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PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

5.1. TABLAS RESUMEN

5.1.1. Pruebas sistemáticas

Prueba 1r trimestre 2º trimestre 3r trimestre


Test de O’Sullivan ------ Sí (24 - 28 SG) ------
(sin riesgo) (5.3.1.1.)
Test de O’Sullivan Si es necesario Sí (24 - 28 SG) Si es necesario
(con riesgo) (5.3.1.2.) (30 - 32 SG)
TTOG Si es necesario Si es necesario Si es necesario
(5.3.1.3.)
Cribado bioquímico ------ Sí (14 - 17 SG) ------
(sin riesgo) (5.3.2.1.)
Cariotipo fetal Si es necesario
(con riesgo) (5.3.2.2.)
Grupo ABO y factor Rh Sí ------ ------
(5.3.3.1.)
Coombs indirecta Si es necesario Si es necesario Si es necesario
(5.3.3.2.)
Hemograma Sí Sí Sí
(5.3.4.)
Urinocultivo Sí (16 SG)
(5.3.5.)
Cultivo vaginal (1)
(5.3.6.) (35 - 37 SG)
Proteinúria Sí Sí Sí
(5.3.7.)
Citología cervicovaginal Si es necesario ------ ------
(5.3.8.)
Rubéola (IgG) Si es necesario ------ ------
(5.3.9.)
Sífilis (VDRL-RPR) ------
(5.3.10)
Hepatitis B (HbsAg) ------ Sí
(5.3.11)
HIV Sí ------ ------
(5.3.12.)
Toxoplasmosis (2) ------ ------
( ) Ver más información en cada uno de los apartados de este Capítulo referencias entre paréntesis
(1) Ver apartado 5.3.6., capítulo I
(2) Ver apartado 5.3.12., capítulo I
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

5.1.2. Valores de normalidad durante el embarazo

Prueba Valor normal


Hb > = 11 g / dl
Hto 34 - 36 %
Leucocitos < 16.000
Plaquetas >150.000
Test de O’Sullivan < 140 mg mg / dl
TTOG (3h 100g glucosa) en ayunas < 105 mg/dl
1 hora < 190 mg/dl
2 horas < 165 mg/dl
3 horas < 145 mg/dl
Urinocultivo Negativo
Riesgo de síndrome de Down y DTN < 1/270
negativo (alfafetproteina y B-HCG)
Coombs indirecto Negativo
Proteinuria Negativo
Glucosuria La positividad no implica patología

5.2. Condiciones para la realización de analíticas en la gestante

5.2.1. Necesidad de ayuno


Las nauseas matinales y los vómitos son una complicación frecuente en la gestación.
No existe ninguna indicación para que la analítica de la gestación se realice en ayunas,
excepto si lo que solicitamos es una glucemia basal. Los otros parámetros no se
alteran demasiado por la ingesta.

La administración de 50 g de glucosa, cuando está indicado en el protocolo de


realización de test de O’Sullivan, especialmente si se ingieren con el estómago vacío,
pueden desencadenar el vómito. Se ha de tener en cuenta que este test no requiere el
ayuno previo, dado que su resultado no se ve alterado por la ingesta de alimento previo
a la extracción de sangre. También debe tenerse en cuenta que, si se realiza el test de
O’Sullivan, no está indicada la determinación de glucemia basal. Por ello, para evitar
vómitos en las embarazadas hemos de recomendar lo siguiente:

- Que no vayan a realizar la analítica en ayunas sino después de haber desayunado


- Se les ha de administrar los 50 g de glucosa antes de realizar ninguna extracción
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- Se les ha de realizar una única extracción a los 60’ para la realización del test de
O’Sullivan, hemograma, serologías, test de Coombs, y cualquier otra determinación
indicada.

5.2.2. Hora recomendada para la extracción


La primera hora de la mañana no es la más conveniente para la gestante (porque la
sensación de nauseas suele ser mayor), aunque acostumbra ser la preferida por los
laboratorios por cuestiones organizativas. Así pues, no hay ningún inconveniente,
desde el punto de vista médico, que la extracción se realice a otra hora del día.

5.2.3. Recogida de la muestra de orina


La validez del sedimento y del cultivo de orina depende, en buena medida, de la
correcta recogida de la muestra. La contaminación con células procedentes del tramo
final de la uretra o de la piel pueden alterar e invalidar un análisis.

Para recoger orina de adecuadamente debe darse a la gestante las instrucciones


siguientes:

- Abril el pote estéril que se le habrá suministrado teniendo cuidado de no tocar la parte
interna con las manos.

- Lavar la zona vulvar con agua jabonosa

- Aclarar los restos de jabón con agua abundante

- Iniciar la micción rechazando la primera cantidad de orina

- Recoger la orina restante directamente en el pote estéril con cuidado de que este no
entre en contacto con la piel.

- Tapar el pote sin tocar la parte interna del tapón


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5.3. Observaciones específicas sobre cada determinación sistemática

5.3.1. Cribado de la diabetes gestacional


5.3.1.1. Test de O’Sullivan en el embarazo sin riesgo
Por convenio internacional se acepta que el método de cribado para descartar la
diabetes en la gestante es el test de O’Sullivan. El momento de máxima rentabilidad
diagnóstica es el comprendido entre la 24-28 semana de gestación y, en caso de
realizar un único test, debe practicarse en este periodo.

El test de O’Sullivan no diagnostica la diabetes gestacional (DG), tan solo establece la


sospecha. Si el test es positivo debe ir seguido de una curva de glicemia de 3 horas
(test de tolerancia oral a la glucosa-TTOG), para confirmar el diagnóstico (ver apartado
5.3.1.3., Capítulo I).

En Cataluña se realizará el cribado a todas las embarazadas siguiendo los criterios del
Consejo Asesor sobre la Diabetes en Cataluña del Departamento de Sanidad y
Seguridad Social, para la detección de la DG. Siguiendo estos criterios se realizará el
cribado mediante el test de O’Sullivan a todas las embarazadas de edad inferior a 35
años. Según las últimas recomendaciones, quedarían excluidas de este cribado
universal las gestantes de menos de 24 años con peso normal y sin antecedentes
familiares de diabetes mellitus, y sin otros factores de riesgo (antecedentes familiares
de diabetes, diabetes gestacional previa, patología obstétrica previa, obesidad), entre la
24-28 semana de gestación.

Realización del test


- Se administran 50 g de glucosa en solución al 25% por vía oral (en 200 cc
- Se realiza una extracción de sangre venosa una hora después de la administración de
glucosa
- Se determina la glucosa al suero por el método de la glucosaoxidasa
- No se requiere dieta preparatoria
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- La gestante no necesita estar en ayunas porque este factor no altera de


manera significativa el resultado
- Se estará sin comer ni fumar durante una hora, hasta la extracción de sangre
capilar o venosa
El test se podrá hacer en cualquier momento del día
- No es necesario disponer de glicemia basal

Valoración del Test de O’Sullivan


- Test negativo: inferior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
- Test positivo: igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Si el cribado es positivo se sospecha un posible DG. Para realizar el diagnóstico de


seguridad se practicará una TTOG.

5.3.1.2. Test de O’Sullivan en el embarazo de riesgo


Debe realizarse este cribado ya en la primera visita (primer trimestre de la gestación) a
todas las embarazadas de más de 35 años de edad o que tengan algún otro de los
factores de riesgo (antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional previa,
patología obstétrica previa, obesidad). Si resulta negativo, debe repetirse a la 24-18
semana de gestación y si nuevamente sale negativo deberá repetirse a la 30 - 32
semana de gestación.

5.3.1.3. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)


Debe realizarse en los casos en que el test de O’Sullivan resulte positivo. El TTOG
servirá para realizar el diagnóstico de seguridad. Debe realizarse en condiciones de
ayuno durante las 10-12 horas previas a la extracción de sangre, y después de la
preparación de una dieta especial durante tres días.

Realización del TTOG


- El TTOG se practica en ayunas, por vía oral, 100g de glucosa en solución al
25%, y se determina la glucemia plasmática venosa a los 0 (en ayunas), 60, 10,
y 180 minutos
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- de ingesta. Mientras dura esta prueba, la paciente debe permanecer sentada y


sin fumar

Valoración del TTOG


- Valoración en cada punto de la curva:

0’ .... 105 mg/dl (5.8 mmol/l)


60 .... 190 mg/dl (10.6 mmol/l)
120 .... 165 mg/dl (9.2 mmol/l)
180 .... 145 mg/dl (8.1 mmol/l)

Clasificación del TTOG

TTOG CRITERIO ACCIÓN


Normal Todos los valores son Se practica un nuevo
menores a los límites cribado en la fecha
establecidos prevista
Intolerante Solo uno de los valores Se repite nuevamente
iguala o supera el límite después de 3 semanas, sin
realizar un nuevo cribado
Diabetes gestacional Dos o más valores del Se suprimen nuevos
TTOG igualan o superan el cribados y curvas de
límite establecido glucemia y se dirige a la
paciente a la CLINICA DE
DIABETES Y GESTACIÓN

Dieta preparatoria para el TTOG en la gestación

Composición: 2100 calorías, 265 g de CHO, 125 g de proteína, 60 g de grasa


Se sigue esta dieta durante los 3 DIAS PREVIOS a la realización del TTOG

DESAYUNO . Un vaso de leche descremada y


. 40 g de pan y
. 25 g de jamón
MEDIA MAÑANA . 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana)
ALMUERZO . 1 plato de ensalada y
. 200 g de judía tierna (o espinacas o zanahoria) y
. 130 g de patata hervida (o 130 g de arroz hervido)
. 20 g de pan y
. 150 g de pollo sin piel (o 150 g de pescado, o 150 g de ternera) y
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. 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana)


MERIENDA . Un vaso de leche (o 2 yogures descremados) y
. 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana)
CENA . Igual que la comida
ANTES DE IR A DORMIR . Un vaso de leche descremada y dos galletas maría (o 20 g de pan)

ACEITE: 15 g DURANTE TODO EL DIA


Para que la prueba salga bien es MUY IMPORTANTE que haga TODA LA DIETA que se indica

5.3.2. Cribado de cromosomopaties y defectos del tubo neural

5.3.2.1. Cribado bioquímico en el embarazo sin riesgo


Previa información adecuada y la obtención del consentimiento informado de la
embarazada, se realizará el cribado informado de la embarazada, se realizará el
cribado bioquímico a todas las gestantes de edad inferior a los 38 años (< = 37) en el
momento del parto, y que no presenten ningún otro factor de riesgo asociado a
cromosomopatias (hijo anterior con cromosomopatía documentada, padre o madre
portadores de una anomalía cromosómica, hallazgo ecográfico sugestivo de anomalía
cromosómica fetal).

Es imprescindible que previamente se fije la edad gestacional mediante una ecografía


(ver apartado 4.2.1., Capítulo I), para evitar errores en el cálculo de riesgo. Esta
ecografía debe realizarse con un margen de tiempo suficiente, para disponer del
resultado en el momento de realizar la extracción de sangre para esta determinación
hormonal, o bien y preferiblemente, coordinar ambas exploraciones para causar los
mínimos trastornos posibles tanto a la embarazada como a la red sanitaria.

De momento, y hasta que no se tengan valores de referencia, este cribado no podrá


ofrecerse a las gestantes portadoras de más de un feto.
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Mujeres < 38 añosEscriba aquí el nombre


sin factores de riesgo

Entre la 8-12 SG
Alfa-fetoproteina
Ecografía por determinar
edad de gestación

Estudio/DTN
Entre la 14-17 SG
alfa-fetoproteína y beta HCG

Cálculo informático
del nivel de riesgo

Riesgo < 1/270 Riesgo > 1/270

Entre la 18-20 SG Procedimientos


Ecografía estudio invasivos
morfológico fetal

Alteració Normal Alteración Normal

Estudio cromosómico Asesoramiento Entre la 18-20 SG


Asesoramiento reproductivo Ecografía estudio
reproductivo morfológico fetal

Consentimiento informado
Cualquier acción en el campo del diagnóstico prenatal de defectos congénitos debe
fundamentarse en una información esmerada, objetiva y comprensible por parte de los
profesionales sanitarios, con la finalidad de que la pareja/mujer embarazada disponga
de la información adecuada sobre el proceso global que tiene como objetivo la
detección del riesgo y el diagnóstico de anomalías congénitas (indicaciones, beneficios,
limitaciones e inconvenientes de cada una de las pruebas que se le ofrecen) (ver
apartado 4.1.5, Capítulo III), a fin de que puedan decidir libremente si quieren acceder
o no al diagnóstico prenatal y posteriormente considerar, de acuerdo con el resultado,
las opciones disponibles.
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Realización del cribado bioquímico


La extracción de sangre para realizar la analítica se hará entre la 14a-17a semana de
gestación (óptimamente la semana 16). Este cribado bioquímico consiste en el cálculo
de riesgo que el feto se encuentre afectado por alguna anomalía cromosómica o DTN.
Este cálculo de riesgo se realiza para una edad gestacional determinada, mediante
ecografía.

El cálculo de riesgo, es decir, la probabilidad de tener alguna anomalía cromosómica o


algún DTN se realizará a partir de la determinación, en la sangre venosa materna, de la
α-fetoproteína (AFP) i de la fracción β libre de la gonadotrofina coriónica (β-hCG) entre
la 14a-17a semana de gestación (confirmada ecográficamente); i corrigiéndolo
posteriormente, teniendo en cuenta los factores siguientes:

Factores de corrección del cribado bioquímico


- peso de la gestante
- raza
- diabetes tipo I
- consumo de tabaco

Con la introducción de todos estos factores, además de la edad de la mujer en el


momento del parto, en un programa informático se calcula el riesgo de llevar un feto
afectado y se obtiene este índice de riesgo para la semana de gestación determinada.

Interpretación del resultado del cribado


El valor a partir del cual este riesgo empieza a considerarse positivo (cut-off, o nivel de
corte) es >=1/270. Aplicando este nivel de riesgo obtendremos aproximadamente entre
un 8-10% de falsos positivos (FP) y un porcentaje de falsos negativos (FN) mucho más
bajo (0,02% aproximadamente).

Una vez realizado el cálculo de riesgo debe informarse del resultado de manera
confidencial y objetiva, intentado reducir al máximo la angustia que puede producir un
riesgo elevado (>=1/270).
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Un índice de riesgo superior o igual a >=1/270 quiere decir que estamos ante una
probabilidad de 1 entre 270, es decir un 0,4%, de encontrarnos ante un caso de
anomalía cromosómica.

Por encima de esta probabilidad, es decir, con un cálculo de riesgo >=1/270, es


aconsejable ofrecer a la mujer la posibilidad de llegar a un diagnóstico mediante el
análisis del cariotipo fetal y/o otras determinaciones, u obtener, previamente con el
asesoramiento adecuado, su consentimiento informado.

Si el índice de riesgo es <=1/270, es decir, si nos situamos con una probabilidad menor
de 0,4% de encontrarnos ante un caso patológico, no se recomienda ofrecer un
procedimiento invasivo, dado que los efectos indeseables (abortos asociados) de la
amniocentesis no compensan la baja probabilidad de encontrarnos ante un falso
negativo (0,02%). Y se informará a la mujer/pareja, en este caso, que entre la 18a-20a
semana de gestación se hará una ecografía (ver apartado 4.4.2., Capítulo I), para
proceder a un estudio morfológico del feto con la finalidad de descartar anomalías
estructurales.

En el caso de un índice de riesgo <=1/270 no debe recomendarse la repetición de la


prueba, dado que no incrementa sustancialmente la eficiencia de este cribado (reduce
el porcentaje de falsos positivos asociados, pero también el porcentaje de detección).

Recomendaciones para los laboratorios de bioquímica clínica


Para mantener en toda la población de gestantes una elevada tasa de detección (60-
80%) y un porcentaje de FP (8-10%) y FN (0,02%) dentro de los intervalos descritos,
los laboratorios clínicos deberán de tener en cuenta las recomendaciones explicitadas
en el Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas de Catalunya del
Departamento de Sanidad y Seguridad Social.
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5.3.2.2. Estudio del cariotipo fetal en el embarazo de riesgo


Se aplicará este estudio a todas las mujeres de edad igual o superior a los 38 años en
el momento del parto, o a las embarazadas de edad igual o inferior a los 37 años, si
existen factores de riesgo de cromosomopatía (ver apartado 4.1.5.2., Capítulo III), o
bien si el índice de riesgo es >=1/270 del cribado bioquímico. Se les ofrecerá la
posibilidad de hacer un estudio cromosómico, para lo cual se realizará una técnica
invasiva (biópsia corial, amniocentesis o funiculocentesis) para la obtención de células
fetales.

Mujeres ≥ 38 años Mujeres < 38 años


con factores de riesgo

Procedimiento
invasivo

Normal
Alteración

Entre la 18-20 SG
ecografía estudio
Asesoramiento morfológico fetal
reproductivo

Alteración Normal

Asesoramiento
reproductivo

Consentimiento informado
La aplicación de estas técnicas no está exenta de riesgos, dado que se trata de un
procedimiento invasivo, con un pequeño porcentaje de abortos asociados. Por este
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motivo, es necesario pedir, por escrito, previo consejo asistido adecuado (ver apartado
4.1.5.2., Capítulo III). La decisión de aceptar o no la prueba corresponde a la gestante,
pero la oferta por parte del facultativo es inexcusable.

Realización de la prueba
El estudio de los cromosomas de las células del feto se realiza mediante el análisis del
cariotipo fetal. Estas células se obtienen a partir de procedimientos invasivos
(amniocentesis, biópsia corial o funiculocentesis).

Desde el punto de vista obstétrico, la elección de la técnica depende de la edad de


testación , la indicación específica, las condiciones del caso y la experiencia del
explorador, el riesgo de la técnica y de las posibilidades de cada centro, El cronograma
más habitual según la edad gestacional, es el siguiente:

- 8a-10a SG Biópsia corial transcervical


- 10a-13a SG Biópsia corial transabdominal (aunque también puede realizarse
más tarde)
- 14a-17a SG Ammiocentesis (puede efectuarse precozmente (13a SG),
especialmente si se recurre a técnicas de microfiltración).
- >018a SG Funiculocentesis

Condiciones para los centros donde se realice la toma de la muestra


La realización de los diferentes procedimientos invasivos se ha de hacer en centros
con una experiencia acreditada y en un número de casos que permita reducir al mínimo
los efectos indeseables asociados a la técnica, de acuerdo con lo que establece el
Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas a Catalunya, publicado por
el Departamento de Sanidad y Seguridad Social.

Condiciones para los laboratorios de citogenética


Una vez obtenida la muestra, el análisis del cariotipo fetal debe hacerse en un
laboratorio de citogenética que pueda dar resultados válidos y fiables. Las condiciones
de trabajo de estos laboratorios deberán seguir las recomendaciones del Protocolo de
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diagnóstico prenatal de anomalías congénitas en Cataluña y también las publicadas por


la Asociación Española de Diagnóstico Prenatal.

El tiempo de crecimiento de las células fetales oscila entre 2 o 3 semanas, tiempo que
se tarda en obtener el resultado del cariotipo.

5.3.3. Grupo sanguíneo y factor Rh


5.3.3.1 Grupo ABO y factor Rh
En la primer visita debe hacerse la determinación en el caso que la embarazada no
aporte la información de una forma suficientemente fiable.

5.3.3.2. Prueba de Coombs indirecta


En la gestante Rh negativa se hará esta determinación periódicamente (según y tercer
trimestre de la gestación) para comprobar la posible seroconversión en el transcurso
del embarazo.

5.3.4. Hemograma
Se realizará una determinación a cada trimestre de la gestación que incluirá Hb, VCM,
HCM, CHCM, recuenta y fórmula leucocitária y plaquetas.

5.3.5. Urinocultivo
Una vez recogida la orina de forma correcta (ver apartado 5.2.3., Capítulo I) se
procederá a realizar el cultivo.

El urinocultivo está indicado para detectar la bacteniuria asintomática. Se ha


demostrado que, durante el embarazo, un 20-40% de bacteriúries asintomáticas
evolucionan a pielonefritis y que hay una clara relación entre pielonefiritis y parto
prematuro. La prevalencia de bacteriuria asintomática durante la gestación es de un 4-
7%. En la mayoría de los casos existían ya antes del embarazo. Solo el 0,8-1,9% se
adquieren durante este período. El cribado y tratamiento de esta patología evita un 70-
80% de las pielonefritis y disminuye significativamente el riesgo de bajo peso del recién
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nacido. Se considera que la 16a semana de gestación es la más adecuada para


estudiarla.

Para detectar la bacgteriuria asintomática es necesario cultivar la orina. Se consideran


inaceptables los métodos basados en el examen microscópico. Si el urinocultivo es
negativo, no es necesario repetirlo en todo el embarazo. Si es positivo, se
administrarán antibióticos (según el antibiograma) durante 5-7 dias, se practicará un
control a los 7-14 días de su administración y se hará uno cada mes hasta el parto.

Cultivo vaginal
Para la identificación de Streptococcus agalactiae (SA), se recomienda la práctica de
un cultivo vaginal y rectal durante el tercer trimestre del embarazo y, si es posible,
cerca del parto (35a-37a semana de gestación) orientado, fundamentalmente, a el
aislamiento del SA.

Se ha demostrado que la administración endovenosa de antibióticos intraparto (AIP)


iniciada, como mínimo, dos horas antes del nacimiento, es la mejor estratégia para
reducir la transmisión vertical madre-feto del SA o estreptococo del grupo B, y por lo
tanto, para reducir la morbilidad y la mortalidad perinatal por este microorganismo. Al
contrario, la administración de antibióticos por vía general o local durante la gestación
se ha demostrado ineficaz para eliminar el estado de portadora vaginal de SA ya que,
con frecuencia, la vagina se vuelve a recolonizar a partir del recto. Es por este motivo
que no se recomienda la realización sistemática de cultivo vaginal durante el primer
trimestre de la gestación.

Recientemente, se han recomendado dos estrategias para la administración de AIP. La


primera consiste en administrarlos a:

- Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales de SA


- Todos los partos <= a 37 semanas
- Todas las mujeres gestantes que previamente han tenido un niño con una
enfermedad perinatal por SA y,
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

- Cuando no se tienen los resultados del cultivo y existen factores de riesgo (>= 18
horas de rotura de membranas o fiebre >= 38 C).

La segunda estrategia consiste en la administración de AIP solo en las mujeres con


factores de riesgo.

La recomendación de seguir una u otras estrategia debería fundamentarse en las tasas


de colonización vaginal y de infección perinatal por SA existentes en cada país, ya que
estas tasas pueden variar entre las diferentes áreas geográficas. En Cataluña, estudios
recientes, aunque parciales, han demostrado una colonización vaginal alrededor del
13-16% y una infección perinatal del 1,64/1.000 recién nacidos vivos. Basándonos en
estos datos y esperando estudios más completos, parece adecuado recomendar la
primera estrategia.

5.3.7. Proteinuria
Determinación cualitativa con tiras reactivas en cada visita. Su positividad indica
presencia de infección urinaria, nefropatía, o bien el inicio de una enfermedad
hipertensiva del embarazo..

5.3.9. Rubéola
La serología de la rubéola se pedirá sistemáticamente en la primera visita de control del
embarazo para comprobar la seropositividad de la mujer en el caso de que no aporte
documentación sobre su estado inmunitario. En el pequeño porcentaje de casos en que
esta serología resulta negativa, debe ir comprobándose las posible seroconversión de
la embarazada por contacto con algún caso de rubéola, tomar las medidas adecuadas
para llegar a eliminar la rubéola congénita y, al menos, finalizar el embarazo actual
vacunar a la mujer de cara a un potencial embarazo posterior (ver apartado 4.3.1.,
Capítulo III).

La rubéola es una enfermedad susceptible de ser prevenida mediante vacuna que se


administra a la población infantil a los 15 meses de edad y a los 11 años desde el año
1989. Esto quiere decir que las cohortes teóricamente vacunadas al 100% tienen
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

actualmente, en el año 1998, 10 años de edad. Se espera que, cuando la población


vacunada haya llegado al periodo de edad fértil, sea posible eliminar esta prueba.

Es necesario que continuemos la detección sistemática y que, al mismo tiempo,


hagamos un control confirmatorio de que realmente disminuye la prevalencia de
seronegativas.

Sífilis
La prueba de la sífilis se pedirá sistemáticamente a la primera visita de control de
embarazo ya que, aunque es una afección poco frecuente, su detección precoz permite
el tratamiento de la madre y del hijo. En embarazos de riesgo de ETS se seguirá la
pauta correspondiente (ver apartado 4.4.13., Capítulo II).

En la primera visita, a mujeres sin comportamientos de riesgo en cuanto a las ETS, se


pedirán pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) tipificadas. En caso de resultados
positivos, el laboratorio ha de realizar pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP)
cuantificadas.

5.3.11. Hepatitis B
Se practicará la serología a todas las embarazadas sin antecedentes de vacunación
con el objetivo de evitar, en el caso de las portadoras, la transmisión vertical de la
infección al recién nacido (mediante la administración al recién nacido de la
immunoglobulina específica y de la vacuna indicada a los recién nacidos hijos de
madre seropositiva) (ver apartado 4.3.1., Capítulo III). Durante el último trimestre del
embarazo se pedirá sistemáticamente la serología para detectar el HbsAg. Esta
determinación se podrá avanzar en el segundo trimestre cuando, para la organización
de la infraestructura local, se pueda prever que los resultados no estarán disponibles
con tiempo suficiente previo al parto, o bien en aquellos casos en que esto aporte una
mejora en la organización del funcionamiento de la red sanitaria y mas comodidad de
acceso para la embarazada.
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

En el caso de gestantes con riesgo de contraer ETS, debe seguirse la pauta


correspondiente (ver apartado 4.4.13., Capítulo II).

La administración de la vacuna a grupos de riesgo y de forma sistemática a toda la


población de escolares de 12 años de edad ha producido una disminución de las tasas
de incidencia de la hepatitis de tipo B, por lo cual es de esperar que el número de
madres portadoras también esté en franca disminución. En el futuro se debería hacer
un seguimiento de las portadoras para identificar el momento en que no sea necesario
hacer esta prueba o bien trasladarla a grupos muy específicos de riesgo.

5.3.12. Serología del HIV


5.3.12.1. Serología del HIV en el embarazo sin riesgo
La oferta sistemática de la detección voluntaria de los anticuerpos anti-HIV y de
consejo asistido a las mujeres embarazadas durante la primera visita de control del
embarazo viene dado por la extensión de la epidemia del HIV entra las mujeres y sus
hijos. La principal identificación de esta prueba es el diagnóstico precoz de la infección
por HIV, en su doble objetivo de tratar la infección de la madre y de prevenir la
transmisión, y tratar, si es necesario, el hijo. Para esta población el avance más
significativo ha sido el resultado de un ensayo clínico que indica que la administración
de zidovudina en mujeres infectadas por el HIV durante el embarazo reduce, en casi
dos tercios, el riesgo de transmisión perinatal por el HIV.

Actualmente se está estudiando la posible eficacia de pautas antiretrovirales


combinadas en la prevención de la transmisión vertical.
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

Algoritmo para el diagnóstico serológico de la infección por el HIV (1)

EXTRACCIÓN DE SANGRE

PRUEBA DE DETECCIÓN DE LOS ANTICUERPOS ANTI-HIV


(POR EJEMPLO, “ELISA”) Sí

REACTIVA NEGATIVA

PRUEBA DE CONFIRMACIÓN VALORAR LA CONVENIÉNCIA DE


(POR EJEMPLO, “WESTERN BLOT”) REPETIR LA PRUEBA AL CABO
DE 3 A 12 SEMANAS

No

POSITIVA NEGATIVA

NO INFECCIÓN POR HIV


INFECCIÓN POR HIV

(1) Para el diagnóstico del HIV-2 deben utilizarse pruebas específicas o combinadas HIV-1/HIV-2.
(2) Es recomendable repetir las pruebas reactivas por duplicado, antes de pasar a las pruebas de
confirmación, para evitar posibles errores de laboratorio
(3) En los casos de Western-Blot indeterminado debe realizarse otras pruebas según el protocolo del
centro

Consentimiento informado
Los criterios de actuación que siempre han de estar presentes en la práctica de las
pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por HIV son las nombradas 4 C:

Serología HIV en embarazadas (condiciones imprescindibles)


• Consentimiento
• Confidencialidad
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

• Consejo asistido
• Cautela

Cada embarazada debe ser informada antes de la realización de la prueba y ha de dar


su consentimiento. Es más, la embarazada puede negarse. I, como que el beneficio
potencial de la prueba solo tiene sentido con la cooperación de la gestante, no hay
razón para hacerla sin que lo sepa, ni es ético.

No es un requisito que la embarazada firme ningún documento sobre la obtención de


consentimiento informado. Es aconsejable, no obstante, que conste en la historia
clínica de la mujer que se pide el análisis de HIV una vez obtenido su consentimiento
informado. Bajo ningún motivo se discriminarán las mujeres ni sus hijos cuando el
resultado sea positivo, ni las mujeres que no quieran hacerse el análisis.

Los profesionales sanitarios han de procurar que todas las mujeres embarazadas
reciban consejo asistido y han de animarlas para que se hagan una serología anti-HIV,
para que conozcan su estado serológico y para disminuir el riesgo de transmisión
perinatal. El consejo asistido antes de realizar la prueba debe hacerse de acuerdo con
las recomendaciones publicadas por el Departamento de Sanidad i Seguridad Social.
El consejo asistido debe incluir información sobre el riesgo de infección por HIV
asociado a la actividad sexual y de uso de drogas, el riesgo de transmisión de madre a
hijo, la disponibilidad de tratamiento para disminuir el riesgo y la posibilidad de
interrupción voluntaria del embarazo. El consejo asistido, incluido el material
divulgativo, ha de ser apropiado para la edad y las características culturales,
educacionales y lingüísticas de las mujeres.

El consejo asistido y la detección de los anticuerpos debe ofrecerse tan pronto como
sea posible durante el primer trimestre de embarazo, a la primera visita de control, para
que se puedan tomar a tiempo decisiones terapéuticas y reproductoras sobre la
continuación o no del embarazo. Deberá preverse recursos apropiados para
comunicarse con mujeres que podrían no recibir una correcta atención prenatal (por
ejemplo, usuarias de drogas por vía parenteral).
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

Debe animarse a las embarazadas no infectadas por HIV que tienen comportamientos
de riesgo a evitar exponerse al HIV. Será necesario que vuelvan a hacerse un análisis
del HIV durante el segundo y/o tercer trimestre (ver apartado 4.4.13., Capítulo II).

Realización de la prueba
El algoritmo analítico del HIV recomendado por el Departamento de Sanidad y
Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, comprende, inicialmente, el uso de
pruebas de cribado, habitualmente de tipo immunoenzimático (ELISA), seguido del uso
de pruebas de confirmación de las muestras repetidamente reactivas, habitualmente
del tipo Western Blot. Debe tenerse presente que, con independencia del rigor y de la
calidad del trabajo de laboratorio, el incremento del análisis en mujeres embarazadas,
que en conjunto es una población de baja prevalencia, puede aumentar el número de
resultados incorrectos, indeterminados y falsos positivos. Por la trascendencia que
puede tener un resultado positivo, es imprescindible que los resultados de las pruebas
de detección de los anticuerpos anti-HIV se obtengan y se interpreten correctamente.

Interpretación de los resultados de los análisis del HIV


La infección por HIV (presencia de anticuerpos contra el HIV) se identifica por una
prueba de detección repetidamente reactiva seguida de una prueba confirmatoria
positiva. Las dudas sobre el estado serológico del HIV (seroconversiones recientes,
resultados indeterminados) deberán de resolverse mediante la anamnesi, el
seguimiento clínico y otras pruebas de laboratorio adicionales, antes de que la mujer
tome cualquier decisión (interrupción voluntaria del embarazo, uso de zidovudina u
otras intervenciones).

Recomendaciones para los laboratorios de micriobiología


El análisis de los anticuerpos anti-HIV debe hacerse de acuerdo con el algoritmo
analítico recomendado, el cual incluye el uso de una prueba de detección seguido de
una prueba de confirmación más específica. Las pruebas deben realizarse siguiendo
las instrucciones de los fabricantes de reactivos y de acuerdo con las directrices que,
sobre las pruebas diagnósticas del HIV, se puedan establecer para los laboratorios.
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

Preferiblemente los laboratorios clínicos deberán de utilizar todas las pruebas analíticas
del HIV disponibles para definir el estado serológico de las mujeres embarazadas. En
todo caso los obstetras que ha solicitado la prueba ha de conocer el algoritmo
diagnóstico que sigui el laboratorio. La utilización y adaptación de diferentes pruebas
analíticas y algoritmos diagnósticos se hará siguiendo las recomendaciones generales
establecidas, de acuerdo con los avances en el conocimiento de la epidemia del HIV y
de las pruebas diagnósticas.

5.3.12.2. Serología del HIV en el embarazo de riesgo


La opción de ofrecer el consejo asistido y la detección de los anticuerpos anti-HIV
durante el segundo y tercer trimestre está condicionado por la posible ocurrencia del
periodo ventana (tiempo que transcurre entre la infección por HIV y su detección
serológica, seroconversión, generalmente al cabo de 3 a 12 semanas) y/o la
existencia/persistencia de comportamientos de riesgo para el HIV durante el embarazo
de una mujer con una serología inicial negativa.

En cuanto a las mujeres que se han hecho la prueba de detección de los anticuerpos
anti-HIV durante el primer trimestre de embarazo y que dieron resultados negativos, el
seguimiento en relación a esta infección no ha de finalizar con el resultado de esta
prueba, especialmente cuando las características de estas mujeres hacen que se
mantengan situaciones de riesgo de contraer la infección. En este sentido, debe
indicarse estrategias de intervención orientadas a conseguir los cambios de
comportamiento necesarios para reducir este riesgo. Además de la educación sanitaria
de las mujeres, es necesario hacer un seguimiento clínico en relación con esta
infección y un seguimiento serológico, mediante la realización de nuevas pruebas de
detección de los anticuerpos anti-HIV, en las visita sucesivas, por si ha habido cambios
que puedan suponer un riesgo durante el embarazo.

5.3.13. Toxoplasmosis
La realización de este cribado ha estado sometido en los últimos años, a múltiples
controversias sobre la conveniencia o no de continuarlo haciendo. En el grupo de
profesionales que han participado en la elaboración de este protocolo, la decisión de
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

incluir o no incluir esta serología dentro de la batería de pruebas a realizar


sistemáticamente a todas las embarazadas se ha condicionado el análisis de la
toxoplasmosis en nuestro medio y de sus implicaciones sobre el embarazo, mediante
un estudio representativo de nuestra población de embarazadas. En función de los
resultados se decidirá la recomendación sistemática o la eliminación de la
determinación de anticuerpos antitoxoplasma del protocolo de seguimiento del
embarazo normal.

De momento, es opcional por parte del obstetra hacer esta determinación, y se ha de


tener en cuenta que:

- La población catalana de mujeres en edad fértil presenta una susceptibilidad frente


a la toxoplasmosis según datos del año 1985 alrededor del 50%. En este sentido,
sería conveniente disponer de datos seroepidemiológicos actualizados, así como
disponer tanto de los datos sobre la incidencia de casos de infección materna como
de las de transmisión vertical y afectación del feto.

- En caso de infección aguda confirmada está documentado que la transmisión


materno-fetal tiene lugar con una frecuencia que varía en función de la edad de
gestación. Contra más avanzada está la gestación más elevado es porcentaje de
transmisión vertical del feto (entre el 1,1% y el 80%) y se produce un riesgo de
anomalías congénitas entre el 1,5% y el 6% de los recién nacidos infectados.

- La toxoplasmosis congénita es una enfermedad grave cuando se presenta el recién


nacido.

- El hecho de disponer de una pauta quimioprofiláctica parece que puede evitar, en


gran medida, los problemas asociados a la infección fetal. Si bien esto no ha
estado ampliamente demostrado se considera que puede ser un medida útil.

- La dificultad existente, en muchos casos, para distinguir la infección aguda de una


infección antigua, ya que, a menudo, la IgM específica se puede detectar durante
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

meses e incluso años, hace que se recomiende solo la determinación de IgG al


sueromaterno y asumir que en los casos de IgG positiva la gestante se encuentra
protegida frente a la infección por toxoplasma. De todas formas, la situación más
idónea sería poder disponer de una determinación de IgG previa a la gestación.

- En los casos en que el resultado de la determinación del primer trimestre de la


gestación sea negativo, se recomienda repetirlo al segundo o al tercer trimestre.

5.4. Observaciones respecto a algunas pruebas que no se recomiendan de forma


sistemática

Serología de la hepatitis C
No hay medidas preventivas para evitar la transmisión vertical del HCV, por lo cual
parece poco justificable un cribado sistemático del anti HCV en las gestantes con
embarazo normal, ya que no se derivarían actuaciones médicas concretas (ver
apartado 4.4.13., Capítulo II).

Glucémia
No se ha de pedir esta determinación de forma sistemática, dado que la glucemia basal
no es un buen indicador de DG. Durante el embarazo bajan las cifras de glucemia
basal respecto a la situación previa. Además, la DG se caracteriza por presentar
hiperglucemia postprandial con las cifras previas a la ingesta generalmente normales.
Por esta razón, la mayoría de los pacientes no serían diagnosticados utilizando este
criteriol. Solo se ha de pedir una glucemia basal en el caso de que no se pueda hacer
un test d’O’Sullivan y con el objetivo de diagnosticar las DG más graves.

Cetonuria
La determinación de cetonúria no se ha de pedir sistemáticamente. Solo es útil, como
indicador de control dietético, en las gestantes diabéticas o en las que están sometidas
a dietas restrictivas. La determinación aislada en una visita, sin relación a la ingesta
previa, en embarazadas normales, no aporta datos de relevancia para el control de la
gestante.
8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO