DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres _________________________________ Edad _______

Religin__________ Fecha de Nacimiento ____________________ Lugar de
Nac. ____________ G. de Inst._________ Fecha de Ingreso
____________________ N Expediente ______________ Juzgado __________
Documentos PN ( ) BM ( ) DNI ( ) Ninguno ( ) Telfono ______________________
Direccin _____________________________ Referencia ___________________
II. MOTIVOS DE INGRESO: Especifique
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III. SITUACIN SOCIO FAMILIAR: 3.1 Composicin Familiar S O C I A L
3.2 Tipo de Familia Nuclear Desintegrada Reconstruida () () ()
3.3 Problemtica Familiar Violencia Familiar ( ) Prostitucin () Drogadiccin ( )
Delincuencia ( )
Otros _______________________________
Otros _______________________________
IV. SITUACIN ECONMICA
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V. SITUACIN DE SALUD DE LA FAMILIA

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VI. ASPECTO ECONMICO

Observacin
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VII. DIAGNOSTICO SOCIAL
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VIII. PLAN DE INTERVENCIN

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