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Etica en el Paciente Terminal

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Definición de paciente terminal, Dilemas en el paciente terminal, Consentimiento informado, Limitación del esfuerzo terapéutico, Uso de analgésicos al final de la vida, Nutrición en el paciente terminal, Uso de métodos invasivos en el paciente terminal, Tratamientos paliativos en el paciente terminal, Papel del médico tratante.
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El ejercicio médico se basa en dos principios fundamentales: la capacidad técnica del médico y el consentimiento
informado del paciente. El mundo moderno hace énfasis en la autonomía de la persona humana y por esto el
paciente exige se le respete su derecho a decidir o rehusar cualquier acción médica.

La autonomía del paciente es no sólo para aceptar sino para rechazar; puede hablarse con igual validez de un
consentir informado como de un rehusar informado.

Consentimiento informado se da cuando el paciente acepta o rehúsa la acción médica luego de entender una
información, considerar las más importantes alternativas y ser capaz de comunicar la decisión. Para que esto se dé,
el paciente debe tener una competencia mental y estar libre de cualquier coacción para actuar.

Un problema que surge es el de la información adecuada. ¿Cuándo puede decirse que el paciente tiene una
información adecuada para un consentimiento informado? El médico frecuentemente habla de probabilidades,
expectativas de vida, en otras palabras de números; mientras al paciente le interesa el aspecto cualitativo o la
calidad de su vida. Un ejemplo es el médico que se niega a dar litio a un paciente maníaco-depresivo por miedo a
las alteraciones renales, aunque el paciente y la familia lo desean; al paciente y la familia le interesan la calidad de
vida y están dispuestos a correr un riesgo, sin embargo el médico sólo piensa en el porcentaje de trastornos
renales que produce la droga.

El paciente es autónomo para escoger alternativas que el médico puede considerar no adecuadas siempre y
cuando no perturben los derechos de los otros.

Hay dos situaciones en las cuales hay incompetencia absoluta para hacer un consentimiento informado y es
cuando el paciente es un niño o un enfermo comatoso.

Si es imposible obtener el consentimiento informado del paciente o un tercero, el médico debe guiarse por un
principio básico como sería el que la mayoría de las personas quieren vivir más que menos y todo ser evita el dolor
siempre que pueda.

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PROBLEMAS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado plantea serios problemas en la práctica médica. Algunos con relación al paciente
otros con relación al médico.

Desde el punto de vista del paciente, un consentimiento informado idóneo puede interferirse por las reacciones
emocionales que la enfermedad produce en él, disminuyendo o quitándole su plena capacidad de decisión El
paciente puede negar psicológicamente la enfermedad o sentir que ésta es un castigo y por lo tanto no merece
tratamiento. Otros tienen un sentimiento masoquista y lo que buscan es aumentar el sufrimiento. Algunos buscan
con la enfermedad una ganancia secundaria como recobrar el afecto o el cuidado que sienten han perdido y por
esto sus decisiones están condicionadas.

La enfermedad deprime al paciente y lo hace más dependiente a medida que avanza el proceso patológico. En
nuestra cultura, el enfermo asume actitud de dependencia frente al médico y desea que el médico tome las
decisiones por él para evitar ansiedad.

Los pacientes hospitalizados tienden a ser más pasivos frente a la toma de decisiones que los enfermos
ambulatorios y por lo tanto puede violarse más el consentimiento informado con ellos. También el
comportamiento frente al consentimiento informado cambia si el paciente es quirúrgico o está en tratamiento
clínico. El paciente quirúrgico generalmente debe tomar una o muy pocas decisiones: operarse o no y esto siempre
se consulta con él; en cambio el paciente hospitalizado para tratamiento clínico debe tomar una serie de pequeñas
decisiones las cuales muchas veces no se tiene el cuidado de pedírsele el consentimiento.

Otro problema para el consentimiento informado es la información que el paciente tenga del proceso patológico y
de las acciones de salud. La terminología médica es difícil de entender y a veces los médicos voluntaria o
involuntariamente la hacen más oscura; pero se debe tener en cuenta, que cualquier paciente por ignorante que
sea, entiende lo que se le explique con relación a su enfermedad, si se hace en términos adaptados a su cultura.

El enfermo puede llegar con ideas preconcebidas lo cual también interfiere el consentimiento. En toda sociedad
hay tabúes o ideas sobre las enfermedades y procedimientos de salud. Hay enfermedades “vergonzosas”; palabras
como cáncer que despiertan horror en el paciente. Para otros el ser hospitalizado significa proximidad de la
muerte; una palabra puede tener distintos significados para el médico y el paciente, etc. Hay por esto infinidad de
situaciones en que por distorsión de la información, el consentimiento informado no es adecuado.

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La otra clase de problemas que surgen con el consentimiento informado son por parte del médico. Éste puede
manipular la información dada al paciente y así distorsionar su consentimiento. Puede exagerar los efectos
secundarios de un procedimiento o droga para que el paciente rehúse o al contrario minimizados para lograr su
aceptación creando una situación en la cual el consentimiento no va a ser el adecuado.

Otras veces el médico no informa con el pretexto de evitar ansiedad en el paciente, lo cual es un sofisma pues si se
le explica adecuadamente, todo paciente entiende sin necesidad de generar ansiedad. Para evitar estas
interferencias se requiere de tiempo y del conocimiento integral del paciente por parte del médico.

El profesional debe ser cuidadoso en que la información dada al paciente sea completa, libre de prejuicios y
adecuada a sus condiciones humanas. Completa significa que no deben omitirse datos que ayuden a tomar una
decisión libre. Libre de perjuicios para no coaccionar al paciente; no es honesto aumentar o disminuir datos de la
información con el fin de obtener el resultado deseado por el médico porque esto constituye una violación de la
autonomía del paciente.

La información debe ser adecuada a las condiciones físicas, psíquicas y culturales del paciente. No puede
esgrimirse la falta de instrucción o diversidad de cultura para negar el derecho a un consentimiento informado.

DIRECTRICES EN CASO DE INCOMPETENCIA

El paciente puede consignar por escrito lo que desea se le haga en caso de no estar en condiciones de dar un
consentimiento informado. Estas normas deben ser claras para no prestarse a ambigüedades en el momento de
ser cumplidas. Deben ser también flexibles pues el tratamiento de un proceso patológico es algo cambiante, difícil
de predecir y por lo tanto no pueden establecerse normas rígidas con anterioridad.

Estas directrices deben ser asequibles en todo momento para poder ser tomadas en cuenta en las decisiones. Es
recomendable que estas directrices tengan el valor legal de un documento para poder darles mayor autoridad.

Un modelo de directriz podría ser: “Si después de un trauma encefálico quedo inconsciente, no quiero permanecer
más de dos semanas en el hospital sin recuperar mis facultades mentales. En la casa, quiero ser atendido por una
enfermera práctica, no quiero se me coloquen ni sonda gástrica ni líquidos parenterales. Quiero morir con los
menos dolores posibles. Al morir dono las partes del cuerpo a un banco de órganos para ser utilizados en
transplantes”.

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Las directrices dejadas por los pacientes para cuando no puedan dar un consentimiento informado tienen varias
fallas. En realidad pocas personas las hacen y la mayoría de las veces se usan palabras vagas que dificultan la toma
de decisiones. Sólo se refieren al tratamiento terminal y no involucran procedimientos y tratamientos que se
presentan antes de una situación final. Estas directrices determinan lo que no debe hacerse pero omiten indicar
qué debe hacerse. No son flexibles, lo cual dificulta el manejo de una situación médica; no están disponibles en la
mayoría de los casos cuando se necesita tomar una determinación y son difíciles de discutir con el paciente.

A pesar de estos problemas, las directrices dadas por el paciente pueden ayudar a resolver los problemas éticos
que surgen cuando el paciente no tiene capacidad de decisión.

Se ha usado una directriz en caso de muerte. Es el Acta de Muerte Natural en la cual el paciente establece las
condiciones que desea en caso de no haber probabilidad de sobrevida. Esta acta ha tenido las fallas que anotamos
anteriormente y por esto ha dado pie a controversias de ética médica y aun a litigios de tipo legal. El consignar, por
ejemplo, que no se desean medios extraordinarios plantea la discusión de qué es un método extraordinario lo cual
es difícil de definir.

Otra directriz puede ser la orden escrita de no aceptar maniobras de resucitación en caso de ser necesitadas. El
paciente puede redactar una nota en estos términos: “En caso de presentar paro cardiorrespiratorio no quiero
maniobras de resucitación por ningún motivo”.

Se ha encontrado que pocos médicos discuten con sus pacientes si desean o no, se les haga resucitación en caso
de necesitarlo por temor a afrontar el tema con el enfermo; la mayoría de las maniobras de resucitación se hacen
sin saber cuál es la voluntad del paciente. También se ha visto que pacientes a los cuales por equivocación se les
han hecho maniobras de resucitación, aunque habían manifestado no aceptarlas , han agradecido el habérseles
practicado, lo que demuestra lo difícil de tomar decisiones con anterioridad a los hechos.

Un problema relacionado con el consentimiento informado que se presenta frecuentemente en los servicios de
hospitalización y de urgencias es cuando el paciente no quiere dejarse hacer un procedimiento por estar bajo la
presión de su situación o bajo el efecto del alcohol, droga, etc. El médico contrariado por esta actitud, solicita al
enfermo que firme una constancia en la cual se anota que bajo su responsabilidad no se deja efectuar el
procedimiento. Este consentimiento no es válido por no ser idóneo; el médico debe buscar otros medios para
lograr un consentimiento idóneo; hablar con la familia, esperar que las condiciones que están trastornando el
consentimiento cesen. Si esto no es posible, mejor que la constancia es consignar en la historia lo sucedido,
anotando los nombres de las personas que presenciaron el rechazo.

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SUBROGACIÓN EN CASO DE INCOMPETENCIA

El paciente puede nombrar a una persona para que decida las acciones de salud cuando no tenga competencia
para dar un consentimiento informado. Este es un modo de solucionar los problemas éticos que surgen cuando el
paciente es incapaz de decidir. La subrogación debe hacerse por escrito dando a esto un carácter de documento
legal. Tiene la ventaja sobre las directrices que son más flexibles pues la persona subrogante puede decidir
situaciones no predecibles con anterioridad.

Los problemas que plantea son similares a los vistos con las directrices: el paciente puede dejar normas vagas y el
subrogante tener dificultad en conocer cual sería la voluntad del subrogado en un caso concreto. Puede darse el
caso que el representante del paciente tenga intereses distintos al paciente y no obre en beneficio de él. El médico
corno protector de la autonomía del paciente debe reconocer estas situaciones para no permitir la violación de los
derechos de éste.

El subrogante puede tener acceso a la historia clínica y todos los documentos del paciente. Algunos consideran que
la subrogación no debe abarcar procedimientos tales como: aborto, esterilización, electrochoques y cirugías que
traten de cambiar el comportamiento o las facultades mentales del paciente.

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