Sangrado de tubo digestivo

Dr. Martnez Oate R1CG. Elizabeth Ogando IP Estefania Estvez Laguna

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Definicin Epidemiologa Etiologa Anatoma Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnostico Tratamiento

DEFINICIN

Todo sangrado ubicado entre el esfago y el duodeno ( Angulo de treitz)

ANATOMA

Extremo inferior de la faringe, hasta la porcin superior del duodeno en su cara posterior

EPIDEMIOLOGA

Incidencia entre el 50 150/100.000 personas al ao.

Tasa de mortalidad de 10 %, 35 % para los pacientes co-morbilidades.

ETIOLOGA
NO VARICIAL Ulcera pptica ( Duodenal, gstrica ) 30-50 % Mallory Weiss 10-20 % Gastropata erosiva 10-15 % Esofagitis 5- 10 % Neoplasias 1-2 % Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

VARICIAL 25-30% de los pacientes con cirrosis presentan en el 80% STDA. 30% de mortalidad por episodio. Cesa espontneamente en el 40% En el 40 % ocurre re-sangrado dentro de las de las 6 semanas siguientes.

lcera pptica:

Erosin arteria submucosa o serosa Reaccin inflamatoria intensa en una base fibrosa

Mallory Weiss:

Desgarros unin gastroesofgica (cardias) 80-90% autolimita

Aumento presion transmural en cardias

Lesiones longitudinales en vasos

Contraccin del diafragma

Aumento presin intra abdominal

Aumento presin transmural en cardias

Varices esofgicas:

Hipertensin portal
Insuficiencia hepatica Ascitis Hepatitis

Aumento resistencia vascular intraheptica al flujo sanguneo portal

Aumento del flujo por Sist. Venoso portal colateral

Dilatacin en vasos extrahepticos

Varices

Aumento de presin y adelgazamiento

Ruptura y sangrado

Alteraciones Vasculares:

Malformaciones arterio venosas (enf.Rendu Osler).

Ectasias vasculares (antro gstrico) Esclerodermia Ca. Gastrico Estrias o pliegues rojizos engrosados en forma radial al piloro (sandia)

Alteraciones vasculares:

Dieulafoy 0.3 6.7% Hematemesis recurrente Por erosin o necrosis focal de vaso anmalo submucoso en mucosa normal Cerca del cardias y en curvatura menor

Alteraciones vasculares:

Hemobilia: En mpula de Vater Melena, dolor hipocondrio Por fstula entre sistema arterial heptico y va biliar Iatrognicas.

CUADRO CLINICO
Anemia / Sx. Anmico (Mareo , sincope, angina de pecho) MELENA: indican STDA mayor a 100 ml. Hematemesis Vomito (poso de caf.) Hematoquezia.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el ph gstrico (optimizando la agragacin plaquetaria e inhibiendo la fibrinlisis) Omeprazol IV en bolo de 80 mg Infusin continua de 8 mg /h por 72 horas ha demostrado reducir el sangrado.

METODOS ENDOSCPICOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

La endoscpia es de vital importancia dentro de las primeras 24 hs

Terapetica endoscpica

En sangrado activo o vaso visible es indicacin de terapia hemosttica.

Escleroterapa Terapia

La inyeccin de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de sangrado resulta en hemostasia cercana al 100%.

La utilizacin de etanol, polidocanol y etanolamina promueven la trombosis pero su uso es limitado por presentar mayor riesgo y complicaciones La inyeccin de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado beneficios en el control del sangrado varicial

Mtodos trmicos
El uso de lser y argon plasma provocan dao tisular y posterior coagulacin. no varicial (hemostasia 76 %) riesgo de resangrado al 6 %. La electrocoagulacin bipolar y las sondas trmicas promueven la hemostasia por mtodos de contacto. En combinacin con adrenalina (hemostasia 98 %) Riesgo de sangrado menor a 8 %.

Tcnicas mecnicas
La ligadura endoscpica puede ser utilizada con gran eficacia en el control del sangrado de pequeas lesiones ulcerativas y lesin de DIEULAFOYS. Tx. eleccin para varices esofgicas y gstricas

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se limita a aquellos pacientes con: Inestabilidad hemodinmica Falta de respuesta a las teraputicas Requerimientos transfusionales Mayor a 4- 6 PG en 24 hs. Hemorragia ( 2 o mas) de la misma fuente.

TRATAMIENTO (VARICIAL)

La ligadura endoscpica de las varices.

La escleroterapia endoscpica oblitera las varices una vez controlada la hemorragia. El sangrado recidiva en el 50 % de los pacientes.

Somastotatina en bolo de 50/100 MCG seguido de infusin a 25/50 MCG/hrs (reduccin del 47 %). Se asocia a la disminucin del flujo esplcnico, y por lo tanto de las presiones portales, y de la secrecin acida

El octreotide (anlogo) vida media mas larga. Disminuye el flujo portal y de la vena cigos. No posee efecto vasoconstrictor sistmico. bolo de 50 A 100 microgramos; infusin de 25-50 mcg/h. (96hrs.)

Beta bloqueadores(PROPANOLOL) asociado a la disminucin de la presin portal y del riesgo de recurrencia del sangrado. La dosis de ajusta para disminuir 25 % la FC en reposos.

Alternativas terapeuticas (HDA varicial)

Baln de Sengstaken Blakemore no cede la hemorragia No hay posibilidad de tx. endoscpico o quirrgico UTI No ms de 24 hs. alta tasa de complicaciones

Mtodos endovasculares:
Es un procedimiento radiolgico que consiste en colocar una endoprotesis vascular de material extensible entre las venas hepticas y la vena porta. No responde a otros tratamiento de primera lnea. 25 % de los pacientes presenta encefalopata (Complicacin).

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Definicin Epidemiologa Etiologa Anatoma Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnostico Tratamiento

DEFINICIN

Todo sangrado originado en forma distal al ligamento de Treitz y termina en el ano.

CLASIFICACIN

Aguda: - 3 das (moderada o masiva.)

Moderada: compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen. Masiva (grave): la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica. Sangrado superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

Crnica: prdida de sangre continua.

Oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces. 85% se autolimita 10-15 % tiene carcter persistente o recidivante.

EPIDEMIOLOGA

incidencia anual es de 20,5 a 27 casos/100.000 hab. Mortalidad global inferior al 5 %. Masculino > 75 aos Su prevalencia de los 20 a 80 aos. La edad media de presentacin es alrededor de los 65 aos. Hasta un 80 % de los casos cesa en forma espontnea.

ETIOLOGA

PATOLOGIA COLORRECTOANALES ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 % E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 % NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 % COLITIS INFECCIOSAS < 10 % COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %

INTESTINO DELGADO 2- 15%

Angiodisplasiameckel Enfermedad de Crohn Enteritis actinica Purpura de scholein-henoch

Sangrado Diverticular 20% - 55%

sangrado 3 al 15 %
Hematoquezia. El 75 % colon izquierdo.

colon derecho 50 y 90 %
75 % cesa espontneo.

Tx: inyeccin de adrenalina,la electrocoagulacin bipolar o ambos. La reseccin intestinal (persistencia del sangrado)

Angiodisplasias 20-30 %

Son malformacin vasculares mayores a 65 aos Colon derecho. Difusa tamao (entre 2 y 10 mm) Sangrado recurrente el 80 % de los casos.
Colonoscopa sensibilidad 80 %.

Tx: electro cauterizacin con sondas trmicas, argon plasma y electrocoagulacin bipolar. La angiografa es el gold estndar en el diagnostico de las angiodisplsias. La teraputica es la embolizacin o la infusin de vasopresina

E.I.I. (Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn)

Hematoquezia 6 % Los pacientes con colitis ulcerosa reportan ms frecuentemente episodios de STDB en relacin a aquellos con enfermedad de Crohn.

Colitis Isqumica

Disminucin en el flujo sanguneo en el territorio mesentrico. el ngulo esplnico del colon, colon derecho y rectosigmoides.

dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta Tx: sostn hemodinmico y del dolor

Colitis infecciosa

Salmonella, E. Coli, campylobacter jejuny y Yersinia. dolor abdominal clico y diarrea sanguinolenta. Raros CMV, amebiasis, Mycobacterias atpicas.

DIAGNOSTICO
El interrogatorio y el examen fsico Pruebas de laboratorio Colonoscopa Angiografa

ANGIOGRAFIA

Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min. sensibilidad entre 30 y 50 % especificidad cercana al 100 %. diagnostico y teraputico sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO Colectomia total o subtotal de urgencia Reseccin quirrgica (neoplasias, Div. de Meckel ) Transfusiones mayor a 6 PG/ 24 hs Recurrencia de tres o mas episodios de una misma fuente

BIBLIOGRAFA

Cook DJ,Guyatt GH, Salena BJ et al, Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage;Gastroenterology 2009 Grace HE;Approach to the patient with gross grastointestinal bleeding; Gastroenterology, Philadelphia.2008 HARRISON et al; Medicina Interna, Mc Graw Hill, MASSO et al, Medicina Interna, Masson. BRUNICARDI f. Charles et al; Schwartz Principios de cirugia; Mc Graw Hil ROUVIERE Henri; Anatoma Humana; El Servier, Masson