2010

Apuntes Ortopedia - Traumatología Universidad de La Frontera

Clases realizadas por:
– – – – – – Dr. Ramón Hernández Dr. Rodolfo López A. Dr. Walter Reisenegger R. Dr. Santiago Salgado C. Dr. Kevin Thomas A Dr. Luis Vera M.

Transcritos por: 4º año medicina 2010

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ÍNDICE
Lesiones de partes blandas ........................................................................................................................................... 5 Generalidades de fracturas ......................................................................................................................................... 14 Fracturas expuestas.................................................................................................................................................... 24 Sindrome compartimental .......................................................................................................................................... 28 Hombro doloroso ....................................................................................................................................................... 30 Hombro traumático .................................................................................................................................................... 39 Lesiones de antebrazo y codo ..................................................................................................................................... 47 Lesiones neurotendinosas de la mano ........................................................................................................................ 51 Fracturas de muñeca y mano ...................................................................................................................................... 59 Artrosis ...................................................................................................................................................................... 70 Fracturas de pelvis...................................................................................................................................................... 80 Fracturas de cadera y femur ....................................................................................................................................... 84 Rodilla traumática ...................................................................................................................................................... 88 Conceptos de traumatologia deportiva ....................................................................................................................... 94 Fractura de pierna, tobillo y pie .................................................................................................................................. 99 Síndrome de dolor lumbar ........................................................................................................................................ 106 Fracturas de columna cervical................................................................................................................................... 116 Traumatismo vertebral y medular............................................................................................................................. 120 Fractura y luxofracturas de la columna ..................................................................................................................... 127 Tumores musculoesqueleticos .................................................................................................................................. 139 Infecciones osteoarticulares ..................................................................................................................................... 143

Muchas gracias a todos los que transcribieron:  David Ibarra  Paula Lastra  Carolina Leal  Valentina Mansilla  Claudia Moya  Matías Nova  Cristian Peña  Karen Princic  Daniela Quilodrán  Lindsay Rickenberg  Carola San Martin

Edición: Valentina Mansilla Vera 3

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ocupan un lugar fundamental en la patología traumática del sistema músculo esquelético. Clase realizada por: Dr. – Incapacidad funcional progresiva – Equimosis en grados II y III – Inestabilidad en el grado III. – Es muy importante. pero es más frecuente en: tobillo. Rotura tendón de Aquiles. – Hay aumento de volumen localizado en la articulación y ligamentos afectados (edema). ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. como: artritis postraumática. Mecanismo de la Lesión – En general se produce por un traumatismo indirecto. columna cervical. Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular Diagnóstico – Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto. Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada. Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico. para que exista un esguince. – Son muy frecuentes. Un médico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. la radiografía no debe dejar de hacerse. muñeca. ESGUINCES Definición Lesión completa o incompleta del aparato cápsulo-ligamentoso. rodilla. inestabilidad o artrosis. Epidemiología – Son lesiones más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes. con estiramiento violento de la articulación por encima de los límites de su capacidad. dedos de la mano. – En la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES DE PARTES BLANDAS – – – – Lesiones ligamentosas: Esguinces Luxaciones. Siempre deben realizarse estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones para descartar la presencia de fracturas. En el caso de los esguinces grado II y II es preferible derivar a un especialista. 5 . – Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la práctica deportiva. pérdida de tensión. que haya ocurrido un evento traumático. – Pueden producirse en cualquier articulación. Clasificación (Asociación Americana de Medicina del Deporte) Grado I II III Se produce una distención del ligamento. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrán A. Lesiones musculares: Desgarros. – Se acompaña de dolor que se incrementa con la actividad. pueden dejar secuelas de difícil solución. de acuerdo a la severidad de la lesión.

Peroneo calcáneo Ligamento medial del tobillo a. T. Todo médico debe estar capacitado para realizar el diagnóstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. tibio calcánea d. Cuneiformes 6. Navicular deltoideo: 5. en que el pie se aleja dela tibia (30-40°). – Elementos óseos: Tibia. Cuboides – Ligamento medial del tobillo o 4. tibio astragalina posterior 6 . es muy importante la rehabilitación. Peroné y cuerpo del astrágalo. En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento. Maléolo Medial ML. Astrágalo Ligamento lateral del tobillo 1. en que el pie se acerca a la tibia (20-30°) y la – flexión plantar. peroné y astrágalo. Una vez que se ha hecho el diagnóstico: – si es un esguince grado I ó II puede usarse una inmovilización blanda o rígida. Peroné MM. 3. Metatarsianos  Formado por varios fascículos 7. E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopédico o quirúrgico).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Su objetivo es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. Calcáneo  Peroneo astragalino posterior o 2. ESGUINCE DE TOBILLO Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo. muchas veces se necesita un tratamiento quirúrgico. Astrágalo (talus) Talo fibular posterior (PAP). La tibia y el peroné forman una mortaja donde el astrágalo se articula. apoyada con AINE y hielo local. por lo tanto toda articulación que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulación. el tobillo tiene sólo 2 movimientos: – flexión dorsal. tibio navicular c. todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada. Falanges Entonces en el examen físico se debe buscar dolor en esos ligamentos Movilidad En estricto rigor. Peroneo astragalino posterior 2. 1. Tibia P. Maléolo Lateral A. en base a los elementos que forman la articulación. tibio astragalina anterior b. Anatomía del tobillo La estabilidad de la articulación del tobillo está dada por: una estabilidad ósea. – Si es de grado III es necesaria la reparación cápsuloligamentosa. – Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo)  Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA)  Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC). Y para ello. Peroneo astragalino anterior 3. es decir: tibia.

y con la otra mano en el talón. – Indemnidad tendón de Aquiles. – Actividad y uso de calzado (como los tacos) Este mecanismo de lesión es progresivo: Inversión o eversión forzada Lig. es lo que diferencia del grado II o lo Examen Físico Siempre se debe avaluar: – Peroné en toda su extensión. – Ligero aumento de volumen – Marcha posible – Leve claudicación – Mayor dolor. con un estado físico pobre y tono muscular pobre. Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos) Clínica Grado I (leve. – Movilidad dolorosa. Factores que favorecen la lesión: – Personas obesas. – Dolor a la palpación del ligamento PAA. distensión ligamentosa) Grado II (moderado. – Gran dolor – Gran aumento de volumen – Marcha muy dificultosa imposible – Movilidad restringida – Equimosis – Inestabilidad. – Pruebas de estabilidad de ser posible:  Cajón anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el talón y pie hacia adelante. – Equimosis. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si continúa el mecanismo) Se desgarra la cápsula Se desgarra la mb interósea y sindesmosis Se abre la articulación del tobillo Subluxación astrágalo Luxofractura Luxofractura expuesta La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Todos los otros movimientos (rotación interna o externa. fundamental para diferenciar el grado I del II. para ver la estabilidad del PAA  Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia. hay sangramiento. pronación o supinación) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulación del tobillo. Está descrito “preguntar al paciente hacia dónde fue el traumatismo”. se hacen movimientos de medialización y lateralización para ver la estabilidad. rotura parcial ligamentos) Grado III (severo. rotura completa ligamentos) – Dolor espontáneo leve – El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo también se encuentra dolor en esa zona. Se producen generalmente por accidentes casuales. por ejemplo un retro pie varo (talón hacia dentro). 7 . deportivos. laborales. porque al romperse los ligamentos parcialmente. abducción o aducción. En general se da la siguiente secuencia: PAA PC PAP La Clasificación es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distención). es raro ver esguinces mediales. Muchas veces no hay una relación directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesión. Mecanismo de lesión Siempre un traumatismo indirecto. – Aumento de volumen uni o bimaleolar. a veces muy intenso. inversión o eversión. – Paciente con alteraciones anatómicas. – Marcha claudicante. pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. – Base del 5° MTT. PC y PAP.

la cirugía muchas veces está reservada para deportistas de alto rendimiento. pie en alto por al menos 1 semana. – Inmovilización rígida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. alivia mucho el dolor. pero en realidad. – Frío local por 48 – 72 horas – AINE – Se prefiere utilizar una inmovilización rígida: yeso o bota removible por 10 a 14 días. por lo que la kinesiterapia muchas veces no está indicada. pero en general: – Reposo. analgésico Esguince Grado I – 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo – Aplicar hielo (frío local.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía Descarta la lesión ósea. – Siempre KNT – Reposo deportivo de 3 a 4 semanas. 4 – 5 días. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: – AP – Lateral – En el tobillo. Esguince Grado III Se dice que son de resolución quirúrgica. – Quirúrgico + inmovilización rígida o funcional en deportistas de alto rendimiento. – AINE. porque se sienten bien. al 5° o 7° día no acude a control. Es motivo de controversia cómo tratar este tipo de esguinces. pero con el pie en rotación interna de 20°. – Reposo deportivo 2 – 3 meses 8 . que es una proyección AP. también 48 horas) – Antiinflamatorios – Vendaje elástico durante una semana en el día – KNT: la gran mayoría de los pacientes. Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional. pero siempre inmovilizar. Tratamiento – 1° Fase – 2° Fase – P (protection): Inmovilización – Rehabilitación  Blanda – Reintegro: RICE según el doctor  Rígida  Laboral – R (rest): Reposo  Deportivo – I (ice): Frio local – C (compression): Compresión – E (elevation): Pie en alto – + AINE. – Luego vendaje elástico por una semana. – Descarga según dolor. – KNT. proyección de mortaja. Generalmente se demora 7 a 10 días en recuperarse Esguince Grado II – El reposo con pie en alto es más prolongado. – Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas.

Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas. muchas veces es evidente. en las luxaciones hay una lesión completa de los ligamentos. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura). por ejemplo. Diagnóstico Debe existir: – Antecedente de un traumatismo de alta. con tendencia a la lipotimia. dependiendo de la mecánica del traumatismo. desgarrante. – Grado de potencia muscular: musculatura débil – Violencia ejercida sobre la articulación (traumatismo). como definición es “pérdida de la relación articular”.Por ejemplo. El diagnóstico debe ser inmediato. Rótula 5º. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal. así como el reconocimiento de las complicaciones. – DOLOR: Es el síntoma principal. En estricto rigor. por tanto. Cadera (con traumatismos mucho más grandes) 6º. Codo 3º. Luxaciones más frecuentes 1º. profundo. y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendón. no como una luxación pura. El diagnóstico clínico. donde hay una gran cabeza para una glena muy chica. por lesiones vasculo-nerviosas Factores que favorecen una luxación – Precaria contención entre una y otra superficie articular. Rodilla: puede tener grandes secuelas. – Laxitud cápsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulación escápulo humeral. un desgarro de la cápsula articular. la luxación. Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. Siempre. Dedos 4º. LUXACIONES Definición Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares. por lo tanto. sino que parcialmente perdida. en la articulación del hombro. 9 . Inveterada (semanas) – Según el agente productor o el mecanismo :  Traumática  Congénita (por ejemplo: luxación o displasia congénita de cadera)  Patológica  Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud) – Según evolución:  Única o Recidivante Luxación parcial v/s Subluxación No son lo mismo. de la sinovial y muchas veces compromete los músculos y elementos vasculares nerviosos. mucho dolor. entonces no se ve completamente perdida la relación. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo. fatigante. – Impotencia funcional (si o si) – Deformidad. Clasificación Existen varias clasificaciones: – Según la pérdida de la relación anatómica:  Completa o Parcial – Según el tiempo de evolución:  Aguda. y el talo está subluxado (perdió parcialmente la relación articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura. Subaguda (días).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera B. Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan. Hombro 2º. mediana e incluso baja energía. con una dirección fuera de lo anátomo-funcional.

fractura de reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera y fractura de epitróclea en luxación de codo. lateral.  Inmovilización adecuada luego de la reducción. Por ejemplo: una luxación de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulación terminal de la cabeza femoral. peor será su pronóstico.  Rehabilitación funcional. Un dedo. como fracturas del troquíter en la luxación de hombro.) o lesiones asociadas  Siempre estudiar con radiografías  Derivación a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas)  Siempre usar anestesia y las maniobras de reducción deben ser suaves. pero se puede.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía – Es fundamental. puede esperar 12 – 24 horas. óseas. con una luxación de hombro. – El diagnóstico debe ser inmediato. – La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. vasculares. no es lo ideal. etc. Tratamiento – ¡URGENCIA TRAUMATOLÓGICA! – Es un proceso que comienza bien. Los pasos a seguir comprenden:  Diagnóstico clínico adecuado  Identificar complicaciones (neurológicas. El tiempo que se puede esperar antes de la reducción de una luxación. Un paciente de 80 años. al que se le aplica un poquito de sedación y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminará con una fractura. y termina bien. Al menos en 2 proyecciones (AP. Mientras más factores de éstos tenga. en cambio. 10 . oblicuas). Permiten confirmar el diagnóstico clínico evidente y descartar fracturas asociadas. va a depender del lugar comprometido. así como el reconocimiento de las complicaciones. Factores que afectan el pronóstico – Violencia del traumatismo – Mayor edad – Demora de la resolución – Lesiones asociadas  Fracturas  Lesiones neurológicas  Lesiones vasculares – Rigidez articular – Miositis osificante. En resumen: – Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia.

11 . – Sometimiento del músculo a una carga excesiva cuando está fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el músculo que está fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso. Grado II: Desgarro Parcial •Músculo elongado más allá de su límite máximo. brinda información suficiente. pero el ultrasonido es suficiente Clasificación Grado I: Distensión Muscular •Músculo elongado hasta su límite máximo •Compromete < del 5% del espesor del músculo •Dolor impreciso. – Causas externas (golpes o caídas. – Desgarro fibrilar: el más simple – Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas – Desgarro fascicular – Desgarro masivo: con roturas completas del músculo. de acuerdo a la estructura anatómica muscular comprometida: – Desgarro miofascial: compromete músculo y la fascia que lo rodea. •Compromiso > al 5% de espesor del músculo. Puede ser total o parcial. Imagenología Para apoyar el diagnóstico se utiliza: – Ultrasonido: para definir el tamaño de la lesión. se sienten bien. indistinguible a un calambre. más grave será) – Son lesiones muy frecuentes. •Dolor focal de aparición súbita •Equimosis. •Compromete vientre completo del músculo •Dolor focal de aparición súbita •Impotencia funcional ++ •Equimosis Otra clasificación posible es. DESGARRO MUSCULAR DEFINICIÓN – Corresponden a una lesión de las fibras musculares o miofibrillas. – La gravedad depende del área afectada (entre más músculo comprometido. según ultrasonido. – Adherenciolisis: típicas lesiones de los futbolistas que se desgarran. – RNM: podría usarse.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera C. típico deportista que entra a jugar sin precalentamiento. con o sin avulsión ósea. a los 10 días vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. según el número de fibras desgarradas. o elongaciones súbitas y bruscas. por traumatismo directo) – Deshidratación (pérdida de elasticidad) – Cristales de ácido láctico al interior del músculo (cortan pequeños haces de fibras) CLÍNICA – Dolor súbito – Sensación de estiramiento – Impotencia funcional. si es que hay un hematoma asociado. no van al doctor. Las más frecuentes son:  Pierna (posterior)  Muslo  Espalda  Cuello CAUSAS – Lo más frecuente son las contracciones violentas del músculo. dependiendo de la severidad del desgarro – Equimosis en zona lesionada  No es condición necesaria para el diagnóstico. Grado III: Desgarro Completo. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando. Clínicamente con mucha incapacidad para el paciente.

por ejemplo. Otros tratamientos tópicos. el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrización. hematomas. al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas. esguinces (no luxaciones).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Varía entre 2 y 6 semanas según el grado. tipo de tratamiento y respuesta muscular. Es más. de vientres muscular. • Termoterapia • Electroterapia • Masaje • Elongaciones •En ocasiones (desgarros de músculos completos. pero no modifican la resolución de la lesión. muchas veces. con hematomas muy grandes) se precisa de: • Drenaje del hematoma • Tratamiento quirúrgico. incluso deportistas de alto rendimiento. 12 . Fase posterior: •Reposo deportivo •KNT: muy útil. localización. Está probado que. cuadros de celulitis y otros más complejos Resumen: – Los desgarros musculares son muy frecuentes. desgarros. sólo cumplirían una función de tranquilidad para el paciente o quizás un mínimo efecto analgésico. principalmente por movimientos o cargas excesivas en músculos no debidamente preparados. Fase inicial: •Frío local (en las primeras 24 – 48 horas). como “Dolorub” y similares. que produce vasoconstricción. Nunca calor local. se pueden producir quemaduras. Cualquiera puede sufrir un desgarro. Esto es común para contusiones. •Vendaje compresivo •Reposo •Medicación: analgésicos y/o relajantes musculares.

se debe examinar el ten dón de Aquiles. y también rehabilitación. Cuando hay rotura del tendón de aquiles. – Se realiza Tenorrafia (sutura del tendón). posteriormente una bota corta en equino. lo que le permite a los pacientes realizar una flexión plantar. flexor del halux y flexor de los dedos. Quirúrgico – Es de elección. EXAMEN FÍSICO – Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera D. – Siempre que llegue un paciente porque “se torció el tobillo”. hay pacientes a los que les va peor clínicamente con un esguince grado II que con una lesión del tendón de Aquiles. también se lo puede cortar. con un tendón normal. pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitación. 13 . – Es más frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 años. el hematoma asociado. Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexión. – Hay imposibilidad de pararse en punta de pie. ECOTOMOGRAFÍA Muy usada para confirmar el diagnóstico y señalar la altura de la lesión. Depresión que se palpa cuando está roto completamente. apoyar la extremidad. se hacen unas pequeñas incisiones. – Se presenta con limitación funcional y dolor moderados. la cual puede ser:  Abierta  Percutánea: se marca el tendón. secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica. al subir un escalón. (Recordar que por detrás está el tibial posterior. a través de las cuales se pasa una sutura. pero pueden tener flexión plantar. – Incidencia creciente. luego una bota corta. Cuando al paciente. dañando la sutura). por la mayor actividad de las personas. – La gran mayoría de las veces (75 – 80%) asociada a deporte. y después se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio) – La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilización (porque el paciente puede caerse. en condiciones normales. pero es la excepción. esa flexión plantar está ausente. se usa una bota larga por 3 semanas. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES DEFINICIÓN En general se trata de una lesión espontánea. TRATAMIENTO Ortopédico – Es excepcional. sin embargo. si es desgarro completo o parcial. – Asociado al reposo y analgesia. Se da en los “deportistas de fin de semana”. Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnóstico clínico. Es típica la sensación de “piedrazo en el talón”. en caso de contraindicación médica o por rechazo del paciente. probablemente no pueda contra resistencia). con una irregularidad en el trayecto del tendón. DIAGNÓSTICO – Básicamente clínico. se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexión. el pie hace una flexión plantar. EPIDEMIOLOGÍA – También es una lesión frecuente.

se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado. decorina). tales como: resistencia a la tracción. osteonectina. Otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano.  Osteocitos: mantienen la matriz ósea.  Dureza: procede de compuestos inorgánicos. protección y un rol metabólico. proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina.  Inorgánico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita. pequeñas cantidades de fluoruros. tiene ciertas propiedades que son de importancia. – Es un reservorio de calcio. a la compresión.9% y Hueso esponjoso 99.2% – La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso. Los principales son el fosfato de calcio y carbonato de calcio. rigidez y resistencia a la compresión.  Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. – Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado: Hueso cortical 99. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1° solubilizan el mineral y luego digieren la matriz 14 . Ningún osteocito se encuentra a más de una fracción de milímetro de un capilar sanguíneo. HISTOLOGÍA El hueso está formado por la matriz ósea: Material intercelular calcificado y Células. Sin embargo.  Fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión. pero es 3 veces más ligero y 10 veces más flexible. Predomina en el esqueleto axial. – Además. Está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65-70%) y sustancias orgánicas (30-35%) – Cumple roles de soporte. – El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro. adecuado para resistir flexión. – Células  Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgánica de la matriz ósea. cierto grado de elasticidad y un peso ligero. sialoproteína ósea). Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades). Rodolfo López (Lesiones sistema óseo) CARACTERÍSTICAS DEL HUESO – El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo. rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo.  Sales minerales le confieren dureza. participan en los procesos de remodelación. – Matriz ósea:  Orgánico (35%): Colágeno tipo I (85-90%).  Elasticidad: deriva de sustancias orgánicas como colágeno y elastina. torsión y cizallamiento. sulfatos y cloruros. poseen una estructura común:  Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. – En relación a su función presentan formas y tamaños diferentes. osteocalcina. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las líneas de fuerza.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GENERALIDADES DE FRACTURAS Dr.  Osteoclastos: responsables de la reabsorción del tejido óseo. fósforo y otros iones. factores de crecimiento. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). es adecuado para resistir compresión y tensión. Durante su formación están ubicados en la superficie del tejido óseo ya que éste sólo puede crecer por aposición.

Presenta fenómenos de: Crecimiento. cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano) REMODELADO ÓSEO – Se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. sin orientación espacial definida (callo de fractura). – Las fracturas con 3° fragmento en cuña multisegmentarias están asociadas a una enorme liberación de energía. a través de un proceso de modelado. – Es el único tejido que repara sin cicatriz. orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre la zona. unen entre sí los extremos del hueso fracturado. Reposo o inversión y Formación REPARACIÓN ÓSEA (FRACTURAS) – El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. TIPOS DE FRACTURAS: Tipo de fuerza ejercida:  Torsión  Espiroídea  Avulsión  Transversal  Flexión  Oblicua corta  Compresión axial  Impactación Fenómeno especial Alteraciones vasculares en las fracturas – Rotura de vasos intracorticales – Rotura de arteria centromedular  Desplazamiento de los fragmentos – Desvascularización ósea  Fragmento distal – Despegamiento perióstico  Fragmentos libres desvitalizados Lesión de partes blandas profunda. – A continuación aparecen células formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la línea de fractura. – Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecánica en fracción de milisegundos. de tipo laminar. Modelado. Remodelado y Reparación En el adulto. 15 . – Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrófagos. es sustituido por otro. aparece una línea de fractura. a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular. – Se establecen puentes de tejido óseo inmaduro. es uno de los sistemas más dinámicos del organismo. es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigación que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido óseo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DINÁMICA DEL HUESO El esqueleto. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorción. – En fase posterior este hueso. CONSOLIDACIÓN Para lograr la consolidación de una fractura. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica. Siempre lesión de partes blandas:  Intensidad del traumatismo  Desplazamiento de fragmentos  Fenómeno de cavitación  Implosión Rotura de vasos intracorticales  Disminución de vascularización Necrosis ósea FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS Mecanismo de producción: – Grado de fragmentación depende de la energía almacenada anterior al proceso de producción de la fractura.

Estabilidad absoluta: Consolidación “per priman”  Reducción anatómica. con escasa participación del periostio.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El proceso de consolidación de una fractura es un proceso único en que los fenómenos de osificación intramembranosa y endocondral siguen una secuencia específica en el tiempo La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta. deja de tener movimientos. en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura.  Sistemas de fijación en estabilidad relativa  Biomecánicamente superior. conlleva a un tipo de curación que combina osificación intramembranosa y endocondral: – Callo inicial de la fractura se endurece por depósito de osteoide. podemos decir que ha curado. su vascularidad y el entorno biomecánico. dependiendo del hueso.  Fijación en estabilidad absoluta  Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecánicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidación por callo perióstico  Reducción no anatómica. La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa. 16 . Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses. las líneas de fracturas desaparecen. conlleva a un tipo de curación llamada osificación osteonal primaria: – Vasos sanguíneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas. en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura. Es un proceso que no ocurre naturalmente.

– Patológicas  fractura en hueso patológico  Provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto. La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a: – Ubicación en el hueso comprometido (diáfisis. Causas predisponentes – Fisiológicas  Osteoporosis senil  Osteoporosis por desuso: disminución o desaparición del estímulo osteogenético (parapléjicos.  Quiste óseo (Simple o Aneurismático). Mieloma  Se desgarra el periostio Hematoma  Proceso de reparación Tratamiento depende de: – Indemnidad de la piel – Localización – Recursos – Tiempo de evolución – – – – Experiencia del equipo médico Grado de desplazamiento Estabilidad del paciente Tipo de fractura CLASIFICACIONES I Etiológica  Traumática  Patológica  Estrés  Otras – Fuerzas directas e indirectas:  Flexión  Compresión  Avulsión  Torsión CLASIFICACIÓN II Morfológica – Simples  Transversa  Oblicua  Espiroídea (ej. Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico. secuelas de polio)  Osteoporosis iatrogénica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. Metástasis. La mayoría de las fracturas son cerradas. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destrucción de la arquitectura ósea. pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura. epífisis) – Características del rasgo de fractura (oblicuo. Rotación del cuerpo con pie fijo) – Complejas:  Fragmento en mariposa  Conminutas (múltiples fragmentos)  Con repercusión articular  Luxofracturas Clasificación AO – 1987 Clasificación alfanumérica. metáfisis.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURA: Se entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal. Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxo-fractura. transverso. conminuto [con un elevado n° de fragmentos]) Causas determinantes – Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal) 17 .

cutánea o esquelética  Reducción quirúrgica: está indicada si la reducción cerrada es imposible o insuficiente. – Si usamos un único sistema de comunicación nos entenderemos mejor. 2. – Reducir y mantener la fractura como sea posible. 1. Reducción Contención 2. – Características:  Buena aposición de los fragmentos (sin interposición)  Buena alineación (sin angulación)  Sin rotación – La reducción puede ser:  Reducción cerrada (ortopédica) – Manual o por maniobras externas – Tracción continua. es decir. – Estimular la osteogénesis por contracción de los músculos de la extremidad afecta. sino también de las partes 1. CUIDADOS DEFINITIVOS: – Exploración y diagnóstico – Examen radiológico – Tratamiento . CUIDADO INMEDIATOS (ABC): – Permeabilidad de las vías aéreas – Control de la hemorragia – Comprobar posible shock y tratarlo – Inmovilización y transporte PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta. el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. que la reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación. – Se realiza cuando hay desviación. por ejemplo: – Un fragmento inmanejable – Un fragmento es intraarticular – Hay interposición de partes blandas En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatómica 18 1. pues si no hay desviación se debe sólo realizar contención. no es necesario saberla.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – 4 números con letra – El médico general debe saber solamente que existe. – La reducción y la contención depende no sólo del hueso. Hay que tratar el paciente y no sólo el segmento fracturado. Conclusiones – Comprendiendo la fractura y la lesión de tejidos blandos. TRATAMIENTO GENERAL El tratamiento general es un principio básico. Reducción blandas.

YESO Debe comprender la articulación proximal y distal – Yeso convencional – Yeso funcional – Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el único que se esta utilizando. sudeck C. etc. – Puede ser:  Fijación externa. D. Fijación metálica (osteosíntesis): Fijación externa o interna (endomedular o extramedular) A. TRACCIÓN – Tracción por la sobregravedad – Tracción cutánea – Tracción esquelética Errores y peligros – En relación con el tratamiento de la fractura:  Tracción excesiva  Pseudoartrosis – En relación con el sistema de tracción  Compresiones: Escaras. rápida movilización del enfermo. infección urinaria. FIJACIÓN METÁLICA (OSTEOSÍNTESIS)  Tratamiento Quirúrgico – Fijación estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas. Inmovilización (contención) del foco de fractura – La contención deber ser:  Estricta  Ininterrumpida  Durante el tiempo necesario – El tipo de inmovilización depende del tipo de fractura. experiencia del equipo médico.  Tracción cutánea: Reacción cutánea  Tracción esquelética: Osteitis – En relación con los cuidados generales del paciente  Neumonía hipostática.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera 2. pacientes. especialmente cuando hay gran daño de parte blandas y no hay cobertura. con todas las complicaciones que trae. aunque también se puede hacer extensivo a fémur. – A cambio.  Necrosis circunscrita por compresión  Lesiones nerviosas por compresión (a nivel del peroné. atrofia ósea. B. se convierte una fractura cerrada en abierta. atrofia muscular. 19 . Rigidez articular. TVP. Parálisis del ciático. Vendajes  D. del codo…) – Lesiones por la inmovilización  Edema. rigidez articular. Tracción continua seguida de yeso funcional  B. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional  C. se utilizan fijadores externos. Errores y peligros – Trastorno por el vendaje (que comprime)  Estasis venoso  Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante. húmero o pelvis. circular o monolateral. cálculos renales. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia. Pero es útil en fracturas de clavicula y de algunas falanges. estasis venoso. – Los tipos de inmovilización con los que se cuenta son:  A. VENDAJES – Es lo que menos se utiliza.

casi ya no se ocupa. Esponjosa. son muy útiles para fragmentos pequeños. – – – – el callo – La Radiología muestra la línea de la fractura obliterada y paso de trabéculas – La protección es innecesaria EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Su valoración es difícil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo perióstico y la consolidación es por primera intención. 20 . COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Lesiones Asociadas – Ocurren a la vez que se da la fractura. – Alambres. pero no es todavía sólido Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos Rx: se ve todavía bien la línea de fractura con el plano del callo alrededor. – A nivel de la columna  Lesión medular.  Dislaceración de músculos. La reparación es incompleta y requiere todavía potenciación Consolidación – En la reparación completa. esto quiere decir. Las más frecuentes son:  Rotura de vasos. que hay unión de las trabéculas óseas sin formación previa de un callo. La mayoría son cielo cerrado. – PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Condiciones: – Asepsia absoluta – Tratamiento preservador de las partes blandas – Tratamiento preservador del hueso – Reposición anatómica – Osteosíntesis estable – Movilización activa precoz Errores y riesgos del tratamiento quirúrgico – Errónea realización – Infección postoperatoria – Roturas de los implantes EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR – El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estadíos. – El movimiento no es doloroso. pero cabe señalar: Unión Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificación. excepto en la rotula y en el olecranon. Condiciones del hospital Medios técnicos del tratamiento quirúrgico  – Enclavado endomedular:  Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cómo queda la cabeza del clavo. Canulado – Placas distintas. si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. – A nivel de la pelvis  Alteraciones de las vías urinarias.  Tracción y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). según la zona – Agujas de Kirschner.  Fresado o No fresado – Tornillos  Cortical. – A nivel de caja torácica  Perforación pulmonar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fijación interna: puede ser endomedular o extramedular Depende de: Condiciones del paciente. Condiciones del cirujano. calcificado se ha osificado ya. por el mismo traumatismo.

disnea. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente. por la dificultad de drenaje y la comprensión secundaria de las arteriolas y capilares musculares. Se caracteriza por dolor. principalmente en flancos y conjuntivas. riñón.  Puede además aparecer alteraciones en la coagulación tipo CID por la acción de endotoxinas. Normalmente. – La embolia pulmonar es una complicación de la trombosis venosa. – Clínica: Es inespecífica y se debe sospechar en encamados. obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulación general y dar lugar así a nuevas embolias en el cerebro. – Las arterias se pueden lesionar por:  El mismo mecanismo de la fractura  Presentar un espasmo  Trombos o compresión por hematoma  Edema  Vendaje SÍNDROME COMPARTIMENTAL – La alta presión dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular). después de una lesión ósea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazón con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilización para obtener la unión ósea en buena posición. corazón y piel. malestar general y ansiedad. – Tratamiento: Anticoagulantes. raro en niños. Cianosis. – Clínica  Generalmente al segundo día del traumatismo. delirio. al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover. el diagnóstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla. y Dolor a la movilización. – Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso. con lo que aumenta el cuadro de atrofia. previo éstasis venoso.  Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea. LESIÓN ARTERIAL. irritabilidad. dolor a la flexión dorsal del pie (signo de Homan). frecuente en adultos con fracturas de huesos largos. taquipnea y cianosis. (pregunta de prueba) – La hiperpresión en este estuche aponeurótico inextensible lleva a la isquemia muscular. tumefacción. Rx: osteoporosis. porque la arteria tiene más presión. – Es una isquemia neuromuscular localizada. – Profilaxis: Movilización precoz. Mientras que las embolias cutáneas producen petequias. Complicaciones Vasculares FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR – Es una complicación relacionada con el reposo de los enfermos. disminuye la perfusión sanguínea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular. Rigidez notable. Trastornos vásculo-nerviosos DISTROFIA MIOPÁTICA REFLEJA DE SUDECK – Complicación tardía de las fracturas. – Hay alteración del hueso y las partes blandas. – Es más frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos 21 . – Investigaciones sugieren que el síndrome clínico resulta de un trastorno del metabolismo lipídico. – Etiopatogenia: se debe a una hiperreacción del sistema nervioso simpático. heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados . Además aparece un círculo vicioso. – Etiología y patogenia: Se consideró que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la médula ósea y los tejidos blandos que penetran en la circulación venosa a través de las venas desgarradas.  Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea. intervenidos y/o con fractura.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Embolia Grasa – Síndrome clínico. estupor e incluso coma. Con alta mortalidad.

– Etiología  Causas generales: Ancianos. Falsa articulación – Definición: Fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura. no existiendo esclerosis. (Cintigrafia aparece una hipercaptación) – Clínicamente se manifiesta por movilidad anormal. – Clínicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal. lo que ocurre es que el callo óseo es de peor calidad. – Tracción excesiva. 1/3 inferior de tibia  Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna. hay consolidación de la fractura en un tiempo normal. Cabeza femoral. – Osteosíntesis defectuosa. Diabetes  Causas locales: Interposición de partes blandas  Infección  Déficit circulatorio: Escafoides.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Trastornos de la consolidación  Consolidación retardada:  Consolidación viciosa  Pseudoartrosis CONSOLIDACIÓN RETARDADA: – Hay descalcificación de los extremos fracturarios con mayor separación entre ellos y cavidades. La localización más frecuente es en el cuádriceps y en el músculo braquial anterior. siendo a nivel del codo la zona más afectada. – Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente. CONSOLIDACIÓN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS – Sinonimia: No unión. – Carga precoz. generalmente indolora. Rigidez articular – Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares – Es una complicación super tardia. movilidad anormal y permanente a ese nivel. – Yeso corto o demasiado flojo. los contornos están bien definidos y hay esclerosis. Necrosis ósea – Falta de riego sanguíneo. Sífilis.  En el anciano. – Histológicamente la miositis osificante cuando está en fase de osificación se puede confundir con un osteosarcoma. Osificación heterotópica – Consiste en una osificación del músculo.  Destrucción de tejidos por donde pasan fuentes de vascularización.  Causadas por el tratamiento de la fractura: – Reducción extemporánea imperfecta. – Retiro prematuro de la inmovilización. generalmente dolorosa. TBC. Infección – Fracturas abiertas – Fracturas tratadas quirúrgicamente. 22 .

Ampollas por fractura – Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema. Rotura tendinosa – Deformidad en el foco de fractura ¿Neurosis traumática? – Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fiebre por fractura – La reabsorción del hematoma y tejidos necróticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Si persiste: sospechar una infección de la fractura. – Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares 23 . Trastorno del crecimiento – En las fracturas de los niños que afectan a la fisis se puede producir una detención del crecimiento o bien a un crecimiento irregular.

heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). por ejemplo el parachoques daña por ejemplo la pierna. Frecuencia: 30% 24 .Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS EXPUESTAS URGENCIA TRAUMATOLOGICA Clase realizada por: Dr. la gracia de clasificar esto es que: – Determina pronostico y tratamiento – Introduce el concepto de nivel de energía – Mecanismo de la lesión – Grado de lesión de partes blandas – Grado de compromiso óseo. en un contexto de menor gravedad. y su distribución por segmento es: – Mano: 41. Mínimo aplastamiento y contaminación. ligera conminucion. CLASIFICACION CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON En relación a la exposición ósea tenemos la clasificación de Gustilo y Anderson. Se consideran fracturas expuestas. El daño acá es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II: – Mayor energía. mínima lesión de tejidos blandos. Estas son las fracturas expuestas más comunes. entonces la lesión es de afuera hacia adentro. No siempre es tan evidentemente expuesta (ej.4% – Antebrazo: 11.8% – Pie: 11. transversa o oblicua corta. el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. herida < de 1cm. laceración > 1cm ( como 3 ó 4 cm aprox) sin colgajos. – Esta es una fractura simple. arrastrando partículas contaminación. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B. Acá ya hay un daño directo y la exposición es dentro-fuera o visciversa.8% – Otros: 5% Lo más frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo. En los casos mas graves.2% – Pierna: 29. GRADO I: – Baja energía. – Acá la fractura ocurre desde adentro hacia afuera. aquellas fracturas en que existe comunicación del foco de fractura con el exterior. Comunicación de la pelvis con el intestino) EPIDEMIOLOGÍA Son mas frecuentes en: – Sexo masculino – Jóvenes – Extremidad Inferior – Accidentes de transito – Ebriedad Asociada (20%) – Asociada a politraumatismo y riesgo vital Representan el 3% de las fracturas. sino la de la mano (amputaciones de dedo.

Evitar la infección 4. no en box. conminucion. despegamiento extenso de los tejidos blandos. MANEJO Al encontrarnos con una fractura expuesta. CASOS ESPECIALES Hay casos especiales que tienen un mayor riesgo. como son: – Fx expuestas segmentarias de alta energía (fx completas en 2 partes. – Mecanismo de daño es de afuera hacia adentro. GRADO IIIC: Lesión vascular que requiere reparación En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clínico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una clasificación mayor. contaminación masiva. Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario. inadecuado cubrimiento óseo. equimosis. fractura segmentaría. medio y distal) – Lesiones en predios agrícolas – Fx expuesta en catástrofes. con segmento proximal. Salvar la extremidad 3. MANEJO INICIAL En el sitio del accidente: Lo primero que siempre hay que hacer acá. es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). Se tratan como fracturas expuestas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GRADO IIIA: – Alta energía. Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido. guerras – Fx expuesta por arma de fuego – Lesión neurovascular – Evolución de 6-8 hrs CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE Fractura cerrada con lesion de partes blandas – C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones. adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos. 1. tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos según su orden de importancia. 25 . Salvar la vida del paciente 2. puede haber una fractura de fémur con gran lesión de partes blandas sin comunicación directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. Por ejemplo. Habitualmente se clasifica en pabellón. edema – C2: Hasta el musculo: flictenas – C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas. Estética. GRADO IIIB: – Alta energía. Preservar y devolver la función 5.

6. metamizol ampollas 1gm). EVALUACIÓN INICIAL: Los objetivos del tratamiento de la lesión son: – Prevenir la infección – Cicatrización de la fractura= consolidación – Restaurar la función No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal) Evaluación Inicial Prevención de infección Estabilización ósea Cobertura cutánea Reconstrucción ósea Rehabiliación funcional – Es la misma secuencia que la anterior. VI. primero de evalúa al paciente. opiáceos. Esto disminuye el dolor y daño de partes blandas. sin otras fracturas asociadas). Cubrir con apósito estéril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apósito estéril claramente reduce la infección final. V. ósea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto. por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS. Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautín a Gorbea. – Cadera: 1.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido. Esta secuencia de eventos es súper importante.0 a 2. neurovasculales. con el objetivo de salvar la extremidad afectada. MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL: I. Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable. cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohíbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes). no gano mucho.  Lesiones de partes blandas  Lesiones de estructuras nobles: ej. de la siguiente forma: 1. de echo es el único traumatismo que puede llevar al shock. se maneja la lesión. 4. ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados. Traslado: en ayunas 3. según el sector comprometido: – Pelvis: 2. Inmovilizar: se hace según lo que tenemos a mano. 5. – Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posición anatómica razonable.0 a 4. III. con el objetivo de salvar su vida y luego se evalúa la lesión. IV. En relación a la evaluación de la lesión hay que considerar:  Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis). Alinear. I. se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis. 2. II.5 a 1.5 litros Luego de estabilizado el paciente. Por ejemplo con férulas inflables. por lo que hay que tenerlo en cuenta). anestesia troncular. es preferible esperar un poco mas y que se reciba una mejor atención). La reducción se le llama a lo que se hace en pabellón. Diferencia entre alinear y reducir una fractura.0 litros – Femur: 1. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sanguínea que significa una fractura.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Para la evaluación inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados . el porcentaje de infección corresponde a un 2%.0 litros – Pierna: 0. v/s un 20% por equipo no entrenado.  Lesiono ósea posible  Grado de contaminación (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca)  Síndrome compartimental 26 . y evaluar compromiso de otros sistemas.5 a 2.

COBERTURA CUTÁNEA: – Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I. Irrigación profusa con suero fisiológico (cantidad según el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados.) Como el riesgo de infección no es el mismo. vas trasladando fragmento óseo y achicando espacio de la fractura) VI. Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro). si hay infección. Asociado a aminoglicosido . peroné vascularizado – Transporte óseo (tutor externo que se mueve todos los días 1 mm. II y IIIa – Cierre diferido: cuando hay heridas sucias. Grado II.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera II. – Injertos de piel – Colgajos de vecindad – Colgajos a distancia – Trasplante micro quirúrgico V. II y IIIa habitualmente uno hace la cirugía definitiva (osteosíntesis).Cefazolina mas usado Normalmente lo usamos 3 días EV y después oral según clínica. punción venosa) y patologías asociadas (diabético etc. procedimientos de PTM (cateterismo. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN: – Antibióticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronóstico) – Aseos quirúrgicos:  Pre aseo quirúrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiológico). tracción trans esqueletica. drenaje de colecciones. no es tan importante como la administración de ATB. etc. y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital periférico. RECONSTITUCIÓN ÓSEA – Injertos óseos esponjosos cresta iliaca – Reconstrucciones con peroné protibia. IV. y depende de factores como: Tiempo de evolución. daño de partes blandas.  Se ha visto que el aseo quirúrgico tan precoz. – Prevención de tétanos: por inmunización activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana). energía. Terapeuta ocupacional. ESTABILIZACIÓN ÓSEA Sus objetivos son – Preservar la integridad de tejidos blandos – Facilita el cuidado local de la herida – Mantener la alineación de la fractura – Permite movilización y cuidados de enfermería del paciente – Movilización articular y recuperación muscular. En la fractura tipo I. No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento. se cortan las uñas y se cubre la herida  Aseo quirúrgico: (operación propiamente tal) Campos estériles.Penicilina Grado IIIb. osteosíntesis (placas más tornillos) y tutores externos (en heridas más grandes). eso es lo que realmente cambia el pronóstico. El riesgo de infección no es igual para todas las fracturas. REHABILITACIÓN FUNCIONAL: – KNT. Grado IIIa Cefalosporina primera generación . Grado IIIc III. Es un proceso largo 27 . Grado I. los ATB también cambian.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SINDROME COMPARTIMENTAL Definición: es cuando la presión de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. mordedura serpiente. (esto es mas especifico. por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo. Entre las etiologías posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el síndrome compartimental. Esta medición no se hace nunca jajaja – Hipoxia. es un dolor desproporcionado). isquemia por mucho rato. bilateral 28 . quemaduras eléctricas. daño arterial previo. Entonces la etiología se resume en que aumenta la presión del compartimento. yeso/vendaje. – La tendencia es mas útil que en una lectura única – NO es un sustituto de diagnostico clínico TRATAMIENTO – Quitar todo vendaje que comprima – Dejar la extremidad horizontal – Dermatofasciotomia > 30 mmHg: Externa periperonea. oclusión vascular temporal. – Aumento de la presión del compartimento > Presión arteriolar. DIAGNOSTICO El diagnostico del síndrome compartimental. Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital periférico. Lugares más afectados: Antebrazo. Esto dificulta el aporte vascular. fasciotomia profiláctica por mucho edema. ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamaño del contenido. es una complicación poco frecuente de traumatismo de extremidades. mordida de serpiente. pacientes hemofílicos. En estricto rigor. mano y pie. Es más común en extremidades y antebrazo por disposición anatómica. ya sea por sangramiento. – Tardíamente existe palidez de la extremidad y disminución de pulsos dístales. FISIOPATOLOGÍA – Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado. inyecciones mal puestas. cierre de defectos faciales. Es un proceso irreversible – Necrosis Muscular – Presión critica: (Pº diastolica – Pº compartimento < 30 mmhg) – Disminución de la diferencia arterial –venosa. con tumefacción. alteraciones de coagulación. – ¿Déficit sensorial? – Pulsos siempre palpables. es clínico (porque las mediciones de presión son erráticas) El síndrome compartimental se caracteriza por: – Dolor permanente insoportable – El dolor no mejora con los analgésicos – Inflamación del compartimento – Dolor al estiramiento pasivo de los músculos. ESTUDIO Medidas de la presión del compartimento: – La medida critica es la diferencia entre la presión del compartimento y la presión diastólica del paciente – Clínica no evaluable en pacientes inconscientes o anestésicos o curaditos.

En el caso de la piernas los cuatro compartimentos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Abrir los compartimentos. – La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas) Evaluación de viabilidad Muscular (“4 C de Scully”) – Color – Contractilidad – Consistencia – Sangrado Capilar (circulation) CONCLUSIÓN: Sospecha clínica – Recordar siempre  La energía de producción de la fractura. y su mecanismo  Lesión de tejidos blandos – Clasificar la lesión – Considerar la posibilidad de síndrome compartimental – Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso – La toma de decisiones es mas importante que la habilidad quirúrgica 29 .

Neurológico: Causas poco comunes. La primera de causa de consulta en traumatología es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. Pueden haber microinestabilidad. Ortopédico: (Traumatológicas) – Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P. etc. accesorio). Puede aparecer sólo como dolor de hombro. se produce parestesia proximal. – Artritis reumatoide. que realizan elongación excesiva y movimientos de hiperextensión. como en el caso de los lanzadores. – Paresias de músculo trapecio (n.  Artrosis. – Parkinson precoz (atípico). – Neurolues. – Fibromialgia (Difícil diagnóstico y tratamiento). – Artritis reactivas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO DOLOROSO Clase realizada por: Dr. Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides). Reumatológico: – Polimialgia reumática. lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso). a la salida del plexo braquial. – Síndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrófica del hombro (plexitis virus neurotrópico?) – Borreliosis (radiculitis cervical. CAUSA DE DOLOR LOCAL – – – – – Inflamatoria Infecciosa Traumática Tumoral DEGENERATIVA: Esta es una de las más frecuentes en esta especialidad. – Partes blandas: (Más frecuentes)  MANGUITO ROTADOR Y TENDÓN DE BÍCEPS (una de las lesiones más comúnmente atendidas por los traumatólogos)  Inestabilidad (más frecuente la luxación de hombro. Y como cualquier patología. causante del dolor de hombro) – Afecciones glenohumerales:  Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Más común en la cabeza del fémur. puede deberse a un dolor local o referido. ya que además de provocar parestesia distal. causando su compresión). torácico largo). Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos. artritis) – Herpes Zoster. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Neuro ortopédicos (Neurocirugía o patología neurológica): – Radiculopatías C4 o C5: Más frecuentes – Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro – Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo – Síndrome del túnel carpiano: es muy común. causada por deportes. 30 . – Mielitis transversa oligosintomática. serrato anterior (n. También conocido como “Síndrome Hombro-Mano”. – Opérculo torácico (disminución del espacio bajo la clavícula.  Hombro congelado – Infecciones y Tumores.

Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatología muy similar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EXAMEN FÍSICO: RANGOS DE MOVIMIENTO – – – Flexion 160-180° Rotación externa (RE)40-60º Se lleva pulgar hacia – 14-15 cm. Se realiza una flexión hasta los 90°. que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo. – Test de Neer: Elevación y flexión del brazo. – Rotación Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso. indicando pinzamiento. exagerando el pinzamiento. – Arco doloroso (45-120°): Aparece dolor sobre los 45° – Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso. Justo encima de ellas se encuentra la articulación acromioclavicular. pero las principales son el manguito rotador. si lo logra indica indemnidad del músculo.Posteriormente se continúa con el deltoides. INESTABILIDAD – – – – – Aprehensión anterior y posterior Fulcrum (Jerk Test) Load-and-Shift-Test (Hawkins) Reposición (Jobe) Surco 31 . Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal. RI 95° zona dorsal. el tendón del bíceps y la bursa. – Rotación Interna: Músculo Subescapular es el principal rotador interno. – – Movimientos del hombro y músculos asociados: – Abducción: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados. Existen alrededor de 10 test que evalúan la indemnidad del subescapular. IMPINGEMENT (Pinzamiento o Síndrome subacromial) Hay varias estructuras en el espacio subacromial. – Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. Otros músculos que realizan esta acción son el redondo mayor. lo que provoca la aparición del dolor. Esto produce una disminución del espacio subacromial. Indica – Distancia de fosa movilidad total del antecubital y acromion hombro si alcanza contralateral nivel T6-T7 Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patología. con flexión del codo y la rotación interna. pectoral mayor y dorsal ancho. que mantiene el húmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador).

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ACROMIOCLAVICULAR – – – – – Palpación: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar múltiples exámenes. Tecla Arco doloroso superior (120-170°): En general esta articulación no genera dolor en ángulos menores. Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. Abducción Horizontal (Forzada)

IMAGENOLOGÍA
Los métodos estándar en Chile la radiología y la ecografía RADIOLOGÍA RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA) RX LATERAL – De Escapula RX AXIAL O AXILAR

– Outlet, 10º tilt caudal(poco usada)

Permite ver posición de la clavícula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificación que causa dolor).

ECOGRAFÍA – Especialmente útil para rotura del Manguito Rotador parcial o total:  Sensibilidad: +- 95%  Especificidad: +-95%  Falsos (+): 3,5%  Falsos (-): 1,6% TAC – Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus características. – No tiene mayor utilidad en el diagnóstico de alteraciones del manguito rotador. – Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso. RNM (Mejor método, más caro) – Permite ver detalles de los tejidos blandos. – Reconoce atrofia grasa, que indica una lesión antigua. ARTROSCOPÍA

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CÁLCICA
– En una enfermedad por si sola, de causa desconocida. Se caracteriza por depósito de calcio en tendones (calcificación). – No es rara, pero tampoco es común, se ve en adultos jóvenes (30 - 40 años). – Provoca síntomas similares a la tendinitis y bursitis. Dolor crónico anterior, proximal, de aparición rápida (de la nada), sin antecedentes de traumatismos. Diagnóstico: – Rx: se pueden reconocer las calcificaciones. Se piden placas rotadas interna y externamente en casos de mala visualización de los depósitos. – Ecografía: Muy sensible para el reconocimiento de las calcificaciones. – Clínicamente no se distinguen los depósitos Tratamiento: – Analgésicos – Kinesioterapia- Fisioterapia – Punción bajo ecografía (Buena alternativa) – Ondas de Choque (No se realiza en Temuco. Procedimiento similar al usado para destruir los cálculos renales). Útil en ± 70% de los casos. – Cirugía artroscópica (En caso de falla del resto de los tratamientos).

TENDINITIS BICIPITAL
– En general, en el 99% de los casos en adultos se produce por degeneración. También puede tener una causa traumática. – Se observa en jóvenes, con uso repetido del brazo, que no tienen antecedentes traumáticos. – Dolor crónico anterior proximal del hombro, que se produce al extender el vientre del bíceps. Existe una rotura del tendón largo del bíceps. – No presenta irradiación al cuello o a zonas más distales del bíceps. – Aumenta con el uso y durante la noche. – Inestabilidad: Chasquidos palpable en arco de rotación. – El otro tendón del bíceps, que va hacia la coracoides, tiene la capacidad de suplir casi totalmente la función en caso de ruptura del tendón largo. Diagnóstico: – Ecografía: Examen de elección. – Pruebas diagnósticas (poco sensibles): Ludington, De Anquin, Speed (Flexión de hombro contrario), YergassonPrueba de inestabilidad del bíceps (Chasquido)

Ludington

Yergasson

DeAnquin

Speed

Prueba inestabilidad biceps

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera (Harrison 17° Edición ) La tendinitis o tenosinovitis bicipital se debe a la fricción que sufre el tendón de la porción larga del bíceps a su paso por el surco bicipital. Cuando la inflamación es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro que se irradia hacia abajo por el bíceps hasta el antebrazo. Hay dolor y movilidad limitada al efectuar los movimientos de abducción y rotación externa. El surco bicipital es muy doloroso a la palpación. Se puede provocar dolor a lo largo del tendón realizando con el antebrazo un movimiento de supinación contra resistencia, mientras el codo permanece en flexión de 90° (signo de la supinación de Yergason). Un esfuerzo enérgico con el brazo puede provocar la rotura brusca del tendón, que suele ser dolorosa. Si el paciente es joven, esta lesión debe repararse quirúrgicamente; en las personas mayores, la rotura del tendón produce dolor escaso o nulo y se reconoce por la presencia de hinchazón persistente del bíceps (músculo de "Popeye") que se debe a retracción de la porción larga del bíceps. En estos casos no suele ser necesaria la cirugía.

HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO)
– “Pérdida significativa” de la movilidad activa y pasiva del hombro, producto de una inflamación o aumento de volumen de la cápsula articular, que genera su retracción y atrapamiento de múltiples estructuras. Se genera inmovilidad y rigidez. – Causa desconocida. – Mayor frecuencia en gente de edad más avanzada. – Asociado principalmente a Diabetes, en relación a los datos estadísticos, no a la causalidad. Puede verse además en hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatías, enfisema, cuadros neurológicos, trastornos de personalidad, postraumáticas (en general producen inmovilidad). – Principalmente existen 2 entidades:  Postraumática: Debido a una fractura menor que provocó gran inmovilidad al no tener buen tratamiento.  Idiopática: Igualmente frecuente. Tratamiento: – Médico: Mayormente utilizado.  Analgésicos y AINES para el control del dolor.  Kinesioterapia para recuperar y mantener movilidad, y para fortalecer musculatura. – Quirúrgico: Poco utilizado  Movilización bajo anestesia: Se mueve articulación utilizando sólo la fuerza para romper adherencias que se producen en esta patología.  Fibroartrolisis artroscópica: Se realizar pequeñas incisiones bajo anestesia para ingresar el artroscopio. Posteriormente se hacen cortes programados en zonas de la cápsula. (En general los cortes se realizan “a ciegas”, donde se cree que deben producirse). – No tratar: La gran mayoría de los hombros traumáticos idiopáticos presentan curación espontánea. Esto puede tardar ± 18 meses a 2 años. – En los casos idiopáticos en general presentan etapas de evolución. Al inicio hay mucho dolor e inflamación. Luego existe rigidez y finalmente se resuelve.

ALTERACIONES DEL ACROMION
Tipos de acromion (Clasificación de Bigliani) En vista de Rx lateral de escápula.  Tipo I: Plano.  Tipo II: Curvo.  Tipo III: Gancho. Se asocia a lesiones del supraespinoso: ruptura, tendinitis. Alteración de la osificación: • Mesoacromion

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– AINES – Kinesioterapia – Artroplastía: Existen diversos tipos de prótesis. – Tiene múltiples causas: infecciones. provocando la lesión). más común en Europa. ARTROSIS ACROMIOCLAVICULARES Son generalmente postraumáticas. Dentro de las causa dinámicas. Presenta pruebas de pinzamiento (+) Múltiples lesiones causantes ¿????? Patogénesis:  Causas estáticas  Pinzamiento primario  Tipo III acromion  Os acromiale  Osteofitos acromiales  Causas dinámicas  Pinzamiento secundario  Movilidad escápulo-humeral anormal (ej: en la hiperxifosis existe un acromion que está más adelantado. – Se ve principalmente en mayores de 50 años.  Se puede generar por:  Uso de bastones o silla de rueda  Debilidad muscular de la escápula  Mala técnica deportiva 35 . idiopáticas. – Raro en Chile. que genera una disminución de la movilidad articular. por o que choca antes con el manguito rotador. cabeza del húmero. Útiles para disminuir el dolor. – Debe realizarse diagnóstico diferencial con el hombro congelado. Ejemplo: Prótesis de la superficie articular. Existe dolor en caso de: – Elevar el brazo – Cruzar brazo por delante del tórax – Dormir sobre el lado lesionado Tratamiento: – AINES – Infiltración – Cirugía (Menos utilizado) SÍNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT) – – – – Dolor y pérdida de la funcionalidad del hombro. podemos encontrar: – Pinzamiento Externo: (Muy específico) Ascenso antero superior de cabeza humeral  Existe debilidad muscular del manguito rotador  Rigidez de la cápsula posterior  Se produce un ascenso anterosuperior de la cabeza humeral. no para mejorar la funcionalidad. Diagnóstico: – Radiografía Tratamiento: Objetivo  Disminuir el dolor. traumatismos (principal).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS GLENOHUMERAL – Pérdida del cartílago. En general con pobres resultados.

que pueden ser el primer síntoma que encuentre el traumatólogo. El principal riesgo de pinzamiento se produce con el SUBESCAPULAR. glenoide y cápsula anterior.  Cirugía artroscópica en más del 95% de los pacientes  Cirugía abierta es rara en la actualidad 36 . Etapas del Pinzamiento Etapas según Neer 1) Edema e inflamación tendinosa 2) Alteraciones histológicas: Fibrosis y engrosamiento 3) Reacción ósea (hiperreactividad) y rotura tendinosa (desgarro) *Principalmente se produce por causas degenerativas. que conlleva a un empeoramiento de los síntomas y a una alteración mecánica progresiva. – Daño Estructural daño MR mayor debilidad m. también en labrum superior. Es necesario identificar correctamente cuales fueron las causas iniciales. para entregar un mejor tratamiento. Uso de raqueta. rotura parcial rotura completa retracción debilidad MR atrofia grasa alt.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Pinzamiento Interno: (Muy específico) Generalmente desde el acromion o el proceso coracoides se produce el impingement. Normal Desplazamiento superior Contacto.  Anterior: Se produce en flexión. tuberosidad mayor. no traumáticas. Posterior a esto comienzan a aparecer las consecuencias. rotación interna y aducción. también pueden afectarse labrum anterosuperior y el tendón del bíceps. Riesgo de pinzamiento principalmente del SUPRAESPINOSO. óseas –  Síntomas –  Alteraciones mecánicas Es un círculo vicioso negativo Tratamiento del pinzamiento – Tratamiento médico en el 85% de los casos – Se realiza cirugías en los casos en que los síntomas severos se han mantenido por más de 6-18 meses. lanzamientos.  Clínica (+) y alteraciones secundarias Historia natural del pinzamiento Existe un daño estructural progresivo.  Posterior: Se genera en abducción y rotación externa.abrasiones Desgarro manguito Artropatía Etiología y patogénesis del impingement Tendinopatia primaria Estrechez subacromial Insuficiencia neuromuscular Edema de bursa y MR Posición escapular *Existen múltiples causas que generan el mismo daño.

donde el tratamiento es quirúrgico)  Cirugías paliativas para dolor 37 .  Lesiones agudas de cualquier tamaño. Esto dificulta la decisión del tratamiento correcto para cada paciente.  Sin rotura o rotura parcial. Paciente añoso. Al revés de lo que se cree. ya que el deltoides realiza la fuerza y tracciona el húmero hacia arriba hasta que choca con el acromion.  Tratamiento médico: Fortalecimiento muscular y Control del dolor – Grupo II: Rotura pequeña o mediana en paciente joven. Se ve por ejemplo cuando la gente va colgando en la micro. Por lo tanto. (Raras)  Tratamiento quirúrgico en TODOS los casos – Grupo III: Rotura grandes crónicas. con acentuación del dolor e inflamación – Existe debilidad muscular y pérdida de la fuerza Etiología de la Rotura completa del Manguito Rotador (Supraespinoso el más afectado) – Degenerativa 75% – Inestabilidad del hombro 15% (Luxación traumática. alcanzando un 51% de pacientes con rotura total del MR sobre los 80 años. Diagnóstico – Rx Simple: Se ve la cabeza humeral prácticamente en contacto con el acromion.5. en vez de caer el hombro.32.9 a un 30. EN RESUMEN: – Lesión de alta prevalencia: 7-59% en cadáveres – Lesión (+) en asintomáticos – Frecuencia aumenta con la edad  >50% en mayores de 80 años / +-50% se hace sintomático antes de 5 años Tratamiento de la Rotura del Manguito Rotador – Grupo I: Sin riesgo de cambios permanentes. encontrándose un aumento de la frecuencia con la edad. adulto mayor) – Trauma (Contraposición de fuerzas) 10% *Trauma se produce por “mecanismo excéntrico”: Cuerpo se dirige hacia un lado y la inercia lo lleva al contrario. existe un ascenso del hombro. con migración superior del hombro. Frecuencia Rotura MR – En autopsias (Cualquier edad)  Rotura Total: Desde un 7. en los cuales no se encuentran síntomas.3% (Según diversos estudios)  Rotura Parcial: 14. – Existe una progresión de la lesión en el tiempo.8% (Según estudios) – A la ecografía  Se realizó un estudio en personas asintomáticas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR Clínica – Se presenta con dolor. especialmente nocturno – Progresa a rigidez articular. se produce un ascenso humeral en los casos en que se rompe el supraespinoso. generando la rotura. (PREGUNTA DE PRUEBA) – Resonancia: Se puede reconocer por ejemplo cuando el músculo no llega hasta su localización normal Evolución – Generalmente se produce una alteración de la movilidad glenohumeral. Existen múltiples casos en los que existe una “lesión catastrófica” según los traumatólogos. indicando la rotura del MR. y hay una brusca frenada.  Inicialmente tratamiento médico (Excepto en caso de lesión aguda. – Esta alteración nunca cicatriza.

Puede asociarse a acromioplastía (se aplana acromion tipo ganchoso) y/o resección clavicular distal.  Se recomienda no realizarla en caso de pronta cirugía. En la actualidad.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Quirúrgico de la Rotura del Manguito Rotador – – – – Artroscopía o Cirugía abierta (menos utilizada esta última) Reparación: Se fija el tendón roto al hueso por medio de suturas. – AINES:  Riesgos: Toxicidad renal y hepática / Sangramiento digestivo  – Kinesioterapia:  Mantener rango pasivo  Fortalecer la musculatura (posterior a la fase aguda de la lesión)  Ejercicios de rehabilitación:  Cuando el manguito rotador presenta fatiga muscular. deja de ejercer su función estabilizadora.  Pueden disminuir la sintomatología – Infiltraciones:  Se utilizan anestésicos y corticoides (Trabajo prospectivo randomizado: mejoria a las 33sem. se ha reconocido que ayuda a un ascenso más rápido del húmero (ya no se hace). – Láser:  Útil en forma aislada  No existe mejora frente a su uso simultáneo con ejercicios terapéuticos.  Estos ejercicios mejoran el movimiento y evitan la migración superior del brazo (húmero).  Indicación grupos I y III. El ligamento coracoacromial era antiguamente cortado.  – Ultrasonido:  Efecto teórico:  Térmico  Cambios de permeabilidad celular  Amplio uso. por un máximo de 3 dosis en un periodo de 3 meses. efecto positivo. 38 . como elevación del brazo del lado afectado. – Movilidad precoz: ± 6 semanas ¿?? Tratamiento de pinzamiento y rotura no traumática del manguito rotador *Evitar actividades que irriten la lesión. Corticoide 84% y Lidocaína sola 36%)  Riesgos: Atrofia de tendón y formación de tejido de peor calidad para la regeneración.

Soportan carga 2. Estabilizadores dinámicos a. Efecto vacum b. Estabilizadores estáticos: a. no óseas.Congruencia articular .escápulo torácica Los ligamentos son tan complejos que dependiendo de la posición en la que estén funcionan y se tensan de distinta manera.      Luxación glenohumeral Disyunción acromio clavicular Fractura de clavícula Fractura de escápula Fractura de húmero proximal LUXACIÓN GLENOHUMERAL – Definición: Pérdida de la relación articular entre la glenoides y el humero (típica luxación de hombro). – La articulación glenohumeral es la relación articular entre húmero y la glenoides la cual es inestable por factores anatómicos.Labrum b. Walter Reisseneger Transcrita por: Carolina Leal W.Compresión .Orientación de glenoides . Otros factores a.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera HOMBRO TRAUMÁTICO Clase realizada por: Dr. Cabeza larga del bíceps . a diferencia de otras articulaciones. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA: 1.Coordinación b. – Es la luxación más común.Se tensan en ciertas posiciones . como un poco estabilidad ósea: la glenoides es prácticamente plana y el húmero tiene una cabeza muy grande por lo tanto lo que estabiliza son partes blandas.Propiocepción . Mov. el más complejo es el complejo ligamentoso glenohumeral. Complejo ligamentoso gleno humeral inferior (IGHLC): distintas partes del ligamento puestas en tensión según la posición del brazo CLASIFICACIÓN: SEGÚN GRADO – Subluxación – Luxación SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN – Aguda: < 24 horas de evolución: Primaria o Recurrente – Crónica o Inveterada: > 24 horas de evolución: Traumática o Congénita – – Inestabilidad glenohumeral anterior 1 39 . Manguito rotador . Anatomía articular: . Complejo cápsulo ligamentosos: . El manguito de los rotadores tiene como función comprimir la cabeza del húmero contra la glenoides.Baja la cabeza 3.

se pude hacer sentado o acostado.  Signo del surco: al aplicar una contracción axial. intratorácica – Posterior: Subacromial. sbespinosa – Inferior – Superior – Bidireccional: Anteroinferior o posteroinferior – Multidireccional SEGÚN MECANISMO – Traumática – Atraumática (voluntaria) – Por sobre uso (trauma mínimo repetido) SEGÚN CONTROL VOLUNTARIO – Involuntario – Voluntario Cada día que pasa el tiempo para reducir una lesión es más importante y la capacidad para restablecerla a su normalidad es más baja. El resto son recidivantes.Episodios anteriores: reducciones. El signo de la tecla se refiere a la clavícula que sube en una luxación acromioclavicular (la cual es diferente a una luxación de hombro). subglenoidea.  “Jerk test” (posterior). El paciente siente que le va a salir el hombro. Neurológico Manguito rotador Pruebas de estrés:  Signo del cajón: con una mano uno estabiliza la escápula y con la otra una evalúa si hay inestabilidad anteroposterior (es difícil de obtener).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN DIRECCIÓN – Anterior: Subcoracoidea (la más frecuente). y en el signo de la charretera se pierde la redondez normal del hombro (charretera ~ hombrera de militar) Examen físico: – – – – – Inspección Hiperlaxitud Ex. Una de las complicaciones más importantes de una luxación aguda de hombro es que se transforme en recidivante. y dependiendo de si el paciente lo siente o el médico se llama signo de aprensión. En la historia clínica es importante rescatar si es un primer episodio o es recidivante.  Aprehensión y “fowler”. etc – Mecanismo  Voluntario  Patología psiquiátrica?  Dolor  Posición del brazo. y el riesgo de reluxarse va desde 20 a 30% hasta el 90% de un único episodio. es decir si es una consecuencia de una primera condición aguda.  “Push-Pull test” (posterior) 40 . aparece un surco a nivel del hombro. exs. Muchos estudios se refieren a esto. Y una de las complicaciones más frecuente de las luxaciones agudas es que se transforme en recidivantes (re-luxaciones) .  Test del fulcro: se hace una palanca desde atrás. subglenoidea. HISTORIA CLÍNICA – Luxación aguda: primer episodio. subclavicular.

Al centro la glenoides y la cabeza humeral.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA: – AP de escápula – Axial (lateral) de escápula: se ve en forma de Y. ya que sirve para diagnóstico y tratamiento) – Artroscopía: Bankart + terapéutica. – Axilar: para determinar si la clavícula se va hacia adelante o hacia atrás. Se ve el cuerpo con la espina. Se reduce y queda ahíFrecuencia de las lesiones asociadas: – Lesión de Bankart: 85% – Manguito: 15% (30% en mayores de 40 años) – Otras lesiones de labrum: 7% – Hill-Sachs: 17%-74% COMPLICACIONES Agudas Lesión Neurológica: Nervio axilar Fracturas Rotura manguito rotador (+-viejos) Fracturas asociadas: la más común es la de la tuberosidad mayor. – Fractura de tuberosidad mayor – Ruptura de manguito 41 . la complicación es que al moverlo va a producirse un surco y el hombro puede luxarse de nuevo. Fractura por impactación (de Hill-Sachs): se luxa el hombro y queda apoyado en el borde anterior de a escápula y se fractura porque se comprime. inestabilidad (se usa bastante. es una desinserción cápsulo-labral del borde anteroinferior. si no que una Rx con una pequeña inclinación para que sea la óptima. – Tardías Recurrencia (jóvenes) Rigidez (viejos) Recurrencia (30-90%) FACTORES PRONÓSTICOS: – EDAD (el principal) – Actividad – Lesión de Hill-Sachs: lesión por impactación. OTROS EXÁMENES: – TAC: lesiones óseas – RNM: lesión de partes blandas (lesiones cápsulo-ligamentosas.bajo anestesia: dirección. La disposición de la escápula no es en el mismo plano coronal sino que tiene una pequeña orientación en unos 45°. como la lesión del labrum que es una lesión frecuente) – Artrografía: ruptura de manguito (con un medio de contraste. ya no se usa) – Ex. por lo tanto no debemos obtener una AP del cuerpo. La lesión de Bankart es una de las lesiones más comunes.

el hombro se reduce. Maniobra de Stimson: de fácil realización para un médico general. Cabestrillo simple en rotación externa es una buena alternativa ya que se ha visto que el índice de reluxación es bastante menor. mejor derivar.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera MANEJO – – – – Reducción Inmovilización ¿Cirugía? Aún está en cuestionamiento cuándo y cómo realizarla. A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation enhances stability I if surgery is necessary inferior capsular shift could be a part of repair. por ejemplo: aquellos pacientes que haciendo algún movimiento menor sufrieron la luxación (personas con hiperlaxitud). Pero hoy en día nunca se utiliza yeso. ya que suelen ser pacientes con accidentes graves en que se benefician de la operación. en el que generalmente se hace rehabilitación. Rehabilitación REDUCCIÓN Inestabilidad glenohumeral anterior: Tracción contra-tracción: es la maniobra más común para reducir. ya que hay que hacer una especie de palanca aplicando mucha fuerza con el talón y puede lesionarse el plexo axilar. No hacer reducción en casos complicados o sin una técnica adecuada. Peo a lo jóvenes se trata de inmovilizar por más tiempo por más riesgo de re-luxación. Tiene sus riesgos porque puede producir fractura. Maniobra de Hipócrates: ya no se utiliza mucho. Maniobra de Kocher: Tracción. Alternativa en la que uno se asegura de no hacerle daño al paciente. En cuanto al manejo de luxaciones de hombros existen dos grupos: T raumatic U nidireccional B ankart lesión S urgery is often necessary Corresponden a lesions traumáticas unidireccionales. entre más tiempo pase más riesgo de rigidez en un paciente mayor. INMOVILIZACIÓN ¿Cuánto tiempo inmovilizar? Depende. para luego aducir y hacer rotación interna. Generalmente 3 semanas  rehabilitación ¿Con qué inmovilizar? Yeso o Cabestrillo. Entre días a 6 semanas.rotación con mucha rotación externa. Y el otro grupo es el atraumático. porque se hace palanca para llevar el hombro hacia afuera. Se le cuelga al paciente un objeto pesado (1-2 kilos) en el brazo lesionado y por la misma relajación muscular que produce cargarlo. Depende del tipo de paciente. visible en que hay ruptura cápsulo labral y en la que la cirugía es una buena opción. tratar de tardar lo menos posible. ya que al hacer una palanca muy larga la energía que se transmite hacia arriba es alta. 42 . El paciente está sujeto el sentido contrario con una sábana mientras se tracciona haciendo abducción y leve rotación externa.

una lesión parcial. de lo contrario. Tipo V: – Igual que la III sólo que la separación es mayor que el 100% (muy separado). hay signo de le tecla. – Puede ir desde un esguince: es decir una lesión de los ligamentos acromioclaviculares. inestabilidad recurrente. atletas. se estabiliza hasta que haya cicatrización ligamentaria y después se retira. Tipo III: – Luxación de la AC con la ruptura de lig. ciclismo Evitar riesgos: basquetbol. En este tratamiento uno saca la osteosíntesis después de que cicatriza (6-8 semanas). Raro. por tanto. al dejarlo permanente se puede volver rígido (la clavícula tiene un movimiento de 25°).Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera REHABILITACIÓN: – – – – Fortalecer: manguito rotador. volley. La cirugía con más ventajas actualmente es la artroscopía. Se puede ver normal a la Rx de frente. ya que la lesión está atrás (en la Rx axilar). es un examen clínico) Tipo I: – Lesión de los ligamentos pero sin subluxación. Tipo IV: – Corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el músculo trapecio. caminar. DISYUNCIÓN ACROMIOCLAVICLAR – Desde el punto de vista anatómico también es una luxación. Tipo VI: – La clavícula toma una posición subcoracoidea. una lesión completa sin que se suba la clavícula (no se ve una alteración radiológica. Tipo II: – Subluxación y se asocia con ruptura de los ligamentos AC. 43 . sin hiperlaxitud. Clavícula descendida. AC y coracoclaviculares. – Rx alterada. inestabilidad traumática. fútbol  Éxito: AMBRI= 80% v/s TUBS=12% (por eso se prefiere operar al grupo traumático) CIRUGÍA ¿Cuándo operar? – No voluntaria (cuando la luxación fue a causa de un trauma y no por una acción premeditada por el paciente) – Fracaso del tratamiento médico: jóvenes. II y III  Quirúrgico u Ortopédico: ¿V?  Quirúrgico: IV y VI Cuando hay indicación Quirúrgico una alternativa es poner un tornillo que va desde la clavícula al coracoides y así se mantiene y una aguja que va desde el acromion hacia la clavícula. TRATAMIENTO:  Ortopédico (cabestrillo simple): I. la clavícula sube. vs la cirugía abierta en que se requerían al menos 10 cm de apertura para reparación de la luxación. bíceps y estabilizadores de la escápula Coordinación: natación Condición aeróbica: trote.

– 10-12% de todas las fracturas – Es más común en niños – Rara vez produce complicaciones: Raramente se produce no unión. frecuente en paciente mayor en que el tratamiento. La de hombro lleva a confusión. (Ninguna técnica reduce las fracturas desplazadas) – Vendaje en 8:  Riesgo de heridas axilares  Compresión de paquete NV  Mayor pseudoartrosis 44 . etc FRACTURAS DE CLAVÍCULA Es la más común de las fracturas. Clasificación de Neer (4 partes) Saber que existe. más de 0. Manejo médico general – Poner cabestrillo y derivar a traumatólogo para que decida si es de resolución quirúrgica. 4 partes: quedan separadas la cabeza de las tuberosidades y de la diáfisis. Ej. Resultados funcionales y estéticos sin diferencia. de 45°. alteraciones de consolidación.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Clínica Signos clínicos clásicos de fractura: mucho dolor. la más frecuente. El examen a pedir es radiografía de clavícula (con leve inclinación inferior). Tratamiento Ortopédico – Tratamiento ortopédico en el 85% de los casos – El tratamiento suele ser ortopédico en la mayoría de los casos frente a fracturas no desplazadas. equimosis e impotencia funcional. sobre todo las del tercio medio. Complicaciones: – La rigidez es la principal complicación en la fractura de húmero proximal Agudas – Lesión Neurológica: Plexo cervical – Luxación – Rotura manguito rotador (+-viejos) Tardías – Rigidez (viejos) – Artrosis. La deformación se ve frente a grandes desplazamientos y luxofracturas. es inmovilización con cabestrillo (no yeso) Tratamiento Quirúrgico – ¿Cuándo operar? Cuando sean fracturas desplazadas. pero con rotación interna (apróx 30º) se puede optimizar su rendimiento. MANEJO Tratamiento fracturas del tercio medio de la clavícula No desplazadas: En general deben tratarse de un modo conservador – Cabestrillo Simple  Estudio comparativo  mayor satisfacción con cabestrillo simple. Y que puede haber fractura y dejar desde 2 a 4 partes separadas.5 cm (o 1 cm) o con fragmentos con mucha angulación.

ya que el Vendaje en 8 suele comprimir más el paquete neurovascular y tiene más riesgo de heridas axilares e incluso pseudoartrosis. Inmovilización *Niños: bastan 3 semanas * Adultos: 4 a 6 semanas * Tratamiento quirúrgico: absolutamente excepcional En los pacientes en que la inmovilización no es suficiente. FRACTURAS DE ESCÁPULA Recordar que: Ocurre en traumas de gran energía y que suele haber lesiones asociadas. Indicaciones quirúrgicas: – Acortamiento de más de 2 cm – Fragmento intermedio transversal – Operar en el 100% de los desplazamientos? Aún en discusión. para las demás. la cirugía tiene bajos riesgos. cabestrillo. cuando hay más compromiso de glenoides que de escápula. – 50% de asociación con fractura de primera costilla – Contusión pulmonar. – Requiere de cirugía cuando hay compromiso articular. 45 . la minoría de los pacientes se operan.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera En cuanto al tratamiento. como grandes desplazamientos de 2 cm o la presencia de un fragmento transversal intermedio. De todas formas. no sana. Tal vez el 1% de fracturas de escápula requiera cirugía. buenos resultados y en los casos antes dichos se vio que era mejor operar que no. hemoneumotórax – 12% de lesión del plexo y arterias Clasificación: Tratamiento: – Ortopédico con cabestrillo. En Temuco. no hubo unión de los fragmentos separados (a diferencia del retardo de consolidación en la que el proceso tarda más de la cuenta pero se cumple el objetivo final) En estudios se vio que esos pacientes que no respondían a la inmovilización tenían ciertas características. la clavícula va quedar operada. por lo tanto buscarlas. entre un 2 a 5% del total de los casos se debe principalmente a la ocurrencia de pseudoartrosis. lo más útil es un cabestrillo simple. hay que recordar que la cirugía no es del todo curativa. es decir que al terminar el proceso de cicatrización.

Alta tolerancia a la angulación. valgo. tolera bastante bien la desviación. ante o recurvatum y rotación). luego viene la metáfisis que es hueso delgado que empieza a converger. La mayoría es tratamiento ortopédico y la mayoría consolida.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO – La diáfisis por definición es hueso cortical. es que puede tener angulaciones grandes con mínima alteración funcional. Complicaciones – – – – Lesión neurológica de nervio radial (fractura de Holstein Lewis) Alteraciones de la consolidación Rigidez de hombro y o codo Complicaciones generales de las fracturas. – Como característica de esta fractura. 8 a 12 semanas 90% de consolidación Alineamiento aceptable (hasta 20° de varo. – Generalmente el tratamiento es no quirúrgico. por eso se opera menos. – Tipos de inmovilización:  Velpeau  Yeso Colgante (por acción de la gravedad y el peso del yeso hace que se alinee)  Férula de coaptación  Brace humeral (material plástico. Indicaciones de tratamiento quirúrgico:  Fractura expuesta (más que nada por el aseo quirúrguico)  Lesión vascular asociada  Codo flotante  Fractura segmentaria  Fractura en hueso patológico  Politraumatizado  Lesión del nervio radial post manipulación : para determinar si esta dañado “mano en gota” (Lesión de Holstein)  Extensión intraarticular. por eso suelen operarse menos TRATAMIENTO: Ortopédicos: – – – – Inmovilización usando tronco como tutor (inmovilizadores blandos o yeso) La gran mayoría de manejo ortopédico. hueso grueso de forma paralela. – Mecanismo más frecuente: golpe directo. 46 . que en vuelve el brazo y que por la presión que genera mantiene la buena alineación)  Quirúrgico: – – – – Enclavijado endomedular Placa de osteosíntesis A veces se operan y suelen ser indicaciones generales para toda fractura.

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LESIONES DE ANTEBRAZO Y CODO
PDF: Dr. Walter Reisseneger GENERALIDADES – Anamnesis: Edad, mecanismo, energía. – Examen Físico: inspección, palpación, función y lesiones asociadas. – Imagenología: Rx, TAC, RNM

CODO
FRACTURA DE LA PALETA HUMERAL – – – – – – Supracondilea Condilo (lateral) Troclea (cóndilo medial) Epicóndilo Epitroclea (epicondilo medial) Capitelum (cóndilo humeral) FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL FRACTURA DEL CÚBITO PROXIMAL – Fx olecranon – Fx de la apófisis coronoidea

MECANISMO HABITUALES DE FRACTURA – Indirectos:  Paleta humeral  Cúpula radial  Olécranon – Directo:  Solo ocasionalmente en fracturas de olecranon y paleta humeral EXAMEN FÍSICO – Signos propios de fracturas – Descartar:  Complicaciones inmediatas como: Exposición o lesión neurovascular  Lesiones asociadas IMAGENOLOGÍA – Rx AP y lateral – TAC Clasificación  Tratamiento TRATAMIENTO – Generalmente QUIRÚRGICO (Paleta humeral, Olécranon, Cúpula radial, coronoides y epicondilos) – Ortopédico: Cúpula radial, coronoides, epicondilos. – – Objetivos del tratamiento quirúrgico: – Reducción anatómica – Osteosíntesis estable – Movilidad precoz

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Complicaciones – Inmediatas  Neurovasculares  Exposición – Tardias  Rigidez  Osificación heterotípica  Consolidación viciosa (varo-valgo)

FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL
Mecanismo: Indirecto Clasificación

FRACTURA DE OLÉCRANON
Clasificación Mecanismo: Indirecto Arrancamiento por triceps

Tratamiento habitual: Cirugía. Pero: – No desplazadas  Ortopédico por 3-4 semanadas – Desplazadas  Quirúrgico Complicaciones – Neuropraxia ulnar – Rigidez articular – Artrosis – No unión

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LUXACIONES DEL CODO
– – – – – – – – Segunda más frecuente Su reducción es una urgencia Articulación muy estable Mayor frecuencia entre los 10 -20 años Asociada a lesión deportiva Puede o no tener fractura concomitante Evaluar estado neurovascular Mecanismo: caída sobre muñeca o mano (supinación, compresión axial y valgo) Clasificación (según relación entre cubito y húmero) – Posterior – Posterolateral – Posteromedial – Anterior – Medial – Lateral – Divergente

CLASIFICACIÓN DE LA INESTABILIDAD DEL CODO – Aguda:  Luxación completa, incompleta (enganchada) o angular (varo/valgo) – Luxación inveterada – Recurrente:  Luxación recidivante, subluxación (posterolateral rotatoria, inestabilidad varo/valgo) – – Primera atención – Evaluar condición neurovascular antes y después de la manipulación – Arteria braquial – Nervios ULNAR y mediano – En luxaciones agudas: 100% lesión ambos colaterales. LUXACIÓN SIMPLE Disrupción cápsulo-ligamentosa completa. – Tratamiento simple. – Mayoría evoluciona sin secuelas funcionales mayores. – Frecuentes síntomas residuales. – Inestabilidad sintomática. TRATAMIENTO – Reducción cerrada. – Reducción abierta más reparación ligamentaria. MANEJO INICIAL El principio más importante es evitar la inmovilización prolongada… Entonces, ¿Cómo manejar en agudo un codo inestable luego de la reducción, considerando la historia natural de esta lesión? A pesar que se mencione recurrentemente el no beneficio de reparar en agudo, la literatura no es concluyente en relación al manejo conservador óptimo.
Reducción Pronar Tope extensión mayor 30º Cirugía

•Estable: •Mínima inmovilización •KNT precoz

•Estable: •Brace articulado •Pronación

•Estable: •Brace articulado •Pronación •Bloquear extensión 30º

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 Sinostosis. – COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Neurovasculares. – Nervio ulnar.  Exposición. – Tardías:  Pérdida de pronocupinación. – Tardías:  Rigidez.  Inestabilidad. – Nervio mediano.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EVALUACIÓN NEUROLÓGICA – Nervio radial.  Consolidación viciosa. – REDUCCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD – EVALUACIÓN POST-REDUCCIÓN – Radial. – Mediano. 50 . FRACTURAS DE ANTEBRAZO Anatomía Mecanismo: – Indirecto – Directo Clasificación – Tratamiento = Quirúrgico. – LUXOFRACTURAS “ESPECIALES” DE ANTEBRAZO – Fractura diafisiaria ulna proximal y luxación radio-ulnar proximal (Monteggia).  Fracturas.  Pseudoartrosis.  Inmovilizar y Rx AP y Lateral. – Fractura diafisiaria de radio y luxación radio-ulnar distal (Galiazzi). COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Síndrome compartamental. – Ulnar.

ojala que estén frescas. el nivel o lugar nos marca cuales son las lesiones que podemos encontrar o que vamos a ir a buscar en nuestro examen clínico. si un paciente ha tenido un accidente con una maquina que mueve toneladas. lo resumí en estas simples palabras: “perdida de la función” y que normalmente no se ve. de los nervios propiamente tal o de las terminaciones nerviosas. cuando uno habla de la mano ni decir lo importante que esta puede ser en las actividades de la vida diaria y desafortunadamente la mano la utilizamos en todo nuestro quehacer. Dentro de los antecedentes. frente a un paciente joven de 20 años que llega con una expectativa de vida en que pueda requerir su mano por unos 70 años más. Entonces uno debe ir a buscar dirigidamente las alteraciones que pretende encontrar. en el mismo momento del accidente. aplicables a cualquier segmento del cuerpo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera LESIONES NEUROTENDINOSAS DE LA MANO Clase realizada por: Dr. – OCUPACIÓN. o un paciente que no tiene una lesión traumática en la mano y que tiene dormido el dedo meñique. Y por último. la musculatura inervada por el nervio correspondiente y la parte sensitiva. – TIEMPO. – NIVEL. hay un patrón que se mantiene más o menos estándar. o sea lo que nosotros queremos. – En general. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS DE LA MANO – En la mano hay tres nervios importantes: el nervio mediano. yo no puedo pensar que tiene una lesión de una raíz nerviosa en el cuello. hay que tener en cuenta que esta puede ocurrir a distintos niveles: de las raíces nerviosas. pero por lo general. hay tratamientos que van orientados a mantener la fuerza y otros a mantener la función. del hombro y de la muñeca. pero el cuello no es nuestro tema :P 51 . La mano es la última parte de la extremidad superior y depende del buen funcionamiento del codo. es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido de las lesiones. Se hacen tratamientos que van orientados más a la estética en el caso de la mujer y un poco más orientado al trabajo pesado en el caso del hombre. siempre hay que tener en cuenta aspectos importantes que en el fondo nos van a definir cuál va a ser nuestra actitud frente a lo que vamos a tener que hacer o resolver. ANTECEDENTES Cuando uno ve lesiones traumáticas de la mano. aunque esta se considera parte de la mano. Kevin Thomas Transcrita por: Lindsay Rickenberg E. – SEXO. yo no debo pensar q es una lesión del nervio ulnar si uno una más alta en el cuello. – MECANISMO. EVALUACIÓN CLÍNICA – En cuanto a la evaluación clínica. si voy a ver un paciente que tiene una herida cortante en la mano y tiene anestesiado el dedo meñique. No es lo mismo un paciente de edad avanzada en que los requerimientos por lo general son pocos. – Hay variaciones anatómicas que pueden llegar hasta un 25% de los pacientes que pueden hacer que el territorio asignado a un nervio varíe. pero por una cosa geográfica o burocrática a veces las vemos tardíamente y lo que uno puede hacer en ese momento es distinto. no es lo mismo que una lesión con un aparato pequeño. – MANO DOMINANTE. para lo cual nos basamos en la historia que el paciente nos refiere. – EDAD. un dedo rígido o un dedo en una posición inadecuada puede ser molesto o convertirse en invalidarte. Si el mecanismo es capaz de matar a tres personas es raro que a la persona que quedo viva no le haya pasado nada (ojo con el “suertudo”). Según la ocupación los requerimientos son diferentes. Los mecanismos que han producido las lesiones. Cuando uno evalúa una lesión nerviosa. En general. radial y ulnar. lo que evaluamos es la parte motora.

Mediano. hace que el paciente adquiera una posición con estos dedos extendidos y los otros dedos en posición de descanso funcional en flexión. Pulg Largo (FPL) pulgar. Pulgar Breve (FPB) – Abd. la deformidad que produce es la mano del predicador y la atrofia de la musculatura de la eminencia tenar. paralisis flexión IF  Atrofia tenar (no quiero que se la sepan todas) – La pérdida de la flexión de la interfalánfica proximal y distal del dedo índice y medio. de hecho. lo que se llama mano del predicador. uno lo puede ver en los pacientes comparando y en vez de tener una eminencia tenar prominente tiene un verdadero agujero. Carpo Rad (FCR) de la mano también inerva los músculos de – Palmar Largo (PL) la eminencia tenar. Pulgar Breve (APB) – Oponente Pulgar (OP) – Lumbricales (Indice y Medio) Deformidad: – Mano del predicador – Atrofia eminencia tenar Examen – Motor: pinza – Sensitivo: pulpejo indice 52 . los nervios importantes para nosotros son los nervios de la propia mano. la mitad para el nervio ulnar y la mitad para el nervio radial. Lo otro es que se puede ver en lesiones de larga data es que se produce una atrofia de la eminencia tenar. que sea capaz juntar el dedo índice con el dedo pulgar de la mano. sacrificamos algunos nervios sensitivos del antebrazo porque del punto de vista funcional uno puede prescindir de ellos. y en el examen. (FDS) tienen una lesión van a tener atrofia de – *FDP (indice y medio) estos músculos y falta de la oposición del – *Flex. b) Intrínseco: – Flex. Desde el dedo anular. descarta si esta corresponde al nervio mediano o el ulnar y que. entonces N. es súper útil ya que cuando uno encuentra a un enfermo que tiene lesión el dedo anular. muchas veces que operamos nervios en la mano. Ahora desde el punto de vista sensitivo.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera INERVACIÓN SENSITIVA En cuanto a la inervación sensitiva. motor: lo que se usa para ver eso es la pinza. es decir. En el caso del dorso de la mano se agrega la lesión del nervio radial de forma importante. si uno sospecha de una abducción del pulpejo del dedo índice es porque hay lesión del nervio mediano. Dedos Superf. se mantiene la división de dedo anular. INERVACIÓN MOTORA En relación a la inervación motora de los nervios. se marca el límite entre la inervación por el lado de la palma del nervio mediano del nervio ulnar. En general. el a) Extrínseco: paciente no es capaz de sostener una pinza. cuando queremos evaluar la sensibilidad motora tienen que acordarse de la pinza. no tiene ninguna mayor repercusión clínica la inervación sensitiva del antebrazo. – Pronador redondo (PT) – Además de inervar la musculatura intrínseca – Flex. – Pronador Cuadrado – Así que dentro de las alteraciones que podemos encontrar cuando está lesionado el nervio:  Parálisis de pronación  Paresia flexión muñeca  Parálisis flexión IFP e IFD índice y medio (PREDICADOR)  Pulgar: sin oposición ni abducción palmar. Aquí tenemos una especie de resumen. excepto en el dorso de la punta de los dedos que esta inervada por el nervio mediano. entonces pacientes que – Flex. clínicamente lo que se utiliza más es la función: El nervio mediano: – Inerva al flexor profundo de los dedos índice y medio y el flexor largo del pulgar. probablemente la lesión sea periférica y no sea de una raíz.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El nervio ulnar: – Tiene una función de inervación N. Ulnar, motor: intrínseca de la mano, inerva todos los a) Extrínseco: músculos que están entre los – FCU metacarpianos, es el encargado de hacer – FDP (anular y meñique) que la flexión de los flexores profundo y superficial y la extensión de los b) Intrínseco: extensores sea armónica, que significa – Lumbricales (anular y meñique) eso, que si nosotros tenemos una mano – Meñique (Abd., flex. y oponente) con flexores y extensores sin – Interóseos musculatura intrínseca, no se puede – Pulgar (Aductor y flex. Corto) hacer un puño adecuado y se produce una mano que tiene que hacer la flexión con las metacarpofalángicas extendidas, se llama la mano en garra y es la mano Deformidad: característica del nervio ulnar o también llamada garra ulnar. – Garra Cubital – Dentro de las lesiones que podemos encontrar: Examen:  Hiperextención MTC-F +Flexión IFP y IFD (GARRA CUBITAL) – Motor: Abducción dedos  Sin aducción pulgar – Sensitivo: borde ulnar meñique  Parálisis de aducción y abducción dedos  Atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Es muy evidente, no sé si han fijado en los abuelitos cuando uno les mira la mano tienen agujeros, este es el 1º interóseo dorsal y cuando hay lesión en el ulnar se produce una atrofia que es bastante evidente y la garra propiamente tal. – Cuando evaluamos la parte sensitiva del nervio ulnar lo que se ha establecido es que el borde dedo meñique es el punto clave para evaluar la sensibilidad. – Desde el punto de vista de la musculatura, evaluamos la capacidad de separar los dedos, porque tal vez en una lesión inicial no vamos a observar la garra, si no solamente la pérdida de capacidad del paciente de separar o abducir los dedos. El nervio radial – Desde el punto de vista motor tiene una función que abarca solamente hasta el antebrazo y en general, el nervio de la musculatura que extiende la muñeca, los dedos y el dedo pulgar y cuando se lesiona lo que produce es una mano que se llama mano en gota, en la cual la mano y los dedos tienen una caída – Dentro de las lesiones que podemos encontrar:  Parálisis extensión de AB  Paresia flexión AB (Braquioradial)  Parálisis extensión ad. y abd. de muñeca  Parálisis extensión MTC-F dedos  Parálisis extensión pulgar y paresia de abd. – Desde el punto de vista sensitivo, como el nervio radial inerva la parte dorsal de la mano hacia el lado radial habitualmente cuando lo evaluamos vemos la sensibilidad presente o ausente en el dorso del primer espacio. – Para evaluar su parte motora se observa si hay extensión de la muñeca y de los dedos.

N. Radial, motor: a) Extrínseco: – Braquioradial y supinador – ECRL, ECRB y ECU – Ext. comun dedos (EDC) – Ext. Meñique e Indice – Ext. Pulgar Largo y Breve – Abd. Largo de Pulgar b) Intrínseco: – No tiene

Deformidad: – Mano en gota Examen: – Motor: Extensión muñeca y dedos – Sensitivo: 1° espacio dorsal

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Nervios colaterales – Cada dedo tiene 4 ramas colaterales, dos que van por el lado de la palma (el lado volar) y dos en el dorso de los dedos, estos últimos no tienen repercusión clínica importante, pero si la tienen los que van por el lado volar ya que son las que llevan la sensibilidad de la mano. – En cuanto a la lesión de estos nervios, los que son más importantes desde el punto de vista de la función son los que corresponden al primer espacio por el lado cubital del dedo pulgar y por el lado radial del dedo índice, son los que nos permiten hacer el tacto fino, el lado ulnar del dedo meñique que es el que nos permite darnos cuenta si tenemos la mano apoyada en algún lugar, si algo esta frio o caliente, etc. Esto condiciona un poco la indicación de reparación de los nervios, ya que un paciente que tiene una herida que lesiona un colateral nervioso de otro lugar no tiene indicación estricta de reparación. TRATAMIENTO Manejo de herida – Sutura termino terminal: Neurorrafia – Injerto de nervio – Paliativo: Transposición tendinosa En general, en el manejo de las heridas en que tenemos el compromiso o no de un nervio, debería manejarse como cualquier herida. Se puede quitar el dolor poniéndole anestesia, se puede lavar la herida e incluso si la condición lo amerita, suturar la piel. – Cuando uno repara un nervio eso se llama neurorrafia, cuando hay una sección transversal de un nervio en que uno puede hacer la sutura directa un cabo contra otro cabo. – Si hay pérdida de un trozo de un nervio tenemos que colocar un injerto de nervio para suplir el espacio que queda. – Cuando tenemos una lesión grave en que los nervios no son reparables usamos las trasposiciones tendinosas, es decir, uno usa un tendón que uno asume tiene una función prescindible para seccionarlo y suturarlo al cabo distal del nervio que no funciona, para que ese musculo supla la función pérdida. La verdad es que es difícil poder incorporar pero el cerebro se adapta rápidamente a estas trasposiciones. Uno puede usar en el caso de la palma, el tendón palmar largo, se puede seccionar y transferir al dorso de la mano para reemplazar la función de algún dedo, o lo que hacemos frecuentemente es que los dos extensores del dedo índice, usamos el extensor propio y uno lo secciona a nivel distal, lo despega hasta la base de la muñeca, lo pasa por debajo de la piel y lo une a la parte distal del tendón en que estira el dedo pulgar y puedo suplirle la función al dedo pulgar con el tendón extensor del dedo índice. En el caso de la neurorrafia se hablan de plazos de tiempo, lo – PRIMARIA: 24 hrs interesante es que más que se aprendan los plazos, sepan que siempre – SECUNDARIA PRECOZ: 3-4 sem es posible realizar una reparación, incluso se ha planteado que las – SECUNDARIA TARDIA : hasta 6 meses reparaciones no hechas de forma inmediata, si no de forma diferida tendrían al nervio en mejor condición para repararse después de hecha la sutura, desde el punto de vista técnico es mejor hacer la reparación de forma inmediata cuando no hay cicatrices ni retracciones, a pesar de que las reparaciones se pueden hacer 6 meses después, evidentemente el pronóstico va a empeorar. REQUISITOS PARA SUTURA: Para poder reparar un nervio se establecen ciertos requisitos que tienen que ver con: – Cirujano entrenado con la cirugía, – Pabellón con todo el material adecuado para hacerlo, – Herida debe tener las condiciones de limpieza o no riesgo de infección inminente del nervio, – Tiempo. Tiene que disponerse de tiempo, si no, no se debiera hacer la cirugía en ese momento, se puede diferir. NO SUTURAR NERVIOS SI NO SE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS PARA ELLO.

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Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera NO MARCAR EXTREMOS LESIONADOS. Hay una costumbre que hacen los cirujanos que cuando ven una herida y tienen una sección nerviosa, le ponen un punto al nervio para que uno después lo pueda identificar, eso no es muy recomendable, ya que donde un pone un punto se va a producir una reacción fibrosa que puede hacer que la cantidad de tejido nervioso que pierda por fibrosis sea mayor y después lo que uno quiera hacer con una reparación se haga más difícil. PRONÓSTICO El pronóstico depende de: – El tipo y nivel de la herida, una herida cortante por un cuchillo probablemente sea más fácil de reparar que una herida con una motosierra que pierde, arrastra o desgarra tejido. – El tiempo transcurrido también es importante, si llega un paciente en forma tardía, después de los 6 meses es poco probable que uno pueda hacer una reducción nerviosa y mas bien, uno debería hacer una transposición tendinosa que son cirugías paliativas. – La edad, paciente joven tiene mejores posibilidades de poder evolucionar bien.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO
Lo primero que hay que saber es la anatomía de los tendones y los tendones flexores en particular (profundos y superficiales de la mano) tienen características bien especiales. TENDONES FLEXORES No sé si recuerdan, pero los tendones que transcurren por estas vainas sinoviales que aquí están representadas en azul, son verdaderos tubos lubricados y muy precisos en cuanto a su tamaño por donde deslizan los tendones, el tendón flexor se dice que desliza alrededor de 7 centímetros entre la mano estirada y la mano flectada, tiene que resbalarse por el tubo lubricado pero que además este tubo fibroso inextensible esta reforzado con poleas más rígidas aun, lo que hace que el tendón para deslizarse y transcurrir por este canal debe tener un grosor preciso y no mas porque o si no, no va a pasar. El tendón superficial se llama así porque transcurre más superficial que el profundo, hasta que llega cercano a su inserción y se divide en dos, para insertarse en la base de la segunda falange y en este canal que se divide en dos aparece y surge el flexor profundo y se transforma en superficial, sigue llamándose profundo, pero técnicamente cambia de posición. Este entrecruzamiento es bien critico, en el sentido de que si, si está lesionado y uno lo repara, hay que tener mucho cuidado de que la sutura no quede abuñonada. Porque si queda un poquito más gruesa de lo que es, ya no va a ser capaz de circular por el tubo. Bueno aquí podemos ver que asociado a este intrincado entrecruzamiento entre el flexor superficial y el profundo van unidos estas que son las vinculas, que le entregan el aporte sanguíneo al tendón, entre otros, que también un poco influye en el entrecruzamiento del tendón por el canal fibroso. La nutrición del tendón flexor esta dada por: origen muscular, inserción ósea, vingulas y el Liquido Sinovial (40%) De las poleas que van saliendo de los dedos, hay dos que se han descrito como importantes, la polea A2 y la polea A4 y son las que están en la zona entorno a la diáfisis de la primera y la segunda falange y que lo que hacen es que contienen el tendón adosado al hueso si no, el tendón no se separaría del hueso, al hacer fuerza el tendón se haría prominente en torno a la palma. Todo este sistema de poleas y entrecruzamientos hacen que haya una zona bien critica en la parte volar distal de la mano y en la parte proximal de los dedos que dentro de la clasificación de la lesión de los tendones, se clasifican según el lugar en que se ubican (no quiero que se los aprendan) quiero que tengan presente que la zona que va desde el pliegue medial distal hasta la parte media de la segunda falange se llama “tierra de nadie” y se llama así en realidad porque es esa zona donde la relación entre la vaina y los tendones y el entrecruzamiento

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El tendón extensor también tiene algunas características especiales: – a nivel de la primera falange se divide en tres bandeletas. y el tendón flexor profundo se inserta en la base distal de la tercera falange. como este llega a la base de la falange distal. así como el flexor profundo es capaz de flectar las dos articulaciones. al que se une la aponeurosis de la musculatura intrínseca de los dedos y también algunas cintillas que mantienen los tendones en una posición para que estos no se luxen de un lado hacia otro. el paciente bota su mano y uno ve que el dedo queda derecho. en vez de hacer una acción de extensión. TENDONES EXTENSORES En relación a los tendones extensores de los dedos. tienen una trama tendinosa en la que participa el tendón extensor propiamente tal. y esto tiene que ver con dos cosas: una que tienen mejor irrigación. si una persona no es capaz de flectar la articulación interfalangica distal. (porque este tendón bloquea al flexor profundo en esta posición) y si el paciente puede flectar la interfalangica proximal yo asumo que esa función la hace el flexor superficial y por ende este está bueno. la bandeleta central que siempre termina en la base de la segunda falange (equivale al flexor superficial) y dos bandeletas laterales que pasan por el lado de la bandeleta central y se insertan en la base de la falange distal. uno puede asumir que tiene una lesión de este tendón. hasta aquí y por un problema mecánico la bandeleta comienza a resbalar hacia el lado y pasa del centro de rotación de la articulación y por ende. Ahora. se extiende la interfalángica distal pero flexiona la interfalángica proximal (dedo en boutonier). cuando uno hace una reparación se puede dejar un amuñamiento. no circulan por un túnel fibroso y lubricado si no que ellos circulan por tejidos laxos paratendinosos. Para evaluar la función de los tendones. donde hay una lesión tendinosa esa flexión se pierde. si no que estos. En relación a los tendones yo diría que uno lo primero que ve es la perdida de la postura de la mano o la pérdida del tono flexor. igual va a poder escurrir a través del tejido laxo que lo rodea. Eso es importante desde el punto de vista clínico. para lograr que el tendón escurra yo debo hacer una sutura que no quede gorda. hace flexión lo que provoca que al extender. en cambio el superficial se inserta en la base de la segunda falange. como estos van transcurriendo por todo el dedo. es el único que flecta esta falange. El problema está en que este tendón no solo flecta la falange distal. porque la sutura se va a pegar o adherirse al túnel y no va a funcionar. si yo quiero saber si el tendón flexor profundo está funcionando. yo mantengo bloqueado los tres dedos. – El tendón extensor puede cortarse a través de mecanismos banales como por ejemplo meter la mano al bolsillo. como mecanismo de tracción suave y eso tiene que ver desde el punto de vista anatómico la mano está hecha para 56 . pero que a la vez quede firme para poder permitir que yo mueva el dedo y que lo mueva ojala luego. pero en general. si no también que a su pasada dorsoflecta la interfalangica proximal. tienen características similares a los flexores. las bandeletas laterales también son capaces de extender las dos articulaciones. este pasa de largo. tal vez no al comienzo. pero por sobre todo. El tendón flexor superficial termina antes que el flexor profundo. entonces cuando yo quiero saber si un paciente tiene dañado el tendón flexor superficial de los dedos. la mano en descanso tiene una posición de flexión parcial y armónica de todos los dedos. y por ende. Si yo tengo una lesión que solo afecta a la bandeleta central.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera es tan precisa que los resultados que se obtenían tradicionalmente algunos reparos del tendón cortado en esa zona eran malos porque para que fuera buena tenía que haber una curación absolutamente perfecta para lograr que los tendones siguieran escurriendo a través de esa zona. desde el punto de vista funcional. porque cuando uno evalúa una lesión en los tendones de la mano tiene que ver cual articulaciones son las que aun siguen funcionando para ver si hay o no lesionado algún tendón. Por eso las lesiones del tendón extensor son de mejor pronostico ya que estos no son un tallarin como vemos en los flexores. voy a perder la extensión de la interfalángica proximal. se hace muy evidente sobre todo cuando hay un paciente anestesiado en la mesa. o sea seria el que dobla la articulación interfalángica proximal. tienen mejor pronostico.

que permita por un lado proteger al tendón. hay básicamente dos métodos que no quiero que se los sepan. en el caso de las roturas espontaneas del tendón. hay un plazo entre 3 – Secundaria precoz: 3-4 sem (límite y 4 semanas pero es variable. cuando producto de una lesión antigua que quedo abandonada. que es un punto que tiene la gracia que permite una buena sujeción al tendón. a veces un paciente tiene heridas que secciona varios tendones de la mano y de la muñeca. porque es el periodo que están más expuesto a volverse a romper. si uno le agrega el traumatismo de la pinza la probabilidad de cicatrizar es menor. cuando uno trata un tendón hay que hacerlo con delicadeza a un tejido que no tiene buena irrigación. lo que se significa horas de cirugía. durante las primeras 4 semanas deberían usar un método. porque están dependiendo prácticamente de la sutura. pero por otro lado. de hecho. se abre un nuevo túnel que queda con tejido desgarrado y por este se coloca una especie de sonda ¿silastic? y se deja por un periodo de 3 meses para que se forme un túnel fibroso y a través de ese después colocar un injerto. y con el tiempo adecuado. que consiste en suturar los dos cabos del tendón o en algunos casos suturar el borde libre del tendón o al hueso adyacente. En relación a los tiempos de sutura. hay algunos procedimientos que tienden a para sutura termino terminal) suplir este problema y uno puede hacer suturas de tendones colocando un – Secundaria tardía : >4 sem injerto tendinoso entremedio o incluso en el caso de los tendones flexores de los dedos de la mano. CICATRIZACIÓN: Hay tres fases: 1. cuando hay un tendón seccionado la Tiempos de Sutura: – Primaria (inmediata): 8-12 hrs musculatura se retrae. en pabellón y con materiales adecuados. Pero también existen otros tipos de sutura. se pierde la relación anatómica normal y uno entonces no es capaz de enfrentar una punta del tendón con la otra. este túnel fibroso se oblitera. TRATAMIENTO La reparación del tendón se llama tenorrafia. es el periodo que uno debe proteger los tendones. donde se hace mayor entrecruzamiento. por eso las tendinitis por sobreuso afectan más los tendones extensores que los flexores ya que estos tienen menor capacidad de resistencia. es porque el tendón tiene la capacidad de extender la mano para abrirla.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera flectar y no para extender con fuerza y eso lo veo con frecuencia en el desarrollo de tendinitis en los accidentes laborales. Inflamatoria: 48 – 72 hrs 2. Fibroblástica: 5 días – 4 semanas 3. pero lo que buscan es que ante 57 . no se – Primaria diferida : 14 días puede hacer una sutura termino-terminal. que permita movilizar el tendón para que no se produzcan adherencias entre el tendón y el túnel fibroso. PRINCIPIOS GENERALES DE LA SUTURA – Técnica atraumática – Magnificación con lupa – Material de sutura fino Para poder realizar la reparación del tendón se necesitan de ciertos requisitos. por ende no hay inconveniente de que quede un poco más gordo. por eso es que cuando uno opera tendones flexores de la mano por ejemplo. Cuando reparamos los tendones el punto que más se utiliza es el punto de Kessler. se hace una cirugía en dos tiempos. Porque el tendón extensor escurre por tejido areolar. para poder hacer fuerza para apretar. es algo que hace el especialista. Remodelacion: hasta la 12 semana Lo importante es la fase dos. este no queda muy engrosado con una la sutura extendida a la cual habitualmente se agregan refuerzos de forma de corona para hacer que quede lo más suave y liso posible para que el tendón pueda escurrir libremente por este túnel fibroso en el caso de las lesiones que ocurren en la tierra de nadie. por ejemplo si se repara un tendón extensor no importa sacrificar el grosor del tendón con tal de lograr una mejor sujeción. la fibloblástica que dura hasta 4 semanas.

hay que verlos cada uno de ellos. aprovechando el injerto del tendón que puede ser puesto en el mismo momento o en caso de que haya una lesión en cual el tendón fibroso no existe uno lo hace en dos tiempos. TRATAMIENTO POR EL MÉDICO GENERAL: – Lo más importante es hacer el diagnostico de la lesión . viendo si hacia distal la inervación y la movilidad están conservadas. TRATAMIENTO Hay alternativas de reparación en tendones abandonados. También existe la alternativa de hacer tenodesis. en el primer tiempo uno pone ese tubo de silicona para que se pueda re-operar y en el segundo tiempo uno pone el injerto. es ortopédico. de los tendones flexores superficiales y profundos. usando la otra mano para flectar el dedo y permitir que si escurra el tendón. en la cual se produce la caída del dedo por algún mecanismo banal como meterse la mano dentro del bolsillo y el tratamiento en general. para que dos tendones o que un musculo haga la función de dos tendones. pero sin permitir que el tendón haga fuerza de tracción durante las primeras 4 semanas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una férula que limita la hiperextension del dedo uno puede hacer ejercicios pasivos. pero del punto de vista funcional la verdad es que tiene poca repercusión. uno no sabe si hay una lesión del tendón o del nervio y la única forma de saberlo es examinando al enfermo. – El manejo de la herida debe ser como el manejo de cualquier otra: hacer un buen aseo con anestesia. porque cuando el paciente llega con una herida en la mano. tal vez en alguna medida se pierda la independencia del dedo. que significa suturar un tendón con el tendón de al lado. – Hacer la derivación en forma oportuna. suturar la piel en el caso de que sea posible. el uso de ATB si la herida si está contaminada. 58 . administrar algún antitetánico. Esta patología es frecuente de ver y corresponde a la lesión del tendón extensor en la inserción de la falange distal que se llama dedo en martillo. o sea. uno pone una ferulita en este dedo hiperextendido. etc.

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO Clase realizada por: Dr. y ésta claramente es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporción 3-4/1. Colles el año 1814 dijo: “la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor. si no que de la “cosita” que hay antes del estiloides del cubito. FRACTURAS DE MUÑECA HISTORIA Las mal llamadas fracturas de muñeca (porque la muñeca en el fondo es una articulación que se podrá luxar pero no fracturar) nos referimos a la fractura del extremo distal del radio. si no que también la deformidad. El Dr. y entre el 59 . fuerzas de tensión – Engrosada en tubérculo de Lister – Surcos para extensores Palmar – Cortical gruesa – Fuerza compresiva Hay que recordar que en la articulación de la muñeca aparte de las estructuras clásicas que conocemos (el radio. que producto de la osteoporosis a través de un mecanismo de baja energía pueden tener una fractura. Colles y se ha hecho similitud entre fractura del extremo distal del radio. – Una de cada 6 personas que consulta en urgencia es por fractura de muñeca. Y la segunda moda que es la que uno ve en la atención medica general >60 años. de muñeca y de Colles. todas las personas que han oído hablar de las fracturas de muñeca mencionan a este Dr. Entonces cuando uno mira una radiografía de muñeca. entonces eso hace que en realidad esta cortical está diseñada para soportar tensión y la volar para soportar compresión y el mecanismo principal de fractura es que ocurre todo lo contrario y por eso se produce esta fractura. un 8-15% de todas las fracturas que uno ve son de muñeca. La gente hoy día no acepta mucho que la muñeca le quede diferente a la otra o le quede “chueca”. hoy en día no solamente nos importa recuperar la completa y perfecta movilidad. nosotros en la Mutual vemos la primera moda <50 años: por mecanismo de alta energía (que cae de altura). la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”. – Tiene una distribución bimodal. Dorsal: – Cortical delgada. es más débil que la cortical volar o la del lado de la palma. aquí hay una articulación entre el cubito y el fibrocartílago. indepe ndientemente que la pueda mover muy bien. que es un punto central o único que se abre para insertarse en el borde cubital del radio en forma de triangulo. Es bastante cierto lo que él dice. esto que haya un espacio mayor a este nivel no significa que en el fondo no haya una articulación. ANATOMÍA El extremo distal del radio se caracteriza porque la cortical dorsal. el cubito y los huesos del carpo) tenemos el complejo fibrocartílago triangular (FCT) que es una estructura que nace no de la punta del estiloides. y por una cosa histórica. Kevin Thomas Transcrita por: Claudia Moya O. EPIDEMIOLOGÍA – Son altamente frecuentes. – Corresponde al 75% de las fracturas de todo el antebrazo porque en el fondo podríamos catalogarla como dentro de las fracturas de antebrazo.

DIAGNÓSTICO La parte clínica. que aparte de ser delgado pasa absolutamente pegado al hueso y hace una angulacion a nivel del hueso que lo expone a lesionarse.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera fibrocartílago y los huesos del carpo. – impotencia funcional y – deformidad de muñeca. y el cubito es más o menos 2 mm más chico que el radio. etc. Depende de si el paciente tiene el cuerpo más inclinado hacia el lado radial o cubital. Y la deformidad típica es la que se llama en tenedor o en dorso de tenedor. EVALUACIÓN CLÍNICA – Cuando uno evalúa al paciente hay que tener presente otras estructuras que pueden lesionarse en conjunto con la fractura de muñeca como son las lesiones del Fibrocartílago triangular que puede dar problemas en el futuro. Requiere eventualmente liberación si el compromiso aparece durante el tratamiento o bien va empeorando durante el tratamiento. el segmento distal del radio se desplaza hacia dorsal. pero también un porcentaje no menor de carga se distribuye a través del FCT (10%) y por ende a través del cubito. por ejemplo caídas en la casa o a nivel (suelo). EVALUACIÓN RADIOLÓGICA RX Del estudio radiológico lo que usamos son las clásicas rx AP y lateral. a pesar de que tiene hasta un 33% de compromiso por un desplazamiento de la fractura. en la práctica ese daño es en general menor y tiende a evolucionar en forma espontánea. pero hay lesiones en la cual el desplazamiento ocurre hacia el lado volar y eso tiene un nombre “fractura de Schmit” (“en pala de jardín”). no solo producto de las fracturas si no también producto del tratamiento que uno hace. La que vimos antes desplazada hacia dorsal correspondería a la clásica fractura descrita por colles por eso también se denomina “Fractura de Colles”. Escafolunar es súper importante y Fractura escafoides. si caigo con la mano apoyada. las lesiones de los ligamentos y este Lig. pueden dañar los tendones. Y es por la distribución de las estructuras óseas que la mano toma esta forma característica. ya lo hemos mencionado. si es hacia dorsal. Si usamos a veces estos nombres porque cuando uno dice fractura de Schmitt claramente se está refiriendo a esta fractura que tiene un desplazamiento volar. Curiosamente todos los médicos manejan el termino de fractura de Colles pero nosotros dentro de la especialidad poco usamos este nombre. En cambio los pacientes jóvenes requieren un mecanismo de más alta energía (caerse de altura. la fosita que tiene el radio para el escafoides (45%). MECANISMO El mecanismo más frecuente de lesión es caída con apoyo de la mano. la fosita para el semilunar (45%).). chocar en moto. La clínica o características es el: – aumento volumen. los pacientes adultos mayores esperamos un mecanismo de baja energía. la mayoría de ellas entre las dos fositas principales del radio. 60 . la fuerza se distribuye más hacia un lado o a otro y eso explica el patrón de fractura. Vamos a ver después la fractura de escafoides que no cumple con ese requisito. – Además de la evaluación de lesión misma. evaluar lesiones asociadas. – Además del examen neurovascular. Todas las fracturas se desplazan hacia donde se desplaza la fractura del más superior. algunas fracturas. el nervio mediado. hay que hacerle examen tendinoso. y tal vez el más expuesto es le extensor largo del pulgar. Prácticamente en todas las lesiones lo que buscamos habitualmente son proyecciones en dos planos. Y esto condiciona que de forma normal haya una diferencia de longitud. Esto hace que las fuerzas se distribuya entre.

Este es el índice que mas fehacientemente se relaciona con la posibilidad de desarrollar o no artrosis. o sea no sería fractura de muñeca. – INDICE FRONTAL. en que se clasifican en A. la magnitud conminución que puede haber y el grado desplazamiento. El valor normal oscila entre 22 o 24 grados. 61 . La inclinación es hacia la palma.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Hay que evaluar la superficie de la articulación. Índice a analizar Hay tres índices que se analizan en la Rx de muñeca y que en el fondo nos determinan el pronóstico de la fractura y su desplazamiento en relación a la posibilidad de desarrollo de artrosis y por ende dolor en el mediano y largo plazo. la articulación radio cubital inferior. Los 2 mm pueden ser de separación o de desnivel entre un fragmento y otro cuando la fractura compromete la superficie articular. la superficie articular tenga una inclinación alrededor de 11º (10-12) hacia la palma de la mano. A2 seria fractura del radio fuera de la superficie articular (aquí calzaría la fractura de Colles si el desplazamiento es dorsal y la fractura de Smith si el desplazamiento es volar). El primero es el índice frontal y aquí lo que uno calcula es la inclinación que tiene la superficie del radio respecto a una perpendicular al eje del radio. TAC – También se usa el estudio del scanner para complementar la Rx en algunos casos. para ver si la fractura compromete o no la articulación. articulación radio carpiana. la que esta más de moda es la Clasificación de AO. y eso porque le da el espacio para que este metido entremedio el FCT. – El TAC permite ver en forma mucho más clara el compromiso intrarticular. es tal vez el más importante de todos. CLASIFICACIÓN Hay muchas clasificaciones para fractura de muñeca. De las que tienen compromiso extrarticular A1 es del cubito. – También permite realizar reconstrucciones en 3D que nos permite una mejor interpretación de la fractura. Este es el índice sagital. es el radio cubital o varianza ulnar. A veces la rx nos hace pensar que es una fractura bastante inocente y el TAC nos demuestra que en realidad la fractura es bastante más fea. – 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole. (Radio 2 mm más largo que el cubito) – ÍNDICE SAGITAL. Permite ver el grado de desplazamiento de la fractura. B y C  A: extra articulares  B: Articulares parciales  C: Articulares completas Se las voy a colocar porque aquí aparece la descripción de algunas fracturas que tienen nombre. El segundo índice. Y es el que en el fondo uno va a mirar cuando ve la Rx y va a determinar la posibilidad de tratarlo o no en forma quirúrgica u ortopédica. Habitualmente el dedo pulgar nos dice cual es el lado palmar. Y en caso de compromiso articular hay un tope que se ha puesto de 2 mm para considerarlo importante o no. normalmente la superficie articular del cubito es 2 mm mas chica que la superficie articular del radio. Este diría yo que es el de menos importancia. – INDICE RADIO CUBITAL. 1997). Aquí se mide la superficie articular en una vista lateral y lo normal es que si uno traza una línea en el eje del radio luego traza una perpendicular a esa línea. el que más se relaciona directamente con la posibilidad de desarrollar artrosis en largo plazo.

la “pata se va a caer” y la fractura se va a angular y al paciente le va a doler. puede pasar a dorsal incluso hasta 20º. – Angulacion dorsal > 20°. tiene el nombre de Barton palmar o Barton dorsal. – Conminución dorsal >50° – Desplazamiento articular >2 mm. Inestabilidad se refiere al tema de que la fractura va a evolucionar bien o no se va a desplazar y la idea es que pueda evaluar eso sin tener que hacer pruebas más reales de eso. es inestable”. la superficie volar o la superficie dorsal de la muñeca. – Rasgos cizallantes (tipo B de la AO). inestabilidad se refiere a que la fractura se desplace y se pierdan estos ángulos que vimos en las Rx iniciales. dijimos que el radio era 2 mm más largo que el cubito. que desplaza parte de la fractura y habitualmente ese fragmento se va con todo el carpo arrastrado y son en general de tratamiento Qx. 2 mm seria el rango de tolerancia – Pérdida secundaria de la reducción. la idea es no hacerla. La idea es cuales de los hallazgos radiológicos me permiten a mí predecir que el paciente tiene esas características sin tener que hacer esta maniobra. la conminución del hueso a nivel de la fractura también es importante. fracturas tipo Hutchinson y tipo Barton dorsal y palmar. la fractura siempre va a tender a volver hasta donde llegó inicialmente. En el caso de la muñeca. o sea hay una parte de la articulación – Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar que permanece unido a todo el resto del – Fractura de Hutchinson: Articular que compromete la hueso y cuando la fractura es del estiloides del estiloides radial radio tiene un nombre.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Lo otro que me interesaba mostrarles son – Fractura de Colles: Extrarticular con desplazamiento dorsal estas fracturas donde el compromiso es parcial. pero un acortamiento de hasta 5 mm todavía puede ser aceptable. Los otros si los seguimos usando porque en el fondo son muy descriptivos. cuando se fractura puede llegar a neutro. CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE INESTABILIDAD Dicen que estabilidad es la capacidad de algún fragmento de poder soportar las cargas fisiológicas. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS ACEPTABLES Es la contraparte. porque nos indica inestabilidad. cuando la fractura compromete – Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal en la vista lateral de la muñeca. nos determinan si la fractura puede ser de tratamiento ortopédico o quirúrgico. – Conminución volar. – – – – – Desplazamiento articular = o < 1mm Índice sagital neutro 0° Acortamiento radial < 3 mm Índice frontal >15° Varianza ulnar -2mm a 0 mm 62 . se llama fractura de – Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar Hutchinson. o sea dijimos que la angulación hacia volar era de 11º. La fractura tipo Barton habla de una en el plano coronal. Yo les diría que en general de estos epónimos el que menos usamos es el de Colles. y hasta ese rango la fractura todavía es bastante amigable y probablemente no se vaya a desplazar mas allá de eso. si yo tengo un hueso desplazado. eso me indica que la fractura es inestable. Y que por ende el pronóstico en el largo plazo vaya a ser malo. Si yo tengo un paciente con una fractura de pierna y le levanto la extremidad y la fractura es inestable. lo reduzco y le hueso se vuelve a desplazar. Ahora esta prueba no la hacemos. pero voy a poder decir “si. que habitualmente el fragmento arrastra los huesos del carpo y se subluxa respecto al fragmento articular que está saliendo. yo creo que no es tan así porque un paciente fracturado igual no va a poder hacer lo que el quiere. – Acortamiento radial > 5 mm.

Factores propios de la fractura Cuando analizamos la Rx. vemos – Tipo de fractura. Para determinar el tratamiento. los factores del paciente y factores propios de la fractura (vistos en Rx). según la clasificación AO – Parámetros radiológicos aceptables – Criterios de inestabilidad 63 . también influye. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas – Estables – No desplazadas – Reductibles – Parámetros radiológicos post reducción aceptables o satisfactorios – *Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad Tratamiento ortopédico consiste en el uso de – Yeso BP. que no supere el codo). por el resto de las semanas. a diferencia de una persona de 18 años que tal vez 1 mm o 2 puede ser mucho pensando que tiene que tener una muñeca que tiene que funcionar durante los próximos 80 o 90 años. – Yeso ABP (yeso corto. como en todas las otras lesiones. – Aliviar el dolor – Yo también agregaría.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Objetivos: – Preservar movilidad y función de muñeca – Mantener adecuada fuerza de puño. con compromiso articular tal vez de 3 mm pero que yo digo esta muñeca no tiene un requerimiento funcional tan importante. Semanal. – Mano dominante – Ocupación – Nivel de actividad – Condición Médica General Basándose en todo esto se decide si el tratamiento será Qx u ortopédico. que incluye al brazo para evitar la pronosupinación. – Evitar y prevenir complicaciones. durante las 3 primeras semanas y – Control Rx. para completar 6 semanas. con la idea de demostrar que la fractura se mantiene en su lugar adecuado y no se desplaza. mantener la estética de la muñeca. no tiene la misma connotación un paciente que tiene 80 años con una fractura desplazada. Factores del paciente: – Edad.

la inclinación hacia volar – Índice frontal por cubitalización – Todo esto se hace antes de poner el yeso y luego con moldeo del yeso La mayoría de las fracturas de muñeca se les realiza tratamiento ortopédico. mantener estos huesos en su lugar a través de esta placa. no una punta redonda. ni siquiera se hace una incisión en la piel. 2. porque el paciente no tolera mucho que se le haga una maniobra sin anestesia. o sea. Por esto el manejo ha ido cambiando con el tiempo. Cuando uno realiza una maniobra de reducción puede recuperar: – Longitud por tracción del radio – Tilt volar por traslación volar. se requiere pabellón. 3.   64 . TRATAMIENTO QUIRURGUICO: Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas: – – – – – Inestables Irreductibles Parámetros radiológicos post reducción no aceptables.3. que son placas con agujeros a través de los cuales se pasan tornillos que logran después que uno posiciona el hueso en su lugar. pero si va a ser intervenido es mejor realizar el tratamiento quirúrgico. – Hay distintos esquemas de las posiciones en que se pueden colocar las agujas para lograr mantener le hueso en su posición. la cabeza del tornillo se fija a la placa y le da una estabilidad increíble. a medida que ha ido pasando el tiempo. son agujas o palillos de acero quirúrgico que tienen un grosor diferente según donde uno las utilice de 0. si el paciente esta anestesiado es plausible hacer osteosíntesis. La gracia que tiene es que es una aguja que tiene una punta biselada. 2. Por eso si se utiliza anestesia.8 mm o 1 mm. 1. y es capaz al colocarla con un taladro de atravesar el hueso y logra mantener el hueso en la posición adecuada en forma bastante aceptable. la misma aguja atraviesa la piel y luego al ir girando el taladro atraviesa el hueso. – Normalmente se ponen en forma percutánea. Compresión del nervio mediano) *Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad Hay distintas opciones: de lo más simple a lo más complejo – Agujas de Kirshner percutáneas – Reducción y osteosíntesis abierta (Placa y Placa Bloqueada) – Tutor Externo – Apoyo artroscópico Agujas de Kirchner percutáneas – Las agujas de Kirchner percutáneas.5. Reducción y osteosíntesis abierta Placa Placa Bloqueada – Otro método que se usa bastante son las placas.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Cuando uno coloca el yeso habitualmente puede hacer una maniobra de reducción. Es bien conocido el método kapandji que introduce agujas a través de los rasgos de fractura por el lado dorsal e impiden que el hueso se vuelva a desplazar. – Esta sería la placa convencional con tornillos rígidos y últimamente han surgido placas que lo que las caracterizan es el los tornillos tienen hilos en su cabeza además de tener hilo en la parte del tornillo propiamente tal y el agujero de la placa también tiene hilo y eso hace que una vez que el tornillo entra al hueso y llega hasta la placa. 1. los últimos 15-20 años cada vez hacemos menos maniobras. en relación a los índices Lesión asociada que requiera cirugía (ej.5.

pero el tema de los huesos de la mano es más complejo que solamente los huesos. Permite alinear bastante bien las fracturas extraarticulares. que es traccionar los ligamentos que llegan hasta el hueso. – Sd. Túnel carpo agudo – Sd. si no que la presencia de otras alteraciones. en la diáfisis del radio y en el metacarpiano. es cuando la fractura consolida en una posición que no es la correcta – Lesión N. Los músculos que extienden y flectan la muñeca pasan de largo en el carpo y se anclan recién en los metacarpianos. al día siguiente de operado o de enyesado – Programa ejercicios activos y pasivos. tiene que haber una perfecta relación articular y ligamentosa.  Dedos. Entonces esto nos hace sospechar que hay una lesión en los ligamentos que unen el semilunar y el escafoides. codos. – Inicio precoz 1° día. logran distraer la fractura a través de la ligamentotaxis. Cuando uno evalúa una Rx de muñeca o un paciente tiene que observar en forma acuciosa no solamente la presencia de fractura. Mediano. por ende para que se produzca la adecuado flexión y extensión entre el radio. de los segmentos no incorporados. especialmente con el escafoides que conecta la primera fila y la segunda fila y permite que el movimiento de flexión y extensión sea armonioso. aquí vemos la distribución de los huesos del carpo. COMPLICACIONES – Mal unión (23%) o vicio de consolidación. El problema está en que a los huesos del carpo se agregan una serie de estructuras ligamentosas que mantienen la adecuada relación entre los distintos huesos del carpo que sí funcionan al momento de mover la muñeca y a los ligamentos intrínsecos que unen los huesos entre sí agreguen los ligamentos extrínsecos que van por encima de la superficie articular de los huesos y todo esto constituye un complejo mecanismo que permite que la muñeca pueda flectarse y extenderse en forma adecuada. cada vez se usan menos. – REHABILITACIÓN La rehabilitación juega un papel muy importante en la fractura de muñeca y en todas las lesiones traumatológicas y estos criterios se cumplen no solo aquí si no que en otros segmentos.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Tutor Externo – Tutor Externo. hombros y rotación  Movilidad precoz disminuye adherencias de tendones y edema de partes blandas y por ende da mejor pronóstico. que aunque no es el tema de esta clase produce 65 . al momento de la fractura o del tratamiento. los huesos de la primera fila del carpo y los de la segunda fila del carpo. Esto a través de un anclaje lejos de la fractura. Dolor regional complejo – Lesiones Tendones ( EPL y EC) agudo o secuela del tratamiento – No unión (rara) o pseudoartrosis – Artrosis FRACTURAS DE MANO Cuando uno habla de fracturas de la mano todos los huesos de la mano son subsidiarios de fracturarse. recupera la longitud. Como esta Rx que nos muestra con este “signo de la flecha”. que aquí existe una separación más de lo habitual entre el semilunar y el escafoides. Recuerden que no hay ningún musculo que se inserte en los huesos del carpo. dañados o inmovilizados.

se llama mano Donald y hace referencia al pato Donald. ANATOMÍA – 5 superficies articulares ( radio. entonces a este signo de separación entre el escafoides y el semilunar se le llama signo de Terry Thomas. no tiene mucha superficie que no sea articular a través de la cual puedan ingresarle vasos sanguíneos o irrigación extra. en realidad es en hiperextensión (más allá de los 90º).5% 1. Así esta descrito en los libros. FRACTURA DE ESCAFOIDES. Ocurren con caídas sobre la mano con muñeca en extensión. Terry Thomas es un actor de cine que padece una enfermedad en la que tiene los dientes centrales superiores separados.8% 13. Y este actor inglés dio la autorización formal para que no sea una burla. (80%) Como si eso fuera poco se le agrega otro elemento más. que sería la parte proximal. Mano Donald. Tiene un cartílago que lo recubre en un 80% aproximadamente y articula con 5 huesos.8%). esta tiene la importancia que mientras mas proximal quede la fractura. y al largo plazo eso va haciendo que se desordenen los huesos del carpo y a la larga va a producir artrosis. se agrega que tiene una irrigación sanguínea peculiar y lo peculiar es que es de distal a proximal y que es terminal. – – – – – Escafoides Triquetrum Trapecio Ganchoso Semilunar Pisiforme Grande Trapezoide 78. – Mecanismo de lesión: dorsiflexión mayor a 95°. Todos los huesos del carpo pueden quebrarse. O sea si yo tengo una sección de los vasos sanguíneos a nivel del cuello del escafoides hay una parte del hueso. Este pobre huesito que tiene la labor de conectar la primera fila con la segunda. EPIDEMIOLOGÍA La fractura de este hueso son lesiones frecuentes.0% 1. 80% en la cintura o parte media del escafoides 10 a 20% polo proximal. lesiones de alta energía Pick entre 20 y 30 años. 66 . porque esto huesos en general no tienen el problema de irrigación que tiene el escafoides. más probable es que el fragmento proximal se quede sin irrigación sanguínea. en general son fracturas aductivas que no son importantes. capitate. en paciente joven. trapezoide) – Cartílago casi en su totalidad. seguido por el piramidal. pero el escafoides es el que “la lleva” (78. Yo creería que muchos de estos huesos tienen fractura y pasan desapercibidos o mejoran en forma espontanea. y este signo se llama así.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una alteración en la relación del escafoides con el semilunar y por ende entre la primera y segunda fila del carpo. trapecio. el paciente tiene una amputación de un dedo y queda con 4 dedos.8% 2. que se queda sin irrigación. lunate.3% 1.4% 1.2% Solamente es superada por la fractura de muñeca en frecuencia 80 % en hombres.0% 0. que de sus ligamentos dependen el funcionamiento armónico.

podemos demostrarla con el TAC. TAC – El TAC también es un examen bastante útil para ver la fractura de escafoides. SIGNOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS: – Dolor en tubérculo del escafoides. Y evaluar la necrosis polo proximal. si yo tengo una clínica de fractura. o sea la formación de corticales en ambos lados del fragmento óseo. – Dolor en tabaquera – Dolor a la compresión axial del pulgar. en que la reabsorción ósea nos permite ver la fractura. Permite ver el desplazamiento. – Nos permite evaluar la pseudoartrosis. – Cualquier traumatismo un poquito mayor que la fractura de muñeca puede estar relacionado a otras fracturas. pero si el escafoides tiene una fractura y no se ve. puede mostrar Falsos + por edema del hueso. – En un paciente idealmente. lo más probable es que no pegue dado este asunto de irrigación y por otro lado de las fuerzas a las que es sometido por las estructuras ligamentosas que tiene entre la 1º fila y la 2º fila del carpo. Hay fracturas que no se ven en la Rx (y que curan sin problemas). hacer cortes sagitales y coronales. imagen 3D. tratar al paciente en forma transitoria y a las 2 semana tomar otra Rx. 67 . Rx simple nos d aun poco de duda de la consolidación y cuando creemos que podría hacer una consolidación. que está por la palma. y las Rx no la muestran con facilidad. pero Rx-. también es un signo importante – IMÁGENES RX El estudio que habitualmente se hace es el estudio Rx pero como el hueso escafoides es un hueso de una configuración rara. se exigen 4 proyecciones distintas que buscan mirarlo de distintos ángulos para tratar de visualizar fractura. que es la muerte del polo proximal por falta de irrigación sanguínea. Rx normal Cuando no vemos una fractura en la Rx inicial es posible que esta se haga evidente al cabo de 1-3 semanas. si no tengo esa posibilidad. – Aumento de volumen en la tabaquera. Permite ver estado de vascularización en polo proximal. permite evaluar la presencia o no de consolidación. hacer RM.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DIAGNÓSTICO – El diagnostico es difícil porque muchas veces puede producir un dolor leve o moderado solamente. tiene una sensibilidad alta. RNM – Sensibilidad y especificidad 100% en fracturas agudas.

entonces una vez que empiezan a entrar en el hueso. – En relación a la osteosíntesis hay todo lo que Uds. el requisito es que la fractura no esté desplazada. – Retardo de consolidación FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES – En general de tratamiento ortopédico. – A las 12 semanas TAC. que es cuando en vez de producirse la consolidación o sea se produce una cicatriz fibrosa que hace que pueda haber movilidad entre un segmento y le otro y a la larga va a producir el derrumbe de la muñeca y de todo el carpo que va a producir artrosis. ahí usamos Agujas de Kirchner y amarras de alambre – Este es uno de los más utilizados. COMPLICACIONES – Pseudoartrosis. la punta avanza más rápido que la parte de atrás y eso hace que la fractura se comprima. pero en la mano mínima rotación producen alteraciones del puño – El problema del Tratamiento quirúrgico es que requiere atravesar de planos tendinosos y por ende tiende a dejar cicatrices. – Fracturas Agudas: hasta 100% consolidación – El hilo de la rosca de la punta del tornillo es más separado que el hilo de la rosca de la cabeza del tornillo. en otros segmentos es bien tolerada la rotación. etc. tornillos para reducir superficies articulares. 68 . cuando uno hace el puño el dedo se cruza. si hay duda de consolidación TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Fracturas desplazadas – Se hace con Tornillos (no convencionales). Placas con tornillos. a pesar que hay autores que dicen que la incorporación del pulgar no sería tan útil. van enterrados en forma completa dentro del hueso. adherencias y rotaciones. para evaluar la consolidación y posibilidad de desplazamiento. – Dura entre 8 a 12 semanas (2-3 meses) – A las 4-6 semanas Rx sin yeso. quieran. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas angulares – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas rotacionalmente  “Clinodactilia”. se amarra con alambre un lado del hueso con el otro y se atraviesa en forma oblicua con una aguja de Kirchner. es poco agresivo e invasivo. yeso y control cada 2 semanas con Rx. da firmeza. tornillos solos. con una muy buena respuesta. Por eso se busca hacer la Cirugía lo menos invasivo posible – Excelentes resultados con implantes o fijaciones simples. son compresivos sin cabeza. Sin consolidación.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO ORTOPÉDICO – Fracturas no desplazadas – Se usa Yeso ABP con pulgar incluido.

Se reduce la luxación en forma manual y se pueden fijar con agujas de Kirchner del metacarpiano al trapecio o del metacarpiano al del lado. O tornillos que sujetan el fragmento articular. Generalmente de tratamiento quirúrgico. 69 . hay una fractura articular que deja un fragmento unido al trapecio. que afectan al primer metacarpiano. fractura de la base del primer metacarpiano por lo que en vez de un fragmento tiene dos fragmentos. que tienen nombre. Luxofractura de Rolando. Luxofractura de Bennet.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Dos fracturas especiales en los metacarpianos.

agregados hidrofílicos. DEFINICION: – Es una enfermedad articular crónica. y los demás elementos. apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). GENERALIDADES: – Compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. proteoglicanos. – Alrededor del 10% de los adultos presenta artrosis moderada o grave. – Osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). – Pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente.30%). – Condroblastos. – La artrosis afecta a las articulaciones periféricas y a la columna.condroblastos y condrocitos.  Fibrilación de la capa superficial del cartílago. – Las células del cartílago. no infecciosa. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular.10%). FACTORES DE RIESGO. – No todas las personas con cambios radiológicos tienen síntomas. a través del fluido sinovial por presión intraarticular. – CONDROBLASTOS: 90% de tipo II – MATRIZ EXTRACELULAR. – La incidencia aumenta con la edad. por lo que la clínica no se relaciona con al imagenología. SINÓNIMOS: – Osteoartritis crónica. Santiago Salgado C. se nutren por difusión desde el hueso subcondral y más importante. donde encontramos los condroblastos. 70 . RODILLA. CARTÍLAGO: – Este tejido es único: no posee inervación. – – – – Desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. Cambios histológicos precoces :  Pérdida de las propiedades tintoriales de los Proteoglicanos. – CONDROCITOS ETIOPATOGENIA. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo alteren. – Es la enfermedad reumatológica más común y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas.  Proteoglicanos (5% . linfáticos ni membrana basal. vasos sanguíneos. – Osteoartritis hipertrófica. – PERICONDRIO. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que sobrepasen la resistencia física y lo desgasten o destruyan. – Artritis senil. – La historia natural es de progresión lenta.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ARTROSIS PPT: Dr. – Las propiedades biomecánicas especiales del cartilago dependen de la matriz extracelular. – Artropatía crónica. CADERA. donde encontramos el agua.  Colágenos (10% . – Artrosis deformante. – Los principales componentes de la matriz son:  Agua (65% a 80% del peso tisular). Condrocitos. – OA. y evolutiva.

 Pérdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera  Agrupación de los condrocitos en clones. que luego se extienden a toda la superficie articular. – Secundaria  Alteración del desarrollo  Trauma  Inflamatoria  Metabólica     Endocrina Necrosis ósea avascular Neuropática Otras 71 . MACROSCOPICAMENTE: – Reblandecimiento del cartílago. la que mayormente se observa. – Aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro. – Alteraciones hormonales y metabólicas. – Obesidad. – Tejido periarticular:  Se encuentran tendinitis o bursitis acompañando a la artrosis. – Exposición del hueso subcondral. llamados también geodas. – Membrana sinovial: inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa. – En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. ¿Qué pasa con los elementos vecinos? HUESO: – Aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con áreas de esclerosis. FACTORES LOCALES: – Sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular: desviaciones de ejes de las extremidades inferiores. – Alteraciones de la superficie observándose una desfibrilación. – Herencia. – Afecciones locales de la articulación:  Traumatismos (fracturas articulares). – Aparición de zonas de erosión o desgaste. – Factores climáticos. – Factores laborales. – Cambios tardíos:  Destrucción de la red de colágeno.  Infecciones o procesos inflamatorios articulares.  Pérdida de todos los componentes de la matriz.  Muerte celular.  Necrosis avasculares epifisiarias. CLASIFICACION: SEGÚN SU ORIGEN: – Primaria (idiopática).  Exposición del hueso subyacente. – Cápsula: engrosada en las etapas tardías. – Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad. tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación. etc. FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES GENERALES: – Edad.

 Atrófica.  Erosiva.5 a 4 : 1.  Prevalencia de Artrosis radiológica en 3 sitios articulares mayores Sitio Articular Edad Sexo Cadera Rodilla Hombres 1% 2% < 55 años Mujeres 3% 5% Hombres 3% 10% 55-65 años Mujeres 2% 20% Hombres 6% 25% > 65 años Mujeres 4% 40% Prevalencia de OA sintomática en EEUU 0.  La artrosis de rodillas es muy común en negros de EEUU. EPIDEMIOLOGIA. – La artrosis de cadera es menos frecuente.Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN ARTICULACION COMPROMETIDA:  Generalizada. se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. La relación mujer : hombre es de 1.  Única.6% 3% Porcentaje de enfermos con cambios RX 80%-90% 30%-40% 10%-20% avanzados que presentan síntomas IFD 10% 20% 45% 60% 50% 80% FACTORES DE RIESGO Riesgo fuerte positivo – Aumento de la edad – Historia familiar positiva – Obesidad Riesgo débil positivo – Menopausia precoz – Post ooforectomía – Diabetes – Hipertensión Riesgo negativo – Osteoporosis – Cigarro 72 .  Hipertrófica. SEGÚN CARACTERISTICA CLÍNICA O RX:  Inflamatoria.7% 1. – La artrosis es de distribución mundial pero existen variaciones geográficas:  La artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa. – La prevalencia de cambios radiológicos en adultos norteamericanos es de 33%. – La artrosis de rodillas y de manos predomina en las mujeres.

– – – – – Preguntar por antecedentes familiares. EXAMEN FÍSICO: – – – – – – Dolor al movilizar activamente la articulación y en los rangos extremos de la movilidad pasiva. – Formación de osteofitos.  Rigidez matinal habitual.Locales – Inestabilidad articular / hipermovilidad – Forma articular anormal (congénita o adquirida) – Trauma – Actividades físicas especiales CLÍNICA: – Dolor Articular  Instalación lenta. (IFD) IMAGENOLOGÍA: RADIOLOGÍA: – RX: Determina la presencia o ausencia de artrosis. – Formación de quistes óseos. – Calcificaciones periarticulares. nódulos de Heberden.  Dura pocos minutos (menos de ½ hora). – Disminución del espacio articular. – Esclerosis del hueso subcondral. Actividades predisponentes. Trauma articular previo.  Disminuye con reposo. – Rigidez.  Rigidez post inactividad muy intensa.  Peor al final del día. Sensibilidad articular a la palpación. Enfermedades asociadas. – Alteración en el contorno óseo. Deformidades: nódulos de Bouchard (IFP). derrame articular). Crujido articular. Cirugía articular: resección meniscal. Signos leves de inflamación (algo de rubor. – Edema de partes blandas.  Con la actividad.  Aparición progresiva.  Dolores agudos con un movimiento en particular. . Rango de movilidad articular disminuido.

 Modificar factores ambientales.  Ultrasonido.  Actividad laboral que favorezca su progresión  Enfermedades agregadas. – Puede plantearse como tratamiento preventivo.  Isométricos.  Reposo físico y psíquico.  Potencia muscular. – Analgésicos y anti-inflamatorios.  Ubicación y extensión de las lesiones.  Movilidad articular. – Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis.  Obesidad.  Evolución.Traumatología Universidad de La Frontera CINTIGRAFIA: – Sensible pero no específico. – En los períodos menos sintomáticos:  Ejercicios terapéuticos. FISIOTERAPEÚTICO. de la aceptación a la cirugía. – Corticoides en períodos cortos y crisis agudas. peor es el pronóstico. paliativo o resolutivo. acompañados de relajantes musculares o sedantes.   TRATAMIENTO QUIRURGICO. MEDICO: – Manejar factores generales:  Modificar modalidades de trabajo.  Existencia de patologías determinantes no corregibles. – Calor profundo:  Ultratermia. de la edad del paciente. PRONOSTICO: – Agravan el pronóstico:  Edad: mientras más joven.  Sistémicos o Intraarticulares. 74 . – Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son:  Cirugías conservadoras. – Calor local superficial:  Compresas calientes.  Bolsa de agua caliente protegida por un paño. – FISIO-KINESIO TERAPIA. de su estado evolutivo.  Cirugías de reemplazo o artroplastias.  QUIRÚRGICO.  Baños termales. TRATAMIENTO: MÉDICO. según la velocidad de progresión.  Corregir exceso de peso. – Drogas condroprotectoras. de los factores determinantes corregibles.

– FACTORES LOCALES:  Displasia de cadera (Luxación congénita de cadera). – Tratamiento quirúrgico (Artroplastía) incluido en G. ARTROSIS DE CADERA. para > 65 años. – Están especialmente indicadas en pacientes sobre los 65 años de edad y en artrosis avanzadas. – Se dividen en:  Las osteotomías correctoras de ejes. PRIMARIA.S. Perthes. Cada día se usan menos. OSTEOTOMÍAS. cartílago articular y posteriormente artrosis. Existen 2 tipos: – Tipo bump o cam: Hay un crecimiento óseo en el cuello del fémur que pellizca el acetábulo. – En menor proporción en rodilla. – Conservan los elementos anatómicos de la articulación. – Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por las posibles complicaciones. (ESENCIAL) – En Chile es la más frecuente. – Su indicación mayoritaria ha sido en cadera.  Las artrodesis: consiste en fijar la articulación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. 75 . Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. – Tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su porción superoanterior.  Factores vasculares: NAV. generando posibles daños del labrum. ARTRODESIS ARTROPLASTIAS.  Los aseos articulares (artroscopía).  Factores infecciosos: artritis séptica.  Pinzamiento femoro acetabular: Se define como al conflicto que se produce entre el cuello del fémur y el acetábulo. – Tratamiento médico incluido en G. – Dolor referido a la ingle. Epifisiolisis. SEGÚN ETIOPATOGENIA: en Primaria y Secundaria. incluso hasta la rodilla. – Uso y envejecimiento articular.  Otras técnicas como las tenotomías.  Factores traumáticos: fracturas o luxofracturas de acetábulo o cabeza femoral.E.Traumatología Universidad de La Frontera CIRUGÍAS CONSERVADORAS. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales. neurotomías y curetajes óseos. cara anterior de muslo.  Otros: Irradiación. pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla) CLASIFICACION.S para pacientes > de 55 años. – En mayores de 65 años. Osteocondritis.E. SECUNDARIA: – Se debe a factores locales de la cadera o factores generales.

 Insuficiencia renal o transplantados renales.  Inferointerna CLÍNICA: – Dolor:  Síntoma fundamental. – Habitualmente una RX simple es suficiente para hacer el diagnóstico. aplastada. – Pelvis AP – Cadera AP y axial. diabetes.  Puede variar con cambios atmosféricos.Traumatología Universidad de La Frontera – FACTORES GENERALES  La causa general más frecuente es la artritis reumatoide  Factores metabólicos: se observa en la gota. – Zonas hipodensas llamadas geodas o quistes.  Con la actividad.  Alteraciones de la estructura. irradiación a muslo y rodilla. alargada.  Consumo de corticoides. – Cabeza femoral. – – – – Crujido articular.  Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera.  Raquitismo.  A veces sólo dolor de rodilla.  Enfermedad de Paget. sobresale del cotilo o se profundiza.  Localizado en región inguinal. – Esclerosis subcondral. – Osteofitos marginales. cede o disminuye con el reposo. (consumo exagerado esteroides). Falta de fuerza. como si la cadera "entrara en calor“. 76 . hemofilia y afecciones del tracto intestinal.  Duele al iniciar la marcha. IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA. – Posteriormente:  Alteraciones de la forma. Claudicacion.  Factores constitucionales y hereditarios. luego desaparece y si la marcha se prolonga vuelve a aparecer. – Según ubicación de osteofitos o estrechez articular:  Supero interna.  Disminución progresiva del rango articular.  Interna. – Movilidad articular:  Rigidez al iniciar la marcha. cede con el movimiento.  Concéntrica.  Interferencia en actividades de la vida diaria. Inestabilidad subjetiva. Se puede observar: – Disminución del espacio articular.

 Artrodesis – Cirugías de reemplazo articular. Reservado a los casos leves y moderados  Bajar de peso. UT) AINE – Alivian el dolor y la rigidez al menos en un corto plazo – Indicados en las etapas iniciales de la enfermedad – Su uso prolongado no está exento de complicaciones. Acetabulares. – Existe una tendencia a la mejoría del dolor en términos porcentuales.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CONSERVADOR. – Cirugías conservadoras. pero sin significación estadística. – Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso.  Cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. nefritis intersticial y mayor riesgo de eventos cardiovasculares Glucosamina – Condroitin.  AINE  Fisioterapia. – Calor local superficial – Calor profundo (US. – Uso de bastón. – Metanálisis de Cochrane en 20 ensayos clínicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logró demostrar un beneficio en el dolor y la función versus placebo estadísticamente significativa. Artrosopia de cadera para pinzamiento. Varizantes).  Fármacos condroprotectores. Piascledine ha demostrado beneficios TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.  COX 2: HTA. Terapias físicas: – Ejercicios suaves.  Artroscopía para pinzamiento fémoro acetabular.  Osteotomías : Femorales (Valguizantes. nefritis intersticial e HTA.  Varizantes (acortamiento).  Corticoides intraarticulares??  Acido hialuronico intraarticular?? Medidas generales. – Reducir el stress articular: – Bajar de peso.  Valguizantes (alargamiento). – Suprimir o disminuir actividad deportiva de impacto.  Intertrocantereanas. 77 . Casos moderados y severos. Osteotomías – Osteotomía Femorales:  Buscan centrar la cabeza femoral. donde existe daño del cartílago articular.  COX 1: gastrointestinales.

 Inestabilidad articular..E. – Incluida en GES en mayores de 65 años. – Rx simple hace el diagnostico – Rodilla: AP y lateral – Rótula: axial.Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – – Osteotomías Pelvianas: El objetivo es cubrir completamente la cabeza femoral. cuando recién se inician los síntomas. 78 . Artrosis incipiente (subluxación de cadera). – Sensación inestabilidad. – Crujido articular. menisco: (más frecuente en hombres).  Prótesis total híbrida. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. – Disminución progresiva de movilidad. – Claudicación. – Esclerosis subcondral.  Prótesis total no cementada. – Rigidez. Se puede encontrar: – Disminución del espacio articular.  Alteraciones del eje de carga. – Consiste en el reemplazo de las superficies articulares óseas por elementos protésicos. Pacientes jóvenes. ARTROSIS DE RODILLA.S  Factores causales más importantes:  Obesidad (más frecuente en mujeres) .E. RADIOLOGÍA. ligamento cruzado.S para pacientes > de 55 años – Tratamiento quirúrgico aún no cubierto por G. – Son una gran solución pero no son eternas. Artrodesis. – Dolor. – De acuerdo al método como se fijan al hueso:  Prótesis total cementada. – Alteración ejes. Sin daño importante del cartílago. CLÍNICA. – Alteraciones de ejes. Operación de salvataje (girldestone). Artroplastia.  Mal alineamiento rotuliano. – Tratamiento médico incluido en G. – Osteofitos marginales. – Zonas hipodensas (geodas o quistes).

79 . – Cirugías conservadoras. – Luego de la de cadera es la cirugía más frecuente por artrosis.  Osteotomías : Femorales.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO. – Corticoides intraarticulares. Varizantes)  Artrodesis  Aseo articular artroscópico. – – – – – Pacientes de mediana edad (40-60) años con artrosis de rodilla sin daño articular avanzado Reduce los síntomas en forma importante. Pueden modificar el curso de la enfermedad Dificultan la realización de una artroplastia. Efecto impredecible Duración variable. No dificultan la realización de una artroplastía posterior Osteotomía correctora ejes. No modifican el curso natural de la enfermedad. Tibiales (Valguizantes. con alteración significativa del alineamiento articular Requiere de una movilidad articular previa completa. Reservado a los casos leves y moderados – Bajar de peso. más tarde que la de cadera. TRATAMIENTO CONSERVADOR. – – – – – – – Uso controversial. – Cirugías de reemplazo articular. Aseo Articular Artroscopico. o limitada levemente. – Corticoides intraarticulares. – En Chile se desarrolló a partir de los años 90. – – – – Pacientes entre 40-60 años sin daño articular avanzado. – AINE – Fisioterapia. – Acido hialuronico intraarticular. pero su efecto es poco predecible Retarda la indicación de una artroplastía total No modifica el curso natural de la enfermedad. Usar sólo en casos de artrosis severa sin posibilidad quirúrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabéticos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. – Fármacos condroprotectores. ARTROPLASTIA DE RODILLA. En caso de sinovitis aguda con derrame articular. Casos moderados y severos.

el sacrotuberoso. dentro de los cuales esta el complejo sacroiliaco posterior. que hacen hemorragias retroperitoneales. es la tercera “jaula” protectora de elementos nobles  Vasculares  Urogenital  Digestivos  Neurológicos – La pelvis esta reforzada por ligamentos. Traumatismo encéfalo craneano. es uno de los más fuertes dentro de los que mantienen la estabilidad de la pelvis. Además hay otros ligamentos como el sacroiliaco anterior. Por lo tanto es en el contexto de un paciente politraumatizado. sacroespinoso y el ligamento ileolumbar. – La pelvis se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior. puede llegar hasta un 50% en fracturas de pelvis expuestas. son secundarios a traumatismos por accidentes de transito o caídas de altura. en estos pacientes generalmente son lesiones vitales. que tienen lesiones osteoporóticas y que con un traumatismo de baja energía tienen fracturas generalmente estables. y  Población joven.  Lesión de otros órganos. EPIDEMIOLOGIA – Los pacientes que tienen lesiones traumáticas que llevan a fracturas de pelvis son de 2 rangos etarios principalmente:  Población tercera edad. que es el más importante. que sirve de sustentación del esqueleto axial. Trauma toraco abdominal.  Lesiones asociadas (70%): Fractura de extremidades. fracturas de ramas. cada uno con estructuras óseas y ligamentosas.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PELVIS Clase realizada por: Dr. MECANISMOS TRAUMATICOS Mortalidad general en fractura de pelvis: – Hemorragia por lesión pelviana – Sepsis por infección hematoma – Hemorragia por lesión otros órganos – Traumatismo encéfalo craneano – Embolia pulmonar – Broncoaspiración PATOGENIA – Aumento de la cavidad pelviana – Pérdida del efecto de taponamiento – Hematoma retroperitoneal  Hemorragias masivas venosas: plexos venosos presacros y foco fracturario  Hemorragias arteriales 80 . Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA – Es una estructura anular. – Los pacientes mueren principalmente por:  Hemorragias de los plexos venosos que hay a nivel de pelvis. – Predominio sexo masculino 3:1 – Edad mediana 37 años (14 – 94) – La mortalidad es importante. Lesiones urológicas. que no le producen mayor conflicto aparte del dolor . – Vista de otra forma. la pelvis es una jaula que protege órganos internos. producidas por traumatismo de alta energía (que es de lo que se trata esta clase) – La mayoría de los pacientes que tienen lesiones graves de pelvis.

en la imagenología. ala ilíaca. separada. al enfrentarse a energías de compresión “lateral”.A. Reconstruccion – Perspectiva global de la injuria pélvica – Clara imagen en las lesiones rotacionales 81 . se producen fallos en rotaciones. : – Complejo posterior de la pelvis. fracturas que pueden pasar desapercibida en una radiografía T. para diagnosticar de forma tridimensional.Traumatología Universidad de La Frontera BIOMECANICA – Desde el punto de vista biomecánico. desplazamientos posteriores – Fracturas ala del sacro. o fallos por cizallamientos en las caídas de altura (desplazamiento céfalo-caudal) Fuerzas nocivas Compresión lateral Fallo en R.A.C El TAC es unos de lo elementos más importantes. Fracturas acetabulares – Planificación quirúrgica T.: – Es la más usada. – Desplazamientos AP – Sirve para ver los desplazamientos de tipo rotacionales Proyección Outlet – Ver el cuerpo del sacro – Fracturas ileopúbicas. la pelvis es un anillo y como todo anillo para lesionarse.A. – El complejo sacroiliaco posterior si bien es muy resistente. ileo isquiáticas – Sirve para ver desplazamiento en el sentido céfalo-caudal (Cizallamiento vertical) o aperturas del anillo. debe lesionarse en 2 partes. pero es por la proyección. – Se ve la sínfisis.P. zona isquiática. rama ilio-pubiana Proyección Inlet o proyección de entrada – Es la proyección más útil – Es como mirar el canal del parto. para que pueda separarse y producir daño (por un desplazamiento significativo).C.C. T.I. Cizallamiento Fallo vertical IMAGENOLOGÍA Ayudan para identificar y tipificar – Radiografía AP – Radiografía inlet – Radiografía outlet Radiología – Radiografías cotilo – Exámenes contrastados – TAC 2 D – TAC 3 D Proyección A. permite ver las sacroiliacas. el sacro. internas o externas. por lo tanto esta bien.

caminar) no tienen peligro que se desplacen ni fuerzas fisiológicas sin sufrir deformación compromiso vital. rota una de las hemipelvis. porque puede haber una espicula ósea que señale que la fractura es expuesta . – Desplazamiento cefálico > 1 cm. se desplaza hacia arriba o abajo. para poder fijar la pelvis y evitar que se produzcan daño. que sometidas a carga Capacidad del anillo pelviano de resistir fisiológica (pararse. – Fx sacro o ilíaco diastasis > 1 cm. Tipo C – Diastasis pubiana > 2.5 cm. exposición ósea) – Palpación – Tactos rectal. se desplaza o puede producir peligro vital. sacroíliaca . Son más frecuentes en personas de la tercera edad. etc. Hay parámetros radiológicos. Es una de las más frecuentes – B2: Compresión lateral:  Ipsilateral  Contralateral – B3: Inestabilidad rotacional posterior bilateral Tipo C Inestabilidad Vertical – C1 unilateral:  ilíaca . Todos los parámetros señalan que el daño capsulo-ligamentoso es tan severo. para así definir la conducta frente al paciente. CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA – Las estables son aquellas fracturas. es decir. sacro – C2 bilateral – C3 asociada:  con fractura de acetabulo PARÁMETRO DE INESTABILIDAD RADIOLÓGICA – Diastasis sacroiliaca > 1 cm. con fulcro en las sacro-iliacas anteriores (al eje de rotación sobre el cual gira la palanca se llama "punto de apoyo" o "fulcro")  Inestabilidad vertical: es la más inestable de todas. que los traumatólogos deben conocer para poder evaluar si la fractura es estable o no. vaginal. también es útil para detectar la integridad de la próstata.Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACION FRACTURAS PELVIS Se clasifican si son estables o no. la pelvis se abre hacia anterior. tras un golpe posterior. hay diferentes combinaciones. hay una lesión en la sacroiliaca.  Inestabilidad Rotacional: se abre la pelvis en sentido transversal. 82 . en la rama ilio-isqui-pubiana. o la pelvis anterior se abre. – Inestables: son aquella en que. si el paciente se pone de pie. si hay sangramientos. sangramientos. Inestabilidad rotacional y vertical – EXAMEN CLINICO Lo más importante cuando se enfrenten a un paciente que tiene lesión de pelvis es hacer un examen clínico completo: – Inspección (observar si hay equimosis. Usualmente son lesiones parciales del anillo. – Desplazamiento posterior > 1 cm. que debe realizarse una estabilización externa o interna. TILE 1984 Según grado de inestabilidad y mecanismo lesional: Tipo A Tipo B – Estables – Inestabilidad rotacional TILE MODIFICADO 1992 – Tipo A – Daño Pelvico Estable – A1: no afecta al anillo pelviano (avulsiones) – A2: mínimo desplazamiento – A3: fracturas transversas de sacro o coxis – Tipo B – Inestabilidad Rotacional – B1: Libro abierto.

para posteriormente. RESOLUCIÓN DEFINITIVA: – Con posterioridad. deberían ser manejadas de multidisciplinariamente. sépticas. se puede fijar con placas y/o tornillos. para que el daño no persista o no producir complicaciones neurovasculares. 83 . con: – ABC del trauma – Traslado cuidadoso y expedito – Sospechar Fx de pelvis si – Examen clínico especifico hay: – Evaluar estabilidad de fractura – Asimetría pelviana – Terapeutica fx pelvis . – Colocar acolchamientos laterales en toda la extremidad MANEJO POR ESPECIALISTA (TRAUMATÓLOGO) URGENCIA: El tratamiento de urgencia es tratar que se produzcan la menor cantidad de complicaciones posibles: – La principal complicación es la hemorragia interna que tiene el paciente. – Hay fracturas estables e inestables. es hacer lo correcto en el momento de la urgencia. que se hace con tutores. en el contexto de politraumatizado. que tienes fracturas estables. Las verticales son las más graves. Su manejo se basa principalmente en estabilizar la pelvis con un tutor externo. Y dentro de las inestables. como traumatismos torácicos. etc. deberían ser manejado como un politraumatizado. fallecen por complicaciones hemorrágicas. etc. – Como tratamiento de urgencia: realizar una estabilización transitoria. Pero lo vital. porque al estar contenida la pelvis disminuye el sangramiento. – Al controlar el foco hemorrágico. – Los pacientes con fractura de pelvis.Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO FRACTURA PELVIS MANEJO INICIAL POR MÉDICO GENERAL Los pacientes lesionados graves de pelvis. las rotacionales y las verticales. de forma definitiva. tipo A. por osteoporosis  Pacientes que tienen traumatismos de alta energía. pues eso es lo que le salvará la vida ESTABILIZACION PELVIS – Urgencia  tutores – Definitiva  placas – tornillos EN RESUMEN: – Hay dos grupos de pacientes:  Los senescentes. solucionar el problema de la pelvis. deja la oportunidad de preocuparse de otros problemas vitales que pueda tener el paciente. que son los más graves. En el manejo inicial se recomienda: – Inmovilización en tabla espinal – Piernas inmovilizadas para evitar basculacion pelviana y las rotaciones de las extremidades. etc. fijación – Basculación pelviana.

Las mediales son las que hacen la complicación de la necrosis avascular. (e) Fractura sub-trocantérea. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. TIPO FRACTURA DE Mediales o intracapsulares – Subcapitales – Transcervicales – Basicervicales Circulación Terminal Necrosis avascular y/o No unión aunque este en una buena posición (pseudoatrosis) – Pertrocantereas intertrocantereas Buena circulación Todas “pegan”. se fracturan caminando a nivel. pues si hay una lesión a este nivel se comprometen los vasos. Por lo tanto depende del tipo de lesión que tenga. que son las más frecuentes en los adultos mayores. (b) Fractura transcervical (medio-cervical). Para el año 2050. subcapitales e intertrocanterianas. de la cápsula articular hacia adentro. entonces se pueden encontrar fracturas que se relacionan con procesos osteoporóticos y fracturas en pacientes jóvenes por traumatismo de alta energía (en el contexto de un paciente politraumatizado) – Las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres. las posibles complicaciones. pero además puede no producirse consolidación. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA Es importante recordar que la cadera tiene una circulación terminal en la cabeza del fémur. de la cápsula articular hacia afuera. se caen por consecuencia. – Cambio en la Población y cambios en tasa de esperanza de vida  Con el tiempo ha aumentado la población de mayor edad y la esperanza de vida. Los adultos mayores por el proceso osteoporóticos.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE CADERA Y FEMUR Clase realizada por: Dr. no por causa de la fractura. provocando necrosis de los segmentos distales a ella. lo que es muy importante recordar. en Chile. pero puede ser una consolidación viciosa Laterales o – Subtrocantéricas Mala Irrigación Retardo consolidación o pseudoartrosis ANATOMÍA: COMPLICACIÓN: 84 . Por lo cual. EPIDEMIOLOGIA – Aquí pasa lo mismo que en la pelvis. aunque esté en una buena posición. pues la cadera es parte de la pelvis. TIPOS DE FRACTURA Hay fracturas mediales. y asociada a osteoporosis. muchas veces. se espera que se iguale la población de jóvenes v/s adultos mayores. y laterales. CLASIFICACIÓN GENERAL (a) Fractura sub-capital. cada vez se verán más fracturas de cadera.

Antes había ocasiones en que las fracturas de cadera se podían tratar conservadoramente. Tipo IV . Es la fractura “en valgo”.  Total: expectativa vital largo plazo. Fractura medial no desplazada – Estabilización a brevedad y evaluar Fractura medial desplazada – Adulto mayor : Implante protésico  Parcial: expectativa vital corta. Entre más desplazadas más inestables.3 por 100. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO FRACTURAS DE CADERA Estabilización fractura Los objetivos terapéuticos que se plantean ante un paciente de edad son: – Restaurar anatomía – Rehabilitación precoz – Prevenir complicaciones generales dada por la edad. con reposo prolongado.7 por 100. medicación.000) que en los hombres (27.Fractura completa sin desplazamiento. Y su presentación se relaciona con: – El tiempo de evolución de la fractura: entre más tiempo este con la fractura. tienen mayor riesgo de tener lesiones vasculares (fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres. 24 a 48 hrs  40%. infección urinaria)  Profilaxis tromboembolismo. derivadas del permanecer mucho tiempo en cama por la fractura ( escaras de decúbito. – Joven: Osteosintesis y evaluar COMPLICACIONES DE LA FRACTURA SUBCAPITAL La necrosis avascular es la principal complicación de las fracturas subcapitales. pero hoy eso es inviable. activo. Tipo III . mayores son las probabilidades que se produzca una lesión vascular. postración.Fractura completa con desplazamiento total. neumonías. No unión. (tiempo sin reducción o con pobre reducción: 12 hrs o menos 25% Necrosis. Tipo II . – Prevenir complicaciones especificas: Necrosis avascular. trombosis venosa y TEP.Fractura completa con desplazamiento parcial. No desplazadas de 0 a 10%) 85 . Vicio de consolidación FRACTURA SUBCAPITAL – Tienen una alta incidencia – Son más frecuentes en las mujeres 63. tracciones. Pero hoy en día TODAS tienen indicación quirúrgica. Razón 3:1 – En jóvenes está dada por mecanismos de alta energía y en los adultos mayores por mecanismo de baja energía (caída a nivel) CLÍNICA – Dolor e impotencia funcional – Acortamiento de extremidad inferior CLASIFICACIÓN Es importante conocer que hay algunas fracturas más inestables que otras.Fractura incompleta.000). 13 a 24 hrs30%. 1 semana  95%) – Nivel de desplazamiento: las fracturas más desplazadas. movilización. CLASIFICACIÓN (GARDEN) Tipo I .

II) Inestables (III. La ventaja de algunos implantes sobre otro./cm o más) – Tasa de mortalidad mayor que las fracturas de cuello femoral – No tiene la complicación vascular. porque mantiene la cadera viva y da una mejor calidad de vida.6gr. CLASIFICACIÓN Se clasifica en fracturas incompletas y completas-desplazadas. lleva mucho tiempo o la necrosis avascular es muy probable que suceda) se procede a realizar un reemplazo articular. – Relación directa entre osteopenia y fractura (16% en personas con 0. FRACTURAS INTERTROCANTEREAS – También es más frecuente en mujeres (3 de cada 4 fracturas se da en mujeres) – Se estima que al menos 1/3 de mujeres y 1/6 de hombres que lleguen a los 90 años habrá tenido una fractura de cadera. sin haber un predominio claro de una sobre la otra. éste tipo de prótesis estaría indicada para aquellas personas más activas. V) TRATAMIENTO Todas deberían resolverse quirúrgicamente y entre antes mejor (para evitar las complicaciones que tienen este tipo de fractura). por ende. que puede ser parcial o total. Hay varios tipos de implantes (placas. La total es mejor tolerada. – Neumonía. pero lo importante es saber que hay que estabilizar la zona de la fractura. Falla de la fijación. COMPLICACIONES – No unión. – Ante una fractura que no se puede estabilizar (ya sea. se deben considerar los siguientes factores: – Edad – Actividad: si son deambuladores comunitarios (caminan poco). permiten hacer más actividades. que tienen mejores posibilidades de seguir viviendo y hacer más cosas. rara en personas con 1.0gr. o si tienen una vida muy activa. – Escaras Las fracturas de cadera subcapitales e intertrocanterianas son las más frecuentes en los adultos mayores. porque esta muy desplazada. duelen menos y duran más tiempo. IV./cm o menos. participan en grupo de la tercera edad. clavos). Consolidación viciosa. éstas últimas son más inestables Estables (I. porque es distal a la entrada de los vasos. – Tiempo de evolución – Desplazamiento – Disponibilidad Implantes Pero en general: – Ante una fractura no desplazada se debería realizar una osteosíntesis en todo tipo de paciente.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Para determinar que tipo de cirugía se le realizará al paciente. – TEP. es que permite caminar más precozmente por ejemplo. Probablemente los pacientes muy añosos hacen más subcapitales y los no tan añosos intertrocantereas 86 .

– Hoy casi no existe tratamiento ortopédico. para que así. Tratamiento Quirúrgico – Enclavijado endomedular de fémur COMPLICACIONES – Embolia grasa – Sind. – Son más frecuentes las subcapitales y las intertrocantereas. – Infección 87 . por el envejecimiento de la población. 12% menisco medial. – Lesiones de rodilla ( 5% LCA. – No se utilizan tutores externos (podrían usarse pero en fractura de fémur expuesta) FRACTURAS DE FEMUR Para que se produzca tiene que existir un traumatismo alta energía (accidente de tránsito. caídas de altura. por el sangramiento que puede haber. neumonías. más resistente (alta energía: accidente de tránsito. No sirven las tracciones ni los yesos EN RESUMEN. provocando una embolia grasa. – Pueden pasar células grasas de la médula ósea a la circulación. EN RELACIÓN A LA FRACTURA DE CADERA: – Cada vez son más frecuentes. porque es una zona firme. HAY QUE OPERARLOS A TODOS. etc. Y esto se puede lograr estabilizando precozmente al paciente y enviándolo a su casa. Compartimental del muslo. – Los cuidados generales durante la hospitalización contemplan: prevenir las complicaciones que puedan presentarse. arma de fuego) – Fractura de cuello femoral 20 a 30% – Lesiones asociadas (T.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Son lesiones que requieren mayor energía para producirse. embolizaciones. toracoabdominal o TEC). baja energía: caídas) Corresponde aproximadamente el 10 . – Es más frecuente en las mujeres osteoporóticas. TRATAMIENTO Estabilizar la fractura para que pueda tener un apoyo precoz lo antes posible y pueda volver a la vida cotidiana. 20% m. Y con el mejor implante. al día siguiente de la operación ya puedan caminar sin dolor. y entre más rápido mejor. como las escaras. que puede ocasionar la muerte del paciente. lateral) CONSIDERACIONES: – Se puede producir una pérdida o un secuestro importante de sangre: 1000 a 2000 cc.15% de las fracturas de cadera.

nivel de deporte.  Estabilidad: ósea. edad.  Ante la situación de que acepte sólo algunas maniobras: – HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero. – ¿Que examinar?  Estabilidad: ligamentos. varo. carga axial. – Tratar de identificar un mecanismoespecífico:  Valgo. N) – ¿Tiene derrame? – ¿Extiende la rodilla? – Planificar el examen:  Un paciente con una rodilla traumática no quiere más dolor. torsión y combinaciones.  Estabilidad: rotula. valgo. lesiones previas. 88 . etc. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova EL ABC DE LA RODILLA: ¿Dónde va qué? (Anatomía) ANAMNESIS ¿Qué debo preguntar? – ¿Cómo y cuándo ocurrió? – Características generales: género.  ¿El pie de la rodilla afectada.  Estabilidad: meniscos. estaba apoyado?  ¿Fue una lesión un de contacto o no? EXAMEN FÍSICO ¿En qué me tengo que fijar al examinar una rodilla? – Observar antes de tocar – Comparar con la sana – ¿Llegó caminando? – ¿Existen lesiones en la piel? – ¿Qué alineamiento tiene? (varo. – Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje.Traumatología Universidad de La Frontera RODILLA TRAUMÁTICA Clase realizada por: Dr. recurvatum.

– Imposibilidad de caminar más de cuatro pasos en el Servicio de Urgencia. CPL.  Síndrome compartimental (yeso compresivo).Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA ¿En qué me tengo que fijar en la radiografía?(Radiología básica). – Criterios de PITTSBURGH  Trauma directo o caída más uno de los siguientes criterios: – Edad menor de 12 o mayor de 50 años. Reevaluar en caso que no evolucione como se esperaba. 89 . dolor por lateral y Rx. La imagenología es complementaria.  Diagnóstico dudoso – Referencia programada:  Sospecha de lesión meniscal después de un periodo de 6 semanas (con o sin KNT). TRATAMIENTO INICIAL ¿Cuándo y quéhacer? – Pacientes sin evidencia de laxitud ligamentosa. vendaje elástico) más paracetamol.  Fractura significativa a las RX. – Referencia Temprana:  Lesión del LCA. – Cuidar de no poner yesos cerrados. Control en una semana si persisten los síntomas. – Especial cuidado con las de platillos tibiales: Inestabilidad en valgo. – Referencia Urgente a Traumatología:  Signos y síntomas de lesión grave. “normal”= Fx platillo tibial lateral.  Rodilla bloqueada.  Luxación de rodilla. Resumir sus actividades cuando pase el cuadro agudo. – Si hay inestabilidad : ESTABILIZAR – La mejor estabilización es la que estabiliza sólo lo que se requiereestabilizar. LCP. RESUMEN:     Es importante tener claro la anatomía La anamnesis y el examen físico aportan la mayor cantidad de información útil para el diagnóstico y la toma de decisiones.  RICE (Hielo local. daño meniscalo fx. reposo. COMPLICACIONES ¿A que le tengo que temer? – Lesiones graves:  Lesiones vasculonerviosas.  En cualquier etapa de la rehabilitación si los síntomas persisten o no se cumplen los objetivos propuestos de la misma.  Exposición ósea y compromiso severo de partes blandas.  Y HEMARTROSIS – Existencia de fracturas.  Otras lesiones en otros segmentos.

– 10 al 23% son fracturas del platillo tibial lateral. CLASIFICACION DE SCHATZKER – Se utiliza la clasificación de Schatzker. otra en cuña y hundimiento. – Rodilleras articuladas. Es la principal en caídas y atropellos. las oblicuas son las típicas de platillos tibiales. porque de alguna forma esto nos puede decir que cosas están más frecuentemente involucradas. 5 a 10% están relacionadas con la práctica deportiva. OBJETIVOS TERAPEUTICOS – Lograr una congruencia articular de menos de 5 mm (uno trata de dejarlo lo más perfecto posible). – Permite la reconstrucción en 3D que de alguna forma ayuda a la planificación preoperatoria. es más importante porque el eje de carga de la extremidad va por medial. TAC – La TAC se usa para clarificar rasgos de las fracturas o cuando se tiene dudas especificas en los cuales ustedes sospechan una fractura poco clara. tiene que haber un adecuado eje mecánico. Del 55 al 70% son fracturas del platillo tibial lateral. Evaluar si fue un mecanismo de alta energía o de baja energía. – Restablecer el rango de movilidad articular. que tiene 6 categorías. es lo que se utiliza con más frecuencia. TRATAMIENTO Se puede dividir en dos tipos de tratamiento: – No quirúrgico – Quirúrgico No quirúrgico: – Que puede ser yeso al principio. otra solo hundimiento. EVALUACION – Hay que hacer una historia donde quede claro el mecanismo de cómo ocurrió. – Lo importante de esta clasificación es que las primeras 3 están en el platillo tibial lateral (que son las más frecuentes). – La 4 es medial – La tipo 5 es bicondilea (normalmente esta se da en lesiones por caída de altura y por lo tanto por una carga axial predominantemente. – Nos permite clarificar además como puede ser la instalación de osteosíntesis u otro tratamientoquirúrgico. es menos frecuente. 90 .Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES – – – – Es el 1% del total de las fracturas. esto debido a que el principal mecanismo de fractura es el valgo forzado. – La tipo 6 son deshiciones diafisio-metafisiaras. – Por ejemplo traumas de alta energía se asocia a:  Compromiso de partes blandas  Síndrome compartimental  Compromiso ligamentoso o meniscal. – 10 al 30% son bicondilares. – Alineamiento. una en cuña. lateral y/o oblicua. con un eje normal). – Al hacer maniobra de varo o valgo no tenga más de 10 grados (Estabilidad articular). IMAGENOLOGIA – Lo habitual es pedir una radiografía AP.  Compromosio nervioso o vascular. El 47% de las fracturas cerradas presentan lesión meniscal significativa.

y tendón rotuliano. se observa una protuberancia. Prueba de Lachman – El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración. Pedir que el paciente eleve la rodilla en extensión. Pero algunos pacientes tienen fractura no desplazadas de rótula. un valle y otra protuberancia en el otro extremo. – El tutor externo. el paciente puede elevar la rodilla y no se le dobla. queda bloqueado en la placa. más bien de uso para puentear la rodilla y para mejorar las partes blandas. Esperar que el paciente no este oponiendo resistencia. – Importante sospecharla. Pero generalmente es por mecanismo asociado. cuando está indemne el aparato extensor. o indirecto. – Rótula. – Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. – Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior. o sea es un tratamiento provisorio mientras las partes blandas mejoran. habitualmente se logra palpar la separación. – Tuberosidad anterior de la tibia. 91 . – Reducción artroscópica. Esto produce inestabilidad y puede producir además un bloqueo vascular. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. Requiere técnica y no fuerza. o sea se arranca un pedazo de hueso. sobre todo en pacientes que tienen derrame con características de fractura y con Lachman positivo (es cuando se produce un desplazamiento anterior cuando la rodilla tiene alrededor de 15º) – El tratamiento depende del grado de desplazamiento y habitualmente lo que hacemos es reducirlo y fijarlo. CLINICA Al ver la rodilla. es más frecuente en pacientes entre los 20 y los 50 años. solo que en vez de romperse en forma corporal. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover en forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás. – Tendón cuadricipital. en rotación externa. FRACTURA DE ESPINAS TIBIALES – La lesión es una avulsión. en la cual el retináculo (que es la estructura adyacente a la rótula) está conservado y por lo tanto pueden hacer la elevación pero no descarta la fractura. más frecuente en hombres. Por mecanismo directo. – Fijación interna. FRACTURA DE ROTULA Es el 1% de todas las fracturas. eso nos ha permitido reducir el número de implantes (placas). por lo tanto no se mueve y permite dar una estabilidad en ese plano. – Con o sin injerto óseo. externa o combinada. por contracción violenta del cuádriceps. Hay que determinar la indemnidad del aparato extensor. observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados. se va a poner doble placa o las placas bloqueadas. por ejemplo de golpe directo en el tablero del auto. – En las fracturas tipo 5. se avulsiona.. introduciendo un endoscopio en la articulación en la cual se controla que no hayan escalones o que se logre la reducción. que consta de: – Cuádriceps.Traumatología Universidad de La Frontera En el tratamiento quirúrgico hay varias alternativas: – Reducción cerrada. son tipos nuevos de placas que hay en los últimos 7 años que consisten en que el tornillo cuando entra. es un poco lo mismo que la rotura del ligamento cruzado anterior.

con yeso. FRACTURA SUPRACONDILEA 4-7% de todas las fracturas del fémur. Y la fractura no desplazada. 92 . las B unicondileas. está reservado para las no desplazadas. Clasificación OA (No se pide saberla. pero como el cóndilo comprime la rótula eso produce un efecto de compresión en la rótula. Distribución bimodal. Se ven en jóvenes con mecanismos de alta energía y gente mayor con caídas de baja energía. lo que uno busca habitualmente son avulsiones de los retináculos. que consiste en colocar dos agujas de Kirschner en forma paralela en el tercio anterior de la rótula. – Las longitudinales usualmente es por luxación de la rótula.Traumatología Universidad de La Frontera RADIOLOGIA Radiografía AP y lateral y axial. que es una radiografía donde los rayos llegan paralelos al eje de la rótula. Clasificación AO Se dividen en las tipo A (clasificación de la AO) que son las supracondileas. sólo saber que existe) TRATAMIENTO – El tratamiento ortopédico. que son los pacientes que habitualmente pueden elevar la extremidad. IMAGENOLOGIA – Se solicita radiografía AP y lateral en la medida que se pueda. favoreciendo la curación. – Las fracturas transversas desplazadas que se deben a golpe más contractura violenta del cuádriceps. – Dolor severo. – El tratamiento quirúrgico es un cerclaje tipo Obenque. aumento de volumen local y deformidad variable – Pueden presentar compromiso vascular o neurológico.) Sólo persona que ejecutan ejercicios de alto rendimiento pueden presentar sintomatología por la rodilla bipartita. por indemnidad del retináculo. CLASIFICACIÓN La clasificación de las fracturas de rotula en realidad lo que importa es decir que: – Hay fracturas conminutas que habitualmente se dan más bien por golpes directos. – El TAC sirve para aclarar el patrón de fractura. CLINICA – El paciente esta imposibilitado para deambular. lo cual hace que se cierre la parte de adelante. Hay que diferenciar este cuadro con una rótula bipartita (que es un defecto en la formación de la rótula. y las tipo C supra e intercondileas. donde no se fusionan los núcleos de osificación y por lo tanto forman un fragmento que habitualmente se ve en el ángulo superior y externo a la rótula.

– OTS inestable. – Artrosis Postraumática. 93 . – Tutor externo: se utiliza también como un tratamiento provisorio. – Infección – Pseudoartrosis. – Falla del injerto óseo. DCS. placas con tornillos bloqueados a la placa. etc. COMPLICACIONES – Reducción insuficiente. – Rigidez de rodilla. Tratamiento definitivo: – Fijación: Hay diferentes métodos para fijación. – Tracción transesquelética que también tiene sus pro y sus contra. porque por mucho que vaya más arriba del muslo. placas anguladas. placas condilares. – Fractura de la OTS. cuesta controlar las rotaciones.Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO No quirúrgico o provisorio: – Bota larga: En general no es muy bien tolerada. – Trombosis venosa profunda.

– En general el tejido conectivo. Y se empieza a hacer ejercicio de flexoextensión e isométricos progresivos según tolerancia. los ligamentos son restrictores de los movimientos. cicatrizan mejor en la medida que se dan ciclos de movimientos. requiere una derivación más precoz. 94 . las distales producen más bien inestabilidad. o sea el poder bloquear movimientos por ejemplo varo valgo. apoyando en esta función la arquitectura ósea. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL En general. se bloquean los últimos 15° con la idea de no tensar el ligamento y que pegue mejor sin tensión. Grado II – Se coloca una rodillera. EXAMEN FISICO – Lo que se hace es un estrés en valgo forzado entre 0 y 30°. La rodilla en si tiene pocos restrictores óseos.  Grado I I: Hay rotura parcial. ya que siguen los vectores de fuerza naturales de la articulación. ya que el cuadro tiene distintos pronósticos de tratamiento si es una lesión proximal. Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave. media o distal. sin inestabilidad. Las lesiones proximales tienden a pegar muy bien. La lesión del ligamento colateral medial es lejos la más frecuente. hielo-calor local. tiene que ver con cuan roto está el ligamento: – Recordando:  Grado I: Es cuando un ligamento solo es estirado pero no se rompe. están dados por los ligamentos. – Tiempo con la rodillera: Habitualmente se controla al paciente a las 3 semanas y si persiste inestable. Grado III – En un grado tres.  Grado III: Existe una rotura completa del ligamento. Pero no es en 0º es en extensión. El grado de inestabilidad que expresa. venda elástica diurna. TRATAMIENTO Grado I – Es sintomático. se ve habitualmente en la práctica deportiva y en general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado: CLINICA Primero preguntarle donde le duele al paciente.Traumatología Universidad de La Frontera CONCEPTOS DE TRAUMATOLOGIA DEPORTIVA Clase realizada por: Dr. no se bloquea el movimiento. así que la mayor parte de la estabilidad de la rodilla. antiinflamatorios. porque el objetivo es que no quede inestable. se mantiene la rodillera un par de semanas más. porque es ahí donde el pivote central (ligamentos cruzados) se tensa bloqueando el movimiento  Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial  Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivote central (cruzados). los músculos y ligamentos.

Nivel II: – Movimiento lateral. si tiene un tope firme o un tope empastado. porque además el primer episodio probablemente tenga dolor. En nuestro medio se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes como el basquetbol. lo que puede producir una sub-luxación de de la rodilla.Traumatología Universidad de La Frontera ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR – Se encuentra dentro de las lesiones graves de la rodilla. – Las mujeres tienen cuatro veces más riesgo de rotura de ligamento cruzado anterior ante el mismo número de horas de juego de los hombres (las mujeres tienen una postura más en valgo mientras que los hombres son más varo) – Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis. menos intensidad que el I (baseball. Este es el test diagnóstico para determinar la rotura del ligamento cruzado anterior. Donde se cambia rápidamente de giro. siempre hay que darle la oportunidad a un paciente que se controle. Lo otro que se evalúa es el tope. deportes de raqueta. tiene rotura de ligamentos cruzados. ¿CÓMO LO DIAGNOSTICO? – Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos. CLINICA Es un cuadro de difícil diagnóstico. porque los signos clínicos son poco claros. Si tiene un tope firme. 95 . si un cuadro no es claro. nadar). pero algunos pacientes que tienen roto el ligamento cruzado hacen la insuficiencia. por lo tanto tienen bajo de lesionarse el ligamento. y eso habitualmente daña los meniscos o los cartílagos. pero pasadas dos semanas. pivotear (basquetbol. no todos los pacientes hacen insuficiencia de ligamento cruzado anterior. se va hacia anterior. afecta a la población joven y activa. ya el paciente tiene menos inflamación y es más fácil hacer el diagnostico. lo que puede producir una falla articular. Niveles Funcionales de Los Deportes: Nivel I: – Saltar. La expresión clínica de la inestabilidad se denomina “fallo articular” y los pacientes lo refieren como que “se me salió la rodilla”. La lesión frecuente del ligamento se relaciona con deterioro progresivo de la rodilla (lo que se traduce en roturas de meniscos. – Es muy frecuente. en el cruzado se haya una desaceleración brusca porque el cruzado se tensa. EXAMEN FISICO – Es frecuente que las lesiones de ligamento cruzado pasen desapercibidas y queden diagnosticadas como un esguince de rodilla – Estos es importante en términos genéricos en medicina. donde se anda derechito. siempre ofrecer controlarlo. En Lachman lo que se mide es el desplazamiento en relación a la rodilla contralateral medida en milímetros. inflamación y cueste hallar signos clínicos claros. lesiones condrales y artrosis a mediano / largo plazo) Este cuadro es un síndrome. Habitualmente lo que vemos son pacientes que se rompen el ligamento cruzado anterior. IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman) antes de reintregrarlo al juego. que son pacientes que se les luxa la rodilla y que finalmente pueden ir a la artrosis. – Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis. fútbol). en esta época se suma el esquí. Nivel III: – Otros deportes (trotar. correr. esquí). no se dan cuenta y con el tiempo están de nuevo en la cancha. – Signo de Lachman positivo:  Analizar el ángulo y el desplazamiento que tiene la tibia hacia anterior. y porque la mayor parte de las veces solo se pide radiografía y hay poco manejo del examen físico. Roto no es igual a insuficiente. la rodilla se sale.

Si no las tiene. que es esta unión entre injerto. asociada a mecanismo de mayor energía. si es hiperlaxo. Si el perfil de riesgo es alto (paciente de 50 años que juega en un equipo senior de basquetball): enfriar y operar. Si el “constructo” (injertos+ sistema de fijación) es sometido a una fuerza superior a su resistencia se afloja del túnel o se corta el injerto.  Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles. El injerto tiene que pasar por un proceso biológico para lograr resistencia. Si el perfil de riesgo es bajo (paciente de 50 años que sólo camina): tratamiento no quirúrgico. forma de prepararlo más el sistema de fijación. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Consiste básicamente en colocar un injerto en el lugar del ligamento. – Es raro encontrar solo lesión de este ligamento. porque requiere que la rodilla sea flectada.Traumatología Universidad de La Frontera – El signo del cajón generalmente no se usa en pacientes agudos. – Su lesión es bastante menos frecuente. coordinación neuromuscular. tendones. Si hay sospecha: ¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes? 2. TRATAMIENTO CONSERVADOR Objetivo del – Disminuir el riesgo: consejería. se evalúa el perfil de riesgo: juega futbol. – Nuestra elección:  Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea. edad. 3. – Un injerto es el “parecido pero no es el ligamento”. LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR – Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior. le causa dolor por el simple hecho de tener el derrame. – Recuperar la fuerza. – RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos) TRATAMIENTO 1. – El Pivot Shift es útil en los crónicos y en el post-operados. o sea cual es la probabilidad de manifestar la inestabilidad. En estas lesiones las rodilleras no sirven de nada. Si tiene alguna condición especial: se evalúa según la situación especial. puede tener alguna falla en el aspecto del constructo. si se exige antes. tiene el doble de diámetro. – Recuperar fuerza. para dimensionar la inestabilidad residual (valor pronóstico en el pacientes post-operado). sirven básicamente para lesiones de colateral medial. 96 . – Recuperar el rango articular. – Rodilleras tiene poco control de la inestabilidad rotacional que es la que determina el deterioro de la rodilla (las articuladas sólo varo valgo). si el paciente tiene una hemartrosis y se le trata de flectar la rodilla. facilitar el reintregro a un deporte de menor riesgo para expresar la inestabilidad. 4. – Este proceso de injertización toma alrededor de 6 meses o más. habitualmente se encuentra asociado a otras lesiones (a diferencia del anterior que habitualmente es aislado).

Ésta lesión es necesario diagnosticarla. el signo es positivo. Se comparan ambos lados. la tibia se proyecta hacia posterior y eso corta el ligamento cruzado posterior. el cóndilo tiende a ser redondo y el platillo tibial más bien plano. también puede contribuir Las lesiones se producen por un mecanismo de varo forzado o hiperextensión en varo. aumentamos o reconstruimos las lesiones ligamentosas asociadas. – Nuestra elección es Injerto: T. Los meniscos son estructuras que permiten mejorar la congruencia de la articulación. que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás. – Ligamento fabelo. – Es factible considerar tto. no es muy grave. – Los resultados son más discretos en cuanto a que mejora un grado la inestabilidad. y por lo tanto a cada lado van estas cuñas que mejoran la transmisión de fuerza del fémur a la tibia. que busca los mismos objetivos del ligamento cruzado anterior pero en plazos más extendidos y con resultados más malos. – Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior.banda) y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles. – Tendón del bíceps femoral. una reparación con aumentación o reconstrucción Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son: – Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan los pies. – Su reconstrucción habitualmente es utilizando la técnica de doble banda. – Es posible realizar tratamiento conservador en las lesiones aisladas totales o en las lesiones parciales. pero con plazos algo más extendidos. si se produce una rotación externa exagerada. – En el LCP es factible considerar la reparación o reinserción – En el mismo tiempo quirúrgico reparamos. – Su rehabilitación busca los mismos objetivos que con el LCA.Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Sospecha por el mecanismo:  Accidente de automovilístico donde la rodilla choca contra el tablero. 97 . Las crónicas se pueden reconstruir. COMPLEJO POSTEROLATERAL Se refiere a las estructuras que están en el ángulo posterior y lateral de la rodilla: – Ligamento colateral lateral: ligamento relativamente pequeño – Tendón poplíteo y su ligamento poplíteo-fibular – Ligamento arcuato – La capsula postero lateral. – El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales) CONCEPTOS: – Es frecuente las lesiones parciales. porque requiere habitualmente una reparación. – Varo forzado Es poco frecuente pero habitualmente requiere un manejo quirúrgico (reparación o reconstrucción) PATOLOGIA MENISCAL Es muy frecuente. pero puede esperar.fibular. TRATAMIENTO – En las lesiones agudas de poco tiempo de evolución se puede intentar una reparación. – Es factible considerar su reparación especialmente en las roturas más proximales.  Las hiperextensiones en juegos deportivos también pueden dañar el ligamento. conservador en la lesión aislada totales y en las parciales. – Las avulsiones óseas se reinsertan. cuadricipital (d.

98 . a veces como que se mueve algo adentro. – Mientras más periférica la lesión. o más degenerativa sea la lesión. También se usan las resecciones (menisectomías parciales). – Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo) – Importante: los meniscos pueden esperar evaluar evolución. por lo tanto más subsidiario a una sutura. pero en la persistencia de los síntomas o el bloqueo articular mantenido son indicación de cirugía artroscópica. La excepción es el bloqueo meniscal de rodilla. blanca. – Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor. y a veces se les traba. Mientras más central. por lo tanto menisectomía parcial.Traumatología Universidad de La Frontera ANAMNESIS – Dolor en interlinea. – Los procedimientos que utilizamos tanto la sutura meniscal (meniscorrafia) como el uso de algunos dispositivos que permiten fijar los meniscos. mas probabilidad a que el menisco pegue. – El menisco se divide en tres zonas:  La zona más periférica es la zona roja  La zona intermedia: roja-blanca  La zona blanca central. TRATAMIENTO – Se puede intentar un tratamiento conservador. aumento de volumen a base de derrames y bloqueos articulares – Son pacientes crónicos que en general les duele la rodilla. – Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa EXAMEN FISICO – Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas). menos probable que le vaya bien con una reparación.

por lo tanto el riesgo de una fractura expuesta es alto.) – Manejo inicial: Como derivar un paciente. dar tratamiento analgésico.  Impotencia funcional. 99 . – Además tiene riesgo de hacer una amplia gama de tipos de fractura.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DE PIERNA.  Edema. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS – Es un hueso de carga. y más del tercio distal. habitualmente por daños en la piel.  Movilidad anormal de los fragmentos. – El tratamiento definitivo es por el especialista. – Pensar siempre en las complicaciones. Luis Vera Transcrita por: Cristian Peña FRACTURA DE PIERNA PILARES FUNDAMENTALES – Para el médico general es importante que sepa diagnosticarla.  Bulas. – Siempre descartar Fx expuesta – Evaluar lesión neurológica y vascular. MECANISMO: – Puede ser rotacional. – Son muy frecuentes las fracturas expuestas. – Son importante las condiciones de derivación: como poner una férula. de alta energía. El gemelo. GENERALIDADES – La pierna posee escasa cobertura de las partes blandas. en especial la parte anterior. TOBILLO Y PIE Clase realizada por: Dr.) – Entre medio tiene la membrana interósea. el síndrome compartimental y las fracturas expuestas.soleo. porque es muy doloroso y es difícil de encontrarlo). – Por accidentes vehiculares. generalmente de contenido sanguinolento y aparecen varias horas después. – Por trauma directo. etc. que evita el desplazamiento axial y lateral. – Examen físico y anamnesis son fundamentales (saber cómo ocurrió.  Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Fractura segmentaria de pierna.  Equimosis (esta desaparece a la hora ocurrida la lesión)  Crépito óseo al movilizar la pierna (evitar buscarlo. tibial anterior. CUADRO CLÍNICO – Clásico (Signos)  Dolor intenso. etc. pensar en las complicaciones y derivarla en buenas condiciones. si tiene patologías asociadas. generalmente son de baja energía. en la parte anterior no tiene muchas inserciones musculares – Tiene acción de músculos muy poderosos que van a desplazar la fractura (por ej. como alinear una extremidad y derivar en buenas condiciones.

quirúrgica. en la cual es imposible de colocar en una posición adecuada. – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones del tratamiento quirúrgico: – – – – – – – – – – Fractura expuesta Falla tratamiento ortopédico Fractura irreductible Politraumatizado (aunque no este polifracturado) Fractura fémur ipsilateral (“rodilla flotante”. TVP…) 100 . este va estar inmovilizado por 3 a 4 meses y la posición del tobillo se va a viciar. – Inmovilización con férula o yeso de la extremidad. compartimental Fractura inestable. Obesidad (relativa. – Incluir ambas articulaciones (tanto el tobillo como la rodilla) – TRATAMIENTO INICIAL: – Alinear la extremidad. medio. Porque al poner yeso. Inmovilizar es mejor cualquier analgésico en cápsula. – TRATAMIENTO DEFINITIVO: Puede ser: El tratamiento depende del: – Ortopédico. desplazada o no) TRATAMIENTO ORTOPÉDICO INICIAL – Consiste en una bota larga de yeso. hueso osteoporótico. – Lesiones asociadas y – Localización de la fractura (tercio proximal. lateral. que aproximadamente a las 4 a 6 semanas se cambia a una bota corta.) – La más común es la perdida de rango de movimiento de tobillo (rigidez). de un tumor etc. – Mecanismo de lesión (de baja o alta energía). – Quirúrgico: cada vez son más de resolución – Condiciones de partes blandas. ya que el dolor se genera por la movilización del periostio. conminuta Sd. Fractura en hueso patológico. – Se tratan de esta forma:  Las fracturas cerradas de baja energía  Criterio RX sin alteración importantes de los ejes (no hay que aprendérselo) – Varo o Valgo 5 a 7º – Plano antero posterior > 10º de angulación – Acortamiento 1 cm – Contacto de un 50% – Rotación no mayor a 10º Complicaciones de tratamiento ortopédico Ya casi no suceden porque se esta utilizando más el tratamiento quirúrgico – Retardo consolidación 19% – No unión 4% – Consolidación viciosa: AP 13% y Varo-valgo21% – Alteración largo de extremidad 5% (cabalgamiento de una extremidad sobre otra y acortando la extremidad. rodilla esta entre dos fracturas) Fractura segmentaria. distal. por lo riesgos de tener en reposo a estos paciente.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – Rx pierna AP.

Peroneo-astragalino posterior) El tendón del peroné corto. – La lesión del cartílago es mucho más frecuente que la fractura del tobillo. – Clavo endomedular: Gold estándar en relación a la mejoría del eje. cuando se sale de su posición tiende a luxarse. – Imagenología:  Rx de pierna y tobillo. Cuadro clínico – Se va a manifestar a través del dolor. llega a la base del quinto ortejo es importante en las fracturas del pie. aumento de volumen. caídas de altura. lo puede preguntar en la prueba (Lig. accidentes de transito etc. La sangre de una fractura expuesta es distinta a la de una herida normal. – Lesión de partes blandas importante. – El mecanismo es por compresión axial. ahí se pone una placa. es dependiente de la calidad ósea. Mecanismos no se diferencian en mucho de los de la fractura. por consiguiente peor pronóstico.  TAC: Importante.  Los métodos pueden ser cerrados o abiertos Del sistema ligamentario es importante la sindesmosis. FRACTURA DE PILÓN TIBIAL (PLAFOND TIBIAL). a menos que sea muy distal. Los ligamentos de la parte posterior son importantes. el peroné y el talus es una estructura que encaja en forma perfecta. con mucha agua con desinfectante y suero fisiológico. para ver los fragmentos y realizar la reconstrucción – El tratamiento habitualmente es quirúrgico – Se hace una reconstrucción anatómica + injerto óseo + placa o TE Para cultura general: Clasificación de Fractura del Pilón tibial (desde la A1 a la C3 en complejidad) LUXOFRACTURA DE TOBILLO Es una lesión muy frecuente. peroneo-calcáneo y Lig.Traumatología Universidad de La Frontera Métodos de fijación: – Tutor externo. para evitar la artrosis secundaria y el dolor. – Es la fractura que compromete el tercio distal de la superficie articular de la tibia. es una mortaja. cómo estaba el pie al momento de caerse. La tibia. – Placa y tornillos. Mucho aseo en las fracturas expuestas. 101 . El peroné no nos importa mucho en la fractura de pierna. impotencia funcional. etc. equimosis en varias horas. Peroneo-astragalino anterior. ligamentos colaterales y mediales. Manejo – Manejo Inicial:  Derivar de inmediato o analgesia y tratar de alinearlo (manejo con férula y analgesia) – Manejo definitivo (traumatólogos)  La restauración anatómica. consolidación y menores complicaciones.

la base y examinar el tendón aquiliano. la membrana interósea. te queda la membrana interósea y la parte posterior y te entrega cierta estabilidad ¿Que ocurre son un tobillo que esta mucho rato luxado? Necrosis de piel por la compresión del hueso sobre las partes blandas. – Yeso pero no tanto (plástico o normal. tornillos. En el examen físico no puede faltar examinar los maléolos medial y lateral. MANEJO MANEJO ORTOPÉDICO – Las fracturas estables o no desplazadas son de manejo ortopédico. – B: al mismo nivel de sindesmosis. los ligamentos. Maleolo peroneo TRAN-SINDESMAL Fr. agujas y osteosíntesis.Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN: Es necesario saberla. el deltoideo por medial y la parte lateral donde esta el peroné. Maleolo peroneo SUPRA-SINDESMAL. Brunner y Weber (AO) 1982 según nivel de fractura de peroné respecto a sindesmosis. examen físico. 102 . – Ligamento tibioperoneo posterior. palpar la sindesmosis. Fr. si se rompe quiere decir que es inestable. Más alta más daño e inestabilidad Clave Integridad lig tibioperoneo posterior o sus inserciones. – Cuando las sindesmosis esta abierta hay que juntarla con un tornillo de situación hacia la tibia. posterior de la sindesmosis. pero ninguno se puede mojar) MANEJO QUIRÚRGUICO – Placas. si es anterior. la sindesmosis tibioperonea distal por posterior y anterior: el complejo ligamentario. El scanner generalmente no se usa en el tobillo. Rx AP. lateral y en mortaja. ósea y capsuloligamentaria. – C: proximal a sindesmosis. Es importante historia. La estabilidad del tobillo es combinada. – A: distal sindesmosis. porque es una lesión frecuente. Maleolo peroneo INFRA-SINDESMAL Fr.

Quirúrgico – Las desplazadas. – Si compromete la subtalar y esta desplazada. Tratamiento – Controvertido. Complicaciones – – – – – – Síndrome compartimental Dificultad con el calzado (por ensanchamiento del talón) Pellizcamiento de los peroneos (por el ensanchamiento) Artrosis Consolidación viciosa y Problemas de la pierna. es decir tener en cuenta la asociación con otras fracturas del mismo eje mecánico. pero algunas tienen buen pronóstico. Imagenología – Se requiere una RX del calcáneo. divide al medio pie del retropié. porque permite ver las intraarticulares. – TAC muy importante. divide el antepie del medio pie – Articulación de Chopart o articulación ubicada entre la talo-navicular y la calcáneo -cuboidea. Clínica – Discapacidad. – Tiene 26 huesos. operar Ortopédico – La no desplazada extra e interarticular son tratamiento ortopédico – Yesos cortos. dolor. 20 músculos. 103 . Las Extraarticulares son un 25 a 30%. 2 arcos. FRACTURA DEL CALCÁNEO: – Es el hueso más grande del pie. – Se usan placas y tornillos. por lo tanto en una caída de altura empezar a buscar lesión desde el talón hacia arriba (columna). – El mecanismo principal de fractura son las caídas en altura. 57 articulaciones. – Más frecuente en varones (por mayor osadía) – Produce mucha incapacidad y dolor – La mayoría son Intraarticulares (70-75%). A. una lateral y una axial.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DEL PIE Las fracturas más representativas son las de:  Calcáneo  Lisfranc  Metatarsianos  Ortejos Anatomía del pie. – Articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana. 114 ligamentos. tratamiento quirúrgico. caídas de pie. la evolución de los operados es bastante mala.

Y cuboides línea ininterrumpida – Radiografías de stress. Mecanismo:  Directo: son la mayoría (se cae algo en el pie.Traumatología Universidad de La Frontera B.4° MTT (de mayor a menor). oblicua  AP: cara interna 2° MTT y cuña media línea ininterrumpida  Oblicua del pie: cara interna cuarto mtt. en especial si el paciente presenta dolor y equimosis en la parte plantar.)  Indirecto: inversión pie – Tratamiento ortópedico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas Yeso por 3 sem.2º. 104 . incapacidad apoyar. – Radiológicamente siempre y normalmente el borde lateral de la cuña medial coincide con el borde lateral del primer metatarsiano. – Luxofractura de la articulación tarso-metatarsiana (de Lisfrac). caída de altura. – El 2º MTT clave en la estabilidad tarso metatarsiana – Entre la base del 2º MTT y la primera cuña hay un ligamento importante (de lisfranc). Frecuencia: 5º. luego soporte de arco – Tratamiento Quirúrgico  En fracturas desplazadas: reducción + agujas. hacia arriba. parestesia. etc. Por lo tanto son signos de estabilidad. LUXOFRACTURA DE LISFRAC – Puede pasar inadvertida. – Los ligamentos plantares son los más fuertes. o reducción abierta + tornillos o placas. Clasificación – Tipo A: Incongruencia total (cuando existe divergencia o una se va hacia medial y otra hacia lateral) – Tipo B: Incongruencia parcial – Tipo C: Divergente.1º. por eso generalmente la subluxación es hacia dorsal.3º. equimosis – Sospechar en: politraumatizado – esguinces simples Imagenología – Radiológico: AP. RNM Tratamiento: – Generalmente quirúrgico (existe más desplazamiento de lo que uno piensa) C. por lo tanto siempre hay que sospecharla. para ver si el hueso esta desplazado o no. Esto sirve porque normalmente la luxofractura de lisfrac pasa inadvertida. Clínica: – Dolor medio pie. cuando se rompe se desplazan las bases. Y el borde medial del 4º metatarsiano coincide con el borde medial del cuboides. FRACTURA DE LOS METATARSIANOS: – – – – Son Frecuentes Las no desplazadas o mínimamente desplazadas evolucionan bien con un tratamiento no quirúrgico.

 60% de la superficie es articular: articula por arriba con la tibia y el peroné. al provocarse la fractura del talo. D. la tibial posterior y la anastomosis pedia-tibial posterior. Fracturas del cuello del talo Fracturas del cuerpo del talo Lesiones osteocondrales. A veces asociadas a traumas de alta energía: luxofracturas complejas el medio pie.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO Las fracturas por avulsión del 5º son super importantes (son las más frecuentes entre las fracturas de metatarsianos) Hay que tocar la base del quinto y tomar una Rx Tratamiento Ortopédico. FRACTURA DE TALO – Son generalmente por mecanismo alta energía (accidentes de transito y caídas de altura) aislada o en politraumatizados – Anatomía:  No tiene inserciones musculares. pero la excepción son los deportista con fractura desplazada > 5 mm (a ellos se opera) Diferenciar de huesos sesamoideos: los peroneum – vesalio (p. Las arterias que irrigan al talo son: la arteria pedia.lat. cuboides. La puede tratar un médico general sin problemas – Lesiones más frecuentes de antepie: falange proximal 5° – Mecanismo:  Directo  Indirecto: tropezón (caminante nocturno que se tropieza) – Tratamiento Ortopédico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas  Vendaje solidario*3 sem.. Frecuentemente asociadas a lesiones de partes blandas – 105 . se produce isquemia en la zona proximal. Fracturas por stress: en deportistas que cambian su rutina (se sobre-exigen). – Tratamiento Quirúrgico  Sólo en fracturas expuestas E. por adelante con el navicular y por abajo con el calcáneo  Irrigación es frecuentemente dañada por las fracturas: Por lo tanto pensar en Necrosis avascular (NAV) porque la irrigación es de terminal hacia proximal. Compartamental. Corto) Fracturas diafisiarias: trauma directo e indirecto. cuñas. FRACTURA DE ORTEJOS – Son bastante simples. Tratamiento: – Estables y no desplazadas : ortopédico – Inestables y desplazadas: Quirúrgicas Existen fracturas del navicular.calzado suela rígida. Descartar sd.

superado sólo por las enfermedades siquiátricas. – Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar. entre otras cosas.8%. Esto es importante a considerar porque si llega un paciente con alguno de estos hallazgos en un examen. también se le denomina lumbalgia o Síndrome de Dolor Lumbar (SDL). ETIOLOGÍA – La principal causa de lumbago o lumbociática es la Hernia del Núcleo Pulposo (HNP). pero no tienen lumbociática. – Una causa importante de lumbago en mayores de 60 años es la estenorraquis. Dolor lumbar con ciática – Aproximadamente en un 2% de los adultos.  Es la segunda causa de días laborales perdidos. sobre el 50% de las personas sobre 30 años tienen hernias discales. las que para explicarlas se postulan una infinidad de etiologías.Traumatología Universidad de La Frontera SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR Clase realizada por: Dr. el 20% de esta población tiene estenorraquis y es asintomática (es importante considerar que a nivel de T5 es la zona donde la relación médula-espacio vertebral es menor. – Se estima que un 80% de la población entre los 18 y 45 años de edad ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar que le ha obligado a consultar al médico. como un estado gripal por ejemplo). como son:  Raíces nerviosas  Fascia paravertebral  Uniones facetarías  Vasos sanguíneos  Ligamentos  Anillo fibroso  Cola de caballo  Musculatura  Periostio vertebral 106 . el cual puede acompañarse de irradiación. con diferentes formas y causas. tanto espinales o raquídeas como extraespinales (por enfermedades sistémicas. – Síntomas persistentes 5%. – En EEUU se estima que:  4 de cada 5 personas lo sufrirán. una proporción significativa de población asintomática es portadora de una hernia.  Sin embargo. – Lumbago significa sólo dolor lumbar. Rodolfo López Transcrita por: David Ibarra G. – Afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y económica. ya que. y que obedece a una multiplicidad de causas. es una de las mayores causas de ausentismo laboral.  Es la causa de 1 de cada 4 pensiones. EPIDEMIOLOGÍA – Se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida en adelante. – 96% están recuperados a los 6 meses. – Prevalencia de 6. o estenosis del canal lumbar. – Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o más semanas de duración en su vida. por lo que mínimos cambios producen grandes sintomatologías) Por lo tanto. – 50% mejora al mes dejado a su evolución natural. no significa que el paciente tenga sintomatología. no necesariamente por tener una HNP o un canal lumbar estrecho tendremos una lumbociática.  Sin embargo. – Es un problema social y económico. – Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar puede originarse en muchas estructuras espinales.  Un porcentaje no despreciable. DEFINICIÓN – El Dolor lumbar es todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro. Dolor lumbar – Un 60-80% de la población lo padece al menos una vez después de los 25 años.

Uremia. muchas veces una sobrecarga de trabajo va a producir un desgarro muscular. – Factores agravantes y atenuantes. – Localización e irradiación del dolor. sedentarismo). El disco es una estructura muy rica en agua. VHS. – Neurológico:  Signos irritativos: TEPE (test de elevación de pierna extendida. sino que también puede haber una estenosis de canal congénita o a consecuencia de una hernia discal. pero puede dar un dolor lumbar. EXAMEN FÍSICO – Estática: postura. y por ende. un gran porcentaje de él es agua. Factor reumatoídeo. actitud y ejes. el que va a producir más frecuentemente lumbago en pacientes jóvenes. la estenosis de canal producida por una hernia discal no necesariamente va a producir una lumbociática. lo que se manifestará posteriormente en una discopatía. extensión. Otros problemas comunes son la estenosis de canal. – Mecanismo desencadenante. Orina completa CLASIFICACIONES Existen muchas clasificaciones. la etiopatogenia del dolor lumbar es bastante enmarañada. parecido al Lasegue).  Signos deficitarios: ROT. – Duración de los síntomas. que no necesariamente es en el adulto mayor.  Exploración de áreas sensitivas claves y músculos claves. – Función vesical y/o intestinal. puntas y talones. CEG. Glicemia.Traumatología Universidad de La Frontera     En la musculatura es por lejos lo más frecuente. – Síntomas neurológicos (vansalva. Gowes. – Hemograma. rotación. como humanos empezamos a perder agua a temprana edad. – Dinámica: marcha normal. parestesia y paresia). – En resumen. LABORATORIO Permite orientar a alguna patología que sea la causa del dolor lumbar. un dolor lumbar. – Síntomas constitucionales (fiebre. entre ellas encontramos la siguiente: – Lumbago con columna sana:  Agudo  Crónico – Lumbago con columna enferma:  Crónico  Secundario a enfermedad sistémica. por otro lado. baja de peso). ETIOPATOGENIA – Se postula que hay algunas alteraciones genéticas de los discos intervertebrales que van a producir una discopatía. McCulloch. hipoestesia. movilidad dorsolumbar (flexión. Ahora bien. – Antecedentes mórbidos y hábitos (sobrepeso. – Se produce también un problema de tipo “ganancial” que va a originar dolores lumbares persistentes. 107 . O’Conell. Las lesiones más comunes son las lesiones musculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetarías. CUADRO CLÍNICO ANAMNESIS – Antecedentes previos de SDL. lateralización).

No tiene topografía radicular y aumenta con maniobras de extensión lumbar. pero que además puede retroceder por el ramo anterior. lo que originará un dolor muy específico en el glúteo. – Este dolor se origina en las facetas. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR RADICULAR – Es un dolor lumbar que se irradia por la parte posterior del muslo. levantar un saco. y Spray and Stretch (elongaciones). considerando que el ramo que sale del agujero de conjunción dará un ramo anterior y otro posterior. – Tiene tratamiento específico. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO – El paciente refiere que le duele la espalda como si se la “taladrearan”. D. – Puede acompañarse de déficit neurológico. SDL Miofascial D. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR MIOFASCIAL – Dolor lumbar con propagación a glúteo y/o muslo.  Desgarros musculares de evolución prolongada. provocando artrosis. por lo que las articulaciones empiezan a degenerar. Generalmente es unilateral. hay un sinnúmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. que consiste en fármacos (AINES. pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulación del punto gatillo. etc). músculos. – El diagnóstico típico es una hernia del núcleo pulposo. 108 . SDL Facetario C. considerando que si tenemos una discopatía. – Es un dolor lumbar sin irradiación ni propagación a distancia. – Irradiación topográfica a extremidades inferiores. lo que provoca una pérdida de altura. tendones). siendo este último el que inervará la faceta superior e inferior. relajantes musculares. Es eventualmente alternante. sedantes). habitualmente unilateral. con diferente significado: A. – Las etiologías más frecuentes son:  Disrupción discal interna (el disco se rompe). Es un dolor muy específico. aunque podría hacerlo. SDL Radicular E. por lo tanto. basados en la clínica. SDL Puro B. El agujero de conjunción (lugar por donde salen las raíces nerviosas). – El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR FACETARIO – Las articulaciones intervertebrales se denominan “facetas”. ni déficit neurológico. “tomaran” o “apretaran”. tanto de la parte de adelante como la de atrás. sigue a la parte posterior de la pierna. – Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos. no se continúa como el ciático o radicular. pues estos pacientes también tienen alteraciones psicológicas (generalmente depresión). por lo tanto. al perder espacio también disminuye su diámetro. la artrosis facetaría será en las dos facetas. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica. – Es un dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo sin superar hueco poplíteo. pudiendo llegar incluso hasta los dedos. SDL Atípico A.Traumatología Universidad de La Frontera La clasificación más práctica es la que lo agrupa en 5 síndromes. – Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto. la parte posterior del muslo o la pierna. C. – Presenta puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste. cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor. aumentando con las rotaciones hacia ese lado. – En relación a los músculos afectados. tanto sensitivo como motor. B. Además del manejo multidisciplinario. lo que podemos observar en la vejez.

– Bloqueo facetario (se ha observado que es efectivo). SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR ATÍPICO – Dolor lumbar sin las características típicas de los precedentes. Por ejemplo el Laségue. Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raquídeo que puede tener presentación atípica.70% sin dolor al mes. evidentemente será efectivo). TRATAMIENTO CONSERVADOR Es la primera elección. que hace que se eternice el lumbago). por lo que si no le duele tienen que poner ojo. – Bloqueo puntos gatillo (psicológicamente efectivo). – Fármacos (AINEs). – Acupuntura. – Manipulación vertebral (o manejo quiropráctico.95% sin dolor a los 6 meses. – Factores laborales (compensaciones económicas. 109 . – Corticoides (en un contexto inflamatorio como una HNP. Con patrones de propagación no sistemáticos. – Contrapruebas negativas de irritación radicular. existen múltiples alternativas. Generalmente son esquemas de tratamiento basados en el empirismo y la tradición. SIGNOS DE WADDELL Se considera positivo cuando se cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: – Hipersensibilidad cutánea no topográfica. sin que ello signifique ser la causa del síndrome doloroso: – Psicopatología presente. y se le dice que estire la pierna. – Sobre-reacción durante el examen. – Personalidad alterada.99% sin dolor al año. donde clásicamente al paciente acostado se le levanta la pierna. – Déficit sensitivo o motor no topográfico. por lo que hay que investigarlo. – IDET (Terapia Eletrotérmica Intradiscal). no existe evidencia científica aceptable acerca de esto).50% sin dolor a los 15 días. y el paciente estira completamente la pierna está haciendo un Laségue. – Apiterapia. . Es decir. – Dolor desencadenado por la compresión axial y/o falsa rotación. Destacan: – Reposo en cama. MANEJO NO QUIRÚRGICO HISTORIA NATURAL .  Psicógena: Ausencia de patologías orgánicas demostrables y presencia de signos de Wadell. etc. – Terapia física. diciéndole que se va a comprobar la fuerza que tiene en la pierna. como puede ser un tumor intrapélvico. Cualquier categoría de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado. . donde si se sienta al paciente con los pies colgando. pero no existe validez científica. . – Ejercicios (kinesioterapia). – Puede ser de etiologías orgánica y / o psicógena:  Orgánica: Con patología orgánica demostrable y ausencia de signos de Wadell. se le dice al paciente que se ponga de pie y se le carga la cabeza o sentado se le carga sobre los hombros.Traumatología Universidad de La Frontera E.

pero ésta no debiera ser mayor a 48 horas. Acondicionamiento aeróbico. no se puede utilizar en el que presenta radiculopatía. porque a veces elonga cápsulas facetas y elonga músculos acortados ACUPUNTURA: – Inhibe el dolor en SNC actuando a nivel de: Entrada sensorial (dolor) y Otra entrada (agujas) – Estimula producción en SNC de endorfina. En una prisión de USA se ofreció a presos con columna sana ser conejillos de indias. 110 . y se dice que la efectividad es similar a la infiltración con suero fisiológico.  Mayor ausentismo laboral. así se creó el mapa de las facetas.  Anestésico más corticoide. – Efecto psicogénico (+). Bloqueo facetario: – En cuanto a la infiltración con corticoides se tienen resultados controvertidos. Termas. osteopenia. Pero se ha observado que reduce la frecuencia e intensidad del dolor lumbar por fortalecimiento de la musculatura. UT. – Rol activo en tratamiento. En extensión. Terapia física: – USD.Traumatología Universidad de La Frontera Reposo en cama: En general ¡No! – Nachemson postula que disminuye la presión discal en posición supino.  TVP/TEP. serotonina y acetilcolina y con eso inhibe el dolor a nivel de SNC Es interesante saber cómo se demostró la topografía de las facetas. – Se utiliza en el SDL miofascial. la sensación de dolor en los puntos determinados será mayor.  Desacondicionamiento cardiopulmonar.  Acupuntura. – Es bien tolerada y placentera. Crioterapia. Masaje. – Se puede usar:  Anestésico local. – Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletéreo:  Aumenta la percepción de enfermedad grave. pero no peduradero – No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo.  Atrofia muscular. Da inmediato alivio.  Anestésico spray frío. – – – – En flexión. Se ha observado con todos una efectividad similar y en general dan buenos resultados. y ellos decían dónde les dolía. Estiramiento. – La técnica consiste en que bajo microscopía se localizan las facetas y se infiltra habitualmente anestésicos más corticoides (las facetas son fuente de dolor) Bloqueo de puntos gatillo: (psicológicamente efectivo). – Es útil en la primera etapa (en primer mes de evolución) – Actúa disminuyendo el dolor. donde en un paciente con síndrome facetario. etc. TENS. Manipulación: (o manejo quiropráctico) – En general se utiliza en SDL agudo sin radiculopatía. Ejercicio: No tiene evidencia científica que lo avale. ya que estos pacientes tienen un componente funcional agregado que hay que considerar. y les inyectaban en las articulaciones facetarías determinadas soluciones salinas.

L. 2. etc. por eso se utiliza) – Para el manejo del SDL crónico hay fuerte evidencia que señala que son efectiva la:  Manipulación.Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO GENERAL Enfrentamiento por etapas: 1. esclerotógeno facetario  D.). atípico Tratamiento – Para el manejo del SDL agudo hay fuerte evidencia que señala que:  Los Relajantes musculares y AINES son Efectivo  Terapia física (ej. Back schools (saber agacharse.L. puro  D.L. saber amamantar. Etapa Sindromática (0 a 3 semanas) Etapa Etiológica (3 semanas a 3 meses) Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses) 1. Terapia física. ETAPA SINDROMÁTICA (2-3 semanas) – Esta es la etapa que debe manejar el médico general Tratamiento (no especialista). ETAPA ETIOLÓGICA: – Es de manejo por médico especialista. 3. – Pretende establecer la etiología. KNT)  es inefectiva (pero psicológicamente es efectiva la terapia física. etiológico) – Control 7-10 días – Teóricamente no se deberían pedir exámenes de imagen (pero para muchos pacientes lo “rayos” son “curativos”). miofascial  D.L. pacientes deberían curarse. A Systematic Review of randomized Controlled Trials Of the Most Common Interventions: 111 .L. bolsa de semillas. Un dolor lumbar no – Analgesia-Aines debería durar más de 15 días normalmente (No olvidar – Relajantes musculares que sólo la minoría debería pasar a tener un manejo – Medidas físicas: guaterito. radicular  D. etc. Conservative Treatment of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain. Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados. Y por la clínica categorizar el dolo lumbar en:  D. buena higiene postural. no es de regla la Rx!) – Ante signos de alerta  Derivar 2. por lo cual se sugiere pedir imágenes. Y es donde la mayoría de los – Reposo cama < 2 días. porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar (¡En pacientes jóvenes con examen físico normal.

Y dentro de él es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicación. Fisioterapia. pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior. DIAGNÓSTICO – El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. la técnica adecuada. va a comprimir la raíz nerviosa. el nervio pierde la función). – Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomáticas mejoran con tratamiento médico. traumatismos. etc.  Bursitis del trocánter mayor.  Tumores intra y extradurales  Espondiloartrosis. Kinesioterapia. – Si el tratamiento ortopédico no útil.  etc. – Al protruir hacia los lados. espondilitis. luxofractura. pero hay que considerar que existen otras causas. analgésicos.  Estenosis lumbar  Artritis reumatoidea. que limita o impide el deslizamiento de la raíz.  Fracturas vertebrales.Traumatología Universidad de La Frontera PATOLOGÍA RAQUÍDEA LUMBAR – La patología raquídea lumbar degenerativa es la causa más frecuente de síndrome lumbociático. – La principal causa de lumbago-ciatica es la Hernia del núcleo pulposo (pero no olvidar que una proporción significativa de la población es portadora asintomática de una hernia). el núcleo pulposo. – La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. motora y de los reflejos (es decir. – Normalmente la hernia protruye hacia los lados. los costos-beneficios y los resultados. antiinflamatorios. produciendo una radiculopatía que consiste en una alteración sensitiva. reposo relativo. se debe realizar un tratamiento quirúrgico..  Lumbociáticas de tipo psicógeno. – En los pacientes que consultan por ciatalgia.  Espondilolisis.  Polineuritis múltiple  Esclerosis múltiple  Siringomielia  Neuropatía diabética  Espondilolistesis congénita y adquirida  Tumores óseos y metástasis pelvianas. – Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. es decir. 112 . como tumores vertebrales. – Actualmente:  Existe una gran exigencia física de tipo laboral y deportiva  Mayor incidencia en edades productivas  Costo social alto  Necesidad de una reincorporación precoz a sus actividades ETIOLOGÍA – Es producido por la compresión radicular. etc. fenómenos inflamatorios. con las cuales se debe hacer un diagnóstico diferencial. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HNP – Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP  Lesiones traumáticas tendinosas y musculares.

aplastamiento. articular – Estenorraquis: 1ia. 2ia – Tumores: 1ios (raros). En estas circunstancias se tendría un tratam iento médico. ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para poder “hacerle el quite”. que muchas veces si es tratada cede la sintomatología. incluso si persiste la hernia comprimiendo la raíz nerviosa. CUADRO CLÍNICO Es conveniente saber diferenciar las diferentes radiculopatías. L5 y S1. mama) – Malformaciones oseas asociadas a lumbago LIMITACIONES EN LUMBAGO – Pobre diferenciación de tejidos blandos. lisis – Patologia discal aguda: protrusion. que pueden ser la causa de la radiculopatía y coexistir con discopatías lumbares. especialmente la que compromete a L4. – La Resonancia Magnética Nuclear nos informa de la magnitud del proceso degenerativo y discal. HNP – Patologia degenerativa: disco-vertebral. (Pausible de ser preguntadas en la prueba) IMAGENOLOGÍA – La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética han aportado con un diagnóstico más preciso al demostrar todos los factores involucrados en el compromiso radicular y su magnitud. en especial – Traumatismos: fractura. 2ios (frecuentes: prostata. sinovitis  tumores oseos – Estudio incompleto y tardio de espondilo-discitis 113 .Traumatología Universidad de La Frontera – Pero además del problema de compresión va a existir inflamación. permitiendo de este modo acortar los tiempos de una indicación quirúrgica y una mejor planificación del procedimiento a realizar. Puede demostrar lesiones tumorales (ependimomas. colecciones – Pobre visualizacion de raices. ha demostrado utilidad al poner en evidencia compromisos radiculares sub clínicos. – Es importante decir que la Radiología Simple conserva su utilidad por aportar datos indispensables de la anatomía ósea de la columna lumbar en especial en lo referente a malformaciones congénitas. – Si hay inflamación y compresión. y la compresión es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias. especialmente trayecto intradural – No demuestra claramente desgarros discales – Estudio incompleto de :  la estenorraquis  artropatias. TOMOGRAFIA COMPUTADA INDICACIONES EN LUMBAGO Principal: estudio óseo. – El estudio de Potenciales Evocados Somato Sensoriales (PESS). es necesario descomprimir. meningiomas y neurinomas).

– Las hernias discales centrales pueden dar síntomas y signos radiculares bilaterales simultáneos o alternados – Las de gran tamaño pueden producir un Síndrome de cauda equina. – La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria. foraminal. Analgésicos  Terapia física. conduce a la espóndilo artrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raíz lo que la hace más indefensa a la protrusión del disco – Las hernias postero laterales son las más frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posición. para proteger la columna y aumentar su función global  Período de reposo  Anti-inflamatorios. colecciones Para visualización de – Hernia discal: sensibilidad y especificidad +.D. clips. especif. masas peri y paravertebrales. – Tatuajes (antes del 2000.96% – Estenorraquis – Compresiones radiculares intradurales. tumores. – Puede requerir anestesia general: niños. lo que facilita la migración extraligamentosa del disco. embarazo 1er trimestre. especif. no cooperación. ejercicios  Inyección epidural de esteroides TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : Debe ser la resultante de una correcta evaluación clínica y adecuada correlación clínico radiológica.espondilodiscitis. lesion infiltrante. – Producen síntomas radiculares unilaterales. 90% – Infeccion: E. tumor intrarraquideo.v. puede demostrar radiculitis. Sensibilidad 96%. foraminal y extra foraminal. Indicaciones Tratamiento quirúrgico en HNP: – Imprescindible: Correlación clínico radiológica (Signos clínicos + Hallazgos radiológicos) Signos Irritativos Lasegue Tepe Bragard Oconnel Signos deficitarios Sensitivos dermatomicos Motores Alteración de Reflejos 114 . tumores. 92% VENTAJAS EN LUMBAGO – Visualización de:  La medula ósea  Contenido intrarraquideo – Excelente contraste de los tejidos blandos – Ausencia de radiación ionizante LIMITACIONES EN LUMBAGO – Examen de larga duración – Costo frecuentemente a considerar – No disponible en igual medida que una TC – Contraindicaciones: marcapasos. desgarro del anillo. sinovitis – Dudosos: Gadolinio confirma fibrosis. central. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: Tiene por objetivo: – Disminuir la irritación del nervio y del disco mejorar la condición física del paciente. quiste sinovial – Incompletos: HNP migrada. la tinta tenia mucho plomo) – Según sea la posición del disco herniado en el canal raquídeo. aracnoiditis. la hernia discal puede ser posterior lateral. – Cada una tiene características clínicas que es útil conocer desde el punto de vista técnico y pronóstico. claustrofobia. radiculitis – Metastasis: sensibilidad 80-100%.Traumatología Universidad de La Frontera RESONANCIA MAGNETICA INDICACIONES EN LUMBAGO Cuando hallazgos en TC son: – Nulos: Gadolinio i. seudotumoral. cuyo punto de partida es la sinovial.

115 . pero que. puede no recuperar LUMBOCIATICA INTRATABLE: – – – – Urgencia relativa Fracaso tto medico oral y ev El factor compresivo prima sobre el irritativo La descompresion de la raiz mediante la extraccion de la HNP alivia el dolor – Es importante conocer y descartar causas inflamatorias. – El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la quinta raíz lumbar y la primera raíz sacra. y la causa del dolor ser otra – El dolor lumbar de origen facetario es poco intenso y proximal. con compromiso de esfínteres o con dolor severo de difícil control analgésico. su severidad y localización son el primer paso para decidir la oportunidad de indicación quirúrgica – La pérdida de la movilidad lumbar es un signo importante. – Un porcentaje de pacientes tiene historia de trauma. es prevenible a traves de un correcto entendimiento de los factores de riesgo y causas. (caída sentado o esfuerzo físico en flexión son los más frecuentes). asi como del correcto manejo de los episodios agudos. – En el caso de patología discal lumbar. – El lumbago es frecuente. como síntoma aislado puede ser secundario a variadas patologías músculo esqueléticas. – El dolor lumbar (LUMBAGO). – Deben considerarse de indicación quirúrgica de urgencia las ciáticas con compromiso radicular importante. – El reconocimiento del compromiso radicular. y puede ser el síntoma inicial de una discopatía lumbar. si no la hay debe pensarse en otra causa. sin embargo. tumorales. – Un adulto joven puede ser portador de una HNP. especialmente en pacientes con riesgo coronario. desmielinizantes. la indicación quirúrgica se fundamenta en la apreciación clínica. viscerales y vasculares.Traumatología Universidad de La Frontera SINDROME DE CAUDA EQUINA Emergencia!!! Síntomas: Incontinencia vesical Incontinencia Intestinal Signos: Hipoestesia en silla de montar Paresia anal y de miotomas bajos Compromiso neurológico motor progresivo – Objetivado por:  El paciente relata perdida de fuerza progresiva  El medico lo observa de control en control – La probabilidad de recuperación dependerá de:  Tiempo de la paresia  Severidad de la paresia  Paralisis (M0). que pueden ser causa de Síndrome Lumbociático. – El signo de Lasegue traduce compromiso de esas raíces y conserva su valor diagnóstico. un complemento de la cual es la Neurofisiología.

expuestos a sufrir accidentes de tránsito o laborales.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL Clase realizada por: Dr. Causas más comunes – Accidente Automovilísticos (malas conductas de tránsito. – Tratamiento altos costos: tiempo y económico – Costo social (por la familia que tienen detrás) – El traumatismo raquimedular. La morbilidad neurológica muchas veces no se visualiza al inicio y pasa desapercibida en aproximadamente un tercio de los pacientes. jóvenes. La lesión medular es de menor frecuencia comparada con la lesión que afecta solo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral (hablando de fractura pura). – La lesión medular cervical presenta: 15% mortalidad general por lesiones medular cervical y 35-50% por lesión cervical completa (éstos no llegan) 116 . – Se deben considerar como un potencial trauma raquimedular. carreteras mejores) – Deporte (aumento de deportes de alto riesgo) – Trabajo Por esto: aumento de lesiones de mayor envergadura Se deben investigar las fracturas de columna: – Paciente inconsciente – Paciente osteoporótico u otra patologia como algún tipo de tumor (por ejemplo metástasis pulmonar o mieloma) que vaya a disminuir la capacidad de contención de fuerzas de la columna  traumatismo con poca energía La columna normalmente es estable gracias a la configuración anatómica: – Ligamentos – Estructura de partes blandas que unen los cuerpos vertebrales Traumatismo que vence esta resistencia natural. la característica importante es que la gravedad va a depender un poco de algunas de las complicaciones como lo son la lesión medular y las secuelas que pueden ser irreversibles. – En los traumatismos cervicales sin daño neurológico en el momento del accidente el 10% lo presenta con posterioridad. se distribuyen en un 20% co c1 y c2 (columna cervical alta) y 80% en la columna cervical baja (c3 a c7) – Las vértebras más comprometidas c5 c6 porque es donde más tenemos movilidad. situación de inestabilidad  lesión TRAUMATISMO CERVICAL Las lesiones de columna cervical: – Son las más importantes por la gravedad y lo que implica – Provocan grandes limitaciones e invalidez – Habitualmente en personas en plena actividad laboral (sustento familiar). es mucho más frecuente que el doral y el lumbar (por ser la parte más móvil de la columna) – Da lesión neurológica de gravedad variable con una mortalidad del 10%. no necesariamente pasa desapercibido. sino que en ese momento no existe y por eso no se diagnostica. CONCEPTOS BÁSICOS: Las lesiones óseas no van a diferir mucho con respecto a las fracturas de los huesos largos. Rodolfo López Transcrita por: Carola San Martin.

FX DE JEFFERSON – Son luxofracturas inestables porque el ligamento trasverso está lesionado. producidas por traumatismo o caída de tipo axial. habitualmente 3 a 4 meses  En algunos casos cuando tenemos una fx del arco anterior se coloca Aloyeso o se realiza procedimiento en el que se fija la calota al resto del cuerpo. El problema es que puede haber compresión a nivel de la médula alta y puede pasar inadvertida en casos de :  TEC Rx: La radiografía proyección lateral sirve más que  Politrauma nada para la columna cervical baja. la flexo-extensión es movimiento más propio de niveles más bajos si bien en esta parte también hay flexo-extensión Mecanismos de daño: – – – – – Flexión Rotación Compresión axial Extensión Cizallamiento – Nunca o solo excepcionalmente actúan de forma aislada – Varios mecanismos que son muy difíciles de precisar (por ejemplo si el paciente se dio 3 o 4 vueltas en el auto) COLUMNA CERVICAL ALTA: – Se incluye C0 – Compromiso de atlas: 5% – Axis: 15% – Masas occipitales: rara vez se afectan y en caso de que lo hagan la mayoría son diagnóstico post mortem – Siempre hay que buscarlos en pacientes politraumatizados o con TEC – Rx: más de dos proyecciones.T1 FRACTURAS DE ATLAS (no lo va a preguntar. para un buen  Alcohol estudio de columna cervical alta se pide scanner. cuello rígido.  Drogas – Dolor suboccipital.Traumatología Universidad de La Frontera Morfología: – Zona anatómica en la cual el agujero medular es grande y de forma triangular – Las carillas articulares son transversales – Mucha movilidad que por excelencia en la columna cervical es de rotación. contracción muscular. no aprenderse las clasificaciones) – Fx aislada del arco posterior – Fx aislada del arco anterior – Fx transglenoídea – Fx arco anterior y posterior – No tienen mucha mortalidad porque habitualmente dependiendo del mecanismo tienden a abrirse por lo tanto no comprimen el canal medular y el ligamento transverso la mayoría de las veces está intacto por lo tanto la Fx es estable. 117 . – Tratamiento:  Gran porcentaje es ortopédico  Collares rígidos. en la columna cervical lo que más nos va a aportar datos es la proyección lateral que incluyan C7.

esto se podría visualizar en una radiografía con un aumento de la distancia entre las espinosas pero mucho mejor que una radiografía es una resonancia (permite mejor visualización de partes blandas) pudiendo incluso no haber lesión ósea igual es una lesión inestable. 118 . b.5 mm  4. Daño importante del complejo ligamentario posterior. – Hay una clasificación (“sepan que existe. se pone nudo lateral. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. lo que hace que sea una muerte más lenta. habitualmente vamos a tener este daño abajo o arriba. Tipo I Tipo II (menos frecuente.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento: Depende de la edad del paciente y de las lesiones que tenga Ortopédico: – Tracción. – Incidencia se desconoce. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3. No se olviden paciente politraumatizado.  3. En general no tenemos lesión neurológica pero ojo que al hacer una flexión compresión por delante podemos tener una lesión de los ligamentos por detrás. Angulación de las vértebras – Mecanismo de la lesión: Determinar el mecanismo de la lesión es difícil pero a veces se puede intuir con unos datos. Cuando no se logra reducir se realiza una fijación de la calota al resto de la columna. vamos a tener lesión en el complejo ligamentario posterior.C7) – Las más frecuentes (80%) – La mayoría por impacto de cráneo o por mecanismo de desaceleración o latigazo. Flexión compresión: mecanismo más frecuente. las inestables tratamiento quirúrgico que consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). si es inestable quirúrgico que varía siendo una alternativa colocar un tornillo a través del odontoides. puede evolucionar a pseudoartrosis) Tipo III Da igual (¿?) Inestable Estable (porque hay hueso esponjoso) ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS (O FX DEL AHORCADO) – Mecanismo de producción diferente a las anteriores – Ahorcar de forma rápida. si es estable ortopédico. a. alcohol o drogas sospechar esta lesión. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar. reducción y 4 meses de Aaloyeso. – Si no hay desplazamiento de las masas laterales. intentar inferir. – Hay que determinar estabilidad de la fractura: ¿qué parámetros nos pueden indicar que una lesión de C3 a C7 es inestable?  1.  2. por delante ahoga a la victima. TEC. – En general las lesiones más “hacia el cuerpo” son estables en las que tendremos tratamiento ortopédico. Flexión disrupción: La fuerza va de caudal a cefálico. Daño neurológico. FX DE ODONTOIDES (C2) Se puede dividir en 3 grupos dependiendo de la abertura de la apófisis odontoides El tratamiento depende de la estabilidad.

Si se sospecha la mejor manera de salirse de duda es scanner. Es una lesión inestable que se debe reparar. arco posterior. va a haber fractura en la parte posterior de las vertebras. es raro que se vea aislado. Luxación cervical biarticular: las dos articulaciones se van. La reducción quirúrgica transforma una lesión inestable en estable. Hiperextensión disruptiva (Sd. Los collares cervicales reducen rango de movilidad de a cabeza pero no inmovilizan Reducción flexión: 75% Otros movimientos: 50% Habitualmente se inicia con tratamiento conservador que tiene como objetivo prevenir la lesión neurológica pero si tenemos una lesión neurológica que va a ser inevitable hay que reducir y estabilizar. LESIÓN POR COMPRESIÓN AXIAL (BURST. ahora independientemente de eso necesitamos que haya una regularización lo antes posible y esto para que nosotros tengamos una rápida reincorporación (¿?) En resumen: Dos grupos de fracturas cervicales: Superior e inferior. Rotación Se asocian a orto mecanismo. – Radiografía: de C1 a C7 lateral (con tracción de brazos o posición de nadador) es la proyección que da más información en la urgencia. ESTALLIDO) – Golpe directo en la parte superior del cráneo – Se asocia a flexión-extensión y en menor medida a rotación. El tratamiento de las fracturas cervicales puede ser en general cerrado o abierto.Traumatología Universidad de La Frontera c. 119 . pero hay que asegurarse que englobe a T1 porque si por ejemplo hay una luxación entre C7 y T1 y la radiografía está tomada hasta C7 no se va a ver. Hiperextensión compesiva (o sea mira para arriba y comprime) Fuerza de cefálico a caudal. cuando se produce va a provocar o fractura articular o pedicular o luxación cervical monoarticular visualizándose en la radiografía un doble contorno que resulta por el movimiento de la carilla. apófisis espinosa. Podría también haber compromiso de los discos intervertebrales Al haber dos partes presionadas también va a dar una inestabilidad. Superior: C1 y C2 – Mayoría altamente compleja con repercusiones fatales. En este caso no vamos a tener compromiso neurológico a menos que realicemos una mayor rotación y ahí tener sección medular. Del latigazo) Este siempre hay que tenerlo en consideración en un accidente de tránsito. no giran en ningún punto pero habrá una sección medular bastante severa. d. no radiografía (en el caso. Rx transoral) Bajas: C3 a C7 –T1 – Proyección lateral en urgencia es la que más va a dar datos. En la radiografía se ve un “estallido” de la vértebra y muchas veces podría verse comprometido el canal medular. por lo que hay que diagnosticarlo y eventualmente tratar e.

No se dispone de ningun tratamiento que mejore claramente la disfuncion neurologica que aparece a la altura o por debajo de la de la lesion Lesiones medulares no pueden ¨curarse¨ Se ha progresado en el conocimiento de Se ha progresado en el conocimiento de – los mecanismos que rigen estas lesiones – los cambios celulares del tejido nervioso – los efectos mensurables de las intervenciones terapéuticas – 120 . Rodolfo López A. cono medular y cola de caballo (cauda equina). – En la unión toraco-lumbar predominan las fracturas – En región lumbar baja  las lesiones traumáticas preferentemente rompen discos LUXO-FRACTURA Desplazamiento de los fragmentos fracturados pérdida del alineamiento de los cuerpos vertebrales reducción de calibre en el canal raquídeo la consiguiente compresión medular. – por interrumpir su irrigación – por tracción. disco.Traumatología Universidad de La Frontera TRAUMATISMO VERTEBRAL Y MEDULAR PDF: Dr.R. cápsulas. ligamentos) – Sistema nervioso central: la médula espinal.Canal medular – Segmentos móviles  cervico dorsal  dorsolumbar  lumbosacro FRACTURAS CERVICALES Ocurren por angulación aguda del cuello – flexo-extensión ( accidentes automovilísticos) – flexión (caídas de altura o zambullidas en aguas poco profundas). ligamento. que puede ser uni o bilateral. – El trauma daña la médula por – compresión directa: hueso. También existe la luxación o sub-luxación por ruptura de la articulación facetaria sin fractura. – ANATOMÍA – Relación Médula . Manejo adecuado inmediato de T.  Resultado Final Trauma de la columna vertebral – Estructura raquídea: las vértebras y sus medios de unión ( los discos intervertebrales. FRACTURAS TORACO-LUMBAR – Fx de columna torácica son raras por la protección que significa la caja torácica  particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo daño irreversible en lamédula.M.

Traumatología Universidad de La Frontera Consecuencias de las lesiones nerviosas graves no siempre Se pueden mejorar  La función  La calidad de vida  La supervivencia Se debe sospechar lesión vertebral en todo trauma mayor hasta no demostrar lo contrario. – la violencia e inseguridad – los accidentes automovilísticos. 53 % de daño medular. hay menor daño neurológico.50 casos por millon de habitantes al año. Fallas   »» 23-33% cervical »» 5% toracolumbar 121 .65 %  Torácicas 30 %  Lumbares 15 % A mayor diámetro del canal. – 2. – el alcohol.       60% oscila entre 16-30 años 80% varones 53% están casados o tienen alguna relación estable depareja el 64% se encuentra empleado Mortalidad en primer periodo de hospitalizacion 17% La mortalidad es 16 veces más que para el resto de los traumatismos (mortalidad global 20 %).  Fracturas dorsales.  Fracturas cervicales. Accidente automovilístico 40 % Caídas 20 % Accidentes deportivos 20 % Heridas penetrantes y armas de fuego Otras 5 a 6% 14 % Frecuencia de la afectación de la columna en adultos:  Cervicales 55 .6% politraumatizados presentan lesion medular aguda – 50% TRM lesion neurologica completa en exploracion inicial y perdida de funcion motora y sensitiva bajo nivel motora y sensitiva bajo nivel lesionado – Pctes con TRM  ––80% traumatismos 80% traumatismos multiples multiples  ––41% craneales 41% craneales El trauma espinal es más común en las noches y madrugadas. – Incidencia anual de lesiones medulares oscila entre 12-15 /40. 45% de daño medular. trauma craneoencefálico (con una escala de coma Glasgow menor de 8 y trauma severo de cabeza y cuello). Especialmente en pacientes con politraumatismo. en los > de 65 años aumenta hasta el 35%. El 22% de las lesiones de columna se diagnóstica en un centro terciario.

ocurren con baja frecuencia pero son en general reversibles si se decomprimen 3.Compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal muy desplazado o ruptura de la médula. llegando a la recuperación completa en plazos mayores pero de días. destrozada por luxofractura o grave luxación. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES No son rigidas ni precisas Diferentes terminos para la clasifcacion de las LM dependiendo del contexto del estudio La propia lesion se divide en 2 procesos etiológicos:  Traumatismo primario debido a fuerzas histicas mecanicas  Traumatismo secundario respuesta fisiologica a la alteracion mecanica Mecanismo de la lesión:  Primaria (mecánica). varios dias  Crónica semanas a meses Gravedad de la Lesión (consecuencias funcionales):  Transitoria.. 122 .Compresión medular mínima por fragmento de disco o desplazamiento de vértebra. Daño no es reversible pudiendo haber sección física de la médula o infarto de ella por la compresión. en ambos casos no hay recuperación.Contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo..Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – Bajo nivel de sospecha Decidir Rx Obtener Rx Ver fractura El paciente no consulta. en el cual hay una pérdida incompleta y transitoria de funciones medulares por plazo de 24 a 48 horas.  Incompleta  Completa Síndrome Neurológico Síndrome Neurológico: – Radiculopatía – Síndrome medular anterior – Síndrome medular posterior – Síndrome de Síndrome de Brown Séquard – Síndrome medular central Paraplejia – Tetraplejía Generalizando se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática: 1..  Secundaria (fisiológica). Esta circunstancia de sección de la médula o infarto se llama síndrome de transección medular. 2. Alteración fisiológica:  Sin lesión anatómica(conmoción ):  Contusión  Laceración histica Respuestas fisiopatologicas a los Traumatismo (tiempo):  Aguda primeras horas  Subaguda varias horas. por no existir regeneración en la médula y sólo puede haber recuperación funcional en tejido nervioso comprimido pero vivo.

Fisiopatologia del daño medular – Daño primario  Depende de la situación de trauma – Daño secundario Daño secundario  Produce lesión progresiva  Isquemia  Trastornos del Ca++  Teóricamente tratable Determinantes de Daño Primario – Injuria mecanica directa – Distraccion transitoria ( Rx ““normal)  Traccion de axones  Lesion vascular – Inestabilidad “cronica” – Dimensiones del canal 123 . Lesiones "incompletas" Preservan alguna función motora o sensitiva bajo el nivel de lesión: movimientos voluntarios de extremidades inferiores o sensación sea sólo postural o en area perineal.Traumatología Universidad de La Frontera Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener alguna recuperación en las primeras 24 hrs. salvo con la prevención del accidente. pasado ese plazo las lesiones completas no recuperarán. No se puede actuar sobre las alteraciones de la injuria primaria. La respuesta fisiologica a las lesiones medulares es rapida y compleja. La rotura mecanica inicial de los tejidos (trauma 1rio) desencadena una cascada de procesos interrelacionados Los elementos histicos locales sufren variaciones estructurales y quimicas y originan respuestas sistémicas Fisiopatología TRM El daño neuronal obedece a dos tipos de lesiones – Primaria o inicial: ocurre en el momento del trauma  Deformación local y transformación de la energía – Secundaria ocurre minutos después del trauma  Cascada de procesos bioquimicos y celulares desencadenados por el proceso primario  Pueden ocasionar daños celulares permanentes  Muerte celular Muerte celular Los recursos terapéuticos están destinados a evitar ó controlar el daño secundario.

– la forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flaccidez muscular con atonía y pérdida de reflejos osteotendíneos. – retención de orina con abolición del reflejo vesical.Estudio reflejos D.Examen somatoestesico C.Movilidad voluntaria B.Traumatología Universidad de La Frontera CLÍNICA – Desde una perspectiva clinica aun no se ha materializado la ilusion de lograr la regeneracion nerviosa y la recuperacion funcional – Progresos de este ultimo tiempo han hecho renacer la ambicion de conseguir una notable recuperación funcional de los pacientes con TRM – Las nuevas intervenciones farmacologicas unidas al desarrollo quirurgico contribuiran a reducir la perdida funcional – Reto actual trasladar el éxito del laboratorio a la practica clínica – – Diferenciacion de lesiones medulares en completas o incompletas basandose en la exploracion clínica no esta exenta de problemas – Exploracion inicial no suele aportar ningun dato por la presencia de shock medular – Si se suspenden las intervenciones terapeuticas hasta que remita este estado de depresion de los reflejos se pierde una oportunidad potencial dependiente del tiempo para detener o disminuir el proceso 2rio de la lesión – – SHOCK MEDULAR. El shock medular que sigue al trauma  dado por hipotensión  Pérdida del tono vasomotor  trastornos neurovegetativos simpáticos y parasimpáticos – hipovolemia relativa – bradicardia CUADRO NEUROLÓGICO Se presenta con: – parálisis flácida por debajo de la lesión – arreflexia osteotendinosa y cútanea.. Las lesiones torácicas (*)y lumbares presentan – paraplejía. Pérdida aguda de funciones medulares por trauma.Estudio cono terminal 124 . – compromiso de los músculos paravertebrales(*). en las lesiones cervicales bajas se pueda manifiestar por paresia braquial con paraplejía. En las lesiones cervicales altas (C4) se observa tetraplejía con compromiso del diafragma y músculos intercostales. intercostales y abdominales. – por debajo de la lesión siempre existe arreflexia osteotendinosa y cútanea. EXAMEN FISICO ESPECÍFICO A.. Esta etapa que se prolonga por días a semanas se denomina shock medular y da lugar más tarde a la aparición de reflejos osteotendíneos que posteriormente se hacen exaltados con reaparición de respuestas reflejas medulares e hipertonía con espasticidad de grado variable y clonus...

sensitiva (+)  EE Motor normal. Incompletas – Preservación algunas de las fibras por debajo de la lesión – Limitacion de lesion aguda se centra en la prevencion de nuevas lesiones mecanicas  Estabilizacion de la columna vertebral  Lugar del accidente  Centro de atencion  Limitar exposicion a mecanismos secundarios que puedan evitarse – Vital importancia mantener perfusion adecuada de medula espinal – Evitar hipotension – Evitar hipoxia – Shock neurogenico y la perdida de autorregulacion dejan la medula espinal expuesta a nuevas lesiones que pueden evitarse – – – Mecanismos de Lesión en el Adulto  Accidente automovilístico  Clavados  Accidentes motocicletas  Caídas de altura 125 . sensitiva (+)  DD Motor satisfactorio.sensitiva (+)  CC Motor activa parcial. sensitiva normal LESIONES COMPLETAS Ó INCOMPLETAS Clínicamente las completas presentan: – Abolición de las respuestas motoras y sensitivas por debajo de la lesión. Estadísticamente las lesiones completas se observan entre el 40 y 46% de los casos.Traumatología Universidad de La Frontera Movilidad voluntaria – Ausente – Disminuida – Normal – Movilidad Voluntaria: Dificultad de exploración – DOLOR. – lesiones asociadas – inconciencia – intoxicación – Estudio de los Reflejos – Examen fiable – No precisa participacion del paciente – – FRANKEL  AA Ausencia función motora y sensitiva  BB Ausencia función motora ...

. Mielotac. 126 . Caminando al servicio de urgencias – – IMAGENOLOGÍA – Exploración Radiológica de urgencia – Estudio preciso – No agravar lesiones preexistentes DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO El pilar básico.Traumatología Universidad de La Frontera Mecanismos de Lesión en los Niños – Caídas de altura – Caídas triciclos o bicicletas – Atropello por vehículo motorizado – SOSPECHA – Mecanismo impacto violento  Cabeza  Cuello  Tronco  Pelvis – Accidentes: Aceleración (des) flexión brusca – Caída de altura – Caída con detención de parte del cuerpo – Volcamiento – Eyección de un vehículo – Clavado agua poco profunda – Lesión craneoencefálica Capacidad de un paciente para deambular NO debe ser un factor para determinar la no existencia de una lesión de columna 17% capacidad de deambular en el sitio del accidente. R. Mielografía. * Oblicuas.C.C2).M.  Lateral – Complementarias: Oblicuas.. lo constituye la radiología simple. – Detección del tipo y grado de lesión – Si existe lesión neurológica  Extrínsica  Intrínsica Rx. de cuyos estudios recomendamos las siguientes proyecciones: COLUMNA CERVICAL – Básicas:  Lateral (deben de apreciarse las 7 vértebras cervicales y el disco Lateral intervertebral C7-T1)  Anteroposterior.A.. – Complementarias: *Transoral ( para lesiones en C1. T. – COLUMNA TORACOLUMBAR – Básicas:  Anteroposterior.

ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. según diferentes publicaciones. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. radiológico. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. La lesión medular cervical es tan grave. si a esto agregamos que la incidencia en EE. social y económica. situación de inestabilidad  lesión FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. El costo del tratamiento para las personas. toraco-lumbar y lumbar.UU. al deducir si la fractura es estable o inestable. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. dependiendo del segmento afectado.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. Como ya se insinuó.Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA Y LUXOFRACTURAS DE LA COLUMNA Apuntes: Fractura y luxofractura de columna cervical y toracolumbar PUC CONCEPTOS BÁSICOS: Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. instituciones y países es extraordinariamente alto. torácica. desde el punto de vista clínico. Por esta razón. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en: – 20% para C1 . un 10% lo presenta con posterioridad. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. 127 . que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. Traumatismo que vence esta resistencia natural. Las lesiones de C1 . Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. por lo que son de extraordinaria gravedad. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales.C2 y en – 80% para C3 . dentro de este último segmento.C7. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. fisiopatológico y terapéutico. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico.

C2. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas.  Arco posterior del Atlas. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado.C2 – Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. el tratamiento de elección es el quirúrgico. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.  Ligamento transverso. una de cuatro lesiones de C1 . Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. – Si bien las lesiones de este segmento son raras. – Fractura de Jefferson.C2 son potencialmente mortales. Requiere de inmovilización más estricta. – Fractura transglenoídea. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. El abordaje puede ser anterior o posterior. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. raramente se desplaza. 128 .  Masas del Atlas. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. – Fractura de Jefferson. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: – Fractura aislada del arco posterior. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. Esta es habitualmente una luxofractura. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios.Traumatología Universidad de La Frontera A. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. es muy infrecuente. El tratamiento. la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. – En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:  Masas condíleas del occipital (muy rara). se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. siendo una señal radiológica de inestabilidad.  Apófisis odontoides del Axis. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Puede también presentar disfagia. A. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. reducción y 4 meses de halo-yeso. muy rara vez afecta las masas del occipital. – Fractura glenoídea.1. Tratamiento – Fractura aislada de arco posterior. embriaguez o de un politraumatizado. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. – Fractura aislada del arco anterior. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. De este modo. Tratamiento ortopédico. – Las fracturas del segmento C1 . las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas.  Arco anterior del Atlas. – Fractura aislada de arco anterior.

Minerva o halo-yeso por 3 meses. Sin angulación. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. – Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. no muestra desplazamiento. compresión axial y flexión. B. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable.  Tipo I: Fx no desplazadas o menos de 3 mm. (Ahorcar de forma rápida  se pone nudo lateral. con grados variables de disrupción discal. Si la fractura es estable.Traumatología Universidad de La Frontera A. – Hay una clasificación (“sepan que existe. – Incidencia se desconoce. que debe ser solucionada quirúrgicamente. A. el tratamiento de las lesiones es ortopédico. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: – Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. a la radiografía. – Mecanismo en accidentes de tránsito: Combinación de extensión. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Espondilolistesis traumática del axis (o fx del ahorcado) – Se ha usado en la literatura el término de Fx. determinar la estabilidad de la fractura. – Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. el resto son inestables con lesión del disco C2-C3. tomada después del séptimo día de la lesión. Para ahoracar de forma lenta  colocar el nudo por delante porque ahoga a la victima primero) – Sólo comparten un patrón radiológico similar dado que su mecanismo de producción es dado que su mecanismo de producción es muy diferente. su tratamiento es ortopédico. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: – Fractura desplazada o – Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. – El tratamiento es habitualmente de tipo conservador dado que la gran mayoría consolidan con inmovilización externa. sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar.  Tipo III: Angulación y desplazamiento significativo. – El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. luxación facetaria uni o bilateral a nivel de C2 -C3. Es importante. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). del ahorcado tanto para producida por el ahorcamiento con cuerda como para las lesiones producidas en accidentes automovilisticos.3. sin consecuencia clínica. – – Lesiones tipo I son estables. – En su mayoría. – II A: Mínimo desplazamiento y angulación severa. 129 .2. – En las inestables el tratamiento es quirúrgico. con angulación y traslación significativa.C7 – Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). si es inestable. consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). Un 20% va a la pseudoartrosis. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico.  Tipo II: Fx. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. – El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC.

Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. apófisis espinosa y.Traumatología Universidad de La Frontera Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . sin compromiso del muro posterior. se produce fractura y lesión de partes blandas. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. ligamento vertebral común posterior. – daño importante del complejo ligamentario. Flexión compresión: Es el mecanismo más frecuente. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. ligamento amarillo. Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. además. provoca fracturas articulares o pediculares. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. fractura de láminas. determinando una mayor gravedad de la lesión.C7 es inestable. – desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. 4.5 mm. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". lo que produce un mecanismo de tracción. raramente. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. además de extensión en la parte anterior de la columna. se pueden combinar: 1. no hay lesión neurológica. Hiperextensión disruptiva: En este mecanismo de lesión de la columna cervical. Flexión disrupción: en este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. 5. 2. cápsula. desplazadas y reducidas. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. o de una de ellas. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. 130 . si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. 3. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. – lesión del disco intervertebral. que como ya dijimos. – una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. láminas. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. como: – daño neurológico. apófisis articulares y pedículos). con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). Cuando se produce. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. Lesiones por Rotación: El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. de caudal a cefálico. Si el trauma es violento. ligamento supraespinoso interespinoso. se rompe el ligamento vertebral común anterior. potencialmente desplazables. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. Hiperextensión compresiva: Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. habitualmente son combinados o mixtos. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. por lo tanto. en las que puede o no haber luxación articular. se produce. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. En las lesiones de la columna cervical baja. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal.

En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. deformidad de apófisis espinosa. dolor localizado o referido. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. equímosis en cuero cabelludo. La proyección que da más información en la urgencia. Compresión axial: estas lesiones se pueden dar en forma pura. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. Si no hubiera collar ni tabla de traslado. en la zona medio-parietal. 131 . para intentar determinar el mecanismo de la lesión. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía. estática o progresiva. aumento de volumen. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. desviación de la línea media y rigidez cervical. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. en que se pueda fijar la cabeza. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). lesión medular parcial o completa. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. en diferentes casuísticas. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. para evitar redesplazamientos. más deformidades vertebrales. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. La fuerza axial pura. La anamnesis. cuando la fuerza axial es excéntrica. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. limitación de la movilidad. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. xifosantes. si está o no contracturada. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. pasando por lesión monoradicular. y considerar además el grado de inestabilidad. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. que comprende una proyección anteroposterior. La tomografía axial computada.Traumatología Universidad de La Frontera 6. en sentido axial de cefálico a caudal. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. que puedan comprimir la médula. el examen físico y neurológico. de plexo cervical o braquial. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. El examen se hace en decúbito dorsal. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. es la lateral de C1 a C7. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada.

de la fractura por estallido o compresión axial. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. ATP. lesión predominantemente ligamentosa). luego de un tiempo prudente de tracción. Si se tiene una respuesta verdadera. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. como la fractura de cualquier hueso. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. estabilización interna con asas de alambre. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular.UU. habiendo hecho tratamiento ortopédico. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. Entre el trauma medular y la necrosis. a lo que se agrega injerto óseo. dependiendo del sitio de la lesión.monos). edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). etc. y liberar el canal y la médula de los fragmentos.. Si esto sucediera en Santiago. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. y metabólicas: acido láctico. 132 . o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. por ejemplo. hemorragia periependimaria. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Minerva. por un tiempo adecuado. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. alteraciones iónicas: potasio-calcio. deportivos. se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes año. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio.Traumatología Universidad de La Frontera Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. por lo tanto. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. También se puede emplear injerto de banco. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. En EE. necrosis y hemorrágica central (6 horas). No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris. que dejan graves secuelas neurológicas. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. penetra a la célula por daño de su membrana. ésta se desplaza. laborales. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. El Ca++ por el contrario. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. halo-yeso o halo-vest. sea cerrado o abierto. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . tendríamos 160 a 200 casos por año. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. provocando lesión celular. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Con el tratamiento. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. se debe ir a la reducción quirúrgica. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. placas y tornillos. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. En este caso se debe practicar tracción halo-craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). o sea.

sin resultado evidente. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. – Antagonistas del Calcio. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Reducido y descomprimido el TRM. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. incluso a largo plazo. TAC o RM). el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. por lo tanto. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. – Antioxidantes. por vía posterior. por vía anterior o posterior. el tratamiento de elección es quirúrgico. Vitaminas C y E. que llevan a la isquemia. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. reduciendo los fragmentos desplazados. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. la laminectomía agrava el problema. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. collares.Traumatología Universidad de La Frontera Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. las posibilidades de recuperación son mínimas. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. Selenio. Sobre la base de estas teorías. Si no se logra la reducción con la tracción. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. evitan el daño celular y de la membrana. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. se debe estabilizar la columna cervical. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. antes de 1 hora del trauma medular. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Cuando no hay daño medular. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. cualquiera sea el tratamiento que se realice. para reducir y fijar. etc.). Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. aumentando la inestabilidad. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. tabla especial. 133 . para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. por lo tanto. es más. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. después de ser reducidas por tracción de cráneo. con collar Filadelfia. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. minerva. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. – Corticoides no se ha demostrado. sacos de arena etc.. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. cuando hay daño medular. halo-yeso. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. un efecto significativo. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. Se ha usado para esto Naloxeno. rara vez es necesario practicar una laminectomía. por lo menos en el hombre.

en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). Signos neurológicos como paresia. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. Con el progreso industrial. después de las fracturas de fémur y de Colles. alteraciones de la sensibilidad perineal. Felizmente.). CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. reflejo anal y bulbocavernoso. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. es más segura la estabilización quirúrgica. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. neumonias. En politraumatizados. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior.Traumatología Universidad de La Frontera En las lesiones medulares incompletas.. 134 . Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. la compresión y la isquemia medular. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. escaras. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. magnitud del tránsito. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. hipoestesia. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares vasculares. La cirugía. que además. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. tienen un significado inquietante. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. la clínica no es determinante. etc. sobre todo si son asimétricos o progresivos. etc. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. anestesia. lo habitual es que sea muy evidente. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. Su identificación es imperiosa. en las lesiones medulares completas.

cápsulas y ligamentos articulares. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": – Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. anatomía patológica. puede ser parcial o totalmente destruida. 1. generalmente corresponde al pilar anterior. 135 . – Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. su contensión es sólida. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. Basado en esto. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. en las fracturas por flexión-compresión. Las tres columnas de Denis: para este autor. clasificación de los daños óseos.Traumatología Universidad de La Frontera Resumiendo. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. apófisis transversas articulares y espinosas y. La fractura es estable. – Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. rotación. como él. y – Reflejos y sensibilidad esfintereana. – Motricidad. Básicamente. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. se han dedicado al estudio de este mismo problema. cizallamientos y compresión axial. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. amarillo. el complejo ligamen-tario posterior. – Reflejos osteotendinosos. en forma aislada o en conjunto. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. la magnitud del daño óseo resultante. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. patogenia. por acción del traumatismo. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). láminas. además. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. extensión. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. ligamento interespinoso. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. hay que investigar: – Sensibilidad. etc. señalando así los factores de los que depende el pronóstico.. que. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros. unidos en una sola unidad funcional. Además. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. los mecanismos de la fractura. la existencia de compromiso neurológico. así como la decisión terapéutica. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Es excepcional que actúen aisladamente. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica.

o caudal. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. – Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. que son las más raras del grupo. – Aplastamiento de la cara vertebral inferior. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. – Fracturas con lesiones mayores. Las columnas media y posterior no se alteran. como ocurre. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. fragmentos óseos y discales. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Por su inestabilidad. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. que son las más frecuentes. En forma muy ocasional. No se acompañan de compromiso neurológico. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. – Distancia interperpendicular disminuida. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. a apófisis espinosas o de la "pars articular". La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: – Fractura del muro posterior.Traumatología Universidad de La Frontera 2. Se producen por caída libre de pie. Denis las clasifica en dos grupos: – Fracturas con lesiones menores.  Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. o craneal. en angulaciones extremas. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. si son tres pilares los comprometidos.  En general son todas ellas poco frecuentes. en fracturas de este tipo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. 2. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. – Aplastamiento de la cara vertebral superior. con fractura de la cara ventral de la vértebra. 136 . pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. A pesar de ello. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: – Compresión vertebral anterior. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. en las fracturas por estallido.  Son fracturas estables. la estabilidad sigue sin alteración. Por supuesto. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. el grado de inestabilidad será mucho mayor. la fractura es inestable.  Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. – Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. produciendo lesiones medulares o radiculares. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Ello explica que. – Aplastamiento de ambas caras vertebrales. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. por ejemplo.

distinguiéndose varias formas: – El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. 4. – La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. 3. se pueden distinguir tres tipos principales: – Tipo A: por flexión-rotación. En ocasiones de grandes desplazamientos. con ruptura cápsulo-ligamentosa. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior.Traumatología Universidad de La Frontera – Fractura de cortical interna de las láminas. RADIOLOGIA Con frecuencia. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Generalmente. rotación y cizallamento. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. etc. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). tensión. se comprometen las tres columnas vertebrales. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. pero a nivel T12. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. Luxofracturas Sin duda. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). A todo nivel. – La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico – Como cualquier fractura de la columna. – Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. un 25% de ocupación ya pueden producirla. 137 . disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. aplastamientos. caídas de elevada altura. pueden asociarse con lesión del cono medular. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). – Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. – Hay compromiso sólo de partes blandas. – Tipo B: por cizallamiento. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. A nivel de L3. combinándose mecanismos de compresión. choque de vehículos. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. En fracturas de este tipo. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. por lo tanto. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Son producidas en accidentes de alta energía. – Tipo C: por flexión-distracción. es la posibilidad de lesión neurológica.

– Lesión de columna. paraplejias). fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. hasta paraplejia completa. – Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. – Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. que se puedan estabilizar externamente. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. se indica en las fracturas menores. por lo tanto el tratamiento es simple. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. la lesión neuroló-gica es poco frecuente. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. especialmente xifosis. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. – Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. Por ejemplo. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. 2. xifosis torácica o lumbar.Traumatología Universidad de La Frontera Lesiones mayores con daño neurológico – Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. – Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. estables o inestables mecánicas. en forma de lesiones radiculares (paresias. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: – Reposo:  Relativo: según la intensidad del dolor. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. En general. reposo y deambulación temprana. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. cola de caballo (secuela vesical. medular (paraplejia). – Lesión neurológica. 3. – Reposo más inmovilización externa. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA – Fracturas menores: Son todas estables. desde déficit parcial. Estas lesiones no producen lesión neurológica. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. Cuando ésta es completa. unilateral. en las paraplejias definitivas.  Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. con columna media y posterior indemne. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. por ejemplo. 138 . pero son potencialmente capaces de producirla. fracturas por flexión-compresión. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. pero puede aumentar la deformidad de columna. Produce las secuelas más graves e invalidantes. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. con déficit neurológico. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. esfinteriana). se está en presencia de una columna estable.

lo más probable que sea benigno.Histopatología CLINICA – Anamnesis. si es nocturno.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES MUSCULOESQUELETICOS Clase realizada por: Dr. pero también puede ser un hallazgo. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra Un médico general debiese sospechar y derivar. – Tratamiento es de consenso multidisciplinario (protocolos) EMBRIOLOGÍA – Los tumores musculoesqueléticos derivan embriológicamente del Mesoderma. ya sea maligna o benigna. Osteoblastos. – Las células que se producen en el mesoderma son: Fibroblastos. y es importante conocer el grado de indiferenciacion. – Maligno:  Dolor y síntomas de alarma PRESENTACIÓN Dolor Aumento de volumen Fractura en hueso patológico Hallazgo radiólogo Hallazgo cintigráfico Edad: 0 . lo que seria ideal. si se asocia a baja de peso. si cede con analgésicos. de Ewing Osteosarcoma Condrosarcoma Metástasis Mieloma Múltiple 80 % 70 % 20 % 10 % 10 % 139 . etc.activos o latentes. Fisico – Estudio de Laboratorio con VHS. DEFINICIÓN TUMORES: Todo aumento de volumen y dolor de carácter PERSISTENTE. especialmente en los tumores malignos.10 11-20 21-30 31-40 41-50 o+ BENIGNOS MALIGNOS S. Medula ósea (células reticuloendoteliales). Por lo tanto cualquiera de estas líneas puede volverse tumoral. Basta con sospechar y saber cuándos ser mal pensado. GENERALIDADES – – – – Los tumores pueden ser benignos o malignos. etc. que pueden estar toda la vida sin producir cáncer. usualmente por un aumento de volumen. implica pensar en el diagnostico de un TUMOR DIAGNÓSTICO Se basa en la: Clínica – Radiología – e . de Ewing Osteocondroma Condroma Condroblastoma Osteosarcoma S. – Ex. Pero la mayoría son benignos Pueden haber tumores benignos. Condroblastos. MOTIVO DE CONSULTA Consultan tardiamente. Fosfatasas. La mayoría de los tumores se ubican cercanos a la rodilla El diagnostico es de tipo histológico. – Benigno:  Aumento de volumen variable. desde cuándo comenzó el aumento de volumen. ni siquiera aproximarse al diagnóstico. referido a un segmento musculoesqueletico.

tolerable.Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – TAC Examen de especialidad muy importante Sirve para determinar:  Si se opera o no. la estirpe biológica y el grado de diferenciación (de malignidad) – Se puede realizar por: punción o abierta  No usar drenaje. no discapacita – Aumento de volumen de crecimiento lento Características radiológicas: – Lesión homogénea. Es frecuente. Rotura a veces en displasia fibrosa y fibroma no osificante – Las enostosis o islotes óseos aparecen en las radiografías de personas asintomáticas como áreas de esclerosis intraóseas únicas o múltiples (manchas blancas más densas). pero NO es patológica. – Radiología:  Es el examen que aporta mayor información para orientarse a un diagnóstico de malignidad o no. Ocasional mineralización de matriz – Bien delimitada. – Un paciente con un tumor primario que tiene zonas activas (marcadas) hay que preocuparse. También en partes blandas – Mayor precocidad que la Radiología HISTOPATOLOGÍA: BIOPSIA ÓSEA – Determina si el tumor es maligno o no. CINTIGRAFIA – Examen de especialidad – Precozmente capta diferencias metabólicas como la baja del tejido óseo.  Condroblastoma Epifisiario – Metafisiarios  Osteocondroma: son más frecuentes en las manos. se descubre por Rx (hallazgo: fracturas patológicas) 140 . – Se pone en la circulación sanguínea un isotopo marcado (Tecnecio 99) que tiene afinidad por el hueso y que en fases tardías marca las zonas que están metabólicamente más activas.  Condroma  Condroma Fibromixoide  Quiste Óseo: Simple o Aneurismatico  Defecto fibroso metafisiario: es muy frecuente en adolescentes. Es agresivo de comportamiento benigno. Una sola dirección – Pensar en la cirugía definitiva – Se recomienda hacerla el cirujano que tratara el paciente TUMORES: BENIGNOS Clínica – Dolor discreto. responde a tratamiento. si no tiene se puede dejar en observación solamente.  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la cortical  Destrucción de la cortical  Niveles de líquidos  Vascularización: Medio de Contraste – RNM Examen de especialidad  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la Cortical  Destrucción de la cortical  Inflamación perilesional  Permite determinar bien si hay compromiso de partes blandas. – Inespecífico : procesos biológicamente activos vascularizados – Lesiones múltiples. Ocasional abombamiento expansivo pero sin romper. Hemostasia prolija. Tipos: – Epifisiarias  Tumor de Células Gigantes: parece maligno pero no lo es. esclerosis perilesional – No rompen la cortical (cortical intacta). Y para poder referir o controlar.

bordes poco claros – Cortical comprometida. – Las metástasis óseas en general se manejan como si fueran una fractura. con energía mínima – Lesión más de 2.  Lesiones Mixtas Mama – Lo más frecuente es que las metástasis óseas provengan de tumores primarios ubicados en la Mama. es un tumor que se ve en jóvenes y que hay que considerar entre los diagnósticos diferenciales de infecciones. Aumento de volumen. Impotencia Funcional. Siendo estos dos últimos los más agresivos. Linfonodos IMAGENOLOGÍA – Radiología Local y Tórax – TAC Local y Tórax – RNM CINTÍGRAMA ÓSEO BIOPSIA 141 . Hay otros tumores que no hay que perderlos de vista.) – Cada vez es más frecuente de ver (porque los cambios en la expectativa de vida) – Localización secundaria de un tumor conocido o desconocido – Hueso es generalmente localización tardía – Formas de Consulta  Dolor  Fractura en hueso patológico  Hallazgo  Fractura Inminente (hay que sospecharla antes que se fracture el hueso) – Lesión ósea con alta probabilidad de fracturarse. con mala respuesta a tratamientos – Tumoración variable Características radiológicas malignas – Lesión heterogénea – Mal delimitada.Traumatología Universidad de La Frontera TUMORES: MALIGNOS Clínica – Dolor invalidante intenso. próstata. Rota a veces – Reacción Periostica – Compromiso extensivo a partes blandas Tipos: – Metafisiario: Osteosarcoma – Diafisiario: Sarcoma de Ewing. los tumores de partes blandas. TUMORES DE PARTES BLANDAS CLINICA – Dolor. una segunda lesión tumoral  Lesion Osteoblástica Próstata primaria. Y mama lo más frecuente. nocturno y progresivo. la lesión que se ve  Lesiones Osteolíticas Riñón el hueso. riñón y pulmón. 10% también puede ser. METASTASIS – Principal causa de consulta traumatológica en pacientes mayores que consultan por dolor de naturaleza desconocida (según el Dr.5 cm diámetro y más de 50% compromiso cortical (fémur) – Es importante:  Buena anamnesis También hay que considerar que en un 8 Buscar el Tumor primario.

para planificar la cirugía. la etapa que tiene ese tumor. es decir. si es radio o quimiosensible. Resección EN RESUMEN: Si llega un paciente con un tumor lo primero es preguntar en la anamnesis si tiene “banderas rojas” o síntomas de alarma en relación al dolor. La RN para ver partes blandas. si se puede resecar o no. El tratamiento de los tumores malignos depende del tipo de paciente. lo primero que se hace es la quimioterapia. Por ejemplo en el osteosarcoma. es muy raro que sean malignos Siempre se ha querido que el osteosarcoma sea AUGE porque afecta a pacientes jóvenes y los resultados son muy buenos (a diferencias de los que son AUGE que afecta a pacientes de edad y las terapias no son tan efectivas) 142 . la resonancia y el cintigrama queda para el especialista. que tiene altas probabilidades de morir al corto plazo se prefieren las prótesis.Traumatología Universidad de La Frontera SARCOMA DE PARTES BLANDAS Rabdomiosarcoma Sarcoma Sinovial Fibrosarcoma Liposarcoma Fibrohistiocitoma Maligno : < 20 años : 15-30 años : 15-40 años : 20-50 años : 40-80 años Tratamiento actual de Sarcomas – Multidisciplinarios – Adyuvancias quimioterapia – Adyuvancias radioterapia – Cirugía conservadora – Reemplazo por prótesis – Reemplazo por injertos  Reemplazo articular hombro  Reemplazo cadera  Reemplazo rodilla En paciente de edad. Y el cintigrama permite ver actividad biológica del tumor y ver si hay que preocuparse o no. el tipo de tumor. después cirugía y después nuevamente quimioterapia. para que caminen a la semana siguiente. Apoyarse en otros métodos como el escáner. el grado de diferenciación. porque lo que mata a los pacientes no es el tumor primario sino las metástasis. Segundo. La mayoría de los tumores de partes blandas son benignos. El TAC es para ver la extensión intraósea. Y eso asociarlo a la edad del paciente para pensar en la etiología. pensando en que pueda ser maligno. pero el saber para qué sirven es fundamental para el médico general. si tiene metástasis o no. se puede hacer un estudio básico idealmente radiológico en el cual uno debiese evaluar los elementos de malignidad y benignidad que pueden estar presentes.

E. coli Epidemiología – Mayor frecuencia en niños preescolares y escolares. absceso subperióstico . piel.  Exogena : una punción articular (en un paciente con celulitis) Según agente etiológico  Piogenas: son la mayoría (Staphilococcus. fístulas. – Preferentemente en huesos largos: Fémur distal.Traumatología Universidad de La Frontera INFECCIONES OSTEOARTICULARES Clase realizada por: Dr. etc. enlentecimiento de la circulación y ahí parte el absceso metafisiario. 143 .) que se disemina por vía hematógena y llega a algún hueso. absceso metafisiario – Etapa II: Trombosis arterial (48 hrs). Tibia proximal – En adultos columna vertebral: rodilla. lo que lleva a estasis venoso.secuestro. – Etapa III: Resorción ósea. es por un foco bacteriana en alguna parte (amígdala. porque el hombre se expone más a traumatismo. cadera. Proteus. formación de microtrombos en las matafisis de los huesos. OSTEOMIELITIS AGUDA Definición: – Infección piógena del hueso – Sepsis con foco en tejido óseo Agentes mas frecuentes – Staphylococcus aureus – Streptococo B-Hemolítico – Gram negativos: Pseudomona. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra OSTEOMIELITIS DEFINICIÓN: – Es la inflamación del hueso causada por un microorganismo patógeno que esta localizado en el hueso CLASIFICACIÓN Según duración de los síntomas  Aguda (días)  Crónica (meses) Según mecanismo de infección  Hematógena: son la mayoría. que posteriormente termina siendo osteomelitis) Patogenia – Etapa I: Bacteremia. Streptococcus)  No piógenas (granulomatosas) como la tuberculosis Los agentes más frecuentes son los que están en la piel. tobillo (especialmente rodilla) – 4:1 hombre a mujer (esta dada esta relación por la patogenia. atrofia tegumentos.

este funciona como barrera.E. que produce estasis y permite que las bacterias colonicen. es un dolor exquisito – Impotencia funcional – Posición antiálgicas – Espasmo muscular – Edema/calor – Artritis Laboratorio – Hemograma(leucocitosis) – VHS (aumentada) – PCR (alta) Imagenología – RX simple – Cintigrafía ósea – RNM Tratamiento – Cuando se diagnostica precozmente el tratamiento puede ser sólo con Antibióticos:  ATB asociados Cloxacilina y Gentamicina. limpieza. – Cuando se diagnóstica tardíamente. hay absceso.G. – En otras palabaras (Osteomelitis aguda hematógena del niño)  Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño. Se puede utilizar un yeso una ortesis. 144 .Traumatología Universidad de La Frontera Patogenia – Hematógena  metáfisis de huesos largos – Secundaria Diferencias entre adulto y niño – Es importante conocer algunas diferencias entre los adultos y los niños. porque la zona puede quedar muy débil y fracturarse.. Asociado a Inmovilización dependiendo del segmento. cuando ya se localiza. A diferencia del adulto donde puede pasar de una osteomelitis a una artro-osteomelitis. Y esto tiene que ver con la capilaridad de la zona metafisiaria donde se producen pequeños infartos en relación a los traumas. podría aparecer en un cintigrama o en una RNM. Los niños como tienen el cartilago de crecimiento. un niño puede tener sólo una osteomelitis y no pasa de alla. que son mucho más precoces. irrigación. la mayoría de las veces hay que ir a explorar al paciente (Cirugía). – Anorexia – Irritabilidad LOCALES – Dolor localizado en la metáfisis “grave”. por los agentes más frecuentes. la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse Sintomatología GENERALES – Fiebre – C. Diagnóstico diferencial – Artritis séptica – Fiebre Reumática – Celulitis – Edema articular reactivo – Tumores (sarcoma de Ewing) – Las imágenes son tardías. en una osteomelitis que esta comenzando no va a aparecer en una Rx. pero este esquema puede cambiar según los resultados obtenidos del cultivo de la lesión. hacer aseo. lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo  Rol del traumatismo  Luego de un traumatismo óseo en el niño. Y la exploración consiste en ir a drenar la zona de pus.

multidisciplinarios. a diferencias de las otras que necesitan injerto. Difusa Asociando factores diversos sistémicos y locales A. Intervenir sería erróneo 145 . porque las osteomelitis agudas son diagnosticadas de forma más precoz. – 80% de los casos más de una bacteria – Se caracteriza por estos 3 elementos:  Secuestro: Fragmento de hueso rodeado de pus y tejido de granulación. I. Evaluación – Por lo tanto si llega un paciente con fiebre. – Antes era una de las principales causas de hospitalización en los servicios de traumatología. uno debería hacer aparte de la Rx un escáner y RNM para poder determinar el tratamiento definitivo. Ningún factor de riesgo B. porque requería hospitalización por largo tiempo. Localizada IV. Medular II.  Fistula  Involucro: Hueso reactivo recién formado por el periostio inflamado. etc. III. con elementos de laboratorio que sean patológicos. Superficial: podría tratarse sólo con curetaje. Fractura: por la debilidad que queda en la zona. – La Osteomelitis crónica es una complicación de la Osteomielitis aguda. OSTEOMIELITIS CRÓNICA – Cada vez se ven menos. tratamientos prolongados. resecar hueso. Muchos factores de riesgo C.Traumatología Universidad de La Frontera Complicaciones – – – – Diseminación séptica Fístulas Osteomielitis crónica: por inadecuado o tardío tratamiento. Clasificación Sirve para determinar cual es el mejor tratamiento.

– Se podría considerar como una osteomelitis articular. complejo y multidisciplinario:  El infectólogo determinará cual es el esquemas antibiótico adecuado  El traumatólogo.. con más posibilidades de producir complicaciones. Por esto. irá a – Cirugía resecar trozos de hueso. Por lo tanto. – Antecedente de trauma reciente o infección a distancia. y así se puede recuperar el segmento.  Secuestrectomia  Se necesitan muchas veces cirujanos plásticos para que  Resección de hueso hagan colgajos musculares. Neumococo. Se van liberando de a poco y después se saca y pone injerto de hueso que no este infectado. dependiendo de la clasificación. necrosis) por el mismo proceso inflamatorio. en osteomelitis difusas donde hay que resecar. Rodilla.  Inoculación directa. La articulación se podrá encontrar:  Caliente. en semiflexión.Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento – El tratamiento de la osteomelitis crónica:es largo. probablemente lo traumático no influye en esto. porque es una sepsis por los mismos microorganismos de la osteomelitis. – Localización: Cadera. En adultos gonococo PATOGENIA – Penetración articular. localizada en la articulación. – Los traumatólogos utilizan antibióticos locales. por diferentes vías:  Hematógena (la mayoría de las veces). estabilizar el  Debridamiento segmento. edema y liberación de enzimas líticas. con sensibilidad difusa intensa  Con Pseudoparálisis  Con Hipotrofia muscular 146 . secuestros no viables. cortes rotacionales o injertos – Objetivo : Tener un medio vascular viable pediculados para llevar buena irrigación a los segmentos comprometidos. – Es necesario identificar el germen y aplicar una terapia apropiada.  Finalmente se realiza una reconstrucción. entre más tiempo suceda este proceso. Tumefacta. porque una buena irrigación aparte de llevar metabolitos lleva al antibiótico. meningococo. que daña el cartílago (adherencias. – Posteriormente hay una infección piógena articular. como artrosis y condrolisis. lo ideal es que el tratamiento sea lo más precoz posible. Ocasionalmente no se puede recuperar. Codo. más frecuente en niños – Varones 3:2. – Dolor agudo – Impotencia funcional absoluta – Posición antálgica – Compromiso estado general – Examen articular.  Extensión directa (paciente con celulitis al que se le hace una punción). EPIDEMIOLOGÍA – Cualquier edad. – ARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓN – Inflamación articular por gérmenes piógenos. más daño tendrá el cartílago. – Germen : Stafilococo aureus. que se ponen en forma de perlas en las cavidades que quedan. considerarla como un tumor. – CUADRO CLÍNICO – Es muy parecido al del paciente con osteomielitis.

nunca será infeccioso. – Otros: Hemograma. será infeccioso. para saber si es un líquido normal. inmovilización y antibioterapia. – Dependiendo de la cantidad de líquido que exista hay que drenarlo. Dentro de las características del líquido articular. TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA – Lo primero es realizar un aseo articular y administrar tratamiento antibiótico. aunque sea inflamatorio. principalmente por artroscopía. Por el contrario. observar y debridar mecánicamente. – En la artritis séptica el líquido articular se caracteriza por ser:  Verdoso amarillento  Turbio  Filancia disminuida  Glucosa < 50 %  Leucocitosis 80000-200000 / PMN > 75 %  La formación de coágulos es pobre. con 50000 GB y 80% de neutrófilos. COMPLICACIONES – Necrosis isquémica – Coxa vara. – Duración según clínica y exámenes (en promedio 4 a 6 semanas). aún cuando sea claro. ya que es un procedimiento con un portal pequeño. y tratarla como tal. hemocultivos. hacer una limpieza. – Inmovilización con yeso. – Tratamiento quirúrgico: artrotomía. Coxa magna – Diferencias de longitud – Luxación Patológica – PRONÓSTICO – Depende de:  Precocidad del diagnóstico y tratamiento. con artrosis. a veces con antecedentes reumatológicos. ya que si el líquido es filante. inflamatorio o séptico y así poder definir el tratamiento.Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Clínico – Punción Líquido articular. aún cuando tenga otras características como ser de color verde o tener la glucosa baja. paciente adulto.  Ubicación  Osteomielitis asociada  Edad del paciente 147 . Este es el cuadro más parecido donde hay que tomar la decisión de si es o no es. VHS. Líquido Articular La mayoría de las veces la diferencia hay que hacerla con el siguiente cuadro. Rx tardía. que permite irrigar bastante suero. saber hacer esto e interpretarlo es uno de los objetivos del médico general. cuando se presenta un líquido como agua. y el líquido es relativamente turbio. que llegan a consultar pensando que están sépticos. la más específica es la filancia. donde la mejor decisión es pensar que lo es.

rodilla 12%. porque no se sospechan. – Compromiso del estado general. DIAGNÓSTICO – Líquido:  Color verdoso  Turbio  Poco viscoso  Fibrina y fragmentos  Cartilaginoso  Recuento leucocitario +/.25000 mm  60% PMN  Baciloscopia y cultivo de koch – Biopsia sinovial: sinovitis inflamatoria – Laboratorio: Hemograma. – Síntomas predominantes del foco tuberculoso. CUADRO CLÍNICO – Evolución insidiosa. higiene inadecuada. Osteolisis. – Quirúrgico 50% de los casos. – Dolor e impotencia funcional. – Fiebre moderada. – Vía hematógena:  Niños: Foco pulmonar primario. – Monoarticular o un solo hueso. – Localización: columna 50%.  Adultos: Foco pulmonar o extrapulmonar. desnutrición.Traumatología Universidad de La Frontera TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR GENERALIDADES – La mayoría de las veces. PCR . VHS. – Agente causal: micobacterium TBC 90%. embarazo. – Más frecuente en hombres jóvenes. cadera 16%. pero cuando hay una imagen con destrucción de un cuerpo vertebral. – Son cuadros que muchas veces no se diagnostican. Osteoporosis  Disminución espacio articular (del disco y del cuerpo vertebral)  Vertebras más comprometidas: lumbares y torácicas  Alteraciones de la superficie articular 12 a 18 meses TRATAMIENTO – Médico: Antibióticos. – Responsable de 19% de osteomielitis y de un 53 % de las espondilitis. 148 . ahí recién se sospecha. está localizada en la columna. – Imagenología: RX simple  Signos tardíos. – Factores predisponentes: raza. en el adulto o en el niño. en forma de osteomielitis o espondilitis. – En columna compromiso neurológico. El tratamiento antibiótico debe iniciarse antes de la cirugía.

esto puede durar un mes. y que clínicamente esté bien. del estadio y de la respuesta del paciente. 149 . es decir. La mayoría de las veces alrededor de la rodilla. – Para poder hacer el diagnóstico de artritis séptica es fundamental determinar las características del líquido articular. – La duración del tratamiento en la artritis séptica y la osteomielitis depende de los parámetros de laboratorio. con cuadros infecciosos febriles asociados. en gente joven. etc.  Osteomielitis: 4 a 6 semanas. dependerá de cuándo se empieza a tratar.. PCR). hombres. que no haya evidencias de que sigue con un cuadro infeccioso. – En todas las edades las dosis de ATB son el máximo del nivel terapéutico. dos meses. – – Tratamiento antibiótico: – Duración tratamiento parenteral se debe evaluar con clínica y laboratorio (VHS. un foco séptico piógeno con localización ósea o articular. generalmente es:  Artritis séptica: 3 a 4 semanas. es decir.Traumatología Universidad de La Frontera RESUMEN Las principales infecciones osteoarticulares son la artritis séptica y la osteomielitis.

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