TUBERCULOSIS PULMONAR

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

Etiologia

Orden de los Actinomicetales. Familia Mycobacteriaceae Complejo Mycobacterium:

M. tuberculosis o bacilo de Koch, M. bovis M. microtti M. africanum

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5m x 0,3 m. Resiste la decoloracin con alcohol y cido.
Observacin extendido de expectoracin teido con Ziehl- Nielsen.

TBC: Generalidades

Enfermedad tan antiga como la humanidad. Momias de 5.000 aos A.C. en Egipto. El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII. R. Koch identific el agente etiolgico en 1882.

Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y curable, y augurar su eliminacin a principios del siglo XXI.

TBC: Epidemiologa

Grandes cambios como consecuencia del VIH. 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000). Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones.

Desde 1985 empez a cambiar dramticamente.

TBC: Epidemiologa

Entre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%. Se estima que infectados VIH corresponden al 3050% del total de casos. Relacin TBC- VIH:
Aumento

reportes en jvenes. Aumento de Primoinfeccin. Aumento resistencia multidrogas. VIH es el mayor factor de riesgo para reactivacin de infeccin latente (7- 10%/ ao).

TBC: Epidemiologa

Estimacin: Incidencia anual aumentar un 40% en los prximos aos. Incidencia mundial es muy variada.

A nivel mundial

Un tercio de la poblacin est infectada por el Mycobacterium tuberculosis, Casos nuevos por ao de la enfermedad est en torno de 8.9 millones en todas las edades. 1,3 millones son menores de 15 aos. Se estima que ocurren anualmente 3 millones de muertes por tuberculosis, y de estos, aproximadamente 98% ocurren en pases en desarrollo. Segn datos del Sistema de Informacin del Programa Nacional de control de la TB de nuestro pas, el nmero total de casos registrados en 2009 fue de 2.265. Una tasa de incidencia de 35.7/100.000 habitantes y de casos BK + 23.2 por 100.000 habitantes

Casos Nuevos de TB Todas las Formas en menores de 15 aos. Paraguay, 2000-2009

Casos Nuevos TB Pulmonar en menores de 15 aos. Paraguay, 2000-2009

Incidencia de TB Todas las Formas, Pulmonar y Pulmonar BAAR Positivo en menores de 15 aos. Paraguay, 2000-2009

TBC: Factores Predisponentes.

Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del husped:
a)
b) c)

d)

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona. Infecciones virales como el VIH. Otras: Diabetes Mellitus, linfomas. Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida. Raza: menor en europeos, mayor en negros y mapuches.

Primoinfeccin: Contagio

Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105 bacilos/mL

Primoinfeccin: Contagio

Transmisin:
Baciloscopa

positiva (bacilferos). En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopa

y cultivo negativos. Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida.

TBC: Patogenia
Bacilo de Koch: Variedades que producen infeccin en hombre son: Humana y Bovina. Altamente resistente a condiciones fsicas y qumicas adversas. Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse. Difcil desarrollo en medio de cultivo: Requiriendo entre 30 y 60 das.

TBC: Patogenia
Bacilo Koch

Resistente a Respuesta Humoral.

Sensible a Respuesta Celular.

Cuando alcanzan los alvolos son ingeridos por macrfagos alveolares.

equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y la virulencia del bacilo.

TBC: Patogenia

Virulencia:
N de bacilos. Factores genticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrfago (mce), factor sigma (sigA). Composicin de la pared bacteriana rica en lpidos, glucolpidos y polisacridos. Antgenos proteicos: Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn BCG85 (median la adhesin e invasin de los bacilos). Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de linfocitos).

TBC: Patogenia
Bacilos en macrfagos Multiplicacin

Macrfago se lisa Bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo. Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfeccin

Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.

Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.

TBC: Patogenia

La respuesta Th1 conlleva: Produccin de IF- y GM-CSF potentes activadores de los macrfagos. TNF- e IL-2 aumentan la actividad microbactericida del macrfago. IL-3 induce la formacin de clulas gigantes. Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con respuesta Th2 produciran la destruccin de los macrfagos no activados y el dao tisular. Estos dos tipos de respuesta, determinarn la forma de tuberculosis que aparecer con posterioridad.

TBC Primaria.

Aparece consecutiva a infeccin inicial. Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.

Localizacin ms frecuente: Lbulo Medio Derecho:

Rodeado

ms densamente por nodulos linfticos. Mayor longitud y menor dimetro relativo.

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN PRIMARIA

PRIMOINFECCIN

COMPLEJO PRIMARIO

CURACIN. Bacilos en inactividad metablica

TBC Primaria

En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta Inmune, hay invasin torrente sanguneo, producindose diseminacin. TBC Extrapulmonar.
Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulacin de macrfagos activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos.

TBC Primaria

Aparicin Necrosis Caseosa. Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH cido). Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificacin Complejo de Ghon.

TBC Primaria: Manifestaciones Clnicas (nios)

Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)

Adenopata hiliar o mediastnica (65%). Compresin va area con obstruccin bronquial, hiperinsuflacin localizada seguida de atelectasia. Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)

TBC Postprimaria

Sinnimos: TBC secundaria, de reactivacin, del adulto, reinfeccin endgena.

Representa 90% de los casos adultos no VIH. Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena. Causas: VIH
OH

Desnutricin
Insuficiencia Renal

Diabetes

Fcos. Inmunodepresores

TBC Postprimaria

Multiplicacin activa 10-14 das N crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms frecuente: Segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores. Tambin los segmentos superiores de lbulos inferiores.

TBC Postprimaria

Evolucin: En el centro de la lesin, el material caseoso presenta licuefaccin, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguneos, y se drena en ellos el contenido CAVERNAS.

Diseminacin broncgena. Diseminacin hematgena.

TBC Postprimaria: Manifestaciones Clnicas

Inicio insidioso.
Tos

(50-70%). Prdida de peso. Fatiga. Fiebre y sudoracin nocturna (50%). Dolor torcico y disnea (70%).

TBC Postprimaria: Manifestaciones Clnicas

Afectacin de vas respiratorias altas: disfona, ronquera y/o disfagia dolorosa.

Examen fsico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfricos en las reas con cavitaciones grandes y acropaquias.

Infeccin latente
Ausencia de sntomas clnicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografa de trax, sugestivos de tuberculosis antiga.

Valoracin Diagnstica.

Paciente con factores de riesgo y clnica sugestiva. Hallazgos en radiografa de trax. PPD valor limitado. Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de ZiehlNeelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles).

Diagnstico definitivo: Cultivo.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

Manifestaciones variadas e inespecficas.

TBC Primaria:

Linfoadenopatas.
Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn, acompaado en ocasiones de excavaciones

TBC: Diagnstico:Rx Trax

Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lbulos superiores. Otras manifestaciones:
1)

Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria. Enfermedad pleural: derrame de tamao variable.

2)

TBC: Diagnstico:Rx Trax

TBC Postprimaria:

Distintivo: Predileccin por los lbulos superiores, ausencia linfodenopatas y propensin a excavacin. Consolidacin del espacio areo: patrn comn.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

La excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis post-primaria. Cavernas

Mezcla de patrones radiogrficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.

La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto. ATB.

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

TBC: Diagnstico: PPD

Intradermorreaccin que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa. Tcnica de Mantoux: Inyeccin intradrmica 0,1 ml de Derivado Proteico Purificado. Se mide rea de induracin 48- 72 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.

TBC: Diagnstico: PPD

Reaccin 5mm de induracin
Infeccin por VIH

Reaccin 10 mm de induracin
Nios 5 aos.

Reaccin 15 mm de induracin

Conductas riesgo VIH y DM, IRC, silicosis, Rechazo analtica de neoplasias, baja de peso, deteccin de VIH. Sd. Mala absorcin. Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado Contacto reciente TBC bacilfera. Transplante de rgano slido. Inmigracin reciente de pases de alta prevalencia. Residentes y empleados de centros de salud. Personal laboratorio microbacteriologa Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.

TBC: Tratamiento.

Principios Bsicos:
Asociacin

de drogas. Monoterapia produce

resistencia. Frmacos usados en dosis apropiadas. Frmacos deben ser tomados regularmente. Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes.

TBC: Tratamiento-Resistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontneas a los frmacos y adaptar su metabolismo a las caractersticas del medio.
Clasificacin:

Primarias: mutacin espontnea del germen en pacientes que no han recibido ningn tratamiento antituberculoso. Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y prdida de la eficacia del frmaco para toda la vida del paciente. Es necesario asociar en las pautas de tratamiento frmacos con actividad bactericida y esterilizante.

TBC: Tratamiento: Drogas

Bactericidas:
HIN

(isoniazida). RMP (rifampicina). SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres frmacos.

Bacteriosttico:
EMB

(etambutol)

TBC: Tratamiento: Drogas

Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*). RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas.

TBC: Tratamiento
Frmaco Isoniazida
Dosis Diaria Adulto (mg/Kg) Dosis Diaria Mxima (mg) Efectos Secundarios. Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad.

300

Rifampicina Pirazinamida

10 15- 30

600 2.000

Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos. Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I.
Afectacin VIII par, nefrotoxicidad. Neuritis ptica, rash cutneo

Estreptomicina
Etambutol

10- 15
15- 25

750- 1.000
2.500

TBC: Tratamiento
1 Fase: 2 Fase: HIN 50 Dosis Diaria RMP 32 Dosis 2 veces x semana

HIN RMP PZ EMB

Las dosis deben ser ajustadas segn: peso, embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Funcin renal (SM). VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao.

TBC: Tratamiento.

Frmacos 2 Lnea:

Mayor toxicidad; menor accin teraputica.

Capreomicina. Kanamicina. Etionamida. cido- Aminosaliclico. Cicloserina.

TBC: Tratamiento: Conceptos.

Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver se le practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se contina el tratamiento como estaba.

Fracaso:
Si

la B(+) despus del 4 mes. 2 meses sucesivos B (+) despus de haber negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminacin puede ser de bacilos muertos. Recada: despus de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.

TBC: Criterios de Hospitalizacin.

Gran CEG( fiebre alta). Hemoptisis. Reacciones txicas a drogas, fracasos y multirresistencias (a ms de 2 drogas). Casos sociales. Paciente VIH. Aislamiento Respiratorio.

Complicaciones

Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirrgico urgente. Neumotrax (0,6-1%). Bronquiectasias. Colapso del lbulo medio. Empiema o fstula broncopleural. Insuficiencia Respiratoria (en casos de destruccin extensa del parnquima).

Ya pueden despertar!!!

MUCHAS GRACIAS