta por pie cavo. AD 8p21. El curso es generalmente lentamente progresivo. El diagnóstico diferencial de las formas hereditarias debe hacerse siempre con las adquiridas dado que estas últimas tienen un tratamiento específico de eficacia demostrada. AR Edad inicio 1ª dec.

17p11. Tiene una incidencia de alrededor de 1 por 100.32 m/s 10 . AD 3ª dec. AR 19q13. AR/PMP2a 22. virus vacuna. Se ha demostrado en estudios epidemiológicos que el riesgo de desarrollar un SGB aumenta 100 veces en los 2 meses siguientes a una infección sintomática con Campylobacter. (TABLA 8) 12 . sin embargo mantienen similitudes clínicas y de LCR suficientes como para incluirlos en la denominación de SGB. citomegalovirus. Micoplasma. parotiditis. hepatitis A y B y posible con rubéola. PMP-22 AR 8q13. sarampión. Especial interés ha despertado la asociación en forma definida con Campylobacter. P0. probable con varicela zoster. Más recientemente se ha implicado el virus de inmunodeficiencia humana. electrodiagnósticas y en el caso del Sindrome de Miller Fisher también clínicas. AR 8q24. Aunque su fisiopatología no se ha explicado en forma cabal existe evidencia que se trata de una enfermedad autoinmune frecuentemente gatillada por una infección precedente.6 varones afectados por cada mujer. AD P0. AR RN 1-3a Ausentes Ausentes 9 . Los microorganismos involucrados son múltiples. Actualmente se considera un término descriptivo. virus de Epstein Barr. EGR2. Gene 1) CMT 4E (EGR2) CMT 4F Xq24-q26 1ª dec.20 m/s 10q21. AR RN Escolar 2-4a 5 . Las diferencias más significativas entre los subtipos apuntan a características patológicas. AR 11q23. y 1. AR 5q23.AD/ 8q23. En alrededor del 65% de los casos existe un antecedente de infección entre 3 días y dos semanas previo al inicio de la desmielinización.20 m/s ausente NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS SINDROME DE GUILLAIN BARRE El Sindrome de Guillain Barre (SGB) se define como una poliradiculoneuropatía caracterizada por una parálisis arrefléctica. influenza A y B y virus coxsackie y echo. ya que es un cuadro con más de un mecanismo patológico involucrado: 1) agresión inmune primaria a superficie de célula de Schwann en la Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Aguda y 2) Agresión inmunológica primaria a epitopos en membrana axonal en las formas axonales.15 a 1 .000 niños menores de 18 años.Cowchock HNPP (PMP-22) DSS (HMSN 3) Neuropatía Congénita por Hipomielinización CMT 4A CMT4B Myotubularinrelat.10 a distal focal episódica grave ausentes normal ausentes axonal Atrapamientos <10 m/s grave distal distal y proximal Retraso marcha Alteración marcha Hipotonía lactancia Retraso motor ausentes Disminuidos Ausentes Disminuidos Ausentes <10 m/s Lenta Lenta 14 .protein-2 CMT 4C CMT4D(Lom) (N-myc DownstreamReg.

III. Se produce una progresión ascendente de la debilidad la que llega a su máximo en 2 semanas en el 75% de los casos. con o sin ataxia. FORMA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA AGUDA (AIDP) El cuadro clínico clásico es de relativo fácil diagnóstico y se basa en criterios diagnósticos definidos por Asbury y Cornblath en 1995 (TABLA 9). II. simétrica Arreflexia (o hiporreflexia) Criterios de Sostén Signos sensitivos leves Criterios exclusión Otras causes de neuropatía aguda (Ej. la forma Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP sigla en inglés) constituye la forma más frecuente en países occidentales. pueden ser variantes de AIDP) como síndrome sensitivo puro. arritmias cardíacas y secreción inapropiada de hormona antidiurética. Los criterios requeridos para el diagnóstico incluyen debilidad progresiva en más de un miembro y arreflexia. TABLA 8. incluyendo parálisis bulbar.) Compromiso nervios craneales. especialmente el 7° (50% casos) 13 . En niños es frecuente el inicio con dolor o parestesias en extremidades inferiores. En los casos más graves puede presentarse inestabilidad vasomotora. tronco y musculatura inervada por los pares craneanos. pandisautonomía. IV. México y Perú son mas prevalente las formas axonales. aunque en países como China. constituye alrededor del 3 a 5% de los casos en occidente. Si la debilidad progresa o recidiva después de las 8 semanas desde el inicio se considera el diagnóstico de Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Crónica.. hipertensión. difteria. El grado de compromiso varía desde mínima debilidad en las piernas. La variante de Miller Fisher. 3 semanas en el 80% y 4 semanas en más del 90% de los casos. TABLA 9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE Criterios Necesarios Debilidad de extremidades. (85 a 90% de los casos).De acuerdo a estudios epidemiológicos. progresiva. a parálisis de extremidades. PATRONES DE COMPROMISO EN SINDROME GUILLAIN-BARRE I. Agudo inflamatorio desmielinizante (AIDP) Axonal o Agudo motor y sensitivo axonal neuropatía (AMSAN) o Agudo motor axonal neuropatía (AMAN) Sindrome Miller Fisher Patrones Restringidos (asociación con SGB controvertida. ocasionalmente de gravedad tal que hace plantear una miastenia o botulismo y edema de papila en menos del 5%. facial y oftalmoplejia. variantes motoras restringidas y otras. Alrededor del 5 de los pacientes presentan oftalmoparesia. Porfiria..

que generó controversia ya que hasta entonces solo se aceptaba la forma desmielinizante. La resonancia magnética con gadolinio puede demostrar refuerzo de raíces o nervios periféricos en algunos pacientes. El tratamiento de elección sería la inmunoglobulina IV. Es más frecuente en adultos. Posteriormente se produce enlentecimiento de la velocidad de conducción mayor en segmentos proximales con prolongación de la latencia de la onda F. ya que se ha descrito falta de respuesta a la plasmaféresis. 14 . ya que tiene implicancias en el tratamiento y pronóstico. Se han ido reconociendo con mayor frecuencia casos esporádicos en países occidentales. SINDROME MILLER FISHER: Descrito en 1956 por C. con destrucción axonal y recuperación lenta y parcial. Mas del 90% de los casos tienen anticuerpos IgG antigangliósido anti-GQ1b. Miller Fisher se caracteriza por la presencia de ataxia de extremidades. Su indicación se relaciona más bien al descarte de patología medular en casos atípicos. la disminución en la amplitud de los potenciales musculares evocados por electroestimulación (CMAP) y bloqueo de conducción. El estudio electrofisiológico se considera indispensable para el diagnóstico. Los pacientes con la forma axonal motora pura tienden a tener un mejor pronóstico y una recuperación similar a la AIDP. NEUROPATÍA AXONAL SENSITIVO MOTORA AGUDA (ASMAN) Corresponde a la primera descripción del tipo axonal de Guillain Barre en 1986 por Feasby y cols.. especialmente América Latina.Progresión < 4 semanas Disfunción autonómica LCR proteína elevada (después de la 1 a semana) LCR células < 20 Electrofisiología: características de desmielinización LABORATORIO Es característica la elevación de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin aumento de celularidad (< 10 células por mm 3). Los signos electrofisiológicos más precoces son la ausencia de reflejo H. asociada con Campylobacter Jejuni. Las diferencias clínicas con la AIDP consisten en la ausencia de sintomatología sensitiva y reflejos osteotendinosos en ocasiones conservados o incluso hiperactivos. Corresponde al 5% de los casos en adultos y 1% de los casos en edad pediátrica. NEUROPATÍA AXONAL MOTORA AGUDA (AMAN) La Neuropatía Axonal Motora Aguda corresponde a la forma epidémica descrita en China. arreflexia y oftalmoplejia externa. donde podrían alcanzar a un 40% de los casos de SGB. Para el diagnostico electrofisiológico deben cumplirse los criterios de Delanoe y cols. La presencia de fibrilaciones y ondas positivas se correlaciona con compromiso axonal. probablemente relacionado a degeneración distal de axones más que a degeneración difusa. pero estos hallazgos no son específicos y no se requieren para el diagnóstico.

El hallazgo principal es la degeneración axonal. En el uso de plasmaféresis se recomienda recambio plasmático de 4 sesiones (50ml/kg c/u) para las formas moderadas a graves y 2 sesiones para las formas leves. Porfiria (dolor abdominal. con posterior vacuolización de la mielina. La activación de complemento sería consecuencia de la adherencia de anticuerpos a epítopos en la membrana mas externa de la célula de Schwann. con mayor compromiso de raíces y plexos proximales adyacentes. GQ1b y GD1a. Miastenia Gravis. exista o no degeneración axonal. La patología de las formas axonales se caracteriza por no presentar inflamación. acelerando la recuperación. administradas en 2 a 5 días. describen una activación del complemento en toda la superficie de la célula de Schwann.PATOLOGÍA EN SGB En la forma desmielinizante aguda (AIDP) existe inflamación focal y difusa con infiltración linfocítica y de macrófagos afectando fibras sensitivas y motoras. entrada de calcio a la célula y activación de enzimas proteasas y fosfolipasas capaces de degradar las proteínas de la mielina. y esta activación generaría apertura poros. La pérdida temprana de reactividad pupilar debe hacer sospechar un Botulismo. convulsiones. Polirradiculopatía de Lyme. HaferMacko y cols. En la ASMAN el ataque inmune se dirige a nodos de Ranvier de fibras motoras y sensitivas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar cuadros frecuentes en niños. psicosis). La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia. se acepta como tratamiento de primera línea la Inmunoglobulina IV en dosis total de 2 gramos/kg de peso. por las dificultades que plantea llevar a cabo una plasmaféresis completa. en primer término una compresión medular. aunque no disminuyen la mortalidad. En cuadros con compromiso sensitivo o esfinteriano grave o persistente debe descartarse una mielopatía. Dermatomiositis aguda e intoxicación por órgano fosforados TRATAMIENTO Todo paciente debe ser hospitalizado en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. Otros cuadros a considerar incluyen la Difteria. Jejuni comparten epítopos glicoconjugados con el nervio periférico. Si hay compromiso del sistema nervioso central considerar la encefalomielitis aguda diseminada y si el curso se prolonga más allá de las 4 semanas la Poliradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). como poliomielitis (virus polio vacuna) o infecciones virales que determinan cuadros tipo polio. En niños. El ataque inmune primario en estas formas parece estar dirigido a los nodos motores de Ranvier. incluyendo GM1. En estudios de autopsias en enfermedad de pocos días de evolución. 15 . con la misma secuencia de fenómenos descritos para la AMAN: 1) activación de complemento 2) adhesión de macrófagos a los nodos 3) apertura de espacios periaxonales 4) migración de macrófagos a los espacios periaxonales 5) contracción axonal consecuente y degeneración axonal. Lipopolisacáridos aislados de C.

en ocasiones muy prominente proximal. un 85% se recupera ad integrum y la mortalidad es de alrededor de un 5 a 15 % . III NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/O NEURODEGENERATIVOS: Pueden ser axonales o desmielinizantes y constituir un elemento prominente que permite orientar al diagnóstico. El espectro de la presentación clínica se ha ampliado significativamente como también las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas. o puramente imagenológico con alteraciones desmielinizantes en neuroeje. más frecuente en niños. probablemente subdiagnosticado y tratable. dolorosa o restringida a umbrales de sensibilidad vibratoria.5 por 100.000 niños y 1 a 2 por 100. Este cuadro se instala en un período mayor a 8 semanas. La evolución clínica puede ser crónica recurrente. prevenir la aparición de contracturas y escaras y asegurar un aporte calórico proteico adecuado. La Resonancia Magnética de médula espinal pueden mostrar captación multirradicular del medio de contraste paramagnético. Otras medidas de importancia incluyen cuidar posicionamiento. mielopatía. en meses o incluso años. con una prevalencia estimada de 0. monofásica o progresiva. siendo el estudio de LCR y la Biopsia de Nervio controvertidos en cuando a su utilidad para el diagnóstico. El diagnóstico se basa esencialmente en clínica y electrofisiología.La decisión de tratar con plasmaféresis o inmunoglobulinas depende del estado funcional. Un 30% de los pacientes requiere ventilación asistida. separándose así del SGB. Entre un 5-10% presentarán una Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA (CIDP ) Es un cuadro común. Puede acompañarse de alteraciones autonómicas como alteraciones miccionales o sindrome de Horner y en algunos casos de compromiso de sistema nervioso central. Los estudios de conducción muestran desmielinización y existe elevación de proteínas en el LCR. Se considera adecuado tratar incluso a los pacientes ambulantes pero que no logran caminar más de 5 metros sin asistencia. manifestado por papiledema. Las más frecuentes se presentan en la TABLA 10 16 . pudiendo ser asimétrica con hipo o arreflexia. con compromiso axial y de flexores de cuello. Los corticoides no mejoran la evolución respecto al placebo.000 adultos. o ataxia. La forma clásica se manifiesta por debilidad proximal y distal. distal y de predominio en extremidades inferiores. La semejanza clínica con la variedad aguda y los efectos beneficiosos del tratamiento inmunomodulador apuntan a una patogenia inmunomediada. la alteración sensitiva suele ser leve.

Merzbacher Niemann-Pick TRATAMIENTO Medidas generales:  Mantención de peso adecuado. ENFERMEDADES DE LA UNION NEUROMUSCULAR Pueden dividirse en: trastornos adquiridos como la Miastenia Gravis. la presencia de síntomas miasténicos en un niño debe hacer plantear esta posibilidad y considerarlos en el diagnóstico diferencial del recién nacido hipotónico y algunos casos de artrogriposis. artrodesis) Medidas específicas (según la causa): Consejo genético en las Neuropatías hereditarias. Tratamiento del cuadro de base en las neuropatías asociadas a trastornos inmunológicos y metabólicos. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en Guillain Barré.betalipoproteinemia Desmielinizantes: Glicoproteínas Sindrome de Cockayne Enfermedad de Farber Leucodistrofia. 17 . Corticoesteroides.  Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir contracturas  Uso de zapatos adecuado. la Miastenia neonatal transitoria y el Botulismo Infantil y hereditarios que comprenden los Síndromes Miasténicos Congénitos. Suspender exposición al tóxico en las neuropatías de ese origen. de Krabbe Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Refsum Distrofia Muscular Congénita merosina (-) Pelizaeus.TABLA 10 NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/0 NEURODEGENERATIVOS: Axonales: Ataxia de Friedreich Neuropatia axonal gigante Mitocondriales Tirosinemia Enfermedad de Fabry Chediak Higashi Ataxia telangiectasia Adrenomieloneuropatía A. evitando sobrepeso. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la Polineuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria. SINDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS (TABLA 11) Aunque poco frecuentes. órtesis tibioperoneas o cirugías correctivas (tenotomía de Aquiles.

Número Reducido de AchR en UNM c. anormalidades cinéticas en la función de AchR b. Síndromes canal de AchR L262M ii. Número normal de AchRs en UNM i. Trastornos sub unidad  h. La mayoría de los cuadros excepto este último responden al uso de anticolinesterásicos. Pobreza de vesículas sinápticas y liberación reducida de Ach. Tipo Lambert-Eaton 2) DEFECTO SINÁPTICO a. Número aumentado de AchRs en UNM i.La mayoría son de presentación precoz (infancia o preescolar). Sin anormalidades cinéticas en función de AchR iii. f. de mayor efectividad en los síndromes de canales rápidos y la quinidina o fluoxetina en los síndromes de canales lentos. Baja afinidad por Ach de AchR iii. Dos cuadros importantes de conocer son la Miastenia Familiar Infantil (autosómica recesiva) y el síndrome de Canal Lento (autosómico dominante) que presentan un tratamiento más específico y mejor pronóstico. Deficiencia de Acetilcolinesterasa (AChE) en unión neuromuscular. La fluctuación marcada de síntomas sugiere una MG Congénita con apnea episódica. Respuesta aumentada a Ach: síndromes de canal AchR lento d. a excepción de algunos síndromes de canal de acetilcolina lento y la miastenia familiar de cinturas. 3) DEFECTOS POST-SINÁPTICOS: TRASTORNOS DE RECEPTORES DE ACH (ACHR) a. sin embargo pueden evolucionar hacia formas menos severas. agente liberador de acetilcolina. Alta conductancia y cierre rápido de receptores ACh i. Respuesta Reducida a ACh ii. Baja Probabilidad de apertura del canal iv. Número Reducido de AchRs en UNM iv. Respuesta reducida a Ach :síndromes canal rápido g. Otras alternativas terapéuticas a considerar incluyen la 4aminopiridina. Reaperturas repetidas de canal. TABLA 11 SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS 1) DEFECTOS PRESINÁPTICOS a. dificultando distinguir estos cuadres de la miastenia autoinmune en el niño mayor. Cierre retrasado del canal e. c. mutaciones AchR generalmente subunidad  18 . Miastenia Gravis Congénita con apnea episódica (Familiar infantil): defecto en resíntesis o movilización de Acetilcolina (Ach) b. el compromiso pupilar con respuesta fotomotora lenta una deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa neuromuscular.

La generalización de la fatigabilidad ocurre en los primeros 6 meses de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. Los músculos faciales. de inicio relativamente súbito en más del 80% de los pacientes. con salida de líquidos por la nariz o cambios en la voz. CLINICA Clásicamente se presenta con ptosis uni o bilateral y diplopia con conservación del reflejo pupilar fotomotor. Los síntomas oculares suelen dominar el cuadro. con fluctuaciones de la debilidad o de la ptosis. Existen diferentes clasificaciones clínicas de las cuales las más utilizadas son las de Osserman.000 habitantes por año. basada en instalación de la debilidad y compromiso muscular preferente (TABLA 12) y Oosterhius. Grupo IV: Tardía-severa / marcado compromiso bulbar. manifestados por dificultad para tragar. Antes de la pubertad no existe preferencia por sexos. Los niños muestran progresivo compromiso a lo largo del día. TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN (OSSERMAN 1958) Grupo I : Ocular. Grupo III: Crisis Miasténica / Aguda-Grave en semanas/meses. La fatigabilidad y debilidad muscular en MG aumenta con la actividad. Grupo II A: Generalizada leve.MIASTENIA GRAVIS (MG) AUTOINMUNE La Miastenia Gravis (MG) cuyo nombre proviene del latín y griego y significa “debilidad muscular grave” es un trastorno caracterizado clínicamente por una debilidad después de la actividad muscular repetida o sostenida. Grupo II B: Generalizada Moderada a Grave o compromiso bulbar o ambos.000 habitantes y una incidencia de 1. que mejora con el reposo. basada en gravedad del compromiso. son causas de retraso en el diagnóstico. con más frecuencia en los post púberes. stress y/o altas temperaturas y mejora luego de periodos de reposo y con el frío. Especial importancia reviste la aparición de síntomas bulbares. en tanto los bulbares determinar la gravedad. La forma de comienzo con crisis miasténica es una emergencia médica que ocurre entre el 7 y 10% de los pacientes con MGJ. (TABLA 13) de gran utilidad en seguimiento clínico. Las diferencias demográficas reportadas pueden representar diferente predisposición genética o factores desencadenantes y también pueden influir en la respuesta a la terapia. Un 4 % de los casos se presenta antes de los 10 años y solo entre 1 y 2 % en el lactante menor de 2 años. La MG juvenil que se manifiesta antes de los 15 años de edad representa entre el 10 y 20 % del total de casos en población occidental. pero en edades posteriores es más frecuente en las niñas . flexores del cuello y extensores de la muñeca son los más afectados. Tiene una prevalencia estimada de 15 x 100. La característica cardinal de la enfermedad es la fatigabilidad.1 x 100. Sin embargo solo en un 15% la debilidad se mantiene en los músculos extraoculares. 19 . La variabilidad de los síntomas y de la distribución de la debilidad y la fatigabilidad como síntoma inespecífico que puede ser atribuida a otros cuadros como depresión o conversión.

04 mg/Kg . Los antecedentes familiares y el examen de los padres y hermanos puede orientar hacia un síndrome miasténico congénito.V. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (Ac antiRAch): Es el examen diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad en Miastenia Gravis. Los Ac antiRAch están presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia Gravis generalizada y 50% de Miastenias Oculares. como debilidad selectiva facial. de administración subcutánea. Requiere colaboración del paciente lo que limita su uso en niños..1 mg/Kg I.) involucrada en la localización de RACh en la unión neuromuscular. Permite evidenciar la variabilidad de los potenciales de acción de fibras aisladas que se incrementa en defectos de la UNM. aunque técnicas más sensibles permiten detectar anticuerpos de baja afinidad en más del 60% de los pacientes seronegativos. Examen de estimulación repetitiva: en defectos presinápticos se registra un incremento en amplitud mayor al 200% del potencial de acción muscular con estimulo eléctrico de alta frecuencia. Prueba de Neostigmina: anticolinesterásico similar al cloruro de edrofonio de inicio de acción más lenta y de efecto más prolongado. Prueba de Edrofonio (Tensilón®): El cloruro de edrofonio es un anticolinesterásico que se une temporalmente a la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica optimizando la unión de la Acetilcolina a los receptores post-sinápticos mejorando transitoriamente los síntomas y signos de Miastenia Gravis con mejoría clínica de la debilidad.M. que confirma la naturaleza disinmune de esta enfermedad.01mg/Kg para manejo de efectos adversos agudos. teniendo disponible atropina en dosis de 0. moduladores y de ligamiento.c. En defectos post sinápticos como Miastenia Gravis se registra un decremento patológico (> 15 % en el quinto potencial) con la estimulación a baja frecuencia. precedido por una dosis de prueba de 0. (o 0. La dosis es 0. o s. que prolonga el efecto). Generalmente presentan características clínicas atípicas. En aproximadamente el 50% de los pacientes seronegativos se detectan anticuerpos contra una enzima quinasa muscular (Anti MuSK.TABLA 13 CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGUN GRADO DE SEVERIDAD (Oosterhius 1992) Clase 0 Normal Clase 1 Mínimas alteraciones Clase 2 Claros signos post ejercicio Clase 3 Claros signos en reposo Clase 4 Soporte permanente en AVD Clase 5 Soporte respiratorio DIAGNOSTICO La historia y examen clínico orientan fuertemente al diagnostico. con 20 . La dosis es 0.01mg/Kg. de cuello o músculos respiratorios. Electromiografía de fibra única: es la prueba más sensible para detectar trastornos de la transmisión neuromuscular en vivo. se utiliza para evaluación diagnóstica cuando no se dispone de edrofonio. bulbar. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueadores. Tiene sensibilidad limitada (inferior a 60% en Mistenias Gravis que no se han generalizado).15 mg/Kg I.

. A diferencia de los adultos. Debe sospecharse frente al antecedente de enfermedad materna. en un recién 21 .5 veces el volumen de plasma con solución salina. Los anticolinesterásicos pueden agravar el cuadro. centros germitativos y células mioides mostrando depósitos de complemento. albúmina. en los niños no se describe la asociación con timoma. En los niños pequeños se prefiere gamaglobulina por su facilidad de administración. por lo que la función tiroidea debe ser evaluada en forma periódica. piridostigmina) e inmunomodulares o inmunosupresores como esteroides.marcada atrofia muscular. o fracción de la proteína plasmática a fin de reducir los títulos de Ac antiRAch séricos. CONDICIONES ASOCIADAS La hiperplasia del timo puede identificarse mediante tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética de mediastino. La eficacia no ha sido comparada con las otras dos técnicas. Se ha desarrollado una técnica más sofisticada para eliminar los Ac antiRAch empleando métodos de inmunoabsorción. El hipertiroidismo o hipotiroidismo puede asociarse y agravar la Miastenia. Infrecuentemente pueden asociarse otras enfermedades autoinmunes y asma. En los pacientes con crisis miasténicas está indicada la plasmaféresis seguida por gamma globulina intravenosa. El resto de los pacientes presentan remisión parcial. azatioprina. pudiendo presentarse en madres en remisión. trans-esternal y mediante toracotomía lateral con remoción del timo bajo visión toracospcópica. marcadores de Timoma. tacrolimo y mofetil micofenolato y gammaglobulina endovenosa. Tratamiento: Fármacos anticolinesterásicos (neostigmina. con disminución de síntomas y la mayoría pueden ser manejados solamente con anticolinesterásicos. por razones no aclaradas. ciclofosfamida. La dosis parenteral es de 1/30 la dosis oral. La gravedad del cuadro en el recién nacido no siempre se correlaciona con la intensidad de los síntomas en la madre. La dosis oral recomendada de piridostigmina es de 7 mg /Kg/día o neostigmina 2 mg /Kg/ día dividida en 5 a 7 dosis. Miastenia Neonatal Transitoria: Ocurre en el 10 a 15% de hijos de madres miasténicas. ciclosporina. Se ha descrito una alta incidencia de crisis epilépticas. La remisión total ocurre entre el 35 y 65% de los pacientes post púberes al cabo de los 3 años y asciende hasta el 85% al término de los 5 años. La patología del timo muestra infiltrados linfociticos. por paso transplacentario de Ac antiRAch o de inmunocitos. La vías quirúrgicas son trans-cervical. TIMECTOMÍA La timectomía está indicada en pacientes con alrededor de un año de tratamiento con anticolinesterásicos y esteroides y en pacientes con crisis miasténicas frecuentes con títulos elevados de Ac antiRAch. En adultos es posible encontrar anticuerpos anti músculo estriado. PLASMAFÉRESIS La plasmaféresis consiste en reemplazar de 1-1. y ocasionalmente con escaso compromiso de músculos oculares.

y antitoxina por un período de varias semanas. ptosis. El tratamiento consiste en la administración de anticolinesterásicos vía oral o intramuscular. patrón de herencia y compromiso de otros sistemas. DISTROFIAS MUSCULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICA DISTROFINOPATÍAS Son de herencia ligada al cromosoma X en forma recesiva. Los sistemas de clasificación actuales aun diferencian las distrofias musculares de acuerdo a las formas clínicas tradicionales y al patrón hereditario. o debilidad generalizada.edu/) Pueden dividirse en dos grandes grupos: Distrofinopatías (alteración de la proteína distrofina) y distrofias musculares no distrofinopáticas (compromiso de otras proteínas musculares). La confirmación diagnóstica es con el cultivo del microorganismo en deposiciones. pero se ha incorporado la ubicación del gen defectuoso y el producto anormal de éste (ver en http://neuromuscular. La historia de la miología moderna se inicia con la identificación del gen de la distrofia muscular de Duchenne. El tratamiento requiere uso de ventilación asistida. Esta entidad incluye en la actualidad no sólo los cuadros clásicos de distrofia muscular de Duchenne y de Becker. aunque el estudio de estimulación repetitiva a alta frecuencia permite un diagnóstico más precoz.nacido con llanto débil. permiten una aproximación al diagnostico para dirigir el estudio. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Y BECKER 22 . velocidad de progresión. precedido por constipación y dificultad para la alimentación. distribución de la debilidad. que llevo a la identificación de la distrofina y posteriormente múltiples proteínas de la membrana. antibióticos. de la matriz extracelular y de la membrana del núcleo como responsables de las distintas formas de distrofia muscular. el primer ejemplo de genética reversa. ENFERMEDADES DEL MÚSCULO: DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias caracterizadas por debilidad muscular progresiva debido a degeneración muscular. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por alteraciones en diferentes genes cuya identificación y la de sus productos ha permitido categorizarlas y hacer más preciso el diagnóstico. sino también otros fenotipos más leves o outliers. disfagia. BOTULISMO INFANTIL: La toxina botulínica se une en forma irreversible a una subunidad de la vesícula presináptica (sinaptobrevina) impidiendo la liberación de acetilcolina. En el lactante la toxina es producida en el intestino colonizado por Clostridium Botulinum a partir de la ingestión de miel contaminada. Características como la edad de inicio.wustl. Al examen destaca parálisis fláccida arrefléctica con compromiso bulbar y midriasis pupilar. El cuadro clínico se caracteriza por debilidad descendente progresiva.

heredada en un 70% de los casos. Características clínicas A pesar de que la histología y el laboratorio muestran alteraciones desde el nacimiento. (65% en DMD y 85% en DMB) y duplicaciones en el gen.685 aminoácidos llamada distrofina. que es rápidamente degradada. en que el niño se levanta apoyando las manos en las rodillas hasta llegar a la posición erecta. marcha basculante o anadina y arreflexia o hiporreflexia de predominio proximal. Funciona como una proteína que une el citoesqueleto con la matriz extracelular y se asocia al complejo glicoproteína. que codifica para una proteína de 427 kD y 3. el diagnóstico se realiza en promedio a los 5 a 7 años cuando la debilidad y la alteración de la marcha se hacen evidentes.9 per 10. Al examen físico destaca hipertrofia de las pantorrillas y frecuentemente de vasto lateral de cuádriceps. en la banda Xp21. ocupando la maniobra conocida como Signo de Gowers. La PCR multiplex de 18 exones puede detectar hasta el 98% de las deleciones. La debilidad es predominantemente proximal.La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una de las afecciones neuromusculares más frecuente y graves en la infancia. Las técnicas más utilizadas en el análisis genético incluyen PCR (polimerase chain reaction: reacción de polimerasa en cadena) y análisis de Southern Blot. dificultad para subir escaleras.000).5 per 10. Este deterioro puede adelantarse a consecuencia de enfermedades intercurrentes o intervenciones quirúrgicas con reposo 23 . infraespinoso y deltoides. La debilidad muscular es progresiva con pérdida de la marcha antes de los 13 años. En la DM de Becker la distrofina es de peso molecular anormal (habitualmente de menor tamaño) y en menor cantidad de lo normal. El gen mutado en los pacientes con DMD y DMB se localiza en el brazo corto del cromosoma X.500 (2. Presentan dificultad para pararse del suelo. con la consiguiente alteración de todo el complejo de proteínas asociado a ella.300 kb y 79 exones. El curso natural es siempre de un deterioro progresivo de la fuerza muscular y pérdida de la marcha antes de los 13 años. pequeñas inserciones o deleciones. se transcribe en un ARNm de aproximadamente 14 kb. Se manifiesta por torpeza en la marcha. Se estima una prevalencia para la DMD de 1 en 3.518 (0. glúteos.002% del total de las proteínas del músculo. En la distrofia muscular de Duchenne existe ausencia prácticamente completa de la distrofina (menos del 3%). La mayoría de las mutaciones identificadas son deleciones. afectando primero cintura pélvica y extremidades inferiores y posteriormente cintura escapular / extremidades superiores. La base molecular de las diferencias entre la DMD y DMB se relaciona a la disrupción (en la DMD) o preservación (en DMB) del marco de lectura de los aminoácidos. La distrofina está localizada bajo la membrana celular de las fibras del músculo cardíaco y esquelético y constituye un 0. Estas mutaciones dan origen a una proteína truncada. (6 a 10%).9. Los pacientes con niveles de distrofina entre 3 y 15 % desarrollan un fenotipo intermedio. El resto corresponde a mutaciones puntuales. consta de 2. La debilidad y contractura de flexores de caderas y del tendón de Aquiles originan una hiperlordosis lumbar compensatoria. para correr y caídas frecuentes. estabiliza al complejo y evita su degradación. Su nombre se debe a la descripción realizada por Guillaume Amand Duchenne (1806-1875). Corresponde a una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. La cantidad y calidad de la distrofina varía en los distintos fenotipos.000) recién nacidos hombres y para la distrofia Becker de 1 en 18.

Compromiso Cardiaco La miocardiopatía dilatada es de inicio precoz en DMD. Estimaciones de la prevalencia de retardo mental en niños con DMD fluctúan entre 20% hasta un 50% en algunos estudios. habitualmente asintomáticas. siendo importante la historia familiar de individuos afectados en la línea materna. Se ha demostrado que la ventilación no invasiva es efectiva en el manejo de los síntomas y aumenta la sobrevida. Las más frecuentes son a nivel de columna vertebral. memoria verbal a corto plazo y procesamiento fonológico. Compromiso Osteoarticular Aproximadamente un 21% de los niños presentan fracturas relacionadas a caídas frecuentes y a osteoporosis propia de la falta de movilidad y agravada por el tratamiento corticoesteroidal. con trastornos del sueño y malestar y somnolencia durante el día. por lo que la función cardiaca debe ser evaluada periódicamente mediante ecografía para detectar alteraciones sub clínicas de la contractibilidad y relajación del músculo.prolongado. se han implicado en el retardo mental en niños con DMD. así como retrasos cognitivos y trastornos específicos del aprendizaje están bien documentados. 24 . Compromiso Respiratorio La debilidad afecta la función pulmonar provocando hipoventilación. Se ha descrito en el 25% de niños a los 6 años de edad y en el 59% a los 10 años. Estudios realizados sugieren que el uso precoz de bloqueadores de receptores de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tendría un efecto protector en este grupo de pacientes. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. alteraciones en el intercambio gaseoso y en la actividad mucociliar. El tratamiento con corticoides tiene un efecto protector para la aparición de disfunción ventricular. Las contracturas y escoliosis representan las principales complicaciones. Existe además riesgo aumentado de trastornos del comportamiento incluyendo oposicionismo. No hay correlación entre gravedad de la debilidad y miocardiopatía. La debilidad de los músculos intercostales y diafragma conduce a escoliosis progresiva que se hace evidente cuando el niño ha perdido la marcha y que es de manejo quirúrgico. aunque se reconoce como la causa de muerte en sólo el 20%. provocando hipercapnia especialmente nocturna. Se recomienda un ecocardiograma y ECG en el momento del diagnóstico. trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del espectro autista. trastorno de déficit de atención. La mayoría de los pacientes fallece hacia los 20 años a causa de insuficiencia respiratoria o infecciones pulmonares. El compromiso de músculo liso se manifiesta por trastornos gastrointestinales: dilatación gástrica aguda y retardo en el vaciamiento gástrico. Prácticamente todos los adultos presentan miocardiopatía significativa. y anualmente después de los diez años. Compromiso Sistema Nervioso Central La ocurrencia frecuente de déficits de habla y desarrollo del lenguaje. cada 2 años hasta los diez años de edad. Dp71 y Dp140. Dos isoformas de la Distrofina. pero no todos los niños afectados tienen deleciones detectables en estas regiones del gen.

Es importante mantener escolaridad. El estudio genético realizado mediante técnica de PCR detecta un 70% de las mutaciones. similares en su efectividad. ESCOLARIDAD 25 . Se recomienda adecuar la dieta y exposición al sol para mejor aporte de Calcio y vitamina D y suplementar esta última si la concentración sérica cae bajo 20 ng/lt. habitualmente aumentados en más de 10 veces los valores normales. Hacer un diagnóstico precoz tiene implicancias para el paciente y para su familia. recomienda 0. Actualmente existen protocolos de investigación que apuntan a la modificación de la expresión génica pre-ARNm. La biopsia muscular muestra degeneración de fibras musculares con reemplazo por tejido conectivo y el estudio con inmunomarcación con anticuerpos anti-distrofina confirma la ausencia de la proteína distrofina. TRATAMIENTO El tratamiento. prevenir complicaciones y mantener la deambulación autónoma el mayor tiempo posible.9 mg/kg/ día de deflazacort. El esquema intermitente 10 días con y 10 días sin tratamiento no ha sido estudiado adecuadamente. La ventilación asistida no invasiva nocturna o permanente en pacientes con hipoventilación sintomática mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia. La terapia física se dirige a preservar la fuerza muscular. Otras enzimas con valores aumentados incluyen la Aldosa. en los transcritos anormales producto de la mutación en el gen DMD. tiene por objetivo mejorar la calidad de vida. La Academia Americana de Neurología. sin embargo el ejercicio excesivo puede causar progresión más rápida de la enfermedad. El rol de la suplementación de calcio y vitamina D es aún controversial. Entrenamiento en fuerza o programas de ejercicio aeróbico pueden mejorar la función muscular y cardiorespiratoria y evitar la atrofia por desuso. y órtesis isquio-pie para mantener la marcha según requerimiento. ya que 60-70% de las madres son portadoras de la mutación. y prevenir contracturas. capacitando a los padres para la realización de ejercicios de elongación diariamente e indicando uso nocturno de órtesis tibio-peroneas para prevenir el equinovaro.El examen más utilizado es la medición de niveles de Creatinkinasa sérica. LDH y transaminasas. No existe consenso sobre la edad de inicio y o de suspensión del tratamiento o el esquema a emplear.75 mg/kg/día de prednisona o 0. común a la mayoría de las distrofias musculares. Los corticoesteroides son hasta el momento el único tratamiento que modifica la evolución natural de la enfermedad aumentando el tiempo de marcha autónoma dos años en promedio y con efecto positivo en función pulmonar y cardiaca. No hay evidencia que apoye el uso profiláctico de bifosfonatos. con las adaptaciones curriculares necesarias. basada en estudios controlados randomizados. El tratamiento quirúrgico incluye tenotomías para corrección de contracturas (debe ser evaluado cuidadosamente por riesgo de deterioro asociado a reposo y posibilidad de hipertermia maligna) y corrección quirúrgica de escoliosis. Las dos estrategias representativas de este enfoque son la ‘omisión o salto del exón’ ( exon skipping) y la ‘omisión o translectura del codón de paro’ (stop codon read through) o la modulación farmacológica de otros genes que influyen en el fenotipo distrófico como la utrofina o la miostatina. Se basa principalmente en mantener vida activa. y evitar sobrepeso y reposo prolongado. Los corticoesteroides más utilizados son la prednisona y el deflazacort. pero si están indicados en presencia de fractura vertebral. enfatizando posturas adecuadas y prevención de contracturas.

El diagnostico diferencial es con las distrofias de las cinturas. El compromiso clínico es menor. Algunas se acompañan de miocardiopatía y habitualmente las cifras de CK están elevadas. Aproximadamente el 25 % de casos se presentan con dolor o calambres de las pantorrillas durante el ejercicio. de carácter progresivo.000 habitantes. El valor de CK está muy aumentado. La pérdida de fuerza muscular se inicia a edades muy variables en los distintos cuadros. desde los 3 hasta los 40 años. DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER La edad de inicio de los síntomas es entre los cinco y los quince años con una edad promedio de 12 años. La CPK está 26 . El espectro incluye pacientes con estudios genético moleculares o de distrofina positivos y con inicio de los síntomas después de los 40 años. El compromiso de miembros superiores es más tardío. alrededor de los 30 años. Se inician precozmente en la infancia. En general estas enfermedades afectan proteínas estructurales de la célula muscular que anclan el aparato contráctil al sarcolema de la célula y éste con la matriz extracelular. con las adaptaciones curriculares y apoyo psicológico necesarios de acuerdo al perfil cognitivo y síntomas asociados y tratamiento de trastornos del aprendizaje. Tienen clínica semejante a la DMD. con afectación cardíaca y cognitiva no tan comunes o tan graves como en distrofia de Duchenne. aunque habitualmente la musculatura facial y bulbar están preservadas. Los pacientes con distrofia de Becker mantienen la marcha más allá de los 16 años y hasta la edad adulta. en los casos sin historia familiar. La escoliosis es infrecuente y las contracturas habitualmente se reducen sólo al tendón de Aquiles. La mayoría son autosómicas recesivas. aunque también hay descritas autosómicas dominantes (LGMD1). La pseudohipertrofia de pantorrillas es frecuente. pero con clínica muy variable. mialgias y calambres con el ejercicio. El fallecimiento es secundario a insuficiencia respiratoria o miocardiopatía entre los 30 y 60 años. con compromiso inicial de cintura pélvica y cuádriceps e hipertrofia de pantorrillas. Sin embargo en la LGMD tipo 2A la mutación afecta a una proteasa citoplasmática denominada calpaína. miopatía aislada del cuádriceps y portadoras sintomáticas de distrofia muscular de Duchenne y Becker. perdiendo la marcha alrededor de los 10 años. que aun siendo genéticamente heterogéneas no difieren fenotípicamente. Es importante mantener escolaridad. El fallo de este sistema provoca que la célula sea sensible al estrés mecánico durante la contracción muscular y lleva a su ruptura. Las portadoras de DMD pueden tener miocardiopatía dilatada o alteraciones cardíaca subclínicas. Existen formas graves que han sido agrupadas bajo el nombre de “distrofia muscular autosómica recesiva de la infancia” (DMAR). afectando a hombres y mujeres. el desarrollo cognitivo es normal y fallecen hacia los 20 años. La prevalencia es de 2/100. El patrón de compromiso muscular es similar a la DMD. con un promedio a los 40 años.Un aspecto frecuentemente considerado erróneamente de baja prioridad es la inserción escolar de los niños. Otras formas de presentación de las Distrofinopatías incluyen: miocardiopatía dilatada. DISTROFIAS NO DISTROFINOPÁTICAS DISTROFIAS DE CINTURAS Son un grupo extenso de enfermedades que comparten la presencia de debilidad proximal en cintura escapular y/o pélvica. estos pacientes se clasifican como DMB benigna. pero ambos sexos están afectados con gravedad y curso variable incluso en una misma familia. El Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad es muy frecuente y requiere tratamiento ambiental y farmacológico apropiado.

cataratas. accesible en http://www. y la DMC de Fukuyama. con hiperlordosis lumbar y desvío anterior de la pelvis. DISTROFIA FACIO ESCAPULO HUMERAL O ENFERMEDAD DE LANDOUZY –DEJERINE La forma clásica se hereda en forma autosómica dominante y el gen ha sido mapeado a 4q35. En ocasiones se asocia a epilepsia.aumentada 10 a 50 veces. Alteraciones en el complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular 27 .musclegenetable. generalmente en la adultez temprana Existen dos formas genéticas: La más frecuente es la recesiva ligada al cromosoma X. DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS: Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por hipotonía. Existe una forma clásica y otras asociadas a alteraciones oculares (corneales. que evoluciona posteriormente con debilidad distal de extremidades inferiores. La debilidad que puede ser asimétrica. Generalmente se inicia en los brazos con debilidad del bíceps y tríceps. La miocardiopatía es muy frecuente. TABLA 14 TIPOS MAS COMUNES DE DMC 1. retardo mental e hipoacusia. debilidad muscular y contracturas presentes desde el nacimiento o de aparición dentro del primer año de vida. de alta prevalencia en Japón. se inicia en los primeros años y es rápidamente progresiva. con preservación relativa de los músculos deltoides. Contracturas a nivel de codos y tendones de Aquiles con marcha en puntas de pies o ocurren precozmente. y una forma autosómica habitualmente dominante. presentándose con bloqueo auriculoventricular que puede llevar muerte súbita en aproximadamente el 50% de los individuos afectados. Su presentación es extremadamente variable en su severidad y edad de inicio. La forma infantil.org Las DMC mas frecuentes se resumen en la TABLA 14. relacionada a una mutación en el gen de la proteína de la membrana nuclear Emerina en Xq28. que se asocia a alteraciones tipo paquigiria y polimicrogiria. progresivamente compromete la cintura escapular y posteriormente pelviana. La creatinkinasa puede estar normal o elevada y la electromiografía es miopática. El conocimiento en genética y biología molecular de las DMCs han progresado rápidamente. Se excluyen otras miopatías congénitas del recién nacido como también la distrofia miotónica congénita. DISTROFIA DE EMERY DREYFUSS Se caracteriza clínicamente por atrofia muscular y debilidad en una distribución escápulo-peroneal. constituyente fundamental de la lamina nuclear. con frecuencia esporádica. siendo la clasificación continuamente actualizada. proteína constituyente de la matriz extracelular serían más severas y puede asociarse alteración difusa de la sustancia blanca cerebral. asociada a mutaciones en el cromosoma 1q21 que codifica para Lamina A/C. displasias retinianas) y malformaciones cerebrales como los síndromes de Walker-Warburg y Músculo – óculo – cerebro. seguidas por contracturas de la columna vertebral con espina rígida. con gran debilidad facial e inexpresividad. por lo que estas formas son llamadas “sarcoglicanopatías” . asociados a cambios distróficos en la biopsia muscular. la biopsia muestra signos distróficos inespecíficos y el diagnóstico se establece en la actualidad mediante determinación de algunas de las proteínas asociadas a distrofina especialmente componentes del complejo sarcoglicano. Las formas con déficit de laminina alfa-2 (merosina).

5 por 100. 28 . de 50 a 70 en pacientes levemente afectados y más de 2. Constituye un trastorno multisistémico heredado en forma autosómica dominante causado por la expansión anormal de un triplete inestable de bases formado por Citosina. denominada PROMM.Síndrome del Walker-Warburg . .000 en severamente afectados. por compromiso dos familias de proteínas empalmadoras de ARN específicas a CUG. Alteraciones del colágeno VI .“Músculo-ojo-cerebro” . Sin relación con complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular .. El número de repeticiones es de 5 a 37 en individuos normales. con fallecimiento en la infancia o adolescencia.000 habitantes. DISTROFIA MIOTÓNICA: Se conocen dos tipos de DM: La distrofia miotónica tipo 1 (DM1). Existe evidencia que el pre-mARN transcripto del gen DMPK forma inclusiones en el núcleo. Canal de Cloro CLCN1.DMC fukuyama. y la distrofia miotónica tipo 2 (DM2).Tipo Ullrich y miopatía de Bethlem 3. o enfermedad de Steinert.CMD con deficiencia de lamina A/C El pronóstico en todas estas formas es pobre. (sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) probablemente asociados al compromiso muscular. con una prevalencia estimada de 2. o miopatía proximal miotónica de rara ocurrencia en la niñez. RYR1 (receptor de rianodina) MTMR1 (myotubularin-related1) SERCA. Se ha demostrado empalme (splicing) aberrante de Receptor de insulina. y es directamente tóxico provocando un empalme (splicing) anormal de transcripciones de ARNm de otros genes. El gen está localizado en el cromosoma 19q13. Deficiencia de alfa 7 integrina. DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT: Es la más frecuente de las distrofias musculares en el adulto. Alteraciones de la glicosilación de alfa-distroglicanos . CUGBP1 (CUG binding protein 1) y MNBL (Muscleblind) explicando la afectación de otros sistemas.4 a 5.DMC con deficiencia del merosina (tipo 1A ) 2.DMC con columna vertebral rígida .CMD1B . Troponina cardiaca.Tipo 1D 4. Timina y Guanina (CTG) en la región 3’ no traducida del gen DMPK que codifica una proteinkinasa que se expresa en el músculo esquelético (miotonina proteinkinasa).Tipo 1C . Individuos con expansiones entre 38 y 49 se consideran portadores asintomáticos de una premutación. 5. pero los alelos DMPK con más de 37 CTG repetidos son inestables y se pueden expandir en longitud durante la meiosis y mitosis determinando mosaicismo somático y el fenómeno de “anticipación” en que se produce un aumento de la severidad clínica en los miembros afectados en generaciones sucesivas. receptor N-metil-d-aspartato (NMDAR1) y proteínas Tau y APP (proteína precursora amiloide) al compromiso del sistema nervioso central.

Los síntomas gastrointestinales disfagia. dos tercios de las madres afectadas tienen síntomas mínimos o ausentes y generalmente no han sido diagnosticadas. y la biopsia es inespecífica. procainmida). piel. Es frecuente la presencia de macrocefalia con ventrículomegalia no hipertensiva. La gran mayoría evoluciona con retardo mental moderado a severo. masas sarcoplásmicas y fibras en anillo en la biopsia muscular. fenitoína.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por miotonía (dificultad en la relajación del músculo luego de su contracción) y debilidad muscular predominantemente distal. sistema inmune y hematopoyético. Si los síntomas persisten o el estudio de sueño es normal se pueden utilizar estimulantes de CNS (modafinilo. aún en pacientes asintomáticos. taurina y prednisolona y han sido objeto de una revisión Cochrane. y al estudio genético molecular. La miotonía puede evidenciarse por la contracción vigorosa o percutiendo músculos del antebrazo. trastornos de personalidad y bajo coeficiente intelectual. eminencia tenar o lengua. La presencia de fatiga y somnolencia excesiva requieren un estudio de sueño. ojo. La hipotonía. En el estudio diagnóstico destaca presencia de descargas miotónicas en la electromiografía (no siempre detectables en el niño pequeño) y cambios miopáticos con atrofia de fibras tipo I. La miotonía se hace manifiesta después de los 6 años. del sistema nervioso central y endocrino. antagonistas del calcio. La expectativa de vida en DM1 es de 53 años. Se manifiesta en el recién nacido por hipotonía global. la que ha sido reemplazada por el estudio genético molecular buscando la expansión anormal del triplete inestable CTG . cervical y facial. déficit atencional. insuficiencia respiratoria y trastorno de alimentación o alteraciones ortopédicas como pie Bot. y al examen destaca diplejia facial con boca en V invertida y debilidad generalizada. La mayoría de los 29 . aparato respiratorio. que permite definir la necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva nocturna. TRATAMIENTO Se basa en medidas generales comunes a miopatías y medidas más específicas relacionadas a la sintomatología presente. Se recomienda evaluación cardiológica anual. trastornos del lenguaje y encopresis. La EMG generalmente no muestra descargas miotónicas. anfetamina o metilfenidato). benzodiacepinas. algunos de las cuales pueden prevenirse con la inserción temprana de marcapasos o desfibriladores. cataratas. diarrea o constipación y encopresis requieren manejo de dieta y técnicas de alimentación. es frecuente la intolerancia a la glucosa. trastornos de la conducción cardiaca. DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA: Prácticamente siempre transmitida por la madre. antidepresivos tricíclicos. El diagnóstico se establece sobre la base de la clínica del niño y examen clínico y electrofisiológico de la madre. Los niños tienen con frecuencia dificultades de aprendizaje y atención. En los niños es necesario hacer intervención escolar para lograr integrarlos a educación regular. En el adulto se advierten signos como calvicie. la mayoría fallece de compromiso cardiorrespiratorio. hipogonadismo hipersomnia. MIOTONÍA Las principales drogas sometidas a ensayos clínicos para la miotonía son bloqueadores de canales de sodio (mexiletina. debilidad y compromiso respiratorio mejoran con el desarrollo pero sin una recuperación completa. Se asocia a compromiso del músculo liso. escoliosis. hueso. Pese a que la incidencia de diabetes probablemente no es mayor en DM1 que en población general. taquiarritmias y bloqueos de conducción cardíaca pueden ser responsables de hasta 30% de los fallecimientos.

pacientes no están limitados por la miotonía y rechazan el uso de medicamentos potencialmente arritmogénicos. llanto débil. MIOPATÍA NEMALÍNICA: Su nombre deriva del griego “nema” que significa hilo. aspecto marfanoide. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 1q21-q23. ptosis palpebral. trastorno de alimentación. dismorfias. sindrome de espina rígida e hipertermia maligna. complicaciones respiratorias y retraso en el desarrollo motor. el compromiso extraocular es más frecuente en la miopatía miotubular. artrogriposis. Estas alteraciones se asocian en un número importante de casos a predominio de fibras tipo I y/o a hipotrofia de éstas. Los reflejos osteotendíneos están disminuidos o ausentes. El pronóstico es en general benigno una vez que superan la etapa precoz de dificultades respiratorias y alimentación. mialgias. compromiso cardíaco. y curso rápidamente fatal. conociéndose en la actualidad más de 40 de estos trastornos. en los que el examen clínico revela alteraciones leves y la biopsia muestra hallazgos característicos. algunos de ellos muy infrecuentes cuya identidad es aún controversial. insuficiencia respiratoria y bronconeumonias recurrentes que 30 . Desde el punto de vista clínico. Por ejemplo. No obstante su inicio generalmente precoz y curso no progresivo existen formas de inicio tardío por ejemplo en la miopatía nemalínica. deformidades esqueléticas. compromiso de bulbar. la insuficiencia respiratoria en la nemalínica y la luxación de cadera y contracturas en la enfermedad del Foco Central (Central Core). paladar ojival. La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico y debe ser efectuada con técnicas histoquímicas y microscopía electrónica. si bien hay algunos elementos que se asocian más frecuentemente a algunos de estos cuadros. Son en general poco o lentamente progresivas y presentan alteraciones morfológicas estructurales en la biopsia muscular que son características si no patognomónicas. como en formas de miopatía nemalínica y/o miotubular. dado que la característica central en la biopsia es la presencia de hilos o bastoncitos en posición subsarcolemal o central en la fibra muscular. la creatinfosfokinasa (CPK) es normal o levemente aumentada y la electromiografía muestra un patrón miopático inespecífico. a la hipotonía y debilidad muscular generalizada se asocian dificultades en la succión. TERAPIA GÉNICA Los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la distrofia miotónica han conducido a nuevos enfoques para tratamientos más concretos y eficaces. heredándose generalmente en forma autosómica dominante con penetrancia variable. El desarrollo de tratamientos moleculares específicos ha logrado gran éxito in vitro y en modelos animales. Existe gran heterogeneidad fenotípica incluso dentro de una misma familia. que se presentan comúnmente en la infancia con hipotonía y debilidad muscular. Es característica la debilidad de músculos faciales y extraoculares. MIOPATÍAS CONGÉNITAS. Puede presentarse como forma neonatal grave con debilidad generalizada. luxación congénita de cadera. contracturas. Este grupo de enfermedades ha sido reconocido y caracterizado gracias a la aplicación de técnicas enzimohistoquímicas y microscopía electrónica. Las miopatías congénitas (MC) son un grupo de enfermedades neuromusculares frecuentemente hereditarias y genéticamente heterogéneas. así hay familiares afectados sin síntomas significativos. No existen características clínicas específicas de cada MC.

Se han identificado varios genes involucrados en la MN. Existe una forma ligada al cromosoma X (OMIM 310400). displasia de caderas o pie cavo. que codifica la nebulina y se relaciona con las formas recesivas clásicas. debilidad de predominio proximal. Aunque infrecuente. Una segunda forma más leve se presenta en el lactante con retraso en la adquisición de hitos motores. cifosis. luxación de cadera y contracturas en extremidades. generalmente de herencia autosómica recesiva. TPM2. 31 . predominantemente centrales. SDH y COX). facies miopática. que codifica la alfa tropomiosina y es responsable de la forma autosómica dominante. La susceptibilidad especial de estos pacientes a hipertermia maligna debe tenerse en cuenta cuando deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. La MNC recesiva y dominante se caracteriza por desarrollo motor retrasado. que también está vinculado a hipertermia maligna (HM) Tanto HM como enfermedad del foco central son trastornos de canales de liberación de calcio. MIOPATÍA POR DESPROPORCIÓN CONGÉNITA DE TIPOS DE FIBRAS: (DCTF) La DCTF es una miopatía no progresiva. Se hereda habitualmente en forma autosómica dominante. El gen principal asociado con este trastorno es el gen del receptor de rianodina (RYR1) en el cromosoma 19q13.pueden causar la muerte dentro del primer año de vida. El diagnostico diferencial más importante es con la Distrofia Miotónica Congénita. que se manifiesta por hipotonía congénita y debilidad muscular de intensidad variable. MIOPATÍA DEL FOCO CENTRAL (Central Core): Se caracteriza por la presencia en los sarcómeros de fibras de tipo 1. paladar ojival. Se asocian alteraciones esqueléticas como pie cavo. en la actualidad este término se reserva para la forma de inicio neonatal grave. La EMG y CPK pueden ser normales. de zonas (cores) que no se tiñen con tinciones oxidativas (NADH. ACTA1. que codifica la alfa actina. MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR: La miopatía Centronuclear (MCN) comprende un grupo de miopatías congénitas definidas patológicamente por la presencia de núcleos centrales en una alta proporción de fibras musculares. la beta tropomiosiona y TNNT1. (160150 OMIM) El término "miopatía miotubular" fue usado previamente debido a las similitudes morfológicas con miotubos fetales. No hay compromiso bulbar ni facial y tampoco atrofia muscular. que probablemente corresponde a una entidad separada. sin embargo. hipotonía y debilidad en el lactante o preescolar. cara fina y alargada con ptosis y oftalmoparesia. Las características clínicas y antecedentes genéticos son heterogéneos. NEB en 2q2122. El gen TPM3 en Cr1q21. pero ocasionalmente pueden ser excéntricas en ubicación y extenderse a lo largo del eje de las fibras musculares a través de varios sarcómeros. debilidad de predominio proximal y de flexores de cuello y frecuentemente deformidades de los pies. una autosómica recesiva (255200 OMIM) y formas autosómicas dominantes. escoliosis. asociada a antecedentes de polihidroamnios y disminución de movimientos fetales con debilidad severa y compromiso de músculos respiratorios que lleva a fallecimiento en un número importante de casos. la troponina T. Se han descrito además formas intermedias y de inicio en el adulto con compromiso cardiaco prominente. Se presenta con retraso motor. facies miopática. y los pacientes tienen riesgo de HM porque hay mutaciones que causan ambos fenotipos.

síntomas episódicos o de disfunción muscular intermitente o síndromes en que coexisten ambos tipos de síntomas. Se describe clásicamente que estos pacientes mejoran con la edad lo que se ha atribuido a hipertrofia “compensatoria” de las fibras tipo 2. Alteraciones en la concentración de estos iones o en sus canales iónicos son causa de síntomas constituyendo las llamadas “canalopatías”. y asociadas a trastornos sistémicos y enfermedades carenciales). músculo o en forma generalizada según la localización de la enzima deficiente. infecciosas. artrogriposis y luxación congénita de cadera. de cuerpos de huellas dactilares. potasio y cloro. Puede existir compromiso facial. por lisis miofibrilar. Estos hallazgos patológicos se han descrito asociados a otras enfermedades neuromusculares y también por lesiones del sistema nervioso central. generalmente leve. relacionadas a desmina etc. GLICOGENOSIS TIPO II: DÉFICIT DE MALTASA ACIDA. por drogas. del metabolismo de los lípidos y mitocondriopatías y trastornos de canales iónicos) y secundarias (endocrinas. MIOPATÍAS METABÓLICAS. siendo los más importantes el calcio. OTRAS MIOPATÍAS CONGÉNITAS: Basándose en la histoquímica y microscopía electrónica se han identificado una serie de otras MC cuyo diagnóstico es esencialmente histopatológico. calambres o mioglobinuria. lo que hace discutible su validez como entidad nosológica. Las miopatías metabólicas se manifiestan por tres síndromes clínicos: síntomas permanentes (debilidad muscular progresiva). Alteraciones en alguna de estas vías generadoras de energía a nivel muscular dan origen a las miopatías metabólicas Aparte del sustrato energético. En reposo la mayor parte de la energía para el músculo esquelético proviene de la oxidación de ácidos grasos. sodio. de cuerpos reductores. Durante la contracción muscular la energía es provista inicialmente por ATP y fosfocreatina contenidos en el músculo y luego por carbohidratos y lípidos. La característica histológica que define esta miopatía es el predominio de fibras tipo I y la diferencia desproporcionada (mayor al 45%) de tamaño entre las fibras de tipo I y las de tipo II. Pueden clasificarse en primarias (Trastornos del metabolismo del glicógeno.puede presentarse en forma grave con insuficiencia respiratoria y muerte precoz. sarcotubular. Otras miopatías de menor frecuencia son: miopatías de focos múltiples (multicore). constituyendo en la actualidad más de 40 tipos que aún están en investigación y son motivo de controversia. Las glicogenosis más frecuentes en la infancia son: 1. y en menor grado por aminoácidos. 32 . Las glicogenosis que afectan el músculo se presentan clínicamente como hipotonía y debilidad muscular o intolerancia al ejercicio con mialgias. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLICÓGENO Los trastornos del metabolismo del glicógeno son causados por defectos enzimáticos en la degradación del glicógeno y su acumulación en hígado. la contracción muscular óptima requiere de la presencia de iones. de cuerpos esferoides. miopatía de agregados tubulares.

La biopsia muscular muestra una miopatía vacuolar PASpositiva con distorsión del patrón miofibrilar normal. vómitos. 33 . compromiso respiratorio e insuficiencia cardíaca que llevan a fallecimiento antes de los 2 años de edad. sin embargo hay casos atípicos con debilidad congénita.  deficiencia de Carnitina-palmitoyl . Cursa con episodios de hipoglicemia no cetósica y encefalopatía episódica. la enfermedad de Pompe se inicia en el recién nacido y se manifiesta por severa hipotonía y debilidad muscular generalizada. La forma sistémica puede iniciarse en la lactancia con fatigabilidad. episodios recurrentes de hipoglicemia hipocetósica o alteraciones en la cantidad de carnitina total o esterificada. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS Los defectos en la oxidación de ácidos grasos pueden manifestarse como descompensación metabólica aguda con relación al ayuno. dolor abdominal y compromiso pondoestatural. La glicogenosis tipo V o enfermedad de Mc Ardle se manifiesta con calambres desencadenados por el ejercicio generalmente en edad preescolar. Se presenta en una forma miopática con hipotonía y debilidad proximal. TRASTORNOS DEL SISTEMA DE LA CARNITINA Los sistemas enzimáticos relacionados a la L-carnitina permiten la transferencia de los ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma a la matriz mitocondrial para su beta-oxidación. L-carnitina y evitación de ayuno. 2. cardiomegalia masiva. La herencia es autosómica recesiva y el gen ha sido localizado en el cromosoma 17q23-q25. y una forma grave infantil con compromiso hepático y cardíaco. con cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva. dieta pobre en grasas. compromiso crónico en tejidos dependientes de oxidación de ácidos grasos. Se trata con glucosa intravenosa. hepatomegalia.Es la forma más grave de glicogenosis y su forma clásica. contracturas.transferasa (CPT) I y II  deficiencia de Carnitina-acylcarnitina translocasa. Existen 2 formas: una más común.PALMITOYLTRANSFERASA II (CPT II ) La deficiencia CPT II es el trastorno del metabolismo lipídico más frecuente en el músculo. Se pueden dividir en:  deficiencias primaria (muscular. macroglosia. GLICOGENOSIS TIPO V: DEFICIENCIA DE FOSFORILASA. benigna. DEFICIENCIA DE CARNITINA . retardo mental y opacidades corneales. de inicio entre el primer año y la segunda década de vida. 3. El músculo presenta depósito de lípidos por acumulación de triglicéridos. de progresión lenta. DEFICIENCIA PRIMARIA DE CARNITINA: Se produce una disminución de oxidación de ácidos grasos con aumento en la formación de triglicéridos. GLICOGENOSIS TIPO VII : DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOKINASA La clínica es idéntica a la enfermedad de Mc Ardle. sistémica) y secundaria de carnitina. o muscular clásica (de inicio tardío). renal. La biopsia muestra ausencia de fosforilasa muscular y exceso de glicógeno con tinción de PAS y microscopía electrónica.

otras mutaciones. asociada a miopatía proximal de curso lento y progresivo. visual. DEFICIENCIA DE CARNITINA ACILCARNITINA TRANSLOCASA (CACT) Se presenta con convulsiones. 2) MELAS (Encefalomiopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica y episodios tipo Accidentes Vasculares Cerebrales): Se caracteriza por episodios tipo accidente cerebrovascular generalmente en jóvenes. miopatía. En 80% de los casos el análisis genético en sangre confirma una mutación del nucleótido 3243 del RNA de transferencia. bloqueos de 34 . hipoglicemia hipocetósica. ataxia y miopatía con presencia de una alteración característica en la biopsia muscular como son las fibras rojas rasgadas (FRR). y entre ellos destacan: 1) Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas (MERRF) Causado generalmente por mutación A8344G en el ADNmt. La oftalmoparesia es generalmente conjugada. cardíaco. Las combinaciones de síntomas configuran diversos síndromes denominados en base a los síntomas más prominentes. asociado a veces a miopatía. compromiso cerebeloso. aunque puede haber diplopia transitoria. demencia o ambas. se presenta a cualquier edad con: epilepsia mioclónica. TRASTORNOS MITOCONDRIALES Las alteraciones del metabolismo mitocondrial afectan especialmente tejidos con alta demanda energética. aumento de transaminasas y ácidos grasos libres. neuropatía periférica. con cambio de A por G: (MELAS A3243G) y en el 20% restante. sordera y disfunción tubular renal. similar a la deficiencia de CPT II en su forma infantil. atrofia óptica. digestivo. hiperamonemia leve.DEFICIENCIA DE CPT I: La deficiencia de CPT I. se manifiesta por oftalmoplejia externa progresiva. retinopatía pigmentaria de inicio antes de los 20 años. renal. Existen síndromes con compromiso muscular predominante como la deficiencia de citocromo C Oxidasa (COX).) en un mismo individuo o en una misma familia. 3) Oftalmoplejia externa progresiva crónica (CPEO): Se caracteriza por ptosis palpebral y oftalmoparesia simétrica de inicio insidioso. hepatomegalia grasa. probablemente desencadenado por ayuno. acidosis tubular renal proximal y/o distal. el S. manifestándose con síntomas de compromiso neuromuscular aislado o multisistémico (sistema nervioso central. endocrino. evolucionando posteriormente con hipotonía. El término "CPEO –plus” alude a cuadros que presentan compromiso de otros tejidos aparte de la musculatura extraocular. cursa con episodios caracterizados por encefalopatía. de Kearns Sayre y cuadros donde los signos de disfunción de SNC toman preponderancia sobre los problemas musculares. Se asocia habitualmente a: demencia. 4) Síndrome de Kearns-Sayre (SKS): Causado por deleciones del ADNmt. especialmente de mirada vertical. sin debilidad muscular ni cardiomiopatía. con acidosis láctica al menos durante el episodio. debilidad muscular y hepatomegalia. etc. apnea y bradicardia del recién nacido. auditivo.

El fenotipo varía según sexo y tipo de mutación. en asociación variable con múltiples otros síntomas: temblor. 5) Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (LHON): Puede manifestarse por disminución o pérdida de agudeza visual uni o bilateral de inicio entre los 20 y 30 años. DEFICIENCIA DE COMPLEJO I puede presentarse mediante tres formas clínicas. talla baja. ataxia.conducción cardíaca. y compromiso de sistema nervioso central variable con retraso del desarrollo. y/o medular. ataxia cerebelosa. hipotonía. paro e insuficiencia cardiaca) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL). compromiso cordonal posterior. oftalmoplejia. piramidalismo y anomalías respiratorias. neuropatía periférica. sordera. cerebelo y troncoencefálico en T2 en resonancia magnética. Se asocia a hiperintensidades bilaterales de los ganglios basales. epilepsia y/o demencia. Se presenta en la infancia con regresión del desarrollo psicomotor. DEFICIENCIA DE COMPLEJO III: una de sus formas de presentación es una encefalomiopatía con compromiso multisistémico de inicio precoz con acidosis láctica e hipotonía severa generalizada. Se han detectado en estos pacientes deleciones múltiples del ADNmt y en el análisis enzimático defectos del complejo I y/o IV de la cadena respiratoria mitocondrial. 8) Sindrome de Leigh o Encefalopatía Necrotizante Subaguda. 7) Sindrome Mioneurogastrointestinal (MNGIE) o también conocido como POLIP por la asociación de polineuropatía. 35 . En las neuroimágenes pueden encontrarse hipodensidades o calcificaciones en los ganglios de la base. diabetes mellitus e hipoparatiroidismo. 5) Neuropatía. una de ellas de inicio neonatal con acidosis láctica. Ataxia. leucoencefalopatía y pseudo obstrucción intestinal. Otras manifestaciones asociadas son: retraso puberal. distonía. cardiomiopatía e insuficiencia cardiopulmonar. 6) Sindrome de Wolfram (DIDMOAD) Manifestado por la asociación de: diabetes insípida. debilidad. Este cuadro puede ser causado por deficiencias en distintas enzimas y por alteraciones genéticas tanto en ADN nuclear como mitocondrial Desde el punto de vista bioquímico se han descrito diferentes manifestaciones asociadas a la deficiencia de complejos enzimáticos de la cadena respiratoria: 1) ALTERACIONES DE LA CADENA RESPIRATORIA: a. ataxia. (manifestados por síncope. atrofia óptica. distonía. atrofia óptica y sordera. b. oftalmoplejia. nistagmus. retinitis pigmentosa. con diarreas crónicas recurrentes. diabetes mellitus insulino dependiente. deformidades esqueléticas y encefalopatía infantil. corticoespinal. Los defectos de la conducción son causa de muerte frecuente por lo que su diagnóstico es indicación de marcapaso.y Retinitis Pigmentosa (NARP) Se manifiesta por: neuropatía sensitiva.

ArchDisChild EdPract 2007. el conocimiento desarrollado en las últimas décadas sobre las enfermedades neuromusculares ha significado mejoras sustanciales en la vida de las personas afectadas y es la base en la que actualmente se fundamentan practicas clínicas y protocolos de investigación que abordan una amplia base de enfoques que prometen terapias mas especificas en estos cuadros. la Mexiletina es la droga de elección.c. Habitualmente se inician en la infancia. DEFICIENCIA DE COMPLEJO IV: CITOCROMO C OXIDASA (COX) Se manifiesta por hipotonía grave e insuficiencia respiratoria en período de recién nacido o lactancia precoz. La electromiografía muestra descargas miotónicas. que aumenta con el ejercicio continuo. Disord. entre el ADN nuclear y el mitocondrial. REFERENCIAS 1. aunque deleciones parciales son compatibles con un curso más benigno. Neuromuscul. 36 . CONCLUSIONES Aunque aún no existe un tratamiento curativo. La deficiencia de COX se asocia al Síndrome de Leigh. sordera. 2009. 92: 161-168 . Lynn S. Los síntomas se presentan desde el nacimiento. 2004. Bushby K. 107th ENMC international workshop: the management of cardiac involvement in muscular dystrophy and myotonic dystrophy. Bushby K. Lochmüller H. y la Miotonia respondedora a acetazolamida responde espectacularmente a éste fármaco. Cursa con acidosis láctica y fibras rojas raídas en la biopsia muscular. Lancet. aunque las crisis de debilidad aparecen habitualmente cerca de la adolescencia. aún a temperaturas normales. 3. El tratamiento se basa en fármacos que reducen el aumento de excitabilidad de la membrana. Interventions for muscular dystrophy: molecular medicines entering the clinic. Straub V.P. 2) DELECIONES MULTIPLES DE ADN MITOCONDRIAL (ADNMT) Es un trastorno de la señalización intergenómica. De las múltiples drogas probadas. 2003. Semin Neurol. Management of children with Guillain-Barré syndrome. Se han descrito formas benigna y fatal. PARAMIOTONIA CONGÉNITA (Enfermedad de Von Eulenburg) Se caracteriza por miotonía paradojal. ya que ambos cuadros son de herencia dominante. endocrinopatías. cataratas. Andrews PI. Peake D. La Miotonía Congénita de Becker es un cuadro similar pero de herencia recesiva. Agrawal S. Muntoni F. (EMG) y el estudio de los padres. Bourke J. TRASTORNOS DE LOS CANALES IÓNICOS (CANALOPATÍAS) Son causados por alteraciones en los canales de membranas celulares que regulan el paso de iones. ataxia y muerte precoz. El diagnóstico se basa en la presencia de descargas miotónicas en la electromiografía. debilidad de musculatura respiratoria y extremidades... 4. intolerancia al ejercicio.374 1849-56. Whitehouse WP.24:101-10. 2. Autoimmune myasthenia gravis in childhood.. aunque algunos tipos específicos como la Miotonía Congénita de Thomsen y la Miotonía Respondedora a Acetazolamida pueden ser evidentes en el recién nacido con blefaroespasmo tras el llanto o estornudo y dificultad para tragar líquidos fríos. Se caracteriza por una oftalmoplejia externa crónica progresiva. 13:166–172.

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