SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

I. INTRODUCCION

Este captulo, proporciona la metodologa para evaluar los impedimentos Reumatolgicos y Ortopdico - Traumticos y su ubicacin en clases. La valoracin del menoscabo que una enfermedad del sistema Msculo Esqueltico produce en la capacidad de trabajo ser evaluada luego que se hallan aplicado las correspondientes medidas teraputicas (medicamentosas, quirrgicas, rehabilitacin), o despus de un tiempo de iniciado los sntomas. Para el estudio del menoscabo debe haber una concordancia entre los sntomas clnicos, las alteraciones funcionales y los estudios imagenolgicos. Para ello deber contarse con los informes de mdicos tratantes o informes de la asistencia recibida en Instituciones del Sistema de Salud y los correspondientes estudios complementarios pertinentes. Todo ello deber ser tenido en cuenta en la evaluacin final por parte de l o los mdicos peritos actuantes.

II.

CONSIDERACIONES GENERALES

Se incluyen en esta seccin los impedimentos Reumatolgicos y OrtopdicoTraumticos. Ambos se abordan por separado. A) IMPEDIMENTOS REUMATOLOGICOS A.1) INTRODUCCION Con fines evaluadores podemos dividir los impedimentos reumatolgicos en grupos de patologas: 1. Inflamatorias 2. Degenerativas 3. Metablicas 4. Extra - articulares 1. INFLAMATORIAS El deterioro producido por enfermedades inflamatorias, se medir desde 2 puntos de vista: a) Compromiso articular. b) Compromiso sistmico. Cuando existan lesiones osteoarticulares y sistmicas, se calcularn la combinacin de las incapacidades producidas por las mismas. Artritis sptica Artritis Traumtica Artritis Reumatoidea de Adulto

Artritis Reumatoidea Juvenil Espondiloartropatias Seronegativas Enfermedades Colagenovasculares: Lupus Eritematoso Sistmico Esclerosis Sistmica Progresiva Dermatomiositis y Polimiositis Vasculitis (PAN, etc.) Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Enfermedad no Diferenciada del Tejido Conectivo

2. DEGENERATIVAS Se evaluarn a partir de su repercusin funcional sobre las articulaciones comprometidas. Artrosis de Manos Artrosis de Columna Cervical Artrosis de Columna Dorsal Artrosis de Columna Lumbar Artrosis de Caderas Artrosis de Rodillas Otros procesos degenerativos articulares (Necrosis Aspticas)

3. METABOLICAS De existir compromiso orgnico extraarticular, se agregar su menoscabo al compromiso articular. Gota Condrocalcinosis Osteoporosis Osteomalacia

4. EXTRA-ARTICULARES Su menoscabo se valorar siguiendo el tipo de compromiso funcional (ej.: la afectacin neurolgica por el sndrome del tnel carpiano o la limitacin funcional articular de codo o rodilla por los tofos gotosos.). Bursitis Tendinitis Periartritis Fibrositis Fibromialgias Entesitis Para evaluar el menoscabo en la capacidad de trabajo de los Impedimentos por causa Reumatolgica es fundamental tener presente que el diagnstico de estas patologas se debe realizar en base a criterios clnicos, estudios imagenolgicos y

exmenes de laboratorio. Debe asegurarse que el trabajador haya recibido tratamiento suficiente y adecuado, de acuerdo a planes teraputicos actuales. El impedimento debe tener como mnimo un ao de evolucin para determinar que no habr una recuperacin funcional parcial o total. Durante el periodo deber haber cumplido con un programa de medicina fsica y rehabilitacin. Para el tratamiento de alguno de estos impedimentos existen alternativas quirrgicas que pueden mejorar el grado de menoscabo. Posterior a cirugas se debe esperar por lo menos un periodo de 6 meses para evaluar y calificar el menoscabo.

A.2) PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION

Las enfermedades de tipo reumatolgico se objetivan por los siguientes estudios, los cuales constituyen una gua indicativa, quedando a juicio de l o los mdicos peritos actuantes, solicitan otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y ms completa valoracin diagnstica. Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares) Examen clnico Evolucin en el tiempo Historia Laboral Hemograma Eritrosedimentacin Factor Reumatoideo Clulas LE Anticuerpos Antinucleares (AAN) Anticuerpos Anti-DNA Nativo de doble cadena Anti-Sm Anticuerpos Anti-ENA (C-ANCA Y P-ANCA Scl 70 y ANTICENTROMERO ANTIRNP) Antgenos de Histocompatibilidad (HLA B27) V.D.R.L. Depuracin de Creatinina en orina de 24 horas Transaminasas T.G.O y T.G.P.) Calcio Srico y en Orina de 24 horas Fsforo Fosfatasa Alcalina cido rico Examen General de Orina y Sedimento Urinario Biopsia Sinovial, Renal, Ndulos, etc. Radiografas de Articulaciones Comprometidas Ultrasonografas Articular Tomografa Axial Computarizada Resonancia Nuclear Magntica

 Densitometra sea Raquimetra

A.3) VALORACION DEL MENOSCABO

VALORACION DEL MENSOCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR ARTRITIS CLASE I < a 10% Presenta artralgias y/o artritis sin deformaciones articulares, sin limitacin de la actividad laboral. Rx que muestran tumefaccin de partes blandas, desmineralizacin en bandas que reciben tratamiento medicamentoso. CLASE II 11 25%

Presenta signos y sntomas de compromiso articular de tipo inflamatorio con algunas deformaciones que no requieren correccin quirrgica. Rx con pinzamientos y algunas erosiones. Requiere tratamiento continuo CLASE III 26 46%

Importantes deformaciones y desviaciones articulares, luxaciones y subluxaciones. Presenta secuelas que no le permiten realizar total o parcialmente su actividad laboral. Presenta compromiso de tendones y/o nervios que pueden ser sometidos a correcciones quirrgicas. Rx con geodas, carpitis, subluxaciones, pinzamientos. Controla con el tratamiento medicamentoso parcialmente la sintomatologa. CLASE IV 47 66%

Presenta severas deformidades articulares (artritis quemadas) Se encuentra limitado en silla de ruedas o que requiere ayuda para el aseo personal y deambulacin. No logra controlar su sintomatologa a pesar del tratamiento instituido. Las colagenopatas sern valoradas por su repercusin en los distintos aparatos yo sistemas. Excepto el L.E.S. que ser valorado de acuerdo a la tabla siguiente:

NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO La actividad lpica no incide en la asignacin porcentual, solo se valoran para esta ltima las repercusiones crnicas de la enfermedad. Tener en cuenta que los compromisos renal, neurolgico, hematolgico y cardio respiratorio secuelares son los que signan el pronstico luego del correcto tratamiento de acuerdo a pautas aceptadas internacionalmente, con buena adhesin teraputica. Debern contar las complicaciones inherentes al tratamiento corticoesteroideo y /o inmunosupresor, sabiendo que estos pueden desencadenar de por si una segunda enfermedad, la cual ser valorada por sus repercusiones en cada captulo correspondiente. La divisin por clases no debe ser rgida, ya que sabemos que existen Lupus que impresionan como rpidamente evolutivos desde el inicio, y en cambio responden correctamente al tratamiento con buena evolucin. Por el contrario, otros pacientes con pocas manifestaciones clnicas pueden tener una mala evolucin a pesar de un correcto tratamiento. Es relevante el tipo de tarea que desarrolla el individuo, dado que existen casos de Lupus paucisintomticos, pero imposibilitados para el desempeo de sus actividades laborales. VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CLASE I < a 15% Cumple criterios diagnsticos de L.E.S. Las manifestaciones sistmicas, cutneas y articulares mejoran con el tratamiento sintomtico Puede existir microalbuminuria y la funcin renal es normal. Evoluciona favorablemente con bajas dosis de corticoesteroides. CLASE II Cumple criterios diagnsticos de L.E.S. Las manifestaciones sistmicas cutneas y articulares no revierten totalmente con el tratamiento sintomtico. 16 - 30%

Puede presentar proteinuria de rango no nefrtico, sin alteraciones de la funcionalidad renal. Requiere de dosis mas altas de corticoesteroides con buena respuesta al mismo. De existir otras manifestaciones clnicas de Lupus, no inciden en el normal desempeo cotidiano o laboral del paciente. CLASE III 31 - 51% Cumple criterios diagnsticos de L.E.S. Las manifestaciones clnicas son de tal magnitud que impiden el normal desempeo laboral. Puede presentar proteinuria de 24 hs. > 3,5 gr. o insuficiencia renal leve a moderada, bajo tratamiento mdico. Puede presentar discreta anemia normoctica normocrmica. Requiere dosis mas altas de corticoesteroides y/o inmunosupresores con buena tolerancia, no remitiendo totalmente la sintomatologa. Puede agregar otra sintomatologa (digestiva, neurolgica, ocular etc.) controlables con los tratamientos especficos. 51 a 65%

CLASE IV Cumple criterios diagnsticos de L.E.S. Puede haber existido angina o By Pass coronario La proteinuria es masiva o hay una anasarca Presenta insuficiencia renal crnica moderada severa o en dilisis con buena tolerancia. Anemia hemoltica normoctica normocrmica moderada, plaquetopenia persistente Signos de vasculitis a diferentes niveles. El tratamiento inmunosupresor es permanente, a dosis altas, y puede llegar a ser mal tolerado. CLASE V

> 66%

Cumple criterios diagnsticos de L.E.S. El toque multiparenquimatoso es severo (artritis con secuelas funcionales permanentes; Insuficiencia renal crnica severa o dilisis mal tolerada, poliserositis; miocardiopata isqumica severa o con mala funcin; fibrosis pulmonar, hipertensin pulmonar o infarto de pulmn; anemia severa). Presenta leucopenia y/o trombocitopenia. A nivel neurolgico: A.V.E., demencia, convulsiones, o psicosis. A nivel digestivo: infarto mesentrico

Vasculitis a nivel del S.N.C., retina, corazn, etc.

VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS DEGENERATIVOS La valoracin de los menoscabos por Artrosis debe basarse en la existencia propia de la enfermedad, en las limitaciones de las articulaciones y los procesos compresivos neurales. Con tal objetivo hay que remitirse a la seccin de los Nervios Espinales Perifricos y efectuar suma combinada. En las Artrosis de Manos es preferible considerar la funcionalidad de ellas antes que la evaluacin de los rangos de movilidad de cada articulacin de las manos; sin embargo debe existir correlacin clnico radiolgica de manera que no es posible calificar Artrosis de Manos en ausencia de dao radiolgico y viceversa. En los casos de lesiones extraarticulares de mano se valorarn segn la tabla de artrosis de mano. La evaluacin funcional de destreza y fuerza de las manos ser evaluada por el mdico perito. Las prdidas funcionales por lesiones neurolgicas se evalan de acuerdo al nervio perifrico comprometido aplicando los criterios correspondientes a la seccin del Sistema Nervioso Perifrico.

VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS DE MANOS CLASE CLASE I Dificultad en la destreza de los dedos. Fuerza de garra y pinza < de 50%. CLASE II 15% 20% 10% 15% 21% 29% EXTREMIDAD DOMINANTE EXTREMIDAD NO DOMINANTE AMBAS MANOS

No tiene destreza en los dedos. Fuerza de garra y pinza < de 20%

20% 35%

15% 20%

27% 43%

VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS DE: HOMBROS - CODOS - MUECAS (Articulaciones que no soportan carga corporal) Se califican segn menoscabo de rangos articulares perdidos descritos en la seccin Msculo Esqueltico, Ortopdico - Traumticos. En las Artrosis de Caderas, Rodillas o ambas, la ponderacin de los rangos articulares no resulta suficiente para medir el menoscabo en la capacidad de trabajo. En stos se evaluar la funcionalidad que involucra patrones de marcha, postura, presencia de dolor y contractura muscular. Estos impedimentos deben calificarse con correccin quirrgica o sin ciruga si estn fuera de posibilidad teraputica con las tcnicas de sustitucin. En aquellas personas con correcciones quirrgicas el tiempo mnimo vlido para evaluar y calificar menoscabo deber ser de 6 meses. VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS DE CADERAS - RODILLAS - TOBILLO Y PIES (Articulaciones que soportan carga corporal) CLASE I CLASE II < a 15% Puede sostenerse de pie prolongadamente, camina en todos los terrenos. Tiene molestias dolorosas que necesitan tratamiento medicamentoso ocasional. 16% - 30% Puede sostenerse de pie por perodos variables de tiempo, camina en todos los terrenos. Tiene molestias dolorosas que necesita tratamiento medicamentoso y fisitrico frecuentes.

CLASE III

31% - 50% Puede sostenerse de pie por perodos cortos de tiempo, camina solo en terrenos planos con uso o no de aditamentos (bastones, andaderas, muletas, etc.), pero lo hace con dificultad en gradas y/o terrenos inclinados. Requiriendo tratamiento medicamentoso y fisitrico permanente. 51% - 70% Puede sostenerse de pie con dificultad, pero no camina. Usa silla de ruedas o slo se desplaza tramos cortos dentro del hogar, con uso obligatorio de aditamentos.

CLASE IV

Nota: Los impedimentos categorizados en las clases anteriores, incluyen compromisos bilaterales, unilaterales y mixtos (Ejemplo: Cadera y Rodilla). VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS Y DEGENERATIVOS DEL RAQUIS
CLASE I < a 10% Sufrimiento de raquis (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia), que incapacitan transitoriamente durante los episodios de agudizacin en general desencadenados por esfuerzo. Rangos de movilidad de segmentos conservados. Historia de varios empujes en su evolucin que mejora con reposo y antinflamatorios. Los estudios imagenolgicos muestran discoespondilosis u otras afecciones degenerativas. CLASE II 11 25% Raquialgia con varios empujes en su evolucin que mejora parcialmente con tratamiento mdico fisitrico. Historia clnica que objetive un seguimiento regular por mdico asistencial especializado. Discreta alteracin de movilidad de segmentos. Los estudios imagenolgicos pueden mostrar discopatas degenerativas mltiples, espondilosis marcada, espondilolistesis grado I o II. CLASE III 26 45% Raquialgia intensa de evolucin crnica con o sin signos de compromiso radicular en el examen clnico o en el estudio elctrico. Requiere de tratamiento en equipo multidisciplinario. Historia clnica que objetive un seguimiento y evolucin. Moderada alteracin de movilidad de segmentos llegando a una limitacin del 50% menos.

 Los estudios imagenolgicos (T.A.C y R.N.M) pueden evidenciar compromiso neurolgico CLASE IV 46 66%

Raquialgia intensa de evolucin crnica

Severa alteracin funcional. Historia clnica de sufrimiento invalidante que limita al paciente en sus actividades laborales y personales. Multitratados incluso con ciruga. Los estudios imagenolgicos (TAC Y RNM) pueden evidenciar compromiso neurolgico

VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS METABOLICOS GOTA Tratamientos deficientemente cumplidos por la persona producen crisis inflamatorias articulares a repeticin que pueden provocar severas deformaciones; Osteolisis, formacin de tofos peri-articulares y dao renal por depsito de uratos. Estos casos pueden valorarse segn las clases correspondientes a Impedimentos Reumticos lnflamatorios. El dao renal se evaluar segn lo establecido en la seccin del Sistema Urinario Genital. CONDROCALCINOSIS Crisis repetidas pueden determinar una Artrosis Secundaria que se evaluar segn su capacidad funcional (clases de los impedimentos reumticos degenerativos). Su evaluacin requiere exmenes radiolgicos y la comprobacin de cristales de pirofosfato de calcio en el lquido sinovial. OSTEOPOROSIS GENERALIZADA Para el estudio de esta patologa se considerar la seccin correspondiente al captulo de Sistema Endocrino. VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMTICOS EXTRAARTICULARES Se reconocen en esta seccin: Bursitis, Tendinitis, Sinovitis, Entesitis, Miotendinitis, Fibromialgias y Sndromes de Sobreuso de las Extremidades. En su etiologa se identifican factores degenerativos, psicosomticos, metablicos y profesionales. La historia clnica del impedimento deber orientarse a su etiologa, investigando los factores de riesgo presentes en el trabajo del solicitante que lo expongan a microtraumas repetitivos, movimientos cclicos, cuya velocidad excede el tiempo fisiolgico de recuperacin tisular y posturas corporales mantenidas que ocasionen dao objetivo. El origen sicosomtico deber ser evaluado en la seccin de Impedimento Mental. Los eventuales daos degenerativos o metablicos sern evaluados por biopsias del tejido afectado.

Para determinar el menoscabo global de la persona por reumatismo extra-articular de las extremidades superiores y resuelto el origen de la afeccin, se aplicar la valoracin en forma combinada correspondiente al defecto funcional de las manos con las prdidas de movilidad de rangos articulares. En las Extremidades Inferiores los criterios aplicables son los contenidos en la valoracin de Artrosis de esta seccin.