2010

Apuntes Ortopedia - Traumatología Universidad de La Frontera

Clases realizadas por:
– – – – – – Dr. Ramón Hernández Dr. Rodolfo López A. Dr. Walter Reisenegger R. Dr. Santiago Salgado C. Dr. Kevin Thomas A Dr. Luis Vera M.

Transcritos por: 4º año medicina 2010

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ÍNDICE
Lesiones de partes blandas ........................................................................................................................................... 5 Generalidades de fracturas ......................................................................................................................................... 14 Fracturas expuestas.................................................................................................................................................... 24 Sindrome compartimental .......................................................................................................................................... 28 Hombro doloroso ....................................................................................................................................................... 30 Hombro traumático .................................................................................................................................................... 39 Lesiones de antebrazo y codo ..................................................................................................................................... 47 Lesiones neurotendinosas de la mano ........................................................................................................................ 51 Fracturas de muñeca y mano ...................................................................................................................................... 59 Artrosis ...................................................................................................................................................................... 70 Fracturas de pelvis...................................................................................................................................................... 80 Fracturas de cadera y femur ....................................................................................................................................... 84 Rodilla traumática ...................................................................................................................................................... 88 Conceptos de traumatologia deportiva ....................................................................................................................... 94 Fractura de pierna, tobillo y pie .................................................................................................................................. 99 Síndrome de dolor lumbar ........................................................................................................................................ 106 Fracturas de columna cervical................................................................................................................................... 116 Traumatismo vertebral y medular............................................................................................................................. 120 Fractura y luxofracturas de la columna ..................................................................................................................... 127 Tumores musculoesqueleticos .................................................................................................................................. 139 Infecciones osteoarticulares ..................................................................................................................................... 143

Muchas gracias a todos los que transcribieron:  David Ibarra  Paula Lastra  Carolina Leal  Valentina Mansilla  Claudia Moya  Matías Nova  Cristian Peña  Karen Princic  Daniela Quilodrán  Lindsay Rickenberg  Carola San Martin

Edición: Valentina Mansilla Vera 3

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– Incapacidad funcional progresiva – Equimosis en grados II y III – Inestabilidad en el grado III. ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrán A. Rotura tendón de Aquiles. – En la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas. 5 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES DE PARTES BLANDAS – – – – Lesiones ligamentosas: Esguinces Luxaciones. muñeca. En el caso de los esguinces grado II y II es preferible derivar a un especialista. – Hay aumento de volumen localizado en la articulación y ligamentos afectados (edema). Lesiones musculares: Desgarros. ocupan un lugar fundamental en la patología traumática del sistema músculo esquelético. Clasificación (Asociación Americana de Medicina del Deporte) Grado I II III Se produce una distención del ligamento. Clase realizada por: Dr. de acuerdo a la severidad de la lesión. Epidemiología – Son lesiones más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes. dedos de la mano. rodilla. para que exista un esguince. Mecanismo de la Lesión – En general se produce por un traumatismo indirecto. columna cervical. – Es muy importante. – Son muy frecuentes. Siempre deben realizarse estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones para descartar la presencia de fracturas. Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular Diagnóstico – Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto. – Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la práctica deportiva. pérdida de tensión. ESGUINCES Definición Lesión completa o incompleta del aparato cápsulo-ligamentoso. – Se acompaña de dolor que se incrementa con la actividad. que haya ocurrido un evento traumático. Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico. – Pueden producirse en cualquier articulación. Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada. con estiramiento violento de la articulación por encima de los límites de su capacidad. la radiografía no debe dejar de hacerse. pueden dejar secuelas de difícil solución. como: artritis postraumática. Un médico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. pero es más frecuente en: tobillo. inestabilidad o artrosis.

Astrágalo (talus) Talo fibular posterior (PAP). – Si es de grado III es necesaria la reparación cápsuloligamentosa. Cuneiformes 6. en que el pie se acerca a la tibia (20-30°) y la – flexión plantar. Tibia P. en base a los elementos que forman la articulación. Cuboides – Ligamento medial del tobillo o 4. en que el pie se aleja dela tibia (30-40°). tibio calcánea d. E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopédico o quirúrgico). todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada. – Elementos óseos: Tibia. Peroneo astragalino anterior 3. peroné y astrágalo. es decir: tibia. por lo tanto toda articulación que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulación. Peroneo calcáneo Ligamento medial del tobillo a. tibio astragalina anterior b. Falanges Entonces en el examen físico se debe buscar dolor en esos ligamentos Movilidad En estricto rigor. En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento. Calcáneo  Peroneo astragalino posterior o 2. T. Y para ello. 3. es muy importante la rehabilitación. Peroneo astragalino posterior 2. tibio astragalina posterior 6 . Peroné MM. La tibia y el peroné forman una mortaja donde el astrágalo se articula. tibio navicular c. Una vez que se ha hecho el diagnóstico: – si es un esguince grado I ó II puede usarse una inmovilización blanda o rígida. apoyada con AINE y hielo local. Todo médico debe estar capacitado para realizar el diagnóstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. Navicular deltoideo: 5. ESGUINCE DE TOBILLO Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo. Anatomía del tobillo La estabilidad de la articulación del tobillo está dada por: una estabilidad ósea. 1. Maléolo Lateral A.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Su objetivo es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. muchas veces se necesita un tratamiento quirúrgico. el tobillo tiene sólo 2 movimientos: – flexión dorsal. Astrágalo Ligamento lateral del tobillo 1. – Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo)  Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA)  Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC). Metatarsianos  Formado por varios fascículos 7. Maléolo Medial ML. Peroné y cuerpo del astrágalo.

– Dolor a la palpación del ligamento PAA. es raro ver esguinces mediales. – Paciente con alteraciones anatómicas. rotura completa ligamentos) – Dolor espontáneo leve – El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo también se encuentra dolor en esa zona. Está descrito “preguntar al paciente hacia dónde fue el traumatismo”. rotura parcial ligamentos) Grado III (severo. Se producen generalmente por accidentes casuales. – Aumento de volumen uni o bimaleolar. Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos) Clínica Grado I (leve. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si continúa el mecanismo) Se desgarra la cápsula Se desgarra la mb interósea y sindesmosis Se abre la articulación del tobillo Subluxación astrágalo Luxofractura Luxofractura expuesta La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo. – Marcha claudicante. es lo que diferencia del grado II o lo Examen Físico Siempre se debe avaluar: – Peroné en toda su extensión. para ver la estabilidad del PAA  Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia. con un estado físico pobre y tono muscular pobre. – Actividad y uso de calzado (como los tacos) Este mecanismo de lesión es progresivo: Inversión o eversión forzada Lig. hay sangramiento. Factores que favorecen la lesión: – Personas obesas. – Gran dolor – Gran aumento de volumen – Marcha muy dificultosa imposible – Movilidad restringida – Equimosis – Inestabilidad. – Ligero aumento de volumen – Marcha posible – Leve claudicación – Mayor dolor. fundamental para diferenciar el grado I del II. se hacen movimientos de medialización y lateralización para ver la estabilidad. pronación o supinación) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulación del tobillo. PC y PAP. 7 . por ejemplo un retro pie varo (talón hacia dentro). porque al romperse los ligamentos parcialmente. – Pruebas de estabilidad de ser posible:  Cajón anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el talón y pie hacia adelante. inversión o eversión. a veces muy intenso. Mecanismo de lesión Siempre un traumatismo indirecto. – Movilidad dolorosa. Muchas veces no hay una relación directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesión.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Todos los otros movimientos (rotación interna o externa. deportivos. – Indemnidad tendón de Aquiles. pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. laborales. En general se da la siguiente secuencia: PAA PC PAP La Clasificación es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distención). – Equimosis. abducción o aducción. y con la otra mano en el talón. – Base del 5° MTT. distensión ligamentosa) Grado II (moderado.

– Luego vendaje elástico por una semana. – Siempre KNT – Reposo deportivo de 3 a 4 semanas. proyección de mortaja. – Descarga según dolor. pero con el pie en rotación interna de 20°. Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. Es motivo de controversia cómo tratar este tipo de esguinces. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: – AP – Lateral – En el tobillo. – Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas. analgésico Esguince Grado I – 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo – Aplicar hielo (frío local. – Quirúrgico + inmovilización rígida o funcional en deportistas de alto rendimiento. también 48 horas) – Antiinflamatorios – Vendaje elástico durante una semana en el día – KNT: la gran mayoría de los pacientes. pero siempre inmovilizar. alivia mucho el dolor. Tratamiento – 1° Fase – 2° Fase – P (protection): Inmovilización – Rehabilitación  Blanda – Reintegro: RICE según el doctor  Rígida  Laboral – R (rest): Reposo  Deportivo – I (ice): Frio local – C (compression): Compresión – E (elevation): Pie en alto – + AINE.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía Descarta la lesión ósea. por lo que la kinesiterapia muchas veces no está indicada. 4 – 5 días. Esguince Grado III Se dice que son de resolución quirúrgica. – KNT. – Frío local por 48 – 72 horas – AINE – Se prefiere utilizar una inmovilización rígida: yeso o bota removible por 10 a 14 días. la cirugía muchas veces está reservada para deportistas de alto rendimiento. Generalmente se demora 7 a 10 días en recuperarse Esguince Grado II – El reposo con pie en alto es más prolongado. pie en alto por al menos 1 semana. al 5° o 7° día no acude a control. que es una proyección AP. pero en realidad. – AINE. – Inmovilización rígida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional. porque se sienten bien. pero en general: – Reposo. – Reposo deportivo 2 – 3 meses 8 .

– DOLOR: Es el síntoma principal. de la sinovial y muchas veces compromete los músculos y elementos vasculares nerviosos. con tendencia a la lipotimia. y el talo está subluxado (perdió parcialmente la relación articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura. en las luxaciones hay una lesión completa de los ligamentos. Clasificación Existen varias clasificaciones: – Según la pérdida de la relación anatómica:  Completa o Parcial – Según el tiempo de evolución:  Aguda. Siempre. así como el reconocimiento de las complicaciones. por ejemplo. profundo. la luxación. como definición es “pérdida de la relación articular”. fatigante. Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. – Grado de potencia muscular: musculatura débil – Violencia ejercida sobre la articulación (traumatismo). En estricto rigor. 9 . dependiendo de la mecánica del traumatismo. sino que parcialmente perdida. Rodilla: puede tener grandes secuelas. un desgarro de la cápsula articular. – Laxitud cápsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulación escápulo humeral. muchas veces es evidente. con una dirección fuera de lo anátomo-funcional. Rótula 5º. Luxaciones más frecuentes 1º. Dedos 4º. no como una luxación pura. Hombro 2º. Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan. donde hay una gran cabeza para una glena muy chica. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo. en la articulación del hombro. El diagnóstico debe ser inmediato. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. entonces no se ve completamente perdida la relación.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera B. por tanto. Diagnóstico Debe existir: – Antecedente de un traumatismo de alta. mucho dolor.Por ejemplo. por lo tanto. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura). Cadera (con traumatismos mucho más grandes) 6º. Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas. y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendón. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal. por lesiones vasculo-nerviosas Factores que favorecen una luxación – Precaria contención entre una y otra superficie articular. El diagnóstico clínico. LUXACIONES Definición Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares. desgarrante. Subaguda (días). – Impotencia funcional (si o si) – Deformidad. mediana e incluso baja energía. Inveterada (semanas) – Según el agente productor o el mecanismo :  Traumática  Congénita (por ejemplo: luxación o displasia congénita de cadera)  Patológica  Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud) – Según evolución:  Única o Recidivante Luxación parcial v/s Subluxación No son lo mismo. Codo 3º.

– La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.) o lesiones asociadas  Siempre estudiar con radiografías  Derivación a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas)  Siempre usar anestesia y las maniobras de reducción deben ser suaves. En resumen: – Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. El tiempo que se puede esperar antes de la reducción de una luxación. pero se puede. lateral. así como el reconocimiento de las complicaciones.  Inmovilización adecuada luego de la reducción. Mientras más factores de éstos tenga. Un dedo. 10 . con una luxación de hombro. vasculares. óseas. fractura de reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera y fractura de epitróclea en luxación de codo. Los pasos a seguir comprenden:  Diagnóstico clínico adecuado  Identificar complicaciones (neurológicas. puede esperar 12 – 24 horas. etc. Tratamiento – ¡URGENCIA TRAUMATOLÓGICA! – Es un proceso que comienza bien. Permiten confirmar el diagnóstico clínico evidente y descartar fracturas asociadas. y termina bien. en cambio. va a depender del lugar comprometido. oblicuas). como fracturas del troquíter en la luxación de hombro. Por ejemplo: una luxación de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulación terminal de la cabeza femoral. Un paciente de 80 años. Al menos en 2 proyecciones (AP.  Rehabilitación funcional.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía – Es fundamental. – El diagnóstico debe ser inmediato. no es lo ideal. peor será su pronóstico. al que se le aplica un poquito de sedación y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminará con una fractura. Factores que afectan el pronóstico – Violencia del traumatismo – Mayor edad – Demora de la resolución – Lesiones asociadas  Fracturas  Lesiones neurológicas  Lesiones vasculares – Rigidez articular – Miositis osificante.

– Causas externas (golpes o caídas. Grado III: Desgarro Completo. se sienten bien. Clínicamente con mucha incapacidad para el paciente. según el número de fibras desgarradas. no van al doctor. indistinguible a un calambre. •Compromete vientre completo del músculo •Dolor focal de aparición súbita •Impotencia funcional ++ •Equimosis Otra clasificación posible es. – Desgarro fibrilar: el más simple – Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas – Desgarro fascicular – Desgarro masivo: con roturas completas del músculo. Las más frecuentes son:  Pierna (posterior)  Muslo  Espalda  Cuello CAUSAS – Lo más frecuente son las contracciones violentas del músculo. más grave será) – Son lesiones muy frecuentes. brinda información suficiente. •Dolor focal de aparición súbita •Equimosis. típico deportista que entra a jugar sin precalentamiento. según ultrasonido. – RNM: podría usarse. 11 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera C. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando. Puede ser total o parcial. si es que hay un hematoma asociado. Grado II: Desgarro Parcial •Músculo elongado más allá de su límite máximo. Imagenología Para apoyar el diagnóstico se utiliza: – Ultrasonido: para definir el tamaño de la lesión. a los 10 días vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. – La gravedad depende del área afectada (entre más músculo comprometido. con o sin avulsión ósea. por traumatismo directo) – Deshidratación (pérdida de elasticidad) – Cristales de ácido láctico al interior del músculo (cortan pequeños haces de fibras) CLÍNICA – Dolor súbito – Sensación de estiramiento – Impotencia funcional. pero el ultrasonido es suficiente Clasificación Grado I: Distensión Muscular •Músculo elongado hasta su límite máximo •Compromete < del 5% del espesor del músculo •Dolor impreciso. DESGARRO MUSCULAR DEFINICIÓN – Corresponden a una lesión de las fibras musculares o miofibrillas. – Sometimiento del músculo a una carga excesiva cuando está fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el músculo que está fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso. •Compromiso > al 5% de espesor del músculo. o elongaciones súbitas y bruscas. dependiendo de la severidad del desgarro – Equimosis en zona lesionada  No es condición necesaria para el diagnóstico. – Adherenciolisis: típicas lesiones de los futbolistas que se desgarran. de acuerdo a la estructura anatómica muscular comprometida: – Desgarro miofascial: compromete músculo y la fascia que lo rodea.

se pueden producir quemaduras. esguinces (no luxaciones). sólo cumplirían una función de tranquilidad para el paciente o quizás un mínimo efecto analgésico. por ejemplo. Cualquiera puede sufrir un desgarro. incluso deportistas de alto rendimiento. Está probado que. Es más.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Varía entre 2 y 6 semanas según el grado. que produce vasoconstricción. desgarros. Fase posterior: •Reposo deportivo •KNT: muy útil. muchas veces. como “Dolorub” y similares. Nunca calor local. el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrización. tipo de tratamiento y respuesta muscular. Otros tratamientos tópicos. •Vendaje compresivo •Reposo •Medicación: analgésicos y/o relajantes musculares. • Termoterapia • Electroterapia • Masaje • Elongaciones •En ocasiones (desgarros de músculos completos. al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas. pero no modifican la resolución de la lesión. 12 . Esto es común para contusiones. principalmente por movimientos o cargas excesivas en músculos no debidamente preparados. Fase inicial: •Frío local (en las primeras 24 – 48 horas). de vientres muscular. con hematomas muy grandes) se precisa de: • Drenaje del hematoma • Tratamiento quirúrgico. localización. cuadros de celulitis y otros más complejos Resumen: – Los desgarros musculares son muy frecuentes. hematomas.

se usa una bota larga por 3 semanas. – Se realiza Tenorrafia (sutura del tendón). – Incidencia creciente. sin embargo. apoyar la extremidad. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES DEFINICIÓN En general se trata de una lesión espontánea. Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexión. ECOTOMOGRAFÍA Muy usada para confirmar el diagnóstico y señalar la altura de la lesión. DIAGNÓSTICO – Básicamente clínico. – Siempre que llegue un paciente porque “se torció el tobillo”. – Es más frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 años. y después se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio) – La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilización (porque el paciente puede caerse. hay pacientes a los que les va peor clínicamente con un esguince grado II que con una lesión del tendón de Aquiles. por la mayor actividad de las personas. (Recordar que por detrás está el tibial posterior. se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexión. se hacen unas pequeñas incisiones. Cuando hay rotura del tendón de aquiles. en condiciones normales. pero pueden tener flexión plantar. dañando la sutura). con una irregularidad en el trayecto del tendón. secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica. el hematoma asociado. Se da en los “deportistas de fin de semana”. en caso de contraindicación médica o por rechazo del paciente. pero es la excepción. – Se presenta con limitación funcional y dolor moderados.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera D. Cuando al paciente. se debe examinar el ten dón de Aquiles. también se lo puede cortar. esa flexión plantar está ausente. si es desgarro completo o parcial. Es típica la sensación de “piedrazo en el talón”. – Asociado al reposo y analgesia. 13 . y también rehabilitación. luego una bota corta. Depresión que se palpa cuando está roto completamente. al subir un escalón. EPIDEMIOLOGÍA – También es una lesión frecuente. – Hay imposibilidad de pararse en punta de pie. Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnóstico clínico. pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitación. lo que le permite a los pacientes realizar una flexión plantar. la cual puede ser:  Abierta  Percutánea: se marca el tendón. posteriormente una bota corta en equino. EXAMEN FÍSICO – Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior. flexor del halux y flexor de los dedos. con un tendón normal. Quirúrgico – Es de elección. a través de las cuales se pasa una sutura. el pie hace una flexión plantar. probablemente no pueda contra resistencia). TRATAMIENTO Ortopédico – Es excepcional. – La gran mayoría de las veces (75 – 80%) asociada a deporte.

torsión y cizallamiento. protección y un rol metabólico. decorina). pero es 3 veces más ligero y 10 veces más flexible. – El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro. es adecuado para resistir compresión y tensión. rigidez y resistencia a la compresión. Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades). osteocalcina. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1° solubilizan el mineral y luego digieren la matriz 14 . adecuado para resistir flexión. – Además. tales como: resistencia a la tracción. sialoproteína ósea).2% – La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso. Sin embargo. – Matriz ósea:  Orgánico (35%): Colágeno tipo I (85-90%). se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado.  Sales minerales le confieren dureza.  Osteocitos: mantienen la matriz ósea. proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina. – Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado: Hueso cortical 99. fósforo y otros iones. cierto grado de elasticidad y un peso ligero. Los principales son el fosfato de calcio y carbonato de calcio. Predomina en el esqueleto axial. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las líneas de fuerza.9% y Hueso esponjoso 99.  Dureza: procede de compuestos inorgánicos. Otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano. – En relación a su función presentan formas y tamaños diferentes. osteonectina.  Osteoclastos: responsables de la reabsorción del tejido óseo. poseen una estructura común:  Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. tiene ciertas propiedades que son de importancia. Ningún osteocito se encuentra a más de una fracción de milímetro de un capilar sanguíneo. Está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65-70%) y sustancias orgánicas (30-35%) – Cumple roles de soporte. rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo.  Inorgánico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita. – Es un reservorio de calcio. sulfatos y cloruros. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). HISTOLOGÍA El hueso está formado por la matriz ósea: Material intercelular calcificado y Células. Rodolfo López (Lesiones sistema óseo) CARACTERÍSTICAS DEL HUESO – El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo. Durante su formación están ubicados en la superficie del tejido óseo ya que éste sólo puede crecer por aposición. – Células  Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgánica de la matriz ósea.  Elasticidad: deriva de sustancias orgánicas como colágeno y elastina. a la compresión.  Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. participan en los procesos de remodelación.  Fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión. factores de crecimiento. pequeñas cantidades de fluoruros.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GENERALIDADES DE FRACTURAS Dr.

– Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecánica en fracción de milisegundos. a través de un proceso de modelado. – Es el único tejido que repara sin cicatriz. es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigación que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido óseo. 15 . sin orientación espacial definida (callo de fractura). orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre la zona. – Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrófagos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DINÁMICA DEL HUESO El esqueleto. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorción. Reposo o inversión y Formación REPARACIÓN ÓSEA (FRACTURAS) – El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. – Se establecen puentes de tejido óseo inmaduro. TIPOS DE FRACTURAS: Tipo de fuerza ejercida:  Torsión  Espiroídea  Avulsión  Transversal  Flexión  Oblicua corta  Compresión axial  Impactación Fenómeno especial Alteraciones vasculares en las fracturas – Rotura de vasos intracorticales – Rotura de arteria centromedular  Desplazamiento de los fragmentos – Desvascularización ósea  Fragmento distal – Despegamiento perióstico  Fragmentos libres desvitalizados Lesión de partes blandas profunda. es sustituido por otro. cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano) REMODELADO ÓSEO – Se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. unen entre sí los extremos del hueso fracturado. Siempre lesión de partes blandas:  Intensidad del traumatismo  Desplazamiento de fragmentos  Fenómeno de cavitación  Implosión Rotura de vasos intracorticales  Disminución de vascularización Necrosis ósea FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS Mecanismo de producción: – Grado de fragmentación depende de la energía almacenada anterior al proceso de producción de la fractura. Presenta fenómenos de: Crecimiento. Modelado. – Las fracturas con 3° fragmento en cuña multisegmentarias están asociadas a una enorme liberación de energía. – En fase posterior este hueso. – A continuación aparecen células formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la línea de fractura. es uno de los sistemas más dinámicos del organismo. CONSOLIDACIÓN Para lograr la consolidación de una fractura. aparece una línea de fractura. de tipo laminar. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica. a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular. Remodelado y Reparación En el adulto.

su vascularidad y el entorno biomecánico. en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura. 16 . Estabilidad absoluta: Consolidación “per priman”  Reducción anatómica. en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura.  Fijación en estabilidad absoluta  Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecánicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidación por callo perióstico  Reducción no anatómica.  Sistemas de fijación en estabilidad relativa  Biomecánicamente superior. La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa. dependiendo del hueso. conlleva a un tipo de curación llamada osificación osteonal primaria: – Vasos sanguíneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas. deja de tener movimientos. Es un proceso que no ocurre naturalmente.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El proceso de consolidación de una fractura es un proceso único en que los fenómenos de osificación intramembranosa y endocondral siguen una secuencia específica en el tiempo La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta. conlleva a un tipo de curación que combina osificación intramembranosa y endocondral: – Callo inicial de la fractura se endurece por depósito de osteoide. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses. con escasa participación del periostio. las líneas de fracturas desaparecen. podemos decir que ha curado.

La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a: – Ubicación en el hueso comprometido (diáfisis. epífisis) – Características del rasgo de fractura (oblicuo. Rotación del cuerpo con pie fijo) – Complejas:  Fragmento en mariposa  Conminutas (múltiples fragmentos)  Con repercusión articular  Luxofracturas Clasificación AO – 1987 Clasificación alfanumérica. Metástasis. Mieloma  Se desgarra el periostio Hematoma  Proceso de reparación Tratamiento depende de: – Indemnidad de la piel – Localización – Recursos – Tiempo de evolución – – – – Experiencia del equipo médico Grado de desplazamiento Estabilidad del paciente Tipo de fractura CLASIFICACIONES I Etiológica  Traumática  Patológica  Estrés  Otras – Fuerzas directas e indirectas:  Flexión  Compresión  Avulsión  Torsión CLASIFICACIÓN II Morfológica – Simples  Transversa  Oblicua  Espiroídea (ej. La mayoría de las fracturas son cerradas. Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxo-fractura. transverso.  Quiste óseo (Simple o Aneurismático). secuelas de polio)  Osteoporosis iatrogénica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal) 17 . Causas predisponentes – Fisiológicas  Osteoporosis senil  Osteoporosis por desuso: disminución o desaparición del estímulo osteogenético (parapléjicos. metáfisis. Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico. – Patológicas  fractura en hueso patológico  Provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destrucción de la arquitectura ósea. conminuto [con un elevado n° de fragmentos]) Causas determinantes – Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURA: Se entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal.

el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. cutánea o esquelética  Reducción quirúrgica: está indicada si la reducción cerrada es imposible o insuficiente. que la reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación. 1. CUIDADO INMEDIATOS (ABC): – Permeabilidad de las vías aéreas – Control de la hemorragia – Comprobar posible shock y tratarlo – Inmovilización y transporte PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta. – Se realiza cuando hay desviación. es decir. por ejemplo: – Un fragmento inmanejable – Un fragmento es intraarticular – Hay interposición de partes blandas En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatómica 18 1. – Si usamos un único sistema de comunicación nos entenderemos mejor. no es necesario saberla. – Reducir y mantener la fractura como sea posible. sino también de las partes 1. Reducción blandas. CUIDADOS DEFINITIVOS: – Exploración y diagnóstico – Examen radiológico – Tratamiento . Reducción Contención 2. pues si no hay desviación se debe sólo realizar contención. 2. – La reducción y la contención depende no sólo del hueso. Conclusiones – Comprendiendo la fractura y la lesión de tejidos blandos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – 4 números con letra – El médico general debe saber solamente que existe. Hay que tratar el paciente y no sólo el segmento fracturado. – Estimular la osteogénesis por contracción de los músculos de la extremidad afecta. – Características:  Buena aposición de los fragmentos (sin interposición)  Buena alineación (sin angulación)  Sin rotación – La reducción puede ser:  Reducción cerrada (ortopédica) – Manual o por maniobras externas – Tracción continua. TRATAMIENTO GENERAL El tratamiento general es un principio básico.

– Los tipos de inmovilización con los que se cuenta son:  A. sudeck C. Rigidez articular.  Tracción cutánea: Reacción cutánea  Tracción esquelética: Osteitis – En relación con los cuidados generales del paciente  Neumonía hipostática. infección urinaria. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional  C. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia. se utilizan fijadores externos. con todas las complicaciones que trae. TRACCIÓN – Tracción por la sobregravedad – Tracción cutánea – Tracción esquelética Errores y peligros – En relación con el tratamiento de la fractura:  Tracción excesiva  Pseudoartrosis – En relación con el sistema de tracción  Compresiones: Escaras. Parálisis del ciático. – Puede ser:  Fijación externa. Fijación metálica (osteosíntesis): Fijación externa o interna (endomedular o extramedular) A. 19 . FIJACIÓN METÁLICA (OSTEOSÍNTESIS)  Tratamiento Quirúrgico – Fijación estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas. Pero es útil en fracturas de clavicula y de algunas falanges. YESO Debe comprender la articulación proximal y distal – Yeso convencional – Yeso funcional – Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el único que se esta utilizando. D. VENDAJES – Es lo que menos se utiliza. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante. – A cambio. especialmente cuando hay gran daño de parte blandas y no hay cobertura. pacientes. rigidez articular. atrofia muscular. experiencia del equipo médico.  Necrosis circunscrita por compresión  Lesiones nerviosas por compresión (a nivel del peroné. rápida movilización del enfermo. B. Vendajes  D.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera 2. húmero o pelvis. etc. atrofia ósea. Errores y peligros – Trastorno por el vendaje (que comprime)  Estasis venoso  Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso. del codo…) – Lesiones por la inmovilización  Edema. Inmovilización (contención) del foco de fractura – La contención deber ser:  Estricta  Ininterrumpida  Durante el tiempo necesario – El tipo de inmovilización depende del tipo de fractura. circular o monolateral. estasis venoso. Tracción continua seguida de yeso funcional  B. TVP. cálculos renales. aunque también se puede hacer extensivo a fémur. se convierte una fractura cerrada en abierta.

casi ya no se ocupa. 20 . La mayoría son cielo cerrado. – El movimiento no es doloroso. pero no es todavía sólido Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos Rx: se ve todavía bien la línea de fractura con el plano del callo alrededor. excepto en la rotula y en el olecranon. – PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Condiciones: – Asepsia absoluta – Tratamiento preservador de las partes blandas – Tratamiento preservador del hueso – Reposición anatómica – Osteosíntesis estable – Movilización activa precoz Errores y riesgos del tratamiento quirúrgico – Errónea realización – Infección postoperatoria – Roturas de los implantes EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR – El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estadíos. pero cabe señalar: Unión Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificación. Condiciones del hospital Medios técnicos del tratamiento quirúrgico  – Enclavado endomedular:  Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cómo queda la cabeza del clavo. son muy útiles para fragmentos pequeños. Las más frecuentes son:  Rotura de vasos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fijación interna: puede ser endomedular o extramedular Depende de: Condiciones del paciente. según la zona – Agujas de Kirschner. que hay unión de las trabéculas óseas sin formación previa de un callo. – A nivel de la pelvis  Alteraciones de las vías urinarias. – A nivel de caja torácica  Perforación pulmonar. La reparación es incompleta y requiere todavía potenciación Consolidación – En la reparación completa.  Dislaceración de músculos. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Lesiones Asociadas – Ocurren a la vez que se da la fractura. Canulado – Placas distintas. – Alambres. Condiciones del cirujano. si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. – – – – el callo – La Radiología muestra la línea de la fractura obliterada y paso de trabéculas – La protección es innecesaria EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Su valoración es difícil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo perióstico y la consolidación es por primera intención. Esponjosa. por el mismo traumatismo. esto quiere decir.  Fresado o No fresado – Tornillos  Cortical. – A nivel de la columna  Lesión medular.  Tracción y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). calcificado se ha osificado ya.

– Las arterias se pueden lesionar por:  El mismo mecanismo de la fractura  Presentar un espasmo  Trombos o compresión por hematoma  Edema  Vendaje SÍNDROME COMPARTIMENTAL – La alta presión dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular). A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente. corazón y piel. – Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso. intervenidos y/o con fractura. malestar general y ansiedad. Normalmente. riñón. Complicaciones Vasculares FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR – Es una complicación relacionada con el reposo de los enfermos. delirio. por la dificultad de drenaje y la comprensión secundaria de las arteriolas y capilares musculares. el diagnóstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla. después de una lesión ósea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazón con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilización para obtener la unión ósea en buena posición.  Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea. raro en niños. – La embolia pulmonar es una complicación de la trombosis venosa. disminuye la perfusión sanguínea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular. Se caracteriza por dolor. Rigidez notable. – Es más frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos 21 . y Dolor a la movilización. porque la arteria tiene más presión.  Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea. tumefacción. – Tratamiento: Anticoagulantes. Mientras que las embolias cutáneas producen petequias. previo éstasis venoso. estupor e incluso coma. frecuente en adultos con fracturas de huesos largos.  Puede además aparecer alteraciones en la coagulación tipo CID por la acción de endotoxinas. dolor a la flexión dorsal del pie (signo de Homan). taquipnea y cianosis. heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados . Con alta mortalidad. – Etiopatogenia: se debe a una hiperreacción del sistema nervioso simpático. – Clínica: Es inespecífica y se debe sospechar en encamados. disnea. LESIÓN ARTERIAL. Cianosis. – Profilaxis: Movilización precoz. – Hay alteración del hueso y las partes blandas. obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulación general y dar lugar así a nuevas embolias en el cerebro. – Es una isquemia neuromuscular localizada.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Embolia Grasa – Síndrome clínico. Rx: osteoporosis. principalmente en flancos y conjuntivas. – Etiología y patogenia: Se consideró que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la médula ósea y los tejidos blandos que penetran en la circulación venosa a través de las venas desgarradas. Además aparece un círculo vicioso. al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover. – Investigaciones sugieren que el síndrome clínico resulta de un trastorno del metabolismo lipídico. Trastornos vásculo-nerviosos DISTROFIA MIOPÁTICA REFLEJA DE SUDECK – Complicación tardía de las fracturas. con lo que aumenta el cuadro de atrofia. – Clínica  Generalmente al segundo día del traumatismo. (pregunta de prueba) – La hiperpresión en este estuche aponeurótico inextensible lleva a la isquemia muscular. irritabilidad.

– Retiro prematuro de la inmovilización. CONSOLIDACIÓN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS – Sinonimia: No unión. Falsa articulación – Definición: Fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura. – Etiología  Causas generales: Ancianos. movilidad anormal y permanente a ese nivel. 1/3 inferior de tibia  Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna. hay consolidación de la fractura en un tiempo normal. Rigidez articular – Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares – Es una complicación super tardia. – Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente. Necrosis ósea – Falta de riego sanguíneo. no existiendo esclerosis. TBC. – Yeso corto o demasiado flojo. generalmente dolorosa. – Clínicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal. (Cintigrafia aparece una hipercaptación) – Clínicamente se manifiesta por movilidad anormal. Diabetes  Causas locales: Interposición de partes blandas  Infección  Déficit circulatorio: Escafoides. lo que ocurre es que el callo óseo es de peor calidad. Osificación heterotópica – Consiste en una osificación del músculo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Trastornos de la consolidación  Consolidación retardada:  Consolidación viciosa  Pseudoartrosis CONSOLIDACIÓN RETARDADA: – Hay descalcificación de los extremos fracturarios con mayor separación entre ellos y cavidades. – Tracción excesiva. – Histológicamente la miositis osificante cuando está en fase de osificación se puede confundir con un osteosarcoma. siendo a nivel del codo la zona más afectada. – Carga precoz. Cabeza femoral. La localización más frecuente es en el cuádriceps y en el músculo braquial anterior.  Destrucción de tejidos por donde pasan fuentes de vascularización. Infección – Fracturas abiertas – Fracturas tratadas quirúrgicamente. – Osteosíntesis defectuosa. generalmente indolora. Sífilis. 22 .  Causadas por el tratamiento de la fractura: – Reducción extemporánea imperfecta. los contornos están bien definidos y hay esclerosis.  En el anciano.

Si persiste: sospechar una infección de la fractura. Rotura tendinosa – Deformidad en el foco de fractura ¿Neurosis traumática? – Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas. Trastorno del crecimiento – En las fracturas de los niños que afectan a la fisis se puede producir una detención del crecimiento o bien a un crecimiento irregular. – Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares 23 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fiebre por fractura – La reabsorción del hematoma y tejidos necróticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Ampollas por fractura – Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema.

por ejemplo el parachoques daña por ejemplo la pierna.8% – Otros: 5% Lo más frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo. en un contexto de menor gravedad. heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). Frecuencia: 30% 24 . aquellas fracturas en que existe comunicación del foco de fractura con el exterior. herida < de 1cm. No siempre es tan evidentemente expuesta (ej. El daño acá es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II: – Mayor energía. sino la de la mano (amputaciones de dedo. CLASIFICACION CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON En relación a la exposición ósea tenemos la clasificación de Gustilo y Anderson. – Acá la fractura ocurre desde adentro hacia afuera. entonces la lesión es de afuera hacia adentro. la gracia de clasificar esto es que: – Determina pronostico y tratamiento – Introduce el concepto de nivel de energía – Mecanismo de la lesión – Grado de lesión de partes blandas – Grado de compromiso óseo. GRADO I: – Baja energía. arrastrando partículas contaminación.4% – Antebrazo: 11. transversa o oblicua corta. Comunicación de la pelvis con el intestino) EPIDEMIOLOGÍA Son mas frecuentes en: – Sexo masculino – Jóvenes – Extremidad Inferior – Accidentes de transito – Ebriedad Asociada (20%) – Asociada a politraumatismo y riesgo vital Representan el 3% de las fracturas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS EXPUESTAS URGENCIA TRAUMATOLOGICA Clase realizada por: Dr. – Esta es una fractura simple. Se consideran fracturas expuestas. el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. ligera conminucion.2% – Pierna: 29. Acá ya hay un daño directo y la exposición es dentro-fuera o visciversa. En los casos mas graves. Mínimo aplastamiento y contaminación. Estas son las fracturas expuestas más comunes. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B. y su distribución por segmento es: – Mano: 41. laceración > 1cm ( como 3 ó 4 cm aprox) sin colgajos.8% – Pie: 11. mínima lesión de tejidos blandos.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GRADO IIIA: – Alta energía. MANEJO Al encontrarnos con una fractura expuesta. MANEJO INICIAL En el sitio del accidente: Lo primero que siempre hay que hacer acá. no en box. Preservar y devolver la función 5. Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido. adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos. Evitar la infección 4. equimosis. guerras – Fx expuesta por arma de fuego – Lesión neurovascular – Evolución de 6-8 hrs CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE Fractura cerrada con lesion de partes blandas – C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones. medio y distal) – Lesiones en predios agrícolas – Fx expuesta en catástrofes. contaminación masiva. Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario. CASOS ESPECIALES Hay casos especiales que tienen un mayor riesgo. Por ejemplo. fractura segmentaría. edema – C2: Hasta el musculo: flictenas – C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas. despegamiento extenso de los tejidos blandos. – Mecanismo de daño es de afuera hacia adentro. como son: – Fx expuestas segmentarias de alta energía (fx completas en 2 partes. Se tratan como fracturas expuestas. Salvar la vida del paciente 2. Estética. inadecuado cubrimiento óseo. GRADO IIIC: Lesión vascular que requiere reparación En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clínico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una clasificación mayor. Habitualmente se clasifica en pabellón. conminucion. es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). 1. GRADO IIIB: – Alta energía. puede haber una fractura de fémur con gran lesión de partes blandas sin comunicación directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. con segmento proximal. 25 . Salvar la extremidad 3. tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos según su orden de importancia.

VI. con el objetivo de salvar su vida y luego se evalúa la lesión. Traslado: en ayunas 3. por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS. el porcentaje de infección corresponde a un 2%. por lo que hay que tenerlo en cuenta).5 a 1. 5. según el sector comprometido: – Pelvis: 2. es preferible esperar un poco mas y que se reciba una mejor atención). neurovasculales.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido. Alinear. ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados. V. se maneja la lesión. y evaluar compromiso de otros sistemas. Esta secuencia de eventos es súper importante.5 litros Luego de estabilizado el paciente.0 litros – Femur: 1. opiáceos. EVALUACIÓN INICIAL: Los objetivos del tratamiento de la lesión son: – Prevenir la infección – Cicatrización de la fractura= consolidación – Restaurar la función No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal) Evaluación Inicial Prevención de infección Estabilización ósea Cobertura cutánea Reconstrucción ósea Rehabiliación funcional – Es la misma secuencia que la anterior.  Lesiono ósea posible  Grado de contaminación (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca)  Síndrome compartimental 26 . Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable.0 a 4. Diferencia entre alinear y reducir una fractura. IV. de la siguiente forma: 1. 4. II. – Cadera: 1.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Para la evaluación inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados . 2.0 a 2. cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohíbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes). no gano mucho. La reducción se le llama a lo que se hace en pabellón. primero de evalúa al paciente.  Lesiones de partes blandas  Lesiones de estructuras nobles: ej. ósea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto. con el objetivo de salvar la extremidad afectada. – Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posición anatómica razonable. anestesia troncular. sin otras fracturas asociadas). MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL: I. I.5 a 2. Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautín a Gorbea. Inmovilizar: se hace según lo que tenemos a mano. Por ejemplo con férulas inflables. metamizol ampollas 1gm). Esto disminuye el dolor y daño de partes blandas. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sanguínea que significa una fractura. Cubrir con apósito estéril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apósito estéril claramente reduce la infección final. v/s un 20% por equipo no entrenado. En relación a la evaluación de la lesión hay que considerar:  Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis).0 litros – Pierna: 0. se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis. III. de echo es el único traumatismo que puede llevar al shock. 6.

Penicilina Grado IIIb. si hay infección. En la fractura tipo I. Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro). Grado IIIa Cefalosporina primera generación . RECONSTITUCIÓN ÓSEA – Injertos óseos esponjosos cresta iliaca – Reconstrucciones con peroné protibia. II y IIIa habitualmente uno hace la cirugía definitiva (osteosíntesis). se cortan las uñas y se cubre la herida  Aseo quirúrgico: (operación propiamente tal) Campos estériles. y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital periférico. COBERTURA CUTÁNEA: – Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I. IV. Terapeuta ocupacional. ESTABILIZACIÓN ÓSEA Sus objetivos son – Preservar la integridad de tejidos blandos – Facilita el cuidado local de la herida – Mantener la alineación de la fractura – Permite movilización y cuidados de enfermería del paciente – Movilización articular y recuperación muscular. – Prevención de tétanos: por inmunización activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana). osteosíntesis (placas más tornillos) y tutores externos (en heridas más grandes). II y IIIa – Cierre diferido: cuando hay heridas sucias. REHABILITACIÓN FUNCIONAL: – KNT. los ATB también cambian. Grado IIIc III. Asociado a aminoglicosido . tracción trans esqueletica. – Injertos de piel – Colgajos de vecindad – Colgajos a distancia – Trasplante micro quirúrgico V.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera II.) Como el riesgo de infección no es el mismo. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN: – Antibióticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronóstico) – Aseos quirúrgicos:  Pre aseo quirúrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiológico). drenaje de colecciones. El riesgo de infección no es igual para todas las fracturas. Es un proceso largo 27 .  Se ha visto que el aseo quirúrgico tan precoz. y depende de factores como: Tiempo de evolución. no es tan importante como la administración de ATB. procedimientos de PTM (cateterismo. daño de partes blandas. Irrigación profusa con suero fisiológico (cantidad según el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados. No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento. energía. Grado I. eso es lo que realmente cambia el pronóstico. etc.Cefazolina mas usado Normalmente lo usamos 3 días EV y después oral según clínica. vas trasladando fragmento óseo y achicando espacio de la fractura) VI. punción venosa) y patologías asociadas (diabético etc. Grado II. peroné vascularizado – Transporte óseo (tutor externo que se mueve todos los días 1 mm.

por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo. DIAGNOSTICO El diagnostico del síndrome compartimental. inyecciones mal puestas. pacientes hemofílicos. alteraciones de coagulación. Entonces la etiología se resume en que aumenta la presión del compartimento. daño arterial previo. fasciotomia profiláctica por mucho edema. yeso/vendaje. En estricto rigor. – Tardíamente existe palidez de la extremidad y disminución de pulsos dístales. ya sea por sangramiento. es un dolor desproporcionado). ESTUDIO Medidas de la presión del compartimento: – La medida critica es la diferencia entre la presión del compartimento y la presión diastólica del paciente – Clínica no evaluable en pacientes inconscientes o anestésicos o curaditos. Lugares más afectados: Antebrazo. Es un proceso irreversible – Necrosis Muscular – Presión critica: (Pº diastolica – Pº compartimento < 30 mmhg) – Disminución de la diferencia arterial –venosa. – Aumento de la presión del compartimento > Presión arteriolar. FISIOPATOLOGÍA – Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado. Esto dificulta el aporte vascular. mordedura serpiente.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SINDROME COMPARTIMENTAL Definición: es cuando la presión de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el síndrome compartimental. es clínico (porque las mediciones de presión son erráticas) El síndrome compartimental se caracteriza por: – Dolor permanente insoportable – El dolor no mejora con los analgésicos – Inflamación del compartimento – Dolor al estiramiento pasivo de los músculos. mordida de serpiente. es una complicación poco frecuente de traumatismo de extremidades. quemaduras eléctricas. – La tendencia es mas útil que en una lectura única – NO es un sustituto de diagnostico clínico TRATAMIENTO – Quitar todo vendaje que comprima – Dejar la extremidad horizontal – Dermatofasciotomia > 30 mmHg: Externa periperonea. – ¿Déficit sensorial? – Pulsos siempre palpables. con tumefacción. ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamaño del contenido. (esto es mas especifico. Entre las etiologías posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada. Esta medición no se hace nunca jajaja – Hipoxia. Es más común en extremidades y antebrazo por disposición anatómica. cierre de defectos faciales. mano y pie. oclusión vascular temporal. bilateral 28 . isquemia por mucho rato. Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital periférico.

– La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas) Evaluación de viabilidad Muscular (“4 C de Scully”) – Color – Contractilidad – Consistencia – Sangrado Capilar (circulation) CONCLUSIÓN: Sospecha clínica – Recordar siempre  La energía de producción de la fractura. y su mecanismo  Lesión de tejidos blandos – Clasificar la lesión – Considerar la posibilidad de síndrome compartimental – Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso – La toma de decisiones es mas importante que la habilidad quirúrgica 29 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Abrir los compartimentos. En el caso de la piernas los cuatro compartimentos.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO DOLOROSO Clase realizada por: Dr. – Artritis reumatoide. – Síndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrófica del hombro (plexitis virus neurotrópico?) – Borreliosis (radiculitis cervical. – Paresias de músculo trapecio (n. causante del dolor de hombro) – Afecciones glenohumerales:  Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Más común en la cabeza del fémur. a la salida del plexo braquial.  Artrosis. torácico largo). Ortopédico: (Traumatológicas) – Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis. lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso). serrato anterior (n. También conocido como “Síndrome Hombro-Mano”. Y como cualquier patología. se produce parestesia proximal. etc. Reumatológico: – Polimialgia reumática. – Artritis reactivas. puede deberse a un dolor local o referido. – Neurolues.  Hombro congelado – Infecciones y Tumores. 30 . que realizan elongación excesiva y movimientos de hiperextensión. Neurológico: Causas poco comunes. ya que además de provocar parestesia distal. como en el caso de los lanzadores. – Mielitis transversa oligosintomática. Pueden haber microinestabilidad. artritis) – Herpes Zoster. – Fibromialgia (Difícil diagnóstico y tratamiento). – Parkinson precoz (atípico). Puede aparecer sólo como dolor de hombro. causando su compresión). causada por deportes. CAUSA DE DOLOR LOCAL – – – – – Inflamatoria Infecciosa Traumática Tumoral DEGENERATIVA: Esta es una de las más frecuentes en esta especialidad. Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P. La primera de causa de consulta en traumatología es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Neuro ortopédicos (Neurocirugía o patología neurológica): – Radiculopatías C4 o C5: Más frecuentes – Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro – Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo – Síndrome del túnel carpiano: es muy común. – Opérculo torácico (disminución del espacio bajo la clavícula. Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides). accesorio). – Partes blandas: (Más frecuentes)  MANGUITO ROTADOR Y TENDÓN DE BÍCEPS (una de las lesiones más comúnmente atendidas por los traumatólogos)  Inestabilidad (más frecuente la luxación de hombro.

Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal. IMPINGEMENT (Pinzamiento o Síndrome subacromial) Hay varias estructuras en el espacio subacromial. Se realiza una flexión hasta los 90°. INESTABILIDAD – – – – – Aprehensión anterior y posterior Fulcrum (Jerk Test) Load-and-Shift-Test (Hawkins) Reposición (Jobe) Surco 31 . pero las principales son el manguito rotador. que mantiene el húmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador). Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatología muy similar.Posteriormente se continúa con el deltoides. exagerando el pinzamiento. – Rotación Interna: Músculo Subescapular es el principal rotador interno. Otros músculos que realizan esta acción son el redondo mayor. pectoral mayor y dorsal ancho. que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo. – Test de Neer: Elevación y flexión del brazo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EXAMEN FÍSICO: RANGOS DE MOVIMIENTO – – – Flexion 160-180° Rotación externa (RE)40-60º Se lleva pulgar hacia – 14-15 cm. con flexión del codo y la rotación interna. – Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. el tendón del bíceps y la bursa. si lo logra indica indemnidad del músculo. – Rotación Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso. indicando pinzamiento. Indica – Distancia de fosa movilidad total del antecubital y acromion hombro si alcanza contralateral nivel T6-T7 Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patología. – – Movimientos del hombro y músculos asociados: – Abducción: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados. Justo encima de ellas se encuentra la articulación acromioclavicular. – Arco doloroso (45-120°): Aparece dolor sobre los 45° – Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso. Esto produce una disminución del espacio subacromial. lo que provoca la aparición del dolor. Existen alrededor de 10 test que evalúan la indemnidad del subescapular. RI 95° zona dorsal.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ACROMIOCLAVICULAR – – – – – Palpación: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar múltiples exámenes. Tecla Arco doloroso superior (120-170°): En general esta articulación no genera dolor en ángulos menores. Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. Abducción Horizontal (Forzada)

IMAGENOLOGÍA
Los métodos estándar en Chile la radiología y la ecografía RADIOLOGÍA RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA) RX LATERAL – De Escapula RX AXIAL O AXILAR

– Outlet, 10º tilt caudal(poco usada)

Permite ver posición de la clavícula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificación que causa dolor).

ECOGRAFÍA – Especialmente útil para rotura del Manguito Rotador parcial o total:  Sensibilidad: +- 95%  Especificidad: +-95%  Falsos (+): 3,5%  Falsos (-): 1,6% TAC – Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus características. – No tiene mayor utilidad en el diagnóstico de alteraciones del manguito rotador. – Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso. RNM (Mejor método, más caro) – Permite ver detalles de los tejidos blandos. – Reconoce atrofia grasa, que indica una lesión antigua. ARTROSCOPÍA

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CÁLCICA
– En una enfermedad por si sola, de causa desconocida. Se caracteriza por depósito de calcio en tendones (calcificación). – No es rara, pero tampoco es común, se ve en adultos jóvenes (30 - 40 años). – Provoca síntomas similares a la tendinitis y bursitis. Dolor crónico anterior, proximal, de aparición rápida (de la nada), sin antecedentes de traumatismos. Diagnóstico: – Rx: se pueden reconocer las calcificaciones. Se piden placas rotadas interna y externamente en casos de mala visualización de los depósitos. – Ecografía: Muy sensible para el reconocimiento de las calcificaciones. – Clínicamente no se distinguen los depósitos Tratamiento: – Analgésicos – Kinesioterapia- Fisioterapia – Punción bajo ecografía (Buena alternativa) – Ondas de Choque (No se realiza en Temuco. Procedimiento similar al usado para destruir los cálculos renales). Útil en ± 70% de los casos. – Cirugía artroscópica (En caso de falla del resto de los tratamientos).

TENDINITIS BICIPITAL
– En general, en el 99% de los casos en adultos se produce por degeneración. También puede tener una causa traumática. – Se observa en jóvenes, con uso repetido del brazo, que no tienen antecedentes traumáticos. – Dolor crónico anterior proximal del hombro, que se produce al extender el vientre del bíceps. Existe una rotura del tendón largo del bíceps. – No presenta irradiación al cuello o a zonas más distales del bíceps. – Aumenta con el uso y durante la noche. – Inestabilidad: Chasquidos palpable en arco de rotación. – El otro tendón del bíceps, que va hacia la coracoides, tiene la capacidad de suplir casi totalmente la función en caso de ruptura del tendón largo. Diagnóstico: – Ecografía: Examen de elección. – Pruebas diagnósticas (poco sensibles): Ludington, De Anquin, Speed (Flexión de hombro contrario), YergassonPrueba de inestabilidad del bíceps (Chasquido)

Ludington

Yergasson

DeAnquin

Speed

Prueba inestabilidad biceps

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera (Harrison 17° Edición ) La tendinitis o tenosinovitis bicipital se debe a la fricción que sufre el tendón de la porción larga del bíceps a su paso por el surco bicipital. Cuando la inflamación es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro que se irradia hacia abajo por el bíceps hasta el antebrazo. Hay dolor y movilidad limitada al efectuar los movimientos de abducción y rotación externa. El surco bicipital es muy doloroso a la palpación. Se puede provocar dolor a lo largo del tendón realizando con el antebrazo un movimiento de supinación contra resistencia, mientras el codo permanece en flexión de 90° (signo de la supinación de Yergason). Un esfuerzo enérgico con el brazo puede provocar la rotura brusca del tendón, que suele ser dolorosa. Si el paciente es joven, esta lesión debe repararse quirúrgicamente; en las personas mayores, la rotura del tendón produce dolor escaso o nulo y se reconoce por la presencia de hinchazón persistente del bíceps (músculo de "Popeye") que se debe a retracción de la porción larga del bíceps. En estos casos no suele ser necesaria la cirugía.

HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO)
– “Pérdida significativa” de la movilidad activa y pasiva del hombro, producto de una inflamación o aumento de volumen de la cápsula articular, que genera su retracción y atrapamiento de múltiples estructuras. Se genera inmovilidad y rigidez. – Causa desconocida. – Mayor frecuencia en gente de edad más avanzada. – Asociado principalmente a Diabetes, en relación a los datos estadísticos, no a la causalidad. Puede verse además en hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatías, enfisema, cuadros neurológicos, trastornos de personalidad, postraumáticas (en general producen inmovilidad). – Principalmente existen 2 entidades:  Postraumática: Debido a una fractura menor que provocó gran inmovilidad al no tener buen tratamiento.  Idiopática: Igualmente frecuente. Tratamiento: – Médico: Mayormente utilizado.  Analgésicos y AINES para el control del dolor.  Kinesioterapia para recuperar y mantener movilidad, y para fortalecer musculatura. – Quirúrgico: Poco utilizado  Movilización bajo anestesia: Se mueve articulación utilizando sólo la fuerza para romper adherencias que se producen en esta patología.  Fibroartrolisis artroscópica: Se realizar pequeñas incisiones bajo anestesia para ingresar el artroscopio. Posteriormente se hacen cortes programados en zonas de la cápsula. (En general los cortes se realizan “a ciegas”, donde se cree que deben producirse). – No tratar: La gran mayoría de los hombros traumáticos idiopáticos presentan curación espontánea. Esto puede tardar ± 18 meses a 2 años. – En los casos idiopáticos en general presentan etapas de evolución. Al inicio hay mucho dolor e inflamación. Luego existe rigidez y finalmente se resuelve.

ALTERACIONES DEL ACROMION
Tipos de acromion (Clasificación de Bigliani) En vista de Rx lateral de escápula.  Tipo I: Plano.  Tipo II: Curvo.  Tipo III: Gancho. Se asocia a lesiones del supraespinoso: ruptura, tendinitis. Alteración de la osificación: • Mesoacromion

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ARTROSIS ACROMIOCLAVICULARES Son generalmente postraumáticas. no para mejorar la funcionalidad. por o que choca antes con el manguito rotador. – Raro en Chile. que genera una disminución de la movilidad articular. cabeza del húmero. podemos encontrar: – Pinzamiento Externo: (Muy específico) Ascenso antero superior de cabeza humeral  Existe debilidad muscular del manguito rotador  Rigidez de la cápsula posterior  Se produce un ascenso anterosuperior de la cabeza humeral. Diagnóstico: – Radiografía Tratamiento: Objetivo  Disminuir el dolor. traumatismos (principal).  Se puede generar por:  Uso de bastones o silla de rueda  Debilidad muscular de la escápula  Mala técnica deportiva 35 . idiopáticas. – Tiene múltiples causas: infecciones. – Debe realizarse diagnóstico diferencial con el hombro congelado. Útiles para disminuir el dolor. Existe dolor en caso de: – Elevar el brazo – Cruzar brazo por delante del tórax – Dormir sobre el lado lesionado Tratamiento: – AINES – Infiltración – Cirugía (Menos utilizado) SÍNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT) – – – – Dolor y pérdida de la funcionalidad del hombro. Dentro de las causa dinámicas. – AINES – Kinesioterapia – Artroplastía: Existen diversos tipos de prótesis. – Se ve principalmente en mayores de 50 años.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS GLENOHUMERAL – Pérdida del cartílago. En general con pobres resultados. más común en Europa. Presenta pruebas de pinzamiento (+) Múltiples lesiones causantes ¿????? Patogénesis:  Causas estáticas  Pinzamiento primario  Tipo III acromion  Os acromiale  Osteofitos acromiales  Causas dinámicas  Pinzamiento secundario  Movilidad escápulo-humeral anormal (ej: en la hiperxifosis existe un acromion que está más adelantado. Ejemplo: Prótesis de la superficie articular. provocando la lesión).

que pueden ser el primer síntoma que encuentre el traumatólogo. no traumáticas. que conlleva a un empeoramiento de los síntomas y a una alteración mecánica progresiva. glenoide y cápsula anterior.  Clínica (+) y alteraciones secundarias Historia natural del pinzamiento Existe un daño estructural progresivo.  Anterior: Se produce en flexión. Normal Desplazamiento superior Contacto. lanzamientos. Etapas del Pinzamiento Etapas según Neer 1) Edema e inflamación tendinosa 2) Alteraciones histológicas: Fibrosis y engrosamiento 3) Reacción ósea (hiperreactividad) y rotura tendinosa (desgarro) *Principalmente se produce por causas degenerativas. – Daño Estructural daño MR mayor debilidad m. Uso de raqueta. también en labrum superior.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Pinzamiento Interno: (Muy específico) Generalmente desde el acromion o el proceso coracoides se produce el impingement. Es necesario identificar correctamente cuales fueron las causas iniciales. también pueden afectarse labrum anterosuperior y el tendón del bíceps. Riesgo de pinzamiento principalmente del SUPRAESPINOSO. óseas –  Síntomas –  Alteraciones mecánicas Es un círculo vicioso negativo Tratamiento del pinzamiento – Tratamiento médico en el 85% de los casos – Se realiza cirugías en los casos en que los síntomas severos se han mantenido por más de 6-18 meses. para entregar un mejor tratamiento. tuberosidad mayor.  Posterior: Se genera en abducción y rotación externa. Posterior a esto comienzan a aparecer las consecuencias. El principal riesgo de pinzamiento se produce con el SUBESCAPULAR. rotura parcial rotura completa retracción debilidad MR atrofia grasa alt.abrasiones Desgarro manguito Artropatía Etiología y patogénesis del impingement Tendinopatia primaria Estrechez subacromial Insuficiencia neuromuscular Edema de bursa y MR Posición escapular *Existen múltiples causas que generan el mismo daño. rotación interna y aducción.  Cirugía artroscópica en más del 95% de los pacientes  Cirugía abierta es rara en la actualidad 36 .

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR Clínica – Se presenta con dolor. generando la rotura. adulto mayor) – Trauma (Contraposición de fuerzas) 10% *Trauma se produce por “mecanismo excéntrico”: Cuerpo se dirige hacia un lado y la inercia lo lleva al contrario. Frecuencia Rotura MR – En autopsias (Cualquier edad)  Rotura Total: Desde un 7. y hay una brusca frenada. Existen múltiples casos en los que existe una “lesión catastrófica” según los traumatólogos. – Existe una progresión de la lesión en el tiempo. existe un ascenso del hombro. alcanzando un 51% de pacientes con rotura total del MR sobre los 80 años. donde el tratamiento es quirúrgico)  Cirugías paliativas para dolor 37 .5.  Lesiones agudas de cualquier tamaño. con acentuación del dolor e inflamación – Existe debilidad muscular y pérdida de la fuerza Etiología de la Rotura completa del Manguito Rotador (Supraespinoso el más afectado) – Degenerativa 75% – Inestabilidad del hombro 15% (Luxación traumática.  Tratamiento médico: Fortalecimiento muscular y Control del dolor – Grupo II: Rotura pequeña o mediana en paciente joven.  Sin rotura o rotura parcial. – Esta alteración nunca cicatriza. Esto dificulta la decisión del tratamiento correcto para cada paciente.8% (Según estudios) – A la ecografía  Se realizó un estudio en personas asintomáticas.3% (Según diversos estudios)  Rotura Parcial: 14. Al revés de lo que se cree. Paciente añoso. ya que el deltoides realiza la fuerza y tracciona el húmero hacia arriba hasta que choca con el acromion. EN RESUMEN: – Lesión de alta prevalencia: 7-59% en cadáveres – Lesión (+) en asintomáticos – Frecuencia aumenta con la edad  >50% en mayores de 80 años / +-50% se hace sintomático antes de 5 años Tratamiento de la Rotura del Manguito Rotador – Grupo I: Sin riesgo de cambios permanentes. en vez de caer el hombro. indicando la rotura del MR. Por lo tanto.  Inicialmente tratamiento médico (Excepto en caso de lesión aguda. en los cuales no se encuentran síntomas. especialmente nocturno – Progresa a rigidez articular. con migración superior del hombro. Diagnóstico – Rx Simple: Se ve la cabeza humeral prácticamente en contacto con el acromion. Se ve por ejemplo cuando la gente va colgando en la micro. encontrándose un aumento de la frecuencia con la edad. se produce un ascenso humeral en los casos en que se rompe el supraespinoso. (PREGUNTA DE PRUEBA) – Resonancia: Se puede reconocer por ejemplo cuando el músculo no llega hasta su localización normal Evolución – Generalmente se produce una alteración de la movilidad glenohumeral.9 a un 30.32. (Raras)  Tratamiento quirúrgico en TODOS los casos – Grupo III: Rotura grandes crónicas.

– Láser:  Útil en forma aislada  No existe mejora frente a su uso simultáneo con ejercicios terapéuticos.  Se recomienda no realizarla en caso de pronta cirugía. Puede asociarse a acromioplastía (se aplana acromion tipo ganchoso) y/o resección clavicular distal. 38 . – Movilidad precoz: ± 6 semanas ¿?? Tratamiento de pinzamiento y rotura no traumática del manguito rotador *Evitar actividades que irriten la lesión.  Pueden disminuir la sintomatología – Infiltraciones:  Se utilizan anestésicos y corticoides (Trabajo prospectivo randomizado: mejoria a las 33sem. como elevación del brazo del lado afectado. En la actualidad.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Quirúrgico de la Rotura del Manguito Rotador – – – – Artroscopía o Cirugía abierta (menos utilizada esta última) Reparación: Se fija el tendón roto al hueso por medio de suturas.  Estos ejercicios mejoran el movimiento y evitan la migración superior del brazo (húmero). El ligamento coracoacromial era antiguamente cortado. se ha reconocido que ayuda a un ascenso más rápido del húmero (ya no se hace).  Indicación grupos I y III.  – Ultrasonido:  Efecto teórico:  Térmico  Cambios de permeabilidad celular  Amplio uso. efecto positivo. deja de ejercer su función estabilizadora. – AINES:  Riesgos: Toxicidad renal y hepática / Sangramiento digestivo  – Kinesioterapia:  Mantener rango pasivo  Fortalecer la musculatura (posterior a la fase aguda de la lesión)  Ejercicios de rehabilitación:  Cuando el manguito rotador presenta fatiga muscular. Corticoide 84% y Lidocaína sola 36%)  Riesgos: Atrofia de tendón y formación de tejido de peor calidad para la regeneración. por un máximo de 3 dosis en un periodo de 3 meses.

Cabeza larga del bíceps .escápulo torácica Los ligamentos son tan complejos que dependiendo de la posición en la que estén funcionan y se tensan de distinta manera.      Luxación glenohumeral Disyunción acromio clavicular Fractura de clavícula Fractura de escápula Fractura de húmero proximal LUXACIÓN GLENOHUMERAL – Definición: Pérdida de la relación articular entre la glenoides y el humero (típica luxación de hombro).Compresión .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO TRAUMÁTICO Clase realizada por: Dr. Otros factores a.Labrum b. Walter Reisseneger Transcrita por: Carolina Leal W. El manguito de los rotadores tiene como función comprimir la cabeza del húmero contra la glenoides. a diferencia de otras articulaciones. Estabilizadores estáticos: a.Propiocepción .Baja la cabeza 3. Complejo cápsulo ligamentosos: . el más complejo es el complejo ligamentoso glenohumeral.Coordinación b.Soportan carga 2. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA: 1.Orientación de glenoides . Estabilizadores dinámicos a. Anatomía articular: . Mov. Efecto vacum b. – Es la luxación más común. como un poco estabilidad ósea: la glenoides es prácticamente plana y el húmero tiene una cabeza muy grande por lo tanto lo que estabiliza son partes blandas. no óseas.Se tensan en ciertas posiciones . Manguito rotador . – La articulación glenohumeral es la relación articular entre húmero y la glenoides la cual es inestable por factores anatómicos.Congruencia articular . Complejo ligamentoso gleno humeral inferior (IGHLC): distintas partes del ligamento puestas en tensión según la posición del brazo CLASIFICACIÓN: SEGÚN GRADO – Subluxación – Luxación SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN – Aguda: < 24 horas de evolución: Primaria o Recurrente – Crónica o Inveterada: > 24 horas de evolución: Traumática o Congénita – – Inestabilidad glenohumeral anterior 1 39 .

HISTORIA CLÍNICA – Luxación aguda: primer episodio. y en el signo de la charretera se pierde la redondez normal del hombro (charretera ~ hombrera de militar) Examen físico: – – – – – Inspección Hiperlaxitud Ex. sbespinosa – Inferior – Superior – Bidireccional: Anteroinferior o posteroinferior – Multidireccional SEGÚN MECANISMO – Traumática – Atraumática (voluntaria) – Por sobre uso (trauma mínimo repetido) SEGÚN CONTROL VOLUNTARIO – Involuntario – Voluntario Cada día que pasa el tiempo para reducir una lesión es más importante y la capacidad para restablecerla a su normalidad es más baja. Neurológico Manguito rotador Pruebas de estrés:  Signo del cajón: con una mano uno estabiliza la escápula y con la otra una evalúa si hay inestabilidad anteroposterior (es difícil de obtener). subclavicular. Muchos estudios se refieren a esto. En la historia clínica es importante rescatar si es un primer episodio o es recidivante. Y una de las complicaciones más frecuente de las luxaciones agudas es que se transforme en recidivantes (re-luxaciones) . exs.  “Push-Pull test” (posterior) 40 .  Signo del surco: al aplicar una contracción axial.  Aprehensión y “fowler”. subglenoidea. El signo de la tecla se refiere a la clavícula que sube en una luxación acromioclavicular (la cual es diferente a una luxación de hombro). El paciente siente que le va a salir el hombro.Episodios anteriores: reducciones. Una de las complicaciones más importantes de una luxación aguda de hombro es que se transforme en recidivante.  “Jerk test” (posterior). intratorácica – Posterior: Subacromial.  Test del fulcro: se hace una palanca desde atrás. subglenoidea. etc – Mecanismo  Voluntario  Patología psiquiátrica?  Dolor  Posición del brazo. es decir si es una consecuencia de una primera condición aguda. y dependiendo de si el paciente lo siente o el médico se llama signo de aprensión. El resto son recidivantes. aparece un surco a nivel del hombro. se pude hacer sentado o acostado. y el riesgo de reluxarse va desde 20 a 30% hasta el 90% de un único episodio.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN DIRECCIÓN – Anterior: Subcoracoidea (la más frecuente).

– Fractura de tuberosidad mayor – Ruptura de manguito 41 . inestabilidad (se usa bastante.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA: – AP de escápula – Axial (lateral) de escápula: se ve en forma de Y.bajo anestesia: dirección. Fractura por impactación (de Hill-Sachs): se luxa el hombro y queda apoyado en el borde anterior de a escápula y se fractura porque se comprime. Al centro la glenoides y la cabeza humeral. – Axilar: para determinar si la clavícula se va hacia adelante o hacia atrás. – Tardías Recurrencia (jóvenes) Rigidez (viejos) Recurrencia (30-90%) FACTORES PRONÓSTICOS: – EDAD (el principal) – Actividad – Lesión de Hill-Sachs: lesión por impactación. por lo tanto no debemos obtener una AP del cuerpo. como la lesión del labrum que es una lesión frecuente) – Artrografía: ruptura de manguito (con un medio de contraste. La lesión de Bankart es una de las lesiones más comunes. la complicación es que al moverlo va a producirse un surco y el hombro puede luxarse de nuevo. ya no se usa) – Ex. La disposición de la escápula no es en el mismo plano coronal sino que tiene una pequeña orientación en unos 45°. Se reduce y queda ahíFrecuencia de las lesiones asociadas: – Lesión de Bankart: 85% – Manguito: 15% (30% en mayores de 40 años) – Otras lesiones de labrum: 7% – Hill-Sachs: 17%-74% COMPLICACIONES Agudas Lesión Neurológica: Nervio axilar Fracturas Rotura manguito rotador (+-viejos) Fracturas asociadas: la más común es la de la tuberosidad mayor. ya que sirve para diagnóstico y tratamiento) – Artroscopía: Bankart + terapéutica. es una desinserción cápsulo-labral del borde anteroinferior. OTROS EXÁMENES: – TAC: lesiones óseas – RNM: lesión de partes blandas (lesiones cápsulo-ligamentosas. Se ve el cuerpo con la espina. si no que una Rx con una pequeña inclinación para que sea la óptima.

por ejemplo: aquellos pacientes que haciendo algún movimiento menor sufrieron la luxación (personas con hiperlaxitud). A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation enhances stability I if surgery is necessary inferior capsular shift could be a part of repair. Maniobra de Hipócrates: ya no se utiliza mucho. Generalmente 3 semanas  rehabilitación ¿Con qué inmovilizar? Yeso o Cabestrillo. Peo a lo jóvenes se trata de inmovilizar por más tiempo por más riesgo de re-luxación. porque se hace palanca para llevar el hombro hacia afuera. entre más tiempo pase más riesgo de rigidez en un paciente mayor. Rehabilitación REDUCCIÓN Inestabilidad glenohumeral anterior: Tracción contra-tracción: es la maniobra más común para reducir. tratar de tardar lo menos posible. Tiene sus riesgos porque puede producir fractura. el hombro se reduce. Y el otro grupo es el atraumático. Cabestrillo simple en rotación externa es una buena alternativa ya que se ha visto que el índice de reluxación es bastante menor. El paciente está sujeto el sentido contrario con una sábana mientras se tracciona haciendo abducción y leve rotación externa. Entre días a 6 semanas. en el que generalmente se hace rehabilitación. Alternativa en la que uno se asegura de no hacerle daño al paciente. Se le cuelga al paciente un objeto pesado (1-2 kilos) en el brazo lesionado y por la misma relajación muscular que produce cargarlo. Maniobra de Stimson: de fácil realización para un médico general. No hacer reducción en casos complicados o sin una técnica adecuada. ya que al hacer una palanca muy larga la energía que se transmite hacia arriba es alta. 42 . mejor derivar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera MANEJO – – – – Reducción Inmovilización ¿Cirugía? Aún está en cuestionamiento cuándo y cómo realizarla. ya que suelen ser pacientes con accidentes graves en que se benefician de la operación. Maniobra de Kocher: Tracción. para luego aducir y hacer rotación interna. Depende del tipo de paciente. En cuanto al manejo de luxaciones de hombros existen dos grupos: T raumatic U nidireccional B ankart lesión S urgery is often necessary Corresponden a lesions traumáticas unidireccionales.rotación con mucha rotación externa. ya que hay que hacer una especie de palanca aplicando mucha fuerza con el talón y puede lesionarse el plexo axilar. visible en que hay ruptura cápsulo labral y en la que la cirugía es una buena opción. Pero hoy en día nunca se utiliza yeso. INMOVILIZACIÓN ¿Cuánto tiempo inmovilizar? Depende.

se estabiliza hasta que haya cicatrización ligamentaria y después se retira. – Rx alterada. una lesión parcial. Tipo III: – Luxación de la AC con la ruptura de lig. caminar. una lesión completa sin que se suba la clavícula (no se ve una alteración radiológica. inestabilidad recurrente. por tanto. la clavícula sube. sin hiperlaxitud. Se puede ver normal a la Rx de frente. Raro. fútbol  Éxito: AMBRI= 80% v/s TUBS=12% (por eso se prefiere operar al grupo traumático) CIRUGÍA ¿Cuándo operar? – No voluntaria (cuando la luxación fue a causa de un trauma y no por una acción premeditada por el paciente) – Fracaso del tratamiento médico: jóvenes. volley. bíceps y estabilizadores de la escápula Coordinación: natación Condición aeróbica: trote. al dejarlo permanente se puede volver rígido (la clavícula tiene un movimiento de 25°). La cirugía con más ventajas actualmente es la artroscopía. inestabilidad traumática. vs la cirugía abierta en que se requerían al menos 10 cm de apertura para reparación de la luxación. TRATAMIENTO:  Ortopédico (cabestrillo simple): I. ciclismo Evitar riesgos: basquetbol. Tipo V: – Igual que la III sólo que la separación es mayor que el 100% (muy separado). AC y coracoclaviculares. DISYUNCIÓN ACROMIOCLAVICLAR – Desde el punto de vista anatómico también es una luxación. ya que la lesión está atrás (en la Rx axilar). 43 . atletas. – Puede ir desde un esguince: es decir una lesión de los ligamentos acromioclaviculares. II y III  Quirúrgico u Ortopédico: ¿V?  Quirúrgico: IV y VI Cuando hay indicación Quirúrgico una alternativa es poner un tornillo que va desde la clavícula al coracoides y así se mantiene y una aguja que va desde el acromion hacia la clavícula. En este tratamiento uno saca la osteosíntesis después de que cicatriza (6-8 semanas). Tipo VI: – La clavícula toma una posición subcoracoidea. Tipo IV: – Corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el músculo trapecio. es un examen clínico) Tipo I: – Lesión de los ligamentos pero sin subluxación. de lo contrario. hay signo de le tecla. Clavícula descendida. Tipo II: – Subluxación y se asocia con ruptura de los ligamentos AC.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera REHABILITACIÓN: – – – – Fortalecer: manguito rotador.

es inmovilización con cabestrillo (no yeso) Tratamiento Quirúrgico – ¿Cuándo operar? Cuando sean fracturas desplazadas. – 10-12% de todas las fracturas – Es más común en niños – Rara vez produce complicaciones: Raramente se produce no unión. sobre todo las del tercio medio. Resultados funcionales y estéticos sin diferencia. Manejo médico general – Poner cabestrillo y derivar a traumatólogo para que decida si es de resolución quirúrgica. La deformación se ve frente a grandes desplazamientos y luxofracturas. Clasificación de Neer (4 partes) Saber que existe. equimosis e impotencia funcional. (Ninguna técnica reduce las fracturas desplazadas) – Vendaje en 8:  Riesgo de heridas axilares  Compresión de paquete NV  Mayor pseudoartrosis 44 . la más frecuente. MANEJO Tratamiento fracturas del tercio medio de la clavícula No desplazadas: En general deben tratarse de un modo conservador – Cabestrillo Simple  Estudio comparativo  mayor satisfacción con cabestrillo simple. Complicaciones: – La rigidez es la principal complicación en la fractura de húmero proximal Agudas – Lesión Neurológica: Plexo cervical – Luxación – Rotura manguito rotador (+-viejos) Tardías – Rigidez (viejos) – Artrosis. etc FRACTURAS DE CLAVÍCULA Es la más común de las fracturas. 4 partes: quedan separadas la cabeza de las tuberosidades y de la diáfisis. La de hombro lleva a confusión. Y que puede haber fractura y dejar desde 2 a 4 partes separadas. pero con rotación interna (apróx 30º) se puede optimizar su rendimiento. alteraciones de consolidación. frecuente en paciente mayor en que el tratamiento. más de 0.5 cm (o 1 cm) o con fragmentos con mucha angulación. de 45°.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Clínica Signos clínicos clásicos de fractura: mucho dolor. El examen a pedir es radiografía de clavícula (con leve inclinación inferior). Ej. Tratamiento Ortopédico – Tratamiento ortopédico en el 85% de los casos – El tratamiento suele ser ortopédico en la mayoría de los casos frente a fracturas no desplazadas.

Indicaciones quirúrgicas: – Acortamiento de más de 2 cm – Fragmento intermedio transversal – Operar en el 100% de los desplazamientos? Aún en discusión. buenos resultados y en los casos antes dichos se vio que era mejor operar que no. 45 . para las demás. De todas formas. – Requiere de cirugía cuando hay compromiso articular. cuando hay más compromiso de glenoides que de escápula. hemoneumotórax – 12% de lesión del plexo y arterias Clasificación: Tratamiento: – Ortopédico con cabestrillo. – 50% de asociación con fractura de primera costilla – Contusión pulmonar. FRACTURAS DE ESCÁPULA Recordar que: Ocurre en traumas de gran energía y que suele haber lesiones asociadas. entre un 2 a 5% del total de los casos se debe principalmente a la ocurrencia de pseudoartrosis. como grandes desplazamientos de 2 cm o la presencia de un fragmento transversal intermedio. es decir que al terminar el proceso de cicatrización. la cirugía tiene bajos riesgos. la clavícula va quedar operada. por lo tanto buscarlas. Inmovilización *Niños: bastan 3 semanas * Adultos: 4 a 6 semanas * Tratamiento quirúrgico: absolutamente excepcional En los pacientes en que la inmovilización no es suficiente. cabestrillo. ya que el Vendaje en 8 suele comprimir más el paquete neurovascular y tiene más riesgo de heridas axilares e incluso pseudoartrosis.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera En cuanto al tratamiento. no hubo unión de los fragmentos separados (a diferencia del retardo de consolidación en la que el proceso tarda más de la cuenta pero se cumple el objetivo final) En estudios se vio que esos pacientes que no respondían a la inmovilización tenían ciertas características. no sana. En Temuco. hay que recordar que la cirugía no es del todo curativa. lo más útil es un cabestrillo simple. Tal vez el 1% de fracturas de escápula requiera cirugía. la minoría de los pacientes se operan.

– Tipos de inmovilización:  Velpeau  Yeso Colgante (por acción de la gravedad y el peso del yeso hace que se alinee)  Férula de coaptación  Brace humeral (material plástico. por eso suelen operarse menos TRATAMIENTO: Ortopédicos: – – – – Inmovilización usando tronco como tutor (inmovilizadores blandos o yeso) La gran mayoría de manejo ortopédico. es que puede tener angulaciones grandes con mínima alteración funcional. 8 a 12 semanas 90% de consolidación Alineamiento aceptable (hasta 20° de varo. hueso grueso de forma paralela.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO – La diáfisis por definición es hueso cortical. valgo. – Como característica de esta fractura. Complicaciones – – – – Lesión neurológica de nervio radial (fractura de Holstein Lewis) Alteraciones de la consolidación Rigidez de hombro y o codo Complicaciones generales de las fracturas. La mayoría es tratamiento ortopédico y la mayoría consolida. que en vuelve el brazo y que por la presión que genera mantiene la buena alineación)  Quirúrgico: – – – – Enclavijado endomedular Placa de osteosíntesis A veces se operan y suelen ser indicaciones generales para toda fractura. 46 . luego viene la metáfisis que es hueso delgado que empieza a converger. – Generalmente el tratamiento es no quirúrgico. Indicaciones de tratamiento quirúrgico:  Fractura expuesta (más que nada por el aseo quirúrguico)  Lesión vascular asociada  Codo flotante  Fractura segmentaria  Fractura en hueso patológico  Politraumatizado  Lesión del nervio radial post manipulación : para determinar si esta dañado “mano en gota” (Lesión de Holstein)  Extensión intraarticular. – Mecanismo más frecuente: golpe directo. tolera bastante bien la desviación. Alta tolerancia a la angulación. por eso se opera menos. ante o recurvatum y rotación).

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LESIONES DE ANTEBRAZO Y CODO
PDF: Dr. Walter Reisseneger GENERALIDADES – Anamnesis: Edad, mecanismo, energía. – Examen Físico: inspección, palpación, función y lesiones asociadas. – Imagenología: Rx, TAC, RNM

CODO
FRACTURA DE LA PALETA HUMERAL – – – – – – Supracondilea Condilo (lateral) Troclea (cóndilo medial) Epicóndilo Epitroclea (epicondilo medial) Capitelum (cóndilo humeral) FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL FRACTURA DEL CÚBITO PROXIMAL – Fx olecranon – Fx de la apófisis coronoidea

MECANISMO HABITUALES DE FRACTURA – Indirectos:  Paleta humeral  Cúpula radial  Olécranon – Directo:  Solo ocasionalmente en fracturas de olecranon y paleta humeral EXAMEN FÍSICO – Signos propios de fracturas – Descartar:  Complicaciones inmediatas como: Exposición o lesión neurovascular  Lesiones asociadas IMAGENOLOGÍA – Rx AP y lateral – TAC Clasificación  Tratamiento TRATAMIENTO – Generalmente QUIRÚRGICO (Paleta humeral, Olécranon, Cúpula radial, coronoides y epicondilos) – Ortopédico: Cúpula radial, coronoides, epicondilos. – – Objetivos del tratamiento quirúrgico: – Reducción anatómica – Osteosíntesis estable – Movilidad precoz

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Complicaciones – Inmediatas  Neurovasculares  Exposición – Tardias  Rigidez  Osificación heterotípica  Consolidación viciosa (varo-valgo)

FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL
Mecanismo: Indirecto Clasificación

FRACTURA DE OLÉCRANON
Clasificación Mecanismo: Indirecto Arrancamiento por triceps

Tratamiento habitual: Cirugía. Pero: – No desplazadas  Ortopédico por 3-4 semanadas – Desplazadas  Quirúrgico Complicaciones – Neuropraxia ulnar – Rigidez articular – Artrosis – No unión

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LUXACIONES DEL CODO
– – – – – – – – Segunda más frecuente Su reducción es una urgencia Articulación muy estable Mayor frecuencia entre los 10 -20 años Asociada a lesión deportiva Puede o no tener fractura concomitante Evaluar estado neurovascular Mecanismo: caída sobre muñeca o mano (supinación, compresión axial y valgo) Clasificación (según relación entre cubito y húmero) – Posterior – Posterolateral – Posteromedial – Anterior – Medial – Lateral – Divergente

CLASIFICACIÓN DE LA INESTABILIDAD DEL CODO – Aguda:  Luxación completa, incompleta (enganchada) o angular (varo/valgo) – Luxación inveterada – Recurrente:  Luxación recidivante, subluxación (posterolateral rotatoria, inestabilidad varo/valgo) – – Primera atención – Evaluar condición neurovascular antes y después de la manipulación – Arteria braquial – Nervios ULNAR y mediano – En luxaciones agudas: 100% lesión ambos colaterales. LUXACIÓN SIMPLE Disrupción cápsulo-ligamentosa completa. – Tratamiento simple. – Mayoría evoluciona sin secuelas funcionales mayores. – Frecuentes síntomas residuales. – Inestabilidad sintomática. TRATAMIENTO – Reducción cerrada. – Reducción abierta más reparación ligamentaria. MANEJO INICIAL El principio más importante es evitar la inmovilización prolongada… Entonces, ¿Cómo manejar en agudo un codo inestable luego de la reducción, considerando la historia natural de esta lesión? A pesar que se mencione recurrentemente el no beneficio de reparar en agudo, la literatura no es concluyente en relación al manejo conservador óptimo.
Reducción Pronar Tope extensión mayor 30º Cirugía

•Estable: •Mínima inmovilización •KNT precoz

•Estable: •Brace articulado •Pronación

•Estable: •Brace articulado •Pronación •Bloquear extensión 30º

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– Tardías:  Rigidez. – Ulnar.  Inestabilidad. – Nervio ulnar.  Pseudoartrosis.  Sinostosis. – Tardías:  Pérdida de pronocupinación.  Inmovilizar y Rx AP y Lateral. – Mediano. – LUXOFRACTURAS “ESPECIALES” DE ANTEBRAZO – Fractura diafisiaria ulna proximal y luxación radio-ulnar proximal (Monteggia). 50 . – Nervio mediano. FRACTURAS DE ANTEBRAZO Anatomía Mecanismo: – Indirecto – Directo Clasificación – Tratamiento = Quirúrgico. – Fractura diafisiaria de radio y luxación radio-ulnar distal (Galiazzi).  Consolidación viciosa.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EVALUACIÓN NEUROLÓGICA – Nervio radial. – COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Neurovasculares.  Fracturas.  Exposición. – REDUCCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD – EVALUACIÓN POST-REDUCCIÓN – Radial. COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Síndrome compartamental.

la musculatura inervada por el nervio correspondiente y la parte sensitiva. pero por lo general. es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido de las lesiones. o un paciente que no tiene una lesión traumática en la mano y que tiene dormido el dedo meñique. Y por último. Dentro de los antecedentes. pero el cuello no es nuestro tema :P 51 . – NIVEL. – MECANISMO. – TIEMPO. La mano es la última parte de la extremidad superior y depende del buen funcionamiento del codo. el nivel o lugar nos marca cuales son las lesiones que podemos encontrar o que vamos a ir a buscar en nuestro examen clínico. o sea lo que nosotros queremos. Entonces uno debe ir a buscar dirigidamente las alteraciones que pretende encontrar. aplicables a cualquier segmento del cuerpo. un dedo rígido o un dedo en una posición inadecuada puede ser molesto o convertirse en invalidarte. radial y ulnar. Los mecanismos que han producido las lesiones. si un paciente ha tenido un accidente con una maquina que mueve toneladas. lo resumí en estas simples palabras: “perdida de la función” y que normalmente no se ve.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES NEUROTENDINOSAS DE LA MANO Clase realizada por: Dr. yo no debo pensar q es una lesión del nervio ulnar si uno una más alta en el cuello. yo no puedo pensar que tiene una lesión de una raíz nerviosa en el cuello. frente a un paciente joven de 20 años que llega con una expectativa de vida en que pueda requerir su mano por unos 70 años más. en el mismo momento del accidente. No es lo mismo un paciente de edad avanzada en que los requerimientos por lo general son pocos. Cuando uno evalúa una lesión nerviosa. hay un patrón que se mantiene más o menos estándar. EVALUACIÓN CLÍNICA – En cuanto a la evaluación clínica. no es lo mismo que una lesión con un aparato pequeño. lo que evaluamos es la parte motora. pero por una cosa geográfica o burocrática a veces las vemos tardíamente y lo que uno puede hacer en ese momento es distinto. – En general. En general. de los nervios propiamente tal o de las terminaciones nerviosas. – MANO DOMINANTE. – EDAD. cuando uno habla de la mano ni decir lo importante que esta puede ser en las actividades de la vida diaria y desafortunadamente la mano la utilizamos en todo nuestro quehacer. – OCUPACIÓN. si voy a ver un paciente que tiene una herida cortante en la mano y tiene anestesiado el dedo meñique. para lo cual nos basamos en la historia que el paciente nos refiere. siempre hay que tener en cuenta aspectos importantes que en el fondo nos van a definir cuál va a ser nuestra actitud frente a lo que vamos a tener que hacer o resolver. hay que tener en cuenta que esta puede ocurrir a distintos niveles: de las raíces nerviosas. – SEXO. ANTECEDENTES Cuando uno ve lesiones traumáticas de la mano. del hombro y de la muñeca. hay tratamientos que van orientados a mantener la fuerza y otros a mantener la función. – Hay variaciones anatómicas que pueden llegar hasta un 25% de los pacientes que pueden hacer que el territorio asignado a un nervio varíe. Si el mecanismo es capaz de matar a tres personas es raro que a la persona que quedo viva no le haya pasado nada (ojo con el “suertudo”). Se hacen tratamientos que van orientados más a la estética en el caso de la mujer y un poco más orientado al trabajo pesado en el caso del hombre. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS DE LA MANO – En la mano hay tres nervios importantes: el nervio mediano. ojala que estén frescas. Kevin Thomas Transcrita por: Lindsay Rickenberg E. aunque esta se considera parte de la mano. Según la ocupación los requerimientos son diferentes.

– Pronador redondo (PT) – Además de inervar la musculatura intrínseca – Flex. la mitad para el nervio ulnar y la mitad para el nervio radial. es decir. la deformidad que produce es la mano del predicador y la atrofia de la musculatura de la eminencia tenar. muchas veces que operamos nervios en la mano. b) Intrínseco: – Flex. – Pronador Cuadrado – Así que dentro de las alteraciones que podemos encontrar cuando está lesionado el nervio:  Parálisis de pronación  Paresia flexión muñeca  Parálisis flexión IFP e IFD índice y medio (PREDICADOR)  Pulgar: sin oposición ni abducción palmar. Pulgar Breve (FPB) – Abd. que sea capaz juntar el dedo índice con el dedo pulgar de la mano. no tiene ninguna mayor repercusión clínica la inervación sensitiva del antebrazo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera INERVACIÓN SENSITIVA En cuanto a la inervación sensitiva. Desde el dedo anular. Mediano. Aquí tenemos una especie de resumen. lo que se llama mano del predicador. Lo otro es que se puede ver en lesiones de larga data es que se produce una atrofia de la eminencia tenar. y en el examen. clínicamente lo que se utiliza más es la función: El nervio mediano: – Inerva al flexor profundo de los dedos índice y medio y el flexor largo del pulgar. entonces N. es súper útil ya que cuando uno encuentra a un enfermo que tiene lesión el dedo anular. (FDS) tienen una lesión van a tener atrofia de – *FDP (indice y medio) estos músculos y falta de la oposición del – *Flex. En general. INERVACIÓN MOTORA En relación a la inervación motora de los nervios. cuando queremos evaluar la sensibilidad motora tienen que acordarse de la pinza. los nervios importantes para nosotros son los nervios de la propia mano. entonces pacientes que – Flex. el a) Extrínseco: paciente no es capaz de sostener una pinza. Ahora desde el punto de vista sensitivo. Pulgar Breve (APB) – Oponente Pulgar (OP) – Lumbricales (Indice y Medio) Deformidad: – Mano del predicador – Atrofia eminencia tenar Examen – Motor: pinza – Sensitivo: pulpejo indice 52 . motor: lo que se usa para ver eso es la pinza. Pulg Largo (FPL) pulgar. probablemente la lesión sea periférica y no sea de una raíz. paralisis flexión IF  Atrofia tenar (no quiero que se la sepan todas) – La pérdida de la flexión de la interfalánfica proximal y distal del dedo índice y medio. En el caso del dorso de la mano se agrega la lesión del nervio radial de forma importante. descarta si esta corresponde al nervio mediano o el ulnar y que. Dedos Superf. hace que el paciente adquiera una posición con estos dedos extendidos y los otros dedos en posición de descanso funcional en flexión. de hecho. si uno sospecha de una abducción del pulpejo del dedo índice es porque hay lesión del nervio mediano. Carpo Rad (FCR) de la mano también inerva los músculos de – Palmar Largo (PL) la eminencia tenar. uno lo puede ver en los pacientes comparando y en vez de tener una eminencia tenar prominente tiene un verdadero agujero. se mantiene la división de dedo anular. se marca el límite entre la inervación por el lado de la palma del nervio mediano del nervio ulnar. excepto en el dorso de la punta de los dedos que esta inervada por el nervio mediano. sacrificamos algunos nervios sensitivos del antebrazo porque del punto de vista funcional uno puede prescindir de ellos.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El nervio ulnar: – Tiene una función de inervación N. Ulnar, motor: intrínseca de la mano, inerva todos los a) Extrínseco: músculos que están entre los – FCU metacarpianos, es el encargado de hacer – FDP (anular y meñique) que la flexión de los flexores profundo y superficial y la extensión de los b) Intrínseco: extensores sea armónica, que significa – Lumbricales (anular y meñique) eso, que si nosotros tenemos una mano – Meñique (Abd., flex. y oponente) con flexores y extensores sin – Interóseos musculatura intrínseca, no se puede – Pulgar (Aductor y flex. Corto) hacer un puño adecuado y se produce una mano que tiene que hacer la flexión con las metacarpofalángicas extendidas, se llama la mano en garra y es la mano Deformidad: característica del nervio ulnar o también llamada garra ulnar. – Garra Cubital – Dentro de las lesiones que podemos encontrar: Examen:  Hiperextención MTC-F +Flexión IFP y IFD (GARRA CUBITAL) – Motor: Abducción dedos  Sin aducción pulgar – Sensitivo: borde ulnar meñique  Parálisis de aducción y abducción dedos  Atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Es muy evidente, no sé si han fijado en los abuelitos cuando uno les mira la mano tienen agujeros, este es el 1º interóseo dorsal y cuando hay lesión en el ulnar se produce una atrofia que es bastante evidente y la garra propiamente tal. – Cuando evaluamos la parte sensitiva del nervio ulnar lo que se ha establecido es que el borde dedo meñique es el punto clave para evaluar la sensibilidad. – Desde el punto de vista de la musculatura, evaluamos la capacidad de separar los dedos, porque tal vez en una lesión inicial no vamos a observar la garra, si no solamente la pérdida de capacidad del paciente de separar o abducir los dedos. El nervio radial – Desde el punto de vista motor tiene una función que abarca solamente hasta el antebrazo y en general, el nervio de la musculatura que extiende la muñeca, los dedos y el dedo pulgar y cuando se lesiona lo que produce es una mano que se llama mano en gota, en la cual la mano y los dedos tienen una caída – Dentro de las lesiones que podemos encontrar:  Parálisis extensión de AB  Paresia flexión AB (Braquioradial)  Parálisis extensión ad. y abd. de muñeca  Parálisis extensión MTC-F dedos  Parálisis extensión pulgar y paresia de abd. – Desde el punto de vista sensitivo, como el nervio radial inerva la parte dorsal de la mano hacia el lado radial habitualmente cuando lo evaluamos vemos la sensibilidad presente o ausente en el dorso del primer espacio. – Para evaluar su parte motora se observa si hay extensión de la muñeca y de los dedos.

N. Radial, motor: a) Extrínseco: – Braquioradial y supinador – ECRL, ECRB y ECU – Ext. comun dedos (EDC) – Ext. Meñique e Indice – Ext. Pulgar Largo y Breve – Abd. Largo de Pulgar b) Intrínseco: – No tiene

Deformidad: – Mano en gota Examen: – Motor: Extensión muñeca y dedos – Sensitivo: 1° espacio dorsal

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Nervios colaterales – Cada dedo tiene 4 ramas colaterales, dos que van por el lado de la palma (el lado volar) y dos en el dorso de los dedos, estos últimos no tienen repercusión clínica importante, pero si la tienen los que van por el lado volar ya que son las que llevan la sensibilidad de la mano. – En cuanto a la lesión de estos nervios, los que son más importantes desde el punto de vista de la función son los que corresponden al primer espacio por el lado cubital del dedo pulgar y por el lado radial del dedo índice, son los que nos permiten hacer el tacto fino, el lado ulnar del dedo meñique que es el que nos permite darnos cuenta si tenemos la mano apoyada en algún lugar, si algo esta frio o caliente, etc. Esto condiciona un poco la indicación de reparación de los nervios, ya que un paciente que tiene una herida que lesiona un colateral nervioso de otro lugar no tiene indicación estricta de reparación. TRATAMIENTO Manejo de herida – Sutura termino terminal: Neurorrafia – Injerto de nervio – Paliativo: Transposición tendinosa En general, en el manejo de las heridas en que tenemos el compromiso o no de un nervio, debería manejarse como cualquier herida. Se puede quitar el dolor poniéndole anestesia, se puede lavar la herida e incluso si la condición lo amerita, suturar la piel. – Cuando uno repara un nervio eso se llama neurorrafia, cuando hay una sección transversal de un nervio en que uno puede hacer la sutura directa un cabo contra otro cabo. – Si hay pérdida de un trozo de un nervio tenemos que colocar un injerto de nervio para suplir el espacio que queda. – Cuando tenemos una lesión grave en que los nervios no son reparables usamos las trasposiciones tendinosas, es decir, uno usa un tendón que uno asume tiene una función prescindible para seccionarlo y suturarlo al cabo distal del nervio que no funciona, para que ese musculo supla la función pérdida. La verdad es que es difícil poder incorporar pero el cerebro se adapta rápidamente a estas trasposiciones. Uno puede usar en el caso de la palma, el tendón palmar largo, se puede seccionar y transferir al dorso de la mano para reemplazar la función de algún dedo, o lo que hacemos frecuentemente es que los dos extensores del dedo índice, usamos el extensor propio y uno lo secciona a nivel distal, lo despega hasta la base de la muñeca, lo pasa por debajo de la piel y lo une a la parte distal del tendón en que estira el dedo pulgar y puedo suplirle la función al dedo pulgar con el tendón extensor del dedo índice. En el caso de la neurorrafia se hablan de plazos de tiempo, lo – PRIMARIA: 24 hrs interesante es que más que se aprendan los plazos, sepan que siempre – SECUNDARIA PRECOZ: 3-4 sem es posible realizar una reparación, incluso se ha planteado que las – SECUNDARIA TARDIA : hasta 6 meses reparaciones no hechas de forma inmediata, si no de forma diferida tendrían al nervio en mejor condición para repararse después de hecha la sutura, desde el punto de vista técnico es mejor hacer la reparación de forma inmediata cuando no hay cicatrices ni retracciones, a pesar de que las reparaciones se pueden hacer 6 meses después, evidentemente el pronóstico va a empeorar. REQUISITOS PARA SUTURA: Para poder reparar un nervio se establecen ciertos requisitos que tienen que ver con: – Cirujano entrenado con la cirugía, – Pabellón con todo el material adecuado para hacerlo, – Herida debe tener las condiciones de limpieza o no riesgo de infección inminente del nervio, – Tiempo. Tiene que disponerse de tiempo, si no, no se debiera hacer la cirugía en ese momento, se puede diferir. NO SUTURAR NERVIOS SI NO SE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS PARA ELLO.

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera NO MARCAR EXTREMOS LESIONADOS. Hay una costumbre que hacen los cirujanos que cuando ven una herida y tienen una sección nerviosa, le ponen un punto al nervio para que uno después lo pueda identificar, eso no es muy recomendable, ya que donde un pone un punto se va a producir una reacción fibrosa que puede hacer que la cantidad de tejido nervioso que pierda por fibrosis sea mayor y después lo que uno quiera hacer con una reparación se haga más difícil. PRONÓSTICO El pronóstico depende de: – El tipo y nivel de la herida, una herida cortante por un cuchillo probablemente sea más fácil de reparar que una herida con una motosierra que pierde, arrastra o desgarra tejido. – El tiempo transcurrido también es importante, si llega un paciente en forma tardía, después de los 6 meses es poco probable que uno pueda hacer una reducción nerviosa y mas bien, uno debería hacer una transposición tendinosa que son cirugías paliativas. – La edad, paciente joven tiene mejores posibilidades de poder evolucionar bien.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO
Lo primero que hay que saber es la anatomía de los tendones y los tendones flexores en particular (profundos y superficiales de la mano) tienen características bien especiales. TENDONES FLEXORES No sé si recuerdan, pero los tendones que transcurren por estas vainas sinoviales que aquí están representadas en azul, son verdaderos tubos lubricados y muy precisos en cuanto a su tamaño por donde deslizan los tendones, el tendón flexor se dice que desliza alrededor de 7 centímetros entre la mano estirada y la mano flectada, tiene que resbalarse por el tubo lubricado pero que además este tubo fibroso inextensible esta reforzado con poleas más rígidas aun, lo que hace que el tendón para deslizarse y transcurrir por este canal debe tener un grosor preciso y no mas porque o si no, no va a pasar. El tendón superficial se llama así porque transcurre más superficial que el profundo, hasta que llega cercano a su inserción y se divide en dos, para insertarse en la base de la segunda falange y en este canal que se divide en dos aparece y surge el flexor profundo y se transforma en superficial, sigue llamándose profundo, pero técnicamente cambia de posición. Este entrecruzamiento es bien critico, en el sentido de que si, si está lesionado y uno lo repara, hay que tener mucho cuidado de que la sutura no quede abuñonada. Porque si queda un poquito más gruesa de lo que es, ya no va a ser capaz de circular por el tubo. Bueno aquí podemos ver que asociado a este intrincado entrecruzamiento entre el flexor superficial y el profundo van unidos estas que son las vinculas, que le entregan el aporte sanguíneo al tendón, entre otros, que también un poco influye en el entrecruzamiento del tendón por el canal fibroso. La nutrición del tendón flexor esta dada por: origen muscular, inserción ósea, vingulas y el Liquido Sinovial (40%) De las poleas que van saliendo de los dedos, hay dos que se han descrito como importantes, la polea A2 y la polea A4 y son las que están en la zona entorno a la diáfisis de la primera y la segunda falange y que lo que hacen es que contienen el tendón adosado al hueso si no, el tendón no se separaría del hueso, al hacer fuerza el tendón se haría prominente en torno a la palma. Todo este sistema de poleas y entrecruzamientos hacen que haya una zona bien critica en la parte volar distal de la mano y en la parte proximal de los dedos que dentro de la clasificación de la lesión de los tendones, se clasifican según el lugar en que se ubican (no quiero que se los aprendan) quiero que tengan presente que la zona que va desde el pliegue medial distal hasta la parte media de la segunda falange se llama “tierra de nadie” y se llama así en realidad porque es esa zona donde la relación entre la vaina y los tendones y el entrecruzamiento

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se extiende la interfalángica distal pero flexiona la interfalángica proximal (dedo en boutonier). cuando uno hace una reparación se puede dejar un amuñamiento. o sea seria el que dobla la articulación interfalángica proximal. si no que estos. para lograr que el tendón escurra yo debo hacer una sutura que no quede gorda. como mecanismo de tracción suave y eso tiene que ver desde el punto de vista anatómico la mano está hecha para 56 . pero en general. en vez de hacer una acción de extensión. Eso es importante desde el punto de vista clínico. yo mantengo bloqueado los tres dedos. El tendón extensor también tiene algunas características especiales: – a nivel de la primera falange se divide en tres bandeletas. las bandeletas laterales también son capaces de extender las dos articulaciones. tienen mejor pronostico. En relación a los tendones yo diría que uno lo primero que ve es la perdida de la postura de la mano o la pérdida del tono flexor. (porque este tendón bloquea al flexor profundo en esta posición) y si el paciente puede flectar la interfalangica proximal yo asumo que esa función la hace el flexor superficial y por ende este está bueno. TENDONES EXTENSORES En relación a los tendones extensores de los dedos. donde hay una lesión tendinosa esa flexión se pierde. como estos van transcurriendo por todo el dedo. El problema está en que este tendón no solo flecta la falange distal. si no también que a su pasada dorsoflecta la interfalangica proximal. Por eso las lesiones del tendón extensor son de mejor pronostico ya que estos no son un tallarin como vemos en los flexores. hace flexión lo que provoca que al extender. Para evaluar la función de los tendones. al que se une la aponeurosis de la musculatura intrínseca de los dedos y también algunas cintillas que mantienen los tendones en una posición para que estos no se luxen de un lado hacia otro. y el tendón flexor profundo se inserta en la base distal de la tercera falange. y esto tiene que ver con dos cosas: una que tienen mejor irrigación. pero que a la vez quede firme para poder permitir que yo mueva el dedo y que lo mueva ojala luego. uno puede asumir que tiene una lesión de este tendón. y por ende. este pasa de largo. desde el punto de vista funcional. – El tendón extensor puede cortarse a través de mecanismos banales como por ejemplo meter la mano al bolsillo. es el único que flecta esta falange. tienen características similares a los flexores. así como el flexor profundo es capaz de flectar las dos articulaciones. como este llega a la base de la falange distal.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera es tan precisa que los resultados que se obtenían tradicionalmente algunos reparos del tendón cortado en esa zona eran malos porque para que fuera buena tenía que haber una curación absolutamente perfecta para lograr que los tendones siguieran escurriendo a través de esa zona. el paciente bota su mano y uno ve que el dedo queda derecho. si una persona no es capaz de flectar la articulación interfalangica distal. hasta aquí y por un problema mecánico la bandeleta comienza a resbalar hacia el lado y pasa del centro de rotación de la articulación y por ende. Si yo tengo una lesión que solo afecta a la bandeleta central. igual va a poder escurrir a través del tejido laxo que lo rodea. si yo quiero saber si el tendón flexor profundo está funcionando. la mano en descanso tiene una posición de flexión parcial y armónica de todos los dedos. se hace muy evidente sobre todo cuando hay un paciente anestesiado en la mesa. El tendón flexor superficial termina antes que el flexor profundo. voy a perder la extensión de la interfalángica proximal. porque la sutura se va a pegar o adherirse al túnel y no va a funcionar. tienen una trama tendinosa en la que participa el tendón extensor propiamente tal. tal vez no al comienzo. porque cuando uno evalúa una lesión en los tendones de la mano tiene que ver cual articulaciones son las que aun siguen funcionando para ver si hay o no lesionado algún tendón. no circulan por un túnel fibroso y lubricado si no que ellos circulan por tejidos laxos paratendinosos. en cambio el superficial se inserta en la base de la segunda falange. Ahora. pero por sobre todo. la bandeleta central que siempre termina en la base de la segunda falange (equivale al flexor superficial) y dos bandeletas laterales que pasan por el lado de la bandeleta central y se insertan en la base de la falange distal. entonces cuando yo quiero saber si un paciente tiene dañado el tendón flexor superficial de los dedos.

hay algunos procedimientos que tienden a para sutura termino terminal) suplir este problema y uno puede hacer suturas de tendones colocando un – Secundaria tardía : >4 sem injerto tendinoso entremedio o incluso en el caso de los tendones flexores de los dedos de la mano. Inflamatoria: 48 – 72 hrs 2. Remodelacion: hasta la 12 semana Lo importante es la fase dos. se pierde la relación anatómica normal y uno entonces no es capaz de enfrentar una punta del tendón con la otra. hay un plazo entre 3 – Secundaria precoz: 3-4 sem (límite y 4 semanas pero es variable. es porque el tendón tiene la capacidad de extender la mano para abrirla. por eso es que cuando uno opera tendones flexores de la mano por ejemplo. que permita por un lado proteger al tendón. pero por otro lado. cuando uno trata un tendón hay que hacerlo con delicadeza a un tejido que no tiene buena irrigación. porque están dependiendo prácticamente de la sutura. Porque el tendón extensor escurre por tejido areolar. para poder hacer fuerza para apretar. PRINCIPIOS GENERALES DE LA SUTURA – Técnica atraumática – Magnificación con lupa – Material de sutura fino Para poder realizar la reparación del tendón se necesitan de ciertos requisitos. cuando producto de una lesión antigua que quedo abandonada. que consiste en suturar los dos cabos del tendón o en algunos casos suturar el borde libre del tendón o al hueso adyacente. por ende no hay inconveniente de que quede un poco más gordo. se abre un nuevo túnel que queda con tejido desgarrado y por este se coloca una especie de sonda ¿silastic? y se deja por un periodo de 3 meses para que se forme un túnel fibroso y a través de ese después colocar un injerto. en el caso de las roturas espontaneas del tendón. si uno le agrega el traumatismo de la pinza la probabilidad de cicatrizar es menor. lo que se significa horas de cirugía. CICATRIZACIÓN: Hay tres fases: 1. pero lo que buscan es que ante 57 . de hecho. y con el tiempo adecuado. Pero también existen otros tipos de sutura. porque es el periodo que están más expuesto a volverse a romper. es el periodo que uno debe proteger los tendones. que es un punto que tiene la gracia que permite una buena sujeción al tendón. Fibroblástica: 5 días – 4 semanas 3. a veces un paciente tiene heridas que secciona varios tendones de la mano y de la muñeca. hay básicamente dos métodos que no quiero que se los sepan. en pabellón y con materiales adecuados. por eso las tendinitis por sobreuso afectan más los tendones extensores que los flexores ya que estos tienen menor capacidad de resistencia. TRATAMIENTO La reparación del tendón se llama tenorrafia. no se – Primaria diferida : 14 días puede hacer una sutura termino-terminal. por ejemplo si se repara un tendón extensor no importa sacrificar el grosor del tendón con tal de lograr una mejor sujeción.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera flectar y no para extender con fuerza y eso lo veo con frecuencia en el desarrollo de tendinitis en los accidentes laborales. En relación a los tiempos de sutura. la fibloblástica que dura hasta 4 semanas. es algo que hace el especialista. Cuando reparamos los tendones el punto que más se utiliza es el punto de Kessler. este no queda muy engrosado con una la sutura extendida a la cual habitualmente se agregan refuerzos de forma de corona para hacer que quede lo más suave y liso posible para que el tendón pueda escurrir libremente por este túnel fibroso en el caso de las lesiones que ocurren en la tierra de nadie. se hace una cirugía en dos tiempos. cuando hay un tendón seccionado la Tiempos de Sutura: – Primaria (inmediata): 8-12 hrs musculatura se retrae. que permita movilizar el tendón para que no se produzcan adherencias entre el tendón y el túnel fibroso. durante las primeras 4 semanas deberían usar un método. este túnel fibroso se oblitera. donde se hace mayor entrecruzamiento.

en el primer tiempo uno pone ese tubo de silicona para que se pueda re-operar y en el segundo tiempo uno pone el injerto. o sea. TRATAMIENTO Hay alternativas de reparación en tendones abandonados. Esta patología es frecuente de ver y corresponde a la lesión del tendón extensor en la inserción de la falange distal que se llama dedo en martillo. el uso de ATB si la herida si está contaminada. TRATAMIENTO POR EL MÉDICO GENERAL: – Lo más importante es hacer el diagnostico de la lesión . – El manejo de la herida debe ser como el manejo de cualquier otra: hacer un buen aseo con anestesia. de los tendones flexores superficiales y profundos. usando la otra mano para flectar el dedo y permitir que si escurra el tendón.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una férula que limita la hiperextension del dedo uno puede hacer ejercicios pasivos. administrar algún antitetánico. uno no sabe si hay una lesión del tendón o del nervio y la única forma de saberlo es examinando al enfermo. uno pone una ferulita en este dedo hiperextendido. pero del punto de vista funcional la verdad es que tiene poca repercusión. que significa suturar un tendón con el tendón de al lado. – Hacer la derivación en forma oportuna. porque cuando el paciente llega con una herida en la mano. pero sin permitir que el tendón haga fuerza de tracción durante las primeras 4 semanas. viendo si hacia distal la inervación y la movilidad están conservadas. 58 . etc. suturar la piel en el caso de que sea posible. en la cual se produce la caída del dedo por algún mecanismo banal como meterse la mano dentro del bolsillo y el tratamiento en general. es ortopédico. hay que verlos cada uno de ellos. También existe la alternativa de hacer tenodesis. aprovechando el injerto del tendón que puede ser puesto en el mismo momento o en caso de que haya una lesión en cual el tendón fibroso no existe uno lo hace en dos tiempos. para que dos tendones o que un musculo haga la función de dos tendones. tal vez en alguna medida se pierda la independencia del dedo.

todas las personas que han oído hablar de las fracturas de muñeca mencionan a este Dr. Y la segunda moda que es la que uno ve en la atención medica general >60 años. La gente hoy día no acepta mucho que la muñeca le quede diferente a la otra o le quede “chueca”. indepe ndientemente que la pueda mover muy bien. – Corresponde al 75% de las fracturas de todo el antebrazo porque en el fondo podríamos catalogarla como dentro de las fracturas de antebrazo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO Clase realizada por: Dr. EPIDEMIOLOGÍA – Son altamente frecuentes. Kevin Thomas Transcrita por: Claudia Moya O. y por una cosa histórica. un 8-15% de todas las fracturas que uno ve son de muñeca. nosotros en la Mutual vemos la primera moda <50 años: por mecanismo de alta energía (que cae de altura). esto que haya un espacio mayor a este nivel no significa que en el fondo no haya una articulación. fuerzas de tensión – Engrosada en tubérculo de Lister – Surcos para extensores Palmar – Cortical gruesa – Fuerza compresiva Hay que recordar que en la articulación de la muñeca aparte de las estructuras clásicas que conocemos (el radio. y ésta claramente es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporción 3-4/1. que es un punto central o único que se abre para insertarse en el borde cubital del radio en forma de triangulo. – Tiene una distribución bimodal. de muñeca y de Colles. Es bastante cierto lo que él dice. – Una de cada 6 personas que consulta en urgencia es por fractura de muñeca. la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”. Colles el año 1814 dijo: “la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor. que producto de la osteoporosis a través de un mecanismo de baja energía pueden tener una fractura. si no que de la “cosita” que hay antes del estiloides del cubito. entonces eso hace que en realidad esta cortical está diseñada para soportar tensión y la volar para soportar compresión y el mecanismo principal de fractura es que ocurre todo lo contrario y por eso se produce esta fractura. FRACTURAS DE MUÑECA HISTORIA Las mal llamadas fracturas de muñeca (porque la muñeca en el fondo es una articulación que se podrá luxar pero no fracturar) nos referimos a la fractura del extremo distal del radio. hoy en día no solamente nos importa recuperar la completa y perfecta movilidad. El Dr. Entonces cuando uno mira una radiografía de muñeca. aquí hay una articulación entre el cubito y el fibrocartílago. ANATOMÍA El extremo distal del radio se caracteriza porque la cortical dorsal. Dorsal: – Cortical delgada. Colles y se ha hecho similitud entre fractura del extremo distal del radio. si no que también la deformidad. es más débil que la cortical volar o la del lado de la palma. el cubito y los huesos del carpo) tenemos el complejo fibrocartílago triangular (FCT) que es una estructura que nace no de la punta del estiloides. y entre el 59 .

en la práctica ese daño es en general menor y tiende a evolucionar en forma espontánea. la fosita para el semilunar (45%). La clínica o características es el: – aumento volumen. a pesar de que tiene hasta un 33% de compromiso por un desplazamiento de la fractura. Curiosamente todos los médicos manejan el termino de fractura de Colles pero nosotros dentro de la especialidad poco usamos este nombre. Esto hace que las fuerzas se distribuya entre. etc. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA RX Del estudio radiológico lo que usamos son las clásicas rx AP y lateral. – Además de la evaluación de lesión misma. el nervio mediado. Y esto condiciona que de forma normal haya una diferencia de longitud. Prácticamente en todas las lesiones lo que buscamos habitualmente son proyecciones en dos planos. – impotencia funcional y – deformidad de muñeca. que aparte de ser delgado pasa absolutamente pegado al hueso y hace una angulacion a nivel del hueso que lo expone a lesionarse. algunas fracturas. ya lo hemos mencionado. si caigo con la mano apoyada. por ejemplo caídas en la casa o a nivel (suelo). hay que hacerle examen tendinoso. no solo producto de las fracturas si no también producto del tratamiento que uno hace. DIAGNÓSTICO La parte clínica. la fuerza se distribuye más hacia un lado o a otro y eso explica el patrón de fractura. chocar en moto. pero también un porcentaje no menor de carga se distribuye a través del FCT (10%) y por ende a través del cubito. Depende de si el paciente tiene el cuerpo más inclinado hacia el lado radial o cubital.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera fibrocartílago y los huesos del carpo. los pacientes adultos mayores esperamos un mecanismo de baja energía. Vamos a ver después la fractura de escafoides que no cumple con ese requisito. si es hacia dorsal. MECANISMO El mecanismo más frecuente de lesión es caída con apoyo de la mano. pero hay lesiones en la cual el desplazamiento ocurre hacia el lado volar y eso tiene un nombre “fractura de Schmit” (“en pala de jardín”). – Además del examen neurovascular. el segmento distal del radio se desplaza hacia dorsal. En cambio los pacientes jóvenes requieren un mecanismo de más alta energía (caerse de altura. las lesiones de los ligamentos y este Lig. Todas las fracturas se desplazan hacia donde se desplaza la fractura del más superior. Y la deformidad típica es la que se llama en tenedor o en dorso de tenedor.). y tal vez el más expuesto es le extensor largo del pulgar. la fosita que tiene el radio para el escafoides (45%). y el cubito es más o menos 2 mm más chico que el radio. EVALUACIÓN CLÍNICA – Cuando uno evalúa al paciente hay que tener presente otras estructuras que pueden lesionarse en conjunto con la fractura de muñeca como son las lesiones del Fibrocartílago triangular que puede dar problemas en el futuro. pueden dañar los tendones. la mayoría de ellas entre las dos fositas principales del radio. evaluar lesiones asociadas. Requiere eventualmente liberación si el compromiso aparece durante el tratamiento o bien va empeorando durante el tratamiento. La que vimos antes desplazada hacia dorsal correspondería a la clásica fractura descrita por colles por eso también se denomina “Fractura de Colles”. Si usamos a veces estos nombres porque cuando uno dice fractura de Schmitt claramente se está refiriendo a esta fractura que tiene un desplazamiento volar. Y es por la distribución de las estructuras óseas que la mano toma esta forma característica. Escafolunar es súper importante y Fractura escafoides. 60 .

Los 2 mm pueden ser de separación o de desnivel entre un fragmento y otro cuando la fractura compromete la superficie articular. en que se clasifican en A. la articulación radio cubital inferior. normalmente la superficie articular del cubito es 2 mm mas chica que la superficie articular del radio. Este diría yo que es el de menos importancia. A2 seria fractura del radio fuera de la superficie articular (aquí calzaría la fractura de Colles si el desplazamiento es dorsal y la fractura de Smith si el desplazamiento es volar). 61 . y eso porque le da el espacio para que este metido entremedio el FCT. o sea no sería fractura de muñeca. La inclinación es hacia la palma. B y C  A: extra articulares  B: Articulares parciales  C: Articulares completas Se las voy a colocar porque aquí aparece la descripción de algunas fracturas que tienen nombre. para ver si la fractura compromete o no la articulación. A veces la rx nos hace pensar que es una fractura bastante inocente y el TAC nos demuestra que en realidad la fractura es bastante más fea. articulación radio carpiana. la que esta más de moda es la Clasificación de AO. la magnitud conminución que puede haber y el grado desplazamiento. 1997).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Hay que evaluar la superficie de la articulación. – El TAC permite ver en forma mucho más clara el compromiso intrarticular. Aquí se mide la superficie articular en una vista lateral y lo normal es que si uno traza una línea en el eje del radio luego traza una perpendicular a esa línea. – INDICE RADIO CUBITAL. (Radio 2 mm más largo que el cubito) – ÍNDICE SAGITAL. De las que tienen compromiso extrarticular A1 es del cubito. Y en caso de compromiso articular hay un tope que se ha puesto de 2 mm para considerarlo importante o no. El primero es el índice frontal y aquí lo que uno calcula es la inclinación que tiene la superficie del radio respecto a una perpendicular al eje del radio. Y es el que en el fondo uno va a mirar cuando ve la Rx y va a determinar la posibilidad de tratarlo o no en forma quirúrgica u ortopédica. El valor normal oscila entre 22 o 24 grados. Permite ver el grado de desplazamiento de la fractura. el que más se relaciona directamente con la posibilidad de desarrollar artrosis en largo plazo. la superficie articular tenga una inclinación alrededor de 11º (10-12) hacia la palma de la mano. Índice a analizar Hay tres índices que se analizan en la Rx de muñeca y que en el fondo nos determinan el pronóstico de la fractura y su desplazamiento en relación a la posibilidad de desarrollo de artrosis y por ende dolor en el mediano y largo plazo. – También permite realizar reconstrucciones en 3D que nos permite una mejor interpretación de la fractura. Este es el índice que mas fehacientemente se relaciona con la posibilidad de desarrollar o no artrosis. – INDICE FRONTAL. CLASIFICACIÓN Hay muchas clasificaciones para fractura de muñeca. es tal vez el más importante de todos. Habitualmente el dedo pulgar nos dice cual es el lado palmar. Este es el índice sagital. TAC – También se usa el estudio del scanner para complementar la Rx en algunos casos. es el radio cubital o varianza ulnar. El segundo índice. – 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole.

porque nos indica inestabilidad. La idea es cuales de los hallazgos radiológicos me permiten a mí predecir que el paciente tiene esas características sin tener que hacer esta maniobra. CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE INESTABILIDAD Dicen que estabilidad es la capacidad de algún fragmento de poder soportar las cargas fisiológicas. – Acortamiento radial > 5 mm. pero un acortamiento de hasta 5 mm todavía puede ser aceptable. es inestable”. Los otros si los seguimos usando porque en el fondo son muy descriptivos. la “pata se va a caer” y la fractura se va a angular y al paciente le va a doler. 2 mm seria el rango de tolerancia – Pérdida secundaria de la reducción. eso me indica que la fractura es inestable. cuando la fractura compromete – Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal en la vista lateral de la muñeca. la superficie volar o la superficie dorsal de la muñeca. – Conminución dorsal >50° – Desplazamiento articular >2 mm. o sea hay una parte de la articulación – Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar que permanece unido a todo el resto del – Fractura de Hutchinson: Articular que compromete la hueso y cuando la fractura es del estiloides del estiloides radial radio tiene un nombre. Yo les diría que en general de estos epónimos el que menos usamos es el de Colles. la fractura siempre va a tender a volver hasta donde llegó inicialmente. cuando se fractura puede llegar a neutro. – Conminución volar. y hasta ese rango la fractura todavía es bastante amigable y probablemente no se vaya a desplazar mas allá de eso. – Angulacion dorsal > 20°. si yo tengo un hueso desplazado. puede pasar a dorsal incluso hasta 20º. La fractura tipo Barton habla de una en el plano coronal. pero voy a poder decir “si. Y que por ende el pronóstico en el largo plazo vaya a ser malo. que desplaza parte de la fractura y habitualmente ese fragmento se va con todo el carpo arrastrado y son en general de tratamiento Qx. Ahora esta prueba no la hacemos. la conminución del hueso a nivel de la fractura también es importante. fracturas tipo Hutchinson y tipo Barton dorsal y palmar. la idea es no hacerla. o sea dijimos que la angulación hacia volar era de 11º. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS ACEPTABLES Es la contraparte. lo reduzco y le hueso se vuelve a desplazar. dijimos que el radio era 2 mm más largo que el cubito. nos determinan si la fractura puede ser de tratamiento ortopédico o quirúrgico. inestabilidad se refiere a que la fractura se desplace y se pierdan estos ángulos que vimos en las Rx iniciales. se llama fractura de – Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar Hutchinson. Inestabilidad se refiere al tema de que la fractura va a evolucionar bien o no se va a desplazar y la idea es que pueda evaluar eso sin tener que hacer pruebas más reales de eso. que habitualmente el fragmento arrastra los huesos del carpo y se subluxa respecto al fragmento articular que está saliendo. tiene el nombre de Barton palmar o Barton dorsal. En el caso de la muñeca. yo creo que no es tan así porque un paciente fracturado igual no va a poder hacer lo que el quiere. Si yo tengo un paciente con una fractura de pierna y le levanto la extremidad y la fractura es inestable. – Rasgos cizallantes (tipo B de la AO).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Lo otro que me interesaba mostrarles son – Fractura de Colles: Extrarticular con desplazamiento dorsal estas fracturas donde el compromiso es parcial. – – – – – Desplazamiento articular = o < 1mm Índice sagital neutro 0° Acortamiento radial < 3 mm Índice frontal >15° Varianza ulnar -2mm a 0 mm 62 .

durante las 3 primeras semanas y – Control Rx. – Mano dominante – Ocupación – Nivel de actividad – Condición Médica General Basándose en todo esto se decide si el tratamiento será Qx u ortopédico. que incluye al brazo para evitar la pronosupinación. no tiene la misma connotación un paciente que tiene 80 años con una fractura desplazada. a diferencia de una persona de 18 años que tal vez 1 mm o 2 puede ser mucho pensando que tiene que tener una muñeca que tiene que funcionar durante los próximos 80 o 90 años. Para determinar el tratamiento. – Evitar y prevenir complicaciones. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas – Estables – No desplazadas – Reductibles – Parámetros radiológicos post reducción aceptables o satisfactorios – *Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad Tratamiento ortopédico consiste en el uso de – Yeso BP. Semanal. mantener la estética de la muñeca. los factores del paciente y factores propios de la fractura (vistos en Rx). según la clasificación AO – Parámetros radiológicos aceptables – Criterios de inestabilidad 63 . vemos – Tipo de fractura. también influye. Factores propios de la fractura Cuando analizamos la Rx. para completar 6 semanas. como en todas las otras lesiones. con compromiso articular tal vez de 3 mm pero que yo digo esta muñeca no tiene un requerimiento funcional tan importante. por el resto de las semanas. Factores del paciente: – Edad.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Objetivos: – Preservar movilidad y función de muñeca – Mantener adecuada fuerza de puño. – Yeso ABP (yeso corto. – Aliviar el dolor – Yo también agregaría. que no supere el codo). con la idea de demostrar que la fractura se mantiene en su lugar adecuado y no se desplaza.

la cabeza del tornillo se fija a la placa y le da una estabilidad increíble. que son placas con agujeros a través de los cuales se pasan tornillos que logran después que uno posiciona el hueso en su lugar. los últimos 15-20 años cada vez hacemos menos maniobras. se requiere pabellón. o sea. – Normalmente se ponen en forma percutánea. TRATAMIENTO QUIRURGUICO: Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas: – – – – – Inestables Irreductibles Parámetros radiológicos post reducción no aceptables.5. 2. son agujas o palillos de acero quirúrgico que tienen un grosor diferente según donde uno las utilice de 0. la inclinación hacia volar – Índice frontal por cubitalización – Todo esto se hace antes de poner el yeso y luego con moldeo del yeso La mayoría de las fracturas de muñeca se les realiza tratamiento ortopédico. La gracia que tiene es que es una aguja que tiene una punta biselada. 3. ni siquiera se hace una incisión en la piel. 2. porque el paciente no tolera mucho que se le haga una maniobra sin anestesia. Por eso si se utiliza anestesia. a medida que ha ido pasando el tiempo. – Esta sería la placa convencional con tornillos rígidos y últimamente han surgido placas que lo que las caracterizan es el los tornillos tienen hilos en su cabeza además de tener hilo en la parte del tornillo propiamente tal y el agujero de la placa también tiene hilo y eso hace que una vez que el tornillo entra al hueso y llega hasta la placa. 1. y es capaz al colocarla con un taladro de atravesar el hueso y logra mantener el hueso en la posición adecuada en forma bastante aceptable. la misma aguja atraviesa la piel y luego al ir girando el taladro atraviesa el hueso.3.   64 . 1. si el paciente esta anestesiado es plausible hacer osteosíntesis. Compresión del nervio mediano) *Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad Hay distintas opciones: de lo más simple a lo más complejo – Agujas de Kirshner percutáneas – Reducción y osteosíntesis abierta (Placa y Placa Bloqueada) – Tutor Externo – Apoyo artroscópico Agujas de Kirchner percutáneas – Las agujas de Kirchner percutáneas.8 mm o 1 mm.5. Reducción y osteosíntesis abierta Placa Placa Bloqueada – Otro método que se usa bastante son las placas. pero si va a ser intervenido es mejor realizar el tratamiento quirúrgico. Es bien conocido el método kapandji que introduce agujas a través de los rasgos de fractura por el lado dorsal e impiden que el hueso se vuelva a desplazar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Cuando uno coloca el yeso habitualmente puede hacer una maniobra de reducción. – Hay distintos esquemas de las posiciones en que se pueden colocar las agujas para lograr mantener le hueso en su posición. no una punta redonda. mantener estos huesos en su lugar a través de esta placa. Por esto el manejo ha ido cambiando con el tiempo. en relación a los índices Lesión asociada que requiera cirugía (ej. Cuando uno realiza una maniobra de reducción puede recuperar: – Longitud por tracción del radio – Tilt volar por traslación volar.

Los músculos que extienden y flectan la muñeca pasan de largo en el carpo y se anclan recién en los metacarpianos. los huesos de la primera fila del carpo y los de la segunda fila del carpo. que es traccionar los ligamentos que llegan hasta el hueso. Como esta Rx que nos muestra con este “signo de la flecha”. es cuando la fractura consolida en una posición que no es la correcta – Lesión N. al día siguiente de operado o de enyesado – Programa ejercicios activos y pasivos. hombros y rotación  Movilidad precoz disminuye adherencias de tendones y edema de partes blandas y por ende da mejor pronóstico. logran distraer la fractura a través de la ligamentotaxis. Cuando uno evalúa una Rx de muñeca o un paciente tiene que observar en forma acuciosa no solamente la presencia de fractura. especialmente con el escafoides que conecta la primera fila y la segunda fila y permite que el movimiento de flexión y extensión sea armonioso. – Sd. recupera la longitud.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Tutor Externo – Tutor Externo. Túnel carpo agudo – Sd. pero el tema de los huesos de la mano es más complejo que solamente los huesos. Esto a través de un anclaje lejos de la fractura.  Dedos. codos. tiene que haber una perfecta relación articular y ligamentosa. cada vez se usan menos. – REHABILITACIÓN La rehabilitación juega un papel muy importante en la fractura de muñeca y en todas las lesiones traumatológicas y estos criterios se cumplen no solo aquí si no que en otros segmentos. Mediano. dañados o inmovilizados. de los segmentos no incorporados. El problema está en que a los huesos del carpo se agregan una serie de estructuras ligamentosas que mantienen la adecuada relación entre los distintos huesos del carpo que sí funcionan al momento de mover la muñeca y a los ligamentos intrínsecos que unen los huesos entre sí agreguen los ligamentos extrínsecos que van por encima de la superficie articular de los huesos y todo esto constituye un complejo mecanismo que permite que la muñeca pueda flectarse y extenderse en forma adecuada. Permite alinear bastante bien las fracturas extraarticulares. por ende para que se produzca la adecuado flexión y extensión entre el radio. aquí vemos la distribución de los huesos del carpo. si no que la presencia de otras alteraciones. Recuerden que no hay ningún musculo que se inserte en los huesos del carpo. que aunque no es el tema de esta clase produce 65 . – Inicio precoz 1° día. COMPLICACIONES – Mal unión (23%) o vicio de consolidación. Dolor regional complejo – Lesiones Tendones ( EPL y EC) agudo o secuela del tratamiento – No unión (rara) o pseudoartrosis – Artrosis FRACTURAS DE MANO Cuando uno habla de fracturas de la mano todos los huesos de la mano son subsidiarios de fracturarse. Entonces esto nos hace sospechar que hay una lesión en los ligamentos que unen el semilunar y el escafoides. que aquí existe una separación más de lo habitual entre el semilunar y el escafoides. al momento de la fractura o del tratamiento. en la diáfisis del radio y en el metacarpiano.

80% en la cintura o parte media del escafoides 10 a 20% polo proximal. que de sus ligamentos dependen el funcionamiento armónico. lunate.3% 1. trapezoide) – Cartílago casi en su totalidad. porque esto huesos en general no tienen el problema de irrigación que tiene el escafoides. (80%) Como si eso fuera poco se le agrega otro elemento más. FRACTURA DE ESCAFOIDES.8% 2. pero el escafoides es el que “la lleva” (78. en realidad es en hiperextensión (más allá de los 90º). Yo creería que muchos de estos huesos tienen fractura y pasan desapercibidos o mejoran en forma espontanea. y este signo se llama así. y al largo plazo eso va haciendo que se desordenen los huesos del carpo y a la larga va a producir artrosis. en paciente joven. Así esta descrito en los libros. el paciente tiene una amputación de un dedo y queda con 4 dedos. capitate. seguido por el piramidal. Terry Thomas es un actor de cine que padece una enfermedad en la que tiene los dientes centrales superiores separados.8%). Mano Donald. se agrega que tiene una irrigación sanguínea peculiar y lo peculiar es que es de distal a proximal y que es terminal. 66 . – – – – – Escafoides Triquetrum Trapecio Ganchoso Semilunar Pisiforme Grande Trapezoide 78. que sería la parte proximal. Ocurren con caídas sobre la mano con muñeca en extensión. trapecio. en general son fracturas aductivas que no son importantes. ANATOMÍA – 5 superficies articulares ( radio. lesiones de alta energía Pick entre 20 y 30 años. entonces a este signo de separación entre el escafoides y el semilunar se le llama signo de Terry Thomas.8% 13.2% Solamente es superada por la fractura de muñeca en frecuencia 80 % en hombres. Este pobre huesito que tiene la labor de conectar la primera fila con la segunda. que se queda sin irrigación. se llama mano Donald y hace referencia al pato Donald. no tiene mucha superficie que no sea articular a través de la cual puedan ingresarle vasos sanguíneos o irrigación extra. esta tiene la importancia que mientras mas proximal quede la fractura.0% 1.0% 0.4% 1.5% 1. O sea si yo tengo una sección de los vasos sanguíneos a nivel del cuello del escafoides hay una parte del hueso. – Mecanismo de lesión: dorsiflexión mayor a 95°. EPIDEMIOLOGÍA La fractura de este hueso son lesiones frecuentes.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una alteración en la relación del escafoides con el semilunar y por ende entre la primera y segunda fila del carpo. Todos los huesos del carpo pueden quebrarse. más probable es que el fragmento proximal se quede sin irrigación sanguínea. Y este actor inglés dio la autorización formal para que no sea una burla. Tiene un cartílago que lo recubre en un 80% aproximadamente y articula con 5 huesos.

lo más probable es que no pegue dado este asunto de irrigación y por otro lado de las fuerzas a las que es sometido por las estructuras ligamentosas que tiene entre la 1º fila y la 2º fila del carpo. Rx normal Cuando no vemos una fractura en la Rx inicial es posible que esta se haga evidente al cabo de 1-3 semanas. permite evaluar la presencia o no de consolidación. Permite ver estado de vascularización en polo proximal. pero si el escafoides tiene una fractura y no se ve. pero Rx-. que es la muerte del polo proximal por falta de irrigación sanguínea. – Cualquier traumatismo un poquito mayor que la fractura de muñeca puede estar relacionado a otras fracturas. Permite ver el desplazamiento. o sea la formación de corticales en ambos lados del fragmento óseo. Y evaluar la necrosis polo proximal. 67 . imagen 3D. podemos demostrarla con el TAC. – Dolor en tabaquera – Dolor a la compresión axial del pulgar. hacer RM. en que la reabsorción ósea nos permite ver la fractura. que está por la palma. puede mostrar Falsos + por edema del hueso. – En un paciente idealmente. también es un signo importante – IMÁGENES RX El estudio que habitualmente se hace es el estudio Rx pero como el hueso escafoides es un hueso de una configuración rara. Hay fracturas que no se ven en la Rx (y que curan sin problemas).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DIAGNÓSTICO – El diagnostico es difícil porque muchas veces puede producir un dolor leve o moderado solamente. se exigen 4 proyecciones distintas que buscan mirarlo de distintos ángulos para tratar de visualizar fractura. hacer cortes sagitales y coronales. si no tengo esa posibilidad. RNM – Sensibilidad y especificidad 100% en fracturas agudas. tiene una sensibilidad alta. Rx simple nos d aun poco de duda de la consolidación y cuando creemos que podría hacer una consolidación. – Nos permite evaluar la pseudoartrosis. SIGNOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS: – Dolor en tubérculo del escafoides. si yo tengo una clínica de fractura. tratar al paciente en forma transitoria y a las 2 semana tomar otra Rx. – Aumento de volumen en la tabaquera. TAC – El TAC también es un examen bastante útil para ver la fractura de escafoides. y las Rx no la muestran con facilidad.

con una muy buena respuesta. son compresivos sin cabeza. da firmeza. – A las 12 semanas TAC. para evaluar la consolidación y posibilidad de desplazamiento. pero en la mano mínima rotación producen alteraciones del puño – El problema del Tratamiento quirúrgico es que requiere atravesar de planos tendinosos y por ende tiende a dejar cicatrices. – Fracturas Agudas: hasta 100% consolidación – El hilo de la rosca de la punta del tornillo es más separado que el hilo de la rosca de la cabeza del tornillo. en otros segmentos es bien tolerada la rotación. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas angulares – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas rotacionalmente  “Clinodactilia”. tornillos solos. ahí usamos Agujas de Kirchner y amarras de alambre – Este es uno de los más utilizados. Por eso se busca hacer la Cirugía lo menos invasivo posible – Excelentes resultados con implantes o fijaciones simples. – En relación a la osteosíntesis hay todo lo que Uds. es poco agresivo e invasivo. el requisito es que la fractura no esté desplazada. yeso y control cada 2 semanas con Rx. etc. van enterrados en forma completa dentro del hueso. entonces una vez que empiezan a entrar en el hueso. cuando uno hace el puño el dedo se cruza. que es cuando en vez de producirse la consolidación o sea se produce una cicatriz fibrosa que hace que pueda haber movilidad entre un segmento y le otro y a la larga va a producir el derrumbe de la muñeca y de todo el carpo que va a producir artrosis. a pesar que hay autores que dicen que la incorporación del pulgar no sería tan útil. Sin consolidación. COMPLICACIONES – Pseudoartrosis. adherencias y rotaciones. Placas con tornillos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO ORTOPÉDICO – Fracturas no desplazadas – Se usa Yeso ABP con pulgar incluido. – Retardo de consolidación FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES – En general de tratamiento ortopédico. tornillos para reducir superficies articulares. la punta avanza más rápido que la parte de atrás y eso hace que la fractura se comprima. se amarra con alambre un lado del hueso con el otro y se atraviesa en forma oblicua con una aguja de Kirchner. quieran. si hay duda de consolidación TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Fracturas desplazadas – Se hace con Tornillos (no convencionales). 68 . – Dura entre 8 a 12 semanas (2-3 meses) – A las 4-6 semanas Rx sin yeso.

Luxofractura de Bennet. O tornillos que sujetan el fragmento articular.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Dos fracturas especiales en los metacarpianos. 69 . Luxofractura de Rolando. que tienen nombre. hay una fractura articular que deja un fragmento unido al trapecio. fractura de la base del primer metacarpiano por lo que en vez de un fragmento tiene dos fragmentos. Se reduce la luxación en forma manual y se pueden fijar con agujas de Kirchner del metacarpiano al trapecio o del metacarpiano al del lado. que afectan al primer metacarpiano. Generalmente de tratamiento quirúrgico.

– CONDROCITOS ETIOPATOGENIA. – CONDROBLASTOS: 90% de tipo II – MATRIZ EXTRACELULAR. – Osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). – La historia natural es de progresión lenta. RODILLA. – Es la enfermedad reumatológica más común y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas.  Fibrilación de la capa superficial del cartílago. se nutren por difusión desde el hueso subcondral y más importante.condroblastos y condrocitos. – Los principales componentes de la matriz son:  Agua (65% a 80% del peso tisular). – Condroblastos. CADERA. y los demás elementos. – Pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente. – PERICONDRIO. – Osteoartritis hipertrófica. linfáticos ni membrana basal.  Colágenos (10% . no infecciosa. 70 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS PPT: Dr. FACTORES DE RIESGO. Condrocitos. CARTÍLAGO: – Este tejido es único: no posee inervación. – Artritis senil. – OA. – Artrosis deformante. agregados hidrofílicos. vasos sanguíneos. Santiago Salgado C. – La incidencia aumenta con la edad. – Las células del cartílago. a través del fluido sinovial por presión intraarticular. por lo que la clínica no se relaciona con al imagenología. – – – – Desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. donde encontramos el agua. – No todas las personas con cambios radiológicos tienen síntomas. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que sobrepasen la resistencia física y lo desgasten o destruyan. donde encontramos los condroblastos. GENERALIDADES: – Compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. SINÓNIMOS: – Osteoartritis crónica. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo alteren. Cambios histológicos precoces :  Pérdida de las propiedades tintoriales de los Proteoglicanos.  Proteoglicanos (5% . apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).30%). – Las propiedades biomecánicas especiales del cartilago dependen de la matriz extracelular. – La artrosis afecta a las articulaciones periféricas y a la columna. proteoglicanos. – Alrededor del 10% de los adultos presenta artrosis moderada o grave. – Artropatía crónica. y evolutiva. DEFINICION: – Es una enfermedad articular crónica.10%).

– Factores climáticos. – Secundaria  Alteración del desarrollo  Trauma  Inflamatoria  Metabólica     Endocrina Necrosis ósea avascular Neuropática Otras 71 . – Obesidad. llamados también geodas.  Necrosis avasculares epifisiarias.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera  Agrupación de los condrocitos en clones. que luego se extienden a toda la superficie articular. – Afecciones locales de la articulación:  Traumatismos (fracturas articulares). – Cápsula: engrosada en las etapas tardías. – Exposición del hueso subcondral. – Alteraciones de la superficie observándose una desfibrilación. etc. FACTORES LOCALES: – Sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular: desviaciones de ejes de las extremidades inferiores. – Aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro. ¿Qué pasa con los elementos vecinos? HUESO: – Aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con áreas de esclerosis. – Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad. tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación. – En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. – Aparición de zonas de erosión o desgaste. FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES GENERALES: – Edad. – Membrana sinovial: inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa.  Exposición del hueso subyacente.  Muerte celular. – Factores laborales. – Alteraciones hormonales y metabólicas.  Pérdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez. CLASIFICACION: SEGÚN SU ORIGEN: – Primaria (idiopática).  Pérdida de todos los componentes de la matriz. la que mayormente se observa. – Herencia. – Cambios tardíos:  Destrucción de la red de colágeno.  Infecciones o procesos inflamatorios articulares. – Tejido periarticular:  Se encuentran tendinitis o bursitis acompañando a la artrosis. MACROSCOPICAMENTE: – Reblandecimiento del cartílago.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN ARTICULACION COMPROMETIDA:  Generalizada. se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. – La artrosis de rodillas y de manos predomina en las mujeres. SEGÚN CARACTERISTICA CLÍNICA O RX:  Inflamatoria.  Atrófica.7% 1.  Prevalencia de Artrosis radiológica en 3 sitios articulares mayores Sitio Articular Edad Sexo Cadera Rodilla Hombres 1% 2% < 55 años Mujeres 3% 5% Hombres 3% 10% 55-65 años Mujeres 2% 20% Hombres 6% 25% > 65 años Mujeres 4% 40% Prevalencia de OA sintomática en EEUU 0. EPIDEMIOLOGIA. La relación mujer : hombre es de 1. – La prevalencia de cambios radiológicos en adultos norteamericanos es de 33%. – La artrosis es de distribución mundial pero existen variaciones geográficas:  La artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa.  La artrosis de rodillas es muy común en negros de EEUU.5 a 4 : 1.6% 3% Porcentaje de enfermos con cambios RX 80%-90% 30%-40% 10%-20% avanzados que presentan síntomas IFD 10% 20% 45% 60% 50% 80% FACTORES DE RIESGO Riesgo fuerte positivo – Aumento de la edad – Historia familiar positiva – Obesidad Riesgo débil positivo – Menopausia precoz – Post ooforectomía – Diabetes – Hipertensión Riesgo negativo – Osteoporosis – Cigarro 72 .  Hipertrófica.  Única.  Erosiva. – La artrosis de cadera es menos frecuente.

nódulos de Heberden. – Formación de quistes óseos. Enfermedades asociadas. derrame articular).  Rigidez post inactividad muy intensa. – Calcificaciones periarticulares. – Disminución del espacio articular. – Formación de osteofitos. Crujido articular.Locales – Inestabilidad articular / hipermovilidad – Forma articular anormal (congénita o adquirida) – Trauma – Actividades físicas especiales CLÍNICA: – Dolor Articular  Instalación lenta. – – – – – Preguntar por antecedentes familiares. – Alteración en el contorno óseo. – Esclerosis del hueso subcondral. Trauma articular previo. Sensibilidad articular a la palpación. Cirugía articular: resección meniscal. Rango de movilidad articular disminuido.  Disminuye con reposo. EXAMEN FÍSICO: – – – – – – Dolor al movilizar activamente la articulación y en los rangos extremos de la movilidad pasiva.  Peor al final del día.  Rigidez matinal habitual. – Rigidez. Signos leves de inflamación (algo de rubor. Deformidades: nódulos de Bouchard (IFP). .  Con la actividad.  Aparición progresiva. (IFD) IMAGENOLOGÍA: RADIOLOGÍA: – RX: Determina la presencia o ausencia de artrosis.  Dolores agudos con un movimiento en particular. – Edema de partes blandas. Actividades predisponentes.  Dura pocos minutos (menos de ½ hora).

 Modificar factores ambientales.   TRATAMIENTO QUIRURGICO. de su estado evolutivo. – Corticoides en períodos cortos y crisis agudas.  Ultrasonido.  Actividad laboral que favorezca su progresión  Enfermedades agregadas.  Corregir exceso de peso. de los factores determinantes corregibles.  Sistémicos o Intraarticulares.Traumatología Universidad de La Frontera CINTIGRAFIA: – Sensible pero no específico.  Movilidad articular. 74 . acompañados de relajantes musculares o sedantes. – Drogas condroprotectoras. FISIOTERAPEÚTICO. PRONOSTICO: – Agravan el pronóstico:  Edad: mientras más joven. TRATAMIENTO: MÉDICO.  QUIRÚRGICO. – Calor local superficial:  Compresas calientes. – Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. de la edad del paciente. – FISIO-KINESIO TERAPIA. MEDICO: – Manejar factores generales:  Modificar modalidades de trabajo.  Ubicación y extensión de las lesiones.  Reposo físico y psíquico.  Isométricos. – Puede plantearse como tratamiento preventivo.  Obesidad. paliativo o resolutivo.  Existencia de patologías determinantes no corregibles.  Baños termales. – Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son:  Cirugías conservadoras.  Evolución. peor es el pronóstico.  Cirugías de reemplazo o artroplastias. según la velocidad de progresión.  Potencia muscular. de la aceptación a la cirugía. – En los períodos menos sintomáticos:  Ejercicios terapéuticos. – Calor profundo:  Ultratermia.  Bolsa de agua caliente protegida por un paño. – Analgésicos y anti-inflamatorios.

 Factores infecciosos: artritis séptica. PRIMARIA. – Se dividen en:  Las osteotomías correctoras de ejes. cara anterior de muslo. Epifisiolisis. – Conservan los elementos anatómicos de la articulación. Existen 2 tipos: – Tipo bump o cam: Hay un crecimiento óseo en el cuello del fémur que pellizca el acetábulo. OSTEOTOMÍAS.S. Osteocondritis. incluso hasta la rodilla. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales. pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla) CLASIFICACION. SEGÚN ETIOPATOGENIA: en Primaria y Secundaria. Perthes.  Otros: Irradiación. – Tratamiento quirúrgico (Artroplastía) incluido en G.Traumatología Universidad de La Frontera CIRUGÍAS CONSERVADORAS.  Factores traumáticos: fracturas o luxofracturas de acetábulo o cabeza femoral. – Su indicación mayoritaria ha sido en cadera. – Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por las posibles complicaciones. – En menor proporción en rodilla. Cada día se usan menos. neurotomías y curetajes óseos. – Tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su porción superoanterior. (ESENCIAL) – En Chile es la más frecuente.  Las artrodesis: consiste en fijar la articulación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. – En mayores de 65 años. ARTROSIS DE CADERA.E.S para pacientes > de 55 años. – FACTORES LOCALES:  Displasia de cadera (Luxación congénita de cadera). – Dolor referido a la ingle.E. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal.  Pinzamiento femoro acetabular: Se define como al conflicto que se produce entre el cuello del fémur y el acetábulo. generando posibles daños del labrum.  Los aseos articulares (artroscopía). 75 . – Uso y envejecimiento articular. – Están especialmente indicadas en pacientes sobre los 65 años de edad y en artrosis avanzadas.  Factores vasculares: NAV.  Otras técnicas como las tenotomías. – Tratamiento médico incluido en G. para > 65 años. SECUNDARIA: – Se debe a factores locales de la cadera o factores generales. ARTRODESIS ARTROPLASTIAS. cartílago articular y posteriormente artrosis.

alargada. Claudicacion. diabetes.  Interferencia en actividades de la vida diaria.  Enfermedad de Paget. sobresale del cotilo o se profundiza.  Insuficiencia renal o transplantados renales.  Puede variar con cambios atmosféricos. irradiación a muslo y rodilla. Inestabilidad subjetiva. luego desaparece y si la marcha se prolonga vuelve a aparecer. cede con el movimiento.  Con la actividad.  Inferointerna CLÍNICA: – Dolor:  Síntoma fundamental.  Localizado en región inguinal.  Consumo de corticoides. Se puede observar: – Disminución del espacio articular.  Interna. – Habitualmente una RX simple es suficiente para hacer el diagnóstico. aplastada. cede o disminuye con el reposo. hemofilia y afecciones del tracto intestinal. – Movilidad articular:  Rigidez al iniciar la marcha. (consumo exagerado esteroides). – Esclerosis subcondral. como si la cadera "entrara en calor“.  A veces sólo dolor de rodilla. – – – – Crujido articular. – Osteofitos marginales.  Concéntrica. 76 . – Posteriormente:  Alteraciones de la forma.  Duele al iniciar la marcha.  Factores constitucionales y hereditarios. – Según ubicación de osteofitos o estrechez articular:  Supero interna.  Alteraciones de la estructura.  Raquitismo. Falta de fuerza.  Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera. – Pelvis AP – Cadera AP y axial. – Zonas hipodensas llamadas geodas o quistes. – Cabeza femoral. IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA.Traumatología Universidad de La Frontera – FACTORES GENERALES  La causa general más frecuente es la artritis reumatoide  Factores metabólicos: se observa en la gota.  Disminución progresiva del rango articular.

UT) AINE – Alivian el dolor y la rigidez al menos en un corto plazo – Indicados en las etapas iniciales de la enfermedad – Su uso prolongado no está exento de complicaciones. – Calor local superficial – Calor profundo (US. – Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso. – Metanálisis de Cochrane en 20 ensayos clínicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logró demostrar un beneficio en el dolor y la función versus placebo estadísticamente significativa. – Existe una tendencia a la mejoría del dolor en términos porcentuales.  COX 2: HTA.  Corticoides intraarticulares??  Acido hialuronico intraarticular?? Medidas generales. Acetabulares. Casos moderados y severos. – Cirugías conservadoras.  COX 1: gastrointestinales.  Varizantes (acortamiento). Varizantes). – Reducir el stress articular: – Bajar de peso.  Intertrocantereanas. pero sin significación estadística.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CONSERVADOR.  Valguizantes (alargamiento). nefritis intersticial e HTA. Terapias físicas: – Ejercicios suaves. 77 . – Suprimir o disminuir actividad deportiva de impacto. donde existe daño del cartílago articular. – Uso de bastón.  Fármacos condroprotectores.  Cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. Piascledine ha demostrado beneficios TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.  AINE  Fisioterapia. Artrosopia de cadera para pinzamiento. Osteotomías – Osteotomía Femorales:  Buscan centrar la cabeza femoral. Reservado a los casos leves y moderados  Bajar de peso.  Artrodesis – Cirugías de reemplazo articular.  Osteotomías : Femorales (Valguizantes. nefritis intersticial y mayor riesgo de eventos cardiovasculares Glucosamina – Condroitin.  Artroscopía para pinzamiento fémoro acetabular.

. Artrosis incipiente (subluxación de cadera). Pacientes jóvenes. RADIOLOGÍA. – Disminución progresiva de movilidad.E. menisco: (más frecuente en hombres).  Mal alineamiento rotuliano. – Incluida en GES en mayores de 65 años. cuando recién se inician los síntomas. Sin daño importante del cartílago.  Prótesis total híbrida.Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – – Osteotomías Pelvianas: El objetivo es cubrir completamente la cabeza femoral. CLÍNICA. Artroplastia. – Osteofitos marginales. – Tratamiento médico incluido en G. – Alteración ejes. ligamento cruzado. Operación de salvataje (girldestone). – Claudicación. – Alteraciones de ejes.S para pacientes > de 55 años – Tratamiento quirúrgico aún no cubierto por G. Se puede encontrar: – Disminución del espacio articular. – Consiste en el reemplazo de las superficies articulares óseas por elementos protésicos.E. ARTROSIS DE RODILLA. – De acuerdo al método como se fijan al hueso:  Prótesis total cementada. – Dolor. – Esclerosis subcondral. – Zonas hipodensas (geodas o quistes). 78 .  Inestabilidad articular. Artrodesis.  Alteraciones del eje de carga.  Prótesis total no cementada. – Son una gran solución pero no son eternas. – Crujido articular. – Rigidez.S  Factores causales más importantes:  Obesidad (más frecuente en mujeres) . – Rx simple hace el diagnostico – Rodilla: AP y lateral – Rótula: axial. – Sensación inestabilidad. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz.

No dificultan la realización de una artroplastía posterior Osteotomía correctora ejes. ARTROPLASTIA DE RODILLA. No modifican el curso natural de la enfermedad. Efecto impredecible Duración variable. – Luego de la de cadera es la cirugía más frecuente por artrosis. En caso de sinovitis aguda con derrame articular. – Corticoides intraarticulares. o limitada levemente. TRATAMIENTO CONSERVADOR. Usar sólo en casos de artrosis severa sin posibilidad quirúrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabéticos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Reservado a los casos leves y moderados – Bajar de peso. Pueden modificar el curso de la enfermedad Dificultan la realización de una artroplastia. Tibiales (Valguizantes. – – – – – Pacientes de mediana edad (40-60) años con artrosis de rodilla sin daño articular avanzado Reduce los síntomas en forma importante. – AINE – Fisioterapia. – – – – Pacientes entre 40-60 años sin daño articular avanzado. Varizantes)  Artrodesis  Aseo articular artroscópico.  Osteotomías : Femorales. – En Chile se desarrolló a partir de los años 90. – – – – – – – Uso controversial. – Acido hialuronico intraarticular. con alteración significativa del alineamiento articular Requiere de una movilidad articular previa completa. Casos moderados y severos. – Corticoides intraarticulares. 79 . más tarde que la de cadera. – Cirugías conservadoras. – Fármacos condroprotectores. – Cirugías de reemplazo articular.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO. Aseo Articular Artroscopico. pero su efecto es poco predecible Retarda la indicación de una artroplastía total No modifica el curso natural de la enfermedad.

Por lo tanto es en el contexto de un paciente politraumatizado. producidas por traumatismo de alta energía (que es de lo que se trata esta clase) – La mayoría de los pacientes que tienen lesiones graves de pelvis. y  Población joven.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PELVIS Clase realizada por: Dr. la pelvis es una jaula que protege órganos internos. sacroespinoso y el ligamento ileolumbar. es la tercera “jaula” protectora de elementos nobles  Vasculares  Urogenital  Digestivos  Neurológicos – La pelvis esta reforzada por ligamentos. – Vista de otra forma. el sacrotuberoso.  Lesiones asociadas (70%): Fractura de extremidades. puede llegar hasta un 50% en fracturas de pelvis expuestas. MECANISMOS TRAUMATICOS Mortalidad general en fractura de pelvis: – Hemorragia por lesión pelviana – Sepsis por infección hematoma – Hemorragia por lesión otros órganos – Traumatismo encéfalo craneano – Embolia pulmonar – Broncoaspiración PATOGENIA – Aumento de la cavidad pelviana – Pérdida del efecto de taponamiento – Hematoma retroperitoneal  Hemorragias masivas venosas: plexos venosos presacros y foco fracturario  Hemorragias arteriales 80 . que es el más importante. que hacen hemorragias retroperitoneales. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA – Es una estructura anular. – Predominio sexo masculino 3:1 – Edad mediana 37 años (14 – 94) – La mortalidad es importante. que sirve de sustentación del esqueleto axial. que tienen lesiones osteoporóticas y que con un traumatismo de baja energía tienen fracturas generalmente estables. que no le producen mayor conflicto aparte del dolor . Además hay otros ligamentos como el sacroiliaco anterior. – Los pacientes mueren principalmente por:  Hemorragias de los plexos venosos que hay a nivel de pelvis. es uno de los más fuertes dentro de los que mantienen la estabilidad de la pelvis. EPIDEMIOLOGIA – Los pacientes que tienen lesiones traumáticas que llevan a fracturas de pelvis son de 2 rangos etarios principalmente:  Población tercera edad. fracturas de ramas. dentro de los cuales esta el complejo sacroiliaco posterior. – La pelvis se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior. cada uno con estructuras óseas y ligamentosas. son secundarios a traumatismos por accidentes de transito o caídas de altura. en estos pacientes generalmente son lesiones vitales. Traumatismo encéfalo craneano. Lesiones urológicas. Trauma toraco abdominal.  Lesión de otros órganos.

: – Complejo posterior de la pelvis. – Se ve la sínfisis.A. ileo isquiáticas – Sirve para ver desplazamiento en el sentido céfalo-caudal (Cizallamiento vertical) o aperturas del anillo.C El TAC es unos de lo elementos más importantes. por lo tanto esta bien. T. permite ver las sacroiliacas. para diagnosticar de forma tridimensional. en la imagenología. pero es por la proyección. o fallos por cizallamientos en las caídas de altura (desplazamiento céfalo-caudal) Fuerzas nocivas Compresión lateral Fallo en R. separada. ala ilíaca.C. para que pueda separarse y producir daño (por un desplazamiento significativo). al enfrentarse a energías de compresión “lateral”. desplazamientos posteriores – Fracturas ala del sacro.I. rama ilio-pubiana Proyección Inlet o proyección de entrada – Es la proyección más útil – Es como mirar el canal del parto. internas o externas. se producen fallos en rotaciones. Reconstruccion – Perspectiva global de la injuria pélvica – Clara imagen en las lesiones rotacionales 81 . Fracturas acetabulares – Planificación quirúrgica T. – El complejo sacroiliaco posterior si bien es muy resistente. el sacro. zona isquiática.P.A.A. debe lesionarse en 2 partes. Cizallamiento Fallo vertical IMAGENOLOGÍA Ayudan para identificar y tipificar – Radiografía AP – Radiografía inlet – Radiografía outlet Radiología – Radiografías cotilo – Exámenes contrastados – TAC 2 D – TAC 3 D Proyección A.: – Es la más usada. – Desplazamientos AP – Sirve para ver los desplazamientos de tipo rotacionales Proyección Outlet – Ver el cuerpo del sacro – Fracturas ileopúbicas.C. la pelvis es un anillo y como todo anillo para lesionarse.Traumatología Universidad de La Frontera BIOMECANICA – Desde el punto de vista biomecánico. fracturas que pueden pasar desapercibida en una radiografía T.

 Inestabilidad Rotacional: se abre la pelvis en sentido transversal. con fulcro en las sacro-iliacas anteriores (al eje de rotación sobre el cual gira la palanca se llama "punto de apoyo" o "fulcro")  Inestabilidad vertical: es la más inestable de todas. etc. Tipo C – Diastasis pubiana > 2. – Desplazamiento cefálico > 1 cm.Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACION FRACTURAS PELVIS Se clasifican si son estables o no. o la pelvis anterior se abre. exposición ósea) – Palpación – Tactos rectal. que sometidas a carga Capacidad del anillo pelviano de resistir fisiológica (pararse. Son más frecuentes en personas de la tercera edad. CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA – Las estables son aquellas fracturas. también es útil para detectar la integridad de la próstata. – Inestables: son aquella en que. que los traumatólogos deben conocer para poder evaluar si la fractura es estable o no.5 cm. caminar) no tienen peligro que se desplacen ni fuerzas fisiológicas sin sufrir deformación compromiso vital. TILE 1984 Según grado de inestabilidad y mecanismo lesional: Tipo A Tipo B – Estables – Inestabilidad rotacional TILE MODIFICADO 1992 – Tipo A – Daño Pelvico Estable – A1: no afecta al anillo pelviano (avulsiones) – A2: mínimo desplazamiento – A3: fracturas transversas de sacro o coxis – Tipo B – Inestabilidad Rotacional – B1: Libro abierto. sacroíliaca . Usualmente son lesiones parciales del anillo. 82 . para así definir la conducta frente al paciente. sacro – C2 bilateral – C3 asociada:  con fractura de acetabulo PARÁMETRO DE INESTABILIDAD RADIOLÓGICA – Diastasis sacroiliaca > 1 cm. si hay sangramientos. en la rama ilio-isqui-pubiana. porque puede haber una espicula ósea que señale que la fractura es expuesta . – Desplazamiento posterior > 1 cm. hay una lesión en la sacroiliaca. Inestabilidad rotacional y vertical – EXAMEN CLINICO Lo más importante cuando se enfrenten a un paciente que tiene lesión de pelvis es hacer un examen clínico completo: – Inspección (observar si hay equimosis. – Fx sacro o ilíaco diastasis > 1 cm. vaginal. rota una de las hemipelvis. Todos los parámetros señalan que el daño capsulo-ligamentoso es tan severo. se desplaza hacia arriba o abajo. tras un golpe posterior. se desplaza o puede producir peligro vital. Hay parámetros radiológicos. la pelvis se abre hacia anterior. es decir. si el paciente se pone de pie. sangramientos. que debe realizarse una estabilización externa o interna. para poder fijar la pelvis y evitar que se produzcan daño. Es una de las más frecuentes – B2: Compresión lateral:  Ipsilateral  Contralateral – B3: Inestabilidad rotacional posterior bilateral Tipo C Inestabilidad Vertical – C1 unilateral:  ilíaca . hay diferentes combinaciones.

de forma definitiva. con: – ABC del trauma – Traslado cuidadoso y expedito – Sospechar Fx de pelvis si – Examen clínico especifico hay: – Evaluar estabilidad de fractura – Asimetría pelviana – Terapeutica fx pelvis . que tienes fracturas estables. Y dentro de las inestables. deja la oportunidad de preocuparse de otros problemas vitales que pueda tener el paciente. – Los pacientes con fractura de pelvis. porque al estar contenida la pelvis disminuye el sangramiento. como traumatismos torácicos. es hacer lo correcto en el momento de la urgencia. pues eso es lo que le salvará la vida ESTABILIZACION PELVIS – Urgencia  tutores – Definitiva  placas – tornillos EN RESUMEN: – Hay dos grupos de pacientes:  Los senescentes. etc. deberían ser manejadas de multidisciplinariamente. En el manejo inicial se recomienda: – Inmovilización en tabla espinal – Piernas inmovilizadas para evitar basculacion pelviana y las rotaciones de las extremidades. para posteriormente. etc. RESOLUCIÓN DEFINITIVA: – Con posterioridad.Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO FRACTURA PELVIS MANEJO INICIAL POR MÉDICO GENERAL Los pacientes lesionados graves de pelvis. – Hay fracturas estables e inestables. que son los más graves. tipo A. Las verticales son las más graves. – Colocar acolchamientos laterales en toda la extremidad MANEJO POR ESPECIALISTA (TRAUMATÓLOGO) URGENCIA: El tratamiento de urgencia es tratar que se produzcan la menor cantidad de complicaciones posibles: – La principal complicación es la hemorragia interna que tiene el paciente. solucionar el problema de la pelvis. por osteoporosis  Pacientes que tienen traumatismos de alta energía. sépticas. etc. – Al controlar el foco hemorrágico. las rotacionales y las verticales. que se hace con tutores. se puede fijar con placas y/o tornillos. Su manejo se basa principalmente en estabilizar la pelvis con un tutor externo. 83 . fijación – Basculación pelviana. Pero lo vital. – Como tratamiento de urgencia: realizar una estabilización transitoria. en el contexto de politraumatizado. fallecen por complicaciones hemorrágicas. deberían ser manejado como un politraumatizado. para que el daño no persista o no producir complicaciones neurovasculares.

Por lo tanto depende del tipo de lesión que tenga. subcapitales e intertrocanterianas. pero además puede no producirse consolidación. se fracturan caminando a nivel. EPIDEMIOLOGIA – Aquí pasa lo mismo que en la pelvis. – Cambio en la Población y cambios en tasa de esperanza de vida  Con el tiempo ha aumentado la población de mayor edad y la esperanza de vida. (e) Fractura sub-trocantérea. (d) Fractura inter-trocantérea. muchas veces. (b) Fractura transcervical (medio-cervical).Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE CADERA Y FEMUR Clase realizada por: Dr. pero puede ser una consolidación viciosa Laterales o – Subtrocantéricas Mala Irrigación Retardo consolidación o pseudoartrosis ANATOMÍA: COMPLICACIÓN: 84 . entonces se pueden encontrar fracturas que se relacionan con procesos osteoporóticos y fracturas en pacientes jóvenes por traumatismo de alta energía (en el contexto de un paciente politraumatizado) – Las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres. y asociada a osteoporosis. las posibles complicaciones. no por causa de la fractura. y laterales. de la cápsula articular hacia adentro. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA Es importante recordar que la cadera tiene una circulación terminal en la cabeza del fémur. Los adultos mayores por el proceso osteoporóticos. TIPO FRACTURA DE Mediales o intracapsulares – Subcapitales – Transcervicales – Basicervicales Circulación Terminal Necrosis avascular y/o No unión aunque este en una buena posición (pseudoatrosis) – Pertrocantereas intertrocantereas Buena circulación Todas “pegan”. Para el año 2050. pues la cadera es parte de la pelvis. (c) Fractura basi-cervical. TIPOS DE FRACTURA Hay fracturas mediales. se caen por consecuencia. CLASIFICACIÓN GENERAL (a) Fractura sub-capital. en Chile. lo que es muy importante recordar. Las mediales son las que hacen la complicación de la necrosis avascular. se espera que se iguale la población de jóvenes v/s adultos mayores. pues si hay una lesión a este nivel se comprometen los vasos. cada vez se verán más fracturas de cadera. de la cápsula articular hacia afuera. provocando necrosis de los segmentos distales a ella. aunque esté en una buena posición. que son las más frecuentes en los adultos mayores. Por lo cual.

– Joven: Osteosintesis y evaluar COMPLICACIONES DE LA FRACTURA SUBCAPITAL La necrosis avascular es la principal complicación de las fracturas subcapitales. No unión.Fractura incompleta. derivadas del permanecer mucho tiempo en cama por la fractura ( escaras de decúbito. 24 a 48 hrs  40%. mayores son las probabilidades que se produzca una lesión vascular. pero hoy eso es inviable. con reposo prolongado.Fractura completa con desplazamiento parcial. Razón 3:1 – En jóvenes está dada por mecanismos de alta energía y en los adultos mayores por mecanismo de baja energía (caída a nivel) CLÍNICA – Dolor e impotencia funcional – Acortamiento de extremidad inferior CLASIFICACIÓN Es importante conocer que hay algunas fracturas más inestables que otras. Pero hoy en día TODAS tienen indicación quirúrgica. No desplazadas de 0 a 10%) 85 . Tipo II . Fractura medial no desplazada – Estabilización a brevedad y evaluar Fractura medial desplazada – Adulto mayor : Implante protésico  Parcial: expectativa vital corta. Tipo III . postración. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. Y su presentación se relaciona con: – El tiempo de evolución de la fractura: entre más tiempo este con la fractura. 13 a 24 hrs30%.7 por 100. infección urinaria)  Profilaxis tromboembolismo. Antes había ocasiones en que las fracturas de cadera se podían tratar conservadoramente. (tiempo sin reducción o con pobre reducción: 12 hrs o menos 25% Necrosis.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO FRACTURAS DE CADERA Estabilización fractura Los objetivos terapéuticos que se plantean ante un paciente de edad son: – Restaurar anatomía – Rehabilitación precoz – Prevenir complicaciones generales dada por la edad.000) que en los hombres (27. tracciones. trombosis venosa y TEP.000).  Total: expectativa vital largo plazo. activo. Es la fractura “en valgo”. movilización.Fractura completa con desplazamiento total. Vicio de consolidación FRACTURA SUBCAPITAL – Tienen una alta incidencia – Son más frecuentes en las mujeres 63. medicación. 1 semana  95%) – Nivel de desplazamiento: las fracturas más desplazadas. tienen mayor riesgo de tener lesiones vasculares (fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres.Fractura completa sin desplazamiento. Tipo IV . CLASIFICACIÓN (GARDEN) Tipo I . – Prevenir complicaciones especificas: Necrosis avascular.3 por 100. neumonías. Entre más desplazadas más inestables.

La ventaja de algunos implantes sobre otro. lleva mucho tiempo o la necrosis avascular es muy probable que suceda) se procede a realizar un reemplazo articular. participan en grupo de la tercera edad. Probablemente los pacientes muy añosos hacen más subcapitales y los no tan añosos intertrocantereas 86 . duelen menos y duran más tiempo./cm o menos. permiten hacer más actividades. CLASIFICACIÓN Se clasifica en fracturas incompletas y completas-desplazadas. éste tipo de prótesis estaría indicada para aquellas personas más activas.II) Inestables (III. Hay varios tipos de implantes (placas. éstas últimas son más inestables Estables (I. o si tienen una vida muy activa. IV. es que permite caminar más precozmente por ejemplo. porque mantiene la cadera viva y da una mejor calidad de vida.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Para determinar que tipo de cirugía se le realizará al paciente. que tienen mejores posibilidades de seguir viviendo y hacer más cosas. Consolidación viciosa. V) TRATAMIENTO Todas deberían resolverse quirúrgicamente y entre antes mejor (para evitar las complicaciones que tienen este tipo de fractura). rara en personas con 1. La total es mejor tolerada.0gr.6gr. – Relación directa entre osteopenia y fractura (16% en personas con 0. porque es distal a la entrada de los vasos. pero lo importante es saber que hay que estabilizar la zona de la fractura. sin haber un predominio claro de una sobre la otra. Falla de la fijación. COMPLICACIONES – No unión./cm o más) – Tasa de mortalidad mayor que las fracturas de cuello femoral – No tiene la complicación vascular. – Tiempo de evolución – Desplazamiento – Disponibilidad Implantes Pero en general: – Ante una fractura no desplazada se debería realizar una osteosíntesis en todo tipo de paciente. por ende. porque esta muy desplazada. FRACTURAS INTERTROCANTEREAS – También es más frecuente en mujeres (3 de cada 4 fracturas se da en mujeres) – Se estima que al menos 1/3 de mujeres y 1/6 de hombres que lleguen a los 90 años habrá tenido una fractura de cadera. – Escaras Las fracturas de cadera subcapitales e intertrocanterianas son las más frecuentes en los adultos mayores. que puede ser parcial o total. – Neumonía. – TEP. se deben considerar los siguientes factores: – Edad – Actividad: si son deambuladores comunitarios (caminan poco). – Ante una fractura que no se puede estabilizar (ya sea. clavos).

Compartimental del muslo. lateral) CONSIDERACIONES: – Se puede producir una pérdida o un secuestro importante de sangre: 1000 a 2000 cc. por el envejecimiento de la población. por el sangramiento que puede haber. neumonías. – Lesiones de rodilla ( 5% LCA. arma de fuego) – Fractura de cuello femoral 20 a 30% – Lesiones asociadas (T. más resistente (alta energía: accidente de tránsito. – Es más frecuente en las mujeres osteoporóticas. embolizaciones. – Hoy casi no existe tratamiento ortopédico. etc. Y esto se puede lograr estabilizando precozmente al paciente y enviándolo a su casa. EN RELACIÓN A LA FRACTURA DE CADERA: – Cada vez son más frecuentes.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Son lesiones que requieren mayor energía para producirse. provocando una embolia grasa.15% de las fracturas de cadera. – Pueden pasar células grasas de la médula ósea a la circulación. HAY QUE OPERARLOS A TODOS. No sirven las tracciones ni los yesos EN RESUMEN. caídas de altura. 20% m. Y con el mejor implante. – No se utilizan tutores externos (podrían usarse pero en fractura de fémur expuesta) FRACTURAS DE FEMUR Para que se produzca tiene que existir un traumatismo alta energía (accidente de tránsito. 12% menisco medial. y entre más rápido mejor. porque es una zona firme. – Los cuidados generales durante la hospitalización contemplan: prevenir las complicaciones que puedan presentarse. que puede ocasionar la muerte del paciente. TRATAMIENTO Estabilizar la fractura para que pueda tener un apoyo precoz lo antes posible y pueda volver a la vida cotidiana. al día siguiente de la operación ya puedan caminar sin dolor. baja energía: caídas) Corresponde aproximadamente el 10 . – Infección 87 . como las escaras. Tratamiento Quirúrgico – Enclavijado endomedular de fémur COMPLICACIONES – Embolia grasa – Sind. para que así. toracoabdominal o TEC). – Son más frecuentes las subcapitales y las intertrocantereas.

torsión y combinaciones.  ¿El pie de la rodilla afectada.  Estabilidad: rotula. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova EL ABC DE LA RODILLA: ¿Dónde va qué? (Anatomía) ANAMNESIS ¿Qué debo preguntar? – ¿Cómo y cuándo ocurrió? – Características generales: género. carga axial. recurvatum. lesiones previas. etc. nivel de deporte. – Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje.Traumatología Universidad de La Frontera RODILLA TRAUMÁTICA Clase realizada por: Dr. N) – ¿Tiene derrame? – ¿Extiende la rodilla? – Planificar el examen:  Un paciente con una rodilla traumática no quiere más dolor. varo. estaba apoyado?  ¿Fue una lesión un de contacto o no? EXAMEN FÍSICO ¿En qué me tengo que fijar al examinar una rodilla? – Observar antes de tocar – Comparar con la sana – ¿Llegó caminando? – ¿Existen lesiones en la piel? – ¿Qué alineamiento tiene? (varo.  Estabilidad: meniscos. 88 .  Estabilidad: ósea. – Tratar de identificar un mecanismoespecífico:  Valgo. valgo. edad. – ¿Que examinar?  Estabilidad: ligamentos.  Ante la situación de que acepte sólo algunas maniobras: – HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero.

vendaje elástico) más paracetamol.  En cualquier etapa de la rehabilitación si los síntomas persisten o no se cumplen los objetivos propuestos de la misma. dolor por lateral y Rx. “normal”= Fx platillo tibial lateral.  Fractura significativa a las RX. RESUMEN:     Es importante tener claro la anatomía La anamnesis y el examen físico aportan la mayor cantidad de información útil para el diagnóstico y la toma de decisiones.  Exposición ósea y compromiso severo de partes blandas. La imagenología es complementaria.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA ¿En qué me tengo que fijar en la radiografía?(Radiología básica). – Criterios de PITTSBURGH  Trauma directo o caída más uno de los siguientes criterios: – Edad menor de 12 o mayor de 50 años. Reevaluar en caso que no evolucione como se esperaba. – Si hay inestabilidad : ESTABILIZAR – La mejor estabilización es la que estabiliza sólo lo que se requiereestabilizar.  Síndrome compartimental (yeso compresivo). LCP. CPL. – Especial cuidado con las de platillos tibiales: Inestabilidad en valgo.  Y HEMARTROSIS – Existencia de fracturas. Resumir sus actividades cuando pase el cuadro agudo.  RICE (Hielo local. daño meniscalo fx.  Rodilla bloqueada.  Luxación de rodilla. reposo.  Diagnóstico dudoso – Referencia programada:  Sospecha de lesión meniscal después de un periodo de 6 semanas (con o sin KNT).  Otras lesiones en otros segmentos. – Cuidar de no poner yesos cerrados. COMPLICACIONES ¿A que le tengo que temer? – Lesiones graves:  Lesiones vasculonerviosas. – Referencia Urgente a Traumatología:  Signos y síntomas de lesión grave. Control en una semana si persisten los síntomas. – Referencia Temprana:  Lesión del LCA. 89 . – Imposibilidad de caminar más de cuatro pasos en el Servicio de Urgencia. TRATAMIENTO INICIAL ¿Cuándo y quéhacer? – Pacientes sin evidencia de laxitud ligamentosa.

lateral y/o oblicua. TRATAMIENTO Se puede dividir en dos tipos de tratamiento: – No quirúrgico – Quirúrgico No quirúrgico: – Que puede ser yeso al principio. que tiene 6 categorías. CLASIFICACION DE SCHATZKER – Se utiliza la clasificación de Schatzker. – La tipo 6 son deshiciones diafisio-metafisiaras.  Compromosio nervioso o vascular. 5 a 10% están relacionadas con la práctica deportiva. – Alineamiento. TAC – La TAC se usa para clarificar rasgos de las fracturas o cuando se tiene dudas especificas en los cuales ustedes sospechan una fractura poco clara. OBJETIVOS TERAPEUTICOS – Lograr una congruencia articular de menos de 5 mm (uno trata de dejarlo lo más perfecto posible). El 47% de las fracturas cerradas presentan lesión meniscal significativa. 90 . tiene que haber un adecuado eje mecánico. es lo que se utiliza con más frecuencia. – Nos permite clarificar además como puede ser la instalación de osteosíntesis u otro tratamientoquirúrgico. – 10 al 23% son fracturas del platillo tibial lateral. otra solo hundimiento. – La 4 es medial – La tipo 5 es bicondilea (normalmente esta se da en lesiones por caída de altura y por lo tanto por una carga axial predominantemente. – Al hacer maniobra de varo o valgo no tenga más de 10 grados (Estabilidad articular).Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES – – – – Es el 1% del total de las fracturas. porque de alguna forma esto nos puede decir que cosas están más frecuentemente involucradas. una en cuña. – Restablecer el rango de movilidad articular. con un eje normal). es más importante porque el eje de carga de la extremidad va por medial. – Por ejemplo traumas de alta energía se asocia a:  Compromiso de partes blandas  Síndrome compartimental  Compromiso ligamentoso o meniscal. – Rodilleras articuladas. Del 55 al 70% son fracturas del platillo tibial lateral. – Permite la reconstrucción en 3D que de alguna forma ayuda a la planificación preoperatoria. Evaluar si fue un mecanismo de alta energía o de baja energía. EVALUACION – Hay que hacer una historia donde quede claro el mecanismo de cómo ocurrió. Es la principal en caídas y atropellos. otra en cuña y hundimiento. esto debido a que el principal mecanismo de fractura es el valgo forzado. – 10 al 30% son bicondilares. – Lo importante de esta clasificación es que las primeras 3 están en el platillo tibial lateral (que son las más frecuentes). IMAGENOLOGIA – Lo habitual es pedir una radiografía AP. las oblicuas son las típicas de platillos tibiales. es menos frecuente.

Hay que determinar la indemnidad del aparato extensor. – Tuberosidad anterior de la tibia. más frecuente en hombres. – Rótula. que consta de: – Cuádriceps. o indirecto. solo que en vez de romperse en forma corporal. en rotación externa.Traumatología Universidad de La Frontera En el tratamiento quirúrgico hay varias alternativas: – Reducción cerrada. por ejemplo de golpe directo en el tablero del auto. Requiere técnica y no fuerza. en la cual el retináculo (que es la estructura adyacente a la rótula) está conservado y por lo tanto pueden hacer la elevación pero no descarta la fractura. y tendón rotuliano. un valle y otra protuberancia en el otro extremo. cuando está indemne el aparato extensor. habitualmente se logra palpar la separación. se va a poner doble placa o las placas bloqueadas. son tipos nuevos de placas que hay en los últimos 7 años que consisten en que el tornillo cuando entra. por contracción violenta del cuádriceps. queda bloqueado en la placa. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover en forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás. externa o combinada. – Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior. FRACTURA DE ESPINAS TIBIALES – La lesión es una avulsión. – Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. FRACTURA DE ROTULA Es el 1% de todas las fracturas. CLINICA Al ver la rodilla. Pero algunos pacientes tienen fractura no desplazadas de rótula. sobre todo en pacientes que tienen derrame con características de fractura y con Lachman positivo (es cuando se produce un desplazamiento anterior cuando la rodilla tiene alrededor de 15º) – El tratamiento depende del grado de desplazamiento y habitualmente lo que hacemos es reducirlo y fijarlo. es más frecuente en pacientes entre los 20 y los 50 años. – Tendón cuadricipital. – En las fracturas tipo 5. Pedir que el paciente eleve la rodilla en extensión. introduciendo un endoscopio en la articulación en la cual se controla que no hayan escalones o que se logre la reducción. – Fijación interna. o sea se arranca un pedazo de hueso. – Con o sin injerto óseo. eso nos ha permitido reducir el número de implantes (placas). 91 . por lo tanto no se mueve y permite dar una estabilidad en ese plano. más bien de uso para puentear la rodilla y para mejorar las partes blandas. Pero generalmente es por mecanismo asociado. o sea es un tratamiento provisorio mientras las partes blandas mejoran. Esto produce inestabilidad y puede producir además un bloqueo vascular. – Reducción artroscópica. Esperar que el paciente no este oponiendo resistencia. observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. el paciente puede elevar la rodilla y no se le dobla. es un poco lo mismo que la rotura del ligamento cruzado anterior. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. – Importante sospecharla. Prueba de Lachman – El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración.. Por mecanismo directo. se avulsiona. – El tutor externo. se observa una protuberancia. con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados.

lo que uno busca habitualmente son avulsiones de los retináculos. Clasificación AO Se dividen en las tipo A (clasificación de la AO) que son las supracondileas. – Las fracturas transversas desplazadas que se deben a golpe más contractura violenta del cuádriceps.Traumatología Universidad de La Frontera RADIOLOGIA Radiografía AP y lateral y axial. Distribución bimodal. que son los pacientes que habitualmente pueden elevar la extremidad. IMAGENOLOGIA – Se solicita radiografía AP y lateral en la medida que se pueda. Hay que diferenciar este cuadro con una rótula bipartita (que es un defecto en la formación de la rótula. sólo saber que existe) TRATAMIENTO – El tratamiento ortopédico. – Dolor severo. – Las longitudinales usualmente es por luxación de la rótula. – El TAC sirve para aclarar el patrón de fractura.) Sólo persona que ejecutan ejercicios de alto rendimiento pueden presentar sintomatología por la rodilla bipartita. por indemnidad del retináculo. lo cual hace que se cierre la parte de adelante. que es una radiografía donde los rayos llegan paralelos al eje de la rótula. Se ven en jóvenes con mecanismos de alta energía y gente mayor con caídas de baja energía. CLASIFICACIÓN La clasificación de las fracturas de rotula en realidad lo que importa es decir que: – Hay fracturas conminutas que habitualmente se dan más bien por golpes directos. que consiste en colocar dos agujas de Kirschner en forma paralela en el tercio anterior de la rótula. 92 . CLINICA – El paciente esta imposibilitado para deambular. – El tratamiento quirúrgico es un cerclaje tipo Obenque. FRACTURA SUPRACONDILEA 4-7% de todas las fracturas del fémur. favoreciendo la curación. y las tipo C supra e intercondileas. donde no se fusionan los núcleos de osificación y por lo tanto forman un fragmento que habitualmente se ve en el ángulo superior y externo a la rótula. Clasificación OA (No se pide saberla. Y la fractura no desplazada. aumento de volumen local y deformidad variable – Pueden presentar compromiso vascular o neurológico. con yeso. está reservado para las no desplazadas. las B unicondileas. pero como el cóndilo comprime la rótula eso produce un efecto de compresión en la rótula.

DCS. – Tutor externo: se utiliza también como un tratamiento provisorio. – Infección – Pseudoartrosis. Tratamiento definitivo: – Fijación: Hay diferentes métodos para fijación. placas condilares. COMPLICACIONES – Reducción insuficiente. 93 . – Trombosis venosa profunda.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO No quirúrgico o provisorio: – Bota larga: En general no es muy bien tolerada. porque por mucho que vaya más arriba del muslo. – Rigidez de rodilla. – OTS inestable. placas con tornillos bloqueados a la placa. – Falla del injerto óseo. – Fractura de la OTS. cuesta controlar las rotaciones. – Tracción transesquelética que también tiene sus pro y sus contra. – Artrosis Postraumática. etc. placas anguladas.

los músculos y ligamentos.Traumatología Universidad de La Frontera CONCEPTOS DE TRAUMATOLOGIA DEPORTIVA Clase realizada por: Dr. La lesión del ligamento colateral medial es lejos la más frecuente. – En general el tejido conectivo. Las lesiones proximales tienden a pegar muy bien. no se bloquea el movimiento. cicatrizan mejor en la medida que se dan ciclos de movimientos. Y se empieza a hacer ejercicio de flexoextensión e isométricos progresivos según tolerancia. Grado III – En un grado tres.  Grado III: Existe una rotura completa del ligamento. los ligamentos son restrictores de los movimientos. ya que el cuadro tiene distintos pronósticos de tratamiento si es una lesión proximal. tiene que ver con cuan roto está el ligamento: – Recordando:  Grado I: Es cuando un ligamento solo es estirado pero no se rompe. están dados por los ligamentos. sin inestabilidad. porque el objetivo es que no quede inestable. así que la mayor parte de la estabilidad de la rodilla. TRATAMIENTO Grado I – Es sintomático. media o distal. Grado II – Se coloca una rodillera. antiinflamatorios. ya que siguen los vectores de fuerza naturales de la articulación. – Tiempo con la rodillera: Habitualmente se controla al paciente a las 3 semanas y si persiste inestable. EXAMEN FISICO – Lo que se hace es un estrés en valgo forzado entre 0 y 30°. se bloquean los últimos 15° con la idea de no tensar el ligamento y que pegue mejor sin tensión. o sea el poder bloquear movimientos por ejemplo varo valgo.  Grado I I: Hay rotura parcial. El grado de inestabilidad que expresa. se ve habitualmente en la práctica deportiva y en general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado: CLINICA Primero preguntarle donde le duele al paciente. apoyando en esta función la arquitectura ósea. La rodilla en si tiene pocos restrictores óseos. 94 . Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL En general. porque es ahí donde el pivote central (ligamentos cruzados) se tensa bloqueando el movimiento  Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial  Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivote central (cruzados). hielo-calor local. Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave. Pero no es en 0º es en extensión. venda elástica diurna. las distales producen más bien inestabilidad. requiere una derivación más precoz. se mantiene la rodillera un par de semanas más.

Este es el test diagnóstico para determinar la rotura del ligamento cruzado anterior. lo que puede producir una sub-luxación de de la rodilla. EXAMEN FISICO – Es frecuente que las lesiones de ligamento cruzado pasen desapercibidas y queden diagnosticadas como un esguince de rodilla – Estos es importante en términos genéricos en medicina. lo que puede producir una falla articular. Si tiene un tope firme. 95 . – Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis. En Lachman lo que se mide es el desplazamiento en relación a la rodilla contralateral medida en milímetros. inflamación y cueste hallar signos clínicos claros. Nivel III: – Otros deportes (trotar. si un cuadro no es claro. nadar). Donde se cambia rápidamente de giro. tiene rotura de ligamentos cruzados. IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman) antes de reintregrarlo al juego. y porque la mayor parte de las veces solo se pide radiografía y hay poco manejo del examen físico. ya el paciente tiene menos inflamación y es más fácil hacer el diagnostico.Traumatología Universidad de La Frontera ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR – Se encuentra dentro de las lesiones graves de la rodilla. La expresión clínica de la inestabilidad se denomina “fallo articular” y los pacientes lo refieren como que “se me salió la rodilla”. en esta época se suma el esquí. Nivel II: – Movimiento lateral. y eso habitualmente daña los meniscos o los cartílagos. que son pacientes que se les luxa la rodilla y que finalmente pueden ir a la artrosis. afecta a la población joven y activa. deportes de raqueta. en el cruzado se haya una desaceleración brusca porque el cruzado se tensa. no todos los pacientes hacen insuficiencia de ligamento cruzado anterior. donde se anda derechito. esquí). Niveles Funcionales de Los Deportes: Nivel I: – Saltar. ¿CÓMO LO DIAGNOSTICO? – Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos. En nuestro medio se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes como el basquetbol. Lo otro que se evalúa es el tope. La lesión frecuente del ligamento se relaciona con deterioro progresivo de la rodilla (lo que se traduce en roturas de meniscos. – Signo de Lachman positivo:  Analizar el ángulo y el desplazamiento que tiene la tibia hacia anterior. Habitualmente lo que vemos son pacientes que se rompen el ligamento cruzado anterior. CLINICA Es un cuadro de difícil diagnóstico. siempre ofrecer controlarlo. lesiones condrales y artrosis a mediano / largo plazo) Este cuadro es un síndrome. si tiene un tope firme o un tope empastado. menos intensidad que el I (baseball. siempre hay que darle la oportunidad a un paciente que se controle. se va hacia anterior. por lo tanto tienen bajo de lesionarse el ligamento. – Las mujeres tienen cuatro veces más riesgo de rotura de ligamento cruzado anterior ante el mismo número de horas de juego de los hombres (las mujeres tienen una postura más en valgo mientras que los hombres son más varo) – Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis. porque los signos clínicos son poco claros. correr. – Es muy frecuente. no se dan cuenta y con el tiempo están de nuevo en la cancha. la rodilla se sale. pero algunos pacientes que tienen roto el ligamento cruzado hacen la insuficiencia. Roto no es igual a insuficiente. porque además el primer episodio probablemente tenga dolor. fútbol). pero pasadas dos semanas. pivotear (basquetbol.

4. 96 . si se exige antes. que es esta unión entre injerto. – Un injerto es el “parecido pero no es el ligamento”. – Es raro encontrar solo lesión de este ligamento. – Su lesión es bastante menos frecuente. – El Pivot Shift es útil en los crónicos y en el post-operados. si es hiperlaxo. o sea cual es la probabilidad de manifestar la inestabilidad. edad. – Rodilleras tiene poco control de la inestabilidad rotacional que es la que determina el deterioro de la rodilla (las articuladas sólo varo valgo). le causa dolor por el simple hecho de tener el derrame. si el paciente tiene una hemartrosis y se le trata de flectar la rodilla. Si el “constructo” (injertos+ sistema de fijación) es sometido a una fuerza superior a su resistencia se afloja del túnel o se corta el injerto. habitualmente se encuentra asociado a otras lesiones (a diferencia del anterior que habitualmente es aislado). En estas lesiones las rodilleras no sirven de nada. Si el perfil de riesgo es bajo (paciente de 50 años que sólo camina): tratamiento no quirúrgico. TRATAMIENTO CONSERVADOR Objetivo del – Disminuir el riesgo: consejería. Si tiene alguna condición especial: se evalúa según la situación especial. tendones. – Nuestra elección:  Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea. se evalúa el perfil de riesgo: juega futbol. puede tener alguna falla en el aspecto del constructo. LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR – Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior. Si no las tiene. Si el perfil de riesgo es alto (paciente de 50 años que juega en un equipo senior de basquetball): enfriar y operar.  Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles. – Este proceso de injertización toma alrededor de 6 meses o más. coordinación neuromuscular. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Consiste básicamente en colocar un injerto en el lugar del ligamento. para dimensionar la inestabilidad residual (valor pronóstico en el pacientes post-operado). – Recuperar el rango articular. tiene el doble de diámetro. – Recuperar fuerza. – RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos) TRATAMIENTO 1. – Recuperar la fuerza. 3. El injerto tiene que pasar por un proceso biológico para lograr resistencia. porque requiere que la rodilla sea flectada. facilitar el reintregro a un deporte de menor riesgo para expresar la inestabilidad. sirven básicamente para lesiones de colateral medial. asociada a mecanismo de mayor energía. forma de prepararlo más el sistema de fijación.Traumatología Universidad de La Frontera – El signo del cajón generalmente no se usa en pacientes agudos. Si hay sospecha: ¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes? 2.

– Es factible considerar su reparación especialmente en las roturas más proximales. – Las avulsiones óseas se reinsertan. Los meniscos son estructuras que permiten mejorar la congruencia de la articulación. TRATAMIENTO – En las lesiones agudas de poco tiempo de evolución se puede intentar una reparación. pero puede esperar. si se produce una rotación externa exagerada.banda) y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles. y por lo tanto a cada lado van estas cuñas que mejoran la transmisión de fuerza del fémur a la tibia. – Es posible realizar tratamiento conservador en las lesiones aisladas totales o en las lesiones parciales. una reparación con aumentación o reconstrucción Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son: – Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan los pies. – Su reconstrucción habitualmente es utilizando la técnica de doble banda. no es muy grave.Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Sospecha por el mecanismo:  Accidente de automovilístico donde la rodilla choca contra el tablero. porque requiere habitualmente una reparación. conservador en la lesión aislada totales y en las parciales. también puede contribuir Las lesiones se producen por un mecanismo de varo forzado o hiperextensión en varo. que busca los mismos objetivos del ligamento cruzado anterior pero en plazos más extendidos y con resultados más malos. Ésta lesión es necesario diagnosticarla. Se comparan ambos lados. – Los resultados son más discretos en cuanto a que mejora un grado la inestabilidad. cuadricipital (d. – Su rehabilitación busca los mismos objetivos que con el LCA.  Las hiperextensiones en juegos deportivos también pueden dañar el ligamento. – Varo forzado Es poco frecuente pero habitualmente requiere un manejo quirúrgico (reparación o reconstrucción) PATOLOGIA MENISCAL Es muy frecuente. – El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales) CONCEPTOS: – Es frecuente las lesiones parciales. – Ligamento fabelo. Las crónicas se pueden reconstruir. COMPLEJO POSTEROLATERAL Se refiere a las estructuras que están en el ángulo posterior y lateral de la rodilla: – Ligamento colateral lateral: ligamento relativamente pequeño – Tendón poplíteo y su ligamento poplíteo-fibular – Ligamento arcuato – La capsula postero lateral. – Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior.fibular. pero con plazos algo más extendidos. – Es factible considerar tto. – En el LCP es factible considerar la reparación o reinserción – En el mismo tiempo quirúrgico reparamos. que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás. el cóndilo tiende a ser redondo y el platillo tibial más bien plano. – Nuestra elección es Injerto: T. el signo es positivo. aumentamos o reconstruimos las lesiones ligamentosas asociadas. 97 . – Tendón del bíceps femoral. la tibia se proyecta hacia posterior y eso corta el ligamento cruzado posterior.

TRATAMIENTO – Se puede intentar un tratamiento conservador. a veces como que se mueve algo adentro. La excepción es el bloqueo meniscal de rodilla. Mientras más central. – Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa EXAMEN FISICO – Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas). aumento de volumen a base de derrames y bloqueos articulares – Son pacientes crónicos que en general les duele la rodilla. – Mientras más periférica la lesión. menos probable que le vaya bien con una reparación.Traumatología Universidad de La Frontera ANAMNESIS – Dolor en interlinea. 98 . También se usan las resecciones (menisectomías parciales). pero en la persistencia de los síntomas o el bloqueo articular mantenido son indicación de cirugía artroscópica. y a veces se les traba. – Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo) – Importante: los meniscos pueden esperar evaluar evolución. – Los procedimientos que utilizamos tanto la sutura meniscal (meniscorrafia) como el uso de algunos dispositivos que permiten fijar los meniscos. mas probabilidad a que el menisco pegue. – El menisco se divide en tres zonas:  La zona más periférica es la zona roja  La zona intermedia: roja-blanca  La zona blanca central. – Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor. por lo tanto menisectomía parcial. blanca. o más degenerativa sea la lesión. por lo tanto más subsidiario a una sutura.

– Por trauma directo. en especial la parte anterior. porque es muy doloroso y es difícil de encontrarlo). habitualmente por daños en la piel. pensar en las complicaciones y derivarla en buenas condiciones.  Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. – Por accidentes vehiculares.) – Entre medio tiene la membrana interósea.soleo.) – Manejo inicial: Como derivar un paciente. de alta energía. si tiene patologías asociadas. generalmente de contenido sanguinolento y aparecen varias horas después.  Impotencia funcional. que evita el desplazamiento axial y lateral. – Son muy frecuentes las fracturas expuestas. – Siempre descartar Fx expuesta – Evaluar lesión neurológica y vascular. – Además tiene riesgo de hacer una amplia gama de tipos de fractura. – Son importante las condiciones de derivación: como poner una férula.  Movilidad anormal de los fragmentos. TOBILLO Y PIE Clase realizada por: Dr. 99 .  Bulas. – Examen físico y anamnesis son fundamentales (saber cómo ocurrió. tibial anterior. dar tratamiento analgésico. en la parte anterior no tiene muchas inserciones musculares – Tiene acción de músculos muy poderosos que van a desplazar la fractura (por ej.  Equimosis (esta desaparece a la hora ocurrida la lesión)  Crépito óseo al movilizar la pierna (evitar buscarlo. generalmente son de baja energía. Fractura segmentaria de pierna. El gemelo. etc. GENERALIDADES – La pierna posee escasa cobertura de las partes blandas. etc. y más del tercio distal. – Pensar siempre en las complicaciones.  Edema. CUADRO CLÍNICO – Clásico (Signos)  Dolor intenso. por lo tanto el riesgo de una fractura expuesta es alto. Luis Vera Transcrita por: Cristian Peña FRACTURA DE PIERNA PILARES FUNDAMENTALES – Para el médico general es importante que sepa diagnosticarla. – El tratamiento definitivo es por el especialista. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS – Es un hueso de carga. el síndrome compartimental y las fracturas expuestas. MECANISMO: – Puede ser rotacional. como alinear una extremidad y derivar en buenas condiciones.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DE PIERNA.

distal. quirúrgica. de un tumor etc. – Inmovilización con férula o yeso de la extremidad. rodilla esta entre dos fracturas) Fractura segmentaria. Obesidad (relativa. este va estar inmovilizado por 3 a 4 meses y la posición del tobillo se va a viciar. compartimental Fractura inestable. Porque al poner yeso. en la cual es imposible de colocar en una posición adecuada. Inmovilizar es mejor cualquier analgésico en cápsula. – TRATAMIENTO DEFINITIVO: Puede ser: El tratamiento depende del: – Ortopédico.) – La más común es la perdida de rango de movimiento de tobillo (rigidez). – Incluir ambas articulaciones (tanto el tobillo como la rodilla) – TRATAMIENTO INICIAL: – Alinear la extremidad. que aproximadamente a las 4 a 6 semanas se cambia a una bota corta. TVP…) 100 . lateral. hueso osteoporótico.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – Rx pierna AP. – Mecanismo de lesión (de baja o alta energía). medio. – Quirúrgico: cada vez son más de resolución – Condiciones de partes blandas. Fractura en hueso patológico. – Lesiones asociadas y – Localización de la fractura (tercio proximal. por lo riesgos de tener en reposo a estos paciente. conminuta Sd. – Se tratan de esta forma:  Las fracturas cerradas de baja energía  Criterio RX sin alteración importantes de los ejes (no hay que aprendérselo) – Varo o Valgo 5 a 7º – Plano antero posterior > 10º de angulación – Acortamiento 1 cm – Contacto de un 50% – Rotación no mayor a 10º Complicaciones de tratamiento ortopédico Ya casi no suceden porque se esta utilizando más el tratamiento quirúrgico – Retardo consolidación 19% – No unión 4% – Consolidación viciosa: AP 13% y Varo-valgo21% – Alteración largo de extremidad 5% (cabalgamiento de una extremidad sobre otra y acortando la extremidad. desplazada o no) TRATAMIENTO ORTOPÉDICO INICIAL – Consiste en una bota larga de yeso. – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones del tratamiento quirúrgico: – – – – – – – – – – Fractura expuesta Falla tratamiento ortopédico Fractura irreductible Politraumatizado (aunque no este polifracturado) Fractura fémur ipsilateral (“rodilla flotante”. ya que el dolor se genera por la movilización del periostio.

– Imagenología:  Rx de pierna y tobillo. ligamentos colaterales y mediales. La sangre de una fractura expuesta es distinta a la de una herida normal. 101 . equimosis en varias horas. lo puede preguntar en la prueba (Lig. – Es la fractura que compromete el tercio distal de la superficie articular de la tibia. Cuadro clínico – Se va a manifestar a través del dolor. es dependiente de la calidad ósea. para ver los fragmentos y realizar la reconstrucción – El tratamiento habitualmente es quirúrgico – Se hace una reconstrucción anatómica + injerto óseo + placa o TE Para cultura general: Clasificación de Fractura del Pilón tibial (desde la A1 a la C3 en complejidad) LUXOFRACTURA DE TOBILLO Es una lesión muy frecuente. ahí se pone una placa. con mucha agua con desinfectante y suero fisiológico. a menos que sea muy distal. consolidación y menores complicaciones. Manejo – Manejo Inicial:  Derivar de inmediato o analgesia y tratar de alinearlo (manejo con férula y analgesia) – Manejo definitivo (traumatólogos)  La restauración anatómica. – Lesión de partes blandas importante. es una mortaja. cuando se sale de su posición tiende a luxarse. aumento de volumen. impotencia funcional. caídas de altura. Mucho aseo en las fracturas expuestas. cómo estaba el pie al momento de caerse. accidentes de transito etc. Peroneo-astragalino posterior) El tendón del peroné corto. llega a la base del quinto ortejo es importante en las fracturas del pie. – La lesión del cartílago es mucho más frecuente que la fractura del tobillo.  Los métodos pueden ser cerrados o abiertos Del sistema ligamentario es importante la sindesmosis. para evitar la artrosis secundaria y el dolor. Los ligamentos de la parte posterior son importantes. por consiguiente peor pronóstico. – Clavo endomedular: Gold estándar en relación a la mejoría del eje. peroneo-calcáneo y Lig. El peroné no nos importa mucho en la fractura de pierna. Mecanismos no se diferencian en mucho de los de la fractura. – Placa y tornillos. – El mecanismo es por compresión axial.Traumatología Universidad de La Frontera Métodos de fijación: – Tutor externo. FRACTURA DE PILÓN TIBIAL (PLAFOND TIBIAL). Peroneo-astragalino anterior. el peroné y el talus es una estructura que encaja en forma perfecta.  TAC: Importante. La tibia. etc.

porque es una lesión frecuente. Fr. agujas y osteosíntesis. – Yeso pero no tanto (plástico o normal. Maleolo peroneo TRAN-SINDESMAL Fr. Maleolo peroneo INFRA-SINDESMAL Fr. la membrana interósea. – Ligamento tibioperoneo posterior. lateral y en mortaja. Rx AP. – A: distal sindesmosis. si se rompe quiere decir que es inestable. Maleolo peroneo SUPRA-SINDESMAL. Brunner y Weber (AO) 1982 según nivel de fractura de peroné respecto a sindesmosis. – Cuando las sindesmosis esta abierta hay que juntarla con un tornillo de situación hacia la tibia. En el examen físico no puede faltar examinar los maléolos medial y lateral. pero ninguno se puede mojar) MANEJO QUIRÚRGUICO – Placas. tornillos. MANEJO MANEJO ORTOPÉDICO – Las fracturas estables o no desplazadas son de manejo ortopédico. La estabilidad del tobillo es combinada.Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN: Es necesario saberla. la sindesmosis tibioperonea distal por posterior y anterior: el complejo ligamentario. ósea y capsuloligamentaria. 102 . El scanner generalmente no se usa en el tobillo. examen físico. Más alta más daño e inestabilidad Clave Integridad lig tibioperoneo posterior o sus inserciones. si es anterior. la base y examinar el tendón aquiliano. posterior de la sindesmosis. – B: al mismo nivel de sindesmosis. palpar la sindesmosis. Es importante historia. te queda la membrana interósea y la parte posterior y te entrega cierta estabilidad ¿Que ocurre son un tobillo que esta mucho rato luxado? Necrosis de piel por la compresión del hueso sobre las partes blandas. el deltoideo por medial y la parte lateral donde esta el peroné. los ligamentos. – C: proximal a sindesmosis.

Imagenología – Se requiere una RX del calcáneo. – TAC muy importante. la evolución de los operados es bastante mala. Complicaciones – – – – – – Síndrome compartimental Dificultad con el calzado (por ensanchamiento del talón) Pellizcamiento de los peroneos (por el ensanchamiento) Artrosis Consolidación viciosa y Problemas de la pierna. – Articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana. tratamiento quirúrgico. 114 ligamentos. divide al medio pie del retropié. Quirúrgico – Las desplazadas. dolor. – Tiene 26 huesos. es decir tener en cuenta la asociación con otras fracturas del mismo eje mecánico.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DEL PIE Las fracturas más representativas son las de:  Calcáneo  Lisfranc  Metatarsianos  Ortejos Anatomía del pie. 57 articulaciones. Clínica – Discapacidad. 103 . operar Ortopédico – La no desplazada extra e interarticular son tratamiento ortopédico – Yesos cortos. pero algunas tienen buen pronóstico. – Se usan placas y tornillos. A. 20 músculos. porque permite ver las intraarticulares. caídas de pie. por lo tanto en una caída de altura empezar a buscar lesión desde el talón hacia arriba (columna). – El mecanismo principal de fractura son las caídas en altura. Tratamiento – Controvertido. FRACTURA DEL CALCÁNEO: – Es el hueso más grande del pie. Las Extraarticulares son un 25 a 30%. 2 arcos. divide el antepie del medio pie – Articulación de Chopart o articulación ubicada entre la talo-navicular y la calcáneo -cuboidea. – Si compromete la subtalar y esta desplazada. – Más frecuente en varones (por mayor osadía) – Produce mucha incapacidad y dolor – La mayoría son Intraarticulares (70-75%). una lateral y una axial.

Mecanismo:  Directo: son la mayoría (se cae algo en el pie. Clasificación – Tipo A: Incongruencia total (cuando existe divergencia o una se va hacia medial y otra hacia lateral) – Tipo B: Incongruencia parcial – Tipo C: Divergente. Y el borde medial del 4º metatarsiano coincide con el borde medial del cuboides. – Radiológicamente siempre y normalmente el borde lateral de la cuña medial coincide con el borde lateral del primer metatarsiano. – Los ligamentos plantares son los más fuertes. hacia arriba.Traumatología Universidad de La Frontera B. parestesia.2º. o reducción abierta + tornillos o placas. incapacidad apoyar. luego soporte de arco – Tratamiento Quirúrgico  En fracturas desplazadas: reducción + agujas. en especial si el paciente presenta dolor y equimosis en la parte plantar. – El 2º MTT clave en la estabilidad tarso metatarsiana – Entre la base del 2º MTT y la primera cuña hay un ligamento importante (de lisfranc). para ver si el hueso esta desplazado o no.3º. RNM Tratamiento: – Generalmente quirúrgico (existe más desplazamiento de lo que uno piensa) C. cuando se rompe se desplazan las bases. por lo tanto siempre hay que sospecharla. Por lo tanto son signos de estabilidad. equimosis – Sospechar en: politraumatizado – esguinces simples Imagenología – Radiológico: AP. Y cuboides línea ininterrumpida – Radiografías de stress. Esto sirve porque normalmente la luxofractura de lisfrac pasa inadvertida. oblicua  AP: cara interna 2° MTT y cuña media línea ininterrumpida  Oblicua del pie: cara interna cuarto mtt. caída de altura. 104 . – Luxofractura de la articulación tarso-metatarsiana (de Lisfrac). por eso generalmente la subluxación es hacia dorsal.4° MTT (de mayor a menor). etc. Clínica: – Dolor medio pie.1º. Frecuencia: 5º.)  Indirecto: inversión pie – Tratamiento ortópedico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas Yeso por 3 sem. FRACTURA DE LOS METATARSIANOS: – – – – Son Frecuentes Las no desplazadas o mínimamente desplazadas evolucionan bien con un tratamiento no quirúrgico. LUXOFRACTURA DE LISFRAC – Puede pasar inadvertida.

Tratamiento: – Estables y no desplazadas : ortopédico – Inestables y desplazadas: Quirúrgicas Existen fracturas del navicular. cuboides. la tibial posterior y la anastomosis pedia-tibial posterior. Corto) Fracturas diafisiarias: trauma directo e indirecto. A veces asociadas a traumas de alta energía: luxofracturas complejas el medio pie. La puede tratar un médico general sin problemas – Lesiones más frecuentes de antepie: falange proximal 5° – Mecanismo:  Directo  Indirecto: tropezón (caminante nocturno que se tropieza) – Tratamiento Ortopédico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas  Vendaje solidario*3 sem.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO Las fracturas por avulsión del 5º son super importantes (son las más frecuentes entre las fracturas de metatarsianos) Hay que tocar la base del quinto y tomar una Rx Tratamiento Ortopédico. – Tratamiento Quirúrgico  Sólo en fracturas expuestas E. Frecuentemente asociadas a lesiones de partes blandas – 105 . Las arterias que irrigan al talo son: la arteria pedia. FRACTURA DE ORTEJOS – Son bastante simples. FRACTURA DE TALO – Son generalmente por mecanismo alta energía (accidentes de transito y caídas de altura) aislada o en politraumatizados – Anatomía:  No tiene inserciones musculares.  60% de la superficie es articular: articula por arriba con la tibia y el peroné. Descartar sd.. cuñas. se produce isquemia en la zona proximal. D. Fracturas del cuello del talo Fracturas del cuerpo del talo Lesiones osteocondrales. al provocarse la fractura del talo. pero la excepción son los deportista con fractura desplazada > 5 mm (a ellos se opera) Diferenciar de huesos sesamoideos: los peroneum – vesalio (p.calzado suela rígida.lat. Compartamental. por adelante con el navicular y por abajo con el calcáneo  Irrigación es frecuentemente dañada por las fracturas: Por lo tanto pensar en Necrosis avascular (NAV) porque la irrigación es de terminal hacia proximal. Fracturas por stress: en deportistas que cambian su rutina (se sobre-exigen).

es una de las mayores causas de ausentismo laboral. tanto espinales o raquídeas como extraespinales (por enfermedades sistémicas. pero no tienen lumbociática.  Es la causa de 1 de cada 4 pensiones. o estenosis del canal lumbar. – En EEUU se estima que:  4 de cada 5 personas lo sufrirán. por lo que mínimos cambios producen grandes sintomatologías) Por lo tanto. Esto es importante a considerar porque si llega un paciente con alguno de estos hallazgos en un examen. – Lumbago significa sólo dolor lumbar.  Sin embargo.  Sin embargo. no necesariamente por tener una HNP o un canal lumbar estrecho tendremos una lumbociática. – 96% están recuperados a los 6 meses. EPIDEMIOLOGÍA – Se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida en adelante. DEFINICIÓN – El Dolor lumbar es todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro. – Es un problema social y económico. entre otras cosas. no significa que el paciente tenga sintomatología. – 50% mejora al mes dejado a su evolución natural. – Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar. sobre el 50% de las personas sobre 30 años tienen hernias discales. ya que. – Síntomas persistentes 5%. – Afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y económica. Dolor lumbar con ciática – Aproximadamente en un 2% de los adultos. también se le denomina lumbalgia o Síndrome de Dolor Lumbar (SDL). y que obedece a una multiplicidad de causas. – Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o más semanas de duración en su vida. – Se estima que un 80% de la población entre los 18 y 45 años de edad ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar que le ha obligado a consultar al médico. como un estado gripal por ejemplo).  Es la segunda causa de días laborales perdidos. las que para explicarlas se postulan una infinidad de etiologías. – Prevalencia de 6. – Una causa importante de lumbago en mayores de 60 años es la estenorraquis. el 20% de esta población tiene estenorraquis y es asintomática (es importante considerar que a nivel de T5 es la zona donde la relación médula-espacio vertebral es menor. ETIOLOGÍA – La principal causa de lumbago o lumbociática es la Hernia del Núcleo Pulposo (HNP). el cual puede acompañarse de irradiación. Rodolfo López Transcrita por: David Ibarra G. como son:  Raíces nerviosas  Fascia paravertebral  Uniones facetarías  Vasos sanguíneos  Ligamentos  Anillo fibroso  Cola de caballo  Musculatura  Periostio vertebral 106 . Dolor lumbar – Un 60-80% de la población lo padece al menos una vez después de los 25 años.Traumatología Universidad de La Frontera SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR Clase realizada por: Dr.  Un porcentaje no despreciable. – Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar puede originarse en muchas estructuras espinales. una proporción significativa de población asintomática es portadora de una hernia. superado sólo por las enfermedades siquiátricas.8%. con diferentes formas y causas.

Orina completa CLASIFICACIONES Existen muchas clasificaciones. parestesia y paresia). – Mecanismo desencadenante. – Síntomas neurológicos (vansalva. baja de peso). CEG. – En resumen.  Exploración de áreas sensitivas claves y músculos claves. – Se produce también un problema de tipo “ganancial” que va a originar dolores lumbares persistentes. puntas y talones. Factor reumatoídeo. VHS. el que va a producir más frecuentemente lumbago en pacientes jóvenes. un dolor lumbar. como humanos empezamos a perder agua a temprana edad. – Función vesical y/o intestinal. – Neurológico:  Signos irritativos: TEPE (test de elevación de pierna extendida. – Síntomas constitucionales (fiebre. sedentarismo). – Dinámica: marcha normal.Traumatología Universidad de La Frontera     En la musculatura es por lejos lo más frecuente. Las lesiones más comunes son las lesiones musculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetarías. un gran porcentaje de él es agua. El disco es una estructura muy rica en agua. Glicemia. que no necesariamente es en el adulto mayor. extensión. parecido al Lasegue). sino que también puede haber una estenosis de canal congénita o a consecuencia de una hernia discal. – Antecedentes mórbidos y hábitos (sobrepeso. muchas veces una sobrecarga de trabajo va a producir un desgarro muscular. CUADRO CLÍNICO ANAMNESIS – Antecedentes previos de SDL.  Signos deficitarios: ROT. hipoestesia. la estenosis de canal producida por una hernia discal no necesariamente va a producir una lumbociática. ETIOPATOGENIA – Se postula que hay algunas alteraciones genéticas de los discos intervertebrales que van a producir una discopatía. 107 . actitud y ejes. – Hemograma. – Duración de los síntomas. entre ellas encontramos la siguiente: – Lumbago con columna sana:  Agudo  Crónico – Lumbago con columna enferma:  Crónico  Secundario a enfermedad sistémica. – Factores agravantes y atenuantes. por otro lado. y por ende. lateralización). Otros problemas comunes son la estenosis de canal. la etiopatogenia del dolor lumbar es bastante enmarañada. pero puede dar un dolor lumbar. Uremia. movilidad dorsolumbar (flexión. – Localización e irradiación del dolor. Gowes. lo que se manifestará posteriormente en una discopatía. Ahora bien. rotación. EXAMEN FÍSICO – Estática: postura. O’Conell. McCulloch. LABORATORIO Permite orientar a alguna patología que sea la causa del dolor lumbar.

aumentando con las rotaciones hacia ese lado. – El diagnóstico típico es una hernia del núcleo pulposo. Es un dolor muy específico. que consiste en fármacos (AINES. lo que originará un dolor muy específico en el glúteo. – Las etiologías más frecuentes son:  Disrupción discal interna (el disco se rompe). – Este dolor se origina en las facetas. y Spray and Stretch (elongaciones). lo que provoca una pérdida de altura. pero que además puede retroceder por el ramo anterior. provocando artrosis. tanto sensitivo como motor. siendo este último el que inervará la faceta superior e inferior. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO – El paciente refiere que le duele la espalda como si se la “taladrearan”. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR RADICULAR – Es un dolor lumbar que se irradia por la parte posterior del muslo. – En relación a los músculos afectados. SDL Facetario C. no se continúa como el ciático o radicular. – Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos.  Desgarros musculares de evolución prolongada. pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulación del punto gatillo. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica.Traumatología Universidad de La Frontera La clasificación más práctica es la que lo agrupa en 5 síndromes. etc). por lo que las articulaciones empiezan a degenerar. músculos. D. 108 . “tomaran” o “apretaran”. hay un sinnúmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. No tiene topografía radicular y aumenta con maniobras de extensión lumbar. C. tendones). tanto de la parte de adelante como la de atrás. B. – El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba. la artrosis facetaría será en las dos facetas. – Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto. SDL Puro B. con diferente significado: A. basados en la clínica. Generalmente es unilateral. lo que podemos observar en la vejez. Además del manejo multidisciplinario. aunque podría hacerlo. – Presenta puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste. ni déficit neurológico. considerando que el ramo que sale del agujero de conjunción dará un ramo anterior y otro posterior. – Es un dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo sin superar hueco poplíteo. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR FACETARIO – Las articulaciones intervertebrales se denominan “facetas”. – Tiene tratamiento específico. sigue a la parte posterior de la pierna. pues estos pacientes también tienen alteraciones psicológicas (generalmente depresión). SDL Miofascial D. El agujero de conjunción (lugar por donde salen las raíces nerviosas). cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor. levantar un saco. considerando que si tenemos una discopatía. – Puede acompañarse de déficit neurológico. – Es un dolor lumbar sin irradiación ni propagación a distancia. sedantes). habitualmente unilateral. – Irradiación topográfica a extremidades inferiores. relajantes musculares. pudiendo llegar incluso hasta los dedos. por lo tanto. la parte posterior del muslo o la pierna. SDL Radicular E. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR MIOFASCIAL – Dolor lumbar con propagación a glúteo y/o muslo. por lo tanto. al perder espacio también disminuye su diámetro. Es eventualmente alternante. SDL Atípico A.

. – Acupuntura.50% sin dolor a los 15 días. Es decir. SIGNOS DE WADDELL Se considera positivo cuando se cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: – Hipersensibilidad cutánea no topográfica.70% sin dolor al mes. MANEJO NO QUIRÚRGICO HISTORIA NATURAL . . Con patrones de propagación no sistemáticos. donde si se sienta al paciente con los pies colgando. Destacan: – Reposo en cama. Por ejemplo el Laségue. – Fármacos (AINEs). . existen múltiples alternativas. 109 . por lo que si no le duele tienen que poner ojo. – Sobre-reacción durante el examen. sin que ello signifique ser la causa del síndrome doloroso: – Psicopatología presente. por lo que hay que investigarlo. y el paciente estira completamente la pierna está haciendo un Laségue. donde clásicamente al paciente acostado se le levanta la pierna. TRATAMIENTO CONSERVADOR Es la primera elección. Generalmente son esquemas de tratamiento basados en el empirismo y la tradición.95% sin dolor a los 6 meses. – Bloqueo facetario (se ha observado que es efectivo). – Ejercicios (kinesioterapia). – Personalidad alterada. – IDET (Terapia Eletrotérmica Intradiscal). – Factores laborales (compensaciones económicas. – Bloqueo puntos gatillo (psicológicamente efectivo). – Manipulación vertebral (o manejo quiropráctico. Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raquídeo que puede tener presentación atípica. – Contrapruebas negativas de irritación radicular.  Psicógena: Ausencia de patologías orgánicas demostrables y presencia de signos de Wadell. y se le dice que estire la pierna. – Corticoides (en un contexto inflamatorio como una HNP. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR ATÍPICO – Dolor lumbar sin las características típicas de los precedentes. diciéndole que se va a comprobar la fuerza que tiene en la pierna. que hace que se eternice el lumbago). se le dice al paciente que se ponga de pie y se le carga la cabeza o sentado se le carga sobre los hombros.Traumatología Universidad de La Frontera E. – Puede ser de etiologías orgánica y / o psicógena:  Orgánica: Con patología orgánica demostrable y ausencia de signos de Wadell. no existe evidencia científica aceptable acerca de esto). como puede ser un tumor intrapélvico. etc. Cualquier categoría de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado. evidentemente será efectivo). – Dolor desencadenado por la compresión axial y/o falsa rotación. – Terapia física. pero no existe validez científica.99% sin dolor al año. – Déficit sensitivo o motor no topográfico. – Apiterapia.

– La técnica consiste en que bajo microscopía se localizan las facetas y se infiltra habitualmente anestésicos más corticoides (las facetas son fuente de dolor) Bloqueo de puntos gatillo: (psicológicamente efectivo).  TVP/TEP. no se puede utilizar en el que presenta radiculopatía. así se creó el mapa de las facetas.  Atrofia muscular.  Desacondicionamiento cardiopulmonar. TENS. pero no peduradero – No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo. Bloqueo facetario: – En cuanto a la infiltración con corticoides se tienen resultados controvertidos. Termas. – Es bien tolerada y placentera. En extensión.  Mayor ausentismo laboral. – Efecto psicogénico (+). Se ha observado con todos una efectividad similar y en general dan buenos resultados. etc. – Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletéreo:  Aumenta la percepción de enfermedad grave. donde en un paciente con síndrome facetario. – Rol activo en tratamiento. Estiramiento. 110 .  Anestésico más corticoide. ya que estos pacientes tienen un componente funcional agregado que hay que considerar. – Es útil en la primera etapa (en primer mes de evolución) – Actúa disminuyendo el dolor. – Se puede usar:  Anestésico local.  Anestésico spray frío. pero ésta no debiera ser mayor a 48 horas. la sensación de dolor en los puntos determinados será mayor. porque a veces elonga cápsulas facetas y elonga músculos acortados ACUPUNTURA: – Inhibe el dolor en SNC actuando a nivel de: Entrada sensorial (dolor) y Otra entrada (agujas) – Estimula producción en SNC de endorfina. y se dice que la efectividad es similar a la infiltración con suero fisiológico. Da inmediato alivio. Ejercicio: No tiene evidencia científica que lo avale. Terapia física: – USD. serotonina y acetilcolina y con eso inhibe el dolor a nivel de SNC Es interesante saber cómo se demostró la topografía de las facetas. – Se utiliza en el SDL miofascial. En una prisión de USA se ofreció a presos con columna sana ser conejillos de indias. UT.  Acupuntura. Crioterapia. Acondicionamiento aeróbico. Manipulación: (o manejo quiropráctico) – En general se utiliza en SDL agudo sin radiculopatía. y les inyectaban en las articulaciones facetarías determinadas soluciones salinas. Pero se ha observado que reduce la frecuencia e intensidad del dolor lumbar por fortalecimiento de la musculatura.Traumatología Universidad de La Frontera Reposo en cama: En general ¡No! – Nachemson postula que disminuye la presión discal en posición supino. y ellos decían dónde les dolía. – – – – En flexión. osteopenia. Masaje.

porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar (¡En pacientes jóvenes con examen físico normal.L.L. 3. por lo cual se sugiere pedir imágenes.). Un dolor lumbar no – Analgesia-Aines debería durar más de 15 días normalmente (No olvidar – Relajantes musculares que sólo la minoría debería pasar a tener un manejo – Medidas físicas: guaterito. radicular  D. Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados. etc. Terapia física. por eso se utiliza) – Para el manejo del SDL crónico hay fuerte evidencia que señala que son efectiva la:  Manipulación. etc. saber amamantar. buena higiene postural.L.L. Etapa Sindromática (0 a 3 semanas) Etapa Etiológica (3 semanas a 3 meses) Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses) 1. etiológico) – Control 7-10 días – Teóricamente no se deberían pedir exámenes de imagen (pero para muchos pacientes lo “rayos” son “curativos”). Y es donde la mayoría de los – Reposo cama < 2 días. – Pretende establecer la etiología.Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO GENERAL Enfrentamiento por etapas: 1. bolsa de semillas. no es de regla la Rx!) – Ante signos de alerta  Derivar 2. Y por la clínica categorizar el dolo lumbar en:  D. esclerotógeno facetario  D. Conservative Treatment of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain. ETAPA ETIOLÓGICA: – Es de manejo por médico especialista. KNT)  es inefectiva (pero psicológicamente es efectiva la terapia física.L. Back schools (saber agacharse. ETAPA SINDROMÁTICA (2-3 semanas) – Esta es la etapa que debe manejar el médico general Tratamiento (no especialista). miofascial  D. A Systematic Review of randomized Controlled Trials Of the Most Common Interventions: 111 . 2. puro  D. atípico Tratamiento – Para el manejo del SDL agudo hay fuerte evidencia que señala que:  Los Relajantes musculares y AINES son Efectivo  Terapia física (ej. pacientes deberían curarse.

los costos-beneficios y los resultados. – Al protruir hacia los lados. – Si el tratamiento ortopédico no útil.  Espondilolisis. pero hay que considerar que existen otras causas. antiinflamatorios. reposo relativo. – Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. 112 .  Polineuritis múltiple  Esclerosis múltiple  Siringomielia  Neuropatía diabética  Espondilolistesis congénita y adquirida  Tumores óseos y metástasis pelvianas. traumatismos. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HNP – Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP  Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. DIAGNÓSTICO – El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico.  Bursitis del trocánter mayor. Kinesioterapia. es decir.  Tumores intra y extradurales  Espondiloartrosis. Fisioterapia. analgésicos. motora y de los reflejos (es decir. etc. – Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomáticas mejoran con tratamiento médico. que limita o impide el deslizamiento de la raíz..  etc.  Fracturas vertebrales. va a comprimir la raíz nerviosa. Y dentro de él es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicación. el nervio pierde la función). como tumores vertebrales.Traumatología Universidad de La Frontera PATOLOGÍA RAQUÍDEA LUMBAR – La patología raquídea lumbar degenerativa es la causa más frecuente de síndrome lumbociático. – La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior. fenómenos inflamatorios. con las cuales se debe hacer un diagnóstico diferencial. la técnica adecuada. – Actualmente:  Existe una gran exigencia física de tipo laboral y deportiva  Mayor incidencia en edades productivas  Costo social alto  Necesidad de una reincorporación precoz a sus actividades ETIOLOGÍA – Es producido por la compresión radicular. produciendo una radiculopatía que consiste en una alteración sensitiva. – Normalmente la hernia protruye hacia los lados. se debe realizar un tratamiento quirúrgico.  Lumbociáticas de tipo psicógeno. etc. – La principal causa de lumbago-ciatica es la Hernia del núcleo pulposo (pero no olvidar que una proporción significativa de la población es portadora asintomática de una hernia). espondilitis. – En los pacientes que consultan por ciatalgia. luxofractura. el núcleo pulposo.  Estenosis lumbar  Artritis reumatoidea.

L5 y S1. – Es importante decir que la Radiología Simple conserva su utilidad por aportar datos indispensables de la anatomía ósea de la columna lumbar en especial en lo referente a malformaciones congénitas. especialmente trayecto intradural – No demuestra claramente desgarros discales – Estudio incompleto de :  la estenorraquis  artropatias. TOMOGRAFIA COMPUTADA INDICACIONES EN LUMBAGO Principal: estudio óseo. En estas circunstancias se tendría un tratam iento médico. – El estudio de Potenciales Evocados Somato Sensoriales (PESS). ha demostrado utilidad al poner en evidencia compromisos radiculares sub clínicos. CUADRO CLÍNICO Es conveniente saber diferenciar las diferentes radiculopatías. que pueden ser la causa de la radiculopatía y coexistir con discopatías lumbares. permitiendo de este modo acortar los tiempos de una indicación quirúrgica y una mejor planificación del procedimiento a realizar. colecciones – Pobre visualizacion de raices. mama) – Malformaciones oseas asociadas a lumbago LIMITACIONES EN LUMBAGO – Pobre diferenciación de tejidos blandos. lisis – Patologia discal aguda: protrusion. articular – Estenorraquis: 1ia. – La Resonancia Magnética Nuclear nos informa de la magnitud del proceso degenerativo y discal. Puede demostrar lesiones tumorales (ependimomas.Traumatología Universidad de La Frontera – Pero además del problema de compresión va a existir inflamación. (Pausible de ser preguntadas en la prueba) IMAGENOLOGÍA – La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética han aportado con un diagnóstico más preciso al demostrar todos los factores involucrados en el compromiso radicular y su magnitud. 2ia – Tumores: 1ios (raros). que muchas veces si es tratada cede la sintomatología. HNP – Patologia degenerativa: disco-vertebral. sinovitis  tumores oseos – Estudio incompleto y tardio de espondilo-discitis 113 . ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para poder “hacerle el quite”. aplastamiento. incluso si persiste la hernia comprimiendo la raíz nerviosa. y la compresión es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias. meningiomas y neurinomas). 2ios (frecuentes: prostata. en especial – Traumatismos: fractura. especialmente la que compromete a L4. – Si hay inflamación y compresión. es necesario descomprimir.

sinovitis – Dudosos: Gadolinio confirma fibrosis. seudotumoral. 92% VENTAJAS EN LUMBAGO – Visualización de:  La medula ósea  Contenido intrarraquideo – Excelente contraste de los tejidos blandos – Ausencia de radiación ionizante LIMITACIONES EN LUMBAGO – Examen de larga duración – Costo frecuentemente a considerar – No disponible en igual medida que una TC – Contraindicaciones: marcapasos. cuyo punto de partida es la sinovial. – Puede requerir anestesia general: niños. colecciones Para visualización de – Hernia discal: sensibilidad y especificidad +. radiculitis – Metastasis: sensibilidad 80-100%. – Las hernias discales centrales pueden dar síntomas y signos radiculares bilaterales simultáneos o alternados – Las de gran tamaño pueden producir un Síndrome de cauda equina. – Cada una tiene características clínicas que es útil conocer desde el punto de vista técnico y pronóstico. quiste sinovial – Incompletos: HNP migrada. foraminal y extra foraminal. no cooperación. embarazo 1er trimestre. lesion infiltrante. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: Tiene por objetivo: – Disminuir la irritación del nervio y del disco mejorar la condición física del paciente.v. Sensibilidad 96%. la hernia discal puede ser posterior lateral. puede demostrar radiculitis. Indicaciones Tratamiento quirúrgico en HNP: – Imprescindible: Correlación clínico radiológica (Signos clínicos + Hallazgos radiológicos) Signos Irritativos Lasegue Tepe Bragard Oconnel Signos deficitarios Sensitivos dermatomicos Motores Alteración de Reflejos 114 . – Producen síntomas radiculares unilaterales.96% – Estenorraquis – Compresiones radiculares intradurales. tumores. especif. Analgésicos  Terapia física. claustrofobia. – Tatuajes (antes del 2000. 90% – Infeccion: E. conduce a la espóndilo artrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raíz lo que la hace más indefensa a la protrusión del disco – Las hernias postero laterales son las más frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posición.Traumatología Universidad de La Frontera RESONANCIA MAGNETICA INDICACIONES EN LUMBAGO Cuando hallazgos en TC son: – Nulos: Gadolinio i. para proteger la columna y aumentar su función global  Período de reposo  Anti-inflamatorios.D. lo que facilita la migración extraligamentosa del disco. ejercicios  Inyección epidural de esteroides TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : Debe ser la resultante de una correcta evaluación clínica y adecuada correlación clínico radiológica. especif. tumor intrarraquideo. tumores. la tinta tenia mucho plomo) – Según sea la posición del disco herniado en el canal raquídeo. foraminal. aracnoiditis. central. masas peri y paravertebrales.espondilodiscitis. – La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria. desgarro del anillo. clips.

viscerales y vasculares. – El lumbago es frecuente.Traumatología Universidad de La Frontera SINDROME DE CAUDA EQUINA Emergencia!!! Síntomas: Incontinencia vesical Incontinencia Intestinal Signos: Hipoestesia en silla de montar Paresia anal y de miotomas bajos Compromiso neurológico motor progresivo – Objetivado por:  El paciente relata perdida de fuerza progresiva  El medico lo observa de control en control – La probabilidad de recuperación dependerá de:  Tiempo de la paresia  Severidad de la paresia  Paralisis (M0). – El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la quinta raíz lumbar y la primera raíz sacra. con compromiso de esfínteres o con dolor severo de difícil control analgésico. si no la hay debe pensarse en otra causa. y puede ser el síntoma inicial de una discopatía lumbar. – Un adulto joven puede ser portador de una HNP. – Deben considerarse de indicación quirúrgica de urgencia las ciáticas con compromiso radicular importante. – Un porcentaje de pacientes tiene historia de trauma. la indicación quirúrgica se fundamenta en la apreciación clínica. un complemento de la cual es la Neurofisiología. puede no recuperar LUMBOCIATICA INTRATABLE: – – – – Urgencia relativa Fracaso tto medico oral y ev El factor compresivo prima sobre el irritativo La descompresion de la raiz mediante la extraccion de la HNP alivia el dolor – Es importante conocer y descartar causas inflamatorias. que pueden ser causa de Síndrome Lumbociático. desmielinizantes. asi como del correcto manejo de los episodios agudos. 115 . como síntoma aislado puede ser secundario a variadas patologías músculo esqueléticas. tumorales. (caída sentado o esfuerzo físico en flexión son los más frecuentes). – El dolor lumbar (LUMBAGO). sin embargo. es prevenible a traves de un correcto entendimiento de los factores de riesgo y causas. – El signo de Lasegue traduce compromiso de esas raíces y conserva su valor diagnóstico. pero que. – En el caso de patología discal lumbar. su severidad y localización son el primer paso para decidir la oportunidad de indicación quirúrgica – La pérdida de la movilidad lumbar es un signo importante. y la causa del dolor ser otra – El dolor lumbar de origen facetario es poco intenso y proximal. especialmente en pacientes con riesgo coronario. – El reconocimiento del compromiso radicular.

Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL Clase realizada por: Dr. la característica importante es que la gravedad va a depender un poco de algunas de las complicaciones como lo son la lesión medular y las secuelas que pueden ser irreversibles. – La lesión medular cervical presenta: 15% mortalidad general por lesiones medular cervical y 35-50% por lesión cervical completa (éstos no llegan) 116 . La lesión medular es de menor frecuencia comparada con la lesión que afecta solo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral (hablando de fractura pura). Rodolfo López Transcrita por: Carola San Martin. – En los traumatismos cervicales sin daño neurológico en el momento del accidente el 10% lo presenta con posterioridad. es mucho más frecuente que el doral y el lumbar (por ser la parte más móvil de la columna) – Da lesión neurológica de gravedad variable con una mortalidad del 10%. jóvenes. Causas más comunes – Accidente Automovilísticos (malas conductas de tránsito. no necesariamente pasa desapercibido. – Tratamiento altos costos: tiempo y económico – Costo social (por la familia que tienen detrás) – El traumatismo raquimedular. situación de inestabilidad  lesión TRAUMATISMO CERVICAL Las lesiones de columna cervical: – Son las más importantes por la gravedad y lo que implica – Provocan grandes limitaciones e invalidez – Habitualmente en personas en plena actividad laboral (sustento familiar). carreteras mejores) – Deporte (aumento de deportes de alto riesgo) – Trabajo Por esto: aumento de lesiones de mayor envergadura Se deben investigar las fracturas de columna: – Paciente inconsciente – Paciente osteoporótico u otra patologia como algún tipo de tumor (por ejemplo metástasis pulmonar o mieloma) que vaya a disminuir la capacidad de contención de fuerzas de la columna  traumatismo con poca energía La columna normalmente es estable gracias a la configuración anatómica: – Ligamentos – Estructura de partes blandas que unen los cuerpos vertebrales Traumatismo que vence esta resistencia natural. sino que en ese momento no existe y por eso no se diagnostica. CONCEPTOS BÁSICOS: Las lesiones óseas no van a diferir mucho con respecto a las fracturas de los huesos largos. expuestos a sufrir accidentes de tránsito o laborales. La morbilidad neurológica muchas veces no se visualiza al inicio y pasa desapercibida en aproximadamente un tercio de los pacientes. – Se deben considerar como un potencial trauma raquimedular. se distribuyen en un 20% co c1 y c2 (columna cervical alta) y 80% en la columna cervical baja (c3 a c7) – Las vértebras más comprometidas c5 c6 porque es donde más tenemos movilidad.

no aprenderse las clasificaciones) – Fx aislada del arco posterior – Fx aislada del arco anterior – Fx transglenoídea – Fx arco anterior y posterior – No tienen mucha mortalidad porque habitualmente dependiendo del mecanismo tienden a abrirse por lo tanto no comprimen el canal medular y el ligamento transverso la mayoría de las veces está intacto por lo tanto la Fx es estable. habitualmente 3 a 4 meses  En algunos casos cuando tenemos una fx del arco anterior se coloca Aloyeso o se realiza procedimiento en el que se fija la calota al resto del cuerpo. la flexo-extensión es movimiento más propio de niveles más bajos si bien en esta parte también hay flexo-extensión Mecanismos de daño: – – – – – Flexión Rotación Compresión axial Extensión Cizallamiento – Nunca o solo excepcionalmente actúan de forma aislada – Varios mecanismos que son muy difíciles de precisar (por ejemplo si el paciente se dio 3 o 4 vueltas en el auto) COLUMNA CERVICAL ALTA: – Se incluye C0 – Compromiso de atlas: 5% – Axis: 15% – Masas occipitales: rara vez se afectan y en caso de que lo hagan la mayoría son diagnóstico post mortem – Siempre hay que buscarlos en pacientes politraumatizados o con TEC – Rx: más de dos proyecciones. cuello rígido.Traumatología Universidad de La Frontera Morfología: – Zona anatómica en la cual el agujero medular es grande y de forma triangular – Las carillas articulares son transversales – Mucha movilidad que por excelencia en la columna cervical es de rotación. contracción muscular. para un buen  Alcohol estudio de columna cervical alta se pide scanner. – Tratamiento:  Gran porcentaje es ortopédico  Collares rígidos. El problema es que puede haber compresión a nivel de la médula alta y puede pasar inadvertida en casos de :  TEC Rx: La radiografía proyección lateral sirve más que  Politrauma nada para la columna cervical baja. producidas por traumatismo o caída de tipo axial.T1 FRACTURAS DE ATLAS (no lo va a preguntar. en la columna cervical lo que más nos va a aportar datos es la proyección lateral que incluyan C7. FX DE JEFFERSON – Son luxofracturas inestables porque el ligamento trasverso está lesionado.  Drogas – Dolor suboccipital. 117 .

puede evolucionar a pseudoartrosis) Tipo III Da igual (¿?) Inestable Estable (porque hay hueso esponjoso) ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS (O FX DEL AHORCADO) – Mecanismo de producción diferente a las anteriores – Ahorcar de forma rápida. Flexión disrupción: La fuerza va de caudal a cefálico. – Hay que determinar estabilidad de la fractura: ¿qué parámetros nos pueden indicar que una lesión de C3 a C7 es inestable?  1. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. si es estable ortopédico. Angulación de las vértebras – Mecanismo de la lesión: Determinar el mecanismo de la lesión es difícil pero a veces se puede intuir con unos datos. las inestables tratamiento quirúrgico que consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). si es inestable quirúrgico que varía siendo una alternativa colocar un tornillo a través del odontoides. – Hay una clasificación (“sepan que existe. – Incidencia se desconoce. b.5 mm  4. reducción y 4 meses de Aaloyeso.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento: Depende de la edad del paciente y de las lesiones que tenga Ortopédico: – Tracción. No se olviden paciente politraumatizado. TEC.  3. alcohol o drogas sospechar esta lesión. intentar inferir. Cuando no se logra reducir se realiza una fijación de la calota al resto de la columna. a. Flexión compresión: mecanismo más frecuente. FX DE ODONTOIDES (C2) Se puede dividir en 3 grupos dependiendo de la abertura de la apófisis odontoides El tratamiento depende de la estabilidad. Daño neurológico. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. habitualmente vamos a tener este daño abajo o arriba. En general no tenemos lesión neurológica pero ojo que al hacer una flexión compresión por delante podemos tener una lesión de los ligamentos por detrás.C7) – Las más frecuentes (80%) – La mayoría por impacto de cráneo o por mecanismo de desaceleración o latigazo. – En general las lesiones más “hacia el cuerpo” son estables en las que tendremos tratamiento ortopédico. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar. por delante ahoga a la victima. Daño importante del complejo ligamentario posterior. 118 . esto se podría visualizar en una radiografía con un aumento de la distancia entre las espinosas pero mucho mejor que una radiografía es una resonancia (permite mejor visualización de partes blandas) pudiendo incluso no haber lesión ósea igual es una lesión inestable. Tipo I Tipo II (menos frecuente. se pone nudo lateral. vamos a tener lesión en el complejo ligamentario posterior. lo que hace que sea una muerte más lenta. – Si no hay desplazamiento de las masas laterales.  2.

El tratamiento de las fracturas cervicales puede ser en general cerrado o abierto. ESTALLIDO) – Golpe directo en la parte superior del cráneo – Se asocia a flexión-extensión y en menor medida a rotación. no radiografía (en el caso. d. Del latigazo) Este siempre hay que tenerlo en consideración en un accidente de tránsito. cuando se produce va a provocar o fractura articular o pedicular o luxación cervical monoarticular visualizándose en la radiografía un doble contorno que resulta por el movimiento de la carilla. Es una lesión inestable que se debe reparar. Luxación cervical biarticular: las dos articulaciones se van. La reducción quirúrgica transforma una lesión inestable en estable. En este caso no vamos a tener compromiso neurológico a menos que realicemos una mayor rotación y ahí tener sección medular. Superior: C1 y C2 – Mayoría altamente compleja con repercusiones fatales. Hiperextensión compesiva (o sea mira para arriba y comprime) Fuerza de cefálico a caudal. ahora independientemente de eso necesitamos que haya una regularización lo antes posible y esto para que nosotros tengamos una rápida reincorporación (¿?) En resumen: Dos grupos de fracturas cervicales: Superior e inferior. Los collares cervicales reducen rango de movilidad de a cabeza pero no inmovilizan Reducción flexión: 75% Otros movimientos: 50% Habitualmente se inicia con tratamiento conservador que tiene como objetivo prevenir la lesión neurológica pero si tenemos una lesión neurológica que va a ser inevitable hay que reducir y estabilizar. por lo que hay que diagnosticarlo y eventualmente tratar e. Podría también haber compromiso de los discos intervertebrales Al haber dos partes presionadas también va a dar una inestabilidad. Rx transoral) Bajas: C3 a C7 –T1 – Proyección lateral en urgencia es la que más va a dar datos. En la radiografía se ve un “estallido” de la vértebra y muchas veces podría verse comprometido el canal medular. LESIÓN POR COMPRESIÓN AXIAL (BURST. Hiperextensión disruptiva (Sd. no giran en ningún punto pero habrá una sección medular bastante severa.Traumatología Universidad de La Frontera c. 119 . Rotación Se asocian a orto mecanismo. – Radiografía: de C1 a C7 lateral (con tracción de brazos o posición de nadador) es la proyección que da más información en la urgencia. apófisis espinosa. pero hay que asegurarse que englobe a T1 porque si por ejemplo hay una luxación entre C7 y T1 y la radiografía está tomada hasta C7 no se va a ver. arco posterior. va a haber fractura en la parte posterior de las vertebras. Si se sospecha la mejor manera de salirse de duda es scanner. es raro que se vea aislado.

Canal medular – Segmentos móviles  cervico dorsal  dorsolumbar  lumbosacro FRACTURAS CERVICALES Ocurren por angulación aguda del cuello – flexo-extensión ( accidentes automovilísticos) – flexión (caídas de altura o zambullidas en aguas poco profundas). – ANATOMÍA – Relación Médula .R. Manejo adecuado inmediato de T. FRACTURAS TORACO-LUMBAR – Fx de columna torácica son raras por la protección que significa la caja torácica  particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo daño irreversible en lamédula. disco. No se dispone de ningun tratamiento que mejore claramente la disfuncion neurologica que aparece a la altura o por debajo de la de la lesion Lesiones medulares no pueden ¨curarse¨ Se ha progresado en el conocimiento de Se ha progresado en el conocimiento de – los mecanismos que rigen estas lesiones – los cambios celulares del tejido nervioso – los efectos mensurables de las intervenciones terapéuticas – 120 . Rodolfo López A. ligamentos) – Sistema nervioso central: la médula espinal. – El trauma daña la médula por – compresión directa: hueso. cápsulas. ligamento.  Resultado Final Trauma de la columna vertebral – Estructura raquídea: las vértebras y sus medios de unión ( los discos intervertebrales.M.Traumatología Universidad de La Frontera TRAUMATISMO VERTEBRAL Y MEDULAR PDF: Dr. También existe la luxación o sub-luxación por ruptura de la articulación facetaria sin fractura. – En la unión toraco-lumbar predominan las fracturas – En región lumbar baja  las lesiones traumáticas preferentemente rompen discos LUXO-FRACTURA Desplazamiento de los fragmentos fracturados pérdida del alineamiento de los cuerpos vertebrales reducción de calibre en el canal raquídeo la consiguiente compresión medular. que puede ser uni o bilateral. cono medular y cola de caballo (cauda equina). – por interrumpir su irrigación – por tracción.

Traumatología Universidad de La Frontera Consecuencias de las lesiones nerviosas graves no siempre Se pueden mejorar  La función  La calidad de vida  La supervivencia Se debe sospechar lesión vertebral en todo trauma mayor hasta no demostrar lo contrario. hay menor daño neurológico.       60% oscila entre 16-30 años 80% varones 53% están casados o tienen alguna relación estable depareja el 64% se encuentra empleado Mortalidad en primer periodo de hospitalizacion 17% La mortalidad es 16 veces más que para el resto de los traumatismos (mortalidad global 20 %). – el alcohol. Fallas   »» 23-33% cervical »» 5% toracolumbar 121 .  Fracturas cervicales. – 2. – la violencia e inseguridad – los accidentes automovilísticos. El 22% de las lesiones de columna se diagnóstica en un centro terciario. – Incidencia anual de lesiones medulares oscila entre 12-15 /40. Especialmente en pacientes con politraumatismo.  Fracturas dorsales.6% politraumatizados presentan lesion medular aguda – 50% TRM lesion neurologica completa en exploracion inicial y perdida de funcion motora y sensitiva bajo nivel motora y sensitiva bajo nivel lesionado – Pctes con TRM  ––80% traumatismos 80% traumatismos multiples multiples  ––41% craneales 41% craneales El trauma espinal es más común en las noches y madrugadas. Accidente automovilístico 40 % Caídas 20 % Accidentes deportivos 20 % Heridas penetrantes y armas de fuego Otras 5 a 6% 14 % Frecuencia de la afectación de la columna en adultos:  Cervicales 55 .65 %  Torácicas 30 %  Lumbares 15 % A mayor diámetro del canal. 53 % de daño medular. 45% de daño medular. trauma craneoencefálico (con una escala de coma Glasgow menor de 8 y trauma severo de cabeza y cuello).50 casos por millon de habitantes al año. en los > de 65 años aumenta hasta el 35%.

Alteración fisiológica:  Sin lesión anatómica(conmoción ):  Contusión  Laceración histica Respuestas fisiopatologicas a los Traumatismo (tiempo):  Aguda primeras horas  Subaguda varias horas.  Secundaria (fisiológica). por no existir regeneración en la médula y sólo puede haber recuperación funcional en tejido nervioso comprimido pero vivo. en ambos casos no hay recuperación.  Incompleta  Completa Síndrome Neurológico Síndrome Neurológico: – Radiculopatía – Síndrome medular anterior – Síndrome medular posterior – Síndrome de Síndrome de Brown Séquard – Síndrome medular central Paraplejia – Tetraplejía Generalizando se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática: 1.. 2. Daño no es reversible pudiendo haber sección física de la médula o infarto de ella por la compresión.. Esta circunstancia de sección de la médula o infarto se llama síndrome de transección medular. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES No son rigidas ni precisas Diferentes terminos para la clasifcacion de las LM dependiendo del contexto del estudio La propia lesion se divide en 2 procesos etiológicos:  Traumatismo primario debido a fuerzas histicas mecanicas  Traumatismo secundario respuesta fisiologica a la alteracion mecanica Mecanismo de la lesión:  Primaria (mecánica). en el cual hay una pérdida incompleta y transitoria de funciones medulares por plazo de 24 a 48 horas. varios dias  Crónica semanas a meses Gravedad de la Lesión (consecuencias funcionales):  Transitoria.Compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal muy desplazado o ruptura de la médula.Contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo. destrozada por luxofractura o grave luxación.Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – Bajo nivel de sospecha Decidir Rx Obtener Rx Ver fractura El paciente no consulta. 122 . ocurren con baja frecuencia pero son en general reversibles si se decomprimen 3..Compresión medular mínima por fragmento de disco o desplazamiento de vértebra. llegando a la recuperación completa en plazos mayores pero de días.

salvo con la prevención del accidente. No se puede actuar sobre las alteraciones de la injuria primaria. pasado ese plazo las lesiones completas no recuperarán. Fisiopatologia del daño medular – Daño primario  Depende de la situación de trauma – Daño secundario Daño secundario  Produce lesión progresiva  Isquemia  Trastornos del Ca++  Teóricamente tratable Determinantes de Daño Primario – Injuria mecanica directa – Distraccion transitoria ( Rx ““normal)  Traccion de axones  Lesion vascular – Inestabilidad “cronica” – Dimensiones del canal 123 .Traumatología Universidad de La Frontera Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener alguna recuperación en las primeras 24 hrs. La respuesta fisiologica a las lesiones medulares es rapida y compleja. La rotura mecanica inicial de los tejidos (trauma 1rio) desencadena una cascada de procesos interrelacionados Los elementos histicos locales sufren variaciones estructurales y quimicas y originan respuestas sistémicas Fisiopatología TRM El daño neuronal obedece a dos tipos de lesiones – Primaria o inicial: ocurre en el momento del trauma  Deformación local y transformación de la energía – Secundaria ocurre minutos después del trauma  Cascada de procesos bioquimicos y celulares desencadenados por el proceso primario  Pueden ocasionar daños celulares permanentes  Muerte celular Muerte celular Los recursos terapéuticos están destinados a evitar ó controlar el daño secundario. Lesiones "incompletas" Preservan alguna función motora o sensitiva bajo el nivel de lesión: movimientos voluntarios de extremidades inferiores o sensación sea sólo postural o en area perineal.

En las lesiones cervicales altas (C4) se observa tetraplejía con compromiso del diafragma y músculos intercostales.Traumatología Universidad de La Frontera CLÍNICA – Desde una perspectiva clinica aun no se ha materializado la ilusion de lograr la regeneracion nerviosa y la recuperacion funcional – Progresos de este ultimo tiempo han hecho renacer la ambicion de conseguir una notable recuperación funcional de los pacientes con TRM – Las nuevas intervenciones farmacologicas unidas al desarrollo quirurgico contribuiran a reducir la perdida funcional – Reto actual trasladar el éxito del laboratorio a la practica clínica – – Diferenciacion de lesiones medulares en completas o incompletas basandose en la exploracion clínica no esta exenta de problemas – Exploracion inicial no suele aportar ningun dato por la presencia de shock medular – Si se suspenden las intervenciones terapeuticas hasta que remita este estado de depresion de los reflejos se pierde una oportunidad potencial dependiente del tiempo para detener o disminuir el proceso 2rio de la lesión – – SHOCK MEDULAR. en las lesiones cervicales bajas se pueda manifiestar por paresia braquial con paraplejía. – por debajo de la lesión siempre existe arreflexia osteotendinosa y cútanea... intercostales y abdominales. – retención de orina con abolición del reflejo vesical.Estudio cono terminal 124 .Estudio reflejos D.Examen somatoestesico C. – la forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flaccidez muscular con atonía y pérdida de reflejos osteotendíneos. Las lesiones torácicas (*)y lumbares presentan – paraplejía. Esta etapa que se prolonga por días a semanas se denomina shock medular y da lugar más tarde a la aparición de reflejos osteotendíneos que posteriormente se hacen exaltados con reaparición de respuestas reflejas medulares e hipertonía con espasticidad de grado variable y clonus. EXAMEN FISICO ESPECÍFICO A.. Pérdida aguda de funciones medulares por trauma. El shock medular que sigue al trauma  dado por hipotensión  Pérdida del tono vasomotor  trastornos neurovegetativos simpáticos y parasimpáticos – hipovolemia relativa – bradicardia CUADRO NEUROLÓGICO Se presenta con: – parálisis flácida por debajo de la lesión – arreflexia osteotendinosa y cútanea. – compromiso de los músculos paravertebrales(*).Movilidad voluntaria B..

Traumatología Universidad de La Frontera Movilidad voluntaria – Ausente – Disminuida – Normal – Movilidad Voluntaria: Dificultad de exploración – DOLOR. sensitiva (+)  EE Motor normal. sensitiva (+)  DD Motor satisfactorio. Estadísticamente las lesiones completas se observan entre el 40 y 46% de los casos. sensitiva normal LESIONES COMPLETAS Ó INCOMPLETAS Clínicamente las completas presentan: – Abolición de las respuestas motoras y sensitivas por debajo de la lesión. – lesiones asociadas – inconciencia – intoxicación – Estudio de los Reflejos – Examen fiable – No precisa participacion del paciente – – FRANKEL  AA Ausencia función motora y sensitiva  BB Ausencia función motora .sensitiva (+)  CC Motor activa parcial.. Incompletas – Preservación algunas de las fibras por debajo de la lesión – Limitacion de lesion aguda se centra en la prevencion de nuevas lesiones mecanicas  Estabilizacion de la columna vertebral  Lugar del accidente  Centro de atencion  Limitar exposicion a mecanismos secundarios que puedan evitarse – Vital importancia mantener perfusion adecuada de medula espinal – Evitar hipotension – Evitar hipoxia – Shock neurogenico y la perdida de autorregulacion dejan la medula espinal expuesta a nuevas lesiones que pueden evitarse – – – Mecanismos de Lesión en el Adulto  Accidente automovilístico  Clavados  Accidentes motocicletas  Caídas de altura 125 ..

Mielotac. T. de cuyos estudios recomendamos las siguientes proyecciones: COLUMNA CERVICAL – Básicas:  Lateral (deben de apreciarse las 7 vértebras cervicales y el disco Lateral intervertebral C7-T1)  Anteroposterior.M. * Oblicuas..C. lo constituye la radiología simple.. – COLUMNA TORACOLUMBAR – Básicas:  Anteroposterior.A.Traumatología Universidad de La Frontera Mecanismos de Lesión en los Niños – Caídas de altura – Caídas triciclos o bicicletas – Atropello por vehículo motorizado – SOSPECHA – Mecanismo impacto violento  Cabeza  Cuello  Tronco  Pelvis – Accidentes: Aceleración (des) flexión brusca – Caída de altura – Caída con detención de parte del cuerpo – Volcamiento – Eyección de un vehículo – Clavado agua poco profunda – Lesión craneoencefálica Capacidad de un paciente para deambular NO debe ser un factor para determinar la no existencia de una lesión de columna 17% capacidad de deambular en el sitio del accidente. R. Caminando al servicio de urgencias – – IMAGENOLOGÍA – Exploración Radiológica de urgencia – Estudio preciso – No agravar lesiones preexistentes DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO El pilar básico. Mielografía.C2). 126 . – Complementarias: *Transoral ( para lesiones en C1. – Detección del tipo y grado de lesión – Si existe lesión neurológica  Extrínsica  Intrínsica Rx..  Lateral – Complementarias: Oblicuas.

debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. social y económica. Las lesiones de C1 . radiológico. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. según diferentes publicaciones. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. dependiendo del segmento afectado. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical.UU. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Por esta razón. un 10% lo presenta con posterioridad.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA Y LUXOFRACTURAS DE LA COLUMNA Apuntes: Fractura y luxofractura de columna cervical y toracolumbar PUC CONCEPTOS BÁSICOS: Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. Traumatismo que vence esta resistencia natural. instituciones y países es extraordinariamente alto. por lo que son de extraordinaria gravedad. al deducir si la fractura es estable o inestable. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva.C7. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. El costo del tratamiento para las personas. dentro de este último segmento. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. fisiopatológico y terapéutico. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Como ya se insinuó. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. situación de inestabilidad  lesión FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en: – 20% para C1 .C2 y en – 80% para C3 . es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. torácica. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. 127 . que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. si a esto agregamos que la incidencia en EE. desde el punto de vista clínico. La lesión medular cervical es tan grave. toraco-lumbar y lumbar. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna.

la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.  Apófisis odontoides del Axis. Si el ligamento transverso se rompe. es muy infrecuente. Tratamiento ortopédico. – Si bien las lesiones de este segmento son raras. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. – Fractura transglenoídea. El abordaje puede ser anterior o posterior. El tratamiento. una de cuatro lesiones de C1 . Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses.  Arco anterior del Atlas.  Masas del Atlas. – Las fracturas del segmento C1 . raramente se desplaza. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. embriaguez o de un politraumatizado.1.C2. – Fractura de Jefferson. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . que puede comprometer uno o ambos lados del arco. siendo una señal radiológica de inestabilidad. – Fractura de Jefferson. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Puede también presentar disfagia. – Fractura aislada de arco anterior.C2 – Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. el tratamiento de elección es el quirúrgico. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. la fractura es estable. Requiere de inmovilización más estricta. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: – Fractura aislada del arco posterior. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. – Fractura glenoídea. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.C2 son potencialmente mortales. A. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. De este modo. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Tratamiento – Fractura aislada de arco posterior. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Esta es habitualmente una luxofractura.  Ligamento transverso. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido.  Arco posterior del Atlas. reducción y 4 meses de halo-yeso. contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios. muy rara vez afecta las masas del occipital. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. – En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:  Masas condíleas del occipital (muy rara). 128 . por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. – Fractura aislada del arco anterior.Traumatología Universidad de La Frontera A. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas.

3. compresión axial y flexión. que debe ser solucionada quirúrgicamente. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. – Mecanismo en accidentes de tránsito: Combinación de extensión. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. – En su mayoría. el tratamiento de elección es el quirúrgico. a la radiografía. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. 129 . consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). tomada después del séptimo día de la lesión. con angulación y traslación significativa. – Incidencia se desconoce. – Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: – Fractura desplazada o – Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. el tratamiento de las lesiones es ortopédico.2. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: – Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide.  Tipo III: Angulación y desplazamiento significativo. B. – – Lesiones tipo I son estables. A. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. – El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. su tratamiento es ortopédico. Minerva o halo-yeso por 3 meses. determinar la estabilidad de la fractura. – En las inestables el tratamiento es quirúrgico. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. – Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. – El tratamiento es habitualmente de tipo conservador dado que la gran mayoría consolidan con inmovilización externa.  Tipo I: Fx no desplazadas o menos de 3 mm.C7 – Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Es importante. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar. no muestra desplazamiento. Sin angulación. (Ahorcar de forma rápida  se pone nudo lateral. – Hay una clasificación (“sepan que existe. con grados variables de disrupción discal.Traumatología Universidad de La Frontera A. Si la fractura es estable. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. luxación facetaria uni o bilateral a nivel de C2 -C3. del ahorcado tanto para producida por el ahorcamiento con cuerda como para las lesiones producidas en accidentes automovilisticos. si es inestable. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. sin consecuencia clínica. Espondilolistesis traumática del axis (o fx del ahorcado) – Se ha usado en la literatura el término de Fx. Para ahoracar de forma lenta  colocar el nudo por delante porque ahoga a la victima primero) – Sólo comparten un patrón radiológico similar dado que su mecanismo de producción es dado que su mecanismo de producción es muy diferente. Un 20% va a la pseudoartrosis.  Tipo II: Fx. – II A: Mínimo desplazamiento y angulación severa. – El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. el resto son inestables con lesión del disco C2-C3. LESIONES DEL SEGMENTO C3 .

Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. Flexión disrupción: en este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. Flexión compresión: Es el mecanismo más frecuente. o de una de ellas.Traumatología Universidad de La Frontera Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. por lo tanto. desplazadas y reducidas. – desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. ligamento vertebral común posterior. ligamento supraespinoso interespinoso. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . además de extensión en la parte anterior de la columna. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. que como ya dijimos. raramente. se rompe el ligamento vertebral común anterior. 2. habitualmente son combinados o mixtos. Si el trauma es violento. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional.5 mm. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. se produce. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. se pueden combinar: 1. no hay lesión neurológica. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. se produce fractura y lesión de partes blandas. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). – daño importante del complejo ligamentario. Cuando se produce. potencialmente desplazables. En las lesiones de la columna cervical baja. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. cápsula. sin compromiso del muro posterior. Hiperextensión compresiva: Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. apófisis espinosa y. 3. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. 5. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue.C7 es inestable. Hiperextensión disruptiva: En este mecanismo de lesión de la columna cervical. lo que produce un mecanismo de tracción. apófisis articulares y pedículos). – una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. de caudal a cefálico. Lesiones por Rotación: El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. provoca fracturas articulares o pediculares. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". además. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. – lesión del disco intervertebral. fractura de láminas. láminas. ligamento amarillo. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. determinando una mayor gravedad de la lesión. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. como: – daño neurológico. 4. en las que puede o no haber luxación articular. 130 . si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral.

La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. estática o progresiva. equímosis en cuero cabelludo. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. en sentido axial de cefálico a caudal. el examen físico y neurológico. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. aumento de volumen. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. La tomografía axial computada. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. que comprende una proyección anteroposterior. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. en que se pueda fijar la cabeza. 131 . acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. que puedan comprimir la médula. para evitar redesplazamientos. si está o no contracturada. La anamnesis. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. y considerar además el grado de inestabilidad. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. limitación de la movilidad. Compresión axial: estas lesiones se pueden dar en forma pura. pasando por lesión monoradicular. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. más deformidades vertebrales. la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. desviación de la línea media y rigidez cervical.Traumatología Universidad de La Frontera 6. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. deformidad de apófisis espinosa. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. en diferentes casuísticas. La fuerza axial pura. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. dolor localizado o referido. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. cuando la fuerza axial es excéntrica. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. es la lateral de C1 a C7. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. El examen se hace en decúbito dorsal. de plexo cervical o braquial. lesión medular parcial o completa. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. La proyección que da más información en la urgencia. xifosantes. en la zona medio-parietal. Si no hubiera collar ni tabla de traslado. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia.

laborales. por lo tanto. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. habiendo hecho tratamiento ortopédico. Si se tiene una respuesta verdadera. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. pueda moverse y rehabilitarse precozmente.Traumatología Universidad de La Frontera Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular.. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. y metabólicas: acido láctico. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. lesión predominantemente ligamentosa). 132 . Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. ATP. El Ca++ por el contrario. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. En EE. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. a lo que se agrega injerto óseo. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. o sea. estabilización interna con asas de alambre. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes año. halo-yeso o halo-vest. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. por ejemplo. Entre el trauma medular y la necrosis. luego de un tiempo prudente de tracción. provocando lesión celular. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular.monos). hemorragia periependimaria. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. Con el tratamiento. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. Si esto sucediera en Santiago. sea cerrado o abierto.UU. se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris. También se puede emplear injerto de banco. penetra a la célula por daño de su membrana. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. necrosis y hemorrágica central (6 horas). etc. de la fractura por estallido o compresión axial. deportivos. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. ésta se desplaza. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. dependiendo del sitio de la lesión. que dejan graves secuelas neurológicas. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. En este caso se debe practicar tracción halo-craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. placas y tornillos. por un tiempo adecuado. tendríamos 160 a 200 casos por año. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Minerva. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. como la fractura de cualquier hueso. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). por el gran aumento de los accidentes de tránsito. se debe ir a la reducción quirúrgica. alteraciones iónicas: potasio-calcio. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso.

El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. para reducir y fijar. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. Selenio. sacos de arena etc. minerva. Se ha usado para esto Naloxeno. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. – Corticoides no se ha demostrado. aumentando la inestabilidad. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. TAC o RM). Se han propuesto otros agentes terapéuticos. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. Sobre la base de estas teorías. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. cuando hay daño medular. un efecto significativo.. por lo tanto. por vía posterior. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. reduciendo los fragmentos desplazados.). evitan el daño celular y de la membrana. antes de 1 hora del trauma medular. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. Reducido y descomprimido el TRM. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. tabla especial. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula.Traumatología Universidad de La Frontera Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. con collar Filadelfia. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. collares. el tratamiento de elección es quirúrgico. etc. halo-yeso. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. Si no se logra la reducción con la tracción. la laminectomía agrava el problema. las posibilidades de recuperación son mínimas. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. rara vez es necesario practicar una laminectomía. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. 133 . Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. Cuando no hay daño medular. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. es más. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. cualquiera sea el tratamiento que se realice. que llevan a la isquemia. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. por lo menos en el hombre. se debe estabilizar la columna cervical. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. por lo tanto. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. sin resultado evidente. incluso a largo plazo. después de ser reducidas por tracción de cráneo. por vía anterior o posterior. Vitaminas C y E. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. – Antioxidantes. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. – Antagonistas del Calcio.

en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. alteraciones de la sensibilidad perineal. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo).. hipoestesia. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. Con el progreso industrial. después de las fracturas de fémur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. La cirugía. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. que además. la compresión y la isquemia medular. Felizmente. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. es más segura la estabilización quirúrgica.). sobre todo si son asimétricos o progresivos. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. anestesia.Traumatología Universidad de La Frontera En las lesiones medulares incompletas. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano. En politraumatizados. escaras. la clínica no es determinante. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. Signos neurológicos como paresia. etc. en las lesiones medulares completas. magnitud del tránsito. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). reflejo anal y bulbocavernoso. 134 . ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. Su identificación es imperiosa. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. lo habitual es que sea muy evidente. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. etc. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. neumonias. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. tienen un significado inquietante. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares vasculares. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo.

amarillo. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": – Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. por acción del traumatismo. extensión. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. clasificación de los daños óseos. Básicamente. la existencia de compromiso neurológico. así como la decisión terapéutica. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. cápsulas y ligamentos articulares. 1. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.. ligamento interespinoso. – Motricidad. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. unidos en una sola unidad funcional. los mecanismos de la fractura. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. etc. lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. hay que investigar: – Sensibilidad. – Reflejos osteotendinosos. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). en las fracturas por flexión-compresión. anatomía patológica. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. además. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. Basado en esto. cizallamientos y compresión axial. Es excepcional que actúen aisladamente. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. rotación. Las tres columnas de Denis: para este autor. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. puede ser parcial o totalmente destruida.Traumatología Universidad de La Frontera Resumiendo. como él. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. la magnitud del daño óseo resultante. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. su contensión es sólida. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. – Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. en forma aislada o en conjunto. láminas. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. patogenia. y – Reflejos y sensibilidad esfintereana. apófisis transversas articulares y espinosas y. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. el complejo ligamen-tario posterior. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. Además. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. 135 . ha recopilado no sólo sus propios conceptos. – Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. La fractura es estable. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. que. generalmente corresponde al pilar anterior. se han dedicado al estudio de este mismo problema.

Denis las clasifica en dos grupos: – Fracturas con lesiones menores.  Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. 2.  En general son todas ellas poco frecuentes.  Son fracturas estables. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. que son las más frecuentes. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: – Compresión vertebral anterior. – Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. la fractura es inestable.Traumatología Universidad de La Frontera 2. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. como ocurre. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. – Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. fragmentos óseos y discales. – Aplastamiento de ambas caras vertebrales. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. No se acompañan de compromiso neurológico. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. – Aplastamiento de la cara vertebral inferior. a apófisis espinosas o de la "pars articular". Las columnas media y posterior no se alteran. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. la estabilidad sigue sin alteración. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. Por supuesto. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. – Fracturas con lesiones mayores. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. el grado de inestabilidad será mucho mayor. 136 . en angulaciones extremas. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. – Distancia interperpendicular disminuida. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. en las fracturas por estallido.  Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. que son las más raras del grupo. con fractura de la cara ventral de la vértebra. Ello explica que. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. produciendo lesiones medulares o radiculares. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. A pesar de ello. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Se producen por caída libre de pie. si son tres pilares los comprometidos. – Aplastamiento de la cara vertebral superior. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: – Fractura del muro posterior. o craneal. Por su inestabilidad. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. En forma muy ocasional. en fracturas de este tipo. por ejemplo. o caudal. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido.

De acuerdo con el mecanismo que la produjo. – Tipo C: por flexión-distracción. pueden asociarse con lesión del cono medular. con ruptura cápsulo-ligamentosa. Generalmente. choque de vehículos. En ocasiones de grandes desplazamientos. – Hay compromiso sólo de partes blandas. por lo tanto. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). pero a nivel T12. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. aplastamientos. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. etc. – Tipo B: por cizallamiento. 137 . se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. un 25% de ocupación ya pueden producirla.Traumatología Universidad de La Frontera – Fractura de cortical interna de las láminas. tensión. rotación y cizallamento. combinándose mecanismos de compresión. se comprometen las tres columnas vertebrales. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. – La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. se pueden distinguir tres tipos principales: – Tipo A: por flexión-rotación. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. 4. 3. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico – Como cualquier fractura de la columna. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. distinguiéndose varias formas: – El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. En fracturas de este tipo. caídas de elevada altura. A nivel de L3. A todo nivel. Son producidas en accidentes de alta energía. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). – Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. es la posibilidad de lesión neurológica. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Luxofracturas Sin duda. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. – Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. – La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. RADIOLOGIA Con frecuencia. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior.

que se puedan estabilizar externamente. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. pero son potencialmente capaces de producirla. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. con déficit neurológico. Cuando ésta es completa. unilateral. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. hasta paraplejia completa. – Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. – Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. pero puede aumentar la deformidad de columna. desde déficit parcial. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. En general. xifosis torácica o lumbar. reposo y deambulación temprana. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. – Lesión neurológica. se indica en las fracturas menores. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. se está en presencia de una columna estable. la lesión neuroló-gica es poco frecuente. – Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. fracturas por flexión-compresión. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA – Fracturas menores: Son todas estables. – Reposo más inmovilización externa. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. por ejemplo. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. con columna media y posterior indemne. estables o inestables mecánicas. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: – Reposo:  Relativo: según la intensidad del dolor.Traumatología Universidad de La Frontera Lesiones mayores con daño neurológico – Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. – Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. Por ejemplo. – Lesión de columna. paraplejias). en forma de lesiones radiculares (paresias. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación.  Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. 2. en las paraplejias definitivas. especialmente xifosis. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. por lo tanto el tratamiento es simple. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. medular (paraplejia). 138 . Produce las secuelas más graves e invalidantes. Estas lesiones no producen lesión neurológica. esfinteriana). 3. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. cola de caballo (secuela vesical.

si es nocturno. de Ewing Osteosarcoma Condrosarcoma Metástasis Mieloma Múltiple 80 % 70 % 20 % 10 % 10 % 139 . DEFINICIÓN TUMORES: Todo aumento de volumen y dolor de carácter PERSISTENTE.Histopatología CLINICA – Anamnesis. La mayoría de los tumores se ubican cercanos a la rodilla El diagnostico es de tipo histológico. Medula ósea (células reticuloendoteliales). – Benigno:  Aumento de volumen variable. implica pensar en el diagnostico de un TUMOR DIAGNÓSTICO Se basa en la: Clínica – Radiología – e . usualmente por un aumento de volumen. especialmente en los tumores malignos. Pero la mayoría son benignos Pueden haber tumores benignos. Fosfatasas. Basta con sospechar y saber cuándos ser mal pensado. – Las células que se producen en el mesoderma son: Fibroblastos. si se asocia a baja de peso. – Maligno:  Dolor y síntomas de alarma PRESENTACIÓN Dolor Aumento de volumen Fractura en hueso patológico Hallazgo radiólogo Hallazgo cintigráfico Edad: 0 . etc. ya sea maligna o benigna.10 11-20 21-30 31-40 41-50 o+ BENIGNOS MALIGNOS S. y es importante conocer el grado de indiferenciacion. lo que seria ideal. si cede con analgésicos. – Tratamiento es de consenso multidisciplinario (protocolos) EMBRIOLOGÍA – Los tumores musculoesqueléticos derivan embriológicamente del Mesoderma. – Ex. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra Un médico general debiese sospechar y derivar. etc. Osteoblastos. ni siquiera aproximarse al diagnóstico. Condroblastos.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES MUSCULOESQUELETICOS Clase realizada por: Dr. lo más probable que sea benigno. Por lo tanto cualquiera de estas líneas puede volverse tumoral. que pueden estar toda la vida sin producir cáncer.activos o latentes. GENERALIDADES – – – – Los tumores pueden ser benignos o malignos. Fisico – Estudio de Laboratorio con VHS. referido a un segmento musculoesqueletico. desde cuándo comenzó el aumento de volumen. pero también puede ser un hallazgo. de Ewing Osteocondroma Condroma Condroblastoma Osteosarcoma S. MOTIVO DE CONSULTA Consultan tardiamente.

Es frecuente. responde a tratamiento. Una sola dirección – Pensar en la cirugía definitiva – Se recomienda hacerla el cirujano que tratara el paciente TUMORES: BENIGNOS Clínica – Dolor discreto. – Inespecífico : procesos biológicamente activos vascularizados – Lesiones múltiples. no discapacita – Aumento de volumen de crecimiento lento Características radiológicas: – Lesión homogénea. – Radiología:  Es el examen que aporta mayor información para orientarse a un diagnóstico de malignidad o no. – Un paciente con un tumor primario que tiene zonas activas (marcadas) hay que preocuparse. Ocasional abombamiento expansivo pero sin romper. Es agresivo de comportamiento benigno. si no tiene se puede dejar en observación solamente. – Se pone en la circulación sanguínea un isotopo marcado (Tecnecio 99) que tiene afinidad por el hueso y que en fases tardías marca las zonas que están metabólicamente más activas. Ocasional mineralización de matriz – Bien delimitada. se descubre por Rx (hallazgo: fracturas patológicas) 140 . esclerosis perilesional – No rompen la cortical (cortical intacta). Tipos: – Epifisiarias  Tumor de Células Gigantes: parece maligno pero no lo es. tolerable. CINTIGRAFIA – Examen de especialidad – Precozmente capta diferencias metabólicas como la baja del tejido óseo.  Condroma  Condroma Fibromixoide  Quiste Óseo: Simple o Aneurismatico  Defecto fibroso metafisiario: es muy frecuente en adolescentes. También en partes blandas – Mayor precocidad que la Radiología HISTOPATOLOGÍA: BIOPSIA ÓSEA – Determina si el tumor es maligno o no. Y para poder referir o controlar. la estirpe biológica y el grado de diferenciación (de malignidad) – Se puede realizar por: punción o abierta  No usar drenaje.  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la cortical  Destrucción de la cortical  Niveles de líquidos  Vascularización: Medio de Contraste – RNM Examen de especialidad  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la Cortical  Destrucción de la cortical  Inflamación perilesional  Permite determinar bien si hay compromiso de partes blandas. pero NO es patológica. Hemostasia prolija.  Condroblastoma Epifisiario – Metafisiarios  Osteocondroma: son más frecuentes en las manos.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – TAC Examen de especialidad muy importante Sirve para determinar:  Si se opera o no. Rotura a veces en displasia fibrosa y fibroma no osificante – Las enostosis o islotes óseos aparecen en las radiografías de personas asintomáticas como áreas de esclerosis intraóseas únicas o múltiples (manchas blancas más densas).

Hay otros tumores que no hay que perderlos de vista.  Lesiones Mixtas Mama – Lo más frecuente es que las metástasis óseas provengan de tumores primarios ubicados en la Mama. Impotencia Funcional. con mala respuesta a tratamientos – Tumoración variable Características radiológicas malignas – Lesión heterogénea – Mal delimitada. los tumores de partes blandas. es un tumor que se ve en jóvenes y que hay que considerar entre los diagnósticos diferenciales de infecciones. – Las metástasis óseas en general se manejan como si fueran una fractura. Aumento de volumen. Linfonodos IMAGENOLOGÍA – Radiología Local y Tórax – TAC Local y Tórax – RNM CINTÍGRAMA ÓSEO BIOPSIA 141 . riñón y pulmón. METASTASIS – Principal causa de consulta traumatológica en pacientes mayores que consultan por dolor de naturaleza desconocida (según el Dr. Siendo estos dos últimos los más agresivos. 10% también puede ser. TUMORES DE PARTES BLANDAS CLINICA – Dolor. una segunda lesión tumoral  Lesion Osteoblástica Próstata primaria.5 cm diámetro y más de 50% compromiso cortical (fémur) – Es importante:  Buena anamnesis También hay que considerar que en un 8 Buscar el Tumor primario. Y mama lo más frecuente. la lesión que se ve  Lesiones Osteolíticas Riñón el hueso. con energía mínima – Lesión más de 2.) – Cada vez es más frecuente de ver (porque los cambios en la expectativa de vida) – Localización secundaria de un tumor conocido o desconocido – Hueso es generalmente localización tardía – Formas de Consulta  Dolor  Fractura en hueso patológico  Hallazgo  Fractura Inminente (hay que sospecharla antes que se fracture el hueso) – Lesión ósea con alta probabilidad de fracturarse. bordes poco claros – Cortical comprometida. próstata.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES: MALIGNOS Clínica – Dolor invalidante intenso. Rota a veces – Reacción Periostica – Compromiso extensivo a partes blandas Tipos: – Metafisiario: Osteosarcoma – Diafisiario: Sarcoma de Ewing. nocturno y progresivo.

la etapa que tiene ese tumor. si tiene metástasis o no. el tipo de tumor. es muy raro que sean malignos Siempre se ha querido que el osteosarcoma sea AUGE porque afecta a pacientes jóvenes y los resultados son muy buenos (a diferencias de los que son AUGE que afecta a pacientes de edad y las terapias no son tan efectivas) 142 . el grado de diferenciación. lo primero que se hace es la quimioterapia. Resección EN RESUMEN: Si llega un paciente con un tumor lo primero es preguntar en la anamnesis si tiene “banderas rojas” o síntomas de alarma en relación al dolor. para que caminen a la semana siguiente. El tratamiento de los tumores malignos depende del tipo de paciente. para planificar la cirugía. que tiene altas probabilidades de morir al corto plazo se prefieren las prótesis. Apoyarse en otros métodos como el escáner. Y eso asociarlo a la edad del paciente para pensar en la etiología. si se puede resecar o no. pero el saber para qué sirven es fundamental para el médico general. porque lo que mata a los pacientes no es el tumor primario sino las metástasis. la resonancia y el cintigrama queda para el especialista. se puede hacer un estudio básico idealmente radiológico en el cual uno debiese evaluar los elementos de malignidad y benignidad que pueden estar presentes. Por ejemplo en el osteosarcoma. Segundo. La mayoría de los tumores de partes blandas son benignos. pensando en que pueda ser maligno. Y el cintigrama permite ver actividad biológica del tumor y ver si hay que preocuparse o no. El TAC es para ver la extensión intraósea.Traumatología Universidad de La Frontera SARCOMA DE PARTES BLANDAS Rabdomiosarcoma Sarcoma Sinovial Fibrosarcoma Liposarcoma Fibrohistiocitoma Maligno : < 20 años : 15-30 años : 15-40 años : 20-50 años : 40-80 años Tratamiento actual de Sarcomas – Multidisciplinarios – Adyuvancias quimioterapia – Adyuvancias radioterapia – Cirugía conservadora – Reemplazo por prótesis – Reemplazo por injertos  Reemplazo articular hombro  Reemplazo cadera  Reemplazo rodilla En paciente de edad. es decir. después cirugía y después nuevamente quimioterapia. si es radio o quimiosensible. La RN para ver partes blandas.

E. – Preferentemente en huesos largos: Fémur distal. tobillo (especialmente rodilla) – 4:1 hombre a mujer (esta dada esta relación por la patogenia.secuestro. OSTEOMIELITIS AGUDA Definición: – Infección piógena del hueso – Sepsis con foco en tejido óseo Agentes mas frecuentes – Staphylococcus aureus – Streptococo B-Hemolítico – Gram negativos: Pseudomona.  Exogena : una punción articular (en un paciente con celulitis) Según agente etiológico  Piogenas: son la mayoría (Staphilococcus. – Etapa III: Resorción ósea. es por un foco bacteriana en alguna parte (amígdala. Tibia proximal – En adultos columna vertebral: rodilla. piel. atrofia tegumentos.) que se disemina por vía hematógena y llega a algún hueso. absceso subperióstico . Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra OSTEOMIELITIS DEFINICIÓN: – Es la inflamación del hueso causada por un microorganismo patógeno que esta localizado en el hueso CLASIFICACIÓN Según duración de los síntomas  Aguda (días)  Crónica (meses) Según mecanismo de infección  Hematógena: son la mayoría. etc.Traumatología Universidad de La Frontera INFECCIONES OSTEOARTICULARES Clase realizada por: Dr. enlentecimiento de la circulación y ahí parte el absceso metafisiario. absceso metafisiario – Etapa II: Trombosis arterial (48 hrs). formación de microtrombos en las matafisis de los huesos. lo que lleva a estasis venoso. fístulas. que posteriormente termina siendo osteomelitis) Patogenia – Etapa I: Bacteremia. coli Epidemiología – Mayor frecuencia en niños preescolares y escolares. Proteus. porque el hombre se expone más a traumatismo. 143 . cadera. Streptococcus)  No piógenas (granulomatosas) como la tuberculosis Los agentes más frecuentes son los que están en la piel.

– Cuando se diagnóstica tardíamente. cuando ya se localiza.Traumatología Universidad de La Frontera Patogenia – Hematógena  metáfisis de huesos largos – Secundaria Diferencias entre adulto y niño – Es importante conocer algunas diferencias entre los adultos y los niños. un niño puede tener sólo una osteomelitis y no pasa de alla. Diagnóstico diferencial – Artritis séptica – Fiebre Reumática – Celulitis – Edema articular reactivo – Tumores (sarcoma de Ewing) – Las imágenes son tardías.E. Asociado a Inmovilización dependiendo del segmento. este funciona como barrera.G. hay absceso. – Anorexia – Irritabilidad LOCALES – Dolor localizado en la metáfisis “grave”. pero este esquema puede cambiar según los resultados obtenidos del cultivo de la lesión. hacer aseo. Los niños como tienen el cartilago de crecimiento. lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo  Rol del traumatismo  Luego de un traumatismo óseo en el niño. limpieza. Y esto tiene que ver con la capilaridad de la zona metafisiaria donde se producen pequeños infartos en relación a los traumas. A diferencia del adulto donde puede pasar de una osteomelitis a una artro-osteomelitis. la mayoría de las veces hay que ir a explorar al paciente (Cirugía). porque la zona puede quedar muy débil y fracturarse. Y la exploración consiste en ir a drenar la zona de pus.. es un dolor exquisito – Impotencia funcional – Posición antiálgicas – Espasmo muscular – Edema/calor – Artritis Laboratorio – Hemograma(leucocitosis) – VHS (aumentada) – PCR (alta) Imagenología – RX simple – Cintigrafía ósea – RNM Tratamiento – Cuando se diagnostica precozmente el tratamiento puede ser sólo con Antibióticos:  ATB asociados Cloxacilina y Gentamicina. – En otras palabaras (Osteomelitis aguda hematógena del niño)  Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño. la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse Sintomatología GENERALES – Fiebre – C. que son mucho más precoces. Se puede utilizar un yeso una ortesis. podría aparecer en un cintigrama o en una RNM. irrigación. 144 . por los agentes más frecuentes. en una osteomelitis que esta comenzando no va a aparecer en una Rx. que produce estasis y permite que las bacterias colonicen.

– Antes era una de las principales causas de hospitalización en los servicios de traumatología. Medular II. porque las osteomelitis agudas son diagnosticadas de forma más precoz.Traumatología Universidad de La Frontera Complicaciones – – – – Diseminación séptica Fístulas Osteomielitis crónica: por inadecuado o tardío tratamiento. Fractura: por la debilidad que queda en la zona. Clasificación Sirve para determinar cual es el mejor tratamiento. Difusa Asociando factores diversos sistémicos y locales A. con elementos de laboratorio que sean patológicos. porque requería hospitalización por largo tiempo. Localizada IV. Intervenir sería erróneo 145 . a diferencias de las otras que necesitan injerto. Evaluación – Por lo tanto si llega un paciente con fiebre. multidisciplinarios. III. tratamientos prolongados. – La Osteomelitis crónica es una complicación de la Osteomielitis aguda.  Fistula  Involucro: Hueso reactivo recién formado por el periostio inflamado. OSTEOMIELITIS CRÓNICA – Cada vez se ven menos. Superficial: podría tratarse sólo con curetaje. uno debería hacer aparte de la Rx un escáner y RNM para poder determinar el tratamiento definitivo. Ningún factor de riesgo B. etc. resecar hueso. Muchos factores de riesgo C. – 80% de los casos más de una bacteria – Se caracteriza por estos 3 elementos:  Secuestro: Fragmento de hueso rodeado de pus y tejido de granulación. I.

entre más tiempo suceda este proceso. irá a – Cirugía resecar trozos de hueso. con más posibilidades de producir complicaciones. – Antecedente de trauma reciente o infección a distancia. complejo y multidisciplinario:  El infectólogo determinará cual es el esquemas antibiótico adecuado  El traumatólogo. porque una buena irrigación aparte de llevar metabolitos lleva al antibiótico. en semiflexión. Por lo tanto. Codo. que se ponen en forma de perlas en las cavidades que quedan.  Inoculación directa. Por esto. – Se podría considerar como una osteomelitis articular. Rodilla. y así se puede recuperar el segmento. EPIDEMIOLOGÍA – Cualquier edad. con sensibilidad difusa intensa  Con Pseudoparálisis  Con Hipotrofia muscular 146 . Neumococo. localizada en la articulación.. porque es una sepsis por los mismos microorganismos de la osteomelitis. – Germen : Stafilococo aureus. En adultos gonococo PATOGENIA – Penetración articular. necrosis) por el mismo proceso inflamatorio. más daño tendrá el cartílago. que daña el cartílago (adherencias. como artrosis y condrolisis.  Secuestrectomia  Se necesitan muchas veces cirujanos plásticos para que  Resección de hueso hagan colgajos musculares. lo ideal es que el tratamiento sea lo más precoz posible. – Dolor agudo – Impotencia funcional absoluta – Posición antálgica – Compromiso estado general – Examen articular. – Localización: Cadera.  Finalmente se realiza una reconstrucción. – CUADRO CLÍNICO – Es muy parecido al del paciente con osteomielitis. estabilizar el  Debridamiento segmento.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento – El tratamiento de la osteomelitis crónica:es largo. – Es necesario identificar el germen y aplicar una terapia apropiada. – Los traumatólogos utilizan antibióticos locales. en osteomelitis difusas donde hay que resecar. más frecuente en niños – Varones 3:2. secuestros no viables. – ARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓN – Inflamación articular por gérmenes piógenos. considerarla como un tumor. La articulación se podrá encontrar:  Caliente. meningococo. – Posteriormente hay una infección piógena articular. edema y liberación de enzimas líticas. Se van liberando de a poco y después se saca y pone injerto de hueso que no este infectado.  Extensión directa (paciente con celulitis al que se le hace una punción). Tumefacta. probablemente lo traumático no influye en esto. cortes rotacionales o injertos – Objetivo : Tener un medio vascular viable pediculados para llevar buena irrigación a los segmentos comprometidos. dependiendo de la clasificación. por diferentes vías:  Hematógena (la mayoría de las veces). Ocasionalmente no se puede recuperar.

 Ubicación  Osteomielitis asociada  Edad del paciente 147 . – Otros: Hemograma. – En la artritis séptica el líquido articular se caracteriza por ser:  Verdoso amarillento  Turbio  Filancia disminuida  Glucosa < 50 %  Leucocitosis 80000-200000 / PMN > 75 %  La formación de coágulos es pobre. para saber si es un líquido normal. con 50000 GB y 80% de neutrófilos. donde la mejor decisión es pensar que lo es. – Duración según clínica y exámenes (en promedio 4 a 6 semanas). Líquido Articular La mayoría de las veces la diferencia hay que hacerla con el siguiente cuadro. que llegan a consultar pensando que están sépticos. y tratarla como tal. saber hacer esto e interpretarlo es uno de los objetivos del médico general. principalmente por artroscopía. aún cuando tenga otras características como ser de color verde o tener la glucosa baja. – Dependiendo de la cantidad de líquido que exista hay que drenarlo. la más específica es la filancia.Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Clínico – Punción Líquido articular. Dentro de las características del líquido articular. hemocultivos. que permite irrigar bastante suero. a veces con antecedentes reumatológicos. y el líquido es relativamente turbio. aún cuando sea claro. nunca será infeccioso. Coxa magna – Diferencias de longitud – Luxación Patológica – PRONÓSTICO – Depende de:  Precocidad del diagnóstico y tratamiento. Por el contrario. – Inmovilización con yeso. con artrosis. ya que si el líquido es filante. hacer una limpieza. aunque sea inflamatorio. COMPLICACIONES – Necrosis isquémica – Coxa vara. inflamatorio o séptico y así poder definir el tratamiento. VHS. cuando se presenta un líquido como agua. Rx tardía. TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA – Lo primero es realizar un aseo articular y administrar tratamiento antibiótico. observar y debridar mecánicamente. será infeccioso. paciente adulto. ya que es un procedimiento con un portal pequeño. inmovilización y antibioterapia. Este es el cuadro más parecido donde hay que tomar la decisión de si es o no es. – Tratamiento quirúrgico: artrotomía.

DIAGNÓSTICO – Líquido:  Color verdoso  Turbio  Poco viscoso  Fibrina y fragmentos  Cartilaginoso  Recuento leucocitario +/. porque no se sospechan. Osteolisis. CUADRO CLÍNICO – Evolución insidiosa. – Fiebre moderada. 148 . – Son cuadros que muchas veces no se diagnostican. Osteoporosis  Disminución espacio articular (del disco y del cuerpo vertebral)  Vertebras más comprometidas: lumbares y torácicas  Alteraciones de la superficie articular 12 a 18 meses TRATAMIENTO – Médico: Antibióticos. – Compromiso del estado general. – Localización: columna 50%. – Factores predisponentes: raza. El tratamiento antibiótico debe iniciarse antes de la cirugía. cadera 16%.25000 mm  60% PMN  Baciloscopia y cultivo de koch – Biopsia sinovial: sinovitis inflamatoria – Laboratorio: Hemograma. VHS. PCR . ahí recién se sospecha. – Responsable de 19% de osteomielitis y de un 53 % de las espondilitis. – Vía hematógena:  Niños: Foco pulmonar primario. embarazo. – Dolor e impotencia funcional. desnutrición. – Monoarticular o un solo hueso. está localizada en la columna. higiene inadecuada.Traumatología Universidad de La Frontera TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR GENERALIDADES – La mayoría de las veces. pero cuando hay una imagen con destrucción de un cuerpo vertebral. – Más frecuente en hombres jóvenes. – Quirúrgico 50% de los casos.  Adultos: Foco pulmonar o extrapulmonar. rodilla 12%. – Agente causal: micobacterium TBC 90%. – Imagenología: RX simple  Signos tardíos. en el adulto o en el niño. en forma de osteomielitis o espondilitis. – En columna compromiso neurológico. – Síntomas predominantes del foco tuberculoso.

un foco séptico piógeno con localización ósea o articular. generalmente es:  Artritis séptica: 3 a 4 semanas. – En todas las edades las dosis de ATB son el máximo del nivel terapéutico. del estadio y de la respuesta del paciente. que no haya evidencias de que sigue con un cuadro infeccioso. etc. esto puede durar un mes.. – Para poder hacer el diagnóstico de artritis séptica es fundamental determinar las características del líquido articular. – – Tratamiento antibiótico: – Duración tratamiento parenteral se debe evaluar con clínica y laboratorio (VHS. es decir. con cuadros infecciosos febriles asociados.  Osteomielitis: 4 a 6 semanas. – La duración del tratamiento en la artritis séptica y la osteomielitis depende de los parámetros de laboratorio. 149 . dependerá de cuándo se empieza a tratar. La mayoría de las veces alrededor de la rodilla. hombres.Traumatología Universidad de La Frontera RESUMEN Las principales infecciones osteoarticulares son la artritis séptica y la osteomielitis. dos meses. es decir. PCR). y que clínicamente esté bien. en gente joven.

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