Captulo 4

Controversias entre Relajantes Musculares

Prof. Dra. Idoris Cordero-Escobar

Cuba

Introduccin
Los bloqueadores neuromusculares son frmacos de uso indispensable para la realizacin de diferentes procedimientos quirrgicos, sobretodos aquellos que requieran adecuada relajacin muscular. Muchas son las controversias relacionadas con su uso. La primera controversia data desde 1954, cuando Beecher y Todd1 sugirieron un incremento de las muertes anestsicas atribuibles a la introduccin en la prctica anestsica de los relajantes musculares. Cul de ellos utilizar? Qu dosis? Los de accin corta, intermedia o prolongada? En qu forma administrarlos? En bolos o en infusin continua? Qu estmulos aplicar? Qu monitores utilizar? Cundo utilizar dosis de mantenimiento? Cundo descurarizar? En que momento extubar?, son solo algunas de las preguntas que se pueden plantear cuando se trata este tema. Sin lugar a dudas, constituyen una de las drogas ms controvertidas en la prctica anestesiolgica. En este captulo se intenta dar respuesta a dichas interrogantes.

Despolarizantes o no despolarizantes

ste cuestionamiento ha persistido hasta la actualidad. La succinilcolina, nico relajante muscular despolarizante disponible en la actualidad tiene como principal ventaja su rpido inicio de accin, su corta duracin y la rpida recuperacin de sus efectos. Para muchos se consider el agente de eleccin para la intubacin traqueal especialmente en aquellos pacientes con estmago lleno; sin embargo, hoy se conoce que las fasciculaciones pueden ser causa de broncoaspiracin. Adems, existen numerosos efectos secundarios dentro de los que se pueden sealar incremento de la presin intracraneal, intragstrica e intraocular. Incremento del potasio srico, con la posibilidad de producir brilacin ventricular y asistolia. No debe administrarse en pacientes con lesiones neurolgicas, extensas quemaduras, inmovilizacin prolongada y con traumatismos mltiples. En el paciente renal, existe riesgo de arritmias cardacas. Puede aparecer mioglobinemia. En nios, se puede producir bradicardia extrema, contraccin de los maseteros e hipertermia maligna. En presencia de colinesterasas atpicas pueden cursar con prolongacin del tiempo de bloqueo muscular. Libera histamina y se observan con cierta frecuencia reacciones alrgicas potencialmente peligrosas.1,2,3,4

Los relajantes no despolarizantes, pueden ser esteroideos y benzilisoquinolineos. Se clasican de acuerdo al tiempo de inicio de duracin de accin: prolongada, intermedia y corta (tabla 1). Son drogas muy solubles en agua y poco solubles en grasas. Son compuestos polares ionizados que presentan pequea capacidad para atravesar membranas. Los relajantes musculares se unen a protenas plasmticas en mayor o menor grado, a excepcin del pancuronio que no lo hace de forma signicativa.3,4 El volumen de distribucin de los relajantes musculares oscila entre 80 y 140 mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguneo. Si el volumen de distribucin se reduce, la potencia del relajante aumenta.3,4 Despus de una inyeccin endovenosa de la droga, su unin a las protenas plasmticas, inuir en la cantidad de droga libre para trasladarse a otros sitios. Esta droga circula para uno de dos lugares: para los receptores y produce bloqueo neuromuscular o para otros receptores, que actan como drenadores para lugares distantes del sitio de accin. Durante la recuperacin, la droga es alejada del receptor y retorna al plasma, ahora estas fuentes drenadoras de drogas ayudarn al mantenimiento del nivel plasmtico y disminuye su velocidad de eliminacin.

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Tabla 1. Clasicacin y datos farmacolgicos de algunos relajantes musculares. Nombre Clasicacin qumica DE95 (mg/kg) 0.25 0.25 0.5 0.08 0.06 0.07 0.05 0.06 1 1.2 0.3 Inicio (min)* 2-3 3-6 2.5 4.5 3.5 - 6 2-3 1 1.5 1.5 2.5 Duracin de accin Intermedio Intermedio Prolongado Corto Prolongado Intermedio Corto Intermedio

Atracurio Benzilisoquinolineo Cisatracurio Benzilisoquinolineo d-Tubocurarina Dibenziltetrahidroisoquinolineo Mivacurio Benzilisoquinolineo Pancuronio Aminoesteroideo Vecuronio Aminoesteroideo Rapacuronio Aminoesteroideo Rocuronio Aminoesteroideo * Despus de 2 X DE95

Los relajantes musculares no despolarizantes ms frecuentemente utilizados en la prctica clnica anestesiolgica son: bromuro de pancuronio, bromuro de pipecuronio, bromuro de vecuronio, besilato de atracurio, besilato de cisatracurio, doxacurio y mivacurio. El bromuro de pipecuronio, es un relajante muscular no despolarizante, que condiciona mejor estabilidad hemodinmica que el bromuro de pancuronio ya que no libera histamina. Produce efectos inhibitorios de los receptores localizados en las terminaciones nerviosas noradrenrgicas de las clulas del marcapaso de la aurcula derecha, por lo que no modica la tensin arterial ni la frecuencia cardiaca.3 En el caso de los relajantes musculares que se eliminan generalmente por el hgado y el rin, su metabolismo y excrecin del compartimento sanguneo central son indispensables para su recuperacin. Las curvas de decrecimiento plasmtico de estas drogas, pueden ser expresadas matemticamente por un modelo farmacolgico compartimentado con una funcin biexponencial. El metabolismo de los relajantes musculares del tipo esteroideo, est dado por los derivados de sus steres. Alrededor de 15 a 40 % sufre desacetilacin en las posiciones 3 y 17. Los congneres 3 OH poseen actividad farmacolgica mientras que los 17 OH no conservan ninguna actividad. Los derivados OH representan apenas 5 a 10 % de la droga madre.3,4,5 Los metabolitos 3 OH son ms importantes en cantidad y en potencia. Poseen la mitad de accin del pancuronio y una duracin de accin y una farmacocintica semejante a las de ste. El vecuronio se metaboliza de forma semejante al pancuronio y su principal metabolito es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de 15 % de la dosis aparece en la orina y 40 % en la bilis sin modicar.3 El atracurio y el cisatracurio, son metabolizados por dos vas. Este frmaco sufre eliminacin de Hoffmann, proceso puramente qumico en el que se pierden las cargas positivas por fragmentacin molecular hacia landanosina (amina terciaria) y un acrilato monocuaternario. En condiciones qumicas adecuadas, estos productos metablicos pueden utilizarse para sintetizar el producto original. No tienen actividad neuromuscular ni cardiovascular de importancia clnica. El proceso de eliminacin de Hoffmann no es biolgico, por lo que no necesita de ninguna funcin heptica, renal ni enzimtica. La otra va de eliminacin, es la ester hidrlisis que puede ser una va ms importante de lo que se pensaba inicialmente. Se ha sealado que importantes

cantidades de atracurio pueden eliminarse par diferentes vas.3-8 La laudanosina ha recibido enorme atencin par su toxicidad y metabolismo. Por los riones se elimina entre 43 y 67 % de estos frmacos, de forma inalterada por la orina en 24 horas. La absorcin, distribucin, metabolismo, excrecin y mecanismo de accin de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis del frmaco en cuestin y sobretodo de las condiciones clnicas de los pacientes. Ello inuye considerablemente en el tiempo de duracin total del bloqueo.9,10 Con relacin al rapacuronio, se pens que sera el primer bloqueador no despolarizante que combinara las caractersticas de rpido inicio de accin y corta a intermedia duracin de accin.9,10 Inicialmente, el promedio de incidencia de eventos adversos eran similares para el rapacuronio (8 %) que para la succinilcolina (6 %), aunque la incidencia de broncoespasmo, taquicardia y reaccin en el sitio de la inyeccin se present marcadamente superior para el rapacuronio y el rash eritematoso y las mialgias ocurren ms frecuentemente con la succinilcolina; sin embargo, en adultos la mayor incidencia de complicaciones con el rapacuronio fue el broncoespasmo (3.4 %), en tanto que en los ancianos fue la hipotensin arterial (5.3 %) y en los nios la taquicardia (4.8 % en menores de 1 ao y 7.9 % en mayores de un ao). Desde un comienzo se identic el broncoespasmo, habitualmente leve y fugaz; pero que ocasion la muerte en cinco nios por lo que la FDA lo retir del mercado.

Dosis de mantenimiento
Las dosis de mantenimiento constituyen otro tema controvertido. Para ello, debe tenerse en cuenta el tipo de relajante muscular administrado y las condiciones clnicas del paciente. Se debe valorar fundamentalmente la hemodinamia, la hipocalcemia e hipomagnesemia, los estados de acidosis y la alcalosis, as como la hipotermia. La insuciencia heptica y renal son determinantes que afectan algunos parmetros farmacocinticos (tabla 2) que obligan a vigilar las dosis de mantenimiento de algunos de estos frmacos. Deben administrarse cuando se haya recuperado la funcin neuromuscular 25 % del valor inicial y slo se aplicar 25 % de la dosis inyectada inicialmente.

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Tabla 2. Parmetros farmacocinticos en estado normal, dao heptico y renal Aclaracin plasmtico (mL/kg/ min) Normal IH IR 1.8 1.1-1.5 0-0.9 3.0-5.3 6.8 2.4-4.3 6.5-8.0 2.5-4.5 5.5-7.0 Volumen de distribucin (mL/kg) Normal IH IR 274 310210430 260 200-510 210240250 470 172 200140280 220 195 161 161 112 124 112 175 320 260 Vida media de eliminacin (min) Normal IH IR 132 208240270 1050 50-110 49-98 80-150 21 22-30 1-3 87 20-25 24 97 18-25 25-34 97

Pancuronio Vecuronio Atracurio

Cisatracurio 4.3-5.3 6.6 3.8 Mivacurio 1.8 0.9 1.8 Rocuronio 2.9 3 3 IH = Insuciencia heptica, IR = Insuciencia renal

Monitoreo de la relajacin muscular

Un ejemplo de la respuesta a un estmulo tetnico se puede ver en la gura 2:

Desafortunadamente el monitoreo de la relajacin muscular no es una prctica usual en la anestesiologa clnica a pesar de que existen diferentes patrones de estimulacin empleados en la vigilancia del efecto farmacolgico de estas drogas sobre la placa neuromuscular.11-20 Estmulo nico. Consiste en un estmulo supramximo simple a un nervio perifrico a una frecuencia que oscila de 1 a 0.1 Hz. Este tipo de estimulacin se utiliza generalmente durante la induccin de la anestesia ya que acorta el tiempo necesario para determinar y expresar el grado de bloqueo de los receptores a nivel de la placa motora. Se puede repetir a intervalos superiores entre 10 y 12 segundos, con impulsos regulares de intensidad supramxima de + 50 a + 60 mA por impulso y 0.2 segundos de duracin. Cuando se aumenta 70 % del nmero de receptores ocupados por acetilcolina se obtiene una contraccin muscular (twitch). En la gura 1 se muestra un ejemplo de la respuesta producida por estmulos simples o nicos.

Tren de cuatro. Es el estimulo ms utilizado en el monitoreo de la relajacin muscular. Se conoce como train of four o simplemente TOF. Es una corta serie de estmulos supramximos a frecuencias bajas de 2 Hz/segundo. Cada tren se repite con frecuencias no inferiores a 10 o 12 segundos de forma continua o intermitente. La estimulacin con tren de cuatro, ofrece las siguientes ventajas: la posibilidad de estimar cuantitativamente el grado de bloqueo neuromuscular sin necesidad de una respuesta control previa, simplemente con contar el nmero de respuestas evocadas por las cuatro estimulaciones. Tambin se puede determinar su profundidad. Cuando el bloqueo neuromuscular est establecido, la abolicin de la cuarta respuesta del tren de cuatro es equivalente a un bloqueo neuromuscular de 75 %; la presencia de dos respuestas equivale a 80 %, mientras que una sola respuesta equivale aproximadamente al 90 %. En la gura 3 se muestra la respuesta a un estmulo en tren de cuatro.

Las respuestas a las estimulaciones siguientes disminuyen progresivamente con debilitamiento de la contraccin y slo la respuesta al primer estmulo no est condicionada con las siguientes. Los relajantes musculares modican ambos fenmenos. Estimulacin tetnica. No es ms que el empleo de trenes de estmulos tetanizantes. Se realiza con series de pulsos bifsicos cada l0 segundos, a frecuencias de 50 - 100 Hz, durante 5 segundos. Esto es 50 estmulos cada segundo o de 100 Hz, con 100 estimulaciones/segundo y se obtiene una contraccin tetnica. www.anestesia-dolor.org

La capacidad de utilizar el coeciente T4/T1 que es la amplitud de la cuarta respuesta frente a la primera respuesta del mismo tren de cuatro. Esta proporciona: Un mtodo adecuado de expresar la funcionabilidad de la transmisin neuromuscular, en el mismo paciente y en diversos tiempos. Una comparacin directa del grado de bloqueo neuromuscular entre un paciente y otro. La posibilidad de medir la idoneidad del recobro del bloqueo neuromuscular, con un cociente superior al 60 %, los pacientes son capaces de sostener la cabeza durante 6 segundos, y cuando este es superior al 75 % se correlacionan con signos clnicos de adecuada recuperacin.6 La estimulacin en tren de cuatro puede realizarse con el paciente despierto, pues cuando son informados debidamente, toleran siempre muy bien las pocas descargas que a efectos de calibracin, se precisan antes de anestesiar al paciente.7

agotamiento era ms digno de conanza en la doble descarga que con el tren de cuatro, sobre todo en los lmites crticos de 4 a 7 %. Tambin se determin que la doble descarga es mucho ms segura para identicar el bloqueo residual y la denominada triple rfaga, que es poco utilizado en la prctica clnica. El empleo de la monitorizacin desde el comienzo de la anestesia, en especial cuando se hacen registros grcos, tiene la ventaja de la visualizacin continua, que evita los riesgos de las variaciones individuales y las interacciones farmacolgicas y facilita la adecuada reversin. Se utiliza habitualmente el nervio cubital y se observa la respuesta motora del msculo aductor del pulgar (gura 5).

Contaje de respuestas post-tetnico (CPT). Consiste en aplicar un estmulo supramximo sostenido de 50 Hz durante 5 segundos y la observacin de la respuesta muscular evocada al estmulo nico aplicado a una frecuencia de 0.1 Hz (1 segundo), despus de 3 segundos de aplicar el estmulo tetnico. Este tipo de respuesta se conoce con el nombre de facilitacin post-tetnica. El CPT y su intensidad nos dan una idea del bloqueo profundo y del efecto residual ante el cual estamos presentes. Por otra parte, si en un momento dado no tenemos ningn tipo de respuesta durante la determinacin del tren de cuatro podremos considerar que estamos en presencia de un bloqueo total de la transmisin neuromuscular pero no sabemos cual es el grado de intensidad del bloqueo ya que por debajo de cero no hay respuesta. Sin embargo, este mtodo de producir respuestas mayores que las normales nos puede dar idea de la intensidad del bloqueo contando las respuestas en el CPT hasta predecir en cunto tiempo pueden empezar a aparecer las respuestas al estmulo simple o al tren de cuatro. En la gura 4 se presenta la respuesta a un estmulo en contaje post-tetnico:

Aunque la sensibilidad del msculo aductor del pulgar a los bloqueadores neuromusculares es mayor que la del msculo del diafragma, desde el punto de vista clnico la presencia de dos respuestas del msculo aductor resultarn en suciente parlisis del diafragma para prevenir la tos, hipo y los movimientos respiratorios durante la ventilacin mecnica. Durante la realizacin del tren de cuatro se producen cuatro estmulos de 2 Hz cada 0.5segundos, la respuesta normal son cuatro contracciones de igual fuerza. Despus del bloqueo neuromuscular la fuerza de la contraccin muscular disminuye y la medida de la reduccin en la contraccin muscular es una expresin del grado de bloqueo neuromuscular. La respuesta al tren de cuatro comienza a disminuir cuando los receptores colinrgicos estn bloqueados entre 70 y 75 %. En presencia de relajantes musculares no despolarizantes, cuyo bloqueo es de tipo competitivo, la fuerza de la contraccin en respuesta a los estmulos decae con cada uno de ellos.11-18 La intensidad del estmulo necesario para conseguir una respuesta puede variar, pero nunca debe ser menor de 25 mA. Pueden ser necesario estmulos ms intensos (50-60 mA) en pacientes con aumento de la circunferencia de la mueca, por ello se debe realizar una estimulacin antes de iniciar el bloqueo, ya que una inadecuada estimulacin con intensidad baja puede conducir a una sobreestimacin del grado de bloqueo, que redundar en dosis inapropiadas. As, antes del bloqueo neuromuscular debe determinarse la estimulacin supramxima. Esta es denida como el nivel en el cual un aumento adicional del estmulo no incrementa la respuesta. La estimulacin supramxima suele estar entre 25-60 mA. El tren de cuatro puede estar inuenciado por la localizacin de los electrodos, tipo de electrodos y por la impedancia de los electrodos y de los tejidos, lo cual ha de tenerse en cuenta.3-7,18-22

Por otra parte, se ha estudiado el comportamiento del CPT para la aparicin del TOF y establece curvas como elemento de suma importancia para la determinacin del momento de la reversin de los efectos residuales. Estimulacin de doble descarga. Tambin existe la estimulacin de doble descarga que consiste en dos descargas de tres estmulos a 50 Hz con un intervalo de 0.75 segundos. Si medimos las intensidades de dichas respuesta evocadas veremos que la segunda inhibe la intensidad de la primera. La razn de la doble descarga se correlacionaba con los resultados de la relacin T4 /T1 y que el

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La monitorizacin de las variables de respuesta obtenidas durante el perodo intraoperatorio, es indispensable para conocer que grado de relajacin y en el momento de la misma en que encuentran los pacientes, as como para analizar de forma objetiva los resultados del uso de estos frmacos y garantizar excelentes condiciones de intubacin, una vez que conocemos el grado de relajacin existente.1,3,7 Se ha publicado que los frmacos de uso mas reciente conservan estas caractersticas, por lo cual hemos querido hacer una investigacin cuyos objetivos se basan en identicar si existen diferencias entre la administracin de diversos relajantes musculares no despolarizantes de accin intermedia y corta en el logro de tiempos ptimos y de condiciones de intubacin adecuadas al utilizar dosis fraccionadas de los mismos, as como, determinar los incidentes clnicos atribuibles exclusivamente a estos frmacos, en cada grupo de estudio.3 Para su evaluacin se debe estimular el nervio cubital mediante tandas de impulsos elctricos supramximos de onda cuadrada, en tren de cuatro de 0.2 segundos, con intervalos de 15 segundos e intensidad de 0.1 Hz. Se colocarn los electrodos en la cara interna y ventral del antebrazo sobre el trayecto del nervio cubital y un transductor en la cara palmar del pulgar para registrar la respuesta. La calibracin automtica slo se considerar vlida con una ganancia de 1 a 2, un estmulo supramximo de 50 a 60 amp y un artefacto inferior a 5 %. Una vez calibrado el equipo, se proceder a administrar la dosis del relajante muscular a utilizar y estudiamos las siguientes variables que se muestra en la gura 6.

Dosis de mantenimiento (DM 25-25). Es el nmero de dosis administrada cuando el estmulo inicial se recuper hasta el 25 %.

Tipo de monitor para valorar la relajacin neuromuscular

Que tipo de monitor debemos utilizar para evaluar la respuesta neuromuscular? Existen diferentes equipos para medir la funcin neuromuscular. Los pioneros fueron los dinammetros, que medan fuerza de contraccin muscular. Mas tarde comenzaron a utilizarse equipos que por estmulos visuales daban el nmero de respuestas al estmulo elctrico pero estos eran muy subjetivos. Despus se comenzaron a emplear los monitores que medan fuerza de desplazamiento. Dentro de ellos los mecanomigrafos (gura 7).

Hace algunos aos se comenzaron a emplear los equipos que recogan potenciales de accin. En este grupo se emple el electromigrafo (gura 8).

Tiempo de instauracin del bloqueo mximo (IBM). Es el tiempo que transcurre entre la inyeccin del relajante muscular y la abolicin de las sacudidas (twitch) hasta un 10% o menos. Su valor es determinado en segundos. Tiempo de ecacia clnica (TEC). Abarca el tiempo desde la inyeccin del medicamento y la recuperacin del 25 % de la altura control del twitch y se expresa en minutos. ndice de recuperacin (IR 25-75). Es el tiempo requerido para que la altura del twitch asciende del 25 % al 75 %. Su unidad de medida es en minutos. Tiempo de duracin total (TDT). Tiempo transcurrido desde la inyeccin de la droga y la recuperacin del 90 % de la altura del twitch inicial, sin administrar nuevas dosis. Su valor se expresa en minutos. Estos equipos necesitan de precarga y su uso est relacionado ms bien con la investigacin pura. Posteriormente se comienza a comercializar el acelermetro, que mide aceleracin (gura 5). Este equipo basa sus principios en la segunda ley de Newton o ley de la dinmica. Si se conoce que la fuerza es directamente proporcional a la masa por la aceleracin, en igualdad de masa, la fuerza ser proporcional a la aceleracin.1,12,13 Para medir la aceleracin se ha empleado un dispositivo piezo-elctrico de cermica que se ja con bandas adhesivas al pulgar. El desplazamiento del mismo, crea una seal elctrica proporcional a la aceleracin. La exposicin de este electrodo a una fuerza genera un voltaje elctrico proporcional a la aceleracin del pulgar en respuesta a la estimulacin nerviosa.

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Esta seal elctrica producida cuando se mueve el pulgar es analizada y ejecutada por un sistema de grabacin, el cual permite sea almacenada y posteriormente reproducida a travs de una interfase en un computador personal IBM compatible, previamente programado con un software lector de tarjeta. Se ha sealado que la precisin de este mtodo parece ser comparable con las mediciones mecnicas.3,6,7

En qu momento descurarizar y extubar?

La reversin del bloqueo neuromuscular por drogas anticolinestersicas es dependiente de la labilidad de la acetilcolina para liberar los receptores ocupados por agentes relajantes musculares no despolarizantes. Basados en estos principios algunos autores recomiendan realizar la descurarizacin siempre que se monitorice la funcin neuromuscular de estos pacientes.3,4 Bevan12 realiz una investigacin en las salas de recuperacin anestsica en la que demostr que los pacientes relajados con pancuronio mostraban valores de contraccin muscular por debajo de 70 % al compararlos con la altura del twitch inicial y seal que los pacientes relajados con vecuronio y atracurio, tenan cifras muy superiores. Se recomienda la descurarizacin, cuando la recuperacin de la altura del twitch alcance valores cercanos a 50 % de su valor inicial, cuando se utilizan relajantes de accin prolongada. Cuando se realiza con valores de altura del twitch de 25 %, puede aparecer recurarizacin parcial como complicacin secundaria a la reversin del bloqueo. Si contamos con monitor de funcin neuromuscular los pacientes se pueden extubar con seguridad, cuando el cociente T4/T1 sea mayor de 70 %.

El uso de los relajantes musculares y su reversin se encuentra ampliamente difundida en la prctica anestesiolgica; sin embargo, la parlisis muscular producida por dichas drogas no siempre pueden antagonizarse con seguridad u ocurre en ocasiones, la reversin parcial y como consecuencia accidentes que pueden ser fatales.3,13 Las drogas utilizadas para revertir los relajantes musculares son llamadas anticolinestersicas. Las ms utilizadas son el edrofonio y la neostigmina, pero su uso causa efectos muscarnicos indeseables, sealndose como la complicacin mas temida la recurarizacin parcial con la consiguiente parada respiratoria y el aumento de su potencial letal. La respuesta a los relajantes musculares y su reversin dependen de uctuaciones individuales en la farmacodinamia de estas drogas. Lunn11 describi que entre 10 y 17% de las muertes anestsicas estn relacionadas con fallos respiratorios durante el postoperatorio inmediato por reversin incompleta de estos relajantes musculares. La monitorizacin de la funcin neuromuscular muestra un alto margen de seguridad para estos pacientes pues no slo nos orienta el grado de relajacin muscular intraoperatoria, sino el grado de recuperacin de la funcin neuromuscular al nalizar el acto quirrgico y as poder precisar la indicacin de drogas anticolinestersicas y el momento adecuado para extubar a los pacientes.13 El primer mtodo cuantitativo utilizado para medir la recuperacin muscular fue la evaluacin de la fuerza necesaria para producir la extensin de la pierna despus de relajarlo con curare, as como la evaluacin de la capacidad vital y la fuerza muscular necesaria para apretar la mano fuertemente despus del uso de galamina, la intensidad de su efecto valorado por la ventilacin por minuto.3,5,7,13 Otros midieron la fuerza inspiratoria y la compararon con la capacidad de levantar la cabeza en distintas pruebas respiratorias.3 Durante la recuperacin anestsica, con cierto estado de conciencia puede valorarse con cierta subjetividad el grado de relajacin muscular mediante la capacidad de mantener elevada la cabeza durante seis segundos, de generar una presin negativa sobre la va respiratoria ocluida, abrir y cerrar los ojos (la apertura de los ojos es un ttanos sostenido y el prpado est entre los primeros msculos afectados por los relajantes musculares), ausencia de nistagmo, respiracin sin jadeos ni movimientos bruscos torcicos y suspiros coordinados y efectivos. El nico mtodo adecuado para monitorizar la funcin neuromuscular es la estimulacin de un nervio motor perifrico accesible y la medicin de las respuestas evocadas en el msculo esqueltico por l inervado.

Conclusiones
Se concluye que el bloqueo neuromuscular y su recuperacin ocurre en cada paciente individualmente, tras la administracin de agentes bloqueadores competitivos donde la variacin individual en la farmacologa de estas drogas no permiten predecir con exactitud sus efectos. Los mtodos de valoracin corriente del grado de relajacin y la administracin de potentes relajantes musculares, traen aparejados una innecesaria e inaceptable alta proporcin de pacientes con riesgos de curarizacin residual, que solo ser evitable en la medida que conozcamos la farmacocintica y la farmacodinmica de estas drogas.

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