2010

Apuntes Ortopedia - Traumatología Universidad de La Frontera

Clases realizadas por:
– – – – – – Dr. Ramón Hernández Dr. Rodolfo López A. Dr. Walter Reisenegger R. Dr. Santiago Salgado C. Dr. Kevin Thomas A Dr. Luis Vera M.

Transcritos por: 4º año medicina 2010

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ÍNDICE
Lesiones de partes blandas ........................................................................................................................................... 5 Generalidades de fracturas ......................................................................................................................................... 14 Fracturas expuestas.................................................................................................................................................... 24 Sindrome compartimental .......................................................................................................................................... 28 Hombro doloroso ....................................................................................................................................................... 30 Hombro traumático .................................................................................................................................................... 39 Lesiones de antebrazo y codo ..................................................................................................................................... 47 Lesiones neurotendinosas de la mano ........................................................................................................................ 51 Fracturas de muñeca y mano ...................................................................................................................................... 59 Artrosis ...................................................................................................................................................................... 70 Fracturas de pelvis...................................................................................................................................................... 80 Fracturas de cadera y femur ....................................................................................................................................... 84 Rodilla traumática ...................................................................................................................................................... 88 Conceptos de traumatologia deportiva ....................................................................................................................... 94 Fractura de pierna, tobillo y pie .................................................................................................................................. 99 Síndrome de dolor lumbar ........................................................................................................................................ 106 Fracturas de columna cervical................................................................................................................................... 116 Traumatismo vertebral y medular............................................................................................................................. 120 Fractura y luxofracturas de la columna ..................................................................................................................... 127 Tumores musculoesqueleticos .................................................................................................................................. 139 Infecciones osteoarticulares ..................................................................................................................................... 143

Muchas gracias a todos los que transcribieron:  David Ibarra  Paula Lastra  Carolina Leal  Valentina Mansilla  Claudia Moya  Matías Nova  Cristian Peña  Karen Princic  Daniela Quilodrán  Lindsay Rickenberg  Carola San Martin

Edición: Valentina Mansilla Vera 3

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ocupan un lugar fundamental en la patología traumática del sistema músculo esquelético. Lesiones musculares: Desgarros. Mecanismo de la Lesión – En general se produce por un traumatismo indirecto.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES DE PARTES BLANDAS – – – – Lesiones ligamentosas: Esguinces Luxaciones. pueden dejar secuelas de difícil solución. dedos de la mano. que haya ocurrido un evento traumático. inestabilidad o artrosis. Rotura tendón de Aquiles. Epidemiología – Son lesiones más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes. como: artritis postraumática. para que exista un esguince. pérdida de tensión. Clase realizada por: Dr. Siempre deben realizarse estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones para descartar la presencia de fracturas. la radiografía no debe dejar de hacerse. Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrán A. – En la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas. Un médico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. columna cervical. – Incapacidad funcional progresiva – Equimosis en grados II y III – Inestabilidad en el grado III. – Pueden producirse en cualquier articulación. 5 . – Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la práctica deportiva. En el caso de los esguinces grado II y II es preferible derivar a un especialista. Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular Diagnóstico – Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto. pero es más frecuente en: tobillo. ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. muñeca. – Es muy importante. ESGUINCES Definición Lesión completa o incompleta del aparato cápsulo-ligamentoso. Clasificación (Asociación Americana de Medicina del Deporte) Grado I II III Se produce una distención del ligamento. – Se acompaña de dolor que se incrementa con la actividad. – Hay aumento de volumen localizado en la articulación y ligamentos afectados (edema). con estiramiento violento de la articulación por encima de los límites de su capacidad. rodilla. de acuerdo a la severidad de la lesión. – Son muy frecuentes. Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Peroneo astragalino posterior 2. tibio calcánea d. por lo tanto toda articulación que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulación. ESGUINCE DE TOBILLO Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo. 3. es muy importante la rehabilitación. Metatarsianos  Formado por varios fascículos 7. En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento. Una vez que se ha hecho el diagnóstico: – si es un esguince grado I ó II puede usarse una inmovilización blanda o rígida. el tobillo tiene sólo 2 movimientos: – flexión dorsal. en que el pie se aleja dela tibia (30-40°). Peroneo calcáneo Ligamento medial del tobillo a. tibio astragalina anterior b. todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Su objetivo es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. – Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo)  Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA)  Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC). es decir: tibia. tibio astragalina posterior 6 . Calcáneo  Peroneo astragalino posterior o 2. Tibia P. Peroné MM. Todo médico debe estar capacitado para realizar el diagnóstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. Y para ello. Cuneiformes 6. – Si es de grado III es necesaria la reparación cápsuloligamentosa. Cuboides – Ligamento medial del tobillo o 4. La tibia y el peroné forman una mortaja donde el astrágalo se articula. en que el pie se acerca a la tibia (20-30°) y la – flexión plantar. en base a los elementos que forman la articulación. E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopédico o quirúrgico). muchas veces se necesita un tratamiento quirúrgico. Astrágalo Ligamento lateral del tobillo 1. tibio navicular c. peroné y astrágalo. Navicular deltoideo: 5. – Elementos óseos: Tibia. Astrágalo (talus) Talo fibular posterior (PAP). Anatomía del tobillo La estabilidad de la articulación del tobillo está dada por: una estabilidad ósea. Peroneo astragalino anterior 3. apoyada con AINE y hielo local. Falanges Entonces en el examen físico se debe buscar dolor en esos ligamentos Movilidad En estricto rigor. T. 1. Maléolo Medial ML. Peroné y cuerpo del astrágalo. Maléolo Lateral A.

– Indemnidad tendón de Aquiles. Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos) Clínica Grado I (leve. distensión ligamentosa) Grado II (moderado. – Base del 5° MTT. – Marcha claudicante. hay sangramiento. Mecanismo de lesión Siempre un traumatismo indirecto. se hacen movimientos de medialización y lateralización para ver la estabilidad. inversión o eversión. Se producen generalmente por accidentes casuales. – Ligero aumento de volumen – Marcha posible – Leve claudicación – Mayor dolor. – Gran dolor – Gran aumento de volumen – Marcha muy dificultosa imposible – Movilidad restringida – Equimosis – Inestabilidad. – Aumento de volumen uni o bimaleolar. pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. abducción o aducción. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si continúa el mecanismo) Se desgarra la cápsula Se desgarra la mb interósea y sindesmosis Se abre la articulación del tobillo Subluxación astrágalo Luxofractura Luxofractura expuesta La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo. y con la otra mano en el talón. – Equimosis. – Pruebas de estabilidad de ser posible:  Cajón anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el talón y pie hacia adelante. porque al romperse los ligamentos parcialmente. rotura parcial ligamentos) Grado III (severo. es raro ver esguinces mediales. Factores que favorecen la lesión: – Personas obesas. Muchas veces no hay una relación directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesión. – Movilidad dolorosa. 7 . – Actividad y uso de calzado (como los tacos) Este mecanismo de lesión es progresivo: Inversión o eversión forzada Lig. PC y PAP. fundamental para diferenciar el grado I del II. es lo que diferencia del grado II o lo Examen Físico Siempre se debe avaluar: – Peroné en toda su extensión.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Todos los otros movimientos (rotación interna o externa. por ejemplo un retro pie varo (talón hacia dentro). a veces muy intenso. pronación o supinación) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulación del tobillo. rotura completa ligamentos) – Dolor espontáneo leve – El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo también se encuentra dolor en esa zona. para ver la estabilidad del PAA  Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia. – Paciente con alteraciones anatómicas. deportivos. En general se da la siguiente secuencia: PAA PC PAP La Clasificación es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distención). – Dolor a la palpación del ligamento PAA. con un estado físico pobre y tono muscular pobre. Está descrito “preguntar al paciente hacia dónde fue el traumatismo”. laborales.

– Reposo deportivo 2 – 3 meses 8 . pero siempre inmovilizar. Esguince Grado III Se dice que son de resolución quirúrgica. Generalmente se demora 7 a 10 días en recuperarse Esguince Grado II – El reposo con pie en alto es más prolongado. Es motivo de controversia cómo tratar este tipo de esguinces. porque se sienten bien. – Frío local por 48 – 72 horas – AINE – Se prefiere utilizar una inmovilización rígida: yeso o bota removible por 10 a 14 días. pie en alto por al menos 1 semana. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional. 4 – 5 días. Tratamiento – 1° Fase – 2° Fase – P (protection): Inmovilización – Rehabilitación  Blanda – Reintegro: RICE según el doctor  Rígida  Laboral – R (rest): Reposo  Deportivo – I (ice): Frio local – C (compression): Compresión – E (elevation): Pie en alto – + AINE. analgésico Esguince Grado I – 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo – Aplicar hielo (frío local. – KNT. que es una proyección AP. pero en general: – Reposo. – AINE. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: – AP – Lateral – En el tobillo. la cirugía muchas veces está reservada para deportistas de alto rendimiento. pero con el pie en rotación interna de 20°. por lo que la kinesiterapia muchas veces no está indicada. también 48 horas) – Antiinflamatorios – Vendaje elástico durante una semana en el día – KNT: la gran mayoría de los pacientes. alivia mucho el dolor. – Siempre KNT – Reposo deportivo de 3 a 4 semanas. – Inmovilización rígida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. proyección de mortaja. al 5° o 7° día no acude a control. – Descarga según dolor. – Quirúrgico + inmovilización rígida o funcional en deportistas de alto rendimiento. – Luego vendaje elástico por una semana. pero en realidad.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía Descarta la lesión ósea. Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. – Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas.

Cadera (con traumatismos mucho más grandes) 6º. desgarrante. en las luxaciones hay una lesión completa de los ligamentos. Rótula 5º. Clasificación Existen varias clasificaciones: – Según la pérdida de la relación anatómica:  Completa o Parcial – Según el tiempo de evolución:  Aguda. 9 . Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan. por lesiones vasculo-nerviosas Factores que favorecen una luxación – Precaria contención entre una y otra superficie articular. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura). Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas. profundo. Luxaciones más frecuentes 1º. muchas veces es evidente. mucho dolor. Rodilla: puede tener grandes secuelas. mediana e incluso baja energía. de la sinovial y muchas veces compromete los músculos y elementos vasculares nerviosos. – Laxitud cápsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulación escápulo humeral. la luxación. por ejemplo. por tanto. Codo 3º. Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo. El diagnóstico debe ser inmediato. dependiendo de la mecánica del traumatismo. como definición es “pérdida de la relación articular”. con tendencia a la lipotimia. un desgarro de la cápsula articular. Dedos 4º. – DOLOR: Es el síntoma principal. y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendón. Siempre. Diagnóstico Debe existir: – Antecedente de un traumatismo de alta. con una dirección fuera de lo anátomo-funcional. por lo tanto. El diagnóstico clínico. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal. donde hay una gran cabeza para una glena muy chica. fatigante. – Grado de potencia muscular: musculatura débil – Violencia ejercida sobre la articulación (traumatismo). así como el reconocimiento de las complicaciones. – Impotencia funcional (si o si) – Deformidad. LUXACIONES Definición Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares. Hombro 2º. Subaguda (días).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera B. En estricto rigor. y el talo está subluxado (perdió parcialmente la relación articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura. Inveterada (semanas) – Según el agente productor o el mecanismo :  Traumática  Congénita (por ejemplo: luxación o displasia congénita de cadera)  Patológica  Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud) – Según evolución:  Única o Recidivante Luxación parcial v/s Subluxación No son lo mismo. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. sino que parcialmente perdida. entonces no se ve completamente perdida la relación.Por ejemplo. en la articulación del hombro. no como una luxación pura.

fractura de reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera y fractura de epitróclea en luxación de codo.  Rehabilitación funcional.) o lesiones asociadas  Siempre estudiar con radiografías  Derivación a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas)  Siempre usar anestesia y las maniobras de reducción deben ser suaves. peor será su pronóstico. etc. Por ejemplo: una luxación de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulación terminal de la cabeza femoral. óseas. Un paciente de 80 años. Permiten confirmar el diagnóstico clínico evidente y descartar fracturas asociadas. vasculares. al que se le aplica un poquito de sedación y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminará con una fractura. con una luxación de hombro. – El diagnóstico debe ser inmediato. así como el reconocimiento de las complicaciones. Factores que afectan el pronóstico – Violencia del traumatismo – Mayor edad – Demora de la resolución – Lesiones asociadas  Fracturas  Lesiones neurológicas  Lesiones vasculares – Rigidez articular – Miositis osificante. En resumen: – Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. Los pasos a seguir comprenden:  Diagnóstico clínico adecuado  Identificar complicaciones (neurológicas. Al menos en 2 proyecciones (AP.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía – Es fundamental. – La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. en cambio. puede esperar 12 – 24 horas. no es lo ideal. Mientras más factores de éstos tenga. va a depender del lugar comprometido. lateral. Tratamiento – ¡URGENCIA TRAUMATOLÓGICA! – Es un proceso que comienza bien.  Inmovilización adecuada luego de la reducción. oblicuas). 10 . El tiempo que se puede esperar antes de la reducción de una luxación. pero se puede. como fracturas del troquíter en la luxación de hombro. y termina bien. Un dedo.

Clínicamente con mucha incapacidad para el paciente. 11 . por traumatismo directo) – Deshidratación (pérdida de elasticidad) – Cristales de ácido láctico al interior del músculo (cortan pequeños haces de fibras) CLÍNICA – Dolor súbito – Sensación de estiramiento – Impotencia funcional. a los 10 días vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. – Sometimiento del músculo a una carga excesiva cuando está fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el músculo que está fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso. según el número de fibras desgarradas. – Causas externas (golpes o caídas. – RNM: podría usarse. de acuerdo a la estructura anatómica muscular comprometida: – Desgarro miofascial: compromete músculo y la fascia que lo rodea. •Compromiso > al 5% de espesor del músculo. •Dolor focal de aparición súbita •Equimosis. Grado II: Desgarro Parcial •Músculo elongado más allá de su límite máximo. según ultrasonido.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera C. se sienten bien. DESGARRO MUSCULAR DEFINICIÓN – Corresponden a una lesión de las fibras musculares o miofibrillas. Grado III: Desgarro Completo. con o sin avulsión ósea. indistinguible a un calambre. brinda información suficiente. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando. Puede ser total o parcial. •Compromete vientre completo del músculo •Dolor focal de aparición súbita •Impotencia funcional ++ •Equimosis Otra clasificación posible es. pero el ultrasonido es suficiente Clasificación Grado I: Distensión Muscular •Músculo elongado hasta su límite máximo •Compromete < del 5% del espesor del músculo •Dolor impreciso. más grave será) – Son lesiones muy frecuentes. Imagenología Para apoyar el diagnóstico se utiliza: – Ultrasonido: para definir el tamaño de la lesión. – La gravedad depende del área afectada (entre más músculo comprometido. si es que hay un hematoma asociado. típico deportista que entra a jugar sin precalentamiento. Las más frecuentes son:  Pierna (posterior)  Muslo  Espalda  Cuello CAUSAS – Lo más frecuente son las contracciones violentas del músculo. no van al doctor. – Adherenciolisis: típicas lesiones de los futbolistas que se desgarran. – Desgarro fibrilar: el más simple – Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas – Desgarro fascicular – Desgarro masivo: con roturas completas del músculo. o elongaciones súbitas y bruscas. dependiendo de la severidad del desgarro – Equimosis en zona lesionada  No es condición necesaria para el diagnóstico.

Otros tratamientos tópicos. por ejemplo. muchas veces. al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas. de vientres muscular. pero no modifican la resolución de la lesión. el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrización. 12 . Esto es común para contusiones. localización. desgarros. que produce vasoconstricción. • Termoterapia • Electroterapia • Masaje • Elongaciones •En ocasiones (desgarros de músculos completos. esguinces (no luxaciones). Cualquiera puede sufrir un desgarro. como “Dolorub” y similares. Fase inicial: •Frío local (en las primeras 24 – 48 horas). con hematomas muy grandes) se precisa de: • Drenaje del hematoma • Tratamiento quirúrgico. hematomas. incluso deportistas de alto rendimiento. principalmente por movimientos o cargas excesivas en músculos no debidamente preparados. se pueden producir quemaduras. cuadros de celulitis y otros más complejos Resumen: – Los desgarros musculares son muy frecuentes. Nunca calor local. sólo cumplirían una función de tranquilidad para el paciente o quizás un mínimo efecto analgésico.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Varía entre 2 y 6 semanas según el grado. Fase posterior: •Reposo deportivo •KNT: muy útil. tipo de tratamiento y respuesta muscular. Está probado que. •Vendaje compresivo •Reposo •Medicación: analgésicos y/o relajantes musculares. Es más.

se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexión. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES DEFINICIÓN En general se trata de una lesión espontánea. – Asociado al reposo y analgesia. – La gran mayoría de las veces (75 – 80%) asociada a deporte. el hematoma asociado. se usa una bota larga por 3 semanas. al subir un escalón. pero pueden tener flexión plantar. EPIDEMIOLOGÍA – También es una lesión frecuente. se debe examinar el ten dón de Aquiles. a través de las cuales se pasa una sutura. dañando la sutura). flexor del halux y flexor de los dedos. Es típica la sensación de “piedrazo en el talón”. pero es la excepción. apoyar la extremidad. Se da en los “deportistas de fin de semana”. hay pacientes a los que les va peor clínicamente con un esguince grado II que con una lesión del tendón de Aquiles. y después se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio) – La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilización (porque el paciente puede caerse. EXAMEN FÍSICO – Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior. ECOTOMOGRAFÍA Muy usada para confirmar el diagnóstico y señalar la altura de la lesión. con un tendón normal. Quirúrgico – Es de elección. – Se presenta con limitación funcional y dolor moderados. con una irregularidad en el trayecto del tendón. luego una bota corta. Cuando al paciente. en caso de contraindicación médica o por rechazo del paciente. Cuando hay rotura del tendón de aquiles. – Se realiza Tenorrafia (sutura del tendón). pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitación. la cual puede ser:  Abierta  Percutánea: se marca el tendón. secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica. esa flexión plantar está ausente. (Recordar que por detrás está el tibial posterior. sin embargo. – Es más frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 años. lo que le permite a los pacientes realizar una flexión plantar. también se lo puede cortar. 13 . TRATAMIENTO Ortopédico – Es excepcional. el pie hace una flexión plantar. – Incidencia creciente. se hacen unas pequeñas incisiones. en condiciones normales. Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexión. si es desgarro completo o parcial. y también rehabilitación. – Siempre que llegue un paciente porque “se torció el tobillo”. Depresión que se palpa cuando está roto completamente.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera D. – Hay imposibilidad de pararse en punta de pie. por la mayor actividad de las personas. Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnóstico clínico. probablemente no pueda contra resistencia). posteriormente una bota corta en equino. DIAGNÓSTICO – Básicamente clínico.

 Elasticidad: deriva de sustancias orgánicas como colágeno y elastina.  Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. Está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65-70%) y sustancias orgánicas (30-35%) – Cumple roles de soporte. – El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro. adecuado para resistir flexión.  Osteocitos: mantienen la matriz ósea. se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado. Otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano.  Osteoclastos: responsables de la reabsorción del tejido óseo. proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina. Durante su formación están ubicados en la superficie del tejido óseo ya que éste sólo puede crecer por aposición. – Células  Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgánica de la matriz ósea. protección y un rol metabólico. poseen una estructura común:  Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. pero es 3 veces más ligero y 10 veces más flexible. sulfatos y cloruros.  Dureza: procede de compuestos inorgánicos.  Inorgánico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita. – Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado: Hueso cortical 99. osteocalcina. – Además. fósforo y otros iones.  Sales minerales le confieren dureza.9% y Hueso esponjoso 99. torsión y cizallamiento. osteonectina. – Matriz ósea:  Orgánico (35%): Colágeno tipo I (85-90%). tiene ciertas propiedades que son de importancia. cierto grado de elasticidad y un peso ligero. a la compresión. – En relación a su función presentan formas y tamaños diferentes. Ningún osteocito se encuentra a más de una fracción de milímetro de un capilar sanguíneo. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1° solubilizan el mineral y luego digieren la matriz 14 . tales como: resistencia a la tracción. – Es un reservorio de calcio. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las líneas de fuerza. Los principales son el fosfato de calcio y carbonato de calcio. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). factores de crecimiento.2% – La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso. Rodolfo López (Lesiones sistema óseo) CARACTERÍSTICAS DEL HUESO – El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo. sialoproteína ósea). decorina). Sin embargo. es adecuado para resistir compresión y tensión.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GENERALIDADES DE FRACTURAS Dr. participan en los procesos de remodelación. Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades). rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo. Predomina en el esqueleto axial.  Fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión. rigidez y resistencia a la compresión. HISTOLOGÍA El hueso está formado por la matriz ósea: Material intercelular calcificado y Células. pequeñas cantidades de fluoruros.

– En fase posterior este hueso. – A continuación aparecen células formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la línea de fractura. – Se establecen puentes de tejido óseo inmaduro.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DINÁMICA DEL HUESO El esqueleto. a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular. Modelado. orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre la zona. a través de un proceso de modelado. es uno de los sistemas más dinámicos del organismo. es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigación que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido óseo. unen entre sí los extremos del hueso fracturado. Reposo o inversión y Formación REPARACIÓN ÓSEA (FRACTURAS) – El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. – Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecánica en fracción de milisegundos. Siempre lesión de partes blandas:  Intensidad del traumatismo  Desplazamiento de fragmentos  Fenómeno de cavitación  Implosión Rotura de vasos intracorticales  Disminución de vascularización Necrosis ósea FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS Mecanismo de producción: – Grado de fragmentación depende de la energía almacenada anterior al proceso de producción de la fractura. – Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrófagos. – Es el único tejido que repara sin cicatriz. aparece una línea de fractura. es sustituido por otro. Remodelado y Reparación En el adulto. cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano) REMODELADO ÓSEO – Se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorción. Presenta fenómenos de: Crecimiento. 15 . – Las fracturas con 3° fragmento en cuña multisegmentarias están asociadas a una enorme liberación de energía. de tipo laminar. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica. sin orientación espacial definida (callo de fractura). CONSOLIDACIÓN Para lograr la consolidación de una fractura. TIPOS DE FRACTURAS: Tipo de fuerza ejercida:  Torsión  Espiroídea  Avulsión  Transversal  Flexión  Oblicua corta  Compresión axial  Impactación Fenómeno especial Alteraciones vasculares en las fracturas – Rotura de vasos intracorticales – Rotura de arteria centromedular  Desplazamiento de los fragmentos – Desvascularización ósea  Fragmento distal – Despegamiento perióstico  Fragmentos libres desvitalizados Lesión de partes blandas profunda.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El proceso de consolidación de una fractura es un proceso único en que los fenómenos de osificación intramembranosa y endocondral siguen una secuencia específica en el tiempo La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta. su vascularidad y el entorno biomecánico.  Fijación en estabilidad absoluta  Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecánicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidación por callo perióstico  Reducción no anatómica. Es un proceso que no ocurre naturalmente.  Sistemas de fijación en estabilidad relativa  Biomecánicamente superior. deja de tener movimientos. con escasa participación del periostio. conlleva a un tipo de curación que combina osificación intramembranosa y endocondral: – Callo inicial de la fractura se endurece por depósito de osteoide. Estabilidad absoluta: Consolidación “per priman”  Reducción anatómica. en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura. conlleva a un tipo de curación llamada osificación osteonal primaria: – Vasos sanguíneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses. podemos decir que ha curado. 16 . en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura. dependiendo del hueso. las líneas de fracturas desaparecen. La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa.

secuelas de polio)  Osteoporosis iatrogénica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. La mayoría de las fracturas son cerradas.  Quiste óseo (Simple o Aneurismático). conminuto [con un elevado n° de fragmentos]) Causas determinantes – Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. – Patológicas  fractura en hueso patológico  Provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto. transverso. Metástasis. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destrucción de la arquitectura ósea. pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura. Mieloma  Se desgarra el periostio Hematoma  Proceso de reparación Tratamiento depende de: – Indemnidad de la piel – Localización – Recursos – Tiempo de evolución – – – – Experiencia del equipo médico Grado de desplazamiento Estabilidad del paciente Tipo de fractura CLASIFICACIONES I Etiológica  Traumática  Patológica  Estrés  Otras – Fuerzas directas e indirectas:  Flexión  Compresión  Avulsión  Torsión CLASIFICACIÓN II Morfológica – Simples  Transversa  Oblicua  Espiroídea (ej. Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxo-fractura. Causas predisponentes – Fisiológicas  Osteoporosis senil  Osteoporosis por desuso: disminución o desaparición del estímulo osteogenético (parapléjicos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURA: Se entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal) 17 . Rotación del cuerpo con pie fijo) – Complejas:  Fragmento en mariposa  Conminutas (múltiples fragmentos)  Con repercusión articular  Luxofracturas Clasificación AO – 1987 Clasificación alfanumérica. metáfisis. epífisis) – Características del rasgo de fractura (oblicuo. Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico. La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a: – Ubicación en el hueso comprometido (diáfisis.

Conclusiones – Comprendiendo la fractura y la lesión de tejidos blandos. 2. que la reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación. no es necesario saberla. pues si no hay desviación se debe sólo realizar contención. – Reducir y mantener la fractura como sea posible. Reducción Contención 2. por ejemplo: – Un fragmento inmanejable – Un fragmento es intraarticular – Hay interposición de partes blandas En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatómica 18 1. CUIDADOS DEFINITIVOS: – Exploración y diagnóstico – Examen radiológico – Tratamiento . el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. Hay que tratar el paciente y no sólo el segmento fracturado.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – 4 números con letra – El médico general debe saber solamente que existe. es decir. cutánea o esquelética  Reducción quirúrgica: está indicada si la reducción cerrada es imposible o insuficiente. – La reducción y la contención depende no sólo del hueso. – Características:  Buena aposición de los fragmentos (sin interposición)  Buena alineación (sin angulación)  Sin rotación – La reducción puede ser:  Reducción cerrada (ortopédica) – Manual o por maniobras externas – Tracción continua. CUIDADO INMEDIATOS (ABC): – Permeabilidad de las vías aéreas – Control de la hemorragia – Comprobar posible shock y tratarlo – Inmovilización y transporte PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta. sino también de las partes 1. – Si usamos un único sistema de comunicación nos entenderemos mejor. – Estimular la osteogénesis por contracción de los músculos de la extremidad afecta. – Se realiza cuando hay desviación. TRATAMIENTO GENERAL El tratamiento general es un principio básico. 1. Reducción blandas.

TRACCIÓN – Tracción por la sobregravedad – Tracción cutánea – Tracción esquelética Errores y peligros – En relación con el tratamiento de la fractura:  Tracción excesiva  Pseudoartrosis – En relación con el sistema de tracción  Compresiones: Escaras. VENDAJES – Es lo que menos se utiliza. con todas las complicaciones que trae.  Tracción cutánea: Reacción cutánea  Tracción esquelética: Osteitis – En relación con los cuidados generales del paciente  Neumonía hipostática. etc. Errores y peligros – Trastorno por el vendaje (que comprime)  Estasis venoso  Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso. se convierte una fractura cerrada en abierta. aunque también se puede hacer extensivo a fémur. 19 . circular o monolateral. Tracción continua seguida de yeso funcional  B. Fijación metálica (osteosíntesis): Fijación externa o interna (endomedular o extramedular) A. especialmente cuando hay gran daño de parte blandas y no hay cobertura. experiencia del equipo médico. pacientes. FIJACIÓN METÁLICA (OSTEOSÍNTESIS)  Tratamiento Quirúrgico – Fijación estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional  C.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera 2. rápida movilización del enfermo. atrofia muscular. YESO Debe comprender la articulación proximal y distal – Yeso convencional – Yeso funcional – Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el único que se esta utilizando. sudeck C. del codo…) – Lesiones por la inmovilización  Edema. húmero o pelvis. atrofia ósea.  Necrosis circunscrita por compresión  Lesiones nerviosas por compresión (a nivel del peroné. D. B. Rigidez articular. – A cambio. Vendajes  D. rigidez articular. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia. TVP. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante. Pero es útil en fracturas de clavicula y de algunas falanges. Inmovilización (contención) del foco de fractura – La contención deber ser:  Estricta  Ininterrumpida  Durante el tiempo necesario – El tipo de inmovilización depende del tipo de fractura. se utilizan fijadores externos. – Puede ser:  Fijación externa. estasis venoso. Parálisis del ciático. – Los tipos de inmovilización con los que se cuenta son:  A. infección urinaria. cálculos renales.

– Alambres. son muy útiles para fragmentos pequeños.  Tracción y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). Condiciones del hospital Medios técnicos del tratamiento quirúrgico  – Enclavado endomedular:  Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cómo queda la cabeza del clavo.  Dislaceración de músculos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fijación interna: puede ser endomedular o extramedular Depende de: Condiciones del paciente. que hay unión de las trabéculas óseas sin formación previa de un callo. calcificado se ha osificado ya. según la zona – Agujas de Kirschner. 20 . casi ya no se ocupa. Condiciones del cirujano. esto quiere decir. – A nivel de la pelvis  Alteraciones de las vías urinarias.  Fresado o No fresado – Tornillos  Cortical. por el mismo traumatismo. La reparación es incompleta y requiere todavía potenciación Consolidación – En la reparación completa. Las más frecuentes son:  Rotura de vasos. Canulado – Placas distintas. – PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Condiciones: – Asepsia absoluta – Tratamiento preservador de las partes blandas – Tratamiento preservador del hueso – Reposición anatómica – Osteosíntesis estable – Movilización activa precoz Errores y riesgos del tratamiento quirúrgico – Errónea realización – Infección postoperatoria – Roturas de los implantes EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR – El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estadíos. pero cabe señalar: Unión Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificación. si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. Esponjosa. – A nivel de la columna  Lesión medular. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Lesiones Asociadas – Ocurren a la vez que se da la fractura. – – – – el callo – La Radiología muestra la línea de la fractura obliterada y paso de trabéculas – La protección es innecesaria EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Su valoración es difícil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo perióstico y la consolidación es por primera intención. – El movimiento no es doloroso. excepto en la rotula y en el olecranon. – A nivel de caja torácica  Perforación pulmonar. pero no es todavía sólido Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos Rx: se ve todavía bien la línea de fractura con el plano del callo alrededor. La mayoría son cielo cerrado.

heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados . disminuye la perfusión sanguínea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular. Mientras que las embolias cutáneas producen petequias. taquipnea y cianosis. – Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso. Complicaciones Vasculares FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR – Es una complicación relacionada con el reposo de los enfermos. Se caracteriza por dolor. riñón. al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover. (pregunta de prueba) – La hiperpresión en este estuche aponeurótico inextensible lleva a la isquemia muscular. Con alta mortalidad. Cianosis. – Es más frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos 21 . intervenidos y/o con fractura. LESIÓN ARTERIAL. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente. – Hay alteración del hueso y las partes blandas. – Etiopatogenia: se debe a una hiperreacción del sistema nervioso simpático. Rx: osteoporosis. – Clínica  Generalmente al segundo día del traumatismo. Trastornos vásculo-nerviosos DISTROFIA MIOPÁTICA REFLEJA DE SUDECK – Complicación tardía de las fracturas. delirio. corazón y piel. Además aparece un círculo vicioso. – Tratamiento: Anticoagulantes. tumefacción. – Investigaciones sugieren que el síndrome clínico resulta de un trastorno del metabolismo lipídico. principalmente en flancos y conjuntivas. Normalmente. dolor a la flexión dorsal del pie (signo de Homan).  Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea. por la dificultad de drenaje y la comprensión secundaria de las arteriolas y capilares musculares. previo éstasis venoso. disnea. Rigidez notable. – Es una isquemia neuromuscular localizada. con lo que aumenta el cuadro de atrofia. estupor e incluso coma. frecuente en adultos con fracturas de huesos largos.  Puede además aparecer alteraciones en la coagulación tipo CID por la acción de endotoxinas. después de una lesión ósea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazón con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilización para obtener la unión ósea en buena posición. raro en niños. obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulación general y dar lugar así a nuevas embolias en el cerebro. – Clínica: Es inespecífica y se debe sospechar en encamados. porque la arteria tiene más presión.  Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea. el diagnóstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla. – La embolia pulmonar es una complicación de la trombosis venosa. – Profilaxis: Movilización precoz.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Embolia Grasa – Síndrome clínico. malestar general y ansiedad. – Las arterias se pueden lesionar por:  El mismo mecanismo de la fractura  Presentar un espasmo  Trombos o compresión por hematoma  Edema  Vendaje SÍNDROME COMPARTIMENTAL – La alta presión dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular). irritabilidad. y Dolor a la movilización. – Etiología y patogenia: Se consideró que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la médula ósea y los tejidos blandos que penetran en la circulación venosa a través de las venas desgarradas.

– Clínicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal. – Yeso corto o demasiado flojo.  En el anciano. – Etiología  Causas generales: Ancianos. no existiendo esclerosis. generalmente indolora. – Tracción excesiva. los contornos están bien definidos y hay esclerosis. Sífilis. siendo a nivel del codo la zona más afectada. – Retiro prematuro de la inmovilización.  Causadas por el tratamiento de la fractura: – Reducción extemporánea imperfecta. Infección – Fracturas abiertas – Fracturas tratadas quirúrgicamente.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Trastornos de la consolidación  Consolidación retardada:  Consolidación viciosa  Pseudoartrosis CONSOLIDACIÓN RETARDADA: – Hay descalcificación de los extremos fracturarios con mayor separación entre ellos y cavidades. Rigidez articular – Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares – Es una complicación super tardia. generalmente dolorosa. La localización más frecuente es en el cuádriceps y en el músculo braquial anterior. – Histológicamente la miositis osificante cuando está en fase de osificación se puede confundir con un osteosarcoma. (Cintigrafia aparece una hipercaptación) – Clínicamente se manifiesta por movilidad anormal. 1/3 inferior de tibia  Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna. lo que ocurre es que el callo óseo es de peor calidad.  Destrucción de tejidos por donde pasan fuentes de vascularización. Cabeza femoral. Falsa articulación – Definición: Fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura. 22 . Diabetes  Causas locales: Interposición de partes blandas  Infección  Déficit circulatorio: Escafoides. – Carga precoz. TBC. Osificación heterotópica – Consiste en una osificación del músculo. CONSOLIDACIÓN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS – Sinonimia: No unión. – Osteosíntesis defectuosa. – Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente. hay consolidación de la fractura en un tiempo normal. Necrosis ósea – Falta de riego sanguíneo. movilidad anormal y permanente a ese nivel.

Ampollas por fractura – Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema. Si persiste: sospechar una infección de la fractura.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fiebre por fractura – La reabsorción del hematoma y tejidos necróticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Trastorno del crecimiento – En las fracturas de los niños que afectan a la fisis se puede producir una detención del crecimiento o bien a un crecimiento irregular. – Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares 23 . Rotura tendinosa – Deformidad en el foco de fractura ¿Neurosis traumática? – Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas.

El daño acá es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II: – Mayor energía. por ejemplo el parachoques daña por ejemplo la pierna. heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). arrastrando partículas contaminación.8% – Otros: 5% Lo más frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo. GRADO I: – Baja energía. – Acá la fractura ocurre desde adentro hacia afuera. la gracia de clasificar esto es que: – Determina pronostico y tratamiento – Introduce el concepto de nivel de energía – Mecanismo de la lesión – Grado de lesión de partes blandas – Grado de compromiso óseo. sino la de la mano (amputaciones de dedo. mínima lesión de tejidos blandos. En los casos mas graves.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS EXPUESTAS URGENCIA TRAUMATOLOGICA Clase realizada por: Dr. y su distribución por segmento es: – Mano: 41. en un contexto de menor gravedad. Se consideran fracturas expuestas. entonces la lesión es de afuera hacia adentro. laceración > 1cm ( como 3 ó 4 cm aprox) sin colgajos. – Esta es una fractura simple. aquellas fracturas en que existe comunicación del foco de fractura con el exterior. herida < de 1cm.4% – Antebrazo: 11. CLASIFICACION CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON En relación a la exposición ósea tenemos la clasificación de Gustilo y Anderson.8% – Pie: 11. Estas son las fracturas expuestas más comunes. transversa o oblicua corta. ligera conminucion. No siempre es tan evidentemente expuesta (ej. Frecuencia: 30% 24 . Acá ya hay un daño directo y la exposición es dentro-fuera o visciversa.2% – Pierna: 29. Mínimo aplastamiento y contaminación. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B. el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. Comunicación de la pelvis con el intestino) EPIDEMIOLOGÍA Son mas frecuentes en: – Sexo masculino – Jóvenes – Extremidad Inferior – Accidentes de transito – Ebriedad Asociada (20%) – Asociada a politraumatismo y riesgo vital Representan el 3% de las fracturas.

tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos según su orden de importancia. es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). edema – C2: Hasta el musculo: flictenas – C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas. puede haber una fractura de fémur con gran lesión de partes blandas sin comunicación directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido. no en box. – Mecanismo de daño es de afuera hacia adentro. MANEJO INICIAL En el sitio del accidente: Lo primero que siempre hay que hacer acá. GRADO IIIC: Lesión vascular que requiere reparación En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clínico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una clasificación mayor. Salvar la vida del paciente 2. guerras – Fx expuesta por arma de fuego – Lesión neurovascular – Evolución de 6-8 hrs CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE Fractura cerrada con lesion de partes blandas – C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones. GRADO IIIB: – Alta energía. 1. MANEJO Al encontrarnos con una fractura expuesta.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GRADO IIIA: – Alta energía. Evitar la infección 4. 25 . Preservar y devolver la función 5. como son: – Fx expuestas segmentarias de alta energía (fx completas en 2 partes. CASOS ESPECIALES Hay casos especiales que tienen un mayor riesgo. Salvar la extremidad 3. Estética. conminucion. Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario. despegamiento extenso de los tejidos blandos. Habitualmente se clasifica en pabellón. Se tratan como fracturas expuestas. Por ejemplo. medio y distal) – Lesiones en predios agrícolas – Fx expuesta en catástrofes. equimosis. con segmento proximal. fractura segmentaría. inadecuado cubrimiento óseo. adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos. contaminación masiva.

Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautín a Gorbea. 4. EVALUACIÓN INICIAL: Los objetivos del tratamiento de la lesión son: – Prevenir la infección – Cicatrización de la fractura= consolidación – Restaurar la función No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal) Evaluación Inicial Prevención de infección Estabilización ósea Cobertura cutánea Reconstrucción ósea Rehabiliación funcional – Es la misma secuencia que la anterior. La reducción se le llama a lo que se hace en pabellón. ósea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto. Alinear. Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable.0 litros – Pierna: 0. de echo es el único traumatismo que puede llevar al shock. cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohíbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes). – Cadera: 1. Cubrir con apósito estéril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apósito estéril claramente reduce la infección final.5 a 1. por lo que hay que tenerlo en cuenta).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Para la evaluación inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados . se maneja la lesión.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido.  Lesiono ósea posible  Grado de contaminación (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca)  Síndrome compartimental 26 . Esto disminuye el dolor y daño de partes blandas. Traslado: en ayunas 3. 6. anestesia troncular. Esta secuencia de eventos es súper importante. no gano mucho.0 a 4. IV.5 litros Luego de estabilizado el paciente. sin otras fracturas asociadas). MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL: I.0 a 2.5 a 2. Inmovilizar: se hace según lo que tenemos a mano. el porcentaje de infección corresponde a un 2%. de la siguiente forma: 1. En relación a la evaluación de la lesión hay que considerar:  Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis). neurovasculales. opiáceos. primero de evalúa al paciente. con el objetivo de salvar la extremidad afectada. III. II. por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sanguínea que significa una fractura. VI. Por ejemplo con férulas inflables. 2. V. con el objetivo de salvar su vida y luego se evalúa la lesión.  Lesiones de partes blandas  Lesiones de estructuras nobles: ej. se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis. – Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posición anatómica razonable. metamizol ampollas 1gm). ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados. I. es preferible esperar un poco mas y que se reciba una mejor atención). v/s un 20% por equipo no entrenado. 5.0 litros – Femur: 1. Diferencia entre alinear y reducir una fractura. según el sector comprometido: – Pelvis: 2. y evaluar compromiso de otros sistemas.

eso es lo que realmente cambia el pronóstico. vas trasladando fragmento óseo y achicando espacio de la fractura) VI. No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento. peroné vascularizado – Transporte óseo (tutor externo que se mueve todos los días 1 mm. Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro). se cortan las uñas y se cubre la herida  Aseo quirúrgico: (operación propiamente tal) Campos estériles. los ATB también cambian. RECONSTITUCIÓN ÓSEA – Injertos óseos esponjosos cresta iliaca – Reconstrucciones con peroné protibia. ESTABILIZACIÓN ÓSEA Sus objetivos son – Preservar la integridad de tejidos blandos – Facilita el cuidado local de la herida – Mantener la alineación de la fractura – Permite movilización y cuidados de enfermería del paciente – Movilización articular y recuperación muscular. y depende de factores como: Tiempo de evolución. no es tan importante como la administración de ATB. etc. II y IIIa habitualmente uno hace la cirugía definitiva (osteosíntesis). osteosíntesis (placas más tornillos) y tutores externos (en heridas más grandes). procedimientos de PTM (cateterismo. Asociado a aminoglicosido . Terapeuta ocupacional. Grado II. si hay infección. – Prevención de tétanos: por inmunización activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana).) Como el riesgo de infección no es el mismo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera II. energía. punción venosa) y patologías asociadas (diabético etc.Penicilina Grado IIIb. daño de partes blandas. Grado IIIc III. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN: – Antibióticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronóstico) – Aseos quirúrgicos:  Pre aseo quirúrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiológico). Grado IIIa Cefalosporina primera generación .Cefazolina mas usado Normalmente lo usamos 3 días EV y después oral según clínica. Es un proceso largo 27 . En la fractura tipo I. II y IIIa – Cierre diferido: cuando hay heridas sucias.  Se ha visto que el aseo quirúrgico tan precoz. IV. y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital periférico. – Injertos de piel – Colgajos de vecindad – Colgajos a distancia – Trasplante micro quirúrgico V. REHABILITACIÓN FUNCIONAL: – KNT. drenaje de colecciones. tracción trans esqueletica. El riesgo de infección no es igual para todas las fracturas. Irrigación profusa con suero fisiológico (cantidad según el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados. COBERTURA CUTÁNEA: – Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I. Grado I.

– ¿Déficit sensorial? – Pulsos siempre palpables. es una complicación poco frecuente de traumatismo de extremidades.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SINDROME COMPARTIMENTAL Definición: es cuando la presión de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo. – La tendencia es mas útil que en una lectura única – NO es un sustituto de diagnostico clínico TRATAMIENTO – Quitar todo vendaje que comprima – Dejar la extremidad horizontal – Dermatofasciotomia > 30 mmHg: Externa periperonea. yeso/vendaje. ESTUDIO Medidas de la presión del compartimento: – La medida critica es la diferencia entre la presión del compartimento y la presión diastólica del paciente – Clínica no evaluable en pacientes inconscientes o anestésicos o curaditos. En estricto rigor. cierre de defectos faciales. Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital periférico. daño arterial previo. pacientes hemofílicos. – Tardíamente existe palidez de la extremidad y disminución de pulsos dístales. bilateral 28 . (esto es mas especifico. Esto dificulta el aporte vascular. es un dolor desproporcionado). Lugares más afectados: Antebrazo. con tumefacción. FISIOPATOLOGÍA – Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado. ya sea por sangramiento. DIAGNOSTICO El diagnostico del síndrome compartimental. quemaduras eléctricas. Entonces la etiología se resume en que aumenta la presión del compartimento. mordida de serpiente. alteraciones de coagulación. mano y pie. mordedura serpiente. es clínico (porque las mediciones de presión son erráticas) El síndrome compartimental se caracteriza por: – Dolor permanente insoportable – El dolor no mejora con los analgésicos – Inflamación del compartimento – Dolor al estiramiento pasivo de los músculos. Es más común en extremidades y antebrazo por disposición anatómica. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el síndrome compartimental. Esta medición no se hace nunca jajaja – Hipoxia. inyecciones mal puestas. ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamaño del contenido. isquemia por mucho rato. – Aumento de la presión del compartimento > Presión arteriolar. oclusión vascular temporal. Es un proceso irreversible – Necrosis Muscular – Presión critica: (Pº diastolica – Pº compartimento < 30 mmhg) – Disminución de la diferencia arterial –venosa. fasciotomia profiláctica por mucho edema. Entre las etiologías posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Abrir los compartimentos. – La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas) Evaluación de viabilidad Muscular (“4 C de Scully”) – Color – Contractilidad – Consistencia – Sangrado Capilar (circulation) CONCLUSIÓN: Sospecha clínica – Recordar siempre  La energía de producción de la fractura. y su mecanismo  Lesión de tejidos blandos – Clasificar la lesión – Considerar la posibilidad de síndrome compartimental – Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso – La toma de decisiones es mas importante que la habilidad quirúrgica 29 . En el caso de la piernas los cuatro compartimentos.

causada por deportes. Y como cualquier patología. – Neurolues. – Fibromialgia (Difícil diagnóstico y tratamiento). – Opérculo torácico (disminución del espacio bajo la clavícula. se produce parestesia proximal. – Mielitis transversa oligosintomática. – Artritis reumatoide. torácico largo). accesorio). puede deberse a un dolor local o referido. CAUSA DE DOLOR LOCAL – – – – – Inflamatoria Infecciosa Traumática Tumoral DEGENERATIVA: Esta es una de las más frecuentes en esta especialidad. causando su compresión).  Hombro congelado – Infecciones y Tumores. que realizan elongación excesiva y movimientos de hiperextensión. – Síndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrófica del hombro (plexitis virus neurotrópico?) – Borreliosis (radiculitis cervical. a la salida del plexo braquial. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P. También conocido como “Síndrome Hombro-Mano”. serrato anterior (n. Puede aparecer sólo como dolor de hombro. – Partes blandas: (Más frecuentes)  MANGUITO ROTADOR Y TENDÓN DE BÍCEPS (una de las lesiones más comúnmente atendidas por los traumatólogos)  Inestabilidad (más frecuente la luxación de hombro. – Paresias de músculo trapecio (n. como en el caso de los lanzadores.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO DOLOROSO Clase realizada por: Dr. 30 . Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos. La primera de causa de consulta en traumatología es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. artritis) – Herpes Zoster. causante del dolor de hombro) – Afecciones glenohumerales:  Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Más común en la cabeza del fémur. lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso). Reumatológico: – Polimialgia reumática. etc. – Artritis reactivas. ya que además de provocar parestesia distal. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Neuro ortopédicos (Neurocirugía o patología neurológica): – Radiculopatías C4 o C5: Más frecuentes – Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro – Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo – Síndrome del túnel carpiano: es muy común. Ortopédico: (Traumatológicas) – Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis. Neurológico: Causas poco comunes.  Artrosis. Pueden haber microinestabilidad. – Parkinson precoz (atípico). Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides).

si lo logra indica indemnidad del músculo. lo que provoca la aparición del dolor. indicando pinzamiento. Justo encima de ellas se encuentra la articulación acromioclavicular.Posteriormente se continúa con el deltoides. Otros músculos que realizan esta acción son el redondo mayor. exagerando el pinzamiento. con flexión del codo y la rotación interna. – Rotación Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso. que mantiene el húmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador). – – Movimientos del hombro y músculos asociados: – Abducción: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados. Indica – Distancia de fosa movilidad total del antecubital y acromion hombro si alcanza contralateral nivel T6-T7 Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patología. pero las principales son el manguito rotador. pectoral mayor y dorsal ancho. – Arco doloroso (45-120°): Aparece dolor sobre los 45° – Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso. – Rotación Interna: Músculo Subescapular es el principal rotador interno. INESTABILIDAD – – – – – Aprehensión anterior y posterior Fulcrum (Jerk Test) Load-and-Shift-Test (Hawkins) Reposición (Jobe) Surco 31 . IMPINGEMENT (Pinzamiento o Síndrome subacromial) Hay varias estructuras en el espacio subacromial. el tendón del bíceps y la bursa. – Test de Neer: Elevación y flexión del brazo. – Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. Existen alrededor de 10 test que evalúan la indemnidad del subescapular. RI 95° zona dorsal. Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal. Se realiza una flexión hasta los 90°. Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatología muy similar. Esto produce una disminución del espacio subacromial.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EXAMEN FÍSICO: RANGOS DE MOVIMIENTO – – – Flexion 160-180° Rotación externa (RE)40-60º Se lleva pulgar hacia – 14-15 cm. que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ACROMIOCLAVICULAR – – – – – Palpación: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar múltiples exámenes. Tecla Arco doloroso superior (120-170°): En general esta articulación no genera dolor en ángulos menores. Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. Abducción Horizontal (Forzada)

IMAGENOLOGÍA
Los métodos estándar en Chile la radiología y la ecografía RADIOLOGÍA RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA) RX LATERAL – De Escapula RX AXIAL O AXILAR

– Outlet, 10º tilt caudal(poco usada)

Permite ver posición de la clavícula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificación que causa dolor).

ECOGRAFÍA – Especialmente útil para rotura del Manguito Rotador parcial o total:  Sensibilidad: +- 95%  Especificidad: +-95%  Falsos (+): 3,5%  Falsos (-): 1,6% TAC – Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus características. – No tiene mayor utilidad en el diagnóstico de alteraciones del manguito rotador. – Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso. RNM (Mejor método, más caro) – Permite ver detalles de los tejidos blandos. – Reconoce atrofia grasa, que indica una lesión antigua. ARTROSCOPÍA

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CÁLCICA
– En una enfermedad por si sola, de causa desconocida. Se caracteriza por depósito de calcio en tendones (calcificación). – No es rara, pero tampoco es común, se ve en adultos jóvenes (30 - 40 años). – Provoca síntomas similares a la tendinitis y bursitis. Dolor crónico anterior, proximal, de aparición rápida (de la nada), sin antecedentes de traumatismos. Diagnóstico: – Rx: se pueden reconocer las calcificaciones. Se piden placas rotadas interna y externamente en casos de mala visualización de los depósitos. – Ecografía: Muy sensible para el reconocimiento de las calcificaciones. – Clínicamente no se distinguen los depósitos Tratamiento: – Analgésicos – Kinesioterapia- Fisioterapia – Punción bajo ecografía (Buena alternativa) – Ondas de Choque (No se realiza en Temuco. Procedimiento similar al usado para destruir los cálculos renales). Útil en ± 70% de los casos. – Cirugía artroscópica (En caso de falla del resto de los tratamientos).

TENDINITIS BICIPITAL
– En general, en el 99% de los casos en adultos se produce por degeneración. También puede tener una causa traumática. – Se observa en jóvenes, con uso repetido del brazo, que no tienen antecedentes traumáticos. – Dolor crónico anterior proximal del hombro, que se produce al extender el vientre del bíceps. Existe una rotura del tendón largo del bíceps. – No presenta irradiación al cuello o a zonas más distales del bíceps. – Aumenta con el uso y durante la noche. – Inestabilidad: Chasquidos palpable en arco de rotación. – El otro tendón del bíceps, que va hacia la coracoides, tiene la capacidad de suplir casi totalmente la función en caso de ruptura del tendón largo. Diagnóstico: – Ecografía: Examen de elección. – Pruebas diagnósticas (poco sensibles): Ludington, De Anquin, Speed (Flexión de hombro contrario), YergassonPrueba de inestabilidad del bíceps (Chasquido)

Ludington

Yergasson

DeAnquin

Speed

Prueba inestabilidad biceps

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera (Harrison 17° Edición ) La tendinitis o tenosinovitis bicipital se debe a la fricción que sufre el tendón de la porción larga del bíceps a su paso por el surco bicipital. Cuando la inflamación es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro que se irradia hacia abajo por el bíceps hasta el antebrazo. Hay dolor y movilidad limitada al efectuar los movimientos de abducción y rotación externa. El surco bicipital es muy doloroso a la palpación. Se puede provocar dolor a lo largo del tendón realizando con el antebrazo un movimiento de supinación contra resistencia, mientras el codo permanece en flexión de 90° (signo de la supinación de Yergason). Un esfuerzo enérgico con el brazo puede provocar la rotura brusca del tendón, que suele ser dolorosa. Si el paciente es joven, esta lesión debe repararse quirúrgicamente; en las personas mayores, la rotura del tendón produce dolor escaso o nulo y se reconoce por la presencia de hinchazón persistente del bíceps (músculo de "Popeye") que se debe a retracción de la porción larga del bíceps. En estos casos no suele ser necesaria la cirugía.

HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO)
– “Pérdida significativa” de la movilidad activa y pasiva del hombro, producto de una inflamación o aumento de volumen de la cápsula articular, que genera su retracción y atrapamiento de múltiples estructuras. Se genera inmovilidad y rigidez. – Causa desconocida. – Mayor frecuencia en gente de edad más avanzada. – Asociado principalmente a Diabetes, en relación a los datos estadísticos, no a la causalidad. Puede verse además en hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatías, enfisema, cuadros neurológicos, trastornos de personalidad, postraumáticas (en general producen inmovilidad). – Principalmente existen 2 entidades:  Postraumática: Debido a una fractura menor que provocó gran inmovilidad al no tener buen tratamiento.  Idiopática: Igualmente frecuente. Tratamiento: – Médico: Mayormente utilizado.  Analgésicos y AINES para el control del dolor.  Kinesioterapia para recuperar y mantener movilidad, y para fortalecer musculatura. – Quirúrgico: Poco utilizado  Movilización bajo anestesia: Se mueve articulación utilizando sólo la fuerza para romper adherencias que se producen en esta patología.  Fibroartrolisis artroscópica: Se realizar pequeñas incisiones bajo anestesia para ingresar el artroscopio. Posteriormente se hacen cortes programados en zonas de la cápsula. (En general los cortes se realizan “a ciegas”, donde se cree que deben producirse). – No tratar: La gran mayoría de los hombros traumáticos idiopáticos presentan curación espontánea. Esto puede tardar ± 18 meses a 2 años. – En los casos idiopáticos en general presentan etapas de evolución. Al inicio hay mucho dolor e inflamación. Luego existe rigidez y finalmente se resuelve.

ALTERACIONES DEL ACROMION
Tipos de acromion (Clasificación de Bigliani) En vista de Rx lateral de escápula.  Tipo I: Plano.  Tipo II: Curvo.  Tipo III: Gancho. Se asocia a lesiones del supraespinoso: ruptura, tendinitis. Alteración de la osificación: • Mesoacromion

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Útiles para disminuir el dolor. que genera una disminución de la movilidad articular. Diagnóstico: – Radiografía Tratamiento: Objetivo  Disminuir el dolor. – Tiene múltiples causas: infecciones. Existe dolor en caso de: – Elevar el brazo – Cruzar brazo por delante del tórax – Dormir sobre el lado lesionado Tratamiento: – AINES – Infiltración – Cirugía (Menos utilizado) SÍNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT) – – – – Dolor y pérdida de la funcionalidad del hombro. cabeza del húmero. por o que choca antes con el manguito rotador. ARTROSIS ACROMIOCLAVICULARES Son generalmente postraumáticas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS GLENOHUMERAL – Pérdida del cartílago. – Raro en Chile.  Se puede generar por:  Uso de bastones o silla de rueda  Debilidad muscular de la escápula  Mala técnica deportiva 35 . Ejemplo: Prótesis de la superficie articular. más común en Europa. idiopáticas. – Se ve principalmente en mayores de 50 años. no para mejorar la funcionalidad. – Debe realizarse diagnóstico diferencial con el hombro congelado. Presenta pruebas de pinzamiento (+) Múltiples lesiones causantes ¿????? Patogénesis:  Causas estáticas  Pinzamiento primario  Tipo III acromion  Os acromiale  Osteofitos acromiales  Causas dinámicas  Pinzamiento secundario  Movilidad escápulo-humeral anormal (ej: en la hiperxifosis existe un acromion que está más adelantado. – AINES – Kinesioterapia – Artroplastía: Existen diversos tipos de prótesis. Dentro de las causa dinámicas. podemos encontrar: – Pinzamiento Externo: (Muy específico) Ascenso antero superior de cabeza humeral  Existe debilidad muscular del manguito rotador  Rigidez de la cápsula posterior  Se produce un ascenso anterosuperior de la cabeza humeral. provocando la lesión). traumatismos (principal). En general con pobres resultados.

Es necesario identificar correctamente cuales fueron las causas iniciales. para entregar un mejor tratamiento.  Clínica (+) y alteraciones secundarias Historia natural del pinzamiento Existe un daño estructural progresivo. El principal riesgo de pinzamiento se produce con el SUBESCAPULAR. Uso de raqueta. no traumáticas. glenoide y cápsula anterior.abrasiones Desgarro manguito Artropatía Etiología y patogénesis del impingement Tendinopatia primaria Estrechez subacromial Insuficiencia neuromuscular Edema de bursa y MR Posición escapular *Existen múltiples causas que generan el mismo daño. Riesgo de pinzamiento principalmente del SUPRAESPINOSO.  Posterior: Se genera en abducción y rotación externa. que pueden ser el primer síntoma que encuentre el traumatólogo. también en labrum superior. Etapas del Pinzamiento Etapas según Neer 1) Edema e inflamación tendinosa 2) Alteraciones histológicas: Fibrosis y engrosamiento 3) Reacción ósea (hiperreactividad) y rotura tendinosa (desgarro) *Principalmente se produce por causas degenerativas. también pueden afectarse labrum anterosuperior y el tendón del bíceps. que conlleva a un empeoramiento de los síntomas y a una alteración mecánica progresiva. lanzamientos. óseas –  Síntomas –  Alteraciones mecánicas Es un círculo vicioso negativo Tratamiento del pinzamiento – Tratamiento médico en el 85% de los casos – Se realiza cirugías en los casos en que los síntomas severos se han mantenido por más de 6-18 meses. tuberosidad mayor. rotación interna y aducción.  Anterior: Se produce en flexión.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Pinzamiento Interno: (Muy específico) Generalmente desde el acromion o el proceso coracoides se produce el impingement. rotura parcial rotura completa retracción debilidad MR atrofia grasa alt.  Cirugía artroscópica en más del 95% de los pacientes  Cirugía abierta es rara en la actualidad 36 . – Daño Estructural daño MR mayor debilidad m. Normal Desplazamiento superior Contacto. Posterior a esto comienzan a aparecer las consecuencias.

existe un ascenso del hombro. adulto mayor) – Trauma (Contraposición de fuerzas) 10% *Trauma se produce por “mecanismo excéntrico”: Cuerpo se dirige hacia un lado y la inercia lo lleva al contrario. con migración superior del hombro. – Esta alteración nunca cicatriza.  Sin rotura o rotura parcial. Frecuencia Rotura MR – En autopsias (Cualquier edad)  Rotura Total: Desde un 7.8% (Según estudios) – A la ecografía  Se realizó un estudio en personas asintomáticas. y hay una brusca frenada. Existen múltiples casos en los que existe una “lesión catastrófica” según los traumatólogos.  Inicialmente tratamiento médico (Excepto en caso de lesión aguda. encontrándose un aumento de la frecuencia con la edad. se produce un ascenso humeral en los casos en que se rompe el supraespinoso. (PREGUNTA DE PRUEBA) – Resonancia: Se puede reconocer por ejemplo cuando el músculo no llega hasta su localización normal Evolución – Generalmente se produce una alteración de la movilidad glenohumeral. donde el tratamiento es quirúrgico)  Cirugías paliativas para dolor 37 . en vez de caer el hombro. indicando la rotura del MR.5. alcanzando un 51% de pacientes con rotura total del MR sobre los 80 años. (Raras)  Tratamiento quirúrgico en TODOS los casos – Grupo III: Rotura grandes crónicas. EN RESUMEN: – Lesión de alta prevalencia: 7-59% en cadáveres – Lesión (+) en asintomáticos – Frecuencia aumenta con la edad  >50% en mayores de 80 años / +-50% se hace sintomático antes de 5 años Tratamiento de la Rotura del Manguito Rotador – Grupo I: Sin riesgo de cambios permanentes. con acentuación del dolor e inflamación – Existe debilidad muscular y pérdida de la fuerza Etiología de la Rotura completa del Manguito Rotador (Supraespinoso el más afectado) – Degenerativa 75% – Inestabilidad del hombro 15% (Luxación traumática.32. – Existe una progresión de la lesión en el tiempo. Se ve por ejemplo cuando la gente va colgando en la micro. Paciente añoso. especialmente nocturno – Progresa a rigidez articular. Esto dificulta la decisión del tratamiento correcto para cada paciente.  Tratamiento médico: Fortalecimiento muscular y Control del dolor – Grupo II: Rotura pequeña o mediana en paciente joven.9 a un 30. generando la rotura. Por lo tanto. en los cuales no se encuentran síntomas. Al revés de lo que se cree.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR Clínica – Se presenta con dolor. ya que el deltoides realiza la fuerza y tracciona el húmero hacia arriba hasta que choca con el acromion.  Lesiones agudas de cualquier tamaño. Diagnóstico – Rx Simple: Se ve la cabeza humeral prácticamente en contacto con el acromion.3% (Según diversos estudios)  Rotura Parcial: 14.

como elevación del brazo del lado afectado. Corticoide 84% y Lidocaína sola 36%)  Riesgos: Atrofia de tendón y formación de tejido de peor calidad para la regeneración. – AINES:  Riesgos: Toxicidad renal y hepática / Sangramiento digestivo  – Kinesioterapia:  Mantener rango pasivo  Fortalecer la musculatura (posterior a la fase aguda de la lesión)  Ejercicios de rehabilitación:  Cuando el manguito rotador presenta fatiga muscular. se ha reconocido que ayuda a un ascenso más rápido del húmero (ya no se hace). deja de ejercer su función estabilizadora.  Pueden disminuir la sintomatología – Infiltraciones:  Se utilizan anestésicos y corticoides (Trabajo prospectivo randomizado: mejoria a las 33sem. 38 .  Indicación grupos I y III. por un máximo de 3 dosis en un periodo de 3 meses.  Se recomienda no realizarla en caso de pronta cirugía.  Estos ejercicios mejoran el movimiento y evitan la migración superior del brazo (húmero).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Quirúrgico de la Rotura del Manguito Rotador – – – – Artroscopía o Cirugía abierta (menos utilizada esta última) Reparación: Se fija el tendón roto al hueso por medio de suturas. – Movilidad precoz: ± 6 semanas ¿?? Tratamiento de pinzamiento y rotura no traumática del manguito rotador *Evitar actividades que irriten la lesión. efecto positivo.  – Ultrasonido:  Efecto teórico:  Térmico  Cambios de permeabilidad celular  Amplio uso. El ligamento coracoacromial era antiguamente cortado. En la actualidad. Puede asociarse a acromioplastía (se aplana acromion tipo ganchoso) y/o resección clavicular distal. – Láser:  Útil en forma aislada  No existe mejora frente a su uso simultáneo con ejercicios terapéuticos.

– Es la luxación más común.Soportan carga 2. Complejo ligamentoso gleno humeral inferior (IGHLC): distintas partes del ligamento puestas en tensión según la posición del brazo CLASIFICACIÓN: SEGÚN GRADO – Subluxación – Luxación SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN – Aguda: < 24 horas de evolución: Primaria o Recurrente – Crónica o Inveterada: > 24 horas de evolución: Traumática o Congénita – – Inestabilidad glenohumeral anterior 1 39 . Estabilizadores estáticos: a.      Luxación glenohumeral Disyunción acromio clavicular Fractura de clavícula Fractura de escápula Fractura de húmero proximal LUXACIÓN GLENOHUMERAL – Definición: Pérdida de la relación articular entre la glenoides y el humero (típica luxación de hombro). no óseas. Mov. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA: 1.Coordinación b.Orientación de glenoides .Congruencia articular . Cabeza larga del bíceps .Baja la cabeza 3. Complejo cápsulo ligamentosos: . el más complejo es el complejo ligamentoso glenohumeral. Walter Reisseneger Transcrita por: Carolina Leal W. Anatomía articular: . Efecto vacum b.Propiocepción . – La articulación glenohumeral es la relación articular entre húmero y la glenoides la cual es inestable por factores anatómicos. a diferencia de otras articulaciones.Compresión .escápulo torácica Los ligamentos son tan complejos que dependiendo de la posición en la que estén funcionan y se tensan de distinta manera. Estabilizadores dinámicos a. como un poco estabilidad ósea: la glenoides es prácticamente plana y el húmero tiene una cabeza muy grande por lo tanto lo que estabiliza son partes blandas. Otros factores a. Manguito rotador .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO TRAUMÁTICO Clase realizada por: Dr.Labrum b. El manguito de los rotadores tiene como función comprimir la cabeza del húmero contra la glenoides.Se tensan en ciertas posiciones .

El resto son recidivantes. Una de las complicaciones más importantes de una luxación aguda de hombro es que se transforme en recidivante.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN DIRECCIÓN – Anterior: Subcoracoidea (la más frecuente). subclavicular. y en el signo de la charretera se pierde la redondez normal del hombro (charretera ~ hombrera de militar) Examen físico: – – – – – Inspección Hiperlaxitud Ex. Y una de las complicaciones más frecuente de las luxaciones agudas es que se transforme en recidivantes (re-luxaciones) .Episodios anteriores: reducciones. Neurológico Manguito rotador Pruebas de estrés:  Signo del cajón: con una mano uno estabiliza la escápula y con la otra una evalúa si hay inestabilidad anteroposterior (es difícil de obtener).  Test del fulcro: se hace una palanca desde atrás.  “Jerk test” (posterior). y el riesgo de reluxarse va desde 20 a 30% hasta el 90% de un único episodio. El signo de la tecla se refiere a la clavícula que sube en una luxación acromioclavicular (la cual es diferente a una luxación de hombro). intratorácica – Posterior: Subacromial. sbespinosa – Inferior – Superior – Bidireccional: Anteroinferior o posteroinferior – Multidireccional SEGÚN MECANISMO – Traumática – Atraumática (voluntaria) – Por sobre uso (trauma mínimo repetido) SEGÚN CONTROL VOLUNTARIO – Involuntario – Voluntario Cada día que pasa el tiempo para reducir una lesión es más importante y la capacidad para restablecerla a su normalidad es más baja.  Signo del surco: al aplicar una contracción axial. Muchos estudios se refieren a esto. En la historia clínica es importante rescatar si es un primer episodio o es recidivante. subglenoidea. se pude hacer sentado o acostado.  Aprehensión y “fowler”. El paciente siente que le va a salir el hombro. y dependiendo de si el paciente lo siente o el médico se llama signo de aprensión. etc – Mecanismo  Voluntario  Patología psiquiátrica?  Dolor  Posición del brazo. aparece un surco a nivel del hombro. subglenoidea. HISTORIA CLÍNICA – Luxación aguda: primer episodio.  “Push-Pull test” (posterior) 40 . es decir si es una consecuencia de una primera condición aguda. exs.

La disposición de la escápula no es en el mismo plano coronal sino que tiene una pequeña orientación en unos 45°. inestabilidad (se usa bastante. la complicación es que al moverlo va a producirse un surco y el hombro puede luxarse de nuevo. – Fractura de tuberosidad mayor – Ruptura de manguito 41 . ya no se usa) – Ex. por lo tanto no debemos obtener una AP del cuerpo. es una desinserción cápsulo-labral del borde anteroinferior. – Tardías Recurrencia (jóvenes) Rigidez (viejos) Recurrencia (30-90%) FACTORES PRONÓSTICOS: – EDAD (el principal) – Actividad – Lesión de Hill-Sachs: lesión por impactación. Fractura por impactación (de Hill-Sachs): se luxa el hombro y queda apoyado en el borde anterior de a escápula y se fractura porque se comprime.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA: – AP de escápula – Axial (lateral) de escápula: se ve en forma de Y. como la lesión del labrum que es una lesión frecuente) – Artrografía: ruptura de manguito (con un medio de contraste. OTROS EXÁMENES: – TAC: lesiones óseas – RNM: lesión de partes blandas (lesiones cápsulo-ligamentosas. Se ve el cuerpo con la espina. Al centro la glenoides y la cabeza humeral. Se reduce y queda ahíFrecuencia de las lesiones asociadas: – Lesión de Bankart: 85% – Manguito: 15% (30% en mayores de 40 años) – Otras lesiones de labrum: 7% – Hill-Sachs: 17%-74% COMPLICACIONES Agudas Lesión Neurológica: Nervio axilar Fracturas Rotura manguito rotador (+-viejos) Fracturas asociadas: la más común es la de la tuberosidad mayor. ya que sirve para diagnóstico y tratamiento) – Artroscopía: Bankart + terapéutica. si no que una Rx con una pequeña inclinación para que sea la óptima. – Axilar: para determinar si la clavícula se va hacia adelante o hacia atrás.bajo anestesia: dirección. La lesión de Bankart es una de las lesiones más comunes.

ya que suelen ser pacientes con accidentes graves en que se benefician de la operación.rotación con mucha rotación externa. Peo a lo jóvenes se trata de inmovilizar por más tiempo por más riesgo de re-luxación. Alternativa en la que uno se asegura de no hacerle daño al paciente. Y el otro grupo es el atraumático. porque se hace palanca para llevar el hombro hacia afuera. Maniobra de Kocher: Tracción. Pero hoy en día nunca se utiliza yeso.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera MANEJO – – – – Reducción Inmovilización ¿Cirugía? Aún está en cuestionamiento cuándo y cómo realizarla. INMOVILIZACIÓN ¿Cuánto tiempo inmovilizar? Depende. En cuanto al manejo de luxaciones de hombros existen dos grupos: T raumatic U nidireccional B ankart lesión S urgery is often necessary Corresponden a lesions traumáticas unidireccionales. Se le cuelga al paciente un objeto pesado (1-2 kilos) en el brazo lesionado y por la misma relajación muscular que produce cargarlo. en el que generalmente se hace rehabilitación. el hombro se reduce. mejor derivar. para luego aducir y hacer rotación interna. 42 . Tiene sus riesgos porque puede producir fractura. tratar de tardar lo menos posible. Cabestrillo simple en rotación externa es una buena alternativa ya que se ha visto que el índice de reluxación es bastante menor. visible en que hay ruptura cápsulo labral y en la que la cirugía es una buena opción. Entre días a 6 semanas. Generalmente 3 semanas  rehabilitación ¿Con qué inmovilizar? Yeso o Cabestrillo. A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation enhances stability I if surgery is necessary inferior capsular shift could be a part of repair. ya que hay que hacer una especie de palanca aplicando mucha fuerza con el talón y puede lesionarse el plexo axilar. Depende del tipo de paciente. No hacer reducción en casos complicados o sin una técnica adecuada. ya que al hacer una palanca muy larga la energía que se transmite hacia arriba es alta. Rehabilitación REDUCCIÓN Inestabilidad glenohumeral anterior: Tracción contra-tracción: es la maniobra más común para reducir. por ejemplo: aquellos pacientes que haciendo algún movimiento menor sufrieron la luxación (personas con hiperlaxitud). entre más tiempo pase más riesgo de rigidez en un paciente mayor. El paciente está sujeto el sentido contrario con una sábana mientras se tracciona haciendo abducción y leve rotación externa. Maniobra de Hipócrates: ya no se utiliza mucho. Maniobra de Stimson: de fácil realización para un médico general.

por tanto. de lo contrario. una lesión completa sin que se suba la clavícula (no se ve una alteración radiológica. Clavícula descendida. La cirugía con más ventajas actualmente es la artroscopía. la clavícula sube. ya que la lesión está atrás (en la Rx axilar). 43 . II y III  Quirúrgico u Ortopédico: ¿V?  Quirúrgico: IV y VI Cuando hay indicación Quirúrgico una alternativa es poner un tornillo que va desde la clavícula al coracoides y así se mantiene y una aguja que va desde el acromion hacia la clavícula. fútbol  Éxito: AMBRI= 80% v/s TUBS=12% (por eso se prefiere operar al grupo traumático) CIRUGÍA ¿Cuándo operar? – No voluntaria (cuando la luxación fue a causa de un trauma y no por una acción premeditada por el paciente) – Fracaso del tratamiento médico: jóvenes. vs la cirugía abierta en que se requerían al menos 10 cm de apertura para reparación de la luxación.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera REHABILITACIÓN: – – – – Fortalecer: manguito rotador. volley. inestabilidad traumática. atletas. Tipo III: – Luxación de la AC con la ruptura de lig. – Puede ir desde un esguince: es decir una lesión de los ligamentos acromioclaviculares. inestabilidad recurrente. bíceps y estabilizadores de la escápula Coordinación: natación Condición aeróbica: trote. DISYUNCIÓN ACROMIOCLAVICLAR – Desde el punto de vista anatómico también es una luxación. una lesión parcial. Tipo II: – Subluxación y se asocia con ruptura de los ligamentos AC. AC y coracoclaviculares. – Rx alterada. ciclismo Evitar riesgos: basquetbol. sin hiperlaxitud. es un examen clínico) Tipo I: – Lesión de los ligamentos pero sin subluxación. hay signo de le tecla. Tipo VI: – La clavícula toma una posición subcoracoidea. Se puede ver normal a la Rx de frente. Tipo V: – Igual que la III sólo que la separación es mayor que el 100% (muy separado). se estabiliza hasta que haya cicatrización ligamentaria y después se retira. Tipo IV: – Corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el músculo trapecio. caminar. En este tratamiento uno saca la osteosíntesis después de que cicatriza (6-8 semanas). al dejarlo permanente se puede volver rígido (la clavícula tiene un movimiento de 25°). Raro. TRATAMIENTO:  Ortopédico (cabestrillo simple): I.

etc FRACTURAS DE CLAVÍCULA Es la más común de las fracturas. MANEJO Tratamiento fracturas del tercio medio de la clavícula No desplazadas: En general deben tratarse de un modo conservador – Cabestrillo Simple  Estudio comparativo  mayor satisfacción con cabestrillo simple. frecuente en paciente mayor en que el tratamiento. más de 0. la más frecuente. (Ninguna técnica reduce las fracturas desplazadas) – Vendaje en 8:  Riesgo de heridas axilares  Compresión de paquete NV  Mayor pseudoartrosis 44 .5 cm (o 1 cm) o con fragmentos con mucha angulación. alteraciones de consolidación. El examen a pedir es radiografía de clavícula (con leve inclinación inferior). Manejo médico general – Poner cabestrillo y derivar a traumatólogo para que decida si es de resolución quirúrgica. sobre todo las del tercio medio.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Clínica Signos clínicos clásicos de fractura: mucho dolor. Resultados funcionales y estéticos sin diferencia. Tratamiento Ortopédico – Tratamiento ortopédico en el 85% de los casos – El tratamiento suele ser ortopédico en la mayoría de los casos frente a fracturas no desplazadas. La de hombro lleva a confusión. es inmovilización con cabestrillo (no yeso) Tratamiento Quirúrgico – ¿Cuándo operar? Cuando sean fracturas desplazadas. Ej. de 45°. equimosis e impotencia funcional. – 10-12% de todas las fracturas – Es más común en niños – Rara vez produce complicaciones: Raramente se produce no unión. Clasificación de Neer (4 partes) Saber que existe. Complicaciones: – La rigidez es la principal complicación en la fractura de húmero proximal Agudas – Lesión Neurológica: Plexo cervical – Luxación – Rotura manguito rotador (+-viejos) Tardías – Rigidez (viejos) – Artrosis. pero con rotación interna (apróx 30º) se puede optimizar su rendimiento. La deformación se ve frente a grandes desplazamientos y luxofracturas. Y que puede haber fractura y dejar desde 2 a 4 partes separadas. 4 partes: quedan separadas la cabeza de las tuberosidades y de la diáfisis.

la minoría de los pacientes se operan. En Temuco. no hubo unión de los fragmentos separados (a diferencia del retardo de consolidación en la que el proceso tarda más de la cuenta pero se cumple el objetivo final) En estudios se vio que esos pacientes que no respondían a la inmovilización tenían ciertas características. hay que recordar que la cirugía no es del todo curativa. – Requiere de cirugía cuando hay compromiso articular. para las demás. cabestrillo. la clavícula va quedar operada. De todas formas. – 50% de asociación con fractura de primera costilla – Contusión pulmonar. entre un 2 a 5% del total de los casos se debe principalmente a la ocurrencia de pseudoartrosis. es decir que al terminar el proceso de cicatrización. lo más útil es un cabestrillo simple. la cirugía tiene bajos riesgos. cuando hay más compromiso de glenoides que de escápula. como grandes desplazamientos de 2 cm o la presencia de un fragmento transversal intermedio.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera En cuanto al tratamiento. Indicaciones quirúrgicas: – Acortamiento de más de 2 cm – Fragmento intermedio transversal – Operar en el 100% de los desplazamientos? Aún en discusión. 45 . hemoneumotórax – 12% de lesión del plexo y arterias Clasificación: Tratamiento: – Ortopédico con cabestrillo. buenos resultados y en los casos antes dichos se vio que era mejor operar que no. FRACTURAS DE ESCÁPULA Recordar que: Ocurre en traumas de gran energía y que suele haber lesiones asociadas. ya que el Vendaje en 8 suele comprimir más el paquete neurovascular y tiene más riesgo de heridas axilares e incluso pseudoartrosis. Tal vez el 1% de fracturas de escápula requiera cirugía. no sana. por lo tanto buscarlas. Inmovilización *Niños: bastan 3 semanas * Adultos: 4 a 6 semanas * Tratamiento quirúrgico: absolutamente excepcional En los pacientes en que la inmovilización no es suficiente.

tolera bastante bien la desviación. Alta tolerancia a la angulación. por eso suelen operarse menos TRATAMIENTO: Ortopédicos: – – – – Inmovilización usando tronco como tutor (inmovilizadores blandos o yeso) La gran mayoría de manejo ortopédico. por eso se opera menos. valgo. luego viene la metáfisis que es hueso delgado que empieza a converger. 8 a 12 semanas 90% de consolidación Alineamiento aceptable (hasta 20° de varo. 46 . que en vuelve el brazo y que por la presión que genera mantiene la buena alineación)  Quirúrgico: – – – – Enclavijado endomedular Placa de osteosíntesis A veces se operan y suelen ser indicaciones generales para toda fractura. – Mecanismo más frecuente: golpe directo. Indicaciones de tratamiento quirúrgico:  Fractura expuesta (más que nada por el aseo quirúrguico)  Lesión vascular asociada  Codo flotante  Fractura segmentaria  Fractura en hueso patológico  Politraumatizado  Lesión del nervio radial post manipulación : para determinar si esta dañado “mano en gota” (Lesión de Holstein)  Extensión intraarticular. La mayoría es tratamiento ortopédico y la mayoría consolida. ante o recurvatum y rotación). – Tipos de inmovilización:  Velpeau  Yeso Colgante (por acción de la gravedad y el peso del yeso hace que se alinee)  Férula de coaptación  Brace humeral (material plástico. hueso grueso de forma paralela.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO – La diáfisis por definición es hueso cortical. es que puede tener angulaciones grandes con mínima alteración funcional. Complicaciones – – – – Lesión neurológica de nervio radial (fractura de Holstein Lewis) Alteraciones de la consolidación Rigidez de hombro y o codo Complicaciones generales de las fracturas. – Como característica de esta fractura. – Generalmente el tratamiento es no quirúrgico.

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LESIONES DE ANTEBRAZO Y CODO
PDF: Dr. Walter Reisseneger GENERALIDADES – Anamnesis: Edad, mecanismo, energía. – Examen Físico: inspección, palpación, función y lesiones asociadas. – Imagenología: Rx, TAC, RNM

CODO
FRACTURA DE LA PALETA HUMERAL – – – – – – Supracondilea Condilo (lateral) Troclea (cóndilo medial) Epicóndilo Epitroclea (epicondilo medial) Capitelum (cóndilo humeral) FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL FRACTURA DEL CÚBITO PROXIMAL – Fx olecranon – Fx de la apófisis coronoidea

MECANISMO HABITUALES DE FRACTURA – Indirectos:  Paleta humeral  Cúpula radial  Olécranon – Directo:  Solo ocasionalmente en fracturas de olecranon y paleta humeral EXAMEN FÍSICO – Signos propios de fracturas – Descartar:  Complicaciones inmediatas como: Exposición o lesión neurovascular  Lesiones asociadas IMAGENOLOGÍA – Rx AP y lateral – TAC Clasificación  Tratamiento TRATAMIENTO – Generalmente QUIRÚRGICO (Paleta humeral, Olécranon, Cúpula radial, coronoides y epicondilos) – Ortopédico: Cúpula radial, coronoides, epicondilos. – – Objetivos del tratamiento quirúrgico: – Reducción anatómica – Osteosíntesis estable – Movilidad precoz

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Complicaciones – Inmediatas  Neurovasculares  Exposición – Tardias  Rigidez  Osificación heterotípica  Consolidación viciosa (varo-valgo)

FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL
Mecanismo: Indirecto Clasificación

FRACTURA DE OLÉCRANON
Clasificación Mecanismo: Indirecto Arrancamiento por triceps

Tratamiento habitual: Cirugía. Pero: – No desplazadas  Ortopédico por 3-4 semanadas – Desplazadas  Quirúrgico Complicaciones – Neuropraxia ulnar – Rigidez articular – Artrosis – No unión

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LUXACIONES DEL CODO
– – – – – – – – Segunda más frecuente Su reducción es una urgencia Articulación muy estable Mayor frecuencia entre los 10 -20 años Asociada a lesión deportiva Puede o no tener fractura concomitante Evaluar estado neurovascular Mecanismo: caída sobre muñeca o mano (supinación, compresión axial y valgo) Clasificación (según relación entre cubito y húmero) – Posterior – Posterolateral – Posteromedial – Anterior – Medial – Lateral – Divergente

CLASIFICACIÓN DE LA INESTABILIDAD DEL CODO – Aguda:  Luxación completa, incompleta (enganchada) o angular (varo/valgo) – Luxación inveterada – Recurrente:  Luxación recidivante, subluxación (posterolateral rotatoria, inestabilidad varo/valgo) – – Primera atención – Evaluar condición neurovascular antes y después de la manipulación – Arteria braquial – Nervios ULNAR y mediano – En luxaciones agudas: 100% lesión ambos colaterales. LUXACIÓN SIMPLE Disrupción cápsulo-ligamentosa completa. – Tratamiento simple. – Mayoría evoluciona sin secuelas funcionales mayores. – Frecuentes síntomas residuales. – Inestabilidad sintomática. TRATAMIENTO – Reducción cerrada. – Reducción abierta más reparación ligamentaria. MANEJO INICIAL El principio más importante es evitar la inmovilización prolongada… Entonces, ¿Cómo manejar en agudo un codo inestable luego de la reducción, considerando la historia natural de esta lesión? A pesar que se mencione recurrentemente el no beneficio de reparar en agudo, la literatura no es concluyente en relación al manejo conservador óptimo.
Reducción Pronar Tope extensión mayor 30º Cirugía

•Estable: •Mínima inmovilización •KNT precoz

•Estable: •Brace articulado •Pronación

•Estable: •Brace articulado •Pronación •Bloquear extensión 30º

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COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Síndrome compartamental. – Tardías:  Rigidez.  Pseudoartrosis. – Tardías:  Pérdida de pronocupinación. – Fractura diafisiaria de radio y luxación radio-ulnar distal (Galiazzi). – Mediano.  Fracturas. – Nervio mediano.  Inestabilidad. – COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Neurovasculares. – Nervio ulnar.  Sinostosis.  Inmovilizar y Rx AP y Lateral.  Consolidación viciosa. – REDUCCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD – EVALUACIÓN POST-REDUCCIÓN – Radial. – Ulnar. – LUXOFRACTURAS “ESPECIALES” DE ANTEBRAZO – Fractura diafisiaria ulna proximal y luxación radio-ulnar proximal (Monteggia). FRACTURAS DE ANTEBRAZO Anatomía Mecanismo: – Indirecto – Directo Clasificación – Tratamiento = Quirúrgico. 50 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EVALUACIÓN NEUROLÓGICA – Nervio radial.  Exposición.

Entonces uno debe ir a buscar dirigidamente las alteraciones que pretende encontrar. – En general. hay que tener en cuenta que esta puede ocurrir a distintos niveles: de las raíces nerviosas. lo que evaluamos es la parte motora. La mano es la última parte de la extremidad superior y depende del buen funcionamiento del codo. hay tratamientos que van orientados a mantener la fuerza y otros a mantener la función. cuando uno habla de la mano ni decir lo importante que esta puede ser en las actividades de la vida diaria y desafortunadamente la mano la utilizamos en todo nuestro quehacer. yo no debo pensar q es una lesión del nervio ulnar si uno una más alta en el cuello. pero por una cosa geográfica o burocrática a veces las vemos tardíamente y lo que uno puede hacer en ese momento es distinto. o sea lo que nosotros queremos. es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido de las lesiones. – OCUPACIÓN. el nivel o lugar nos marca cuales son las lesiones que podemos encontrar o que vamos a ir a buscar en nuestro examen clínico. si un paciente ha tenido un accidente con una maquina que mueve toneladas. no es lo mismo que una lesión con un aparato pequeño. hay un patrón que se mantiene más o menos estándar. frente a un paciente joven de 20 años que llega con una expectativa de vida en que pueda requerir su mano por unos 70 años más. lo resumí en estas simples palabras: “perdida de la función” y que normalmente no se ve. Y por último. – NIVEL. pero por lo general. un dedo rígido o un dedo en una posición inadecuada puede ser molesto o convertirse en invalidarte. Si el mecanismo es capaz de matar a tres personas es raro que a la persona que quedo viva no le haya pasado nada (ojo con el “suertudo”). – EDAD. Se hacen tratamientos que van orientados más a la estética en el caso de la mujer y un poco más orientado al trabajo pesado en el caso del hombre. – SEXO. No es lo mismo un paciente de edad avanzada en que los requerimientos por lo general son pocos. – MANO DOMINANTE. – TIEMPO. Kevin Thomas Transcrita por: Lindsay Rickenberg E. ANTECEDENTES Cuando uno ve lesiones traumáticas de la mano. – Hay variaciones anatómicas que pueden llegar hasta un 25% de los pacientes que pueden hacer que el territorio asignado a un nervio varíe. del hombro y de la muñeca. Dentro de los antecedentes. para lo cual nos basamos en la historia que el paciente nos refiere. Cuando uno evalúa una lesión nerviosa. ojala que estén frescas. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS DE LA MANO – En la mano hay tres nervios importantes: el nervio mediano. la musculatura inervada por el nervio correspondiente y la parte sensitiva. En general. o un paciente que no tiene una lesión traumática en la mano y que tiene dormido el dedo meñique. – MECANISMO.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES NEUROTENDINOSAS DE LA MANO Clase realizada por: Dr. radial y ulnar. aunque esta se considera parte de la mano. aplicables a cualquier segmento del cuerpo. pero el cuello no es nuestro tema :P 51 . EVALUACIÓN CLÍNICA – En cuanto a la evaluación clínica. en el mismo momento del accidente. si voy a ver un paciente que tiene una herida cortante en la mano y tiene anestesiado el dedo meñique. yo no puedo pensar que tiene una lesión de una raíz nerviosa en el cuello. siempre hay que tener en cuenta aspectos importantes que en el fondo nos van a definir cuál va a ser nuestra actitud frente a lo que vamos a tener que hacer o resolver. Según la ocupación los requerimientos son diferentes. Los mecanismos que han producido las lesiones. de los nervios propiamente tal o de las terminaciones nerviosas.

cuando queremos evaluar la sensibilidad motora tienen que acordarse de la pinza. uno lo puede ver en los pacientes comparando y en vez de tener una eminencia tenar prominente tiene un verdadero agujero. entonces N. Aquí tenemos una especie de resumen. excepto en el dorso de la punta de los dedos que esta inervada por el nervio mediano. paralisis flexión IF  Atrofia tenar (no quiero que se la sepan todas) – La pérdida de la flexión de la interfalánfica proximal y distal del dedo índice y medio. el a) Extrínseco: paciente no es capaz de sostener una pinza. descarta si esta corresponde al nervio mediano o el ulnar y que. lo que se llama mano del predicador. Ahora desde el punto de vista sensitivo. hace que el paciente adquiera una posición con estos dedos extendidos y los otros dedos en posición de descanso funcional en flexión. no tiene ninguna mayor repercusión clínica la inervación sensitiva del antebrazo. Lo otro es que se puede ver en lesiones de larga data es que se produce una atrofia de la eminencia tenar. INERVACIÓN MOTORA En relación a la inervación motora de los nervios. Carpo Rad (FCR) de la mano también inerva los músculos de – Palmar Largo (PL) la eminencia tenar. En el caso del dorso de la mano se agrega la lesión del nervio radial de forma importante. la mitad para el nervio ulnar y la mitad para el nervio radial. sacrificamos algunos nervios sensitivos del antebrazo porque del punto de vista funcional uno puede prescindir de ellos. Mediano. Desde el dedo anular. Pulg Largo (FPL) pulgar. b) Intrínseco: – Flex. probablemente la lesión sea periférica y no sea de una raíz. se marca el límite entre la inervación por el lado de la palma del nervio mediano del nervio ulnar. es súper útil ya que cuando uno encuentra a un enfermo que tiene lesión el dedo anular. la deformidad que produce es la mano del predicador y la atrofia de la musculatura de la eminencia tenar. los nervios importantes para nosotros son los nervios de la propia mano. se mantiene la división de dedo anular. (FDS) tienen una lesión van a tener atrofia de – *FDP (indice y medio) estos músculos y falta de la oposición del – *Flex. – Pronador Cuadrado – Así que dentro de las alteraciones que podemos encontrar cuando está lesionado el nervio:  Parálisis de pronación  Paresia flexión muñeca  Parálisis flexión IFP e IFD índice y medio (PREDICADOR)  Pulgar: sin oposición ni abducción palmar. Pulgar Breve (FPB) – Abd. que sea capaz juntar el dedo índice con el dedo pulgar de la mano. En general. y en el examen. es decir. clínicamente lo que se utiliza más es la función: El nervio mediano: – Inerva al flexor profundo de los dedos índice y medio y el flexor largo del pulgar. si uno sospecha de una abducción del pulpejo del dedo índice es porque hay lesión del nervio mediano. Dedos Superf. motor: lo que se usa para ver eso es la pinza. de hecho. muchas veces que operamos nervios en la mano.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera INERVACIÓN SENSITIVA En cuanto a la inervación sensitiva. – Pronador redondo (PT) – Además de inervar la musculatura intrínseca – Flex. Pulgar Breve (APB) – Oponente Pulgar (OP) – Lumbricales (Indice y Medio) Deformidad: – Mano del predicador – Atrofia eminencia tenar Examen – Motor: pinza – Sensitivo: pulpejo indice 52 . entonces pacientes que – Flex.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El nervio ulnar: – Tiene una función de inervación N. Ulnar, motor: intrínseca de la mano, inerva todos los a) Extrínseco: músculos que están entre los – FCU metacarpianos, es el encargado de hacer – FDP (anular y meñique) que la flexión de los flexores profundo y superficial y la extensión de los b) Intrínseco: extensores sea armónica, que significa – Lumbricales (anular y meñique) eso, que si nosotros tenemos una mano – Meñique (Abd., flex. y oponente) con flexores y extensores sin – Interóseos musculatura intrínseca, no se puede – Pulgar (Aductor y flex. Corto) hacer un puño adecuado y se produce una mano que tiene que hacer la flexión con las metacarpofalángicas extendidas, se llama la mano en garra y es la mano Deformidad: característica del nervio ulnar o también llamada garra ulnar. – Garra Cubital – Dentro de las lesiones que podemos encontrar: Examen:  Hiperextención MTC-F +Flexión IFP y IFD (GARRA CUBITAL) – Motor: Abducción dedos  Sin aducción pulgar – Sensitivo: borde ulnar meñique  Parálisis de aducción y abducción dedos  Atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Es muy evidente, no sé si han fijado en los abuelitos cuando uno les mira la mano tienen agujeros, este es el 1º interóseo dorsal y cuando hay lesión en el ulnar se produce una atrofia que es bastante evidente y la garra propiamente tal. – Cuando evaluamos la parte sensitiva del nervio ulnar lo que se ha establecido es que el borde dedo meñique es el punto clave para evaluar la sensibilidad. – Desde el punto de vista de la musculatura, evaluamos la capacidad de separar los dedos, porque tal vez en una lesión inicial no vamos a observar la garra, si no solamente la pérdida de capacidad del paciente de separar o abducir los dedos. El nervio radial – Desde el punto de vista motor tiene una función que abarca solamente hasta el antebrazo y en general, el nervio de la musculatura que extiende la muñeca, los dedos y el dedo pulgar y cuando se lesiona lo que produce es una mano que se llama mano en gota, en la cual la mano y los dedos tienen una caída – Dentro de las lesiones que podemos encontrar:  Parálisis extensión de AB  Paresia flexión AB (Braquioradial)  Parálisis extensión ad. y abd. de muñeca  Parálisis extensión MTC-F dedos  Parálisis extensión pulgar y paresia de abd. – Desde el punto de vista sensitivo, como el nervio radial inerva la parte dorsal de la mano hacia el lado radial habitualmente cuando lo evaluamos vemos la sensibilidad presente o ausente en el dorso del primer espacio. – Para evaluar su parte motora se observa si hay extensión de la muñeca y de los dedos.

N. Radial, motor: a) Extrínseco: – Braquioradial y supinador – ECRL, ECRB y ECU – Ext. comun dedos (EDC) – Ext. Meñique e Indice – Ext. Pulgar Largo y Breve – Abd. Largo de Pulgar b) Intrínseco: – No tiene

Deformidad: – Mano en gota Examen: – Motor: Extensión muñeca y dedos – Sensitivo: 1° espacio dorsal

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Nervios colaterales – Cada dedo tiene 4 ramas colaterales, dos que van por el lado de la palma (el lado volar) y dos en el dorso de los dedos, estos últimos no tienen repercusión clínica importante, pero si la tienen los que van por el lado volar ya que son las que llevan la sensibilidad de la mano. – En cuanto a la lesión de estos nervios, los que son más importantes desde el punto de vista de la función son los que corresponden al primer espacio por el lado cubital del dedo pulgar y por el lado radial del dedo índice, son los que nos permiten hacer el tacto fino, el lado ulnar del dedo meñique que es el que nos permite darnos cuenta si tenemos la mano apoyada en algún lugar, si algo esta frio o caliente, etc. Esto condiciona un poco la indicación de reparación de los nervios, ya que un paciente que tiene una herida que lesiona un colateral nervioso de otro lugar no tiene indicación estricta de reparación. TRATAMIENTO Manejo de herida – Sutura termino terminal: Neurorrafia – Injerto de nervio – Paliativo: Transposición tendinosa En general, en el manejo de las heridas en que tenemos el compromiso o no de un nervio, debería manejarse como cualquier herida. Se puede quitar el dolor poniéndole anestesia, se puede lavar la herida e incluso si la condición lo amerita, suturar la piel. – Cuando uno repara un nervio eso se llama neurorrafia, cuando hay una sección transversal de un nervio en que uno puede hacer la sutura directa un cabo contra otro cabo. – Si hay pérdida de un trozo de un nervio tenemos que colocar un injerto de nervio para suplir el espacio que queda. – Cuando tenemos una lesión grave en que los nervios no son reparables usamos las trasposiciones tendinosas, es decir, uno usa un tendón que uno asume tiene una función prescindible para seccionarlo y suturarlo al cabo distal del nervio que no funciona, para que ese musculo supla la función pérdida. La verdad es que es difícil poder incorporar pero el cerebro se adapta rápidamente a estas trasposiciones. Uno puede usar en el caso de la palma, el tendón palmar largo, se puede seccionar y transferir al dorso de la mano para reemplazar la función de algún dedo, o lo que hacemos frecuentemente es que los dos extensores del dedo índice, usamos el extensor propio y uno lo secciona a nivel distal, lo despega hasta la base de la muñeca, lo pasa por debajo de la piel y lo une a la parte distal del tendón en que estira el dedo pulgar y puedo suplirle la función al dedo pulgar con el tendón extensor del dedo índice. En el caso de la neurorrafia se hablan de plazos de tiempo, lo – PRIMARIA: 24 hrs interesante es que más que se aprendan los plazos, sepan que siempre – SECUNDARIA PRECOZ: 3-4 sem es posible realizar una reparación, incluso se ha planteado que las – SECUNDARIA TARDIA : hasta 6 meses reparaciones no hechas de forma inmediata, si no de forma diferida tendrían al nervio en mejor condición para repararse después de hecha la sutura, desde el punto de vista técnico es mejor hacer la reparación de forma inmediata cuando no hay cicatrices ni retracciones, a pesar de que las reparaciones se pueden hacer 6 meses después, evidentemente el pronóstico va a empeorar. REQUISITOS PARA SUTURA: Para poder reparar un nervio se establecen ciertos requisitos que tienen que ver con: – Cirujano entrenado con la cirugía, – Pabellón con todo el material adecuado para hacerlo, – Herida debe tener las condiciones de limpieza o no riesgo de infección inminente del nervio, – Tiempo. Tiene que disponerse de tiempo, si no, no se debiera hacer la cirugía en ese momento, se puede diferir. NO SUTURAR NERVIOS SI NO SE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS PARA ELLO.

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera NO MARCAR EXTREMOS LESIONADOS. Hay una costumbre que hacen los cirujanos que cuando ven una herida y tienen una sección nerviosa, le ponen un punto al nervio para que uno después lo pueda identificar, eso no es muy recomendable, ya que donde un pone un punto se va a producir una reacción fibrosa que puede hacer que la cantidad de tejido nervioso que pierda por fibrosis sea mayor y después lo que uno quiera hacer con una reparación se haga más difícil. PRONÓSTICO El pronóstico depende de: – El tipo y nivel de la herida, una herida cortante por un cuchillo probablemente sea más fácil de reparar que una herida con una motosierra que pierde, arrastra o desgarra tejido. – El tiempo transcurrido también es importante, si llega un paciente en forma tardía, después de los 6 meses es poco probable que uno pueda hacer una reducción nerviosa y mas bien, uno debería hacer una transposición tendinosa que son cirugías paliativas. – La edad, paciente joven tiene mejores posibilidades de poder evolucionar bien.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO
Lo primero que hay que saber es la anatomía de los tendones y los tendones flexores en particular (profundos y superficiales de la mano) tienen características bien especiales. TENDONES FLEXORES No sé si recuerdan, pero los tendones que transcurren por estas vainas sinoviales que aquí están representadas en azul, son verdaderos tubos lubricados y muy precisos en cuanto a su tamaño por donde deslizan los tendones, el tendón flexor se dice que desliza alrededor de 7 centímetros entre la mano estirada y la mano flectada, tiene que resbalarse por el tubo lubricado pero que además este tubo fibroso inextensible esta reforzado con poleas más rígidas aun, lo que hace que el tendón para deslizarse y transcurrir por este canal debe tener un grosor preciso y no mas porque o si no, no va a pasar. El tendón superficial se llama así porque transcurre más superficial que el profundo, hasta que llega cercano a su inserción y se divide en dos, para insertarse en la base de la segunda falange y en este canal que se divide en dos aparece y surge el flexor profundo y se transforma en superficial, sigue llamándose profundo, pero técnicamente cambia de posición. Este entrecruzamiento es bien critico, en el sentido de que si, si está lesionado y uno lo repara, hay que tener mucho cuidado de que la sutura no quede abuñonada. Porque si queda un poquito más gruesa de lo que es, ya no va a ser capaz de circular por el tubo. Bueno aquí podemos ver que asociado a este intrincado entrecruzamiento entre el flexor superficial y el profundo van unidos estas que son las vinculas, que le entregan el aporte sanguíneo al tendón, entre otros, que también un poco influye en el entrecruzamiento del tendón por el canal fibroso. La nutrición del tendón flexor esta dada por: origen muscular, inserción ósea, vingulas y el Liquido Sinovial (40%) De las poleas que van saliendo de los dedos, hay dos que se han descrito como importantes, la polea A2 y la polea A4 y son las que están en la zona entorno a la diáfisis de la primera y la segunda falange y que lo que hacen es que contienen el tendón adosado al hueso si no, el tendón no se separaría del hueso, al hacer fuerza el tendón se haría prominente en torno a la palma. Todo este sistema de poleas y entrecruzamientos hacen que haya una zona bien critica en la parte volar distal de la mano y en la parte proximal de los dedos que dentro de la clasificación de la lesión de los tendones, se clasifican según el lugar en que se ubican (no quiero que se los aprendan) quiero que tengan presente que la zona que va desde el pliegue medial distal hasta la parte media de la segunda falange se llama “tierra de nadie” y se llama así en realidad porque es esa zona donde la relación entre la vaina y los tendones y el entrecruzamiento

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tal vez no al comienzo. porque la sutura se va a pegar o adherirse al túnel y no va a funcionar. Ahora. y por ende. como mecanismo de tracción suave y eso tiene que ver desde el punto de vista anatómico la mano está hecha para 56 . desde el punto de vista funcional. o sea seria el que dobla la articulación interfalángica proximal. voy a perder la extensión de la interfalángica proximal. y esto tiene que ver con dos cosas: una que tienen mejor irrigación. como este llega a la base de la falange distal. cuando uno hace una reparación se puede dejar un amuñamiento. y el tendón flexor profundo se inserta en la base distal de la tercera falange. como estos van transcurriendo por todo el dedo. tienen características similares a los flexores.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera es tan precisa que los resultados que se obtenían tradicionalmente algunos reparos del tendón cortado en esa zona eran malos porque para que fuera buena tenía que haber una curación absolutamente perfecta para lograr que los tendones siguieran escurriendo a través de esa zona. tienen una trama tendinosa en la que participa el tendón extensor propiamente tal. así como el flexor profundo es capaz de flectar las dos articulaciones. al que se une la aponeurosis de la musculatura intrínseca de los dedos y también algunas cintillas que mantienen los tendones en una posición para que estos no se luxen de un lado hacia otro. en vez de hacer una acción de extensión. donde hay una lesión tendinosa esa flexión se pierde. si una persona no es capaz de flectar la articulación interfalangica distal. hasta aquí y por un problema mecánico la bandeleta comienza a resbalar hacia el lado y pasa del centro de rotación de la articulación y por ende. no circulan por un túnel fibroso y lubricado si no que ellos circulan por tejidos laxos paratendinosos. si yo quiero saber si el tendón flexor profundo está funcionando. entonces cuando yo quiero saber si un paciente tiene dañado el tendón flexor superficial de los dedos. en cambio el superficial se inserta en la base de la segunda falange. las bandeletas laterales también son capaces de extender las dos articulaciones. Por eso las lesiones del tendón extensor son de mejor pronostico ya que estos no son un tallarin como vemos en los flexores. es el único que flecta esta falange. El problema está en que este tendón no solo flecta la falange distal. El tendón flexor superficial termina antes que el flexor profundo. pero que a la vez quede firme para poder permitir que yo mueva el dedo y que lo mueva ojala luego. si no que estos. En relación a los tendones yo diría que uno lo primero que ve es la perdida de la postura de la mano o la pérdida del tono flexor. uno puede asumir que tiene una lesión de este tendón. (porque este tendón bloquea al flexor profundo en esta posición) y si el paciente puede flectar la interfalangica proximal yo asumo que esa función la hace el flexor superficial y por ende este está bueno. la mano en descanso tiene una posición de flexión parcial y armónica de todos los dedos. hace flexión lo que provoca que al extender. la bandeleta central que siempre termina en la base de la segunda falange (equivale al flexor superficial) y dos bandeletas laterales que pasan por el lado de la bandeleta central y se insertan en la base de la falange distal. igual va a poder escurrir a través del tejido laxo que lo rodea. Eso es importante desde el punto de vista clínico. se hace muy evidente sobre todo cuando hay un paciente anestesiado en la mesa. se extiende la interfalángica distal pero flexiona la interfalángica proximal (dedo en boutonier). Para evaluar la función de los tendones. – El tendón extensor puede cortarse a través de mecanismos banales como por ejemplo meter la mano al bolsillo. yo mantengo bloqueado los tres dedos. tienen mejor pronostico. Si yo tengo una lesión que solo afecta a la bandeleta central. El tendón extensor también tiene algunas características especiales: – a nivel de la primera falange se divide en tres bandeletas. porque cuando uno evalúa una lesión en los tendones de la mano tiene que ver cual articulaciones son las que aun siguen funcionando para ver si hay o no lesionado algún tendón. pero en general. el paciente bota su mano y uno ve que el dedo queda derecho. si no también que a su pasada dorsoflecta la interfalangica proximal. para lograr que el tendón escurra yo debo hacer una sutura que no quede gorda. pero por sobre todo. TENDONES EXTENSORES En relación a los tendones extensores de los dedos. este pasa de largo.

se abre un nuevo túnel que queda con tejido desgarrado y por este se coloca una especie de sonda ¿silastic? y se deja por un periodo de 3 meses para que se forme un túnel fibroso y a través de ese después colocar un injerto. este no queda muy engrosado con una la sutura extendida a la cual habitualmente se agregan refuerzos de forma de corona para hacer que quede lo más suave y liso posible para que el tendón pueda escurrir libremente por este túnel fibroso en el caso de las lesiones que ocurren en la tierra de nadie. a veces un paciente tiene heridas que secciona varios tendones de la mano y de la muñeca. pero por otro lado. se hace una cirugía en dos tiempos. para poder hacer fuerza para apretar. en pabellón y con materiales adecuados. que consiste en suturar los dos cabos del tendón o en algunos casos suturar el borde libre del tendón o al hueso adyacente. hay algunos procedimientos que tienden a para sutura termino terminal) suplir este problema y uno puede hacer suturas de tendones colocando un – Secundaria tardía : >4 sem injerto tendinoso entremedio o incluso en el caso de los tendones flexores de los dedos de la mano. porque es el periodo que están más expuesto a volverse a romper. por eso las tendinitis por sobreuso afectan más los tendones extensores que los flexores ya que estos tienen menor capacidad de resistencia. Inflamatoria: 48 – 72 hrs 2. es algo que hace el especialista. Fibroblástica: 5 días – 4 semanas 3. porque están dependiendo prácticamente de la sutura. Porque el tendón extensor escurre por tejido areolar. hay un plazo entre 3 – Secundaria precoz: 3-4 sem (límite y 4 semanas pero es variable. donde se hace mayor entrecruzamiento. PRINCIPIOS GENERALES DE LA SUTURA – Técnica atraumática – Magnificación con lupa – Material de sutura fino Para poder realizar la reparación del tendón se necesitan de ciertos requisitos. durante las primeras 4 semanas deberían usar un método. pero lo que buscan es que ante 57 . que permita por un lado proteger al tendón. cuando hay un tendón seccionado la Tiempos de Sutura: – Primaria (inmediata): 8-12 hrs musculatura se retrae. por ende no hay inconveniente de que quede un poco más gordo. por eso es que cuando uno opera tendones flexores de la mano por ejemplo. si uno le agrega el traumatismo de la pinza la probabilidad de cicatrizar es menor. cuando uno trata un tendón hay que hacerlo con delicadeza a un tejido que no tiene buena irrigación. en el caso de las roturas espontaneas del tendón. que es un punto que tiene la gracia que permite una buena sujeción al tendón. Pero también existen otros tipos de sutura. que permita movilizar el tendón para que no se produzcan adherencias entre el tendón y el túnel fibroso. este túnel fibroso se oblitera. Cuando reparamos los tendones el punto que más se utiliza es el punto de Kessler. de hecho. TRATAMIENTO La reparación del tendón se llama tenorrafia. es porque el tendón tiene la capacidad de extender la mano para abrirla. se pierde la relación anatómica normal y uno entonces no es capaz de enfrentar una punta del tendón con la otra. no se – Primaria diferida : 14 días puede hacer una sutura termino-terminal. En relación a los tiempos de sutura. y con el tiempo adecuado. la fibloblástica que dura hasta 4 semanas. es el periodo que uno debe proteger los tendones. Remodelacion: hasta la 12 semana Lo importante es la fase dos. cuando producto de una lesión antigua que quedo abandonada. por ejemplo si se repara un tendón extensor no importa sacrificar el grosor del tendón con tal de lograr una mejor sujeción. lo que se significa horas de cirugía. CICATRIZACIÓN: Hay tres fases: 1. hay básicamente dos métodos que no quiero que se los sepan.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera flectar y no para extender con fuerza y eso lo veo con frecuencia en el desarrollo de tendinitis en los accidentes laborales.

es ortopédico. en el primer tiempo uno pone ese tubo de silicona para que se pueda re-operar y en el segundo tiempo uno pone el injerto. uno no sabe si hay una lesión del tendón o del nervio y la única forma de saberlo es examinando al enfermo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una férula que limita la hiperextension del dedo uno puede hacer ejercicios pasivos. administrar algún antitetánico. 58 . de los tendones flexores superficiales y profundos. pero del punto de vista funcional la verdad es que tiene poca repercusión. porque cuando el paciente llega con una herida en la mano. Esta patología es frecuente de ver y corresponde a la lesión del tendón extensor en la inserción de la falange distal que se llama dedo en martillo. etc. TRATAMIENTO Hay alternativas de reparación en tendones abandonados. – Hacer la derivación en forma oportuna. hay que verlos cada uno de ellos. que significa suturar un tendón con el tendón de al lado. uno pone una ferulita en este dedo hiperextendido. viendo si hacia distal la inervación y la movilidad están conservadas. para que dos tendones o que un musculo haga la función de dos tendones. – El manejo de la herida debe ser como el manejo de cualquier otra: hacer un buen aseo con anestesia. TRATAMIENTO POR EL MÉDICO GENERAL: – Lo más importante es hacer el diagnostico de la lesión . También existe la alternativa de hacer tenodesis. en la cual se produce la caída del dedo por algún mecanismo banal como meterse la mano dentro del bolsillo y el tratamiento en general. aprovechando el injerto del tendón que puede ser puesto en el mismo momento o en caso de que haya una lesión en cual el tendón fibroso no existe uno lo hace en dos tiempos. o sea. tal vez en alguna medida se pierda la independencia del dedo. usando la otra mano para flectar el dedo y permitir que si escurra el tendón. suturar la piel en el caso de que sea posible. el uso de ATB si la herida si está contaminada. pero sin permitir que el tendón haga fuerza de tracción durante las primeras 4 semanas.

y entre el 59 . fuerzas de tensión – Engrosada en tubérculo de Lister – Surcos para extensores Palmar – Cortical gruesa – Fuerza compresiva Hay que recordar que en la articulación de la muñeca aparte de las estructuras clásicas que conocemos (el radio. Dorsal: – Cortical delgada. entonces eso hace que en realidad esta cortical está diseñada para soportar tensión y la volar para soportar compresión y el mecanismo principal de fractura es que ocurre todo lo contrario y por eso se produce esta fractura. – Una de cada 6 personas que consulta en urgencia es por fractura de muñeca. y ésta claramente es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporción 3-4/1. La gente hoy día no acepta mucho que la muñeca le quede diferente a la otra o le quede “chueca”. un 8-15% de todas las fracturas que uno ve son de muñeca. Y la segunda moda que es la que uno ve en la atención medica general >60 años. indepe ndientemente que la pueda mover muy bien. EPIDEMIOLOGÍA – Son altamente frecuentes. – Corresponde al 75% de las fracturas de todo el antebrazo porque en el fondo podríamos catalogarla como dentro de las fracturas de antebrazo. Entonces cuando uno mira una radiografía de muñeca. nosotros en la Mutual vemos la primera moda <50 años: por mecanismo de alta energía (que cae de altura). aquí hay una articulación entre el cubito y el fibrocartílago. y por una cosa histórica. El Dr. hoy en día no solamente nos importa recuperar la completa y perfecta movilidad. FRACTURAS DE MUÑECA HISTORIA Las mal llamadas fracturas de muñeca (porque la muñeca en el fondo es una articulación que se podrá luxar pero no fracturar) nos referimos a la fractura del extremo distal del radio.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO Clase realizada por: Dr. Es bastante cierto lo que él dice. de muñeca y de Colles. que es un punto central o único que se abre para insertarse en el borde cubital del radio en forma de triangulo. que producto de la osteoporosis a través de un mecanismo de baja energía pueden tener una fractura. Colles y se ha hecho similitud entre fractura del extremo distal del radio. todas las personas que han oído hablar de las fracturas de muñeca mencionan a este Dr. esto que haya un espacio mayor a este nivel no significa que en el fondo no haya una articulación. Kevin Thomas Transcrita por: Claudia Moya O. si no que de la “cosita” que hay antes del estiloides del cubito. ANATOMÍA El extremo distal del radio se caracteriza porque la cortical dorsal. la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”. el cubito y los huesos del carpo) tenemos el complejo fibrocartílago triangular (FCT) que es una estructura que nace no de la punta del estiloides. – Tiene una distribución bimodal. Colles el año 1814 dijo: “la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor. es más débil que la cortical volar o la del lado de la palma. si no que también la deformidad.

DIAGNÓSTICO La parte clínica. el nervio mediado. la fuerza se distribuye más hacia un lado o a otro y eso explica el patrón de fractura. Esto hace que las fuerzas se distribuya entre. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA RX Del estudio radiológico lo que usamos son las clásicas rx AP y lateral. Prácticamente en todas las lesiones lo que buscamos habitualmente son proyecciones en dos planos. si es hacia dorsal. EVALUACIÓN CLÍNICA – Cuando uno evalúa al paciente hay que tener presente otras estructuras que pueden lesionarse en conjunto con la fractura de muñeca como son las lesiones del Fibrocartílago triangular que puede dar problemas en el futuro. – Además de la evaluación de lesión misma. hay que hacerle examen tendinoso. y el cubito es más o menos 2 mm más chico que el radio. chocar en moto. los pacientes adultos mayores esperamos un mecanismo de baja energía. algunas fracturas. Curiosamente todos los médicos manejan el termino de fractura de Colles pero nosotros dentro de la especialidad poco usamos este nombre. pueden dañar los tendones. etc. la fosita para el semilunar (45%). en la práctica ese daño es en general menor y tiende a evolucionar en forma espontánea. – Además del examen neurovascular. Escafolunar es súper importante y Fractura escafoides. Y la deformidad típica es la que se llama en tenedor o en dorso de tenedor. el segmento distal del radio se desplaza hacia dorsal. Si usamos a veces estos nombres porque cuando uno dice fractura de Schmitt claramente se está refiriendo a esta fractura que tiene un desplazamiento volar. Depende de si el paciente tiene el cuerpo más inclinado hacia el lado radial o cubital.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera fibrocartílago y los huesos del carpo. que aparte de ser delgado pasa absolutamente pegado al hueso y hace una angulacion a nivel del hueso que lo expone a lesionarse. La clínica o características es el: – aumento volumen. Vamos a ver después la fractura de escafoides que no cumple con ese requisito. las lesiones de los ligamentos y este Lig. la fosita que tiene el radio para el escafoides (45%). a pesar de que tiene hasta un 33% de compromiso por un desplazamiento de la fractura. por ejemplo caídas en la casa o a nivel (suelo). pero también un porcentaje no menor de carga se distribuye a través del FCT (10%) y por ende a través del cubito. pero hay lesiones en la cual el desplazamiento ocurre hacia el lado volar y eso tiene un nombre “fractura de Schmit” (“en pala de jardín”).). La que vimos antes desplazada hacia dorsal correspondería a la clásica fractura descrita por colles por eso también se denomina “Fractura de Colles”. – impotencia funcional y – deformidad de muñeca. la mayoría de ellas entre las dos fositas principales del radio. Y es por la distribución de las estructuras óseas que la mano toma esta forma característica. Y esto condiciona que de forma normal haya una diferencia de longitud. y tal vez el más expuesto es le extensor largo del pulgar. MECANISMO El mecanismo más frecuente de lesión es caída con apoyo de la mano. ya lo hemos mencionado. Requiere eventualmente liberación si el compromiso aparece durante el tratamiento o bien va empeorando durante el tratamiento. evaluar lesiones asociadas. 60 . si caigo con la mano apoyada. Todas las fracturas se desplazan hacia donde se desplaza la fractura del más superior. En cambio los pacientes jóvenes requieren un mecanismo de más alta energía (caerse de altura. no solo producto de las fracturas si no también producto del tratamiento que uno hace.

normalmente la superficie articular del cubito es 2 mm mas chica que la superficie articular del radio. CLASIFICACIÓN Hay muchas clasificaciones para fractura de muñeca. Y en caso de compromiso articular hay un tope que se ha puesto de 2 mm para considerarlo importante o no. La inclinación es hacia la palma. la que esta más de moda es la Clasificación de AO. 61 . la articulación radio cubital inferior. TAC – También se usa el estudio del scanner para complementar la Rx en algunos casos. – También permite realizar reconstrucciones en 3D que nos permite una mejor interpretación de la fractura. Este diría yo que es el de menos importancia. el que más se relaciona directamente con la posibilidad de desarrollar artrosis en largo plazo. Este es el índice sagital. – El TAC permite ver en forma mucho más clara el compromiso intrarticular. A veces la rx nos hace pensar que es una fractura bastante inocente y el TAC nos demuestra que en realidad la fractura es bastante más fea. es tal vez el más importante de todos. en que se clasifican en A. la superficie articular tenga una inclinación alrededor de 11º (10-12) hacia la palma de la mano. El primero es el índice frontal y aquí lo que uno calcula es la inclinación que tiene la superficie del radio respecto a una perpendicular al eje del radio. – INDICE FRONTAL. la magnitud conminución que puede haber y el grado desplazamiento. o sea no sería fractura de muñeca. es el radio cubital o varianza ulnar. Y es el que en el fondo uno va a mirar cuando ve la Rx y va a determinar la posibilidad de tratarlo o no en forma quirúrgica u ortopédica. El segundo índice. y eso porque le da el espacio para que este metido entremedio el FCT. – INDICE RADIO CUBITAL. Este es el índice que mas fehacientemente se relaciona con la posibilidad de desarrollar o no artrosis. Aquí se mide la superficie articular en una vista lateral y lo normal es que si uno traza una línea en el eje del radio luego traza una perpendicular a esa línea. El valor normal oscila entre 22 o 24 grados. Habitualmente el dedo pulgar nos dice cual es el lado palmar. articulación radio carpiana. B y C  A: extra articulares  B: Articulares parciales  C: Articulares completas Se las voy a colocar porque aquí aparece la descripción de algunas fracturas que tienen nombre. De las que tienen compromiso extrarticular A1 es del cubito. 1997). – 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Hay que evaluar la superficie de la articulación. Permite ver el grado de desplazamiento de la fractura. A2 seria fractura del radio fuera de la superficie articular (aquí calzaría la fractura de Colles si el desplazamiento es dorsal y la fractura de Smith si el desplazamiento es volar). (Radio 2 mm más largo que el cubito) – ÍNDICE SAGITAL. Los 2 mm pueden ser de separación o de desnivel entre un fragmento y otro cuando la fractura compromete la superficie articular. Índice a analizar Hay tres índices que se analizan en la Rx de muñeca y que en el fondo nos determinan el pronóstico de la fractura y su desplazamiento en relación a la posibilidad de desarrollo de artrosis y por ende dolor en el mediano y largo plazo. para ver si la fractura compromete o no la articulación.

Si yo tengo un paciente con una fractura de pierna y le levanto la extremidad y la fractura es inestable. – Rasgos cizallantes (tipo B de la AO). pero voy a poder decir “si. la fractura siempre va a tender a volver hasta donde llegó inicialmente. Y que por ende el pronóstico en el largo plazo vaya a ser malo. fracturas tipo Hutchinson y tipo Barton dorsal y palmar. o sea hay una parte de la articulación – Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar que permanece unido a todo el resto del – Fractura de Hutchinson: Articular que compromete la hueso y cuando la fractura es del estiloides del estiloides radial radio tiene un nombre. nos determinan si la fractura puede ser de tratamiento ortopédico o quirúrgico. 2 mm seria el rango de tolerancia – Pérdida secundaria de la reducción. si yo tengo un hueso desplazado. Ahora esta prueba no la hacemos. se llama fractura de – Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar Hutchinson. – Conminución volar. la “pata se va a caer” y la fractura se va a angular y al paciente le va a doler. – – – – – Desplazamiento articular = o < 1mm Índice sagital neutro 0° Acortamiento radial < 3 mm Índice frontal >15° Varianza ulnar -2mm a 0 mm 62 . PARÁMETROS RADIOLÓGICOS ACEPTABLES Es la contraparte. que desplaza parte de la fractura y habitualmente ese fragmento se va con todo el carpo arrastrado y son en general de tratamiento Qx. CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE INESTABILIDAD Dicen que estabilidad es la capacidad de algún fragmento de poder soportar las cargas fisiológicas. que habitualmente el fragmento arrastra los huesos del carpo y se subluxa respecto al fragmento articular que está saliendo. Yo les diría que en general de estos epónimos el que menos usamos es el de Colles. – Conminución dorsal >50° – Desplazamiento articular >2 mm. En el caso de la muñeca. La idea es cuales de los hallazgos radiológicos me permiten a mí predecir que el paciente tiene esas características sin tener que hacer esta maniobra. es inestable”. tiene el nombre de Barton palmar o Barton dorsal. porque nos indica inestabilidad. pero un acortamiento de hasta 5 mm todavía puede ser aceptable.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Lo otro que me interesaba mostrarles son – Fractura de Colles: Extrarticular con desplazamiento dorsal estas fracturas donde el compromiso es parcial. cuando la fractura compromete – Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal en la vista lateral de la muñeca. cuando se fractura puede llegar a neutro. – Angulacion dorsal > 20°. La fractura tipo Barton habla de una en el plano coronal. y hasta ese rango la fractura todavía es bastante amigable y probablemente no se vaya a desplazar mas allá de eso. yo creo que no es tan así porque un paciente fracturado igual no va a poder hacer lo que el quiere. – Acortamiento radial > 5 mm. lo reduzco y le hueso se vuelve a desplazar. la superficie volar o la superficie dorsal de la muñeca. puede pasar a dorsal incluso hasta 20º. dijimos que el radio era 2 mm más largo que el cubito. la idea es no hacerla. eso me indica que la fractura es inestable. inestabilidad se refiere a que la fractura se desplace y se pierdan estos ángulos que vimos en las Rx iniciales. la conminución del hueso a nivel de la fractura también es importante. Inestabilidad se refiere al tema de que la fractura va a evolucionar bien o no se va a desplazar y la idea es que pueda evaluar eso sin tener que hacer pruebas más reales de eso. o sea dijimos que la angulación hacia volar era de 11º. Los otros si los seguimos usando porque en el fondo son muy descriptivos.

por el resto de las semanas. vemos – Tipo de fractura. – Yeso ABP (yeso corto. como en todas las otras lesiones. a diferencia de una persona de 18 años que tal vez 1 mm o 2 puede ser mucho pensando que tiene que tener una muñeca que tiene que funcionar durante los próximos 80 o 90 años. los factores del paciente y factores propios de la fractura (vistos en Rx). durante las 3 primeras semanas y – Control Rx. con la idea de demostrar que la fractura se mantiene en su lugar adecuado y no se desplaza. con compromiso articular tal vez de 3 mm pero que yo digo esta muñeca no tiene un requerimiento funcional tan importante. también influye. mantener la estética de la muñeca. para completar 6 semanas. que incluye al brazo para evitar la pronosupinación. Para determinar el tratamiento. que no supere el codo). – Aliviar el dolor – Yo también agregaría. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas – Estables – No desplazadas – Reductibles – Parámetros radiológicos post reducción aceptables o satisfactorios – *Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad Tratamiento ortopédico consiste en el uso de – Yeso BP. según la clasificación AO – Parámetros radiológicos aceptables – Criterios de inestabilidad 63 . – Mano dominante – Ocupación – Nivel de actividad – Condición Médica General Basándose en todo esto se decide si el tratamiento será Qx u ortopédico. – Evitar y prevenir complicaciones. no tiene la misma connotación un paciente que tiene 80 años con una fractura desplazada. Factores del paciente: – Edad. Factores propios de la fractura Cuando analizamos la Rx.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Objetivos: – Preservar movilidad y función de muñeca – Mantener adecuada fuerza de puño. Semanal.

Por eso si se utiliza anestesia.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Cuando uno coloca el yeso habitualmente puede hacer una maniobra de reducción. – Hay distintos esquemas de las posiciones en que se pueden colocar las agujas para lograr mantener le hueso en su posición.5. los últimos 15-20 años cada vez hacemos menos maniobras. la inclinación hacia volar – Índice frontal por cubitalización – Todo esto se hace antes de poner el yeso y luego con moldeo del yeso La mayoría de las fracturas de muñeca se les realiza tratamiento ortopédico. Es bien conocido el método kapandji que introduce agujas a través de los rasgos de fractura por el lado dorsal e impiden que el hueso se vuelva a desplazar. Reducción y osteosíntesis abierta Placa Placa Bloqueada – Otro método que se usa bastante son las placas. 1. la misma aguja atraviesa la piel y luego al ir girando el taladro atraviesa el hueso. 3.3. son agujas o palillos de acero quirúrgico que tienen un grosor diferente según donde uno las utilice de 0. no una punta redonda. y es capaz al colocarla con un taladro de atravesar el hueso y logra mantener el hueso en la posición adecuada en forma bastante aceptable. o sea. 2. en relación a los índices Lesión asociada que requiera cirugía (ej. Compresión del nervio mediano) *Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad Hay distintas opciones: de lo más simple a lo más complejo – Agujas de Kirshner percutáneas – Reducción y osteosíntesis abierta (Placa y Placa Bloqueada) – Tutor Externo – Apoyo artroscópico Agujas de Kirchner percutáneas – Las agujas de Kirchner percutáneas. mantener estos huesos en su lugar a través de esta placa. porque el paciente no tolera mucho que se le haga una maniobra sin anestesia. 2. Cuando uno realiza una maniobra de reducción puede recuperar: – Longitud por tracción del radio – Tilt volar por traslación volar. que son placas con agujeros a través de los cuales se pasan tornillos que logran después que uno posiciona el hueso en su lugar. a medida que ha ido pasando el tiempo.   64 . pero si va a ser intervenido es mejor realizar el tratamiento quirúrgico. – Normalmente se ponen en forma percutánea. se requiere pabellón. la cabeza del tornillo se fija a la placa y le da una estabilidad increíble. – Esta sería la placa convencional con tornillos rígidos y últimamente han surgido placas que lo que las caracterizan es el los tornillos tienen hilos en su cabeza además de tener hilo en la parte del tornillo propiamente tal y el agujero de la placa también tiene hilo y eso hace que una vez que el tornillo entra al hueso y llega hasta la placa. Por esto el manejo ha ido cambiando con el tiempo.8 mm o 1 mm. si el paciente esta anestesiado es plausible hacer osteosíntesis. 1. TRATAMIENTO QUIRURGUICO: Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas: – – – – – Inestables Irreductibles Parámetros radiológicos post reducción no aceptables. ni siquiera se hace una incisión en la piel. La gracia que tiene es que es una aguja que tiene una punta biselada.5.

al día siguiente de operado o de enyesado – Programa ejercicios activos y pasivos. en la diáfisis del radio y en el metacarpiano. Entonces esto nos hace sospechar que hay una lesión en los ligamentos que unen el semilunar y el escafoides. que aquí existe una separación más de lo habitual entre el semilunar y el escafoides. COMPLICACIONES – Mal unión (23%) o vicio de consolidación. que es traccionar los ligamentos que llegan hasta el hueso. Recuerden que no hay ningún musculo que se inserte en los huesos del carpo. Esto a través de un anclaje lejos de la fractura. pero el tema de los huesos de la mano es más complejo que solamente los huesos. dañados o inmovilizados. Cuando uno evalúa una Rx de muñeca o un paciente tiene que observar en forma acuciosa no solamente la presencia de fractura. El problema está en que a los huesos del carpo se agregan una serie de estructuras ligamentosas que mantienen la adecuada relación entre los distintos huesos del carpo que sí funcionan al momento de mover la muñeca y a los ligamentos intrínsecos que unen los huesos entre sí agreguen los ligamentos extrínsecos que van por encima de la superficie articular de los huesos y todo esto constituye un complejo mecanismo que permite que la muñeca pueda flectarse y extenderse en forma adecuada. Túnel carpo agudo – Sd. tiene que haber una perfecta relación articular y ligamentosa. codos. Permite alinear bastante bien las fracturas extraarticulares. cada vez se usan menos. Mediano. los huesos de la primera fila del carpo y los de la segunda fila del carpo. logran distraer la fractura a través de la ligamentotaxis. recupera la longitud. que aunque no es el tema de esta clase produce 65 . aquí vemos la distribución de los huesos del carpo. Como esta Rx que nos muestra con este “signo de la flecha”. de los segmentos no incorporados. Los músculos que extienden y flectan la muñeca pasan de largo en el carpo y se anclan recién en los metacarpianos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Tutor Externo – Tutor Externo. – Sd. al momento de la fractura o del tratamiento. – REHABILITACIÓN La rehabilitación juega un papel muy importante en la fractura de muñeca y en todas las lesiones traumatológicas y estos criterios se cumplen no solo aquí si no que en otros segmentos. – Inicio precoz 1° día. especialmente con el escafoides que conecta la primera fila y la segunda fila y permite que el movimiento de flexión y extensión sea armonioso. es cuando la fractura consolida en una posición que no es la correcta – Lesión N. Dolor regional complejo – Lesiones Tendones ( EPL y EC) agudo o secuela del tratamiento – No unión (rara) o pseudoartrosis – Artrosis FRACTURAS DE MANO Cuando uno habla de fracturas de la mano todos los huesos de la mano son subsidiarios de fracturarse.  Dedos. si no que la presencia de otras alteraciones. hombros y rotación  Movilidad precoz disminuye adherencias de tendones y edema de partes blandas y por ende da mejor pronóstico. por ende para que se produzca la adecuado flexión y extensión entre el radio.

8%). no tiene mucha superficie que no sea articular a través de la cual puedan ingresarle vasos sanguíneos o irrigación extra.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una alteración en la relación del escafoides con el semilunar y por ende entre la primera y segunda fila del carpo. pero el escafoides es el que “la lleva” (78.5% 1. 66 . se llama mano Donald y hace referencia al pato Donald. y al largo plazo eso va haciendo que se desordenen los huesos del carpo y a la larga va a producir artrosis. Tiene un cartílago que lo recubre en un 80% aproximadamente y articula con 5 huesos. en general son fracturas aductivas que no son importantes.0% 1. más probable es que el fragmento proximal se quede sin irrigación sanguínea. Terry Thomas es un actor de cine que padece una enfermedad en la que tiene los dientes centrales superiores separados. ANATOMÍA – 5 superficies articulares ( radio. Ocurren con caídas sobre la mano con muñeca en extensión.2% Solamente es superada por la fractura de muñeca en frecuencia 80 % en hombres. Yo creería que muchos de estos huesos tienen fractura y pasan desapercibidos o mejoran en forma espontanea. – – – – – Escafoides Triquetrum Trapecio Ganchoso Semilunar Pisiforme Grande Trapezoide 78. 80% en la cintura o parte media del escafoides 10 a 20% polo proximal. en paciente joven. Todos los huesos del carpo pueden quebrarse. porque esto huesos en general no tienen el problema de irrigación que tiene el escafoides. O sea si yo tengo una sección de los vasos sanguíneos a nivel del cuello del escafoides hay una parte del hueso. en realidad es en hiperextensión (más allá de los 90º). trapecio. Así esta descrito en los libros. trapezoide) – Cartílago casi en su totalidad. esta tiene la importancia que mientras mas proximal quede la fractura.8% 2. lesiones de alta energía Pick entre 20 y 30 años. que se queda sin irrigación. EPIDEMIOLOGÍA La fractura de este hueso son lesiones frecuentes. Y este actor inglés dio la autorización formal para que no sea una burla. y este signo se llama así. – Mecanismo de lesión: dorsiflexión mayor a 95°. el paciente tiene una amputación de un dedo y queda con 4 dedos. seguido por el piramidal. Este pobre huesito que tiene la labor de conectar la primera fila con la segunda. que sería la parte proximal. entonces a este signo de separación entre el escafoides y el semilunar se le llama signo de Terry Thomas.3% 1. lunate.0% 0. Mano Donald. se agrega que tiene una irrigación sanguínea peculiar y lo peculiar es que es de distal a proximal y que es terminal. (80%) Como si eso fuera poco se le agrega otro elemento más. FRACTURA DE ESCAFOIDES. capitate. que de sus ligamentos dependen el funcionamiento armónico.8% 13.4% 1.

también es un signo importante – IMÁGENES RX El estudio que habitualmente se hace es el estudio Rx pero como el hueso escafoides es un hueso de una configuración rara. podemos demostrarla con el TAC. tratar al paciente en forma transitoria y a las 2 semana tomar otra Rx. SIGNOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS: – Dolor en tubérculo del escafoides. o sea la formación de corticales en ambos lados del fragmento óseo. que está por la palma. – En un paciente idealmente. TAC – El TAC también es un examen bastante útil para ver la fractura de escafoides. Hay fracturas que no se ven en la Rx (y que curan sin problemas). – Aumento de volumen en la tabaquera. si yo tengo una clínica de fractura. se exigen 4 proyecciones distintas que buscan mirarlo de distintos ángulos para tratar de visualizar fractura. Y evaluar la necrosis polo proximal. RNM – Sensibilidad y especificidad 100% en fracturas agudas. imagen 3D. puede mostrar Falsos + por edema del hueso. en que la reabsorción ósea nos permite ver la fractura. Permite ver estado de vascularización en polo proximal.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DIAGNÓSTICO – El diagnostico es difícil porque muchas veces puede producir un dolor leve o moderado solamente. que es la muerte del polo proximal por falta de irrigación sanguínea. Permite ver el desplazamiento. y las Rx no la muestran con facilidad. hacer cortes sagitales y coronales. – Dolor en tabaquera – Dolor a la compresión axial del pulgar. pero si el escafoides tiene una fractura y no se ve. hacer RM. – Nos permite evaluar la pseudoartrosis. si no tengo esa posibilidad. tiene una sensibilidad alta. lo más probable es que no pegue dado este asunto de irrigación y por otro lado de las fuerzas a las que es sometido por las estructuras ligamentosas que tiene entre la 1º fila y la 2º fila del carpo. Rx simple nos d aun poco de duda de la consolidación y cuando creemos que podría hacer una consolidación. – Cualquier traumatismo un poquito mayor que la fractura de muñeca puede estar relacionado a otras fracturas. 67 . Rx normal Cuando no vemos una fractura en la Rx inicial es posible que esta se haga evidente al cabo de 1-3 semanas. pero Rx-. permite evaluar la presencia o no de consolidación.

son compresivos sin cabeza. la punta avanza más rápido que la parte de atrás y eso hace que la fractura se comprima.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO ORTOPÉDICO – Fracturas no desplazadas – Se usa Yeso ABP con pulgar incluido. si hay duda de consolidación TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Fracturas desplazadas – Se hace con Tornillos (no convencionales). pero en la mano mínima rotación producen alteraciones del puño – El problema del Tratamiento quirúrgico es que requiere atravesar de planos tendinosos y por ende tiende a dejar cicatrices. para evaluar la consolidación y posibilidad de desplazamiento. tornillos para reducir superficies articulares. – En relación a la osteosíntesis hay todo lo que Uds. a pesar que hay autores que dicen que la incorporación del pulgar no sería tan útil. se amarra con alambre un lado del hueso con el otro y se atraviesa en forma oblicua con una aguja de Kirchner. con una muy buena respuesta. ahí usamos Agujas de Kirchner y amarras de alambre – Este es uno de los más utilizados. el requisito es que la fractura no esté desplazada. – Retardo de consolidación FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES – En general de tratamiento ortopédico. cuando uno hace el puño el dedo se cruza. – A las 12 semanas TAC. da firmeza. Por eso se busca hacer la Cirugía lo menos invasivo posible – Excelentes resultados con implantes o fijaciones simples. es poco agresivo e invasivo. 68 . – Dura entre 8 a 12 semanas (2-3 meses) – A las 4-6 semanas Rx sin yeso. quieran. yeso y control cada 2 semanas con Rx. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas angulares – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas rotacionalmente  “Clinodactilia”. – Fracturas Agudas: hasta 100% consolidación – El hilo de la rosca de la punta del tornillo es más separado que el hilo de la rosca de la cabeza del tornillo. tornillos solos. que es cuando en vez de producirse la consolidación o sea se produce una cicatriz fibrosa que hace que pueda haber movilidad entre un segmento y le otro y a la larga va a producir el derrumbe de la muñeca y de todo el carpo que va a producir artrosis. etc. COMPLICACIONES – Pseudoartrosis. van enterrados en forma completa dentro del hueso. Sin consolidación. adherencias y rotaciones. en otros segmentos es bien tolerada la rotación. Placas con tornillos. entonces una vez que empiezan a entrar en el hueso.

fractura de la base del primer metacarpiano por lo que en vez de un fragmento tiene dos fragmentos. hay una fractura articular que deja un fragmento unido al trapecio. Luxofractura de Rolando. que afectan al primer metacarpiano.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Dos fracturas especiales en los metacarpianos. que tienen nombre. Luxofractura de Bennet. O tornillos que sujetan el fragmento articular. Generalmente de tratamiento quirúrgico. 69 . Se reduce la luxación en forma manual y se pueden fijar con agujas de Kirchner del metacarpiano al trapecio o del metacarpiano al del lado.

– – – – Desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo alteren. – Las células del cartílago. – La historia natural es de progresión lenta. vasos sanguíneos. – CONDROBLASTOS: 90% de tipo II – MATRIZ EXTRACELULAR. – CONDROCITOS ETIOPATOGENIA. proteoglicanos. apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). – Pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente. a través del fluido sinovial por presión intraarticular. – Alrededor del 10% de los adultos presenta artrosis moderada o grave. Cambios histológicos precoces :  Pérdida de las propiedades tintoriales de los Proteoglicanos.  Proteoglicanos (5% . donde encontramos los condroblastos. – Condroblastos. por lo que la clínica no se relaciona con al imagenología. CARTÍLAGO: – Este tejido es único: no posee inervación. CADERA. GENERALIDADES: – Compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. – Las propiedades biomecánicas especiales del cartilago dependen de la matriz extracelular. – La incidencia aumenta con la edad. agregados hidrofílicos. – La artrosis afecta a las articulaciones periféricas y a la columna. y evolutiva. RODILLA.condroblastos y condrocitos. – Es la enfermedad reumatológica más común y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas. DEFINICION: – Es una enfermedad articular crónica. Santiago Salgado C. – Osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). SINÓNIMOS: – Osteoartritis crónica. y los demás elementos. Condrocitos.  Fibrilación de la capa superficial del cartílago. – PERICONDRIO. – Los principales componentes de la matriz son:  Agua (65% a 80% del peso tisular).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS PPT: Dr. – Artrosis deformante. FACTORES DE RIESGO. – Artropatía crónica. – Osteoartritis hipertrófica. – OA. 70 . – Artritis senil. linfáticos ni membrana basal.  Colágenos (10% . Puede también ocurrir que sean cargas anormales que sobrepasen la resistencia física y lo desgasten o destruyan. – No todas las personas con cambios radiológicos tienen síntomas. no infecciosa.30%). se nutren por difusión desde el hueso subcondral y más importante.10%). donde encontramos el agua. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular.

– Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad. – Obesidad. ¿Qué pasa con los elementos vecinos? HUESO: – Aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con áreas de esclerosis. – Membrana sinovial: inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa. FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES GENERALES: – Edad. que luego se extienden a toda la superficie articular. – Afecciones locales de la articulación:  Traumatismos (fracturas articulares).  Muerte celular. – Aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro.  Pérdida de todos los componentes de la matriz. – Herencia. – Alteraciones hormonales y metabólicas.  Infecciones o procesos inflamatorios articulares. llamados también geodas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera  Agrupación de los condrocitos en clones.  Pérdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez.  Necrosis avasculares epifisiarias. – Tejido periarticular:  Se encuentran tendinitis o bursitis acompañando a la artrosis. – Factores laborales. – Secundaria  Alteración del desarrollo  Trauma  Inflamatoria  Metabólica     Endocrina Necrosis ósea avascular Neuropática Otras 71 . MACROSCOPICAMENTE: – Reblandecimiento del cartílago. – En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. CLASIFICACION: SEGÚN SU ORIGEN: – Primaria (idiopática). – Cambios tardíos:  Destrucción de la red de colágeno. etc. la que mayormente se observa. – Exposición del hueso subcondral. – Aparición de zonas de erosión o desgaste. – Cápsula: engrosada en las etapas tardías. – Factores climáticos. tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación. FACTORES LOCALES: – Sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular: desviaciones de ejes de las extremidades inferiores.  Exposición del hueso subyacente. – Alteraciones de la superficie observándose una desfibrilación.

 Única.  Atrófica. La relación mujer : hombre es de 1. – La artrosis de rodillas y de manos predomina en las mujeres. EPIDEMIOLOGIA. – La prevalencia de cambios radiológicos en adultos norteamericanos es de 33%.  La artrosis de rodillas es muy común en negros de EEUU. – La artrosis de cadera es menos frecuente. SEGÚN CARACTERISTICA CLÍNICA O RX:  Inflamatoria. se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina.7% 1.6% 3% Porcentaje de enfermos con cambios RX 80%-90% 30%-40% 10%-20% avanzados que presentan síntomas IFD 10% 20% 45% 60% 50% 80% FACTORES DE RIESGO Riesgo fuerte positivo – Aumento de la edad – Historia familiar positiva – Obesidad Riesgo débil positivo – Menopausia precoz – Post ooforectomía – Diabetes – Hipertensión Riesgo negativo – Osteoporosis – Cigarro 72 . – La artrosis es de distribución mundial pero existen variaciones geográficas:  La artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa.5 a 4 : 1.  Prevalencia de Artrosis radiológica en 3 sitios articulares mayores Sitio Articular Edad Sexo Cadera Rodilla Hombres 1% 2% < 55 años Mujeres 3% 5% Hombres 3% 10% 55-65 años Mujeres 2% 20% Hombres 6% 25% > 65 años Mujeres 4% 40% Prevalencia de OA sintomática en EEUU 0.  Erosiva.  Hipertrófica.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN ARTICULACION COMPROMETIDA:  Generalizada.

 Peor al final del día. – Calcificaciones periarticulares. (IFD) IMAGENOLOGÍA: RADIOLOGÍA: – RX: Determina la presencia o ausencia de artrosis.  Con la actividad. – – – – – Preguntar por antecedentes familiares. – Edema de partes blandas. – Disminución del espacio articular.  Rigidez post inactividad muy intensa. Enfermedades asociadas. Cirugía articular: resección meniscal. Signos leves de inflamación (algo de rubor.  Aparición progresiva.Locales – Inestabilidad articular / hipermovilidad – Forma articular anormal (congénita o adquirida) – Trauma – Actividades físicas especiales CLÍNICA: – Dolor Articular  Instalación lenta.  Dolores agudos con un movimiento en particular. . Rango de movilidad articular disminuido. – Alteración en el contorno óseo. nódulos de Heberden. Deformidades: nódulos de Bouchard (IFP). Actividades predisponentes. Crujido articular.  Rigidez matinal habitual. Trauma articular previo. Sensibilidad articular a la palpación. – Esclerosis del hueso subcondral.  Disminuye con reposo. – Formación de quistes óseos. – Formación de osteofitos. – Rigidez.  Dura pocos minutos (menos de ½ hora). EXAMEN FÍSICO: – – – – – – Dolor al movilizar activamente la articulación y en los rangos extremos de la movilidad pasiva. derrame articular).

 Ubicación y extensión de las lesiones. – Analgésicos y anti-inflamatorios. TRATAMIENTO: MÉDICO.  Cirugías de reemplazo o artroplastias. 74 .  Reposo físico y psíquico. según la velocidad de progresión.  QUIRÚRGICO. de la edad del paciente. – En los períodos menos sintomáticos:  Ejercicios terapéuticos. de los factores determinantes corregibles. – Drogas condroprotectoras. – Puede plantearse como tratamiento preventivo.  Actividad laboral que favorezca su progresión  Enfermedades agregadas. – Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son:  Cirugías conservadoras.  Obesidad. de su estado evolutivo. PRONOSTICO: – Agravan el pronóstico:  Edad: mientras más joven. acompañados de relajantes musculares o sedantes. MEDICO: – Manejar factores generales:  Modificar modalidades de trabajo. FISIOTERAPEÚTICO.  Movilidad articular.Traumatología Universidad de La Frontera CINTIGRAFIA: – Sensible pero no específico. – Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis.  Isométricos. peor es el pronóstico.   TRATAMIENTO QUIRURGICO.  Existencia de patologías determinantes no corregibles.  Potencia muscular.  Corregir exceso de peso.  Baños termales.  Evolución. – FISIO-KINESIO TERAPIA. – Calor profundo:  Ultratermia. paliativo o resolutivo.  Modificar factores ambientales. – Corticoides en períodos cortos y crisis agudas.  Bolsa de agua caliente protegida por un paño. de la aceptación a la cirugía.  Sistémicos o Intraarticulares. – Calor local superficial:  Compresas calientes.  Ultrasonido.

neurotomías y curetajes óseos. – En mayores de 65 años.E. generando posibles daños del labrum. – FACTORES LOCALES:  Displasia de cadera (Luxación congénita de cadera).  Pinzamiento femoro acetabular: Se define como al conflicto que se produce entre el cuello del fémur y el acetábulo.  Los aseos articulares (artroscopía).  Otros: Irradiación. – En menor proporción en rodilla. – Dolor referido a la ingle. – Tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su porción superoanterior. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. para > 65 años. incluso hasta la rodilla. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales. Epifisiolisis. Existen 2 tipos: – Tipo bump o cam: Hay un crecimiento óseo en el cuello del fémur que pellizca el acetábulo. – Están especialmente indicadas en pacientes sobre los 65 años de edad y en artrosis avanzadas.S para pacientes > de 55 años. – Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por las posibles complicaciones. SECUNDARIA: – Se debe a factores locales de la cadera o factores generales. SEGÚN ETIOPATOGENIA: en Primaria y Secundaria. Perthes. OSTEOTOMÍAS. Cada día se usan menos.  Factores vasculares: NAV. 75 .  Factores infecciosos: artritis séptica.  Las artrodesis: consiste en fijar la articulación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. – Se dividen en:  Las osteotomías correctoras de ejes. (ESENCIAL) – En Chile es la más frecuente. cara anterior de muslo. Osteocondritis.S.Traumatología Universidad de La Frontera CIRUGÍAS CONSERVADORAS. PRIMARIA. ARTROSIS DE CADERA. – Su indicación mayoritaria ha sido en cadera. – Conservan los elementos anatómicos de la articulación. – Tratamiento médico incluido en G. – Uso y envejecimiento articular. – Tratamiento quirúrgico (Artroplastía) incluido en G. pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla) CLASIFICACION. ARTRODESIS ARTROPLASTIAS.E.  Factores traumáticos: fracturas o luxofracturas de acetábulo o cabeza femoral.  Otras técnicas como las tenotomías. cartílago articular y posteriormente artrosis.

 Enfermedad de Paget.  Concéntrica. – Habitualmente una RX simple es suficiente para hacer el diagnóstico. IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA. aplastada. – Cabeza femoral. – Movilidad articular:  Rigidez al iniciar la marcha. Se puede observar: – Disminución del espacio articular.  Interna. diabetes.  Raquitismo.  Localizado en región inguinal. – Posteriormente:  Alteraciones de la forma. 76 .  Puede variar con cambios atmosféricos.  Con la actividad. como si la cadera "entrara en calor“.  Interferencia en actividades de la vida diaria.  Duele al iniciar la marcha. Claudicacion. – Pelvis AP – Cadera AP y axial. – Esclerosis subcondral.  Inferointerna CLÍNICA: – Dolor:  Síntoma fundamental. cede o disminuye con el reposo.  Alteraciones de la estructura. luego desaparece y si la marcha se prolonga vuelve a aparecer.  Consumo de corticoides. – Zonas hipodensas llamadas geodas o quistes.  Disminución progresiva del rango articular. – Según ubicación de osteofitos o estrechez articular:  Supero interna. irradiación a muslo y rodilla.Traumatología Universidad de La Frontera – FACTORES GENERALES  La causa general más frecuente es la artritis reumatoide  Factores metabólicos: se observa en la gota. – Osteofitos marginales.  Factores constitucionales y hereditarios.  Insuficiencia renal o transplantados renales.  A veces sólo dolor de rodilla. cede con el movimiento. – – – – Crujido articular. (consumo exagerado esteroides). Falta de fuerza. Inestabilidad subjetiva. alargada. sobresale del cotilo o se profundiza. hemofilia y afecciones del tracto intestinal.  Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera.

 Corticoides intraarticulares??  Acido hialuronico intraarticular?? Medidas generales. pero sin significación estadística. – Calor local superficial – Calor profundo (US. nefritis intersticial y mayor riesgo de eventos cardiovasculares Glucosamina – Condroitin. Osteotomías – Osteotomía Femorales:  Buscan centrar la cabeza femoral. Reservado a los casos leves y moderados  Bajar de peso. UT) AINE – Alivian el dolor y la rigidez al menos en un corto plazo – Indicados en las etapas iniciales de la enfermedad – Su uso prolongado no está exento de complicaciones.  AINE  Fisioterapia. Casos moderados y severos.  Fármacos condroprotectores.  Artrodesis – Cirugías de reemplazo articular. 77 .Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CONSERVADOR. nefritis intersticial e HTA.  Cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. donde existe daño del cartílago articular.  COX 2: HTA. – Metanálisis de Cochrane en 20 ensayos clínicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logró demostrar un beneficio en el dolor y la función versus placebo estadísticamente significativa. Piascledine ha demostrado beneficios TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.  COX 1: gastrointestinales. – Suprimir o disminuir actividad deportiva de impacto.  Osteotomías : Femorales (Valguizantes. – Reducir el stress articular: – Bajar de peso.  Valguizantes (alargamiento).  Intertrocantereanas. Acetabulares. – Existe una tendencia a la mejoría del dolor en términos porcentuales. Varizantes). Artrosopia de cadera para pinzamiento. – Cirugías conservadoras. – Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso.  Artroscopía para pinzamiento fémoro acetabular. Terapias físicas: – Ejercicios suaves. – Uso de bastón.  Varizantes (acortamiento).

 Mal alineamiento rotuliano. – Consiste en el reemplazo de las superficies articulares óseas por elementos protésicos. – Esclerosis subcondral. – Tratamiento médico incluido en G.  Prótesis total híbrida. – Zonas hipodensas (geodas o quistes). Sin daño importante del cartílago. – Alteración ejes.E. Se puede encontrar: – Disminución del espacio articular. – Claudicación. – De acuerdo al método como se fijan al hueso:  Prótesis total cementada.. Pacientes jóvenes. Operación de salvataje (girldestone). Artroplastia.  Prótesis total no cementada. CLÍNICA. – Son una gran solución pero no son eternas.S para pacientes > de 55 años – Tratamiento quirúrgico aún no cubierto por G. Artrosis incipiente (subluxación de cadera). ARTROSIS DE RODILLA. – Alteraciones de ejes.S  Factores causales más importantes:  Obesidad (más frecuente en mujeres) . ligamento cruzado. – Rigidez. menisco: (más frecuente en hombres). – Osteofitos marginales.  Alteraciones del eje de carga. Artrodesis.E. – Sensación inestabilidad.Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – – Osteotomías Pelvianas: El objetivo es cubrir completamente la cabeza femoral. – Disminución progresiva de movilidad. – Crujido articular. – Incluida en GES en mayores de 65 años.  Inestabilidad articular. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. RADIOLOGÍA. – Dolor. 78 . – Rx simple hace el diagnostico – Rodilla: AP y lateral – Rótula: axial. cuando recién se inician los síntomas.

– – – – – – – Uso controversial. No modifican el curso natural de la enfermedad. Efecto impredecible Duración variable. con alteración significativa del alineamiento articular Requiere de una movilidad articular previa completa. No dificultan la realización de una artroplastía posterior Osteotomía correctora ejes. Aseo Articular Artroscopico. – Luego de la de cadera es la cirugía más frecuente por artrosis. – – – – Pacientes entre 40-60 años sin daño articular avanzado. – Corticoides intraarticulares.  Osteotomías : Femorales. pero su efecto es poco predecible Retarda la indicación de una artroplastía total No modifica el curso natural de la enfermedad. – En Chile se desarrolló a partir de los años 90. Casos moderados y severos. Pueden modificar el curso de la enfermedad Dificultan la realización de una artroplastia. – Cirugías conservadoras. más tarde que la de cadera. – Corticoides intraarticulares. – Acido hialuronico intraarticular. Varizantes)  Artrodesis  Aseo articular artroscópico. – Cirugías de reemplazo articular. TRATAMIENTO CONSERVADOR. o limitada levemente. ARTROPLASTIA DE RODILLA. Reservado a los casos leves y moderados – Bajar de peso. En caso de sinovitis aguda con derrame articular.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO. 79 . – Fármacos condroprotectores. – – – – – Pacientes de mediana edad (40-60) años con artrosis de rodilla sin daño articular avanzado Reduce los síntomas en forma importante. – AINE – Fisioterapia. Usar sólo en casos de artrosis severa sin posibilidad quirúrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabéticos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Tibiales (Valguizantes.

es la tercera “jaula” protectora de elementos nobles  Vasculares  Urogenital  Digestivos  Neurológicos – La pelvis esta reforzada por ligamentos. Lesiones urológicas. que es el más importante. en estos pacientes generalmente son lesiones vitales. y  Población joven.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PELVIS Clase realizada por: Dr. sacroespinoso y el ligamento ileolumbar. puede llegar hasta un 50% en fracturas de pelvis expuestas. son secundarios a traumatismos por accidentes de transito o caídas de altura. Trauma toraco abdominal. que no le producen mayor conflicto aparte del dolor .  Lesión de otros órganos. – Vista de otra forma. MECANISMOS TRAUMATICOS Mortalidad general en fractura de pelvis: – Hemorragia por lesión pelviana – Sepsis por infección hematoma – Hemorragia por lesión otros órganos – Traumatismo encéfalo craneano – Embolia pulmonar – Broncoaspiración PATOGENIA – Aumento de la cavidad pelviana – Pérdida del efecto de taponamiento – Hematoma retroperitoneal  Hemorragias masivas venosas: plexos venosos presacros y foco fracturario  Hemorragias arteriales 80 . – Los pacientes mueren principalmente por:  Hemorragias de los plexos venosos que hay a nivel de pelvis. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA – Es una estructura anular. fracturas de ramas. – La pelvis se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior. dentro de los cuales esta el complejo sacroiliaco posterior. – Predominio sexo masculino 3:1 – Edad mediana 37 años (14 – 94) – La mortalidad es importante.  Lesiones asociadas (70%): Fractura de extremidades. el sacrotuberoso. Además hay otros ligamentos como el sacroiliaco anterior. que sirve de sustentación del esqueleto axial. que tienen lesiones osteoporóticas y que con un traumatismo de baja energía tienen fracturas generalmente estables. producidas por traumatismo de alta energía (que es de lo que se trata esta clase) – La mayoría de los pacientes que tienen lesiones graves de pelvis. EPIDEMIOLOGIA – Los pacientes que tienen lesiones traumáticas que llevan a fracturas de pelvis son de 2 rangos etarios principalmente:  Población tercera edad. Por lo tanto es en el contexto de un paciente politraumatizado. cada uno con estructuras óseas y ligamentosas. la pelvis es una jaula que protege órganos internos. Traumatismo encéfalo craneano. es uno de los más fuertes dentro de los que mantienen la estabilidad de la pelvis. que hacen hemorragias retroperitoneales.

Traumatología Universidad de La Frontera BIOMECANICA – Desde el punto de vista biomecánico. Cizallamiento Fallo vertical IMAGENOLOGÍA Ayudan para identificar y tipificar – Radiografía AP – Radiografía inlet – Radiografía outlet Radiología – Radiografías cotilo – Exámenes contrastados – TAC 2 D – TAC 3 D Proyección A.C El TAC es unos de lo elementos más importantes.I. fracturas que pueden pasar desapercibida en una radiografía T. zona isquiática. el sacro. por lo tanto esta bien.P. – El complejo sacroiliaco posterior si bien es muy resistente. desplazamientos posteriores – Fracturas ala del sacro.A. : – Complejo posterior de la pelvis.C. en la imagenología. se producen fallos en rotaciones. rama ilio-pubiana Proyección Inlet o proyección de entrada – Es la proyección más útil – Es como mirar el canal del parto. la pelvis es un anillo y como todo anillo para lesionarse. al enfrentarse a energías de compresión “lateral”. separada. para diagnosticar de forma tridimensional. ileo isquiáticas – Sirve para ver desplazamiento en el sentido céfalo-caudal (Cizallamiento vertical) o aperturas del anillo. para que pueda separarse y producir daño (por un desplazamiento significativo). Fracturas acetabulares – Planificación quirúrgica T. – Se ve la sínfisis. permite ver las sacroiliacas. T. pero es por la proyección.A. Reconstruccion – Perspectiva global de la injuria pélvica – Clara imagen en las lesiones rotacionales 81 . ala ilíaca.: – Es la más usada.C. internas o externas.A. debe lesionarse en 2 partes. – Desplazamientos AP – Sirve para ver los desplazamientos de tipo rotacionales Proyección Outlet – Ver el cuerpo del sacro – Fracturas ileopúbicas. o fallos por cizallamientos en las caídas de altura (desplazamiento céfalo-caudal) Fuerzas nocivas Compresión lateral Fallo en R.

que sometidas a carga Capacidad del anillo pelviano de resistir fisiológica (pararse. sangramientos. 82 . sacro – C2 bilateral – C3 asociada:  con fractura de acetabulo PARÁMETRO DE INESTABILIDAD RADIOLÓGICA – Diastasis sacroiliaca > 1 cm. para así definir la conducta frente al paciente. tras un golpe posterior. rota una de las hemipelvis. hay diferentes combinaciones. Todos los parámetros señalan que el daño capsulo-ligamentoso es tan severo. – Desplazamiento posterior > 1 cm. es decir. – Desplazamiento cefálico > 1 cm. Inestabilidad rotacional y vertical – EXAMEN CLINICO Lo más importante cuando se enfrenten a un paciente que tiene lesión de pelvis es hacer un examen clínico completo: – Inspección (observar si hay equimosis.Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACION FRACTURAS PELVIS Se clasifican si son estables o no. hay una lesión en la sacroiliaca. porque puede haber una espicula ósea que señale que la fractura es expuesta . en la rama ilio-isqui-pubiana. si hay sangramientos. para poder fijar la pelvis y evitar que se produzcan daño. sacroíliaca . que debe realizarse una estabilización externa o interna. vaginal. Son más frecuentes en personas de la tercera edad. TILE 1984 Según grado de inestabilidad y mecanismo lesional: Tipo A Tipo B – Estables – Inestabilidad rotacional TILE MODIFICADO 1992 – Tipo A – Daño Pelvico Estable – A1: no afecta al anillo pelviano (avulsiones) – A2: mínimo desplazamiento – A3: fracturas transversas de sacro o coxis – Tipo B – Inestabilidad Rotacional – B1: Libro abierto. – Fx sacro o ilíaco diastasis > 1 cm. que los traumatólogos deben conocer para poder evaluar si la fractura es estable o no. la pelvis se abre hacia anterior. CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA – Las estables son aquellas fracturas. Es una de las más frecuentes – B2: Compresión lateral:  Ipsilateral  Contralateral – B3: Inestabilidad rotacional posterior bilateral Tipo C Inestabilidad Vertical – C1 unilateral:  ilíaca . Usualmente son lesiones parciales del anillo. con fulcro en las sacro-iliacas anteriores (al eje de rotación sobre el cual gira la palanca se llama "punto de apoyo" o "fulcro")  Inestabilidad vertical: es la más inestable de todas. caminar) no tienen peligro que se desplacen ni fuerzas fisiológicas sin sufrir deformación compromiso vital.  Inestabilidad Rotacional: se abre la pelvis en sentido transversal. exposición ósea) – Palpación – Tactos rectal. si el paciente se pone de pie. se desplaza hacia arriba o abajo.5 cm. etc. Tipo C – Diastasis pubiana > 2. o la pelvis anterior se abre. también es útil para detectar la integridad de la próstata. se desplaza o puede producir peligro vital. – Inestables: son aquella en que. Hay parámetros radiológicos.

etc. es hacer lo correcto en el momento de la urgencia. fallecen por complicaciones hemorrágicas. porque al estar contenida la pelvis disminuye el sangramiento. para posteriormente. etc. que son los más graves. en el contexto de politraumatizado. – Colocar acolchamientos laterales en toda la extremidad MANEJO POR ESPECIALISTA (TRAUMATÓLOGO) URGENCIA: El tratamiento de urgencia es tratar que se produzcan la menor cantidad de complicaciones posibles: – La principal complicación es la hemorragia interna que tiene el paciente.Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO FRACTURA PELVIS MANEJO INICIAL POR MÉDICO GENERAL Los pacientes lesionados graves de pelvis. por osteoporosis  Pacientes que tienen traumatismos de alta energía. Y dentro de las inestables. se puede fijar con placas y/o tornillos. RESOLUCIÓN DEFINITIVA: – Con posterioridad. 83 . con: – ABC del trauma – Traslado cuidadoso y expedito – Sospechar Fx de pelvis si – Examen clínico especifico hay: – Evaluar estabilidad de fractura – Asimetría pelviana – Terapeutica fx pelvis . pues eso es lo que le salvará la vida ESTABILIZACION PELVIS – Urgencia  tutores – Definitiva  placas – tornillos EN RESUMEN: – Hay dos grupos de pacientes:  Los senescentes. deberían ser manejado como un politraumatizado. Pero lo vital. Su manejo se basa principalmente en estabilizar la pelvis con un tutor externo. deja la oportunidad de preocuparse de otros problemas vitales que pueda tener el paciente. sépticas. las rotacionales y las verticales. como traumatismos torácicos. que tienes fracturas estables. – Hay fracturas estables e inestables. Las verticales son las más graves. – Al controlar el foco hemorrágico. que se hace con tutores. – Como tratamiento de urgencia: realizar una estabilización transitoria. etc. fijación – Basculación pelviana. – Los pacientes con fractura de pelvis. solucionar el problema de la pelvis. para que el daño no persista o no producir complicaciones neurovasculares. tipo A. de forma definitiva. deberían ser manejadas de multidisciplinariamente. En el manejo inicial se recomienda: – Inmovilización en tabla espinal – Piernas inmovilizadas para evitar basculacion pelviana y las rotaciones de las extremidades.

y laterales. (b) Fractura transcervical (medio-cervical). que son las más frecuentes en los adultos mayores. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA Es importante recordar que la cadera tiene una circulación terminal en la cabeza del fémur. Por lo tanto depende del tipo de lesión que tenga. pues si hay una lesión a este nivel se comprometen los vasos. TIPOS DE FRACTURA Hay fracturas mediales. Los adultos mayores por el proceso osteoporóticos. (e) Fractura sub-trocantérea. TIPO FRACTURA DE Mediales o intracapsulares – Subcapitales – Transcervicales – Basicervicales Circulación Terminal Necrosis avascular y/o No unión aunque este en una buena posición (pseudoatrosis) – Pertrocantereas intertrocantereas Buena circulación Todas “pegan”. de la cápsula articular hacia afuera. de la cápsula articular hacia adentro. no por causa de la fractura. las posibles complicaciones. se fracturan caminando a nivel. subcapitales e intertrocanterianas.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE CADERA Y FEMUR Clase realizada por: Dr. se caen por consecuencia. EPIDEMIOLOGIA – Aquí pasa lo mismo que en la pelvis. (c) Fractura basi-cervical. Para el año 2050. se espera que se iguale la población de jóvenes v/s adultos mayores. muchas veces. aunque esté en una buena posición. Las mediales son las que hacen la complicación de la necrosis avascular. y asociada a osteoporosis. – Cambio en la Población y cambios en tasa de esperanza de vida  Con el tiempo ha aumentado la población de mayor edad y la esperanza de vida. en Chile. pues la cadera es parte de la pelvis. Por lo cual. lo que es muy importante recordar. entonces se pueden encontrar fracturas que se relacionan con procesos osteoporóticos y fracturas en pacientes jóvenes por traumatismo de alta energía (en el contexto de un paciente politraumatizado) – Las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres. (d) Fractura inter-trocantérea. cada vez se verán más fracturas de cadera. provocando necrosis de los segmentos distales a ella. CLASIFICACIÓN GENERAL (a) Fractura sub-capital. pero además puede no producirse consolidación. pero puede ser una consolidación viciosa Laterales o – Subtrocantéricas Mala Irrigación Retardo consolidación o pseudoartrosis ANATOMÍA: COMPLICACIÓN: 84 .

tienen mayor riesgo de tener lesiones vasculares (fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres. Fractura medial no desplazada – Estabilización a brevedad y evaluar Fractura medial desplazada – Adulto mayor : Implante protésico  Parcial: expectativa vital corta. No unión.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO FRACTURAS DE CADERA Estabilización fractura Los objetivos terapéuticos que se plantean ante un paciente de edad son: – Restaurar anatomía – Rehabilitación precoz – Prevenir complicaciones generales dada por la edad. – Prevenir complicaciones especificas: Necrosis avascular. CLASIFICACIÓN (GARDEN) Tipo I .000). 24 a 48 hrs  40%. Vicio de consolidación FRACTURA SUBCAPITAL – Tienen una alta incidencia – Son más frecuentes en las mujeres 63. movilización. con reposo prolongado. Y su presentación se relaciona con: – El tiempo de evolución de la fractura: entre más tiempo este con la fractura. (tiempo sin reducción o con pobre reducción: 12 hrs o menos 25% Necrosis.000) que en los hombres (27. Antes había ocasiones en que las fracturas de cadera se podían tratar conservadoramente. Entre más desplazadas más inestables.  Total: expectativa vital largo plazo. infección urinaria)  Profilaxis tromboembolismo. postración. neumonías. 1 semana  95%) – Nivel de desplazamiento: las fracturas más desplazadas. 13 a 24 hrs30%. tracciones.7 por 100. Tipo IV . trombosis venosa y TEP.Fractura completa con desplazamiento parcial. derivadas del permanecer mucho tiempo en cama por la fractura ( escaras de decúbito. medicación. No desplazadas de 0 a 10%) 85 . activo. mayores son las probabilidades que se produzca una lesión vascular.3 por 100. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. Tipo II .Fractura completa con desplazamiento total.Fractura completa sin desplazamiento. pero hoy eso es inviable.Fractura incompleta. Razón 3:1 – En jóvenes está dada por mecanismos de alta energía y en los adultos mayores por mecanismo de baja energía (caída a nivel) CLÍNICA – Dolor e impotencia funcional – Acortamiento de extremidad inferior CLASIFICACIÓN Es importante conocer que hay algunas fracturas más inestables que otras. Pero hoy en día TODAS tienen indicación quirúrgica. – Joven: Osteosintesis y evaluar COMPLICACIONES DE LA FRACTURA SUBCAPITAL La necrosis avascular es la principal complicación de las fracturas subcapitales. Tipo III . Es la fractura “en valgo”.

II) Inestables (III. éstas últimas son más inestables Estables (I. éste tipo de prótesis estaría indicada para aquellas personas más activas. – Escaras Las fracturas de cadera subcapitales e intertrocanterianas son las más frecuentes en los adultos mayores.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Para determinar que tipo de cirugía se le realizará al paciente. FRACTURAS INTERTROCANTEREAS – También es más frecuente en mujeres (3 de cada 4 fracturas se da en mujeres) – Se estima que al menos 1/3 de mujeres y 1/6 de hombres que lleguen a los 90 años habrá tenido una fractura de cadera. se deben considerar los siguientes factores: – Edad – Actividad: si son deambuladores comunitarios (caminan poco). Falla de la fijación.6gr. porque es distal a la entrada de los vasos. Hay varios tipos de implantes (placas. IV. sin haber un predominio claro de una sobre la otra. Probablemente los pacientes muy añosos hacen más subcapitales y los no tan añosos intertrocantereas 86 . – TEP. La total es mejor tolerada. permiten hacer más actividades./cm o más) – Tasa de mortalidad mayor que las fracturas de cuello femoral – No tiene la complicación vascular. COMPLICACIONES – No unión. por ende. porque esta muy desplazada. Consolidación viciosa. que puede ser parcial o total. – Ante una fractura que no se puede estabilizar (ya sea. o si tienen una vida muy activa. participan en grupo de la tercera edad. – Relación directa entre osteopenia y fractura (16% en personas con 0. V) TRATAMIENTO Todas deberían resolverse quirúrgicamente y entre antes mejor (para evitar las complicaciones que tienen este tipo de fractura). – Tiempo de evolución – Desplazamiento – Disponibilidad Implantes Pero en general: – Ante una fractura no desplazada se debería realizar una osteosíntesis en todo tipo de paciente. – Neumonía. pero lo importante es saber que hay que estabilizar la zona de la fractura./cm o menos.0gr. rara en personas con 1. duelen menos y duran más tiempo. La ventaja de algunos implantes sobre otro. que tienen mejores posibilidades de seguir viviendo y hacer más cosas. es que permite caminar más precozmente por ejemplo. clavos). porque mantiene la cadera viva y da una mejor calidad de vida. lleva mucho tiempo o la necrosis avascular es muy probable que suceda) se procede a realizar un reemplazo articular. CLASIFICACIÓN Se clasifica en fracturas incompletas y completas-desplazadas.

por el envejecimiento de la población. baja energía: caídas) Corresponde aproximadamente el 10 . por el sangramiento que puede haber. Y esto se puede lograr estabilizando precozmente al paciente y enviándolo a su casa. que puede ocasionar la muerte del paciente. provocando una embolia grasa. y entre más rápido mejor. lateral) CONSIDERACIONES: – Se puede producir una pérdida o un secuestro importante de sangre: 1000 a 2000 cc. toracoabdominal o TEC). caídas de altura. porque es una zona firme. al día siguiente de la operación ya puedan caminar sin dolor. – Lesiones de rodilla ( 5% LCA. Tratamiento Quirúrgico – Enclavijado endomedular de fémur COMPLICACIONES – Embolia grasa – Sind. Compartimental del muslo. para que así. – Es más frecuente en las mujeres osteoporóticas. más resistente (alta energía: accidente de tránsito. EN RELACIÓN A LA FRACTURA DE CADERA: – Cada vez son más frecuentes. neumonías. Y con el mejor implante. – Pueden pasar células grasas de la médula ósea a la circulación. 12% menisco medial. – Hoy casi no existe tratamiento ortopédico.15% de las fracturas de cadera. TRATAMIENTO Estabilizar la fractura para que pueda tener un apoyo precoz lo antes posible y pueda volver a la vida cotidiana. HAY QUE OPERARLOS A TODOS. – No se utilizan tutores externos (podrían usarse pero en fractura de fémur expuesta) FRACTURAS DE FEMUR Para que se produzca tiene que existir un traumatismo alta energía (accidente de tránsito. No sirven las tracciones ni los yesos EN RESUMEN. arma de fuego) – Fractura de cuello femoral 20 a 30% – Lesiones asociadas (T. embolizaciones. como las escaras. – Son más frecuentes las subcapitales y las intertrocantereas. – Los cuidados generales durante la hospitalización contemplan: prevenir las complicaciones que puedan presentarse. etc.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Son lesiones que requieren mayor energía para producirse. 20% m. – Infección 87 .

lesiones previas.Traumatología Universidad de La Frontera RODILLA TRAUMÁTICA Clase realizada por: Dr. – ¿Que examinar?  Estabilidad: ligamentos. N) – ¿Tiene derrame? – ¿Extiende la rodilla? – Planificar el examen:  Un paciente con una rodilla traumática no quiere más dolor. – Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje.  Estabilidad: ósea. carga axial. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova EL ABC DE LA RODILLA: ¿Dónde va qué? (Anatomía) ANAMNESIS ¿Qué debo preguntar? – ¿Cómo y cuándo ocurrió? – Características generales: género.  Estabilidad: meniscos. – Tratar de identificar un mecanismoespecífico:  Valgo. estaba apoyado?  ¿Fue una lesión un de contacto o no? EXAMEN FÍSICO ¿En qué me tengo que fijar al examinar una rodilla? – Observar antes de tocar – Comparar con la sana – ¿Llegó caminando? – ¿Existen lesiones en la piel? – ¿Qué alineamiento tiene? (varo. 88 .  Ante la situación de que acepte sólo algunas maniobras: – HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero. etc.  Estabilidad: rotula. varo. edad.  ¿El pie de la rodilla afectada. torsión y combinaciones. nivel de deporte. valgo. recurvatum.

vendaje elástico) más paracetamol. LCP. – Cuidar de no poner yesos cerrados.  Luxación de rodilla. daño meniscalo fx. CPL.  Diagnóstico dudoso – Referencia programada:  Sospecha de lesión meniscal después de un periodo de 6 semanas (con o sin KNT). – Referencia Temprana:  Lesión del LCA.  Fractura significativa a las RX.  Otras lesiones en otros segmentos. 89 . COMPLICACIONES ¿A que le tengo que temer? – Lesiones graves:  Lesiones vasculonerviosas. RESUMEN:     Es importante tener claro la anatomía La anamnesis y el examen físico aportan la mayor cantidad de información útil para el diagnóstico y la toma de decisiones.  Rodilla bloqueada. reposo. TRATAMIENTO INICIAL ¿Cuándo y quéhacer? – Pacientes sin evidencia de laxitud ligamentosa. – Imposibilidad de caminar más de cuatro pasos en el Servicio de Urgencia.  Y HEMARTROSIS – Existencia de fracturas.  En cualquier etapa de la rehabilitación si los síntomas persisten o no se cumplen los objetivos propuestos de la misma.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA ¿En qué me tengo que fijar en la radiografía?(Radiología básica). dolor por lateral y Rx.  Síndrome compartimental (yeso compresivo). Resumir sus actividades cuando pase el cuadro agudo. – Si hay inestabilidad : ESTABILIZAR – La mejor estabilización es la que estabiliza sólo lo que se requiereestabilizar. – Referencia Urgente a Traumatología:  Signos y síntomas de lesión grave. Control en una semana si persisten los síntomas. “normal”= Fx platillo tibial lateral. La imagenología es complementaria.  RICE (Hielo local.  Exposición ósea y compromiso severo de partes blandas. Reevaluar en caso que no evolucione como se esperaba. – Criterios de PITTSBURGH  Trauma directo o caída más uno de los siguientes criterios: – Edad menor de 12 o mayor de 50 años. – Especial cuidado con las de platillos tibiales: Inestabilidad en valgo.

– Por ejemplo traumas de alta energía se asocia a:  Compromiso de partes blandas  Síndrome compartimental  Compromiso ligamentoso o meniscal. Es la principal en caídas y atropellos. esto debido a que el principal mecanismo de fractura es el valgo forzado. – Restablecer el rango de movilidad articular. es lo que se utiliza con más frecuencia. tiene que haber un adecuado eje mecánico. Del 55 al 70% son fracturas del platillo tibial lateral.  Compromosio nervioso o vascular. – 10 al 30% son bicondilares. IMAGENOLOGIA – Lo habitual es pedir una radiografía AP. – Nos permite clarificar además como puede ser la instalación de osteosíntesis u otro tratamientoquirúrgico. – Al hacer maniobra de varo o valgo no tenga más de 10 grados (Estabilidad articular). – La 4 es medial – La tipo 5 es bicondilea (normalmente esta se da en lesiones por caída de altura y por lo tanto por una carga axial predominantemente. OBJETIVOS TERAPEUTICOS – Lograr una congruencia articular de menos de 5 mm (uno trata de dejarlo lo más perfecto posible).Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES – – – – Es el 1% del total de las fracturas. – Lo importante de esta clasificación es que las primeras 3 están en el platillo tibial lateral (que son las más frecuentes). lateral y/o oblicua. CLASIFICACION DE SCHATZKER – Se utiliza la clasificación de Schatzker. TAC – La TAC se usa para clarificar rasgos de las fracturas o cuando se tiene dudas especificas en los cuales ustedes sospechan una fractura poco clara. con un eje normal). es menos frecuente. – Permite la reconstrucción en 3D que de alguna forma ayuda a la planificación preoperatoria. 90 . – 10 al 23% son fracturas del platillo tibial lateral. porque de alguna forma esto nos puede decir que cosas están más frecuentemente involucradas. – La tipo 6 son deshiciones diafisio-metafisiaras. Evaluar si fue un mecanismo de alta energía o de baja energía. una en cuña. es más importante porque el eje de carga de la extremidad va por medial. El 47% de las fracturas cerradas presentan lesión meniscal significativa. – Alineamiento. otra en cuña y hundimiento. otra solo hundimiento. 5 a 10% están relacionadas con la práctica deportiva. las oblicuas son las típicas de platillos tibiales. – Rodilleras articuladas. TRATAMIENTO Se puede dividir en dos tipos de tratamiento: – No quirúrgico – Quirúrgico No quirúrgico: – Que puede ser yeso al principio. EVALUACION – Hay que hacer una historia donde quede claro el mecanismo de cómo ocurrió. que tiene 6 categorías.

– Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. – El tutor externo. por contracción violenta del cuádriceps. eso nos ha permitido reducir el número de implantes (placas). cuando está indemne el aparato extensor. CLINICA Al ver la rodilla. – Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior. – Fijación interna. externa o combinada. son tipos nuevos de placas que hay en los últimos 7 años que consisten en que el tornillo cuando entra. un valle y otra protuberancia en el otro extremo. – En las fracturas tipo 5. – Rótula. Pero generalmente es por mecanismo asociado. habitualmente se logra palpar la separación. Hay que determinar la indemnidad del aparato extensor. Esto produce inestabilidad y puede producir además un bloqueo vascular. y tendón rotuliano. en la cual el retináculo (que es la estructura adyacente a la rótula) está conservado y por lo tanto pueden hacer la elevación pero no descarta la fractura.. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. Prueba de Lachman – El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración. – Reducción artroscópica. en rotación externa. más frecuente en hombres. el paciente puede elevar la rodilla y no se le dobla. Pero algunos pacientes tienen fractura no desplazadas de rótula. o sea es un tratamiento provisorio mientras las partes blandas mejoran. es más frecuente en pacientes entre los 20 y los 50 años. – Con o sin injerto óseo. introduciendo un endoscopio en la articulación en la cual se controla que no hayan escalones o que se logre la reducción. FRACTURA DE ROTULA Es el 1% de todas las fracturas. FRACTURA DE ESPINAS TIBIALES – La lesión es una avulsión. sobre todo en pacientes que tienen derrame con características de fractura y con Lachman positivo (es cuando se produce un desplazamiento anterior cuando la rodilla tiene alrededor de 15º) – El tratamiento depende del grado de desplazamiento y habitualmente lo que hacemos es reducirlo y fijarlo. solo que en vez de romperse en forma corporal. con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados. Pedir que el paciente eleve la rodilla en extensión. más bien de uso para puentear la rodilla y para mejorar las partes blandas. observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. Requiere técnica y no fuerza. se avulsiona. por ejemplo de golpe directo en el tablero del auto. – Tendón cuadricipital. Por mecanismo directo. o sea se arranca un pedazo de hueso. – Importante sospecharla. o indirecto. se va a poner doble placa o las placas bloqueadas. – Tuberosidad anterior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover en forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás. queda bloqueado en la placa. que consta de: – Cuádriceps. se observa una protuberancia. Esperar que el paciente no este oponiendo resistencia.Traumatología Universidad de La Frontera En el tratamiento quirúrgico hay varias alternativas: – Reducción cerrada. es un poco lo mismo que la rotura del ligamento cruzado anterior. 91 . por lo tanto no se mueve y permite dar una estabilidad en ese plano.

– El tratamiento quirúrgico es un cerclaje tipo Obenque. lo que uno busca habitualmente son avulsiones de los retináculos. FRACTURA SUPRACONDILEA 4-7% de todas las fracturas del fémur. – Las fracturas transversas desplazadas que se deben a golpe más contractura violenta del cuádriceps. – Las longitudinales usualmente es por luxación de la rótula. con yeso. que son los pacientes que habitualmente pueden elevar la extremidad. – El TAC sirve para aclarar el patrón de fractura. que consiste en colocar dos agujas de Kirschner en forma paralela en el tercio anterior de la rótula. y las tipo C supra e intercondileas.) Sólo persona que ejecutan ejercicios de alto rendimiento pueden presentar sintomatología por la rodilla bipartita. CLINICA – El paciente esta imposibilitado para deambular.Traumatología Universidad de La Frontera RADIOLOGIA Radiografía AP y lateral y axial. favoreciendo la curación. IMAGENOLOGIA – Se solicita radiografía AP y lateral en la medida que se pueda. Se ven en jóvenes con mecanismos de alta energía y gente mayor con caídas de baja energía. Hay que diferenciar este cuadro con una rótula bipartita (que es un defecto en la formación de la rótula. Y la fractura no desplazada. Clasificación AO Se dividen en las tipo A (clasificación de la AO) que son las supracondileas. está reservado para las no desplazadas. aumento de volumen local y deformidad variable – Pueden presentar compromiso vascular o neurológico. Distribución bimodal. lo cual hace que se cierre la parte de adelante. pero como el cóndilo comprime la rótula eso produce un efecto de compresión en la rótula. donde no se fusionan los núcleos de osificación y por lo tanto forman un fragmento que habitualmente se ve en el ángulo superior y externo a la rótula. CLASIFICACIÓN La clasificación de las fracturas de rotula en realidad lo que importa es decir que: – Hay fracturas conminutas que habitualmente se dan más bien por golpes directos. 92 . – Dolor severo. las B unicondileas. que es una radiografía donde los rayos llegan paralelos al eje de la rótula. Clasificación OA (No se pide saberla. por indemnidad del retináculo. sólo saber que existe) TRATAMIENTO – El tratamiento ortopédico.

– Fractura de la OTS.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO No quirúrgico o provisorio: – Bota larga: En general no es muy bien tolerada. – Artrosis Postraumática. – Trombosis venosa profunda. cuesta controlar las rotaciones. DCS. placas condilares. Tratamiento definitivo: – Fijación: Hay diferentes métodos para fijación. COMPLICACIONES – Reducción insuficiente. etc. – Infección – Pseudoartrosis. placas anguladas. – Tutor externo: se utiliza también como un tratamiento provisorio. – Tracción transesquelética que también tiene sus pro y sus contra. 93 . placas con tornillos bloqueados a la placa. porque por mucho que vaya más arriba del muslo. – Rigidez de rodilla. – OTS inestable. – Falla del injerto óseo.

se ve habitualmente en la práctica deportiva y en general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado: CLINICA Primero preguntarle donde le duele al paciente. media o distal. Y se empieza a hacer ejercicio de flexoextensión e isométricos progresivos según tolerancia. TRATAMIENTO Grado I – Es sintomático. Pero no es en 0º es en extensión. hielo-calor local. venda elástica diurna. requiere una derivación más precoz. Las lesiones proximales tienden a pegar muy bien. las distales producen más bien inestabilidad. Grado II – Se coloca una rodillera. los ligamentos son restrictores de los movimientos. antiinflamatorios. se bloquean los últimos 15° con la idea de no tensar el ligamento y que pegue mejor sin tensión. La rodilla en si tiene pocos restrictores óseos. los músculos y ligamentos. están dados por los ligamentos. tiene que ver con cuan roto está el ligamento: – Recordando:  Grado I: Es cuando un ligamento solo es estirado pero no se rompe. 94 . apoyando en esta función la arquitectura ósea. Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave.  Grado III: Existe una rotura completa del ligamento. cicatrizan mejor en la medida que se dan ciclos de movimientos. El grado de inestabilidad que expresa. sin inestabilidad. ya que el cuadro tiene distintos pronósticos de tratamiento si es una lesión proximal. se mantiene la rodillera un par de semanas más. ya que siguen los vectores de fuerza naturales de la articulación. – En general el tejido conectivo. porque es ahí donde el pivote central (ligamentos cruzados) se tensa bloqueando el movimiento  Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial  Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivote central (cruzados). no se bloquea el movimiento. o sea el poder bloquear movimientos por ejemplo varo valgo. así que la mayor parte de la estabilidad de la rodilla. La lesión del ligamento colateral medial es lejos la más frecuente. EXAMEN FISICO – Lo que se hace es un estrés en valgo forzado entre 0 y 30°.Traumatología Universidad de La Frontera CONCEPTOS DE TRAUMATOLOGIA DEPORTIVA Clase realizada por: Dr. – Tiempo con la rodillera: Habitualmente se controla al paciente a las 3 semanas y si persiste inestable. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL En general. porque el objetivo es que no quede inestable. Grado III – En un grado tres.  Grado I I: Hay rotura parcial.

– Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis. Nivel II: – Movimiento lateral. fútbol). porque los signos clínicos son poco claros. Habitualmente lo que vemos son pacientes que se rompen el ligamento cruzado anterior. siempre hay que darle la oportunidad a un paciente que se controle. pivotear (basquetbol. lesiones condrales y artrosis a mediano / largo plazo) Este cuadro es un síndrome. si tiene un tope firme o un tope empastado. lo que puede producir una falla articular. porque además el primer episodio probablemente tenga dolor. La lesión frecuente del ligamento se relaciona con deterioro progresivo de la rodilla (lo que se traduce en roturas de meniscos. En Lachman lo que se mide es el desplazamiento en relación a la rodilla contralateral medida en milímetros. pero pasadas dos semanas. IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman) antes de reintregrarlo al juego. Lo otro que se evalúa es el tope. no todos los pacientes hacen insuficiencia de ligamento cruzado anterior. menos intensidad que el I (baseball. EXAMEN FISICO – Es frecuente que las lesiones de ligamento cruzado pasen desapercibidas y queden diagnosticadas como un esguince de rodilla – Estos es importante en términos genéricos en medicina. CLINICA Es un cuadro de difícil diagnóstico. Si tiene un tope firme. lo que puede producir una sub-luxación de de la rodilla. la rodilla se sale. ¿CÓMO LO DIAGNOSTICO? – Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos. correr. ya el paciente tiene menos inflamación y es más fácil hacer el diagnostico. – Es muy frecuente. si un cuadro no es claro. Nivel III: – Otros deportes (trotar. y porque la mayor parte de las veces solo se pide radiografía y hay poco manejo del examen físico. Este es el test diagnóstico para determinar la rotura del ligamento cruzado anterior. – Las mujeres tienen cuatro veces más riesgo de rotura de ligamento cruzado anterior ante el mismo número de horas de juego de los hombres (las mujeres tienen una postura más en valgo mientras que los hombres son más varo) – Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis. esquí). inflamación y cueste hallar signos clínicos claros. 95 . Niveles Funcionales de Los Deportes: Nivel I: – Saltar. Donde se cambia rápidamente de giro. se va hacia anterior. siempre ofrecer controlarlo. que son pacientes que se les luxa la rodilla y que finalmente pueden ir a la artrosis. La expresión clínica de la inestabilidad se denomina “fallo articular” y los pacientes lo refieren como que “se me salió la rodilla”. nadar). Roto no es igual a insuficiente. deportes de raqueta. tiene rotura de ligamentos cruzados. no se dan cuenta y con el tiempo están de nuevo en la cancha. y eso habitualmente daña los meniscos o los cartílagos. en esta época se suma el esquí. pero algunos pacientes que tienen roto el ligamento cruzado hacen la insuficiencia. en el cruzado se haya una desaceleración brusca porque el cruzado se tensa.Traumatología Universidad de La Frontera ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR – Se encuentra dentro de las lesiones graves de la rodilla. – Signo de Lachman positivo:  Analizar el ángulo y el desplazamiento que tiene la tibia hacia anterior. por lo tanto tienen bajo de lesionarse el ligamento. afecta a la población joven y activa. donde se anda derechito. En nuestro medio se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes como el basquetbol.

coordinación neuromuscular. 96 . o sea cual es la probabilidad de manifestar la inestabilidad. para dimensionar la inestabilidad residual (valor pronóstico en el pacientes post-operado). 4. le causa dolor por el simple hecho de tener el derrame. – Un injerto es el “parecido pero no es el ligamento”. si se exige antes. forma de prepararlo más el sistema de fijación.Traumatología Universidad de La Frontera – El signo del cajón generalmente no se usa en pacientes agudos. si el paciente tiene una hemartrosis y se le trata de flectar la rodilla. El injerto tiene que pasar por un proceso biológico para lograr resistencia. – Este proceso de injertización toma alrededor de 6 meses o más. – Recuperar la fuerza. – Rodilleras tiene poco control de la inestabilidad rotacional que es la que determina el deterioro de la rodilla (las articuladas sólo varo valgo). – Recuperar el rango articular. edad. tendones. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Consiste básicamente en colocar un injerto en el lugar del ligamento. Si el perfil de riesgo es alto (paciente de 50 años que juega en un equipo senior de basquetball): enfriar y operar. que es esta unión entre injerto. – RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos) TRATAMIENTO 1. – Es raro encontrar solo lesión de este ligamento.  Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles. Si tiene alguna condición especial: se evalúa según la situación especial. facilitar el reintregro a un deporte de menor riesgo para expresar la inestabilidad. porque requiere que la rodilla sea flectada. puede tener alguna falla en el aspecto del constructo. Si el perfil de riesgo es bajo (paciente de 50 años que sólo camina): tratamiento no quirúrgico. se evalúa el perfil de riesgo: juega futbol. Si hay sospecha: ¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes? 2. habitualmente se encuentra asociado a otras lesiones (a diferencia del anterior que habitualmente es aislado). LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR – Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior. En estas lesiones las rodilleras no sirven de nada. asociada a mecanismo de mayor energía. – Su lesión es bastante menos frecuente. – Nuestra elección:  Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea. – El Pivot Shift es útil en los crónicos y en el post-operados. – Recuperar fuerza. tiene el doble de diámetro. sirven básicamente para lesiones de colateral medial. si es hiperlaxo. Si no las tiene. Si el “constructo” (injertos+ sistema de fijación) es sometido a una fuerza superior a su resistencia se afloja del túnel o se corta el injerto. 3. TRATAMIENTO CONSERVADOR Objetivo del – Disminuir el riesgo: consejería.

– Es factible considerar su reparación especialmente en las roturas más proximales. que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás. pero con plazos algo más extendidos. pero puede esperar. porque requiere habitualmente una reparación. – Es factible considerar tto.Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Sospecha por el mecanismo:  Accidente de automovilístico donde la rodilla choca contra el tablero. – Ligamento fabelo. 97 . no es muy grave.  Las hiperextensiones en juegos deportivos también pueden dañar el ligamento. conservador en la lesión aislada totales y en las parciales. – En el LCP es factible considerar la reparación o reinserción – En el mismo tiempo quirúrgico reparamos. también puede contribuir Las lesiones se producen por un mecanismo de varo forzado o hiperextensión en varo. Ésta lesión es necesario diagnosticarla. – Las avulsiones óseas se reinsertan. – Su reconstrucción habitualmente es utilizando la técnica de doble banda. – El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales) CONCEPTOS: – Es frecuente las lesiones parciales. – Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior. cuadricipital (d. aumentamos o reconstruimos las lesiones ligamentosas asociadas. que busca los mismos objetivos del ligamento cruzado anterior pero en plazos más extendidos y con resultados más malos. – Nuestra elección es Injerto: T. Las crónicas se pueden reconstruir.fibular. COMPLEJO POSTEROLATERAL Se refiere a las estructuras que están en el ángulo posterior y lateral de la rodilla: – Ligamento colateral lateral: ligamento relativamente pequeño – Tendón poplíteo y su ligamento poplíteo-fibular – Ligamento arcuato – La capsula postero lateral. si se produce una rotación externa exagerada. y por lo tanto a cada lado van estas cuñas que mejoran la transmisión de fuerza del fémur a la tibia. una reparación con aumentación o reconstrucción Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son: – Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan los pies. el signo es positivo. TRATAMIENTO – En las lesiones agudas de poco tiempo de evolución se puede intentar una reparación. – Varo forzado Es poco frecuente pero habitualmente requiere un manejo quirúrgico (reparación o reconstrucción) PATOLOGIA MENISCAL Es muy frecuente. Se comparan ambos lados. – Los resultados son más discretos en cuanto a que mejora un grado la inestabilidad. Los meniscos son estructuras que permiten mejorar la congruencia de la articulación. – Su rehabilitación busca los mismos objetivos que con el LCA. el cóndilo tiende a ser redondo y el platillo tibial más bien plano. – Es posible realizar tratamiento conservador en las lesiones aisladas totales o en las lesiones parciales. – Tendón del bíceps femoral.banda) y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles. la tibia se proyecta hacia posterior y eso corta el ligamento cruzado posterior.

También se usan las resecciones (menisectomías parciales). y a veces se les traba. aumento de volumen a base de derrames y bloqueos articulares – Son pacientes crónicos que en general les duele la rodilla. – Mientras más periférica la lesión. TRATAMIENTO – Se puede intentar un tratamiento conservador. por lo tanto más subsidiario a una sutura. pero en la persistencia de los síntomas o el bloqueo articular mantenido son indicación de cirugía artroscópica. menos probable que le vaya bien con una reparación. – Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo) – Importante: los meniscos pueden esperar evaluar evolución. mas probabilidad a que el menisco pegue. por lo tanto menisectomía parcial.Traumatología Universidad de La Frontera ANAMNESIS – Dolor en interlinea. – Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor. – Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa EXAMEN FISICO – Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas). blanca. o más degenerativa sea la lesión. Mientras más central. – El menisco se divide en tres zonas:  La zona más periférica es la zona roja  La zona intermedia: roja-blanca  La zona blanca central. 98 . – Los procedimientos que utilizamos tanto la sutura meniscal (meniscorrafia) como el uso de algunos dispositivos que permiten fijar los meniscos. a veces como que se mueve algo adentro. La excepción es el bloqueo meniscal de rodilla.

que evita el desplazamiento axial y lateral. porque es muy doloroso y es difícil de encontrarlo). CUADRO CLÍNICO – Clásico (Signos)  Dolor intenso. – Siempre descartar Fx expuesta – Evaluar lesión neurológica y vascular.  Bulas. en la parte anterior no tiene muchas inserciones musculares – Tiene acción de músculos muy poderosos que van a desplazar la fractura (por ej. – Por accidentes vehiculares. – Son importante las condiciones de derivación: como poner una férula. – Además tiene riesgo de hacer una amplia gama de tipos de fractura. si tiene patologías asociadas.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DE PIERNA. generalmente son de baja energía. como alinear una extremidad y derivar en buenas condiciones. etc. MECANISMO: – Puede ser rotacional. GENERALIDADES – La pierna posee escasa cobertura de las partes blandas.  Equimosis (esta desaparece a la hora ocurrida la lesión)  Crépito óseo al movilizar la pierna (evitar buscarlo. etc. pensar en las complicaciones y derivarla en buenas condiciones. de alta energía.  Edema. – Pensar siempre en las complicaciones.soleo.  Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Fractura segmentaria de pierna. Luis Vera Transcrita por: Cristian Peña FRACTURA DE PIERNA PILARES FUNDAMENTALES – Para el médico general es importante que sepa diagnosticarla. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS – Es un hueso de carga. 99 . El gemelo. dar tratamiento analgésico. habitualmente por daños en la piel. en especial la parte anterior.) – Manejo inicial: Como derivar un paciente.) – Entre medio tiene la membrana interósea.  Impotencia funcional. – Son muy frecuentes las fracturas expuestas. por lo tanto el riesgo de una fractura expuesta es alto. y más del tercio distal. tibial anterior. generalmente de contenido sanguinolento y aparecen varias horas después. el síndrome compartimental y las fracturas expuestas. – Examen físico y anamnesis son fundamentales (saber cómo ocurrió. TOBILLO Y PIE Clase realizada por: Dr. – El tratamiento definitivo es por el especialista.  Movilidad anormal de los fragmentos. – Por trauma directo.

por lo riesgos de tener en reposo a estos paciente. Fractura en hueso patológico. – Lesiones asociadas y – Localización de la fractura (tercio proximal. distal. – Se tratan de esta forma:  Las fracturas cerradas de baja energía  Criterio RX sin alteración importantes de los ejes (no hay que aprendérselo) – Varo o Valgo 5 a 7º – Plano antero posterior > 10º de angulación – Acortamiento 1 cm – Contacto de un 50% – Rotación no mayor a 10º Complicaciones de tratamiento ortopédico Ya casi no suceden porque se esta utilizando más el tratamiento quirúrgico – Retardo consolidación 19% – No unión 4% – Consolidación viciosa: AP 13% y Varo-valgo21% – Alteración largo de extremidad 5% (cabalgamiento de una extremidad sobre otra y acortando la extremidad. de un tumor etc. – Inmovilización con férula o yeso de la extremidad. este va estar inmovilizado por 3 a 4 meses y la posición del tobillo se va a viciar. desplazada o no) TRATAMIENTO ORTOPÉDICO INICIAL – Consiste en una bota larga de yeso. – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones del tratamiento quirúrgico: – – – – – – – – – – Fractura expuesta Falla tratamiento ortopédico Fractura irreductible Politraumatizado (aunque no este polifracturado) Fractura fémur ipsilateral (“rodilla flotante”. compartimental Fractura inestable. Porque al poner yeso. en la cual es imposible de colocar en una posición adecuada. quirúrgica. rodilla esta entre dos fracturas) Fractura segmentaria. Inmovilizar es mejor cualquier analgésico en cápsula. – Quirúrgico: cada vez son más de resolución – Condiciones de partes blandas.) – La más común es la perdida de rango de movimiento de tobillo (rigidez).Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – Rx pierna AP. Obesidad (relativa. ya que el dolor se genera por la movilización del periostio. – Incluir ambas articulaciones (tanto el tobillo como la rodilla) – TRATAMIENTO INICIAL: – Alinear la extremidad. TVP…) 100 . conminuta Sd. – Mecanismo de lesión (de baja o alta energía). – TRATAMIENTO DEFINITIVO: Puede ser: El tratamiento depende del: – Ortopédico. lateral. hueso osteoporótico. medio. que aproximadamente a las 4 a 6 semanas se cambia a una bota corta.

para evitar la artrosis secundaria y el dolor. El peroné no nos importa mucho en la fractura de pierna. el peroné y el talus es una estructura que encaja en forma perfecta. cómo estaba el pie al momento de caerse. Peroneo-astragalino posterior) El tendón del peroné corto. – El mecanismo es por compresión axial. ligamentos colaterales y mediales. – Imagenología:  Rx de pierna y tobillo. La tibia. – Es la fractura que compromete el tercio distal de la superficie articular de la tibia.  TAC: Importante. – Clavo endomedular: Gold estándar en relación a la mejoría del eje. equimosis en varias horas. Mecanismos no se diferencian en mucho de los de la fractura. lo puede preguntar en la prueba (Lig. para ver los fragmentos y realizar la reconstrucción – El tratamiento habitualmente es quirúrgico – Se hace una reconstrucción anatómica + injerto óseo + placa o TE Para cultura general: Clasificación de Fractura del Pilón tibial (desde la A1 a la C3 en complejidad) LUXOFRACTURA DE TOBILLO Es una lesión muy frecuente. Peroneo-astragalino anterior. – Lesión de partes blandas importante. llega a la base del quinto ortejo es importante en las fracturas del pie. Los ligamentos de la parte posterior son importantes. caídas de altura. con mucha agua con desinfectante y suero fisiológico. por consiguiente peor pronóstico.Traumatología Universidad de La Frontera Métodos de fijación: – Tutor externo. peroneo-calcáneo y Lig. Cuadro clínico – Se va a manifestar a través del dolor. etc. a menos que sea muy distal. 101 . accidentes de transito etc. – La lesión del cartílago es mucho más frecuente que la fractura del tobillo. impotencia funcional. es una mortaja. Mucho aseo en las fracturas expuestas. La sangre de una fractura expuesta es distinta a la de una herida normal. FRACTURA DE PILÓN TIBIAL (PLAFOND TIBIAL). aumento de volumen. – Placa y tornillos.  Los métodos pueden ser cerrados o abiertos Del sistema ligamentario es importante la sindesmosis. Manejo – Manejo Inicial:  Derivar de inmediato o analgesia y tratar de alinearlo (manejo con férula y analgesia) – Manejo definitivo (traumatólogos)  La restauración anatómica. cuando se sale de su posición tiende a luxarse. consolidación y menores complicaciones. ahí se pone una placa. es dependiente de la calidad ósea.

examen físico. la membrana interósea. La estabilidad del tobillo es combinada. la sindesmosis tibioperonea distal por posterior y anterior: el complejo ligamentario. Más alta más daño e inestabilidad Clave Integridad lig tibioperoneo posterior o sus inserciones. – C: proximal a sindesmosis. Maleolo peroneo INFRA-SINDESMAL Fr. El scanner generalmente no se usa en el tobillo. Brunner y Weber (AO) 1982 según nivel de fractura de peroné respecto a sindesmosis. si se rompe quiere decir que es inestable. – Ligamento tibioperoneo posterior. – Yeso pero no tanto (plástico o normal. posterior de la sindesmosis. Rx AP. 102 . los ligamentos. agujas y osteosíntesis. lateral y en mortaja. Es importante historia. el deltoideo por medial y la parte lateral donde esta el peroné. – A: distal sindesmosis. Maleolo peroneo SUPRA-SINDESMAL. la base y examinar el tendón aquiliano. te queda la membrana interósea y la parte posterior y te entrega cierta estabilidad ¿Que ocurre son un tobillo que esta mucho rato luxado? Necrosis de piel por la compresión del hueso sobre las partes blandas. Maleolo peroneo TRAN-SINDESMAL Fr. tornillos. MANEJO MANEJO ORTOPÉDICO – Las fracturas estables o no desplazadas son de manejo ortopédico. ósea y capsuloligamentaria. Fr. – B: al mismo nivel de sindesmosis.Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN: Es necesario saberla. En el examen físico no puede faltar examinar los maléolos medial y lateral. porque es una lesión frecuente. pero ninguno se puede mojar) MANEJO QUIRÚRGUICO – Placas. palpar la sindesmosis. si es anterior. – Cuando las sindesmosis esta abierta hay que juntarla con un tornillo de situación hacia la tibia.

pero algunas tienen buen pronóstico. divide al medio pie del retropié. Clínica – Discapacidad. A. Tratamiento – Controvertido. por lo tanto en una caída de altura empezar a buscar lesión desde el talón hacia arriba (columna). – El mecanismo principal de fractura son las caídas en altura. una lateral y una axial. caídas de pie. – Más frecuente en varones (por mayor osadía) – Produce mucha incapacidad y dolor – La mayoría son Intraarticulares (70-75%). 103 . Quirúrgico – Las desplazadas. 20 músculos. la evolución de los operados es bastante mala. porque permite ver las intraarticulares. – TAC muy importante. Complicaciones – – – – – – Síndrome compartimental Dificultad con el calzado (por ensanchamiento del talón) Pellizcamiento de los peroneos (por el ensanchamiento) Artrosis Consolidación viciosa y Problemas de la pierna. – Se usan placas y tornillos. 2 arcos. – Articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana. 114 ligamentos.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DEL PIE Las fracturas más representativas son las de:  Calcáneo  Lisfranc  Metatarsianos  Ortejos Anatomía del pie. tratamiento quirúrgico. – Tiene 26 huesos. FRACTURA DEL CALCÁNEO: – Es el hueso más grande del pie. dolor. Las Extraarticulares son un 25 a 30%. divide el antepie del medio pie – Articulación de Chopart o articulación ubicada entre la talo-navicular y la calcáneo -cuboidea. – Si compromete la subtalar y esta desplazada. operar Ortopédico – La no desplazada extra e interarticular son tratamiento ortopédico – Yesos cortos. es decir tener en cuenta la asociación con otras fracturas del mismo eje mecánico. 57 articulaciones. Imagenología – Se requiere una RX del calcáneo.

para ver si el hueso esta desplazado o no. en especial si el paciente presenta dolor y equimosis en la parte plantar. Por lo tanto son signos de estabilidad. – Luxofractura de la articulación tarso-metatarsiana (de Lisfrac). Y cuboides línea ininterrumpida – Radiografías de stress. caída de altura. equimosis – Sospechar en: politraumatizado – esguinces simples Imagenología – Radiológico: AP.1º.)  Indirecto: inversión pie – Tratamiento ortópedico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas Yeso por 3 sem. etc. 104 . luego soporte de arco – Tratamiento Quirúrgico  En fracturas desplazadas: reducción + agujas. Esto sirve porque normalmente la luxofractura de lisfrac pasa inadvertida.3º. por eso generalmente la subluxación es hacia dorsal. cuando se rompe se desplazan las bases. LUXOFRACTURA DE LISFRAC – Puede pasar inadvertida. FRACTURA DE LOS METATARSIANOS: – – – – Son Frecuentes Las no desplazadas o mínimamente desplazadas evolucionan bien con un tratamiento no quirúrgico. – Radiológicamente siempre y normalmente el borde lateral de la cuña medial coincide con el borde lateral del primer metatarsiano. parestesia. o reducción abierta + tornillos o placas.4° MTT (de mayor a menor).2º. – Los ligamentos plantares son los más fuertes. oblicua  AP: cara interna 2° MTT y cuña media línea ininterrumpida  Oblicua del pie: cara interna cuarto mtt. Mecanismo:  Directo: son la mayoría (se cae algo en el pie. Clínica: – Dolor medio pie.Traumatología Universidad de La Frontera B. RNM Tratamiento: – Generalmente quirúrgico (existe más desplazamiento de lo que uno piensa) C. – El 2º MTT clave en la estabilidad tarso metatarsiana – Entre la base del 2º MTT y la primera cuña hay un ligamento importante (de lisfranc). hacia arriba. por lo tanto siempre hay que sospecharla. Frecuencia: 5º. incapacidad apoyar. Clasificación – Tipo A: Incongruencia total (cuando existe divergencia o una se va hacia medial y otra hacia lateral) – Tipo B: Incongruencia parcial – Tipo C: Divergente. Y el borde medial del 4º metatarsiano coincide con el borde medial del cuboides.

pero la excepción son los deportista con fractura desplazada > 5 mm (a ellos se opera) Diferenciar de huesos sesamoideos: los peroneum – vesalio (p. Corto) Fracturas diafisiarias: trauma directo e indirecto. – Tratamiento Quirúrgico  Sólo en fracturas expuestas E. FRACTURA DE TALO – Son generalmente por mecanismo alta energía (accidentes de transito y caídas de altura) aislada o en politraumatizados – Anatomía:  No tiene inserciones musculares. Fracturas del cuello del talo Fracturas del cuerpo del talo Lesiones osteocondrales. D. la tibial posterior y la anastomosis pedia-tibial posterior. La puede tratar un médico general sin problemas – Lesiones más frecuentes de antepie: falange proximal 5° – Mecanismo:  Directo  Indirecto: tropezón (caminante nocturno que se tropieza) – Tratamiento Ortopédico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas  Vendaje solidario*3 sem. al provocarse la fractura del talo. FRACTURA DE ORTEJOS – Son bastante simples. Descartar sd.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO Las fracturas por avulsión del 5º son super importantes (son las más frecuentes entre las fracturas de metatarsianos) Hay que tocar la base del quinto y tomar una Rx Tratamiento Ortopédico. se produce isquemia en la zona proximal. por adelante con el navicular y por abajo con el calcáneo  Irrigación es frecuentemente dañada por las fracturas: Por lo tanto pensar en Necrosis avascular (NAV) porque la irrigación es de terminal hacia proximal. A veces asociadas a traumas de alta energía: luxofracturas complejas el medio pie. cuboides.  60% de la superficie es articular: articula por arriba con la tibia y el peroné. Compartamental. cuñas.calzado suela rígida. Tratamiento: – Estables y no desplazadas : ortopédico – Inestables y desplazadas: Quirúrgicas Existen fracturas del navicular. Las arterias que irrigan al talo son: la arteria pedia..lat. Frecuentemente asociadas a lesiones de partes blandas – 105 . Fracturas por stress: en deportistas que cambian su rutina (se sobre-exigen).

– En EEUU se estima que:  4 de cada 5 personas lo sufrirán. EPIDEMIOLOGÍA – Se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida en adelante. como un estado gripal por ejemplo). Rodolfo López Transcrita por: David Ibarra G. – Prevalencia de 6. – Síntomas persistentes 5%. entre otras cosas. tanto espinales o raquídeas como extraespinales (por enfermedades sistémicas. – Es un problema social y económico. también se le denomina lumbalgia o Síndrome de Dolor Lumbar (SDL). y que obedece a una multiplicidad de causas.  Sin embargo. – Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar puede originarse en muchas estructuras espinales. ya que. el cual puede acompañarse de irradiación. por lo que mínimos cambios producen grandes sintomatologías) Por lo tanto. como son:  Raíces nerviosas  Fascia paravertebral  Uniones facetarías  Vasos sanguíneos  Ligamentos  Anillo fibroso  Cola de caballo  Musculatura  Periostio vertebral 106 . – 96% están recuperados a los 6 meses. pero no tienen lumbociática. Esto es importante a considerar porque si llega un paciente con alguno de estos hallazgos en un examen. es una de las mayores causas de ausentismo laboral.8%. – Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar. con diferentes formas y causas. o estenosis del canal lumbar. Dolor lumbar con ciática – Aproximadamente en un 2% de los adultos. superado sólo por las enfermedades siquiátricas. una proporción significativa de población asintomática es portadora de una hernia. DEFINICIÓN – El Dolor lumbar es todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro. – Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o más semanas de duración en su vida.  Es la causa de 1 de cada 4 pensiones. – Afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y económica. Dolor lumbar – Un 60-80% de la población lo padece al menos una vez después de los 25 años. ETIOLOGÍA – La principal causa de lumbago o lumbociática es la Hernia del Núcleo Pulposo (HNP). – 50% mejora al mes dejado a su evolución natural.  Un porcentaje no despreciable.Traumatología Universidad de La Frontera SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR Clase realizada por: Dr. – Se estima que un 80% de la población entre los 18 y 45 años de edad ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar que le ha obligado a consultar al médico. el 20% de esta población tiene estenorraquis y es asintomática (es importante considerar que a nivel de T5 es la zona donde la relación médula-espacio vertebral es menor.  Es la segunda causa de días laborales perdidos. las que para explicarlas se postulan una infinidad de etiologías.  Sin embargo. – Lumbago significa sólo dolor lumbar. – Una causa importante de lumbago en mayores de 60 años es la estenorraquis. no necesariamente por tener una HNP o un canal lumbar estrecho tendremos una lumbociática. sobre el 50% de las personas sobre 30 años tienen hernias discales. no significa que el paciente tenga sintomatología.

Glicemia. Gowes. EXAMEN FÍSICO – Estática: postura. – Neurológico:  Signos irritativos: TEPE (test de elevación de pierna extendida. CEG. por otro lado. y por ende.Traumatología Universidad de La Frontera     En la musculatura es por lejos lo más frecuente. – Factores agravantes y atenuantes. – Mecanismo desencadenante. – Síntomas constitucionales (fiebre. puntas y talones. lo que se manifestará posteriormente en una discopatía. entre ellas encontramos la siguiente: – Lumbago con columna sana:  Agudo  Crónico – Lumbago con columna enferma:  Crónico  Secundario a enfermedad sistémica. sedentarismo). – Se produce también un problema de tipo “ganancial” que va a originar dolores lumbares persistentes. la estenosis de canal producida por una hernia discal no necesariamente va a producir una lumbociática. muchas veces una sobrecarga de trabajo va a producir un desgarro muscular. el que va a producir más frecuentemente lumbago en pacientes jóvenes. extensión. – En resumen. LABORATORIO Permite orientar a alguna patología que sea la causa del dolor lumbar. – Localización e irradiación del dolor. – Antecedentes mórbidos y hábitos (sobrepeso. un gran porcentaje de él es agua. El disco es una estructura muy rica en agua. Las lesiones más comunes son las lesiones musculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetarías. Orina completa CLASIFICACIONES Existen muchas clasificaciones. actitud y ejes. la etiopatogenia del dolor lumbar es bastante enmarañada. – Hemograma. – Duración de los síntomas. baja de peso). que no necesariamente es en el adulto mayor. Uremia.  Exploración de áreas sensitivas claves y músculos claves. parestesia y paresia). – Dinámica: marcha normal. – Síntomas neurológicos (vansalva. Factor reumatoídeo. O’Conell. como humanos empezamos a perder agua a temprana edad. Ahora bien. movilidad dorsolumbar (flexión. CUADRO CLÍNICO ANAMNESIS – Antecedentes previos de SDL. lateralización). pero puede dar un dolor lumbar. un dolor lumbar. McCulloch. 107 . rotación.  Signos deficitarios: ROT. Otros problemas comunes son la estenosis de canal. parecido al Lasegue). hipoestesia. sino que también puede haber una estenosis de canal congénita o a consecuencia de una hernia discal. VHS. ETIOPATOGENIA – Se postula que hay algunas alteraciones genéticas de los discos intervertebrales que van a producir una discopatía. – Función vesical y/o intestinal.

– Este dolor se origina en las facetas. SDL Radicular E. por lo tanto. Generalmente es unilateral. – Puede acompañarse de déficit neurológico. lo que provoca una pérdida de altura. no se continúa como el ciático o radicular. relajantes musculares. “tomaran” o “apretaran”. sigue a la parte posterior de la pierna. SDL Atípico A. Es eventualmente alternante. El agujero de conjunción (lugar por donde salen las raíces nerviosas). – Es un dolor lumbar sin irradiación ni propagación a distancia. por lo tanto. levantar un saco. considerando que si tenemos una discopatía. pues estos pacientes también tienen alteraciones psicológicas (generalmente depresión). la parte posterior del muslo o la pierna. C. – Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos. siendo este último el que inervará la faceta superior e inferior. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR RADICULAR – Es un dolor lumbar que se irradia por la parte posterior del muslo. No tiene topografía radicular y aumenta con maniobras de extensión lumbar. con diferente significado: A. – Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto. basados en la clínica. tendones). que consiste en fármacos (AINES. pudiendo llegar incluso hasta los dedos. 108 . pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulación del punto gatillo. – El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba. aumentando con las rotaciones hacia ese lado. la artrosis facetaría será en las dos facetas. habitualmente unilateral. pero que además puede retroceder por el ramo anterior. Además del manejo multidisciplinario. al perder espacio también disminuye su diámetro. Es un dolor muy específico. SDL Facetario C. D. cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor.Traumatología Universidad de La Frontera La clasificación más práctica es la que lo agrupa en 5 síndromes. sedantes). SDL Miofascial D. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR FACETARIO – Las articulaciones intervertebrales se denominan “facetas”. – Es un dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo sin superar hueco poplíteo. – Presenta puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO – El paciente refiere que le duele la espalda como si se la “taladrearan”. lo que originará un dolor muy específico en el glúteo. – El diagnóstico típico es una hernia del núcleo pulposo. ni déficit neurológico. etc). – Irradiación topográfica a extremidades inferiores. por lo que las articulaciones empiezan a degenerar. músculos. lo que podemos observar en la vejez. tanto de la parte de adelante como la de atrás. hay un sinnúmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. – Tiene tratamiento específico. SDL Puro B. aunque podría hacerlo. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR MIOFASCIAL – Dolor lumbar con propagación a glúteo y/o muslo. y Spray and Stretch (elongaciones). tanto sensitivo como motor. B. considerando que el ramo que sale del agujero de conjunción dará un ramo anterior y otro posterior. provocando artrosis.  Desgarros musculares de evolución prolongada. – Las etiologías más frecuentes son:  Disrupción discal interna (el disco se rompe). – En relación a los músculos afectados.

Es decir. MANEJO NO QUIRÚRGICO HISTORIA NATURAL . existen múltiples alternativas. por lo que hay que investigarlo. SIGNOS DE WADDELL Se considera positivo cuando se cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: – Hipersensibilidad cutánea no topográfica. – Personalidad alterada. Por ejemplo el Laségue. . Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raquídeo que puede tener presentación atípica. – Apiterapia.50% sin dolor a los 15 días. – Manipulación vertebral (o manejo quiropráctico. – Puede ser de etiologías orgánica y / o psicógena:  Orgánica: Con patología orgánica demostrable y ausencia de signos de Wadell. por lo que si no le duele tienen que poner ojo. sin que ello signifique ser la causa del síndrome doloroso: – Psicopatología presente. – Factores laborales (compensaciones económicas.  Psicógena: Ausencia de patologías orgánicas demostrables y presencia de signos de Wadell. como puede ser un tumor intrapélvico. TRATAMIENTO CONSERVADOR Es la primera elección. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR ATÍPICO – Dolor lumbar sin las características típicas de los precedentes. – Dolor desencadenado por la compresión axial y/o falsa rotación. y se le dice que estire la pierna. – Bloqueo puntos gatillo (psicológicamente efectivo). – Ejercicios (kinesioterapia). pero no existe validez científica. y el paciente estira completamente la pierna está haciendo un Laségue. etc. no existe evidencia científica aceptable acerca de esto). donde si se sienta al paciente con los pies colgando. Con patrones de propagación no sistemáticos. donde clásicamente al paciente acostado se le levanta la pierna. . – Déficit sensitivo o motor no topográfico. – Bloqueo facetario (se ha observado que es efectivo). – Sobre-reacción durante el examen. – Corticoides (en un contexto inflamatorio como una HNP.95% sin dolor a los 6 meses. se le dice al paciente que se ponga de pie y se le carga la cabeza o sentado se le carga sobre los hombros. – IDET (Terapia Eletrotérmica Intradiscal). – Contrapruebas negativas de irritación radicular. – Fármacos (AINEs). – Acupuntura. . Destacan: – Reposo en cama. 109 .Traumatología Universidad de La Frontera E. evidentemente será efectivo). que hace que se eternice el lumbago).99% sin dolor al año. Generalmente son esquemas de tratamiento basados en el empirismo y la tradición.70% sin dolor al mes. – Terapia física. Cualquier categoría de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado. diciéndole que se va a comprobar la fuerza que tiene en la pierna.

En extensión. y se dice que la efectividad es similar a la infiltración con suero fisiológico. donde en un paciente con síndrome facetario.  Atrofia muscular. – Se utiliza en el SDL miofascial. – La técnica consiste en que bajo microscopía se localizan las facetas y se infiltra habitualmente anestésicos más corticoides (las facetas son fuente de dolor) Bloqueo de puntos gatillo: (psicológicamente efectivo). Masaje. pero no peduradero – No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo. la sensación de dolor en los puntos determinados será mayor. – Es útil en la primera etapa (en primer mes de evolución) – Actúa disminuyendo el dolor. – Rol activo en tratamiento. serotonina y acetilcolina y con eso inhibe el dolor a nivel de SNC Es interesante saber cómo se demostró la topografía de las facetas.  Anestésico más corticoide.  TVP/TEP. Da inmediato alivio. etc. – Efecto psicogénico (+). En una prisión de USA se ofreció a presos con columna sana ser conejillos de indias. y les inyectaban en las articulaciones facetarías determinadas soluciones salinas. Terapia física: – USD. pero ésta no debiera ser mayor a 48 horas. UT.  Mayor ausentismo laboral. – Se puede usar:  Anestésico local. TENS. y ellos decían dónde les dolía. Estiramiento.  Desacondicionamiento cardiopulmonar.  Anestésico spray frío.Traumatología Universidad de La Frontera Reposo en cama: En general ¡No! – Nachemson postula que disminuye la presión discal en posición supino. – Es bien tolerada y placentera.  Acupuntura. Termas. Bloqueo facetario: – En cuanto a la infiltración con corticoides se tienen resultados controvertidos. Ejercicio: No tiene evidencia científica que lo avale. porque a veces elonga cápsulas facetas y elonga músculos acortados ACUPUNTURA: – Inhibe el dolor en SNC actuando a nivel de: Entrada sensorial (dolor) y Otra entrada (agujas) – Estimula producción en SNC de endorfina. Pero se ha observado que reduce la frecuencia e intensidad del dolor lumbar por fortalecimiento de la musculatura. Acondicionamiento aeróbico. osteopenia. – Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletéreo:  Aumenta la percepción de enfermedad grave. así se creó el mapa de las facetas. Se ha observado con todos una efectividad similar y en general dan buenos resultados. Crioterapia. no se puede utilizar en el que presenta radiculopatía. ya que estos pacientes tienen un componente funcional agregado que hay que considerar. 110 . Manipulación: (o manejo quiropráctico) – En general se utiliza en SDL agudo sin radiculopatía. – – – – En flexión.

etiológico) – Control 7-10 días – Teóricamente no se deberían pedir exámenes de imagen (pero para muchos pacientes lo “rayos” son “curativos”). pacientes deberían curarse. Y por la clínica categorizar el dolo lumbar en:  D.L. por eso se utiliza) – Para el manejo del SDL crónico hay fuerte evidencia que señala que son efectiva la:  Manipulación. puro  D.Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO GENERAL Enfrentamiento por etapas: 1.L. buena higiene postural.). no es de regla la Rx!) – Ante signos de alerta  Derivar 2. porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar (¡En pacientes jóvenes con examen físico normal. Back schools (saber agacharse.L. bolsa de semillas. etc. Un dolor lumbar no – Analgesia-Aines debería durar más de 15 días normalmente (No olvidar – Relajantes musculares que sólo la minoría debería pasar a tener un manejo – Medidas físicas: guaterito. Etapa Sindromática (0 a 3 semanas) Etapa Etiológica (3 semanas a 3 meses) Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses) 1. ETAPA SINDROMÁTICA (2-3 semanas) – Esta es la etapa que debe manejar el médico general Tratamiento (no especialista). KNT)  es inefectiva (pero psicológicamente es efectiva la terapia física. etc. atípico Tratamiento – Para el manejo del SDL agudo hay fuerte evidencia que señala que:  Los Relajantes musculares y AINES son Efectivo  Terapia física (ej. Conservative Treatment of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain.L.L. ETAPA ETIOLÓGICA: – Es de manejo por médico especialista. Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados. – Pretende establecer la etiología. Terapia física. 3. por lo cual se sugiere pedir imágenes. A Systematic Review of randomized Controlled Trials Of the Most Common Interventions: 111 . saber amamantar. miofascial  D. esclerotógeno facetario  D. radicular  D. 2. Y es donde la mayoría de los – Reposo cama < 2 días.

espondilitis. etc. 112 .  Estenosis lumbar  Artritis reumatoidea. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HNP – Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP  Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. la técnica adecuada. – La principal causa de lumbago-ciatica es la Hernia del núcleo pulposo (pero no olvidar que una proporción significativa de la población es portadora asintomática de una hernia). produciendo una radiculopatía que consiste en una alteración sensitiva. DIAGNÓSTICO – El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. etc.  Lumbociáticas de tipo psicógeno. antiinflamatorios. – Si el tratamiento ortopédico no útil.Traumatología Universidad de La Frontera PATOLOGÍA RAQUÍDEA LUMBAR – La patología raquídea lumbar degenerativa es la causa más frecuente de síndrome lumbociático. reposo relativo. se debe realizar un tratamiento quirúrgico. pero hay que considerar que existen otras causas. Kinesioterapia. el núcleo pulposo. – Al protruir hacia los lados.  Fracturas vertebrales. traumatismos. – Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces.  Tumores intra y extradurales  Espondiloartrosis. con las cuales se debe hacer un diagnóstico diferencial. los costos-beneficios y los resultados. el nervio pierde la función).  Espondilolisis. – Actualmente:  Existe una gran exigencia física de tipo laboral y deportiva  Mayor incidencia en edades productivas  Costo social alto  Necesidad de una reincorporación precoz a sus actividades ETIOLOGÍA – Es producido por la compresión radicular. – En los pacientes que consultan por ciatalgia. pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior. – Normalmente la hernia protruye hacia los lados.  etc. – Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomáticas mejoran con tratamiento médico. como tumores vertebrales. analgésicos. luxofractura. Y dentro de él es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicación..  Bursitis del trocánter mayor. fenómenos inflamatorios. motora y de los reflejos (es decir. Fisioterapia. – La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. es decir. va a comprimir la raíz nerviosa.  Polineuritis múltiple  Esclerosis múltiple  Siringomielia  Neuropatía diabética  Espondilolistesis congénita y adquirida  Tumores óseos y metástasis pelvianas.

ha demostrado utilidad al poner en evidencia compromisos radiculares sub clínicos. 2ia – Tumores: 1ios (raros). aplastamiento. En estas circunstancias se tendría un tratam iento médico. (Pausible de ser preguntadas en la prueba) IMAGENOLOGÍA – La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética han aportado con un diagnóstico más preciso al demostrar todos los factores involucrados en el compromiso radicular y su magnitud. especialmente trayecto intradural – No demuestra claramente desgarros discales – Estudio incompleto de :  la estenorraquis  artropatias. articular – Estenorraquis: 1ia. sinovitis  tumores oseos – Estudio incompleto y tardio de espondilo-discitis 113 . en especial – Traumatismos: fractura. que muchas veces si es tratada cede la sintomatología. – Si hay inflamación y compresión. 2ios (frecuentes: prostata. – Es importante decir que la Radiología Simple conserva su utilidad por aportar datos indispensables de la anatomía ósea de la columna lumbar en especial en lo referente a malformaciones congénitas. – El estudio de Potenciales Evocados Somato Sensoriales (PESS). L5 y S1. que pueden ser la causa de la radiculopatía y coexistir con discopatías lumbares. lisis – Patologia discal aguda: protrusion. – La Resonancia Magnética Nuclear nos informa de la magnitud del proceso degenerativo y discal. Puede demostrar lesiones tumorales (ependimomas. HNP – Patologia degenerativa: disco-vertebral. incluso si persiste la hernia comprimiendo la raíz nerviosa. ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para poder “hacerle el quite”. colecciones – Pobre visualizacion de raices.Traumatología Universidad de La Frontera – Pero además del problema de compresión va a existir inflamación. meningiomas y neurinomas). y la compresión es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias. especialmente la que compromete a L4. mama) – Malformaciones oseas asociadas a lumbago LIMITACIONES EN LUMBAGO – Pobre diferenciación de tejidos blandos. TOMOGRAFIA COMPUTADA INDICACIONES EN LUMBAGO Principal: estudio óseo. CUADRO CLÍNICO Es conveniente saber diferenciar las diferentes radiculopatías. permitiendo de este modo acortar los tiempos de una indicación quirúrgica y una mejor planificación del procedimiento a realizar. es necesario descomprimir.

ejercicios  Inyección epidural de esteroides TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : Debe ser la resultante de una correcta evaluación clínica y adecuada correlación clínico radiológica. desgarro del anillo.96% – Estenorraquis – Compresiones radiculares intradurales. – Cada una tiene características clínicas que es útil conocer desde el punto de vista técnico y pronóstico. claustrofobia. tumor intrarraquideo.Traumatología Universidad de La Frontera RESONANCIA MAGNETICA INDICACIONES EN LUMBAGO Cuando hallazgos en TC son: – Nulos: Gadolinio i. para proteger la columna y aumentar su función global  Período de reposo  Anti-inflamatorios. especif. – Las hernias discales centrales pueden dar síntomas y signos radiculares bilaterales simultáneos o alternados – Las de gran tamaño pueden producir un Síndrome de cauda equina. sinovitis – Dudosos: Gadolinio confirma fibrosis. 90% – Infeccion: E. embarazo 1er trimestre. la tinta tenia mucho plomo) – Según sea la posición del disco herniado en el canal raquídeo. foraminal. foraminal y extra foraminal. central. – Tatuajes (antes del 2000. conduce a la espóndilo artrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raíz lo que la hace más indefensa a la protrusión del disco – Las hernias postero laterales son las más frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posición. – Puede requerir anestesia general: niños. radiculitis – Metastasis: sensibilidad 80-100%. quiste sinovial – Incompletos: HNP migrada. masas peri y paravertebrales. cuyo punto de partida es la sinovial. – La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria. tumores. la hernia discal puede ser posterior lateral. Analgésicos  Terapia física.v. tumores. especif. colecciones Para visualización de – Hernia discal: sensibilidad y especificidad +.D. no cooperación. 92% VENTAJAS EN LUMBAGO – Visualización de:  La medula ósea  Contenido intrarraquideo – Excelente contraste de los tejidos blandos – Ausencia de radiación ionizante LIMITACIONES EN LUMBAGO – Examen de larga duración – Costo frecuentemente a considerar – No disponible en igual medida que una TC – Contraindicaciones: marcapasos. aracnoiditis.espondilodiscitis. puede demostrar radiculitis. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: Tiene por objetivo: – Disminuir la irritación del nervio y del disco mejorar la condición física del paciente. Sensibilidad 96%. seudotumoral. – Producen síntomas radiculares unilaterales. lesion infiltrante. clips. lo que facilita la migración extraligamentosa del disco. Indicaciones Tratamiento quirúrgico en HNP: – Imprescindible: Correlación clínico radiológica (Signos clínicos + Hallazgos radiológicos) Signos Irritativos Lasegue Tepe Bragard Oconnel Signos deficitarios Sensitivos dermatomicos Motores Alteración de Reflejos 114 .

su severidad y localización son el primer paso para decidir la oportunidad de indicación quirúrgica – La pérdida de la movilidad lumbar es un signo importante. que pueden ser causa de Síndrome Lumbociático. – El dolor lumbar (LUMBAGO). pero que. como síntoma aislado puede ser secundario a variadas patologías músculo esqueléticas. especialmente en pacientes con riesgo coronario. si no la hay debe pensarse en otra causa. asi como del correcto manejo de los episodios agudos. la indicación quirúrgica se fundamenta en la apreciación clínica. viscerales y vasculares. – El signo de Lasegue traduce compromiso de esas raíces y conserva su valor diagnóstico. – Un porcentaje de pacientes tiene historia de trauma. es prevenible a traves de un correcto entendimiento de los factores de riesgo y causas. – En el caso de patología discal lumbar. tumorales. y la causa del dolor ser otra – El dolor lumbar de origen facetario es poco intenso y proximal. 115 . con compromiso de esfínteres o con dolor severo de difícil control analgésico. – El lumbago es frecuente. y puede ser el síntoma inicial de una discopatía lumbar. desmielinizantes. – Un adulto joven puede ser portador de una HNP.Traumatología Universidad de La Frontera SINDROME DE CAUDA EQUINA Emergencia!!! Síntomas: Incontinencia vesical Incontinencia Intestinal Signos: Hipoestesia en silla de montar Paresia anal y de miotomas bajos Compromiso neurológico motor progresivo – Objetivado por:  El paciente relata perdida de fuerza progresiva  El medico lo observa de control en control – La probabilidad de recuperación dependerá de:  Tiempo de la paresia  Severidad de la paresia  Paralisis (M0). (caída sentado o esfuerzo físico en flexión son los más frecuentes). sin embargo. un complemento de la cual es la Neurofisiología. – El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la quinta raíz lumbar y la primera raíz sacra. puede no recuperar LUMBOCIATICA INTRATABLE: – – – – Urgencia relativa Fracaso tto medico oral y ev El factor compresivo prima sobre el irritativo La descompresion de la raiz mediante la extraccion de la HNP alivia el dolor – Es importante conocer y descartar causas inflamatorias. – Deben considerarse de indicación quirúrgica de urgencia las ciáticas con compromiso radicular importante. – El reconocimiento del compromiso radicular.

no necesariamente pasa desapercibido. La lesión medular es de menor frecuencia comparada con la lesión que afecta solo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral (hablando de fractura pura). – Se deben considerar como un potencial trauma raquimedular. – La lesión medular cervical presenta: 15% mortalidad general por lesiones medular cervical y 35-50% por lesión cervical completa (éstos no llegan) 116 . es mucho más frecuente que el doral y el lumbar (por ser la parte más móvil de la columna) – Da lesión neurológica de gravedad variable con una mortalidad del 10%. la característica importante es que la gravedad va a depender un poco de algunas de las complicaciones como lo son la lesión medular y las secuelas que pueden ser irreversibles. expuestos a sufrir accidentes de tránsito o laborales. Causas más comunes – Accidente Automovilísticos (malas conductas de tránsito. carreteras mejores) – Deporte (aumento de deportes de alto riesgo) – Trabajo Por esto: aumento de lesiones de mayor envergadura Se deben investigar las fracturas de columna: – Paciente inconsciente – Paciente osteoporótico u otra patologia como algún tipo de tumor (por ejemplo metástasis pulmonar o mieloma) que vaya a disminuir la capacidad de contención de fuerzas de la columna  traumatismo con poca energía La columna normalmente es estable gracias a la configuración anatómica: – Ligamentos – Estructura de partes blandas que unen los cuerpos vertebrales Traumatismo que vence esta resistencia natural. situación de inestabilidad  lesión TRAUMATISMO CERVICAL Las lesiones de columna cervical: – Son las más importantes por la gravedad y lo que implica – Provocan grandes limitaciones e invalidez – Habitualmente en personas en plena actividad laboral (sustento familiar). La morbilidad neurológica muchas veces no se visualiza al inicio y pasa desapercibida en aproximadamente un tercio de los pacientes. sino que en ese momento no existe y por eso no se diagnostica. CONCEPTOS BÁSICOS: Las lesiones óseas no van a diferir mucho con respecto a las fracturas de los huesos largos. – Tratamiento altos costos: tiempo y económico – Costo social (por la familia que tienen detrás) – El traumatismo raquimedular.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL Clase realizada por: Dr. – En los traumatismos cervicales sin daño neurológico en el momento del accidente el 10% lo presenta con posterioridad. Rodolfo López Transcrita por: Carola San Martin. se distribuyen en un 20% co c1 y c2 (columna cervical alta) y 80% en la columna cervical baja (c3 a c7) – Las vértebras más comprometidas c5 c6 porque es donde más tenemos movilidad. jóvenes.

– Tratamiento:  Gran porcentaje es ortopédico  Collares rígidos. FX DE JEFFERSON – Son luxofracturas inestables porque el ligamento trasverso está lesionado.T1 FRACTURAS DE ATLAS (no lo va a preguntar. no aprenderse las clasificaciones) – Fx aislada del arco posterior – Fx aislada del arco anterior – Fx transglenoídea – Fx arco anterior y posterior – No tienen mucha mortalidad porque habitualmente dependiendo del mecanismo tienden a abrirse por lo tanto no comprimen el canal medular y el ligamento transverso la mayoría de las veces está intacto por lo tanto la Fx es estable.Traumatología Universidad de La Frontera Morfología: – Zona anatómica en la cual el agujero medular es grande y de forma triangular – Las carillas articulares son transversales – Mucha movilidad que por excelencia en la columna cervical es de rotación. cuello rígido. producidas por traumatismo o caída de tipo axial.  Drogas – Dolor suboccipital. 117 . habitualmente 3 a 4 meses  En algunos casos cuando tenemos una fx del arco anterior se coloca Aloyeso o se realiza procedimiento en el que se fija la calota al resto del cuerpo. en la columna cervical lo que más nos va a aportar datos es la proyección lateral que incluyan C7. para un buen  Alcohol estudio de columna cervical alta se pide scanner. contracción muscular. El problema es que puede haber compresión a nivel de la médula alta y puede pasar inadvertida en casos de :  TEC Rx: La radiografía proyección lateral sirve más que  Politrauma nada para la columna cervical baja. la flexo-extensión es movimiento más propio de niveles más bajos si bien en esta parte también hay flexo-extensión Mecanismos de daño: – – – – – Flexión Rotación Compresión axial Extensión Cizallamiento – Nunca o solo excepcionalmente actúan de forma aislada – Varios mecanismos que son muy difíciles de precisar (por ejemplo si el paciente se dio 3 o 4 vueltas en el auto) COLUMNA CERVICAL ALTA: – Se incluye C0 – Compromiso de atlas: 5% – Axis: 15% – Masas occipitales: rara vez se afectan y en caso de que lo hagan la mayoría son diagnóstico post mortem – Siempre hay que buscarlos en pacientes politraumatizados o con TEC – Rx: más de dos proyecciones.

118 . – Hay que determinar estabilidad de la fractura: ¿qué parámetros nos pueden indicar que una lesión de C3 a C7 es inestable?  1.5 mm  4. a. habitualmente vamos a tener este daño abajo o arriba. b. se pone nudo lateral.  3. por delante ahoga a la victima. Daño importante del complejo ligamentario posterior. Tipo I Tipo II (menos frecuente. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. alcohol o drogas sospechar esta lesión. vamos a tener lesión en el complejo ligamentario posterior. Angulación de las vértebras – Mecanismo de la lesión: Determinar el mecanismo de la lesión es difícil pero a veces se puede intuir con unos datos. – Incidencia se desconoce. No se olviden paciente politraumatizado. las inestables tratamiento quirúrgico que consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). si es inestable quirúrgico que varía siendo una alternativa colocar un tornillo a través del odontoides. En general no tenemos lesión neurológica pero ojo que al hacer una flexión compresión por delante podemos tener una lesión de los ligamentos por detrás.  2. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3. intentar inferir. reducción y 4 meses de Aaloyeso.C7) – Las más frecuentes (80%) – La mayoría por impacto de cráneo o por mecanismo de desaceleración o latigazo. Cuando no se logra reducir se realiza una fijación de la calota al resto de la columna. TEC. esto se podría visualizar en una radiografía con un aumento de la distancia entre las espinosas pero mucho mejor que una radiografía es una resonancia (permite mejor visualización de partes blandas) pudiendo incluso no haber lesión ósea igual es una lesión inestable. lo que hace que sea una muerte más lenta. – Si no hay desplazamiento de las masas laterales. – En general las lesiones más “hacia el cuerpo” son estables en las que tendremos tratamiento ortopédico. puede evolucionar a pseudoartrosis) Tipo III Da igual (¿?) Inestable Estable (porque hay hueso esponjoso) ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS (O FX DEL AHORCADO) – Mecanismo de producción diferente a las anteriores – Ahorcar de forma rápida. – Hay una clasificación (“sepan que existe. FX DE ODONTOIDES (C2) Se puede dividir en 3 grupos dependiendo de la abertura de la apófisis odontoides El tratamiento depende de la estabilidad. Flexión compresión: mecanismo más frecuente. Flexión disrupción: La fuerza va de caudal a cefálico.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento: Depende de la edad del paciente y de las lesiones que tenga Ortopédico: – Tracción. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar. si es estable ortopédico. Daño neurológico.

Luxación cervical biarticular: las dos articulaciones se van. Rx transoral) Bajas: C3 a C7 –T1 – Proyección lateral en urgencia es la que más va a dar datos. Superior: C1 y C2 – Mayoría altamente compleja con repercusiones fatales. no radiografía (en el caso. Del latigazo) Este siempre hay que tenerlo en consideración en un accidente de tránsito. no giran en ningún punto pero habrá una sección medular bastante severa. es raro que se vea aislado. Podría también haber compromiso de los discos intervertebrales Al haber dos partes presionadas también va a dar una inestabilidad. va a haber fractura en la parte posterior de las vertebras. Hiperextensión compesiva (o sea mira para arriba y comprime) Fuerza de cefálico a caudal. En este caso no vamos a tener compromiso neurológico a menos que realicemos una mayor rotación y ahí tener sección medular. ESTALLIDO) – Golpe directo en la parte superior del cráneo – Se asocia a flexión-extensión y en menor medida a rotación. arco posterior. LESIÓN POR COMPRESIÓN AXIAL (BURST. Los collares cervicales reducen rango de movilidad de a cabeza pero no inmovilizan Reducción flexión: 75% Otros movimientos: 50% Habitualmente se inicia con tratamiento conservador que tiene como objetivo prevenir la lesión neurológica pero si tenemos una lesión neurológica que va a ser inevitable hay que reducir y estabilizar. – Radiografía: de C1 a C7 lateral (con tracción de brazos o posición de nadador) es la proyección que da más información en la urgencia. 119 . Rotación Se asocian a orto mecanismo. cuando se produce va a provocar o fractura articular o pedicular o luxación cervical monoarticular visualizándose en la radiografía un doble contorno que resulta por el movimiento de la carilla. por lo que hay que diagnosticarlo y eventualmente tratar e. Hiperextensión disruptiva (Sd. Si se sospecha la mejor manera de salirse de duda es scanner. En la radiografía se ve un “estallido” de la vértebra y muchas veces podría verse comprometido el canal medular. Es una lesión inestable que se debe reparar.Traumatología Universidad de La Frontera c. pero hay que asegurarse que englobe a T1 porque si por ejemplo hay una luxación entre C7 y T1 y la radiografía está tomada hasta C7 no se va a ver. d. apófisis espinosa. La reducción quirúrgica transforma una lesión inestable en estable. ahora independientemente de eso necesitamos que haya una regularización lo antes posible y esto para que nosotros tengamos una rápida reincorporación (¿?) En resumen: Dos grupos de fracturas cervicales: Superior e inferior. El tratamiento de las fracturas cervicales puede ser en general cerrado o abierto.

que puede ser uni o bilateral. Manejo adecuado inmediato de T. cápsulas. disco. – ANATOMÍA – Relación Médula . – por interrumpir su irrigación – por tracción. También existe la luxación o sub-luxación por ruptura de la articulación facetaria sin fractura. ligamentos) – Sistema nervioso central: la médula espinal.  Resultado Final Trauma de la columna vertebral – Estructura raquídea: las vértebras y sus medios de unión ( los discos intervertebrales. – El trauma daña la médula por – compresión directa: hueso. FRACTURAS TORACO-LUMBAR – Fx de columna torácica son raras por la protección que significa la caja torácica  particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo daño irreversible en lamédula. – En la unión toraco-lumbar predominan las fracturas – En región lumbar baja  las lesiones traumáticas preferentemente rompen discos LUXO-FRACTURA Desplazamiento de los fragmentos fracturados pérdida del alineamiento de los cuerpos vertebrales reducción de calibre en el canal raquídeo la consiguiente compresión medular.M. No se dispone de ningun tratamiento que mejore claramente la disfuncion neurologica que aparece a la altura o por debajo de la de la lesion Lesiones medulares no pueden ¨curarse¨ Se ha progresado en el conocimiento de Se ha progresado en el conocimiento de – los mecanismos que rigen estas lesiones – los cambios celulares del tejido nervioso – los efectos mensurables de las intervenciones terapéuticas – 120 . cono medular y cola de caballo (cauda equina).Traumatología Universidad de La Frontera TRAUMATISMO VERTEBRAL Y MEDULAR PDF: Dr.Canal medular – Segmentos móviles  cervico dorsal  dorsolumbar  lumbosacro FRACTURAS CERVICALES Ocurren por angulación aguda del cuello – flexo-extensión ( accidentes automovilísticos) – flexión (caídas de altura o zambullidas en aguas poco profundas). ligamento. Rodolfo López A.R.

Traumatología Universidad de La Frontera Consecuencias de las lesiones nerviosas graves no siempre Se pueden mejorar  La función  La calidad de vida  La supervivencia Se debe sospechar lesión vertebral en todo trauma mayor hasta no demostrar lo contrario.  Fracturas cervicales. El 22% de las lesiones de columna se diagnóstica en un centro terciario. hay menor daño neurológico.       60% oscila entre 16-30 años 80% varones 53% están casados o tienen alguna relación estable depareja el 64% se encuentra empleado Mortalidad en primer periodo de hospitalizacion 17% La mortalidad es 16 veces más que para el resto de los traumatismos (mortalidad global 20 %). 45% de daño medular. Fallas   »» 23-33% cervical »» 5% toracolumbar 121 . Especialmente en pacientes con politraumatismo. trauma craneoencefálico (con una escala de coma Glasgow menor de 8 y trauma severo de cabeza y cuello).65 %  Torácicas 30 %  Lumbares 15 % A mayor diámetro del canal. – el alcohol. 53 % de daño medular. – Incidencia anual de lesiones medulares oscila entre 12-15 /40.6% politraumatizados presentan lesion medular aguda – 50% TRM lesion neurologica completa en exploracion inicial y perdida de funcion motora y sensitiva bajo nivel motora y sensitiva bajo nivel lesionado – Pctes con TRM  ––80% traumatismos 80% traumatismos multiples multiples  ––41% craneales 41% craneales El trauma espinal es más común en las noches y madrugadas. – 2. – la violencia e inseguridad – los accidentes automovilísticos.  Fracturas dorsales. Accidente automovilístico 40 % Caídas 20 % Accidentes deportivos 20 % Heridas penetrantes y armas de fuego Otras 5 a 6% 14 % Frecuencia de la afectación de la columna en adultos:  Cervicales 55 . en los > de 65 años aumenta hasta el 35%.50 casos por millon de habitantes al año.

.Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – Bajo nivel de sospecha Decidir Rx Obtener Rx Ver fractura El paciente no consulta. en ambos casos no hay recuperación..  Secundaria (fisiológica).  Incompleta  Completa Síndrome Neurológico Síndrome Neurológico: – Radiculopatía – Síndrome medular anterior – Síndrome medular posterior – Síndrome de Síndrome de Brown Séquard – Síndrome medular central Paraplejia – Tetraplejía Generalizando se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática: 1. en el cual hay una pérdida incompleta y transitoria de funciones medulares por plazo de 24 a 48 horas. ocurren con baja frecuencia pero son en general reversibles si se decomprimen 3. por no existir regeneración en la médula y sólo puede haber recuperación funcional en tejido nervioso comprimido pero vivo. destrozada por luxofractura o grave luxación. Esta circunstancia de sección de la médula o infarto se llama síndrome de transección medular.Compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal muy desplazado o ruptura de la médula. llegando a la recuperación completa en plazos mayores pero de días.Compresión medular mínima por fragmento de disco o desplazamiento de vértebra. varios dias  Crónica semanas a meses Gravedad de la Lesión (consecuencias funcionales):  Transitoria. Alteración fisiológica:  Sin lesión anatómica(conmoción ):  Contusión  Laceración histica Respuestas fisiopatologicas a los Traumatismo (tiempo):  Aguda primeras horas  Subaguda varias horas.Contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo. 122 . CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES No son rigidas ni precisas Diferentes terminos para la clasifcacion de las LM dependiendo del contexto del estudio La propia lesion se divide en 2 procesos etiológicos:  Traumatismo primario debido a fuerzas histicas mecanicas  Traumatismo secundario respuesta fisiologica a la alteracion mecanica Mecanismo de la lesión:  Primaria (mecánica). Daño no es reversible pudiendo haber sección física de la médula o infarto de ella por la compresión. 2..

pasado ese plazo las lesiones completas no recuperarán.Traumatología Universidad de La Frontera Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener alguna recuperación en las primeras 24 hrs. No se puede actuar sobre las alteraciones de la injuria primaria. Lesiones "incompletas" Preservan alguna función motora o sensitiva bajo el nivel de lesión: movimientos voluntarios de extremidades inferiores o sensación sea sólo postural o en area perineal. La rotura mecanica inicial de los tejidos (trauma 1rio) desencadena una cascada de procesos interrelacionados Los elementos histicos locales sufren variaciones estructurales y quimicas y originan respuestas sistémicas Fisiopatología TRM El daño neuronal obedece a dos tipos de lesiones – Primaria o inicial: ocurre en el momento del trauma  Deformación local y transformación de la energía – Secundaria ocurre minutos después del trauma  Cascada de procesos bioquimicos y celulares desencadenados por el proceso primario  Pueden ocasionar daños celulares permanentes  Muerte celular Muerte celular Los recursos terapéuticos están destinados a evitar ó controlar el daño secundario. Fisiopatologia del daño medular – Daño primario  Depende de la situación de trauma – Daño secundario Daño secundario  Produce lesión progresiva  Isquemia  Trastornos del Ca++  Teóricamente tratable Determinantes de Daño Primario – Injuria mecanica directa – Distraccion transitoria ( Rx ““normal)  Traccion de axones  Lesion vascular – Inestabilidad “cronica” – Dimensiones del canal 123 . salvo con la prevención del accidente. La respuesta fisiologica a las lesiones medulares es rapida y compleja.

– por debajo de la lesión siempre existe arreflexia osteotendinosa y cútanea.Movilidad voluntaria B.. – compromiso de los músculos paravertebrales(*). El shock medular que sigue al trauma  dado por hipotensión  Pérdida del tono vasomotor  trastornos neurovegetativos simpáticos y parasimpáticos – hipovolemia relativa – bradicardia CUADRO NEUROLÓGICO Se presenta con: – parálisis flácida por debajo de la lesión – arreflexia osteotendinosa y cútanea. En las lesiones cervicales altas (C4) se observa tetraplejía con compromiso del diafragma y músculos intercostales..Estudio cono terminal 124 . EXAMEN FISICO ESPECÍFICO A.. Pérdida aguda de funciones medulares por trauma. en las lesiones cervicales bajas se pueda manifiestar por paresia braquial con paraplejía. intercostales y abdominales.Estudio reflejos D. – la forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flaccidez muscular con atonía y pérdida de reflejos osteotendíneos. Esta etapa que se prolonga por días a semanas se denomina shock medular y da lugar más tarde a la aparición de reflejos osteotendíneos que posteriormente se hacen exaltados con reaparición de respuestas reflejas medulares e hipertonía con espasticidad de grado variable y clonus.Traumatología Universidad de La Frontera CLÍNICA – Desde una perspectiva clinica aun no se ha materializado la ilusion de lograr la regeneracion nerviosa y la recuperacion funcional – Progresos de este ultimo tiempo han hecho renacer la ambicion de conseguir una notable recuperación funcional de los pacientes con TRM – Las nuevas intervenciones farmacologicas unidas al desarrollo quirurgico contribuiran a reducir la perdida funcional – Reto actual trasladar el éxito del laboratorio a la practica clínica – – Diferenciacion de lesiones medulares en completas o incompletas basandose en la exploracion clínica no esta exenta de problemas – Exploracion inicial no suele aportar ningun dato por la presencia de shock medular – Si se suspenden las intervenciones terapeuticas hasta que remita este estado de depresion de los reflejos se pierde una oportunidad potencial dependiente del tiempo para detener o disminuir el proceso 2rio de la lesión – – SHOCK MEDULAR.Examen somatoestesico C.. Las lesiones torácicas (*)y lumbares presentan – paraplejía. – retención de orina con abolición del reflejo vesical.

. sensitiva normal LESIONES COMPLETAS Ó INCOMPLETAS Clínicamente las completas presentan: – Abolición de las respuestas motoras y sensitivas por debajo de la lesión.sensitiva (+)  CC Motor activa parcial. – lesiones asociadas – inconciencia – intoxicación – Estudio de los Reflejos – Examen fiable – No precisa participacion del paciente – – FRANKEL  AA Ausencia función motora y sensitiva  BB Ausencia función motora . Incompletas – Preservación algunas de las fibras por debajo de la lesión – Limitacion de lesion aguda se centra en la prevencion de nuevas lesiones mecanicas  Estabilizacion de la columna vertebral  Lugar del accidente  Centro de atencion  Limitar exposicion a mecanismos secundarios que puedan evitarse – Vital importancia mantener perfusion adecuada de medula espinal – Evitar hipotension – Evitar hipoxia – Shock neurogenico y la perdida de autorregulacion dejan la medula espinal expuesta a nuevas lesiones que pueden evitarse – – – Mecanismos de Lesión en el Adulto  Accidente automovilístico  Clavados  Accidentes motocicletas  Caídas de altura 125 .. Estadísticamente las lesiones completas se observan entre el 40 y 46% de los casos. sensitiva (+)  EE Motor normal. sensitiva (+)  DD Motor satisfactorio.Traumatología Universidad de La Frontera Movilidad voluntaria – Ausente – Disminuida – Normal – Movilidad Voluntaria: Dificultad de exploración – DOLOR.

C.A.. 126 ..M. – Detección del tipo y grado de lesión – Si existe lesión neurológica  Extrínsica  Intrínsica Rx. de cuyos estudios recomendamos las siguientes proyecciones: COLUMNA CERVICAL – Básicas:  Lateral (deben de apreciarse las 7 vértebras cervicales y el disco Lateral intervertebral C7-T1)  Anteroposterior. * Oblicuas.  Lateral – Complementarias: Oblicuas.Traumatología Universidad de La Frontera Mecanismos de Lesión en los Niños – Caídas de altura – Caídas triciclos o bicicletas – Atropello por vehículo motorizado – SOSPECHA – Mecanismo impacto violento  Cabeza  Cuello  Tronco  Pelvis – Accidentes: Aceleración (des) flexión brusca – Caída de altura – Caída con detención de parte del cuerpo – Volcamiento – Eyección de un vehículo – Clavado agua poco profunda – Lesión craneoencefálica Capacidad de un paciente para deambular NO debe ser un factor para determinar la no existencia de una lesión de columna 17% capacidad de deambular en el sitio del accidente. – COLUMNA TORACOLUMBAR – Básicas:  Anteroposterior. T.C2).. Mielotac. lo constituye la radiología simple. Mielografía. Caminando al servicio de urgencias – – IMAGENOLOGÍA – Exploración Radiológica de urgencia – Estudio preciso – No agravar lesiones preexistentes DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO El pilar básico. – Complementarias: *Transoral ( para lesiones en C1. R.

al deducir si la fractura es estable o inestable. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. La lesión medular cervical es tan grave. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. El costo del tratamiento para las personas. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA Y LUXOFRACTURAS DE LA COLUMNA Apuntes: Fractura y luxofractura de columna cervical y toracolumbar PUC CONCEPTOS BÁSICOS: Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características.C2 y en – 80% para C3 . social y económica. Traumatismo que vence esta resistencia natural. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. un 10% lo presenta con posterioridad. 127 . dentro de este último segmento. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. desde el punto de vista clínico.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. toraco-lumbar y lumbar. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Las lesiones de C1 . estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. situación de inestabilidad  lesión FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. si a esto agregamos que la incidencia en EE. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.UU. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en: – 20% para C1 . por lo que son de extraordinaria gravedad. fisiopatológico y terapéutico. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. según diferentes publicaciones. radiológico. Por esta razón. instituciones y países es extraordinariamente alto.C7. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Como ya se insinuó. torácica. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. dependiendo del segmento afectado. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas.

la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: – Fractura aislada del arco posterior. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. – Si bien las lesiones de este segmento son raras. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo.  Arco anterior del Atlas.Traumatología Universidad de La Frontera A. – Las fracturas del segmento C1 . reducción y 4 meses de halo-yeso. Si el ligamento transverso se rompe. Esta es habitualmente una luxofractura. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. – Fractura aislada de arco anterior.  Ligamento transverso.  Masas del Atlas. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. El tratamiento. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Tratamiento ortopédico. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El abordaje puede ser anterior o posterior. – Fractura aislada del arco anterior. – Fractura de Jefferson. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios. – Fractura transglenoídea. raramente se desplaza. la fractura es estable. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. 128 . ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Puede también presentar disfagia. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. el tratamiento de elección es el quirúrgico. – Fractura glenoídea. – En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:  Masas condíleas del occipital (muy rara).C2 – Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. embriaguez o de un politraumatizado. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. Tratamiento – Fractura aislada de arco posterior. De este modo. una de cuatro lesiones de C1 .1. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . Requiere de inmovilización más estricta. A. muy rara vez afecta las masas del occipital. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. siendo una señal radiológica de inestabilidad. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas.C2 son potencialmente mortales.  Apófisis odontoides del Axis. es muy infrecuente. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses.  Arco posterior del Atlas.C2. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. – Fractura de Jefferson. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. que puede comprometer uno o ambos lados del arco.

Minerva o halo-yeso por 3 meses. su tratamiento es ortopédico. – – Lesiones tipo I son estables. no muestra desplazamiento. – En su mayoría. Espondilolistesis traumática del axis (o fx del ahorcado) – Se ha usado en la literatura el término de Fx. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico.Traumatología Universidad de La Frontera A.  Tipo I: Fx no desplazadas o menos de 3 mm. – Hay una clasificación (“sepan que existe.C7 – Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: – Fractura desplazada o – Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. luxación facetaria uni o bilateral a nivel de C2 -C3. Para ahoracar de forma lenta  colocar el nudo por delante porque ahoga a la victima primero) – Sólo comparten un patrón radiológico similar dado que su mecanismo de producción es dado que su mecanismo de producción es muy diferente. compresión axial y flexión. con angulación y traslación significativa. determinar la estabilidad de la fractura. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: – Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar. – El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. A. sin consecuencia clínica. si es inestable.3. 129 . el tratamiento de las lesiones es ortopédico. que debe ser solucionada quirúrgicamente. a la radiografía. del ahorcado tanto para producida por el ahorcamiento con cuerda como para las lesiones producidas en accidentes automovilisticos. – Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides.  Tipo III: Angulación y desplazamiento significativo. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . – Incidencia se desconoce. B. – El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. – Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. tomada después del séptimo día de la lesión. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. – En las inestables el tratamiento es quirúrgico. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). (Ahorcar de forma rápida  se pone nudo lateral. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.  Tipo II: Fx. Sin angulación. con grados variables de disrupción discal. Si la fractura es estable. – Mecanismo en accidentes de tránsito: Combinación de extensión. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. el tratamiento de elección es el quirúrgico. el resto son inestables con lesión del disco C2-C3. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). Un 20% va a la pseudoartrosis.2. Es importante. – El tratamiento es habitualmente de tipo conservador dado que la gran mayoría consolidan con inmovilización externa. – II A: Mínimo desplazamiento y angulación severa.

Lesiones por Rotación: El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. se rompe el ligamento vertebral común anterior.C7 es inestable. de caudal a cefálico. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. Flexión disrupción: en este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. ligamento supraespinoso interespinoso. Flexión compresión: Es el mecanismo más frecuente. cápsula. no hay lesión neurológica. ligamento amarillo. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. se produce fractura y lesión de partes blandas. fractura de láminas. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. por lo tanto. desplazadas y reducidas. en las que puede o no haber luxación articular. 130 . lo que produce un mecanismo de tracción. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. además de extensión en la parte anterior de la columna. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. Hiperextensión disruptiva: En este mecanismo de lesión de la columna cervical. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. 4. o de una de ellas. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. provoca fracturas articulares o pediculares. apófisis articulares y pedículos). En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. Hiperextensión compresiva: Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". la fuerza se aplica de caudal a cefálica. potencialmente desplazables. se pueden combinar: 1. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. láminas. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. 5. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. Si el trauma es violento. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. se produce. Cuando se produce. ligamento vertebral común posterior. como: – daño neurológico. determinando una mayor gravedad de la lesión.Traumatología Universidad de La Frontera Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. sin compromiso del muro posterior. que como ya dijimos. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna.5 mm. apófisis espinosa y. – daño importante del complejo ligamentario. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. – lesión del disco intervertebral. raramente. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. – una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. – desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . 3. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. 2. En las lesiones de la columna cervical baja. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). además. habitualmente son combinados o mixtos.

El examen se hace en decúbito dorsal. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. limitación de la movilidad. equímosis en cuero cabelludo. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. en diferentes casuísticas. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. La proyección que da más información en la urgencia. en sentido axial de cefálico a caudal. cuando la fuerza axial es excéntrica. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. La tomografía axial computada. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. Si no hubiera collar ni tabla de traslado. es la lateral de C1 a C7. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. que comprende una proyección anteroposterior. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. en la zona medio-parietal. desviación de la línea media y rigidez cervical. en que se pueda fijar la cabeza. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. deformidad de apófisis espinosa. Compresión axial: estas lesiones se pueden dar en forma pura. de plexo cervical o braquial. La fuerza axial pura. y considerar además el grado de inestabilidad. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. dolor localizado o referido. estática o progresiva. que puedan comprimir la médula. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. lesión medular parcial o completa. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. 131 . pasando por lesión monoradicular. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. el examen físico y neurológico. La anamnesis.Traumatología Universidad de La Frontera 6. xifosantes. si está o no contracturada. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. para evitar redesplazamientos. más deformidades vertebrales. aumento de volumen. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). permiten avanzar en un diagnóstico clínico. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad.

Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. Si esto sucediera en Santiago. luego de un tiempo prudente de tracción. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. El Ca++ por el contrario. habiendo hecho tratamiento ortopédico. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. provocando lesión celular. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. por ejemplo. lesión predominantemente ligamentosa). que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. y metabólicas: acido láctico. hemorragia periependimaria. se debe ir a la reducción quirúrgica. a lo que se agrega injerto óseo. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado.. alteraciones iónicas: potasio-calcio. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. laborales. En este caso se debe practicar tracción halo-craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. Entre el trauma medular y la necrosis. Con el tratamiento. o sea. También se puede emplear injerto de banco. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). que dejan graves secuelas neurológicas. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. 132 . por lo tanto. se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris.UU. necrosis y hemorrágica central (6 horas). como la fractura de cualquier hueso. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio.monos). con lo que la célula pierde gran parte de su K+. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. de la fractura por estallido o compresión axial. placas y tornillos. se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes año. deportivos. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. dependiendo del sitio de la lesión. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. halo-yeso o halo-vest. penetra a la célula por daño de su membrana. por un tiempo adecuado. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. En EE. Minerva. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. etc. estabilización interna con asas de alambre. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. ésta se desplaza. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. tendríamos 160 a 200 casos por año. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Si se tiene una respuesta verdadera. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales.Traumatología Universidad de La Frontera Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. sea cerrado o abierto. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. ATP.

En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. TAC o RM). ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. incluso a largo plazo.. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. – Corticoides no se ha demostrado. tabla especial. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. por lo tanto. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. – Antagonistas del Calcio. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo.). Se debería instalar precozmente y en forma ideal. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. Cuando no hay daño medular. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Se ha usado para esto Naloxeno. para reducir y fijar. Reducido y descomprimido el TRM. cualquiera sea el tratamiento que se realice. minerva. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que.Traumatología Universidad de La Frontera Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Sobre la base de estas teorías. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. antes de 1 hora del trauma medular. sin resultado evidente. por vía posterior. – Antioxidantes. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. Vitaminas C y E. por vía anterior o posterior. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. que llevan a la isquemia. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. se debe estabilizar la columna cervical. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. cuando hay daño medular. la laminectomía agrava el problema. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. collares. sacos de arena etc. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. reduciendo los fragmentos desplazados. las posibilidades de recuperación son mínimas. rara vez es necesario practicar una laminectomía. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. por lo tanto. por lo menos en el hombre. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. después de ser reducidas por tracción de cráneo. halo-yeso. el tratamiento de elección es quirúrgico. etc. es más. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. Selenio. Si no se logra la reducción con la tracción. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. evitan el daño celular y de la membrana. aumentando la inestabilidad. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. 133 . con collar Filadelfia. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. un efecto significativo. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula.

evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares vasculares. reflejo anal y bulbocavernoso. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. la compresión y la isquemia medular. después de las fracturas de fémur y de Colles. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. neumonias. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento.Traumatología Universidad de La Frontera En las lesiones medulares incompletas. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. que además. en las lesiones medulares completas. es más segura la estabilización quirúrgica. escaras. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Felizmente. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Signos neurológicos como paresia. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. anestesia. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. 134 . La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. alteraciones de la sensibilidad perineal. sobre todo si son asimétricos o progresivos. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. etc.). hipoestesia. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. Su identificación es imperiosa. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. tienen un significado inquietante. la clínica no es determinante. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. Con el progreso industrial. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. lo habitual es que sea muy evidente. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. magnitud del tránsito. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. En politraumatizados. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos).. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. etc. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. La cirugía. Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna.

patogenia. y – Reflejos y sensibilidad esfintereana. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros. ligamento interespinoso. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": – Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. como él. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. generalmente corresponde al pilar anterior. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. el complejo ligamen-tario posterior. unidos en una sola unidad funcional. 1. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. se han dedicado al estudio de este mismo problema. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. rotación. amarillo. Además. – Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. – Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. Las tres columnas de Denis: para este autor.Traumatología Universidad de La Frontera Resumiendo. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. láminas. clasificación de los daños óseos. los mecanismos de la fractura. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. 135 . La fractura es estable. la existencia de compromiso neurológico. anatomía patológica. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. hay que investigar: – Sensibilidad. en las fracturas por flexión-compresión. Básicamente. que. por acción del traumatismo. puede ser parcial o totalmente destruida. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. cápsulas y ligamentos articulares. cizallamientos y compresión axial. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. así como la decisión terapéutica. Es excepcional que actúen aisladamente. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. apófisis transversas articulares y espinosas y. la magnitud del daño óseo resultante. extensión. Basado en esto. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo.. además. en forma aislada o en conjunto. etc. – Motricidad. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. su contensión es sólida. – Reflejos osteotendinosos. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). expresada en forma sencilla y de fácil comprensión.

 Son fracturas estables. Por supuesto. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar.  Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. o craneal. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: – Compresión vertebral anterior. o caudal. a apófisis espinosas o de la "pars articular". – Distancia interperpendicular disminuida. el grado de inestabilidad será mucho mayor. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. En forma muy ocasional. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Ello explica que. en fracturas de este tipo. en las fracturas por estallido. – Aplastamiento de ambas caras vertebrales. – Aplastamiento de la cara vertebral inferior. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. si son tres pilares los comprometidos. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. – Fracturas con lesiones mayores. fragmentos óseos y discales. en angulaciones extremas. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. A pesar de ello. por ejemplo. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. Denis las clasifica en dos grupos: – Fracturas con lesiones menores.  En general son todas ellas poco frecuentes. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. que son las más raras del grupo. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. Se producen por caída libre de pie. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. 136 . que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. la fractura es inestable. que son las más frecuentes. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: – Fractura del muro posterior. Las columnas media y posterior no se alteran. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. 2. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. – Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. Por su inestabilidad. No se acompañan de compromiso neurológico.Traumatología Universidad de La Frontera 2. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. – Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. la estabilidad sigue sin alteración. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. con fractura de la cara ventral de la vértebra. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. – Aplastamiento de la cara vertebral superior. como ocurre.  Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. produciendo lesiones medulares o radiculares.

por lo tanto. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). RADIOLOGIA Con frecuencia. tensión. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. En fracturas de este tipo. – Tipo B: por cizallamiento. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. aplastamientos. combinándose mecanismos de compresión. pero a nivel T12. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. En ocasiones de grandes desplazamientos. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. distinguiéndose varias formas: – El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. – Hay compromiso sólo de partes blandas. se pueden distinguir tres tipos principales: – Tipo A: por flexión-rotación. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. es la posibilidad de lesión neurológica. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. caídas de elevada altura. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. choque de vehículos. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. – La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. 137 . también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. se comprometen las tres columnas vertebrales. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. – Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. – Tipo C: por flexión-distracción. Luxofracturas Sin duda. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). 3. A nivel de L3. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico – Como cualquier fractura de la columna. A todo nivel. 4. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. Son producidas en accidentes de alta energía. etc. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. con ruptura cápsulo-ligamentosa. – Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. rotación y cizallamento. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.Traumatología Universidad de La Frontera – Fractura de cortical interna de las láminas. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. pueden asociarse con lesión del cono medular. Generalmente. un 25% de ocupación ya pueden producirla. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. – La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales.

Cuando ésta es completa. pero son potencialmente capaces de producirla. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. hasta paraplejia completa. Produce las secuelas más graves e invalidantes. en las paraplejias definitivas. en forma de lesiones radiculares (paresias. 138 . – Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía. Por ejemplo. con déficit neurológico. 2. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. En general. – Lesión neurológica. especialmente xifosis. esfinteriana). se está en presencia de una columna estable. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. por lo tanto el tratamiento es simple. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación.Traumatología Universidad de La Frontera Lesiones mayores con daño neurológico – Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. xifosis torácica o lumbar. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. – Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. unilateral. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. 3. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. Estas lesiones no producen lesión neurológica. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: – Reposo:  Relativo: según la intensidad del dolor.  Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. cola de caballo (secuela vesical. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. con columna media y posterior indemne. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. por ejemplo. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. – Reposo más inmovilización externa. pero puede aumentar la deformidad de columna. se indica en las fracturas menores. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA – Fracturas menores: Son todas estables. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. – Lesión de columna. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. – Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. desde déficit parcial. estables o inestables mecánicas. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. reposo y deambulación temprana. paraplejias). fracturas por flexión-compresión. – Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. medular (paraplejia). la lesión neuroló-gica es poco frecuente. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. que se puedan estabilizar externamente. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica.

etc. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra Un médico general debiese sospechar y derivar. Basta con sospechar y saber cuándos ser mal pensado. MOTIVO DE CONSULTA Consultan tardiamente. si cede con analgésicos.Histopatología CLINICA – Anamnesis. Fosfatasas. y es importante conocer el grado de indiferenciacion. etc. de Ewing Osteosarcoma Condrosarcoma Metástasis Mieloma Múltiple 80 % 70 % 20 % 10 % 10 % 139 . ni siquiera aproximarse al diagnóstico. GENERALIDADES – – – – Los tumores pueden ser benignos o malignos. – Benigno:  Aumento de volumen variable. – Maligno:  Dolor y síntomas de alarma PRESENTACIÓN Dolor Aumento de volumen Fractura en hueso patológico Hallazgo radiólogo Hallazgo cintigráfico Edad: 0 . Medula ósea (células reticuloendoteliales). ya sea maligna o benigna. si es nocturno. Por lo tanto cualquiera de estas líneas puede volverse tumoral. referido a un segmento musculoesqueletico.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES MUSCULOESQUELETICOS Clase realizada por: Dr. desde cuándo comenzó el aumento de volumen. implica pensar en el diagnostico de un TUMOR DIAGNÓSTICO Se basa en la: Clínica – Radiología – e . lo que seria ideal. que pueden estar toda la vida sin producir cáncer. de Ewing Osteocondroma Condroma Condroblastoma Osteosarcoma S. Osteoblastos. La mayoría de los tumores se ubican cercanos a la rodilla El diagnostico es de tipo histológico. Fisico – Estudio de Laboratorio con VHS.activos o latentes. – Ex. DEFINICIÓN TUMORES: Todo aumento de volumen y dolor de carácter PERSISTENTE. pero también puede ser un hallazgo. usualmente por un aumento de volumen. – Tratamiento es de consenso multidisciplinario (protocolos) EMBRIOLOGÍA – Los tumores musculoesqueléticos derivan embriológicamente del Mesoderma. si se asocia a baja de peso. Condroblastos. lo más probable que sea benigno. especialmente en los tumores malignos. – Las células que se producen en el mesoderma son: Fibroblastos. Pero la mayoría son benignos Pueden haber tumores benignos.10 11-20 21-30 31-40 41-50 o+ BENIGNOS MALIGNOS S.

 Condroblastoma Epifisiario – Metafisiarios  Osteocondroma: son más frecuentes en las manos.  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la cortical  Destrucción de la cortical  Niveles de líquidos  Vascularización: Medio de Contraste – RNM Examen de especialidad  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la Cortical  Destrucción de la cortical  Inflamación perilesional  Permite determinar bien si hay compromiso de partes blandas. Rotura a veces en displasia fibrosa y fibroma no osificante – Las enostosis o islotes óseos aparecen en las radiografías de personas asintomáticas como áreas de esclerosis intraóseas únicas o múltiples (manchas blancas más densas).Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – TAC Examen de especialidad muy importante Sirve para determinar:  Si se opera o no. no discapacita – Aumento de volumen de crecimiento lento Características radiológicas: – Lesión homogénea.  Condroma  Condroma Fibromixoide  Quiste Óseo: Simple o Aneurismatico  Defecto fibroso metafisiario: es muy frecuente en adolescentes. Hemostasia prolija. Tipos: – Epifisiarias  Tumor de Células Gigantes: parece maligno pero no lo es. También en partes blandas – Mayor precocidad que la Radiología HISTOPATOLOGÍA: BIOPSIA ÓSEA – Determina si el tumor es maligno o no. – Radiología:  Es el examen que aporta mayor información para orientarse a un diagnóstico de malignidad o no. Ocasional abombamiento expansivo pero sin romper. si no tiene se puede dejar en observación solamente. Y para poder referir o controlar. CINTIGRAFIA – Examen de especialidad – Precozmente capta diferencias metabólicas como la baja del tejido óseo. se descubre por Rx (hallazgo: fracturas patológicas) 140 . Ocasional mineralización de matriz – Bien delimitada. Es frecuente. – Se pone en la circulación sanguínea un isotopo marcado (Tecnecio 99) que tiene afinidad por el hueso y que en fases tardías marca las zonas que están metabólicamente más activas. – Inespecífico : procesos biológicamente activos vascularizados – Lesiones múltiples. tolerable. pero NO es patológica. Es agresivo de comportamiento benigno. Una sola dirección – Pensar en la cirugía definitiva – Se recomienda hacerla el cirujano que tratara el paciente TUMORES: BENIGNOS Clínica – Dolor discreto. esclerosis perilesional – No rompen la cortical (cortical intacta). la estirpe biológica y el grado de diferenciación (de malignidad) – Se puede realizar por: punción o abierta  No usar drenaje. – Un paciente con un tumor primario que tiene zonas activas (marcadas) hay que preocuparse. responde a tratamiento.

Y mama lo más frecuente. próstata. con mala respuesta a tratamientos – Tumoración variable Características radiológicas malignas – Lesión heterogénea – Mal delimitada. 10% también puede ser.5 cm diámetro y más de 50% compromiso cortical (fémur) – Es importante:  Buena anamnesis También hay que considerar que en un 8 Buscar el Tumor primario. con energía mínima – Lesión más de 2. la lesión que se ve  Lesiones Osteolíticas Riñón el hueso. Rota a veces – Reacción Periostica – Compromiso extensivo a partes blandas Tipos: – Metafisiario: Osteosarcoma – Diafisiario: Sarcoma de Ewing. TUMORES DE PARTES BLANDAS CLINICA – Dolor. Siendo estos dos últimos los más agresivos. nocturno y progresivo. Linfonodos IMAGENOLOGÍA – Radiología Local y Tórax – TAC Local y Tórax – RNM CINTÍGRAMA ÓSEO BIOPSIA 141 . Hay otros tumores que no hay que perderlos de vista. Impotencia Funcional. bordes poco claros – Cortical comprometida. los tumores de partes blandas. es un tumor que se ve en jóvenes y que hay que considerar entre los diagnósticos diferenciales de infecciones. METASTASIS – Principal causa de consulta traumatológica en pacientes mayores que consultan por dolor de naturaleza desconocida (según el Dr.) – Cada vez es más frecuente de ver (porque los cambios en la expectativa de vida) – Localización secundaria de un tumor conocido o desconocido – Hueso es generalmente localización tardía – Formas de Consulta  Dolor  Fractura en hueso patológico  Hallazgo  Fractura Inminente (hay que sospecharla antes que se fracture el hueso) – Lesión ósea con alta probabilidad de fracturarse. riñón y pulmón.  Lesiones Mixtas Mama – Lo más frecuente es que las metástasis óseas provengan de tumores primarios ubicados en la Mama. una segunda lesión tumoral  Lesion Osteoblástica Próstata primaria. Aumento de volumen.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES: MALIGNOS Clínica – Dolor invalidante intenso. – Las metástasis óseas en general se manejan como si fueran una fractura.

el tipo de tumor. pero el saber para qué sirven es fundamental para el médico general. El TAC es para ver la extensión intraósea. La RN para ver partes blandas. si se puede resecar o no. Y el cintigrama permite ver actividad biológica del tumor y ver si hay que preocuparse o no. si tiene metástasis o no. Segundo. lo primero que se hace es la quimioterapia. porque lo que mata a los pacientes no es el tumor primario sino las metástasis. Apoyarse en otros métodos como el escáner. si es radio o quimiosensible. Por ejemplo en el osteosarcoma. la etapa que tiene ese tumor. es decir. después cirugía y después nuevamente quimioterapia. que tiene altas probabilidades de morir al corto plazo se prefieren las prótesis. el grado de diferenciación. es muy raro que sean malignos Siempre se ha querido que el osteosarcoma sea AUGE porque afecta a pacientes jóvenes y los resultados son muy buenos (a diferencias de los que son AUGE que afecta a pacientes de edad y las terapias no son tan efectivas) 142 . La mayoría de los tumores de partes blandas son benignos. se puede hacer un estudio básico idealmente radiológico en el cual uno debiese evaluar los elementos de malignidad y benignidad que pueden estar presentes. El tratamiento de los tumores malignos depende del tipo de paciente.Traumatología Universidad de La Frontera SARCOMA DE PARTES BLANDAS Rabdomiosarcoma Sarcoma Sinovial Fibrosarcoma Liposarcoma Fibrohistiocitoma Maligno : < 20 años : 15-30 años : 15-40 años : 20-50 años : 40-80 años Tratamiento actual de Sarcomas – Multidisciplinarios – Adyuvancias quimioterapia – Adyuvancias radioterapia – Cirugía conservadora – Reemplazo por prótesis – Reemplazo por injertos  Reemplazo articular hombro  Reemplazo cadera  Reemplazo rodilla En paciente de edad. para que caminen a la semana siguiente. Resección EN RESUMEN: Si llega un paciente con un tumor lo primero es preguntar en la anamnesis si tiene “banderas rojas” o síntomas de alarma en relación al dolor. pensando en que pueda ser maligno. para planificar la cirugía. Y eso asociarlo a la edad del paciente para pensar en la etiología. la resonancia y el cintigrama queda para el especialista.

tobillo (especialmente rodilla) – 4:1 hombre a mujer (esta dada esta relación por la patogenia.  Exogena : una punción articular (en un paciente con celulitis) Según agente etiológico  Piogenas: son la mayoría (Staphilococcus. enlentecimiento de la circulación y ahí parte el absceso metafisiario. coli Epidemiología – Mayor frecuencia en niños preescolares y escolares. cadera. piel. Streptococcus)  No piógenas (granulomatosas) como la tuberculosis Los agentes más frecuentes son los que están en la piel. – Preferentemente en huesos largos: Fémur distal. E. Tibia proximal – En adultos columna vertebral: rodilla. fístulas. absceso metafisiario – Etapa II: Trombosis arterial (48 hrs). es por un foco bacteriana en alguna parte (amígdala. OSTEOMIELITIS AGUDA Definición: – Infección piógena del hueso – Sepsis con foco en tejido óseo Agentes mas frecuentes – Staphylococcus aureus – Streptococo B-Hemolítico – Gram negativos: Pseudomona. Proteus. lo que lleva a estasis venoso. formación de microtrombos en las matafisis de los huesos. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra OSTEOMIELITIS DEFINICIÓN: – Es la inflamación del hueso causada por un microorganismo patógeno que esta localizado en el hueso CLASIFICACIÓN Según duración de los síntomas  Aguda (días)  Crónica (meses) Según mecanismo de infección  Hematógena: son la mayoría. etc. que posteriormente termina siendo osteomelitis) Patogenia – Etapa I: Bacteremia.Traumatología Universidad de La Frontera INFECCIONES OSTEOARTICULARES Clase realizada por: Dr. 143 . absceso subperióstico .secuestro. atrofia tegumentos. – Etapa III: Resorción ósea. porque el hombre se expone más a traumatismo.) que se disemina por vía hematógena y llega a algún hueso.

en una osteomelitis que esta comenzando no va a aparecer en una Rx. Y esto tiene que ver con la capilaridad de la zona metafisiaria donde se producen pequeños infartos en relación a los traumas. pero este esquema puede cambiar según los resultados obtenidos del cultivo de la lesión. que produce estasis y permite que las bacterias colonicen. es un dolor exquisito – Impotencia funcional – Posición antiálgicas – Espasmo muscular – Edema/calor – Artritis Laboratorio – Hemograma(leucocitosis) – VHS (aumentada) – PCR (alta) Imagenología – RX simple – Cintigrafía ósea – RNM Tratamiento – Cuando se diagnostica precozmente el tratamiento puede ser sólo con Antibióticos:  ATB asociados Cloxacilina y Gentamicina. – Cuando se diagnóstica tardíamente. por los agentes más frecuentes. porque la zona puede quedar muy débil y fracturarse. – Anorexia – Irritabilidad LOCALES – Dolor localizado en la metáfisis “grave”. Diagnóstico diferencial – Artritis séptica – Fiebre Reumática – Celulitis – Edema articular reactivo – Tumores (sarcoma de Ewing) – Las imágenes son tardías. un niño puede tener sólo una osteomelitis y no pasa de alla. la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse Sintomatología GENERALES – Fiebre – C. Y la exploración consiste en ir a drenar la zona de pus. Los niños como tienen el cartilago de crecimiento. cuando ya se localiza.. Asociado a Inmovilización dependiendo del segmento. limpieza. la mayoría de las veces hay que ir a explorar al paciente (Cirugía). irrigación.Traumatología Universidad de La Frontera Patogenia – Hematógena  metáfisis de huesos largos – Secundaria Diferencias entre adulto y niño – Es importante conocer algunas diferencias entre los adultos y los niños. hacer aseo. podría aparecer en un cintigrama o en una RNM. este funciona como barrera. – En otras palabaras (Osteomelitis aguda hematógena del niño)  Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño. lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo  Rol del traumatismo  Luego de un traumatismo óseo en el niño. Se puede utilizar un yeso una ortesis. hay absceso.G. que son mucho más precoces.E. 144 . A diferencia del adulto donde puede pasar de una osteomelitis a una artro-osteomelitis.

 Fistula  Involucro: Hueso reactivo recién formado por el periostio inflamado. tratamientos prolongados.Traumatología Universidad de La Frontera Complicaciones – – – – Diseminación séptica Fístulas Osteomielitis crónica: por inadecuado o tardío tratamiento. a diferencias de las otras que necesitan injerto. Ningún factor de riesgo B. Muchos factores de riesgo C. – 80% de los casos más de una bacteria – Se caracteriza por estos 3 elementos:  Secuestro: Fragmento de hueso rodeado de pus y tejido de granulación. porque las osteomelitis agudas son diagnosticadas de forma más precoz. Intervenir sería erróneo 145 . uno debería hacer aparte de la Rx un escáner y RNM para poder determinar el tratamiento definitivo. resecar hueso. con elementos de laboratorio que sean patológicos. Medular II. Difusa Asociando factores diversos sistémicos y locales A. – La Osteomelitis crónica es una complicación de la Osteomielitis aguda. Evaluación – Por lo tanto si llega un paciente con fiebre. III. Fractura: por la debilidad que queda en la zona. Superficial: podría tratarse sólo con curetaje. – Antes era una de las principales causas de hospitalización en los servicios de traumatología. porque requería hospitalización por largo tiempo. Clasificación Sirve para determinar cual es el mejor tratamiento. etc. I. Localizada IV. multidisciplinarios. OSTEOMIELITIS CRÓNICA – Cada vez se ven menos.

Rodilla. Neumococo. porque una buena irrigación aparte de llevar metabolitos lleva al antibiótico. – Antecedente de trauma reciente o infección a distancia. necrosis) por el mismo proceso inflamatorio. localizada en la articulación. dependiendo de la clasificación.. que daña el cartílago (adherencias. meningococo. – Los traumatólogos utilizan antibióticos locales. edema y liberación de enzimas líticas. por diferentes vías:  Hematógena (la mayoría de las veces). Tumefacta. Se van liberando de a poco y después se saca y pone injerto de hueso que no este infectado. – ARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓN – Inflamación articular por gérmenes piógenos. en semiflexión.  Finalmente se realiza una reconstrucción. estabilizar el  Debridamiento segmento. Codo. La articulación se podrá encontrar:  Caliente. – Dolor agudo – Impotencia funcional absoluta – Posición antálgica – Compromiso estado general – Examen articular. y así se puede recuperar el segmento. en osteomelitis difusas donde hay que resecar. – CUADRO CLÍNICO – Es muy parecido al del paciente con osteomielitis. – Localización: Cadera. – Es necesario identificar el germen y aplicar una terapia apropiada. probablemente lo traumático no influye en esto. – Germen : Stafilococo aureus.  Inoculación directa. porque es una sepsis por los mismos microorganismos de la osteomelitis. Ocasionalmente no se puede recuperar. – Posteriormente hay una infección piógena articular. como artrosis y condrolisis.  Extensión directa (paciente con celulitis al que se le hace una punción). con sensibilidad difusa intensa  Con Pseudoparálisis  Con Hipotrofia muscular 146 . más daño tendrá el cartílago. que se ponen en forma de perlas en las cavidades que quedan. – Se podría considerar como una osteomelitis articular. En adultos gonococo PATOGENIA – Penetración articular. secuestros no viables. entre más tiempo suceda este proceso. EPIDEMIOLOGÍA – Cualquier edad. Por esto.  Secuestrectomia  Se necesitan muchas veces cirujanos plásticos para que  Resección de hueso hagan colgajos musculares. con más posibilidades de producir complicaciones. complejo y multidisciplinario:  El infectólogo determinará cual es el esquemas antibiótico adecuado  El traumatólogo.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento – El tratamiento de la osteomelitis crónica:es largo. irá a – Cirugía resecar trozos de hueso. cortes rotacionales o injertos – Objetivo : Tener un medio vascular viable pediculados para llevar buena irrigación a los segmentos comprometidos. lo ideal es que el tratamiento sea lo más precoz posible. Por lo tanto. considerarla como un tumor. más frecuente en niños – Varones 3:2.

la más específica es la filancia. VHS. – Inmovilización con yeso. y tratarla como tal. – Otros: Hemograma. Este es el cuadro más parecido donde hay que tomar la decisión de si es o no es. cuando se presenta un líquido como agua. – Duración según clínica y exámenes (en promedio 4 a 6 semanas). hemocultivos. ya que si el líquido es filante.Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Clínico – Punción Líquido articular. y el líquido es relativamente turbio. Dentro de las características del líquido articular. inmovilización y antibioterapia. que permite irrigar bastante suero. paciente adulto. nunca será infeccioso. – Dependiendo de la cantidad de líquido que exista hay que drenarlo. aunque sea inflamatorio.  Ubicación  Osteomielitis asociada  Edad del paciente 147 . principalmente por artroscopía. será infeccioso. donde la mejor decisión es pensar que lo es. hacer una limpieza. – En la artritis séptica el líquido articular se caracteriza por ser:  Verdoso amarillento  Turbio  Filancia disminuida  Glucosa < 50 %  Leucocitosis 80000-200000 / PMN > 75 %  La formación de coágulos es pobre. observar y debridar mecánicamente. para saber si es un líquido normal. aún cuando tenga otras características como ser de color verde o tener la glucosa baja. con artrosis. Coxa magna – Diferencias de longitud – Luxación Patológica – PRONÓSTICO – Depende de:  Precocidad del diagnóstico y tratamiento. saber hacer esto e interpretarlo es uno de los objetivos del médico general. inflamatorio o séptico y así poder definir el tratamiento. Por el contrario. TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA – Lo primero es realizar un aseo articular y administrar tratamiento antibiótico. ya que es un procedimiento con un portal pequeño. con 50000 GB y 80% de neutrófilos. aún cuando sea claro. Rx tardía. COMPLICACIONES – Necrosis isquémica – Coxa vara. – Tratamiento quirúrgico: artrotomía. Líquido Articular La mayoría de las veces la diferencia hay que hacerla con el siguiente cuadro. que llegan a consultar pensando que están sépticos. a veces con antecedentes reumatológicos.

– Imagenología: RX simple  Signos tardíos. – Agente causal: micobacterium TBC 90%. El tratamiento antibiótico debe iniciarse antes de la cirugía. desnutrición. – Responsable de 19% de osteomielitis y de un 53 % de las espondilitis.  Adultos: Foco pulmonar o extrapulmonar. PCR . en forma de osteomielitis o espondilitis. ahí recién se sospecha. – Fiebre moderada. Osteolisis. – Monoarticular o un solo hueso. cadera 16%. higiene inadecuada. en el adulto o en el niño. DIAGNÓSTICO – Líquido:  Color verdoso  Turbio  Poco viscoso  Fibrina y fragmentos  Cartilaginoso  Recuento leucocitario +/. – Dolor e impotencia funcional.25000 mm  60% PMN  Baciloscopia y cultivo de koch – Biopsia sinovial: sinovitis inflamatoria – Laboratorio: Hemograma.Traumatología Universidad de La Frontera TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR GENERALIDADES – La mayoría de las veces. – Compromiso del estado general. – En columna compromiso neurológico. – Vía hematógena:  Niños: Foco pulmonar primario. – Quirúrgico 50% de los casos. – Más frecuente en hombres jóvenes. VHS. embarazo. pero cuando hay una imagen con destrucción de un cuerpo vertebral. – Factores predisponentes: raza. porque no se sospechan. – Son cuadros que muchas veces no se diagnostican. Osteoporosis  Disminución espacio articular (del disco y del cuerpo vertebral)  Vertebras más comprometidas: lumbares y torácicas  Alteraciones de la superficie articular 12 a 18 meses TRATAMIENTO – Médico: Antibióticos. – Síntomas predominantes del foco tuberculoso. está localizada en la columna. rodilla 12%. 148 . CUADRO CLÍNICO – Evolución insidiosa. – Localización: columna 50%.

La mayoría de las veces alrededor de la rodilla. esto puede durar un mes. – – Tratamiento antibiótico: – Duración tratamiento parenteral se debe evaluar con clínica y laboratorio (VHS. – Para poder hacer el diagnóstico de artritis séptica es fundamental determinar las características del líquido articular. etc. con cuadros infecciosos febriles asociados.Traumatología Universidad de La Frontera RESUMEN Las principales infecciones osteoarticulares son la artritis séptica y la osteomielitis. hombres. dependerá de cuándo se empieza a tratar.  Osteomielitis: 4 a 6 semanas. generalmente es:  Artritis séptica: 3 a 4 semanas. es decir. un foco séptico piógeno con localización ósea o articular. en gente joven. PCR). es decir. 149 . – En todas las edades las dosis de ATB son el máximo del nivel terapéutico. dos meses. que no haya evidencias de que sigue con un cuadro infeccioso.. – La duración del tratamiento en la artritis séptica y la osteomielitis depende de los parámetros de laboratorio. del estadio y de la respuesta del paciente. y que clínicamente esté bien.

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