El Core Final

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO
2012
ROTACION: POSTURALES
AREQUIPA PERU 2012

1
2012
DEDICATORIA A DIOS EL SER INFINITAMENTE PERFECTO DUEO DE NUESTRAS VIDAS QUIEN NOS GUIA EN NUESTRO OBRAR. A MI MADRE, MEDIADORA Y MAESTRA DE VALORES , PREPARANDOME ASI PARA ENFRENTAR A LA SOCIEDAD. A MIS DOCENTES POR SU ENTREGA INCONDICIONAL AL BRINDARME SUS EXPERIENIAS Y EL IMPETU QUE DIA A DIA MUESTRAN.
2012
INTRODUCCION La principal funcin de la musculatura del tronco es el mantenimiento de la estabilidad del raquis, entendindose sta como la habilidad para limitar patrones de desplazamiento bajo cargas fisiolgicas de forma que prevenga la discapacidad por deformacin o el dolor debido a cambios estructurales (Monfort, 2000). El nfasis sobre la columna vertebral es debido a que se trata de una estructura sea en forma de pilar que soporta todo el tronco. Constituye el eje principal del cuerpo y est constituida por un conjunto de elementos seos o vrtebras superpuestas y articuladas por una serie de estructuras discales y cpsulo-ligamentosas, cuya disposicin asegura tres caractersticas fundamentales para su funcionalidad, como son dotar de rigidez suficiente para soportar cargas axiales, proteger estructuras del sistema nervioso central (mdula, meninges y races nerviosas) y otorgar una adecuada movilidad y flexibilidad para los principales movimientos del tronco (Rodrguez, 1998; Pazos y Aragunde, 2000). Los programas de rehabilitacin deportiva hoy en da estn utilizando programas de estabilizacin de core dentro de su plan, obteniendo grandes resultados, y en otras reas donde se ha utilizando este medio como en el rea de prevencin a lesiones mas comunes para nuestra realidad donde se ha observado su gran utilidad y llegando a la conclusin que un mejor conocimiento del CORE y mas aun en la practica, disminuye la aparicin de patologas por dficit de un ajuste postural adems teniendo en cuenta que la mayora presentan lesiones a diario y en muchas ocasiones mejoran con cortos periodos de fisioterapia, pero en otros casos este tiempo es ms prolongado, ocasionando periodos largos de ausencia en entrenamientos y competencias. Pensando en esto, la prevencin de lesiones es un tema que hoy en da se maneja en la mayora de clubes deportivos, y aun falta que se maneje en los centros de salud y un mtodo que ha sido de gran utilidad es la estabilizacin del core. Que ha demostrado que en prevencin de lesiones de miembros inferiores y en dolor lumbar es una herramienta til en deportistas con inestabilidad lumbopelvica (1,3). Recordar que al referirnos prevencin de lesiones no solo nos referimos deportistas. Esta revisin se enfocara en este tema, pero antes de ello se realizara una revisin general del concepto y la anatoma de este complejo CORE para luego pasar a los ejercicios y las patologas mas comunes que pueden resultar por debilidad o como se le podra llamar falta de ajuste para diversas actividades.
2012
Palabras claves: lesiones mas comunes : en nuestro medio hablamos de dolores(cervical, dorsal, lumbar, sacra) cualquiera fuera la causa.
2012
Objetivos : A nivel general, una adecuada y equilibrada zona media (CORE) supondr: Correcta estabilizacin del cuerpo de manera que los brazos y piernas puedan realizar cualquier movimiento teniendo como soporte a esta musculatura y forma una cadena muscular transmisora fuerzas entre piernas y brazos Mejorar la eficiencia del movimiento Mejorar el equilibrio y coordinacin Aumentar la firmeza postural y su control Aumentar la fuerza y la flexibilidad a travs del complejo lumbo-plvico-cadera (SacroIlaco) Se ha conceptuado que la estabilidad mecnica de la columna vertebral, sobre todo en condiciones dinmicas y bajo cargas pesadas, es proporcionada por la columna lumbar y la coordinacin muscular. Panjabi (Panjabi, 1992, 1994) conceptu el sistema estabilizador de la columna en tres subsistemas en equilibrio: 1. Subsistema de control (sistema nervioso) 2. Subsistencia de estabilidad pasiva (vrtebras, cuerpos vertebrales y ligamentos) 3. Subsistemas de estabilidad activa ( msculos y tendones) Cuando existe deficiencia en un subsistema los otros toman el relevo (Forte en Jimnez, 2005).
2012
1.- CONCEPTOS: 1.1.- CORE No hay un concepto universal. Estabilidad de core y fuerza de core no son una misma definicin, cuando se habla de estabilidad se hace referencia a la habilidad de estabilizar la columna como resultado de una accin muscular, utilizar la fuerza y la resistencia de una manera funcional a travs de todos los planos de movilidad y accin a pesar de los cambios en el centro de gravedad. Y cuando se habla de fuerza de core es la habilidad de producir fuerzas contrctiles donde interviene la presin intraabdominal.(1,9) La estabilizacin lumbopelvica y por tanto la fuerza no son eficientes sin un estabilizador dinmico de la regin durante las actividades diarias. (2,9). Asociado a esto es importante otro concepto que completara la definicin de estabilidad y que incluye el control neural. Definido como la habilidad para controlar la posicin y la movilidad del tronco sobre la pelvis permitiendo una transmisin optima de fuerza y movilidad. Integrando las cadenas cinticas. (3) Importante es recordar que la estabilidad corporal o de una articulacin especifica como la rodilla depende de un control neuromuscular del desplazamiento de todos los segmentos corporales durante el movimiento. La estabilidad del core se relaciona con la habilidad del cuerpo para estabilizar el tronco en respuesta a un disturbio interno o externo. Cuando la pierna se mueve hay fuerzas reactivas en la columna. Que son paralelas y opuestas a las producidas por el movimiento. (3) Hay una combinacin de tres niveles de control motor (reflejo espinal, tallo cerebral, programacin cognitiva). Que producen una apropiada respuesta muscular. El reflejo inicial usa propiocepcion desde los husos musculares y el rgano tendinoso de golgi, para un control automtico de la movilidad del segmento. El segundo nivel del control motor es la va del tallo cerebral que coordina la entrada visual y vestibular usando la propiocepcin desde los receptores articulares, y la programacin cognitiva se basa en los comandos centrales los cuales lo llevan a un ajuste voluntario. La activacin muscular pre-programada resulta en los ajustes posturales anticipatorios; estos ajustes de posicin del cuerpo son para resistir la perturbacin del balance creados por fuerzas como correr, patear, lanzar. De esta manera cuando hay fuerzas reactivas debido al movimiento de un miembro se necesita la estabilidad del tronco contrayndose unos msculos antes que los msculos agonistas para compensar el efecto perturbador en la postura, el ajusta anticipatorio crea la estabilidad proximal para la movilidad distal.(3) Tendiendo en cuenta los conceptos previos el sistema de estabilidad de la columna esta compuesto por: Control neuromuscular (elementos neurales), subsistemas pasivos (sistemas seos y ligamentarios) y subsistemas activos (msculos). (6,7,9)
1.2.- LA ESTABILIDAD CORE
2012
La inestabilidad de la columna lumbar debe ser contrastada con la hipermovilidad. En ambos casos, el rango de movimiento intersegmental es mayor de lo normal. Sin embargo, la inestabilidad est presente cuando existe un excesivo rango de movimiento anormal el cual no puede ser controlado por un eficiente sistema de control motor. En la hipermovilidad, el excesivo rango de movimiento es contrarrestado por un completo control muscular. En la inestabilidad lumbar hay una falla para mantener una correcta alineacin vertebral, los segmentos inestables muestran un decrecimiento en su capacidad de rigidizacin dinmica y como consecuencia el movimiento se incrementa ante cargas mnimas. La base de esta metodologa gira en torno a la realizacin de ejercicios con las extremidades superiores e inferiores con el fin de estabilizar la zona media para poder conseguir ejecutar el ejercicio. (Forte en Jimnez, 2005) Pero hay que entrenar buscando posiciones armnicas para evitar las lesiones (Devs y col, 2000) Bergmark (1989) ha clasificado los msculos lumbares y abdominales de acuerdo a su funcin estabilizadora en 2 grandes grupos. (ver tabla 1)
De esta manera, las grandes variaciones en las cargas externas que se presentan en las actividades bsicas cotidianas pueden ser acomodadas por los msculos globales para que la carga resultante en la columna lumbar y sus segmentos sea mnima. Por lo tanto, las variaciones en la carga se mantienen pequeas y viables para el sistema local. En los ltimos aos, ha existido un gran inters en el estudio de la relacin del sistema local como factor etiolgico en el dolor crnico y prevencin de problemas a nivel de columna lumbar. Tanto los componentes del subsistema estabilizador pasivo como los del activo estn comandados por el centro de integracin del SNC. El sistema propioceptivo integra al sistema estabilizador de Panjabi.
2012
El sistema somatosensorial informa, mediante sus receptores distribuidos por todo el organismo, sobre la posicin y el movimiento de las partes del cuerpo entre s y en relacin a su base de soporte. Esta informacin es muy precisa sobre los movimientos rpidos, como por ejemplo las modificaciones bruscas de la posicin de las articulaciones en respuesta a perturbaciones de la superficie de soporte de los pies. Estas informaciones contribuyen a mantener el tono muscular y desencadenan la mayor parte de los reflejos somticos que mantienen el equilibrio.
2.- ANATOMIA. Anatmicamente es la musculatura que rodea la regin lumbo-pelvica. (2,5,6,9) El core se ha descrito como una caja, donde los abdominales corresponden al frente, los paraespinales y glteos en la parte de atrs, el diafragma en el techo y el piso plvico y la cintura plvica el fondo. (1,5,6) Todos estos msculos actan directa o indirectamente en la fascia toracolumbar y la columna vertebral, consecuentemente la musculatura del core y la fascia juegan un papel en la rotacin y la transferencia de cargas y estabilidad de la regin lumbopelvica. (2) En el rea deportiva este concepto es ms amplio y se toma desde el esternn y las rodillas, teniendo con enfoque en rea abdominal, lumbares y cadera. (1) En otros casos incluyen los hombros y la pelvis como partes criticas para transferir energa del dorso a miembros inferiores. (1) Esto es sustentado por que la activacin de los msculos de la cadera mejoran la habilidad para generar fuerza en los miembros inferiores y al mismo tiempo estabiliza el core. El core incluye estructuras pasivas y activas. Las estructuras pasivas de la columna toracolumbar y la pelvis y la contribucin activa de la musculatura del tronco que compensa la perdida de estabilidad pasiva. (3) La estabilidad pasiva de la columna lumbar la provee el hueso, el disco y los ligamentos y la estabilidad activa los msculos. Los msculos pueden ayudar a estabilizar el tronco con la co contraccin. (3) Sujetos saludables incrementan la co contraccin en respuesta a condiciones que amenazan la estabilidad de la columna, informacin que se lleva a travs de mecanorreceptores y noniceptores, y la co- contraccin conecta la estabilidad de la extremidad superior con las inferiores a travs de la fascia toracoabdominal. (3,10) La estabilidad y el movimiento dependen de la coordinacin de todos los msculos que estn alrededor de la columna lumbar y para adquirir esa co contraccin es precisa una entrada y salida neural la cual se refiere a facilitacin neuromuscular propioceptiva. (4) Los estabilizadores estticos son las facetas articulares, pedculos, lminas y pars interarticularis, los discos intervertebrales. Los ligamentos intervertebrales proveen poca
2012
estabilidad y su papel principal son aferencias propioceptivas de los segmentos de la columna lumbar. (4) Los estabilizadores dinmicos: La fascia toracolumbar que es un punto de unin entre las extremidades superiores (A travs del latisimus dorsi) e inferiores (a travs del glteo mayor) (3). Los msculos paraespinales compuesto por 3 grupos solo 2 de los cuales atraviesan la columna, el longsimos y el iliocostal, son msculos que tienen largos tendones que se unen a la pelvis y son extensores primarios que limitan el torque, crean soporte y accin correctiva con los rotadores, intertransversos y multifidos (11,12). Los multifidos especialmente se han estudiado y se han realizado biopsias en pacientes con dolor lumbar crnico se aprecia atrofia de fibras musculares tipo II, y cambios en la estructura interna de fibras tipo I. (11) Sin embargo hay evidencia que el entrenamiento especifico en estos msculos puede revertir esta atrofia. (11). Tambin tienen un papel esencial en al cinestesis y la propiocepcion. Por tanto su entrenamiento puede mejora postura y la funcin neuromuscular. (4,5,10) Otro msculo que tiene gran importancia es el cuadrado lumbar un msculo delgado y cuadrangular es largo y se inserta directamente en la columna lumbar a travs de la fascia toracolumbar. Sirve como estabilizador lateral de la columna y trabaja isometricamente. (5,11) Junto con los abdominales son componentes vitales del core. En el deporte el entrenamiento de abdominales permite soportar altas cargas de entrenamiento y competencia proveyendo estabilidad y movilidad al tronco (5). El ms estudiado es el transverso abdominal por que sus fibras profundas junto con las fibras profundas de los multifidos se activan antes que cualquier otro msculo ante un estimulo visual y se activan independiente de la direccin del movimiento para controlar el movimiento intervertebral. (11) Las fibras superficiales tambin se activan antes que los msculos que mueven las extremidades, pero su activacin depende de la direccin del movimiento de la extremidad (11), en pacientes con dolor lumbar crnico se ha evidenciado que su activacin es tarda y el transverso abdominal adems acta con los oblicuos externo e interno aumentando la presin intraabdominal antes del movimiento de la extremidad. El diafragma sirve como el techo del core, la estabilidad se produce en la columna lumbar por contraccin del diafragma e incremento de la presin intraabdominal, y basado en ello se han realizado tcnicas de respiracin con el diafragma que pueden ser parte de un programa de fortalecimiento del core. Los msculos de la cintura plvica juegan un papel esencial en las cadenas cinticas particularmente en actividades ambulatorias en estabilizacin del tronco y la pelvis y en la transmisin de fuerza de la pelvis a la columna y las extremidades inferiores, la musculatura del piso plvico es coactivada con contraccin del transverso abdominal. (4) El glteo mximo estabiliza el core y el control de la cadera e influencia el alineamiento de la rodilla y el tobillo (1) Bergmark divide el subsistema muscular en locales y globales, basado en el papel de la estabilizacin, el grupo global lo componen los msculos largos y superficiales que transfieren fuerza entre la caja torcica y la pelvis y actan incrementando la presin intraabdominal. (recto abdominal, oblicuos externos e internos, transverso abdominal erectores espinales, porcin lateral del cuadrado lumbar). Y el grupo local lo conforman
9
2012
los msculos pequeos profundos que controlan la movilidad intersegmental entre la posicin corporal supina o cuadrpeda y se han promovido para entrenar la estabilidad funcional del msculo transverso abdominal. (9) 2.1.- CONSTITUCION El core est constituido principalmente por los msculos del piso de la pelvis, el transverso del abdomen, los oblicuos internos y externos, el recto abdominal, los multfidos, los erectores espinales (sacroespinales), especialmente el longusimo del trax y el diafragma. Otros msculos del core son el dorsal ancho, el glteo mayor y el trapecio. Los ejercicios abdominales, as como los ejercicios de Kegel, fortalecen los msculos del suelo plvico y reactivan su funcin en la zona. Elevador del ano: Este msculo se divide en dos partes, el pubococcgeo y el iliococcgeo. Pubococcgeo: Sostiene y aumenta ligeramente el piso de la pelvis, resiste la creciente presin intraabdominal y jala el ano hacia el pubis para constreirlo. Iliococcgeo: Sostiene y aumenta ligeramente el piso de la pelvis, resiste la creciente presin intraabdominal y jala el ano hacia el pubis para constreirlo. Coccgeo: Sostiene y eleva ligeramente el suelo de la pelvis, resiste la presin intraabdominal y tira el cccix hacia delante, despus de la defecacin o el parto.
10
2012
Transverso abdominal: El transverso abdominal constituye la primera capa de los msculos abdominales, sus fibras son transversales. Sus fibras se extienden en sentido horizontal entre la pelvis y el trax, envolviendo al cuerpo como si fuera un cors. No participa directamente en ningn movimiento (carece de funcin Dinmica) pero influye sobre la forma del cuerpo y su esttica (presiona los rganos intestinales hacia dentro), contribuyendo al aumento de la presin intraabdominal al contraerse (Young y Cols., 1997 en Miarro, 1999) Se origina en la cara interna de las ltimas 5 6 costillas, en el ligamento lumbocostal, en las apfisis costiformes de L1 L5, en la cresta iliaca y en el arco de farlopio. Se inserta en la lnea media, realizando una curva aponeurtica que es mxima a la altura del ombligo, la cual tapa la cara posterior de los rectos del Abdomen, quedando libre en su 1/3 inferior. Se denomina arco de DOUGLAS. Sus funciones, constrictor del abdomen, aumenta la presin intraabdominal, contribuye a la miccin, defecacin, vmitos, tos, partos, espiracin forzada. Oblicuo interno: Se ubica entre el transverso abdominal y el oblicuo externo. Trabaja junto con el oblicuo externo en el lado opuesto para flexionar y rotar la espina lumbar. La contraccin unilateral del oblicuo interno genera una flexin lateral y una rotacin de la espina y la caja torxico. La contraccin bilateral causa compresin del abdomen y ayuda en la flexin del tronco. Se origina en toda la cresta iliaca, en el arco de farlopio, y en las apfisis espinosas de L5 a S1. Sus fibras se dirigen hacia delante y hacia arriba, y van inclinando progresivamente hasta que las fibras ms inferiores y anteriores son transversales y horizontales.
11
2012
Las fibras posteriores se insertan en el borde caudal de las 3 ltimas costillas, en el apndice xifoides, las fibras medias e inferiores en la lnea alba. Funcionan de forma unilateral, inclinando y rotando hacia el mismo lado. De forma bilateral flexionando el tronco. Oblicuo externo: Es el ms largo de los dos grupos de oblicuos. Es un msculo abdominal lateral. Trabaja en conjunto con el oblicuo interno. En el lado opuesto para flexionar y rotar la espina lumbar. La contraccin unilateral del oblicuo externo da como resultado una flexin lateral del tronco y rotacin de la espina y la caja torxica. La contraccin bilateral causa compresin del abdomen y ayuda en la flexin del tronco. Se origina en la cara lateral de las costillas 5 12, por medio de digitalizaciones cerradas que se van entremezclando con las de los msculos serrato mayor y dorsal ancho. Desde ah las fibras se dirigen hacia abajo y hacia delante. Su insercin se da en una extensa lnea que ocupa la zona que va desde la cresta iliaca a la parte externa de la aponeurosis de los rectos del abdomen. Algunas fibras al llegar a la espina iliaca anterosuperior, saltan a las inmediaciones del pubis, formando un pequeo orificio denominado arco de Falopio, arco crural o anillo inguinal, por donde pasan arterias, venas, nervios, y al cremter de la pierna. Funcionan de forma unilateral, inclinando y rotando hacia el mismo lado. De forma bilateral flexionando el tronco. Muchas fibras del oblicuo mayor se continan con las del msculo oblicuo menor del otro lado. Acta de manera conjunta con el oblicuo menor, por lo que si se contraen las fibras ms laterales de los oblicuos se produce una presin intraabdominal que contribuye a la expulsin del contenido abdominal en la defecacin o en la miccin. Si el diafragma est relajado se produce un esfuerzo espiratorio activo. El recto abdominal: Es el ms largo del grupo. Sus fibras estn ubicadas verticalmente. Une la caja torxico con la pelvis. Este msculo es principalmente un flexor anterior del tronco, pero tambin trabaja con los otros tres pares para comprimir el abdomen. (Comprimir es un concepto en Pilates que significa contraer los msculos abdominales, generando una accin que disminuye el dimetro de la cintura, generado entre la parte anterior, lateral y posterior). Las fibras superiores del recto abdominal, oblicuo externo e interno, actan en conjunto, para flexionar el tronco en forma recta o en diagonal. (Koch, 1994 Tayson, 1997) mientras que las fibras inferiores del recto abdominal, oblicuo externo e interno, actan en conjunto traccionando la pelvis en retroversin, para permitir el descenso gradual del tronco al retornar a la posicin inicial en el ejercicio de encogimiento. No obstante la funcin ms importante de las fibras inferiores es la de controlar y estabilizar el movimiento de la pelvis durante actividades como caminar, correr, mantener una posicin esttica de la cadera, etc. (Koch, 1994; Cissik, 2002) Concluyendo, flexiona el trax si la pelvis est fija y levanta la pelvis si el trax est fijo (Sobotta y Becher en Colado, 1996). Se origina en el borde superior del pubis por medio de un pequeo tendn de 2 3 cm.
12
2012
Se inserta en la cara anterior de los 5, 6 y 7 cartlagos costales y apndice xifoides. Estn cubiertos por una fascia comn, que le da a esta zona una mayor contencin y que sirve como vaina para el desplazamiento de los msculos rectos del abdomen. Se trata de un msculo poligstrico formado por 4 vientres musculares separados por 3 bandas tendinosas. La ms inferior est hacia la altura del ombligo, mientras que la ms superior est a la altura de la 8 costilla. Cada zona recibe nervios independientes que inervan cada segmento, excepto en la zona intermedia que se que da sin inervacin, convirtindose en una aponeurosis. En cuanto a su funcin, su tono contribuye a mantener la posicin erecta y a mantener las vsceras en su posicin. Produce flexin de la columna vertebral a travs de las costillas. Su contraccin unilateral produce inclinacin lateral del tronco hacia el mismo lado. Su tono limita la inspiracin mxima y favorece la espiracin. Erector de la espina (Sacro espinal): Grupo de msculos ubicados unos paralelo del otro, a los lados de la columna vertebral, en tres pares. Colectivamente, producen la extensin de la espina. Esta es la masa muscular ms grande de la espalda y consiste de tres agrupaciones: Iliocostales, longsimos y espinales. Estos grupos, consisten de una serie de msculos que se superponen. El grupo iliocostal se coloca lateralmente, el grupo longsimo es de colocacin intermedia y el grupo espinal se coloca interiormente. Multfidos: Estos msculos son responsables de la extensin, la flexin lateral y la rotacin hacia el lado opuesto de la columna vertebral. Se originan en el sacro, ilion procesos transversos de las vrtebras lumbares, torcicas y las cuatro vrtebras cervicales inferiores y se insertan en el proceso espinoso de una vrtebra ms alta. Contribuyen a la estabilidad de la espalda y la pelvis. Dorsal ancho: Es un msculo muy largo y adems muy ancho, en el cual todas sus fibras son ascendentes. Se origina en una lnea continua en todas las apfisis espinosas, desde la 7 vrtebra dorsal hasta la cresta del sacro, as como en los ligamentos iliolumbares, y en la zona superior de la cresta del sacro. Todas las fibras van a terminar en un tendn espinal en la zona infratroquineana y en el canal bicipital del hmero. Acciona sobre el brazo en la abduccin, extensin y rotacin interna; con los brazos fijos contribuye a la trepa, si tiene los dos extremos fijos contribuye a la posicin firme. Cuadrado lumbar (Quadratus Lumborum): Se origina en la parte superior de la cadera y se inserta en la doceava costilla y la espina lumbar. Es realmente el nico flexor lateral. Cuando la pelvis est fija, la contraccin de este msculo causa la flexin lateral de la espina lumbar y la caja torxica. Cilindro de presin (Richardson) Msculo diafragma Debemos tratar antes de todo el msculo diafragma ya que es la estructura encargada de dividirnos la cavidad torcica de la abdominal. Se une a la parte inferior de la pared torcica. Es un msculo plano o ancho. Es inervado por el nervio frnico. Es el msculo inspirador ms importante (como apunte fisiolgico, podemos decir que el tetanus provoca la muerte por la contraccin tetnica
13
2012
(permamente) de este msculo, entre otros, provocando un fallo respiratorio y la muerte por ahogamiento). Hay una zona del pericardio unida al diafragma y cuando este se mueve, tambin se mueve el corazn. El diafragma tambin se une a las pleuras de los pulmones y cuando el diafragma se mueve, tambin lo hacen los pulmones. El diafragma, por la parte inferior se une al peritoneo. Hay zonas dbiles en el diafragma en que no hay fibras, tan slo el peritoneo y el pericardio/pleura. Son lugares donde se pueden producir hernias. Estas zonas debiles son: Trgono lumbocostal o de Bochdaleck: es un espacio triangular que se encuentra en los extremos laterales posteriores del diafragma. Es un espacio donde contactan la pleura y el peritoneo. No pasa ninguna estructura a travs suyo. Hay uno en cada lado. Trgono esternocostal o de Larrey: espacio triangular situado al lado del esternum. A travs suyo pasan los vasos torcicos internos o mamarios internos. El diafragma se origina en tres porciones seas: Porcin lumbar: o Pilar medial derecho (de L1-L4) o Pilar medial izquierdo (de L1-L3) o Pilar lateral: ligamento arqueado medial (desde el cuerpo de L1 a la apfisis transversa de L1) [arco del Psoas Mayor] | ligamento arqueado lateral (desde la apfisis transversa de L1 a la punta de la costilla 12) [Arco del cuadrado lumbar] | ligamento arqueado medio (une los dos pilares anteriores). Porcin costal: de la costilla 12 hasta la costilla 7 Porcin esternal: apfisis xifoides del esternum. El diafragma tiene ms orificios por donde pasan elementos para comunicar las dos cavidades (torcica y abdominal), pero no hay una real comunicacin entre trax y abdomen ya que los orificios estn tapados por los elementos que los cruzan y por tejido conjuntivo. Estos orificios son: Centro frnico o tendinoso: es la aponeurosis de insercin del diafragma. A travs suyo pasa la vena cava inferior y el nervio frnico derecho, tiene un hiato no contrctil. Hiato artico: formado por el ligamento arqueado medio (une a los dos pilares mediales) y la columna vertebral. A travs suyo pasan la arteria aorta y el conducto torcico limftico. Hiato esofgico: se encuentra en medio de las fibras musculares del pilar medial. Es un hiato con capacidad contrctil. A travs suyo cruzan el esfago y los nervios vagos o pneumogstricos. Entre las fibras del pilar medial pasan: nervios esplcnicos mayores y menores, vena cigos y vena hemicigos.
14
2012
Entre el pilar medial y el lateral pasa el tronco simptico del abdomen. Adems de la inspiracin, el diafragma interviene en los actos de expulsin: defecar, toser, parir, vomitar, soplar, silbar, reir, estornudar y hablar. Msculos del abdomen Musculatura anterior: recto del abdomen, msculo piramidal. Musculatura lateral: msculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. Musculatura posterior: msculo cuadrado lumbar y psoas en parte. Msculo recto del abdomen: Observaciones: Tiene el anillo umbilical en su interior. Es un msculo poligstrico. A destacar la lnea alba (tejido tendinoso que se forma en el punto de contacto de los dos rectos. La lnea alba est formada por la unin de las aponeurosis de insercin de los msculos de las paredes laterales. Pasan por delante o por detrs del msculo recto del abdomen formando la vaina de los rectos. 2/3 superiores: por delante de los rectos hay la aponeurosis del msculo oblicuo externo y la mitad del interno, mientras que por detrs encontramos la mitad del oblicuo interno, el transverso, la fascia transversal y el peritoneo. En el tercio inferior (tras cruzar la lnea arqueada de Douglas) todas las aponeurosis de los msculos abdominales son anteriores, mientras que posteriormente slo hay la fascia transversal y el peritoneo. Msculo piramidal: Observaciones: Falta en el 18% de los individuos Msculo transverso del abdomen: Observaciones: Tiene fibras en direccin transversal, horizontales. Es el ms interno. Relacin con la fascia transversal y peritoneo. Msculo oblicuo interno: Observaciones: Delimita el cuadriltero de Grynpeltt (lmites: 12 costilla, msculos autctonos del dorso, msculo serrato posteroinferior y el oblicuo interno). Es un lugar donde se pueden producir hernias lumbares (en el fondo se ve el ligamento lumbocostal). Msculo oblicuo externo: Observaciones: Delimita el tringulo de Petit (lmites: msculo dorsal ancho, oblcuo externo, cresta ilaca). El fondo es el msculo oblicuo interno. Es una zona donde se producen hernias lumbares.Su insercin a nivel del pubis origina el ligamento inguinal. Es la nica zona del cuerpo en la que los vasos pasan separados del nervio a causa de la cintilla iliopectnea. Msculo cuadrado lumbar: Msculo psoas mayor: Observaciones: Delimita el cuadriltero de Grynpeltt (lmites: 12 costilla, msculos autctonos del dorso, msculo serrato posteroinferior y el oblicuo interno). Es un lugar donde se pueden producir hernias lumbares (en el fondo se ve el ligamento lumbocostal).
15
2012
Los flexores de cadera: Aunque los flexores de cadera no son msculos abdominales, tienen su importancia a la hora de comprender la situacin y la funcin de estos ltimos de cara a una correcta realizacin de los ejercicios abdominales. El correcto trabajo abdominal precisa de aislar el trabajo de estos msculos, sin embargo en varios ejercicios del mtodo estos se activan, pero lo importante es entender que los abdominales son los que deben marcar la pauta a la hora de realizar los diferentes ejercicios. Los flexores de cadera conformados por el poas y el iliaco, contribuyen en el levantamiento de las piernas (flexin de cadera), junto con otros msculos, en el enderezamiento de la zona lumbar. Psoas mayo r: Flexor primario de la cadera, ayuda a la estabilidad de la pelvis. Une el fmur y la espina lumbar, puede actuar ya sea en el muslo o en la columna vertebral, dependiendo de cual extremo del psoas se fije; tiene una relacin directa con la espina lumbar cuando acta en combinacin con otros msculos posteriores, al contraerse junto con esos msculos, puede actuar para alinear la espina lumbar en lugar de incrementar la lordosis. Iliaco: Asiste al psoas en la flexin de cadera cuando se fija la pelvis. Cuando el fmur se fija, acta para inclinar la pelvis anteriormente. Rotadores laterales de cadera (Rotadores externos): Estn conformados por msculos individuales que tienen su origen en varias porciones de la pelvis y se insertan en el trocanter mayor del fmur. Estn conformados por: Glteo mayor Piriforme Obturador externo Obturador interno Rotadores mediales (Rotadores internos): Conformados por: Tensor de la fascia lata, que colabora con la flexin y abduccin de la cadera. Glteo menor: interviene en los movimientos de flexin, extensin, abduccin y rotacin externa de cadera. Grupo abductor de la cadera: El balance de este grupo provee ptima estabilidad y movilidad a la cadera y en el rea lumbo plvica. extensin y rotacin de la cadera. . Grupo aductor de cadera: De igual manera que los abductores, estos contribuyen en el proceso de estabilizacin de la cadera y en el rea lumbo plvica. Aductor largo Aductor breve Aductor grande.
16
2012
Extensores de cadera: El glteo mayor es el principal extensor de la cadera, acta en la rotacin lateral de la cadera. Puede activar la pelvis inclinndola posteriormente. Como tambin en la rotacin medial. Juega un papel importante como estabilizador de las articulaciones de la cadera y la rodilla durante la posicin de pi y mientras se camina. Es un msculo especfico del cuerpo humano que mantiene el tronco erguido. Es uno de los ms gruesos del organismo y el ms grueso de la cadera. Las fibras superiores: Abductoras Las fibras inferiores: Aductoras Todas las fibras: Extensoras y rotadoras externas (Pero si se flexiona la cadera fuertemente sus fibras pasan a hacerse flexoras). Su mxima eficacia se alcanza alrededor de los 90 de flexin. Es un gran estabilizador de la pelvis, especialmente en la contraccin bilateral. El simple tono de los glteos mayores nos mantiene erguidos, evitando que el tronco se vaya hacia delante de la pelvis, siendo un msculo muy especfico del ser humano. Es un msculo retroversor de la pelvis y, por lo tanto, disminuye la hiperlordosis lumbar. Con los 2 pies y el tronco fijos produce un aumento del ngulo de inclinacin y se verticaliza la pelvis, interviniendo en acciones como el coito. El glteo mayor tiene un problema: Si se flexiona mucho la cadera lo alongamos de manera excesiva, por lo que al ser muy grueso se cansa fcilmente por necesitar grandes cargas energticas. Es muy econmico en posicin bpeda, pero en flexin no es capaz de soportar ms de 5 6 contracciones. Cintura escapular Trapecio. Responsable de la aduccin horizontal, depresin y elevacin de la escpula. La contraccin simultnea de todas sus fibras aduce la escpula. Romboides. Estos aducen la escpula. Cuando se fija la escpula, la contraccin de los romboides hala las vrtebras lateralmente. Serrato anterior. Cubre la caja torxica lateralmente. Ayuda a mantener la escpula fija y funciona en abduccin y rotacin. Sus fibras se contraen cuando el brazo est empujando en contra de algn tipo de resistencia. Cuando la fuerza es aplicada, se contrae simultneamente con las fibras medias del trapecio para estabilizar la escpula. Elevador escapular. Eleva la escpula y la rota internamente. Latsimo del dorso: es ancho, triangular, cubre la mitad inferior del tronco. Se extiende desde la regin inferior del tronco, luego a la cavidad axilar, para terminar en el hmero. O: Procesos espinosos de la seis ltimas vrtebras torcicas. Aponeurosis toracolumbar, por su intermedio, procesos espinosos de las vrtebras lumbares y cresta sacra media. Tercio posterior del labio externo de la cresta ilaca. Cara externa de las costillas IX a XII. Cara dorsal del ngulo inferior de la escpula. I: Fondo del surco intertubercular, por detrs y medialmente al pectoral mayor. A: Aductor, rotador medial y extensor del brazo. Acta como msculo trepador al elevar el tronco.
17
2012
Trapecio: es aplanado y triangular. Cubre la posterior del cuello y de la mitad superior del tronco. Es el mas superficial de la regin cervicotorcica, ubicado superolateral. Se extiende desde el occipucio (inion) las ltimas vrtebras torcicas y en forma triangular con vrtice en la articulacin acromioclavicular. Es un msculo robusto especialmente en la regin superior. O: Tercio medial de la lnea superior de la nuca y protuberancia occipital externa. Ligamento de la nuca. Procesos espinosos de la vrtebras C7 a T12 y ligamentos supraespinales correspondientes. I: Tercio lateral del borde posterior y parte vecina de la cara superior de la clavcula. Borde medial del acromion y vertiente superior del borde posterior de la espina de la escpula. A: Elevador y rotador superior de la escpula por sus fibras superiores. Depresor y rotador superior de la escpula por sus fibras inferiores. Retractor de la escpula por sus fibras medias. Extensor del cuello y cabeza (accin reversa bilateral). lnflexor lateral y rotador heterolateral de la cabeza (accin reversa unilateral). Los msculos romboides estn situados en la parte inferior de la nuca y en la superior de la regin dorsal, se extienden desde el raquis al borde medial de la escpula. Son aplanados y cuadrilteros, sus fibras se dirigen oblicuas abajo y hacia fuera. Romboides menor: situado por encima del romboideo mayor. O: Parte inferior del ligamento nuca. Proceso espinosos de las vrtebras C7 y T1 y ligamentos supraespinales correspondientes. I: Borde medias de la escpula, a nivel de la raz de la espina. A: Retractores y fijadores de la escpula. Elevadores y retadores inferiores de la escpula. Romboides mayor: concentra sus fibras en el ngulo inferior de la escpula. 0: Procesos espinoso de la vrtebras T2 a T5 y ligamentos supraespinales correspondientes. I: Borde medial de la escpula, desde la raz de la espina hasta el ngulo inferior. A: Retractores y fijadores de la escpula. Elevadores y retadores inferiores de la escpula. Elevador de la escpula: ubicada en la cara posterolateral del cuello. Se situa en la parte lateral de la nuca, subyacente al trapecio, une el ngulo superior de la escpula a la mitad superior de la columna vertebral. 0: Tubrculos posteriores de los procesos transversos de las vrtebras C 1 a C4. I: ngulo superior y parte supraespinal del borde inedia de la escpula. A: Elevador y rotador inferior de la escpula. Extensor, inflexor lateral, rotador homolateral del cuello (accin reversa unilateral). Extensor del cuello (accin reversa bilateral). Subclavio: Profundo, corto y fusiforme. El subclavio es pequeo de poca importancia funcional pero de inters topogrfico. Se extiende desde la cara inferior de la clavcula a la
18
2012
primera costilla. Est oculto por la clavcula y el pectoral mayor. O : Primer cartlago costal y parte vecina de la primera costilla I : Surco de la parte media de la cara inferior de clavcula A: Estabilizador de la articulacin esternoclavicular y depresor de la extremidad acromial de la clavcula. Pectoral Menor: Profundo al pectoral mayor y de forma triangular. El pectoral menor forma parte de la pared anterior del hueco axilar. 0: Cara externa de 111 a V costillas I: Proceso coracoides de la escpula A: Depresor y rotador inferior de la escpula y protractor de la escpula. Serrato Anterior: Ancho y delgado, ubicado en la pared lateral del trax. Es un msculo radiado que une el borde medial de la escpula a la caja torcica. O: Cara lateral de las costillas I a VIII o I a X. I: Estrecha superficie de la cara costal de la escpula, a lo largo del borde medial. A: Fijador de la escpula a la pared torcica y protractor y rotador superior de la escpula. Pectoral mayor: ubicado en la porcin anterolateral al trax, ancho,aplanado y superficial. Son cuatro fascculos uno de los cuatro, el clavicular se une fuertemente al hmero. Los otros dos son toracohumerales y el ltimo abdominal. O: Mitad medial del borde anterior de la clavcula (cabeza clavicular) y cara anterior del manubrio y cuerpo esternal, seis primeros cartlagos costales y fascia abdominal (cabeza esternocostal). I: Labio lateral del surco intertubercular. A: Aductor y rotador medial de brazo, flexor del brazo (parte clavicular) y extensor del brazo (parte esternocostal). ESCAPULARES Deltoides: Voluminoso, en forma de semicono, cubre la porcin superolateral del hombro. Tiene forma de semicono y rodea a la articulacin humeral. Se extiende desde clavicula, acromin y espina hasta el hmero. 0: Tercio lateral del borde anterior y cara superior de la clavcula, apex y borde lateral del acromion y vertiente inferior del borde posterior de la espina de la escpula. I: Tuberosidad deltodea del hmero. A: Abductor las fibras medias, flexor y rotador medial la por sus fibras anteriores y extensor y rotador lateral del brazo, por sus fibras posteriores. Subescapular: Grueso y triangular, cruza la cara anterior de la articulacin. Es ancho y se extiende desde la cara anterior escapular hasta la extremidad superior del hmero. O: Cara costal de la escpula I: Tubrculo menor del hmero A: Potente rotador medial del brazo.
19
2012
Supraespinoso: Es delgado y redondeado cruza por encima de la articulacin del hmero. Une la fosa supraespinosa a la extremidad superior del hmero, es profundo cubierto por el arco coracoacromial, el trapecio y deltoides. 0: Dos tercios mediales de la fosa supraespinoso. I: Carilla superior del tubrculo mayor. A: Iniciador de la abduccin del brazo. Infraespinoso: Cruza por detrs de la articulacin del hombro. Es aplanado y triangular, une la fosa infraespinosa de la escpula a la cara posterior de la extremidad superior del hmero. Es superficial, salvo adentro en donde est cubierto por los fascculos del trapecio y afuera donde pasa bajo el deltoides. O: Tres cuartos mediales de la fosa infraespinosa. I-. Carilla media del tubrculo mayor del hmero. A-. Rotador lateral del brazo. Teres menor: Profundo, superior al teres mayor. Pequeo msculo que se extiende desde el borde axilar del omoplato a la tuberosidad mayor del hmero, siguiendo el borde inferior del infraespinoso. O: Dos tercios superiores del campo elevado de la cara posterior de la escpula, a lo largo del borde lateral. I: Carilla inferior del tubrculo mayor del hmero. A: Rotador lateral y extensor del brazo. Teres mayor: Superficial, espeso y cruza la cara inferior de la articulacin del hombro. Voluminoso, une el ngulo inferior de la escpula al surco intertubercular. Est cubierto por el latsimo del dorso y su borde superomedial se separa del teres menor para formar el triangulos de los teres. 0: Tercio inferior del campo elevado de la cara dorsal de la escpula, a lo largo del borde lateral y parte vecina del ngulo inferior. I: Labio medial del surco intertubercular, una bursa separa el tendn del hmero. A: Extensor, aductor y rotador medial del brazo. Msculos de la regin gltea: 1. Glteo mayor: Es el ms superficial de todos, cubre a los otros msculos glteos a excepcin del tercio posterior del glteo medio, y crea un cojinete sobre la tuberosidad isquitica. - Insercin proximal: En el ilion, detrs de la lnea gltea posterior, cara dorsal del sacro y cccix y ligamento sacro tuberoso. - Insercin distal: La mayora de las fibras se insertan en la tuberosidad gltea del fmur - Accin principal: Extiende el muslo (sobre todo si esta flexionado) y contribuye a la rotacin lateral; endereza el muslo y facilita el levantamiento desde la silla.
20
2012
Los msculos pelvitrocantreos son los que tienen insercin tanto en la regin de la pelvis como en el trocnter del fmur. Estos son: 2. Glteos medio y menor: Tienen forma de abanico y sus fibras siguen una misma direccin. El glteo menor y la mayor parte del glteo medio se encuentran en la profundidad del glteo mayor, en la cara externa del ilion. - Insercin proximal: Los dos se insertan en la cara externa del ilion y entre lineas glteas; el medio entre la lneas glteas anterior y posterior, y el menor entre lneas glteas anterior e inferior. - Insercin distal: En el trocnter mayor del fmur. El medio en la cara lateral y el menor en la cara anterior. - Accin principal: Separa y rota medialmente el muslo; mantiene nivelada la pelvis cuando se levanta la pierna contralateralmente. 3. Msculo piramidal: Msculo estrecho con forma de pera, se encuentra en la pared posterior de la pelvis menor y detrs de la cadera. - Insercin proximal: Cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso. - Insercin distal: Borde superior del trocnter mayor del fmur. - Accin principal: Rota lateralmente el muslo extendido y separa el muslo flexionado, endereza la cabeza del fmur dentro del acetbulo. 4. Msculo obturador interno: Se localiza en la pelvis donde cubre casi toda la pared lateral de la pelvis menor. - Insercin proximal: Cara plvica de la membrana obturatriz y huesos circundantes: - Insercin distal: cara medial del trocnter mayor (fosa trocantrica) del fmur. - Accin principal: Rota lateralmente el muslo extendido y abduce el muslo flexionado, endereza la cabeza del fmur dentro del acetbulo. 5. Msculo gminos superior e inferior: Ayudan al obturador interno. - Insercin distal: cara medial del trocnter mayor (fosa trocantrica) del fmur. - Accin principal: Rota lateralmente el muslo extendido y separa el muslo flexionado, endereza la cabeza del fmur dentro del acetbulo. 6. Msculo obturador externo: No es propiamente tal parte de la regin gltea pero si del grupo de los pelvitrocantreos. Se sita en la profundidad del muslo, detrs del msculo pectneo y de los extremos superiores de los msculos aproximadores. - Insercin proximal: Bordes del orificio obturador y membrana obturatriz. - Insercin distal: Fosa trocantrica del fmur. - Accin principal: Rotacin lateral del muslo; endereza la cabeza del fmur dentro del acetbulo. 7. Msculos cuadrado femoral: msculo cuadrangular, plano y corto se encuentra debajo del msculo obturador interno y los gminos. - Insercin proximal: borde lateral de la tuberosidad isquitica. - Insercin distal: tubrculo cuadrado en la cresta intertrocantica del fmur y zona situada debajo. - Accin principal: Rota lateralmente el muslo; endereza la cabeza del fmur dentro del acetbulo.
21
2012
Msculos femorales posteriores o isquiotibiales: Msculo semitendinoso: Tiene un vientre fusiforme y un tendn largo, parecido a una cuerda. - Insercin proximal: tuberosidad isquitica - Insercin distal: cara medial de la parte superior de la tibia. - Accin principal: Extiende el muslo, flexiona la pierna y la rota medialmente cuando se flexiona la rodilla; extienden el tronco con el muslo y la rodilla flexionadas. Msculo semimembranoso: Este ancho msculo tiene una forma membranosa y aplanada en su insercin proximal en la tuberosidad isquitica. Su tendn se forma en la mitad del muslo. - Insercin proximal: tuberosidad isquitica. - Insercin distal: parte posterior del cndilo medial de la tibia; la insercin que se refleja da el ligamento poplteo oblicuo (para el cndilo lateral del fmur). - Accin princi}pal: Extiende el muslo, flexiona la pierna y la rota medialmente cuando se flexiona la rodilla; extienden el tronco con el muslo y la rodilla flexionadas. Msculo bceps femoral: msculo fusiforme que tiene dos cabezas: una corta y una larga. La cabeza larga se transforma en un tendn en la parte inferior del muslo y se une a la cabeza corta, para llegar a la parte lateral de la fbula. Msculos del muslo: Msculo cuadriceps (cuatro cabezas): Forma la prominencia principal de los msculos anteriores del muslo. Cubre casi toda la cara anterior y los lados del fmur y consta de 4 partes: recto femoral, vasto lateral, medio e intermedio. Los tendones de las 4 porciones del cuadriceps se unen en la parte distal del muslo para dar un tendn cuadricipital unico, robusto y ancho. 1. Recto femoral: Discurre de manera recta por el muslo. - Insercin proximal: Espina iliaca anteroinferior e ilion, encima del acetbulo. - Insercin distal: Base de la rotula y tuberosidad de la tibia a travs del ligamento rotuliano. - Accin principal: Extiende la pierna por la rodilla y junto con el msculo ilipsoas contribuye a flexionar el muslo por la rodilla. Como se inserta en el hueso coxal y en la tibia, el msculo recto femoral cruza dos articulaciones; de aqu que flexione el muslo por la cadera y extienda la pierna por la rodilla. Msculos vastos: Los nombres de estos grandes msculos indican su posicin alrededor del cuerpo femoral. 2. Msculo vasto lateral: Componente mayor del cuadriceps ocupa la cara lateral del muslo. - Insercin proximal: Trocnter mayor y labio lateral de la lnea spera del fmur. - Insercin distal: Base de la rotula y tuberosidad de la tibia a travs del ligamento rotuliano. - Accin principal: Extiende la pierna desde la rodilla. 3. Msculo vasto medial: Cubre la cara medial del muslo. - Insercin proximal: Lnea intertrocantrica y labio medial de la lnea spera del fmur. - Insercin distal y accin principal para los 3 lo mismo.
22
2012
4. Msculo vasto intermedio: se sita en la profundidad del recto femoral, entre el vasto medial y el lateral. - Insercin proximal: caras anterior y lateral del cuerpo del fmur. Msculos mediales del muslo: Los msculos mediales del muslo o grupo de aproximadores se encuentran en el compartimiento medial del muslo. Compuesto por: 1. Msculo aductor largo: Grande y con forma de abanico, es el mas anterior del grupo de los aproximadores. - Insercin proximal: cuerpo del pubis debajo de la cresta pbica. - Insercin distal: Tercio medio de la lnea spera del fmur. - Accin principal: aproxima el muslo. 2. Msculo aductor corto: se encuentra en la profundidad de los msculos pectneo y aproximador largo. - Insercin proximal: Cuerpo y ramo inferior del pubis. - Insercin distal: Lnea pectnea y parte proximal de la lnea spera del fmur. - Accin principal: aproxima el muslo y en cierta medida lo flexiona. 3. Msculo aductor mayor: Es el mas voluminoso del grupo de los aproximadores y se caracteriza por ser un msculo triangular, compuesto por una parte carnosa y otra tendinosa. - Insercin proximal:
supracondlea medial.
carnosa: tuberosidad gltea, tenia spera, lnea
- Acccion principal: Aproxima el muslo.
5. Msculo Grcil: Es el ms superficial de los msculos aproximadores, es el nico que atraviesa la rodilla, llegando al borde medial de la tibia. - Insercin proximal: Cuerpo y ramo inferior del pubis. - Insercin distal: Parte superior del borde medial de la tibia. - Accin principal: Aproxima el muslo, flexiona la pierna y ayuda a la rotacin medial. 6. Obturador externo: Este msculo plano, relativamente pequeo, con forma de abanico, se encuentra en la profundidad de la cara superomedial del muslo. - Insercin proximal: Bordes del orificio obturador y membrana obturatriz. - Insercin distal: Fosa trocantrica del fmur. - Accin pricipal: Rotacin lateral del muslo; endereza la cabeza del fmur dentro del acetbulo.
23
2012
24
2012
MEDICION DEL CORE. No hay un test estandarizado para medir la estabilidad de core. Por que la estabilidad implica medicin de coordinacin y balance que son los elementos claves de esta medicin. Por lo general los test miden la fuerza de core nicamente. (7) y las tcnicas usadas se enfocan en grupos musculares, siendo la evaluacin de un msculo especifico cuestionable por los autores y las mediciones se han tratado de realizar realizando ejercicios por planos corporales (3). En un estudio realizado para demostrar las diferencias de estabilidad de core entre hombres y mujeres y su relacin con incidencia de lesiones, se realizaron test de fuerza para musculatura lateral, anterior y posterior que contribuyen a la estabilidad del core, realizando 4 test. Test de fuerza isomtrica de abductores de cadera, fuerza isomtrica de rotacin externa de cadera, se realizaron de tal manera que no se permitiera compensacin de otros msculos con el movimiento, y la fuerza se midi con dinammetro.(8) el test para determinar fuerza posterior se usa el test prono donde el sujeto esta en posicin prona con el hemicuerpo inferior por fuera de la tabla y mano en el pecho. Se mide el tiempo que dura en posicin horizontal sin quitar las manos del pecho. (2,8) Para medir la capacidad del core lateral particularmente cuadrado lumbar se usa el test de puente lateral, donde el sujeto se pone latera derecho con el cuerpo extendido, una pierna sobre la otra, sin flexionar el tronco, y eleva el cuerpo sostenido en el brazo derecho que se encuentra con un flexin de 90 a nivel del codo. Lo mismo de realiza con el otro lado. El brazo izquierdo se cruza tocando el hombro contrario se cuenta le tiempo que puede permanecer en esta posicin. (2,8). Los test que ms informacin dan son los puentes lateral y prono, test de fuerza y resistencia de flexores y extensores de dorso, por que evalan fuerza, resistencia y para controlar el tronco debe sincronizar la actividad de muchos msculos. (2) 3.- ENTRENAMIENTO Los programas de entrenamiento de core son muy utilizados hoy en da en varios mbitos, no solo en el de la rehabilitacin sino tambin en el deportivo a pesar de la poca evidencia cientfica en cuanto a su eficacia que se tiene hasta hoy, la mayora de estos programas tienen como objetivo hacer un fortalecimiento de los msculos del complejo y mejorar el control neurolgico de los mismos. Sin embargo varios estudios sugieren que algunos mtodos de entrenamiento si han logrado mejorar el control neurolgico a travs de ejercicios de propiocepcion, balance, pliometria estabilidad y contraccin (10) Hay varios autores que postulan diferentes hiptesis de cmo hacer el entrenamiento del core mas efectivo, entre ellos esta Comeford, quien postula que se debe iniciar por el aprendizaje del reclutamiento muscular de forma individual y con la activacin de los msculos con bajas cargas para evitar un reclutamiento desequilibrado de fibras, lo cual predispondra a la disfuncin del complejo y por ende a mayor numero de lesiones, posterior a esto las cargas se aumentan progresivamente, se incorporan posiciones y
25
2012
actividades funcionales, hasta llegar al trabajo con altas cargas en superficies irregulares en los tres planos para desarrollar la estabilidad(10) Segn Akuthota y Nadler el aprendizaje del control motor es mucho mas importante que el fortalecimiento, y que el mejoramiento en el desempeo deportivo es el resultado de la coordinacin neural mas que del mismo fortalecimiento del core. Lehman y McGill sugieren que la estabilidad no se logra con fortalecimiento sino con la resistencia muscular a travs de ejercicios de baja carga que no hagan compresin ni fuerzas de cizallamiento en la columna que predisponga a lesiones(11, 10); mientras que Faries advierte que la fuerza si se debe entrenar, pero con un trabajo previo de resistencia y de control motor. Hay otros autores como Stephenson quien aseguran que el fortalecimiento del core debe incluir trabajos de flexibilidad a travs de ejercicios isomtricos y dinmicos del abdomen y espalda, extensores y flexores de cadera.(10) Al momento de la prescripcin del entrenamiento del core hay otros aspectos relevantes como son la velocidad, la direccin y la magnitud que se le imprima a los ejercicios especialmente al trabajo que se realiza en las extremidades, ya que velocidades diferentes permiten varios grados de activacin muscular y de diferentes grupos musculares; cabe recordar que tanto los rangos de movimiento como las direcciones permiten hacer entrenamiento de la pre anticipacin muscular y que todos estos ejercicios y su prescripcin depender del deportista y su gesto deportivo.(10) Se deben incluir ejercicios de inestabilidad, especialmente del tronco que exija al atleta a desacelerar y a controlar el tronco en el plano coronal; es importante que el atleta tenga un aprendizaje previo y se concentre en la ejecucin adecuada, con una tcnica excelente y relativamente fcil, los volmenes se podrn ir aumentando a medida que el atleta logre una tcnica excelente; el supervisor debe reconocer las deficiencias en la tcnica y debe alentar al atleta a mantener una tcnica adecuada haciendo un feedback durante los ejercicios y al final de los mismos, si por fatiga el atleta no puede seguir el ejercicio o modifique la tcnica lo mejor es parar ya que una tcnica inapropiada o posiciones inadecuadas pueden ser peligrosas. a medida que evoluciona se debe aumentar el volumen y la intensidad (14) Grupo 1. Ejercicios de flexin del tronco para desarrollar el msculo rectus abdominis: encorvamiento del tronco (figura 1), encorvamiento del tronco con giro (figura 2), etc. (Andersson et al., 1998; Axler y Mc- Gill, 1997; Juker et al., 1998; Monfort, 1998; Sarti et al., 1996; Vera-Garca, 2002). Estos ejercicios generan los ndices reclutamiento abdominal versus compresin raqudea mas altos (Axler y McGill, 1997). La incorporacin del tronco (figura 3) es otra de las tareas que se han utilizado tradicionalmente para el fortalecimiento del rectus abdominis. Sin embargo, se ha demostrado que el ejercicio activa tambin los msculos de la cadera (Andersson et al., 1998; Godfrey y Kindig, 1977; Juker et al., 1998; Konrad et al., 2001; McGill, 1995) y que durante su ejecucin se producen grandes cargas y presiones en las estructuras raqudeas (Axler y McGill, 1997; McGill, 1995; Nachemson y Elfstrn, 1970). Todo ello, ha reducido drsticamente su utilizacin en la ltima dcada.
26
2012
Grupo 2. Ejercicios de rotacin y de flexin lateral para desarrollar los msculos oblicuos: encorvamiento del tronco con giro (figura 2), encorvamiento lateral del tronco (figura 4), apoyo lateral dinmico (figura 5), etc. (Axler y McGill, 1997; Ekholm et al., 1979; Juker et al., 1998; Konrad et al., 2001; Monfort, 1998). Grupo 3. Ejercicios de estabilizacin raqudea: apoyo lateral isomtrico (figura 5), maniobra de hundimiento abdominal (figura 6), ejercicios sobre superficies inestables (figura 7), etc. (Axler y McGill, 1997; Juker et al., 1998; OSullivan et al., 1997; Richardson et al., 1992; Vera-Garca et al., 2000; Vezina y Hubley- Kozey, 2000). El apoyo o puente lateral isomtrico ha adquirido una gran popularidad en los ltimos aos, ya que activa los msculos transversus, obliquus internus y obliquus externus abdominis sin producir grandes cargas de compresin en el raquis lumbar (Axler y McGill, 1997; Juker et al., 1998). La maniobra de hundimiento abdominal ha sido utilizada con xito en el tratamiento de pacientes con inestabilidad raqudea (OSullivan et al., 1997), sin embargo, produce intensidades de contraccin que podran no ser suficientes para el fortalecimiento muscular en poblaciones sanas (Vezina y Hubley-Kozey, 2000). Con relacin a las superficies inestables, la realizacin de ejercicios abdominales sobre pelotas suizas, plataformas basculantes, etc., exige una mayor participacin del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. No obstante, la ejecucin de estas tareas puede someter al raquis lumbar a cargas demasiado elevadas para sujetos inexpertos o pacientes con lesiones raqudeas (Vera-Garca et al., 2000).
27
2012
4.- PREVENCION hoy en da el entrenamiento del core no solo se utiliza en los programas de acondicionamiento fsico, fitness y rehabilitacin sino que tambin se asegura que mejora el desempeo y previene lesiones deportivas(18) Si tenemos en cuenta que la mayora de gestos deportivos son movimientos tridimensionales que requieren tanto fuerza como balance del tronco en los tres planos, una alteracin de estos factores resultara en una tcnica ineficiente que predispondr a lesiones, uno de los ejemplos mas claros es el dolor lumbar que se presenta en deportes que requieren rotacin con flexoextensin y cambios de direccin repetitiva. (10)
As mismo cada vez se hace mas nfasis en la mecnica articular proximal y distal a los sitios donde suelen suceder las lesiones debido a la naturaleza de los gestos deportivos con cadenas cinticas cerradas, Bouisset propuso que la estabilizacin de la pelvis y el tronco es necesaria para todos los movimientos de las extremidades, por lo tanto los deportistas necesitan una fuerza suficiente en la cadera y el tronco que de estabilidad para la variedad de los movimientos que realizan en los tres planos(8) adems de la
28
2012
transferencia que hacen estos msculos de las cargas de los miembros inferiores a la pelvis y luego a la columna. Se sabe que un reclutamiento de fibras mas eficaz con una activacin del sistema nervioso mas rpida mejora la sincronizacin de las unidades motoras; varios estudios han reportado que una falta de fortalecimiento y resistencia en msculos estabilizadores del tronco y de la pelvis junto con un patrn de reclutamiento alterado se asocian a lesiones musculares y articulares de columna y miembros inferiores.(10) En cuanto a las lesiones de miembro inferior y las diferencias de genero, estudios han demostrado que las mujeres tienen mayor debilidad de los abductores y rotadores externos de cadera por lo tanto son mas vulnerables a fuerzas externas en los planos frontal y transverso lo que lleva a una hipermovilidad de la cadera y el tronco haciendo que hagan aduccin y rotacin interna femoral, base de un alineamiento patelar lateralizado que aumenta el contacto retropatelar. As mismo se ha observado que mujeres con lesiones de miembro inferior tienen menor resistencia en msculos lumbopelvicos como el cuadrado lumbar y alteraciones en la simetra de los msculos extensores de la cadera por lo que las hace tener una base menos estable que los hombres, y hace que tengan un mayor apoyo en los MSIS y de ah mayor prevalencia de lesiones.(8) Se sabe adems que las mujeres se lesionan el LCA de 4 a 6 veces mas que los hombres y que una de las causas es un pobre control neuromuscular o alterado durante la ejecucin de algunos movimientos, lo cual resulta en un movimiento de la extremidad excesivo, adems se ha observado que durante el aterrizaje hacen un excesivo valgo y movimientos de pivote haciendo que se aumenten las cargas sobre la extremidad. (14) Tenemos entonces que si los estabilizadores del tronco y la cadera se pre activan para contrabalancear la actividad del cuerpo y regular las posturas del miembro inferior, una pre activacin disminuida permitira una posicin lateralizada del tronco que aumenta la abduccin de la rodilla. Por lo tanto las mujeres tienen una mayor demanda de la musculatura lumbopelvica y que es el core uno de los moduladores crticos del alineamiento del miembro inferior y las cargas durante actividades dinmicas, de ah que sea importante el trabajo sobre abductores y rotadores externos de cadera en ellas, que permita no solo mejorar el alineamiento del miembro inferior disminuyendo la abduccin de la rodilla evitando el desplazamiento del tronco durante actividades dinmicas; sino tambin mejorar el control motor del miembro inferior (14) Nadler demostr que en mujeres atletas con asimetra en la fuerza de los extensores de la cadera con mayor debilidad del lado derecho que del izquierdo, se relacionaba con episodios de lumbago previos y con mayor probabilidad de desarrollar lumbago. Hallazgos similares entre gneros a los Nadler fueron observados por McGill pero con respecto al resistencia de los flexores, extensores y flexores laterales del tronco(15) Hadala al realizar un estudio en regata donde las regiones de mayor lesin son el hombro y la regin cervical ,observo como al adicionar el fortalecimiento del core a un programa
29
2012
de prevencin que ya inclua ejercicios de estiramiento, taping en lesiones antiguas, movilizacin articular y baos de hielo postcompeticion, logro una disminucin de riesgo de lesiones del 0.21 al 0.03 con una P menor de 0.01 y redujo el numero de relesionados de 53% al 6.7% especialmente en los deportistas con mayor demanda fsica como el gaviero(mastman) el molinero (grinder) y el arquero (bowman) quienes al inicio del estudio tenan una tasa de lesin de 2.88 y al final de la tercera fase la tasa disminuyo a 0.35(17) Basado en que envejecimiento, la falta de estabilidad articular, la debilidad muscular, las superficies duras y trote en descenso son factores que aumentan el imparto de fuerzas de contrarreaccin y que un core fortalecido puede ayudar a mantener estas fuerzas de contrarreaccin en un rango normal brindando as una mejor estabilidad al miembro inferior; Sato y Mokha postularon una hiptesis en que el fortalecimiento de core podra disminuir el pico de fuerza de contrarreaccin vertical, a disminuir el tiempo de inicio de fuerza de reaccin horizontal y disminuir la marca en una carrera de 5000mts , durante 6 meses realizaron un entrenamiento especial en core, al final del estudio solo lograron disminuir la marca del 5000 metros pero tanto los picos y rangos de fuerza de contrarreaccin permanecieron iguales(18) En el mbito deportivo Hay muy pocos estudios que analizan el efecto del core en el desempeo, algunos estudios suponen que el entrenamiento en el core puede llegar a mejorarlo, pero todo esto son presunciones. Fisiolgicamente el entrenamiento de la estabilidad y fuerza del core lleva a una mxima potencia y un uso mas efectivo de los msculos del hombro, brazo y pierna mejorando la ejecucin del gesto deportivo en trminos de velocidad, agilidad, fuerza y resistencia. Hasta la fecha hay varios estudios con resultados no concluyentes, los cuales atribuyen a trabajos con cargas muy bajas y a la falta de ejercicios de mayor demanda fsica o que no incluyeron los tres planos. En general aun no esta claro si el entrenamiento del core ayuda a mejorar el desempeo deportivo a pesar de la gran aceptacin, se necesitan mas estudios para determinar si esto es cientficamente cierto.
30
2012
CONCLUSIONES Ejercicios como la bola suiza entrenamiento en balance, peso y yoga se han convertido en actividades fsicas populares en la mayora de la poblacin a pesar de que los estudios no han encontrado el enlace que pruebe que mejore el desempeo. La evidencia con respecto a los beneficios del entrenamiento del core es limitada y contradictoria debido a los diferentes mtodos de estudio, las tcnicas de los ejercicios y los sujetos analizados, no hay un solo ejercicio que por si solo active todos los msculos del core y por lo tanto se necesita la combinacin de varios para lograr un entrenamiento eficaz, se requieren estudios que identifiquen cual de todos los ejercicios es el mas efectivo y tenga mejores resultados. Las definiciones de estabilidad y fortalecimiento del core aun no estn establecidas ni par la parte de rehabilitacin ni para el mbito deportivo por lo que resulta en contradicciones y hallazgos confusos y por lo tanto no hay conclusiones precisas y no se ha podido establecer cual es el mejor programa con resultados efectivos, adems con una definicin precisa se podra tener tambin una medicin mas especficos. Como objetivo importante, dentro del entrenamiento funcional estar el desarrollo de una correcta higiene postural (mantenimiento de adecuada ATPE en todas las situaciones) y su aplicacin a todas las situaciones cotidianas, desde la manera de llevar la compra, entrar en un vehculo, hasta la manera de conseguir una buena postura de descanso nocturno. El material desestabilizador, es aquel que emplearamos para aumentar los reque neuromuscular. La utilizacin de dicho material, su combinacin y el manejo de otras variables como pueden ser la base de sustentacin, amplitud y patrn de movimiento, velocidad de ejecucin, etc., son algunas de las claves para avanzar en las microprogresiones en integracin neuro-muscular. En el desarrollo de ejercicios con estos requerimientos (esto podra lograrse con el empleo de pesos libres en un primer paso en progresin -donde exista cierto grado de estabilizacin pasiva-, o mediante el planteamiento de situaciones de que favorezcan dichos requerimientos de estabilizacin activa, por ejemplo mediante el empleo de fitball), debemos considerar el progresar desde situaciones ms o menos estables hacia movimientos en situaciones-superficies inestables. Muchas veces, el primer elemento de estabilizacin, adecuada progresin y trabajo de la musculatura estabilizadora, nace de una correcta ATPE durante la ejecucin de los ejercicios (Heredia, JR; Ramn, M., 2005) y no de comprometer la capacidad neuromuscular para desarrollar ejercicios desafiando a dicha musculatura. Gran parte de las actividades de la vida diaria, solicitan patrones dinmicos multiarticulares y multi-planares que necesitan transmitir a fuerza entre extremidades. El xito
31
2012
y la salud estarn supeditadas a la funcin sinrgica neuromuscular del centro (core), necesitando entrenar el equilibrio, la propiocepcin y el control de la fuerza. Un correcto y saludable acondicionamiento de la musculatura estabilizadora del raquis dorso-lumbar est basado en la aplicacin de ejercicios que desencadenan una activacin lectromiogrfica moderada y generan bajos niveles de estrs sobre las diferentes estructuras vertebrales.(Lpez, 2004) La utilidad del acondicionamiento abdominal radica en el desarrollo de la capacidad estabilizadora del raquis (Vera y cols., 2000; Warden y cols.,1999; Sarti y cols., 2001; O'Sullivan y cols., 1998 citados por Lpez, 2004),puesto que es una estructura inherentemente inestable (Hodges y Richardson, 1997 en Lpez, 2004). Un fuerte cors muscular alrededor del raquis lumbar incrementar la estabilidad del mismo (Warden y cols., 1999; Andersson y cols., 1997 en Lpez, 2004). Este rol estabilizador es particularmente importante cuando se somete al raquis a situaciones de sobrecarga y desestabilizaciones inesperadas (Huang y cols., 2001 citados por Lpez, 2004). El fitball ha sido demostrado como un mtodo efectivo de entrenamiento (Behm y col., 2002). El fortalecimiento de los msculos lumboabdominales en superficie inestable exige una mayor participacin del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. Aunque existe algunas posiciones que someten al raquis con elevadas cargas que pueden ser excesivas en sujetos inexpertos (Vera-Garca y col., 2000) debido al torque
32
2012
RECOMENDACIONES Sera necesario reconsiderar muchos de los planteamientos de la industria del fitness actual que fundamentan la necesidad de un entrenamiento funcional en base a la posible "transferencia" de los ejercicios para las actividades de la vida diaria. Es necesario un anlisis mucho ms amplio y preciso de la actividad cotidiana del sujeto y de sus repercusiones sobre su salud osteo-articular y "status funcional" (Jimnez, 2003), as como una correcta valoracin previa (valoracin de la esttica-raquis, ADM-flexibilidad, etc.) que permita determinar el estado real, situacin de partida y un adecuado ajuste del programa de entrenamiento.
33
2012
BIBLIOGRAFIA 1.- Hibbs Angela E, Thombson Kevin, French Duncan, Wrigley Adam, Spears Iain.Optimizing performance by improving core stability and core strength. Sports medicine 2008. 38; 12: 995-1008. 2.- Bliss Lisa, Teeple Peter. Core Stability: the centerpiece of any training Current Sports Medicine Reports. 2005, 4:179183. program.
3. Borghuis Jan, Hof At, Lemmink Koen. The importance of sensory motor control in provide stability core stability. Sports medicine. 2008; 38, 11: 893-916. 4.- Venu Akuthota, Naddler Scott. Core strengthening. American Academy of Medicine and Rehabilitation. 2004; 85(3 Suppl 1):S86-92. Physical
5. Gamble Paul. An Integrated Approach to Training Core Stability. Strength and Conditioning Journal 2007; 29:1:5868. 6.- Akuthota Venu, Ferreiro Andrea, Moore Tamara, Fredericson Michael. Core stability exercise principles. Current Sports medicine reports. 2008;7:1:39-44. 7.- Liemohn Wendell, Baumgartner Ted, Gagnon Laura. Measuring core stability. 2005;19:3: 583-86. 8.- Leetun Darin, Dreland Dary Lloyd, Willson John, Ballantyne Bryon , Irene Mcclay Davis. Core Stability Measures as Risk Factors forLower Extremity Injury in Athletes. Medicine and science in sport exercise. 2004;36:6:926-34. 9.- Willardson Jeffrey. Core stability training: applications to sports conditioning Programs. Journal of Strength and Conditioning Research, 2007; 21:3: 979 85 10. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: a review of core concepts and current literature, part 2. American Journal Physical Medicine and Rehabilitation 2007;86:7280. 11. Barr KP, Griggs M, Cadby T: Lumbar stabilization: Core concepts and current literature, part 1. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2005;84:473 480. 12. Nadler Scoyy, Malanga Gerard. The Relationship between lower extremity injury, low back paim and hip muscle strength in male and female collegiate athletes. Clinical Journal of Sport Medicine.2000; 10:89-97 13. Leetun Darin T, Mary Lloyd. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Excercise 2004; 926-933
34
2012
14. Myer Gregory D, Chu Donald. Trunk and hip control neuromuscular training for the prevention of knee injury. Clin Sports Med 2008;27(3) 425-ix 15. Nadler Socott F, Malanga Gerard A. Hip muscle imbalance and low back pain in athletes: influence of core strengthening. Medicine & Science in Sports & Excercise 2002; 9 -18 16. Peate WF, Bates Gerry. Core strength: A new model for injury predictor and prevention. Journal of Occupational Medicine and Toxicology. 2007 2:3 17. Hadala Michael, Barrios Carlos. Different strategies for sports injury precention in an Americass Cup Yatching Crew. Medicine & Science in Sports & Excercise 2009 1587-1596 Sato Kimitake, Mokha Monique. Journal of strength and Conditioning Research. 2009; 23(1) 133-140
35
2012
Introduccin La columna vertebral, eje seo del cuerpo, cumple funciones de proteccin (mdula sea y races), resistencia y movimiento gracias a su especial morfologa, disposicin de las articulaciones e integridad funcional msculo-ligamentosa. Se trata de una estructura compleja con mltiples sistemas de proteccin. Desde un punto de vista funcional, la columna est compuesta por tres pilares: el anterior formado por la superposicin de cuerpos (pilar de resistencia) y discos (amortiguacin) y dos pilares posteriores, formados por la superposicin de las apfisis articulares, pedculos, lminas, ligamentos (supraespinosos, interespinosos y amarillo). Son los pilares del movimiento (articulaciones interapofisarias). Est compuesta por 33 huesos cortos (7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares, que dan el movimiento total al raquis, ms 5 sacras y 4 coccgeas) y 23 discos intervertebrales, los cuales tienen la funcin de la movilidad segmental. La columna vertebral est compuesta por 23 segmentos mviles (DIV, articulaciones facetarias y sistema ligamentoso adyacente); estos segmentos son unidades integradas, las cuales tienen distintos grados de desplazamiento segn el nivel, de acuerdo con las prestaciones que tienen que dar. Segn M. Panjabi, las vrtebras tienen seis grados de libertad: la rotacin y la traslacin a lo largo de un eje transverso, uno sagital y otro longitudinal. El movimiento producido durante la flexin, extensin, inclinacin lateral y rotacin axial de la columna es un movimiento complejo combinado que resulta de una rotacin y traslacin simultneas. El raquis debe conciliar dos imperativos mecnicos contradictorios: Estabilidad y Flexibilidad. La estabilidad est dada principalmente por la funcin de proteccin de la mdula espinal y soporte de tronco; la flexibilidad se debe a su configuracin por mltiples piezas superpuestas, unidas entre s mediante elementos ligamentosos y musculares. En este informe abarcaremos los estudios realizados por Manohar M. Panjabi quien ha desarrollado junto a muchos colaboradores diversos estudios sobre la estabilidad clnica y mecnica de la columna lumbar, la cual es aplicable a toda la columna vertebral. Marco Terico Inestabilidad Mecnica: incapacidad de la columna para llevar sus propias cargas; no cumple con funciones ortostticas, ortocinticas y de proteccin.
36
2012
Inestabilidad Clnica: consecuencias clnicas del dficit y/o dolor neurolgico. Ortosttica: mantenimiento de la posicin vertical del cuerpo y sostn de las cargas axiales habituales. Ortocintica: movimientos normales de la columna y evitacin de movimientos de rotacin o traslacin ms all de los lmites normales. El Sistema Estabilizador de la Columna Un problema que presenta gran parte la poblacin es el dolor de espalda. Existen estudios que sealan que hay un 50-70% de probabilidad de que una persona tenga dolor de espalda en su vida. Las causas especficas para la mayora de estos dolores no son conocidos, sin embargo se han encontrado que parte significativa de este problema es de origen mecnico, lo que se conoce como inestabilidad clnica de columna. White y Panjabi definieron la inestabilidad clnica de la columna como la perdida de la habilidad de esta para mantener los patrones de desplazamiento bajo cargas fisiolgicas sin iniciar un dficit neurolgico adicional. Por su parte la estabilidad es la capacidad de los elementos seos, ligamentosos y musculares de la columna vertebral, para cumplir sus funciones ortostticas, ortocinticas y de proteccin de las estructuras nerviosas y vasculares que cursan por sus canales. Se ha conceptuado que la estabilidad mecnica de la columna vertebral, sobre todo en condiciones dinmicas y bajo cargas pesadas, es proporcionada por la columna lumbar y la coordinacin muscular. Panjabi conceptu el sistema estabilizador de la columna en tres subsistemas: la columna lumbar, que proporciona la estabilidad intrnseca; los msculos espinales, rodeando a la columna lumbar y proporcionando la estabilidad dinmica y, la unidad de control nervioso (control motor), evaluando y determinando los requisitos para la estabilidad y coordinando la respuesta del msculo.
37
2012
Bajo condiciones normales, los tres subsistemas trabajan en armona y proporcionan la estabilidad mecnica necesaria. Los componentes de la columna lumbar llevan las cargas y proporcionan la informacin sobre la posicin, movimientos cargas de la columna. Esta informacin se transforma por accin de la unidad de control nervioso, la cual computa la estabilidad necesitada y genera el modelo del msculo apropiado para cada caso. La Columna Lumbar Comnmente para medir las propiedades fsicas de cualquier estructura, en este caso de la columna lumbar, se utilizan grficos de carga-desplazamiento. La curva obtenida puede ser lineal o no lineal. La curva de carga-desplazamiento de la columna es de tipo no lineal. Una curva de carga-desplazamiento esquemtica de un segmento lumbar para la flexoextensin es la que se muestra a continuacin:
La columna es flexible a cargas bajas y a deformaciones con cargas crecientes. La pendiente de la lnea (elasticidad de la columna) vara con la carga. Esta conducta no se representa claramente por un solo valor de elasticidad, por lo que se han determinado dos parmetros a usar: el rango de movimiento (ROM) y la zona neutra (NZ). Esta ltima es la parte del ROM dentro de la que existe resistencia mnima al movimiento intervertebral (segmento mvil). El segmento de la columna sujeto a cargas de flexin y extensin, muestran claramente una curva no lineal de desplazamiento, indicando una relacin cambiante entre la carga aplicada y los desplazamientos producidos. La suma de parmetros de NZ representa la laxitud del segmento de la columna alrededor de la posicin neutral (puede haber movimiento en forma importante con una pequea cantidad de fuerza) y el parmetro ROM bien describe el comportamiento no lineal de la columna.
38
2012
Con el propsito de una mejor visualizacin, la curva carga-desplazamiento puede describirse usando una analoga: una pelota en un bowl.
La curva carga-desplazamiento se transforma en un bowl arrojando la parte de la extensin de la curva alrededor del eje del desplazamiento. En este bowl se coloca una pelota, la cual se mueve fcilmente dentro del NZ, pero requiere un esfuerzo mayor para moverse a las regiones exteriores del ROM. La forma del bowl indica el grado de estabilidad lumbar, de esta forma, un bowl mas profundo es una representacin de una columna ms estable, por su parte, un bowl poco profundo representa una columna inestable. Un elemento determinante en la estabilidad de la columna son los discos intervertebrales. Las presiones ejercidas sobre estos son importantes, sobre todo cuanto ms se aproxima al sacro, esto dado que el peso del cuerpo que se soporta aumenta con la altura suprayacente. En estudios recientes, Panjabi y colaboradores encontraron significante los cambios de la columna lumbar ante lesiones del anillo fibroso y el ncleo pulposo. Para ello se analiz la respuesta funcional de la columna antes y despus de lesiones del disco en seis momentos: flexin, extensin, rotacin axial derecha e izquierda, inclinacin derecha e izquierda.
39
2012
Se investigaron tres estados del disco: intacto, con lesin del anillo en el lado izquierdo y, despus del levantamiento del ncleo. El grfico de barras muestra los movimientos principales para el disco intacto y las dos lesiones frente a cada una de las cargas fisiolgicas. La lesin del disco con el levantamiento del ncleo produjo cambios mayores que la lesin del anillo exclusivamente. Los cambios absolutos mximos fueron observados en la flexin e inclinacin lateral izquierda. En los cambios de porcentaje, la rotacin axial describi el mayor efecto de la lesin del disco. Otro elemento importante en la estabilidad de la columna son las articulaciones facetarias, las cuales limitan el movimiento segmental directo y tienen una funcin de soporte de carga. La distribucin de cargas entre las facetas y los discos vara con la posicin de la columna. En la regin lumbar, las facetas se orientan con ngulos rectos al plano transverso y con un ngulo de 45 respecto al plano frontal. Este alineamiento permite la flexin, extensin e inclinacin lateral, limitando la rotacin axial. Debido a que las facetas no son una estructura de soporte primario en extensin, si se produce el compromiso total de estas articulaciones, se establece una va de carga alternativa. Esta va implica la transferencia de cargas axiales al anillo y al ligamento longitudinal anterior como un modo de soporte para la columna. Esto puede llegar a generar una sobre carga para el anillo produciendo inestabilidad de la columna. Los ligamentos juegan un rol pasivo en la estabilidad de la columna; bsicamente cumplen una funcin de transductores, inervados por gran cantidad de mecanorreceptores que entregan informacin sobre el movimiento. Las estructuras ligamentosas que rodean a la columna contribuyen a su estabilidad intrnseca. Todos los ligamentos de la columna, a excepcin del ligamento amarillo, tienen un alto contenido de colgeno, lo que limita su extensibilidad durante el movimiento de la columna. La cantidad de deformacin sobre los distintos ligamentos difiere con el tipo de movimiento de la columna. Durante la flexin, los ligamentos interespinosos se ven sometidos a una deformacin mxima, seguido de los ligamentos capsulares y del ligamento amarillo (ms rico en elastina). Durante la extensin, el ligamento longitudinal anterior soporta la deformacin mxima. Durante la inclinacin lateral, el ligamento transverso colateral soporta las elevaciones mas elevadas, seguido del ligamento amarillo y de los ligamentos capsulares. Los ligamentos capsulares de las articulaciones facetarias soportan la mayora de la deformacin durante la rotacin. Una lesin de algn ligamento, como la condensacin axial, afecta multidireccionalmente la estabilidad de la columna lumbar, aumentando el NZ a una magnitud mayor que el ROM. Los Msculos Lumbares
40
2012
La importancia de los msculos estabilizadores de la columna lumbar es bastante obvia. Cuando un corte transversal del cuerpo humano se ve a nivel lumbar, no solo es el rea de seccin transversal de los numerosos msculos que rodean a la columna lumbar mucho ms grande que el rea de la columna en s, sino que los msculos tienen una palanca mucho mas grande que el DIV y los ligamentos.
Los msculos proporcionan estabilidad mecnica a la columna lumbar. El papel estabilizador de los msculos de la columna no puede ser fcilmente estudiado por medio de la EMG. Los EMG que graban un msculo indican la actividad elctrica del msculo, pero no una medida cuantitativa de la fuerza muscular. Debido a estas dificultades para medir las fuerzas musculares, se han seguido dos acercamientos: primero, en modelos in vitro se han diseado fuerzas para simular los efectos musculares; segundo, han sido desarrollados modelos matemticos para simular la columna rodeada de musculatura espinal. Panjabi ha desarrollado estudios en los que demuestra que lesiones musculares aumentan el NZ y el ROM; en lesiones ms severas, la fuerza muscular disminuye el NZ a sus valores intactos mientras que el ROM permanece significativamente ms grande que el intacto. Esto probablemente indica que esta conducta diferencial del NZ y ROM se debe a que la fuerza de los msculos estabilizadores de la columna lumbar actan por sobre todo para disminuir el NZ. Se han clasificado los msculos lumbares y abdominales de acuerdo a su funcin estabilizadora en 2 grupos: Sistema Estabilizador Local Intertransverso Interespinal Mulitfido Longsimo del Trax (porcin lumbar) Iliocostal Lumbar Cuadrado Lumbar (fibras Mediales) Sistema Estabilizador Global Longsimo del trax (porcin torcica ) Intercostal (porcin torcica) Cuadrado lumbar (fibras laterales) Recto abdominal Oblicuo externo Oblicuo interno
41
2012
Transverso Abdominal Oblicuo Interno El Sistema Estabilizador Local incluye los msculos profundos, al igual que las porciones profundas de algunos msculos que tengan su insercin en las vrtebras lumbares. Estos msculos son capaces de controlar la relacin intervertebral de los segmentos espinales y de la postura de la columna lumbar. Un buen ejemplo es el Mulitfido, que es un msculo multisegmental. Debido a su pequeez, los msculos intersegmentales, tales como el intertransverso e interespinoso no son capaces de estabilizar la posicin intersegmental de cada vrtebra; sin embargo, tienen un papel propioceptivo importante, ya que unen al SNC con la columna lumbar. Dentro del grupo abdominal se encuentra el transverso abdominal, que es el msculo ms profundo. ste presenta una insercin directa a las vrtebras lumbares a travs de la fascia toraco-lumbar. Otro msculo abdominal considerado como parte del sistema local es el oblicuo interno, el cual se inserta de igual manera a la fascia traco-lumbar. El Sistema Estabilizador Global incluye los msculos largos, superficiales del tronco. La funcin de stos msculos no slo es la de realizar los movimientos globales de la columna (flexin, extensin, rotacin, etc) sino tambin son responsables de transferir la carga directamente entre la caja torcica y la pelvis. Es decir, deben equilibrar las cargas externas ejercidas al tronco de tal forma que las fuerzas residuales que se transmitan a la columna lumbar puedan ser "manejadas " por los msculos del sistema local. De esta manera, las grandes variaciones en las cargas externas que se presentan en las actividades bsicas cotidianas pueden ser acomodadas por los msculos globales para que la carga resultante en la columna lumbar y sus segmentos sea mnima. Por lo tanto, las variaciones en la carga se mantienen pequeas y viables para el sistema local. En aos recientes, ha existido un inters en el estudio de la relacin del sistema local como factor etiolgico en el dolor crnico de columna lumbar. La Unidad de Control Nervioso (control motor) Tanto los estabilizadores pasivos como los estabilizadores activos estn comandados por el centro de integracin del SNC. El sistema propioceptivo integra al sistema estabilizador de Panjabi. El sistema somatosensorial informa, mediante sus receptores distribuidos por todo el organismo, sobre la posicin y el movimiento de las partes del cuerpo entre s y en relacin a su base de soporte. Esta informacin es muy precisa sobre los movimientos rpidos, como por ejemplo las modificaciones bruscas de la posicin de las articulaciones en respuesta a perturbaciones de la superficie de soporte de los pies. Estas informaciones
42
2012
contribuyen a mantener el tono muscular y desencadenan la mayor parte de los reflejos somticos que mantienen el equilibrio. La informacin que proporciona nace en los msculos y en las piezas que ellos movilizan. Sus receptores son: Los husos neuromusculares, estos tienen una funcin sensitiva, informando de la longitud del msculo y una funcin motora, al ser los mantenedores del tono muscular.
Los receptores tendinosos de Golgi, situados en la unin tndino-muscular estando estimulados por el alargamiento pasivo de las fibras musculares o por la contraccin activa, son los captores del reflejo miottico.
Los corpsculos articulares de Ruffini, situados en las inserciones capsuloligamentarias y en el periostio, proporcionan informacin sobre la posicin articular, la direccin y velocidad del movimiento. Las terminaciones articulares de Golgi, que se encuentran diseminadas a lo largo de los msculos, ligamentos, articulaciones y periostio.
La informacin propioceptiva tiene por igual caractersticas reflejas y conscientes: Inconsciente refleja: est constituida por los circuitos propioceptivos intramedulares y supramedulares inconscientes. Consciente: aportan informacin consciente sobre la actitud corporal y los movimientos. No es necesario el concurso de la vista para que en un determinado momento tengamos consciencia de la actitud postural adoptada por uno de nuestros miembros en relacin con el resto del organismo; tampoco es necesaria para conocer los desplazamientos segmentarios que realizamos, su amplitud, y su velocidad. Es decir que el propioceptivo es un sistema de informacin muy eficaz en este sentido y nos da idea, por s mismo, de la situacin de las distintas partes de nuestro cuerpo y de los diferentes movimientos que realizamos tanto cualitativa como cuantitativamente. Un fallo en esta informacin, asociado a un fallo visual, es incompatible con la posicin ortosttica. Es imprescindible para el mantenimiento del equilibrio y su anulacin hace prcticamente imposible su mantenimiento. La informacin de los propioceptores lumbares es necesaria para que los msculos extensores de las extremidades inferiores realicen su funcin anticipatoria durante la marcha.
43
2012
Hiptesis de Dolor, Movimiento y Estabilizacin Basado en la definicin de inestabilidad clnica de la columna presentada anteriormente, la hiptesis de inestabilidad asume una relacin entre el movimiento intervertebral anormal y el dolor de espalda crnico. La correlacin a esta hiptesis es que en una disminucin en el movimiento intervertebral de un paciente con dolor de espalda crnico puede reducir el dolor producido. De hecho, sta es la base para los tratamientos que involucran la fusin quirrgica, fortalecimiento de los msculos y, entrenamiento del control neuromuscular. Usando nuevamente una analoga de la curva carga-desplazamiento(pelota en un bowl), la estabilidad (libre de dolor), inestabilidad (doloroso) y reestabilizacin de la columna (libre de dolor) puede representarse de la siguiente manera:
Considerando a una persona sin dolor de columna. El/ella tienen un NZ y ROM normal. La pelota se mueve libremente dentro de la zona libre (Fig.A). Cuando una lesin ocurre, el componente de la columna lumbar, como el ligamento capsular, puede daarse y hay dolor. El movimiento anormal puede ocurrir tambin debido a los cambios degenerativos. En cualquier caso, el NZ se aumenta, y la pelota se mueve libremente encima de una distancia ms grande, ms all del la zona neutra (Fig.B). El sistema estabilizador de la columna reacciona para disminuir activamente el NZ va activacin de los msculos o por el endurecimiento adaptable de la columna lumbar con el tiempo (Fig. 9C). El sistema tambin puede estabilizarse por la fusin quirrgica, fortalecimiento muscular y el reentrenamiento del sistema de control neuromuscular. En la analoga, la pelota es ahora anclada, y la columna es de nuevo libre de dolor.
44
2012
El fitball ha sido demostrado como un mtodo efectivo de entrenamiento (Behm y col., 2002). El fortalecimiento de los msculos lumboabdominales en superficie inestable exige una mayor participacin del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. Aunque existe algunas posiciones que someten al raquis con elevadas cargas que pueden ser excesivas en sujetos inexpertos (Vera-Garca y col., 2000) debido al torque que se genera al realizar ejercicios con las extremidades, superiores o inferiores. Esta situacin estresa la musculatura del core estability, con el fin de estabilizar la columna, adems de aumentar las demandas propioceptivas (Gambetta y col., 1999 en Cosio-Lima y col., 2003) Realmente debemos asegurarnos de conocer los efectos del desarrollo de ejercicios sobre superficies inestable, debiendo proceder a un anlisis previo a desafiar el sistema neuromuscular mediante dichos ejercicios. Con el uso del fitball en algunos ejercicios existe mayor participacin de los flexores de cadera (Hildenbrand y col., 2004) esto puede deberse a que se realizaba un movimiento de crunch y era necesaria esta activacin de las piernas para conseguir estabilizarse encima del fitball para conseguir la ejecucin del movimiento. El trasfondo de los ejercicio debe ser el de la estabilizacin activa, la cual har que participe mayor masa muscular en el movimiento, integrando el esfuerzo muscular agonista, antagonista, sinergista y estabilizadores (Heredia, 2005) A partir de Whiting y col., 1999, Hildenbrand y col.2004, En un interesante estudio (Vera, Grenier, MC Guill, 2000) se valoraron los posibles efectos de dichas superficies sobre la respuesta-actividad mecnica de los msculos de la pared abdominal. Utilizando el ejercicio de curl-up en cuatro situaciones ( sobre banco estable, sobre fitball de 70 cm. con apoyo de pies en el suelo, sobre fitball y apoyo de pies en un banco y sobre una tabla basculante). La ejecucin del curl-up sobre banco estable dio lugar a la amplitud ms baja de actividad abdominal observada en cualquier tarea. Posibles conclusiones al respecto del "entrenamiento funcional" y "estabilizacin zona media (CORE)" Sera necesario reconsiderar muchos de los planteamientos de la industria del
45
2012
fitness actual que fundamentan la necesidad de un entrenamiento funcional en base a la posible "transferencia" de los ejercicios para las actividades de la vida diaria. Es necesario un anlisis mucho ms amplio y preciso de la actividad cotidiana del sujeto y de sus repercusiones sobre su salud osteo-articular y "status funcional" (Jimnez, 2003), as como una correcta valoracin previa (valoracin de la esttica-raquis, ADM-flexibilidad, etc.) que permita determinar el estado real, situacin de partida y un adecuado ajuste del programa de entrenamiento. Como objetivo importante, dentro del entrenamiento funcional estar el desarrollo de una correcta higiene postural (mantenimiento de adecuada ATPE en todas las situaciones) y su aplicacin a todas las situaciones cotidianas, desde la manera de llevar la compra, entrar en un vehculo, hasta la manera de conseguir una buena postura de descanso nocturno. El material desestabilizador, es aquel que emplearamos para aumentar los requerimientos de estabilizacin activa, proporcionando un entorno inestable que potenciar la actividad propioceptiva y las demandas de control neuromuscular. La utilizacin de dicho material, su combinacin y el manejo de otras variables como pueden ser la base de sustentacin, amplitud y patrn de movimiento, velocidad de ejecucin, etc., son algunas de las claves para avanzar en las microprogresiones en integracin neuro-muscular. En el desarrollo de ejercicios con estos requerimientos (esto podra lograrse con el empleo de pesos libres en un primer paso en progresin -donde exista cierto grado de estabilizacin pasiva-, o mediante el planteamiento de situaciones de que favorezcan dichos requerimientos de estabilizacin activa, por ejemplo mediante el empleo de fit-ball), debemos considerar el progresar desde situaciones ms o menos estables hacia movimientos en situaciones-superficies inestables. Muchas veces, el primer elemento de estabilizacin, adecuada progresin y trabajo de la musculatura estabilizadora, nace de una correcta ATPE durante la ejecucin de los ejercicios (Heredia, JR; Ramn, M., 2005) y no de comprometer la capacidad neuromuscular para desarrollar ejercicios desafiando a dicha musculatura. Gran parte de las actividades de la vida diaria, solicitan patrones dinmicos multi-articulares y multi-planares que necesitan transmitir a fuerza entre extremidades. El xito y la salud estarn supeditadas a la funcin sinrgica neuromuscular del centro (core), necesitando entrenar el equilibrio, la propiocepcin y el control de la fuerza. Un correcto y saludable acondicionamiento de la musculatura estabilizadora del raquis dorso-lumbar est basado en la aplicacin de ejercicios que desencadenan una activacin electromiogrfica moderada y generan bajos niveles de estrs sobre las diferentes estructuras vertebrales. (Lpez, 2004) La utilidad del acondicionamiento abdominal radica en el desarrollo de la capacidad estabilizadora del raquis (Vera y cols., 2000; Warden y cols.,
46
2012
1999; Sarti y cols., 2001; O'Sullivan y cols., 1998 citados por Lpez, 2004), puesto que es una estructura inherentemente inestable (Hodges y Richardson, 1997 en Lpez, 2004). Un fuerte cors muscular alrededor del raquis lumbar incrementar la estabilidad del mismo (Warden y cols., 1999; Andersson y cols., 1997 en Lpez, 2004). Este rol estabilizador es particularmente importante cuando se somete al raquis a situaciones de sobrecarga y desestabilizaciones inesperadas (Huang y cols., 2001 citados por Lpez, 2004). El fitball ha sido demostrado como un mtodo efectivo de entrenamiento (Behm y col., 2002). El fortalecimiento de los msculos lumboabdominales en superficie inestable exige una mayor participacin del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. Aunque existe algunas posiciones que someten al raquis con elevadas cargas que pueden ser excesivas en sujetos inexpertos (Vera-Garca y col., 2000) debido al torque
47

El Core Final

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

El Core Final

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

AREQUIPA PERU 2012

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

1.2.- LA ESTABILIDAD CORE

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

carnosa: tuberosidad gltea, tenia spera, lnea

- Acccion principal: Aproxima el muslo.

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

También podría gustarte