ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria B. María de los Ángeles, Kleinsteuber S. Karin. Dra. María de los Ángeles Avaria Benaprés.

Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología Hospital de Niños Roberto del Río. E-mail: maaavaria@gmail.com Dra. Karin Kleinsteuber Sáa Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología de Niños y Adolescentes, Dpto. de Pediatría, Clínica Las Condes. E-mail: karinkleinsteuber@gmail.com

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades neuromusculares son grupos de trastornos que afectan cualquiera de los componentes de la unidad motora constituida por la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, su axón (nervio periférico) y todas las fibras musculares inervadas por esta motoneurona. Es frecuente la coexistencia de compromiso de otros tejidos (cerebro, corazón) por lo que muchos de estos trastornos son considerados actualmente multisistémicos. EPIDEMIOLOGÍA: El estudio más importante muestra incidencias de 1:3.500 recién nacidos vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1: 6.000 nacidos vivos en atrofias musculares espinales (AME) con una prevalencia estimada para enfermedades neuromusculares de origen genético de 286 ×10 -6 , es decir 1 en 3500 personas. CLASIFICACIÓN: Según el componente de la unidad motora afectado las ENM pueden clasificarse en: 1. Miopatías primarias en que la alteración primaria, funcional o estructural reside en el musculo. 2. Atrofias neurogénicas: El proceso patológico del musculo es secundario a denervación por compromiso de la neurona motora periférica (enfermedades de la motoneurona) o del nervio (neuropatías) 3. Trastornos de la unión neuromuscular Cada una de estas afecciones puede ser de causa hereditaria o adquirida, dando origen a una clasificación que aúna localización y etiología (TABLA 1:)

1

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Componente de la Unidad Motora Afectado 1. MOTONEURONA Etiologías Trastornos más frecuentes

Hereditarias Adquiridas Hereditarias 

   

Atrofias musculares espinales Virales: poliomielitis Degenerativas : ELA Charcot Marie Tooth Asociadas a Enfermedades Neurodegenerativas Inflamatorias (Guillain Barré, PCDI) Infecciosas Tóxicas Metabólicas (Diabetes) Sindromes Miasténicos congénitos Botulismo infantil Miastenia Gravis Distrofias musculares Miopatías congénitas / metabólicas Inflamatorias Tóxicas /Endocrinas

2. NEUROPATÍAS Adquiridas            

3. UNIÓN NEUROMUSCULAR

Hereditarias

Adquiridas 4. MÚSCULO MIOPATÍAS Hereditarias

Adquiridas

En el niño los cuadros genéticamente determinados son más frecuentes que los adquiridos, sin embargo es fundamental estudiar las causas adquiridas, dado que la mayoría tienen tratamiento curativo y mejor pronóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las formas de presentación dependen de la edad de inicio y de las características propias de cada enfermedad, y según su curso pueden ser agudas o crónicas. Éstas se resumen en la TABLA 2. TABLA 2: FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES (ENM): Recién nacido hipotónico Alteraciones ortopédicas (pie bot, cavo, escoliosis) Retraso del desarrollo motor Artrogriposis Alteración de la marcha Trastorno de lenguaje Caídas frecuentes

2

Trastorno de deglución Falta de fuerza Trastorno respiratorio Fatigabilidad Mialgias, calambres y/o intolerancia al ejercicio Rabdomiolisis/ mioglobinuria

DIAGNOSTICO Anamnesis : El signo cardinal de estos cuadros es la debilidad, manifestándose como alteración de la marcha o caídas frecuentes. Estos mismos síntomas son con mayor frecuencia consecuencia de alteración cerebral (ej.: parálisis Cerebral) o falta de equilibrio (Sindrome Cerebeloso). PERFIL TEMPORAL: La edad de aparición orienta hacia algunas enfermedades específicas de mayor frecuencia a distinta edades, que se resumen en la TABLA 3. La causa más frecuente de un cuadro de debilidad grave de inicio en el primer mes de vida es la Atrofia Muscular Espinal Infantil (Enfermedad de Werdnig Hoffman), en el recién nacido inmediato es la Distrofia Miotónica congénita. En el preescolar y escolar toman relevancia la Distrofia Muscular de Duchenne y las polineuropatías como la enfermedad de Charcot - Marie Tooth y en el adolescente la distrofia de cinturas, la de Becker y también las polineuropatías. Cuadros de instalación aguda o subaguda sugieren en primer término causas adquiridas: inflamatorias, tóxicas o endocrinas. Sin embargo algunas miopatías metabólicas genéticamente determinadas pueden debutar en forma aguda con debilidad o intolerancia al ejercicio. También un cuadro infeccioso intercurrente puede generar un agravamiento agudo de una enfermedad genética preexistente no evidenciada con anterioridad, situación no infrecuente e lactantes con atrofia muscular espinal. En el niño mayor es necesario investigar exposición a tóxicos (alcohol, plomo, arsénico, N-hexano), vitaminas (piridoxina) o fármacos que pueden producir una polineuropatía sensitivo motora adquirida. TABLA 3 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Edad de inicio Recién nacido Enfermedades más frecuentes Distrofia Miotónica Atrofia espinal Distrofia muscular congénita Miopatía nemalínica Miopatía miotubular (centronuclear) Miopatías mitocondriales Atrofia espinal infantil Miopatía nemalínica Miopatía del foco central

Lactante

3

miopatías mitocondriales.Hipoacusia (neuropatías hereditarias.Trastorno de Aprendizaje. abortos previos o muerte neonatal precoz. citopatías mitocondriales) .. pueden ser orientadores de un trastorno neuromuscular.Preescolar Escolar Adolescente Distrofia de Duchenne Atrofia espinal crónica Distrofia de las cinturas forma severa Dermatomiositis Distrofia de las cinturas Distrofia de Becker Distrofia miotónica Atrofia espinal (Kugelberg Welander) Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y adquiridas Distrofia de Becker Distrofia de las cinturas Distrofia facioescapulohumeral Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y Adquiridas EVOLUCIÓN El curso progresivo es habitual en distrofias musculares y atrofias espinales. Otros cuadros se presentan en forma episódica como las miopatías metabólicas y parálisis periódicas. lenguaje o deficiencia mental: frecuentes en Distrofia Miotónica y Distrofinopatías. cataratas en neuropatías específicas y Distrofia Miotónica) ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Y FAMILIAR Embarazo: Es frecuente el antecedente de distocia de posición. percepción de movimientos fetales tardíos o disminuidos. El dolor muscular se asocia a enfermedades agudas de origen miopático o neurogénico.Cardiopatía (Distrofinopatías. miopatías metabólicas. Distrofia de Emery Dreifuss y de Steinert. Las miopatías inflamatorias pueden ocasionalmente presentarse como un cuadro hiperagudo con mioglobinuria.Compromiso ocular: (distrofias musculares congénitas . 4 . polihidroamnios. REVISIÓN POR SISTEMAS: evaluar presencia de enfermedades asociadas en el niño o en su familia: . aún leves o transitorios. mitocondriales) . . dificultades de respiratorias o deglutorias en el período neonatal. Tanto la Dermatomiositis como las polineuropatías de presentación aguda se asocian a mialgias. Característicamente las miopatías congénitas presentan una evolución mas benigna.Diabetes (asociada a Distrofia Miotónica de Steinert. La fluctuación de síntomas y predominio de fatigabilidad es típico de la Miastenia Gravis. Antecedentes de hipotonía. enfermedad de Refsum) .

consignando síntomas en generaciones sucesivas y consanguinidad.Aspecto facial y general: miopatías que cursan con debilidad facial como la miopatía nemalínica. . La marcha anadina. la manera de correr y de incorporarse del suelo. o casos en que no hay información completa de la familia disponible. es característica de las polineuropatías y de algunas miopatías distales menos frecuentes. pudiendo corresponder a mutaciones nuevas. El pie cavo es frecuente en las polineuropatías hereditarias y algunas miopatías congénitas. 1a 1b 5 . Es necesario examinar la marcha en puntas de pie y talones.Trofismo: pesquisa y distribución de atrofia o hipertrofia de grupos musculares incluyendo la lengua. boca entreabierta o en “V” invertida. EXAMEN FÍSICO: . Las enfermedades de motoneurona que cursan con grave debilidad de extremidades tienen característicamente excelente fuerza y mímica facial. vasto lateral de cuádriceps. con bamboleo de la pelvis refleja debilidad de músculos proximales de la cintura pelviana y es característica de miopatías y Atrofias Espinales Crónicas. distrofias musculares congénitas y Distrofia Miotónica Congénita. Niños con debilidad proximal emplean la maniobra de Gowers en que se levantan apoyando las manos sobre los muslos como si treparan sobre sí mismos (figura 1a y 1b ).  Alteraciones ortopédicas: Son frecuentes y muchas veces el primer signo orientador en las enfermedades neuromusculares . a casos de paternidad dudosa. El Pie Bot es la contractura aislada más frecuente frecuente en artrogriposis.Realizar árbol genealógico completo. La ausencia de antecedentes familiares no descarta una enfermedad genéticamente determinada. Existen patrones particulares de atrofia con compromiso selectivo de ciertos grupos musculares: como el compartimiento posterior del muslo en las calpainopatías o atrofia del compartimiento posterior de la pierna en las disferlinopatías. la Distrofia Faciescápulohumeral o la Distrofia Miotónica se presentan con facies alargada. hipomimia facial.  Fasciculaciones observadas con mayor facilidad en la lengua en reposo son signos de denervación frecuentes en las Atrofias Musculares Espinales junto con temblor fino de los dedos debido a fasciculaciones de los músculos intrínsecos de las manos (poliminimioclonus)  Postura y marcha: La observación de la marcha permite un acercamiento al componente de la Unidad Motora afectado.  La hipertrofia muscular generalizada confiere a los niños un aspecto “musculoso” característico en Miotonías Congénitas. deltoides y glúteos. lengua. Un signo clásico en la Distrofia de Duchenne es la hipertrofia localizada en gemelos. mientras que la marcha estepada con elevación exagerada de la rodilla.

nervio periférico. raíz. paramiotonía. y Distrofia Miotónica de Steinert . Las características del examen en el compromiso de la Unidad Motora se resumen en la TABLA 5. al efectuar un movimiento como empuñar la mano. definiendo la distribución de la debilidad que permite definir compromiso de motoneurona.) TABLA 4: Escala de Medical Research Council (MRC) 5 fuerza normal 4 movimiento activo contra gravedad y resistencia 3 movimiento activo contra gravedad 2 movimiento . El examen de los reflejos osteotendíneos ayuda a definir la topografía de la afección. En el caso de las radiculopatías o plexopatías dependerá del segmento comprometido. El examen de movilidad articular permite identificar contracturas secundarias a músculos antagonistas con distinto grado de debilidad. unión neuromuscular o músculo. algunas de las Parálisis Periódicas. sin gravedad 1 se palpa contracción muscular 0 ausencia de contracción Evaluar la presencia de miotonía (prolongación en el tiempo de relajación del músculo tras la contracción) de acción. Para cuantificar fuerza la escala más utilizada es la Escala del Medical Research Council (TABLA 4. cara y cuello. La miotonía es un fenómeno característico de las miotonías congénitas. Las contracturas son más frecuentes en las distrofias musculares y menos prominentes y más tardías en las atrofias neurogénicas.Evaluación de fuerza muscular Se evalúan músculos proximales y distales de las 4 extremidades. y de percusión. En las enfermedades de motoneurona la hipo o arreflexia es global o de predominio proximal y en las neuropatías es de predominio distal. TABLA 5: SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA Compromiso Debilidad Atrofia ROT Contracturas sensitivo Motoneurona Raíces Plexos Nervio periférico Unión neuromuscular Músculo Proximal Radicular Poliradicular Distal Fatigabilidad Proximal +++ +++ +++ +++ no ++ ausentes radicular poliradicular disminuidos distal normales disminuidos proximales no dermatómico plexual distal no no tardías no raras tardías no precoces 6 . plexo.

generando un patrón de interferencia completo cuando las unidades motoras individuales no pueden reconocerse. que corresponde al daño mecánico provocado en las fibras con la inserción de la aguja. PAUMs breves. pequeños y polifásicos son característicos de los procesos miopáticos. La necrosis de fibras musculares aumenta la concentración sérica de CK. Los valores de la conducción nerviosa dependen de la edad. CONDUCCIÓN NERVIOSA El estudio de conducción nerviosa (VCN) se basa en el registro de potenciales de acción muscular mediante la estimulación eléctrica de un nervio en dos puntos distintos y midiendo el tiempo de aparición de ambos (latencias) lo que permite calcular la velocidad de conducción del impulso nervioso. anchos y polifásicos. Patrón de interferencia Con el aumento de esfuerzo muscular se genera el reclutamiento proporcional y ordenado de unidades motoras. en que una gran cantidad de unidades motoras deben reclutarse para generar la contracción mínimo. pero es necesario considerar que también lo aumentan el trauma muscular y el parto (vaginal o cesárea) especialmente durante las primeras 30 horas post parto.con prolongación de las latencias y disminución de las velocidades de conducción nerviosa. amplitud y fases. o ráfagas de potenciales de denervación (ondas positivas). En los procesos neuropáticos crónicos es común encontrar potenciales de mayor amplitud. en que las latencias y las velocidades son normales pero las amplitudes de los potenciales están significativamente reducidas. dura entre 5 y 15 mseg. siendo en el recién nacido del 50% de lo observado en el adulto y alcanzando los valores del adulto cerca de los 4 años.LABORATORIO: ENZIMAS MUSCULARES: Muchas enzimas aumentan sus niveles séricos en enfermedades musculares: transaminasas. Potenciales de acción de unidad motora La activación del músculo provoca descarga de potenciales de acción de unidad motora (PAUM) voluntarios que son analizados en cuanto a su duración. en que pocas unidades motoras descargan a frecuencia aumentada. fibrilaciones y ondas positivas características de denervación. Las anormalidades de la conducción nerviosa permiten dividir las polineuropatías en desmielinizantes . y su amplitud habitualmente no excede los 5 mV. Por el contrario en los procesos neuropáticos se registra un patrón de interferencia simple. lactato dehidrogenasa (LDH). ELECTROFISIOLOGÍA La evaluación electrofisiológica incluye el estudio de conducción nerviosa sensitiva y motora y el registro de la actividad eléctrica muscular mediante electrodos de aguja introducidos en el músculo. 7 . Actividad espontánea en reposo: presencia de fasciculaciones. El PAUM normal tiene 2 a 3 fases.y axonales. La inserción de la aguja puede provocar descargas repetitivas de potenciales de acción como en las miotonías. Un patrón de interferencia completo con esfuerzo moderado o leve es característico de los procesos miopáticos primarios. En la electromiografía se analiza: Actividad de inserción. aldolasa y creatinkinasa o creatinfosfokinasa (CK).

La microscopia electrónica es de importancia en miopatías congénitas. ortopédica. TAC Y RESONANCIA MAGNÉTICA DE MÚSCULO Las imágenes de músculo permiten identificar el compromiso selectivo de algunos grupos musculares en los diferentes segmentos.6 meses no se sientan 2 (intermedio) < 18 meses no se paran 3 (leve) > 18 meses se paran solos fallecimiento < 2 años > 2 años adulto 8 . endocrina. Laminopatías. GENÉTICA MOLECULAR: El diagnóstico definitivo de muchas de las ENM es posible mediante análisis de ADN.3 ha sido llamado “gen de la supervivencia de las motoneuronas” (SMN gene) y relacionado al proceso de apoptosis.. ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN EDAD PEDIATRICA ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (AME): Son enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por degeneración de las neuronas motoras del asta anterior y de los núcleos motores bulbares. TABLA 6: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ATROFIAS ESPINALES (AME) tipo inicio curso 1 (grave) RN .ECOGRAFÍA. contracturas y escoliosis. arreflexia. hipotonía. El desarrollo intelectual es normal en todas las formas de la enfermedad. Otros estudios: Todos los niños afectados por alguna miopatía deben tener una evaluación cardiaca completa (incluyendo electrocardiograma. van a depender de la patología y de las complicaciones más frecuentemente relacionadas a ella. ecocardiograma y un Holter de ritmo en aquellas que cursan con alteraciones del ritmo cardíaco (Distrofia Miotónica. y procedimientos que permitan el análisis de proteínas de la membrana de la fibra muscular. nutricional. pesquisa de complicaciones frecuentes asociadas cada cuadro y una asesoría genética oportuna. Se manifiestan clínicamente por debilidad. ayudando a orientar el diagnostico. La muestra debe ser congelada y sometida a tinciones corrientes. Se han clasificado según edad de presentación y severidad en tres formas (TABLA 6). trastornos respiratorios. El gen alterado ubicado en el cromosoma 15q11. Los estudios genéticos no permiten distinguir entre fenotipos leves y graves causados por la misma alteración genética por lo que el pronóstico sigue dado por el análisis del conjunto de elementos clínicos y de laboratorio. Emery Driefuss) Exploraciones neuropsicológica. respiratoria. El diagnóstico especifico de estas enfermedades permite diseñar un adecuado plan de tratamiento. etc. oftalmológica gastrointestinal. técnicas de histoquímica que permiten diferenciar tipos de fibras y anormalidades estructurales. BIOPSIA MUSCULAR La biopsia muscular puede obtenerse mediante punción o mediante intervención quirúrgica a cielo abierto.2-13. fasciculaciones de la lengua.

La atrofia muscular no es evidente por el aumento de grasa subcutánea. Los reflejos osteotendíneos pueden estar disminuidos o normales. y debilidad generalizada. generalmente agravada por infecciones intercurrentes. Son niños que logran sentarse solos pero no descargar peso. inmovilización o aumento de peso. El compromiso bulbar puede manifestarse por atrofia y fasciculaciones de la lengua y trastorno de la deglución que requieren de alimentación por sonda. disfunción del sistema nervioso central. Los recién nacidos con debilidad e hipotonía son vulnerables al stress del nacimiento y pueden sufrir compromiso hipóxico isquémico que puede agregarse al cuadro de base y dificultar el diagnóstico. inician marcha bamboleante y dificultades para subir escaleras debido a debilidad en la cintura pelviana. diafragma o compromiso miocárdico. DIAGNÓSTICO DE LAS AME: El diagnóstico se establece sobre la base de: 1. por crecimiento. 2. Escoliosis y contracturas son muy frecuentes. con codos y rodillas en contacto con la camilla. con sobrevida hasta la adolescencia o adultez dependiendo de la función respiratoria. con incapacidad de sostener la cabeza. El fallecimiento ocurre dentro de los primeros 2 años de vida por insuficiencia respiratoria. A fines de la primera década o después. Los hallazgos clínicos descritos. AME tipo 3 (Kugelberg-Welander): Son niños que tienen desarrollo normal los primeros 18 meses de vida. En decúbito presenta una postura en rana. El tórax presenta una morfología característica. Tiene un curso estacionario o lentamente progresivo con deterioro 8 a 10 años del inicio. No hay debilidad facial ni de músculos extraoculares. con brazos en jarra. intermedia: Se presenta con debilidad de predominio proximal y arreflexia de inicio después de los 6 meses de vida. En el lactante se observan escasos movimientos espontáneos.En la práctica puede ser difícil definir el momento de inicio y delimitar las tres formas descritas. que contrasta con un excelente contacto psicosocial y alerta al medio. Actualmente la sobrevida de este grupo de pacientes ha aumentado en relación al uso de ventilación asistida. artrogriposis como elemento predominante y compromiso de otras áreas del sistema nervioso. AME tipo 1: Enfermedad de Werdnig-Hoffmann: Se inicia habitualmente en los primeros 6 meses de vida. hipotonía. El poliminimioclonus es más frecuente que en la forma aguda. La debilidad de cuello es significativa. mayor en músculos proximales y en extremidades inferiores. así se ha sugerido que existe un continuo entre las formas severas y precoces en un extremo y las leves de inicio tardío en el otro. Son criterios de exclusión: la existencia de trastornos sensitivos. La presencia de arreflexia. El compromiso bulbar suele ser menos prominente. indemnidad facial y cardiaca son signos claves orientadores del diagnóstico. La debilidad muscular de tronco y extremidades es simétrica. AME tipo 2. La Creatinkinasa (CK) es normal o levemente elevada. llamado “en campana” por compromiso de musculatura intercostal e indemnidad diafragmática con distensión abdominal y recesión costal en inspiración. El curso es lentamente progresivo. Esta es una característica que permite diferenciar este trastorno de otros cuadros de inicio neonatal. 9 .

6.2 AME tipo 1 Histopatología atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas. Numerosos protocolos de investigación en esta enfermedad con diversos fármacos muchos de ellos en curso no han demostrado aún efectividad definida en las diferentes formas de AME. con consideraciones generales como: Manejo de secreciones respiratorias entrenando a los padres en el drenaje de secreciones. La biopsia muscular evidencia atrofia de grandes grupos de fibras de ambos tipos contiguos a grupos de fibras normales o hipertróficas. que descargan a alta frecuencia con un patrón de interferencia empobrecido. debido a fasciculaciones de músculos intercostales. 4. El análisis genético del gen SMN con deleción de exones 7 y 8 confirma el diagnóstico en el 95% de los casos. reemplazando a la biopsia muscular en el diagnóstico de estos cuadros. NEUROPATÍAS : Corresponden a trastornos del nervio periférico. En algunas formas de AME grave en la fase inicial el músculo puede mostrar una atrofia universal de las fibras (Fig. 4. Comprende desde el punto de vista etiopatogénico tres grupos: polineuropatías hereditarias. Puede observarse una línea de base temblorosa. etc. 2). Prevención de contracturas y deformidades: sedestación en silla adaptada. 7. y pueden encontrarse potenciales motores de baja amplitud.3. incluso en formas graves y de presentación precoz. 6. Promoción de la de deambulación : órtesis largas con soporte glúteo Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función ventilatoria. de gran utilidad en el diagnóstico. órtesis livianas. 5. 3. En la AME no existe compromiso cardíaco y el ECG es normal. La electromiografía. 10 . Consejo genético a la familia. Manejo agresivo de infecciones respiratorias (incluyendo antibiótico-terapia profiláctica en formas graves) lo que permite reducir episodios de neumonías y hospitalizaciones. TRATAMIENTO: El tratamiento varía en las distintas formas de la enfermedad. muestra actividad de denervación y potenciales de alto voltaje (potenciales gigantes). Requisito para el diagnóstico es la conducción sensitiva normal. ataxia talangiectasia. Asistencia ventilatoria de indicación cada vez más extendida aunque controvertida. adquiridas y las asociadas a trastornos neurodegenerativos (leucodistrofias.). Fig. que se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo. 5. mejorando calidad de vida. 1. instrumentación de columna. La velocidad de conducción nerviosa motora es normal o levemente enlentecida. hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal. 2.

La biopsia de nervio tiene un rol limitado espacialmente en Neuropediatría dado que muchos hallazgos histopatológicos pueden ser comunes e inespecíficos y aquellos específicos (vasculitis) ocurren en patologías infrecuentes en niños. Estudios complementarios como análisis de LCR buscando hiperproteinorraquia o Resonancia Magnética de Médula espinal en busca de captación radicular de contraste tienen un rol fundamental en el diagnostico de polineuropatía crónica desmielinizante inflamatoria. AD AD 7p14. 1ª dec. y la electrofisiología (estudios de conducción nerviosa y electromiografía). 2ª dec. Semi. distal y cuerdas vocales distal distal distal distal ROT ausentes ausentes ausentes ausentes distal ausentes distal ausentes distal ausentes disminuidos disminuidos disminuidos disminuidos VCN promedio 15 . NEUROPATÍAS HEREDITARIAS: Se han agrupado bajo distintas denominaciones: NHSM o neuropatías hereditarias sensitivo-motoras. AR Edad inicio 1ª dec. AD AR 1q21.Tooth tipo 1 (autosómica dominante) es la forma más frecuente de las neuropatías hereditarias. 1ª dec. 2ª dec. 10 a 2ª dec. AD Xq13. El estudio de conducción nerviosa en la familia permite identificar otros individuos afectados muchas veces asintomáticos. El curso es generalmente lentamente progresivo. Estudios genético moleculares tienen indicación en la tipificación de polineuropatía hereditaria.(TABLA 7) Charcot. AD 3q. AD 8p21.Marie. La clasificación actual se basa en la genética de estas enfermedades. 2ª dec. AD 1q22. El compromiso de sensibilidad vibratoria antecede habitualmente al compromiso clínico de las otras modalidades sensitivas. Se inicia dentro de la primera década de la vida con trastorno de la marcha.AD 1p36.20 m/s <20 m/s 26 . o en la actualidad como o Charcot Marie Tooth (CMT) en sus diferentes formas.El diagnóstico se basa en la clínica. caídas frecuentes contracturas distales principalmente a nivel aquiliano y debilidad distal. 16 -30 a 10 -30a 1ª dec.40 m/s > 38 m/s axonal > 50 m/s axonal axonal axonal axonal 11 . TABLA 7 : CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Neuropatía CMT 1A PMP-22 CMT 1B (P0) CMT 1C (EGR2) CMTX (Connexin-32) CMT 2A CMT 2B CMT 2C CMT 2D CMT 2E (NF-68) CMTR-Ax* (Ouvrier) CMTR-Ax* Herencia 17p11. Debilidad distal distal distal distal distal distal + Sensitiv. Es frecuente la consulta por pie cavo. El diagnóstico diferencial de las formas hereditarias debe hacerse siempre con las adquiridas dado que estas últimas tienen un tratamiento específico de eficacia demostrada.42 m/s 25 . AD 10q21. I.

AD/ 8q23. (TABLA 8) 12 . Actualmente se considera un término descriptivo.6 varones afectados por cada mujer. Especial interés ha despertado la asociación en forma definida con Campylobacter. Las diferencias más significativas entre los subtipos apuntan a características patológicas. Más recientemente se ha implicado el virus de inmunodeficiencia humana. 17p11. Tiene una incidencia de alrededor de 1 por 100. sarampión. parotiditis. AR RN Escolar 2-4a 5 . AR 5q23. y 1.Cowchock HNPP (PMP-22) DSS (HMSN 3) Neuropatía Congénita por Hipomielinización CMT 4A CMT4B Myotubularinrelat. ya que es un cuadro con más de un mecanismo patológico involucrado: 1) agresión inmune primaria a superficie de célula de Schwann en la Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Aguda y 2) Agresión inmunológica primaria a epitopos en membrana axonal en las formas axonales.10 a distal focal episódica grave ausentes normal ausentes axonal Atrapamientos <10 m/s grave distal distal y proximal Retraso marcha Alteración marcha Hipotonía lactancia Retraso motor ausentes Disminuidos Ausentes Disminuidos Ausentes <10 m/s Lenta Lenta 14 . Los microorganismos involucrados son múltiples. En alrededor del 65% de los casos existe un antecedente de infección entre 3 días y dos semanas previo al inicio de la desmielinización.15 a 1 . hepatitis A y B y posible con rubéola. P0. virus de Epstein Barr.20 m/s ausente NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS SINDROME DE GUILLAIN BARRE El Sindrome de Guillain Barre (SGB) se define como una poliradiculoneuropatía caracterizada por una parálisis arrefléctica. sin embargo mantienen similitudes clínicas y de LCR suficientes como para incluirlos en la denominación de SGB. AD P0. virus vacuna.20 m/s 10q21. EGR2.protein-2 CMT 4C CMT4D(Lom) (N-myc DownstreamReg. AR 19q13. AR 8q24. AR RN 1-3a Ausentes Ausentes 9 . probable con varicela zoster.32 m/s 10 . AD 3ª dec. AR 11q23. Micoplasma. Gene 1) CMT 4E (EGR2) CMT 4F Xq24-q26 1ª dec.000 niños menores de 18 años. PMP-22 AR 8q13. Se ha demostrado en estudios epidemiológicos que el riesgo de desarrollar un SGB aumenta 100 veces en los 2 meses siguientes a una infección sintomática con Campylobacter. electrodiagnósticas y en el caso del Sindrome de Miller Fisher también clínicas. influenza A y B y virus coxsackie y echo. Aunque su fisiopatología no se ha explicado en forma cabal existe evidencia que se trata de una enfermedad autoinmune frecuentemente gatillada por una infección precedente. AR/PMP2a 22. citomegalovirus.

Porfiria. a parálisis de extremidades. la forma Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP sigla en inglés) constituye la forma más frecuente en países occidentales. progresiva. aunque en países como China. con o sin ataxia. incluyendo parálisis bulbar. Si la debilidad progresa o recidiva después de las 8 semanas desde el inicio se considera el diagnóstico de Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Crónica. El grado de compromiso varía desde mínima debilidad en las piernas. PATRONES DE COMPROMISO EN SINDROME GUILLAIN-BARRE I. difteria. tronco y musculatura inervada por los pares craneanos. Los criterios requeridos para el diagnóstico incluyen debilidad progresiva en más de un miembro y arreflexia. TABLA 9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE Criterios Necesarios Debilidad de extremidades.. En los casos más graves puede presentarse inestabilidad vasomotora. simétrica Arreflexia (o hiporreflexia) Criterios de Sostén Signos sensitivos leves Criterios exclusión Otras causes de neuropatía aguda (Ej. 3 semanas en el 80% y 4 semanas en más del 90% de los casos. pandisautonomía. La variante de Miller Fisher. facial y oftalmoplejia. FORMA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA AGUDA (AIDP) El cuadro clínico clásico es de relativo fácil diagnóstico y se basa en criterios diagnósticos definidos por Asbury y Cornblath en 1995 (TABLA 9).) Compromiso nervios craneales. especialmente el 7° (50% casos) 13 . arritmias cardíacas y secreción inapropiada de hormona antidiurética. pueden ser variantes de AIDP) como síndrome sensitivo puro. México y Perú son mas prevalente las formas axonales. ocasionalmente de gravedad tal que hace plantear una miastenia o botulismo y edema de papila en menos del 5%.De acuerdo a estudios epidemiológicos. IV. constituye alrededor del 3 a 5% de los casos en occidente. Se produce una progresión ascendente de la debilidad la que llega a su máximo en 2 semanas en el 75% de los casos. TABLA 8. III. variantes motoras restringidas y otras. Alrededor del 5 de los pacientes presentan oftalmoparesia.. (85 a 90% de los casos). II. hipertensión. En niños es frecuente el inicio con dolor o parestesias en extremidades inferiores. Agudo inflamatorio desmielinizante (AIDP) Axonal o Agudo motor y sensitivo axonal neuropatía (AMSAN) o Agudo motor axonal neuropatía (AMAN) Sindrome Miller Fisher Patrones Restringidos (asociación con SGB controvertida.

Se han ido reconociendo con mayor frecuencia casos esporádicos en países occidentales. Las diferencias clínicas con la AIDP consisten en la ausencia de sintomatología sensitiva y reflejos osteotendinosos en ocasiones conservados o incluso hiperactivos. Posteriormente se produce enlentecimiento de la velocidad de conducción mayor en segmentos proximales con prolongación de la latencia de la onda F. NEUROPATÍA AXONAL MOTORA AGUDA (AMAN) La Neuropatía Axonal Motora Aguda corresponde a la forma epidémica descrita en China. pero estos hallazgos no son específicos y no se requieren para el diagnóstico.. especialmente América Latina. arreflexia y oftalmoplejia externa. Su indicación se relaciona más bien al descarte de patología medular en casos atípicos. Mas del 90% de los casos tienen anticuerpos IgG antigangliósido anti-GQ1b. la disminución en la amplitud de los potenciales musculares evocados por electroestimulación (CMAP) y bloqueo de conducción. 14 . Para el diagnostico electrofisiológico deben cumplirse los criterios de Delanoe y cols. Los signos electrofisiológicos más precoces son la ausencia de reflejo H.Progresión < 4 semanas Disfunción autonómica LCR proteína elevada (después de la 1 a semana) LCR células < 20 Electrofisiología: características de desmielinización LABORATORIO Es característica la elevación de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin aumento de celularidad (< 10 células por mm 3). El estudio electrofisiológico se considera indispensable para el diagnóstico. que generó controversia ya que hasta entonces solo se aceptaba la forma desmielinizante. SINDROME MILLER FISHER: Descrito en 1956 por C. probablemente relacionado a degeneración distal de axones más que a degeneración difusa. Corresponde al 5% de los casos en adultos y 1% de los casos en edad pediátrica. La presencia de fibrilaciones y ondas positivas se correlaciona con compromiso axonal. con destrucción axonal y recuperación lenta y parcial. Miller Fisher se caracteriza por la presencia de ataxia de extremidades. El tratamiento de elección sería la inmunoglobulina IV. Los pacientes con la forma axonal motora pura tienden a tener un mejor pronóstico y una recuperación similar a la AIDP. ya que tiene implicancias en el tratamiento y pronóstico. Es más frecuente en adultos. ya que se ha descrito falta de respuesta a la plasmaféresis. asociada con Campylobacter Jejuni. La resonancia magnética con gadolinio puede demostrar refuerzo de raíces o nervios periféricos en algunos pacientes. donde podrían alcanzar a un 40% de los casos de SGB. NEUROPATÍA AXONAL SENSITIVO MOTORA AGUDA (ASMAN) Corresponde a la primera descripción del tipo axonal de Guillain Barre en 1986 por Feasby y cols.

Lipopolisacáridos aislados de C. En estudios de autopsias en enfermedad de pocos días de evolución. HaferMacko y cols. Si hay compromiso del sistema nervioso central considerar la encefalomielitis aguda diseminada y si el curso se prolonga más allá de las 4 semanas la Poliradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). exista o no degeneración axonal. El hallazgo principal es la degeneración axonal. psicosis). acelerando la recuperación. describen una activación del complemento en toda la superficie de la célula de Schwann. incluyendo GM1. En el uso de plasmaféresis se recomienda recambio plasmático de 4 sesiones (50ml/kg c/u) para las formas moderadas a graves y 2 sesiones para las formas leves. y esta activación generaría apertura poros. Otros cuadros a considerar incluyen la Difteria. se acepta como tratamiento de primera línea la Inmunoglobulina IV en dosis total de 2 gramos/kg de peso.PATOLOGÍA EN SGB En la forma desmielinizante aguda (AIDP) existe inflamación focal y difusa con infiltración linfocítica y de macrófagos afectando fibras sensitivas y motoras. Miastenia Gravis. En niños. entrada de calcio a la célula y activación de enzimas proteasas y fosfolipasas capaces de degradar las proteínas de la mielina. con mayor compromiso de raíces y plexos proximales adyacentes. GQ1b y GD1a. Jejuni comparten epítopos glicoconjugados con el nervio periférico. por las dificultades que plantea llevar a cabo una plasmaféresis completa. En la ASMAN el ataque inmune se dirige a nodos de Ranvier de fibras motoras y sensitivas. 15 . La activación de complemento sería consecuencia de la adherencia de anticuerpos a epítopos en la membrana mas externa de la célula de Schwann. Polirradiculopatía de Lyme. como poliomielitis (virus polio vacuna) o infecciones virales que determinan cuadros tipo polio. Dermatomiositis aguda e intoxicación por órgano fosforados TRATAMIENTO Todo paciente debe ser hospitalizado en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. El ataque inmune primario en estas formas parece estar dirigido a los nodos motores de Ranvier. En cuadros con compromiso sensitivo o esfinteriano grave o persistente debe descartarse una mielopatía. La pérdida temprana de reactividad pupilar debe hacer sospechar un Botulismo. aunque no disminuyen la mortalidad. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia. Porfiria (dolor abdominal. con la misma secuencia de fenómenos descritos para la AMAN: 1) activación de complemento 2) adhesión de macrófagos a los nodos 3) apertura de espacios periaxonales 4) migración de macrófagos a los espacios periaxonales 5) contracción axonal consecuente y degeneración axonal. La patología de las formas axonales se caracteriza por no presentar inflamación. en primer término una compresión medular. convulsiones. administradas en 2 a 5 días. con posterior vacuolización de la mielina. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar cuadros frecuentes en niños.

La semejanza clínica con la variedad aguda y los efectos beneficiosos del tratamiento inmunomodulador apuntan a una patogenia inmunomediada. la alteración sensitiva suele ser leve. Otras medidas de importancia incluyen cuidar posicionamiento. un 85% se recupera ad integrum y la mortalidad es de alrededor de un 5 a 15 % . o ataxia. Los estudios de conducción muestran desmielinización y existe elevación de proteínas en el LCR. monofásica o progresiva. distal y de predominio en extremidades inferiores. Entre un 5-10% presentarán una Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA (CIDP ) Es un cuadro común. Los corticoides no mejoran la evolución respecto al placebo. en ocasiones muy prominente proximal. o puramente imagenológico con alteraciones desmielinizantes en neuroeje. La forma clásica se manifiesta por debilidad proximal y distal. con una prevalencia estimada de 0. Puede acompañarse de alteraciones autonómicas como alteraciones miccionales o sindrome de Horner y en algunos casos de compromiso de sistema nervioso central.La decisión de tratar con plasmaféresis o inmunoglobulinas depende del estado funcional. más frecuente en niños. El espectro de la presentación clínica se ha ampliado significativamente como también las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas. probablemente subdiagnosticado y tratable. siendo el estudio de LCR y la Biopsia de Nervio controvertidos en cuando a su utilidad para el diagnóstico. con compromiso axial y de flexores de cuello. Este cuadro se instala en un período mayor a 8 semanas. mielopatía. La Resonancia Magnética de médula espinal pueden mostrar captación multirradicular del medio de contraste paramagnético. Las más frecuentes se presentan en la TABLA 10 16 .000 adultos. III NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/O NEURODEGENERATIVOS: Pueden ser axonales o desmielinizantes y constituir un elemento prominente que permite orientar al diagnóstico.5 por 100. prevenir la aparición de contracturas y escaras y asegurar un aporte calórico proteico adecuado. en meses o incluso años.000 niños y 1 a 2 por 100. separándose así del SGB. Un 30% de los pacientes requiere ventilación asistida. Se considera adecuado tratar incluso a los pacientes ambulantes pero que no logran caminar más de 5 metros sin asistencia. El diagnóstico se basa esencialmente en clínica y electrofisiología. La evolución clínica puede ser crónica recurrente. manifestado por papiledema. dolorosa o restringida a umbrales de sensibilidad vibratoria. pudiendo ser asimétrica con hipo o arreflexia.

órtesis tibioperoneas o cirugías correctivas (tenotomía de Aquiles.Merzbacher Niemann-Pick TRATAMIENTO Medidas generales:  Mantención de peso adecuado. Corticoesteroides. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la Polineuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria. 17 . Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en Guillain Barré. Tratamiento del cuadro de base en las neuropatías asociadas a trastornos inmunológicos y metabólicos. la Miastenia neonatal transitoria y el Botulismo Infantil y hereditarios que comprenden los Síndromes Miasténicos Congénitos. ENFERMEDADES DE LA UNION NEUROMUSCULAR Pueden dividirse en: trastornos adquiridos como la Miastenia Gravis. SINDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS (TABLA 11) Aunque poco frecuentes.  Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir contracturas  Uso de zapatos adecuado.betalipoproteinemia Desmielinizantes: Glicoproteínas Sindrome de Cockayne Enfermedad de Farber Leucodistrofia. evitando sobrepeso. artrodesis) Medidas específicas (según la causa): Consejo genético en las Neuropatías hereditarias. de Krabbe Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Refsum Distrofia Muscular Congénita merosina (-) Pelizaeus. la presencia de síntomas miasténicos en un niño debe hacer plantear esta posibilidad y considerarlos en el diagnóstico diferencial del recién nacido hipotónico y algunos casos de artrogriposis.TABLA 10 NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/0 NEURODEGENERATIVOS: Axonales: Ataxia de Friedreich Neuropatia axonal gigante Mitocondriales Tirosinemia Enfermedad de Fabry Chediak Higashi Ataxia telangiectasia Adrenomieloneuropatía A. Suspender exposición al tóxico en las neuropatías de ese origen.

Tipo Lambert-Eaton 2) DEFECTO SINÁPTICO a. Trastornos sub unidad  h. Cierre retrasado del canal e. Dos cuadros importantes de conocer son la Miastenia Familiar Infantil (autosómica recesiva) y el síndrome de Canal Lento (autosómico dominante) que presentan un tratamiento más específico y mejor pronóstico. Número Reducido de AchR en UNM c. Respuesta Reducida a ACh ii. Número aumentado de AchRs en UNM i. Respuesta aumentada a Ach: síndromes de canal AchR lento d. de mayor efectividad en los síndromes de canales rápidos y la quinidina o fluoxetina en los síndromes de canales lentos. Sin anormalidades cinéticas en función de AchR iii. c. Deficiencia de Acetilcolinesterasa (AChE) en unión neuromuscular. Miastenia Gravis Congénita con apnea episódica (Familiar infantil): defecto en resíntesis o movilización de Acetilcolina (Ach) b. Baja afinidad por Ach de AchR iii. La fluctuación marcada de síntomas sugiere una MG Congénita con apnea episódica. Alta conductancia y cierre rápido de receptores ACh i.La mayoría son de presentación precoz (infancia o preescolar). mutaciones AchR generalmente subunidad  18 . Otras alternativas terapéuticas a considerar incluyen la 4aminopiridina. La mayoría de los cuadros excepto este último responden al uso de anticolinesterásicos. Número normal de AchRs en UNM i. Respuesta reducida a Ach :síndromes canal rápido g. Número Reducido de AchRs en UNM iv. anormalidades cinéticas en la función de AchR b. f. Reaperturas repetidas de canal. dificultando distinguir estos cuadres de la miastenia autoinmune en el niño mayor. 3) DEFECTOS POST-SINÁPTICOS: TRASTORNOS DE RECEPTORES DE ACH (ACHR) a. Baja Probabilidad de apertura del canal iv. TABLA 11 SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS 1) DEFECTOS PRESINÁPTICOS a. sin embargo pueden evolucionar hacia formas menos severas. Pobreza de vesículas sinápticas y liberación reducida de Ach. agente liberador de acetilcolina. el compromiso pupilar con respuesta fotomotora lenta una deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa neuromuscular. a excepción de algunos síndromes de canal de acetilcolina lento y la miastenia familiar de cinturas. Síndromes canal de AchR L262M ii.

flexores del cuello y extensores de la muñeca son los más afectados. pero en edades posteriores es más frecuente en las niñas . 19 . CLINICA Clásicamente se presenta con ptosis uni o bilateral y diplopia con conservación del reflejo pupilar fotomotor.1 x 100. La generalización de la fatigabilidad ocurre en los primeros 6 meses de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. La MG juvenil que se manifiesta antes de los 15 años de edad representa entre el 10 y 20 % del total de casos en población occidental. TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN (OSSERMAN 1958) Grupo I : Ocular. Un 4 % de los casos se presenta antes de los 10 años y solo entre 1 y 2 % en el lactante menor de 2 años.000 habitantes y una incidencia de 1. Los músculos faciales. Tiene una prevalencia estimada de 15 x 100. que mejora con el reposo.000 habitantes por año. Los síntomas oculares suelen dominar el cuadro. Grupo IV: Tardía-severa / marcado compromiso bulbar. con más frecuencia en los post púberes. basada en gravedad del compromiso. con salida de líquidos por la nariz o cambios en la voz. La variabilidad de los síntomas y de la distribución de la debilidad y la fatigabilidad como síntoma inespecífico que puede ser atribuida a otros cuadros como depresión o conversión. Especial importancia reviste la aparición de síntomas bulbares. en tanto los bulbares determinar la gravedad. Grupo II B: Generalizada Moderada a Grave o compromiso bulbar o ambos.MIASTENIA GRAVIS (MG) AUTOINMUNE La Miastenia Gravis (MG) cuyo nombre proviene del latín y griego y significa “debilidad muscular grave” es un trastorno caracterizado clínicamente por una debilidad después de la actividad muscular repetida o sostenida. Las diferencias demográficas reportadas pueden representar diferente predisposición genética o factores desencadenantes y también pueden influir en la respuesta a la terapia. La característica cardinal de la enfermedad es la fatigabilidad. Grupo III: Crisis Miasténica / Aguda-Grave en semanas/meses. son causas de retraso en el diagnóstico. (TABLA 13) de gran utilidad en seguimiento clínico. stress y/o altas temperaturas y mejora luego de periodos de reposo y con el frío. basada en instalación de la debilidad y compromiso muscular preferente (TABLA 12) y Oosterhius. Sin embargo solo en un 15% la debilidad se mantiene en los músculos extraoculares. Los niños muestran progresivo compromiso a lo largo del día. de inicio relativamente súbito en más del 80% de los pacientes. Grupo II A: Generalizada leve. La fatigabilidad y debilidad muscular en MG aumenta con la actividad. Existen diferentes clasificaciones clínicas de las cuales las más utilizadas son las de Osserman. Antes de la pubertad no existe preferencia por sexos. La forma de comienzo con crisis miasténica es una emergencia médica que ocurre entre el 7 y 10% de los pacientes con MGJ. manifestados por dificultad para tragar. con fluctuaciones de la debilidad o de la ptosis.

moduladores y de ligamiento. Generalmente presentan características clínicas atípicas. con 20 . En aproximadamente el 50% de los pacientes seronegativos se detectan anticuerpos contra una enzima quinasa muscular (Anti MuSK.V. Los Ac antiRAch están presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia Gravis generalizada y 50% de Miastenias Oculares. Prueba de Neostigmina: anticolinesterásico similar al cloruro de edrofonio de inicio de acción más lenta y de efecto más prolongado.01mg/Kg. En defectos post sinápticos como Miastenia Gravis se registra un decremento patológico (> 15 % en el quinto potencial) con la estimulación a baja frecuencia. La dosis es 0. (o 0. como debilidad selectiva facial. Examen de estimulación repetitiva: en defectos presinápticos se registra un incremento en amplitud mayor al 200% del potencial de acción muscular con estimulo eléctrico de alta frecuencia. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (Ac antiRAch): Es el examen diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad en Miastenia Gravis. Tiene sensibilidad limitada (inferior a 60% en Mistenias Gravis que no se han generalizado). bulbar.04 mg/Kg . La dosis es 0. de administración subcutánea.c. o s..01mg/Kg para manejo de efectos adversos agudos. Electromiografía de fibra única: es la prueba más sensible para detectar trastornos de la transmisión neuromuscular en vivo. Permite evidenciar la variabilidad de los potenciales de acción de fibras aisladas que se incrementa en defectos de la UNM. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueadores. se utiliza para evaluación diagnóstica cuando no se dispone de edrofonio. Requiere colaboración del paciente lo que limita su uso en niños. que prolonga el efecto).M. Los antecedentes familiares y el examen de los padres y hermanos puede orientar hacia un síndrome miasténico congénito. precedido por una dosis de prueba de 0. aunque técnicas más sensibles permiten detectar anticuerpos de baja afinidad en más del 60% de los pacientes seronegativos. de cuello o músculos respiratorios. teniendo disponible atropina en dosis de 0.TABLA 13 CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGUN GRADO DE SEVERIDAD (Oosterhius 1992) Clase 0 Normal Clase 1 Mínimas alteraciones Clase 2 Claros signos post ejercicio Clase 3 Claros signos en reposo Clase 4 Soporte permanente en AVD Clase 5 Soporte respiratorio DIAGNOSTICO La historia y examen clínico orientan fuertemente al diagnostico. Prueba de Edrofonio (Tensilón®): El cloruro de edrofonio es un anticolinesterásico que se une temporalmente a la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica optimizando la unión de la Acetilcolina a los receptores post-sinápticos mejorando transitoriamente los síntomas y signos de Miastenia Gravis con mejoría clínica de la debilidad. que confirma la naturaleza disinmune de esta enfermedad.15 mg/Kg I.) involucrada en la localización de RACh en la unión neuromuscular.1 mg/Kg I.

PLASMAFÉRESIS La plasmaféresis consiste en reemplazar de 1-1. La dosis parenteral es de 1/30 la dosis oral. marcadores de Timoma. ciclofosfamida.marcada atrofia muscular.. La eficacia no ha sido comparada con las otras dos técnicas. La remisión total ocurre entre el 35 y 65% de los pacientes post púberes al cabo de los 3 años y asciende hasta el 85% al término de los 5 años. La vías quirúrgicas son trans-cervical. Tratamiento: Fármacos anticolinesterásicos (neostigmina. Los anticolinesterásicos pueden agravar el cuadro. en los niños no se describe la asociación con timoma. Infrecuentemente pueden asociarse otras enfermedades autoinmunes y asma. En los niños pequeños se prefiere gamaglobulina por su facilidad de administración. por lo que la función tiroidea debe ser evaluada en forma periódica. por razones no aclaradas. A diferencia de los adultos. o fracción de la proteína plasmática a fin de reducir los títulos de Ac antiRAch séricos. La gravedad del cuadro en el recién nacido no siempre se correlaciona con la intensidad de los síntomas en la madre. ciclosporina. Se ha desarrollado una técnica más sofisticada para eliminar los Ac antiRAch empleando métodos de inmunoabsorción. CONDICIONES ASOCIADAS La hiperplasia del timo puede identificarse mediante tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética de mediastino. El resto de los pacientes presentan remisión parcial. centros germitativos y células mioides mostrando depósitos de complemento. La patología del timo muestra infiltrados linfociticos. trans-esternal y mediante toracotomía lateral con remoción del timo bajo visión toracospcópica.5 veces el volumen de plasma con solución salina. En adultos es posible encontrar anticuerpos anti músculo estriado. En los pacientes con crisis miasténicas está indicada la plasmaféresis seguida por gamma globulina intravenosa. tacrolimo y mofetil micofenolato y gammaglobulina endovenosa. Miastenia Neonatal Transitoria: Ocurre en el 10 a 15% de hijos de madres miasténicas. Se ha descrito una alta incidencia de crisis epilépticas. azatioprina. y ocasionalmente con escaso compromiso de músculos oculares. por paso transplacentario de Ac antiRAch o de inmunocitos. Debe sospecharse frente al antecedente de enfermedad materna. TIMECTOMÍA La timectomía está indicada en pacientes con alrededor de un año de tratamiento con anticolinesterásicos y esteroides y en pacientes con crisis miasténicas frecuentes con títulos elevados de Ac antiRAch. piridostigmina) e inmunomodulares o inmunosupresores como esteroides. en un recién 21 . albúmina. La dosis oral recomendada de piridostigmina es de 7 mg /Kg/día o neostigmina 2 mg /Kg/ día dividida en 5 a 7 dosis. pudiendo presentarse en madres en remisión. con disminución de síntomas y la mayoría pueden ser manejados solamente con anticolinesterásicos. El hipertiroidismo o hipotiroidismo puede asociarse y agravar la Miastenia.

antibióticos. Al examen destaca parálisis fláccida arrefléctica con compromiso bulbar y midriasis pupilar. El tratamiento consiste en la administración de anticolinesterásicos vía oral o intramuscular. de la matriz extracelular y de la membrana del núcleo como responsables de las distintas formas de distrofia muscular. y antitoxina por un período de varias semanas. permiten una aproximación al diagnostico para dirigir el estudio. BOTULISMO INFANTIL: La toxina botulínica se une en forma irreversible a una subunidad de la vesícula presináptica (sinaptobrevina) impidiendo la liberación de acetilcolina. distribución de la debilidad. que llevo a la identificación de la distrofina y posteriormente múltiples proteínas de la membrana. sino también otros fenotipos más leves o outliers. El cuadro clínico se caracteriza por debilidad descendente progresiva. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Y BECKER 22 . ptosis. el primer ejemplo de genética reversa. En el lactante la toxina es producida en el intestino colonizado por Clostridium Botulinum a partir de la ingestión de miel contaminada. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por alteraciones en diferentes genes cuya identificación y la de sus productos ha permitido categorizarlas y hacer más preciso el diagnóstico. DISTROFIAS MUSCULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICA DISTROFINOPATÍAS Son de herencia ligada al cromosoma X en forma recesiva. La historia de la miología moderna se inicia con la identificación del gen de la distrofia muscular de Duchenne. La confirmación diagnóstica es con el cultivo del microorganismo en deposiciones.nacido con llanto débil. disfagia. ENFERMEDADES DEL MÚSCULO: DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias caracterizadas por debilidad muscular progresiva debido a degeneración muscular. Los sistemas de clasificación actuales aun diferencian las distrofias musculares de acuerdo a las formas clínicas tradicionales y al patrón hereditario. aunque el estudio de estimulación repetitiva a alta frecuencia permite un diagnóstico más precoz. patrón de herencia y compromiso de otros sistemas. o debilidad generalizada. El tratamiento requiere uso de ventilación asistida.wustl.edu/) Pueden dividirse en dos grandes grupos: Distrofinopatías (alteración de la proteína distrofina) y distrofias musculares no distrofinopáticas (compromiso de otras proteínas musculares). Características como la edad de inicio. precedido por constipación y dificultad para la alimentación. pero se ha incorporado la ubicación del gen defectuoso y el producto anormal de éste (ver en http://neuromuscular. velocidad de progresión. Esta entidad incluye en la actualidad no sólo los cuadros clásicos de distrofia muscular de Duchenne y de Becker.

En la distrofia muscular de Duchenne existe ausencia prácticamente completa de la distrofina (menos del 3%). Su nombre se debe a la descripción realizada por Guillaume Amand Duchenne (1806-1875).300 kb y 79 exones. Este deterioro puede adelantarse a consecuencia de enfermedades intercurrentes o intervenciones quirúrgicas con reposo 23 . consta de 2. La distrofina está localizada bajo la membrana celular de las fibras del músculo cardíaco y esquelético y constituye un 0. Funciona como una proteína que une el citoesqueleto con la matriz extracelular y se asocia al complejo glicoproteína. heredada en un 70% de los casos. Al examen físico destaca hipertrofia de las pantorrillas y frecuentemente de vasto lateral de cuádriceps. El resto corresponde a mutaciones puntuales. marcha basculante o anadina y arreflexia o hiporreflexia de predominio proximal. con la consiguiente alteración de todo el complejo de proteínas asociado a ella. La debilidad muscular es progresiva con pérdida de la marcha antes de los 13 años. Los pacientes con niveles de distrofina entre 3 y 15 % desarrollan un fenotipo intermedio. La base molecular de las diferencias entre la DMD y DMB se relaciona a la disrupción (en la DMD) o preservación (en DMB) del marco de lectura de los aminoácidos. Se estima una prevalencia para la DMD de 1 en 3. que codifica para una proteína de 427 kD y 3. afectando primero cintura pélvica y extremidades inferiores y posteriormente cintura escapular / extremidades superiores. (6 a 10%). en la banda Xp21.5 per 10. La debilidad es predominantemente proximal. dificultad para subir escaleras. La mayoría de las mutaciones identificadas son deleciones. el diagnóstico se realiza en promedio a los 5 a 7 años cuando la debilidad y la alteración de la marcha se hacen evidentes. Se manifiesta por torpeza en la marcha. La PCR multiplex de 18 exones puede detectar hasta el 98% de las deleciones. Presentan dificultad para pararse del suelo.002% del total de las proteínas del músculo. El curso natural es siempre de un deterioro progresivo de la fuerza muscular y pérdida de la marcha antes de los 13 años. se transcribe en un ARNm de aproximadamente 14 kb. El gen mutado en los pacientes con DMD y DMB se localiza en el brazo corto del cromosoma X. Estas mutaciones dan origen a una proteína truncada. La cantidad y calidad de la distrofina varía en los distintos fenotipos.9.La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una de las afecciones neuromusculares más frecuente y graves en la infancia. que es rápidamente degradada. pequeñas inserciones o deleciones. La debilidad y contractura de flexores de caderas y del tendón de Aquiles originan una hiperlordosis lumbar compensatoria. ocupando la maniobra conocida como Signo de Gowers. (65% en DMD y 85% en DMB) y duplicaciones en el gen.9 per 10. Corresponde a una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Las técnicas más utilizadas en el análisis genético incluyen PCR (polimerase chain reaction: reacción de polimerasa en cadena) y análisis de Southern Blot.518 (0.685 aminoácidos llamada distrofina. glúteos. Características clínicas A pesar de que la histología y el laboratorio muestran alteraciones desde el nacimiento.500 (2.000) recién nacidos hombres y para la distrofia Becker de 1 en 18. para correr y caídas frecuentes. estabiliza al complejo y evita su degradación. en que el niño se levanta apoyando las manos en las rodillas hasta llegar a la posición erecta. En la DM de Becker la distrofina es de peso molecular anormal (habitualmente de menor tamaño) y en menor cantidad de lo normal.000). infraespinoso y deltoides.

con trastornos del sueño y malestar y somnolencia durante el día.prolongado. pero no todos los niños afectados tienen deleciones detectables en estas regiones del gen. Se ha descrito en el 25% de niños a los 6 años de edad y en el 59% a los 10 años. Compromiso Cardiaco La miocardiopatía dilatada es de inicio precoz en DMD. Prácticamente todos los adultos presentan miocardiopatía significativa. Se ha demostrado que la ventilación no invasiva es efectiva en el manejo de los síntomas y aumenta la sobrevida. Dp71 y Dp140. Compromiso Respiratorio La debilidad afecta la función pulmonar provocando hipoventilación. aunque se reconoce como la causa de muerte en sólo el 20%. Se recomienda un ecocardiograma y ECG en el momento del diagnóstico. memoria verbal a corto plazo y procesamiento fonológico. siendo importante la historia familiar de individuos afectados en la línea materna. se han implicado en el retardo mental en niños con DMD. trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del espectro autista. cada 2 años hasta los diez años de edad. por lo que la función cardiaca debe ser evaluada periódicamente mediante ecografía para detectar alteraciones sub clínicas de la contractibilidad y relajación del músculo. La debilidad de los músculos intercostales y diafragma conduce a escoliosis progresiva que se hace evidente cuando el niño ha perdido la marcha y que es de manejo quirúrgico. No hay correlación entre gravedad de la debilidad y miocardiopatía. habitualmente asintomáticas. El compromiso de músculo liso se manifiesta por trastornos gastrointestinales: dilatación gástrica aguda y retardo en el vaciamiento gástrico. y anualmente después de los diez años. La mayoría de los pacientes fallece hacia los 20 años a causa de insuficiencia respiratoria o infecciones pulmonares. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. Compromiso Sistema Nervioso Central La ocurrencia frecuente de déficits de habla y desarrollo del lenguaje. así como retrasos cognitivos y trastornos específicos del aprendizaje están bien documentados. Dos isoformas de la Distrofina. Compromiso Osteoarticular Aproximadamente un 21% de los niños presentan fracturas relacionadas a caídas frecuentes y a osteoporosis propia de la falta de movilidad y agravada por el tratamiento corticoesteroidal. trastorno de déficit de atención. Las más frecuentes son a nivel de columna vertebral. 24 . provocando hipercapnia especialmente nocturna. Estimaciones de la prevalencia de retardo mental en niños con DMD fluctúan entre 20% hasta un 50% en algunos estudios. alteraciones en el intercambio gaseoso y en la actividad mucociliar. El tratamiento con corticoides tiene un efecto protector para la aparición de disfunción ventricular. Estudios realizados sugieren que el uso precoz de bloqueadores de receptores de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tendría un efecto protector en este grupo de pacientes. Las contracturas y escoliosis representan las principales complicaciones. Existe además riesgo aumentado de trastornos del comportamiento incluyendo oposicionismo.

y evitar sobrepeso y reposo prolongado. pero si están indicados en presencia de fractura vertebral. basada en estudios controlados randomizados. Hacer un diagnóstico precoz tiene implicancias para el paciente y para su familia. El rol de la suplementación de calcio y vitamina D es aún controversial. enfatizando posturas adecuadas y prevención de contracturas.9 mg/kg/ día de deflazacort. ESCOLARIDAD 25 . El estudio genético realizado mediante técnica de PCR detecta un 70% de las mutaciones. TRATAMIENTO El tratamiento. común a la mayoría de las distrofias musculares. similares en su efectividad. y órtesis isquio-pie para mantener la marcha según requerimiento. La Academia Americana de Neurología. con las adaptaciones curriculares necesarias. No hay evidencia que apoye el uso profiláctico de bifosfonatos. La ventilación asistida no invasiva nocturna o permanente en pacientes con hipoventilación sintomática mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia. El esquema intermitente 10 días con y 10 días sin tratamiento no ha sido estudiado adecuadamente. Se recomienda adecuar la dieta y exposición al sol para mejor aporte de Calcio y vitamina D y suplementar esta última si la concentración sérica cae bajo 20 ng/lt. Otras enzimas con valores aumentados incluyen la Aldosa. capacitando a los padres para la realización de ejercicios de elongación diariamente e indicando uso nocturno de órtesis tibio-peroneas para prevenir el equinovaro. tiene por objetivo mejorar la calidad de vida. LDH y transaminasas. La terapia física se dirige a preservar la fuerza muscular. prevenir complicaciones y mantener la deambulación autónoma el mayor tiempo posible. Actualmente existen protocolos de investigación que apuntan a la modificación de la expresión génica pre-ARNm. habitualmente aumentados en más de 10 veces los valores normales. y prevenir contracturas. ya que 60-70% de las madres son portadoras de la mutación. Se basa principalmente en mantener vida activa. El tratamiento quirúrgico incluye tenotomías para corrección de contracturas (debe ser evaluado cuidadosamente por riesgo de deterioro asociado a reposo y posibilidad de hipertermia maligna) y corrección quirúrgica de escoliosis. sin embargo el ejercicio excesivo puede causar progresión más rápida de la enfermedad.El examen más utilizado es la medición de niveles de Creatinkinasa sérica. Es importante mantener escolaridad. La biopsia muscular muestra degeneración de fibras musculares con reemplazo por tejido conectivo y el estudio con inmunomarcación con anticuerpos anti-distrofina confirma la ausencia de la proteína distrofina. Los corticoesteroides más utilizados son la prednisona y el deflazacort. Las dos estrategias representativas de este enfoque son la ‘omisión o salto del exón’ ( exon skipping) y la ‘omisión o translectura del codón de paro’ (stop codon read through) o la modulación farmacológica de otros genes que influyen en el fenotipo distrófico como la utrofina o la miostatina. No existe consenso sobre la edad de inicio y o de suspensión del tratamiento o el esquema a emplear. en los transcritos anormales producto de la mutación en el gen DMD. Los corticoesteroides son hasta el momento el único tratamiento que modifica la evolución natural de la enfermedad aumentando el tiempo de marcha autónoma dos años en promedio y con efecto positivo en función pulmonar y cardiaca.75 mg/kg/día de prednisona o 0. recomienda 0. Entrenamiento en fuerza o programas de ejercicio aeróbico pueden mejorar la función muscular y cardiorespiratoria y evitar la atrofia por desuso.

Los pacientes con distrofia de Becker mantienen la marcha más allá de los 16 años y hasta la edad adulta. La pseudohipertrofia de pantorrillas es frecuente. en los casos sin historia familiar. afectando a hombres y mujeres. con las adaptaciones curriculares y apoyo psicológico necesarios de acuerdo al perfil cognitivo y síntomas asociados y tratamiento de trastornos del aprendizaje. Algunas se acompañan de miocardiopatía y habitualmente las cifras de CK están elevadas. miopatía aislada del cuádriceps y portadoras sintomáticas de distrofia muscular de Duchenne y Becker. de carácter progresivo. perdiendo la marcha alrededor de los 10 años. DISTROFIAS NO DISTROFINOPÁTICAS DISTROFIAS DE CINTURAS Son un grupo extenso de enfermedades que comparten la presencia de debilidad proximal en cintura escapular y/o pélvica. aunque habitualmente la musculatura facial y bulbar están preservadas. alrededor de los 30 años. El valor de CK está muy aumentado. con un promedio a los 40 años. El compromiso de miembros superiores es más tardío. La CPK está 26 . El Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad es muy frecuente y requiere tratamiento ambiental y farmacológico apropiado. desde los 3 hasta los 40 años. Tienen clínica semejante a la DMD. Existen formas graves que han sido agrupadas bajo el nombre de “distrofia muscular autosómica recesiva de la infancia” (DMAR). DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER La edad de inicio de los síntomas es entre los cinco y los quince años con una edad promedio de 12 años. Sin embargo en la LGMD tipo 2A la mutación afecta a una proteasa citoplasmática denominada calpaína. La prevalencia es de 2/100. Otras formas de presentación de las Distrofinopatías incluyen: miocardiopatía dilatada. El diagnostico diferencial es con las distrofias de las cinturas.000 habitantes. El patrón de compromiso muscular es similar a la DMD. El compromiso clínico es menor. estos pacientes se clasifican como DMB benigna. el desarrollo cognitivo es normal y fallecen hacia los 20 años. La mayoría son autosómicas recesivas. Las portadoras de DMD pueden tener miocardiopatía dilatada o alteraciones cardíaca subclínicas. Se inician precozmente en la infancia. La escoliosis es infrecuente y las contracturas habitualmente se reducen sólo al tendón de Aquiles. La pérdida de fuerza muscular se inicia a edades muy variables en los distintos cuadros. que aun siendo genéticamente heterogéneas no difieren fenotípicamente. Aproximadamente el 25 % de casos se presentan con dolor o calambres de las pantorrillas durante el ejercicio. El fallecimiento es secundario a insuficiencia respiratoria o miocardiopatía entre los 30 y 60 años. En general estas enfermedades afectan proteínas estructurales de la célula muscular que anclan el aparato contráctil al sarcolema de la célula y éste con la matriz extracelular. mialgias y calambres con el ejercicio. El fallo de este sistema provoca que la célula sea sensible al estrés mecánico durante la contracción muscular y lleva a su ruptura. pero ambos sexos están afectados con gravedad y curso variable incluso en una misma familia. con afectación cardíaca y cognitiva no tan comunes o tan graves como en distrofia de Duchenne. El espectro incluye pacientes con estudios genético moleculares o de distrofina positivos y con inicio de los síntomas después de los 40 años. Es importante mantener escolaridad. con compromiso inicial de cintura pélvica y cuádriceps e hipertrofia de pantorrillas.Un aspecto frecuentemente considerado erróneamente de baja prioridad es la inserción escolar de los niños. pero con clínica muy variable. aunque también hay descritas autosómicas dominantes (LGMD1).

Las formas con déficit de laminina alfa-2 (merosina). La debilidad que puede ser asimétrica. con frecuencia esporádica. debilidad muscular y contracturas presentes desde el nacimiento o de aparición dentro del primer año de vida. la biopsia muestra signos distróficos inespecíficos y el diagnóstico se establece en la actualidad mediante determinación de algunas de las proteínas asociadas a distrofina especialmente componentes del complejo sarcoglicano. En ocasiones se asocia a epilepsia. con gran debilidad facial e inexpresividad. Alteraciones en el complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular 27 . DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS: Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por hipotonía. relacionada a una mutación en el gen de la proteína de la membrana nuclear Emerina en Xq28. proteína constituyente de la matriz extracelular serían más severas y puede asociarse alteración difusa de la sustancia blanca cerebral. constituyente fundamental de la lamina nuclear. de alta prevalencia en Japón.org Las DMC mas frecuentes se resumen en la TABLA 14. siendo la clasificación continuamente actualizada. Su presentación es extremadamente variable en su severidad y edad de inicio. por lo que estas formas son llamadas “sarcoglicanopatías” . cataratas. Se excluyen otras miopatías congénitas del recién nacido como también la distrofia miotónica congénita. seguidas por contracturas de la columna vertebral con espina rígida. displasias retinianas) y malformaciones cerebrales como los síndromes de Walker-Warburg y Músculo – óculo – cerebro. accesible en http://www. Generalmente se inicia en los brazos con debilidad del bíceps y tríceps. retardo mental e hipoacusia. La creatinkinasa puede estar normal o elevada y la electromiografía es miopática. generalmente en la adultez temprana Existen dos formas genéticas: La más frecuente es la recesiva ligada al cromosoma X. asociada a mutaciones en el cromosoma 1q21 que codifica para Lamina A/C. Contracturas a nivel de codos y tendones de Aquiles con marcha en puntas de pies o ocurren precozmente. con preservación relativa de los músculos deltoides.musclegenetable. asociados a cambios distróficos en la biopsia muscular. El conocimiento en genética y biología molecular de las DMCs han progresado rápidamente. y una forma autosómica habitualmente dominante. presentándose con bloqueo auriculoventricular que puede llevar muerte súbita en aproximadamente el 50% de los individuos afectados. y la DMC de Fukuyama. TABLA 14 TIPOS MAS COMUNES DE DMC 1. DISTROFIA FACIO ESCAPULO HUMERAL O ENFERMEDAD DE LANDOUZY –DEJERINE La forma clásica se hereda en forma autosómica dominante y el gen ha sido mapeado a 4q35.aumentada 10 a 50 veces. con hiperlordosis lumbar y desvío anterior de la pelvis. La forma infantil. se inicia en los primeros años y es rápidamente progresiva. progresivamente compromete la cintura escapular y posteriormente pelviana. que se asocia a alteraciones tipo paquigiria y polimicrogiria. que evoluciona posteriormente con debilidad distal de extremidades inferiores. Existe una forma clásica y otras asociadas a alteraciones oculares (corneales. DISTROFIA DE EMERY DREYFUSS Se caracteriza clínicamente por atrofia muscular y debilidad en una distribución escápulo-peroneal. La miocardiopatía es muy frecuente.

000 en severamente afectados. con fallecimiento en la infancia o adolescencia.Tipo Ullrich y miopatía de Bethlem 3. Alteraciones de la glicosilación de alfa-distroglicanos . de 50 a 70 en pacientes levemente afectados y más de 2. DISTROFIA MIOTÓNICA: Se conocen dos tipos de DM: La distrofia miotónica tipo 1 (DM1). Individuos con expansiones entre 38 y 49 se consideran portadores asintomáticos de una premutación. CUGBP1 (CUG binding protein 1) y MNBL (Muscleblind) explicando la afectación de otros sistemas. 5. pero los alelos DMPK con más de 37 CTG repetidos son inestables y se pueden expandir en longitud durante la meiosis y mitosis determinando mosaicismo somático y el fenómeno de “anticipación” en que se produce un aumento de la severidad clínica en los miembros afectados en generaciones sucesivas.000 habitantes. (sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) probablemente asociados al compromiso muscular.5 por 100.Tipo 1C . con una prevalencia estimada de 2. Existe evidencia que el pre-mARN transcripto del gen DMPK forma inclusiones en el núcleo. y es directamente tóxico provocando un empalme (splicing) anormal de transcripciones de ARNm de otros genes. DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT: Es la más frecuente de las distrofias musculares en el adulto. o enfermedad de Steinert.DMC con columna vertebral rígida . denominada PROMM. .CMD con deficiencia de lamina A/C El pronóstico en todas estas formas es pobre. Se ha demostrado empalme (splicing) aberrante de Receptor de insulina. Sin relación con complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular .DMC con deficiencia del merosina (tipo 1A ) 2. o miopatía proximal miotónica de rara ocurrencia en la niñez. y la distrofia miotónica tipo 2 (DM2).Tipo 1D 4.4 a 5.CMD1B . El número de repeticiones es de 5 a 37 en individuos normales. RYR1 (receptor de rianodina) MTMR1 (myotubularin-related1) SERCA. 28 . Constituye un trastorno multisistémico heredado en forma autosómica dominante causado por la expansión anormal de un triplete inestable de bases formado por Citosina.“Músculo-ojo-cerebro” . por compromiso dos familias de proteínas empalmadoras de ARN específicas a CUG. Timina y Guanina (CTG) en la región 3’ no traducida del gen DMPK que codifica una proteinkinasa que se expresa en el músculo esquelético (miotonina proteinkinasa). El gen está localizado en el cromosoma 19q13. Deficiencia de alfa 7 integrina.Síndrome del Walker-Warburg . receptor N-metil-d-aspartato (NMDAR1) y proteínas Tau y APP (proteína precursora amiloide) al compromiso del sistema nervioso central. Canal de Cloro CLCN1.. Alteraciones del colágeno VI .DMC fukuyama. Troponina cardiaca.

TRATAMIENTO Se basa en medidas generales comunes a miopatías y medidas más específicas relacionadas a la sintomatología presente. dos tercios de las madres afectadas tienen síntomas mínimos o ausentes y generalmente no han sido diagnosticadas. cataratas. La hipotonía. aún en pacientes asintomáticos. eminencia tenar o lengua. En los niños es necesario hacer intervención escolar para lograr integrarlos a educación regular. la que ha sido reemplazada por el estudio genético molecular buscando la expansión anormal del triplete inestable CTG . antagonistas del calcio. y al examen destaca diplejia facial con boca en V invertida y debilidad generalizada. hueso. fenitoína. El diagnóstico se establece sobre la base de la clínica del niño y examen clínico y electrofisiológico de la madre. del sistema nervioso central y endocrino. cervical y facial. En el estudio diagnóstico destaca presencia de descargas miotónicas en la electromiografía (no siempre detectables en el niño pequeño) y cambios miopáticos con atrofia de fibras tipo I. aparato respiratorio. La EMG generalmente no muestra descargas miotónicas. La mayoría de los 29 . masas sarcoplásmicas y fibras en anillo en la biopsia muscular. En el adulto se advierten signos como calvicie. ojo. trastornos de personalidad y bajo coeficiente intelectual. diarrea o constipación y encopresis requieren manejo de dieta y técnicas de alimentación. benzodiacepinas.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por miotonía (dificultad en la relajación del músculo luego de su contracción) y debilidad muscular predominantemente distal. taurina y prednisolona y han sido objeto de una revisión Cochrane. MIOTONÍA Las principales drogas sometidas a ensayos clínicos para la miotonía son bloqueadores de canales de sodio (mexiletina. déficit atencional. y al estudio genético molecular. hipogonadismo hipersomnia. Es frecuente la presencia de macrocefalia con ventrículomegalia no hipertensiva. DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA: Prácticamente siempre transmitida por la madre. La gran mayoría evoluciona con retardo mental moderado a severo. algunos de las cuales pueden prevenirse con la inserción temprana de marcapasos o desfibriladores. Los niños tienen con frecuencia dificultades de aprendizaje y atención. escoliosis. Pese a que la incidencia de diabetes probablemente no es mayor en DM1 que en población general. antidepresivos tricíclicos. trastornos de la conducción cardiaca. piel. La miotonía se hace manifiesta después de los 6 años. La expectativa de vida en DM1 es de 53 años. Los síntomas gastrointestinales disfagia. Se manifiesta en el recién nacido por hipotonía global. insuficiencia respiratoria y trastorno de alimentación o alteraciones ortopédicas como pie Bot. debilidad y compromiso respiratorio mejoran con el desarrollo pero sin una recuperación completa. taquiarritmias y bloqueos de conducción cardíaca pueden ser responsables de hasta 30% de los fallecimientos. anfetamina o metilfenidato). sistema inmune y hematopoyético. La presencia de fatiga y somnolencia excesiva requieren un estudio de sueño. procainmida). La miotonía puede evidenciarse por la contracción vigorosa o percutiendo músculos del antebrazo. es frecuente la intolerancia a la glucosa. trastornos del lenguaje y encopresis. Se asocia a compromiso del músculo liso. y la biopsia es inespecífica. Si los síntomas persisten o el estudio de sueño es normal se pueden utilizar estimulantes de CNS (modafinilo. la mayoría fallece de compromiso cardiorrespiratorio. Se recomienda evaluación cardiológica anual. que permite definir la necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva nocturna.

dismorfias. No obstante su inicio generalmente precoz y curso no progresivo existen formas de inicio tardío por ejemplo en la miopatía nemalínica. heredándose generalmente en forma autosómica dominante con penetrancia variable. y curso rápidamente fatal. Las miopatías congénitas (MC) son un grupo de enfermedades neuromusculares frecuentemente hereditarias y genéticamente heterogéneas. Existe gran heterogeneidad fenotípica incluso dentro de una misma familia. MIOPATÍAS CONGÉNITAS. deformidades esqueléticas. que se presentan comúnmente en la infancia con hipotonía y debilidad muscular. Por ejemplo. TERAPIA GÉNICA Los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la distrofia miotónica han conducido a nuevos enfoques para tratamientos más concretos y eficaces. Son en general poco o lentamente progresivas y presentan alteraciones morfológicas estructurales en la biopsia muscular que son características si no patognomónicas. Puede presentarse como forma neonatal grave con debilidad generalizada. como en formas de miopatía nemalínica y/o miotubular. El pronóstico es en general benigno una vez que superan la etapa precoz de dificultades respiratorias y alimentación. contracturas. Estas alteraciones se asocian en un número importante de casos a predominio de fibras tipo I y/o a hipotrofia de éstas. No existen características clínicas específicas de cada MC. La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico y debe ser efectuada con técnicas histoquímicas y microscopía electrónica. llanto débil. Este grupo de enfermedades ha sido reconocido y caracterizado gracias a la aplicación de técnicas enzimohistoquímicas y microscopía electrónica. ptosis palpebral. algunos de ellos muy infrecuentes cuya identidad es aún controversial. si bien hay algunos elementos que se asocian más frecuentemente a algunos de estos cuadros. Es característica la debilidad de músculos faciales y extraoculares. trastorno de alimentación. luxación congénita de cadera. la creatinfosfokinasa (CPK) es normal o levemente aumentada y la electromiografía muestra un patrón miopático inespecífico. insuficiencia respiratoria y bronconeumonias recurrentes que 30 . el compromiso extraocular es más frecuente en la miopatía miotubular. MIOPATÍA NEMALÍNICA: Su nombre deriva del griego “nema” que significa hilo.pacientes no están limitados por la miotonía y rechazan el uso de medicamentos potencialmente arritmogénicos. compromiso cardíaco. Desde el punto de vista clínico. dado que la característica central en la biopsia es la presencia de hilos o bastoncitos en posición subsarcolemal o central en la fibra muscular. Los reflejos osteotendíneos están disminuidos o ausentes. paladar ojival. a la hipotonía y debilidad muscular generalizada se asocian dificultades en la succión. así hay familiares afectados sin síntomas significativos. sindrome de espina rígida e hipertermia maligna. aspecto marfanoide. artrogriposis. El desarrollo de tratamientos moleculares específicos ha logrado gran éxito in vitro y en modelos animales. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 1q21-q23. compromiso de bulbar. complicaciones respiratorias y retraso en el desarrollo motor. conociéndose en la actualidad más de 40 de estos trastornos. la insuficiencia respiratoria en la nemalínica y la luxación de cadera y contracturas en la enfermedad del Foco Central (Central Core). mialgias. en los que el examen clínico revela alteraciones leves y la biopsia muestra hallazgos característicos.

Se han descrito además formas intermedias y de inicio en el adulto con compromiso cardiaco prominente. Las características clínicas y antecedentes genéticos son heterogéneos. MIOPATÍA DEL FOCO CENTRAL (Central Core): Se caracteriza por la presencia en los sarcómeros de fibras de tipo 1. facies miopática. La EMG y CPK pueden ser normales. Se han identificado varios genes involucrados en la MN. Se asocian alteraciones esqueléticas como pie cavo. que probablemente corresponde a una entidad separada. 31 . El gen principal asociado con este trastorno es el gen del receptor de rianodina (RYR1) en el cromosoma 19q13. que codifica la nebulina y se relaciona con las formas recesivas clásicas. El gen TPM3 en Cr1q21. cifosis. Se hereda habitualmente en forma autosómica dominante. La MNC recesiva y dominante se caracteriza por desarrollo motor retrasado. El diagnostico diferencial más importante es con la Distrofia Miotónica Congénita. que se manifiesta por hipotonía congénita y debilidad muscular de intensidad variable. pero ocasionalmente pueden ser excéntricas en ubicación y extenderse a lo largo del eje de las fibras musculares a través de varios sarcómeros. paladar ojival. SDH y COX). en la actualidad este término se reserva para la forma de inicio neonatal grave. luxación de cadera y contracturas en extremidades. MIOPATÍA POR DESPROPORCIÓN CONGÉNITA DE TIPOS DE FIBRAS: (DCTF) La DCTF es una miopatía no progresiva. (160150 OMIM) El término "miopatía miotubular" fue usado previamente debido a las similitudes morfológicas con miotubos fetales. TPM2. NEB en 2q2122. ACTA1. cara fina y alargada con ptosis y oftalmoparesia. debilidad de predominio proximal y de flexores de cuello y frecuentemente deformidades de los pies. No hay compromiso bulbar ni facial y tampoco atrofia muscular. sin embargo. que codifica la alfa tropomiosina y es responsable de la forma autosómica dominante. predominantemente centrales. y los pacientes tienen riesgo de HM porque hay mutaciones que causan ambos fenotipos. displasia de caderas o pie cavo. debilidad de predominio proximal. hipotonía y debilidad en el lactante o preescolar.pueden causar la muerte dentro del primer año de vida. una autosómica recesiva (255200 OMIM) y formas autosómicas dominantes. que también está vinculado a hipertermia maligna (HM) Tanto HM como enfermedad del foco central son trastornos de canales de liberación de calcio. Una segunda forma más leve se presenta en el lactante con retraso en la adquisición de hitos motores. Se presenta con retraso motor. la beta tropomiosiona y TNNT1. de zonas (cores) que no se tiñen con tinciones oxidativas (NADH. Aunque infrecuente. generalmente de herencia autosómica recesiva. la troponina T. MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR: La miopatía Centronuclear (MCN) comprende un grupo de miopatías congénitas definidas patológicamente por la presencia de núcleos centrales en una alta proporción de fibras musculares. Existe una forma ligada al cromosoma X (OMIM 310400). La susceptibilidad especial de estos pacientes a hipertermia maligna debe tenerse en cuenta cuando deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. escoliosis. facies miopática. que codifica la alfa actina. asociada a antecedentes de polihidroamnios y disminución de movimientos fetales con debilidad severa y compromiso de músculos respiratorios que lleva a fallecimiento en un número importante de casos.

Durante la contracción muscular la energía es provista inicialmente por ATP y fosfocreatina contenidos en el músculo y luego por carbohidratos y lípidos. potasio y cloro. infecciosas.puede presentarse en forma grave con insuficiencia respiratoria y muerte precoz. artrogriposis y luxación congénita de cadera. y en menor grado por aminoácidos. constituyendo en la actualidad más de 40 tipos que aún están en investigación y son motivo de controversia. Estos hallazgos patológicos se han descrito asociados a otras enfermedades neuromusculares y también por lesiones del sistema nervioso central. generalmente leve. y asociadas a trastornos sistémicos y enfermedades carenciales). de cuerpos reductores. 32 . de cuerpos esferoides. Pueden clasificarse en primarias (Trastornos del metabolismo del glicógeno. lo que hace discutible su validez como entidad nosológica. sodio. Alteraciones en la concentración de estos iones o en sus canales iónicos son causa de síntomas constituyendo las llamadas “canalopatías”. la contracción muscular óptima requiere de la presencia de iones. sarcotubular. miopatía de agregados tubulares. Se describe clásicamente que estos pacientes mejoran con la edad lo que se ha atribuido a hipertrofia “compensatoria” de las fibras tipo 2. Las glicogenosis más frecuentes en la infancia son: 1. músculo o en forma generalizada según la localización de la enzima deficiente. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLICÓGENO Los trastornos del metabolismo del glicógeno son causados por defectos enzimáticos en la degradación del glicógeno y su acumulación en hígado. Puede existir compromiso facial. del metabolismo de los lípidos y mitocondriopatías y trastornos de canales iónicos) y secundarias (endocrinas. GLICOGENOSIS TIPO II: DÉFICIT DE MALTASA ACIDA. OTRAS MIOPATÍAS CONGÉNITAS: Basándose en la histoquímica y microscopía electrónica se han identificado una serie de otras MC cuyo diagnóstico es esencialmente histopatológico. Las miopatías metabólicas se manifiestan por tres síndromes clínicos: síntomas permanentes (debilidad muscular progresiva). de cuerpos de huellas dactilares. En reposo la mayor parte de la energía para el músculo esquelético proviene de la oxidación de ácidos grasos. por lisis miofibrilar. Otras miopatías de menor frecuencia son: miopatías de focos múltiples (multicore). MIOPATÍAS METABÓLICAS. siendo los más importantes el calcio. La característica histológica que define esta miopatía es el predominio de fibras tipo I y la diferencia desproporcionada (mayor al 45%) de tamaño entre las fibras de tipo I y las de tipo II. Alteraciones en alguna de estas vías generadoras de energía a nivel muscular dan origen a las miopatías metabólicas Aparte del sustrato energético. por drogas. Las glicogenosis que afectan el músculo se presentan clínicamente como hipotonía y debilidad muscular o intolerancia al ejercicio con mialgias. relacionadas a desmina etc. síntomas episódicos o de disfunción muscular intermitente o síndromes en que coexisten ambos tipos de síntomas. calambres o mioglobinuria.

La forma sistémica puede iniciarse en la lactancia con fatigabilidad. Cursa con episodios de hipoglicemia no cetósica y encefalopatía episódica. Se presenta en una forma miopática con hipotonía y debilidad proximal. renal. vómitos. La glicogenosis tipo V o enfermedad de Mc Ardle se manifiesta con calambres desencadenados por el ejercicio generalmente en edad preescolar. 33 . o muscular clásica (de inicio tardío). DEFICIENCIA DE CARNITINA . 3. cardiomegalia masiva. Se pueden dividir en:  deficiencias primaria (muscular. la enfermedad de Pompe se inicia en el recién nacido y se manifiesta por severa hipotonía y debilidad muscular generalizada. compromiso respiratorio e insuficiencia cardíaca que llevan a fallecimiento antes de los 2 años de edad. sistémica) y secundaria de carnitina. DEFICIENCIA PRIMARIA DE CARNITINA: Se produce una disminución de oxidación de ácidos grasos con aumento en la formación de triglicéridos. compromiso crónico en tejidos dependientes de oxidación de ácidos grasos. hepatomegalia. sin embargo hay casos atípicos con debilidad congénita. GLICOGENOSIS TIPO VII : DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOKINASA La clínica es idéntica a la enfermedad de Mc Ardle. retardo mental y opacidades corneales. La herencia es autosómica recesiva y el gen ha sido localizado en el cromosoma 17q23-q25.Es la forma más grave de glicogenosis y su forma clásica. con cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva. El músculo presenta depósito de lípidos por acumulación de triglicéridos. episodios recurrentes de hipoglicemia hipocetósica o alteraciones en la cantidad de carnitina total o esterificada. de progresión lenta. L-carnitina y evitación de ayuno.PALMITOYLTRANSFERASA II (CPT II ) La deficiencia CPT II es el trastorno del metabolismo lipídico más frecuente en el músculo. GLICOGENOSIS TIPO V: DEFICIENCIA DE FOSFORILASA. 2. contracturas. dolor abdominal y compromiso pondoestatural. La biopsia muscular muestra una miopatía vacuolar PASpositiva con distorsión del patrón miofibrilar normal. dieta pobre en grasas. Se trata con glucosa intravenosa. benigna. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS Los defectos en la oxidación de ácidos grasos pueden manifestarse como descompensación metabólica aguda con relación al ayuno. y una forma grave infantil con compromiso hepático y cardíaco. Existen 2 formas: una más común. macroglosia. La biopsia muestra ausencia de fosforilasa muscular y exceso de glicógeno con tinción de PAS y microscopía electrónica.transferasa (CPT) I y II  deficiencia de Carnitina-acylcarnitina translocasa. TRASTORNOS DEL SISTEMA DE LA CARNITINA Los sistemas enzimáticos relacionados a la L-carnitina permiten la transferencia de los ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma a la matriz mitocondrial para su beta-oxidación. de inicio entre el primer año y la segunda década de vida.  deficiencia de Carnitina-palmitoyl .

con acidosis láctica al menos durante el episodio. con cambio de A por G: (MELAS A3243G) y en el 20% restante. La oftalmoparesia es generalmente conjugada. se presenta a cualquier edad con: epilepsia mioclónica. 2) MELAS (Encefalomiopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica y episodios tipo Accidentes Vasculares Cerebrales): Se caracteriza por episodios tipo accidente cerebrovascular generalmente en jóvenes. manifestándose con síntomas de compromiso neuromuscular aislado o multisistémico (sistema nervioso central. y entre ellos destacan: 1) Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas (MERRF) Causado generalmente por mutación A8344G en el ADNmt. aunque puede haber diplopia transitoria. retinopatía pigmentaria de inicio antes de los 20 años. atrofia óptica. hiperamonemia leve.DEFICIENCIA DE CPT I: La deficiencia de CPT I. 4) Síndrome de Kearns-Sayre (SKS): Causado por deleciones del ADNmt. sordera y disfunción tubular renal. auditivo. renal.) en un mismo individuo o en una misma familia. similar a la deficiencia de CPT II en su forma infantil. apnea y bradicardia del recién nacido. En 80% de los casos el análisis genético en sangre confirma una mutación del nucleótido 3243 del RNA de transferencia. visual. digestivo. neuropatía periférica. DEFICIENCIA DE CARNITINA ACILCARNITINA TRANSLOCASA (CACT) Se presenta con convulsiones. Se asocia habitualmente a: demencia. aumento de transaminasas y ácidos grasos libres. El término "CPEO –plus” alude a cuadros que presentan compromiso de otros tejidos aparte de la musculatura extraocular. asociado a veces a miopatía. Las combinaciones de síntomas configuran diversos síndromes denominados en base a los síntomas más prominentes. probablemente desencadenado por ayuno. se manifiesta por oftalmoplejia externa progresiva. ataxia y miopatía con presencia de una alteración característica en la biopsia muscular como son las fibras rojas rasgadas (FRR). demencia o ambas. de Kearns Sayre y cuadros donde los signos de disfunción de SNC toman preponderancia sobre los problemas musculares. 3) Oftalmoplejia externa progresiva crónica (CPEO): Se caracteriza por ptosis palpebral y oftalmoparesia simétrica de inicio insidioso. acidosis tubular renal proximal y/o distal. asociada a miopatía proximal de curso lento y progresivo. el S. evolucionando posteriormente con hipotonía. etc. bloqueos de 34 . sin debilidad muscular ni cardiomiopatía. TRASTORNOS MITOCONDRIALES Las alteraciones del metabolismo mitocondrial afectan especialmente tejidos con alta demanda energética. hepatomegalia grasa. especialmente de mirada vertical. otras mutaciones. cardíaco. Existen síndromes con compromiso muscular predominante como la deficiencia de citocromo C Oxidasa (COX). debilidad muscular y hepatomegalia. hipoglicemia hipocetósica. compromiso cerebeloso. cursa con episodios caracterizados por encefalopatía. miopatía. endocrino.

una de ellas de inicio neonatal con acidosis láctica. en asociación variable con múltiples otros síntomas: temblor. oftalmoplejia. epilepsia y/o demencia. y/o medular. DEFICIENCIA DE COMPLEJO III: una de sus formas de presentación es una encefalomiopatía con compromiso multisistémico de inicio precoz con acidosis láctica e hipotonía severa generalizada. diabetes mellitus insulino dependiente. sordera. ataxia cerebelosa. atrofia óptica. 7) Sindrome Mioneurogastrointestinal (MNGIE) o también conocido como POLIP por la asociación de polineuropatía. Otras manifestaciones asociadas son: retraso puberal.conducción cardíaca. oftalmoplejia. Se asocia a hiperintensidades bilaterales de los ganglios basales.y Retinitis Pigmentosa (NARP) Se manifiesta por: neuropatía sensitiva. retinitis pigmentosa. 5) Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (LHON): Puede manifestarse por disminución o pérdida de agudeza visual uni o bilateral de inicio entre los 20 y 30 años. deformidades esqueléticas y encefalopatía infantil. nistagmus. diabetes mellitus e hipoparatiroidismo. distonía. El fenotipo varía según sexo y tipo de mutación. paro e insuficiencia cardiaca) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL). b. 5) Neuropatía. ataxia. compromiso cordonal posterior. talla baja. ataxia. hipotonía. DEFICIENCIA DE COMPLEJO I puede presentarse mediante tres formas clínicas. atrofia óptica y sordera. cerebelo y troncoencefálico en T2 en resonancia magnética. distonía. Ataxia. 6) Sindrome de Wolfram (DIDMOAD) Manifestado por la asociación de: diabetes insípida. neuropatía periférica. con diarreas crónicas recurrentes. corticoespinal. En las neuroimágenes pueden encontrarse hipodensidades o calcificaciones en los ganglios de la base. piramidalismo y anomalías respiratorias. leucoencefalopatía y pseudo obstrucción intestinal. cardiomiopatía e insuficiencia cardiopulmonar. Se han detectado en estos pacientes deleciones múltiples del ADNmt y en el análisis enzimático defectos del complejo I y/o IV de la cadena respiratoria mitocondrial. y compromiso de sistema nervioso central variable con retraso del desarrollo. Los defectos de la conducción son causa de muerte frecuente por lo que su diagnóstico es indicación de marcapaso. Se presenta en la infancia con regresión del desarrollo psicomotor. (manifestados por síncope. 8) Sindrome de Leigh o Encefalopatía Necrotizante Subaguda. Este cuadro puede ser causado por deficiencias en distintas enzimas y por alteraciones genéticas tanto en ADN nuclear como mitocondrial Desde el punto de vista bioquímico se han descrito diferentes manifestaciones asociadas a la deficiencia de complejos enzimáticos de la cadena respiratoria: 1) ALTERACIONES DE LA CADENA RESPIRATORIA: a. debilidad. 35 .

que aumenta con el ejercicio continuo. cataratas. 92: 161-168 .. La electromiografía muestra descargas miotónicas. Management of children with Guillain-Barré syndrome. debilidad de musculatura respiratoria y extremidades. El tratamiento se basa en fármacos que reducen el aumento de excitabilidad de la membrana. 2003. Se caracteriza por una oftalmoplejia externa crónica progresiva. TRASTORNOS DE LOS CANALES IÓNICOS (CANALOPATÍAS) Son causados por alteraciones en los canales de membranas celulares que regulan el paso de iones. endocrinopatías. ataxia y muerte precoz. Cursa con acidosis láctica y fibras rojas raídas en la biopsia muscular. 3.P. Whitehouse WP. (EMG) y el estudio de los padres. Habitualmente se inician en la infancia. Neuromuscul. aunque deleciones parciales son compatibles con un curso más benigno. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. 13:166–172.ArchDisChild EdPract 2007. DEFICIENCIA DE COMPLEJO IV: CITOCROMO C OXIDASA (COX) Se manifiesta por hipotonía grave e insuficiencia respiratoria en período de recién nacido o lactancia precoz. aún a temperaturas normales. entre el ADN nuclear y el mitocondrial. aunque algunos tipos específicos como la Miotonía Congénita de Thomsen y la Miotonía Respondedora a Acetazolamida pueden ser evidentes en el recién nacido con blefaroespasmo tras el llanto o estornudo y dificultad para tragar líquidos fríos. y la Miotonia respondedora a acetazolamida responde espectacularmente a éste fármaco.c. 4. Muntoni F. CONCLUSIONES Aunque aún no existe un tratamiento curativo. 36 . Agrawal S. El diagnóstico se basa en la presencia de descargas miotónicas en la electromiografía. Bourke J. el conocimiento desarrollado en las últimas décadas sobre las enfermedades neuromusculares ha significado mejoras sustanciales en la vida de las personas afectadas y es la base en la que actualmente se fundamentan practicas clínicas y protocolos de investigación que abordan una amplia base de enfoques que prometen terapias mas especificas en estos cuadros. Andrews PI. Disord. Peake D. 2004. Se han descrito formas benigna y fatal. Lancet. Bushby K. La Miotonía Congénita de Becker es un cuadro similar pero de herencia recesiva. Lochmüller H. Bushby K.24:101-10. Interventions for muscular dystrophy: molecular medicines entering the clinic. REFERENCIAS 1. sordera.374 1849-56. 107th ENMC international workshop: the management of cardiac involvement in muscular dystrophy and myotonic dystrophy. 2. De las múltiples drogas probadas. Lynn S. la Mexiletina es la droga de elección. 2009. Straub V. PARAMIOTONIA CONGÉNITA (Enfermedad de Von Eulenburg) Se caracteriza por miotonía paradojal.. La deficiencia de COX se asocia al Síndrome de Leigh. intolerancia al ejercicio. aunque las crisis de debilidad aparecen habitualmente cerca de la adolescencia. ya que ambos cuadros son de herencia dominante. Los síntomas se presentan desde el nacimiento.. 2) DELECIONES MULTIPLES DE ADN MITOCONDRIAL (ADNMT) Es un trastorno de la señalización intergenómica. Semin Neurol.

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