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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA. NUEVAS GUÍAS DE ACTUACIÓN EN REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA
Ignacio Manrique Martínez Director Instituto Valenciano de Pediatría Presidente Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal

NUEVAS RECOMENDACIONES ILCOR EN RCP AVANZADA
Los cambios experimentados dentro de la RCP Básica tienen su continuación en aspectos importantes de la RCP Avanzada (Tabla I). Las nuevas normas presentan un algoritmo de RCP Avanzada, universal para adultos y niños, con diferencias sólo de dosis de fármacos y de carga eléctrica. Se inicia con la confirmación del diagnóstico del PCR y de las maniobras de RCP Básica, se continúa con la monitorización electrocardiográfica, que establece el enlace entre el soporte vital básico y el avanzado. Se desarrolla en dos brazos, según que el ritmo identificado deba ser o no desfibrilado. Las diferentes intervenciones se realizan según algoritmo o secuencia de actuación escalón a escalón, una vez se ha diagnosticado y tratado la alteración, no se pasará al siguiente escalón hasta que la anterior haya sido resuelta si es posible.

VÍA AÉREA Ventilación con bolsa y mascarilla
Normas 2000 Los pacientes pediátricos requieren una adecuada ventilación lo más rápidamente posible. Hasta ahora se daba prioridad a la intubación endotraqueal con el fin de asegurar una vía aérea. “La intubación traqueal es el procedimiento más seguro para aislar la vía aérea, previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones de la vía aérea y permite administrar algunos fármacos mientras se consigue una vía venosa. Permite controlar la presión en la vía aérea y emplear presión positiva al final de la espiración (PEEP) en los casos de hipoxemia refractaria. La intuba-

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Tabla I. Principales cambios en RCP Avanzada
• Para personal no entrenado, la ventilación con bolsa y mascarilla constituye una alternativa eficaz y con menos complicaciones que el tubo endotraqueal (TET). • Las mascarillas laríngeas son aceptables si las utiliza personal experimentado (Clase IIb). • Se indican nuevas precauciones sobre la utilización de tubos endotraqueales: sólo personal entrenado. • Se pueden utilizar tubos endotraqueales con manguito en lactantes (excepto recién nacidos) y niños dentro del hospital, siempre y cuando la presión de inflado del manguito se mantenga a <20 cm H2O. • Para confirmar la ubicación del tubo es necesario realizar una evaluación clínica y comprobar el dióxido de carbono (CO2) exhalado; se puede considerar la utilización de dispositivos de detección esofágica en niños con peso >20 Kg que presenten ritmo de perfusión (Clase IIb). Se debe verificar la ubicación del tubo cuando se inserta, durante el traslado y cada vez que se mueva al paciente. • Durante la reanimación cardiopulmonar cuando se ha colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores no administrarán “ciclos”. En cambio, el reanimador que realiza las compresiones torácicas deberá hacerlas de forma continua, a razón de 100/minuto, sin hacer pausas para administrar ventilaciones. El reanimador que administra la ventilación hará 12 a 20 respiraciones por minuto. • Se han acumulado más evidencias para reafirmar que es preferible la administración de fármacos mediante acceso vascular (i.v. o i.o.) a la administración de la vía intratraqueal. • Ha cambiado la secuencia temporal de una descarga, RCP y administración de fármaco durante la parada cardiaca sin pulso, así como la dosis de choque a administrar (4 J/Kg) • No se recomienda la administración sistemática de altas dosis de adrenalina (Clase III). • Se pone menos énfasis en la lidocaína, si bien ese puede utilizar en el tratamiento de la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso, si no se dispone de amiodarona.

ción por vía oral es mas rápida y menos traumática que la nasal durante las maniobras de RCP”. Normas 2005 Las recomendaciones actuales aconsejan la ventilación con bolsa y mascarilla y posteriormente intubación endotraqueal. Como es muy posible que la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea requiera la interrupción de las compresiones torácicas durante varios segundos (hasta 30 segundos), el reanimador no entrenado debe sopesar la necesidad de tener que suspender temporalmente las compresiones torácicas con la necesidad de insertar un TET o una mascarilla laríngea o bien postergar su aplicación hasta que hayan transcurrido varios minutos de reanimación. Para personal no entrenado, la ventilación con bolsa y mascarilla constituye una alternativa eficaz y con menos complicaciones, especialmente si se prevé que el periodo durante el

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Además. los TET pueden desplazarse cuando se mueve al paciente. auscultación de los sonidos respiratorios y medición de la saturación periférica de O2 (SpO2). Es preciso asegurarse de que la ventilación con bolsa-mascarilla resulta efectiva mediante la observación de la adecuada elevación del tórax. dado que la anatomía de la vía aérea pediátrica es diferente de la del adulto. se debe evaluar su ubicación y detectar si se ha colocado el tubo de forma correcta (ver apartado sobre Capnografía). monitorización de la frecuencia cardiaca. El personal sanitario debe tener experiencia en ventilación con bolsa-mascarilla. Página 3 . parece que la intubación endotraqueal por parte de personal sanitario inexperto está asociada con una alta incidencia de mala colocación y desplazamiento de los TET. la adecuada experiencia continua y la utilización de una secuencia de intubación rápida. Cualquier profesional sanitario que trabaje con niños debe ser capaz de ventilar adecuadamente con bolsa-mascarilla. La intubación traqueal en lactantes y niños exige un entrenamiento especial. Ventilación con mascarilla laríngea Normas 2000 La intubación traqueal era el sistema de ventilación de elección si la realizaba alguien con un entrenamiento apropiado. El éxito y la baja tasa de complicaciones están relacionados con la duración del entrenamiento. realizada con un sistema de monitorización de los resultados y las complicaciones. Pero no recomendarla expresamente al mismo nivel o por encima de la intubación. La intubación es la mejor opción para personal entrenado. esta técnica debe ser una de las maniobras fundamentales a practicar en los cursos de RCP pediátrica Si se utiliza un dispositivo avanzado para vía aérea.II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria que estarán ventilando al niño no será muy prolongado o el paciente tiene especial riesgo durante la maniobra de intubación (niño politraumatizado). Al acumularse más evidencia sobre las intervenciones avanzadas en la vía aérea. la experiencia supervisada en quirófano y en campo. La recomendación de ventilación con bolsa y mascarilla durante un transporte de corta duración se debe puntualizar y aplicarse para personal no experto en intubación como una alternativa válida. Se considera que para realizar una técnica adecuada de intubación pediátrica es preciso un entrenamiento con maniquíes al menos cada 6 meses o realizar la técnica con frecuencia en la actividad asistencial. por ello. No se encontró evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra de las mascarillas laríngeas en los niños.

Los tubos endotraqueales con balón podrían ser más útiles en casos en que se precisen altas presiones para la ventilación (ahogamiento. Página 4 .II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Normas 2005 No existe evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra de la utilización sistemática de la mascarilla laríngea durante la parada cardiorrespiratoria (Clase indeterminada). ya que el calibre de la tráquea en los niños menores de 8 años es más pequeño y además existe un mayor estrechamiento a nivel del cartílago cricoides. Cuando no es posible realizar una intubación traqueal. No existe experiencia publicada en recién nacidos. no existen estudios comparando el uso de TET con o sin balón durante la RCP pediátrica. No obstante se mantiene a nivel didáctico recomendar la utilización de los tubos balonados a partir de los 8 años debido a la anatomía del niño y el sellado fisiológico que se produce a nivel laríngeo. la mascarilla laríngea no protege de la aspiración de secreciones. en niños menores de 8 años es aconsejable utilizar tubos endotraqueales sin balón para minimizar la lesión del cartílago cricoides. Es especialmente útil en el caso de obstrucción de la vía aérea secundaria a anomalías en la vía aérea superior. Normas 2005 En el momento actual. inhalación de humo. contusión pulmonar). El empleo de la mascarilla laríngea se asocia con una mayor incidencia de complicaciones en el niño pequeño en comparación con el adulto. Sin embargo. sangre o contenido gástrico y. la mascarilla laríngea (LMA) es un dispositivo aceptable para el control inicial de la vía aérea por personal experimentado en su uso (Clase IIb). Utilización de tubos endotraqueales con o sin balón Normas 2000 Los tubos sin balón (no balonados o sin manguito) se utilizarán en niños menores de 8 años. es necesaria una estrecha observación de la víctima. En niños durante la anestesia y en los ingresados en cuidados intensivos no se han observado efectos secundarios con los tubos endotraqueales con balón. Por ello. por tanto. Por tanto. Si se dispone de tubos con manguito de tamaño adecuado para niños pequeños y en algunas circunstancias puede ser apropiado utilizarlos. podría recomendarse utilizar tanto un tubo endotraqueal con balón como uno sin balón en los niños mayores y lactantes durante la RCP tanto en el ámbito extrahospitalario como en el hospitalario.

puede ser preferible el empleo de tubos sin balón cuando se precisan números hasta el 5. Página 5 . La capnografía indica la correcta posición del tubo traqueal en el árbol bronquial. En el ámbito hospitalario resulta más seguro la utilización de TET con balón dada la facilidad técnica existente para realizar una monitorización de la presión del balón del TET. El procedimiento se puede emplear a nivel pre y hospitalario y también durante el transporte y en el hospital. y es la siguiente: • Tamaño del tubo endotraqueal con balón (Diámetro Interno en mm) = 3 + (edad en años/4). para niños mayores de hasta 8 años). La fórmula utilizada para estimar el diámetro interno de un tubo con balón es distinta de la empleada para los tubos sin balón. Siempre que se utilice un TET con balón será de baja presión y alto volumen (mantenga la presión de inflado del manguito a <20 cm H2O).II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria En términos generales podríamos decir que en la asistencia prehospitalaria. y siempre que el niño no esté en parada cardiaca (Clase IIb). observación de que el tubo se humidifica interiormente en la espiración o incluso aumento de la frecuencia cardiaca tras iniciar la ventilación con TET. puede ser debida a una falta de circulación pulmonar y el tubo traqueal estar bien colocado. Capnografía para asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal (TET) La confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal se realiza clínicamente mediante auscultación pulmonar. Por ello ya en las: Normas 2000 La pulsioximetría y los detectores de CO2 también pueden ayudar a determinar si el paciente está correctamente intubado (Clase IIa). no diagnostica la intubación selectiva del bronquio principal derecho. • Tamaño del tubo endotraqueal sin balón (Diámetro Interno en mm) = 4 + (edad en años/4). valoración de la elevación del tórax.5 mm de DI (por ejemplo. cuando el niño pesa más de 2 Kg y tiene circulación espontánea o la RCP es eficaz. La ausencia de detección de CO2 o de la curva durante la situación de PCR.

Normas 2005 Las nuevas recomendaciones hacen énfasis en la necesidad de verificar la correcta ubicación del tubo inmediatamente después de su inserción. no existe un método que confirme absolutamente la correcta colocación del TET por lo que es aconsejable la combinación de parámetros clínicos y capnografía. En el ámbito extrahospitalario. por lo que debería ser empleado como una segunda opción para confirmar la posición del tubo endotraqueal (TET). aunque su grado de fiabilidad es menor que el de la capnografía continua. cada vez se reconoce más la utilidad de la detección del carbónico espirado en el marco de la RCP y por ello se sugiere la introducción de dispositivos al respecto en el material de reanimación. especialmente en pacientes en situación de PCR debido a la ausencia de perfusión pulmonar. No existen estudios sobre su empleo en niños en PCR. Página 6 . con medición cuantitativa. Sin embargo. Sin embargo. como durante el traslado tanto por dentro del hospital como entre hospitales (Clase IIb). puede resultar más práctica y sencilla la utilización de métodos colorimétricos. Se puede considerar la utilización de un detector esofágico (balón autoinflable) para confirmar la posición del tubo endotraqueal en niños con peso >20 Kg y ritmo de perfusión (Clase IIb). sobre todo cuando la RCP es ineficaz. es recomendable utilizar un detector colorimétrico o capnografía para detectar el CO2 exhalado a fin de confirmar la correcta ubicación del tubo endotraqueal dentro de la vía aérea. no permite asegurar cuando no detecta CO2 que el TET está en el esófago. permite asegurar con gran fiabilidad cuando detecta CO2 que el TET está en la vía aérea. Hay que saber que la capnografía continua. tanto a nivel hospitalario (Clase IIa). Es decir la detección de CO2 espirado mediante capnografía requiere la existencia de ritmo cardiaco con perfusión tisular En esos casos debería realizarse una laringoscopia directa antes de proceder al cambio del TET. En resumen. No existe evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra de su utilización en niños durante en PCR (Clase indeterminada).II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Los datos no fueron suficientes como para hacer una recomendación sobre los detectores esofágicos en niños durante el paro cardiaco (Clase indeterminada). En lactantes y niños con ritmo de perfusión adecuada. durante el traslado de la víctima y cada vez que el paciente sea movido.

).). Se enseñaba a los reanimadores a volver a verificar los signos de circulación y respiración “cada 2 minutos”. • Sincrónico: masaje cardiaco y ventilación al mismo tiempo. intraósea (i. y por lo tanto los reanimadores no necesitan interrumpir las compresiones para permitir la ventilación. Página 7 .) e intratraqueal (i. una frecuencia respiratoria menor que la normal mantendrá adecuadamente la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono.). Una vez colocado un dispositivo avanzado para vía aérea (ya sea lactante. niño o adulto) se puede realizar la ventilación durante las compresiones. Es importante recordar que durante la RCP . • Asincrónico: 1º masaje cardiaco y 2º ventilación.o. Normas 2005 Los reanimadores deben realizar ciclos de compresiones y ventilaciones “asincrónicas” durante la RCP cuando no se haya asegurado la vía aérea mediante un dispositivo avanzado (por ejemplo. ya que el flujo de sangre a los pulmones es mucho menor que el normal. Las recomendaciones para evitar la ventilación excesiva se centraban en la prevención de la distensión gástrica. 20 a 25 en lactantes y de 30 a 40 en recién nacidos. etc.II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria Utilización sincrónica de la ventilación/masaje cardiaco tras asegurar la vía aérea Normas 2000 En ese momento las recomendaciones estaban encaminadas a realizar compresiones y ventilaciones “asincrónicas” (no sincronizadas) durante la reanimación cardiopulmonar cuando se había asegurado la vía aérea (TET. mascarilla laríngea. Esto permite al reanimador realizar las compresiones ininterrumpidamente. Se recomendaba una frecuencia de ventilación de 15 a 20 por minuto durante la RCP en niños mayores.t. INTRAÓSEA E INTRATRAQUEAL) Vía de administración intravascular (intravenosa o intraósea) vs intratraqueal Normas 2000 Las vías recomendadas para la administración de medicación en la PCR son la intravenosa (i. tubo endotraqueal.v.). etc. mascarilla laríngea. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS (VENOSA.

El personal sanitario debe diluir la dosis recomendada en 5-10 ml de agua o solución salina normal permitiendo que la parte superior de la jeringa quede llena de aire. a través de una sonda. si no se logra rápidamente un acceso vascular en el paro cardiaco y se dispone de una vía aérea segura (TET). y atropina (0. consiste en su disponibilidad inmediata una vez que el paciente está intubado. la teórica ventaja de la vía i. Normas 2005 Es preferible cualquier acceso vascular.o. podría plantearse su canalización incluso de forma precoz. cuando se usa la vía i. por ejemplo para la adrenalina se multiplica la dosis i. por 10 en el caso de lactantes y niños. diluida en suero salino proporcional al peso del paciente. a fin de conseguir que el contenido llegue lo mas lejos posible del tracto traqueobronquial. etc. si bien no se sabe cuáles son las dosis endotraqueales óptimas. adrenalina (0. es posible administrar fármacos liposolubles por vía intratraqueal. pero si no es posible establecer un acceso vascular se pueden administrar fármacos liposolubles.II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Dada la necesidad urgente de administrar algunos fármacos. i.. Posteriormente.v. Por todo ello.t. o i. La medicación se inyecta en el árbol bronquial. Se aconseja modificar las dosis utilizadas por vía i. o i. Página 8 . en caso de existir una vía vascular disponible (i. y en aquellos casos en que se prevé una gran dificultad para la canalización i. dando a continuación 5 insuflaciones con bolsa autoinflable. Sin embargo. o i.v. Contrariamente.v.) ni líquidos. naloxona (las dosis intratraqueales óptimas de naloxona se desconocen). Sin embargo.o.t.03 mg/Kg) (“LANA”) por el tubo endotraqueal. la vía i. En estudios con epinefrina y lidocaína se sugiere que la dilución en agua puede ser mejor para la absorción del fármaco que la solución salina normal.1 mg/Kg). la vía intratraqueal constituye una alternativa cada vez menos usada para la administración de fármacos durante los episodios de PCR..v. aunque no permite administrar otros fármacos (bicarbonato.o. se efectuarán 5 hiperinsuflaciones para impulsar aún más el fármaco hasta los alveolos pulmonares. pero no existe evidencia suficiente para recomendar la dilución en agua en vez de en solución salina. tan profundamente como sea posible.v.) se la prefiere frente a la administración de fármacos por vía intratraqueal. En opinión del GERCPPYN. se usa cada vez más habitualmente. con un mínimo aprendizaje el acceso inmediato a una vía intraósea puede llegar a resultar más sencillo amén del problema ya reseñado del desconocimiento de las dosis endotraqueales óptimas. tras lo cual se empujará enérgicamente el émbolo e inyectará el fármaco directamente en el tubo endotraqueal. tales como lidocaína (2-3 mg/ Kg). calcio.o.

2 mg/Kg) por cualquier vía intravascular (Clase IIb).).o. particularmente en la asfixia (Clase III). Los vasoconstrictores se siguen recomendando porque mejoran la presión arterial aórtica y la presión de perfusión de las arterias coronarias. tanto para la primera como para las siguientes dosis (Clase IIa). tales como sobredosis de β-bloqueantes (son productos que bloquean la acción de un exceso de secreción de adrenalina) o drogas (Clase IIb).) utilizar una dosis de 0. o i. (0.t.v.t.01 mg/Kg por vía i.1 mg/Kg (vía i. o i.01 mg/Kg (vía i.1 mg/Kg si se utiliza la vía intratraqueal (i.) en algunas circunstancias excepcionales.v. o i.1 mg/Kg. o i.o.v. Se puede considerar administrar una dosis elevada de adrenalina 0. Se recomienda utilizar una dosis estándar de 0. No hay Página 9 .1 ml/Kg de la dilución al 1/10.) y pueden resultar perjudiciales.o.o. Adrenalina (epinefrina) Normas 2000 La recomendación para la utilización de adrenalina consiste una dosis inicial de 0.1 mg/Kg (vía i. Si la adrenalina se administra por vía intratraqueal (i.v. Ningún estudio controlado con placebo ha demostrado que los vasoconstrictores mejoren la supervivencia tras un paro cardiaco. La dosis se repetirá cada 3-5 minutos si persiste al PCR. Adrenalina-vasopresina Normas 2000 Es una hormona endógena que actúa a través de receptores específicos produciendo vasoconstricción a nivel vascular y a nivel renal reabsorción de agua en el túbulo.II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria FÁRMACOS Y LÍQUIDOS Fármacos vasopresores A pesar de los múltiples estudios realizados todavía no existe una evidencia clara de la utilidad de un fármaco vasopresor en el tratamiento de la PCR. Normas 2005 Es el principal medicamento de la reanimación cardiopulmonar.000). No existe beneficio en cuanto a la supervivencia ni la recuperación neurológica con la utilización sistemática en niños de dosis elevadas de 0. Se deja la posibilidad de considerar dosis más elevadas (0.1 a 0.) con posibilidad de multiplicar la dosis por 10 en las siguientes administraciones o desde la primera dosis de 0.

El texto dice “administre amiodarona (Clase IIb) o lidocaína si no dispone de amiodarona”. entre ellos. por lo que no está indicado su uso en el niño con PCR. La dosis de amiodarona será de 5 mg/Kg i. Por la experiencia acumulada en niños críticos Página 10 . No obstante. o i. Fármacos antiarrítmicos Normas 2000 Clásicamente se ha recomendado la utilización de lidocaína en la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias al tratamiento eléctrico y adrenalina. podría justificarse la utilización en ese momento de un vasopresor alternativo como la vasopresina.o. especialmente en población pediátrica para tener evidencias claras de cuál sería la mejor opción. Normas 2005 El único cambio en el tratamiento de las arritmias es que se quita importancia al valor de la lidocaína en comparación con la amiodarona para el tratamiento de la taquicardia ventricular sin pulso y de la fibrilación ventricular refractarias a 3 choques eléctricos. Por todo ello.v.t. el GERCPPYN. Se puede administrar adrenalina (Clase indeterminada) o vasopresina (Clase IIb) en caso de paro por fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso. Normas 2005 Cada vez surgen más estudios sobre la utilización de vasopresina en la PCR. “quizás”. pero ambas están aún incluidas en el algoritmo. Teóricamente.o.).II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA evidencia de mejoría con el empleo de vasopresina como sustituto o en combinación con la adrenalina. el pronóstico es muy malo y por ello. o i. se puede repetir hasta una dosis máxima de 3 mg/Kg.v. en bolo. Si es eficaz se seguirá de una perfusión de 20-50 mcg/Kg/min. La dosis recomendada por vía i. es de 1 mg/Kg en bolo (triple por vía i. ni sola ni junto con adrenalina. Es posible utilizar amiodarona a dosis de 5 mg/Kg como fármaco alternativo en los casos de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (Clase indeterminada). señala que actualmente no hay evidencia científica suficiente para recomendar la utilización de la vasopresina en niños en PCR. la vasopresina podría ser superior a la adrenalina. aunque ha demostrado ser segura pero poco efectiva en esta situación. Otro punto en este debate es la evidencia obtenida en estudios epidemiológicos. y en estudios experimentales. son necesarios más estudios. el estudio colaborativo español en el que se demostró que si no hay respuesta tras las dos primeras dosis de adrenalina. pudiendo repetirla incluso cada 5 minutos (tres descargas inefectivas) hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/Kg.

Los reanimadores deben preparar la dosis siguiente del fármaco antes de que sea el momento de realizar la siguiente verificación del ritmo. para poder administrarla lo más pronto posible después de la verificación del ritmo. Momento de administración de los fármacos en la parada cardiaca Normas 2000 Los fármacos se administraban inmediatamente después de una verificación del ritmo posterior a la descarga.II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria podrían utilizarse hasta 4 dosis de amiodarona (dosis máxima acumulativa 20 mg/Kg) pero hasta la llegada de nuevo estudios la dosis máxima acumulada se seguirá situando en 15 mg/Kg. Desfibrilación externa automática (DEA) Aunque hasta hace poco se consideraba que la presencia de una arritmia desfibrilable era excepcional en Pediatría y que la desfibrilación era un procedimiento de uso casi exclusivo en las áreas hospitalarias de cuidados intensivos y quirófanos de cirugía cardiaca. Se verificaba el ritmo aproximadamente cada minuto durante el intento de reanimación. DESFIBRILACIÓN Los desfibriladores pueden ser utilizados tanto de forma automática (DEA) como de forma manual (DM). pudiendo suministrar choques (descargas) monofásicas o bifásicas según la disponibilidad del lugar de trabajo. en un ciclo “fármaco—reanimación—descarga” (que se repetía cuantas veces fueran necesarias). En las directrices se señala que el momento de administrar el fármaco no es tan importante como la necesidad de minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas. La administración de fármacos no debe interrumpir la reanimación cardiopulmonar. Se realizaba reanimación cardiopulmonar durante aproximadamente un minuto después de la administración del fármaco para que este circulara antes de la siguiente verificación del ritmo. Se puede administrar un fármaco mientras se realiza la reanimación cardiopulmonar cuando se está cargando el desfibrilador. Normas 2005 Cuando se indica la administración de fármacos (Tabla II) esta debe hacerse durante la reanimación cardiopulmonar lo más pronto posible después de verificar el ritmo. o durante la reanimación cardiopulmonar que se realiza una vez administrada la descarga. en el momento actual se ha demostrado que constituye uno de los procedimientos esenciales Página 11 .

1 ml = 50 mg Adenosina 1 vial = 2 ml 1 ml = 3 mg Bolo i. = 6 mg Repetir 0.Buena ventilación .v.000 No precisa dilución DOSIS 10 mcg/Kg i. 1 ml = 10 mg 2%. si PCR 20 mcg/Kg i. = 12 mg Página 12 .Adrenalina Empleo si: PCR + de 10 min pH <7.v.2 mg/Kg Máx.5 mEq/Kg Cloruro cálcico 10% No precisa dilución 1 amp = 10 ml 1 ml = 20 mg de Ca iónico = 100 mg de sal cálcica Amiodarona 1 amp = 3 ml 1 ml = 50 mg Lidocaína al: 1%.Inicio masaje .000) Sin diluir 1/1. en 10-20 min. 30 mcg/Kg traqueal INDICACIONES FV/TV Asistolia Bradicardia severa Disociación EM Atropina (sulfato de atropina) 1 amp = 1 ml= 1mg (dilución 1/1.v.000) PREPARACIÓN PARA ADMINISTRACIÓN Diluir 1 amp (1 ml) en: 9 ml de agua bidestilada (dilución 1/10.) 20 a 50 mcg/Kg/min. o i. Bolo i.) Bolo i.v. Fármacos utilizados en RCP pediátrica FÁRMACO Adrenalina (Epinefrina) 1 amp = 1 ml = 1 mg (Dilución 1/1.: no precisa dilución Perfusión continua: 100 ml de suero salino + 180 mg de lidocaína 20 mg/Kg = 0. Dosis máxima 15 mg/Kg Bolo: 1 mg/Kg Perfusión: (i. o i.10 Hipocalcemia Hiperkaliemia Hipermagnesemia Sobredosis de bloqueantes del Ca FV/TVsp refractaria a 3 choques TSV/TV Prevención de la FV Arritmias ventriculares: extrasistolia y taquicardia ventricular TSV por reentrada Diluir al 1/2 en: agua bidestilada o suero fisiológico Dosis inicial: 1 mEq/Kg Dosis posteriores: 0.n. (1 mc gota/Kg/min.v. Perfusión i.2 ml/Kg 5 mg/Kg Repetir c/5 min.II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Tabla II.000) Bicarbonato sódico 1 Molar 1 amp = 10 ml = 10 mEq Bradicardia con repercusión hemodinámica Requisitos previos: .v. 1 ml = 20 mg 5%.1 mg/Kg Máx.o. 100 mcg/Kg traqueal Repetir igual dosis cada 3-5 min.o. 0.

estudios recientes han demostrado que la incidencia de un ritmo desfibrilable (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) después de una parada cardiaca pediátrica oscila entre el 10 y el 20% de los casos. aconsejando que se utilizara después de 1 minuto de reanimación cardiopulmonar. Normas 2005 Los desfibriladores semiautomáticos (DEA) están diseñados para reconocer los ritmos desfibrilables también en pacientes pediátricos por encima del año de edad. por lo que se recomienda el uso de DEA en niños de 1 año o más. con paro cardiaco. • En caso de un paro cardiaco sin testigos o que no se produce de forma súbita en niños fuera del hospital se deben de administrar 5 ciclos de masaje cardiaco/ventilación o aproximadamente 2 minutos de reanimación cardiopulmonar (RCP) antes de verificar el ritmo electrocardiográfico e intentar la desfibrilación (Clase IIb). ya que el intervalo de tiempo entre el comienzo de la fibrilación ventricular y la aplicación de la primera descarga es el principal factor de supervivencia. Tal es así que el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal en la primera edición del manual de RCP Avanzada. no dedicó ningún apartado para hablar del DEA. la AHA y el ILCOR publicaron una declaración en la que se señaló que los DEA se pueden utilizar en niños de 1 a 8 años. Los desfibriladores no deben implantarse en los Sistemas de Emergencias Médicas como una medida aislada. regresar con la víctima. No existe suficiente evidencia para recomendar o no el uso de DEA en niños menores de 8 años (Clase indeterminada). Página 13 . sino que deben integrarse en un conjunto de planes que refuercen el resto de eslabones de la cadena de supervivencia. Así. Los DEA deben utilizarse en cuanto estén listos para la reanimación en el ámbito hospitalario. • En caso de paro cardiaco con testigos en niños o adultos fuera del hospital. Normas 2000 Se recomendaba el uso de DEA en niños de 8 años o más (Clase IIb). Un DEA se puede utilizar para identificar el ritmo cardiaco en niños de 1 a 8 años (Clase IIb). practicar reanimación cardiopulmonar (RCP) y utilizar el DEA. tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario. No existe suficiente evidencia para recomendar o no el uso de DEA en lactantes de menos de 1 año de edad (Clase indeterminada).II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria en la cadena de supervivencia. buscar el DEA. un miembro de un equipo de emergencias que se encuentre solo debe llamar al teléfono de emergencias (112). En 2003.

De cara a ajustar la dosis de energía a la teóricamente ideal para los niños se han ideado diversos dispositivos atenuadores de dosis (Figura 1).II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Al utilizar un DEA. Figura 1. no hay que utilizar parches (electrodos adhesivos) para niños ni dosis para niños en víctimas de paro cardiaco adultas. Esta debe comenzar con compresiones torácicas. seguida inmediatamente de reanimación cardiopulmonar (RCP). que permiten que de la energía liberada por el aparato (entre 200 y 360 J) sólo lleguen al niño entre 50 y 75 Julios. Por ello. Todos los reanimadores deben permitir que el DEA verifique nuevamente el ritmo de la víctima después de administrar 5 ciclos (más o menos 2 minutos) de reanimación cardiopulmonar (RCP). Sin embargo. si no se dispone de los atenuadores. existen evidencias que indican que los niños pueden tolerar dosis de desfibrilación de adultos. Parches pediátricos con atenuador de dosis Tipo de descarga según se realice la desfibrilación con desfibriladores monofásicos o bifásicos Normas 2000 No está establecido cuál es la dosis más efectiva de desfibrilación en niños. Actualmente. el reanimador debe administrar una descarga. un golpe precordial en la misma zona donde se realiza el masaje cardiaco (si no esta disponi- Página 14 . La dosis ideal de energía para la desfibrilación segura y efectiva es desconocida. se recomienda aplicar en la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso. se recomienda que se utilice el dispositivo estándar (de adultos) en los niños. De todos modos.

Después de ello hacer RCP durante 1 minuto. por lo general. comenzando por compresiones torácicas (Clase IIa). Si no disponemos de un desfibrilador manual utilizaremos el DEA capaz de reconocer los ritmos pediátricos sujetos a desfibrilación. vía venosa. Normas 2005 Los choques bifásicos son al menos tan eficaces como los monofásicos y provocan menos disfunción miocárdica.01 y luego tres ciclos más de desfibrilación a 4 J/Kg. Los desfibriladores bifásicos modernos tienen una tasa mucho más alta de efectividad con la primera descarga (del 85% al 94%) que los desfibriladores monofásicos. Cuando se emplea un desfibrilador manual se suministrará una dosis de 4 J/Kg (de onda monofásica o bifásica) tanto para el primero como para los siguientes choques o descargas. oxigenar. se necesitaban varias para eliminar la fibrilación ventricular. evaluar el ritmo o pulso) hasta no haber realizado aproximadamente 5 ciclos o unos 2 minutos de reanimación cardiopulmonar después de la descarga. porque la impedancia transtorácica disminuía y la descarga de corriente hacia el corazón aumentaba con cada descarga. intubar. manteniendo la dosis de 4 J/Kg en sucesivas desfibrilaciones (ciclos de 3 desfibrilaciones).II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria ble un desfibrilador o hasta que este se prepare) y luego administrar un primer ciclo de 3 desfibrilaciones con una dosis de 2 J/Kg en las dos primeras descargas y de 4 J/Kg en la tercera sin realizar interrupciones para compresiones torácicas. Para el tratamiento de la parada cardiaca secundaria a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. adrenalina 0. se recomienda administrar una única descarga seguida inmediatamente de reanimación cardiopulmonar (RCP). Las dosis superiores a los 4 J/Kg (de hasta 9 J/Kg) desfibrilan eficazmente al paciente pediátrico con escasos efectos secundarios. Con ellos. Los reanimadores no deben interrumpir las compresiones torácicas para verificar la circulación (por ejemplo. Nota: la recomendación de aplicar tres descargas se basaba en el uso de desfibriladores monofásicos. de modo Página 15 . La sucesión rápida de tres descargas tenía más posibilidades de ser efectiva que una sola descarga por vez. ventilar. En modelos animales parecen obtenerse mejores resultados con dosis pediátricas de 3-4 J/Kg que con dosis menores o con las dosis de adultos. la repetición de las descargas era necesaria porque la primera muchas veces no era suficiente y. Estas recomendaciones pueden modificarse para su aplicación en el ámbito hospitalario. en particular donde se puede disponer de control electrocardiográfico o hemodinámico continuo.

ventilación con oxígeno al 100% y masaje cardiaco. Protocolo de actuación ante ritmos no desfibrilables: asistolia. Se valorará administrar bicarbonato si la parada es mayor de 10 minutos y continuar con maniobras de RCP durante 3 minutos. La demora hasta la aplicación de compresiones torácicas es injustificable cuando es poco probable que haya fibrilación ventricular y es posible que la víctima necesite reanimación cardiopulmonar. El resto de intervenciones (masaje cardiaco. en el análisis del ritmo de una secuencia de tres descargas realizada por algunos de los DEA que se comercializan en la actualidad se registró una demora de 19 a 37 segundos o más entre la administración de la primera descarga y la primera compresión después de esta.02 mg/Kg repitiendo la dosis cada 3-5 minutos según la respuesta a la dosis inicial. ventilación con oxígeno al 100% y masaje cardiaco.1 mg/Kg (máximo 5 mg/dosis) y repetir la dosis de adrenalina cada 3 minutos. actividad eléctrica sin pulso (AESP) y bloqueo AV completo Normas 2000 Es fundamental mantener las medidas de optimización de la vía aérea. acceso vascular. ventilación con oxígeno. Normas 2005 Los ritmos cardiacos que provocan PCR se dividen en dos grupos: ritmos no desfibrilables (asistolia. Después se dará la segunda dosis de adrenalina a dosis de 0. control de la vía aérea. bradicardia grave y actividad eléctrica sin pulso) y ritmos desfibrilables (FV y TV sin pulso). administración de adrenalina y Página 16 . En 2005. La principal diferencia entre ambos tipos de ritmos es el requerimiento de desfibrilación inmediata en los segundos. administrar adrenalina a dosis de 0. bradiarritmias severas.II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA que es muy probable que la fibrilación ventricular se elimine con una descarga bifásica. En caso de bradicardia severa o bloqueo AV completo se puede valorar administrar atropina 0. La pauta a seguir es la siguiente: iniciar maniobras de RCP y continuar en todo momento con las medias de optimización de la vía aérea. La desfibrilación con menor energía produce menos efectos secundarios lo que constituye una importante ventaja.01 mg/Kg (intratraqueal 10 veces superior) y un bolo de líquidos si estamos ante una AESP o hipovolemia severa. Un excelente metaanálisis que incluye siete estudios con pacientes adultos concluye que la desfibrilación con energía bifásica con 200 J es más efectiva que la desfibrilación con energía monofásica y que la desfibrilación bifásica con menor energía (115-130 J) es tan efectiva como la desfibrilación monofásica con 200 J.

si se sospecha por ejemplo hipovolemia se administrará inmediatamente una carga de cristaloides de 20 ml/Kg tras la inyección de adrenalina. Descartando simultáneamente posibles causas reversibles (4 “Ts” y 4 “Hs”). Si no hay respuesta administrar tres choques a razón de 4 J/Kg y si sigue sin responder descartar hipotermia. En el caso de la bradicardia grave. Si no hay respuesta continuar con ciclos de 1 minuto de RCP con desfibrilaciones. intoxicaciones y alteraciones electrolíticas. Si existe una bradicardia causada por estimulación vagal administrar además atropina 0.02 mg/Kg y si no responde clínicamente o la frecuencia es <60 lpm. acidosis o hipotensión grave. si no hay pulso o es dudoso.1 mg/Kg (máximo 5 mg). el tratamiento es el mismo que el de la asistolia (siempre hay que comprobar que el niño esté bien intubado y ventilado con oxígeno al 100% y que la vía venosa esta permeable). a continuación. Después de cada dosis de adrenalina realizar RCP durante 2 minutos. Posteriormente. comprobar el ritmo en el monitor.01 mg/Kg cada 3-5 minutos. bicarbonato y se valorará la posibilidad. Protocolo de actuación ante ritmos desfibrilables: fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Normas 2000 El inicio del tratamiento se basa en la inmediata aplicación de un golpe precordial en la misma zona donde se da el masaje cardiaco (lactantes en el tercio inferior del esternón y en niños en la mitad inferior del esternón unos 2 dedos por encima de la apéndice xifoides) hasta 8 años). Página 17 . pudiendo evolucionar rápidamente a una PCR. solicitándose equipo de reanimación. A los 10 minutos se administra lidocaína 1 mg/Kg. En el caso de no obtener respuesta optimizar la RCP durante un minuto con relación 5/1 o 15/2 (procurar una vía aérea estable y una vía venosa) y después de ello administrar adrenalina a dosis de 0. palpar el pulso únicamente si aparece un ritmo organizado. En el caso de AESP . administrando un choque no sincronizado a razón de 2 J/Kg. en los casos en los cuales no se dispone aún del desfibrilador. se realiza desfibrilación eléctrica. si no hay respuesta. Si no hay respuesta. lo habitual es que sea secundaria a hipoxia. un nuevo choque de 2 J/Kg y si no hay respuesta un tercer choque pero esta vez a 4 J/Kg. Se recomienda iniciar inmediatamente la RCP Básica (15/2 o 30/2) debiendo oxigenar/ventilar cuando sea posible. Se administrará una dosis de adrenalina 0.01 mg/Kg. al tiempo que se administra una megadosis de adrenalina (0.II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria diagnóstico y tratamiento de los factores reversibles que causaron la PCR o favorecieron la persistencia de la misma) son comunes a ambos grupos. reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y continuar con el protocolo correspondiente (Algoritmo 1). de añadir al tratamiento amiodarona a 5 mg/Kg.

Comprobar el ritmo cardiaco en el monitor cada 2 minutos *Causas reversibles Hipoxia Neumotórax a Tensión Hipovolemia Taponamiento cardiaco Hipotermia Tóxicos o fármacos Hiper/Hipotasemia Tromboembolismo * Causas reversibles: se tendrán en cuenta las causas de PCR que pueden ser reversibles. amiodarona.01 mg/Kg cada 3-5 minutos .Administrar adrenalina 0. si se diagnostican y tratan adecuadamente. Intubar o mascarilla laríngea .Canalizar vía venosa o intraósea . 1. descritas como las cuatro “Hs” y las cuatro “Ts”.Corregir causas reversibles (H o T)* .Si está intubado no interrumpir el masaje cardiaco para ventilar (100:12-20) .II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Algoritmo1. Página 18 . atropina y magnesio .Algoritmo Algoritmo general general de Algoritmo de la la Reanimación ReanimaciónCardiopulmonar Cardiopulmonar Avanzada ILCOR 2005 Avanzada ILCOR 2005 Paciente que no responde Iniciar RCP básica Oxigenar/ventilar en cuanto sea posible Solicitar equipo de reanimación Continuar RCP (15/2) hasta monitor-desfibrilador disponible Analizar ritmo Desfibrilable (FV o TV sin pulso) Desfibrilar 4 J/Kg o DEA Reanudar inmediatamente RCP (15/2) durante 2 minutos Reanudar inmediatamente RCP (15/2) durante 2 minutos No desfibrilable (Asistolia o AESP) Durante la RCP .Ventilar con oxígeno al 100%.Comprobar la posición de los electrodos .Considerar bicarbonato.

Esto hará que la descarga tenga mayor probabilidad de eliminar la fibrilación ventricular y aumentará la probabilidad de que el corazón reanude un ritmo y función de bombeo efectivos una vez administrada la descarga.01 mg/Kg i. la amplitud (tamaño) de la onda de fibrilación ventricular es típicamente baja y es posible que la descarga no elimine la fibrilación ventricular.o. Repetir la misma dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos. • Intubar y canalizar vía i. Incluso si una descarga elimina la fibrilación ventricular. Cuando el paro cardiaco por fibrilación ventricular ha durado varios minutos. Un periodo de reanimación cardiopulmonar antes de administrar la descarga puede aportar algo de flujo de sangre al corazón. 4º FV/TV: desfibrilar con 4 J/Kg (2º choque) 5º Comprobar el ritmo y pulso. • Monitorizado y FV o TV: si el desfibrilador no está inmediatamente disponible. • Monitorizado y FV o TV con desfibrilador disponible: desfibrilar inmediatamente con un choque de 4 J/Kg de energía monofásica o bifásica o con la energía programada si se trata de un desfibrilador externo automático (DEA) y el paciente es un niño mayor de un año de edad.v. • Mantener RCP 2 minutos. apnea y ausencia de pulso y hasta disponer de un desfibrilador. Página 19 . 2º RCP: • Masaje y ventilación (15/2 o 30/2 si no está intubado o sin coordinación si lo está). En ese momento. o 0.o./i. 8º RCP 2 minutos. 7º Desfibrilar a 4 J/Kg (3er choque). probablemente el corazón haya utilizado la mayor parte del oxígeno y sustrato disponibles para contraerse (bombear) de forma efectiva.1 mg/Kg endotraqueal. llevando un poco de oxígeno y sustrato al músculo cardiaco. La intención actual es realizar RCP nada más comprobar inconsciencia.v. 6º Si FV/TSP: administrar adrenalina de 0. si el corazón no ha tenido oxígeno durante algunos minutos antes de la descarga es poco probable que pueda bombear sangre de forma efectiva durante los primeros segundos o minutos posteriores a la desfibrilación.II Programa de Formación ConƟnuada de e REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria Normas 2005 1º Diagnóstico de parada cardiaca: • No monitorizado: iniciar masaje y ventilación relación compresión/ventilación de 15/2 o 30/2 hasta tener el monitor-desfibrilador. 3º Comprobar ritmo y pulso. aplicar un golpe precordial. 9º Comprobar el ritmo y pulso. o i.

• Si la FV/TV persiste continuar con la secuencia: fármaco-choque-RCP-comprobar ritmo en el monitor. que los electrodos están correctamente colocados. bioquímica). reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y aplicar el protocolo correspondiente. • En la FV/TV persistente. justo antes de la desfibrilación./i. 12º RCP 2 minutos. La dosis máxima es de 15 mg/Kg/día. 11º Desfibrilar a 4 julios/Kg (4º choque).v.II Programa de Formación ConƟnuada de e Urgencias Pediátricas as en Atención Primaria REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA 10º Si FV/TVSP: administrar amiodarona 5 mg/Kg en bolo i. para que sean movilizados en la circulación por el masaje cardiaco que sigue inmediatamente a la desfibrilación./i. La lidocaína (1 mg/Kg) es una alternativa a la amiodarona si no se dispone de ella. 13º Comprobar el ritmo y pulso. hemograma. durante los 2 minutos de RCP comprobar que el masaje cardiaco produce pulso. si no hay pulso o es dudoso. palpar el pulso. • Si tras los 2 minutos de RCP que siguen a cada descarga aparece en el monitor un ritmo organizado. Página 20 . desfibrilar de nuevo y administrar amiodarona 5 mg/Kg i.o. que la vía venosa está permeable y descartar las posibles causas de refractariedad al tratamiento mediante la exploración física y solicitando las pruebas de laboratorio correspondientes (gasometría. Comenzar con una perfusión de amiodarona.o. reiniciar las maniobras de RCP . • Si la desfibrilación tuvo éxito pero la FV/TV recurre. que el paciente está bien intubado y ventilado con oxígeno al 100%. • Los fármacos se administran durante el breve periodo de análisis del ritmo en el monitor.v.

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