PROVINCIA DE SANTA FE MINISTERIO DE LA PRODUCCIN Subsecretara de Transporte

Nmeros de licencias: Nmero de Tanda:

L - SL - 001
Foto color 4x4 (opcional)

SOLICITUD LICENCIA DE CONDUCTOR

Ley de Trnsito N 11.583 - Decreto N 2311/99 FECHA: ................................................................................................ SEOR
Intendente Municipal Presidente Comunal de .......................................................

El que suscribe se presenta ante Ud., A los efectos de que se sirva tener a bien dar el curso correspondiente a esta solicitud, con el objeto de que se le otorgue licencia habilitante para conducir.
TIPO DE MOVIMIENTO Nuevo A
(1)

Renovacin R
(1)

Revlida V Anual

Cambio C de Datos

Cambio F de Fechas

Extravo D Deterioro

CATEGORA:

CLASE

(Anular con un guin los espacios en blanco sin completar)

APELLIDOS:
(paterno)

(una letra por casilla en mayscula) (materno)

NOMBRES:

DOMICILIO:
(calle)

(una letra por casilla) N

0

(un nmero por casilla) piso Dpto.

(Cdigo Comunal) (1)

(Localidad)

TELFONO PARTICULAR:
(Cdigo de rea) N
0

TELFONO DE SECCIONAL DE POLICA:

(Cdigo de rea) N
0

FECHA DE NACIMIENTO
(da) (mes) (ao) (pas de nacimiento) (nacionalidad)

Grupo Sanguneo
DOCUMENTO:
(Tipo) N (3)
0

Factor RH

Donante de rgano

(colocar S x si o N x no)

(provincia o pas que lo extendi) (4)

1- L.C. 2- L.E. 3- D.N.I 4- C.I. (Cdula Identidad Polica Provincial) 5- P.A. (Pasaporte) 6- D.E. (Documento Extranjero) 7- C.F. (Cdula Identidad Polica federal)

FIRMA DEL SOLICITANTE (bajo declaracin jurada)

OBSERVACIONES: TIEMPO DE HABILITACIN:

en meses (5)

NOTA: (1) Movimiento NO permitidos para las licencias con CATEGORAS. (2) La Comuna o Municipalidad deber consignar el Cdigo que tiene asignado por la Direccin General de Transporte. (3) Las personas de nacionalidad argentina debern colocar el N de Documento Nacional de Identidad, Libreta Cvica o Libreta de Enrolamiento, Indefectiblemente. Como tipo de documento de deber indicar el nmero correspondiente al mismo. (4) Deber llenarse solo para Cdula Policial Provincial o Documento de Extranjero o Pasaporte. (5) Cuando los mdicos o autoridades comunales estimen que el conductor debe ser habilitado por un plazo menor al perodo reglamentario, se deber indicar el tiempo de habilitacin en meses.
0

Este formulario debe conservarse por un tiempo mnimo de cinco (5) aos.