ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria B. María de los Ángeles, Kleinsteuber S. Karin. Dra. María de los Ángeles Avaria Benaprés.

Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología Hospital de Niños Roberto del Río. E-mail: maaavaria@gmail.com Dra. Karin Kleinsteuber Sáa Profesor Asistente Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología de Niños y Adolescentes, Dpto. de Pediatría, Clínica Las Condes. E-mail: karinkleinsteuber@gmail.com

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades neuromusculares son grupos de trastornos que afectan cualquiera de los componentes de la unidad motora constituida por la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, su axón (nervio periférico) y todas las fibras musculares inervadas por esta motoneurona. Es frecuente la coexistencia de compromiso de otros tejidos (cerebro, corazón) por lo que muchos de estos trastornos son considerados actualmente multisistémicos. EPIDEMIOLOGÍA: El estudio más importante muestra incidencias de 1:3.500 recién nacidos vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1: 6.000 nacidos vivos en atrofias musculares espinales (AME) con una prevalencia estimada para enfermedades neuromusculares de origen genético de 286 ×10 -6 , es decir 1 en 3500 personas. CLASIFICACIÓN: Según el componente de la unidad motora afectado las ENM pueden clasificarse en: 1. Miopatías primarias en que la alteración primaria, funcional o estructural reside en el musculo. 2. Atrofias neurogénicas: El proceso patológico del musculo es secundario a denervación por compromiso de la neurona motora periférica (enfermedades de la motoneurona) o del nervio (neuropatías) 3. Trastornos de la unión neuromuscular Cada una de estas afecciones puede ser de causa hereditaria o adquirida, dando origen a una clasificación que aúna localización y etiología (TABLA 1:)

1

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Componente de la Unidad Motora Afectado 1. MOTONEURONA Etiologías Trastornos más frecuentes

Hereditarias Adquiridas Hereditarias 

   

Atrofias musculares espinales Virales: poliomielitis Degenerativas : ELA Charcot Marie Tooth Asociadas a Enfermedades Neurodegenerativas Inflamatorias (Guillain Barré, PCDI) Infecciosas Tóxicas Metabólicas (Diabetes) Sindromes Miasténicos congénitos Botulismo infantil Miastenia Gravis Distrofias musculares Miopatías congénitas / metabólicas Inflamatorias Tóxicas /Endocrinas

2. NEUROPATÍAS Adquiridas            

3. UNIÓN NEUROMUSCULAR

Hereditarias

Adquiridas 4. MÚSCULO MIOPATÍAS Hereditarias

Adquiridas

En el niño los cuadros genéticamente determinados son más frecuentes que los adquiridos, sin embargo es fundamental estudiar las causas adquiridas, dado que la mayoría tienen tratamiento curativo y mejor pronóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las formas de presentación dependen de la edad de inicio y de las características propias de cada enfermedad, y según su curso pueden ser agudas o crónicas. Éstas se resumen en la TABLA 2. TABLA 2: FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES (ENM): Recién nacido hipotónico Alteraciones ortopédicas (pie bot, cavo, escoliosis) Retraso del desarrollo motor Artrogriposis Alteración de la marcha Trastorno de lenguaje Caídas frecuentes

2

Trastorno de deglución Falta de fuerza Trastorno respiratorio Fatigabilidad Mialgias, calambres y/o intolerancia al ejercicio Rabdomiolisis/ mioglobinuria

DIAGNOSTICO Anamnesis : El signo cardinal de estos cuadros es la debilidad, manifestándose como alteración de la marcha o caídas frecuentes. Estos mismos síntomas son con mayor frecuencia consecuencia de alteración cerebral (ej.: parálisis Cerebral) o falta de equilibrio (Sindrome Cerebeloso). PERFIL TEMPORAL: La edad de aparición orienta hacia algunas enfermedades específicas de mayor frecuencia a distinta edades, que se resumen en la TABLA 3. La causa más frecuente de un cuadro de debilidad grave de inicio en el primer mes de vida es la Atrofia Muscular Espinal Infantil (Enfermedad de Werdnig Hoffman), en el recién nacido inmediato es la Distrofia Miotónica congénita. En el preescolar y escolar toman relevancia la Distrofia Muscular de Duchenne y las polineuropatías como la enfermedad de Charcot - Marie Tooth y en el adolescente la distrofia de cinturas, la de Becker y también las polineuropatías. Cuadros de instalación aguda o subaguda sugieren en primer término causas adquiridas: inflamatorias, tóxicas o endocrinas. Sin embargo algunas miopatías metabólicas genéticamente determinadas pueden debutar en forma aguda con debilidad o intolerancia al ejercicio. También un cuadro infeccioso intercurrente puede generar un agravamiento agudo de una enfermedad genética preexistente no evidenciada con anterioridad, situación no infrecuente e lactantes con atrofia muscular espinal. En el niño mayor es necesario investigar exposición a tóxicos (alcohol, plomo, arsénico, N-hexano), vitaminas (piridoxina) o fármacos que pueden producir una polineuropatía sensitivo motora adquirida. TABLA 3 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Edad de inicio Recién nacido Enfermedades más frecuentes Distrofia Miotónica Atrofia espinal Distrofia muscular congénita Miopatía nemalínica Miopatía miotubular (centronuclear) Miopatías mitocondriales Atrofia espinal infantil Miopatía nemalínica Miopatía del foco central

Lactante

3

Distrofia de Emery Dreifuss y de Steinert.Diabetes (asociada a Distrofia Miotónica de Steinert.. El dolor muscular se asocia a enfermedades agudas de origen miopático o neurogénico.Hipoacusia (neuropatías hereditarias.Preescolar Escolar Adolescente Distrofia de Duchenne Atrofia espinal crónica Distrofia de las cinturas forma severa Dermatomiositis Distrofia de las cinturas Distrofia de Becker Distrofia miotónica Atrofia espinal (Kugelberg Welander) Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y adquiridas Distrofia de Becker Distrofia de las cinturas Distrofia facioescapulohumeral Dermatomiositis Encefalomiopatías mitocondriales Polineuropatías Hereditarias y Adquiridas EVOLUCIÓN El curso progresivo es habitual en distrofias musculares y atrofias espinales. enfermedad de Refsum) . miopatías mitocondriales. aún leves o transitorios. mitocondriales) .Trastorno de Aprendizaje. abortos previos o muerte neonatal precoz. lenguaje o deficiencia mental: frecuentes en Distrofia Miotónica y Distrofinopatías. percepción de movimientos fetales tardíos o disminuidos. REVISIÓN POR SISTEMAS: evaluar presencia de enfermedades asociadas en el niño o en su familia: . dificultades de respiratorias o deglutorias en el período neonatal.Compromiso ocular: (distrofias musculares congénitas . Las miopatías inflamatorias pueden ocasionalmente presentarse como un cuadro hiperagudo con mioglobinuria. La fluctuación de síntomas y predominio de fatigabilidad es típico de la Miastenia Gravis. Característicamente las miopatías congénitas presentan una evolución mas benigna. polihidroamnios. miopatías metabólicas. 4 . Antecedentes de hipotonía.Cardiopatía (Distrofinopatías. Tanto la Dermatomiositis como las polineuropatías de presentación aguda se asocian a mialgias. cataratas en neuropatías específicas y Distrofia Miotónica) ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Y FAMILIAR Embarazo: Es frecuente el antecedente de distocia de posición. pueden ser orientadores de un trastorno neuromuscular. Otros cuadros se presentan en forma episódica como las miopatías metabólicas y parálisis periódicas. . citopatías mitocondriales) .

Aspecto facial y general: miopatías que cursan con debilidad facial como la miopatía nemalínica. Es necesario examinar la marcha en puntas de pie y talones. boca entreabierta o en “V” invertida. . vasto lateral de cuádriceps. con bamboleo de la pelvis refleja debilidad de músculos proximales de la cintura pelviana y es característica de miopatías y Atrofias Espinales Crónicas. la manera de correr y de incorporarse del suelo. distrofias musculares congénitas y Distrofia Miotónica Congénita. El pie cavo es frecuente en las polineuropatías hereditarias y algunas miopatías congénitas. La ausencia de antecedentes familiares no descarta una enfermedad genéticamente determinada. deltoides y glúteos. lengua. Existen patrones particulares de atrofia con compromiso selectivo de ciertos grupos musculares: como el compartimiento posterior del muslo en las calpainopatías o atrofia del compartimiento posterior de la pierna en las disferlinopatías. El Pie Bot es la contractura aislada más frecuente frecuente en artrogriposis. a casos de paternidad dudosa. La marcha anadina.  Alteraciones ortopédicas: Son frecuentes y muchas veces el primer signo orientador en las enfermedades neuromusculares . hipomimia facial. Las enfermedades de motoneurona que cursan con grave debilidad de extremidades tienen característicamente excelente fuerza y mímica facial.  La hipertrofia muscular generalizada confiere a los niños un aspecto “musculoso” característico en Miotonías Congénitas.Realizar árbol genealógico completo. la Distrofia Faciescápulohumeral o la Distrofia Miotónica se presentan con facies alargada. o casos en que no hay información completa de la familia disponible. consignando síntomas en generaciones sucesivas y consanguinidad. Niños con debilidad proximal emplean la maniobra de Gowers en que se levantan apoyando las manos sobre los muslos como si treparan sobre sí mismos (figura 1a y 1b ).Trofismo: pesquisa y distribución de atrofia o hipertrofia de grupos musculares incluyendo la lengua.  Fasciculaciones observadas con mayor facilidad en la lengua en reposo son signos de denervación frecuentes en las Atrofias Musculares Espinales junto con temblor fino de los dedos debido a fasciculaciones de los músculos intrínsecos de las manos (poliminimioclonus)  Postura y marcha: La observación de la marcha permite un acercamiento al componente de la Unidad Motora afectado. mientras que la marcha estepada con elevación exagerada de la rodilla. es característica de las polineuropatías y de algunas miopatías distales menos frecuentes. 1a 1b 5 . pudiendo corresponder a mutaciones nuevas. EXAMEN FÍSICO: . Un signo clásico en la Distrofia de Duchenne es la hipertrofia localizada en gemelos.

raíz. En las enfermedades de motoneurona la hipo o arreflexia es global o de predominio proximal y en las neuropatías es de predominio distal. al efectuar un movimiento como empuñar la mano. En el caso de las radiculopatías o plexopatías dependerá del segmento comprometido. algunas de las Parálisis Periódicas. El examen de los reflejos osteotendíneos ayuda a definir la topografía de la afección. Las características del examen en el compromiso de la Unidad Motora se resumen en la TABLA 5. cara y cuello.) TABLA 4: Escala de Medical Research Council (MRC) 5 fuerza normal 4 movimiento activo contra gravedad y resistencia 3 movimiento activo contra gravedad 2 movimiento . TABLA 5: SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA Compromiso Debilidad Atrofia ROT Contracturas sensitivo Motoneurona Raíces Plexos Nervio periférico Unión neuromuscular Músculo Proximal Radicular Poliradicular Distal Fatigabilidad Proximal +++ +++ +++ +++ no ++ ausentes radicular poliradicular disminuidos distal normales disminuidos proximales no dermatómico plexual distal no no tardías no raras tardías no precoces 6 . nervio periférico. sin gravedad 1 se palpa contracción muscular 0 ausencia de contracción Evaluar la presencia de miotonía (prolongación en el tiempo de relajación del músculo tras la contracción) de acción. y de percusión. plexo. Para cuantificar fuerza la escala más utilizada es la Escala del Medical Research Council (TABLA 4. definiendo la distribución de la debilidad que permite definir compromiso de motoneurona. El examen de movilidad articular permite identificar contracturas secundarias a músculos antagonistas con distinto grado de debilidad. La miotonía es un fenómeno característico de las miotonías congénitas. y Distrofia Miotónica de Steinert . paramiotonía.Evaluación de fuerza muscular Se evalúan músculos proximales y distales de las 4 extremidades. Las contracturas son más frecuentes en las distrofias musculares y menos prominentes y más tardías en las atrofias neurogénicas. unión neuromuscular o músculo.

ELECTROFISIOLOGÍA La evaluación electrofisiológica incluye el estudio de conducción nerviosa sensitiva y motora y el registro de la actividad eléctrica muscular mediante electrodos de aguja introducidos en el músculo. pequeños y polifásicos son característicos de los procesos miopáticos. en que las latencias y las velocidades son normales pero las amplitudes de los potenciales están significativamente reducidas. dura entre 5 y 15 mseg. CONDUCCIÓN NERVIOSA El estudio de conducción nerviosa (VCN) se basa en el registro de potenciales de acción muscular mediante la estimulación eléctrica de un nervio en dos puntos distintos y midiendo el tiempo de aparición de ambos (latencias) lo que permite calcular la velocidad de conducción del impulso nervioso. Un patrón de interferencia completo con esfuerzo moderado o leve es característico de los procesos miopáticos primarios. amplitud y fases. Potenciales de acción de unidad motora La activación del músculo provoca descarga de potenciales de acción de unidad motora (PAUM) voluntarios que son analizados en cuanto a su duración. en que pocas unidades motoras descargan a frecuencia aumentada. que corresponde al daño mecánico provocado en las fibras con la inserción de la aguja. Actividad espontánea en reposo: presencia de fasciculaciones. La necrosis de fibras musculares aumenta la concentración sérica de CK. 7 . El PAUM normal tiene 2 a 3 fases. anchos y polifásicos. Por el contrario en los procesos neuropáticos se registra un patrón de interferencia simple.con prolongación de las latencias y disminución de las velocidades de conducción nerviosa. y su amplitud habitualmente no excede los 5 mV. Patrón de interferencia Con el aumento de esfuerzo muscular se genera el reclutamiento proporcional y ordenado de unidades motoras.y axonales. o ráfagas de potenciales de denervación (ondas positivas). PAUMs breves. pero es necesario considerar que también lo aumentan el trauma muscular y el parto (vaginal o cesárea) especialmente durante las primeras 30 horas post parto. La inserción de la aguja puede provocar descargas repetitivas de potenciales de acción como en las miotonías. En los procesos neuropáticos crónicos es común encontrar potenciales de mayor amplitud.LABORATORIO: ENZIMAS MUSCULARES: Muchas enzimas aumentan sus niveles séricos en enfermedades musculares: transaminasas. aldolasa y creatinkinasa o creatinfosfokinasa (CK). En la electromiografía se analiza: Actividad de inserción. Las anormalidades de la conducción nerviosa permiten dividir las polineuropatías en desmielinizantes . generando un patrón de interferencia completo cuando las unidades motoras individuales no pueden reconocerse. siendo en el recién nacido del 50% de lo observado en el adulto y alcanzando los valores del adulto cerca de los 4 años. fibrilaciones y ondas positivas características de denervación. lactato dehidrogenasa (LDH). en que una gran cantidad de unidades motoras deben reclutarse para generar la contracción mínimo. Los valores de la conducción nerviosa dependen de la edad.

El diagnóstico especifico de estas enfermedades permite diseñar un adecuado plan de tratamiento. ayudando a orientar el diagnostico.2-13. El gen alterado ubicado en el cromosoma 15q11. Emery Driefuss) Exploraciones neuropsicológica. y procedimientos que permitan el análisis de proteínas de la membrana de la fibra muscular. Se han clasificado según edad de presentación y severidad en tres formas (TABLA 6). TABLA 6: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ATROFIAS ESPINALES (AME) tipo inicio curso 1 (grave) RN . fasciculaciones de la lengua. BIOPSIA MUSCULAR La biopsia muscular puede obtenerse mediante punción o mediante intervención quirúrgica a cielo abierto. Los estudios genéticos no permiten distinguir entre fenotipos leves y graves causados por la misma alteración genética por lo que el pronóstico sigue dado por el análisis del conjunto de elementos clínicos y de laboratorio. van a depender de la patología y de las complicaciones más frecuentemente relacionadas a ella. Laminopatías. hipotonía. respiratoria. ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN EDAD PEDIATRICA ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (AME): Son enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por degeneración de las neuronas motoras del asta anterior y de los núcleos motores bulbares.6 meses no se sientan 2 (intermedio) < 18 meses no se paran 3 (leve) > 18 meses se paran solos fallecimiento < 2 años > 2 años adulto 8 . ecocardiograma y un Holter de ritmo en aquellas que cursan con alteraciones del ritmo cardíaco (Distrofia Miotónica.ECOGRAFÍA. técnicas de histoquímica que permiten diferenciar tipos de fibras y anormalidades estructurales. El desarrollo intelectual es normal en todas las formas de la enfermedad. pesquisa de complicaciones frecuentes asociadas cada cuadro y una asesoría genética oportuna. La muestra debe ser congelada y sometida a tinciones corrientes. nutricional. Se manifiestan clínicamente por debilidad. contracturas y escoliosis. etc..3 ha sido llamado “gen de la supervivencia de las motoneuronas” (SMN gene) y relacionado al proceso de apoptosis. La microscopia electrónica es de importancia en miopatías congénitas. arreflexia. endocrina. Otros estudios: Todos los niños afectados por alguna miopatía deben tener una evaluación cardiaca completa (incluyendo electrocardiograma. TAC Y RESONANCIA MAGNÉTICA DE MÚSCULO Las imágenes de músculo permiten identificar el compromiso selectivo de algunos grupos musculares en los diferentes segmentos. GENÉTICA MOLECULAR: El diagnóstico definitivo de muchas de las ENM es posible mediante análisis de ADN. oftalmológica gastrointestinal. trastornos respiratorios. ortopédica.

En la práctica puede ser difícil definir el momento de inicio y delimitar las tres formas descritas. Actualmente la sobrevida de este grupo de pacientes ha aumentado en relación al uso de ventilación asistida. generalmente agravada por infecciones intercurrentes. Esta es una característica que permite diferenciar este trastorno de otros cuadros de inicio neonatal. Son criterios de exclusión: la existencia de trastornos sensitivos. indemnidad facial y cardiaca son signos claves orientadores del diagnóstico. AME tipo 1: Enfermedad de Werdnig-Hoffmann: Se inicia habitualmente en los primeros 6 meses de vida. Los recién nacidos con debilidad e hipotonía son vulnerables al stress del nacimiento y pueden sufrir compromiso hipóxico isquémico que puede agregarse al cuadro de base y dificultar el diagnóstico. El curso es lentamente progresivo. El compromiso bulbar suele ser menos prominente. intermedia: Se presenta con debilidad de predominio proximal y arreflexia de inicio después de los 6 meses de vida. Escoliosis y contracturas son muy frecuentes. con sobrevida hasta la adolescencia o adultez dependiendo de la función respiratoria. Los hallazgos clínicos descritos. La atrofia muscular no es evidente por el aumento de grasa subcutánea. Los reflejos osteotendíneos pueden estar disminuidos o normales. El tórax presenta una morfología característica. artrogriposis como elemento predominante y compromiso de otras áreas del sistema nervioso. AME tipo 3 (Kugelberg-Welander): Son niños que tienen desarrollo normal los primeros 18 meses de vida. inmovilización o aumento de peso. 2. con brazos en jarra. y debilidad generalizada. por crecimiento. DIAGNÓSTICO DE LAS AME: El diagnóstico se establece sobre la base de: 1. disfunción del sistema nervioso central. con codos y rodillas en contacto con la camilla. La debilidad de cuello es significativa. La Creatinkinasa (CK) es normal o levemente elevada. que contrasta con un excelente contacto psicosocial y alerta al medio. mayor en músculos proximales y en extremidades inferiores. La presencia de arreflexia. La debilidad muscular de tronco y extremidades es simétrica. llamado “en campana” por compromiso de musculatura intercostal e indemnidad diafragmática con distensión abdominal y recesión costal en inspiración. A fines de la primera década o después. No hay debilidad facial ni de músculos extraoculares. Son niños que logran sentarse solos pero no descargar peso. Tiene un curso estacionario o lentamente progresivo con deterioro 8 a 10 años del inicio. así se ha sugerido que existe un continuo entre las formas severas y precoces en un extremo y las leves de inicio tardío en el otro. inician marcha bamboleante y dificultades para subir escaleras debido a debilidad en la cintura pelviana. hipotonía. En el lactante se observan escasos movimientos espontáneos. 9 . con incapacidad de sostener la cabeza. El fallecimiento ocurre dentro de los primeros 2 años de vida por insuficiencia respiratoria. AME tipo 2. El poliminimioclonus es más frecuente que en la forma aguda. diafragma o compromiso miocárdico. En decúbito presenta una postura en rana. El compromiso bulbar puede manifestarse por atrofia y fasciculaciones de la lengua y trastorno de la deglución que requieren de alimentación por sonda.

TRATAMIENTO: El tratamiento varía en las distintas formas de la enfermedad. de gran utilidad en el diagnóstico. Fig. debido a fasciculaciones de músculos intercostales. Comprende desde el punto de vista etiopatogénico tres grupos: polineuropatías hereditarias. mejorando calidad de vida. hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal. que descargan a alta frecuencia con un patrón de interferencia empobrecido. y pueden encontrarse potenciales motores de baja amplitud. En la AME no existe compromiso cardíaco y el ECG es normal. Manejo agresivo de infecciones respiratorias (incluyendo antibiótico-terapia profiláctica en formas graves) lo que permite reducir episodios de neumonías y hospitalizaciones. 3.3. En algunas formas de AME grave en la fase inicial el músculo puede mostrar una atrofia universal de las fibras (Fig. 4. incluso en formas graves y de presentación precoz. que se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo. La electromiografía. 5. La biopsia muscular evidencia atrofia de grandes grupos de fibras de ambos tipos contiguos a grupos de fibras normales o hipertróficas. 1. 7. Consejo genético a la familia. NEUROPATÍAS : Corresponden a trastornos del nervio periférico. 2. adquiridas y las asociadas a trastornos neurodegenerativos (leucodistrofias. Requisito para el diagnóstico es la conducción sensitiva normal. Puede observarse una línea de base temblorosa. La velocidad de conducción nerviosa motora es normal o levemente enlentecida. muestra actividad de denervación y potenciales de alto voltaje (potenciales gigantes). órtesis livianas. 6. Promoción de la de deambulación : órtesis largas con soporte glúteo Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función ventilatoria. 5. 2). 4. reemplazando a la biopsia muscular en el diagnóstico de estos cuadros. con consideraciones generales como: Manejo de secreciones respiratorias entrenando a los padres en el drenaje de secreciones. Prevención de contracturas y deformidades: sedestación en silla adaptada. Asistencia ventilatoria de indicación cada vez más extendida aunque controvertida. ataxia talangiectasia. instrumentación de columna. 10 . etc.). 6. Numerosos protocolos de investigación en esta enfermedad con diversos fármacos muchos de ellos en curso no han demostrado aún efectividad definida en las diferentes formas de AME. El análisis genético del gen SMN con deleción de exones 7 y 8 confirma el diagnóstico en el 95% de los casos.2 AME tipo 1 Histopatología atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas.

o en la actualidad como o Charcot Marie Tooth (CMT) en sus diferentes formas. AD 3q. El diagnóstico diferencial de las formas hereditarias debe hacerse siempre con las adquiridas dado que estas últimas tienen un tratamiento específico de eficacia demostrada. NEUROPATÍAS HEREDITARIAS: Se han agrupado bajo distintas denominaciones: NHSM o neuropatías hereditarias sensitivo-motoras. AD 10q21.El diagnóstico se basa en la clínica. 1ª dec. Semi. AR Edad inicio 1ª dec. AD AR 1q21. Es frecuente la consulta por pie cavo. AD 8p21. 1ª dec. El estudio de conducción nerviosa en la familia permite identificar otros individuos afectados muchas veces asintomáticos. distal y cuerdas vocales distal distal distal distal ROT ausentes ausentes ausentes ausentes distal ausentes distal ausentes distal ausentes disminuidos disminuidos disminuidos disminuidos VCN promedio 15 . AD 1q22. 2ª dec.Tooth tipo 1 (autosómica dominante) es la forma más frecuente de las neuropatías hereditarias. AD AD 7p14. 2ª dec. El compromiso de sensibilidad vibratoria antecede habitualmente al compromiso clínico de las otras modalidades sensitivas.42 m/s 25 . 10 a 2ª dec. Se inicia dentro de la primera década de la vida con trastorno de la marcha. y la electrofisiología (estudios de conducción nerviosa y electromiografía). caídas frecuentes contracturas distales principalmente a nivel aquiliano y debilidad distal. Debilidad distal distal distal distal distal distal + Sensitiv. 2ª dec.40 m/s > 38 m/s axonal > 50 m/s axonal axonal axonal axonal 11 .AD 1p36.(TABLA 7) Charcot. La biopsia de nervio tiene un rol limitado espacialmente en Neuropediatría dado que muchos hallazgos histopatológicos pueden ser comunes e inespecíficos y aquellos específicos (vasculitis) ocurren en patologías infrecuentes en niños.Marie. I. 16 -30 a 10 -30a 1ª dec. El curso es generalmente lentamente progresivo.20 m/s <20 m/s 26 . Estudios genético moleculares tienen indicación en la tipificación de polineuropatía hereditaria. AD Xq13. TABLA 7 : CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Neuropatía CMT 1A PMP-22 CMT 1B (P0) CMT 1C (EGR2) CMTX (Connexin-32) CMT 2A CMT 2B CMT 2C CMT 2D CMT 2E (NF-68) CMTR-Ax* (Ouvrier) CMTR-Ax* Herencia 17p11. La clasificación actual se basa en la genética de estas enfermedades. Estudios complementarios como análisis de LCR buscando hiperproteinorraquia o Resonancia Magnética de Médula espinal en busca de captación radicular de contraste tienen un rol fundamental en el diagnostico de polineuropatía crónica desmielinizante inflamatoria.

En alrededor del 65% de los casos existe un antecedente de infección entre 3 días y dos semanas previo al inicio de la desmielinización. AR RN 1-3a Ausentes Ausentes 9 . sarampión.10 a distal focal episódica grave ausentes normal ausentes axonal Atrapamientos <10 m/s grave distal distal y proximal Retraso marcha Alteración marcha Hipotonía lactancia Retraso motor ausentes Disminuidos Ausentes Disminuidos Ausentes <10 m/s Lenta Lenta 14 . electrodiagnósticas y en el caso del Sindrome de Miller Fisher también clínicas.32 m/s 10 .15 a 1 . Más recientemente se ha implicado el virus de inmunodeficiencia humana.AD/ 8q23. hepatitis A y B y posible con rubéola. AD 3ª dec.000 niños menores de 18 años. probable con varicela zoster. AR 19q13.Cowchock HNPP (PMP-22) DSS (HMSN 3) Neuropatía Congénita por Hipomielinización CMT 4A CMT4B Myotubularinrelat. Micoplasma. virus de Epstein Barr. AR 8q24.20 m/s ausente NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS SINDROME DE GUILLAIN BARRE El Sindrome de Guillain Barre (SGB) se define como una poliradiculoneuropatía caracterizada por una parálisis arrefléctica. Actualmente se considera un término descriptivo. Aunque su fisiopatología no se ha explicado en forma cabal existe evidencia que se trata de una enfermedad autoinmune frecuentemente gatillada por una infección precedente. Los microorganismos involucrados son múltiples.6 varones afectados por cada mujer. Gene 1) CMT 4E (EGR2) CMT 4F Xq24-q26 1ª dec. AR RN Escolar 2-4a 5 . citomegalovirus.20 m/s 10q21. AR 11q23. y 1. virus vacuna. parotiditis. AR 5q23. Las diferencias más significativas entre los subtipos apuntan a características patológicas. EGR2. ya que es un cuadro con más de un mecanismo patológico involucrado: 1) agresión inmune primaria a superficie de célula de Schwann en la Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Aguda y 2) Agresión inmunológica primaria a epitopos en membrana axonal en las formas axonales. Tiene una incidencia de alrededor de 1 por 100. influenza A y B y virus coxsackie y echo. PMP-22 AR 8q13. (TABLA 8) 12 . Se ha demostrado en estudios epidemiológicos que el riesgo de desarrollar un SGB aumenta 100 veces en los 2 meses siguientes a una infección sintomática con Campylobacter.protein-2 CMT 4C CMT4D(Lom) (N-myc DownstreamReg. AD P0. P0. AR/PMP2a 22. sin embargo mantienen similitudes clínicas y de LCR suficientes como para incluirlos en la denominación de SGB. Especial interés ha despertado la asociación en forma definida con Campylobacter. 17p11.

Agudo inflamatorio desmielinizante (AIDP) Axonal o Agudo motor y sensitivo axonal neuropatía (AMSAN) o Agudo motor axonal neuropatía (AMAN) Sindrome Miller Fisher Patrones Restringidos (asociación con SGB controvertida. (85 a 90% de los casos). II. pandisautonomía. constituye alrededor del 3 a 5% de los casos en occidente. Porfiria. FORMA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA AGUDA (AIDP) El cuadro clínico clásico es de relativo fácil diagnóstico y se basa en criterios diagnósticos definidos por Asbury y Cornblath en 1995 (TABLA 9). difteria. variantes motoras restringidas y otras. incluyendo parálisis bulbar. tronco y musculatura inervada por los pares craneanos. la forma Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP sigla en inglés) constituye la forma más frecuente en países occidentales.De acuerdo a estudios epidemiológicos. hipertensión. simétrica Arreflexia (o hiporreflexia) Criterios de Sostén Signos sensitivos leves Criterios exclusión Otras causes de neuropatía aguda (Ej. Alrededor del 5 de los pacientes presentan oftalmoparesia. aunque en países como China. Los criterios requeridos para el diagnóstico incluyen debilidad progresiva en más de un miembro y arreflexia. En niños es frecuente el inicio con dolor o parestesias en extremidades inferiores. arritmias cardíacas y secreción inapropiada de hormona antidiurética.. a parálisis de extremidades. facial y oftalmoplejia.) Compromiso nervios craneales.. pueden ser variantes de AIDP) como síndrome sensitivo puro. PATRONES DE COMPROMISO EN SINDROME GUILLAIN-BARRE I. III. progresiva. especialmente el 7° (50% casos) 13 . IV. En los casos más graves puede presentarse inestabilidad vasomotora. Se produce una progresión ascendente de la debilidad la que llega a su máximo en 2 semanas en el 75% de los casos. El grado de compromiso varía desde mínima debilidad en las piernas. 3 semanas en el 80% y 4 semanas en más del 90% de los casos. La variante de Miller Fisher. TABLA 9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE Criterios Necesarios Debilidad de extremidades. ocasionalmente de gravedad tal que hace plantear una miastenia o botulismo y edema de papila en menos del 5%. TABLA 8. Si la debilidad progresa o recidiva después de las 8 semanas desde el inicio se considera el diagnóstico de Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Crónica. México y Perú son mas prevalente las formas axonales. con o sin ataxia.

arreflexia y oftalmoplejia externa. pero estos hallazgos no son específicos y no se requieren para el diagnóstico. NEUROPATÍA AXONAL MOTORA AGUDA (AMAN) La Neuropatía Axonal Motora Aguda corresponde a la forma epidémica descrita en China. la disminución en la amplitud de los potenciales musculares evocados por electroestimulación (CMAP) y bloqueo de conducción. Los signos electrofisiológicos más precoces son la ausencia de reflejo H. Su indicación se relaciona más bien al descarte de patología medular en casos atípicos. con destrucción axonal y recuperación lenta y parcial. ya que tiene implicancias en el tratamiento y pronóstico. Para el diagnostico electrofisiológico deben cumplirse los criterios de Delanoe y cols. asociada con Campylobacter Jejuni. Se han ido reconociendo con mayor frecuencia casos esporádicos en países occidentales. ya que se ha descrito falta de respuesta a la plasmaféresis. 14 . probablemente relacionado a degeneración distal de axones más que a degeneración difusa. La resonancia magnética con gadolinio puede demostrar refuerzo de raíces o nervios periféricos en algunos pacientes. SINDROME MILLER FISHER: Descrito en 1956 por C. La presencia de fibrilaciones y ondas positivas se correlaciona con compromiso axonal. Miller Fisher se caracteriza por la presencia de ataxia de extremidades.Progresión < 4 semanas Disfunción autonómica LCR proteína elevada (después de la 1 a semana) LCR células < 20 Electrofisiología: características de desmielinización LABORATORIO Es característica la elevación de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin aumento de celularidad (< 10 células por mm 3). Posteriormente se produce enlentecimiento de la velocidad de conducción mayor en segmentos proximales con prolongación de la latencia de la onda F. especialmente América Latina. Corresponde al 5% de los casos en adultos y 1% de los casos en edad pediátrica. Mas del 90% de los casos tienen anticuerpos IgG antigangliósido anti-GQ1b. Es más frecuente en adultos.. El estudio electrofisiológico se considera indispensable para el diagnóstico. El tratamiento de elección sería la inmunoglobulina IV. que generó controversia ya que hasta entonces solo se aceptaba la forma desmielinizante. NEUROPATÍA AXONAL SENSITIVO MOTORA AGUDA (ASMAN) Corresponde a la primera descripción del tipo axonal de Guillain Barre en 1986 por Feasby y cols. Las diferencias clínicas con la AIDP consisten en la ausencia de sintomatología sensitiva y reflejos osteotendinosos en ocasiones conservados o incluso hiperactivos. donde podrían alcanzar a un 40% de los casos de SGB. Los pacientes con la forma axonal motora pura tienden a tener un mejor pronóstico y una recuperación similar a la AIDP.

La activación de complemento sería consecuencia de la adherencia de anticuerpos a epítopos en la membrana mas externa de la célula de Schwann. por las dificultades que plantea llevar a cabo una plasmaféresis completa. En niños. Lipopolisacáridos aislados de C. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia. exista o no degeneración axonal. convulsiones. En estudios de autopsias en enfermedad de pocos días de evolución. y esta activación generaría apertura poros. incluyendo GM1. Porfiria (dolor abdominal. psicosis). como poliomielitis (virus polio vacuna) o infecciones virales que determinan cuadros tipo polio. Si hay compromiso del sistema nervioso central considerar la encefalomielitis aguda diseminada y si el curso se prolonga más allá de las 4 semanas la Poliradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). administradas en 2 a 5 días. Otros cuadros a considerar incluyen la Difteria. GQ1b y GD1a. En la ASMAN el ataque inmune se dirige a nodos de Ranvier de fibras motoras y sensitivas. El ataque inmune primario en estas formas parece estar dirigido a los nodos motores de Ranvier.PATOLOGÍA EN SGB En la forma desmielinizante aguda (AIDP) existe inflamación focal y difusa con infiltración linfocítica y de macrófagos afectando fibras sensitivas y motoras. HaferMacko y cols. Miastenia Gravis. El hallazgo principal es la degeneración axonal. En cuadros con compromiso sensitivo o esfinteriano grave o persistente debe descartarse una mielopatía. en primer término una compresión medular. entrada de calcio a la célula y activación de enzimas proteasas y fosfolipasas capaces de degradar las proteínas de la mielina. con posterior vacuolización de la mielina. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar cuadros frecuentes en niños. acelerando la recuperación. La pérdida temprana de reactividad pupilar debe hacer sospechar un Botulismo. En el uso de plasmaféresis se recomienda recambio plasmático de 4 sesiones (50ml/kg c/u) para las formas moderadas a graves y 2 sesiones para las formas leves. con la misma secuencia de fenómenos descritos para la AMAN: 1) activación de complemento 2) adhesión de macrófagos a los nodos 3) apertura de espacios periaxonales 4) migración de macrófagos a los espacios periaxonales 5) contracción axonal consecuente y degeneración axonal. con mayor compromiso de raíces y plexos proximales adyacentes. Polirradiculopatía de Lyme. Dermatomiositis aguda e intoxicación por órgano fosforados TRATAMIENTO Todo paciente debe ser hospitalizado en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. se acepta como tratamiento de primera línea la Inmunoglobulina IV en dosis total de 2 gramos/kg de peso. aunque no disminuyen la mortalidad. Jejuni comparten epítopos glicoconjugados con el nervio periférico. describen una activación del complemento en toda la superficie de la célula de Schwann. La patología de las formas axonales se caracteriza por no presentar inflamación. 15 .

Los estudios de conducción muestran desmielinización y existe elevación de proteínas en el LCR. III NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/O NEURODEGENERATIVOS: Pueden ser axonales o desmielinizantes y constituir un elemento prominente que permite orientar al diagnóstico. monofásica o progresiva. El espectro de la presentación clínica se ha ampliado significativamente como también las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas. distal y de predominio en extremidades inferiores. un 85% se recupera ad integrum y la mortalidad es de alrededor de un 5 a 15 % . o puramente imagenológico con alteraciones desmielinizantes en neuroeje.La decisión de tratar con plasmaféresis o inmunoglobulinas depende del estado funcional. manifestado por papiledema. La semejanza clínica con la variedad aguda y los efectos beneficiosos del tratamiento inmunomodulador apuntan a una patogenia inmunomediada. dolorosa o restringida a umbrales de sensibilidad vibratoria.000 adultos. Otras medidas de importancia incluyen cuidar posicionamiento.5 por 100. separándose así del SGB. siendo el estudio de LCR y la Biopsia de Nervio controvertidos en cuando a su utilidad para el diagnóstico. o ataxia. la alteración sensitiva suele ser leve.000 niños y 1 a 2 por 100. La forma clásica se manifiesta por debilidad proximal y distal. más frecuente en niños. probablemente subdiagnosticado y tratable. pudiendo ser asimétrica con hipo o arreflexia. Se considera adecuado tratar incluso a los pacientes ambulantes pero que no logran caminar más de 5 metros sin asistencia. con compromiso axial y de flexores de cuello. Un 30% de los pacientes requiere ventilación asistida. La evolución clínica puede ser crónica recurrente. mielopatía. Los corticoides no mejoran la evolución respecto al placebo. El diagnóstico se basa esencialmente en clínica y electrofisiología. en ocasiones muy prominente proximal. Entre un 5-10% presentarán una Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA (CIDP ) Es un cuadro común. con una prevalencia estimada de 0. Puede acompañarse de alteraciones autonómicas como alteraciones miccionales o sindrome de Horner y en algunos casos de compromiso de sistema nervioso central. en meses o incluso años. Este cuadro se instala en un período mayor a 8 semanas. Las más frecuentes se presentan en la TABLA 10 16 . prevenir la aparición de contracturas y escaras y asegurar un aporte calórico proteico adecuado. La Resonancia Magnética de médula espinal pueden mostrar captación multirradicular del medio de contraste paramagnético.

betalipoproteinemia Desmielinizantes: Glicoproteínas Sindrome de Cockayne Enfermedad de Farber Leucodistrofia. de Krabbe Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Refsum Distrofia Muscular Congénita merosina (-) Pelizaeus. 17 .TABLA 10 NEUROPATÍAS ASOCIADAS A CUADROS NEUROMETABÓLICOS Y/0 NEURODEGENERATIVOS: Axonales: Ataxia de Friedreich Neuropatia axonal gigante Mitocondriales Tirosinemia Enfermedad de Fabry Chediak Higashi Ataxia telangiectasia Adrenomieloneuropatía A. Suspender exposición al tóxico en las neuropatías de ese origen. evitando sobrepeso. Corticoesteroides.  Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir contracturas  Uso de zapatos adecuado. Tratamiento del cuadro de base en las neuropatías asociadas a trastornos inmunológicos y metabólicos. la Miastenia neonatal transitoria y el Botulismo Infantil y hereditarios que comprenden los Síndromes Miasténicos Congénitos. órtesis tibioperoneas o cirugías correctivas (tenotomía de Aquiles. ENFERMEDADES DE LA UNION NEUROMUSCULAR Pueden dividirse en: trastornos adquiridos como la Miastenia Gravis. SINDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS (TABLA 11) Aunque poco frecuentes. artrodesis) Medidas específicas (según la causa): Consejo genético en las Neuropatías hereditarias. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en Guillain Barré. la presencia de síntomas miasténicos en un niño debe hacer plantear esta posibilidad y considerarlos en el diagnóstico diferencial del recién nacido hipotónico y algunos casos de artrogriposis. Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la Polineuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria.Merzbacher Niemann-Pick TRATAMIENTO Medidas generales:  Mantención de peso adecuado.

Número Reducido de AchRs en UNM iv. La mayoría de los cuadros excepto este último responden al uso de anticolinesterásicos. agente liberador de acetilcolina. Respuesta reducida a Ach :síndromes canal rápido g. Respuesta aumentada a Ach: síndromes de canal AchR lento d. Número Reducido de AchR en UNM c. Pobreza de vesículas sinápticas y liberación reducida de Ach. de mayor efectividad en los síndromes de canales rápidos y la quinidina o fluoxetina en los síndromes de canales lentos.La mayoría son de presentación precoz (infancia o preescolar). La fluctuación marcada de síntomas sugiere una MG Congénita con apnea episódica. a excepción de algunos síndromes de canal de acetilcolina lento y la miastenia familiar de cinturas. Número aumentado de AchRs en UNM i. el compromiso pupilar con respuesta fotomotora lenta una deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa neuromuscular. Miastenia Gravis Congénita con apnea episódica (Familiar infantil): defecto en resíntesis o movilización de Acetilcolina (Ach) b. 3) DEFECTOS POST-SINÁPTICOS: TRASTORNOS DE RECEPTORES DE ACH (ACHR) a. anormalidades cinéticas en la función de AchR b. Otras alternativas terapéuticas a considerar incluyen la 4aminopiridina. Deficiencia de Acetilcolinesterasa (AChE) en unión neuromuscular. c. TABLA 11 SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS 1) DEFECTOS PRESINÁPTICOS a. Baja Probabilidad de apertura del canal iv. Tipo Lambert-Eaton 2) DEFECTO SINÁPTICO a. Sin anormalidades cinéticas en función de AchR iii. Respuesta Reducida a ACh ii. Cierre retrasado del canal e. Número normal de AchRs en UNM i. Síndromes canal de AchR L262M ii. Trastornos sub unidad  h. f. Dos cuadros importantes de conocer son la Miastenia Familiar Infantil (autosómica recesiva) y el síndrome de Canal Lento (autosómico dominante) que presentan un tratamiento más específico y mejor pronóstico. Alta conductancia y cierre rápido de receptores ACh i. dificultando distinguir estos cuadres de la miastenia autoinmune en el niño mayor. Reaperturas repetidas de canal. mutaciones AchR generalmente subunidad  18 . sin embargo pueden evolucionar hacia formas menos severas. Baja afinidad por Ach de AchR iii.

Grupo III: Crisis Miasténica / Aguda-Grave en semanas/meses. CLINICA Clásicamente se presenta con ptosis uni o bilateral y diplopia con conservación del reflejo pupilar fotomotor. Tiene una prevalencia estimada de 15 x 100. basada en gravedad del compromiso. La variabilidad de los síntomas y de la distribución de la debilidad y la fatigabilidad como síntoma inespecífico que puede ser atribuida a otros cuadros como depresión o conversión. Grupo II A: Generalizada leve. que mejora con el reposo. Un 4 % de los casos se presenta antes de los 10 años y solo entre 1 y 2 % en el lactante menor de 2 años. Sin embargo solo en un 15% la debilidad se mantiene en los músculos extraoculares. flexores del cuello y extensores de la muñeca son los más afectados. con más frecuencia en los post púberes. basada en instalación de la debilidad y compromiso muscular preferente (TABLA 12) y Oosterhius.000 habitantes por año. son causas de retraso en el diagnóstico. manifestados por dificultad para tragar. 19 . Los músculos faciales. Antes de la pubertad no existe preferencia por sexos. La fatigabilidad y debilidad muscular en MG aumenta con la actividad. Existen diferentes clasificaciones clínicas de las cuales las más utilizadas son las de Osserman. TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN (OSSERMAN 1958) Grupo I : Ocular.MIASTENIA GRAVIS (MG) AUTOINMUNE La Miastenia Gravis (MG) cuyo nombre proviene del latín y griego y significa “debilidad muscular grave” es un trastorno caracterizado clínicamente por una debilidad después de la actividad muscular repetida o sostenida. pero en edades posteriores es más frecuente en las niñas . Grupo IV: Tardía-severa / marcado compromiso bulbar. Las diferencias demográficas reportadas pueden representar diferente predisposición genética o factores desencadenantes y también pueden influir en la respuesta a la terapia. stress y/o altas temperaturas y mejora luego de periodos de reposo y con el frío. (TABLA 13) de gran utilidad en seguimiento clínico. con fluctuaciones de la debilidad o de la ptosis. en tanto los bulbares determinar la gravedad. de inicio relativamente súbito en más del 80% de los pacientes. La característica cardinal de la enfermedad es la fatigabilidad.1 x 100. Especial importancia reviste la aparición de síntomas bulbares.000 habitantes y una incidencia de 1. Grupo II B: Generalizada Moderada a Grave o compromiso bulbar o ambos. La generalización de la fatigabilidad ocurre en los primeros 6 meses de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. con salida de líquidos por la nariz o cambios en la voz. La MG juvenil que se manifiesta antes de los 15 años de edad representa entre el 10 y 20 % del total de casos en población occidental. La forma de comienzo con crisis miasténica es una emergencia médica que ocurre entre el 7 y 10% de los pacientes con MGJ. Los síntomas oculares suelen dominar el cuadro. Los niños muestran progresivo compromiso a lo largo del día.

La dosis es 0.TABLA 13 CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGUN GRADO DE SEVERIDAD (Oosterhius 1992) Clase 0 Normal Clase 1 Mínimas alteraciones Clase 2 Claros signos post ejercicio Clase 3 Claros signos en reposo Clase 4 Soporte permanente en AVD Clase 5 Soporte respiratorio DIAGNOSTICO La historia y examen clínico orientan fuertemente al diagnostico. Requiere colaboración del paciente lo que limita su uso en niños. Prueba de Edrofonio (Tensilón®): El cloruro de edrofonio es un anticolinesterásico que se une temporalmente a la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica optimizando la unión de la Acetilcolina a los receptores post-sinápticos mejorando transitoriamente los síntomas y signos de Miastenia Gravis con mejoría clínica de la debilidad. Generalmente presentan características clínicas atípicas. bulbar. Tiene sensibilidad limitada (inferior a 60% en Mistenias Gravis que no se han generalizado). de administración subcutánea. aunque técnicas más sensibles permiten detectar anticuerpos de baja afinidad en más del 60% de los pacientes seronegativos. Prueba de Neostigmina: anticolinesterásico similar al cloruro de edrofonio de inicio de acción más lenta y de efecto más prolongado. precedido por una dosis de prueba de 0. se utiliza para evaluación diagnóstica cuando no se dispone de edrofonio.01mg/Kg para manejo de efectos adversos agudos. Los Ac antiRAch están presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia Gravis generalizada y 50% de Miastenias Oculares..M. Electromiografía de fibra única: es la prueba más sensible para detectar trastornos de la transmisión neuromuscular en vivo. Examen de estimulación repetitiva: en defectos presinápticos se registra un incremento en amplitud mayor al 200% del potencial de acción muscular con estimulo eléctrico de alta frecuencia. Permite evidenciar la variabilidad de los potenciales de acción de fibras aisladas que se incrementa en defectos de la UNM. de cuello o músculos respiratorios. En aproximadamente el 50% de los pacientes seronegativos se detectan anticuerpos contra una enzima quinasa muscular (Anti MuSK. (o 0. teniendo disponible atropina en dosis de 0. Los antecedentes familiares y el examen de los padres y hermanos puede orientar hacia un síndrome miasténico congénito.1 mg/Kg I. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (Ac antiRAch): Es el examen diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad en Miastenia Gravis. como debilidad selectiva facial. que confirma la naturaleza disinmune de esta enfermedad. La dosis es 0. con 20 . moduladores y de ligamiento.15 mg/Kg I. En defectos post sinápticos como Miastenia Gravis se registra un decremento patológico (> 15 % en el quinto potencial) con la estimulación a baja frecuencia. o s.) involucrada en la localización de RACh en la unión neuromuscular.04 mg/Kg .c.V. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueadores. que prolonga el efecto).01mg/Kg.

y ocasionalmente con escaso compromiso de músculos oculares. albúmina. piridostigmina) e inmunomodulares o inmunosupresores como esteroides. PLASMAFÉRESIS La plasmaféresis consiste en reemplazar de 1-1. La dosis oral recomendada de piridostigmina es de 7 mg /Kg/día o neostigmina 2 mg /Kg/ día dividida en 5 a 7 dosis. Los anticolinesterásicos pueden agravar el cuadro.. CONDICIONES ASOCIADAS La hiperplasia del timo puede identificarse mediante tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética de mediastino. La eficacia no ha sido comparada con las otras dos técnicas. En los niños pequeños se prefiere gamaglobulina por su facilidad de administración. Se ha descrito una alta incidencia de crisis epilépticas. con disminución de síntomas y la mayoría pueden ser manejados solamente con anticolinesterásicos. Infrecuentemente pueden asociarse otras enfermedades autoinmunes y asma. La gravedad del cuadro en el recién nacido no siempre se correlaciona con la intensidad de los síntomas en la madre. ciclofosfamida. trans-esternal y mediante toracotomía lateral con remoción del timo bajo visión toracospcópica. El resto de los pacientes presentan remisión parcial. La remisión total ocurre entre el 35 y 65% de los pacientes post púberes al cabo de los 3 años y asciende hasta el 85% al término de los 5 años. por paso transplacentario de Ac antiRAch o de inmunocitos. La patología del timo muestra infiltrados linfociticos. Debe sospecharse frente al antecedente de enfermedad materna. pudiendo presentarse en madres en remisión. por lo que la función tiroidea debe ser evaluada en forma periódica. en los niños no se describe la asociación con timoma. La vías quirúrgicas son trans-cervical. El hipertiroidismo o hipotiroidismo puede asociarse y agravar la Miastenia. La dosis parenteral es de 1/30 la dosis oral. ciclosporina. A diferencia de los adultos. por razones no aclaradas. En los pacientes con crisis miasténicas está indicada la plasmaféresis seguida por gamma globulina intravenosa. marcadores de Timoma. centros germitativos y células mioides mostrando depósitos de complemento. en un recién 21 . azatioprina.marcada atrofia muscular. Miastenia Neonatal Transitoria: Ocurre en el 10 a 15% de hijos de madres miasténicas. tacrolimo y mofetil micofenolato y gammaglobulina endovenosa. Se ha desarrollado una técnica más sofisticada para eliminar los Ac antiRAch empleando métodos de inmunoabsorción. Tratamiento: Fármacos anticolinesterásicos (neostigmina. TIMECTOMÍA La timectomía está indicada en pacientes con alrededor de un año de tratamiento con anticolinesterásicos y esteroides y en pacientes con crisis miasténicas frecuentes con títulos elevados de Ac antiRAch. o fracción de la proteína plasmática a fin de reducir los títulos de Ac antiRAch séricos.5 veces el volumen de plasma con solución salina. En adultos es posible encontrar anticuerpos anti músculo estriado.

permiten una aproximación al diagnostico para dirigir el estudio. Los sistemas de clasificación actuales aun diferencian las distrofias musculares de acuerdo a las formas clínicas tradicionales y al patrón hereditario. y antitoxina por un período de varias semanas. El tratamiento requiere uso de ventilación asistida.edu/) Pueden dividirse en dos grandes grupos: Distrofinopatías (alteración de la proteína distrofina) y distrofias musculares no distrofinopáticas (compromiso de otras proteínas musculares). La historia de la miología moderna se inicia con la identificación del gen de la distrofia muscular de Duchenne.wustl. BOTULISMO INFANTIL: La toxina botulínica se une en forma irreversible a una subunidad de la vesícula presináptica (sinaptobrevina) impidiendo la liberación de acetilcolina. El tratamiento consiste en la administración de anticolinesterásicos vía oral o intramuscular. Esta entidad incluye en la actualidad no sólo los cuadros clásicos de distrofia muscular de Duchenne y de Becker. En el lactante la toxina es producida en el intestino colonizado por Clostridium Botulinum a partir de la ingestión de miel contaminada. DISTROFIAS MUSCULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICA DISTROFINOPATÍAS Son de herencia ligada al cromosoma X en forma recesiva. de la matriz extracelular y de la membrana del núcleo como responsables de las distintas formas de distrofia muscular. sino también otros fenotipos más leves o outliers. disfagia. pero se ha incorporado la ubicación del gen defectuoso y el producto anormal de éste (ver en http://neuromuscular. El cuadro clínico se caracteriza por debilidad descendente progresiva. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por alteraciones en diferentes genes cuya identificación y la de sus productos ha permitido categorizarlas y hacer más preciso el diagnóstico. Al examen destaca parálisis fláccida arrefléctica con compromiso bulbar y midriasis pupilar. antibióticos. o debilidad generalizada. aunque el estudio de estimulación repetitiva a alta frecuencia permite un diagnóstico más precoz. que llevo a la identificación de la distrofina y posteriormente múltiples proteínas de la membrana. distribución de la debilidad. ENFERMEDADES DEL MÚSCULO: DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias caracterizadas por debilidad muscular progresiva debido a degeneración muscular. velocidad de progresión. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Y BECKER 22 . patrón de herencia y compromiso de otros sistemas. La confirmación diagnóstica es con el cultivo del microorganismo en deposiciones. Características como la edad de inicio. el primer ejemplo de genética reversa. precedido por constipación y dificultad para la alimentación.nacido con llanto débil. ptosis.

se transcribe en un ARNm de aproximadamente 14 kb. (6 a 10%). La debilidad es predominantemente proximal. La cantidad y calidad de la distrofina varía en los distintos fenotipos. Características clínicas A pesar de que la histología y el laboratorio muestran alteraciones desde el nacimiento. El resto corresponde a mutaciones puntuales.300 kb y 79 exones. consta de 2.000). En la DM de Becker la distrofina es de peso molecular anormal (habitualmente de menor tamaño) y en menor cantidad de lo normal.9 per 10.518 (0. (65% en DMD y 85% en DMB) y duplicaciones en el gen. en la banda Xp21. El gen mutado en los pacientes con DMD y DMB se localiza en el brazo corto del cromosoma X. Los pacientes con niveles de distrofina entre 3 y 15 % desarrollan un fenotipo intermedio. Las técnicas más utilizadas en el análisis genético incluyen PCR (polimerase chain reaction: reacción de polimerasa en cadena) y análisis de Southern Blot. el diagnóstico se realiza en promedio a los 5 a 7 años cuando la debilidad y la alteración de la marcha se hacen evidentes. que es rápidamente degradada.002% del total de las proteínas del músculo. marcha basculante o anadina y arreflexia o hiporreflexia de predominio proximal. heredada en un 70% de los casos. Corresponde a una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. La base molecular de las diferencias entre la DMD y DMB se relaciona a la disrupción (en la DMD) o preservación (en DMB) del marco de lectura de los aminoácidos. El curso natural es siempre de un deterioro progresivo de la fuerza muscular y pérdida de la marcha antes de los 13 años. Estas mutaciones dan origen a una proteína truncada. Se manifiesta por torpeza en la marcha. La mayoría de las mutaciones identificadas son deleciones.5 per 10. En la distrofia muscular de Duchenne existe ausencia prácticamente completa de la distrofina (menos del 3%). en que el niño se levanta apoyando las manos en las rodillas hasta llegar a la posición erecta. Su nombre se debe a la descripción realizada por Guillaume Amand Duchenne (1806-1875).000) recién nacidos hombres y para la distrofia Becker de 1 en 18. pequeñas inserciones o deleciones. La debilidad y contractura de flexores de caderas y del tendón de Aquiles originan una hiperlordosis lumbar compensatoria.9. Presentan dificultad para pararse del suelo. para correr y caídas frecuentes. que codifica para una proteína de 427 kD y 3. Este deterioro puede adelantarse a consecuencia de enfermedades intercurrentes o intervenciones quirúrgicas con reposo 23 .685 aminoácidos llamada distrofina. ocupando la maniobra conocida como Signo de Gowers.La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una de las afecciones neuromusculares más frecuente y graves en la infancia. Al examen físico destaca hipertrofia de las pantorrillas y frecuentemente de vasto lateral de cuádriceps. glúteos. Funciona como una proteína que une el citoesqueleto con la matriz extracelular y se asocia al complejo glicoproteína. Se estima una prevalencia para la DMD de 1 en 3. dificultad para subir escaleras. La PCR multiplex de 18 exones puede detectar hasta el 98% de las deleciones. con la consiguiente alteración de todo el complejo de proteínas asociado a ella. infraespinoso y deltoides. La debilidad muscular es progresiva con pérdida de la marcha antes de los 13 años. estabiliza al complejo y evita su degradación. afectando primero cintura pélvica y extremidades inferiores y posteriormente cintura escapular / extremidades superiores. La distrofina está localizada bajo la membrana celular de las fibras del músculo cardíaco y esquelético y constituye un 0.500 (2.

La debilidad de los músculos intercostales y diafragma conduce a escoliosis progresiva que se hace evidente cuando el niño ha perdido la marcha y que es de manejo quirúrgico. Las contracturas y escoliosis representan las principales complicaciones. cada 2 años hasta los diez años de edad. así como retrasos cognitivos y trastornos específicos del aprendizaje están bien documentados. Existe además riesgo aumentado de trastornos del comportamiento incluyendo oposicionismo. alteraciones en el intercambio gaseoso y en la actividad mucociliar. Estudios realizados sugieren que el uso precoz de bloqueadores de receptores de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tendría un efecto protector en este grupo de pacientes. El compromiso de músculo liso se manifiesta por trastornos gastrointestinales: dilatación gástrica aguda y retardo en el vaciamiento gástrico. 24 . DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. Prácticamente todos los adultos presentan miocardiopatía significativa. habitualmente asintomáticas. aunque se reconoce como la causa de muerte en sólo el 20%. Dp71 y Dp140. se han implicado en el retardo mental en niños con DMD. siendo importante la historia familiar de individuos afectados en la línea materna. y anualmente después de los diez años. Se ha demostrado que la ventilación no invasiva es efectiva en el manejo de los síntomas y aumenta la sobrevida. Las más frecuentes son a nivel de columna vertebral. No hay correlación entre gravedad de la debilidad y miocardiopatía. Compromiso Respiratorio La debilidad afecta la función pulmonar provocando hipoventilación. Compromiso Osteoarticular Aproximadamente un 21% de los niños presentan fracturas relacionadas a caídas frecuentes y a osteoporosis propia de la falta de movilidad y agravada por el tratamiento corticoesteroidal. La mayoría de los pacientes fallece hacia los 20 años a causa de insuficiencia respiratoria o infecciones pulmonares. pero no todos los niños afectados tienen deleciones detectables en estas regiones del gen. provocando hipercapnia especialmente nocturna. Estimaciones de la prevalencia de retardo mental en niños con DMD fluctúan entre 20% hasta un 50% en algunos estudios. con trastornos del sueño y malestar y somnolencia durante el día. El tratamiento con corticoides tiene un efecto protector para la aparición de disfunción ventricular. por lo que la función cardiaca debe ser evaluada periódicamente mediante ecografía para detectar alteraciones sub clínicas de la contractibilidad y relajación del músculo. Se ha descrito en el 25% de niños a los 6 años de edad y en el 59% a los 10 años.prolongado. trastorno de déficit de atención. trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del espectro autista. Se recomienda un ecocardiograma y ECG en el momento del diagnóstico. memoria verbal a corto plazo y procesamiento fonológico. Dos isoformas de la Distrofina. Compromiso Cardiaco La miocardiopatía dilatada es de inicio precoz en DMD. Compromiso Sistema Nervioso Central La ocurrencia frecuente de déficits de habla y desarrollo del lenguaje.

pero si están indicados en presencia de fractura vertebral. El tratamiento quirúrgico incluye tenotomías para corrección de contracturas (debe ser evaluado cuidadosamente por riesgo de deterioro asociado a reposo y posibilidad de hipertermia maligna) y corrección quirúrgica de escoliosis. Actualmente existen protocolos de investigación que apuntan a la modificación de la expresión génica pre-ARNm. sin embargo el ejercicio excesivo puede causar progresión más rápida de la enfermedad. tiene por objetivo mejorar la calidad de vida. El rol de la suplementación de calcio y vitamina D es aún controversial. Las dos estrategias representativas de este enfoque son la ‘omisión o salto del exón’ ( exon skipping) y la ‘omisión o translectura del codón de paro’ (stop codon read through) o la modulación farmacológica de otros genes que influyen en el fenotipo distrófico como la utrofina o la miostatina. enfatizando posturas adecuadas y prevención de contracturas. No existe consenso sobre la edad de inicio y o de suspensión del tratamiento o el esquema a emplear. La Academia Americana de Neurología. capacitando a los padres para la realización de ejercicios de elongación diariamente e indicando uso nocturno de órtesis tibio-peroneas para prevenir el equinovaro. La terapia física se dirige a preservar la fuerza muscular. Otras enzimas con valores aumentados incluyen la Aldosa. LDH y transaminasas. basada en estudios controlados randomizados. recomienda 0. habitualmente aumentados en más de 10 veces los valores normales. y prevenir contracturas. en los transcritos anormales producto de la mutación en el gen DMD. y órtesis isquio-pie para mantener la marcha según requerimiento. La ventilación asistida no invasiva nocturna o permanente en pacientes con hipoventilación sintomática mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia. Es importante mantener escolaridad. común a la mayoría de las distrofias musculares. Hacer un diagnóstico precoz tiene implicancias para el paciente y para su familia. El estudio genético realizado mediante técnica de PCR detecta un 70% de las mutaciones.El examen más utilizado es la medición de niveles de Creatinkinasa sérica. Los corticoesteroides son hasta el momento el único tratamiento que modifica la evolución natural de la enfermedad aumentando el tiempo de marcha autónoma dos años en promedio y con efecto positivo en función pulmonar y cardiaca. similares en su efectividad. TRATAMIENTO El tratamiento.9 mg/kg/ día de deflazacort. ESCOLARIDAD 25 . prevenir complicaciones y mantener la deambulación autónoma el mayor tiempo posible. No hay evidencia que apoye el uso profiláctico de bifosfonatos. con las adaptaciones curriculares necesarias. Entrenamiento en fuerza o programas de ejercicio aeróbico pueden mejorar la función muscular y cardiorespiratoria y evitar la atrofia por desuso. ya que 60-70% de las madres son portadoras de la mutación. y evitar sobrepeso y reposo prolongado. Los corticoesteroides más utilizados son la prednisona y el deflazacort. Se basa principalmente en mantener vida activa.75 mg/kg/día de prednisona o 0. Se recomienda adecuar la dieta y exposición al sol para mejor aporte de Calcio y vitamina D y suplementar esta última si la concentración sérica cae bajo 20 ng/lt. El esquema intermitente 10 días con y 10 días sin tratamiento no ha sido estudiado adecuadamente. La biopsia muscular muestra degeneración de fibras musculares con reemplazo por tejido conectivo y el estudio con inmunomarcación con anticuerpos anti-distrofina confirma la ausencia de la proteína distrofina.

La pseudohipertrofia de pantorrillas es frecuente. Tienen clínica semejante a la DMD. El fallo de este sistema provoca que la célula sea sensible al estrés mecánico durante la contracción muscular y lleva a su ruptura.000 habitantes. el desarrollo cognitivo es normal y fallecen hacia los 20 años. miopatía aislada del cuádriceps y portadoras sintomáticas de distrofia muscular de Duchenne y Becker. La pérdida de fuerza muscular se inicia a edades muy variables en los distintos cuadros. perdiendo la marcha alrededor de los 10 años. El espectro incluye pacientes con estudios genético moleculares o de distrofina positivos y con inicio de los síntomas después de los 40 años. El compromiso clínico es menor. en los casos sin historia familiar. La escoliosis es infrecuente y las contracturas habitualmente se reducen sólo al tendón de Aquiles. DISTROFIAS NO DISTROFINOPÁTICAS DISTROFIAS DE CINTURAS Son un grupo extenso de enfermedades que comparten la presencia de debilidad proximal en cintura escapular y/o pélvica. aunque habitualmente la musculatura facial y bulbar están preservadas. mialgias y calambres con el ejercicio. Existen formas graves que han sido agrupadas bajo el nombre de “distrofia muscular autosómica recesiva de la infancia” (DMAR). que aun siendo genéticamente heterogéneas no difieren fenotípicamente. El fallecimiento es secundario a insuficiencia respiratoria o miocardiopatía entre los 30 y 60 años. pero con clínica muy variable. Los pacientes con distrofia de Becker mantienen la marcha más allá de los 16 años y hasta la edad adulta. En general estas enfermedades afectan proteínas estructurales de la célula muscular que anclan el aparato contráctil al sarcolema de la célula y éste con la matriz extracelular. aunque también hay descritas autosómicas dominantes (LGMD1). con compromiso inicial de cintura pélvica y cuádriceps e hipertrofia de pantorrillas. con afectación cardíaca y cognitiva no tan comunes o tan graves como en distrofia de Duchenne. La mayoría son autosómicas recesivas. alrededor de los 30 años. Es importante mantener escolaridad. Se inician precozmente en la infancia. El valor de CK está muy aumentado. Sin embargo en la LGMD tipo 2A la mutación afecta a una proteasa citoplasmática denominada calpaína. con las adaptaciones curriculares y apoyo psicológico necesarios de acuerdo al perfil cognitivo y síntomas asociados y tratamiento de trastornos del aprendizaje. La prevalencia es de 2/100. con un promedio a los 40 años. Otras formas de presentación de las Distrofinopatías incluyen: miocardiopatía dilatada. Algunas se acompañan de miocardiopatía y habitualmente las cifras de CK están elevadas. Aproximadamente el 25 % de casos se presentan con dolor o calambres de las pantorrillas durante el ejercicio. La CPK está 26 . El Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad es muy frecuente y requiere tratamiento ambiental y farmacológico apropiado.Un aspecto frecuentemente considerado erróneamente de baja prioridad es la inserción escolar de los niños. El patrón de compromiso muscular es similar a la DMD. DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER La edad de inicio de los síntomas es entre los cinco y los quince años con una edad promedio de 12 años. de carácter progresivo. El compromiso de miembros superiores es más tardío. desde los 3 hasta los 40 años. afectando a hombres y mujeres. El diagnostico diferencial es con las distrofias de las cinturas. pero ambos sexos están afectados con gravedad y curso variable incluso en una misma familia. Las portadoras de DMD pueden tener miocardiopatía dilatada o alteraciones cardíaca subclínicas. estos pacientes se clasifican como DMB benigna.

y la DMC de Fukuyama. y una forma autosómica habitualmente dominante. que se asocia a alteraciones tipo paquigiria y polimicrogiria. asociados a cambios distróficos en la biopsia muscular. la biopsia muestra signos distróficos inespecíficos y el diagnóstico se establece en la actualidad mediante determinación de algunas de las proteínas asociadas a distrofina especialmente componentes del complejo sarcoglicano. progresivamente compromete la cintura escapular y posteriormente pelviana.musclegenetable. asociada a mutaciones en el cromosoma 1q21 que codifica para Lamina A/C. Generalmente se inicia en los brazos con debilidad del bíceps y tríceps. La miocardiopatía es muy frecuente. La creatinkinasa puede estar normal o elevada y la electromiografía es miopática. de alta prevalencia en Japón. con frecuencia esporádica. DISTROFIA DE EMERY DREYFUSS Se caracteriza clínicamente por atrofia muscular y debilidad en una distribución escápulo-peroneal. relacionada a una mutación en el gen de la proteína de la membrana nuclear Emerina en Xq28. accesible en http://www. proteína constituyente de la matriz extracelular serían más severas y puede asociarse alteración difusa de la sustancia blanca cerebral. Las formas con déficit de laminina alfa-2 (merosina). Alteraciones en el complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular 27 . DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS: Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por hipotonía. La forma infantil. siendo la clasificación continuamente actualizada. seguidas por contracturas de la columna vertebral con espina rígida. Se excluyen otras miopatías congénitas del recién nacido como también la distrofia miotónica congénita. por lo que estas formas son llamadas “sarcoglicanopatías” . displasias retinianas) y malformaciones cerebrales como los síndromes de Walker-Warburg y Músculo – óculo – cerebro. se inicia en los primeros años y es rápidamente progresiva. Existe una forma clásica y otras asociadas a alteraciones oculares (corneales. presentándose con bloqueo auriculoventricular que puede llevar muerte súbita en aproximadamente el 50% de los individuos afectados. que evoluciona posteriormente con debilidad distal de extremidades inferiores. cataratas. con gran debilidad facial e inexpresividad. En ocasiones se asocia a epilepsia. con hiperlordosis lumbar y desvío anterior de la pelvis. retardo mental e hipoacusia. Su presentación es extremadamente variable en su severidad y edad de inicio. constituyente fundamental de la lamina nuclear. El conocimiento en genética y biología molecular de las DMCs han progresado rápidamente. debilidad muscular y contracturas presentes desde el nacimiento o de aparición dentro del primer año de vida. generalmente en la adultez temprana Existen dos formas genéticas: La más frecuente es la recesiva ligada al cromosoma X.org Las DMC mas frecuentes se resumen en la TABLA 14. DISTROFIA FACIO ESCAPULO HUMERAL O ENFERMEDAD DE LANDOUZY –DEJERINE La forma clásica se hereda en forma autosómica dominante y el gen ha sido mapeado a 4q35. Contracturas a nivel de codos y tendones de Aquiles con marcha en puntas de pies o ocurren precozmente.aumentada 10 a 50 veces. La debilidad que puede ser asimétrica. con preservación relativa de los músculos deltoides. TABLA 14 TIPOS MAS COMUNES DE DMC 1.

Canal de Cloro CLCN1. Alteraciones de la glicosilación de alfa-distroglicanos .CMD1B . DISTROFIA MIOTÓNICA: Se conocen dos tipos de DM: La distrofia miotónica tipo 1 (DM1). Alteraciones del colágeno VI .Tipo Ullrich y miopatía de Bethlem 3. por compromiso dos familias de proteínas empalmadoras de ARN específicas a CUG. (sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) probablemente asociados al compromiso muscular.CMD con deficiencia de lamina A/C El pronóstico en todas estas formas es pobre. 28 .DMC con deficiencia del merosina (tipo 1A ) 2.Tipo 1D 4. Individuos con expansiones entre 38 y 49 se consideran portadores asintomáticos de una premutación.Síndrome del Walker-Warburg . con fallecimiento en la infancia o adolescencia. con una prevalencia estimada de 2.5 por 100. pero los alelos DMPK con más de 37 CTG repetidos son inestables y se pueden expandir en longitud durante la meiosis y mitosis determinando mosaicismo somático y el fenómeno de “anticipación” en que se produce un aumento de la severidad clínica en los miembros afectados en generaciones sucesivas. DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT: Es la más frecuente de las distrofias musculares en el adulto.“Músculo-ojo-cerebro” . Deficiencia de alfa 7 integrina. y la distrofia miotónica tipo 2 (DM2). Sin relación con complejo distrofina/glicoproteínas – matiz extracelular .000 en severamente afectados.4 a 5. de 50 a 70 en pacientes levemente afectados y más de 2. El número de repeticiones es de 5 a 37 en individuos normales. Timina y Guanina (CTG) en la región 3’ no traducida del gen DMPK que codifica una proteinkinasa que se expresa en el músculo esquelético (miotonina proteinkinasa). El gen está localizado en el cromosoma 19q13. Se ha demostrado empalme (splicing) aberrante de Receptor de insulina.DMC con columna vertebral rígida . Troponina cardiaca. CUGBP1 (CUG binding protein 1) y MNBL (Muscleblind) explicando la afectación de otros sistemas. denominada PROMM. RYR1 (receptor de rianodina) MTMR1 (myotubularin-related1) SERCA. Existe evidencia que el pre-mARN transcripto del gen DMPK forma inclusiones en el núcleo.Tipo 1C . o enfermedad de Steinert. 5. Constituye un trastorno multisistémico heredado en forma autosómica dominante causado por la expansión anormal de un triplete inestable de bases formado por Citosina. receptor N-metil-d-aspartato (NMDAR1) y proteínas Tau y APP (proteína precursora amiloide) al compromiso del sistema nervioso central.. . o miopatía proximal miotónica de rara ocurrencia en la niñez.DMC fukuyama.000 habitantes. y es directamente tóxico provocando un empalme (splicing) anormal de transcripciones de ARNm de otros genes.

TRATAMIENTO Se basa en medidas generales comunes a miopatías y medidas más específicas relacionadas a la sintomatología presente. la mayoría fallece de compromiso cardiorrespiratorio. taurina y prednisolona y han sido objeto de una revisión Cochrane. antidepresivos tricíclicos. En el estudio diagnóstico destaca presencia de descargas miotónicas en la electromiografía (no siempre detectables en el niño pequeño) y cambios miopáticos con atrofia de fibras tipo I. dos tercios de las madres afectadas tienen síntomas mínimos o ausentes y generalmente no han sido diagnosticadas. Se asocia a compromiso del músculo liso. Pese a que la incidencia de diabetes probablemente no es mayor en DM1 que en población general. La miotonía se hace manifiesta después de los 6 años. procainmida). Se manifiesta en el recién nacido por hipotonía global. ojo. algunos de las cuales pueden prevenirse con la inserción temprana de marcapasos o desfibriladores. Es frecuente la presencia de macrocefalia con ventrículomegalia no hipertensiva. trastornos de la conducción cardiaca. aparato respiratorio. piel. La expectativa de vida en DM1 es de 53 años. trastornos del lenguaje y encopresis. La miotonía puede evidenciarse por la contracción vigorosa o percutiendo músculos del antebrazo. aún en pacientes asintomáticos. La EMG generalmente no muestra descargas miotónicas. En el adulto se advierten signos como calvicie. En los niños es necesario hacer intervención escolar para lograr integrarlos a educación regular. escoliosis. Si los síntomas persisten o el estudio de sueño es normal se pueden utilizar estimulantes de CNS (modafinilo. eminencia tenar o lengua. taquiarritmias y bloqueos de conducción cardíaca pueden ser responsables de hasta 30% de los fallecimientos. La gran mayoría evoluciona con retardo mental moderado a severo. masas sarcoplásmicas y fibras en anillo en la biopsia muscular. diarrea o constipación y encopresis requieren manejo de dieta y técnicas de alimentación. La mayoría de los 29 . cervical y facial. trastornos de personalidad y bajo coeficiente intelectual. Se recomienda evaluación cardiológica anual. La presencia de fatiga y somnolencia excesiva requieren un estudio de sueño.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por miotonía (dificultad en la relajación del músculo luego de su contracción) y debilidad muscular predominantemente distal. déficit atencional. que permite definir la necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva nocturna. insuficiencia respiratoria y trastorno de alimentación o alteraciones ortopédicas como pie Bot. del sistema nervioso central y endocrino. y al examen destaca diplejia facial con boca en V invertida y debilidad generalizada. DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA: Prácticamente siempre transmitida por la madre. hueso. antagonistas del calcio. la que ha sido reemplazada por el estudio genético molecular buscando la expansión anormal del triplete inestable CTG . sistema inmune y hematopoyético. El diagnóstico se establece sobre la base de la clínica del niño y examen clínico y electrofisiológico de la madre. debilidad y compromiso respiratorio mejoran con el desarrollo pero sin una recuperación completa. y la biopsia es inespecífica. La hipotonía. y al estudio genético molecular. Los síntomas gastrointestinales disfagia. fenitoína. benzodiacepinas. Los niños tienen con frecuencia dificultades de aprendizaje y atención. MIOTONÍA Las principales drogas sometidas a ensayos clínicos para la miotonía son bloqueadores de canales de sodio (mexiletina. es frecuente la intolerancia a la glucosa. anfetamina o metilfenidato). cataratas. hipogonadismo hipersomnia.

El pronóstico es en general benigno una vez que superan la etapa precoz de dificultades respiratorias y alimentación. Son en general poco o lentamente progresivas y presentan alteraciones morfológicas estructurales en la biopsia muscular que son características si no patognomónicas. complicaciones respiratorias y retraso en el desarrollo motor. paladar ojival. conociéndose en la actualidad más de 40 de estos trastornos. Es característica la debilidad de músculos faciales y extraoculares. Los reflejos osteotendíneos están disminuidos o ausentes. y curso rápidamente fatal. MIOPATÍA NEMALÍNICA: Su nombre deriva del griego “nema” que significa hilo.pacientes no están limitados por la miotonía y rechazan el uso de medicamentos potencialmente arritmogénicos. El desarrollo de tratamientos moleculares específicos ha logrado gran éxito in vitro y en modelos animales. contracturas. Por ejemplo. Estas alteraciones se asocian en un número importante de casos a predominio de fibras tipo I y/o a hipotrofia de éstas. mialgias. que se presentan comúnmente en la infancia con hipotonía y debilidad muscular. llanto débil. No existen características clínicas específicas de cada MC. La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico y debe ser efectuada con técnicas histoquímicas y microscopía electrónica. deformidades esqueléticas. dismorfias. en los que el examen clínico revela alteraciones leves y la biopsia muestra hallazgos característicos. como en formas de miopatía nemalínica y/o miotubular. si bien hay algunos elementos que se asocian más frecuentemente a algunos de estos cuadros. heredándose generalmente en forma autosómica dominante con penetrancia variable. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 1q21-q23. el compromiso extraocular es más frecuente en la miopatía miotubular. algunos de ellos muy infrecuentes cuya identidad es aún controversial. así hay familiares afectados sin síntomas significativos. luxación congénita de cadera. sindrome de espina rígida e hipertermia maligna. trastorno de alimentación. Existe gran heterogeneidad fenotípica incluso dentro de una misma familia. aspecto marfanoide. compromiso de bulbar. compromiso cardíaco. insuficiencia respiratoria y bronconeumonias recurrentes que 30 . Puede presentarse como forma neonatal grave con debilidad generalizada. Desde el punto de vista clínico. MIOPATÍAS CONGÉNITAS. dado que la característica central en la biopsia es la presencia de hilos o bastoncitos en posición subsarcolemal o central en la fibra muscular. No obstante su inicio generalmente precoz y curso no progresivo existen formas de inicio tardío por ejemplo en la miopatía nemalínica. la creatinfosfokinasa (CPK) es normal o levemente aumentada y la electromiografía muestra un patrón miopático inespecífico. TERAPIA GÉNICA Los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la distrofia miotónica han conducido a nuevos enfoques para tratamientos más concretos y eficaces. Las miopatías congénitas (MC) son un grupo de enfermedades neuromusculares frecuentemente hereditarias y genéticamente heterogéneas. artrogriposis. a la hipotonía y debilidad muscular generalizada se asocian dificultades en la succión. ptosis palpebral. Este grupo de enfermedades ha sido reconocido y caracterizado gracias a la aplicación de técnicas enzimohistoquímicas y microscopía electrónica. la insuficiencia respiratoria en la nemalínica y la luxación de cadera y contracturas en la enfermedad del Foco Central (Central Core).

MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR: La miopatía Centronuclear (MCN) comprende un grupo de miopatías congénitas definidas patológicamente por la presencia de núcleos centrales en una alta proporción de fibras musculares. la troponina T. cifosis. Se han identificado varios genes involucrados en la MN. El diagnostico diferencial más importante es con la Distrofia Miotónica Congénita. la beta tropomiosiona y TNNT1. La EMG y CPK pueden ser normales. Una segunda forma más leve se presenta en el lactante con retraso en la adquisición de hitos motores. Se hereda habitualmente en forma autosómica dominante. cara fina y alargada con ptosis y oftalmoparesia. ACTA1. que se manifiesta por hipotonía congénita y debilidad muscular de intensidad variable. paladar ojival. predominantemente centrales. debilidad de predominio proximal y de flexores de cuello y frecuentemente deformidades de los pies. generalmente de herencia autosómica recesiva. en la actualidad este término se reserva para la forma de inicio neonatal grave. El gen principal asociado con este trastorno es el gen del receptor de rianodina (RYR1) en el cromosoma 19q13. La susceptibilidad especial de estos pacientes a hipertermia maligna debe tenerse en cuenta cuando deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. SDH y COX). hipotonía y debilidad en el lactante o preescolar. de zonas (cores) que no se tiñen con tinciones oxidativas (NADH. sin embargo. facies miopática. facies miopática. una autosómica recesiva (255200 OMIM) y formas autosómicas dominantes. que probablemente corresponde a una entidad separada. que codifica la nebulina y se relaciona con las formas recesivas clásicas. La MNC recesiva y dominante se caracteriza por desarrollo motor retrasado. que codifica la alfa actina. El gen TPM3 en Cr1q21. Se han descrito además formas intermedias y de inicio en el adulto con compromiso cardiaco prominente. escoliosis. MIOPATÍA DEL FOCO CENTRAL (Central Core): Se caracteriza por la presencia en los sarcómeros de fibras de tipo 1. que también está vinculado a hipertermia maligna (HM) Tanto HM como enfermedad del foco central son trastornos de canales de liberación de calcio. debilidad de predominio proximal. que codifica la alfa tropomiosina y es responsable de la forma autosómica dominante. No hay compromiso bulbar ni facial y tampoco atrofia muscular. Se asocian alteraciones esqueléticas como pie cavo. (160150 OMIM) El término "miopatía miotubular" fue usado previamente debido a las similitudes morfológicas con miotubos fetales. Existe una forma ligada al cromosoma X (OMIM 310400).pueden causar la muerte dentro del primer año de vida. luxación de cadera y contracturas en extremidades. Se presenta con retraso motor. asociada a antecedentes de polihidroamnios y disminución de movimientos fetales con debilidad severa y compromiso de músculos respiratorios que lleva a fallecimiento en un número importante de casos. pero ocasionalmente pueden ser excéntricas en ubicación y extenderse a lo largo del eje de las fibras musculares a través de varios sarcómeros. MIOPATÍA POR DESPROPORCIÓN CONGÉNITA DE TIPOS DE FIBRAS: (DCTF) La DCTF es una miopatía no progresiva. Aunque infrecuente. displasia de caderas o pie cavo. y los pacientes tienen riesgo de HM porque hay mutaciones que causan ambos fenotipos. NEB en 2q2122. TPM2. 31 . Las características clínicas y antecedentes genéticos son heterogéneos.

Las glicogenosis que afectan el músculo se presentan clínicamente como hipotonía y debilidad muscular o intolerancia al ejercicio con mialgias. potasio y cloro. Durante la contracción muscular la energía es provista inicialmente por ATP y fosfocreatina contenidos en el músculo y luego por carbohidratos y lípidos. 32 . GLICOGENOSIS TIPO II: DÉFICIT DE MALTASA ACIDA. Alteraciones en la concentración de estos iones o en sus canales iónicos son causa de síntomas constituyendo las llamadas “canalopatías”. relacionadas a desmina etc. MIOPATÍAS METABÓLICAS. síntomas episódicos o de disfunción muscular intermitente o síndromes en que coexisten ambos tipos de síntomas. de cuerpos esferoides. artrogriposis y luxación congénita de cadera. de cuerpos de huellas dactilares. Se describe clásicamente que estos pacientes mejoran con la edad lo que se ha atribuido a hipertrofia “compensatoria” de las fibras tipo 2.puede presentarse en forma grave con insuficiencia respiratoria y muerte precoz. de cuerpos reductores. Alteraciones en alguna de estas vías generadoras de energía a nivel muscular dan origen a las miopatías metabólicas Aparte del sustrato energético. miopatía de agregados tubulares. calambres o mioglobinuria. infecciosas. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLICÓGENO Los trastornos del metabolismo del glicógeno son causados por defectos enzimáticos en la degradación del glicógeno y su acumulación en hígado. Puede existir compromiso facial. La característica histológica que define esta miopatía es el predominio de fibras tipo I y la diferencia desproporcionada (mayor al 45%) de tamaño entre las fibras de tipo I y las de tipo II. generalmente leve. músculo o en forma generalizada según la localización de la enzima deficiente. Estos hallazgos patológicos se han descrito asociados a otras enfermedades neuromusculares y también por lesiones del sistema nervioso central. constituyendo en la actualidad más de 40 tipos que aún están en investigación y son motivo de controversia. y en menor grado por aminoácidos. siendo los más importantes el calcio. la contracción muscular óptima requiere de la presencia de iones. Pueden clasificarse en primarias (Trastornos del metabolismo del glicógeno. lo que hace discutible su validez como entidad nosológica. Otras miopatías de menor frecuencia son: miopatías de focos múltiples (multicore). por lisis miofibrilar. sodio. Las miopatías metabólicas se manifiestan por tres síndromes clínicos: síntomas permanentes (debilidad muscular progresiva). y asociadas a trastornos sistémicos y enfermedades carenciales). por drogas. Las glicogenosis más frecuentes en la infancia son: 1. del metabolismo de los lípidos y mitocondriopatías y trastornos de canales iónicos) y secundarias (endocrinas. En reposo la mayor parte de la energía para el músculo esquelético proviene de la oxidación de ácidos grasos. OTRAS MIOPATÍAS CONGÉNITAS: Basándose en la histoquímica y microscopía electrónica se han identificado una serie de otras MC cuyo diagnóstico es esencialmente histopatológico. sarcotubular.

dolor abdominal y compromiso pondoestatural. GLICOGENOSIS TIPO V: DEFICIENCIA DE FOSFORILASA. contracturas. DEFICIENCIA DE CARNITINA . La herencia es autosómica recesiva y el gen ha sido localizado en el cromosoma 17q23-q25. L-carnitina y evitación de ayuno. de inicio entre el primer año y la segunda década de vida.Es la forma más grave de glicogenosis y su forma clásica. y una forma grave infantil con compromiso hepático y cardíaco. GLICOGENOSIS TIPO VII : DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOKINASA La clínica es idéntica a la enfermedad de Mc Ardle. Cursa con episodios de hipoglicemia no cetósica y encefalopatía episódica. dieta pobre en grasas. La biopsia muscular muestra una miopatía vacuolar PASpositiva con distorsión del patrón miofibrilar normal. episodios recurrentes de hipoglicemia hipocetósica o alteraciones en la cantidad de carnitina total o esterificada. cardiomegalia masiva. 2. la enfermedad de Pompe se inicia en el recién nacido y se manifiesta por severa hipotonía y debilidad muscular generalizada. Se pueden dividir en:  deficiencias primaria (muscular. DEFICIENCIA PRIMARIA DE CARNITINA: Se produce una disminución de oxidación de ácidos grasos con aumento en la formación de triglicéridos. Se presenta en una forma miopática con hipotonía y debilidad proximal. renal. 33 . Existen 2 formas: una más común. 3. hepatomegalia. sistémica) y secundaria de carnitina. compromiso crónico en tejidos dependientes de oxidación de ácidos grasos. macroglosia. La glicogenosis tipo V o enfermedad de Mc Ardle se manifiesta con calambres desencadenados por el ejercicio generalmente en edad preescolar. benigna. Se trata con glucosa intravenosa. o muscular clásica (de inicio tardío). retardo mental y opacidades corneales. sin embargo hay casos atípicos con debilidad congénita. La biopsia muestra ausencia de fosforilasa muscular y exceso de glicógeno con tinción de PAS y microscopía electrónica. vómitos. El músculo presenta depósito de lípidos por acumulación de triglicéridos.  deficiencia de Carnitina-palmitoyl .PALMITOYLTRANSFERASA II (CPT II ) La deficiencia CPT II es el trastorno del metabolismo lipídico más frecuente en el músculo.transferasa (CPT) I y II  deficiencia de Carnitina-acylcarnitina translocasa. con cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva. TRASTORNOS DEL SISTEMA DE LA CARNITINA Los sistemas enzimáticos relacionados a la L-carnitina permiten la transferencia de los ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma a la matriz mitocondrial para su beta-oxidación. de progresión lenta. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS Los defectos en la oxidación de ácidos grasos pueden manifestarse como descompensación metabólica aguda con relación al ayuno. La forma sistémica puede iniciarse en la lactancia con fatigabilidad. compromiso respiratorio e insuficiencia cardíaca que llevan a fallecimiento antes de los 2 años de edad.

y entre ellos destacan: 1) Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas (MERRF) Causado generalmente por mutación A8344G en el ADNmt. el S. probablemente desencadenado por ayuno. evolucionando posteriormente con hipotonía. con acidosis láctica al menos durante el episodio. asociada a miopatía proximal de curso lento y progresivo. neuropatía periférica. se manifiesta por oftalmoplejia externa progresiva. sin debilidad muscular ni cardiomiopatía. bloqueos de 34 . 4) Síndrome de Kearns-Sayre (SKS): Causado por deleciones del ADNmt. En 80% de los casos el análisis genético en sangre confirma una mutación del nucleótido 3243 del RNA de transferencia. debilidad muscular y hepatomegalia. etc. Se asocia habitualmente a: demencia. El término "CPEO –plus” alude a cuadros que presentan compromiso de otros tejidos aparte de la musculatura extraocular. DEFICIENCIA DE CARNITINA ACILCARNITINA TRANSLOCASA (CACT) Se presenta con convulsiones. miopatía. se presenta a cualquier edad con: epilepsia mioclónica. TRASTORNOS MITOCONDRIALES Las alteraciones del metabolismo mitocondrial afectan especialmente tejidos con alta demanda energética. visual. digestivo. aumento de transaminasas y ácidos grasos libres. cursa con episodios caracterizados por encefalopatía. apnea y bradicardia del recién nacido. acidosis tubular renal proximal y/o distal. 2) MELAS (Encefalomiopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica y episodios tipo Accidentes Vasculares Cerebrales): Se caracteriza por episodios tipo accidente cerebrovascular generalmente en jóvenes. aunque puede haber diplopia transitoria. endocrino. con cambio de A por G: (MELAS A3243G) y en el 20% restante. atrofia óptica.DEFICIENCIA DE CPT I: La deficiencia de CPT I. 3) Oftalmoplejia externa progresiva crónica (CPEO): Se caracteriza por ptosis palpebral y oftalmoparesia simétrica de inicio insidioso. ataxia y miopatía con presencia de una alteración característica en la biopsia muscular como son las fibras rojas rasgadas (FRR). hepatomegalia grasa.) en un mismo individuo o en una misma familia. renal. asociado a veces a miopatía. Existen síndromes con compromiso muscular predominante como la deficiencia de citocromo C Oxidasa (COX). otras mutaciones. compromiso cerebeloso. similar a la deficiencia de CPT II en su forma infantil. retinopatía pigmentaria de inicio antes de los 20 años. sordera y disfunción tubular renal. especialmente de mirada vertical. auditivo. hipoglicemia hipocetósica. Las combinaciones de síntomas configuran diversos síndromes denominados en base a los síntomas más prominentes. manifestándose con síntomas de compromiso neuromuscular aislado o multisistémico (sistema nervioso central. La oftalmoparesia es generalmente conjugada. hiperamonemia leve. demencia o ambas. cardíaco. de Kearns Sayre y cuadros donde los signos de disfunción de SNC toman preponderancia sobre los problemas musculares.

ataxia cerebelosa. 7) Sindrome Mioneurogastrointestinal (MNGIE) o también conocido como POLIP por la asociación de polineuropatía. en asociación variable con múltiples otros síntomas: temblor. una de ellas de inicio neonatal con acidosis láctica. distonía. nistagmus. cardiomiopatía e insuficiencia cardiopulmonar. distonía. ataxia. paro e insuficiencia cardiaca) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL). Se presenta en la infancia con regresión del desarrollo psicomotor. compromiso cordonal posterior. Otras manifestaciones asociadas son: retraso puberal. DEFICIENCIA DE COMPLEJO I puede presentarse mediante tres formas clínicas. deformidades esqueléticas y encefalopatía infantil. atrofia óptica. corticoespinal. cerebelo y troncoencefálico en T2 en resonancia magnética. Ataxia. Este cuadro puede ser causado por deficiencias en distintas enzimas y por alteraciones genéticas tanto en ADN nuclear como mitocondrial Desde el punto de vista bioquímico se han descrito diferentes manifestaciones asociadas a la deficiencia de complejos enzimáticos de la cadena respiratoria: 1) ALTERACIONES DE LA CADENA RESPIRATORIA: a. DEFICIENCIA DE COMPLEJO III: una de sus formas de presentación es una encefalomiopatía con compromiso multisistémico de inicio precoz con acidosis láctica e hipotonía severa generalizada. 5) Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (LHON): Puede manifestarse por disminución o pérdida de agudeza visual uni o bilateral de inicio entre los 20 y 30 años. oftalmoplejia.conducción cardíaca.y Retinitis Pigmentosa (NARP) Se manifiesta por: neuropatía sensitiva. El fenotipo varía según sexo y tipo de mutación. y compromiso de sistema nervioso central variable con retraso del desarrollo. Se han detectado en estos pacientes deleciones múltiples del ADNmt y en el análisis enzimático defectos del complejo I y/o IV de la cadena respiratoria mitocondrial. (manifestados por síncope. 35 . neuropatía periférica. talla baja. sordera. oftalmoplejia. y/o medular. 6) Sindrome de Wolfram (DIDMOAD) Manifestado por la asociación de: diabetes insípida. En las neuroimágenes pueden encontrarse hipodensidades o calcificaciones en los ganglios de la base. atrofia óptica y sordera. epilepsia y/o demencia. piramidalismo y anomalías respiratorias. hipotonía. diabetes mellitus insulino dependiente. diabetes mellitus e hipoparatiroidismo. Se asocia a hiperintensidades bilaterales de los ganglios basales. 8) Sindrome de Leigh o Encefalopatía Necrotizante Subaguda. b. debilidad. 5) Neuropatía. Los defectos de la conducción son causa de muerte frecuente por lo que su diagnóstico es indicación de marcapaso. con diarreas crónicas recurrentes. leucoencefalopatía y pseudo obstrucción intestinal. retinitis pigmentosa. ataxia.

Straub V. Peake D.24:101-10.. 2003. Interventions for muscular dystrophy: molecular medicines entering the clinic. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. Cursa con acidosis láctica y fibras rojas raídas en la biopsia muscular. Lancet. (EMG) y el estudio de los padres. REFERENCIAS 1. DEFICIENCIA DE COMPLEJO IV: CITOCROMO C OXIDASA (COX) Se manifiesta por hipotonía grave e insuficiencia respiratoria en período de recién nacido o lactancia precoz. Management of children with Guillain-Barré syndrome. El tratamiento se basa en fármacos que reducen el aumento de excitabilidad de la membrana.. ya que ambos cuadros son de herencia dominante. 92: 161-168 . La Miotonía Congénita de Becker es un cuadro similar pero de herencia recesiva. 2. 36 . 2009. De las múltiples drogas probadas. aún a temperaturas normales. aunque algunos tipos específicos como la Miotonía Congénita de Thomsen y la Miotonía Respondedora a Acetazolamida pueden ser evidentes en el recién nacido con blefaroespasmo tras el llanto o estornudo y dificultad para tragar líquidos fríos. Agrawal S. Whitehouse WP. entre el ADN nuclear y el mitocondrial. 3. 107th ENMC international workshop: the management of cardiac involvement in muscular dystrophy and myotonic dystrophy. TRASTORNOS DE LOS CANALES IÓNICOS (CANALOPATÍAS) Son causados por alteraciones en los canales de membranas celulares que regulan el paso de iones.c. y la Miotonia respondedora a acetazolamida responde espectacularmente a éste fármaco. Neuromuscul. CONCLUSIONES Aunque aún no existe un tratamiento curativo. la Mexiletina es la droga de elección. endocrinopatías.P. cataratas. Lynn S. PARAMIOTONIA CONGÉNITA (Enfermedad de Von Eulenburg) Se caracteriza por miotonía paradojal. 2) DELECIONES MULTIPLES DE ADN MITOCONDRIAL (ADNMT) Es un trastorno de la señalización intergenómica. Lochmüller H. que aumenta con el ejercicio continuo. Habitualmente se inician en la infancia.374 1849-56.ArchDisChild EdPract 2007. Andrews PI. Se caracteriza por una oftalmoplejia externa crónica progresiva. debilidad de musculatura respiratoria y extremidades. Los síntomas se presentan desde el nacimiento. 4. sordera. el conocimiento desarrollado en las últimas décadas sobre las enfermedades neuromusculares ha significado mejoras sustanciales en la vida de las personas afectadas y es la base en la que actualmente se fundamentan practicas clínicas y protocolos de investigación que abordan una amplia base de enfoques que prometen terapias mas especificas en estos cuadros. ataxia y muerte precoz. La deficiencia de COX se asocia al Síndrome de Leigh. aunque deleciones parciales son compatibles con un curso más benigno.. aunque las crisis de debilidad aparecen habitualmente cerca de la adolescencia. Bushby K. Muntoni F. 2004. Bourke J. Semin Neurol. 13:166–172. intolerancia al ejercicio. Se han descrito formas benigna y fatal. El diagnóstico se basa en la presencia de descargas miotónicas en la electromiografía. Bushby K. La electromiografía muestra descargas miotónicas. Disord.

2005. Reed UC.119:281-92. 8. 7. Kieseier BC. Lancet Neurol. Lancet Neurol. Clemens PR. Cripe L. Kleinsteuber K.9:237. Constantin C. Ped.9:177-89. 2010. Pediatr Neurol 2001. Kaul A. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. N Engl J Med. Shy ME. 2010. Cripe L. Bushby K. Wade C. The myotonic dystrophies: diagnosis and management. Turner C. Sussman M.801304-14. Sebire G. 37 . Finkel R. 18. Goebel HH. Sanders DB. 17.145:331-7. Erratum in: Lancet Neurol. 12. DMD Care Considerations Working Group.352:1343-56. Leyva-García N. Köller H. Tomezsko J.McDonald C. Tomezsko J. McDonald C. Pourmand R. Sharma MC.24:177-182. 6. 14. Magaña JJ. Pandya S. Connolly AM. Elec. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Review. DMD Care Considerations Working Group. 2005. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Metabolic myopathies. 2. Clemens PR. Kinnett K.67:343-62. Poysky J. Neurol Clinic 2000.81:358-67. “Enfermedades Neuromusculares en Pediatría” Rev.9:77-93. Jander S. Florence J. Acta Neurol Scand. 44: 350-356. Mathews K. Avaria M. Shapiro F. Kinnett K. Delanoe C. part 2: implementation of multidisciplinary care. Birnkrant DJ.med. and pharmacological and psychosocial management. Connolly A.Arq Neuropsiquiatr. 2009. Ashwal S.8:475-90 13.Congenital myopathies--a comprehensive update of recent advancements. 2009. Pandya S. 2010. 16. Case LE. Bushby K. Jain D.cl/revistas/pediatria_norte/vol2num1 10. Moxley RT 3rd. Baumbach L. Pandya S. Lancet Neurol. Hilton-Jones D. Shapiro F. Practice parameter: corticosteroid treatment of Duchenne dystrophy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Part II: a review of pathogenesis and therapeutic perspectives. 9. Ann Neurol 1998. Congenital muscular dystrophy. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. part 1: diagnosis.5. http://www. Huault G. Kaul A. Cisneros B. Neurology 2005. McDonald C. 64:13. Pathogenesis of myotonic dystrophy type 1 Gac Med Mex. A Diagnostic Evaluation. Metral S. Landrieu P. Reilly MM. Finkel R. Sarkar C. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in childhood. Acute infammmatory demyelinating polyradiculopathy in children: Clinical and electrodiagnostic studies. Case LE. Birnkrant DJ.A. 2009. 2009.18:1:1 15. 2009. Poysky J. 2010. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Constantin C. 11. Diagnosis and new treatments in genetic neuropathies.uchile. Hartung HP. Meriggioli MN.

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