2010

Apuntes Ortopedia - Traumatología Universidad de La Frontera

Clases realizadas por:
– – – – – – Dr. Ramón Hernández Dr. Rodolfo López A. Dr. Walter Reisenegger R. Dr. Santiago Salgado C. Dr. Kevin Thomas A Dr. Luis Vera M.

Transcritos por: 4º año medicina 2010

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ÍNDICE
Lesiones de partes blandas ........................................................................................................................................... 5 Generalidades de fracturas ......................................................................................................................................... 14 Fracturas expuestas.................................................................................................................................................... 24 Sindrome compartimental .......................................................................................................................................... 28 Hombro doloroso ....................................................................................................................................................... 30 Hombro traumático .................................................................................................................................................... 39 Lesiones de antebrazo y codo ..................................................................................................................................... 47 Lesiones neurotendinosas de la mano ........................................................................................................................ 51 Fracturas de muñeca y mano ...................................................................................................................................... 59 Artrosis ...................................................................................................................................................................... 70 Fracturas de pelvis...................................................................................................................................................... 80 Fracturas de cadera y femur ....................................................................................................................................... 84 Rodilla traumática ...................................................................................................................................................... 88 Conceptos de traumatologia deportiva ....................................................................................................................... 94 Fractura de pierna, tobillo y pie .................................................................................................................................. 99 Síndrome de dolor lumbar ........................................................................................................................................ 106 Fracturas de columna cervical................................................................................................................................... 116 Traumatismo vertebral y medular............................................................................................................................. 120 Fractura y luxofracturas de la columna ..................................................................................................................... 127 Tumores musculoesqueleticos .................................................................................................................................. 139 Infecciones osteoarticulares ..................................................................................................................................... 143

Muchas gracias a todos los que transcribieron:  David Ibarra  Paula Lastra  Carolina Leal  Valentina Mansilla  Claudia Moya  Matías Nova  Cristian Peña  Karen Princic  Daniela Quilodrán  Lindsay Rickenberg  Carola San Martin

Edición: Valentina Mansilla Vera 3

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– Incapacidad funcional progresiva – Equimosis en grados II y III – Inestabilidad en el grado III. rodilla. Clase realizada por: Dr. 5 . Rotura tendón de Aquiles. como: artritis postraumática. la radiografía no debe dejar de hacerse. para que exista un esguince. ocupan un lugar fundamental en la patología traumática del sistema músculo esquelético. Lesiones musculares: Desgarros. – Pueden producirse en cualquier articulación. dedos de la mano. ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. pueden dejar secuelas de difícil solución. Un médico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. ESGUINCES Definición Lesión completa o incompleta del aparato cápsulo-ligamentoso. Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular Diagnóstico – Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto. pérdida de tensión. – En la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas. – Es muy importante. que haya ocurrido un evento traumático. columna cervical. Mecanismo de la Lesión – En general se produce por un traumatismo indirecto. En el caso de los esguinces grado II y II es preferible derivar a un especialista. de acuerdo a la severidad de la lesión. – Hay aumento de volumen localizado en la articulación y ligamentos afectados (edema). inestabilidad o artrosis. con estiramiento violento de la articulación por encima de los límites de su capacidad. Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada. Siempre deben realizarse estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones para descartar la presencia de fracturas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES DE PARTES BLANDAS – – – – Lesiones ligamentosas: Esguinces Luxaciones. muñeca. – Son muy frecuentes. – Se acompaña de dolor que se incrementa con la actividad. pero es más frecuente en: tobillo. Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico. Clasificación (Asociación Americana de Medicina del Deporte) Grado I II III Se produce una distención del ligamento. Epidemiología – Son lesiones más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes. – Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la práctica deportiva. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrán A.

Calcáneo  Peroneo astragalino posterior o 2. Una vez que se ha hecho el diagnóstico: – si es un esguince grado I ó II puede usarse una inmovilización blanda o rígida. Peroné y cuerpo del astrágalo. todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada. 3. Peroné MM. es muy importante la rehabilitación. tibio navicular c. apoyada con AINE y hielo local. por lo tanto toda articulación que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulación. Falanges Entonces en el examen físico se debe buscar dolor en esos ligamentos Movilidad En estricto rigor. tibio astragalina posterior 6 . tibio calcánea d. es decir: tibia. Astrágalo (talus) Talo fibular posterior (PAP). tibio astragalina anterior b. E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopédico o quirúrgico). Maléolo Lateral A. el tobillo tiene sólo 2 movimientos: – flexión dorsal. Tibia P. – Si es de grado III es necesaria la reparación cápsuloligamentosa. Y para ello. muchas veces se necesita un tratamiento quirúrgico. en que el pie se acerca a la tibia (20-30°) y la – flexión plantar. Peroneo calcáneo Ligamento medial del tobillo a. peroné y astrágalo. Peroneo astragalino posterior 2. ESGUINCE DE TOBILLO Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo. 1. – Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo)  Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA)  Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC). – Elementos óseos: Tibia. La tibia y el peroné forman una mortaja donde el astrágalo se articula. Todo médico debe estar capacitado para realizar el diagnóstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. en base a los elementos que forman la articulación. en que el pie se aleja dela tibia (30-40°). Astrágalo Ligamento lateral del tobillo 1.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Su objetivo es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. T. Navicular deltoideo: 5. Cuboides – Ligamento medial del tobillo o 4. Anatomía del tobillo La estabilidad de la articulación del tobillo está dada por: una estabilidad ósea. Maléolo Medial ML. Cuneiformes 6. Peroneo astragalino anterior 3. Metatarsianos  Formado por varios fascículos 7. En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento.

abducción o aducción. – Dolor a la palpación del ligamento PAA. laborales. inversión o eversión. pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. – Movilidad dolorosa. Factores que favorecen la lesión: – Personas obesas. con un estado físico pobre y tono muscular pobre. – Paciente con alteraciones anatómicas. es raro ver esguinces mediales. PC y PAP. fundamental para diferenciar el grado I del II. 7 . hay sangramiento. a veces muy intenso. – Ligero aumento de volumen – Marcha posible – Leve claudicación – Mayor dolor. – Aumento de volumen uni o bimaleolar. – Indemnidad tendón de Aquiles. Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos) Clínica Grado I (leve. pronación o supinación) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulación del tobillo. – Pruebas de estabilidad de ser posible:  Cajón anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el talón y pie hacia adelante. y con la otra mano en el talón. En general se da la siguiente secuencia: PAA PC PAP La Clasificación es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distención). rotura completa ligamentos) – Dolor espontáneo leve – El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo también se encuentra dolor en esa zona. rotura parcial ligamentos) Grado III (severo. por ejemplo un retro pie varo (talón hacia dentro). Se producen generalmente por accidentes casuales. – Base del 5° MTT. distensión ligamentosa) Grado II (moderado. – Marcha claudicante.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Todos los otros movimientos (rotación interna o externa. Muchas veces no hay una relación directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesión. se hacen movimientos de medialización y lateralización para ver la estabilidad. Está descrito “preguntar al paciente hacia dónde fue el traumatismo”. para ver la estabilidad del PAA  Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia. Mecanismo de lesión Siempre un traumatismo indirecto. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si continúa el mecanismo) Se desgarra la cápsula Se desgarra la mb interósea y sindesmosis Se abre la articulación del tobillo Subluxación astrágalo Luxofractura Luxofractura expuesta La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo. es lo que diferencia del grado II o lo Examen Físico Siempre se debe avaluar: – Peroné en toda su extensión. porque al romperse los ligamentos parcialmente. – Gran dolor – Gran aumento de volumen – Marcha muy dificultosa imposible – Movilidad restringida – Equimosis – Inestabilidad. deportivos. – Equimosis. – Actividad y uso de calzado (como los tacos) Este mecanismo de lesión es progresivo: Inversión o eversión forzada Lig.

– Reposo deportivo 2 – 3 meses 8 . – Quirúrgico + inmovilización rígida o funcional en deportistas de alto rendimiento. por lo que la kinesiterapia muchas veces no está indicada. porque se sienten bien. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: – AP – Lateral – En el tobillo. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional. analgésico Esguince Grado I – 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo – Aplicar hielo (frío local. Esguince Grado III Se dice que son de resolución quirúrgica. – Descarga según dolor. – Frío local por 48 – 72 horas – AINE – Se prefiere utilizar una inmovilización rígida: yeso o bota removible por 10 a 14 días. – Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas. Generalmente se demora 7 a 10 días en recuperarse Esguince Grado II – El reposo con pie en alto es más prolongado. pie en alto por al menos 1 semana. Tratamiento – 1° Fase – 2° Fase – P (protection): Inmovilización – Rehabilitación  Blanda – Reintegro: RICE según el doctor  Rígida  Laboral – R (rest): Reposo  Deportivo – I (ice): Frio local – C (compression): Compresión – E (elevation): Pie en alto – + AINE. Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. también 48 horas) – Antiinflamatorios – Vendaje elástico durante una semana en el día – KNT: la gran mayoría de los pacientes. pero en general: – Reposo. – Siempre KNT – Reposo deportivo de 3 a 4 semanas. Es motivo de controversia cómo tratar este tipo de esguinces. alivia mucho el dolor. proyección de mortaja. pero siempre inmovilizar. – Inmovilización rígida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. 4 – 5 días. – AINE. pero en realidad. la cirugía muchas veces está reservada para deportistas de alto rendimiento. – KNT. que es una proyección AP. – Luego vendaje elástico por una semana. al 5° o 7° día no acude a control.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía Descarta la lesión ósea. pero con el pie en rotación interna de 20°.

Diagnóstico Debe existir: – Antecedente de un traumatismo de alta. mucho dolor. Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas. mediana e incluso baja energía. Rótula 5º. con una dirección fuera de lo anátomo-funcional. donde hay una gran cabeza para una glena muy chica. entonces no se ve completamente perdida la relación. Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. Dedos 4º. Subaguda (días). desgarrante. 9 . El diagnóstico clínico. – DOLOR: Es el síntoma principal. Siempre. dependiendo de la mecánica del traumatismo. – Laxitud cápsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulación escápulo humeral. muchas veces es evidente. como definición es “pérdida de la relación articular”. sino que parcialmente perdida.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera B. Rodilla: puede tener grandes secuelas. El diagnóstico debe ser inmediato. fatigante.Por ejemplo. y el talo está subluxado (perdió parcialmente la relación articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura. así como el reconocimiento de las complicaciones. Inveterada (semanas) – Según el agente productor o el mecanismo :  Traumática  Congénita (por ejemplo: luxación o displasia congénita de cadera)  Patológica  Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud) – Según evolución:  Única o Recidivante Luxación parcial v/s Subluxación No son lo mismo. la luxación. Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan. LUXACIONES Definición Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares. en las luxaciones hay una lesión completa de los ligamentos. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura). con tendencia a la lipotimia. Hombro 2º. profundo. de la sinovial y muchas veces compromete los músculos y elementos vasculares nerviosos. Luxaciones más frecuentes 1º. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. por lo tanto. en la articulación del hombro. por ejemplo. Codo 3º. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo. por lesiones vasculo-nerviosas Factores que favorecen una luxación – Precaria contención entre una y otra superficie articular. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal. un desgarro de la cápsula articular. y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendón. En estricto rigor. por tanto. Clasificación Existen varias clasificaciones: – Según la pérdida de la relación anatómica:  Completa o Parcial – Según el tiempo de evolución:  Aguda. – Grado de potencia muscular: musculatura débil – Violencia ejercida sobre la articulación (traumatismo). – Impotencia funcional (si o si) – Deformidad. Cadera (con traumatismos mucho más grandes) 6º. no como una luxación pura.

Mientras más factores de éstos tenga. así como el reconocimiento de las complicaciones.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía – Es fundamental. Un paciente de 80 años. Por ejemplo: una luxación de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulación terminal de la cabeza femoral. como fracturas del troquíter en la luxación de hombro. – La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. Factores que afectan el pronóstico – Violencia del traumatismo – Mayor edad – Demora de la resolución – Lesiones asociadas  Fracturas  Lesiones neurológicas  Lesiones vasculares – Rigidez articular – Miositis osificante. óseas. El tiempo que se puede esperar antes de la reducción de una luxación. y termina bien. con una luxación de hombro. peor será su pronóstico. al que se le aplica un poquito de sedación y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminará con una fractura. Tratamiento – ¡URGENCIA TRAUMATOLÓGICA! – Es un proceso que comienza bien. Un dedo. va a depender del lugar comprometido. En resumen: – Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia.  Inmovilización adecuada luego de la reducción. Permiten confirmar el diagnóstico clínico evidente y descartar fracturas asociadas. no es lo ideal. en cambio. puede esperar 12 – 24 horas. 10 . oblicuas). lateral. fractura de reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera y fractura de epitróclea en luxación de codo.) o lesiones asociadas  Siempre estudiar con radiografías  Derivación a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas)  Siempre usar anestesia y las maniobras de reducción deben ser suaves.  Rehabilitación funcional. Al menos en 2 proyecciones (AP. pero se puede. Los pasos a seguir comprenden:  Diagnóstico clínico adecuado  Identificar complicaciones (neurológicas. – El diagnóstico debe ser inmediato. etc. vasculares.

a los 10 días vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. según el número de fibras desgarradas. – Sometimiento del músculo a una carga excesiva cuando está fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el músculo que está fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso. dependiendo de la severidad del desgarro – Equimosis en zona lesionada  No es condición necesaria para el diagnóstico. •Compromiso > al 5% de espesor del músculo. Grado III: Desgarro Completo. Clínicamente con mucha incapacidad para el paciente. 11 . pero el ultrasonido es suficiente Clasificación Grado I: Distensión Muscular •Músculo elongado hasta su límite máximo •Compromete < del 5% del espesor del músculo •Dolor impreciso. de acuerdo a la estructura anatómica muscular comprometida: – Desgarro miofascial: compromete músculo y la fascia que lo rodea. indistinguible a un calambre. si es que hay un hematoma asociado. Puede ser total o parcial. se sienten bien. Imagenología Para apoyar el diagnóstico se utiliza: – Ultrasonido: para definir el tamaño de la lesión. – La gravedad depende del área afectada (entre más músculo comprometido. no van al doctor. – Desgarro fibrilar: el más simple – Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas – Desgarro fascicular – Desgarro masivo: con roturas completas del músculo. por traumatismo directo) – Deshidratación (pérdida de elasticidad) – Cristales de ácido láctico al interior del músculo (cortan pequeños haces de fibras) CLÍNICA – Dolor súbito – Sensación de estiramiento – Impotencia funcional. típico deportista que entra a jugar sin precalentamiento. más grave será) – Son lesiones muy frecuentes. – Causas externas (golpes o caídas. Las más frecuentes son:  Pierna (posterior)  Muslo  Espalda  Cuello CAUSAS – Lo más frecuente son las contracciones violentas del músculo. brinda información suficiente. con o sin avulsión ósea.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera C. – Adherenciolisis: típicas lesiones de los futbolistas que se desgarran. DESGARRO MUSCULAR DEFINICIÓN – Corresponden a una lesión de las fibras musculares o miofibrillas. •Compromete vientre completo del músculo •Dolor focal de aparición súbita •Impotencia funcional ++ •Equimosis Otra clasificación posible es. Grado II: Desgarro Parcial •Músculo elongado más allá de su límite máximo. •Dolor focal de aparición súbita •Equimosis. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando. – RNM: podría usarse. según ultrasonido. o elongaciones súbitas y bruscas.

esguinces (no luxaciones).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Varía entre 2 y 6 semanas según el grado. •Vendaje compresivo •Reposo •Medicación: analgésicos y/o relajantes musculares. incluso deportistas de alto rendimiento. 12 . Esto es común para contusiones. cuadros de celulitis y otros más complejos Resumen: – Los desgarros musculares son muy frecuentes. Fase inicial: •Frío local (en las primeras 24 – 48 horas). Nunca calor local. tipo de tratamiento y respuesta muscular. al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas. desgarros. localización. Cualquiera puede sufrir un desgarro. de vientres muscular. Otros tratamientos tópicos. principalmente por movimientos o cargas excesivas en músculos no debidamente preparados. Fase posterior: •Reposo deportivo •KNT: muy útil. hematomas. pero no modifican la resolución de la lesión. que produce vasoconstricción. Está probado que. el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrización. sólo cumplirían una función de tranquilidad para el paciente o quizás un mínimo efecto analgésico. Es más. • Termoterapia • Electroterapia • Masaje • Elongaciones •En ocasiones (desgarros de músculos completos. por ejemplo. con hematomas muy grandes) se precisa de: • Drenaje del hematoma • Tratamiento quirúrgico. se pueden producir quemaduras. como “Dolorub” y similares. muchas veces.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera D. Cuando al paciente. sin embargo. si es desgarro completo o parcial. pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitación. secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica. Quirúrgico – Es de elección. Se da en los “deportistas de fin de semana”. en condiciones normales. la cual puede ser:  Abierta  Percutánea: se marca el tendón. por la mayor actividad de las personas. (Recordar que por detrás está el tibial posterior. Es típica la sensación de “piedrazo en el talón”. Cuando hay rotura del tendón de aquiles. TRATAMIENTO Ortopédico – Es excepcional. – Hay imposibilidad de pararse en punta de pie. Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnóstico clínico. pero pueden tener flexión plantar. con un tendón normal. – Es más frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 años. apoyar la extremidad. esa flexión plantar está ausente. el pie hace una flexión plantar. EPIDEMIOLOGÍA – También es una lesión frecuente. hay pacientes a los que les va peor clínicamente con un esguince grado II que con una lesión del tendón de Aquiles. luego una bota corta. Depresión que se palpa cuando está roto completamente. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES DEFINICIÓN En general se trata de una lesión espontánea. al subir un escalón. pero es la excepción. también se lo puede cortar. flexor del halux y flexor de los dedos. – Se presenta con limitación funcional y dolor moderados. se usa una bota larga por 3 semanas. EXAMEN FÍSICO – Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior. se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexión. – Siempre que llegue un paciente porque “se torció el tobillo”. posteriormente una bota corta en equino. DIAGNÓSTICO – Básicamente clínico. en caso de contraindicación médica o por rechazo del paciente. con una irregularidad en el trayecto del tendón. ECOTOMOGRAFÍA Muy usada para confirmar el diagnóstico y señalar la altura de la lesión. el hematoma asociado. y después se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio) – La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilización (porque el paciente puede caerse. lo que le permite a los pacientes realizar una flexión plantar. – Asociado al reposo y analgesia. a través de las cuales se pasa una sutura. probablemente no pueda contra resistencia). Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexión. – La gran mayoría de las veces (75 – 80%) asociada a deporte. se hacen unas pequeñas incisiones. 13 . – Se realiza Tenorrafia (sutura del tendón). y también rehabilitación. dañando la sutura). se debe examinar el ten dón de Aquiles. – Incidencia creciente.

cierto grado de elasticidad y un peso ligero. decorina). Los principales son el fosfato de calcio y carbonato de calcio. pero es 3 veces más ligero y 10 veces más flexible. – Es un reservorio de calcio. es adecuado para resistir compresión y tensión. Otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano. tiene ciertas propiedades que son de importancia. se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado.9% y Hueso esponjoso 99. adecuado para resistir flexión. Rodolfo López (Lesiones sistema óseo) CARACTERÍSTICAS DEL HUESO – El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo. a la compresión. pequeñas cantidades de fluoruros.  Inorgánico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita.  Elasticidad: deriva de sustancias orgánicas como colágeno y elastina. HISTOLOGÍA El hueso está formado por la matriz ósea: Material intercelular calcificado y Células. torsión y cizallamiento. rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo. – Además.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GENERALIDADES DE FRACTURAS Dr.  Osteocitos: mantienen la matriz ósea. Sin embargo. factores de crecimiento. Está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65-70%) y sustancias orgánicas (30-35%) – Cumple roles de soporte. proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina.  Fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión. poseen una estructura común:  Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. rigidez y resistencia a la compresión. tales como: resistencia a la tracción.  Osteoclastos: responsables de la reabsorción del tejido óseo. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). – En relación a su función presentan formas y tamaños diferentes.  Sales minerales le confieren dureza. Durante su formación están ubicados en la superficie del tejido óseo ya que éste sólo puede crecer por aposición.  Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. sulfatos y cloruros. osteonectina. – Matriz ósea:  Orgánico (35%): Colágeno tipo I (85-90%). fósforo y otros iones. – Células  Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgánica de la matriz ósea. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1° solubilizan el mineral y luego digieren la matriz 14 .  Dureza: procede de compuestos inorgánicos. Predomina en el esqueleto axial. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las líneas de fuerza. osteocalcina. Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades). – Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado: Hueso cortical 99.2% – La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso. Ningún osteocito se encuentra a más de una fracción de milímetro de un capilar sanguíneo. protección y un rol metabólico. sialoproteína ósea). participan en los procesos de remodelación. – El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro.

Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica. – Se establecen puentes de tejido óseo inmaduro. unen entre sí los extremos del hueso fracturado. a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular. 15 . Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorción. Reposo o inversión y Formación REPARACIÓN ÓSEA (FRACTURAS) – El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. – En fase posterior este hueso. Modelado. Remodelado y Reparación En el adulto. TIPOS DE FRACTURAS: Tipo de fuerza ejercida:  Torsión  Espiroídea  Avulsión  Transversal  Flexión  Oblicua corta  Compresión axial  Impactación Fenómeno especial Alteraciones vasculares en las fracturas – Rotura de vasos intracorticales – Rotura de arteria centromedular  Desplazamiento de los fragmentos – Desvascularización ósea  Fragmento distal – Despegamiento perióstico  Fragmentos libres desvitalizados Lesión de partes blandas profunda. Presenta fenómenos de: Crecimiento. a través de un proceso de modelado. es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigación que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido óseo. CONSOLIDACIÓN Para lograr la consolidación de una fractura. – Las fracturas con 3° fragmento en cuña multisegmentarias están asociadas a una enorme liberación de energía. cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano) REMODELADO ÓSEO – Se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. de tipo laminar. – Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecánica en fracción de milisegundos. – Es el único tejido que repara sin cicatriz. aparece una línea de fractura. es uno de los sistemas más dinámicos del organismo. – A continuación aparecen células formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la línea de fractura. sin orientación espacial definida (callo de fractura). es sustituido por otro. – Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrófagos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DINÁMICA DEL HUESO El esqueleto. Siempre lesión de partes blandas:  Intensidad del traumatismo  Desplazamiento de fragmentos  Fenómeno de cavitación  Implosión Rotura de vasos intracorticales  Disminución de vascularización Necrosis ósea FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS Mecanismo de producción: – Grado de fragmentación depende de la energía almacenada anterior al proceso de producción de la fractura. orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre la zona.

16 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El proceso de consolidación de una fractura es un proceso único en que los fenómenos de osificación intramembranosa y endocondral siguen una secuencia específica en el tiempo La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta. conlleva a un tipo de curación que combina osificación intramembranosa y endocondral: – Callo inicial de la fractura se endurece por depósito de osteoide. Estabilidad absoluta: Consolidación “per priman”  Reducción anatómica. en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura. podemos decir que ha curado. Es un proceso que no ocurre naturalmente. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses. conlleva a un tipo de curación llamada osificación osteonal primaria: – Vasos sanguíneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas.  Sistemas de fijación en estabilidad relativa  Biomecánicamente superior. su vascularidad y el entorno biomecánico. las líneas de fracturas desaparecen. deja de tener movimientos. con escasa participación del periostio. La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa.  Fijación en estabilidad absoluta  Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecánicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidación por callo perióstico  Reducción no anatómica. en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura. dependiendo del hueso.

Metástasis. pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURA: Se entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal.  Quiste óseo (Simple o Aneurismático). Mieloma  Se desgarra el periostio Hematoma  Proceso de reparación Tratamiento depende de: – Indemnidad de la piel – Localización – Recursos – Tiempo de evolución – – – – Experiencia del equipo médico Grado de desplazamiento Estabilidad del paciente Tipo de fractura CLASIFICACIONES I Etiológica  Traumática  Patológica  Estrés  Otras – Fuerzas directas e indirectas:  Flexión  Compresión  Avulsión  Torsión CLASIFICACIÓN II Morfológica – Simples  Transversa  Oblicua  Espiroídea (ej. conminuto [con un elevado n° de fragmentos]) Causas determinantes – Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal) 17 . secuelas de polio)  Osteoporosis iatrogénica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. epífisis) – Características del rasgo de fractura (oblicuo. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destrucción de la arquitectura ósea. Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico. La mayoría de las fracturas son cerradas. – Patológicas  fractura en hueso patológico  Provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto. La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a: – Ubicación en el hueso comprometido (diáfisis. Causas predisponentes – Fisiológicas  Osteoporosis senil  Osteoporosis por desuso: disminución o desaparición del estímulo osteogenético (parapléjicos. Rotación del cuerpo con pie fijo) – Complejas:  Fragmento en mariposa  Conminutas (múltiples fragmentos)  Con repercusión articular  Luxofracturas Clasificación AO – 1987 Clasificación alfanumérica. transverso. Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxo-fractura. metáfisis.

Conclusiones – Comprendiendo la fractura y la lesión de tejidos blandos. 2. – Características:  Buena aposición de los fragmentos (sin interposición)  Buena alineación (sin angulación)  Sin rotación – La reducción puede ser:  Reducción cerrada (ortopédica) – Manual o por maniobras externas – Tracción continua. cutánea o esquelética  Reducción quirúrgica: está indicada si la reducción cerrada es imposible o insuficiente. que la reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación. no es necesario saberla. – La reducción y la contención depende no sólo del hueso. Hay que tratar el paciente y no sólo el segmento fracturado. el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. Reducción blandas. es decir. – Si usamos un único sistema de comunicación nos entenderemos mejor. – Estimular la osteogénesis por contracción de los músculos de la extremidad afecta. CUIDADO INMEDIATOS (ABC): – Permeabilidad de las vías aéreas – Control de la hemorragia – Comprobar posible shock y tratarlo – Inmovilización y transporte PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta. TRATAMIENTO GENERAL El tratamiento general es un principio básico. 1. Reducción Contención 2. sino también de las partes 1. CUIDADOS DEFINITIVOS: – Exploración y diagnóstico – Examen radiológico – Tratamiento .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – 4 números con letra – El médico general debe saber solamente que existe. por ejemplo: – Un fragmento inmanejable – Un fragmento es intraarticular – Hay interposición de partes blandas En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatómica 18 1. – Se realiza cuando hay desviación. pues si no hay desviación se debe sólo realizar contención. – Reducir y mantener la fractura como sea posible.

circular o monolateral.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera 2. – A cambio. Errores y peligros – Trastorno por el vendaje (que comprime)  Estasis venoso  Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso. Rigidez articular. FIJACIÓN METÁLICA (OSTEOSÍNTESIS)  Tratamiento Quirúrgico – Fijación estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas. Fijación metálica (osteosíntesis): Fijación externa o interna (endomedular o extramedular) A. con todas las complicaciones que trae. atrofia ósea. TRACCIÓN – Tracción por la sobregravedad – Tracción cutánea – Tracción esquelética Errores y peligros – En relación con el tratamiento de la fractura:  Tracción excesiva  Pseudoartrosis – En relación con el sistema de tracción  Compresiones: Escaras. etc. se convierte una fractura cerrada en abierta. TVP. rigidez articular. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante. especialmente cuando hay gran daño de parte blandas y no hay cobertura. VENDAJES – Es lo que menos se utiliza. Inmovilización (contención) del foco de fractura – La contención deber ser:  Estricta  Ininterrumpida  Durante el tiempo necesario – El tipo de inmovilización depende del tipo de fractura. – Puede ser:  Fijación externa. rápida movilización del enfermo. YESO Debe comprender la articulación proximal y distal – Yeso convencional – Yeso funcional – Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el único que se esta utilizando. Tracción continua seguida de yeso funcional  B. experiencia del equipo médico. 19 . cálculos renales.  Tracción cutánea: Reacción cutánea  Tracción esquelética: Osteitis – En relación con los cuidados generales del paciente  Neumonía hipostática.  Necrosis circunscrita por compresión  Lesiones nerviosas por compresión (a nivel del peroné. infección urinaria. del codo…) – Lesiones por la inmovilización  Edema. – Los tipos de inmovilización con los que se cuenta son:  A. se utilizan fijadores externos. pacientes. atrofia muscular. Pero es útil en fracturas de clavicula y de algunas falanges. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional  C. aunque también se puede hacer extensivo a fémur. D. Vendajes  D. B. Parálisis del ciático. húmero o pelvis. sudeck C. estasis venoso.

– El movimiento no es doloroso. Condiciones del hospital Medios técnicos del tratamiento quirúrgico  – Enclavado endomedular:  Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cómo queda la cabeza del clavo. son muy útiles para fragmentos pequeños. La reparación es incompleta y requiere todavía potenciación Consolidación – En la reparación completa. excepto en la rotula y en el olecranon. – A nivel de la columna  Lesión medular. Condiciones del cirujano. esto quiere decir. – – – – el callo – La Radiología muestra la línea de la fractura obliterada y paso de trabéculas – La protección es innecesaria EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Su valoración es difícil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo perióstico y la consolidación es por primera intención. – A nivel de caja torácica  Perforación pulmonar. según la zona – Agujas de Kirschner. Canulado – Placas distintas. Esponjosa. La mayoría son cielo cerrado. calcificado se ha osificado ya. Las más frecuentes son:  Rotura de vasos. – PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Condiciones: – Asepsia absoluta – Tratamiento preservador de las partes blandas – Tratamiento preservador del hueso – Reposición anatómica – Osteosíntesis estable – Movilización activa precoz Errores y riesgos del tratamiento quirúrgico – Errónea realización – Infección postoperatoria – Roturas de los implantes EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR – El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estadíos. casi ya no se ocupa. si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. – Alambres.  Dislaceración de músculos.  Fresado o No fresado – Tornillos  Cortical. 20 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fijación interna: puede ser endomedular o extramedular Depende de: Condiciones del paciente.  Tracción y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). pero cabe señalar: Unión Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificación. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Lesiones Asociadas – Ocurren a la vez que se da la fractura. que hay unión de las trabéculas óseas sin formación previa de un callo. pero no es todavía sólido Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos Rx: se ve todavía bien la línea de fractura con el plano del callo alrededor. por el mismo traumatismo. – A nivel de la pelvis  Alteraciones de las vías urinarias.

riñón. Además aparece un círculo vicioso. dolor a la flexión dorsal del pie (signo de Homan). Rigidez notable. malestar general y ansiedad. – Tratamiento: Anticoagulantes. disnea. por la dificultad de drenaje y la comprensión secundaria de las arteriolas y capilares musculares. delirio. el diagnóstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla. Trastornos vásculo-nerviosos DISTROFIA MIOPÁTICA REFLEJA DE SUDECK – Complicación tardía de las fracturas. – Clínica  Generalmente al segundo día del traumatismo. – La embolia pulmonar es una complicación de la trombosis venosa. frecuente en adultos con fracturas de huesos largos. – Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso.  Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea. – Es más frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos 21 . estupor e incluso coma. al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover. – Profilaxis: Movilización precoz. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente. Se caracteriza por dolor. obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulación general y dar lugar así a nuevas embolias en el cerebro. con lo que aumenta el cuadro de atrofia.  Puede además aparecer alteraciones en la coagulación tipo CID por la acción de endotoxinas. Con alta mortalidad. – Etiología y patogenia: Se consideró que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la médula ósea y los tejidos blandos que penetran en la circulación venosa a través de las venas desgarradas. – Es una isquemia neuromuscular localizada. Mientras que las embolias cutáneas producen petequias. LESIÓN ARTERIAL.  Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea. Cianosis. – Hay alteración del hueso y las partes blandas. porque la arteria tiene más presión. taquipnea y cianosis. principalmente en flancos y conjuntivas. heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados . – Etiopatogenia: se debe a una hiperreacción del sistema nervioso simpático. intervenidos y/o con fractura. corazón y piel.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Embolia Grasa – Síndrome clínico. Rx: osteoporosis. (pregunta de prueba) – La hiperpresión en este estuche aponeurótico inextensible lleva a la isquemia muscular. después de una lesión ósea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazón con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilización para obtener la unión ósea en buena posición. raro en niños. tumefacción. – Las arterias se pueden lesionar por:  El mismo mecanismo de la fractura  Presentar un espasmo  Trombos o compresión por hematoma  Edema  Vendaje SÍNDROME COMPARTIMENTAL – La alta presión dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular). Complicaciones Vasculares FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR – Es una complicación relacionada con el reposo de los enfermos. – Clínica: Es inespecífica y se debe sospechar en encamados. y Dolor a la movilización. Normalmente. disminuye la perfusión sanguínea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular. irritabilidad. – Investigaciones sugieren que el síndrome clínico resulta de un trastorno del metabolismo lipídico. previo éstasis venoso.

Cabeza femoral.  En el anciano. generalmente dolorosa. 22 . – Carga precoz. Falsa articulación – Definición: Fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura. – Retiro prematuro de la inmovilización. Necrosis ósea – Falta de riego sanguíneo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Trastornos de la consolidación  Consolidación retardada:  Consolidación viciosa  Pseudoartrosis CONSOLIDACIÓN RETARDADA: – Hay descalcificación de los extremos fracturarios con mayor separación entre ellos y cavidades. La localización más frecuente es en el cuádriceps y en el músculo braquial anterior. generalmente indolora. – Etiología  Causas generales: Ancianos. Diabetes  Causas locales: Interposición de partes blandas  Infección  Déficit circulatorio: Escafoides. 1/3 inferior de tibia  Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna. movilidad anormal y permanente a ese nivel. – Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente. TBC. – Clínicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal. los contornos están bien definidos y hay esclerosis.  Destrucción de tejidos por donde pasan fuentes de vascularización. Sífilis.  Causadas por el tratamiento de la fractura: – Reducción extemporánea imperfecta. Infección – Fracturas abiertas – Fracturas tratadas quirúrgicamente. CONSOLIDACIÓN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS – Sinonimia: No unión. Osificación heterotópica – Consiste en una osificación del músculo. – Histológicamente la miositis osificante cuando está en fase de osificación se puede confundir con un osteosarcoma. – Osteosíntesis defectuosa. no existiendo esclerosis. – Tracción excesiva. – Yeso corto o demasiado flojo. siendo a nivel del codo la zona más afectada. (Cintigrafia aparece una hipercaptación) – Clínicamente se manifiesta por movilidad anormal. Rigidez articular – Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares – Es una complicación super tardia. lo que ocurre es que el callo óseo es de peor calidad. hay consolidación de la fractura en un tiempo normal.

Si persiste: sospechar una infección de la fractura. Ampollas por fractura – Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema. Trastorno del crecimiento – En las fracturas de los niños que afectan a la fisis se puede producir una detención del crecimiento o bien a un crecimiento irregular. Rotura tendinosa – Deformidad en el foco de fractura ¿Neurosis traumática? – Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas. – Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares 23 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fiebre por fractura – La reabsorción del hematoma y tejidos necróticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas.

2% – Pierna: 29. la gracia de clasificar esto es que: – Determina pronostico y tratamiento – Introduce el concepto de nivel de energía – Mecanismo de la lesión – Grado de lesión de partes blandas – Grado de compromiso óseo. Estas son las fracturas expuestas más comunes.4% – Antebrazo: 11. en un contexto de menor gravedad. Se consideran fracturas expuestas. mínima lesión de tejidos blandos. el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. El daño acá es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II: – Mayor energía. En los casos mas graves. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B.8% – Otros: 5% Lo más frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo. transversa o oblicua corta. – Acá la fractura ocurre desde adentro hacia afuera. laceración > 1cm ( como 3 ó 4 cm aprox) sin colgajos. por ejemplo el parachoques daña por ejemplo la pierna. – Esta es una fractura simple. heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). No siempre es tan evidentemente expuesta (ej. ligera conminucion.8% – Pie: 11. Acá ya hay un daño directo y la exposición es dentro-fuera o visciversa. y su distribución por segmento es: – Mano: 41. CLASIFICACION CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON En relación a la exposición ósea tenemos la clasificación de Gustilo y Anderson. aquellas fracturas en que existe comunicación del foco de fractura con el exterior. entonces la lesión es de afuera hacia adentro. GRADO I: – Baja energía. Mínimo aplastamiento y contaminación.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS EXPUESTAS URGENCIA TRAUMATOLOGICA Clase realizada por: Dr. herida < de 1cm. Frecuencia: 30% 24 . sino la de la mano (amputaciones de dedo. arrastrando partículas contaminación. Comunicación de la pelvis con el intestino) EPIDEMIOLOGÍA Son mas frecuentes en: – Sexo masculino – Jóvenes – Extremidad Inferior – Accidentes de transito – Ebriedad Asociada (20%) – Asociada a politraumatismo y riesgo vital Representan el 3% de las fracturas.

MANEJO INICIAL En el sitio del accidente: Lo primero que siempre hay que hacer acá. no en box. contaminación masiva. Evitar la infección 4. tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos según su orden de importancia.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GRADO IIIA: – Alta energía. Salvar la extremidad 3. despegamiento extenso de los tejidos blandos. Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido. Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario. como son: – Fx expuestas segmentarias de alta energía (fx completas en 2 partes. guerras – Fx expuesta por arma de fuego – Lesión neurovascular – Evolución de 6-8 hrs CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE Fractura cerrada con lesion de partes blandas – C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones. Habitualmente se clasifica en pabellón. puede haber una fractura de fémur con gran lesión de partes blandas sin comunicación directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. – Mecanismo de daño es de afuera hacia adentro. GRADO IIIC: Lesión vascular que requiere reparación En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clínico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una clasificación mayor. edema – C2: Hasta el musculo: flictenas – C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas. CASOS ESPECIALES Hay casos especiales que tienen un mayor riesgo. Por ejemplo. equimosis. MANEJO Al encontrarnos con una fractura expuesta. 25 . con segmento proximal. Se tratan como fracturas expuestas. 1. GRADO IIIB: – Alta energía. adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos. medio y distal) – Lesiones en predios agrícolas – Fx expuesta en catástrofes. Estética. es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). Salvar la vida del paciente 2. Preservar y devolver la función 5. fractura segmentaría. conminucion. inadecuado cubrimiento óseo.

se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis. neurovasculales.  Lesiono ósea posible  Grado de contaminación (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca)  Síndrome compartimental 26 . 6. opiáceos. La reducción se le llama a lo que se hace en pabellón. primero de evalúa al paciente. Cubrir con apósito estéril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apósito estéril claramente reduce la infección final. V. anestesia troncular. ósea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto. Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautín a Gorbea. II. MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL: I.0 a 4. según el sector comprometido: – Pelvis: 2.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Para la evaluación inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados . Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable.0 litros – Pierna: 0. y evaluar compromiso de otros sistemas. sin otras fracturas asociadas). Inmovilizar: se hace según lo que tenemos a mano. Esta secuencia de eventos es súper importante. Diferencia entre alinear y reducir una fractura.0 a 2.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sanguínea que significa una fractura.5 a 1. Por ejemplo con férulas inflables. es preferible esperar un poco mas y que se reciba una mejor atención). se maneja la lesión. 4. III. – Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posición anatómica razonable. v/s un 20% por equipo no entrenado. 5.5 litros Luego de estabilizado el paciente. IV. metamizol ampollas 1gm). de la siguiente forma: 1. En relación a la evaluación de la lesión hay que considerar:  Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis). – Cadera: 1. VI.0 litros – Femur: 1. de echo es el único traumatismo que puede llevar al shock. Esto disminuye el dolor y daño de partes blandas. I. cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohíbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes). Traslado: en ayunas 3.5 a 2. con el objetivo de salvar la extremidad afectada. 2. no gano mucho. ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados. con el objetivo de salvar su vida y luego se evalúa la lesión. Alinear. por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS. el porcentaje de infección corresponde a un 2%. por lo que hay que tenerlo en cuenta).  Lesiones de partes blandas  Lesiones de estructuras nobles: ej. EVALUACIÓN INICIAL: Los objetivos del tratamiento de la lesión son: – Prevenir la infección – Cicatrización de la fractura= consolidación – Restaurar la función No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal) Evaluación Inicial Prevención de infección Estabilización ósea Cobertura cutánea Reconstrucción ósea Rehabiliación funcional – Es la misma secuencia que la anterior.

No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento. energía. Grado IIIc III. Grado II. Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro). REHABILITACIÓN FUNCIONAL: – KNT. procedimientos de PTM (cateterismo. drenaje de colecciones. Irrigación profusa con suero fisiológico (cantidad según el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados. Es un proceso largo 27 . Terapeuta ocupacional. – Injertos de piel – Colgajos de vecindad – Colgajos a distancia – Trasplante micro quirúrgico V.Cefazolina mas usado Normalmente lo usamos 3 días EV y después oral según clínica. ESTABILIZACIÓN ÓSEA Sus objetivos son – Preservar la integridad de tejidos blandos – Facilita el cuidado local de la herida – Mantener la alineación de la fractura – Permite movilización y cuidados de enfermería del paciente – Movilización articular y recuperación muscular. punción venosa) y patologías asociadas (diabético etc. los ATB también cambian. – Prevención de tétanos: por inmunización activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana). no es tan importante como la administración de ATB.  Se ha visto que el aseo quirúrgico tan precoz. II y IIIa – Cierre diferido: cuando hay heridas sucias. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN: – Antibióticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronóstico) – Aseos quirúrgicos:  Pre aseo quirúrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiológico). se cortan las uñas y se cubre la herida  Aseo quirúrgico: (operación propiamente tal) Campos estériles. y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital periférico. El riesgo de infección no es igual para todas las fracturas. IV.) Como el riesgo de infección no es el mismo. COBERTURA CUTÁNEA: – Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I. RECONSTITUCIÓN ÓSEA – Injertos óseos esponjosos cresta iliaca – Reconstrucciones con peroné protibia. etc. eso es lo que realmente cambia el pronóstico. Grado IIIa Cefalosporina primera generación . Grado I. si hay infección. daño de partes blandas. Asociado a aminoglicosido .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera II. osteosíntesis (placas más tornillos) y tutores externos (en heridas más grandes). vas trasladando fragmento óseo y achicando espacio de la fractura) VI. En la fractura tipo I. peroné vascularizado – Transporte óseo (tutor externo que se mueve todos los días 1 mm. y depende de factores como: Tiempo de evolución.Penicilina Grado IIIb. II y IIIa habitualmente uno hace la cirugía definitiva (osteosíntesis). tracción trans esqueletica.

mano y pie. daño arterial previo. Entonces la etiología se resume en que aumenta la presión del compartimento. pacientes hemofílicos. Es más común en extremidades y antebrazo por disposición anatómica. oclusión vascular temporal. En estricto rigor. mordedura serpiente. yeso/vendaje. mordida de serpiente. Entre las etiologías posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada. Lugares más afectados: Antebrazo. por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo. es clínico (porque las mediciones de presión son erráticas) El síndrome compartimental se caracteriza por: – Dolor permanente insoportable – El dolor no mejora con los analgésicos – Inflamación del compartimento – Dolor al estiramiento pasivo de los músculos. Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital periférico. es un dolor desproporcionado). ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamaño del contenido. – La tendencia es mas útil que en una lectura única – NO es un sustituto de diagnostico clínico TRATAMIENTO – Quitar todo vendaje que comprima – Dejar la extremidad horizontal – Dermatofasciotomia > 30 mmHg: Externa periperonea. con tumefacción. DIAGNOSTICO El diagnostico del síndrome compartimental. ya sea por sangramiento. inyecciones mal puestas. alteraciones de coagulación. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el síndrome compartimental. – Aumento de la presión del compartimento > Presión arteriolar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SINDROME COMPARTIMENTAL Definición: es cuando la presión de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. Es un proceso irreversible – Necrosis Muscular – Presión critica: (Pº diastolica – Pº compartimento < 30 mmhg) – Disminución de la diferencia arterial –venosa. es una complicación poco frecuente de traumatismo de extremidades. ESTUDIO Medidas de la presión del compartimento: – La medida critica es la diferencia entre la presión del compartimento y la presión diastólica del paciente – Clínica no evaluable en pacientes inconscientes o anestésicos o curaditos. Esta medición no se hace nunca jajaja – Hipoxia. FISIOPATOLOGÍA – Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado. – ¿Déficit sensorial? – Pulsos siempre palpables. isquemia por mucho rato. quemaduras eléctricas. – Tardíamente existe palidez de la extremidad y disminución de pulsos dístales. fasciotomia profiláctica por mucho edema. (esto es mas especifico. bilateral 28 . cierre de defectos faciales. Esto dificulta el aporte vascular.

– La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas) Evaluación de viabilidad Muscular (“4 C de Scully”) – Color – Contractilidad – Consistencia – Sangrado Capilar (circulation) CONCLUSIÓN: Sospecha clínica – Recordar siempre  La energía de producción de la fractura.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Abrir los compartimentos. En el caso de la piernas los cuatro compartimentos. y su mecanismo  Lesión de tejidos blandos – Clasificar la lesión – Considerar la posibilidad de síndrome compartimental – Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso – La toma de decisiones es mas importante que la habilidad quirúrgica 29 .

como en el caso de los lanzadores. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Neuro ortopédicos (Neurocirugía o patología neurológica): – Radiculopatías C4 o C5: Más frecuentes – Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro – Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo – Síndrome del túnel carpiano: es muy común. accesorio). – Artritis reumatoide. – Mielitis transversa oligosintomática. Pueden haber microinestabilidad. También conocido como “Síndrome Hombro-Mano”. 30 . – Paresias de músculo trapecio (n.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO DOLOROSO Clase realizada por: Dr. CAUSA DE DOLOR LOCAL – – – – – Inflamatoria Infecciosa Traumática Tumoral DEGENERATIVA: Esta es una de las más frecuentes en esta especialidad. Puede aparecer sólo como dolor de hombro. – Partes blandas: (Más frecuentes)  MANGUITO ROTADOR Y TENDÓN DE BÍCEPS (una de las lesiones más comúnmente atendidas por los traumatólogos)  Inestabilidad (más frecuente la luxación de hombro. lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso). Neurológico: Causas poco comunes. – Parkinson precoz (atípico). causando su compresión). Ortopédico: (Traumatológicas) – Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis. – Neurolues. torácico largo). Reumatológico: – Polimialgia reumática. – Opérculo torácico (disminución del espacio bajo la clavícula. a la salida del plexo braquial. Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides). serrato anterior (n. – Síndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrófica del hombro (plexitis virus neurotrópico?) – Borreliosis (radiculitis cervical. Y como cualquier patología.  Hombro congelado – Infecciones y Tumores. La primera de causa de consulta en traumatología es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. se produce parestesia proximal. – Fibromialgia (Difícil diagnóstico y tratamiento). causante del dolor de hombro) – Afecciones glenohumerales:  Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Más común en la cabeza del fémur. que realizan elongación excesiva y movimientos de hiperextensión.  Artrosis. Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P. puede deberse a un dolor local o referido. artritis) – Herpes Zoster. etc. ya que además de provocar parestesia distal. causada por deportes. – Artritis reactivas.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EXAMEN FÍSICO: RANGOS DE MOVIMIENTO – – – Flexion 160-180° Rotación externa (RE)40-60º Se lleva pulgar hacia – 14-15 cm. indicando pinzamiento. Justo encima de ellas se encuentra la articulación acromioclavicular. Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatología muy similar. – Test de Neer: Elevación y flexión del brazo. Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal. lo que provoca la aparición del dolor. – Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. – Rotación Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso. – Rotación Interna: Músculo Subescapular es el principal rotador interno. pectoral mayor y dorsal ancho. Otros músculos que realizan esta acción son el redondo mayor. Indica – Distancia de fosa movilidad total del antecubital y acromion hombro si alcanza contralateral nivel T6-T7 Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patología. IMPINGEMENT (Pinzamiento o Síndrome subacromial) Hay varias estructuras en el espacio subacromial. Esto produce una disminución del espacio subacromial. que mantiene el húmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador). con flexión del codo y la rotación interna. – – Movimientos del hombro y músculos asociados: – Abducción: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados. el tendón del bíceps y la bursa. si lo logra indica indemnidad del músculo. INESTABILIDAD – – – – – Aprehensión anterior y posterior Fulcrum (Jerk Test) Load-and-Shift-Test (Hawkins) Reposición (Jobe) Surco 31 . Se realiza una flexión hasta los 90°. que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo. pero las principales son el manguito rotador. Existen alrededor de 10 test que evalúan la indemnidad del subescapular. exagerando el pinzamiento. – Arco doloroso (45-120°): Aparece dolor sobre los 45° – Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso. RI 95° zona dorsal.Posteriormente se continúa con el deltoides.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ACROMIOCLAVICULAR – – – – – Palpación: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar múltiples exámenes. Tecla Arco doloroso superior (120-170°): En general esta articulación no genera dolor en ángulos menores. Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. Abducción Horizontal (Forzada)

IMAGENOLOGÍA
Los métodos estándar en Chile la radiología y la ecografía RADIOLOGÍA RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA) RX LATERAL – De Escapula RX AXIAL O AXILAR

– Outlet, 10º tilt caudal(poco usada)

Permite ver posición de la clavícula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificación que causa dolor).

ECOGRAFÍA – Especialmente útil para rotura del Manguito Rotador parcial o total:  Sensibilidad: +- 95%  Especificidad: +-95%  Falsos (+): 3,5%  Falsos (-): 1,6% TAC – Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus características. – No tiene mayor utilidad en el diagnóstico de alteraciones del manguito rotador. – Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso. RNM (Mejor método, más caro) – Permite ver detalles de los tejidos blandos. – Reconoce atrofia grasa, que indica una lesión antigua. ARTROSCOPÍA

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CÁLCICA
– En una enfermedad por si sola, de causa desconocida. Se caracteriza por depósito de calcio en tendones (calcificación). – No es rara, pero tampoco es común, se ve en adultos jóvenes (30 - 40 años). – Provoca síntomas similares a la tendinitis y bursitis. Dolor crónico anterior, proximal, de aparición rápida (de la nada), sin antecedentes de traumatismos. Diagnóstico: – Rx: se pueden reconocer las calcificaciones. Se piden placas rotadas interna y externamente en casos de mala visualización de los depósitos. – Ecografía: Muy sensible para el reconocimiento de las calcificaciones. – Clínicamente no se distinguen los depósitos Tratamiento: – Analgésicos – Kinesioterapia- Fisioterapia – Punción bajo ecografía (Buena alternativa) – Ondas de Choque (No se realiza en Temuco. Procedimiento similar al usado para destruir los cálculos renales). Útil en ± 70% de los casos. – Cirugía artroscópica (En caso de falla del resto de los tratamientos).

TENDINITIS BICIPITAL
– En general, en el 99% de los casos en adultos se produce por degeneración. También puede tener una causa traumática. – Se observa en jóvenes, con uso repetido del brazo, que no tienen antecedentes traumáticos. – Dolor crónico anterior proximal del hombro, que se produce al extender el vientre del bíceps. Existe una rotura del tendón largo del bíceps. – No presenta irradiación al cuello o a zonas más distales del bíceps. – Aumenta con el uso y durante la noche. – Inestabilidad: Chasquidos palpable en arco de rotación. – El otro tendón del bíceps, que va hacia la coracoides, tiene la capacidad de suplir casi totalmente la función en caso de ruptura del tendón largo. Diagnóstico: – Ecografía: Examen de elección. – Pruebas diagnósticas (poco sensibles): Ludington, De Anquin, Speed (Flexión de hombro contrario), YergassonPrueba de inestabilidad del bíceps (Chasquido)

Ludington

Yergasson

DeAnquin

Speed

Prueba inestabilidad biceps

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera (Harrison 17° Edición ) La tendinitis o tenosinovitis bicipital se debe a la fricción que sufre el tendón de la porción larga del bíceps a su paso por el surco bicipital. Cuando la inflamación es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro que se irradia hacia abajo por el bíceps hasta el antebrazo. Hay dolor y movilidad limitada al efectuar los movimientos de abducción y rotación externa. El surco bicipital es muy doloroso a la palpación. Se puede provocar dolor a lo largo del tendón realizando con el antebrazo un movimiento de supinación contra resistencia, mientras el codo permanece en flexión de 90° (signo de la supinación de Yergason). Un esfuerzo enérgico con el brazo puede provocar la rotura brusca del tendón, que suele ser dolorosa. Si el paciente es joven, esta lesión debe repararse quirúrgicamente; en las personas mayores, la rotura del tendón produce dolor escaso o nulo y se reconoce por la presencia de hinchazón persistente del bíceps (músculo de "Popeye") que se debe a retracción de la porción larga del bíceps. En estos casos no suele ser necesaria la cirugía.

HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO)
– “Pérdida significativa” de la movilidad activa y pasiva del hombro, producto de una inflamación o aumento de volumen de la cápsula articular, que genera su retracción y atrapamiento de múltiples estructuras. Se genera inmovilidad y rigidez. – Causa desconocida. – Mayor frecuencia en gente de edad más avanzada. – Asociado principalmente a Diabetes, en relación a los datos estadísticos, no a la causalidad. Puede verse además en hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatías, enfisema, cuadros neurológicos, trastornos de personalidad, postraumáticas (en general producen inmovilidad). – Principalmente existen 2 entidades:  Postraumática: Debido a una fractura menor que provocó gran inmovilidad al no tener buen tratamiento.  Idiopática: Igualmente frecuente. Tratamiento: – Médico: Mayormente utilizado.  Analgésicos y AINES para el control del dolor.  Kinesioterapia para recuperar y mantener movilidad, y para fortalecer musculatura. – Quirúrgico: Poco utilizado  Movilización bajo anestesia: Se mueve articulación utilizando sólo la fuerza para romper adherencias que se producen en esta patología.  Fibroartrolisis artroscópica: Se realizar pequeñas incisiones bajo anestesia para ingresar el artroscopio. Posteriormente se hacen cortes programados en zonas de la cápsula. (En general los cortes se realizan “a ciegas”, donde se cree que deben producirse). – No tratar: La gran mayoría de los hombros traumáticos idiopáticos presentan curación espontánea. Esto puede tardar ± 18 meses a 2 años. – En los casos idiopáticos en general presentan etapas de evolución. Al inicio hay mucho dolor e inflamación. Luego existe rigidez y finalmente se resuelve.

ALTERACIONES DEL ACROMION
Tipos de acromion (Clasificación de Bigliani) En vista de Rx lateral de escápula.  Tipo I: Plano.  Tipo II: Curvo.  Tipo III: Gancho. Se asocia a lesiones del supraespinoso: ruptura, tendinitis. Alteración de la osificación: • Mesoacromion

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS GLENOHUMERAL – Pérdida del cartílago. podemos encontrar: – Pinzamiento Externo: (Muy específico) Ascenso antero superior de cabeza humeral  Existe debilidad muscular del manguito rotador  Rigidez de la cápsula posterior  Se produce un ascenso anterosuperior de la cabeza humeral. – Se ve principalmente en mayores de 50 años. Existe dolor en caso de: – Elevar el brazo – Cruzar brazo por delante del tórax – Dormir sobre el lado lesionado Tratamiento: – AINES – Infiltración – Cirugía (Menos utilizado) SÍNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT) – – – – Dolor y pérdida de la funcionalidad del hombro. – Raro en Chile. traumatismos (principal). ARTROSIS ACROMIOCLAVICULARES Son generalmente postraumáticas. En general con pobres resultados. no para mejorar la funcionalidad. Diagnóstico: – Radiografía Tratamiento: Objetivo  Disminuir el dolor. Ejemplo: Prótesis de la superficie articular. – Debe realizarse diagnóstico diferencial con el hombro congelado. provocando la lesión). Presenta pruebas de pinzamiento (+) Múltiples lesiones causantes ¿????? Patogénesis:  Causas estáticas  Pinzamiento primario  Tipo III acromion  Os acromiale  Osteofitos acromiales  Causas dinámicas  Pinzamiento secundario  Movilidad escápulo-humeral anormal (ej: en la hiperxifosis existe un acromion que está más adelantado. que genera una disminución de la movilidad articular. por o que choca antes con el manguito rotador. más común en Europa. cabeza del húmero. – Tiene múltiples causas: infecciones. Útiles para disminuir el dolor. idiopáticas.  Se puede generar por:  Uso de bastones o silla de rueda  Debilidad muscular de la escápula  Mala técnica deportiva 35 . Dentro de las causa dinámicas. – AINES – Kinesioterapia – Artroplastía: Existen diversos tipos de prótesis.

que conlleva a un empeoramiento de los síntomas y a una alteración mecánica progresiva.  Anterior: Se produce en flexión. no traumáticas. Riesgo de pinzamiento principalmente del SUPRAESPINOSO. para entregar un mejor tratamiento. tuberosidad mayor. Es necesario identificar correctamente cuales fueron las causas iniciales. óseas –  Síntomas –  Alteraciones mecánicas Es un círculo vicioso negativo Tratamiento del pinzamiento – Tratamiento médico en el 85% de los casos – Se realiza cirugías en los casos en que los síntomas severos se han mantenido por más de 6-18 meses. – Daño Estructural daño MR mayor debilidad m. Uso de raqueta. El principal riesgo de pinzamiento se produce con el SUBESCAPULAR. también pueden afectarse labrum anterosuperior y el tendón del bíceps. que pueden ser el primer síntoma que encuentre el traumatólogo. rotura parcial rotura completa retracción debilidad MR atrofia grasa alt.  Posterior: Se genera en abducción y rotación externa. glenoide y cápsula anterior.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Pinzamiento Interno: (Muy específico) Generalmente desde el acromion o el proceso coracoides se produce el impingement.  Cirugía artroscópica en más del 95% de los pacientes  Cirugía abierta es rara en la actualidad 36 .abrasiones Desgarro manguito Artropatía Etiología y patogénesis del impingement Tendinopatia primaria Estrechez subacromial Insuficiencia neuromuscular Edema de bursa y MR Posición escapular *Existen múltiples causas que generan el mismo daño. Etapas del Pinzamiento Etapas según Neer 1) Edema e inflamación tendinosa 2) Alteraciones histológicas: Fibrosis y engrosamiento 3) Reacción ósea (hiperreactividad) y rotura tendinosa (desgarro) *Principalmente se produce por causas degenerativas. Posterior a esto comienzan a aparecer las consecuencias. rotación interna y aducción. lanzamientos.  Clínica (+) y alteraciones secundarias Historia natural del pinzamiento Existe un daño estructural progresivo. también en labrum superior. Normal Desplazamiento superior Contacto.

 Inicialmente tratamiento médico (Excepto en caso de lesión aguda. especialmente nocturno – Progresa a rigidez articular. ya que el deltoides realiza la fuerza y tracciona el húmero hacia arriba hasta que choca con el acromion. Esto dificulta la decisión del tratamiento correcto para cada paciente. con migración superior del hombro. se produce un ascenso humeral en los casos en que se rompe el supraespinoso.  Lesiones agudas de cualquier tamaño.32. alcanzando un 51% de pacientes con rotura total del MR sobre los 80 años.  Tratamiento médico: Fortalecimiento muscular y Control del dolor – Grupo II: Rotura pequeña o mediana en paciente joven. Se ve por ejemplo cuando la gente va colgando en la micro.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR Clínica – Se presenta con dolor. (PREGUNTA DE PRUEBA) – Resonancia: Se puede reconocer por ejemplo cuando el músculo no llega hasta su localización normal Evolución – Generalmente se produce una alteración de la movilidad glenohumeral. Paciente añoso. indicando la rotura del MR. adulto mayor) – Trauma (Contraposición de fuerzas) 10% *Trauma se produce por “mecanismo excéntrico”: Cuerpo se dirige hacia un lado y la inercia lo lleva al contrario. EN RESUMEN: – Lesión de alta prevalencia: 7-59% en cadáveres – Lesión (+) en asintomáticos – Frecuencia aumenta con la edad  >50% en mayores de 80 años / +-50% se hace sintomático antes de 5 años Tratamiento de la Rotura del Manguito Rotador – Grupo I: Sin riesgo de cambios permanentes. generando la rotura. encontrándose un aumento de la frecuencia con la edad.8% (Según estudios) – A la ecografía  Se realizó un estudio en personas asintomáticas.9 a un 30. Al revés de lo que se cree. donde el tratamiento es quirúrgico)  Cirugías paliativas para dolor 37 .  Sin rotura o rotura parcial.5. en los cuales no se encuentran síntomas. en vez de caer el hombro. Por lo tanto. con acentuación del dolor e inflamación – Existe debilidad muscular y pérdida de la fuerza Etiología de la Rotura completa del Manguito Rotador (Supraespinoso el más afectado) – Degenerativa 75% – Inestabilidad del hombro 15% (Luxación traumática. Existen múltiples casos en los que existe una “lesión catastrófica” según los traumatólogos. – Esta alteración nunca cicatriza. – Existe una progresión de la lesión en el tiempo. (Raras)  Tratamiento quirúrgico en TODOS los casos – Grupo III: Rotura grandes crónicas.3% (Según diversos estudios)  Rotura Parcial: 14. y hay una brusca frenada. existe un ascenso del hombro. Frecuencia Rotura MR – En autopsias (Cualquier edad)  Rotura Total: Desde un 7. Diagnóstico – Rx Simple: Se ve la cabeza humeral prácticamente en contacto con el acromion.

 Indicación grupos I y III. 38 . se ha reconocido que ayuda a un ascenso más rápido del húmero (ya no se hace). por un máximo de 3 dosis en un periodo de 3 meses. El ligamento coracoacromial era antiguamente cortado.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Quirúrgico de la Rotura del Manguito Rotador – – – – Artroscopía o Cirugía abierta (menos utilizada esta última) Reparación: Se fija el tendón roto al hueso por medio de suturas. como elevación del brazo del lado afectado.  – Ultrasonido:  Efecto teórico:  Térmico  Cambios de permeabilidad celular  Amplio uso.  Se recomienda no realizarla en caso de pronta cirugía. – Láser:  Útil en forma aislada  No existe mejora frente a su uso simultáneo con ejercicios terapéuticos. – AINES:  Riesgos: Toxicidad renal y hepática / Sangramiento digestivo  – Kinesioterapia:  Mantener rango pasivo  Fortalecer la musculatura (posterior a la fase aguda de la lesión)  Ejercicios de rehabilitación:  Cuando el manguito rotador presenta fatiga muscular. – Movilidad precoz: ± 6 semanas ¿?? Tratamiento de pinzamiento y rotura no traumática del manguito rotador *Evitar actividades que irriten la lesión.  Estos ejercicios mejoran el movimiento y evitan la migración superior del brazo (húmero). Puede asociarse a acromioplastía (se aplana acromion tipo ganchoso) y/o resección clavicular distal. Corticoide 84% y Lidocaína sola 36%)  Riesgos: Atrofia de tendón y formación de tejido de peor calidad para la regeneración.  Pueden disminuir la sintomatología – Infiltraciones:  Se utilizan anestésicos y corticoides (Trabajo prospectivo randomizado: mejoria a las 33sem. efecto positivo. En la actualidad. deja de ejercer su función estabilizadora.

Congruencia articular . como un poco estabilidad ósea: la glenoides es prácticamente plana y el húmero tiene una cabeza muy grande por lo tanto lo que estabiliza son partes blandas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO TRAUMÁTICO Clase realizada por: Dr.Orientación de glenoides . Cabeza larga del bíceps .Compresión .Se tensan en ciertas posiciones .Coordinación b.Baja la cabeza 3. El manguito de los rotadores tiene como función comprimir la cabeza del húmero contra la glenoides. Walter Reisseneger Transcrita por: Carolina Leal W.Labrum b.      Luxación glenohumeral Disyunción acromio clavicular Fractura de clavícula Fractura de escápula Fractura de húmero proximal LUXACIÓN GLENOHUMERAL – Definición: Pérdida de la relación articular entre la glenoides y el humero (típica luxación de hombro). a diferencia de otras articulaciones. Estabilizadores estáticos: a. Complejo cápsulo ligamentosos: . Manguito rotador .Propiocepción . no óseas. Anatomía articular: .Soportan carga 2.escápulo torácica Los ligamentos son tan complejos que dependiendo de la posición en la que estén funcionan y se tensan de distinta manera. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA: 1. el más complejo es el complejo ligamentoso glenohumeral. Mov. – Es la luxación más común. – La articulación glenohumeral es la relación articular entre húmero y la glenoides la cual es inestable por factores anatómicos. Otros factores a. Estabilizadores dinámicos a. Complejo ligamentoso gleno humeral inferior (IGHLC): distintas partes del ligamento puestas en tensión según la posición del brazo CLASIFICACIÓN: SEGÚN GRADO – Subluxación – Luxación SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN – Aguda: < 24 horas de evolución: Primaria o Recurrente – Crónica o Inveterada: > 24 horas de evolución: Traumática o Congénita – – Inestabilidad glenohumeral anterior 1 39 . Efecto vacum b.

Una de las complicaciones más importantes de una luxación aguda de hombro es que se transforme en recidivante. Muchos estudios se refieren a esto.  Aprehensión y “fowler”.  Signo del surco: al aplicar una contracción axial.  “Jerk test” (posterior). sbespinosa – Inferior – Superior – Bidireccional: Anteroinferior o posteroinferior – Multidireccional SEGÚN MECANISMO – Traumática – Atraumática (voluntaria) – Por sobre uso (trauma mínimo repetido) SEGÚN CONTROL VOLUNTARIO – Involuntario – Voluntario Cada día que pasa el tiempo para reducir una lesión es más importante y la capacidad para restablecerla a su normalidad es más baja. aparece un surco a nivel del hombro. El resto son recidivantes. se pude hacer sentado o acostado. y en el signo de la charretera se pierde la redondez normal del hombro (charretera ~ hombrera de militar) Examen físico: – – – – – Inspección Hiperlaxitud Ex. El signo de la tecla se refiere a la clavícula que sube en una luxación acromioclavicular (la cual es diferente a una luxación de hombro). Y una de las complicaciones más frecuente de las luxaciones agudas es que se transforme en recidivantes (re-luxaciones) . subclavicular. y el riesgo de reluxarse va desde 20 a 30% hasta el 90% de un único episodio. subglenoidea. HISTORIA CLÍNICA – Luxación aguda: primer episodio. En la historia clínica es importante rescatar si es un primer episodio o es recidivante. Neurológico Manguito rotador Pruebas de estrés:  Signo del cajón: con una mano uno estabiliza la escápula y con la otra una evalúa si hay inestabilidad anteroposterior (es difícil de obtener). intratorácica – Posterior: Subacromial.Episodios anteriores: reducciones.  “Push-Pull test” (posterior) 40 .  Test del fulcro: se hace una palanca desde atrás. y dependiendo de si el paciente lo siente o el médico se llama signo de aprensión. etc – Mecanismo  Voluntario  Patología psiquiátrica?  Dolor  Posición del brazo. El paciente siente que le va a salir el hombro. subglenoidea. exs.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN DIRECCIÓN – Anterior: Subcoracoidea (la más frecuente). es decir si es una consecuencia de una primera condición aguda.

– Fractura de tuberosidad mayor – Ruptura de manguito 41 . ya que sirve para diagnóstico y tratamiento) – Artroscopía: Bankart + terapéutica. la complicación es que al moverlo va a producirse un surco y el hombro puede luxarse de nuevo. ya no se usa) – Ex. La disposición de la escápula no es en el mismo plano coronal sino que tiene una pequeña orientación en unos 45°. Se ve el cuerpo con la espina. inestabilidad (se usa bastante. Fractura por impactación (de Hill-Sachs): se luxa el hombro y queda apoyado en el borde anterior de a escápula y se fractura porque se comprime. Se reduce y queda ahíFrecuencia de las lesiones asociadas: – Lesión de Bankart: 85% – Manguito: 15% (30% en mayores de 40 años) – Otras lesiones de labrum: 7% – Hill-Sachs: 17%-74% COMPLICACIONES Agudas Lesión Neurológica: Nervio axilar Fracturas Rotura manguito rotador (+-viejos) Fracturas asociadas: la más común es la de la tuberosidad mayor. – Tardías Recurrencia (jóvenes) Rigidez (viejos) Recurrencia (30-90%) FACTORES PRONÓSTICOS: – EDAD (el principal) – Actividad – Lesión de Hill-Sachs: lesión por impactación. es una desinserción cápsulo-labral del borde anteroinferior. – Axilar: para determinar si la clavícula se va hacia adelante o hacia atrás. Al centro la glenoides y la cabeza humeral. OTROS EXÁMENES: – TAC: lesiones óseas – RNM: lesión de partes blandas (lesiones cápsulo-ligamentosas. La lesión de Bankart es una de las lesiones más comunes.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA: – AP de escápula – Axial (lateral) de escápula: se ve en forma de Y. por lo tanto no debemos obtener una AP del cuerpo. como la lesión del labrum que es una lesión frecuente) – Artrografía: ruptura de manguito (con un medio de contraste.bajo anestesia: dirección. si no que una Rx con una pequeña inclinación para que sea la óptima.

entre más tiempo pase más riesgo de rigidez en un paciente mayor. Cabestrillo simple en rotación externa es una buena alternativa ya que se ha visto que el índice de reluxación es bastante menor. en el que generalmente se hace rehabilitación. Peo a lo jóvenes se trata de inmovilizar por más tiempo por más riesgo de re-luxación. Entre días a 6 semanas. INMOVILIZACIÓN ¿Cuánto tiempo inmovilizar? Depende. para luego aducir y hacer rotación interna. Rehabilitación REDUCCIÓN Inestabilidad glenohumeral anterior: Tracción contra-tracción: es la maniobra más común para reducir. En cuanto al manejo de luxaciones de hombros existen dos grupos: T raumatic U nidireccional B ankart lesión S urgery is often necessary Corresponden a lesions traumáticas unidireccionales. Se le cuelga al paciente un objeto pesado (1-2 kilos) en el brazo lesionado y por la misma relajación muscular que produce cargarlo. Maniobra de Kocher: Tracción. el hombro se reduce. Generalmente 3 semanas  rehabilitación ¿Con qué inmovilizar? Yeso o Cabestrillo. Maniobra de Hipócrates: ya no se utiliza mucho. ya que hay que hacer una especie de palanca aplicando mucha fuerza con el talón y puede lesionarse el plexo axilar. No hacer reducción en casos complicados o sin una técnica adecuada. Maniobra de Stimson: de fácil realización para un médico general. Tiene sus riesgos porque puede producir fractura. por ejemplo: aquellos pacientes que haciendo algún movimiento menor sufrieron la luxación (personas con hiperlaxitud). El paciente está sujeto el sentido contrario con una sábana mientras se tracciona haciendo abducción y leve rotación externa. Y el otro grupo es el atraumático. visible en que hay ruptura cápsulo labral y en la que la cirugía es una buena opción. Depende del tipo de paciente. Alternativa en la que uno se asegura de no hacerle daño al paciente. mejor derivar. A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation enhances stability I if surgery is necessary inferior capsular shift could be a part of repair. tratar de tardar lo menos posible. porque se hace palanca para llevar el hombro hacia afuera. ya que al hacer una palanca muy larga la energía que se transmite hacia arriba es alta. Pero hoy en día nunca se utiliza yeso. 42 .rotación con mucha rotación externa. ya que suelen ser pacientes con accidentes graves en que se benefician de la operación.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera MANEJO – – – – Reducción Inmovilización ¿Cirugía? Aún está en cuestionamiento cuándo y cómo realizarla.

ya que la lesión está atrás (en la Rx axilar). Tipo IV: – Corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el músculo trapecio. Clavícula descendida. La cirugía con más ventajas actualmente es la artroscopía. Tipo V: – Igual que la III sólo que la separación es mayor que el 100% (muy separado). por tanto. volley. atletas. inestabilidad recurrente. de lo contrario. una lesión completa sin que se suba la clavícula (no se ve una alteración radiológica.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera REHABILITACIÓN: – – – – Fortalecer: manguito rotador. una lesión parcial. al dejarlo permanente se puede volver rígido (la clavícula tiene un movimiento de 25°). caminar. la clavícula sube. vs la cirugía abierta en que se requerían al menos 10 cm de apertura para reparación de la luxación. inestabilidad traumática. Tipo VI: – La clavícula toma una posición subcoracoidea. es un examen clínico) Tipo I: – Lesión de los ligamentos pero sin subluxación. Raro. – Puede ir desde un esguince: es decir una lesión de los ligamentos acromioclaviculares. En este tratamiento uno saca la osteosíntesis después de que cicatriza (6-8 semanas). sin hiperlaxitud. 43 . DISYUNCIÓN ACROMIOCLAVICLAR – Desde el punto de vista anatómico también es una luxación. TRATAMIENTO:  Ortopédico (cabestrillo simple): I. hay signo de le tecla. AC y coracoclaviculares. Tipo III: – Luxación de la AC con la ruptura de lig. Tipo II: – Subluxación y se asocia con ruptura de los ligamentos AC. Se puede ver normal a la Rx de frente. – Rx alterada. se estabiliza hasta que haya cicatrización ligamentaria y después se retira. bíceps y estabilizadores de la escápula Coordinación: natación Condición aeróbica: trote. II y III  Quirúrgico u Ortopédico: ¿V?  Quirúrgico: IV y VI Cuando hay indicación Quirúrgico una alternativa es poner un tornillo que va desde la clavícula al coracoides y así se mantiene y una aguja que va desde el acromion hacia la clavícula. fútbol  Éxito: AMBRI= 80% v/s TUBS=12% (por eso se prefiere operar al grupo traumático) CIRUGÍA ¿Cuándo operar? – No voluntaria (cuando la luxación fue a causa de un trauma y no por una acción premeditada por el paciente) – Fracaso del tratamiento médico: jóvenes. ciclismo Evitar riesgos: basquetbol.

equimosis e impotencia funcional. Ej. la más frecuente. Manejo médico general – Poner cabestrillo y derivar a traumatólogo para que decida si es de resolución quirúrgica. etc FRACTURAS DE CLAVÍCULA Es la más común de las fracturas. frecuente en paciente mayor en que el tratamiento. (Ninguna técnica reduce las fracturas desplazadas) – Vendaje en 8:  Riesgo de heridas axilares  Compresión de paquete NV  Mayor pseudoartrosis 44 . Clasificación de Neer (4 partes) Saber que existe. Y que puede haber fractura y dejar desde 2 a 4 partes separadas. La deformación se ve frente a grandes desplazamientos y luxofracturas. – 10-12% de todas las fracturas – Es más común en niños – Rara vez produce complicaciones: Raramente se produce no unión. alteraciones de consolidación. es inmovilización con cabestrillo (no yeso) Tratamiento Quirúrgico – ¿Cuándo operar? Cuando sean fracturas desplazadas.5 cm (o 1 cm) o con fragmentos con mucha angulación. más de 0. La de hombro lleva a confusión. Complicaciones: – La rigidez es la principal complicación en la fractura de húmero proximal Agudas – Lesión Neurológica: Plexo cervical – Luxación – Rotura manguito rotador (+-viejos) Tardías – Rigidez (viejos) – Artrosis.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Clínica Signos clínicos clásicos de fractura: mucho dolor. Resultados funcionales y estéticos sin diferencia. Tratamiento Ortopédico – Tratamiento ortopédico en el 85% de los casos – El tratamiento suele ser ortopédico en la mayoría de los casos frente a fracturas no desplazadas. El examen a pedir es radiografía de clavícula (con leve inclinación inferior). de 45°. 4 partes: quedan separadas la cabeza de las tuberosidades y de la diáfisis. sobre todo las del tercio medio. MANEJO Tratamiento fracturas del tercio medio de la clavícula No desplazadas: En general deben tratarse de un modo conservador – Cabestrillo Simple  Estudio comparativo  mayor satisfacción con cabestrillo simple. pero con rotación interna (apróx 30º) se puede optimizar su rendimiento.

ya que el Vendaje en 8 suele comprimir más el paquete neurovascular y tiene más riesgo de heridas axilares e incluso pseudoartrosis. la cirugía tiene bajos riesgos. Inmovilización *Niños: bastan 3 semanas * Adultos: 4 a 6 semanas * Tratamiento quirúrgico: absolutamente excepcional En los pacientes en que la inmovilización no es suficiente. cabestrillo. hay que recordar que la cirugía no es del todo curativa. Indicaciones quirúrgicas: – Acortamiento de más de 2 cm – Fragmento intermedio transversal – Operar en el 100% de los desplazamientos? Aún en discusión. es decir que al terminar el proceso de cicatrización. no sana. – Requiere de cirugía cuando hay compromiso articular. no hubo unión de los fragmentos separados (a diferencia del retardo de consolidación en la que el proceso tarda más de la cuenta pero se cumple el objetivo final) En estudios se vio que esos pacientes que no respondían a la inmovilización tenían ciertas características. 45 . entre un 2 a 5% del total de los casos se debe principalmente a la ocurrencia de pseudoartrosis. la minoría de los pacientes se operan. FRACTURAS DE ESCÁPULA Recordar que: Ocurre en traumas de gran energía y que suele haber lesiones asociadas. cuando hay más compromiso de glenoides que de escápula. En Temuco. De todas formas. para las demás. hemoneumotórax – 12% de lesión del plexo y arterias Clasificación: Tratamiento: – Ortopédico con cabestrillo. como grandes desplazamientos de 2 cm o la presencia de un fragmento transversal intermedio. buenos resultados y en los casos antes dichos se vio que era mejor operar que no. lo más útil es un cabestrillo simple. por lo tanto buscarlas. la clavícula va quedar operada.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera En cuanto al tratamiento. Tal vez el 1% de fracturas de escápula requiera cirugía. – 50% de asociación con fractura de primera costilla – Contusión pulmonar.

Complicaciones – – – – Lesión neurológica de nervio radial (fractura de Holstein Lewis) Alteraciones de la consolidación Rigidez de hombro y o codo Complicaciones generales de las fracturas. 8 a 12 semanas 90% de consolidación Alineamiento aceptable (hasta 20° de varo. por eso suelen operarse menos TRATAMIENTO: Ortopédicos: – – – – Inmovilización usando tronco como tutor (inmovilizadores blandos o yeso) La gran mayoría de manejo ortopédico. – Mecanismo más frecuente: golpe directo. valgo. Alta tolerancia a la angulación.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO – La diáfisis por definición es hueso cortical. hueso grueso de forma paralela. 46 . Indicaciones de tratamiento quirúrgico:  Fractura expuesta (más que nada por el aseo quirúrguico)  Lesión vascular asociada  Codo flotante  Fractura segmentaria  Fractura en hueso patológico  Politraumatizado  Lesión del nervio radial post manipulación : para determinar si esta dañado “mano en gota” (Lesión de Holstein)  Extensión intraarticular. es que puede tener angulaciones grandes con mínima alteración funcional. – Generalmente el tratamiento es no quirúrgico. por eso se opera menos. ante o recurvatum y rotación). luego viene la metáfisis que es hueso delgado que empieza a converger. – Tipos de inmovilización:  Velpeau  Yeso Colgante (por acción de la gravedad y el peso del yeso hace que se alinee)  Férula de coaptación  Brace humeral (material plástico. La mayoría es tratamiento ortopédico y la mayoría consolida. – Como característica de esta fractura. que en vuelve el brazo y que por la presión que genera mantiene la buena alineación)  Quirúrgico: – – – – Enclavijado endomedular Placa de osteosíntesis A veces se operan y suelen ser indicaciones generales para toda fractura. tolera bastante bien la desviación.

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LESIONES DE ANTEBRAZO Y CODO
PDF: Dr. Walter Reisseneger GENERALIDADES – Anamnesis: Edad, mecanismo, energía. – Examen Físico: inspección, palpación, función y lesiones asociadas. – Imagenología: Rx, TAC, RNM

CODO
FRACTURA DE LA PALETA HUMERAL – – – – – – Supracondilea Condilo (lateral) Troclea (cóndilo medial) Epicóndilo Epitroclea (epicondilo medial) Capitelum (cóndilo humeral) FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL FRACTURA DEL CÚBITO PROXIMAL – Fx olecranon – Fx de la apófisis coronoidea

MECANISMO HABITUALES DE FRACTURA – Indirectos:  Paleta humeral  Cúpula radial  Olécranon – Directo:  Solo ocasionalmente en fracturas de olecranon y paleta humeral EXAMEN FÍSICO – Signos propios de fracturas – Descartar:  Complicaciones inmediatas como: Exposición o lesión neurovascular  Lesiones asociadas IMAGENOLOGÍA – Rx AP y lateral – TAC Clasificación  Tratamiento TRATAMIENTO – Generalmente QUIRÚRGICO (Paleta humeral, Olécranon, Cúpula radial, coronoides y epicondilos) – Ortopédico: Cúpula radial, coronoides, epicondilos. – – Objetivos del tratamiento quirúrgico: – Reducción anatómica – Osteosíntesis estable – Movilidad precoz

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Complicaciones – Inmediatas  Neurovasculares  Exposición – Tardias  Rigidez  Osificación heterotípica  Consolidación viciosa (varo-valgo)

FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL
Mecanismo: Indirecto Clasificación

FRACTURA DE OLÉCRANON
Clasificación Mecanismo: Indirecto Arrancamiento por triceps

Tratamiento habitual: Cirugía. Pero: – No desplazadas  Ortopédico por 3-4 semanadas – Desplazadas  Quirúrgico Complicaciones – Neuropraxia ulnar – Rigidez articular – Artrosis – No unión

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LUXACIONES DEL CODO
– – – – – – – – Segunda más frecuente Su reducción es una urgencia Articulación muy estable Mayor frecuencia entre los 10 -20 años Asociada a lesión deportiva Puede o no tener fractura concomitante Evaluar estado neurovascular Mecanismo: caída sobre muñeca o mano (supinación, compresión axial y valgo) Clasificación (según relación entre cubito y húmero) – Posterior – Posterolateral – Posteromedial – Anterior – Medial – Lateral – Divergente

CLASIFICACIÓN DE LA INESTABILIDAD DEL CODO – Aguda:  Luxación completa, incompleta (enganchada) o angular (varo/valgo) – Luxación inveterada – Recurrente:  Luxación recidivante, subluxación (posterolateral rotatoria, inestabilidad varo/valgo) – – Primera atención – Evaluar condición neurovascular antes y después de la manipulación – Arteria braquial – Nervios ULNAR y mediano – En luxaciones agudas: 100% lesión ambos colaterales. LUXACIÓN SIMPLE Disrupción cápsulo-ligamentosa completa. – Tratamiento simple. – Mayoría evoluciona sin secuelas funcionales mayores. – Frecuentes síntomas residuales. – Inestabilidad sintomática. TRATAMIENTO – Reducción cerrada. – Reducción abierta más reparación ligamentaria. MANEJO INICIAL El principio más importante es evitar la inmovilización prolongada… Entonces, ¿Cómo manejar en agudo un codo inestable luego de la reducción, considerando la historia natural de esta lesión? A pesar que se mencione recurrentemente el no beneficio de reparar en agudo, la literatura no es concluyente en relación al manejo conservador óptimo.
Reducción Pronar Tope extensión mayor 30º Cirugía

•Estable: •Mínima inmovilización •KNT precoz

•Estable: •Brace articulado •Pronación

•Estable: •Brace articulado •Pronación •Bloquear extensión 30º

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– Fractura diafisiaria de radio y luxación radio-ulnar distal (Galiazzi). – Nervio ulnar.  Inestabilidad.  Sinostosis.  Inmovilizar y Rx AP y Lateral.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EVALUACIÓN NEUROLÓGICA – Nervio radial. – LUXOFRACTURAS “ESPECIALES” DE ANTEBRAZO – Fractura diafisiaria ulna proximal y luxación radio-ulnar proximal (Monteggia). FRACTURAS DE ANTEBRAZO Anatomía Mecanismo: – Indirecto – Directo Clasificación – Tratamiento = Quirúrgico. – COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Neurovasculares. – REDUCCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD – EVALUACIÓN POST-REDUCCIÓN – Radial. – Nervio mediano. – Tardías:  Pérdida de pronocupinación.  Exposición. – Ulnar.  Consolidación viciosa.  Fracturas.  Pseudoartrosis. – Mediano. 50 . – Tardías:  Rigidez. COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Síndrome compartamental.

para lo cual nos basamos en la historia que el paciente nos refiere. La mano es la última parte de la extremidad superior y depende del buen funcionamiento del codo. hay tratamientos que van orientados a mantener la fuerza y otros a mantener la función. – MANO DOMINANTE. cuando uno habla de la mano ni decir lo importante que esta puede ser en las actividades de la vida diaria y desafortunadamente la mano la utilizamos en todo nuestro quehacer. – NIVEL. Entonces uno debe ir a buscar dirigidamente las alteraciones que pretende encontrar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES NEUROTENDINOSAS DE LA MANO Clase realizada por: Dr. en el mismo momento del accidente. Los mecanismos que han producido las lesiones. si voy a ver un paciente que tiene una herida cortante en la mano y tiene anestesiado el dedo meñique. el nivel o lugar nos marca cuales son las lesiones que podemos encontrar o que vamos a ir a buscar en nuestro examen clínico. No es lo mismo un paciente de edad avanzada en que los requerimientos por lo general son pocos. no es lo mismo que una lesión con un aparato pequeño. – En general. – Hay variaciones anatómicas que pueden llegar hasta un 25% de los pacientes que pueden hacer que el territorio asignado a un nervio varíe. pero por una cosa geográfica o burocrática a veces las vemos tardíamente y lo que uno puede hacer en ese momento es distinto. EVALUACIÓN CLÍNICA – En cuanto a la evaluación clínica. radial y ulnar. – TIEMPO. En general. aunque esta se considera parte de la mano. – EDAD. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS DE LA MANO – En la mano hay tres nervios importantes: el nervio mediano. de los nervios propiamente tal o de las terminaciones nerviosas. yo no debo pensar q es una lesión del nervio ulnar si uno una más alta en el cuello. si un paciente ha tenido un accidente con una maquina que mueve toneladas. hay un patrón que se mantiene más o menos estándar. pero por lo general. yo no puedo pensar que tiene una lesión de una raíz nerviosa en el cuello. lo resumí en estas simples palabras: “perdida de la función” y que normalmente no se ve. lo que evaluamos es la parte motora. ojala que estén frescas. – OCUPACIÓN. Y por último. hay que tener en cuenta que esta puede ocurrir a distintos niveles: de las raíces nerviosas. frente a un paciente joven de 20 años que llega con una expectativa de vida en que pueda requerir su mano por unos 70 años más. Si el mecanismo es capaz de matar a tres personas es raro que a la persona que quedo viva no le haya pasado nada (ojo con el “suertudo”). Cuando uno evalúa una lesión nerviosa. o un paciente que no tiene una lesión traumática en la mano y que tiene dormido el dedo meñique. del hombro y de la muñeca. aplicables a cualquier segmento del cuerpo. Según la ocupación los requerimientos son diferentes. es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido de las lesiones. Se hacen tratamientos que van orientados más a la estética en el caso de la mujer y un poco más orientado al trabajo pesado en el caso del hombre. ANTECEDENTES Cuando uno ve lesiones traumáticas de la mano. – MECANISMO. Dentro de los antecedentes. Kevin Thomas Transcrita por: Lindsay Rickenberg E. un dedo rígido o un dedo en una posición inadecuada puede ser molesto o convertirse en invalidarte. o sea lo que nosotros queremos. siempre hay que tener en cuenta aspectos importantes que en el fondo nos van a definir cuál va a ser nuestra actitud frente a lo que vamos a tener que hacer o resolver. pero el cuello no es nuestro tema :P 51 . la musculatura inervada por el nervio correspondiente y la parte sensitiva. – SEXO.

que sea capaz juntar el dedo índice con el dedo pulgar de la mano. y en el examen. entonces N. Dedos Superf. excepto en el dorso de la punta de los dedos que esta inervada por el nervio mediano. uno lo puede ver en los pacientes comparando y en vez de tener una eminencia tenar prominente tiene un verdadero agujero. el a) Extrínseco: paciente no es capaz de sostener una pinza. descarta si esta corresponde al nervio mediano o el ulnar y que. – Pronador Cuadrado – Así que dentro de las alteraciones que podemos encontrar cuando está lesionado el nervio:  Parálisis de pronación  Paresia flexión muñeca  Parálisis flexión IFP e IFD índice y medio (PREDICADOR)  Pulgar: sin oposición ni abducción palmar. no tiene ninguna mayor repercusión clínica la inervación sensitiva del antebrazo. Pulgar Breve (APB) – Oponente Pulgar (OP) – Lumbricales (Indice y Medio) Deformidad: – Mano del predicador – Atrofia eminencia tenar Examen – Motor: pinza – Sensitivo: pulpejo indice 52 . sacrificamos algunos nervios sensitivos del antebrazo porque del punto de vista funcional uno puede prescindir de ellos. En general. Lo otro es que se puede ver en lesiones de larga data es que se produce una atrofia de la eminencia tenar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera INERVACIÓN SENSITIVA En cuanto a la inervación sensitiva. Pulgar Breve (FPB) – Abd. de hecho. hace que el paciente adquiera una posición con estos dedos extendidos y los otros dedos en posición de descanso funcional en flexión. se mantiene la división de dedo anular. Aquí tenemos una especie de resumen. Pulg Largo (FPL) pulgar. lo que se llama mano del predicador. Carpo Rad (FCR) de la mano también inerva los músculos de – Palmar Largo (PL) la eminencia tenar. entonces pacientes que – Flex. es súper útil ya que cuando uno encuentra a un enfermo que tiene lesión el dedo anular. Mediano. motor: lo que se usa para ver eso es la pinza. es decir. Ahora desde el punto de vista sensitivo. Desde el dedo anular. b) Intrínseco: – Flex. los nervios importantes para nosotros son los nervios de la propia mano. la mitad para el nervio ulnar y la mitad para el nervio radial. clínicamente lo que se utiliza más es la función: El nervio mediano: – Inerva al flexor profundo de los dedos índice y medio y el flexor largo del pulgar. paralisis flexión IF  Atrofia tenar (no quiero que se la sepan todas) – La pérdida de la flexión de la interfalánfica proximal y distal del dedo índice y medio. INERVACIÓN MOTORA En relación a la inervación motora de los nervios. la deformidad que produce es la mano del predicador y la atrofia de la musculatura de la eminencia tenar. probablemente la lesión sea periférica y no sea de una raíz. si uno sospecha de una abducción del pulpejo del dedo índice es porque hay lesión del nervio mediano. se marca el límite entre la inervación por el lado de la palma del nervio mediano del nervio ulnar. En el caso del dorso de la mano se agrega la lesión del nervio radial de forma importante. (FDS) tienen una lesión van a tener atrofia de – *FDP (indice y medio) estos músculos y falta de la oposición del – *Flex. – Pronador redondo (PT) – Además de inervar la musculatura intrínseca – Flex. muchas veces que operamos nervios en la mano. cuando queremos evaluar la sensibilidad motora tienen que acordarse de la pinza.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El nervio ulnar: – Tiene una función de inervación N. Ulnar, motor: intrínseca de la mano, inerva todos los a) Extrínseco: músculos que están entre los – FCU metacarpianos, es el encargado de hacer – FDP (anular y meñique) que la flexión de los flexores profundo y superficial y la extensión de los b) Intrínseco: extensores sea armónica, que significa – Lumbricales (anular y meñique) eso, que si nosotros tenemos una mano – Meñique (Abd., flex. y oponente) con flexores y extensores sin – Interóseos musculatura intrínseca, no se puede – Pulgar (Aductor y flex. Corto) hacer un puño adecuado y se produce una mano que tiene que hacer la flexión con las metacarpofalángicas extendidas, se llama la mano en garra y es la mano Deformidad: característica del nervio ulnar o también llamada garra ulnar. – Garra Cubital – Dentro de las lesiones que podemos encontrar: Examen:  Hiperextención MTC-F +Flexión IFP y IFD (GARRA CUBITAL) – Motor: Abducción dedos  Sin aducción pulgar – Sensitivo: borde ulnar meñique  Parálisis de aducción y abducción dedos  Atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Es muy evidente, no sé si han fijado en los abuelitos cuando uno les mira la mano tienen agujeros, este es el 1º interóseo dorsal y cuando hay lesión en el ulnar se produce una atrofia que es bastante evidente y la garra propiamente tal. – Cuando evaluamos la parte sensitiva del nervio ulnar lo que se ha establecido es que el borde dedo meñique es el punto clave para evaluar la sensibilidad. – Desde el punto de vista de la musculatura, evaluamos la capacidad de separar los dedos, porque tal vez en una lesión inicial no vamos a observar la garra, si no solamente la pérdida de capacidad del paciente de separar o abducir los dedos. El nervio radial – Desde el punto de vista motor tiene una función que abarca solamente hasta el antebrazo y en general, el nervio de la musculatura que extiende la muñeca, los dedos y el dedo pulgar y cuando se lesiona lo que produce es una mano que se llama mano en gota, en la cual la mano y los dedos tienen una caída – Dentro de las lesiones que podemos encontrar:  Parálisis extensión de AB  Paresia flexión AB (Braquioradial)  Parálisis extensión ad. y abd. de muñeca  Parálisis extensión MTC-F dedos  Parálisis extensión pulgar y paresia de abd. – Desde el punto de vista sensitivo, como el nervio radial inerva la parte dorsal de la mano hacia el lado radial habitualmente cuando lo evaluamos vemos la sensibilidad presente o ausente en el dorso del primer espacio. – Para evaluar su parte motora se observa si hay extensión de la muñeca y de los dedos.

N. Radial, motor: a) Extrínseco: – Braquioradial y supinador – ECRL, ECRB y ECU – Ext. comun dedos (EDC) – Ext. Meñique e Indice – Ext. Pulgar Largo y Breve – Abd. Largo de Pulgar b) Intrínseco: – No tiene

Deformidad: – Mano en gota Examen: – Motor: Extensión muñeca y dedos – Sensitivo: 1° espacio dorsal

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Nervios colaterales – Cada dedo tiene 4 ramas colaterales, dos que van por el lado de la palma (el lado volar) y dos en el dorso de los dedos, estos últimos no tienen repercusión clínica importante, pero si la tienen los que van por el lado volar ya que son las que llevan la sensibilidad de la mano. – En cuanto a la lesión de estos nervios, los que son más importantes desde el punto de vista de la función son los que corresponden al primer espacio por el lado cubital del dedo pulgar y por el lado radial del dedo índice, son los que nos permiten hacer el tacto fino, el lado ulnar del dedo meñique que es el que nos permite darnos cuenta si tenemos la mano apoyada en algún lugar, si algo esta frio o caliente, etc. Esto condiciona un poco la indicación de reparación de los nervios, ya que un paciente que tiene una herida que lesiona un colateral nervioso de otro lugar no tiene indicación estricta de reparación. TRATAMIENTO Manejo de herida – Sutura termino terminal: Neurorrafia – Injerto de nervio – Paliativo: Transposición tendinosa En general, en el manejo de las heridas en que tenemos el compromiso o no de un nervio, debería manejarse como cualquier herida. Se puede quitar el dolor poniéndole anestesia, se puede lavar la herida e incluso si la condición lo amerita, suturar la piel. – Cuando uno repara un nervio eso se llama neurorrafia, cuando hay una sección transversal de un nervio en que uno puede hacer la sutura directa un cabo contra otro cabo. – Si hay pérdida de un trozo de un nervio tenemos que colocar un injerto de nervio para suplir el espacio que queda. – Cuando tenemos una lesión grave en que los nervios no son reparables usamos las trasposiciones tendinosas, es decir, uno usa un tendón que uno asume tiene una función prescindible para seccionarlo y suturarlo al cabo distal del nervio que no funciona, para que ese musculo supla la función pérdida. La verdad es que es difícil poder incorporar pero el cerebro se adapta rápidamente a estas trasposiciones. Uno puede usar en el caso de la palma, el tendón palmar largo, se puede seccionar y transferir al dorso de la mano para reemplazar la función de algún dedo, o lo que hacemos frecuentemente es que los dos extensores del dedo índice, usamos el extensor propio y uno lo secciona a nivel distal, lo despega hasta la base de la muñeca, lo pasa por debajo de la piel y lo une a la parte distal del tendón en que estira el dedo pulgar y puedo suplirle la función al dedo pulgar con el tendón extensor del dedo índice. En el caso de la neurorrafia se hablan de plazos de tiempo, lo – PRIMARIA: 24 hrs interesante es que más que se aprendan los plazos, sepan que siempre – SECUNDARIA PRECOZ: 3-4 sem es posible realizar una reparación, incluso se ha planteado que las – SECUNDARIA TARDIA : hasta 6 meses reparaciones no hechas de forma inmediata, si no de forma diferida tendrían al nervio en mejor condición para repararse después de hecha la sutura, desde el punto de vista técnico es mejor hacer la reparación de forma inmediata cuando no hay cicatrices ni retracciones, a pesar de que las reparaciones se pueden hacer 6 meses después, evidentemente el pronóstico va a empeorar. REQUISITOS PARA SUTURA: Para poder reparar un nervio se establecen ciertos requisitos que tienen que ver con: – Cirujano entrenado con la cirugía, – Pabellón con todo el material adecuado para hacerlo, – Herida debe tener las condiciones de limpieza o no riesgo de infección inminente del nervio, – Tiempo. Tiene que disponerse de tiempo, si no, no se debiera hacer la cirugía en ese momento, se puede diferir. NO SUTURAR NERVIOS SI NO SE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS PARA ELLO.

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera NO MARCAR EXTREMOS LESIONADOS. Hay una costumbre que hacen los cirujanos que cuando ven una herida y tienen una sección nerviosa, le ponen un punto al nervio para que uno después lo pueda identificar, eso no es muy recomendable, ya que donde un pone un punto se va a producir una reacción fibrosa que puede hacer que la cantidad de tejido nervioso que pierda por fibrosis sea mayor y después lo que uno quiera hacer con una reparación se haga más difícil. PRONÓSTICO El pronóstico depende de: – El tipo y nivel de la herida, una herida cortante por un cuchillo probablemente sea más fácil de reparar que una herida con una motosierra que pierde, arrastra o desgarra tejido. – El tiempo transcurrido también es importante, si llega un paciente en forma tardía, después de los 6 meses es poco probable que uno pueda hacer una reducción nerviosa y mas bien, uno debería hacer una transposición tendinosa que son cirugías paliativas. – La edad, paciente joven tiene mejores posibilidades de poder evolucionar bien.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO
Lo primero que hay que saber es la anatomía de los tendones y los tendones flexores en particular (profundos y superficiales de la mano) tienen características bien especiales. TENDONES FLEXORES No sé si recuerdan, pero los tendones que transcurren por estas vainas sinoviales que aquí están representadas en azul, son verdaderos tubos lubricados y muy precisos en cuanto a su tamaño por donde deslizan los tendones, el tendón flexor se dice que desliza alrededor de 7 centímetros entre la mano estirada y la mano flectada, tiene que resbalarse por el tubo lubricado pero que además este tubo fibroso inextensible esta reforzado con poleas más rígidas aun, lo que hace que el tendón para deslizarse y transcurrir por este canal debe tener un grosor preciso y no mas porque o si no, no va a pasar. El tendón superficial se llama así porque transcurre más superficial que el profundo, hasta que llega cercano a su inserción y se divide en dos, para insertarse en la base de la segunda falange y en este canal que se divide en dos aparece y surge el flexor profundo y se transforma en superficial, sigue llamándose profundo, pero técnicamente cambia de posición. Este entrecruzamiento es bien critico, en el sentido de que si, si está lesionado y uno lo repara, hay que tener mucho cuidado de que la sutura no quede abuñonada. Porque si queda un poquito más gruesa de lo que es, ya no va a ser capaz de circular por el tubo. Bueno aquí podemos ver que asociado a este intrincado entrecruzamiento entre el flexor superficial y el profundo van unidos estas que son las vinculas, que le entregan el aporte sanguíneo al tendón, entre otros, que también un poco influye en el entrecruzamiento del tendón por el canal fibroso. La nutrición del tendón flexor esta dada por: origen muscular, inserción ósea, vingulas y el Liquido Sinovial (40%) De las poleas que van saliendo de los dedos, hay dos que se han descrito como importantes, la polea A2 y la polea A4 y son las que están en la zona entorno a la diáfisis de la primera y la segunda falange y que lo que hacen es que contienen el tendón adosado al hueso si no, el tendón no se separaría del hueso, al hacer fuerza el tendón se haría prominente en torno a la palma. Todo este sistema de poleas y entrecruzamientos hacen que haya una zona bien critica en la parte volar distal de la mano y en la parte proximal de los dedos que dentro de la clasificación de la lesión de los tendones, se clasifican según el lugar en que se ubican (no quiero que se los aprendan) quiero que tengan presente que la zona que va desde el pliegue medial distal hasta la parte media de la segunda falange se llama “tierra de nadie” y se llama así en realidad porque es esa zona donde la relación entre la vaina y los tendones y el entrecruzamiento

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TENDONES EXTENSORES En relación a los tendones extensores de los dedos. desde el punto de vista funcional. tienen características similares a los flexores. – El tendón extensor puede cortarse a través de mecanismos banales como por ejemplo meter la mano al bolsillo. como este llega a la base de la falange distal. hasta aquí y por un problema mecánico la bandeleta comienza a resbalar hacia el lado y pasa del centro de rotación de la articulación y por ende. y esto tiene que ver con dos cosas: una que tienen mejor irrigación. o sea seria el que dobla la articulación interfalángica proximal. entonces cuando yo quiero saber si un paciente tiene dañado el tendón flexor superficial de los dedos. El tendón flexor superficial termina antes que el flexor profundo. se extiende la interfalángica distal pero flexiona la interfalángica proximal (dedo en boutonier). en vez de hacer una acción de extensión. voy a perder la extensión de la interfalángica proximal. uno puede asumir que tiene una lesión de este tendón. no circulan por un túnel fibroso y lubricado si no que ellos circulan por tejidos laxos paratendinosos. como estos van transcurriendo por todo el dedo. tienen una trama tendinosa en la que participa el tendón extensor propiamente tal. cuando uno hace una reparación se puede dejar un amuñamiento. en cambio el superficial se inserta en la base de la segunda falange. tal vez no al comienzo. el paciente bota su mano y uno ve que el dedo queda derecho. porque cuando uno evalúa una lesión en los tendones de la mano tiene que ver cual articulaciones son las que aun siguen funcionando para ver si hay o no lesionado algún tendón. Eso es importante desde el punto de vista clínico. pero que a la vez quede firme para poder permitir que yo mueva el dedo y que lo mueva ojala luego. la bandeleta central que siempre termina en la base de la segunda falange (equivale al flexor superficial) y dos bandeletas laterales que pasan por el lado de la bandeleta central y se insertan en la base de la falange distal. Si yo tengo una lesión que solo afecta a la bandeleta central. si yo quiero saber si el tendón flexor profundo está funcionando. y por ende. Por eso las lesiones del tendón extensor son de mejor pronostico ya que estos no son un tallarin como vemos en los flexores. si no que estos. porque la sutura se va a pegar o adherirse al túnel y no va a funcionar. si una persona no es capaz de flectar la articulación interfalangica distal. El tendón extensor también tiene algunas características especiales: – a nivel de la primera falange se divide en tres bandeletas. así como el flexor profundo es capaz de flectar las dos articulaciones. al que se une la aponeurosis de la musculatura intrínseca de los dedos y también algunas cintillas que mantienen los tendones en una posición para que estos no se luxen de un lado hacia otro. pero por sobre todo. la mano en descanso tiene una posición de flexión parcial y armónica de todos los dedos. Para evaluar la función de los tendones. este pasa de largo. y el tendón flexor profundo se inserta en la base distal de la tercera falange. se hace muy evidente sobre todo cuando hay un paciente anestesiado en la mesa. Ahora. es el único que flecta esta falange. pero en general.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera es tan precisa que los resultados que se obtenían tradicionalmente algunos reparos del tendón cortado en esa zona eran malos porque para que fuera buena tenía que haber una curación absolutamente perfecta para lograr que los tendones siguieran escurriendo a través de esa zona. si no también que a su pasada dorsoflecta la interfalangica proximal. donde hay una lesión tendinosa esa flexión se pierde. (porque este tendón bloquea al flexor profundo en esta posición) y si el paciente puede flectar la interfalangica proximal yo asumo que esa función la hace el flexor superficial y por ende este está bueno. tienen mejor pronostico. para lograr que el tendón escurra yo debo hacer una sutura que no quede gorda. yo mantengo bloqueado los tres dedos. las bandeletas laterales también son capaces de extender las dos articulaciones. como mecanismo de tracción suave y eso tiene que ver desde el punto de vista anatómico la mano está hecha para 56 . igual va a poder escurrir a través del tejido laxo que lo rodea. El problema está en que este tendón no solo flecta la falange distal. En relación a los tendones yo diría que uno lo primero que ve es la perdida de la postura de la mano o la pérdida del tono flexor. hace flexión lo que provoca que al extender.

es el periodo que uno debe proteger los tendones. para poder hacer fuerza para apretar. porque es el periodo que están más expuesto a volverse a romper. hay básicamente dos métodos que no quiero que se los sepan. en el caso de las roturas espontaneas del tendón. Inflamatoria: 48 – 72 hrs 2. PRINCIPIOS GENERALES DE LA SUTURA – Técnica atraumática – Magnificación con lupa – Material de sutura fino Para poder realizar la reparación del tendón se necesitan de ciertos requisitos. cuando producto de una lesión antigua que quedo abandonada. por eso las tendinitis por sobreuso afectan más los tendones extensores que los flexores ya que estos tienen menor capacidad de resistencia. que consiste en suturar los dos cabos del tendón o en algunos casos suturar el borde libre del tendón o al hueso adyacente. es algo que hace el especialista. Cuando reparamos los tendones el punto que más se utiliza es el punto de Kessler. la fibloblástica que dura hasta 4 semanas. por ejemplo si se repara un tendón extensor no importa sacrificar el grosor del tendón con tal de lograr una mejor sujeción. donde se hace mayor entrecruzamiento. lo que se significa horas de cirugía. que es un punto que tiene la gracia que permite una buena sujeción al tendón. cuando hay un tendón seccionado la Tiempos de Sutura: – Primaria (inmediata): 8-12 hrs musculatura se retrae. por eso es que cuando uno opera tendones flexores de la mano por ejemplo. CICATRIZACIÓN: Hay tres fases: 1. que permita movilizar el tendón para que no se produzcan adherencias entre el tendón y el túnel fibroso. hay un plazo entre 3 – Secundaria precoz: 3-4 sem (límite y 4 semanas pero es variable. de hecho. durante las primeras 4 semanas deberían usar un método. cuando uno trata un tendón hay que hacerlo con delicadeza a un tejido que no tiene buena irrigación. se abre un nuevo túnel que queda con tejido desgarrado y por este se coloca una especie de sonda ¿silastic? y se deja por un periodo de 3 meses para que se forme un túnel fibroso y a través de ese después colocar un injerto. no se – Primaria diferida : 14 días puede hacer una sutura termino-terminal. este no queda muy engrosado con una la sutura extendida a la cual habitualmente se agregan refuerzos de forma de corona para hacer que quede lo más suave y liso posible para que el tendón pueda escurrir libremente por este túnel fibroso en el caso de las lesiones que ocurren en la tierra de nadie.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera flectar y no para extender con fuerza y eso lo veo con frecuencia en el desarrollo de tendinitis en los accidentes laborales. y con el tiempo adecuado. por ende no hay inconveniente de que quede un poco más gordo. si uno le agrega el traumatismo de la pinza la probabilidad de cicatrizar es menor. se hace una cirugía en dos tiempos. Pero también existen otros tipos de sutura. Fibroblástica: 5 días – 4 semanas 3. que permita por un lado proteger al tendón. TRATAMIENTO La reparación del tendón se llama tenorrafia. pero por otro lado. a veces un paciente tiene heridas que secciona varios tendones de la mano y de la muñeca. es porque el tendón tiene la capacidad de extender la mano para abrirla. porque están dependiendo prácticamente de la sutura. hay algunos procedimientos que tienden a para sutura termino terminal) suplir este problema y uno puede hacer suturas de tendones colocando un – Secundaria tardía : >4 sem injerto tendinoso entremedio o incluso en el caso de los tendones flexores de los dedos de la mano. este túnel fibroso se oblitera. en pabellón y con materiales adecuados. Porque el tendón extensor escurre por tejido areolar. pero lo que buscan es que ante 57 . se pierde la relación anatómica normal y uno entonces no es capaz de enfrentar una punta del tendón con la otra. Remodelacion: hasta la 12 semana Lo importante es la fase dos. En relación a los tiempos de sutura.

porque cuando el paciente llega con una herida en la mano. para que dos tendones o que un musculo haga la función de dos tendones. Esta patología es frecuente de ver y corresponde a la lesión del tendón extensor en la inserción de la falange distal que se llama dedo en martillo. pero del punto de vista funcional la verdad es que tiene poca repercusión. aprovechando el injerto del tendón que puede ser puesto en el mismo momento o en caso de que haya una lesión en cual el tendón fibroso no existe uno lo hace en dos tiempos. hay que verlos cada uno de ellos. pero sin permitir que el tendón haga fuerza de tracción durante las primeras 4 semanas. También existe la alternativa de hacer tenodesis. viendo si hacia distal la inervación y la movilidad están conservadas. administrar algún antitetánico. suturar la piel en el caso de que sea posible. – El manejo de la herida debe ser como el manejo de cualquier otra: hacer un buen aseo con anestesia. que significa suturar un tendón con el tendón de al lado. usando la otra mano para flectar el dedo y permitir que si escurra el tendón. TRATAMIENTO POR EL MÉDICO GENERAL: – Lo más importante es hacer el diagnostico de la lesión .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una férula que limita la hiperextension del dedo uno puede hacer ejercicios pasivos. es ortopédico. en la cual se produce la caída del dedo por algún mecanismo banal como meterse la mano dentro del bolsillo y el tratamiento en general. etc. uno pone una ferulita en este dedo hiperextendido. uno no sabe si hay una lesión del tendón o del nervio y la única forma de saberlo es examinando al enfermo. en el primer tiempo uno pone ese tubo de silicona para que se pueda re-operar y en el segundo tiempo uno pone el injerto. – Hacer la derivación en forma oportuna. de los tendones flexores superficiales y profundos. o sea. 58 . el uso de ATB si la herida si está contaminada. TRATAMIENTO Hay alternativas de reparación en tendones abandonados. tal vez en alguna medida se pierda la independencia del dedo.

esto que haya un espacio mayor a este nivel no significa que en el fondo no haya una articulación. – Tiene una distribución bimodal. que es un punto central o único que se abre para insertarse en el borde cubital del radio en forma de triangulo. – Corresponde al 75% de las fracturas de todo el antebrazo porque en el fondo podríamos catalogarla como dentro de las fracturas de antebrazo. Entonces cuando uno mira una radiografía de muñeca. todas las personas que han oído hablar de las fracturas de muñeca mencionan a este Dr. Es bastante cierto lo que él dice. hoy en día no solamente nos importa recuperar la completa y perfecta movilidad. y ésta claramente es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporción 3-4/1. El Dr. si no que también la deformidad. el cubito y los huesos del carpo) tenemos el complejo fibrocartílago triangular (FCT) que es una estructura que nace no de la punta del estiloides. Dorsal: – Cortical delgada. y por una cosa histórica. EPIDEMIOLOGÍA – Son altamente frecuentes. es más débil que la cortical volar o la del lado de la palma. Kevin Thomas Transcrita por: Claudia Moya O. Y la segunda moda que es la que uno ve en la atención medica general >60 años.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO Clase realizada por: Dr. FRACTURAS DE MUÑECA HISTORIA Las mal llamadas fracturas de muñeca (porque la muñeca en el fondo es una articulación que se podrá luxar pero no fracturar) nos referimos a la fractura del extremo distal del radio. Colles y se ha hecho similitud entre fractura del extremo distal del radio. un 8-15% de todas las fracturas que uno ve son de muñeca. indepe ndientemente que la pueda mover muy bien. la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”. aquí hay una articulación entre el cubito y el fibrocartílago. y entre el 59 . nosotros en la Mutual vemos la primera moda <50 años: por mecanismo de alta energía (que cae de altura). La gente hoy día no acepta mucho que la muñeca le quede diferente a la otra o le quede “chueca”. – Una de cada 6 personas que consulta en urgencia es por fractura de muñeca. Colles el año 1814 dijo: “la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor. ANATOMÍA El extremo distal del radio se caracteriza porque la cortical dorsal. entonces eso hace que en realidad esta cortical está diseñada para soportar tensión y la volar para soportar compresión y el mecanismo principal de fractura es que ocurre todo lo contrario y por eso se produce esta fractura. si no que de la “cosita” que hay antes del estiloides del cubito. que producto de la osteoporosis a través de un mecanismo de baja energía pueden tener una fractura. fuerzas de tensión – Engrosada en tubérculo de Lister – Surcos para extensores Palmar – Cortical gruesa – Fuerza compresiva Hay que recordar que en la articulación de la muñeca aparte de las estructuras clásicas que conocemos (el radio. de muñeca y de Colles.

que aparte de ser delgado pasa absolutamente pegado al hueso y hace una angulacion a nivel del hueso que lo expone a lesionarse. Curiosamente todos los médicos manejan el termino de fractura de Colles pero nosotros dentro de la especialidad poco usamos este nombre. – Además de la evaluación de lesión misma. la fuerza se distribuye más hacia un lado o a otro y eso explica el patrón de fractura. EVALUACIÓN CLÍNICA – Cuando uno evalúa al paciente hay que tener presente otras estructuras que pueden lesionarse en conjunto con la fractura de muñeca como son las lesiones del Fibrocartílago triangular que puede dar problemas en el futuro.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera fibrocartílago y los huesos del carpo. MECANISMO El mecanismo más frecuente de lesión es caída con apoyo de la mano. En cambio los pacientes jóvenes requieren un mecanismo de más alta energía (caerse de altura. Prácticamente en todas las lesiones lo que buscamos habitualmente son proyecciones en dos planos. la fosita que tiene el radio para el escafoides (45%). Esto hace que las fuerzas se distribuya entre. la fosita para el semilunar (45%). algunas fracturas.). y el cubito es más o menos 2 mm más chico que el radio. Y la deformidad típica es la que se llama en tenedor o en dorso de tenedor. por ejemplo caídas en la casa o a nivel (suelo). – impotencia funcional y – deformidad de muñeca. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA RX Del estudio radiológico lo que usamos son las clásicas rx AP y lateral. pueden dañar los tendones. DIAGNÓSTICO La parte clínica. etc. si es hacia dorsal. Si usamos a veces estos nombres porque cuando uno dice fractura de Schmitt claramente se está refiriendo a esta fractura que tiene un desplazamiento volar. ya lo hemos mencionado. el nervio mediado. a pesar de que tiene hasta un 33% de compromiso por un desplazamiento de la fractura. Depende de si el paciente tiene el cuerpo más inclinado hacia el lado radial o cubital. Y es por la distribución de las estructuras óseas que la mano toma esta forma característica. Escafolunar es súper importante y Fractura escafoides. chocar en moto. Todas las fracturas se desplazan hacia donde se desplaza la fractura del más superior. Requiere eventualmente liberación si el compromiso aparece durante el tratamiento o bien va empeorando durante el tratamiento. en la práctica ese daño es en general menor y tiende a evolucionar en forma espontánea. evaluar lesiones asociadas. 60 . Vamos a ver después la fractura de escafoides que no cumple con ese requisito. la mayoría de ellas entre las dos fositas principales del radio. hay que hacerle examen tendinoso. La que vimos antes desplazada hacia dorsal correspondería a la clásica fractura descrita por colles por eso también se denomina “Fractura de Colles”. Y esto condiciona que de forma normal haya una diferencia de longitud. los pacientes adultos mayores esperamos un mecanismo de baja energía. no solo producto de las fracturas si no también producto del tratamiento que uno hace. el segmento distal del radio se desplaza hacia dorsal. y tal vez el más expuesto es le extensor largo del pulgar. pero hay lesiones en la cual el desplazamiento ocurre hacia el lado volar y eso tiene un nombre “fractura de Schmit” (“en pala de jardín”). – Además del examen neurovascular. pero también un porcentaje no menor de carga se distribuye a través del FCT (10%) y por ende a través del cubito. las lesiones de los ligamentos y este Lig. si caigo con la mano apoyada. La clínica o características es el: – aumento volumen.

– También permite realizar reconstrucciones en 3D que nos permite una mejor interpretación de la fractura. es el radio cubital o varianza ulnar. la magnitud conminución que puede haber y el grado desplazamiento. B y C  A: extra articulares  B: Articulares parciales  C: Articulares completas Se las voy a colocar porque aquí aparece la descripción de algunas fracturas que tienen nombre. A2 seria fractura del radio fuera de la superficie articular (aquí calzaría la fractura de Colles si el desplazamiento es dorsal y la fractura de Smith si el desplazamiento es volar). el que más se relaciona directamente con la posibilidad de desarrollar artrosis en largo plazo. La inclinación es hacia la palma. – El TAC permite ver en forma mucho más clara el compromiso intrarticular. De las que tienen compromiso extrarticular A1 es del cubito. El primero es el índice frontal y aquí lo que uno calcula es la inclinación que tiene la superficie del radio respecto a una perpendicular al eje del radio. la articulación radio cubital inferior. para ver si la fractura compromete o no la articulación. TAC – También se usa el estudio del scanner para complementar la Rx en algunos casos. A veces la rx nos hace pensar que es una fractura bastante inocente y el TAC nos demuestra que en realidad la fractura es bastante más fea. 1997). y eso porque le da el espacio para que este metido entremedio el FCT. articulación radio carpiana. (Radio 2 mm más largo que el cubito) – ÍNDICE SAGITAL. Habitualmente el dedo pulgar nos dice cual es el lado palmar. Este diría yo que es el de menos importancia. – INDICE FRONTAL. Y es el que en el fondo uno va a mirar cuando ve la Rx y va a determinar la posibilidad de tratarlo o no en forma quirúrgica u ortopédica. 61 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Hay que evaluar la superficie de la articulación. la superficie articular tenga una inclinación alrededor de 11º (10-12) hacia la palma de la mano. la que esta más de moda es la Clasificación de AO. – INDICE RADIO CUBITAL. normalmente la superficie articular del cubito es 2 mm mas chica que la superficie articular del radio. en que se clasifican en A. Permite ver el grado de desplazamiento de la fractura. Este es el índice que mas fehacientemente se relaciona con la posibilidad de desarrollar o no artrosis. o sea no sería fractura de muñeca. Índice a analizar Hay tres índices que se analizan en la Rx de muñeca y que en el fondo nos determinan el pronóstico de la fractura y su desplazamiento en relación a la posibilidad de desarrollo de artrosis y por ende dolor en el mediano y largo plazo. El valor normal oscila entre 22 o 24 grados. CLASIFICACIÓN Hay muchas clasificaciones para fractura de muñeca. – 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole. El segundo índice. Este es el índice sagital. es tal vez el más importante de todos. Aquí se mide la superficie articular en una vista lateral y lo normal es que si uno traza una línea en el eje del radio luego traza una perpendicular a esa línea. Los 2 mm pueden ser de separación o de desnivel entre un fragmento y otro cuando la fractura compromete la superficie articular. Y en caso de compromiso articular hay un tope que se ha puesto de 2 mm para considerarlo importante o no.

que habitualmente el fragmento arrastra los huesos del carpo y se subluxa respecto al fragmento articular que está saliendo. puede pasar a dorsal incluso hasta 20º. cuando se fractura puede llegar a neutro. – Acortamiento radial > 5 mm. – Angulacion dorsal > 20°. En el caso de la muñeca. Ahora esta prueba no la hacemos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Lo otro que me interesaba mostrarles son – Fractura de Colles: Extrarticular con desplazamiento dorsal estas fracturas donde el compromiso es parcial. pero un acortamiento de hasta 5 mm todavía puede ser aceptable. eso me indica que la fractura es inestable. y hasta ese rango la fractura todavía es bastante amigable y probablemente no se vaya a desplazar mas allá de eso. La fractura tipo Barton habla de una en el plano coronal. fracturas tipo Hutchinson y tipo Barton dorsal y palmar. lo reduzco y le hueso se vuelve a desplazar. Si yo tengo un paciente con una fractura de pierna y le levanto la extremidad y la fractura es inestable. porque nos indica inestabilidad. yo creo que no es tan así porque un paciente fracturado igual no va a poder hacer lo que el quiere. si yo tengo un hueso desplazado. es inestable”. la “pata se va a caer” y la fractura se va a angular y al paciente le va a doler. la superficie volar o la superficie dorsal de la muñeca. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS ACEPTABLES Es la contraparte. la idea es no hacerla. pero voy a poder decir “si. La idea es cuales de los hallazgos radiológicos me permiten a mí predecir que el paciente tiene esas características sin tener que hacer esta maniobra. Yo les diría que en general de estos epónimos el que menos usamos es el de Colles. nos determinan si la fractura puede ser de tratamiento ortopédico o quirúrgico. la fractura siempre va a tender a volver hasta donde llegó inicialmente. – Conminución volar. CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE INESTABILIDAD Dicen que estabilidad es la capacidad de algún fragmento de poder soportar las cargas fisiológicas. Los otros si los seguimos usando porque en el fondo son muy descriptivos. la conminución del hueso a nivel de la fractura también es importante. inestabilidad se refiere a que la fractura se desplace y se pierdan estos ángulos que vimos en las Rx iniciales. 2 mm seria el rango de tolerancia – Pérdida secundaria de la reducción. Inestabilidad se refiere al tema de que la fractura va a evolucionar bien o no se va a desplazar y la idea es que pueda evaluar eso sin tener que hacer pruebas más reales de eso. se llama fractura de – Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar Hutchinson. – – – – – Desplazamiento articular = o < 1mm Índice sagital neutro 0° Acortamiento radial < 3 mm Índice frontal >15° Varianza ulnar -2mm a 0 mm 62 . tiene el nombre de Barton palmar o Barton dorsal. – Rasgos cizallantes (tipo B de la AO). Y que por ende el pronóstico en el largo plazo vaya a ser malo. o sea hay una parte de la articulación – Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar que permanece unido a todo el resto del – Fractura de Hutchinson: Articular que compromete la hueso y cuando la fractura es del estiloides del estiloides radial radio tiene un nombre. que desplaza parte de la fractura y habitualmente ese fragmento se va con todo el carpo arrastrado y son en general de tratamiento Qx. – Conminución dorsal >50° – Desplazamiento articular >2 mm. cuando la fractura compromete – Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal en la vista lateral de la muñeca. o sea dijimos que la angulación hacia volar era de 11º. dijimos que el radio era 2 mm más largo que el cubito.

– Yeso ABP (yeso corto. según la clasificación AO – Parámetros radiológicos aceptables – Criterios de inestabilidad 63 . no tiene la misma connotación un paciente que tiene 80 años con una fractura desplazada. que incluye al brazo para evitar la pronosupinación. mantener la estética de la muñeca. que no supere el codo). durante las 3 primeras semanas y – Control Rx. Factores propios de la fractura Cuando analizamos la Rx. también influye. los factores del paciente y factores propios de la fractura (vistos en Rx). a diferencia de una persona de 18 años que tal vez 1 mm o 2 puede ser mucho pensando que tiene que tener una muñeca que tiene que funcionar durante los próximos 80 o 90 años. como en todas las otras lesiones. – Aliviar el dolor – Yo también agregaría. vemos – Tipo de fractura. – Mano dominante – Ocupación – Nivel de actividad – Condición Médica General Basándose en todo esto se decide si el tratamiento será Qx u ortopédico. – Evitar y prevenir complicaciones.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Objetivos: – Preservar movilidad y función de muñeca – Mantener adecuada fuerza de puño. Semanal. con compromiso articular tal vez de 3 mm pero que yo digo esta muñeca no tiene un requerimiento funcional tan importante. Factores del paciente: – Edad. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas – Estables – No desplazadas – Reductibles – Parámetros radiológicos post reducción aceptables o satisfactorios – *Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad Tratamiento ortopédico consiste en el uso de – Yeso BP. Para determinar el tratamiento. por el resto de las semanas. con la idea de demostrar que la fractura se mantiene en su lugar adecuado y no se desplaza. para completar 6 semanas.

a medida que ha ido pasando el tiempo. son agujas o palillos de acero quirúrgico que tienen un grosor diferente según donde uno las utilice de 0. que son placas con agujeros a través de los cuales se pasan tornillos que logran después que uno posiciona el hueso en su lugar. pero si va a ser intervenido es mejor realizar el tratamiento quirúrgico. y es capaz al colocarla con un taladro de atravesar el hueso y logra mantener el hueso en la posición adecuada en forma bastante aceptable. 2. – Esta sería la placa convencional con tornillos rígidos y últimamente han surgido placas que lo que las caracterizan es el los tornillos tienen hilos en su cabeza además de tener hilo en la parte del tornillo propiamente tal y el agujero de la placa también tiene hilo y eso hace que una vez que el tornillo entra al hueso y llega hasta la placa. la misma aguja atraviesa la piel y luego al ir girando el taladro atraviesa el hueso. si el paciente esta anestesiado es plausible hacer osteosíntesis. se requiere pabellón. 2. Cuando uno realiza una maniobra de reducción puede recuperar: – Longitud por tracción del radio – Tilt volar por traslación volar. la cabeza del tornillo se fija a la placa y le da una estabilidad increíble. – Hay distintos esquemas de las posiciones en que se pueden colocar las agujas para lograr mantener le hueso en su posición. La gracia que tiene es que es una aguja que tiene una punta biselada. ni siquiera se hace una incisión en la piel. 1. TRATAMIENTO QUIRURGUICO: Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas: – – – – – Inestables Irreductibles Parámetros radiológicos post reducción no aceptables.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Cuando uno coloca el yeso habitualmente puede hacer una maniobra de reducción. Es bien conocido el método kapandji que introduce agujas a través de los rasgos de fractura por el lado dorsal e impiden que el hueso se vuelva a desplazar. 1.5. en relación a los índices Lesión asociada que requiera cirugía (ej. mantener estos huesos en su lugar a través de esta placa. Compresión del nervio mediano) *Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad Hay distintas opciones: de lo más simple a lo más complejo – Agujas de Kirshner percutáneas – Reducción y osteosíntesis abierta (Placa y Placa Bloqueada) – Tutor Externo – Apoyo artroscópico Agujas de Kirchner percutáneas – Las agujas de Kirchner percutáneas. porque el paciente no tolera mucho que se le haga una maniobra sin anestesia. o sea. Por eso si se utiliza anestesia.5.   64 . los últimos 15-20 años cada vez hacemos menos maniobras. Reducción y osteosíntesis abierta Placa Placa Bloqueada – Otro método que se usa bastante son las placas. no una punta redonda.3. la inclinación hacia volar – Índice frontal por cubitalización – Todo esto se hace antes de poner el yeso y luego con moldeo del yeso La mayoría de las fracturas de muñeca se les realiza tratamiento ortopédico. 3. Por esto el manejo ha ido cambiando con el tiempo.8 mm o 1 mm. – Normalmente se ponen en forma percutánea.

recupera la longitud. los huesos de la primera fila del carpo y los de la segunda fila del carpo. codos. – Inicio precoz 1° día. Esto a través de un anclaje lejos de la fractura. al día siguiente de operado o de enyesado – Programa ejercicios activos y pasivos. dañados o inmovilizados. Cuando uno evalúa una Rx de muñeca o un paciente tiene que observar en forma acuciosa no solamente la presencia de fractura. es cuando la fractura consolida en una posición que no es la correcta – Lesión N. que aunque no es el tema de esta clase produce 65 . hombros y rotación  Movilidad precoz disminuye adherencias de tendones y edema de partes blandas y por ende da mejor pronóstico. de los segmentos no incorporados. – REHABILITACIÓN La rehabilitación juega un papel muy importante en la fractura de muñeca y en todas las lesiones traumatológicas y estos criterios se cumplen no solo aquí si no que en otros segmentos. COMPLICACIONES – Mal unión (23%) o vicio de consolidación. pero el tema de los huesos de la mano es más complejo que solamente los huesos. que es traccionar los ligamentos que llegan hasta el hueso. al momento de la fractura o del tratamiento.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Tutor Externo – Tutor Externo.  Dedos. logran distraer la fractura a través de la ligamentotaxis. especialmente con el escafoides que conecta la primera fila y la segunda fila y permite que el movimiento de flexión y extensión sea armonioso. Recuerden que no hay ningún musculo que se inserte en los huesos del carpo. Permite alinear bastante bien las fracturas extraarticulares. Los músculos que extienden y flectan la muñeca pasan de largo en el carpo y se anclan recién en los metacarpianos. tiene que haber una perfecta relación articular y ligamentosa. – Sd. que aquí existe una separación más de lo habitual entre el semilunar y el escafoides. Entonces esto nos hace sospechar que hay una lesión en los ligamentos que unen el semilunar y el escafoides. Mediano. si no que la presencia de otras alteraciones. cada vez se usan menos. Dolor regional complejo – Lesiones Tendones ( EPL y EC) agudo o secuela del tratamiento – No unión (rara) o pseudoartrosis – Artrosis FRACTURAS DE MANO Cuando uno habla de fracturas de la mano todos los huesos de la mano son subsidiarios de fracturarse. Como esta Rx que nos muestra con este “signo de la flecha”. El problema está en que a los huesos del carpo se agregan una serie de estructuras ligamentosas que mantienen la adecuada relación entre los distintos huesos del carpo que sí funcionan al momento de mover la muñeca y a los ligamentos intrínsecos que unen los huesos entre sí agreguen los ligamentos extrínsecos que van por encima de la superficie articular de los huesos y todo esto constituye un complejo mecanismo que permite que la muñeca pueda flectarse y extenderse en forma adecuada. en la diáfisis del radio y en el metacarpiano. aquí vemos la distribución de los huesos del carpo. por ende para que se produzca la adecuado flexión y extensión entre el radio. Túnel carpo agudo – Sd.

66 . que de sus ligamentos dependen el funcionamiento armónico.8% 13. trapecio. Mano Donald. en paciente joven. se llama mano Donald y hace referencia al pato Donald. se agrega que tiene una irrigación sanguínea peculiar y lo peculiar es que es de distal a proximal y que es terminal. que se queda sin irrigación. el paciente tiene una amputación de un dedo y queda con 4 dedos.8%). Así esta descrito en los libros. lesiones de alta energía Pick entre 20 y 30 años. en general son fracturas aductivas que no son importantes.8% 2. Todos los huesos del carpo pueden quebrarse. pero el escafoides es el que “la lleva” (78. Ocurren con caídas sobre la mano con muñeca en extensión. FRACTURA DE ESCAFOIDES. Yo creería que muchos de estos huesos tienen fractura y pasan desapercibidos o mejoran en forma espontanea. seguido por el piramidal. 80% en la cintura o parte media del escafoides 10 a 20% polo proximal. Terry Thomas es un actor de cine que padece una enfermedad en la que tiene los dientes centrales superiores separados. en realidad es en hiperextensión (más allá de los 90º). y este signo se llama así. O sea si yo tengo una sección de los vasos sanguíneos a nivel del cuello del escafoides hay una parte del hueso. ANATOMÍA – 5 superficies articulares ( radio. Este pobre huesito que tiene la labor de conectar la primera fila con la segunda. Y este actor inglés dio la autorización formal para que no sea una burla.0% 0. (80%) Como si eso fuera poco se le agrega otro elemento más. EPIDEMIOLOGÍA La fractura de este hueso son lesiones frecuentes.3% 1.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una alteración en la relación del escafoides con el semilunar y por ende entre la primera y segunda fila del carpo. y al largo plazo eso va haciendo que se desordenen los huesos del carpo y a la larga va a producir artrosis. trapezoide) – Cartílago casi en su totalidad.5% 1. entonces a este signo de separación entre el escafoides y el semilunar se le llama signo de Terry Thomas. Tiene un cartílago que lo recubre en un 80% aproximadamente y articula con 5 huesos. lunate.2% Solamente es superada por la fractura de muñeca en frecuencia 80 % en hombres.4% 1.0% 1. no tiene mucha superficie que no sea articular a través de la cual puedan ingresarle vasos sanguíneos o irrigación extra. más probable es que el fragmento proximal se quede sin irrigación sanguínea. – Mecanismo de lesión: dorsiflexión mayor a 95°. – – – – – Escafoides Triquetrum Trapecio Ganchoso Semilunar Pisiforme Grande Trapezoide 78. que sería la parte proximal. esta tiene la importancia que mientras mas proximal quede la fractura. capitate. porque esto huesos en general no tienen el problema de irrigación que tiene el escafoides.

podemos demostrarla con el TAC. se exigen 4 proyecciones distintas que buscan mirarlo de distintos ángulos para tratar de visualizar fractura. 67 . – Dolor en tabaquera – Dolor a la compresión axial del pulgar. Y evaluar la necrosis polo proximal. imagen 3D. – Nos permite evaluar la pseudoartrosis. pero si el escafoides tiene una fractura y no se ve. y las Rx no la muestran con facilidad. permite evaluar la presencia o no de consolidación. si yo tengo una clínica de fractura. tiene una sensibilidad alta. o sea la formación de corticales en ambos lados del fragmento óseo. también es un signo importante – IMÁGENES RX El estudio que habitualmente se hace es el estudio Rx pero como el hueso escafoides es un hueso de una configuración rara. en que la reabsorción ósea nos permite ver la fractura. Rx normal Cuando no vemos una fractura en la Rx inicial es posible que esta se haga evidente al cabo de 1-3 semanas. Hay fracturas que no se ven en la Rx (y que curan sin problemas). TAC – El TAC también es un examen bastante útil para ver la fractura de escafoides. que está por la palma. que es la muerte del polo proximal por falta de irrigación sanguínea. si no tengo esa posibilidad. tratar al paciente en forma transitoria y a las 2 semana tomar otra Rx. Permite ver el desplazamiento. hacer cortes sagitales y coronales. – En un paciente idealmente. SIGNOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS: – Dolor en tubérculo del escafoides. puede mostrar Falsos + por edema del hueso. lo más probable es que no pegue dado este asunto de irrigación y por otro lado de las fuerzas a las que es sometido por las estructuras ligamentosas que tiene entre la 1º fila y la 2º fila del carpo. – Cualquier traumatismo un poquito mayor que la fractura de muñeca puede estar relacionado a otras fracturas. pero Rx-. Permite ver estado de vascularización en polo proximal.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DIAGNÓSTICO – El diagnostico es difícil porque muchas veces puede producir un dolor leve o moderado solamente. Rx simple nos d aun poco de duda de la consolidación y cuando creemos que podría hacer una consolidación. – Aumento de volumen en la tabaquera. RNM – Sensibilidad y especificidad 100% en fracturas agudas. hacer RM.

en otros segmentos es bien tolerada la rotación. que es cuando en vez de producirse la consolidación o sea se produce una cicatriz fibrosa que hace que pueda haber movilidad entre un segmento y le otro y a la larga va a producir el derrumbe de la muñeca y de todo el carpo que va a producir artrosis. son compresivos sin cabeza. – Fracturas Agudas: hasta 100% consolidación – El hilo de la rosca de la punta del tornillo es más separado que el hilo de la rosca de la cabeza del tornillo. con una muy buena respuesta. la punta avanza más rápido que la parte de atrás y eso hace que la fractura se comprima. Por eso se busca hacer la Cirugía lo menos invasivo posible – Excelentes resultados con implantes o fijaciones simples.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO ORTOPÉDICO – Fracturas no desplazadas – Se usa Yeso ABP con pulgar incluido. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas angulares – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas rotacionalmente  “Clinodactilia”. van enterrados en forma completa dentro del hueso. es poco agresivo e invasivo. cuando uno hace el puño el dedo se cruza. 68 . tornillos solos. – En relación a la osteosíntesis hay todo lo que Uds. pero en la mano mínima rotación producen alteraciones del puño – El problema del Tratamiento quirúrgico es que requiere atravesar de planos tendinosos y por ende tiende a dejar cicatrices. para evaluar la consolidación y posibilidad de desplazamiento. Sin consolidación. Placas con tornillos. ahí usamos Agujas de Kirchner y amarras de alambre – Este es uno de los más utilizados. tornillos para reducir superficies articulares. etc. si hay duda de consolidación TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Fracturas desplazadas – Se hace con Tornillos (no convencionales). adherencias y rotaciones. COMPLICACIONES – Pseudoartrosis. yeso y control cada 2 semanas con Rx. entonces una vez que empiezan a entrar en el hueso. se amarra con alambre un lado del hueso con el otro y se atraviesa en forma oblicua con una aguja de Kirchner. da firmeza. el requisito es que la fractura no esté desplazada. a pesar que hay autores que dicen que la incorporación del pulgar no sería tan útil. – A las 12 semanas TAC. quieran. – Dura entre 8 a 12 semanas (2-3 meses) – A las 4-6 semanas Rx sin yeso. – Retardo de consolidación FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES – En general de tratamiento ortopédico.

Se reduce la luxación en forma manual y se pueden fijar con agujas de Kirchner del metacarpiano al trapecio o del metacarpiano al del lado. Luxofractura de Rolando. fractura de la base del primer metacarpiano por lo que en vez de un fragmento tiene dos fragmentos. 69 . Luxofractura de Bennet. que tienen nombre. O tornillos que sujetan el fragmento articular. que afectan al primer metacarpiano.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Dos fracturas especiales en los metacarpianos. hay una fractura articular que deja un fragmento unido al trapecio. Generalmente de tratamiento quirúrgico.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS PPT: Dr. – No todas las personas con cambios radiológicos tienen síntomas. no infecciosa. Condrocitos. apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). se nutren por difusión desde el hueso subcondral y más importante. CADERA. – Es la enfermedad reumatológica más común y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas. vasos sanguíneos. agregados hidrofílicos. – PERICONDRIO. – Pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente. – Alrededor del 10% de los adultos presenta artrosis moderada o grave. – Osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona).30%). y los demás elementos. GENERALIDADES: – Compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. – Las células del cartílago. FACTORES DE RIESGO. – – – – Desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. linfáticos ni membrana basal.condroblastos y condrocitos. – Osteoartritis hipertrófica. Santiago Salgado C. – La artrosis afecta a las articulaciones periféricas y a la columna. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular.  Fibrilación de la capa superficial del cartílago. – Artropatía crónica. – Artrosis deformante. – OA. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo alteren. – CONDROBLASTOS: 90% de tipo II – MATRIZ EXTRACELULAR. CARTÍLAGO: – Este tejido es único: no posee inervación. a través del fluido sinovial por presión intraarticular. SINÓNIMOS: – Osteoartritis crónica. proteoglicanos. Cambios histológicos precoces :  Pérdida de las propiedades tintoriales de los Proteoglicanos. – CONDROCITOS ETIOPATOGENIA. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que sobrepasen la resistencia física y lo desgasten o destruyan. – Artritis senil. y evolutiva. DEFINICION: – Es una enfermedad articular crónica. donde encontramos el agua. – La historia natural es de progresión lenta. donde encontramos los condroblastos. – Las propiedades biomecánicas especiales del cartilago dependen de la matriz extracelular. – Condroblastos. RODILLA.10%). – Los principales componentes de la matriz son:  Agua (65% a 80% del peso tisular).  Proteoglicanos (5% . – La incidencia aumenta con la edad. por lo que la clínica no se relaciona con al imagenología.  Colágenos (10% . 70 .

¿Qué pasa con los elementos vecinos? HUESO: – Aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con áreas de esclerosis. – Alteraciones de la superficie observándose una desfibrilación. – Alteraciones hormonales y metabólicas. – Secundaria  Alteración del desarrollo  Trauma  Inflamatoria  Metabólica     Endocrina Necrosis ósea avascular Neuropática Otras 71 . la que mayormente se observa.  Pérdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez. FACTORES LOCALES: – Sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular: desviaciones de ejes de las extremidades inferiores. – Cambios tardíos:  Destrucción de la red de colágeno. llamados también geodas. – Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad.  Muerte celular.  Infecciones o procesos inflamatorios articulares. etc. CLASIFICACION: SEGÚN SU ORIGEN: – Primaria (idiopática). FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES GENERALES: – Edad. – Factores laborales. – Cápsula: engrosada en las etapas tardías. – Obesidad.  Pérdida de todos los componentes de la matriz. – Herencia. que luego se extienden a toda la superficie articular. – Afecciones locales de la articulación:  Traumatismos (fracturas articulares). – Aparición de zonas de erosión o desgaste. MACROSCOPICAMENTE: – Reblandecimiento del cartílago.  Necrosis avasculares epifisiarias.  Exposición del hueso subyacente. – Tejido periarticular:  Se encuentran tendinitis o bursitis acompañando a la artrosis. – En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. – Factores climáticos. – Aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro. – Exposición del hueso subcondral.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera  Agrupación de los condrocitos en clones. – Membrana sinovial: inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa. tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación.

EPIDEMIOLOGIA.  Prevalencia de Artrosis radiológica en 3 sitios articulares mayores Sitio Articular Edad Sexo Cadera Rodilla Hombres 1% 2% < 55 años Mujeres 3% 5% Hombres 3% 10% 55-65 años Mujeres 2% 20% Hombres 6% 25% > 65 años Mujeres 4% 40% Prevalencia de OA sintomática en EEUU 0.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN ARTICULACION COMPROMETIDA:  Generalizada. La relación mujer : hombre es de 1.  Hipertrófica. SEGÚN CARACTERISTICA CLÍNICA O RX:  Inflamatoria.  Atrófica. – La artrosis de rodillas y de manos predomina en las mujeres. – La prevalencia de cambios radiológicos en adultos norteamericanos es de 33%.  La artrosis de rodillas es muy común en negros de EEUU.  Única. – La artrosis es de distribución mundial pero existen variaciones geográficas:  La artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa.6% 3% Porcentaje de enfermos con cambios RX 80%-90% 30%-40% 10%-20% avanzados que presentan síntomas IFD 10% 20% 45% 60% 50% 80% FACTORES DE RIESGO Riesgo fuerte positivo – Aumento de la edad – Historia familiar positiva – Obesidad Riesgo débil positivo – Menopausia precoz – Post ooforectomía – Diabetes – Hipertensión Riesgo negativo – Osteoporosis – Cigarro 72 . se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina.5 a 4 : 1. – La artrosis de cadera es menos frecuente.7% 1.  Erosiva.

 Disminuye con reposo. Rango de movilidad articular disminuido.  Rigidez post inactividad muy intensa. . (IFD) IMAGENOLOGÍA: RADIOLOGÍA: – RX: Determina la presencia o ausencia de artrosis.  Dura pocos minutos (menos de ½ hora). – Edema de partes blandas. Trauma articular previo. Crujido articular. Sensibilidad articular a la palpación.Locales – Inestabilidad articular / hipermovilidad – Forma articular anormal (congénita o adquirida) – Trauma – Actividades físicas especiales CLÍNICA: – Dolor Articular  Instalación lenta. – Rigidez.  Peor al final del día. – Calcificaciones periarticulares.  Dolores agudos con un movimiento en particular.  Rigidez matinal habitual. Signos leves de inflamación (algo de rubor. – Esclerosis del hueso subcondral. nódulos de Heberden.  Aparición progresiva. – Alteración en el contorno óseo. Enfermedades asociadas. Deformidades: nódulos de Bouchard (IFP). derrame articular). EXAMEN FÍSICO: – – – – – – Dolor al movilizar activamente la articulación y en los rangos extremos de la movilidad pasiva. Actividades predisponentes. – – – – – Preguntar por antecedentes familiares. – Formación de osteofitos. – Formación de quistes óseos.  Con la actividad. Cirugía articular: resección meniscal. – Disminución del espacio articular.

 Bolsa de agua caliente protegida por un paño. – Calor local superficial:  Compresas calientes. peor es el pronóstico. de la edad del paciente. – Analgésicos y anti-inflamatorios.  Reposo físico y psíquico. de su estado evolutivo.  Sistémicos o Intraarticulares. MEDICO: – Manejar factores generales:  Modificar modalidades de trabajo.Traumatología Universidad de La Frontera CINTIGRAFIA: – Sensible pero no específico.  Actividad laboral que favorezca su progresión  Enfermedades agregadas. acompañados de relajantes musculares o sedantes.   TRATAMIENTO QUIRURGICO. PRONOSTICO: – Agravan el pronóstico:  Edad: mientras más joven. – Corticoides en períodos cortos y crisis agudas. 74 .  Potencia muscular. – En los períodos menos sintomáticos:  Ejercicios terapéuticos. – Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son:  Cirugías conservadoras.  Ubicación y extensión de las lesiones.  Isométricos. de la aceptación a la cirugía.  Cirugías de reemplazo o artroplastias.  QUIRÚRGICO.  Movilidad articular.  Corregir exceso de peso. – Drogas condroprotectoras.  Obesidad.  Evolución.  Modificar factores ambientales. paliativo o resolutivo. – FISIO-KINESIO TERAPIA. según la velocidad de progresión. – Puede plantearse como tratamiento preventivo.  Ultrasonido. FISIOTERAPEÚTICO. TRATAMIENTO: MÉDICO.  Baños termales. de los factores determinantes corregibles. – Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. – Calor profundo:  Ultratermia.  Existencia de patologías determinantes no corregibles.

75 . – Tratamiento quirúrgico (Artroplastía) incluido en G.  Factores traumáticos: fracturas o luxofracturas de acetábulo o cabeza femoral.E. – Tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su porción superoanterior. PRIMARIA. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales. – Conservan los elementos anatómicos de la articulación. cartílago articular y posteriormente artrosis.  Los aseos articulares (artroscopía). generando posibles daños del labrum. SECUNDARIA: – Se debe a factores locales de la cadera o factores generales.S. para > 65 años. – En menor proporción en rodilla.S para pacientes > de 55 años. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. (ESENCIAL) – En Chile es la más frecuente. pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla) CLASIFICACION. – Uso y envejecimiento articular. SEGÚN ETIOPATOGENIA: en Primaria y Secundaria. – Dolor referido a la ingle.Traumatología Universidad de La Frontera CIRUGÍAS CONSERVADORAS.  Otras técnicas como las tenotomías. neurotomías y curetajes óseos.  Factores infecciosos: artritis séptica. OSTEOTOMÍAS. Epifisiolisis. – Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por las posibles complicaciones. – En mayores de 65 años. Existen 2 tipos: – Tipo bump o cam: Hay un crecimiento óseo en el cuello del fémur que pellizca el acetábulo. incluso hasta la rodilla.  Pinzamiento femoro acetabular: Se define como al conflicto que se produce entre el cuello del fémur y el acetábulo.  Factores vasculares: NAV. cara anterior de muslo.E. – Tratamiento médico incluido en G. – Su indicación mayoritaria ha sido en cadera.  Otros: Irradiación. Perthes. – Se dividen en:  Las osteotomías correctoras de ejes. ARTROSIS DE CADERA. Osteocondritis. – Están especialmente indicadas en pacientes sobre los 65 años de edad y en artrosis avanzadas.  Las artrodesis: consiste en fijar la articulación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. Cada día se usan menos. – FACTORES LOCALES:  Displasia de cadera (Luxación congénita de cadera). ARTRODESIS ARTROPLASTIAS.

 Con la actividad. como si la cadera "entrara en calor“. alargada. – Zonas hipodensas llamadas geodas o quistes. – Osteofitos marginales. cede con el movimiento. (consumo exagerado esteroides).  Duele al iniciar la marcha.  Inferointerna CLÍNICA: – Dolor:  Síntoma fundamental.  Raquitismo. diabetes. 76 .  Puede variar con cambios atmosféricos.  Factores constitucionales y hereditarios. – Según ubicación de osteofitos o estrechez articular:  Supero interna. luego desaparece y si la marcha se prolonga vuelve a aparecer. – Cabeza femoral. – – – – Crujido articular.  Alteraciones de la estructura.  Disminución progresiva del rango articular.  Interferencia en actividades de la vida diaria. sobresale del cotilo o se profundiza. – Posteriormente:  Alteraciones de la forma.  A veces sólo dolor de rodilla.  Consumo de corticoides. – Esclerosis subcondral.  Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera. irradiación a muslo y rodilla. hemofilia y afecciones del tracto intestinal.  Enfermedad de Paget. aplastada. IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA. Claudicacion. Falta de fuerza.  Localizado en región inguinal. cede o disminuye con el reposo. – Movilidad articular:  Rigidez al iniciar la marcha. Inestabilidad subjetiva.  Interna. – Pelvis AP – Cadera AP y axial.  Concéntrica. – Habitualmente una RX simple es suficiente para hacer el diagnóstico.Traumatología Universidad de La Frontera – FACTORES GENERALES  La causa general más frecuente es la artritis reumatoide  Factores metabólicos: se observa en la gota.  Insuficiencia renal o transplantados renales. Se puede observar: – Disminución del espacio articular.

– Metanálisis de Cochrane en 20 ensayos clínicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logró demostrar un beneficio en el dolor y la función versus placebo estadísticamente significativa. Reservado a los casos leves y moderados  Bajar de peso. – Existe una tendencia a la mejoría del dolor en términos porcentuales. – Cirugías conservadoras. – Uso de bastón.  Osteotomías : Femorales (Valguizantes. – Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso. Terapias físicas: – Ejercicios suaves.  Cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. UT) AINE – Alivian el dolor y la rigidez al menos en un corto plazo – Indicados en las etapas iniciales de la enfermedad – Su uso prolongado no está exento de complicaciones.  Artrodesis – Cirugías de reemplazo articular.  Corticoides intraarticulares??  Acido hialuronico intraarticular?? Medidas generales.  Varizantes (acortamiento). – Reducir el stress articular: – Bajar de peso. Varizantes). Osteotomías – Osteotomía Femorales:  Buscan centrar la cabeza femoral. pero sin significación estadística. nefritis intersticial y mayor riesgo de eventos cardiovasculares Glucosamina – Condroitin. – Calor local superficial – Calor profundo (US.  COX 1: gastrointestinales.  AINE  Fisioterapia. – Suprimir o disminuir actividad deportiva de impacto.  Intertrocantereanas.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CONSERVADOR. Acetabulares. 77 . Casos moderados y severos. donde existe daño del cartílago articular.  Valguizantes (alargamiento). nefritis intersticial e HTA. Piascledine ha demostrado beneficios TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.  COX 2: HTA.  Fármacos condroprotectores. Artrosopia de cadera para pinzamiento.  Artroscopía para pinzamiento fémoro acetabular.

Artroplastia. – Disminución progresiva de movilidad.  Alteraciones del eje de carga. – Consiste en el reemplazo de las superficies articulares óseas por elementos protésicos. – De acuerdo al método como se fijan al hueso:  Prótesis total cementada. – Rx simple hace el diagnostico – Rodilla: AP y lateral – Rótula: axial. – Crujido articular. – Incluida en GES en mayores de 65 años.  Prótesis total híbrida.. ARTROSIS DE RODILLA. Se puede encontrar: – Disminución del espacio articular. ligamento cruzado. – Zonas hipodensas (geodas o quistes). – Alteraciones de ejes. – Rigidez. Artrosis incipiente (subluxación de cadera). Artrodesis. – Osteofitos marginales. Pacientes jóvenes. – Claudicación. – Tratamiento médico incluido en G. cuando recién se inician los síntomas. Operación de salvataje (girldestone). Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. – Sensación inestabilidad. – Dolor.S para pacientes > de 55 años – Tratamiento quirúrgico aún no cubierto por G.E.Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – – Osteotomías Pelvianas: El objetivo es cubrir completamente la cabeza femoral. Sin daño importante del cartílago.E.S  Factores causales más importantes:  Obesidad (más frecuente en mujeres) .  Prótesis total no cementada. menisco: (más frecuente en hombres).  Mal alineamiento rotuliano. RADIOLOGÍA. 78 . – Esclerosis subcondral. – Son una gran solución pero no son eternas.  Inestabilidad articular. CLÍNICA. – Alteración ejes.

– AINE – Fisioterapia. ARTROPLASTIA DE RODILLA. – – – – Pacientes entre 40-60 años sin daño articular avanzado.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO. Pueden modificar el curso de la enfermedad Dificultan la realización de una artroplastia. con alteración significativa del alineamiento articular Requiere de una movilidad articular previa completa. Efecto impredecible Duración variable.  Osteotomías : Femorales. Casos moderados y severos. Aseo Articular Artroscopico. Reservado a los casos leves y moderados – Bajar de peso. – Cirugías conservadoras. Varizantes)  Artrodesis  Aseo articular artroscópico. – Fármacos condroprotectores. más tarde que la de cadera. Usar sólo en casos de artrosis severa sin posibilidad quirúrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabéticos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. TRATAMIENTO CONSERVADOR. En caso de sinovitis aguda con derrame articular. o limitada levemente. – – – – – Pacientes de mediana edad (40-60) años con artrosis de rodilla sin daño articular avanzado Reduce los síntomas en forma importante. No modifican el curso natural de la enfermedad. pero su efecto es poco predecible Retarda la indicación de una artroplastía total No modifica el curso natural de la enfermedad. – Acido hialuronico intraarticular. 79 . – Cirugías de reemplazo articular. – Luego de la de cadera es la cirugía más frecuente por artrosis. – – – – – – – Uso controversial. – Corticoides intraarticulares. No dificultan la realización de una artroplastía posterior Osteotomía correctora ejes. – En Chile se desarrolló a partir de los años 90. – Corticoides intraarticulares. Tibiales (Valguizantes.

que es el más importante. EPIDEMIOLOGIA – Los pacientes que tienen lesiones traumáticas que llevan a fracturas de pelvis son de 2 rangos etarios principalmente:  Población tercera edad. Además hay otros ligamentos como el sacroiliaco anterior. sacroespinoso y el ligamento ileolumbar. es la tercera “jaula” protectora de elementos nobles  Vasculares  Urogenital  Digestivos  Neurológicos – La pelvis esta reforzada por ligamentos. producidas por traumatismo de alta energía (que es de lo que se trata esta clase) – La mayoría de los pacientes que tienen lesiones graves de pelvis.  Lesiones asociadas (70%): Fractura de extremidades. puede llegar hasta un 50% en fracturas de pelvis expuestas. – Vista de otra forma. que no le producen mayor conflicto aparte del dolor . el sacrotuberoso. que hacen hemorragias retroperitoneales. Traumatismo encéfalo craneano. y  Población joven. que sirve de sustentación del esqueleto axial. en estos pacientes generalmente son lesiones vitales. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA – Es una estructura anular.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PELVIS Clase realizada por: Dr. – La pelvis se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior. fracturas de ramas. que tienen lesiones osteoporóticas y que con un traumatismo de baja energía tienen fracturas generalmente estables. – Predominio sexo masculino 3:1 – Edad mediana 37 años (14 – 94) – La mortalidad es importante.  Lesión de otros órganos. Trauma toraco abdominal. Por lo tanto es en el contexto de un paciente politraumatizado. MECANISMOS TRAUMATICOS Mortalidad general en fractura de pelvis: – Hemorragia por lesión pelviana – Sepsis por infección hematoma – Hemorragia por lesión otros órganos – Traumatismo encéfalo craneano – Embolia pulmonar – Broncoaspiración PATOGENIA – Aumento de la cavidad pelviana – Pérdida del efecto de taponamiento – Hematoma retroperitoneal  Hemorragias masivas venosas: plexos venosos presacros y foco fracturario  Hemorragias arteriales 80 . son secundarios a traumatismos por accidentes de transito o caídas de altura. cada uno con estructuras óseas y ligamentosas. Lesiones urológicas. es uno de los más fuertes dentro de los que mantienen la estabilidad de la pelvis. – Los pacientes mueren principalmente por:  Hemorragias de los plexos venosos que hay a nivel de pelvis. dentro de los cuales esta el complejo sacroiliaco posterior. la pelvis es una jaula que protege órganos internos.

pero es por la proyección. – Se ve la sínfisis. zona isquiática. fracturas que pueden pasar desapercibida en una radiografía T. debe lesionarse en 2 partes.C.A.C El TAC es unos de lo elementos más importantes. : – Complejo posterior de la pelvis. o fallos por cizallamientos en las caídas de altura (desplazamiento céfalo-caudal) Fuerzas nocivas Compresión lateral Fallo en R. para diagnosticar de forma tridimensional.C. – El complejo sacroiliaco posterior si bien es muy resistente. rama ilio-pubiana Proyección Inlet o proyección de entrada – Es la proyección más útil – Es como mirar el canal del parto. por lo tanto esta bien. para que pueda separarse y producir daño (por un desplazamiento significativo). se producen fallos en rotaciones. Fracturas acetabulares – Planificación quirúrgica T.Traumatología Universidad de La Frontera BIOMECANICA – Desde el punto de vista biomecánico. T.A. ileo isquiáticas – Sirve para ver desplazamiento en el sentido céfalo-caudal (Cizallamiento vertical) o aperturas del anillo. Reconstruccion – Perspectiva global de la injuria pélvica – Clara imagen en las lesiones rotacionales 81 .: – Es la más usada. Cizallamiento Fallo vertical IMAGENOLOGÍA Ayudan para identificar y tipificar – Radiografía AP – Radiografía inlet – Radiografía outlet Radiología – Radiografías cotilo – Exámenes contrastados – TAC 2 D – TAC 3 D Proyección A.I. desplazamientos posteriores – Fracturas ala del sacro. al enfrentarse a energías de compresión “lateral”. internas o externas. ala ilíaca. en la imagenología. la pelvis es un anillo y como todo anillo para lesionarse. el sacro. separada. permite ver las sacroiliacas. – Desplazamientos AP – Sirve para ver los desplazamientos de tipo rotacionales Proyección Outlet – Ver el cuerpo del sacro – Fracturas ileopúbicas.A.P.

Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACION FRACTURAS PELVIS Se clasifican si son estables o no. – Inestables: son aquella en que. sacroíliaca . con fulcro en las sacro-iliacas anteriores (al eje de rotación sobre el cual gira la palanca se llama "punto de apoyo" o "fulcro")  Inestabilidad vertical: es la más inestable de todas. en la rama ilio-isqui-pubiana. 82 . para poder fijar la pelvis y evitar que se produzcan daño. sacro – C2 bilateral – C3 asociada:  con fractura de acetabulo PARÁMETRO DE INESTABILIDAD RADIOLÓGICA – Diastasis sacroiliaca > 1 cm. es decir.5 cm. sangramientos. también es útil para detectar la integridad de la próstata. hay una lesión en la sacroiliaca. que los traumatólogos deben conocer para poder evaluar si la fractura es estable o no. para así definir la conducta frente al paciente. etc. que sometidas a carga Capacidad del anillo pelviano de resistir fisiológica (pararse. – Desplazamiento posterior > 1 cm. exposición ósea) – Palpación – Tactos rectal. TILE 1984 Según grado de inestabilidad y mecanismo lesional: Tipo A Tipo B – Estables – Inestabilidad rotacional TILE MODIFICADO 1992 – Tipo A – Daño Pelvico Estable – A1: no afecta al anillo pelviano (avulsiones) – A2: mínimo desplazamiento – A3: fracturas transversas de sacro o coxis – Tipo B – Inestabilidad Rotacional – B1: Libro abierto. CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA – Las estables son aquellas fracturas. o la pelvis anterior se abre. la pelvis se abre hacia anterior. se desplaza hacia arriba o abajo. que debe realizarse una estabilización externa o interna. porque puede haber una espicula ósea que señale que la fractura es expuesta . Inestabilidad rotacional y vertical – EXAMEN CLINICO Lo más importante cuando se enfrenten a un paciente que tiene lesión de pelvis es hacer un examen clínico completo: – Inspección (observar si hay equimosis. – Desplazamiento cefálico > 1 cm. Tipo C – Diastasis pubiana > 2. Usualmente son lesiones parciales del anillo.  Inestabilidad Rotacional: se abre la pelvis en sentido transversal. rota una de las hemipelvis. Son más frecuentes en personas de la tercera edad. Todos los parámetros señalan que el daño capsulo-ligamentoso es tan severo. si hay sangramientos. – Fx sacro o ilíaco diastasis > 1 cm. se desplaza o puede producir peligro vital. hay diferentes combinaciones. Hay parámetros radiológicos. caminar) no tienen peligro que se desplacen ni fuerzas fisiológicas sin sufrir deformación compromiso vital. Es una de las más frecuentes – B2: Compresión lateral:  Ipsilateral  Contralateral – B3: Inestabilidad rotacional posterior bilateral Tipo C Inestabilidad Vertical – C1 unilateral:  ilíaca . si el paciente se pone de pie. tras un golpe posterior. vaginal.

etc. para posteriormente. tipo A. fijación – Basculación pelviana. porque al estar contenida la pelvis disminuye el sangramiento. pues eso es lo que le salvará la vida ESTABILIZACION PELVIS – Urgencia  tutores – Definitiva  placas – tornillos EN RESUMEN: – Hay dos grupos de pacientes:  Los senescentes. En el manejo inicial se recomienda: – Inmovilización en tabla espinal – Piernas inmovilizadas para evitar basculacion pelviana y las rotaciones de las extremidades. deja la oportunidad de preocuparse de otros problemas vitales que pueda tener el paciente. que tienes fracturas estables. etc. Las verticales son las más graves. por osteoporosis  Pacientes que tienen traumatismos de alta energía. deberían ser manejadas de multidisciplinariamente.Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO FRACTURA PELVIS MANEJO INICIAL POR MÉDICO GENERAL Los pacientes lesionados graves de pelvis. – Colocar acolchamientos laterales en toda la extremidad MANEJO POR ESPECIALISTA (TRAUMATÓLOGO) URGENCIA: El tratamiento de urgencia es tratar que se produzcan la menor cantidad de complicaciones posibles: – La principal complicación es la hemorragia interna que tiene el paciente. las rotacionales y las verticales. – Los pacientes con fractura de pelvis. que son los más graves. fallecen por complicaciones hemorrágicas. – Al controlar el foco hemorrágico. Y dentro de las inestables. que se hace con tutores. se puede fijar con placas y/o tornillos. Pero lo vital. Su manejo se basa principalmente en estabilizar la pelvis con un tutor externo. en el contexto de politraumatizado. RESOLUCIÓN DEFINITIVA: – Con posterioridad. deberían ser manejado como un politraumatizado. solucionar el problema de la pelvis. de forma definitiva. para que el daño no persista o no producir complicaciones neurovasculares. – Hay fracturas estables e inestables. con: – ABC del trauma – Traslado cuidadoso y expedito – Sospechar Fx de pelvis si – Examen clínico especifico hay: – Evaluar estabilidad de fractura – Asimetría pelviana – Terapeutica fx pelvis . 83 . como traumatismos torácicos. es hacer lo correcto en el momento de la urgencia. sépticas. – Como tratamiento de urgencia: realizar una estabilización transitoria. etc.

(c) Fractura basi-cervical. (e) Fractura sub-trocantérea. de la cápsula articular hacia adentro. – Cambio en la Población y cambios en tasa de esperanza de vida  Con el tiempo ha aumentado la población de mayor edad y la esperanza de vida. EPIDEMIOLOGIA – Aquí pasa lo mismo que en la pelvis. de la cápsula articular hacia afuera. Por lo tanto depende del tipo de lesión que tenga. Para el año 2050.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE CADERA Y FEMUR Clase realizada por: Dr. TIPOS DE FRACTURA Hay fracturas mediales. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA Es importante recordar que la cadera tiene una circulación terminal en la cabeza del fémur. cada vez se verán más fracturas de cadera. aunque esté en una buena posición. se caen por consecuencia. pues si hay una lesión a este nivel se comprometen los vasos. lo que es muy importante recordar. pero además puede no producirse consolidación. pero puede ser una consolidación viciosa Laterales o – Subtrocantéricas Mala Irrigación Retardo consolidación o pseudoartrosis ANATOMÍA: COMPLICACIÓN: 84 . en Chile. provocando necrosis de los segmentos distales a ella. las posibles complicaciones. se fracturan caminando a nivel. subcapitales e intertrocanterianas. pues la cadera es parte de la pelvis. Los adultos mayores por el proceso osteoporóticos. Por lo cual. y laterales. (b) Fractura transcervical (medio-cervical). Las mediales son las que hacen la complicación de la necrosis avascular. TIPO FRACTURA DE Mediales o intracapsulares – Subcapitales – Transcervicales – Basicervicales Circulación Terminal Necrosis avascular y/o No unión aunque este en una buena posición (pseudoatrosis) – Pertrocantereas intertrocantereas Buena circulación Todas “pegan”. (d) Fractura inter-trocantérea. CLASIFICACIÓN GENERAL (a) Fractura sub-capital. muchas veces. que son las más frecuentes en los adultos mayores. se espera que se iguale la población de jóvenes v/s adultos mayores. entonces se pueden encontrar fracturas que se relacionan con procesos osteoporóticos y fracturas en pacientes jóvenes por traumatismo de alta energía (en el contexto de un paciente politraumatizado) – Las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres. y asociada a osteoporosis. no por causa de la fractura.

tienen mayor riesgo de tener lesiones vasculares (fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres. No unión. con reposo prolongado. Tipo III . movilización. tracciones. derivadas del permanecer mucho tiempo en cama por la fractura ( escaras de decúbito. Tipo IV . trombosis venosa y TEP. medicación. infección urinaria)  Profilaxis tromboembolismo. 24 a 48 hrs  40%. – Joven: Osteosintesis y evaluar COMPLICACIONES DE LA FRACTURA SUBCAPITAL La necrosis avascular es la principal complicación de las fracturas subcapitales. Entre más desplazadas más inestables.Fractura completa sin desplazamiento.000) que en los hombres (27. neumonías. Es la fractura “en valgo”.3 por 100. 13 a 24 hrs30%. No desplazadas de 0 a 10%) 85 . 1 semana  95%) – Nivel de desplazamiento: las fracturas más desplazadas.7 por 100. pero hoy eso es inviable.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO FRACTURAS DE CADERA Estabilización fractura Los objetivos terapéuticos que se plantean ante un paciente de edad son: – Restaurar anatomía – Rehabilitación precoz – Prevenir complicaciones generales dada por la edad. Fractura medial no desplazada – Estabilización a brevedad y evaluar Fractura medial desplazada – Adulto mayor : Implante protésico  Parcial: expectativa vital corta.  Total: expectativa vital largo plazo. – Prevenir complicaciones especificas: Necrosis avascular. mayores son las probabilidades que se produzca una lesión vascular.Fractura completa con desplazamiento parcial. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. Vicio de consolidación FRACTURA SUBCAPITAL – Tienen una alta incidencia – Son más frecuentes en las mujeres 63. CLASIFICACIÓN (GARDEN) Tipo I . Antes había ocasiones en que las fracturas de cadera se podían tratar conservadoramente.Fractura completa con desplazamiento total. Tipo II . Pero hoy en día TODAS tienen indicación quirúrgica. activo. (tiempo sin reducción o con pobre reducción: 12 hrs o menos 25% Necrosis. Y su presentación se relaciona con: – El tiempo de evolución de la fractura: entre más tiempo este con la fractura. Razón 3:1 – En jóvenes está dada por mecanismos de alta energía y en los adultos mayores por mecanismo de baja energía (caída a nivel) CLÍNICA – Dolor e impotencia funcional – Acortamiento de extremidad inferior CLASIFICACIÓN Es importante conocer que hay algunas fracturas más inestables que otras.000).Fractura incompleta. postración.

Probablemente los pacientes muy añosos hacen más subcapitales y los no tan añosos intertrocantereas 86 . lleva mucho tiempo o la necrosis avascular es muy probable que suceda) se procede a realizar un reemplazo articular./cm o menos. V) TRATAMIENTO Todas deberían resolverse quirúrgicamente y entre antes mejor (para evitar las complicaciones que tienen este tipo de fractura). éstas últimas son más inestables Estables (I. o si tienen una vida muy activa./cm o más) – Tasa de mortalidad mayor que las fracturas de cuello femoral – No tiene la complicación vascular. – Neumonía. se deben considerar los siguientes factores: – Edad – Actividad: si son deambuladores comunitarios (caminan poco). por ende. – TEP. – Ante una fractura que no se puede estabilizar (ya sea. es que permite caminar más precozmente por ejemplo. La total es mejor tolerada.0gr. Consolidación viciosa. porque esta muy desplazada. CLASIFICACIÓN Se clasifica en fracturas incompletas y completas-desplazadas. Hay varios tipos de implantes (placas. duelen menos y duran más tiempo. La ventaja de algunos implantes sobre otro. porque es distal a la entrada de los vasos. FRACTURAS INTERTROCANTEREAS – También es más frecuente en mujeres (3 de cada 4 fracturas se da en mujeres) – Se estima que al menos 1/3 de mujeres y 1/6 de hombres que lleguen a los 90 años habrá tenido una fractura de cadera. – Tiempo de evolución – Desplazamiento – Disponibilidad Implantes Pero en general: – Ante una fractura no desplazada se debería realizar una osteosíntesis en todo tipo de paciente.II) Inestables (III. pero lo importante es saber que hay que estabilizar la zona de la fractura.6gr. IV. participan en grupo de la tercera edad. que puede ser parcial o total. sin haber un predominio claro de una sobre la otra. – Escaras Las fracturas de cadera subcapitales e intertrocanterianas son las más frecuentes en los adultos mayores. éste tipo de prótesis estaría indicada para aquellas personas más activas. rara en personas con 1. – Relación directa entre osteopenia y fractura (16% en personas con 0.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Para determinar que tipo de cirugía se le realizará al paciente. porque mantiene la cadera viva y da una mejor calidad de vida. que tienen mejores posibilidades de seguir viviendo y hacer más cosas. permiten hacer más actividades. COMPLICACIONES – No unión. clavos). Falla de la fijación.

por el envejecimiento de la población. HAY QUE OPERARLOS A TODOS. caídas de altura. provocando una embolia grasa.15% de las fracturas de cadera. – Pueden pasar células grasas de la médula ósea a la circulación. lateral) CONSIDERACIONES: – Se puede producir una pérdida o un secuestro importante de sangre: 1000 a 2000 cc. EN RELACIÓN A LA FRACTURA DE CADERA: – Cada vez son más frecuentes. – Infección 87 . toracoabdominal o TEC). – Los cuidados generales durante la hospitalización contemplan: prevenir las complicaciones que puedan presentarse. para que así. – Es más frecuente en las mujeres osteoporóticas. etc. porque es una zona firme. embolizaciones. – Lesiones de rodilla ( 5% LCA. Y esto se puede lograr estabilizando precozmente al paciente y enviándolo a su casa. No sirven las tracciones ni los yesos EN RESUMEN. neumonías. arma de fuego) – Fractura de cuello femoral 20 a 30% – Lesiones asociadas (T. y entre más rápido mejor. 12% menisco medial. 20% m. por el sangramiento que puede haber. al día siguiente de la operación ya puedan caminar sin dolor. Compartimental del muslo. – Hoy casi no existe tratamiento ortopédico. Y con el mejor implante. Tratamiento Quirúrgico – Enclavijado endomedular de fémur COMPLICACIONES – Embolia grasa – Sind. que puede ocasionar la muerte del paciente. TRATAMIENTO Estabilizar la fractura para que pueda tener un apoyo precoz lo antes posible y pueda volver a la vida cotidiana.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Son lesiones que requieren mayor energía para producirse. baja energía: caídas) Corresponde aproximadamente el 10 . – Son más frecuentes las subcapitales y las intertrocantereas. – No se utilizan tutores externos (podrían usarse pero en fractura de fémur expuesta) FRACTURAS DE FEMUR Para que se produzca tiene que existir un traumatismo alta energía (accidente de tránsito. como las escaras. más resistente (alta energía: accidente de tránsito.

 Ante la situación de que acepte sólo algunas maniobras: – HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero.  Estabilidad: ósea. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova EL ABC DE LA RODILLA: ¿Dónde va qué? (Anatomía) ANAMNESIS ¿Qué debo preguntar? – ¿Cómo y cuándo ocurrió? – Características generales: género.  ¿El pie de la rodilla afectada. etc. valgo. estaba apoyado?  ¿Fue una lesión un de contacto o no? EXAMEN FÍSICO ¿En qué me tengo que fijar al examinar una rodilla? – Observar antes de tocar – Comparar con la sana – ¿Llegó caminando? – ¿Existen lesiones en la piel? – ¿Qué alineamiento tiene? (varo.Traumatología Universidad de La Frontera RODILLA TRAUMÁTICA Clase realizada por: Dr.  Estabilidad: meniscos. 88 . – Tratar de identificar un mecanismoespecífico:  Valgo. recurvatum. – Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje.  Estabilidad: rotula. torsión y combinaciones. lesiones previas. nivel de deporte. edad. carga axial. – ¿Que examinar?  Estabilidad: ligamentos. N) – ¿Tiene derrame? – ¿Extiende la rodilla? – Planificar el examen:  Un paciente con una rodilla traumática no quiere más dolor. varo.

 Y HEMARTROSIS – Existencia de fracturas.  Síndrome compartimental (yeso compresivo). – Imposibilidad de caminar más de cuatro pasos en el Servicio de Urgencia.  Rodilla bloqueada. Resumir sus actividades cuando pase el cuadro agudo.  Exposición ósea y compromiso severo de partes blandas. vendaje elástico) más paracetamol. Control en una semana si persisten los síntomas. Reevaluar en caso que no evolucione como se esperaba.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA ¿En qué me tengo que fijar en la radiografía?(Radiología básica). – Si hay inestabilidad : ESTABILIZAR – La mejor estabilización es la que estabiliza sólo lo que se requiereestabilizar.  Luxación de rodilla.  RICE (Hielo local.  En cualquier etapa de la rehabilitación si los síntomas persisten o no se cumplen los objetivos propuestos de la misma. “normal”= Fx platillo tibial lateral.  Fractura significativa a las RX.  Otras lesiones en otros segmentos. – Cuidar de no poner yesos cerrados. – Referencia Temprana:  Lesión del LCA.  Diagnóstico dudoso – Referencia programada:  Sospecha de lesión meniscal después de un periodo de 6 semanas (con o sin KNT). RESUMEN:     Es importante tener claro la anatomía La anamnesis y el examen físico aportan la mayor cantidad de información útil para el diagnóstico y la toma de decisiones. – Criterios de PITTSBURGH  Trauma directo o caída más uno de los siguientes criterios: – Edad menor de 12 o mayor de 50 años. COMPLICACIONES ¿A que le tengo que temer? – Lesiones graves:  Lesiones vasculonerviosas. TRATAMIENTO INICIAL ¿Cuándo y quéhacer? – Pacientes sin evidencia de laxitud ligamentosa. CPL. daño meniscalo fx. reposo. – Referencia Urgente a Traumatología:  Signos y síntomas de lesión grave. – Especial cuidado con las de platillos tibiales: Inestabilidad en valgo. dolor por lateral y Rx. LCP. 89 . La imagenología es complementaria.

IMAGENOLOGIA – Lo habitual es pedir una radiografía AP. – Lo importante de esta clasificación es que las primeras 3 están en el platillo tibial lateral (que son las más frecuentes). 5 a 10% están relacionadas con la práctica deportiva. es más importante porque el eje de carga de la extremidad va por medial. El 47% de las fracturas cerradas presentan lesión meniscal significativa. OBJETIVOS TERAPEUTICOS – Lograr una congruencia articular de menos de 5 mm (uno trata de dejarlo lo más perfecto posible). 90 . – Nos permite clarificar además como puede ser la instalación de osteosíntesis u otro tratamientoquirúrgico.  Compromosio nervioso o vascular. TAC – La TAC se usa para clarificar rasgos de las fracturas o cuando se tiene dudas especificas en los cuales ustedes sospechan una fractura poco clara. – Alineamiento. – La 4 es medial – La tipo 5 es bicondilea (normalmente esta se da en lesiones por caída de altura y por lo tanto por una carga axial predominantemente. otra en cuña y hundimiento. – Permite la reconstrucción en 3D que de alguna forma ayuda a la planificación preoperatoria. tiene que haber un adecuado eje mecánico. – 10 al 30% son bicondilares. Del 55 al 70% son fracturas del platillo tibial lateral. otra solo hundimiento. que tiene 6 categorías. – 10 al 23% son fracturas del platillo tibial lateral. lateral y/o oblicua. TRATAMIENTO Se puede dividir en dos tipos de tratamiento: – No quirúrgico – Quirúrgico No quirúrgico: – Que puede ser yeso al principio. CLASIFICACION DE SCHATZKER – Se utiliza la clasificación de Schatzker. – Al hacer maniobra de varo o valgo no tenga más de 10 grados (Estabilidad articular). – La tipo 6 son deshiciones diafisio-metafisiaras. con un eje normal).Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES – – – – Es el 1% del total de las fracturas. es menos frecuente. – Restablecer el rango de movilidad articular. es lo que se utiliza con más frecuencia. porque de alguna forma esto nos puede decir que cosas están más frecuentemente involucradas. – Por ejemplo traumas de alta energía se asocia a:  Compromiso de partes blandas  Síndrome compartimental  Compromiso ligamentoso o meniscal. EVALUACION – Hay que hacer una historia donde quede claro el mecanismo de cómo ocurrió. una en cuña. Es la principal en caídas y atropellos. Evaluar si fue un mecanismo de alta energía o de baja energía. las oblicuas son las típicas de platillos tibiales. – Rodilleras articuladas. esto debido a que el principal mecanismo de fractura es el valgo forzado.

en la cual el retináculo (que es la estructura adyacente a la rótula) está conservado y por lo tanto pueden hacer la elevación pero no descarta la fractura. queda bloqueado en la placa. Hay que determinar la indemnidad del aparato extensor. se va a poner doble placa o las placas bloqueadas. se observa una protuberancia. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover en forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás. – Fijación interna. Requiere técnica y no fuerza. es más frecuente en pacientes entre los 20 y los 50 años. que consta de: – Cuádriceps. – En las fracturas tipo 5. FRACTURA DE ROTULA Es el 1% de todas las fracturas.. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. Por mecanismo directo. o indirecto. Esperar que el paciente no este oponiendo resistencia. solo que en vez de romperse en forma corporal. – Con o sin injerto óseo. introduciendo un endoscopio en la articulación en la cual se controla que no hayan escalones o que se logre la reducción. 91 . Esto produce inestabilidad y puede producir además un bloqueo vascular. o sea se arranca un pedazo de hueso. el paciente puede elevar la rodilla y no se le dobla. eso nos ha permitido reducir el número de implantes (placas). por lo tanto no se mueve y permite dar una estabilidad en ese plano. son tipos nuevos de placas que hay en los últimos 7 años que consisten en que el tornillo cuando entra. – Reducción artroscópica. observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. – Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. más frecuente en hombres. CLINICA Al ver la rodilla. y tendón rotuliano. un valle y otra protuberancia en el otro extremo. – El tutor externo. – Tuberosidad anterior de la tibia. Pero generalmente es por mecanismo asociado. – Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior. más bien de uso para puentear la rodilla y para mejorar las partes blandas. con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados. por ejemplo de golpe directo en el tablero del auto. Pedir que el paciente eleve la rodilla en extensión. cuando está indemne el aparato extensor. habitualmente se logra palpar la separación. Prueba de Lachman – El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración. – Rótula. es un poco lo mismo que la rotura del ligamento cruzado anterior. se avulsiona.Traumatología Universidad de La Frontera En el tratamiento quirúrgico hay varias alternativas: – Reducción cerrada. Pero algunos pacientes tienen fractura no desplazadas de rótula. FRACTURA DE ESPINAS TIBIALES – La lesión es una avulsión. por contracción violenta del cuádriceps. – Importante sospecharla. o sea es un tratamiento provisorio mientras las partes blandas mejoran. sobre todo en pacientes que tienen derrame con características de fractura y con Lachman positivo (es cuando se produce un desplazamiento anterior cuando la rodilla tiene alrededor de 15º) – El tratamiento depende del grado de desplazamiento y habitualmente lo que hacemos es reducirlo y fijarlo. – Tendón cuadricipital. externa o combinada. en rotación externa.

– El tratamiento quirúrgico es un cerclaje tipo Obenque. Se ven en jóvenes con mecanismos de alta energía y gente mayor con caídas de baja energía. está reservado para las no desplazadas. donde no se fusionan los núcleos de osificación y por lo tanto forman un fragmento que habitualmente se ve en el ángulo superior y externo a la rótula. Y la fractura no desplazada. Distribución bimodal. – Las fracturas transversas desplazadas que se deben a golpe más contractura violenta del cuádriceps. y las tipo C supra e intercondileas. que son los pacientes que habitualmente pueden elevar la extremidad.) Sólo persona que ejecutan ejercicios de alto rendimiento pueden presentar sintomatología por la rodilla bipartita. por indemnidad del retináculo. pero como el cóndilo comprime la rótula eso produce un efecto de compresión en la rótula. – Dolor severo. – Las longitudinales usualmente es por luxación de la rótula. lo que uno busca habitualmente son avulsiones de los retináculos. que consiste en colocar dos agujas de Kirschner en forma paralela en el tercio anterior de la rótula.Traumatología Universidad de La Frontera RADIOLOGIA Radiografía AP y lateral y axial. aumento de volumen local y deformidad variable – Pueden presentar compromiso vascular o neurológico. IMAGENOLOGIA – Se solicita radiografía AP y lateral en la medida que se pueda. sólo saber que existe) TRATAMIENTO – El tratamiento ortopédico. Clasificación AO Se dividen en las tipo A (clasificación de la AO) que son las supracondileas. CLINICA – El paciente esta imposibilitado para deambular. Hay que diferenciar este cuadro con una rótula bipartita (que es un defecto en la formación de la rótula. las B unicondileas. lo cual hace que se cierre la parte de adelante. que es una radiografía donde los rayos llegan paralelos al eje de la rótula. favoreciendo la curación. CLASIFICACIÓN La clasificación de las fracturas de rotula en realidad lo que importa es decir que: – Hay fracturas conminutas que habitualmente se dan más bien por golpes directos. – El TAC sirve para aclarar el patrón de fractura. FRACTURA SUPRACONDILEA 4-7% de todas las fracturas del fémur. con yeso. 92 . Clasificación OA (No se pide saberla.

cuesta controlar las rotaciones. porque por mucho que vaya más arriba del muslo. Tratamiento definitivo: – Fijación: Hay diferentes métodos para fijación. – Tutor externo: se utiliza también como un tratamiento provisorio. COMPLICACIONES – Reducción insuficiente. – Artrosis Postraumática. etc. placas anguladas. DCS. – OTS inestable. – Fractura de la OTS. placas con tornillos bloqueados a la placa. placas condilares. – Infección – Pseudoartrosis. – Falla del injerto óseo. – Trombosis venosa profunda. 93 . – Tracción transesquelética que también tiene sus pro y sus contra.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO No quirúrgico o provisorio: – Bota larga: En general no es muy bien tolerada. – Rigidez de rodilla.

venda elástica diurna. porque es ahí donde el pivote central (ligamentos cruzados) se tensa bloqueando el movimiento  Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial  Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivote central (cruzados). TRATAMIENTO Grado I – Es sintomático. Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave. se mantiene la rodillera un par de semanas más. Grado II – Se coloca una rodillera. los músculos y ligamentos. porque el objetivo es que no quede inestable. antiinflamatorios.  Grado I I: Hay rotura parcial. cicatrizan mejor en la medida que se dan ciclos de movimientos. ya que el cuadro tiene distintos pronósticos de tratamiento si es una lesión proximal. tiene que ver con cuan roto está el ligamento: – Recordando:  Grado I: Es cuando un ligamento solo es estirado pero no se rompe. o sea el poder bloquear movimientos por ejemplo varo valgo. ya que siguen los vectores de fuerza naturales de la articulación. La rodilla en si tiene pocos restrictores óseos. La lesión del ligamento colateral medial es lejos la más frecuente. – En general el tejido conectivo. – Tiempo con la rodillera: Habitualmente se controla al paciente a las 3 semanas y si persiste inestable. Pero no es en 0º es en extensión. se ve habitualmente en la práctica deportiva y en general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado: CLINICA Primero preguntarle donde le duele al paciente. se bloquean los últimos 15° con la idea de no tensar el ligamento y que pegue mejor sin tensión. 94 . EXAMEN FISICO – Lo que se hace es un estrés en valgo forzado entre 0 y 30°.Traumatología Universidad de La Frontera CONCEPTOS DE TRAUMATOLOGIA DEPORTIVA Clase realizada por: Dr. Las lesiones proximales tienden a pegar muy bien. hielo-calor local. media o distal. requiere una derivación más precoz.  Grado III: Existe una rotura completa del ligamento. están dados por los ligamentos. sin inestabilidad. Grado III – En un grado tres. apoyando en esta función la arquitectura ósea. El grado de inestabilidad que expresa. las distales producen más bien inestabilidad. los ligamentos son restrictores de los movimientos. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL En general. así que la mayor parte de la estabilidad de la rodilla. no se bloquea el movimiento. Y se empieza a hacer ejercicio de flexoextensión e isométricos progresivos según tolerancia.

menos intensidad que el I (baseball. ¿CÓMO LO DIAGNOSTICO? – Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos. en el cruzado se haya una desaceleración brusca porque el cruzado se tensa. Nivel III: – Otros deportes (trotar. Donde se cambia rápidamente de giro. – Las mujeres tienen cuatro veces más riesgo de rotura de ligamento cruzado anterior ante el mismo número de horas de juego de los hombres (las mujeres tienen una postura más en valgo mientras que los hombres son más varo) – Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis. se va hacia anterior. – Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis. nadar). EXAMEN FISICO – Es frecuente que las lesiones de ligamento cruzado pasen desapercibidas y queden diagnosticadas como un esguince de rodilla – Estos es importante en términos genéricos en medicina. Habitualmente lo que vemos son pacientes que se rompen el ligamento cruzado anterior. si un cuadro no es claro. Lo otro que se evalúa es el tope. por lo tanto tienen bajo de lesionarse el ligamento. La expresión clínica de la inestabilidad se denomina “fallo articular” y los pacientes lo refieren como que “se me salió la rodilla”. correr. lo que puede producir una falla articular. porque los signos clínicos son poco claros. siempre hay que darle la oportunidad a un paciente que se controle. pivotear (basquetbol. Este es el test diagnóstico para determinar la rotura del ligamento cruzado anterior. lesiones condrales y artrosis a mediano / largo plazo) Este cuadro es un síndrome. deportes de raqueta. y porque la mayor parte de las veces solo se pide radiografía y hay poco manejo del examen físico. esquí). pero algunos pacientes que tienen roto el ligamento cruzado hacen la insuficiencia. y eso habitualmente daña los meniscos o los cartílagos. no se dan cuenta y con el tiempo están de nuevo en la cancha. – Signo de Lachman positivo:  Analizar el ángulo y el desplazamiento que tiene la tibia hacia anterior. tiene rotura de ligamentos cruzados. Si tiene un tope firme. Niveles Funcionales de Los Deportes: Nivel I: – Saltar. Nivel II: – Movimiento lateral. no todos los pacientes hacen insuficiencia de ligamento cruzado anterior. IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman) antes de reintregrarlo al juego. Roto no es igual a insuficiente. CLINICA Es un cuadro de difícil diagnóstico. – Es muy frecuente. fútbol). ya el paciente tiene menos inflamación y es más fácil hacer el diagnostico. inflamación y cueste hallar signos clínicos claros. siempre ofrecer controlarlo. En Lachman lo que se mide es el desplazamiento en relación a la rodilla contralateral medida en milímetros. que son pacientes que se les luxa la rodilla y que finalmente pueden ir a la artrosis. 95 . lo que puede producir una sub-luxación de de la rodilla. afecta a la población joven y activa.Traumatología Universidad de La Frontera ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR – Se encuentra dentro de las lesiones graves de la rodilla. En nuestro medio se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes como el basquetbol. si tiene un tope firme o un tope empastado. la rodilla se sale. La lesión frecuente del ligamento se relaciona con deterioro progresivo de la rodilla (lo que se traduce en roturas de meniscos. pero pasadas dos semanas. porque además el primer episodio probablemente tenga dolor. en esta época se suma el esquí. donde se anda derechito.

– RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos) TRATAMIENTO 1. – Nuestra elección:  Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea. El injerto tiene que pasar por un proceso biológico para lograr resistencia. – Es raro encontrar solo lesión de este ligamento. Si no las tiene. – Este proceso de injertización toma alrededor de 6 meses o más. porque requiere que la rodilla sea flectada. si el paciente tiene una hemartrosis y se le trata de flectar la rodilla. tiene el doble de diámetro. 4. tendones. Si tiene alguna condición especial: se evalúa según la situación especial. se evalúa el perfil de riesgo: juega futbol. – El Pivot Shift es útil en los crónicos y en el post-operados. si se exige antes.  Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles. puede tener alguna falla en el aspecto del constructo. – Recuperar la fuerza. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Consiste básicamente en colocar un injerto en el lugar del ligamento. Si el perfil de riesgo es bajo (paciente de 50 años que sólo camina): tratamiento no quirúrgico. – Recuperar el rango articular. o sea cual es la probabilidad de manifestar la inestabilidad. asociada a mecanismo de mayor energía. habitualmente se encuentra asociado a otras lesiones (a diferencia del anterior que habitualmente es aislado). Si el perfil de riesgo es alto (paciente de 50 años que juega en un equipo senior de basquetball): enfriar y operar. para dimensionar la inestabilidad residual (valor pronóstico en el pacientes post-operado). si es hiperlaxo. edad. Si hay sospecha: ¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes? 2. – Recuperar fuerza. coordinación neuromuscular. Si el “constructo” (injertos+ sistema de fijación) es sometido a una fuerza superior a su resistencia se afloja del túnel o se corta el injerto. – Su lesión es bastante menos frecuente.Traumatología Universidad de La Frontera – El signo del cajón generalmente no se usa en pacientes agudos. TRATAMIENTO CONSERVADOR Objetivo del – Disminuir el riesgo: consejería. forma de prepararlo más el sistema de fijación. que es esta unión entre injerto. – Un injerto es el “parecido pero no es el ligamento”. LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR – Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior. 3. 96 . facilitar el reintregro a un deporte de menor riesgo para expresar la inestabilidad. – Rodilleras tiene poco control de la inestabilidad rotacional que es la que determina el deterioro de la rodilla (las articuladas sólo varo valgo). En estas lesiones las rodilleras no sirven de nada. le causa dolor por el simple hecho de tener el derrame. sirven básicamente para lesiones de colateral medial.

el signo es positivo. pero puede esperar. – Es factible considerar su reparación especialmente en las roturas más proximales. – En el LCP es factible considerar la reparación o reinserción – En el mismo tiempo quirúrgico reparamos. pero con plazos algo más extendidos. Las crónicas se pueden reconstruir.banda) y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles. – Su reconstrucción habitualmente es utilizando la técnica de doble banda. 97 .Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Sospecha por el mecanismo:  Accidente de automovilístico donde la rodilla choca contra el tablero. no es muy grave. que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás. – Varo forzado Es poco frecuente pero habitualmente requiere un manejo quirúrgico (reparación o reconstrucción) PATOLOGIA MENISCAL Es muy frecuente. el cóndilo tiende a ser redondo y el platillo tibial más bien plano. aumentamos o reconstruimos las lesiones ligamentosas asociadas. – Los resultados son más discretos en cuanto a que mejora un grado la inestabilidad. – Es posible realizar tratamiento conservador en las lesiones aisladas totales o en las lesiones parciales. TRATAMIENTO – En las lesiones agudas de poco tiempo de evolución se puede intentar una reparación. – Es factible considerar tto. que busca los mismos objetivos del ligamento cruzado anterior pero en plazos más extendidos y con resultados más malos. – Tendón del bíceps femoral. porque requiere habitualmente una reparación. – Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior. conservador en la lesión aislada totales y en las parciales. y por lo tanto a cada lado van estas cuñas que mejoran la transmisión de fuerza del fémur a la tibia. cuadricipital (d. Se comparan ambos lados. Los meniscos son estructuras que permiten mejorar la congruencia de la articulación.  Las hiperextensiones en juegos deportivos también pueden dañar el ligamento. una reparación con aumentación o reconstrucción Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son: – Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan los pies. COMPLEJO POSTEROLATERAL Se refiere a las estructuras que están en el ángulo posterior y lateral de la rodilla: – Ligamento colateral lateral: ligamento relativamente pequeño – Tendón poplíteo y su ligamento poplíteo-fibular – Ligamento arcuato – La capsula postero lateral. la tibia se proyecta hacia posterior y eso corta el ligamento cruzado posterior. – Nuestra elección es Injerto: T. también puede contribuir Las lesiones se producen por un mecanismo de varo forzado o hiperextensión en varo. – Las avulsiones óseas se reinsertan.fibular. Ésta lesión es necesario diagnosticarla. – Ligamento fabelo. – Su rehabilitación busca los mismos objetivos que con el LCA. – El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales) CONCEPTOS: – Es frecuente las lesiones parciales. si se produce una rotación externa exagerada.

aumento de volumen a base de derrames y bloqueos articulares – Son pacientes crónicos que en general les duele la rodilla. – Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor. – El menisco se divide en tres zonas:  La zona más periférica es la zona roja  La zona intermedia: roja-blanca  La zona blanca central. Mientras más central. TRATAMIENTO – Se puede intentar un tratamiento conservador. y a veces se les traba. blanca. mas probabilidad a que el menisco pegue.Traumatología Universidad de La Frontera ANAMNESIS – Dolor en interlinea. o más degenerativa sea la lesión. a veces como que se mueve algo adentro. La excepción es el bloqueo meniscal de rodilla. menos probable que le vaya bien con una reparación. por lo tanto más subsidiario a una sutura. pero en la persistencia de los síntomas o el bloqueo articular mantenido son indicación de cirugía artroscópica. – Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa EXAMEN FISICO – Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas). También se usan las resecciones (menisectomías parciales). – Los procedimientos que utilizamos tanto la sutura meniscal (meniscorrafia) como el uso de algunos dispositivos que permiten fijar los meniscos. – Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo) – Importante: los meniscos pueden esperar evaluar evolución. – Mientras más periférica la lesión. por lo tanto menisectomía parcial. 98 .

 Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. si tiene patologías asociadas. CUADRO CLÍNICO – Clásico (Signos)  Dolor intenso.soleo.  Bulas. MECANISMO: – Puede ser rotacional. habitualmente por daños en la piel.  Equimosis (esta desaparece a la hora ocurrida la lesión)  Crépito óseo al movilizar la pierna (evitar buscarlo. TOBILLO Y PIE Clase realizada por: Dr.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DE PIERNA. El gemelo. GENERALIDADES – La pierna posee escasa cobertura de las partes blandas. 99 . el síndrome compartimental y las fracturas expuestas. etc. generalmente de contenido sanguinolento y aparecen varias horas después. porque es muy doloroso y es difícil de encontrarlo). en la parte anterior no tiene muchas inserciones musculares – Tiene acción de músculos muy poderosos que van a desplazar la fractura (por ej. en especial la parte anterior. – Son muy frecuentes las fracturas expuestas. y más del tercio distal. – Por trauma directo. pensar en las complicaciones y derivarla en buenas condiciones. como alinear una extremidad y derivar en buenas condiciones. – Siempre descartar Fx expuesta – Evaluar lesión neurológica y vascular.) – Entre medio tiene la membrana interósea.  Edema. – El tratamiento definitivo es por el especialista. – Por accidentes vehiculares. Luis Vera Transcrita por: Cristian Peña FRACTURA DE PIERNA PILARES FUNDAMENTALES – Para el médico general es importante que sepa diagnosticarla.  Impotencia funcional. por lo tanto el riesgo de una fractura expuesta es alto. de alta energía. etc. – Examen físico y anamnesis son fundamentales (saber cómo ocurrió.  Movilidad anormal de los fragmentos. generalmente son de baja energía. – Además tiene riesgo de hacer una amplia gama de tipos de fractura. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS – Es un hueso de carga. tibial anterior. que evita el desplazamiento axial y lateral. dar tratamiento analgésico.) – Manejo inicial: Como derivar un paciente. – Pensar siempre en las complicaciones. Fractura segmentaria de pierna. – Son importante las condiciones de derivación: como poner una férula.

TVP…) 100 . conminuta Sd. distal. – Mecanismo de lesión (de baja o alta energía). – Se tratan de esta forma:  Las fracturas cerradas de baja energía  Criterio RX sin alteración importantes de los ejes (no hay que aprendérselo) – Varo o Valgo 5 a 7º – Plano antero posterior > 10º de angulación – Acortamiento 1 cm – Contacto de un 50% – Rotación no mayor a 10º Complicaciones de tratamiento ortopédico Ya casi no suceden porque se esta utilizando más el tratamiento quirúrgico – Retardo consolidación 19% – No unión 4% – Consolidación viciosa: AP 13% y Varo-valgo21% – Alteración largo de extremidad 5% (cabalgamiento de una extremidad sobre otra y acortando la extremidad. Porque al poner yeso. – TRATAMIENTO DEFINITIVO: Puede ser: El tratamiento depende del: – Ortopédico. – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones del tratamiento quirúrgico: – – – – – – – – – – Fractura expuesta Falla tratamiento ortopédico Fractura irreductible Politraumatizado (aunque no este polifracturado) Fractura fémur ipsilateral (“rodilla flotante”. quirúrgica. – Inmovilización con férula o yeso de la extremidad.) – La más común es la perdida de rango de movimiento de tobillo (rigidez). ya que el dolor se genera por la movilización del periostio. Inmovilizar es mejor cualquier analgésico en cápsula. compartimental Fractura inestable. de un tumor etc. en la cual es imposible de colocar en una posición adecuada. – Incluir ambas articulaciones (tanto el tobillo como la rodilla) – TRATAMIENTO INICIAL: – Alinear la extremidad. Fractura en hueso patológico. hueso osteoporótico. desplazada o no) TRATAMIENTO ORTOPÉDICO INICIAL – Consiste en una bota larga de yeso. – Lesiones asociadas y – Localización de la fractura (tercio proximal. que aproximadamente a las 4 a 6 semanas se cambia a una bota corta. rodilla esta entre dos fracturas) Fractura segmentaria. este va estar inmovilizado por 3 a 4 meses y la posición del tobillo se va a viciar. Obesidad (relativa. medio. – Quirúrgico: cada vez son más de resolución – Condiciones de partes blandas.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – Rx pierna AP. por lo riesgos de tener en reposo a estos paciente. lateral.

por consiguiente peor pronóstico. es dependiente de la calidad ósea. para ver los fragmentos y realizar la reconstrucción – El tratamiento habitualmente es quirúrgico – Se hace una reconstrucción anatómica + injerto óseo + placa o TE Para cultura general: Clasificación de Fractura del Pilón tibial (desde la A1 a la C3 en complejidad) LUXOFRACTURA DE TOBILLO Es una lesión muy frecuente. ahí se pone una placa. impotencia funcional.  Los métodos pueden ser cerrados o abiertos Del sistema ligamentario es importante la sindesmosis.Traumatología Universidad de La Frontera Métodos de fijación: – Tutor externo. caídas de altura. – Es la fractura que compromete el tercio distal de la superficie articular de la tibia. cómo estaba el pie al momento de caerse. equimosis en varias horas. Mecanismos no se diferencian en mucho de los de la fractura. – Lesión de partes blandas importante. La tibia. aumento de volumen. Manejo – Manejo Inicial:  Derivar de inmediato o analgesia y tratar de alinearlo (manejo con férula y analgesia) – Manejo definitivo (traumatólogos)  La restauración anatómica. La sangre de una fractura expuesta es distinta a la de una herida normal. Peroneo-astragalino anterior. a menos que sea muy distal. accidentes de transito etc. es una mortaja. FRACTURA DE PILÓN TIBIAL (PLAFOND TIBIAL). – Clavo endomedular: Gold estándar en relación a la mejoría del eje. – La lesión del cartílago es mucho más frecuente que la fractura del tobillo.  TAC: Importante. 101 . para evitar la artrosis secundaria y el dolor. – El mecanismo es por compresión axial. El peroné no nos importa mucho en la fractura de pierna. cuando se sale de su posición tiende a luxarse. etc. llega a la base del quinto ortejo es importante en las fracturas del pie. el peroné y el talus es una estructura que encaja en forma perfecta. Mucho aseo en las fracturas expuestas. lo puede preguntar en la prueba (Lig. Cuadro clínico – Se va a manifestar a través del dolor. con mucha agua con desinfectante y suero fisiológico. Los ligamentos de la parte posterior son importantes. consolidación y menores complicaciones. ligamentos colaterales y mediales. Peroneo-astragalino posterior) El tendón del peroné corto. – Imagenología:  Rx de pierna y tobillo. – Placa y tornillos. peroneo-calcáneo y Lig.

te queda la membrana interósea y la parte posterior y te entrega cierta estabilidad ¿Que ocurre son un tobillo que esta mucho rato luxado? Necrosis de piel por la compresión del hueso sobre las partes blandas. porque es una lesión frecuente. – A: distal sindesmosis. examen físico. El scanner generalmente no se usa en el tobillo. Maleolo peroneo SUPRA-SINDESMAL. si se rompe quiere decir que es inestable. Maleolo peroneo INFRA-SINDESMAL Fr. MANEJO MANEJO ORTOPÉDICO – Las fracturas estables o no desplazadas son de manejo ortopédico. Es importante historia. – Yeso pero no tanto (plástico o normal. – Ligamento tibioperoneo posterior. ósea y capsuloligamentaria. la sindesmosis tibioperonea distal por posterior y anterior: el complejo ligamentario. – C: proximal a sindesmosis. palpar la sindesmosis. si es anterior. La estabilidad del tobillo es combinada. agujas y osteosíntesis. – Cuando las sindesmosis esta abierta hay que juntarla con un tornillo de situación hacia la tibia. el deltoideo por medial y la parte lateral donde esta el peroné. lateral y en mortaja. Fr. la membrana interósea. 102 . Maleolo peroneo TRAN-SINDESMAL Fr. – B: al mismo nivel de sindesmosis. tornillos. Rx AP. pero ninguno se puede mojar) MANEJO QUIRÚRGUICO – Placas. Más alta más daño e inestabilidad Clave Integridad lig tibioperoneo posterior o sus inserciones.Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN: Es necesario saberla. Brunner y Weber (AO) 1982 según nivel de fractura de peroné respecto a sindesmosis. posterior de la sindesmosis. los ligamentos. la base y examinar el tendón aquiliano. En el examen físico no puede faltar examinar los maléolos medial y lateral.

divide al medio pie del retropié. Las Extraarticulares son un 25 a 30%. – Articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana. – Tiene 26 huesos. – TAC muy importante. – Se usan placas y tornillos. Imagenología – Se requiere una RX del calcáneo. 103 . es decir tener en cuenta la asociación con otras fracturas del mismo eje mecánico. FRACTURA DEL CALCÁNEO: – Es el hueso más grande del pie. una lateral y una axial. 114 ligamentos. 57 articulaciones. – Si compromete la subtalar y esta desplazada.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DEL PIE Las fracturas más representativas son las de:  Calcáneo  Lisfranc  Metatarsianos  Ortejos Anatomía del pie. Tratamiento – Controvertido. A. caídas de pie. tratamiento quirúrgico. por lo tanto en una caída de altura empezar a buscar lesión desde el talón hacia arriba (columna). Quirúrgico – Las desplazadas. operar Ortopédico – La no desplazada extra e interarticular son tratamiento ortopédico – Yesos cortos. Complicaciones – – – – – – Síndrome compartimental Dificultad con el calzado (por ensanchamiento del talón) Pellizcamiento de los peroneos (por el ensanchamiento) Artrosis Consolidación viciosa y Problemas de la pierna. 20 músculos. dolor. porque permite ver las intraarticulares. – El mecanismo principal de fractura son las caídas en altura. pero algunas tienen buen pronóstico. Clínica – Discapacidad. 2 arcos. la evolución de los operados es bastante mala. – Más frecuente en varones (por mayor osadía) – Produce mucha incapacidad y dolor – La mayoría son Intraarticulares (70-75%). divide el antepie del medio pie – Articulación de Chopart o articulación ubicada entre la talo-navicular y la calcáneo -cuboidea.

oblicua  AP: cara interna 2° MTT y cuña media línea ininterrumpida  Oblicua del pie: cara interna cuarto mtt. caída de altura. parestesia.1º. Esto sirve porque normalmente la luxofractura de lisfrac pasa inadvertida. – El 2º MTT clave en la estabilidad tarso metatarsiana – Entre la base del 2º MTT y la primera cuña hay un ligamento importante (de lisfranc). en especial si el paciente presenta dolor y equimosis en la parte plantar. equimosis – Sospechar en: politraumatizado – esguinces simples Imagenología – Radiológico: AP.3º. hacia arriba.4° MTT (de mayor a menor). 104 . por lo tanto siempre hay que sospecharla.Traumatología Universidad de La Frontera B. por eso generalmente la subluxación es hacia dorsal. – Radiológicamente siempre y normalmente el borde lateral de la cuña medial coincide con el borde lateral del primer metatarsiano. FRACTURA DE LOS METATARSIANOS: – – – – Son Frecuentes Las no desplazadas o mínimamente desplazadas evolucionan bien con un tratamiento no quirúrgico. etc. Frecuencia: 5º. LUXOFRACTURA DE LISFRAC – Puede pasar inadvertida. para ver si el hueso esta desplazado o no. Y el borde medial del 4º metatarsiano coincide con el borde medial del cuboides. Mecanismo:  Directo: son la mayoría (se cae algo en el pie.2º. Clasificación – Tipo A: Incongruencia total (cuando existe divergencia o una se va hacia medial y otra hacia lateral) – Tipo B: Incongruencia parcial – Tipo C: Divergente.)  Indirecto: inversión pie – Tratamiento ortópedico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas Yeso por 3 sem. cuando se rompe se desplazan las bases. luego soporte de arco – Tratamiento Quirúrgico  En fracturas desplazadas: reducción + agujas. RNM Tratamiento: – Generalmente quirúrgico (existe más desplazamiento de lo que uno piensa) C. – Luxofractura de la articulación tarso-metatarsiana (de Lisfrac). o reducción abierta + tornillos o placas. incapacidad apoyar. – Los ligamentos plantares son los más fuertes. Por lo tanto son signos de estabilidad. Y cuboides línea ininterrumpida – Radiografías de stress. Clínica: – Dolor medio pie.

Compartamental. Las arterias que irrigan al talo son: la arteria pedia.lat. pero la excepción son los deportista con fractura desplazada > 5 mm (a ellos se opera) Diferenciar de huesos sesamoideos: los peroneum – vesalio (p. La puede tratar un médico general sin problemas – Lesiones más frecuentes de antepie: falange proximal 5° – Mecanismo:  Directo  Indirecto: tropezón (caminante nocturno que se tropieza) – Tratamiento Ortopédico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas  Vendaje solidario*3 sem. FRACTURA DE TALO – Son generalmente por mecanismo alta energía (accidentes de transito y caídas de altura) aislada o en politraumatizados – Anatomía:  No tiene inserciones musculares. Frecuentemente asociadas a lesiones de partes blandas – 105 . FRACTURA DE ORTEJOS – Son bastante simples. Tratamiento: – Estables y no desplazadas : ortopédico – Inestables y desplazadas: Quirúrgicas Existen fracturas del navicular. A veces asociadas a traumas de alta energía: luxofracturas complejas el medio pie.calzado suela rígida.  60% de la superficie es articular: articula por arriba con la tibia y el peroné. al provocarse la fractura del talo. se produce isquemia en la zona proximal. por adelante con el navicular y por abajo con el calcáneo  Irrigación es frecuentemente dañada por las fracturas: Por lo tanto pensar en Necrosis avascular (NAV) porque la irrigación es de terminal hacia proximal. Corto) Fracturas diafisiarias: trauma directo e indirecto.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO Las fracturas por avulsión del 5º son super importantes (son las más frecuentes entre las fracturas de metatarsianos) Hay que tocar la base del quinto y tomar una Rx Tratamiento Ortopédico. D.. la tibial posterior y la anastomosis pedia-tibial posterior. Fracturas del cuello del talo Fracturas del cuerpo del talo Lesiones osteocondrales. – Tratamiento Quirúrgico  Sólo en fracturas expuestas E. cuñas. Descartar sd. cuboides. Fracturas por stress: en deportistas que cambian su rutina (se sobre-exigen).

una proporción significativa de población asintomática es portadora de una hernia. el 20% de esta población tiene estenorraquis y es asintomática (es importante considerar que a nivel de T5 es la zona donde la relación médula-espacio vertebral es menor. – Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar. sobre el 50% de las personas sobre 30 años tienen hernias discales. como un estado gripal por ejemplo). DEFINICIÓN – El Dolor lumbar es todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro.  Es la causa de 1 de cada 4 pensiones. no necesariamente por tener una HNP o un canal lumbar estrecho tendremos una lumbociática. por lo que mínimos cambios producen grandes sintomatologías) Por lo tanto. pero no tienen lumbociática. Esto es importante a considerar porque si llega un paciente con alguno de estos hallazgos en un examen. – Es un problema social y económico.  Un porcentaje no despreciable. tanto espinales o raquídeas como extraespinales (por enfermedades sistémicas. ETIOLOGÍA – La principal causa de lumbago o lumbociática es la Hernia del Núcleo Pulposo (HNP). – Síntomas persistentes 5%. – Una causa importante de lumbago en mayores de 60 años es la estenorraquis. como son:  Raíces nerviosas  Fascia paravertebral  Uniones facetarías  Vasos sanguíneos  Ligamentos  Anillo fibroso  Cola de caballo  Musculatura  Periostio vertebral 106 . es una de las mayores causas de ausentismo laboral. – 96% están recuperados a los 6 meses. ya que. – En EEUU se estima que:  4 de cada 5 personas lo sufrirán. Dolor lumbar con ciática – Aproximadamente en un 2% de los adultos. no significa que el paciente tenga sintomatología. Rodolfo López Transcrita por: David Ibarra G. las que para explicarlas se postulan una infinidad de etiologías. o estenosis del canal lumbar.  Sin embargo. el cual puede acompañarse de irradiación. – Prevalencia de 6. entre otras cosas. EPIDEMIOLOGÍA – Se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida en adelante. – Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o más semanas de duración en su vida. superado sólo por las enfermedades siquiátricas. también se le denomina lumbalgia o Síndrome de Dolor Lumbar (SDL). – Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar puede originarse en muchas estructuras espinales. – 50% mejora al mes dejado a su evolución natural. con diferentes formas y causas.  Es la segunda causa de días laborales perdidos. – Afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y económica. Dolor lumbar – Un 60-80% de la población lo padece al menos una vez después de los 25 años. y que obedece a una multiplicidad de causas.8%. – Se estima que un 80% de la población entre los 18 y 45 años de edad ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar que le ha obligado a consultar al médico.Traumatología Universidad de La Frontera SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR Clase realizada por: Dr. – Lumbago significa sólo dolor lumbar.  Sin embargo.

CUADRO CLÍNICO ANAMNESIS – Antecedentes previos de SDL. – En resumen. VHS. lateralización). rotación. Orina completa CLASIFICACIONES Existen muchas clasificaciones. Factor reumatoídeo. LABORATORIO Permite orientar a alguna patología que sea la causa del dolor lumbar. O’Conell. como humanos empezamos a perder agua a temprana edad. – Factores agravantes y atenuantes. lo que se manifestará posteriormente en una discopatía. que no necesariamente es en el adulto mayor. CEG. parestesia y paresia). – Se produce también un problema de tipo “ganancial” que va a originar dolores lumbares persistentes. parecido al Lasegue). puntas y talones. sino que también puede haber una estenosis de canal congénita o a consecuencia de una hernia discal. el que va a producir más frecuentemente lumbago en pacientes jóvenes. – Dinámica: marcha normal. Las lesiones más comunes son las lesiones musculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetarías. y por ende. Gowes. – Antecedentes mórbidos y hábitos (sobrepeso. – Síntomas neurológicos (vansalva.  Exploración de áreas sensitivas claves y músculos claves. EXAMEN FÍSICO – Estática: postura. – Neurológico:  Signos irritativos: TEPE (test de elevación de pierna extendida. Glicemia. baja de peso). – Mecanismo desencadenante. la estenosis de canal producida por una hernia discal no necesariamente va a producir una lumbociática. extensión. McCulloch. – Hemograma. un dolor lumbar. muchas veces una sobrecarga de trabajo va a producir un desgarro muscular. – Función vesical y/o intestinal. Uremia. – Localización e irradiación del dolor. 107 .  Signos deficitarios: ROT. un gran porcentaje de él es agua. – Síntomas constitucionales (fiebre. ETIOPATOGENIA – Se postula que hay algunas alteraciones genéticas de los discos intervertebrales que van a producir una discopatía. El disco es una estructura muy rica en agua. sedentarismo). Otros problemas comunes son la estenosis de canal. por otro lado. actitud y ejes. – Duración de los síntomas. entre ellas encontramos la siguiente: – Lumbago con columna sana:  Agudo  Crónico – Lumbago con columna enferma:  Crónico  Secundario a enfermedad sistémica. pero puede dar un dolor lumbar.Traumatología Universidad de La Frontera     En la musculatura es por lejos lo más frecuente. Ahora bien. la etiopatogenia del dolor lumbar es bastante enmarañada. movilidad dorsolumbar (flexión. hipoestesia.

SDL Atípico A. la parte posterior del muslo o la pierna. C.Traumatología Universidad de La Frontera La clasificación más práctica es la que lo agrupa en 5 síndromes. lo que originará un dolor muy específico en el glúteo. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica. sigue a la parte posterior de la pierna. – En relación a los músculos afectados. tanto sensitivo como motor. SDL Puro B. SDL Radicular E. SDL Miofascial D. pero que además puede retroceder por el ramo anterior. “tomaran” o “apretaran”. – Es un dolor lumbar sin irradiación ni propagación a distancia. sedantes). levantar un saco. – Tiene tratamiento específico. aumentando con las rotaciones hacia ese lado. que consiste en fármacos (AINES. B. y Spray and Stretch (elongaciones). 108 . pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulación del punto gatillo.  Desgarros musculares de evolución prolongada. músculos. considerando que si tenemos una discopatía. cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor. al perder espacio también disminuye su diámetro. – Las etiologías más frecuentes son:  Disrupción discal interna (el disco se rompe). considerando que el ramo que sale del agujero de conjunción dará un ramo anterior y otro posterior. no se continúa como el ciático o radicular. SDL Facetario C. pudiendo llegar incluso hasta los dedos. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR FACETARIO – Las articulaciones intervertebrales se denominan “facetas”. – Irradiación topográfica a extremidades inferiores. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR RADICULAR – Es un dolor lumbar que se irradia por la parte posterior del muslo. siendo este último el que inervará la faceta superior e inferior. – Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto. etc). – Es un dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo sin superar hueco poplíteo. – Este dolor se origina en las facetas. Es un dolor muy específico. tendones). habitualmente unilateral. El agujero de conjunción (lugar por donde salen las raíces nerviosas). por lo tanto. – Puede acompañarse de déficit neurológico. la artrosis facetaría será en las dos facetas. por lo que las articulaciones empiezan a degenerar. hay un sinnúmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. lo que provoca una pérdida de altura. basados en la clínica. – El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba. provocando artrosis. Es eventualmente alternante. con diferente significado: A. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO – El paciente refiere que le duele la espalda como si se la “taladrearan”. tanto de la parte de adelante como la de atrás. lo que podemos observar en la vejez. – Presenta puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste. aunque podría hacerlo. relajantes musculares. – Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos. por lo tanto. No tiene topografía radicular y aumenta con maniobras de extensión lumbar. Generalmente es unilateral. pues estos pacientes también tienen alteraciones psicológicas (generalmente depresión). ni déficit neurológico. Además del manejo multidisciplinario. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR MIOFASCIAL – Dolor lumbar con propagación a glúteo y/o muslo. D. – El diagnóstico típico es una hernia del núcleo pulposo.

70% sin dolor al mes. – Dolor desencadenado por la compresión axial y/o falsa rotación. existen múltiples alternativas. por lo que hay que investigarlo.95% sin dolor a los 6 meses. Generalmente son esquemas de tratamiento basados en el empirismo y la tradición. Cualquier categoría de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado. . – Acupuntura. – IDET (Terapia Eletrotérmica Intradiscal).  Psicógena: Ausencia de patologías orgánicas demostrables y presencia de signos de Wadell. Destacan: – Reposo en cama. Por ejemplo el Laségue. no existe evidencia científica aceptable acerca de esto). sin que ello signifique ser la causa del síndrome doloroso: – Psicopatología presente. Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raquídeo que puede tener presentación atípica. – Corticoides (en un contexto inflamatorio como una HNP. – Bloqueo puntos gatillo (psicológicamente efectivo). TRATAMIENTO CONSERVADOR Es la primera elección. – Sobre-reacción durante el examen. evidentemente será efectivo). se le dice al paciente que se ponga de pie y se le carga la cabeza o sentado se le carga sobre los hombros. – Factores laborales (compensaciones económicas. . donde clásicamente al paciente acostado se le levanta la pierna. donde si se sienta al paciente con los pies colgando.50% sin dolor a los 15 días. diciéndole que se va a comprobar la fuerza que tiene en la pierna. . – Déficit sensitivo o motor no topográfico. – Contrapruebas negativas de irritación radicular. – Fármacos (AINEs).Traumatología Universidad de La Frontera E.99% sin dolor al año. MANEJO NO QUIRÚRGICO HISTORIA NATURAL . – Bloqueo facetario (se ha observado que es efectivo). que hace que se eternice el lumbago). pero no existe validez científica. SIGNOS DE WADDELL Se considera positivo cuando se cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: – Hipersensibilidad cutánea no topográfica. y el paciente estira completamente la pierna está haciendo un Laségue. por lo que si no le duele tienen que poner ojo. y se le dice que estire la pierna. etc. como puede ser un tumor intrapélvico. 109 . – Puede ser de etiologías orgánica y / o psicógena:  Orgánica: Con patología orgánica demostrable y ausencia de signos de Wadell. – Manipulación vertebral (o manejo quiropráctico. – Terapia física. – Ejercicios (kinesioterapia). Con patrones de propagación no sistemáticos. – Apiterapia. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR ATÍPICO – Dolor lumbar sin las características típicas de los precedentes. Es decir. – Personalidad alterada.

 Atrofia muscular. y se dice que la efectividad es similar a la infiltración con suero fisiológico. osteopenia. la sensación de dolor en los puntos determinados será mayor. etc.  Desacondicionamiento cardiopulmonar. donde en un paciente con síndrome facetario. Terapia física: – USD. Ejercicio: No tiene evidencia científica que lo avale. Manipulación: (o manejo quiropráctico) – En general se utiliza en SDL agudo sin radiculopatía. En una prisión de USA se ofreció a presos con columna sana ser conejillos de indias. Bloqueo facetario: – En cuanto a la infiltración con corticoides se tienen resultados controvertidos. porque a veces elonga cápsulas facetas y elonga músculos acortados ACUPUNTURA: – Inhibe el dolor en SNC actuando a nivel de: Entrada sensorial (dolor) y Otra entrada (agujas) – Estimula producción en SNC de endorfina. pero ésta no debiera ser mayor a 48 horas. no se puede utilizar en el que presenta radiculopatía. Da inmediato alivio. – Es útil en la primera etapa (en primer mes de evolución) – Actúa disminuyendo el dolor. así se creó el mapa de las facetas.  Anestésico spray frío. y ellos decían dónde les dolía.  Acupuntura. y les inyectaban en las articulaciones facetarías determinadas soluciones salinas. Masaje. – – – – En flexión.  Anestésico más corticoide. Termas. 110 . Estiramiento. – Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletéreo:  Aumenta la percepción de enfermedad grave. – Es bien tolerada y placentera. ya que estos pacientes tienen un componente funcional agregado que hay que considerar. – Rol activo en tratamiento.Traumatología Universidad de La Frontera Reposo en cama: En general ¡No! – Nachemson postula que disminuye la presión discal en posición supino. TENS. – La técnica consiste en que bajo microscopía se localizan las facetas y se infiltra habitualmente anestésicos más corticoides (las facetas son fuente de dolor) Bloqueo de puntos gatillo: (psicológicamente efectivo). Crioterapia. serotonina y acetilcolina y con eso inhibe el dolor a nivel de SNC Es interesante saber cómo se demostró la topografía de las facetas. Se ha observado con todos una efectividad similar y en general dan buenos resultados. – Se utiliza en el SDL miofascial. Pero se ha observado que reduce la frecuencia e intensidad del dolor lumbar por fortalecimiento de la musculatura. – Se puede usar:  Anestésico local.  TVP/TEP. – Efecto psicogénico (+). pero no peduradero – No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo. UT. Acondicionamiento aeróbico. En extensión.  Mayor ausentismo laboral.

Back schools (saber agacharse. radicular  D. etiológico) – Control 7-10 días – Teóricamente no se deberían pedir exámenes de imagen (pero para muchos pacientes lo “rayos” son “curativos”). Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados. Etapa Sindromática (0 a 3 semanas) Etapa Etiológica (3 semanas a 3 meses) Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses) 1. Conservative Treatment of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain. Un dolor lumbar no – Analgesia-Aines debería durar más de 15 días normalmente (No olvidar – Relajantes musculares que sólo la minoría debería pasar a tener un manejo – Medidas físicas: guaterito.). pacientes deberían curarse. 2.L. saber amamantar. etc. etc. no es de regla la Rx!) – Ante signos de alerta  Derivar 2.L.L. buena higiene postural. porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar (¡En pacientes jóvenes con examen físico normal. por lo cual se sugiere pedir imágenes. ETAPA ETIOLÓGICA: – Es de manejo por médico especialista. ETAPA SINDROMÁTICA (2-3 semanas) – Esta es la etapa que debe manejar el médico general Tratamiento (no especialista).Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO GENERAL Enfrentamiento por etapas: 1.L.L. Y por la clínica categorizar el dolo lumbar en:  D. 3. – Pretende establecer la etiología. A Systematic Review of randomized Controlled Trials Of the Most Common Interventions: 111 . atípico Tratamiento – Para el manejo del SDL agudo hay fuerte evidencia que señala que:  Los Relajantes musculares y AINES son Efectivo  Terapia física (ej. por eso se utiliza) – Para el manejo del SDL crónico hay fuerte evidencia que señala que son efectiva la:  Manipulación. Terapia física. puro  D. esclerotógeno facetario  D. KNT)  es inefectiva (pero psicológicamente es efectiva la terapia física. bolsa de semillas. miofascial  D. Y es donde la mayoría de los – Reposo cama < 2 días.

los costos-beneficios y los resultados. el nervio pierde la función). antiinflamatorios. Y dentro de él es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicación. es decir.  etc. el núcleo pulposo. con las cuales se debe hacer un diagnóstico diferencial. la técnica adecuada..  Tumores intra y extradurales  Espondiloartrosis.  Fracturas vertebrales. se debe realizar un tratamiento quirúrgico. DIAGNÓSTICO – El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. – Actualmente:  Existe una gran exigencia física de tipo laboral y deportiva  Mayor incidencia en edades productivas  Costo social alto  Necesidad de una reincorporación precoz a sus actividades ETIOLOGÍA – Es producido por la compresión radicular.  Estenosis lumbar  Artritis reumatoidea. etc.  Espondilolisis. motora y de los reflejos (es decir. traumatismos.  Polineuritis múltiple  Esclerosis múltiple  Siringomielia  Neuropatía diabética  Espondilolistesis congénita y adquirida  Tumores óseos y metástasis pelvianas. – Al protruir hacia los lados. espondilitis.  Bursitis del trocánter mayor. fenómenos inflamatorios. etc. reposo relativo. pero hay que considerar que existen otras causas. va a comprimir la raíz nerviosa. – La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. analgésicos. 112 . – Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HNP – Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP  Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. – En los pacientes que consultan por ciatalgia. como tumores vertebrales.  Lumbociáticas de tipo psicógeno. luxofractura. – Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomáticas mejoran con tratamiento médico. pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior.Traumatología Universidad de La Frontera PATOLOGÍA RAQUÍDEA LUMBAR – La patología raquídea lumbar degenerativa es la causa más frecuente de síndrome lumbociático. Kinesioterapia. produciendo una radiculopatía que consiste en una alteración sensitiva. – La principal causa de lumbago-ciatica es la Hernia del núcleo pulposo (pero no olvidar que una proporción significativa de la población es portadora asintomática de una hernia). Fisioterapia. – Normalmente la hernia protruye hacia los lados. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. – Si el tratamiento ortopédico no útil.

que pueden ser la causa de la radiculopatía y coexistir con discopatías lumbares. colecciones – Pobre visualizacion de raices. especialmente trayecto intradural – No demuestra claramente desgarros discales – Estudio incompleto de :  la estenorraquis  artropatias. Puede demostrar lesiones tumorales (ependimomas. y la compresión es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias. permitiendo de este modo acortar los tiempos de una indicación quirúrgica y una mejor planificación del procedimiento a realizar. en especial – Traumatismos: fractura. 2ios (frecuentes: prostata. – Si hay inflamación y compresión. HNP – Patologia degenerativa: disco-vertebral. que muchas veces si es tratada cede la sintomatología. mama) – Malformaciones oseas asociadas a lumbago LIMITACIONES EN LUMBAGO – Pobre diferenciación de tejidos blandos. 2ia – Tumores: 1ios (raros). TOMOGRAFIA COMPUTADA INDICACIONES EN LUMBAGO Principal: estudio óseo. articular – Estenorraquis: 1ia. – El estudio de Potenciales Evocados Somato Sensoriales (PESS). L5 y S1. (Pausible de ser preguntadas en la prueba) IMAGENOLOGÍA – La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética han aportado con un diagnóstico más preciso al demostrar todos los factores involucrados en el compromiso radicular y su magnitud. CUADRO CLÍNICO Es conveniente saber diferenciar las diferentes radiculopatías. aplastamiento. especialmente la que compromete a L4. incluso si persiste la hernia comprimiendo la raíz nerviosa. – Es importante decir que la Radiología Simple conserva su utilidad por aportar datos indispensables de la anatomía ósea de la columna lumbar en especial en lo referente a malformaciones congénitas. ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para poder “hacerle el quite”. ha demostrado utilidad al poner en evidencia compromisos radiculares sub clínicos.Traumatología Universidad de La Frontera – Pero además del problema de compresión va a existir inflamación. es necesario descomprimir. – La Resonancia Magnética Nuclear nos informa de la magnitud del proceso degenerativo y discal. En estas circunstancias se tendría un tratam iento médico. sinovitis  tumores oseos – Estudio incompleto y tardio de espondilo-discitis 113 . meningiomas y neurinomas). lisis – Patologia discal aguda: protrusion.

foraminal y extra foraminal. – Tatuajes (antes del 2000. claustrofobia. especif. – La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria. conduce a la espóndilo artrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raíz lo que la hace más indefensa a la protrusión del disco – Las hernias postero laterales son las más frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posición. quiste sinovial – Incompletos: HNP migrada. aracnoiditis.D. Analgésicos  Terapia física. ejercicios  Inyección epidural de esteroides TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : Debe ser la resultante de una correcta evaluación clínica y adecuada correlación clínico radiológica. para proteger la columna y aumentar su función global  Período de reposo  Anti-inflamatorios. 92% VENTAJAS EN LUMBAGO – Visualización de:  La medula ósea  Contenido intrarraquideo – Excelente contraste de los tejidos blandos – Ausencia de radiación ionizante LIMITACIONES EN LUMBAGO – Examen de larga duración – Costo frecuentemente a considerar – No disponible en igual medida que una TC – Contraindicaciones: marcapasos. desgarro del anillo.espondilodiscitis. embarazo 1er trimestre. radiculitis – Metastasis: sensibilidad 80-100%. – Cada una tiene características clínicas que es útil conocer desde el punto de vista técnico y pronóstico.Traumatología Universidad de La Frontera RESONANCIA MAGNETICA INDICACIONES EN LUMBAGO Cuando hallazgos en TC son: – Nulos: Gadolinio i. clips. central. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: Tiene por objetivo: – Disminuir la irritación del nervio y del disco mejorar la condición física del paciente. lo que facilita la migración extraligamentosa del disco. especif. Indicaciones Tratamiento quirúrgico en HNP: – Imprescindible: Correlación clínico radiológica (Signos clínicos + Hallazgos radiológicos) Signos Irritativos Lasegue Tepe Bragard Oconnel Signos deficitarios Sensitivos dermatomicos Motores Alteración de Reflejos 114 . la hernia discal puede ser posterior lateral. masas peri y paravertebrales. seudotumoral.96% – Estenorraquis – Compresiones radiculares intradurales. – Las hernias discales centrales pueden dar síntomas y signos radiculares bilaterales simultáneos o alternados – Las de gran tamaño pueden producir un Síndrome de cauda equina. sinovitis – Dudosos: Gadolinio confirma fibrosis. 90% – Infeccion: E. puede demostrar radiculitis. la tinta tenia mucho plomo) – Según sea la posición del disco herniado en el canal raquídeo. lesion infiltrante. – Puede requerir anestesia general: niños. no cooperación. tumores. tumores. colecciones Para visualización de – Hernia discal: sensibilidad y especificidad +.v. Sensibilidad 96%. cuyo punto de partida es la sinovial. foraminal. – Producen síntomas radiculares unilaterales. tumor intrarraquideo.

– El signo de Lasegue traduce compromiso de esas raíces y conserva su valor diagnóstico. y puede ser el síntoma inicial de una discopatía lumbar. con compromiso de esfínteres o con dolor severo de difícil control analgésico. la indicación quirúrgica se fundamenta en la apreciación clínica. (caída sentado o esfuerzo físico en flexión son los más frecuentes). pero que. – Un porcentaje de pacientes tiene historia de trauma. su severidad y localización son el primer paso para decidir la oportunidad de indicación quirúrgica – La pérdida de la movilidad lumbar es un signo importante. viscerales y vasculares. y la causa del dolor ser otra – El dolor lumbar de origen facetario es poco intenso y proximal. asi como del correcto manejo de los episodios agudos. si no la hay debe pensarse en otra causa. sin embargo.Traumatología Universidad de La Frontera SINDROME DE CAUDA EQUINA Emergencia!!! Síntomas: Incontinencia vesical Incontinencia Intestinal Signos: Hipoestesia en silla de montar Paresia anal y de miotomas bajos Compromiso neurológico motor progresivo – Objetivado por:  El paciente relata perdida de fuerza progresiva  El medico lo observa de control en control – La probabilidad de recuperación dependerá de:  Tiempo de la paresia  Severidad de la paresia  Paralisis (M0). como síntoma aislado puede ser secundario a variadas patologías músculo esqueléticas. – El reconocimiento del compromiso radicular. que pueden ser causa de Síndrome Lumbociático. – En el caso de patología discal lumbar. especialmente en pacientes con riesgo coronario. tumorales. es prevenible a traves de un correcto entendimiento de los factores de riesgo y causas. – Un adulto joven puede ser portador de una HNP. puede no recuperar LUMBOCIATICA INTRATABLE: – – – – Urgencia relativa Fracaso tto medico oral y ev El factor compresivo prima sobre el irritativo La descompresion de la raiz mediante la extraccion de la HNP alivia el dolor – Es importante conocer y descartar causas inflamatorias. 115 . – El lumbago es frecuente. – El dolor lumbar (LUMBAGO). – Deben considerarse de indicación quirúrgica de urgencia las ciáticas con compromiso radicular importante. un complemento de la cual es la Neurofisiología. desmielinizantes. – El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la quinta raíz lumbar y la primera raíz sacra.

Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL Clase realizada por: Dr. carreteras mejores) – Deporte (aumento de deportes de alto riesgo) – Trabajo Por esto: aumento de lesiones de mayor envergadura Se deben investigar las fracturas de columna: – Paciente inconsciente – Paciente osteoporótico u otra patologia como algún tipo de tumor (por ejemplo metástasis pulmonar o mieloma) que vaya a disminuir la capacidad de contención de fuerzas de la columna  traumatismo con poca energía La columna normalmente es estable gracias a la configuración anatómica: – Ligamentos – Estructura de partes blandas que unen los cuerpos vertebrales Traumatismo que vence esta resistencia natural. jóvenes. no necesariamente pasa desapercibido. es mucho más frecuente que el doral y el lumbar (por ser la parte más móvil de la columna) – Da lesión neurológica de gravedad variable con una mortalidad del 10%. La lesión medular es de menor frecuencia comparada con la lesión que afecta solo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral (hablando de fractura pura). expuestos a sufrir accidentes de tránsito o laborales. Rodolfo López Transcrita por: Carola San Martin. – En los traumatismos cervicales sin daño neurológico en el momento del accidente el 10% lo presenta con posterioridad. situación de inestabilidad  lesión TRAUMATISMO CERVICAL Las lesiones de columna cervical: – Son las más importantes por la gravedad y lo que implica – Provocan grandes limitaciones e invalidez – Habitualmente en personas en plena actividad laboral (sustento familiar). – Se deben considerar como un potencial trauma raquimedular. sino que en ese momento no existe y por eso no se diagnostica. Causas más comunes – Accidente Automovilísticos (malas conductas de tránsito. la característica importante es que la gravedad va a depender un poco de algunas de las complicaciones como lo son la lesión medular y las secuelas que pueden ser irreversibles. CONCEPTOS BÁSICOS: Las lesiones óseas no van a diferir mucho con respecto a las fracturas de los huesos largos. se distribuyen en un 20% co c1 y c2 (columna cervical alta) y 80% en la columna cervical baja (c3 a c7) – Las vértebras más comprometidas c5 c6 porque es donde más tenemos movilidad. La morbilidad neurológica muchas veces no se visualiza al inicio y pasa desapercibida en aproximadamente un tercio de los pacientes. – Tratamiento altos costos: tiempo y económico – Costo social (por la familia que tienen detrás) – El traumatismo raquimedular. – La lesión medular cervical presenta: 15% mortalidad general por lesiones medular cervical y 35-50% por lesión cervical completa (éstos no llegan) 116 .

El problema es que puede haber compresión a nivel de la médula alta y puede pasar inadvertida en casos de :  TEC Rx: La radiografía proyección lateral sirve más que  Politrauma nada para la columna cervical baja. habitualmente 3 a 4 meses  En algunos casos cuando tenemos una fx del arco anterior se coloca Aloyeso o se realiza procedimiento en el que se fija la calota al resto del cuerpo. no aprenderse las clasificaciones) – Fx aislada del arco posterior – Fx aislada del arco anterior – Fx transglenoídea – Fx arco anterior y posterior – No tienen mucha mortalidad porque habitualmente dependiendo del mecanismo tienden a abrirse por lo tanto no comprimen el canal medular y el ligamento transverso la mayoría de las veces está intacto por lo tanto la Fx es estable.  Drogas – Dolor suboccipital.T1 FRACTURAS DE ATLAS (no lo va a preguntar. – Tratamiento:  Gran porcentaje es ortopédico  Collares rígidos. para un buen  Alcohol estudio de columna cervical alta se pide scanner. FX DE JEFFERSON – Son luxofracturas inestables porque el ligamento trasverso está lesionado. contracción muscular. producidas por traumatismo o caída de tipo axial. cuello rígido.Traumatología Universidad de La Frontera Morfología: – Zona anatómica en la cual el agujero medular es grande y de forma triangular – Las carillas articulares son transversales – Mucha movilidad que por excelencia en la columna cervical es de rotación. en la columna cervical lo que más nos va a aportar datos es la proyección lateral que incluyan C7. la flexo-extensión es movimiento más propio de niveles más bajos si bien en esta parte también hay flexo-extensión Mecanismos de daño: – – – – – Flexión Rotación Compresión axial Extensión Cizallamiento – Nunca o solo excepcionalmente actúan de forma aislada – Varios mecanismos que son muy difíciles de precisar (por ejemplo si el paciente se dio 3 o 4 vueltas en el auto) COLUMNA CERVICAL ALTA: – Se incluye C0 – Compromiso de atlas: 5% – Axis: 15% – Masas occipitales: rara vez se afectan y en caso de que lo hagan la mayoría son diagnóstico post mortem – Siempre hay que buscarlos en pacientes politraumatizados o con TEC – Rx: más de dos proyecciones. 117 .

– Hay que determinar estabilidad de la fractura: ¿qué parámetros nos pueden indicar que una lesión de C3 a C7 es inestable?  1. si es estable ortopédico. Daño importante del complejo ligamentario posterior. si es inestable quirúrgico que varía siendo una alternativa colocar un tornillo a través del odontoides. se pone nudo lateral. TEC. Flexión compresión: mecanismo más frecuente. alcohol o drogas sospechar esta lesión.5 mm  4. Flexión disrupción: La fuerza va de caudal a cefálico. Cuando no se logra reducir se realiza una fijación de la calota al resto de la columna. 118 . puede evolucionar a pseudoartrosis) Tipo III Da igual (¿?) Inestable Estable (porque hay hueso esponjoso) ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS (O FX DEL AHORCADO) – Mecanismo de producción diferente a las anteriores – Ahorcar de forma rápida.C7) – Las más frecuentes (80%) – La mayoría por impacto de cráneo o por mecanismo de desaceleración o latigazo.  3. vamos a tener lesión en el complejo ligamentario posterior. – Hay una clasificación (“sepan que existe. esto se podría visualizar en una radiografía con un aumento de la distancia entre las espinosas pero mucho mejor que una radiografía es una resonancia (permite mejor visualización de partes blandas) pudiendo incluso no haber lesión ósea igual es una lesión inestable.  2. por delante ahoga a la victima. habitualmente vamos a tener este daño abajo o arriba. las inestables tratamiento quirúrgico que consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). Angulación de las vértebras – Mecanismo de la lesión: Determinar el mecanismo de la lesión es difícil pero a veces se puede intuir con unos datos. Daño neurológico. – En general las lesiones más “hacia el cuerpo” son estables en las que tendremos tratamiento ortopédico. – Si no hay desplazamiento de las masas laterales. – Incidencia se desconoce. En general no tenemos lesión neurológica pero ojo que al hacer una flexión compresión por delante podemos tener una lesión de los ligamentos por detrás. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. b. FX DE ODONTOIDES (C2) Se puede dividir en 3 grupos dependiendo de la abertura de la apófisis odontoides El tratamiento depende de la estabilidad. intentar inferir. a. No se olviden paciente politraumatizado. Tipo I Tipo II (menos frecuente. reducción y 4 meses de Aaloyeso. lo que hace que sea una muerte más lenta. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento: Depende de la edad del paciente y de las lesiones que tenga Ortopédico: – Tracción. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3.

– Radiografía: de C1 a C7 lateral (con tracción de brazos o posición de nadador) es la proyección que da más información en la urgencia. d. no radiografía (en el caso. es raro que se vea aislado. Los collares cervicales reducen rango de movilidad de a cabeza pero no inmovilizan Reducción flexión: 75% Otros movimientos: 50% Habitualmente se inicia con tratamiento conservador que tiene como objetivo prevenir la lesión neurológica pero si tenemos una lesión neurológica que va a ser inevitable hay que reducir y estabilizar. apófisis espinosa. La reducción quirúrgica transforma una lesión inestable en estable. Es una lesión inestable que se debe reparar. Del latigazo) Este siempre hay que tenerlo en consideración en un accidente de tránsito. cuando se produce va a provocar o fractura articular o pedicular o luxación cervical monoarticular visualizándose en la radiografía un doble contorno que resulta por el movimiento de la carilla. En este caso no vamos a tener compromiso neurológico a menos que realicemos una mayor rotación y ahí tener sección medular. pero hay que asegurarse que englobe a T1 porque si por ejemplo hay una luxación entre C7 y T1 y la radiografía está tomada hasta C7 no se va a ver. En la radiografía se ve un “estallido” de la vértebra y muchas veces podría verse comprometido el canal medular.Traumatología Universidad de La Frontera c. Podría también haber compromiso de los discos intervertebrales Al haber dos partes presionadas también va a dar una inestabilidad. no giran en ningún punto pero habrá una sección medular bastante severa. Hiperextensión compesiva (o sea mira para arriba y comprime) Fuerza de cefálico a caudal. Rotación Se asocian a orto mecanismo. ESTALLIDO) – Golpe directo en la parte superior del cráneo – Se asocia a flexión-extensión y en menor medida a rotación. Luxación cervical biarticular: las dos articulaciones se van. El tratamiento de las fracturas cervicales puede ser en general cerrado o abierto. por lo que hay que diagnosticarlo y eventualmente tratar e. Si se sospecha la mejor manera de salirse de duda es scanner. LESIÓN POR COMPRESIÓN AXIAL (BURST. Hiperextensión disruptiva (Sd. Rx transoral) Bajas: C3 a C7 –T1 – Proyección lateral en urgencia es la que más va a dar datos. va a haber fractura en la parte posterior de las vertebras. ahora independientemente de eso necesitamos que haya una regularización lo antes posible y esto para que nosotros tengamos una rápida reincorporación (¿?) En resumen: Dos grupos de fracturas cervicales: Superior e inferior. Superior: C1 y C2 – Mayoría altamente compleja con repercusiones fatales. 119 . arco posterior.

 Resultado Final Trauma de la columna vertebral – Estructura raquídea: las vértebras y sus medios de unión ( los discos intervertebrales. No se dispone de ningun tratamiento que mejore claramente la disfuncion neurologica que aparece a la altura o por debajo de la de la lesion Lesiones medulares no pueden ¨curarse¨ Se ha progresado en el conocimiento de Se ha progresado en el conocimiento de – los mecanismos que rigen estas lesiones – los cambios celulares del tejido nervioso – los efectos mensurables de las intervenciones terapéuticas – 120 . disco. – por interrumpir su irrigación – por tracción. Manejo adecuado inmediato de T. – El trauma daña la médula por – compresión directa: hueso. cápsulas. que puede ser uni o bilateral. – ANATOMÍA – Relación Médula .Canal medular – Segmentos móviles  cervico dorsal  dorsolumbar  lumbosacro FRACTURAS CERVICALES Ocurren por angulación aguda del cuello – flexo-extensión ( accidentes automovilísticos) – flexión (caídas de altura o zambullidas en aguas poco profundas). ligamento. cono medular y cola de caballo (cauda equina).M. También existe la luxación o sub-luxación por ruptura de la articulación facetaria sin fractura.Traumatología Universidad de La Frontera TRAUMATISMO VERTEBRAL Y MEDULAR PDF: Dr. ligamentos) – Sistema nervioso central: la médula espinal. – En la unión toraco-lumbar predominan las fracturas – En región lumbar baja  las lesiones traumáticas preferentemente rompen discos LUXO-FRACTURA Desplazamiento de los fragmentos fracturados pérdida del alineamiento de los cuerpos vertebrales reducción de calibre en el canal raquídeo la consiguiente compresión medular.R. FRACTURAS TORACO-LUMBAR – Fx de columna torácica son raras por la protección que significa la caja torácica  particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo daño irreversible en lamédula. Rodolfo López A.

6% politraumatizados presentan lesion medular aguda – 50% TRM lesion neurologica completa en exploracion inicial y perdida de funcion motora y sensitiva bajo nivel motora y sensitiva bajo nivel lesionado – Pctes con TRM  ––80% traumatismos 80% traumatismos multiples multiples  ––41% craneales 41% craneales El trauma espinal es más común en las noches y madrugadas.  Fracturas cervicales.       60% oscila entre 16-30 años 80% varones 53% están casados o tienen alguna relación estable depareja el 64% se encuentra empleado Mortalidad en primer periodo de hospitalizacion 17% La mortalidad es 16 veces más que para el resto de los traumatismos (mortalidad global 20 %). Especialmente en pacientes con politraumatismo.50 casos por millon de habitantes al año. hay menor daño neurológico. trauma craneoencefálico (con una escala de coma Glasgow menor de 8 y trauma severo de cabeza y cuello). en los > de 65 años aumenta hasta el 35%. – la violencia e inseguridad – los accidentes automovilísticos. – Incidencia anual de lesiones medulares oscila entre 12-15 /40.Traumatología Universidad de La Frontera Consecuencias de las lesiones nerviosas graves no siempre Se pueden mejorar  La función  La calidad de vida  La supervivencia Se debe sospechar lesión vertebral en todo trauma mayor hasta no demostrar lo contrario.65 %  Torácicas 30 %  Lumbares 15 % A mayor diámetro del canal. Accidente automovilístico 40 % Caídas 20 % Accidentes deportivos 20 % Heridas penetrantes y armas de fuego Otras 5 a 6% 14 % Frecuencia de la afectación de la columna en adultos:  Cervicales 55 . 53 % de daño medular.  Fracturas dorsales. – el alcohol. El 22% de las lesiones de columna se diagnóstica en un centro terciario. 45% de daño medular. Fallas   »» 23-33% cervical »» 5% toracolumbar 121 . – 2.

en el cual hay una pérdida incompleta y transitoria de funciones medulares por plazo de 24 a 48 horas.Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – Bajo nivel de sospecha Decidir Rx Obtener Rx Ver fractura El paciente no consulta.. 2. Alteración fisiológica:  Sin lesión anatómica(conmoción ):  Contusión  Laceración histica Respuestas fisiopatologicas a los Traumatismo (tiempo):  Aguda primeras horas  Subaguda varias horas. Daño no es reversible pudiendo haber sección física de la médula o infarto de ella por la compresión.Compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal muy desplazado o ruptura de la médula.Contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo. ocurren con baja frecuencia pero son en general reversibles si se decomprimen 3.. por no existir regeneración en la médula y sólo puede haber recuperación funcional en tejido nervioso comprimido pero vivo.. Esta circunstancia de sección de la médula o infarto se llama síndrome de transección medular. varios dias  Crónica semanas a meses Gravedad de la Lesión (consecuencias funcionales):  Transitoria.Compresión medular mínima por fragmento de disco o desplazamiento de vértebra.  Incompleta  Completa Síndrome Neurológico Síndrome Neurológico: – Radiculopatía – Síndrome medular anterior – Síndrome medular posterior – Síndrome de Síndrome de Brown Séquard – Síndrome medular central Paraplejia – Tetraplejía Generalizando se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática: 1. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES No son rigidas ni precisas Diferentes terminos para la clasifcacion de las LM dependiendo del contexto del estudio La propia lesion se divide en 2 procesos etiológicos:  Traumatismo primario debido a fuerzas histicas mecanicas  Traumatismo secundario respuesta fisiologica a la alteracion mecanica Mecanismo de la lesión:  Primaria (mecánica). destrozada por luxofractura o grave luxación.  Secundaria (fisiológica). 122 . en ambos casos no hay recuperación. llegando a la recuperación completa en plazos mayores pero de días.

La rotura mecanica inicial de los tejidos (trauma 1rio) desencadena una cascada de procesos interrelacionados Los elementos histicos locales sufren variaciones estructurales y quimicas y originan respuestas sistémicas Fisiopatología TRM El daño neuronal obedece a dos tipos de lesiones – Primaria o inicial: ocurre en el momento del trauma  Deformación local y transformación de la energía – Secundaria ocurre minutos después del trauma  Cascada de procesos bioquimicos y celulares desencadenados por el proceso primario  Pueden ocasionar daños celulares permanentes  Muerte celular Muerte celular Los recursos terapéuticos están destinados a evitar ó controlar el daño secundario. Lesiones "incompletas" Preservan alguna función motora o sensitiva bajo el nivel de lesión: movimientos voluntarios de extremidades inferiores o sensación sea sólo postural o en area perineal. salvo con la prevención del accidente. No se puede actuar sobre las alteraciones de la injuria primaria. Fisiopatologia del daño medular – Daño primario  Depende de la situación de trauma – Daño secundario Daño secundario  Produce lesión progresiva  Isquemia  Trastornos del Ca++  Teóricamente tratable Determinantes de Daño Primario – Injuria mecanica directa – Distraccion transitoria ( Rx ““normal)  Traccion de axones  Lesion vascular – Inestabilidad “cronica” – Dimensiones del canal 123 .Traumatología Universidad de La Frontera Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener alguna recuperación en las primeras 24 hrs. La respuesta fisiologica a las lesiones medulares es rapida y compleja. pasado ese plazo las lesiones completas no recuperarán.

– la forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flaccidez muscular con atonía y pérdida de reflejos osteotendíneos.Traumatología Universidad de La Frontera CLÍNICA – Desde una perspectiva clinica aun no se ha materializado la ilusion de lograr la regeneracion nerviosa y la recuperacion funcional – Progresos de este ultimo tiempo han hecho renacer la ambicion de conseguir una notable recuperación funcional de los pacientes con TRM – Las nuevas intervenciones farmacologicas unidas al desarrollo quirurgico contribuiran a reducir la perdida funcional – Reto actual trasladar el éxito del laboratorio a la practica clínica – – Diferenciacion de lesiones medulares en completas o incompletas basandose en la exploracion clínica no esta exenta de problemas – Exploracion inicial no suele aportar ningun dato por la presencia de shock medular – Si se suspenden las intervenciones terapeuticas hasta que remita este estado de depresion de los reflejos se pierde una oportunidad potencial dependiente del tiempo para detener o disminuir el proceso 2rio de la lesión – – SHOCK MEDULAR. En las lesiones cervicales altas (C4) se observa tetraplejía con compromiso del diafragma y músculos intercostales.Estudio cono terminal 124 . Esta etapa que se prolonga por días a semanas se denomina shock medular y da lugar más tarde a la aparición de reflejos osteotendíneos que posteriormente se hacen exaltados con reaparición de respuestas reflejas medulares e hipertonía con espasticidad de grado variable y clonus.Movilidad voluntaria B.Estudio reflejos D.. – retención de orina con abolición del reflejo vesical. intercostales y abdominales. Pérdida aguda de funciones medulares por trauma. El shock medular que sigue al trauma  dado por hipotensión  Pérdida del tono vasomotor  trastornos neurovegetativos simpáticos y parasimpáticos – hipovolemia relativa – bradicardia CUADRO NEUROLÓGICO Se presenta con: – parálisis flácida por debajo de la lesión – arreflexia osteotendinosa y cútanea. Las lesiones torácicas (*)y lumbares presentan – paraplejía. EXAMEN FISICO ESPECÍFICO A. – por debajo de la lesión siempre existe arreflexia osteotendinosa y cútanea. – compromiso de los músculos paravertebrales(*)..Examen somatoestesico C. en las lesiones cervicales bajas se pueda manifiestar por paresia braquial con paraplejía...

Traumatología Universidad de La Frontera Movilidad voluntaria – Ausente – Disminuida – Normal – Movilidad Voluntaria: Dificultad de exploración – DOLOR. sensitiva (+)  DD Motor satisfactorio.. sensitiva normal LESIONES COMPLETAS Ó INCOMPLETAS Clínicamente las completas presentan: – Abolición de las respuestas motoras y sensitivas por debajo de la lesión. sensitiva (+)  EE Motor normal. Incompletas – Preservación algunas de las fibras por debajo de la lesión – Limitacion de lesion aguda se centra en la prevencion de nuevas lesiones mecanicas  Estabilizacion de la columna vertebral  Lugar del accidente  Centro de atencion  Limitar exposicion a mecanismos secundarios que puedan evitarse – Vital importancia mantener perfusion adecuada de medula espinal – Evitar hipotension – Evitar hipoxia – Shock neurogenico y la perdida de autorregulacion dejan la medula espinal expuesta a nuevas lesiones que pueden evitarse – – – Mecanismos de Lesión en el Adulto  Accidente automovilístico  Clavados  Accidentes motocicletas  Caídas de altura 125 .sensitiva (+)  CC Motor activa parcial.. Estadísticamente las lesiones completas se observan entre el 40 y 46% de los casos. – lesiones asociadas – inconciencia – intoxicación – Estudio de los Reflejos – Examen fiable – No precisa participacion del paciente – – FRANKEL  AA Ausencia función motora y sensitiva  BB Ausencia función motora .

C2). – Detección del tipo y grado de lesión – Si existe lesión neurológica  Extrínsica  Intrínsica Rx. 126 . Mielotac. Mielografía. * Oblicuas.Traumatología Universidad de La Frontera Mecanismos de Lesión en los Niños – Caídas de altura – Caídas triciclos o bicicletas – Atropello por vehículo motorizado – SOSPECHA – Mecanismo impacto violento  Cabeza  Cuello  Tronco  Pelvis – Accidentes: Aceleración (des) flexión brusca – Caída de altura – Caída con detención de parte del cuerpo – Volcamiento – Eyección de un vehículo – Clavado agua poco profunda – Lesión craneoencefálica Capacidad de un paciente para deambular NO debe ser un factor para determinar la no existencia de una lesión de columna 17% capacidad de deambular en el sitio del accidente. Caminando al servicio de urgencias – – IMAGENOLOGÍA – Exploración Radiológica de urgencia – Estudio preciso – No agravar lesiones preexistentes DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO El pilar básico..  Lateral – Complementarias: Oblicuas.. T. R. – Complementarias: *Transoral ( para lesiones en C1. – COLUMNA TORACOLUMBAR – Básicas:  Anteroposterior.M. de cuyos estudios recomendamos las siguientes proyecciones: COLUMNA CERVICAL – Básicas:  Lateral (deben de apreciarse las 7 vértebras cervicales y el disco Lateral intervertebral C7-T1)  Anteroposterior. lo constituye la radiología simple.C..A.

un 10% lo presenta con posterioridad. si a esto agregamos que la incidencia en EE. por lo que son de extraordinaria gravedad. al deducir si la fractura es estable o inestable. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva.UU. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. El costo del tratamiento para las personas.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. social y económica. dentro de este último segmento. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. Las lesiones de C1 . Por esta razón. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en: – 20% para C1 . Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA Y LUXOFRACTURAS DE LA COLUMNA Apuntes: Fractura y luxofractura de columna cervical y toracolumbar PUC CONCEPTOS BÁSICOS: Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. toraco-lumbar y lumbar. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. torácica. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia.C7. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. La lesión medular cervical es tan grave. desde el punto de vista clínico. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. radiológico. fisiopatológico y terapéutico. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. situación de inestabilidad  lesión FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. Traumatismo que vence esta resistencia natural. instituciones y países es extraordinariamente alto. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica.C2 y en – 80% para C3 . Como ya se insinuó. dependiendo del segmento afectado. 127 . las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. según diferentes publicaciones.

Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Puede también presentar disfagia. reducción y 4 meses de halo-yeso. – Fractura aislada de arco anterior. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. una de cuatro lesiones de C1 . que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. ya que hay desplazamiento de las masas laterales.Traumatología Universidad de La Frontera A. El abordaje puede ser anterior o posterior. De este modo. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste.C2. Si el ligamento transverso se rompe.C2 son potencialmente mortales. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios. Tratamiento ortopédico. – Fractura de Jefferson. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. muy rara vez afecta las masas del occipital.  Masas del Atlas.1.  Arco posterior del Atlas. – Fractura glenoídea.  Ligamento transverso. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Requiere de inmovilización más estricta.C2 – Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.  Arco anterior del Atlas. siendo una señal radiológica de inestabilidad. A. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. 128 . Tratamiento – Fractura aislada de arco posterior. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. embriaguez o de un politraumatizado.  Apófisis odontoides del Axis. – En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:  Masas condíleas del occipital (muy rara). se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. – Fractura aislada del arco anterior. es muy infrecuente. la fractura es estable. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. El tratamiento. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: – Fractura aislada del arco posterior. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. Esta es habitualmente una luxofractura. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. – Si bien las lesiones de este segmento son raras. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. – Fractura de Jefferson. raramente se desplaza. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. – Las fracturas del segmento C1 . se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. – Fractura transglenoídea. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad.

C7 – Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). luxación facetaria uni o bilateral a nivel de C2 -C3. que debe ser solucionada quirúrgicamente. determinar la estabilidad de la fractura. Si la fractura es estable. 129 . Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). el resto son inestables con lesión del disco C2-C3. (Ahorcar de forma rápida  se pone nudo lateral. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. el tratamiento de las lesiones es ortopédico. – El tratamiento es habitualmente de tipo conservador dado que la gran mayoría consolidan con inmovilización externa. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar. – – Lesiones tipo I son estables. – II A: Mínimo desplazamiento y angulación severa.  Tipo I: Fx no desplazadas o menos de 3 mm. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: – Fractura desplazada o – Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. con grados variables de disrupción discal. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). del ahorcado tanto para producida por el ahorcamiento con cuerda como para las lesiones producidas en accidentes automovilisticos. Sin angulación. – Incidencia se desconoce.Traumatología Universidad de La Frontera A. – Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. a la radiografía. sin consecuencia clínica. compresión axial y flexión. – En las inestables el tratamiento es quirúrgico.  Tipo II: Fx. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Minerva o halo-yeso por 3 meses. – Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: – Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. – Hay una clasificación (“sepan que existe. – En su mayoría. con angulación y traslación significativa.2. Espondilolistesis traumática del axis (o fx del ahorcado) – Se ha usado en la literatura el término de Fx. – Mecanismo en accidentes de tránsito: Combinación de extensión. – El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. su tratamiento es ortopédico. – El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que.  Tipo III: Angulación y desplazamiento significativo.3. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. Para ahoracar de forma lenta  colocar el nudo por delante porque ahoga a la victima primero) – Sólo comparten un patrón radiológico similar dado que su mecanismo de producción es dado que su mecanismo de producción es muy diferente. A. B. si es inestable. no muestra desplazamiento. Es importante. el tratamiento de elección es el quirúrgico. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. tomada después del séptimo día de la lesión. Un 20% va a la pseudoartrosis.

Cuando se produce. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. potencialmente desplazables. se pueden combinar: 1. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. determinando una mayor gravedad de la lesión. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. se produce fractura y lesión de partes blandas. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. se rompe el ligamento vertebral común anterior. como: – daño neurológico. Flexión disrupción: en este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo.5 mm. 130 . que como ya dijimos. por lo tanto. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". Es el llamado "Sindrome del Latigazo". en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. o de una de ellas.C7 es inestable. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. ligamento vertebral común posterior. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. – lesión del disco intervertebral. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. de caudal a cefálico. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. apófisis articulares y pedículos). además de extensión en la parte anterior de la columna. no hay lesión neurológica. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. – daño importante del complejo ligamentario. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. Hiperextensión disruptiva: En este mecanismo de lesión de la columna cervical. Hiperextensión compresiva: Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. – desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. 4. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. raramente. habitualmente son combinados o mixtos. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. se produce. desplazadas y reducidas. En las lesiones de la columna cervical baja. lo que produce un mecanismo de tracción. Si el trauma es violento. – una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Flexión compresión: Es el mecanismo más frecuente. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. además. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. fractura de láminas. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. provoca fracturas articulares o pediculares. 2. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. láminas. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . 5. ligamento supraespinoso interespinoso. ligamento amarillo. Lesiones por Rotación: El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales.Traumatología Universidad de La Frontera Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. apófisis espinosa y. cápsula. sin compromiso del muro posterior. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. en las que puede o no haber luxación articular. 3.

Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento.Traumatología Universidad de La Frontera 6. equímosis en cuero cabelludo. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. en la zona medio-parietal. es la lateral de C1 a C7. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. La tomografía axial computada. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. lesión medular parcial o completa. para evitar redesplazamientos. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. xifosantes. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. el examen físico y neurológico. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. de plexo cervical o braquial. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). El examen se hace en decúbito dorsal. más deformidades vertebrales. que comprende una proyección anteroposterior. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. Compresión axial: estas lesiones se pueden dar en forma pura. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. 131 . pasando por lesión monoradicular. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. estática o progresiva. Si no hubiera collar ni tabla de traslado. en que se pueda fijar la cabeza. La anamnesis. La proyección que da más información en la urgencia. en diferentes casuísticas. cuando la fuerza axial es excéntrica. limitación de la movilidad. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. La fuerza axial pura. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. que puedan comprimir la médula. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. en sentido axial de cefálico a caudal. desviación de la línea media y rigidez cervical. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. aumento de volumen. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. deformidad de apófisis espinosa. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. y considerar además el grado de inestabilidad. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. dolor localizado o referido. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. si está o no contracturada.

Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. deportivos. tendríamos 160 a 200 casos por año. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. estabilización interna con asas de alambre. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. como la fractura de cualquier hueso. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. ésta se desplaza. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas).. 132 . Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. halo-yeso o halo-vest. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. placas y tornillos. que dejan graves secuelas neurológicas. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. hemorragia periependimaria. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. luego de un tiempo prudente de tracción. y liberar el canal y la médula de los fragmentos.UU. En EE. por un tiempo adecuado. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . Entre el trauma medular y la necrosis. habiendo hecho tratamiento ortopédico. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable.monos). Si esto sucediera en Santiago.Traumatología Universidad de La Frontera Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. de la fractura por estallido o compresión axial. dependiendo del sitio de la lesión. sea cerrado o abierto. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. se debe ir a la reducción quirúrgica. y metabólicas: acido láctico. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. laborales. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. ATP. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris. por lo tanto. o sea. En este caso se debe practicar tracción halo-craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. Si se tiene una respuesta verdadera. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. penetra a la célula por daño de su membrana. se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes año. lesión predominantemente ligamentosa). con lo que la célula pierde gran parte de su K+. por ejemplo. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. alteraciones iónicas: potasio-calcio. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. a lo que se agrega injerto óseo. provocando lesión celular. necrosis y hemorrágica central (6 horas). Minerva. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. El Ca++ por el contrario. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. etc. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. También se puede emplear injerto de banco. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. Con el tratamiento.

Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma.. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. que llevan a la isquemia. por lo menos en el hombre. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. reduciendo los fragmentos desplazados. sin resultado evidente.Traumatología Universidad de La Frontera Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. etc. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. Se ha usado para esto Naloxeno. halo-yeso. por vía anterior o posterior. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. tabla especial. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. Vitaminas C y E. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. por vía posterior. minerva. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. por lo tanto. por lo tanto. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. rara vez es necesario practicar una laminectomía. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. – Corticoides no se ha demostrado. Si no se logra la reducción con la tracción. cuando hay daño medular. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. antes de 1 hora del trauma medular. Sobre la base de estas teorías. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. Selenio. con collar Filadelfia. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. – Antioxidantes. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. Reducido y descomprimido el TRM. un efecto significativo. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. evitan el daño celular y de la membrana. collares. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. sacos de arena etc. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. el tratamiento de elección es quirúrgico. cualquiera sea el tratamiento que se realice. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. después de ser reducidas por tracción de cráneo. aumentando la inestabilidad. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. TAC o RM). las posibilidades de recuperación son mínimas. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. se debe estabilizar la columna cervical.). la laminectomía agrava el problema. para reducir y fijar. 133 . – Antagonistas del Calcio. Cuando no hay daño medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. incluso a largo plazo. es más. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente.

estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. anestesia. En politraumatizados. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. tienen un significado inquietante. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior.. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida.). Con el progreso industrial. escaras. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. hipoestesia. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. que además. Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. sobre todo si son asimétricos o progresivos. 134 . la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos).Traumatología Universidad de La Frontera En las lesiones medulares incompletas. la compresión y la isquemia medular. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. la clínica no es determinante. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. etc. Signos neurológicos como paresia. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. reflejo anal y bulbocavernoso. Felizmente. alteraciones de la sensibilidad perineal. La cirugía. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. después de las fracturas de fémur y de Colles. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. neumonias. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares vasculares. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. Su identificación es imperiosa. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. en las lesiones medulares completas. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). Dolor Aunque puede pasar inadvertido. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. lo habitual es que sea muy evidente. magnitud del tránsito. es más segura la estabilización quirúrgica. etc. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable.

La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. anatomía patológica. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. – Motricidad. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. la existencia de compromiso neurológico. ligamento interespinoso. Las tres columnas de Denis: para este autor. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea.Traumatología Universidad de La Frontera Resumiendo. cápsulas y ligamentos articulares. – Reflejos osteotendinosos. se han dedicado al estudio de este mismo problema. amarillo. en las fracturas por flexión-compresión. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. 1. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. además. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros. los mecanismos de la fractura. extensión. así como la decisión terapéutica. Además. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. la magnitud del daño óseo resultante. rotación. su contensión es sólida. clasificación de los daños óseos. La fractura es estable. puede ser parcial o totalmente destruida. láminas. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. 135 . etc. Basado en esto. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. que. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. unidos en una sola unidad funcional. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. Básicamente. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. patogenia. – Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). por acción del traumatismo. en forma aislada o en conjunto. el complejo ligamen-tario posterior. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": – Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. apófisis transversas articulares y espinosas y. hay que investigar: – Sensibilidad. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. Es excepcional que actúen aisladamente. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. como él. y – Reflejos y sensibilidad esfintereana. generalmente corresponde al pilar anterior.. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. – Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. cizallamientos y compresión axial.

– Aplastamiento de ambas caras vertebrales. que son las más raras del grupo. si son tres pilares los comprometidos. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. o craneal. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. A pesar de ello. Se producen por caída libre de pie. – Fracturas con lesiones mayores.  En general son todas ellas poco frecuentes. en las fracturas por estallido.Traumatología Universidad de La Frontera 2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. Denis las clasifica en dos grupos: – Fracturas con lesiones menores.  Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. 136 . Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. En forma muy ocasional. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. fragmentos óseos y discales. – Distancia interperpendicular disminuida. con fractura de la cara ventral de la vértebra. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. 2. – Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. que son las más frecuentes. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. No se acompañan de compromiso neurológico. a apófisis espinosas o de la "pars articular". la estabilidad sigue sin alteración. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. o caudal. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. produciendo lesiones medulares o radiculares. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Ello explica que.  Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. Las columnas media y posterior no se alteran. en fracturas de este tipo. en angulaciones extremas. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Por su inestabilidad. – Aplastamiento de la cara vertebral superior. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: – Fractura del muro posterior.  Son fracturas estables. el grado de inestabilidad será mucho mayor. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. – Aplastamiento de la cara vertebral inferior. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: – Compresión vertebral anterior. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. Por supuesto. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. como ocurre. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. la fractura es inestable. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. – Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. por ejemplo. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar.

pueden asociarse con lesión del cono medular. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. caídas de elevada altura. un 25% de ocupación ya pueden producirla. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. con ruptura cápsulo-ligamentosa. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. distinguiéndose varias formas: – El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). – Tipo C: por flexión-distracción. Son producidas en accidentes de alta energía. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. – Tipo B: por cizallamiento. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. – Hay compromiso sólo de partes blandas. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. tensión. pero a nivel T12. Generalmente. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. RADIOLOGIA Con frecuencia. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Luxofracturas Sin duda. En fracturas de este tipo.Traumatología Universidad de La Frontera – Fractura de cortical interna de las láminas. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. En ocasiones de grandes desplazamientos. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. aplastamientos. combinándose mecanismos de compresión. – La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. A nivel de L3. – Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. etc. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. se pueden distinguir tres tipos principales: – Tipo A: por flexión-rotación. se comprometen las tres columnas vertebrales. es la posibilidad de lesión neurológica. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). 3. por lo tanto. – La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. – Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. 4. A todo nivel. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). choque de vehículos. 137 . CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico – Como cualquier fractura de la columna. rotación y cizallamento. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas.

especialmente cuando éste es parcial y progresivo. cola de caballo (secuela vesical. por lo tanto el tratamiento es simple. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. la lesión neuroló-gica es poco frecuente. se está en presencia de una columna estable. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. – Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. Produce las secuelas más graves e invalidantes. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA – Fracturas menores: Son todas estables. pero puede aumentar la deformidad de columna. 138 . con déficit neurológico. en las paraplejias definitivas. se indica en las fracturas menores. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. especialmente xifosis. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. Cuando ésta es completa. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: – Reposo:  Relativo: según la intensidad del dolor. – Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. – Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. por ejemplo. 2. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. – Lesión de columna. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. desde déficit parcial. medular (paraplejia). Estas lesiones no producen lesión neurológica. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. pero son potencialmente capaces de producirla. esfinteriana).Traumatología Universidad de La Frontera Lesiones mayores con daño neurológico – Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. En general. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. hasta paraplejia completa. estables o inestables mecánicas. 3. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. con columna media y posterior indemne. reposo y deambulación temprana. xifosis torácica o lumbar. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. paraplejias). – Reposo más inmovilización externa. en forma de lesiones radiculares (paresias. – Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía. fracturas por flexión-compresión.  Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. unilateral. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. que se puedan estabilizar externamente. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. – Lesión neurológica. Por ejemplo. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica.

La mayoría de los tumores se ubican cercanos a la rodilla El diagnostico es de tipo histológico. Por lo tanto cualquiera de estas líneas puede volverse tumoral. Fisico – Estudio de Laboratorio con VHS. que pueden estar toda la vida sin producir cáncer. especialmente en los tumores malignos. etc. lo que seria ideal.Histopatología CLINICA – Anamnesis. si se asocia a baja de peso. usualmente por un aumento de volumen. ni siquiera aproximarse al diagnóstico. – Maligno:  Dolor y síntomas de alarma PRESENTACIÓN Dolor Aumento de volumen Fractura en hueso patológico Hallazgo radiólogo Hallazgo cintigráfico Edad: 0 . Medula ósea (células reticuloendoteliales). de Ewing Osteocondroma Condroma Condroblastoma Osteosarcoma S. lo más probable que sea benigno. – Benigno:  Aumento de volumen variable. ya sea maligna o benigna. pero también puede ser un hallazgo. y es importante conocer el grado de indiferenciacion. etc. MOTIVO DE CONSULTA Consultan tardiamente. Condroblastos. DEFINICIÓN TUMORES: Todo aumento de volumen y dolor de carácter PERSISTENTE. Osteoblastos. – Ex. Pero la mayoría son benignos Pueden haber tumores benignos. GENERALIDADES – – – – Los tumores pueden ser benignos o malignos.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES MUSCULOESQUELETICOS Clase realizada por: Dr. Fosfatasas. desde cuándo comenzó el aumento de volumen.10 11-20 21-30 31-40 41-50 o+ BENIGNOS MALIGNOS S. de Ewing Osteosarcoma Condrosarcoma Metástasis Mieloma Múltiple 80 % 70 % 20 % 10 % 10 % 139 . si cede con analgésicos. referido a un segmento musculoesqueletico. implica pensar en el diagnostico de un TUMOR DIAGNÓSTICO Se basa en la: Clínica – Radiología – e . Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra Un médico general debiese sospechar y derivar. Basta con sospechar y saber cuándos ser mal pensado. – Las células que se producen en el mesoderma son: Fibroblastos.activos o latentes. – Tratamiento es de consenso multidisciplinario (protocolos) EMBRIOLOGÍA – Los tumores musculoesqueléticos derivan embriológicamente del Mesoderma. si es nocturno.

Es frecuente. la estirpe biológica y el grado de diferenciación (de malignidad) – Se puede realizar por: punción o abierta  No usar drenaje. Hemostasia prolija. Una sola dirección – Pensar en la cirugía definitiva – Se recomienda hacerla el cirujano que tratara el paciente TUMORES: BENIGNOS Clínica – Dolor discreto.  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la cortical  Destrucción de la cortical  Niveles de líquidos  Vascularización: Medio de Contraste – RNM Examen de especialidad  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la Cortical  Destrucción de la cortical  Inflamación perilesional  Permite determinar bien si hay compromiso de partes blandas. tolerable. pero NO es patológica.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – TAC Examen de especialidad muy importante Sirve para determinar:  Si se opera o no. si no tiene se puede dejar en observación solamente. Ocasional mineralización de matriz – Bien delimitada. CINTIGRAFIA – Examen de especialidad – Precozmente capta diferencias metabólicas como la baja del tejido óseo. Y para poder referir o controlar. – Se pone en la circulación sanguínea un isotopo marcado (Tecnecio 99) que tiene afinidad por el hueso y que en fases tardías marca las zonas que están metabólicamente más activas. Tipos: – Epifisiarias  Tumor de Células Gigantes: parece maligno pero no lo es. se descubre por Rx (hallazgo: fracturas patológicas) 140 . Ocasional abombamiento expansivo pero sin romper. esclerosis perilesional – No rompen la cortical (cortical intacta). no discapacita – Aumento de volumen de crecimiento lento Características radiológicas: – Lesión homogénea.  Condroblastoma Epifisiario – Metafisiarios  Osteocondroma: son más frecuentes en las manos. También en partes blandas – Mayor precocidad que la Radiología HISTOPATOLOGÍA: BIOPSIA ÓSEA – Determina si el tumor es maligno o no. – Un paciente con un tumor primario que tiene zonas activas (marcadas) hay que preocuparse. Es agresivo de comportamiento benigno. Rotura a veces en displasia fibrosa y fibroma no osificante – Las enostosis o islotes óseos aparecen en las radiografías de personas asintomáticas como áreas de esclerosis intraóseas únicas o múltiples (manchas blancas más densas).  Condroma  Condroma Fibromixoide  Quiste Óseo: Simple o Aneurismatico  Defecto fibroso metafisiario: es muy frecuente en adolescentes. – Radiología:  Es el examen que aporta mayor información para orientarse a un diagnóstico de malignidad o no. responde a tratamiento. – Inespecífico : procesos biológicamente activos vascularizados – Lesiones múltiples.

5 cm diámetro y más de 50% compromiso cortical (fémur) – Es importante:  Buena anamnesis También hay que considerar que en un 8 Buscar el Tumor primario. Hay otros tumores que no hay que perderlos de vista. riñón y pulmón. con mala respuesta a tratamientos – Tumoración variable Características radiológicas malignas – Lesión heterogénea – Mal delimitada.) – Cada vez es más frecuente de ver (porque los cambios en la expectativa de vida) – Localización secundaria de un tumor conocido o desconocido – Hueso es generalmente localización tardía – Formas de Consulta  Dolor  Fractura en hueso patológico  Hallazgo  Fractura Inminente (hay que sospecharla antes que se fracture el hueso) – Lesión ósea con alta probabilidad de fracturarse. Aumento de volumen. bordes poco claros – Cortical comprometida. es un tumor que se ve en jóvenes y que hay que considerar entre los diagnósticos diferenciales de infecciones. TUMORES DE PARTES BLANDAS CLINICA – Dolor. Rota a veces – Reacción Periostica – Compromiso extensivo a partes blandas Tipos: – Metafisiario: Osteosarcoma – Diafisiario: Sarcoma de Ewing.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES: MALIGNOS Clínica – Dolor invalidante intenso. Impotencia Funcional. Siendo estos dos últimos los más agresivos. Linfonodos IMAGENOLOGÍA – Radiología Local y Tórax – TAC Local y Tórax – RNM CINTÍGRAMA ÓSEO BIOPSIA 141 . Y mama lo más frecuente. nocturno y progresivo. próstata.  Lesiones Mixtas Mama – Lo más frecuente es que las metástasis óseas provengan de tumores primarios ubicados en la Mama. la lesión que se ve  Lesiones Osteolíticas Riñón el hueso. 10% también puede ser. los tumores de partes blandas. – Las metástasis óseas en general se manejan como si fueran una fractura. con energía mínima – Lesión más de 2. METASTASIS – Principal causa de consulta traumatológica en pacientes mayores que consultan por dolor de naturaleza desconocida (según el Dr. una segunda lesión tumoral  Lesion Osteoblástica Próstata primaria.

Y el cintigrama permite ver actividad biológica del tumor y ver si hay que preocuparse o no. La RN para ver partes blandas. después cirugía y después nuevamente quimioterapia. si se puede resecar o no.Traumatología Universidad de La Frontera SARCOMA DE PARTES BLANDAS Rabdomiosarcoma Sarcoma Sinovial Fibrosarcoma Liposarcoma Fibrohistiocitoma Maligno : < 20 años : 15-30 años : 15-40 años : 20-50 años : 40-80 años Tratamiento actual de Sarcomas – Multidisciplinarios – Adyuvancias quimioterapia – Adyuvancias radioterapia – Cirugía conservadora – Reemplazo por prótesis – Reemplazo por injertos  Reemplazo articular hombro  Reemplazo cadera  Reemplazo rodilla En paciente de edad. La mayoría de los tumores de partes blandas son benignos. Apoyarse en otros métodos como el escáner. el grado de diferenciación. Por ejemplo en el osteosarcoma. Segundo. es muy raro que sean malignos Siempre se ha querido que el osteosarcoma sea AUGE porque afecta a pacientes jóvenes y los resultados son muy buenos (a diferencias de los que son AUGE que afecta a pacientes de edad y las terapias no son tan efectivas) 142 . si tiene metástasis o no. Resección EN RESUMEN: Si llega un paciente con un tumor lo primero es preguntar en la anamnesis si tiene “banderas rojas” o síntomas de alarma en relación al dolor. la resonancia y el cintigrama queda para el especialista. la etapa que tiene ese tumor. para planificar la cirugía. es decir. El TAC es para ver la extensión intraósea. se puede hacer un estudio básico idealmente radiológico en el cual uno debiese evaluar los elementos de malignidad y benignidad que pueden estar presentes. pero el saber para qué sirven es fundamental para el médico general. pensando en que pueda ser maligno. el tipo de tumor. si es radio o quimiosensible. Y eso asociarlo a la edad del paciente para pensar en la etiología. lo primero que se hace es la quimioterapia. que tiene altas probabilidades de morir al corto plazo se prefieren las prótesis. para que caminen a la semana siguiente. El tratamiento de los tumores malignos depende del tipo de paciente. porque lo que mata a los pacientes no es el tumor primario sino las metástasis.

absceso metafisiario – Etapa II: Trombosis arterial (48 hrs). etc.  Exogena : una punción articular (en un paciente con celulitis) Según agente etiológico  Piogenas: son la mayoría (Staphilococcus. porque el hombre se expone más a traumatismo. formación de microtrombos en las matafisis de los huesos. cadera.Traumatología Universidad de La Frontera INFECCIONES OSTEOARTICULARES Clase realizada por: Dr. enlentecimiento de la circulación y ahí parte el absceso metafisiario. Tibia proximal – En adultos columna vertebral: rodilla. absceso subperióstico .) que se disemina por vía hematógena y llega a algún hueso. que posteriormente termina siendo osteomelitis) Patogenia – Etapa I: Bacteremia. atrofia tegumentos. – Preferentemente en huesos largos: Fémur distal. 143 . piel. tobillo (especialmente rodilla) – 4:1 hombre a mujer (esta dada esta relación por la patogenia. fístulas. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra OSTEOMIELITIS DEFINICIÓN: – Es la inflamación del hueso causada por un microorganismo patógeno que esta localizado en el hueso CLASIFICACIÓN Según duración de los síntomas  Aguda (días)  Crónica (meses) Según mecanismo de infección  Hematógena: son la mayoría. E.secuestro. es por un foco bacteriana en alguna parte (amígdala. coli Epidemiología – Mayor frecuencia en niños preescolares y escolares. Proteus. OSTEOMIELITIS AGUDA Definición: – Infección piógena del hueso – Sepsis con foco en tejido óseo Agentes mas frecuentes – Staphylococcus aureus – Streptococo B-Hemolítico – Gram negativos: Pseudomona. – Etapa III: Resorción ósea. Streptococcus)  No piógenas (granulomatosas) como la tuberculosis Los agentes más frecuentes son los que están en la piel. lo que lleva a estasis venoso.

que son mucho más precoces. pero este esquema puede cambiar según los resultados obtenidos del cultivo de la lesión. Y la exploración consiste en ir a drenar la zona de pus.G. A diferencia del adulto donde puede pasar de una osteomelitis a una artro-osteomelitis. cuando ya se localiza.E. que produce estasis y permite que las bacterias colonicen. este funciona como barrera. hay absceso. – Anorexia – Irritabilidad LOCALES – Dolor localizado en la metáfisis “grave”. Diagnóstico diferencial – Artritis séptica – Fiebre Reumática – Celulitis – Edema articular reactivo – Tumores (sarcoma de Ewing) – Las imágenes son tardías. es un dolor exquisito – Impotencia funcional – Posición antiálgicas – Espasmo muscular – Edema/calor – Artritis Laboratorio – Hemograma(leucocitosis) – VHS (aumentada) – PCR (alta) Imagenología – RX simple – Cintigrafía ósea – RNM Tratamiento – Cuando se diagnostica precozmente el tratamiento puede ser sólo con Antibióticos:  ATB asociados Cloxacilina y Gentamicina. por los agentes más frecuentes. porque la zona puede quedar muy débil y fracturarse. Se puede utilizar un yeso una ortesis. – Cuando se diagnóstica tardíamente. Y esto tiene que ver con la capilaridad de la zona metafisiaria donde se producen pequeños infartos en relación a los traumas. hacer aseo.Traumatología Universidad de La Frontera Patogenia – Hematógena  metáfisis de huesos largos – Secundaria Diferencias entre adulto y niño – Es importante conocer algunas diferencias entre los adultos y los niños. la mayoría de las veces hay que ir a explorar al paciente (Cirugía). irrigación. en una osteomelitis que esta comenzando no va a aparecer en una Rx. 144 . un niño puede tener sólo una osteomelitis y no pasa de alla. Asociado a Inmovilización dependiendo del segmento. podría aparecer en un cintigrama o en una RNM.. lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo  Rol del traumatismo  Luego de un traumatismo óseo en el niño. limpieza. la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse Sintomatología GENERALES – Fiebre – C. Los niños como tienen el cartilago de crecimiento. – En otras palabaras (Osteomelitis aguda hematógena del niño)  Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño.

Localizada IV. Superficial: podría tratarse sólo con curetaje.  Fistula  Involucro: Hueso reactivo recién formado por el periostio inflamado. con elementos de laboratorio que sean patológicos. Fractura: por la debilidad que queda en la zona. – 80% de los casos más de una bacteria – Se caracteriza por estos 3 elementos:  Secuestro: Fragmento de hueso rodeado de pus y tejido de granulación. Ningún factor de riesgo B. Medular II. – Antes era una de las principales causas de hospitalización en los servicios de traumatología. resecar hueso. OSTEOMIELITIS CRÓNICA – Cada vez se ven menos. multidisciplinarios. Muchos factores de riesgo C. uno debería hacer aparte de la Rx un escáner y RNM para poder determinar el tratamiento definitivo. – La Osteomelitis crónica es una complicación de la Osteomielitis aguda. Clasificación Sirve para determinar cual es el mejor tratamiento. Difusa Asociando factores diversos sistémicos y locales A. porque las osteomelitis agudas son diagnosticadas de forma más precoz. III. tratamientos prolongados. a diferencias de las otras que necesitan injerto. I. Intervenir sería erróneo 145 . etc. Evaluación – Por lo tanto si llega un paciente con fiebre.Traumatología Universidad de La Frontera Complicaciones – – – – Diseminación séptica Fístulas Osteomielitis crónica: por inadecuado o tardío tratamiento. porque requería hospitalización por largo tiempo.

localizada en la articulación. lo ideal es que el tratamiento sea lo más precoz posible.  Inoculación directa. secuestros no viables. – Posteriormente hay una infección piógena articular. Neumococo. En adultos gonococo PATOGENIA – Penetración articular. que se ponen en forma de perlas en las cavidades que quedan. – Se podría considerar como una osteomelitis articular. La articulación se podrá encontrar:  Caliente. – ARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓN – Inflamación articular por gérmenes piógenos. probablemente lo traumático no influye en esto. – Germen : Stafilococo aureus. Codo. en semiflexión. – Localización: Cadera. – Los traumatólogos utilizan antibióticos locales. que daña el cartílago (adherencias. meningococo. estabilizar el  Debridamiento segmento.  Extensión directa (paciente con celulitis al que se le hace una punción). edema y liberación de enzimas líticas. – Dolor agudo – Impotencia funcional absoluta – Posición antálgica – Compromiso estado general – Examen articular. Por esto. más daño tendrá el cartílago.  Finalmente se realiza una reconstrucción. – Antecedente de trauma reciente o infección a distancia. cortes rotacionales o injertos – Objetivo : Tener un medio vascular viable pediculados para llevar buena irrigación a los segmentos comprometidos. – Es necesario identificar el germen y aplicar una terapia apropiada.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento – El tratamiento de la osteomelitis crónica:es largo. Por lo tanto. con sensibilidad difusa intensa  Con Pseudoparálisis  Con Hipotrofia muscular 146 . – CUADRO CLÍNICO – Es muy parecido al del paciente con osteomielitis.  Secuestrectomia  Se necesitan muchas veces cirujanos plásticos para que  Resección de hueso hagan colgajos musculares. como artrosis y condrolisis. EPIDEMIOLOGÍA – Cualquier edad. irá a – Cirugía resecar trozos de hueso. considerarla como un tumor. porque una buena irrigación aparte de llevar metabolitos lleva al antibiótico. porque es una sepsis por los mismos microorganismos de la osteomelitis. con más posibilidades de producir complicaciones. por diferentes vías:  Hematógena (la mayoría de las veces). más frecuente en niños – Varones 3:2. y así se puede recuperar el segmento. necrosis) por el mismo proceso inflamatorio. Ocasionalmente no se puede recuperar. entre más tiempo suceda este proceso. complejo y multidisciplinario:  El infectólogo determinará cual es el esquemas antibiótico adecuado  El traumatólogo. dependiendo de la clasificación. Tumefacta. Se van liberando de a poco y después se saca y pone injerto de hueso que no este infectado. Rodilla. en osteomelitis difusas donde hay que resecar..

donde la mejor decisión es pensar que lo es. Por el contrario. observar y debridar mecánicamente. y tratarla como tal. – Otros: Hemograma. que permite irrigar bastante suero. Este es el cuadro más parecido donde hay que tomar la decisión de si es o no es. paciente adulto. hemocultivos. – Duración según clínica y exámenes (en promedio 4 a 6 semanas). la más específica es la filancia. Líquido Articular La mayoría de las veces la diferencia hay que hacerla con el siguiente cuadro. con 50000 GB y 80% de neutrófilos. que llegan a consultar pensando que están sépticos. Coxa magna – Diferencias de longitud – Luxación Patológica – PRONÓSTICO – Depende de:  Precocidad del diagnóstico y tratamiento. principalmente por artroscopía. con artrosis.  Ubicación  Osteomielitis asociada  Edad del paciente 147 . – Dependiendo de la cantidad de líquido que exista hay que drenarlo. para saber si es un líquido normal. VHS. inflamatorio o séptico y así poder definir el tratamiento. y el líquido es relativamente turbio. COMPLICACIONES – Necrosis isquémica – Coxa vara. cuando se presenta un líquido como agua. Rx tardía. hacer una limpieza. – Inmovilización con yeso. ya que es un procedimiento con un portal pequeño. TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA – Lo primero es realizar un aseo articular y administrar tratamiento antibiótico. inmovilización y antibioterapia. aún cuando sea claro. saber hacer esto e interpretarlo es uno de los objetivos del médico general. será infeccioso. nunca será infeccioso. aunque sea inflamatorio. – Tratamiento quirúrgico: artrotomía. ya que si el líquido es filante. a veces con antecedentes reumatológicos. aún cuando tenga otras características como ser de color verde o tener la glucosa baja. Dentro de las características del líquido articular. – En la artritis séptica el líquido articular se caracteriza por ser:  Verdoso amarillento  Turbio  Filancia disminuida  Glucosa < 50 %  Leucocitosis 80000-200000 / PMN > 75 %  La formación de coágulos es pobre.Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Clínico – Punción Líquido articular.

148 . porque no se sospechan.Traumatología Universidad de La Frontera TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR GENERALIDADES – La mayoría de las veces. PCR . – Agente causal: micobacterium TBC 90%. – Localización: columna 50%. – Son cuadros que muchas veces no se diagnostican. pero cuando hay una imagen con destrucción de un cuerpo vertebral. ahí recién se sospecha. – Monoarticular o un solo hueso. higiene inadecuada. – Factores predisponentes: raza. – Dolor e impotencia funcional. – Responsable de 19% de osteomielitis y de un 53 % de las espondilitis. – Más frecuente en hombres jóvenes. embarazo.  Adultos: Foco pulmonar o extrapulmonar. Osteolisis. El tratamiento antibiótico debe iniciarse antes de la cirugía. – Compromiso del estado general. desnutrición. CUADRO CLÍNICO – Evolución insidiosa. VHS.25000 mm  60% PMN  Baciloscopia y cultivo de koch – Biopsia sinovial: sinovitis inflamatoria – Laboratorio: Hemograma. – Síntomas predominantes del foco tuberculoso. – Quirúrgico 50% de los casos. – Fiebre moderada. DIAGNÓSTICO – Líquido:  Color verdoso  Turbio  Poco viscoso  Fibrina y fragmentos  Cartilaginoso  Recuento leucocitario +/. está localizada en la columna. en el adulto o en el niño. – Imagenología: RX simple  Signos tardíos. Osteoporosis  Disminución espacio articular (del disco y del cuerpo vertebral)  Vertebras más comprometidas: lumbares y torácicas  Alteraciones de la superficie articular 12 a 18 meses TRATAMIENTO – Médico: Antibióticos. en forma de osteomielitis o espondilitis. – En columna compromiso neurológico. rodilla 12%. cadera 16%. – Vía hematógena:  Niños: Foco pulmonar primario.

– La duración del tratamiento en la artritis séptica y la osteomielitis depende de los parámetros de laboratorio.Traumatología Universidad de La Frontera RESUMEN Las principales infecciones osteoarticulares son la artritis séptica y la osteomielitis. del estadio y de la respuesta del paciente. PCR). etc. es decir. es decir. con cuadros infecciosos febriles asociados. dos meses. dependerá de cuándo se empieza a tratar. un foco séptico piógeno con localización ósea o articular. y que clínicamente esté bien. – En todas las edades las dosis de ATB son el máximo del nivel terapéutico. generalmente es:  Artritis séptica: 3 a 4 semanas.  Osteomielitis: 4 a 6 semanas. – – Tratamiento antibiótico: – Duración tratamiento parenteral se debe evaluar con clínica y laboratorio (VHS. hombres.. – Para poder hacer el diagnóstico de artritis séptica es fundamental determinar las características del líquido articular. esto puede durar un mes. 149 . en gente joven. que no haya evidencias de que sigue con un cuadro infeccioso. La mayoría de las veces alrededor de la rodilla.

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