ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria B. María de los Ángeles, Kleinsteuber S. Karin. Dra. María de los Ángeles Avaria Benaprés.

Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología Hospital de Niños Roberto del Río. E-mail: maaavaria@gmail.com Dra. Karin Kleinsteuber Sáa Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología de Niños y Adolescentes, Dpto. de Pediatría, Clínica Las Condes. E-mail: karinkleinsteuber@gmail.com

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades neuromusculares son grupos de trastornos que afectan cualquiera de los componentes de la unidad motora constituida por la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, su axón (nervio periférico) y todas las fibras musculares inervadas por esta motoneurona. Es frecuente la coexistencia de compromiso de otros tejidos (cerebro, corazón) por lo que muchos de estos trastornos son considerados actualmente multisistémicos. EPIDEMIOLOGÍA: El estudio más importante muestra incidencias de 1:3.500 recién nacidos vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1: 6.000 nacidos vivos en atrofias musculares espinales (AME) con una prevalencia estimada para enfermedades neuromusculares de origen genético de 286 ×10 -6 , es decir 1 en 3500 personas. CLASIFICACIÓN: Según el componente de la unidad motora afectado las ENM pueden clasificarse en: 1. Miopatías primarias en que la alteración primaria, funcional o estructural reside en el musculo. 2. Atrofias neurogénicas: El proceso patológico del musculo es secundario a denervación por compromiso de la neurona motora periférica (enfermedades de la motoneurona) o del nervio (neuropatías) 3. Trastornos de la unión neuromuscular Cada una de estas afecciones puede ser de causa hereditaria o adquirida, dando origen a una clasificación que aúna localización y etiología (TABLA 1:)

1

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Componente de la Unidad Motora Afectado 1. MOTONEURONA Etiologías Trastornos más frecuentes

Hereditarias Adquiridas Hereditarias 

   

Atrofias musculares espinales Virales: poliomielitis Degenerativas : ELA Charcot Marie Tooth Asociadas a Enfermedades Neurodegenerativas Inflamatorias (Guillain Barré, PCDI) Infecciosas Tóxicas Metabólicas (Diabetes) Sindromes Miasténicos congénitos Botulismo infantil Miastenia Gravis Distrofias musculares Miopatías congénitas / metabólicas Inflamatorias Tóxicas /Endocrinas

2. NEUROPATÍAS Adquiridas            

3. UNIÓN NEUROMUSCULAR

Hereditarias

Adquiridas 4. MÚSCULO MIOPATÍAS Hereditarias

Adquiridas

En el niño los cuadros genéticamente determinados son más frecuentes que los adquiridos, sin embargo es fundamental estudiar las causas adquiridas, dado que la mayoría tienen tratamiento curativo y mejor pronóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las formas de presentación dependen de la edad de inicio y de las características propias de cada enfermedad, y según su curso pueden ser agudas o crónicas. Éstas se resumen en la TABLA 2. TABLA 2: FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES (ENM): Recién nacido hipotónico Alteraciones ortopédicas (pie bot, cavo, escoliosis) Retraso del desarrollo motor Artrogriposis Alteración de la marcha Trastorno de lenguaje Caídas frecuentes

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Trastorno de deglución Falta de fuerza Trastorno respiratorio Fatigabilidad Mialgias, calambres y/o intolerancia al ejercicio Rabdomiolisis/ mioglobinuria

DIAGNOSTICO Anamnesis : El signo cardinal de estos cuadros es la debilidad, manifestándose como alteración de la marcha o caídas frecuentes. Estos mismos síntomas son con mayor frecuencia consecuencia de alteración cerebral (ej.: parálisis Cerebral) o falta de equilibrio (Sindrome Cerebeloso). PERFIL TEMPORAL: La edad de aparición orienta hacia algunas enfermedades específicas de mayor frecuencia a distinta edades, que se resumen en la TABLA 3. La causa más frecuente de un cuadro de debilidad grave de inicio en el primer mes de vida es la Atrofia Muscular Espinal Infantil (Enfermedad de Werdnig Hoffman), en el recién nacido inmediato es la Distrofia Miotónica congénita. En el preescolar y escolar toman relevancia la Distrofia Muscular de Duchenne y las polineuropatías como la enfermedad de Charcot - Marie Tooth y en el adolescente la distrofia de cinturas, la de Becker y también las polineuropatías. Cuadros de instalación aguda o subaguda sugieren en primer término causas adquiridas: inflamatorias, tóxicas o endocrinas. Sin embargo algunas miopatías metabólicas genéticamente determinadas pueden debutar en forma aguda con debilidad o intolerancia al ejercicio. También un cuadro infeccioso intercurrente puede generar un agravamiento agudo de una enfermedad genética preexistente no evidenciada con anterioridad, situación no infrecuente e lactantes con atrofia muscular espinal. En el niño mayor es necesario investigar exposición a tóxicos (alcohol, plomo, arsénico, N-hexano), vitaminas (piridoxina) o fármacos que pueden producir una polineuropatía sensitivo motora adquirida. TABLA 3 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Edad de inicio Recién nacido Enfermedades más frecuentes Distrofia Miotónica Atrofia espinal Distrofia muscular congénita Miopatía nemalínica Miopatía miotubular (centronuclear) Miopatías mitocondriales Atrofia espinal infantil Miopatía nemalínica Miopatía del foco central

Lactante

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miopatías metabólicas. Característicamente las miopatías congénitas presentan una evolución mas benigna. polihidroamnios. Tanto la Dermatomiositis como las polineuropatías de presentación aguda se asocian a mialgias.. cataratas en neuropatías específicas y Distrofia Miotónica) ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Y FAMILIAR Embarazo: Es frecuente el antecedente de distocia de posición. pueden ser orientadores de un trastorno neuromuscular.Hipoacusia (neuropatías hereditarias.Diabetes (asociada a Distrofia Miotónica de Steinert.Preescolar Escolar Adolescente Distrofia de Duchenne Atrofia espinal crónica Distrofia de las cinturas forma severa Dermatomiositis Distrofia de las cinturas Distrofia de Becker Distrofia miotónica Atrofia espinal (Kugelberg Welander) Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y adquiridas Distrofia de Becker Distrofia de las cinturas Distrofia facioescapulohumeral Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y Adquiridas EVOLUCIÓN El curso progresivo es habitual en distrofias musculares y atrofias espinales.Compromiso ocular: (distrofias musculares congénitas . Antecedentes de hipotonía.Trastorno de Aprendizaje. Las miopatías inflamatorias pueden ocasionalmente presentarse como un cuadro hiperagudo con mioglobinuria. Distrofia de Emery Dreifuss y de Steinert. aún leves o transitorios. enfermedad de Refsum) . lenguaje o deficiencia mental: frecuentes en Distrofia Miotónica y Distrofinopatías. mitocondriales) . miopatías mitocondriales. 4 . Otros cuadros se presentan en forma episódica como las miopatías metabólicas y parálisis periódicas. REVISIÓN POR SISTEMAS: evaluar presencia de enfermedades asociadas en el niño o en su familia: . La fluctuación de síntomas y predominio de fatigabilidad es típico de la Miastenia Gravis. El dolor muscular se asocia a enfermedades agudas de origen miopático o neurogénico. percepción de movimientos fetales tardíos o disminuidos. abortos previos o muerte neonatal precoz. . dificultades de respiratorias o deglutorias en el período neonatal.Cardiopatía (Distrofinopatías. citopatías mitocondriales) .

. hipomimia facial. es característica de las polineuropatías y de algunas miopatías distales menos frecuentes. o casos en que no hay información completa de la familia disponible. la Distrofia Faciescápulohumeral o la Distrofia Miotónica se presentan con facies alargada. la manera de correr y de incorporarse del suelo. El Pie Bot es la contractura aislada más frecuente frecuente en artrogriposis. vasto lateral de cuádriceps. distrofias musculares congénitas y Distrofia Miotónica Congénita. a casos de paternidad dudosa. La marcha anadina. Es necesario examinar la marcha en puntas de pie y talones. boca entreabierta o en “V” invertida. EXAMEN FÍSICO: . pudiendo corresponder a mutaciones nuevas. La ausencia de antecedentes familiares no descarta una enfermedad genéticamente determinada.  Alteraciones ortopédicas: Son frecuentes y muchas veces el primer signo orientador en las enfermedades neuromusculares . Niños con debilidad proximal emplean la maniobra de Gowers en que se levantan apoyando las manos sobre los muslos como si treparan sobre sí mismos (figura 1a y 1b ). lengua. deltoides y glúteos.Trofismo: pesquisa y distribución de atrofia o hipertrofia de grupos musculares incluyendo la lengua. Las enfermedades de motoneurona que cursan con grave debilidad de extremidades tienen característicamente excelente fuerza y mímica facial.Aspecto facial y general: miopatías que cursan con debilidad facial como la miopatía nemalínica. mientras que la marcha estepada con elevación exagerada de la rodilla. Un signo clásico en la Distrofia de Duchenne es la hipertrofia localizada en gemelos.Realizar árbol genealógico completo. consignando síntomas en generaciones sucesivas y consanguinidad. Existen patrones particulares de atrofia con compromiso selectivo de ciertos grupos musculares: como el compartimiento posterior del muslo en las calpainopatías o atrofia del compartimiento posterior de la pierna en las disferlinopatías. con bamboleo de la pelvis refleja debilidad de músculos proximales de la cintura pelviana y es característica de miopatías y Atrofias Espinales Crónicas. 1a 1b 5 .  La hipertrofia muscular generalizada confiere a los niños un aspecto “musculoso” característico en Miotonías Congénitas. El pie cavo es frecuente en las polineuropatías hereditarias y algunas miopatías congénitas.  Fasciculaciones observadas con mayor facilidad en la lengua en reposo son signos de denervación frecuentes en las Atrofias Musculares Espinales junto con temblor fino de los dedos debido a fasciculaciones de los músculos intrínsecos de las manos (poliminimioclonus)  Postura y marcha: La observación de la marcha permite un acercamiento al componente de la Unidad Motora afectado.

raíz. unión neuromuscular o músculo. definiendo la distribución de la debilidad que permite definir compromiso de motoneurona. y de percusión. Para cuantificar fuerza la escala más utilizada es la Escala del Medical Research Council (TABLA 4. En las enfermedades de motoneurona la hipo o arreflexia es global o de predominio proximal y en las neuropatías es de predominio distal.) TABLA 4: Escala de Medical Research Council (MRC) 5 fuerza normal 4 movimiento activo contra gravedad y resistencia 3 movimiento activo contra gravedad 2 movimiento . Las características del examen en el compromiso de la Unidad Motora se resumen en la TABLA 5. Las contracturas son más frecuentes en las distrofias musculares y menos prominentes y más tardías en las atrofias neurogénicas. algunas de las Parálisis Periódicas. El examen de los reflejos osteotendíneos ayuda a definir la topografía de la afección. al efectuar un movimiento como empuñar la mano. En el caso de las radiculopatías o plexopatías dependerá del segmento comprometido.Evaluación de fuerza muscular Se evalúan músculos proximales y distales de las 4 extremidades. La miotonía es un fenómeno característico de las miotonías congénitas. TABLA 5: SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA Compromiso Debilidad Atrofia ROT Contracturas sensitivo Motoneurona Raíces Plexos Nervio periférico Unión neuromuscular Músculo Proximal Radicular Poliradicular Distal Fatigabilidad Proximal +++ +++ +++ +++ no ++ ausentes radicular poliradicular disminuidos distal normales disminuidos proximales no dermatómico plexual distal no no tardías no raras tardías no precoces 6 . y Distrofia Miotónica de Steinert . nervio periférico. paramiotonía. El examen de movilidad articular permite identificar contracturas secundarias a músculos antagonistas con distinto grado de debilidad. sin gravedad 1 se palpa contracción muscular 0 ausencia de contracción Evaluar la presencia de miotonía (prolongación en el tiempo de relajación del músculo tras la contracción) de acción. plexo. cara y cuello.

en que pocas unidades motoras descargan a frecuencia aumentada.LABORATORIO: ENZIMAS MUSCULARES: Muchas enzimas aumentan sus niveles séricos en enfermedades musculares: transaminasas. o ráfagas de potenciales de denervación (ondas positivas). Las anormalidades de la conducción nerviosa permiten dividir las polineuropatías en desmielinizantes . Patrón de interferencia Con el aumento de esfuerzo muscular se genera el reclutamiento proporcional y ordenado de unidades motoras. Los valores de la conducción nerviosa dependen de la edad. anchos y polifásicos. La inserción de la aguja puede provocar descargas repetitivas de potenciales de acción como en las miotonías. En la electromiografía se analiza: Actividad de inserción.y axonales. ELECTROFISIOLOGÍA La evaluación electrofisiológica incluye el estudio de conducción nerviosa sensitiva y motora y el registro de la actividad eléctrica muscular mediante electrodos de aguja introducidos en el músculo. CONDUCCIÓN NERVIOSA El estudio de conducción nerviosa (VCN) se basa en el registro de potenciales de acción muscular mediante la estimulación eléctrica de un nervio en dos puntos distintos y midiendo el tiempo de aparición de ambos (latencias) lo que permite calcular la velocidad de conducción del impulso nervioso. y su amplitud habitualmente no excede los 5 mV. aldolasa y creatinkinasa o creatinfosfokinasa (CK). lactato dehidrogenasa (LDH). El PAUM normal tiene 2 a 3 fases. pero es necesario considerar que también lo aumentan el trauma muscular y el parto (vaginal o cesárea) especialmente durante las primeras 30 horas post parto. siendo en el recién nacido del 50% de lo observado en el adulto y alcanzando los valores del adulto cerca de los 4 años. pequeños y polifásicos son característicos de los procesos miopáticos. PAUMs breves. Potenciales de acción de unidad motora La activación del músculo provoca descarga de potenciales de acción de unidad motora (PAUM) voluntarios que son analizados en cuanto a su duración.con prolongación de las latencias y disminución de las velocidades de conducción nerviosa. en que las latencias y las velocidades son normales pero las amplitudes de los potenciales están significativamente reducidas. 7 . amplitud y fases. Por el contrario en los procesos neuropáticos se registra un patrón de interferencia simple. fibrilaciones y ondas positivas características de denervación. La necrosis de fibras musculares aumenta la concentración sérica de CK. en que una gran cantidad de unidades motoras deben reclutarse para generar la contracción mínimo. que corresponde al daño mecánico provocado en las fibras con la inserción de la aguja. En los procesos neuropáticos crónicos es común encontrar potenciales de mayor amplitud. Actividad espontánea en reposo: presencia de fasciculaciones. Un patrón de interferencia completo con esfuerzo moderado o leve es característico de los procesos miopáticos primarios. generando un patrón de interferencia completo cuando las unidades motoras individuales no pueden reconocerse. dura entre 5 y 15 mseg.

pesquisa de complicaciones frecuentes asociadas cada cuadro y una asesoría genética oportuna. La microscopia electrónica es de importancia en miopatías congénitas.6 meses no se sientan 2 (intermedio) < 18 meses no se paran 3 (leve) > 18 meses se paran solos fallecimiento < 2 años > 2 años adulto 8 . Se han clasificado según edad de presentación y severidad en tres formas (TABLA 6). La muestra debe ser congelada y sometida a tinciones corrientes. Laminopatías.. oftalmológica gastrointestinal. y procedimientos que permitan el análisis de proteínas de la membrana de la fibra muscular. nutricional. ortopédica. respiratoria. Emery Driefuss) Exploraciones neuropsicológica. Otros estudios: Todos los niños afectados por alguna miopatía deben tener una evaluación cardiaca completa (incluyendo electrocardiograma. ecocardiograma y un Holter de ritmo en aquellas que cursan con alteraciones del ritmo cardíaco (Distrofia Miotónica. Los estudios genéticos no permiten distinguir entre fenotipos leves y graves causados por la misma alteración genética por lo que el pronóstico sigue dado por el análisis del conjunto de elementos clínicos y de laboratorio. Se manifiestan clínicamente por debilidad. El diagnóstico especifico de estas enfermedades permite diseñar un adecuado plan de tratamiento. ayudando a orientar el diagnostico. El desarrollo intelectual es normal en todas las formas de la enfermedad. endocrina. GENÉTICA MOLECULAR: El diagnóstico definitivo de muchas de las ENM es posible mediante análisis de ADN. TABLA 6: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ATROFIAS ESPINALES (AME) tipo inicio curso 1 (grave) RN .2-13. etc. fasciculaciones de la lengua. ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN EDAD PEDIATRICA ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (AME): Son enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por degeneración de las neuronas motoras del asta anterior y de los núcleos motores bulbares. trastornos respiratorios.ECOGRAFÍA.3 ha sido llamado “gen de la supervivencia de las motoneuronas” (SMN gene) y relacionado al proceso de apoptosis. El gen alterado ubicado en el cromosoma 15q11. van a depender de la patología y de las complicaciones más frecuentemente relacionadas a ella. arreflexia. hipotonía. contracturas y escoliosis. BIOPSIA MUSCULAR La biopsia muscular puede obtenerse mediante punción o mediante intervención quirúrgica a cielo abierto. técnicas de histoquímica que permiten diferenciar tipos de fibras y anormalidades estructurales. TAC Y RESONANCIA MAGNÉTICA DE MÚSCULO Las imágenes de músculo permiten identificar el compromiso selectivo de algunos grupos musculares en los diferentes segmentos.

llamado “en campana” por compromiso de musculatura intercostal e indemnidad diafragmática con distensión abdominal y recesión costal en inspiración. con brazos en jarra. El tórax presenta una morfología característica. disfunción del sistema nervioso central. Los reflejos osteotendíneos pueden estar disminuidos o normales. El poliminimioclonus es más frecuente que en la forma aguda. A fines de la primera década o después. No hay debilidad facial ni de músculos extraoculares. Los recién nacidos con debilidad e hipotonía son vulnerables al stress del nacimiento y pueden sufrir compromiso hipóxico isquémico que puede agregarse al cuadro de base y dificultar el diagnóstico. Actualmente la sobrevida de este grupo de pacientes ha aumentado en relación al uso de ventilación asistida. inmovilización o aumento de peso. inician marcha bamboleante y dificultades para subir escaleras debido a debilidad en la cintura pelviana. hipotonía. con incapacidad de sostener la cabeza. Son niños que logran sentarse solos pero no descargar peso. generalmente agravada por infecciones intercurrentes. con codos y rodillas en contacto con la camilla. AME tipo 1: Enfermedad de Werdnig-Hoffmann: Se inicia habitualmente en los primeros 6 meses de vida. y debilidad generalizada. así se ha sugerido que existe un continuo entre las formas severas y precoces en un extremo y las leves de inicio tardío en el otro. El compromiso bulbar suele ser menos prominente. En el lactante se observan escasos movimientos espontáneos.En la práctica puede ser difícil definir el momento de inicio y delimitar las tres formas descritas. Tiene un curso estacionario o lentamente progresivo con deterioro 8 a 10 años del inicio. por crecimiento. Son criterios de exclusión: la existencia de trastornos sensitivos. El fallecimiento ocurre dentro de los primeros 2 años de vida por insuficiencia respiratoria. DIAGNÓSTICO DE LAS AME: El diagnóstico se establece sobre la base de: 1. artrogriposis como elemento predominante y compromiso de otras áreas del sistema nervioso. Los hallazgos clínicos descritos. que contrasta con un excelente contacto psicosocial y alerta al medio. con sobrevida hasta la adolescencia o adultez dependiendo de la función respiratoria. 2. diafragma o compromiso miocárdico. Escoliosis y contracturas son muy frecuentes. 9 . indemnidad facial y cardiaca son signos claves orientadores del diagnóstico. La atrofia muscular no es evidente por el aumento de grasa subcutánea. Esta es una característica que permite diferenciar este trastorno de otros cuadros de inicio neonatal. El compromiso bulbar puede manifestarse por atrofia y fasciculaciones de la lengua y trastorno de la deglución que requieren de alimentación por sonda. mayor en músculos proximales y en extremidades inferiores. La debilidad de cuello es significativa. AME tipo 3 (Kugelberg-Welander): Son niños que tienen desarrollo normal los primeros 18 meses de vida. intermedia: Se presenta con debilidad de predominio proximal y arreflexia de inicio después de los 6 meses de vida. La Creatinkinasa (CK) es normal o levemente elevada. El curso es lentamente progresivo. La debilidad muscular de tronco y extremidades es simétrica. En decúbito presenta una postura en rana. La presencia de arreflexia. AME tipo 2.

Comprende desde el punto de vista etiopatogénico tres grupos: polineuropatías hereditarias. 4. hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal. 3. 6. Prevención de contracturas y deformidades: sedestación en silla adaptada. mejorando calidad de vida. ataxia talangiectasia. Promoción de la de deambulación : órtesis largas con soporte glúteo Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función ventilatoria. 5.3. Puede observarse una línea de base temblorosa. adquiridas y las asociadas a trastornos neurodegenerativos (leucodistrofias. 2). con consideraciones generales como: Manejo de secreciones respiratorias entrenando a los padres en el drenaje de secreciones. Consejo genético a la familia. Fig. debido a fasciculaciones de músculos intercostales. 1. Numerosos protocolos de investigación en esta enfermedad con diversos fármacos muchos de ellos en curso no han demostrado aún efectividad definida en las diferentes formas de AME. que descargan a alta frecuencia con un patrón de interferencia empobrecido. incluso en formas graves y de presentación precoz. muestra actividad de denervación y potenciales de alto voltaje (potenciales gigantes). TRATAMIENTO: El tratamiento varía en las distintas formas de la enfermedad. El análisis genético del gen SMN con deleción de exones 7 y 8 confirma el diagnóstico en el 95% de los casos. NEUROPATÍAS : Corresponden a trastornos del nervio periférico. etc. que se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo. Manejo agresivo de infecciones respiratorias (incluyendo antibiótico-terapia profiláctica en formas graves) lo que permite reducir episodios de neumonías y hospitalizaciones. y pueden encontrarse potenciales motores de baja amplitud. 4. 2. En algunas formas de AME grave en la fase inicial el músculo puede mostrar una atrofia universal de las fibras (Fig. 7.). órtesis livianas. Asistencia ventilatoria de indicación cada vez más extendida aunque controvertida. 6. 10 . La velocidad de conducción nerviosa motora es normal o levemente enlentecida. Requisito para el diagnóstico es la conducción sensitiva normal. La electromiografía. reemplazando a la biopsia muscular en el diagnóstico de estos cuadros. 5. de gran utilidad en el diagnóstico. La biopsia muscular evidencia atrofia de grandes grupos de fibras de ambos tipos contiguos a grupos de fibras normales o hipertróficas.2 AME tipo 1 Histopatología atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas. En la AME no existe compromiso cardíaco y el ECG es normal. instrumentación de columna.

16 -30 a 10 -30a 1ª dec.(TABLA 7) Charcot. AD AR 1q21. distal y cuerdas vocales distal distal distal distal ROT ausentes ausentes ausentes ausentes distal ausentes distal ausentes distal ausentes disminuidos disminuidos disminuidos disminuidos VCN promedio 15 . El estudio de conducción nerviosa en la familia permite identificar otros individuos afectados muchas veces asintomáticos. 2ª dec. Se inicia dentro de la primera década de la vida con trastorno de la marcha. AR Edad inicio 1ª dec. 2ª dec. Estudios complementarios como análisis de LCR buscando hiperproteinorraquia o Resonancia Magnética de Médula espinal en busca de captación radicular de contraste tienen un rol fundamental en el diagnostico de polineuropatía crónica desmielinizante inflamatoria. TABLA 7 : CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Neuropatía CMT 1A PMP-22 CMT 1B (P0) CMT 1C (EGR2) CMTX (Connexin-32) CMT 2A CMT 2B CMT 2C CMT 2D CMT 2E (NF-68) CMTR-Ax* (Ouvrier) CMTR-Ax* Herencia 17p11. La biopsia de nervio tiene un rol limitado espacialmente en Neuropediatría dado que muchos hallazgos histopatológicos pueden ser comunes e inespecíficos y aquellos específicos (vasculitis) ocurren en patologías infrecuentes en niños. 1ª dec. 1ª dec. Semi. AD 1q22. AD 10q21. AD 3q. o en la actualidad como o Charcot Marie Tooth (CMT) en sus diferentes formas.20 m/s <20 m/s 26 . Es frecuente la consulta por pie cavo. I. La clasificación actual se basa en la genética de estas enfermedades. NEUROPATÍAS HEREDITARIAS: Se han agrupado bajo distintas denominaciones: NHSM o neuropatías hereditarias sensitivo-motoras. 2ª dec.Marie.El diagnóstico se basa en la clínica. El diagnóstico diferencial de las formas hereditarias debe hacerse siempre con las adquiridas dado que estas últimas tienen un tratamiento específico de eficacia demostrada.Tooth tipo 1 (autosómica dominante) es la forma más frecuente de las neuropatías hereditarias. y la electrofisiología (estudios de conducción nerviosa y electromiografía). El curso es generalmente lentamente progresivo. 10 a 2ª dec.40 m/s > 38 m/s axonal > 50 m/s axonal axonal axonal axonal 11 .42 m/s 25 . caídas frecuentes contracturas distales principalmente a nivel aquiliano y debilidad distal. AD 8p21. Estudios genético moleculares tienen indicación en la tipificación de polineuropatía hereditaria.AD 1p36. El compromiso de sensibilidad vibratoria antecede habitualmente al compromiso clínico de las otras modalidades sensitivas. AD AD 7p14. Debilidad distal distal distal distal distal distal + Sensitiv. AD Xq13.

AR 8q24. citomegalovirus. En alrededor del 65% de los casos existe un antecedente de infección entre 3 días y dos semanas previo al inicio de la desmielinización. AR 19q13. AR 5q23. AR RN Escolar 2-4a 5 .10 a distal focal episódica grave ausentes normal ausentes axonal Atrapamientos <10 m/s grave distal distal y proximal Retraso marcha Alteración marcha Hipotonía lactancia Retraso motor ausentes Disminuidos Ausentes Disminuidos Ausentes <10 m/s Lenta Lenta 14 .AD/ 8q23.000 niños menores de 18 años. sin embargo mantienen similitudes clínicas y de LCR suficientes como para incluirlos en la denominación de SGB. ya que es un cuadro con más de un mecanismo patológico involucrado: 1) agresión inmune primaria a superficie de célula de Schwann en la Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Aguda y 2) Agresión inmunológica primaria a epitopos en membrana axonal en las formas axonales. EGR2.20 m/s ausente NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS SINDROME DE GUILLAIN BARRE El Sindrome de Guillain Barre (SGB) se define como una poliradiculoneuropatía caracterizada por una parálisis arrefléctica. virus de Epstein Barr.15 a 1 .Cowchock HNPP (PMP-22) DSS (HMSN 3) Neuropatía Congénita por Hipomielinización CMT 4A CMT4B Myotubularinrelat. hepatitis A y B y posible con rubéola. probable con varicela zoster. Se ha demostrado en estudios epidemiológicos que el riesgo de desarrollar un SGB aumenta 100 veces en los 2 meses siguientes a una infección sintomática con Campylobacter. y 1. sarampión.6 varones afectados por cada mujer. influenza A y B y virus coxsackie y echo. virus vacuna. Más recientemente se ha implicado el virus de inmunodeficiencia humana. Actualmente se considera un término descriptivo. Tiene una incidencia de alrededor de 1 por 100. (TABLA 8) 12 . PMP-22 AR 8q13. AD P0.protein-2 CMT 4C CMT4D(Lom) (N-myc DownstreamReg.32 m/s 10 . electrodiagnósticas y en el caso del Sindrome de Miller Fisher también clínicas. 17p11. parotiditis. AR 11q23. Los microorganismos involucrados son múltiples. P0. AD 3ª dec. AR/PMP2a 22. Micoplasma.20 m/s 10q21. Aunque su fisiopatología no se ha explicado en forma cabal existe evidencia que se trata de una enfermedad autoinmune frecuentemente gatillada por una infección precedente. Gene 1) CMT 4E (EGR2) CMT 4F Xq24-q26 1ª dec. AR RN 1-3a Ausentes Ausentes 9 . Las diferencias más significativas entre los subtipos apuntan a características patológicas. Especial interés ha despertado la asociación en forma definida con Campylobacter.

De acuerdo a estudios epidemiológicos. hipertensión. tronco y musculatura inervada por los pares craneanos.) Compromiso nervios craneales. México y Perú son mas prevalente las formas axonales. FORMA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA AGUDA (AIDP) El cuadro clínico clásico es de relativo fácil diagnóstico y se basa en criterios diagnósticos definidos por Asbury y Cornblath en 1995 (TABLA 9). III. TABLA 8. pueden ser variantes de AIDP) como síndrome sensitivo puro. Porfiria. aunque en países como China. difteria. incluyendo parálisis bulbar. especialmente el 7° (50% casos) 13 . La variante de Miller Fisher. 3 semanas en el 80% y 4 semanas en más del 90% de los casos. Los criterios requeridos para el diagnóstico incluyen debilidad progresiva en más de un miembro y arreflexia. II. PATRONES DE COMPROMISO EN SINDROME GUILLAIN-BARRE I. con o sin ataxia. constituye alrededor del 3 a 5% de los casos en occidente.. variantes motoras restringidas y otras. facial y oftalmoplejia. TABLA 9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE Criterios Necesarios Debilidad de extremidades. En los casos más graves puede presentarse inestabilidad vasomotora. (85 a 90% de los casos).. El grado de compromiso varía desde mínima debilidad en las piernas. Alrededor del 5 de los pacientes presentan oftalmoparesia. pandisautonomía. la forma Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP sigla en inglés) constituye la forma más frecuente en países occidentales. En niños es frecuente el inicio con dolor o parestesias en extremidades inferiores. Si la debilidad progresa o recidiva después de las 8 semanas desde el inicio se considera el diagnóstico de Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Crónica. IV. a parálisis de extremidades. ocasionalmente de gravedad tal que hace plantear una miastenia o botulismo y edema de papila en menos del 5%. simétrica Arreflexia (o hiporreflexia) Criterios de Sostén Signos sensitivos leves Criterios exclusión Otras causes de neuropatía aguda (Ej. arritmias cardíacas y secreción inapropiada de hormona antidiurética. Se produce una progresión ascendente de la debilidad la que llega a su máximo en 2 semanas en el 75% de los casos. Agudo inflamatorio desmielinizante (AIDP) Axonal o Agudo motor y sensitivo axonal neuropatía (AMSAN) o Agudo motor axonal neuropatía (AMAN) Sindrome Miller Fisher Patrones Restringidos (asociación con SGB controvertida. progresiva.

Para el diagnostico electrofisiológico deben cumplirse los criterios de Delanoe y cols. El tratamiento de elección sería la inmunoglobulina IV. probablemente relacionado a degeneración distal de axones más que a degeneración difusa. arreflexia y oftalmoplejia externa. Las diferencias clínicas con la AIDP consisten en la ausencia de sintomatología sensitiva y reflejos osteotendinosos en ocasiones conservados o incluso hiperactivos. 14 . La presencia de fibrilaciones y ondas positivas se correlaciona con compromiso axonal. asociada con Campylobacter Jejuni. pero estos hallazgos no son específicos y no se requieren para el diagnóstico.Progresión < 4 semanas Disfunción autonómica LCR proteína elevada (después de la 1 a semana) LCR células < 20 Electrofisiología: características de desmielinización LABORATORIO Es característica la elevación de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin aumento de celularidad (< 10 células por mm 3). NEUROPATÍA AXONAL SENSITIVO MOTORA AGUDA (ASMAN) Corresponde a la primera descripción del tipo axonal de Guillain Barre en 1986 por Feasby y cols. que generó controversia ya que hasta entonces solo se aceptaba la forma desmielinizante. con destrucción axonal y recuperación lenta y parcial. Miller Fisher se caracteriza por la presencia de ataxia de extremidades. El estudio electrofisiológico se considera indispensable para el diagnóstico.. donde podrían alcanzar a un 40% de los casos de SGB. ya que se ha descrito falta de respuesta a la plasmaféresis. Posteriormente se produce enlentecimiento de la velocidad de conducción mayor en segmentos proximales con prolongación de la latencia de la onda F. Se han ido reconociendo con mayor frecuencia casos esporádicos en países occidentales. Es más frecuente en adultos. La resonancia magnética con gadolinio puede demostrar refuerzo de raíces o nervios periféricos en algunos pacientes. ya que tiene implicancias en el tratamiento y pronóstico. especialmente América Latina. NEUROPATÍA AXONAL MOTORA AGUDA (AMAN) La Neuropatía Axonal Motora Aguda corresponde a la forma epidémica descrita en China. Corresponde al 5% de los casos en adultos y 1% de los casos en edad pediátrica. Los pacientes con la forma axonal motora pura tienden a tener un mejor pronóstico y una recuperación similar a la AIDP. SINDROME MILLER FISHER: Descrito en 1956 por C. Mas del 90% de los casos tienen anticuerpos IgG antigangliósido anti-GQ1b. la disminución en la amplitud de los potenciales musculares evocados por electroestimulación (CMAP) y bloqueo de conducción. Los signos electrofisiológicos más precoces son la ausencia de reflejo H. Su indicación se relaciona más bien al descarte de patología medular en casos atípicos.

convulsiones. aunque no disminuyen la mortalidad. entrada de calcio a la célula y activación de enzimas proteasas y fosfolipasas capaces de degradar las proteínas de la mielina. Si hay compromiso del sistema nervioso central considerar la encefalomielitis aguda diseminada y si el curso se prolonga más allá de las 4 semanas la Poliradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). El hallazgo principal es la degeneración axonal. En niños. con posterior vacuolización de la mielina. psicosis). Otros cuadros a considerar incluyen la Difteria. En la ASMAN el ataque inmune se dirige a nodos de Ranvier de fibras motoras y sensitivas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar cuadros frecuentes en niños. En estudios de autopsias en enfermedad de pocos días de evolución. La activación de complemento sería consecuencia de la adherencia de anticuerpos a epítopos en la membrana mas externa de la célula de Schwann. HaferMacko y cols. Lipopolisacáridos aislados de C. Miastenia Gravis. Polirradiculopatía de Lyme. Porfiria (dolor abdominal. Dermatomiositis aguda e intoxicación por órgano fosforados TRATAMIENTO Todo paciente debe ser hospitalizado en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. como poliomielitis (virus polio vacuna) o infecciones virales que determinan cuadros tipo polio. El ataque inmune primario en estas formas parece estar dirigido a los nodos motores de Ranvier. incluyendo GM1. con la misma secuencia de fenómenos descritos para la AMAN: 1) activación de complemento 2) adhesión de macrófagos a los nodos 3) apertura de espacios periaxonales 4) migración de macrófagos a los espacios periaxonales 5) contracción axonal consecuente y degeneración axonal. administradas en 2 a 5 días. En el uso de plasmaféresis se recomienda recambio plasmático de 4 sesiones (50ml/kg c/u) para las formas moderadas a graves y 2 sesiones para las formas leves. 15 . La pérdida temprana de reactividad pupilar debe hacer sospechar un Botulismo. con mayor compromiso de raíces y plexos proximales adyacentes. en primer término una compresión medular. GQ1b y GD1a. acelerando la recuperación. Jejuni comparten epítopos glicoconjugados con el nervio periférico. exista o no degeneración axonal. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia. En cuadros con compromiso sensitivo o esfinteriano grave o persistente debe descartarse una mielopatía.PATOLOGÍA EN SGB En la forma desmielinizante aguda (AIDP) existe inflamación focal y difusa con infiltración linfocítica y de macrófagos afectando fibras sensitivas y motoras. y esta activación generaría apertura poros. se acepta como tratamiento de primera línea la Inmunoglobulina IV en dosis total de 2 gramos/kg de peso. por las dificultades que plantea llevar a cabo una plasmaféresis completa. describen una activación del complemento en toda la superficie de la célula de Schwann. La patología de las formas axonales se caracteriza por no presentar inflamación.

distal y de predominio en extremidades inferiores. Entre un 5-10% presentarán una Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA (CIDP ) Es un cuadro común. dolorosa o restringida a umbrales de sensibilidad vibratoria. siendo el estudio de LCR y la Biopsia de Nervio controvertidos en cuando a su utilidad para el diagnóstico. La semejanza clínica con la variedad aguda y los efectos beneficiosos del tratamiento inmunomodulador apuntan a una patogenia inmunomediada. manifestado por papiledema. un 85% se recupera ad integrum y la mortalidad es de alrededor de un 5 a 15 % . Puede acompañarse de alteraciones autonómicas como alteraciones miccionales o sindrome de Horner y en algunos casos de compromiso de sistema nervioso central. La evolución clínica puede ser crónica recurrente. o ataxia. pudiendo ser asimétrica con hipo o arreflexia.000 adultos. La Resonancia Magnética de médula espinal pueden mostrar captación multirradicular del medio de contraste paramagnético. separándose así del SGB.000 niños y 1 a 2 por 100. monofásica o progresiva. prevenir la aparición de contracturas y escaras y asegurar un aporte calórico proteico adecuado. con compromiso axial y de flexores de cuello. Los estudios de conducción muestran desmielinización y existe elevación de proteínas en el LCR. en meses o incluso años. El espectro de la presentación clínica se ha ampliado significativamente como también las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas. El diagnóstico se basa esencialmente en clínica y electrofisiología. con una prevalencia estimada de 0. Los corticoides no mejoran la evolución respecto al placebo. la alteración sensitiva suele ser leve.La decisión de tratar con plasmaféresis o inmunoglobulinas depende del estado funcional. Otras medidas de importancia incluyen cuidar posicionamiento. o puramente imagenológico con alteraciones desmielinizantes en neuroeje. en ocasiones muy prominente proximal. mielopatía. Un 30% de los pacientes requiere ventilación asistida. Se considera adecuado tratar incluso a los pacientes ambulantes pero que no logran caminar más de 5 metros sin asistencia. más frecuente en niños. III NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/O NEURODEGENERATIVOS: Pueden ser axonales o desmielinizantes y constituir un elemento prominente que permite orientar al diagnóstico. La forma clásica se manifiesta por debilidad proximal y distal. Este cuadro se instala en un período mayor a 8 semanas. Las más frecuentes se presentan en la TABLA 10 16 . probablemente subdiagnosticado y tratable.5 por 100.

betalipoproteinemia Desmielinizantes: Glicoproteínas Sindrome de Cockayne Enfermedad de Farber Leucodistrofia. 17 . artrodesis) Medidas específicas (según la causa): Consejo genético en las Neuropatías hereditarias. la Miastenia neonatal transitoria y el Botulismo Infantil y hereditarios que comprenden los Síndromes Miasténicos Congénitos. de Krabbe Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Refsum Distrofia Muscular Congénita merosina (-) Pelizaeus. Corticoesteroides. evitando sobrepeso. ENFERMEDADES DE LA UNION NEUROMUSCULAR Pueden dividirse en: trastornos adquiridos como la Miastenia Gravis. órtesis tibioperoneas o cirugías correctivas (tenotomía de Aquiles.TABLA 10 NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/0 NEURODEGENERATIVOS: Axonales: Ataxia de Friedreich Neuropatia axonal gigante Mitocondriales Tirosinemia Enfermedad de Fabry Chediak Higashi Ataxia telangiectasia Adrenomieloneuropatía A.  Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir contracturas  Uso de zapatos adecuado. Suspender exposición al tóxico en las neuropatías de ese origen.Merzbacher Niemann-Pick TRATAMIENTO Medidas generales:  Mantención de peso adecuado. la presencia de síntomas miasténicos en un niño debe hacer plantear esta posibilidad y considerarlos en el diagnóstico diferencial del recién nacido hipotónico y algunos casos de artrogriposis. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la Polineuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en Guillain Barré. SINDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS (TABLA 11) Aunque poco frecuentes. Tratamiento del cuadro de base en las neuropatías asociadas a trastornos inmunológicos y metabólicos.

Baja Probabilidad de apertura del canal iv. a excepción de algunos síndromes de canal de acetilcolina lento y la miastenia familiar de cinturas. el compromiso pupilar con respuesta fotomotora lenta una deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa neuromuscular. Reaperturas repetidas de canal. Número Reducido de AchRs en UNM iv. La fluctuación marcada de síntomas sugiere una MG Congénita con apnea episódica. Pobreza de vesículas sinápticas y liberación reducida de Ach. Sin anormalidades cinéticas en función de AchR iii. 3) DEFECTOS POST-SINÁPTICOS: TRASTORNOS DE RECEPTORES DE ACH (ACHR) a. mutaciones AchR generalmente subunidad  18 . Síndromes canal de AchR L262M ii. Baja afinidad por Ach de AchR iii. La mayoría de los cuadros excepto este último responden al uso de anticolinesterásicos. Número aumentado de AchRs en UNM i. f. Alta conductancia y cierre rápido de receptores ACh i. c. Número Reducido de AchR en UNM c. dificultando distinguir estos cuadres de la miastenia autoinmune en el niño mayor. Número normal de AchRs en UNM i. Respuesta aumentada a Ach: síndromes de canal AchR lento d. Tipo Lambert-Eaton 2) DEFECTO SINÁPTICO a. Dos cuadros importantes de conocer son la Miastenia Familiar Infantil (autosómica recesiva) y el síndrome de Canal Lento (autosómico dominante) que presentan un tratamiento más específico y mejor pronóstico. agente liberador de acetilcolina. Cierre retrasado del canal e. Miastenia Gravis Congénita con apnea episódica (Familiar infantil): defecto en resíntesis o movilización de Acetilcolina (Ach) b. Trastornos sub unidad  h. Otras alternativas terapéuticas a considerar incluyen la 4aminopiridina. Respuesta Reducida a ACh ii. sin embargo pueden evolucionar hacia formas menos severas. Respuesta reducida a Ach :síndromes canal rápido g.La mayoría son de presentación precoz (infancia o preescolar). anormalidades cinéticas en la función de AchR b. Deficiencia de Acetilcolinesterasa (AChE) en unión neuromuscular. TABLA 11 SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS 1) DEFECTOS PRESINÁPTICOS a. de mayor efectividad en los síndromes de canales rápidos y la quinidina o fluoxetina en los síndromes de canales lentos.

Existen diferentes clasificaciones clínicas de las cuales las más utilizadas son las de Osserman. La generalización de la fatigabilidad ocurre en los primeros 6 meses de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. Grupo IV: Tardía-severa / marcado compromiso bulbar. manifestados por dificultad para tragar. Grupo II A: Generalizada leve. Los síntomas oculares suelen dominar el cuadro. son causas de retraso en el diagnóstico. con fluctuaciones de la debilidad o de la ptosis. de inicio relativamente súbito en más del 80% de los pacientes. Sin embargo solo en un 15% la debilidad se mantiene en los músculos extraoculares. con más frecuencia en los post púberes. La fatigabilidad y debilidad muscular en MG aumenta con la actividad. Grupo II B: Generalizada Moderada a Grave o compromiso bulbar o ambos. Antes de la pubertad no existe preferencia por sexos. Grupo III: Crisis Miasténica / Aguda-Grave en semanas/meses. que mejora con el reposo. (TABLA 13) de gran utilidad en seguimiento clínico. TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN (OSSERMAN 1958) Grupo I : Ocular. pero en edades posteriores es más frecuente en las niñas .000 habitantes por año.1 x 100. Las diferencias demográficas reportadas pueden representar diferente predisposición genética o factores desencadenantes y también pueden influir en la respuesta a la terapia. basada en instalación de la debilidad y compromiso muscular preferente (TABLA 12) y Oosterhius. Tiene una prevalencia estimada de 15 x 100. 19 . Los músculos faciales. Especial importancia reviste la aparición de síntomas bulbares. La forma de comienzo con crisis miasténica es una emergencia médica que ocurre entre el 7 y 10% de los pacientes con MGJ. Un 4 % de los casos se presenta antes de los 10 años y solo entre 1 y 2 % en el lactante menor de 2 años. La variabilidad de los síntomas y de la distribución de la debilidad y la fatigabilidad como síntoma inespecífico que puede ser atribuida a otros cuadros como depresión o conversión. con salida de líquidos por la nariz o cambios en la voz. La característica cardinal de la enfermedad es la fatigabilidad. Los niños muestran progresivo compromiso a lo largo del día. La MG juvenil que se manifiesta antes de los 15 años de edad representa entre el 10 y 20 % del total de casos en población occidental. stress y/o altas temperaturas y mejora luego de periodos de reposo y con el frío.000 habitantes y una incidencia de 1. flexores del cuello y extensores de la muñeca son los más afectados. en tanto los bulbares determinar la gravedad. CLINICA Clásicamente se presenta con ptosis uni o bilateral y diplopia con conservación del reflejo pupilar fotomotor. basada en gravedad del compromiso.MIASTENIA GRAVIS (MG) AUTOINMUNE La Miastenia Gravis (MG) cuyo nombre proviene del latín y griego y significa “debilidad muscular grave” es un trastorno caracterizado clínicamente por una debilidad después de la actividad muscular repetida o sostenida.

que confirma la naturaleza disinmune de esta enfermedad. moduladores y de ligamiento.04 mg/Kg .) involucrada en la localización de RACh en la unión neuromuscular. La dosis es 0. Examen de estimulación repetitiva: en defectos presinápticos se registra un incremento en amplitud mayor al 200% del potencial de acción muscular con estimulo eléctrico de alta frecuencia.01mg/Kg. o s. Requiere colaboración del paciente lo que limita su uso en niños. La dosis es 0. En defectos post sinápticos como Miastenia Gravis se registra un decremento patológico (> 15 % en el quinto potencial) con la estimulación a baja frecuencia. Prueba de Edrofonio (Tensilón®): El cloruro de edrofonio es un anticolinesterásico que se une temporalmente a la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica optimizando la unión de la Acetilcolina a los receptores post-sinápticos mejorando transitoriamente los síntomas y signos de Miastenia Gravis con mejoría clínica de la debilidad. como debilidad selectiva facial. Los antecedentes familiares y el examen de los padres y hermanos puede orientar hacia un síndrome miasténico congénito. de cuello o músculos respiratorios. con 20 .TABLA 13 CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGUN GRADO DE SEVERIDAD (Oosterhius 1992) Clase 0 Normal Clase 1 Mínimas alteraciones Clase 2 Claros signos post ejercicio Clase 3 Claros signos en reposo Clase 4 Soporte permanente en AVD Clase 5 Soporte respiratorio DIAGNOSTICO La historia y examen clínico orientan fuertemente al diagnostico.01mg/Kg para manejo de efectos adversos agudos. Prueba de Neostigmina: anticolinesterásico similar al cloruro de edrofonio de inicio de acción más lenta y de efecto más prolongado. Electromiografía de fibra única: es la prueba más sensible para detectar trastornos de la transmisión neuromuscular en vivo. En aproximadamente el 50% de los pacientes seronegativos se detectan anticuerpos contra una enzima quinasa muscular (Anti MuSK..c.15 mg/Kg I. Tiene sensibilidad limitada (inferior a 60% en Mistenias Gravis que no se han generalizado). Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueadores. aunque técnicas más sensibles permiten detectar anticuerpos de baja afinidad en más del 60% de los pacientes seronegativos. precedido por una dosis de prueba de 0.M. que prolonga el efecto). (o 0. bulbar. teniendo disponible atropina en dosis de 0. de administración subcutánea.V. Generalmente presentan características clínicas atípicas. Los Ac antiRAch están presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia Gravis generalizada y 50% de Miastenias Oculares. se utiliza para evaluación diagnóstica cuando no se dispone de edrofonio. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (Ac antiRAch): Es el examen diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad en Miastenia Gravis. Permite evidenciar la variabilidad de los potenciales de acción de fibras aisladas que se incrementa en defectos de la UNM.1 mg/Kg I.

ciclosporina.. albúmina. TIMECTOMÍA La timectomía está indicada en pacientes con alrededor de un año de tratamiento con anticolinesterásicos y esteroides y en pacientes con crisis miasténicas frecuentes con títulos elevados de Ac antiRAch. Se ha desarrollado una técnica más sofisticada para eliminar los Ac antiRAch empleando métodos de inmunoabsorción. ciclofosfamida. Tratamiento: Fármacos anticolinesterásicos (neostigmina. La dosis parenteral es de 1/30 la dosis oral. Debe sospecharse frente al antecedente de enfermedad materna. PLASMAFÉRESIS La plasmaféresis consiste en reemplazar de 1-1. La eficacia no ha sido comparada con las otras dos técnicas. La patología del timo muestra infiltrados linfociticos. centros germitativos y células mioides mostrando depósitos de complemento. o fracción de la proteína plasmática a fin de reducir los títulos de Ac antiRAch séricos. Infrecuentemente pueden asociarse otras enfermedades autoinmunes y asma.marcada atrofia muscular. en los niños no se describe la asociación con timoma. por lo que la función tiroidea debe ser evaluada en forma periódica. El hipertiroidismo o hipotiroidismo puede asociarse y agravar la Miastenia. por razones no aclaradas. Se ha descrito una alta incidencia de crisis epilépticas. La remisión total ocurre entre el 35 y 65% de los pacientes post púberes al cabo de los 3 años y asciende hasta el 85% al término de los 5 años. Los anticolinesterásicos pueden agravar el cuadro. en un recién 21 . con disminución de síntomas y la mayoría pueden ser manejados solamente con anticolinesterásicos. En los pacientes con crisis miasténicas está indicada la plasmaféresis seguida por gamma globulina intravenosa. trans-esternal y mediante toracotomía lateral con remoción del timo bajo visión toracospcópica. En los niños pequeños se prefiere gamaglobulina por su facilidad de administración. Miastenia Neonatal Transitoria: Ocurre en el 10 a 15% de hijos de madres miasténicas. La gravedad del cuadro en el recién nacido no siempre se correlaciona con la intensidad de los síntomas en la madre. piridostigmina) e inmunomodulares o inmunosupresores como esteroides. tacrolimo y mofetil micofenolato y gammaglobulina endovenosa. A diferencia de los adultos. La dosis oral recomendada de piridostigmina es de 7 mg /Kg/día o neostigmina 2 mg /Kg/ día dividida en 5 a 7 dosis. marcadores de Timoma. y ocasionalmente con escaso compromiso de músculos oculares. La vías quirúrgicas son trans-cervical. CONDICIONES ASOCIADAS La hiperplasia del timo puede identificarse mediante tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética de mediastino. pudiendo presentarse en madres en remisión. El resto de los pacientes presentan remisión parcial.5 veces el volumen de plasma con solución salina. por paso transplacentario de Ac antiRAch o de inmunocitos. En adultos es posible encontrar anticuerpos anti músculo estriado. azatioprina.

En el lactante la toxina es producida en el intestino colonizado por Clostridium Botulinum a partir de la ingestión de miel contaminada. Los sistemas de clasificación actuales aun diferencian las distrofias musculares de acuerdo a las formas clínicas tradicionales y al patrón hereditario. El tratamiento consiste en la administración de anticolinesterásicos vía oral o intramuscular. velocidad de progresión. El tratamiento requiere uso de ventilación asistida. DISTROFIAS MUSCULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICA DISTROFINOPATÍAS Son de herencia ligada al cromosoma X en forma recesiva. distribución de la debilidad.wustl. disfagia. ptosis. permiten una aproximación al diagnostico para dirigir el estudio.nacido con llanto débil. sino también otros fenotipos más leves o outliers. BOTULISMO INFANTIL: La toxina botulínica se une en forma irreversible a una subunidad de la vesícula presináptica (sinaptobrevina) impidiendo la liberación de acetilcolina. La confirmación diagnóstica es con el cultivo del microorganismo en deposiciones. ENFERMEDADES DEL MÚSCULO: DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias caracterizadas por debilidad muscular progresiva debido a degeneración muscular. patrón de herencia y compromiso de otros sistemas. de la matriz extracelular y de la membrana del núcleo como responsables de las distintas formas de distrofia muscular. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Y BECKER 22 . pero se ha incorporado la ubicación del gen defectuoso y el producto anormal de éste (ver en http://neuromuscular. antibióticos. que llevo a la identificación de la distrofina y posteriormente múltiples proteínas de la membrana.edu/) Pueden dividirse en dos grandes grupos: Distrofinopatías (alteración de la proteína distrofina) y distrofias musculares no distrofinopáticas (compromiso de otras proteínas musculares). precedido por constipación y dificultad para la alimentación. o debilidad generalizada. Esta entidad incluye en la actualidad no sólo los cuadros clásicos de distrofia muscular de Duchenne y de Becker. el primer ejemplo de genética reversa. Características como la edad de inicio. Al examen destaca parálisis fláccida arrefléctica con compromiso bulbar y midriasis pupilar. y antitoxina por un período de varias semanas. aunque el estudio de estimulación repetitiva a alta frecuencia permite un diagnóstico más precoz. El cuadro clínico se caracteriza por debilidad descendente progresiva. La historia de la miología moderna se inicia con la identificación del gen de la distrofia muscular de Duchenne. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por alteraciones en diferentes genes cuya identificación y la de sus productos ha permitido categorizarlas y hacer más preciso el diagnóstico.

La debilidad es predominantemente proximal. que es rápidamente degradada. Este deterioro puede adelantarse a consecuencia de enfermedades intercurrentes o intervenciones quirúrgicas con reposo 23 . Corresponde a una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X.000). Se estima una prevalencia para la DMD de 1 en 3. (6 a 10%). La mayoría de las mutaciones identificadas son deleciones. Presentan dificultad para pararse del suelo. La cantidad y calidad de la distrofina varía en los distintos fenotipos. El resto corresponde a mutaciones puntuales. que codifica para una proteína de 427 kD y 3.000) recién nacidos hombres y para la distrofia Becker de 1 en 18. con la consiguiente alteración de todo el complejo de proteínas asociado a ella. ocupando la maniobra conocida como Signo de Gowers. La base molecular de las diferencias entre la DMD y DMB se relaciona a la disrupción (en la DMD) o preservación (en DMB) del marco de lectura de los aminoácidos. afectando primero cintura pélvica y extremidades inferiores y posteriormente cintura escapular / extremidades superiores. estabiliza al complejo y evita su degradación. La distrofina está localizada bajo la membrana celular de las fibras del músculo cardíaco y esquelético y constituye un 0. En la DM de Becker la distrofina es de peso molecular anormal (habitualmente de menor tamaño) y en menor cantidad de lo normal.002% del total de las proteínas del músculo. Su nombre se debe a la descripción realizada por Guillaume Amand Duchenne (1806-1875).5 per 10. marcha basculante o anadina y arreflexia o hiporreflexia de predominio proximal. La PCR multiplex de 18 exones puede detectar hasta el 98% de las deleciones. en la banda Xp21. La debilidad muscular es progresiva con pérdida de la marcha antes de los 13 años. Los pacientes con niveles de distrofina entre 3 y 15 % desarrollan un fenotipo intermedio. El curso natural es siempre de un deterioro progresivo de la fuerza muscular y pérdida de la marcha antes de los 13 años. consta de 2. (65% en DMD y 85% en DMB) y duplicaciones en el gen. glúteos. Las técnicas más utilizadas en el análisis genético incluyen PCR (polimerase chain reaction: reacción de polimerasa en cadena) y análisis de Southern Blot.La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una de las afecciones neuromusculares más frecuente y graves en la infancia. pequeñas inserciones o deleciones. dificultad para subir escaleras.9 per 10.500 (2. heredada en un 70% de los casos.685 aminoácidos llamada distrofina. Al examen físico destaca hipertrofia de las pantorrillas y frecuentemente de vasto lateral de cuádriceps. Funciona como una proteína que une el citoesqueleto con la matriz extracelular y se asocia al complejo glicoproteína. para correr y caídas frecuentes.518 (0. el diagnóstico se realiza en promedio a los 5 a 7 años cuando la debilidad y la alteración de la marcha se hacen evidentes.300 kb y 79 exones. infraespinoso y deltoides. La debilidad y contractura de flexores de caderas y del tendón de Aquiles originan una hiperlordosis lumbar compensatoria. Estas mutaciones dan origen a una proteína truncada. El gen mutado en los pacientes con DMD y DMB se localiza en el brazo corto del cromosoma X. Características clínicas A pesar de que la histología y el laboratorio muestran alteraciones desde el nacimiento. se transcribe en un ARNm de aproximadamente 14 kb.9. En la distrofia muscular de Duchenne existe ausencia prácticamente completa de la distrofina (menos del 3%). en que el niño se levanta apoyando las manos en las rodillas hasta llegar a la posición erecta. Se manifiesta por torpeza en la marcha.

memoria verbal a corto plazo y procesamiento fonológico. trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del espectro autista. El compromiso de músculo liso se manifiesta por trastornos gastrointestinales: dilatación gástrica aguda y retardo en el vaciamiento gástrico. Estudios realizados sugieren que el uso precoz de bloqueadores de receptores de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tendría un efecto protector en este grupo de pacientes. trastorno de déficit de atención. Se ha descrito en el 25% de niños a los 6 años de edad y en el 59% a los 10 años. y anualmente después de los diez años. Se ha demostrado que la ventilación no invasiva es efectiva en el manejo de los síntomas y aumenta la sobrevida. se han implicado en el retardo mental en niños con DMD.prolongado. pero no todos los niños afectados tienen deleciones detectables en estas regiones del gen. Existe además riesgo aumentado de trastornos del comportamiento incluyendo oposicionismo. así como retrasos cognitivos y trastornos específicos del aprendizaje están bien documentados. Compromiso Sistema Nervioso Central La ocurrencia frecuente de déficits de habla y desarrollo del lenguaje. Las contracturas y escoliosis representan las principales complicaciones. La debilidad de los músculos intercostales y diafragma conduce a escoliosis progresiva que se hace evidente cuando el niño ha perdido la marcha y que es de manejo quirúrgico. Prácticamente todos los adultos presentan miocardiopatía significativa. No hay correlación entre gravedad de la debilidad y miocardiopatía. alteraciones en el intercambio gaseoso y en la actividad mucociliar. aunque se reconoce como la causa de muerte en sólo el 20%. Dos isoformas de la Distrofina. Dp71 y Dp140. habitualmente asintomáticas. Estimaciones de la prevalencia de retardo mental en niños con DMD fluctúan entre 20% hasta un 50% en algunos estudios. por lo que la función cardiaca debe ser evaluada periódicamente mediante ecografía para detectar alteraciones sub clínicas de la contractibilidad y relajación del músculo. Compromiso Respiratorio La debilidad afecta la función pulmonar provocando hipoventilación. El tratamiento con corticoides tiene un efecto protector para la aparición de disfunción ventricular. La mayoría de los pacientes fallece hacia los 20 años a causa de insuficiencia respiratoria o infecciones pulmonares. con trastornos del sueño y malestar y somnolencia durante el día. siendo importante la historia familiar de individuos afectados en la línea materna. cada 2 años hasta los diez años de edad. Compromiso Osteoarticular Aproximadamente un 21% de los niños presentan fracturas relacionadas a caídas frecuentes y a osteoporosis propia de la falta de movilidad y agravada por el tratamiento corticoesteroidal. provocando hipercapnia especialmente nocturna. Las más frecuentes son a nivel de columna vertebral. Se recomienda un ecocardiograma y ECG en el momento del diagnóstico. 24 . Compromiso Cardiaco La miocardiopatía dilatada es de inicio precoz en DMD. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico.

No hay evidencia que apoye el uso profiláctico de bifosfonatos.75 mg/kg/día de prednisona o 0. en los transcritos anormales producto de la mutación en el gen DMD. Entrenamiento en fuerza o programas de ejercicio aeróbico pueden mejorar la función muscular y cardiorespiratoria y evitar la atrofia por desuso. La Academia Americana de Neurología. El esquema intermitente 10 días con y 10 días sin tratamiento no ha sido estudiado adecuadamente. y órtesis isquio-pie para mantener la marcha según requerimiento. Hacer un diagnóstico precoz tiene implicancias para el paciente y para su familia. y evitar sobrepeso y reposo prolongado. enfatizando posturas adecuadas y prevención de contracturas. La terapia física se dirige a preservar la fuerza muscular. TRATAMIENTO El tratamiento. Las dos estrategias representativas de este enfoque son la ‘omisión o salto del exón’ ( exon skipping) y la ‘omisión o translectura del codón de paro’ (stop codon read through) o la modulación farmacológica de otros genes que influyen en el fenotipo distrófico como la utrofina o la miostatina. El estudio genético realizado mediante técnica de PCR detecta un 70% de las mutaciones. ya que 60-70% de las madres son portadoras de la mutación. El rol de la suplementación de calcio y vitamina D es aún controversial. prevenir complicaciones y mantener la deambulación autónoma el mayor tiempo posible.El examen más utilizado es la medición de niveles de Creatinkinasa sérica. ESCOLARIDAD 25 . sin embargo el ejercicio excesivo puede causar progresión más rápida de la enfermedad. Se basa principalmente en mantener vida activa. común a la mayoría de las distrofias musculares. Se recomienda adecuar la dieta y exposición al sol para mejor aporte de Calcio y vitamina D y suplementar esta última si la concentración sérica cae bajo 20 ng/lt. Los corticoesteroides más utilizados son la prednisona y el deflazacort. pero si están indicados en presencia de fractura vertebral. con las adaptaciones curriculares necesarias. basada en estudios controlados randomizados. El tratamiento quirúrgico incluye tenotomías para corrección de contracturas (debe ser evaluado cuidadosamente por riesgo de deterioro asociado a reposo y posibilidad de hipertermia maligna) y corrección quirúrgica de escoliosis. similares en su efectividad. capacitando a los padres para la realización de ejercicios de elongación diariamente e indicando uso nocturno de órtesis tibio-peroneas para prevenir el equinovaro. Actualmente existen protocolos de investigación que apuntan a la modificación de la expresión génica pre-ARNm. Los corticoesteroides son hasta el momento el único tratamiento que modifica la evolución natural de la enfermedad aumentando el tiempo de marcha autónoma dos años en promedio y con efecto positivo en función pulmonar y cardiaca. tiene por objetivo mejorar la calidad de vida. Es importante mantener escolaridad. habitualmente aumentados en más de 10 veces los valores normales. Otras enzimas con valores aumentados incluyen la Aldosa. LDH y transaminasas. La biopsia muscular muestra degeneración de fibras musculares con reemplazo por tejido conectivo y el estudio con inmunomarcación con anticuerpos anti-distrofina confirma la ausencia de la proteína distrofina. recomienda 0. La ventilación asistida no invasiva nocturna o permanente en pacientes con hipoventilación sintomática mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia.9 mg/kg/ día de deflazacort. y prevenir contracturas. No existe consenso sobre la edad de inicio y o de suspensión del tratamiento o el esquema a emplear.

afectando a hombres y mujeres. DISTROFIAS NO DISTROFINOPÁTICAS DISTROFIAS DE CINTURAS Son un grupo extenso de enfermedades que comparten la presencia de debilidad proximal en cintura escapular y/o pélvica. Existen formas graves que han sido agrupadas bajo el nombre de “distrofia muscular autosómica recesiva de la infancia” (DMAR). Tienen clínica semejante a la DMD. estos pacientes se clasifican como DMB benigna. El fallecimiento es secundario a insuficiencia respiratoria o miocardiopatía entre los 30 y 60 años. El valor de CK está muy aumentado. con las adaptaciones curriculares y apoyo psicológico necesarios de acuerdo al perfil cognitivo y síntomas asociados y tratamiento de trastornos del aprendizaje. mialgias y calambres con el ejercicio. Otras formas de presentación de las Distrofinopatías incluyen: miocardiopatía dilatada. Algunas se acompañan de miocardiopatía y habitualmente las cifras de CK están elevadas. La escoliosis es infrecuente y las contracturas habitualmente se reducen sólo al tendón de Aquiles. DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER La edad de inicio de los síntomas es entre los cinco y los quince años con una edad promedio de 12 años. en los casos sin historia familiar. Se inician precozmente en la infancia.Un aspecto frecuentemente considerado erróneamente de baja prioridad es la inserción escolar de los niños. En general estas enfermedades afectan proteínas estructurales de la célula muscular que anclan el aparato contráctil al sarcolema de la célula y éste con la matriz extracelular. Las portadoras de DMD pueden tener miocardiopatía dilatada o alteraciones cardíaca subclínicas. Sin embargo en la LGMD tipo 2A la mutación afecta a una proteasa citoplasmática denominada calpaína. que aun siendo genéticamente heterogéneas no difieren fenotípicamente. El compromiso clínico es menor. el desarrollo cognitivo es normal y fallecen hacia los 20 años. con un promedio a los 40 años. El patrón de compromiso muscular es similar a la DMD. El espectro incluye pacientes con estudios genético moleculares o de distrofina positivos y con inicio de los síntomas después de los 40 años. con afectación cardíaca y cognitiva no tan comunes o tan graves como en distrofia de Duchenne.000 habitantes. de carácter progresivo. Es importante mantener escolaridad. La pérdida de fuerza muscular se inicia a edades muy variables en los distintos cuadros. aunque habitualmente la musculatura facial y bulbar están preservadas. El compromiso de miembros superiores es más tardío. miopatía aislada del cuádriceps y portadoras sintomáticas de distrofia muscular de Duchenne y Becker. alrededor de los 30 años. Los pacientes con distrofia de Becker mantienen la marcha más allá de los 16 años y hasta la edad adulta. La CPK está 26 . pero ambos sexos están afectados con gravedad y curso variable incluso en una misma familia. El fallo de este sistema provoca que la célula sea sensible al estrés mecánico durante la contracción muscular y lleva a su ruptura. Aproximadamente el 25 % de casos se presentan con dolor o calambres de las pantorrillas durante el ejercicio. pero con clínica muy variable. perdiendo la marcha alrededor de los 10 años. aunque también hay descritas autosómicas dominantes (LGMD1). La mayoría son autosómicas recesivas. El Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad es muy frecuente y requiere tratamiento ambiental y farmacológico apropiado. con compromiso inicial de cintura pélvica y cuádriceps e hipertrofia de pantorrillas. La prevalencia es de 2/100. La pseudohipertrofia de pantorrillas es frecuente. desde los 3 hasta los 40 años. El diagnostico diferencial es con las distrofias de las cinturas.

retardo mental e hipoacusia. debilidad muscular y contracturas presentes desde el nacimiento o de aparición dentro del primer año de vida.org Las DMC mas frecuentes se resumen en la TABLA 14. presentándose con bloqueo auriculoventricular que puede llevar muerte súbita en aproximadamente el 50% de los individuos afectados. Contracturas a nivel de codos y tendones de Aquiles con marcha en puntas de pies o ocurren precozmente. DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS: Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por hipotonía. y la DMC de Fukuyama. con frecuencia esporádica. con hiperlordosis lumbar y desvío anterior de la pelvis. constituyente fundamental de la lamina nuclear. Su presentación es extremadamente variable en su severidad y edad de inicio. displasias retinianas) y malformaciones cerebrales como los síndromes de Walker-Warburg y Músculo – óculo – cerebro. con gran debilidad facial e inexpresividad. y una forma autosómica habitualmente dominante. En ocasiones se asocia a epilepsia. TABLA 14 TIPOS MAS COMUNES DE DMC 1. Alteraciones en el complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular 27 . generalmente en la adultez temprana Existen dos formas genéticas: La más frecuente es la recesiva ligada al cromosoma X. asociados a cambios distróficos en la biopsia muscular.aumentada 10 a 50 veces. DISTROFIA FACIO ESCAPULO HUMERAL O ENFERMEDAD DE LANDOUZY –DEJERINE La forma clásica se hereda en forma autosómica dominante y el gen ha sido mapeado a 4q35. asociada a mutaciones en el cromosoma 1q21 que codifica para Lamina A/C. La miocardiopatía es muy frecuente. por lo que estas formas son llamadas “sarcoglicanopatías” .musclegenetable. siendo la clasificación continuamente actualizada. progresivamente compromete la cintura escapular y posteriormente pelviana. El conocimiento en genética y biología molecular de las DMCs han progresado rápidamente. que se asocia a alteraciones tipo paquigiria y polimicrogiria. proteína constituyente de la matriz extracelular serían más severas y puede asociarse alteración difusa de la sustancia blanca cerebral. La debilidad que puede ser asimétrica. de alta prevalencia en Japón. Las formas con déficit de laminina alfa-2 (merosina). relacionada a una mutación en el gen de la proteína de la membrana nuclear Emerina en Xq28. con preservación relativa de los músculos deltoides. la biopsia muestra signos distróficos inespecíficos y el diagnóstico se establece en la actualidad mediante determinación de algunas de las proteínas asociadas a distrofina especialmente componentes del complejo sarcoglicano. DISTROFIA DE EMERY DREYFUSS Se caracteriza clínicamente por atrofia muscular y debilidad en una distribución escápulo-peroneal. La forma infantil. Generalmente se inicia en los brazos con debilidad del bíceps y tríceps. accesible en http://www. seguidas por contracturas de la columna vertebral con espina rígida. La creatinkinasa puede estar normal o elevada y la electromiografía es miopática. que evoluciona posteriormente con debilidad distal de extremidades inferiores. se inicia en los primeros años y es rápidamente progresiva. Se excluyen otras miopatías congénitas del recién nacido como también la distrofia miotónica congénita. Existe una forma clásica y otras asociadas a alteraciones oculares (corneales. cataratas.

RYR1 (receptor de rianodina) MTMR1 (myotubularin-related1) SERCA. Alteraciones del colágeno VI . o miopatía proximal miotónica de rara ocurrencia en la niñez.Síndrome del Walker-Warburg ..000 habitantes. denominada PROMM. Constituye un trastorno multisistémico heredado en forma autosómica dominante causado por la expansión anormal de un triplete inestable de bases formado por Citosina.DMC fukuyama. DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT: Es la más frecuente de las distrofias musculares en el adulto. Canal de Cloro CLCN1. Individuos con expansiones entre 38 y 49 se consideran portadores asintomáticos de una premutación. receptor N-metil-d-aspartato (NMDAR1) y proteínas Tau y APP (proteína precursora amiloide) al compromiso del sistema nervioso central.CMD1B .000 en severamente afectados.“Músculo-ojo-cerebro” . 5.4 a 5.DMC con deficiencia del merosina (tipo 1A ) 2. Sin relación con complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular .Tipo Ullrich y miopatía de Bethlem 3. Timina y Guanina (CTG) en la región 3’ no traducida del gen DMPK que codifica una proteinkinasa que se expresa en el músculo esquelético (miotonina proteinkinasa). Existe evidencia que el pre-mARN transcripto del gen DMPK forma inclusiones en el núcleo.CMD con deficiencia de lamina A/C El pronóstico en todas estas formas es pobre. con fallecimiento en la infancia o adolescencia. o enfermedad de Steinert. y es directamente tóxico provocando un empalme (splicing) anormal de transcripciones de ARNm de otros genes. El gen está localizado en el cromosoma 19q13. Alteraciones de la glicosilación de alfa-distroglicanos . Se ha demostrado empalme (splicing) aberrante de Receptor de insulina. Troponina cardiaca. con una prevalencia estimada de 2. CUGBP1 (CUG binding protein 1) y MNBL (Muscleblind) explicando la afectación de otros sistemas.Tipo 1C . (sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) probablemente asociados al compromiso muscular. . Deficiencia de alfa 7 integrina. 28 .5 por 100. DISTROFIA MIOTÓNICA: Se conocen dos tipos de DM: La distrofia miotónica tipo 1 (DM1). El número de repeticiones es de 5 a 37 en individuos normales. pero los alelos DMPK con más de 37 CTG repetidos son inestables y se pueden expandir en longitud durante la meiosis y mitosis determinando mosaicismo somático y el fenómeno de “anticipación” en que se produce un aumento de la severidad clínica en los miembros afectados en generaciones sucesivas. por compromiso dos familias de proteínas empalmadoras de ARN específicas a CUG.DMC con columna vertebral rígida . de 50 a 70 en pacientes levemente afectados y más de 2. y la distrofia miotónica tipo 2 (DM2).Tipo 1D 4.

déficit atencional. Se asocia a compromiso del músculo liso. es frecuente la intolerancia a la glucosa. aún en pacientes asintomáticos. anfetamina o metilfenidato). La EMG generalmente no muestra descargas miotónicas. La mayoría de los 29 . eminencia tenar o lengua. sistema inmune y hematopoyético. Si los síntomas persisten o el estudio de sueño es normal se pueden utilizar estimulantes de CNS (modafinilo. La gran mayoría evoluciona con retardo mental moderado a severo. y al examen destaca diplejia facial con boca en V invertida y debilidad generalizada. procainmida). hipogonadismo hipersomnia. trastornos del lenguaje y encopresis. la mayoría fallece de compromiso cardiorrespiratorio. fenitoína. taquiarritmias y bloqueos de conducción cardíaca pueden ser responsables de hasta 30% de los fallecimientos. escoliosis. MIOTONÍA Las principales drogas sometidas a ensayos clínicos para la miotonía son bloqueadores de canales de sodio (mexiletina. taurina y prednisolona y han sido objeto de una revisión Cochrane. diarrea o constipación y encopresis requieren manejo de dieta y técnicas de alimentación. antidepresivos tricíclicos. que permite definir la necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva nocturna. La hipotonía. algunos de las cuales pueden prevenirse con la inserción temprana de marcapasos o desfibriladores. Los niños tienen con frecuencia dificultades de aprendizaje y atención. hueso. insuficiencia respiratoria y trastorno de alimentación o alteraciones ortopédicas como pie Bot. trastornos de personalidad y bajo coeficiente intelectual. La miotonía se hace manifiesta después de los 6 años. del sistema nervioso central y endocrino. debilidad y compromiso respiratorio mejoran con el desarrollo pero sin una recuperación completa. En el estudio diagnóstico destaca presencia de descargas miotónicas en la electromiografía (no siempre detectables en el niño pequeño) y cambios miopáticos con atrofia de fibras tipo I. ojo. La miotonía puede evidenciarse por la contracción vigorosa o percutiendo músculos del antebrazo. cataratas. masas sarcoplásmicas y fibras en anillo en la biopsia muscular. La presencia de fatiga y somnolencia excesiva requieren un estudio de sueño.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por miotonía (dificultad en la relajación del músculo luego de su contracción) y debilidad muscular predominantemente distal. piel. trastornos de la conducción cardiaca. Pese a que la incidencia de diabetes probablemente no es mayor en DM1 que en población general. En los niños es necesario hacer intervención escolar para lograr integrarlos a educación regular. benzodiacepinas. dos tercios de las madres afectadas tienen síntomas mínimos o ausentes y generalmente no han sido diagnosticadas. cervical y facial. Es frecuente la presencia de macrocefalia con ventrículomegalia no hipertensiva. aparato respiratorio. Se recomienda evaluación cardiológica anual. la que ha sido reemplazada por el estudio genético molecular buscando la expansión anormal del triplete inestable CTG . y al estudio genético molecular. En el adulto se advierten signos como calvicie. La expectativa de vida en DM1 es de 53 años. Los síntomas gastrointestinales disfagia. El diagnóstico se establece sobre la base de la clínica del niño y examen clínico y electrofisiológico de la madre. TRATAMIENTO Se basa en medidas generales comunes a miopatías y medidas más específicas relacionadas a la sintomatología presente. DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA: Prácticamente siempre transmitida por la madre. Se manifiesta en el recién nacido por hipotonía global. y la biopsia es inespecífica. antagonistas del calcio.

deformidades esqueléticas. mialgias. el compromiso extraocular es más frecuente en la miopatía miotubular. Las miopatías congénitas (MC) son un grupo de enfermedades neuromusculares frecuentemente hereditarias y genéticamente heterogéneas. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 1q21-q23. MIOPATÍA NEMALÍNICA: Su nombre deriva del griego “nema” que significa hilo. dado que la característica central en la biopsia es la presencia de hilos o bastoncitos en posición subsarcolemal o central en la fibra muscular. la insuficiencia respiratoria en la nemalínica y la luxación de cadera y contracturas en la enfermedad del Foco Central (Central Core). dismorfias. compromiso cardíaco. Este grupo de enfermedades ha sido reconocido y caracterizado gracias a la aplicación de técnicas enzimohistoquímicas y microscopía electrónica. El desarrollo de tratamientos moleculares específicos ha logrado gran éxito in vitro y en modelos animales. TERAPIA GÉNICA Los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la distrofia miotónica han conducido a nuevos enfoques para tratamientos más concretos y eficaces. llanto débil. conociéndose en la actualidad más de 40 de estos trastornos. artrogriposis. contracturas. paladar ojival. que se presentan comúnmente en la infancia con hipotonía y debilidad muscular. Es característica la debilidad de músculos faciales y extraoculares. insuficiencia respiratoria y bronconeumonias recurrentes que 30 . algunos de ellos muy infrecuentes cuya identidad es aún controversial. complicaciones respiratorias y retraso en el desarrollo motor. Existe gran heterogeneidad fenotípica incluso dentro de una misma familia. la creatinfosfokinasa (CPK) es normal o levemente aumentada y la electromiografía muestra un patrón miopático inespecífico. El pronóstico es en general benigno una vez que superan la etapa precoz de dificultades respiratorias y alimentación. en los que el examen clínico revela alteraciones leves y la biopsia muestra hallazgos característicos. luxación congénita de cadera. así hay familiares afectados sin síntomas significativos. La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico y debe ser efectuada con técnicas histoquímicas y microscopía electrónica. Estas alteraciones se asocian en un número importante de casos a predominio de fibras tipo I y/o a hipotrofia de éstas. Son en general poco o lentamente progresivas y presentan alteraciones morfológicas estructurales en la biopsia muscular que son características si no patognomónicas. trastorno de alimentación. No obstante su inicio generalmente precoz y curso no progresivo existen formas de inicio tardío por ejemplo en la miopatía nemalínica. heredándose generalmente en forma autosómica dominante con penetrancia variable. a la hipotonía y debilidad muscular generalizada se asocian dificultades en la succión. aspecto marfanoide. si bien hay algunos elementos que se asocian más frecuentemente a algunos de estos cuadros. como en formas de miopatía nemalínica y/o miotubular. Puede presentarse como forma neonatal grave con debilidad generalizada.pacientes no están limitados por la miotonía y rechazan el uso de medicamentos potencialmente arritmogénicos. ptosis palpebral. No existen características clínicas específicas de cada MC. sindrome de espina rígida e hipertermia maligna. Desde el punto de vista clínico. compromiso de bulbar. Por ejemplo. y curso rápidamente fatal. MIOPATÍAS CONGÉNITAS. Los reflejos osteotendíneos están disminuidos o ausentes.

asociada a antecedentes de polihidroamnios y disminución de movimientos fetales con debilidad severa y compromiso de músculos respiratorios que lleva a fallecimiento en un número importante de casos. El gen principal asociado con este trastorno es el gen del receptor de rianodina (RYR1) en el cromosoma 19q13. La MNC recesiva y dominante se caracteriza por desarrollo motor retrasado. ACTA1. Se hereda habitualmente en forma autosómica dominante. NEB en 2q2122. luxación de cadera y contracturas en extremidades. Se han identificado varios genes involucrados en la MN. predominantemente centrales. y los pacientes tienen riesgo de HM porque hay mutaciones que causan ambos fenotipos. Una segunda forma más leve se presenta en el lactante con retraso en la adquisición de hitos motores. MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR: La miopatía Centronuclear (MCN) comprende un grupo de miopatías congénitas definidas patológicamente por la presencia de núcleos centrales en una alta proporción de fibras musculares. que también está vinculado a hipertermia maligna (HM) Tanto HM como enfermedad del foco central son trastornos de canales de liberación de calcio. (160150 OMIM) El término "miopatía miotubular" fue usado previamente debido a las similitudes morfológicas con miotubos fetales. la troponina T. 31 . SDH y COX). El gen TPM3 en Cr1q21. de zonas (cores) que no se tiñen con tinciones oxidativas (NADH. generalmente de herencia autosómica recesiva. pero ocasionalmente pueden ser excéntricas en ubicación y extenderse a lo largo del eje de las fibras musculares a través de varios sarcómeros. hipotonía y debilidad en el lactante o preescolar. displasia de caderas o pie cavo. que probablemente corresponde a una entidad separada. una autosómica recesiva (255200 OMIM) y formas autosómicas dominantes. cara fina y alargada con ptosis y oftalmoparesia. Aunque infrecuente. debilidad de predominio proximal y de flexores de cuello y frecuentemente deformidades de los pies. que se manifiesta por hipotonía congénita y debilidad muscular de intensidad variable. Las características clínicas y antecedentes genéticos son heterogéneos. facies miopática. Existe una forma ligada al cromosoma X (OMIM 310400). escoliosis. No hay compromiso bulbar ni facial y tampoco atrofia muscular. sin embargo. La susceptibilidad especial de estos pacientes a hipertermia maligna debe tenerse en cuenta cuando deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. que codifica la alfa actina.pueden causar la muerte dentro del primer año de vida. Se han descrito además formas intermedias y de inicio en el adulto con compromiso cardiaco prominente. la beta tropomiosiona y TNNT1. El diagnostico diferencial más importante es con la Distrofia Miotónica Congénita. debilidad de predominio proximal. MIOPATÍA DEL FOCO CENTRAL (Central Core): Se caracteriza por la presencia en los sarcómeros de fibras de tipo 1. MIOPATÍA POR DESPROPORCIÓN CONGÉNITA DE TIPOS DE FIBRAS: (DCTF) La DCTF es una miopatía no progresiva. Se asocian alteraciones esqueléticas como pie cavo. en la actualidad este término se reserva para la forma de inicio neonatal grave. cifosis. paladar ojival. facies miopática. que codifica la nebulina y se relaciona con las formas recesivas clásicas. Se presenta con retraso motor. TPM2. La EMG y CPK pueden ser normales. que codifica la alfa tropomiosina y es responsable de la forma autosómica dominante.

de cuerpos de huellas dactilares. de cuerpos esferoides. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLICÓGENO Los trastornos del metabolismo del glicógeno son causados por defectos enzimáticos en la degradación del glicógeno y su acumulación en hígado. artrogriposis y luxación congénita de cadera. Estos hallazgos patológicos se han descrito asociados a otras enfermedades neuromusculares y también por lesiones del sistema nervioso central. La característica histológica que define esta miopatía es el predominio de fibras tipo I y la diferencia desproporcionada (mayor al 45%) de tamaño entre las fibras de tipo I y las de tipo II. por lisis miofibrilar. del metabolismo de los lípidos y mitocondriopatías y trastornos de canales iónicos) y secundarias (endocrinas. Pueden clasificarse en primarias (Trastornos del metabolismo del glicógeno. Las miopatías metabólicas se manifiestan por tres síndromes clínicos: síntomas permanentes (debilidad muscular progresiva). infecciosas. músculo o en forma generalizada según la localización de la enzima deficiente. 32 . Puede existir compromiso facial. Alteraciones en alguna de estas vías generadoras de energía a nivel muscular dan origen a las miopatías metabólicas Aparte del sustrato energético. generalmente leve. constituyendo en la actualidad más de 40 tipos que aún están en investigación y son motivo de controversia. Se describe clásicamente que estos pacientes mejoran con la edad lo que se ha atribuido a hipertrofia “compensatoria” de las fibras tipo 2. Las glicogenosis que afectan el músculo se presentan clínicamente como hipotonía y debilidad muscular o intolerancia al ejercicio con mialgias. Las glicogenosis más frecuentes en la infancia son: 1. la contracción muscular óptima requiere de la presencia de iones. En reposo la mayor parte de la energía para el músculo esquelético proviene de la oxidación de ácidos grasos. por drogas. MIOPATÍAS METABÓLICAS. Alteraciones en la concentración de estos iones o en sus canales iónicos son causa de síntomas constituyendo las llamadas “canalopatías”. calambres o mioglobinuria. de cuerpos reductores. relacionadas a desmina etc. GLICOGENOSIS TIPO II: DÉFICIT DE MALTASA ACIDA. y en menor grado por aminoácidos. sodio. Durante la contracción muscular la energía es provista inicialmente por ATP y fosfocreatina contenidos en el músculo y luego por carbohidratos y lípidos. Otras miopatías de menor frecuencia son: miopatías de focos múltiples (multicore). OTRAS MIOPATÍAS CONGÉNITAS: Basándose en la histoquímica y microscopía electrónica se han identificado una serie de otras MC cuyo diagnóstico es esencialmente histopatológico. miopatía de agregados tubulares. potasio y cloro. siendo los más importantes el calcio. síntomas episódicos o de disfunción muscular intermitente o síndromes en que coexisten ambos tipos de síntomas. sarcotubular.puede presentarse en forma grave con insuficiencia respiratoria y muerte precoz. y asociadas a trastornos sistémicos y enfermedades carenciales). lo que hace discutible su validez como entidad nosológica.

La glicogenosis tipo V o enfermedad de Mc Ardle se manifiesta con calambres desencadenados por el ejercicio generalmente en edad preescolar.Es la forma más grave de glicogenosis y su forma clásica. hepatomegalia. L-carnitina y evitación de ayuno.  deficiencia de Carnitina-palmitoyl . dolor abdominal y compromiso pondoestatural. o muscular clásica (de inicio tardío). de progresión lenta. GLICOGENOSIS TIPO V: DEFICIENCIA DE FOSFORILASA. Existen 2 formas: una más común. DEFICIENCIA DE CARNITINA . 33 . cardiomegalia masiva.PALMITOYLTRANSFERASA II (CPT II ) La deficiencia CPT II es el trastorno del metabolismo lipídico más frecuente en el músculo. Se pueden dividir en:  deficiencias primaria (muscular. 2. compromiso respiratorio e insuficiencia cardíaca que llevan a fallecimiento antes de los 2 años de edad. 3. Cursa con episodios de hipoglicemia no cetósica y encefalopatía episódica. Se presenta en una forma miopática con hipotonía y debilidad proximal. El músculo presenta depósito de lípidos por acumulación de triglicéridos. vómitos. Se trata con glucosa intravenosa. episodios recurrentes de hipoglicemia hipocetósica o alteraciones en la cantidad de carnitina total o esterificada. macroglosia. TRASTORNOS DEL SISTEMA DE LA CARNITINA Los sistemas enzimáticos relacionados a la L-carnitina permiten la transferencia de los ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma a la matriz mitocondrial para su beta-oxidación. benigna. la enfermedad de Pompe se inicia en el recién nacido y se manifiesta por severa hipotonía y debilidad muscular generalizada. sistémica) y secundaria de carnitina. compromiso crónico en tejidos dependientes de oxidación de ácidos grasos. contracturas. DEFICIENCIA PRIMARIA DE CARNITINA: Se produce una disminución de oxidación de ácidos grasos con aumento en la formación de triglicéridos. La biopsia muestra ausencia de fosforilasa muscular y exceso de glicógeno con tinción de PAS y microscopía electrónica. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS Los defectos en la oxidación de ácidos grasos pueden manifestarse como descompensación metabólica aguda con relación al ayuno. GLICOGENOSIS TIPO VII : DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOKINASA La clínica es idéntica a la enfermedad de Mc Ardle. de inicio entre el primer año y la segunda década de vida. renal. y una forma grave infantil con compromiso hepático y cardíaco. La forma sistémica puede iniciarse en la lactancia con fatigabilidad. La herencia es autosómica recesiva y el gen ha sido localizado en el cromosoma 17q23-q25. con cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva. sin embargo hay casos atípicos con debilidad congénita.transferasa (CPT) I y II  deficiencia de Carnitina-acylcarnitina translocasa. La biopsia muscular muestra una miopatía vacuolar PASpositiva con distorsión del patrón miofibrilar normal. retardo mental y opacidades corneales. dieta pobre en grasas.

2) MELAS (Encefalomiopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica y episodios tipo Accidentes Vasculares Cerebrales): Se caracteriza por episodios tipo accidente cerebrovascular generalmente en jóvenes. acidosis tubular renal proximal y/o distal. auditivo. se manifiesta por oftalmoplejia externa progresiva. de Kearns Sayre y cuadros donde los signos de disfunción de SNC toman preponderancia sobre los problemas musculares. renal. asociado a veces a miopatía. apnea y bradicardia del recién nacido. 3) Oftalmoplejia externa progresiva crónica (CPEO): Se caracteriza por ptosis palpebral y oftalmoparesia simétrica de inicio insidioso. cardíaco. sin debilidad muscular ni cardiomiopatía. El término "CPEO –plus” alude a cuadros que presentan compromiso de otros tejidos aparte de la musculatura extraocular. DEFICIENCIA DE CARNITINA ACILCARNITINA TRANSLOCASA (CACT) Se presenta con convulsiones. atrofia óptica.) en un mismo individuo o en una misma familia. sordera y disfunción tubular renal. cursa con episodios caracterizados por encefalopatía. el S. digestivo. La oftalmoparesia es generalmente conjugada. y entre ellos destacan: 1) Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas (MERRF) Causado generalmente por mutación A8344G en el ADNmt. hepatomegalia grasa. demencia o ambas. miopatía. Existen síndromes con compromiso muscular predominante como la deficiencia de citocromo C Oxidasa (COX). 4) Síndrome de Kearns-Sayre (SKS): Causado por deleciones del ADNmt. neuropatía periférica. Las combinaciones de síntomas configuran diversos síndromes denominados en base a los síntomas más prominentes. aunque puede haber diplopia transitoria. bloqueos de 34 . especialmente de mirada vertical. con cambio de A por G: (MELAS A3243G) y en el 20% restante. En 80% de los casos el análisis genético en sangre confirma una mutación del nucleótido 3243 del RNA de transferencia. TRASTORNOS MITOCONDRIALES Las alteraciones del metabolismo mitocondrial afectan especialmente tejidos con alta demanda energética. retinopatía pigmentaria de inicio antes de los 20 años. endocrino. manifestándose con síntomas de compromiso neuromuscular aislado o multisistémico (sistema nervioso central. asociada a miopatía proximal de curso lento y progresivo. hiperamonemia leve. compromiso cerebeloso. evolucionando posteriormente con hipotonía. ataxia y miopatía con presencia de una alteración característica en la biopsia muscular como son las fibras rojas rasgadas (FRR). Se asocia habitualmente a: demencia. otras mutaciones. visual. hipoglicemia hipocetósica.DEFICIENCIA DE CPT I: La deficiencia de CPT I. con acidosis láctica al menos durante el episodio. probablemente desencadenado por ayuno. se presenta a cualquier edad con: epilepsia mioclónica. similar a la deficiencia de CPT II en su forma infantil. etc. aumento de transaminasas y ácidos grasos libres. debilidad muscular y hepatomegalia.

en asociación variable con múltiples otros síntomas: temblor. con diarreas crónicas recurrentes. El fenotipo varía según sexo y tipo de mutación. debilidad. distonía. neuropatía periférica. leucoencefalopatía y pseudo obstrucción intestinal. paro e insuficiencia cardiaca) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL). atrofia óptica y sordera. DEFICIENCIA DE COMPLEJO III: una de sus formas de presentación es una encefalomiopatía con compromiso multisistémico de inicio precoz con acidosis láctica e hipotonía severa generalizada. y/o medular. Los defectos de la conducción son causa de muerte frecuente por lo que su diagnóstico es indicación de marcapaso. Se presenta en la infancia con regresión del desarrollo psicomotor. y compromiso de sistema nervioso central variable con retraso del desarrollo. diabetes mellitus e hipoparatiroidismo. Ataxia. Se asocia a hiperintensidades bilaterales de los ganglios basales. una de ellas de inicio neonatal con acidosis láctica. retinitis pigmentosa. 5) Neuropatía. piramidalismo y anomalías respiratorias. DEFICIENCIA DE COMPLEJO I puede presentarse mediante tres formas clínicas. cerebelo y troncoencefálico en T2 en resonancia magnética. compromiso cordonal posterior.y Retinitis Pigmentosa (NARP) Se manifiesta por: neuropatía sensitiva. distonía. b. oftalmoplejia. deformidades esqueléticas y encefalopatía infantil. En las neuroimágenes pueden encontrarse hipodensidades o calcificaciones en los ganglios de la base. Se han detectado en estos pacientes deleciones múltiples del ADNmt y en el análisis enzimático defectos del complejo I y/o IV de la cadena respiratoria mitocondrial. 5) Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (LHON): Puede manifestarse por disminución o pérdida de agudeza visual uni o bilateral de inicio entre los 20 y 30 años. talla baja. cardiomiopatía e insuficiencia cardiopulmonar. atrofia óptica. Este cuadro puede ser causado por deficiencias en distintas enzimas y por alteraciones genéticas tanto en ADN nuclear como mitocondrial Desde el punto de vista bioquímico se han descrito diferentes manifestaciones asociadas a la deficiencia de complejos enzimáticos de la cadena respiratoria: 1) ALTERACIONES DE LA CADENA RESPIRATORIA: a. hipotonía. sordera. diabetes mellitus insulino dependiente. Otras manifestaciones asociadas son: retraso puberal. 6) Sindrome de Wolfram (DIDMOAD) Manifestado por la asociación de: diabetes insípida. (manifestados por síncope. 7) Sindrome Mioneurogastrointestinal (MNGIE) o también conocido como POLIP por la asociación de polineuropatía.conducción cardíaca. corticoespinal. epilepsia y/o demencia. ataxia. nistagmus. ataxia. 35 . oftalmoplejia. 8) Sindrome de Leigh o Encefalopatía Necrotizante Subaguda. ataxia cerebelosa.

Peake D. y la Miotonia respondedora a acetazolamida responde espectacularmente a éste fármaco. Whitehouse WP.P. Semin Neurol. 3. Management of children with Guillain-Barré syndrome. Lynn S. debilidad de musculatura respiratoria y extremidades. Neuromuscul. CONCLUSIONES Aunque aún no existe un tratamiento curativo. Habitualmente se inician en la infancia.ArchDisChild EdPract 2007. Lancet. 107th ENMC international workshop: the management of cardiac involvement in muscular dystrophy and myotonic dystrophy. 36 . aunque las crisis de debilidad aparecen habitualmente cerca de la adolescencia. Agrawal S. Lochmüller H. Los síntomas se presentan desde el nacimiento.c. Andrews PI.24:101-10. sordera. Cursa con acidosis láctica y fibras rojas raídas en la biopsia muscular. REFERENCIAS 1. Bushby K. 2003. (EMG) y el estudio de los padres. 2004. De las múltiples drogas probadas. Muntoni F. Se caracteriza por una oftalmoplejia externa crónica progresiva. 2. La deficiencia de COX se asocia al Síndrome de Leigh. Bushby K. intolerancia al ejercicio. ataxia y muerte precoz. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. 92: 161-168 ..374 1849-56. endocrinopatías. TRASTORNOS DE LOS CANALES IÓNICOS (CANALOPATÍAS) Son causados por alteraciones en los canales de membranas celulares que regulan el paso de iones. 2009. Straub V. que aumenta con el ejercicio continuo. cataratas. Se han descrito formas benigna y fatal. La Miotonía Congénita de Becker es un cuadro similar pero de herencia recesiva. entre el ADN nuclear y el mitocondrial. 2) DELECIONES MULTIPLES DE ADN MITOCONDRIAL (ADNMT) Es un trastorno de la señalización intergenómica. Bourke J. Interventions for muscular dystrophy: molecular medicines entering the clinic. PARAMIOTONIA CONGÉNITA (Enfermedad de Von Eulenburg) Se caracteriza por miotonía paradojal. aunque algunos tipos específicos como la Miotonía Congénita de Thomsen y la Miotonía Respondedora a Acetazolamida pueden ser evidentes en el recién nacido con blefaroespasmo tras el llanto o estornudo y dificultad para tragar líquidos fríos. El tratamiento se basa en fármacos que reducen el aumento de excitabilidad de la membrana. aún a temperaturas normales. DEFICIENCIA DE COMPLEJO IV: CITOCROMO C OXIDASA (COX) Se manifiesta por hipotonía grave e insuficiencia respiratoria en período de recién nacido o lactancia precoz. ya que ambos cuadros son de herencia dominante. El diagnóstico se basa en la presencia de descargas miotónicas en la electromiografía. aunque deleciones parciales son compatibles con un curso más benigno. la Mexiletina es la droga de elección.. 4. Disord.. 13:166–172. el conocimiento desarrollado en las últimas décadas sobre las enfermedades neuromusculares ha significado mejoras sustanciales en la vida de las personas afectadas y es la base en la que actualmente se fundamentan practicas clínicas y protocolos de investigación que abordan una amplia base de enfoques que prometen terapias mas especificas en estos cuadros. La electromiografía muestra descargas miotónicas.

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