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Cómo es y cómo funciona la columna

Cómo es y cómo funciona la columna

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En este trabajo de seminarios de Ashtanga Yoga Terapéutico presentamos las funciones de la columna y una de las patologías más comunes: la hernia de disco lumbar.
En este trabajo de seminarios de Ashtanga Yoga Terapéutico presentamos las funciones de la columna y una de las patologías más comunes: la hernia de disco lumbar.

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Las vértebras

Las vértebras son los huesos que forman la columna vertebral. Son muy resistentes; un trocito de hueso puede soportar un peso de 9 toneladas, que destrozaría una pieza de cemento del mismo tamaño. En una visión superior, se distingue: el cuerpo vertebral, unas prominencias laterales (apófisis transversas) y una prominencia posterior (apófisis espinosa), unidas por la lámina. El agujero central está ocupado por la médula, por lo que se denomina canal medular.

Vértebra vista desde arriba 1. Lámina 2. Apófisis espinosa 3. Apófisis transversa 4. Cuerpo 5. Canal medular Cada vértebra se articula con la inferior por delante -mediante el disco intervertebral- y por detrás -a través de la articulación facetaria-. Del mismo modo que el disco amortigua la presión entre los cuerpos vertebrales, en la articulación facetaria existe un cartílago con la misma misión. En el cartílago no hay nervios, pero sí en el hueso situado por debajo. Eso explica que cierto grado de desgaste del cartílago pueda ser indoloro mientras no llegue a afectar al hueso que hay por debajo. Si esto ocurre, se activan los nervios y entonces sí se siente dolor. En una visión lateral, se observa que al colocarse una vértebra sobre la otra forman un agujero, o agujero de conjunción, por el que pasan las raíces nerviosas que nacen de la médula.

Vista lateral 1. Raiz nerviosa 2. Apófisis espinosa 3. Agujero conjunción 4. Articulación Facetaria 5. Apófisis transversa 6. Médula

Cómo es y como funciona la espalda
Básicamente, la espalda sirve para: 1. Sostener el cuerpo y permitir su movimiento. 2. Contribuir a mantener estable el centro de gravedad, tanto en reposo como, sobre todo, en movimiento. 3. Proteger la médula espinal en una envuelta de hueso. Para poder sostener el peso del cuerpo, la espalda tiene que ser sólida. Está compuesta por huesos muy resistentes y músculos potentes. Para permitir el movimiento, la columna vertebral tiene que ser flexible. Por eso no está compuesta por un gran hueso sino por 33 vértebras separadas, dispuestas una encima de otra y sostenidas por un sistema de músculos y ligamentos. Para contribuir a mantener estable el centro de gravedad, la contracción de musculatura de la espalda actúa como un contrapeso que compensa los movimientos del resto el cuerpo. Para actuar así, la musculatura tiene que ser potente. Para proteger la médula espinal, las vértebras tienen una forma especial; un agujero en su centro por el que discurre la médula.
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La columna vertebral
La columna vertebral del humano está formada por 33 vértebras. Las 7 cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares están separadas por los 23 discos intervertebrales correspondientes. Las 5 sacras están fusionadas, al igual que las 4 coxígeas, formando los huesos sacro y coxis. Si se observan de frente, las vértebras están perfectamente alineadas y forman una vertical. Sin embargo, de perfil, forman unas curvas. La superior -en la zona cervical- y la inferior -en la lumbar- son cóncavas hacia atrás y se llaman lordosis -cervical y lumbar respectivamente-. La curva media es cóncava hacia adelante y se llama cifosis dorsal. Esta disposición permite que la columna sea muy resistente a la carga aplicada en dirección vertical, puesto que sus curvaturas le dan flexibilidad. Si la carga es muy importante, las curvaturas pueden aumentar transitoriamente, amortiguando la presión que sufren las vértebras. Por eso, en algunos países era tradicional transportar la carga sobre la cabeza. Además, al hacerlo así se mantenía el centro de gravedad en el eje de la columna, por lo que la musculatura de la espalda apenas tenía que trabajar.

Columna vertebral vista de perfil 1. Cervicales 2. Dorsales 3. Lumbares 4. Sacro 5. Coxis

El sistema muscular
Los músculos paravertebrales se coordinan con los abdominales y el músculo psoas para mantener la columna recta, del mismo modo que lo hacen las cuerdas opuestas que sujetan el mástil de un barco. Los glúteos fijan la columna a la pelvis y dan estabilidad al sistema. Por otra parte, si los músculos de la parte posterior del muslo (los "isquiotibiales") están acortados, tienden a provocar posturas inadecuadas para la columna vertebral. Los músculos tienen muchos nervios, por lo que su lesión o sobrecarga puede ser muy dolorosa.

Vista lateral 1. Músculos abdominales 2. Músculos psoas 3. Músculo gluteos 4. Músculos paravertebrales

Los músculos abdominales
Se extienden desde la parte inferior de las costillas hasta la parte superior de la pelvis, protegiendo los órganos internos. Los que están en la parte anterior se denominan "rectos anteriores". Al contraerse tienden a acercar las costillas a la pelvis frontalmente, doblando la columna hacia adelante, pero no son muy eficaces en términos de movimiento: Cuando están contraídos al máximo sólo hacen curvarse la columna hacia adelante unos 30 grados. El pecho puede acercarse más a la rodilla por la acción de otro músculo, denominado psoas-iliaco. Los abdominales que están en la parte lateral se denominan "oblícuos" y "transversos". Al contraerse el transverso izquierdo acercan las costillas hacia la pelvis por el lado izquierdo, haciendo que en el lado derecho se separen las costillas de la pelvis. Al contraerse los oblícuos ("mayor" y "menor") hacen rotar las caderas sin que se muevan los hombros. Si se contraen a la vez que los rectos anteriores, acercan las costillas a la pelvis de forma cruzada, acercando el hombro derecho hacia la cadera izquierda o al revés. La contracción del transverso actúa de forma similar al de una faja, apretando

las vísceras contra la columna vertebral.

Los paravertebrales
Se extienden por toda la parte posterior del tronco, desde la nuca hasta la pelvis, uniendo por detrás la parte inferior de las costillas con la pelvis y las vértebras con los omóplatos, y entre sí hasta la nuca.

El psoas
El psoas se extiende desde la última vértebra dorsal y las cinco lumbares hasta el muslo, atravesando la pelvis. Al contraerse, aproxima el muslo y las vértebras por delante, hasta hacer que se toquen el pecho y la rodilla. En los primeros 30 grados de flexión, los abdominales y el psoas colaboran. A partir de esa postura, el resto de la flexión del pecho sobre la pelvis se debe sólo a la acción del psoas.

Los glúteos y el piramidal
Los glúteos se extienden desde la pelvis hasta el fémur por detrás, formando las nalgas. Al contraerse tienden a llevar la pierna hacia atrás y hacia afuera. Al erguir la espalda hacia atrás, los glúteos e isquiotibiales colaboran con los paravertebrales. Los glúteos y otros músculos de la pelvis, como el piramidal, contribuyen a mantener una tensión dinámica en la cintura pélvica, lo que aporta un punto de apoyo estable a la columna vertebral.

Los isquiotibiales
Se extienden por la parte posterior del muslo, dirigiéndose por detrás desde la pelvis hasta la rodilla. En la extensión de la espalda, los glúteos e isquiotibiales colaboran con los paravertebrales. Si los isquiotibiales están acortados, tienden a provocar una rectificación de la columna lumbar y un dorso curvo o hipercifosis dorsal ya que son los tirantes posteriores que provocarán una retroversión de la pelvis.

Fisura, protusión y hernia discal
Qué es
La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras. La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella. Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal.

Fisura

Protusión

Hernia discal Hernia discal Hernia discal (vista lateral)

Cómo se produce

La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última. El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial: a. Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. b. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco. c. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (prorusión discal) o se parte (hernia discal). Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.

Síntomas
Cuando estas lesiones causan dolor, el principal mecanismo por el que éste aparece es que los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo -especialmente la fosofolipasa A2, o PLA2-. Estas sustancias activan esos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente nota cerca de la columna. Además, si el tamaño de la hernia es suficientemente grande, puede comprimir una raíz nerviosa. En ese caso, el paciente nota también el dolor irradiado al brazo -si la hernia es cervical- o a la pierna -si es lumbar-. Es de destacar que en ese caso el paciente nota dos dolores a la vez y, aunque tiende a considerar que es el mismo, realmente se deben a dos causas distintas: El dolor en la zona del cuello o espalda alta (si la hernia es cervical) o espalda baja y área de los riñones (si es lumbar), debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y, al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce, y El dolor irradiado al brazo (si la hernia es cervical) o a la pierna (si es lumbar) debido a la compresión de la raíz nerviosa. En el caso de hernia lumbar, hay compresión del nervio ciático, y por esto se le da el nombre de ciática.

Riesgos
Antiguamente se creía que la hernia discal siempre causaba dolores y suponía un riesgo para el paciente, al que algunos médicos pronosticaban que se quedaría inválido si no se operaba. Realmente no es así. Las recomendaciones basadas en el compendio de la evidencia científica disponible recogen estudios que demuestran que entre el 30% y el 50% de los sanos tiene una o varias hernias discales que no les causan ningún problema. Si en el lugar en el que se produce la hernia la envuelta fibrosa tiene pocas fibras nerviosas, es posible que ni siquiera duela y pase desapercibida para el paciente. Es tan arriesgado operar a los pacientes que no deben serlo, como no hacerlo a los que sí deben serlo. Cuando el paciente presenta los criterios quirúrgicos que se explican más adelante, es necesario operarlo, porque: a. Hay estudios que demuestran que en esos casos evolucionan mejor los pacientes operados que los no operados. b. Si hay sufrimiento de la médula, tal y como se describe más adelante, o pérdida de fuerza progresiva o intensa durante más de 6 semanas, pueden quedar secuelas. c.

A la inversa, no hay que operar a los pacientes que no presentan criterios para hacerlo porque:

a. Hay estudios que demuestran que en esos casos evolucionan mejor los pacientes no operados que los operados. b. La cirugía expone a unos riesgos que serían innecesarios en esos pacientes, y su resultado habitualmente es contraproducente. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que el riesgo de infección o hemorragia durante una primera operación del disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación discal. El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta. Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que aparezca. Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden impedirla. Por esos motivos, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible plantean que es conveniente no hacer Resonancias Magnéticas cuando no hay claras indicaciones para prescribirlas: La detección de hernias discales que no causan problemas o no tienen indicación para la cirugía podría aumentar el riesgo de ser operado sin necesidad.

Diagnóstico
Aunque una hernia discal se puede detectar con un scanner, la resonancia magnética es el procedimiento de elección. Para determinar si la hernia discal es la causa de los problemas del paciente, la historia clínica y la explotación física son fundamentales. A veces puede tener sentido usar también pruebas neurofisiológicas.

Tratamiento
Incluso cuando la hernia discal duele, lo normal es que se pueda resolver con tratamientos no quirúrgicos, es decir, sin que llegue a ser necesario operar al paciente. Se estima que la cirugía tiene sentido en menos del 10% de las hernias discales que causan síntomas.. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible insisten en que la inmensa mayoría de los casos de hernia discal se resuelven sin operarlos.

Algunas de esas recomendaciones sólo se refieren a hernias discales lumbares, pero sus conclusiones se pueden extrapolar a otros niveles de la espalda -cervical o dorsal-. Esas recomendaciones establecen que sólo tiene sentido plantearse la operación cuando: 1. En el caso de hernia discal lumbar, hay ciática muy intensa y limitante, que empeora muy notablemente o se mantiene sin mejoría tras 4 semanas de tratamiento. Se entiende por ciática un dolor irradiado a la pierna, que sigue un trayecto concreto y se acompaña de alteraciones de sensibilidad, fuerza o reflejos. En el caso de una hernia discal cervical, en vez de haber ciática el dolor se irradiaría a un trayecto concreto del brazo, acompañándose también de alteraciones de la sensibilidad, reflejos o fuerza. Los resultados de los estudios realizados coinciden en desaconsejar explícitamente la cirugía discal en los pacientes en los que sólo hay dolor de cuello o espalda -y no dolor irradiado al brazo o la pierna2. La hernia discal causa el sufrimiento de un nervio, en cuyo caso se puede plantear la operación si se dan todas las siguientes circunstancias a) Existen datos objetivos y evidentes, por exploración física y estudios neurofisiológicos, que demuestran que el nervio está sufriendo -por ejemplo, hay una pérdida muy importante de fuerza en el músculo que controla-. b) Esa situación se mantiene durante un mes, pese a todos los tratamientos no quirúrgicos. c) El nervio cuyo sufrimiento se ha demostrado está en el nivel en el que la Resonancia Magnética demuestra la existencia de la hernia discal. Estos criterios definen los casos en los que tiene sentido plantear la cirugía programada (es decir, de manera no urgente). Sin embargo, los estudios realizados han demostrado que incluso en esos casos en los que la cirugía es una opción razonable, no es indispensable operar (ni aun menos urgente). De hecho, y en contra de lo que se ha creído durante muchos años, se ha demostrado que retrasar la cirugía no deja secuelas ni supone riesgos. De hecho, incluso en los casos en los que está indicada, la cirugía sólo ha demostrado ser superior al tratamiento conservador para mejorar más rápidamente y en mayor medida el dolor irradiado (y no otros síntomas). Por tanto, tiene sentido plantearse la cirugía cuando la principal molestia es el dolor irradiado -al brazo o a la pierna- y no el dolor local -en el cuello o la zona lumbarSólo se plantea la cirugía urgente cuando hay sufrimiento de la médula ("síndrome de la cola de caballo"), lo que se refleja por uno o varios de estos signos: 1. Hay pérdida de control de esfínteres -incapacidad para controlar la emisión de orina o heces-, o 2. Hay anestesia "en silla de montar" -pérdida completa de la sensibilidad del periné (entrepierna) y la parte interna de la porción superior de los muslos-.

3. Hay "paraparesia" -pérdida casi total de fuerza en ambas piernas, con o sin dolor-. Las recomendaciones basadas en la evidencia científica señalan que: a) Muchos pacientes con afectación de un nervio por causa de una hernia discal, se recuperan espontáneamente en 1 mes, y ningún dato sugiere que esperar hasta que haya pasado ese período para valorar la operación empeore su situación. Sin embargo, esperar ese período puede terminar por hacer innecesaria la cirugía. b) La cirugía fracasa en más del 60% de los pacientes en los que no se demuestra claramente la afectación del nervio antes de operarles. Los estudios científicos realizados demuestran que cuanto más rigurosamente se seleccionan los pacientes a los que se operan, mejores resultados obtiene la cirugía. Sólo es necesario operar aproximadamente al 5% de las hernias que duelen.

Ejercicios abdominales
Abdominales inferiores: Báscula pélvica de pieApóyese firme contra una pared. Observará que sus nalgas están en contacto con la pared, pero, por encima de ellas, la columna lumbar forma un arco que no la toca.
Desde esa posición de partida, el movimiento que debe hacer consiste en conseguir que su columna lumbar toque la pared. Para eso debe bascular la pelvis, es decir, contraer el vientre (los abdominales) llevando las nalgas hacia arriba y adelante. Al hacerlo es probable que note que se levantan los talones y se queda apoyado en las puntas de sus pies, o que flexiona un poco las rodillas. Eso es normal. Una vez haya conseguido que la columna lumbar se apoye contra la pared, aguante la posición durante unos 5 segundos. Luego vuelva a la posición de partida y repita el movimiento hasta terminar la serie

Ejercicios abdominales
Abdominales inferiores: Báscula pélvica en decúbito. Acuéstese boca arriba ("decúbito supino") con las rodillas flexionadas y las plantas de los pies apoyadas. Observará que la mayor parte de su espalda está apoyada contra el suelo, pero que la zona baja de la espalda (la zona lumbar) forma un arco que no está apoyado.
Desde esa posición de partida, el ejercicio consiste en conseguir que la columna lumbar llegue a tocar el suelo. Para eso debe bascular la pelvis, es decir, contraer el vientre (los abdominales) y, al hacerlo, notará que las nalgas se mueven hacia arriba. Una vez haya conseguido que la columna lumbar se apoye contra el suelo, aguante la posición unos 5 segundos. Luego vuelva a la posición de partida y repita el movimiento hasta terminar la serie.

Estiramiento isquiotibial en supino
Acuéstese boca arriba ("decúbito supino") con la rodilla izquierda flexionada y la planta del pie izquierdo apoyada en el suelo. Estire la pierna derecha y pase un cinturón o cable por la planta del pie derecho, sujetando sus extremos con las manos. Desde esa posición de partida, levante muy lentamente la pierna derecha. La rodilla derecha debe mantenerse completamente estirada y debe levantar la pierna ayudándose con sus brazos (no sólo haciendo fuerza con su pierna). Cuando empiece a notar tirantez por detrás de la rodilla, deje de subir la pierna y manténgala en ese ángulo. Mantenga esa posición durante un mínimo de 30 segundos, usando sus manos y el cinturón para sostener el peso de su pierna. Es importante que compruebe que en ningún momento flexiona la rodilla derecha, sino que en todo momento debe mantener la pierna completamente estirada. Después de 30 segundos, baje lentamente, descanse 30 segundos y repita el movimiento. Debe hacerlo como mínimo 5 veces a cada lado.

A medida que pase el tiempo, irá pudiendo levantar cada vez más la pierna antes de notar la tirantez en la parte de atrás de la rodilla. Cada día debe subirla todo lo que pueda sin que la tirantez llegue nunca a ser dolor.

Estiramiento isquiotibial en sedestación
Sitúese al lado de una camilla o mesa baja. Mantenga su pie derecho apoyado en el suelo y coloque la pierna izquierda recta sobre la mesa, con la rodilla tocándola. Apoye sus manos en la mesa, por detrás de su cuerpo. Desde esa posición, y apoyándose en sus manos, vaya flexionando muy lentamente su cuerpo hacia adelante, hasta que note tirantez por detrás de la rodilla izquierda. Es importante que vigile que la pierna izquierda está constantemente estirada (es decir, que la rodilla sigue tocando la mesa). Cuando note la tirantez, aguante la posición un mínimo de 30 segundos. Luego vuelva hacia atrás y descanse 30 segundos. Repita el estiramiento un mínimo de 5 veces a cada lado.

A medida que pase el tiempo, irá pudiendo flexionar más el tronco antes de notar la tirantez en la parte de atrás de la rodilla. Cada día debe flexionarlo todo lo que pueda sin que la tirantez llegue nunca a ser dolor.

http://www.espalda.org/divulgativa/ejercicios/es_isquitibiales/estiraisquio.asp#supino

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