Arch Pediatr Urug 2006; 77(1): 34-38

LOS EXPERTOS RESPONDEN

Trastornos de ansiedad en nios

DR. ARIEL GOLD 1

Qu son los trastornos de ansiedad?

Son un grupo de entidades nosolgicas psiquitricas que pueden presentarse en todas las etapas del desarrollo (nio, adolescente, adulto), pero que adquieren una importancia fundamental en la niez.

Por qu?
En primer lugar porque pese a integrar el grupo de enfermedades psiquitricas de mayor prevalencia en la niez (1), es el de menor consulta. En segundo lugar, por el nivel de sufrimiento en silencio que implica para el que lo padece. En tercer lugar, por la repercusin emocional, social y eventualmente acadmica que conlleva. Y por ltimo por la evolucin que puede acarrear cuando no es tratada a tiempo.

En realidad lo que se exagera es la interpretacin de los estmulos que recibimos del medio. De esta manera, un ruido en la noche se transforma en un asesino que viene a buscarnos; una mala calificacin en la seguridad de que perd el ao; el alejamiento de mis padres porque se van a trabajar en la seguridad de que no los ver nunca ms; el agua de la playa en la conviccin de que me ahogo; una discusin entre mis padres, el divorcio.

Usted dijo que se trataba de un conjunto de patologas

El Manual Diagnstico y Estadstico de la Enfermedades Mentales en su ltima versin (DSM IV TR) (2) define un grupo de entidades nosolgicas que, si bien tienen en comn los elementos descritos anteriormente, se diferenciarn entre s de tal modo que su abordaje deber ser diferente. Nosotros nos referiremos exclusivamente a las que consideramos de mayor importancia en la edad infantil.
Trastornos de ansiedad que pueden manifestarse en la niez
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Cules son las caractersticas bsicas de los trastornos de ansiedad?

Podramos hacer una larga lista de caractersticas, pero preferimos tratar de encontrar el fenmeno psicopatolgico comn a todas ellas. Los nios (tambin los adolescentes y los adultos) portadores de algn tipo de trastorno de ansiedad tienden a tener un tipo de pensamiento particular que se caracteriza por ser exagerado, irracional, negativo, difcil de controlar, casi parsito. Podemos llamarlo pensamiento catastrfico reverberante (CR). Esta forma de pensar podr dar lugar a cierto tipo de sentimientos bsicos, a saber: excesivo miedo, excesiva vergenza, excesiva preocupacin. Ntese que remarcamos el adjetivo, ya que la exageracin es uno de los problemas cognitivos importantes de los nios portadores de estos trastornos. El miedo, la preocupacin y la vergenza son propios del ser humano. Lo que define la enfermedad es la intensidad o la frecuencia desmedida con la que aparecen, o ambas.

Trastorno por ansiedad especfico. Trastorno por ansiedad de separacin. Trastorno por ansiedad social. Trastorno por ansiedad generalizada. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno por estrs postraumtico. Trastorno por pnico.

Podra describir las caractersticas ms importantes de los cuadros frecuentes en la niez?

Lo haremos con un criterio de orientacin al pediatra en la sospecha diagnstica. Lo primero que debe aprender el pediatra es a identificar el ya descrito pensamiento catastrfico reverberante(CR).

1. Psiquiatra de nios y adolescentes. Ex Profesor Adjunto de Psiquiatra Peditrica. Coordinador de los Cursos de Psicofarmacologa Peditrica. Ctedra de Psiquiatra Peditrica. Facultad de Medicina UDELAR.

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Previamente deber percibir, o le relatarn sentimientos de intensa vergenza, preocupacin o miedo exagerados. Luego deber identificar ante qu situaciones aparecen estos pensamientos. Con este esquema describiremos algunas caractersticas de estos cuadros. Debemos sealar que la sintomatologa que describiremos aparece y desaparece por temporadas, a veces sin un desencadenante claro.
Trastorno por ansiedad especfica

o con ansiedad de separacin se lo lleva a la consulta peditrica por este tipo de dolores y la conclusin es que no tiene nada o que est llamando la atencin, puede desarrollar un problema adicional a su trastorno por ansiedad a saber: la prdida de esperanza de poder ser ayudado. Esto puede aumentar su trastorno de base. El trastorno por ansiedad de separacin es una de las causas ms importantes de rechazo escolar y debe diferenciarse de la fobia escolar, ya que su tratamiento es diferente. Hay estudios que muestran una correlacin significativa entre trastorno de ansiedad de separacin no tratado en la niez y trastorno de pnico en la etapa adulta.
Trastorno por ansiedad social

Los pensamientos CR aparecern ante un objeto o situacin claramente discernible y circunscripta, ya sea animales, fenmenos de la naturaleza, maniobras mdicas, situaciones, lugares, etctera. Esto generar un miedo intenso, persistente, que podr manifestarse por crisis de angustia severa, con prdida del autocontrol, desencadenando una serie de repuestas fsicas que dan idea de la puesta en marcha del sistema de alarma, con manifestaciones neurovegetativas. A este cuadro se le conoce tambin como fobia especfica. Un tipo de fobia especfica importante en la edad escolar o liceal es la fobia escolar. Dado que la evitacin (huida) es el mecanismo ms frecuente en la niez, el ausentismo escolar es uno de los riesgos de esta entidad. En general es tan intenso el miedo a ir a la escuela que puede constituir una verdadera emergencia psiquitrica. Debe aclararse que no es la causa ms frecuente de rechazo a ir a la escuela.
Trastorno por ansiedad de separacin

Es el trastorno de ansiedad de mayor prevalencia en la infancia. El pensamiento CR aparecer ante la separacin del hogar o de las personas a las que el nio est afectivamente vinculado. El pensamiento CR podr ser del tipo nunca ms voy a ver a mis padres, me llevan al supermercado para abandonarme all, se va a caer el avin que los lleva a..., me van a secuestrar, etctera. El sentimiento ser de preocupacin intensa o miedo y podr manifestarse con signos somticos, especialmente cefaleas y/o epigastralgias. Estas manifestaciones ceden ante la comprobacin de que sus ideas eran irracionales. Por ejemplo, al reencontrarse con sus padres a la salida de la escuela, o cuando hablan por telfono con ellos. Este alivio casi inmediato lleva a que el nio pueda ser subestimado en sus manifestaciones. Cuando a un ni-

El pensamiento CR aparecer ante situaciones de exposicin social. El sentimiento predominante es la vergenza excesiva, con conductas de evitacin y rechazo a cualquier situacin en la cual haya probabilidad de avergonzarse o ser humillado (3). As, rechazan ir a fiestas o bailes donde no conocen a mucha gente, hablar en pblico, participar espontneamente frente a la clase, etctera. Por lo general son excesivamente tmidos, serios, con poco contacto visual directo. Estas caractersticas pueden complicar el relacionamiento adecuado con otros. Este trastorno puede tener repercusin importante en el futuro ya que el nio no tratado desarrolla la evitacin como mecanismo de defensa primordial y pierde oportunidades de crecimiento personal con sus pares, por miedo. En nuestra poca, la evitacin est adems reforzada por el uso de la computadora, los videojuegos, etctera, que pueden generar la prescindencia del otro por parte del nio, o la tendencia a conformarse con los cyber amigos a travs de la actividad del chat. Hay un tipo particular de ansiedad social que se puede manifestar como mutismo selectivo.
Trastorno por ansiedad generalizada

El pensamiento CR aparecer ante gran nmero de situaciones del presente, pasado o hechos por venir. El nio est gran parte de su tiempo preocupado por algo. En Estados Unidos se les conoce como worriers. Son nios estresados crnicos. Esto se acompaa con manifestaciones fsicas de estrs: dolores (musculares, cefaleas, epigastralgias), fatigabilidad fcil, dificultad en concentrarse por momentos (quedan como suspendidos en sus pensamientos). Puede haber repercusin en el sueo, ya sea en los aspectos cuantitativos (insomnio o hipersomnia), como cualitativos (pesadillas).

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Pueden presentarse como hiper responables. Sus padres o maestros los definen como muy maduros, adultitos. Sus pares a veces los rechazan porque sus cdigos comunicacionales son diferentes. El nivel acadmico puede ser excelente, pero a costa de un gran sacrificio ya que les cuesta dejar librado al azar los acontecimientos, por lo que estn condenados a cumplir con todo lo indicado. En nuestro pas hemos realizado este diagnstico en nios o adolescentes cuyos pares los definen como tragas. El motivo de consulta ms frecuente en estos casos fue por dolores inexplicables o falla en la integracin social con pares. La preocupacin de estos nios o adolescentes se puede detectar en las preguntas que realizan, preocupados por el futuro, por las guerras, por la muerte, etctera. Tienen, como caracterstica bsica, rasgos obsesivos que se ven en el orden, la necesidad de controlar todo, la preocupacin por la puntualidad y tendencia a necesitar certezas.
Trastorno obsesivo compulsivo

recuerden el trauma de varias maneras. Esto es, evitando ir a los lugares donde el trauma ocurri, no hablar de lo ocurrido, inhibir actividades, emociones y pensamientos hasta el punto de sufrir perodos de disociacin. La exposicin al recuerdo del trauma puede causar agitacin, agresividad o pnico. Adems puede haber repercusin en el sueo, en el sistema de alerta, con hipervigilancia o dificultad en concentrarse, irritabilidad, tristeza y respuesta exagerada a estmulos imprevistos (3) . Es el cuadro que aparece con frecuencia en el nio maltratado o abusado sexualmente.
Trastorno por pnico

En este cuadro los pensamientos son ms reverberantes que catastrficos. Se llaman pensamientos obsesivos. El individuo no puede controlarlos pese a que los critica por ridculos o inaceptables (a veces moralmente inaceptables). Ante estos pensamientos se desarrollan actos repetitivos, muchas veces sin un sentido aparente, que tambin tienen el carcter de parsitos. Se llaman compulsiones o rituales. El carcter ritualista est dado porque detiene momentneamente las ideas obsesivas, liberando al paciente de este sufrimiento. En los prepberes, especialmente los ms pequeos aparecen las compulsiones (por ejemplo lavarse las manos cada pocos minutos, verificar los cajones, ordenar constantemente la mochila del colegio, tocar los bordes de los objetos) sin una clara relacin con las ideas obsesivas. Muchos pacientes saben que estos sntomas son raros y se avergenzan de tener estas actividades o pensamientos, por lo que tratan de ocultarlos Muchos estn convencidos de que si descubren sus pensamientos los tratarn de locos, por lo que el nivel de sufrimiento es muy grande.
Trastorno por estrs postraumtico

El pensamiento CR aparece de manera sbita con la idea de que algo malo est por pasar en estos momentos (me estoy muriendo, me estoy enloqueciendo) generando una crisis de angustia severa con todo el cortejo neurovegetativo que implica. Esto de por s no define al trastorno de pnico. Es una crisis de pnico o angustia severa. Es una experiencia muy desagradable. El cuadro podr aparecer en el futuro, en la medida que el pensamiento CR vuelve a aparecer pero esta vez con la idea de que lo malo que va a pasar es que me va a volver el ataque de pnico. El miedo a tener ese miedo es lo que define el trastorno de pnico. Dado que el paciente en algunos casos no puede estar en lugares donde se siente desprotegido (shopping, estadio, etctera) se le define como trastorno de pnico con agorafobia. Cuando esto no sucede tenemos un trastorno de pnico sin agorafobia. Es un cuadro poco frecuente en la niez. Muy frecuente en los jvenes y adultos.

Se conoce la prevalencia de estos cuadros?

En nuestro pas no existen estudios de prevalencia en patologa psiquitrica en nios. En EE.UU. los estudios muestran una prevalencia de alrededor de 10% (3), lo que ubica estos trastornos entre los ms frecuentes en la patologa psiquitrica infantil. Sin embargo, en los estudios realizados en policlnicas especializadas, la prevalencia en la consulta no es de las ms altas. O sea, son cuadros muy prevalentes en el nio, pero poco diagnosticados.

Por qu son poco diagnosticados si su prevalencia es tan alta?

Las razones pueden ser varias. El nio no consulta solo. Lo lleva a consultar un adulto. Para que esto ocurra, el adulto a cargo debe estar motivado. Las razones de mayor motivacin para consultar

Los pensamientos CR aparecen ante la exposicin o el recuerdo de un hecho vivido como traumtico por el nio. El paciente tiene frecuentemente recuerdos involuntarios del trauma por medio de ideas, imgenes emociones o pesadillas, tendiendo a evitar estmulos que le

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en salud mental infantil son los problemas de conducta y el bajo rendimiento acadmico. Gran parte de los nios con trastorno de ansiedad pueden presentarse sin estas caractersticas. La consulta en primer lugar se realiza al pediatra. Si este no tiene la informacin adecuada o suficiente, corre el riesgo de interpretar parte de la sintomatologa como una forma de ser del nio, quedarse con la mscara somtica, o asumir que es un simple llamado de atencin. Este ltimo punto nos parece importante como concepto. Cuando un nio tiene dolores de cualquier tipo, y se han descartado causas orgnicas, debemos saber que es muy poco frecuente que un nio invente esto. Pero incluso si un nio tuviera que inventar un dolor para llamar la atencin, sin duda necesita ayuda especializada. Por lo tanto debe realizarse la consulta correspondiente. A estas razones debemos agregar que, como dijimos anteriormente, la sintomatologa puede desaparecer espontneamente para volver a aparecer en otras circunstancias, por lo que los padres prefieren esperar a que el tiempo solucione el problema.

Qu especialista debe realizar el diagnstico y tratamiento?

La derivacin debe ser realizada al psiquiatra de nios y adolescentes dado que es el especialista en salud mental infantil con mayor formacin en aspectos biolgicos, sicolgicos y sociales. Y estos tres factores estn presentes en estos cuadros y deben ser abordados en su conjunto.

central, fundamentalmente noradrenrgicos, serototoninrgicos y gabargicos. Sobre esta predisposicin biolgica podr actuar un ambiente sobreprotector, aprehensivo, generador de inseguridad y/o miedo, desencadenando una forma de interpretar el mundo exagerada, irracional, catastrfica. Los estudios realizados fundamentalmente en nios y adultos portadores de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), muestran alteraciones significativas a nivel de ganglios basales y su conexin con corteza prefrontal. Estos circuitos seran fundamentalmente serotoninrgicos y esto va a tener una connotacin importante en la teraputica. Incluso, ciertas enfermedades que tambin afectan estos circuitos se acompaan frecuentemente de sintomatologa obsesivo compulsiva (por ejemplo corea de Syndenham, enfermedad de tics crnicos conocida como trastornos de Gilles de La Tourette). Desde hace varios aos se viene identificando un grupo de nios que desarrollaron sintomatologa tipo TOC unos meses despus de haber contrado una faringitis estreptoccica (4). Se plantea la hiptesis del desarrollo de inmunidad cruzada contra ciertas neuronas de los ganglios basales. En alguno de estos nios, la sintomatologa remiti totalmente al realizarse la remocin de los anticuerpos de la sangre. Hay autores que plantean determinados antgenos linfocitarios como marcadores para la predisposicin a desarrollar TOC.

Cules son las modalidades de tratamiento?

Los tres pilares del tratamiento son: psicoeducacin, psicoterapia, psicofarmacologa. De acuerdo a lo que hemos venido planteando, el tratamiento biolgico se transforma en una herramienta fundamental. Los frmacos que han demostrado eficacia son los que actan sobre el sistema serotoninrgico, fundamentalmente los inhibidores selectivos de la recaptacin serotoninrgica (5). En este sentido, nos parece fundamental sealar que el tratamiento debe ser indicado y guiado por el psiquiatra. El uso de psicofrmacos en nios es un arte que exige tener en cuenta una serie de conocimientos que no son slo la indicacin y la dosis, sino lo que implica para un nio y su familia recibir una sustancia que va a actuar en su cerebro.

Esto nos lleva al tema de la etiologa

Tal vez la forma ms criteriosa de plantear la etiologa de estos cuadros sea remitindonos a las palabras de una autoridad en psiquiatra de nios, el Dr. Boris Birmaher, profesor de la Universidad de Pittsburgh (Pennsylvania, EE.UU.), uno de los centros de referencia en trastornos de ansiedad en la niez y adolescencia. Aunque la etiologa de los trastornos de ansiedad no se ha clarificado, los factores biolgicos, cognitivos y ambientales o la combinacin de ambos han sido asociados con un incremento en el riesgo de padecer estos trastornos (3).

Podramos abordar brevemente cada uno de estos factores?

Los aspectos biolgicos refieren en primer lugar a factores genticos. Estudios en gemelos idnticos avalan esta hiptesis. Por otro lado, las posibles bases biolgicas estaran relacionadas con alteraciones en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisin del sistema nervioso

Qu puede decirnos del uso de ansiolticos?

Los ansiolticos ms comunes son del grupo de las benzodiazepinas. Estas actan a nivel del sistema gabargico, que no est totalmente desarrollado en la edad infantil. Nosotros limitamos el uso de benzodiazepinas en nios a casos muy concretos ya que son sustancias poten-

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cialmente adictivas y tienen efectos cognitivos no deseados en esta etapa del desarrollo como la afectacin del sistema de atencin y memoria.

Por ltimo, qu nos puede decir de los aspectos psicoeducativos?

La psicoeducacin implica tratar de decodificar conceptos que desde el punto de vista psicolgicos pueden ser de alta complejidad conceptual, para hacerlos comprensibles y transformarlos en herramientas tiles para ayudar al nio. Los dos grupos de adultos significativos para el nio sern sus padres y sus maestras. Pero junto a ellos est el referente mdico fundamental que es el pediatra. Es necesario contar con el apoyo de todos estos adultos para que el abordaje de estos cuadros por parte del psiquiatra peditrico sea efectivo. Los datos que hemos compartido con ustedes nos parecen un paso importante en el proceso psicoeducativo.

Qu implica el abordaje psicoteraputico?

En lneas generales, la psicoterapia es una forma de abordaje que utiliza fundamentalmente la palabra para definir y resolver determinada problemtica. Hay distintas modalidades que dependen del marco terico, de las hiptesis que se manejen en la causa de la enfermedad. En los trastornos de ansiedad la modalidad psicoteraputica que ha mostrado ser eficaz es la terapia cognitivo conductual (6). Se basa en ayudar al nio o adolescente a identificar los pensamientos CR y darles estrategias para modificarlos. Esto se hace con diferentes tcnicas, dependiendo de la edad y posibilidades intelectuales del paciente. Los estudios publicados muestran mayor xito con la combinacin de frmacos y terapia cognitivo conductual que cada uno de estos abordajes aislados.

Referencias bibliogrficas
1. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III disorders in preadolescent children. Prevalence in a large sample from the general population. Arch Gen Psychiatry 1987; 44(1): 69-76. 2. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales: DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2002. 3. Birmaher B, Villar L. Trastornos de ansiedad en los nios y los adolescentes. In: Meneghello J, Grau Martnez A, eds. Psiquiatra y Psicologa de la Infancia y Adolescencia. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2000: 323-33. 4. Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW, Williams RC Jr, Ayoub EM, Dalal M, et al. B lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset obsessivecompulsive disorder and Tourettes syndrome? Am J Psychiatry 1997; 154(3): 402-7. 5. Birmaher B, Waterman GS, Ryan N, Cully M, Balach L, Ingram J, et al. Fluoxetine for childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33(7): 993-9. 6. Poling K. Child and adolescent anxiety: a handbook for families. 2 ed. University of Pittsburgh, 1997. 7. March JS. Anxiety disorders in children and adolescents. New York: Guilford, 1995.

Cul es la probable evolucin si no se tratan?

Estudios prospectivos y retrospectivos, realizados fundamentalmente en EE.UU., muestran una serie de complicaciones en un porcentaje significativo de nios portadores del trastorno de ansiedad no tratados. Las evoluciones ms frecuentes tienen que ver con la repercusin a nivel acadmico o laboral, relacional social y emocional (7). En este sentido, se ha detectado un porcentaje muy importante de adultos portadores de depresin mayor, que previamente tenan trastorno de ansiedad que no haba sido tratado en la niez o adolescencia. La comorbilidad depresin/ansiedad es muy frecuente y en la amplia mayora de los casos aparece primero el trastorno de ansiedad. Recordemos que la depresin mayor es una enfermedad potencialmente mortal. Hay estudios que sealan una correlacin significativa entre el alcoholismo y los trastornos de ansiedad.

Correspondencia: Dr. Ariel Gold E-mail: arigold@adinet.com.uy

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