ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

Dr. A. Sergio Saracco

Mdico Emergentlogo y Toxiclogo Jefe Centro Intoxicaciones Mendoza Plan Emergencias Mdicas y Catstrofes Titular Ctedra Toxicologa Clnica FCS Universidad de Mendoza aldosergio@uolsinectis.com.ar

Introduccin
La intoxicacin aguda, es una urgencia mdica frecuente. Donde la responsabilidad de su tratamiento inmediato, a menudo a horas intempestivas, recae sobre el personal de urgencias, donde el mdico durante su prctica cotidiana, se enfrenta ante la responsabilidad inicial de asistir a este tipo de emergencia tan particular. De esto surge la necesidad de estar al da en el campo de la atencin de las intoxicaciones agudas; un tema en el que se realizan continuos progresos, sobre todo en la vertiente teraputica.

Concepto de Txico e Intoxicacin

Se denomina txico a toda sustancia que al entrar en contacto con un organismo produce, a travs de una accin qumica, un efecto perjudicial. Este amplio concepto est, como ya sealara Paracelso hace ms de cuatro siglos, ntimamente unido a la dosis, de modo que prcticamente todas las sustancias pueden ser txicas a una determinada dosis e inocuas a otra. Los signos y sntomas resultantes de la accin de un txico es lo que denominamos intoxicacin.

Evaluacin del Paciente Intoxicado

Todo tratamiento deber ir precedido de una rpida evaluacin sistemtica y exacta del estado del paciente. Ya que al igual que en otros casos de urgencia, los efectos indeseables de una intoxicacin aguda pueden reducirse al mnimo mediante una pronta accin, solo despus de una correcta valoracin del caso. An as, pese a una asistencia adecuada y oportuna, muchas veces puede pasar inadvertido en un principio el diagnstico de intoxicacin, si el ndice de sospecha no es lo suficientemente elevado. Se descarta entonces, que las afecciones obvias sern rpidamente tratadas, pero existe un porcentaje de ellas, no visibles y muchas veces rpidamente fatales, por su potencial gravedad o por pasar inadvertidas y sin tratamiento oportuno. Entonces, debemos tener en mente que si nuestro objetivo es prevenir muertes e incapacidades, es indispensable elevar nuestro ndice de sospecha, ante la presencia de toda vctima, en bsqueda de signos y sntomas obvios de intoxicacin y de aquellos factibles de estar presentes. Como sabemos la confeccin de una historia rpida y completa, ms una adecuada interpretacin de la informacin recabada son esenciales para llegar a un diagnstico correcto, que en el caso de las intoxicaciones se basar principalmente en un interrogatorio dirigido, el examen rpido del escenario donde se encontr y una completa exploracin fsica del paciente. Con un prolijo interrogatorio es factible llegar al diagnstico en casi el 95% de las intoxicaciones. La mayora de las veces el intoxicado se encuentra conscientes en un primer momento, pudiendo revelar la historia de contacto con el producto txico, teniendo como excepcin a las tentativas de suicidio y el abuso de drogas, que por su estado, recuerdan lo ingerido o niegan sistemticamente cualquier informacin. Escuche el paciente, comprenda sus sntomas y proceda con la exploracin fsica No olvide mientras realiza el interrogatorio tratar de identificar el txico, su composicin fsica, qumica y posible cantidad incorporada al organismo, as como el perodo de exposicin, va de entrada y tiempo transcurrido desde la exposicin, contacto o ingestin. En caso que el paciente est inconsciente, la anamnesis ser realizada a familiares, amigos o personas que tuvieran contacto con la vctima en las ltimas horas. De no obtenerse mayor informacin se deber proceder con el examen minucioso del lugar donde fue hallada la vctima,

siempre en la bsqueda de probables causas de intoxicacin, sin que su bsqueda retrase el inicio de las medidas teraputicas, que son vitales para la sobrevida del intoxicado. La exploracin fsica nos permite apoyar o establecer una hiptesis diagnstica y, en todos los casos, nos indica el estado de gravedad del intoxicado. En caso de existir dudas sobre la naturaleza del txico, sus efectos o su tratamiento especfico debe comunicarse inmediatamente con el Centros de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico (CIAT) ms prximo, a fin de recibir informacin precisa y especializada al momento. La historia del intoxicado comienza antes del evento propiamente dicho, donde se debe prestar especial atencin a los condiciones que predispusieron al incidente. Dentro de las causas posibles, podemos citar historia de ocurrencias anteriores, condicin psicofsica de la vctima, actividad profesional, medicamentos en uso por el paciente o familiares, lugar de la ocurrencia, as como la presencia enfermedades preexistentes, las cuales deben ser tenidas en cuenta durante la atencin, ya que pueden ser responsables de complicaciones mayores, sumando factores de riesgo a su evolucin. La atencin inicial del paciente intoxicado debe ser considerada por lo tanto, en tres etapas sucesivas: en le lugar del incidente, durante su traslado y al llegar al centro hospitalario. Una correcto manejo del intoxicado grave en cada una de estas etapas ser trascendental para el xito y es lo que determinar, en definitiva, su posibilidad de supervivencia.

Atencin Inicial del Paciente Intoxicado

Todo paciente intoxicado debe ser evaluado y tratado individualmente, ya que los sntomas de toxicidad y respuesta al tratamiento varan de una persona a otra. Como en toda situacin de urgencia el xito en la atencin de un paciente intoxicado, depender del rpido reconocimiento de sus problemas toxicolgicos y de aquellas afecciones que ponen en peligro la supervivencia, para proceder de manera simultnea a restablecer las funciones vitales bsicas, limitar la absorcin del txico, administrar antagonistas o antdotos especficos y aumentar la eliminacin del txico ya absorbido. Existen medidas teraputicas generales y medidas especficas para cada veneno, que aplicadas oportunamente de manera temprana y efectiva, pueden mantener con vida al intoxicado y lograr disminuir o minimizar el rea y tiempo de exposicin del organismo al txico, limitando su absorcin. Es fundamental dejar establecido que estas medidas tienen prioridad indiscutible sobre la derivacin del intoxicado a un Servicio de Guardia Hospitalaria o a la una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El atencin inicial de urgencia debe ser realizar en el lugar donde comienza la asistencia, antes de derivar a la vctima a una Sala de Guardia o Unidad de Cuidados Intensivos Los procedimientos que desarrollaremos a continuacin, van dirigidos primordialmente a la atencin de pacientes intoxicados graves e inestables. Donde se justifica una teraputica temprana y activa.

Asistencia y Manejo Prioritario

Las vctimas expuestas en forma aguda a un txico, o con alta sospecha de haberlo estado, deben ser sometidas a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales, debiendo brindar el apoyo sistemtico a todas aquellas funciones que se encuentren comprometidas o en riesgo de estarlo y, cuando el caso lo requiera, la medidas de tratamiento especfico (antdotos/antagonistas). Adems, de limitar la absorcin del txico, disminuyendo la exposicin o utilizando medidas de descontaminacin. Evite tratar en exceso, ya que en determinadas ocasiones esto puede ser ms peligroso que la A. Sergio Saracco Pgina 2

propia sustancia txica. Una vez estabilizado el paciente, se efectuar sin demora una segunda evaluacin que consiste en un meticuloso examen por regiones, de la cabeza a los pies, valorando el estado del intoxicado y confirmando la gravedad actual o potencial del cuadro. Recuerde no excluir del examen la regin posterior del cuerpo, al igual que el de todos los orificios (narinas, odos, boca, ano, etc.). En esta etapa se solicitarn los estudio complementarios necesarios, tales como estado cido-base, monograma y glucemia entre otros. Sin olvidar la identificacin cuali y cuantitativa del txico, que orientar sobre las medidas teraputicas a seguir. Cuando efecte el examen secundario de la vctima, debern ser tenidos en cuenta ciertos datos como: patrn respiratorio; pulso central y perifrico; nivel de conciencia, tamao de las pupilas; actitud del intoxicado; caractersticas de piel y faneras; olor corporal, del aliento y del material procedente de estmago; presencia de lesiones en la cavidad oral; resto de vmito en cavidad orofarngea, piel y vestidos de la vctima. Este minucioso examen nos permite hacer un manejo comprensible del enfermo, donde no solo se revisarn las medidas teraputica iniciales, sino que se corregirn los defectos, y se orientar sobre las medidas teraputica a continuar. Finalmente se proceder a completar el tratamiento especfico y, en principio definitivo, del paciente intoxicado, a cargo de especialistas segn necesidad. Al llegar a esta etapa el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas vitales controlados y con una evaluacin diagnstica lo ms adecuada y completa posible. (tabla 1). Tabla 1 Asistencia y Manejo Prioritario Rpido reconocimiento primario Corregir y apoyar las funciones vitales. Limitar la absorcin, disminuyendo la exposicin del organismo al txico. Evaluar el uso de antagonistas y antdotos especficos Aumentar la eliminacin del txico ya absorbido Detallado reconocimiento secundario Cuidados definitivos Los objetivos que se deben cumplir en la atencin de todo paciente intoxicado se puede resumir en: Rpido reconocimiento primario y reanimacin de funciones vitales. Limitar la absorcin del txico, y aumentar la eliminacin del ya absorbido Evaluar el uso de antagonistas y antdotos especficos

1. Reconocimiento Primario y Reanimacin de Funciones Vitales

Con el se identifican rpidamente las condiciones que ponen en peligro la supervivencia del intoxicado y se comienza con su manejo. Los pasos a considerar son los siguientes: I. Determinacin del nivel de Conciencia II. Mantenimiento de va area, prevenir la aspiracin III. Respiracin y Ventilacin IV. Circulacin y estabilizacin hemodinmica V. Descontaminacin VI. Evaluacin Neurolgica VII. Exposicin corporal completa

I. DETERMINACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Como primer paso, al acceder al paciente se efecta una rpida investigacin del estado de conciencia, a fin de saber si est consciente o inconsciente. Para ello se coloca sobre la cara de la vctima y se lo estimula en voz alta preguntando como se siente?. Puede ser que el paciente este alerta, responda solo a estmulo de la voz, solo al dolor o bien puede no responder a ningn estimulo, es decir est inconsciente [AVDI]. En todo momento hay que evitar los movimientos bruscos de la cabeza y en especial de la columna cervical. Tomando la premisa que todo paciente inconsciente puede ser portador de un traumatismo encefalocraneano y/o raquimedular. A la vez se evaluar la movilidad de los miembros (simetra) y el tamao pupilar. A. Sergio Saracco Pgina 3

Ante la presencia de un paciente inconsciente (no traumtico), es prioritario disponerlo en posicin lateral de seguridad (decbito semiprono izquierdo con la cabeza lateralizada y baja) a fin de evitar la temida broncoaspiracin del contenido gstrico.

Mientras no se conozca la causa de la afeccin neurolgica y siempre en funcin de la sospecha clnica, las principales medidas a tomar sern: garantizar una oxigenacin y ventilacin suficiente; asegurar un flujo sanguneo cerebral satisfactorio; mantener una temperatura corporal adecuada; vigilar y controlar las convulsiones existentes y la aparicin de edema cerebral. En todo paciente inconsciente, el coma hipoglucmico es lo primero a descartar, el que ser tratado con la administracin intravenosa de glucosa al 50%. El uso de flumazenil naloxona puede plantearse como medidas a seguir, en caso que el coma haya sido inducido por benzodiacepnicos o narcticos, respectivamente. En los casos de paciente adulto inconsciente, sea cual fuere el estado de coma, puede ser til la administracin de tiamina, 100 mg por va i.m.. Si sospecha estar ante una hipxica txica por inhalacin de monxido de carbono, cido sulfhdrico, cianhdrico o algn txico metahemoglobinizante se debe preceder de inmediato a la administracin de oxgeno al 100%, hasta que se confirme o descarte el diagnstico.

II. MANTENIMIENTO DE LA VA AREA - PREVENIR LA ASPIRACIN

La va area superior e inferior debe ser considerada en todo paciente intoxicado, ya que la afeccin de una de ellas puede comprometer severamente la ventilacin, requiriendo ambas reas especial atencin. Durante la atencin primaria de todo paciente intoxicado la va area debe ser asegurada, en especial si existe depresin del nivel de conciencia, convulsiones o ausencia del reflejo farngeo. Es necesario en primer lugar restablecer y mantener la permeabilidad de las vas respiratorias, constatando que las mismas se encuentran libres; ya que sta puede estar obstruida por la presencia de secreciones mucosas, saliva, resto de vmito, o por la simple cada de la lengua hacia atrs. Se proceder con la limpieza de la vas areas del exceso de secreciones o cuerpos extraos y colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con el propsito de disminuir el potencial riesgo de broncoaspiracin tanto de secreciones como de vmitos. La muerte de un intoxicado, frecuentemente es causada por problemas en el manejo de la va area debido a: a- Retraso en la intervencin de la va area, por la multiplicidad de signos y sntomas que presenta. b- No reconocimiento de indicadores sutiles, para su manejo precoz. c- Aplicacin de maniobras incorrectas sobre la va area e inexperiencia en su manejo. Compromiso de la Va Area y Ventilacin El compromiso de la va area puede ser grave, insidioso, progresivo o recurrente. La alteracin de la conciencia, representa la ms frecuente indicacin para proveer una va area segura, a travs de la intubacin endotraqueal. Las vctimas con perdida de conocimiento o obnubiladas por accin del txico, pueden tener compromiso de la funcin respiratoria, por lo que tambin estar indicado la intubacin endotraqueal temprana a fin de: 1. Proveer una va area. 2. Administrar oxgeno suplementario. 3. Ventilar. El manejo oportuno y adecuado de la va area, es en muchas oportunidades patrimonio de la profilaxis del paro cardaco. Por lo tanto, ante todo intoxicado inconsciente, el mdico esta obligado a determinar, si el mismo respira, y esto no podr llevarse a cabo a menos que se practique la apertura de la va area y permeabilice la misma. Recuerde que el incremento de secreciones, es causa frecuente de hipoxia en el paciente intoxicado y las lesiones por custicos u otras sustancias irritantes en fauces tambin pueden comprometer la va area de manera secundaria, debido a edema o hemorragias. A. Sergio Saracco Pgina 4

Reconocimiento La pregunta ms importante que uno realiza al paciente intoxicado es: cmo se siente? Fallas en la respuesta implican un nivel de conciencia alterado. Una respuesta verbal apropiada indica que la va area est permeable, la ventilacin intacta, y la perfusin cerebral es adecuada. Cualquier respuesta inapropiada deber sugerir inicialmente compromiso de la va area y/o ventilatorio. Mire si el paciente est agitado u obnubilado. La agitacin sugiere hipoxia y la obnubilacin hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a una inadecuada oxigenacin o ventilacin por accin del txico. Importante: los pacientes que rehsan quedarse quietos, pueden estar intentando expulsar sus secreciones. Escuche la presencia de ruidos anormales; ronquidos, gargarismos, pueden estar asociados a obstruccin parcial de la faringe. La disfona implica obstruccin larngea. El paciente agresivo puede estar hipxico y no debe presumirse a la accin directa del txico sobre el S.N.C. Manejo Los objetivos del manejo de la va area comprometida incluyen: Asegurar una va intacta. Proteger la va area con riesgo. Proveer una va area si esta no es permeable. Las tcnicas de intervencin bsicas, avanzadas o quirrgicas deben ser aplicadas siempre con extremo cuidado ya que el paciente puede tener otras lesiones asociadas.

i. Soporte Vital Bsico

En los pacientes con alteraciones del estado de conciencia, la lengua se desplaza en el sentido gravitacional y cae hacia atrs, obstruyendo la hipofaringe. Esta simple obstruccin puede ser corregida con la maniobra de elevar el mentn y/o levantar la mandbula. La va area puede luego quedar mantenida por una cnula orofarngea. Estas maniobras, se deben realizar siempre, manteniendo la columna cervical en posicin neutra alineada. Maniobra de sub-elevacin del menton Dicha maniobra se realiza colocando una mano en la frente del intoxicado manteniendo esta en posicin de manera firme, aplicando presin con la palma de la mano inclinar la cabeza hacia atrs. Los dedos de la otra mano se colocan en la parte sea del maxilar inferior pegada a la barbilla, los dedos no deben comprimir el tejido blando, que esta por debajo de la barbilla, por el riesgo de obstruccin de la va area. La dentadura postiza debe ser removida, solo si no se encuentra en su lugar. Si se visualizan cuerpos extraos o vmito, se removern mediante aspiracin, el material slido debe extraerse por medio de una pinza. Maniobra de sub-luxacin de la mandbula Esta maniobra se recomienda como alternativa para aquellas vctimas en que se sospeche posible lesin de columna cervical, como consecuencia de un traumatismo directo o indirecto. Es primordial recordar que la cabeza debe ser cuidadosamente apoyada sin efectuar movimientos hacia atrs ni en forma lateral, en procura de no complicar lesiones de la columna vertebral. El desplazamiento de la mandbula se logra tomando los ngulos del maxilar inferior y tirando hacia arriba con ambas manos desplazando la mandbula mientras se inclina la cabeza hacia atrs. Los codos del rescatador deben estar apoyados en la superficie donde est la vctima. Si los labios estn cerrados se podrn abrir con el utilizando el dedo pulgar. Esta maniobra es efectiva y segura en abrir la va area, pero es fatigante y tcnicamente complicada, siendo necesario un adiestramiento previo.

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Aspiracin las secreciones deben ser removidos con tubos de succin rgidos. Ante de efectuar la aspiracin, el paciente debe ser hiperventilado, sta maniobra nunca debe superar ms de 5 - 10 segundos en realizarla. Una buena regla es emplear solamente el tiempo en que el profesional necesita efectuar una nueva inspiracin. Si el auxiliador respira, tambin lo necesita la vctima. La aspiracin de alto flujo succionar el aire con alta concentracin de oxgeno de la faringe junto con las secreciones y resto de vmito, quedando aire con menor concentracin de oxgeno. Los mayores peligros de la succin son la hipoxia (por succin prolongada), retraso en la ventilacin, precipitacin de arritmias por estimulacin vagal, e induccin de vmito en presencia de reflejo nauseoso conservado. Cnula orofarngea Esta cnula s inserta dentro del la boca detrs de la lengua, y es la va area ms frecuentemente utilizada en la prctica diaria. La cnula orofarngea (cnula de Guedel o tubo de Mayo) se encarga de sujetar la lengua hacia delante, para asistir en el mantenimiento de una va area abierta, permitiendo que se pueda ventilar a un paciente que no respira o que est inconsciente, y no tiene reflejo nauseoso. Al insertar esta cnula, se debe tener especial cuidado en no empujar la lengua hacia la faringe, puesto que causara mayor obstruccin. Con el fin de prevenir esta complicacin, una buena alternativa, es insertar la cnula orofarngea de arriba a abajo, esto es con la concavidad dirigida hacia el paladar, hasta aproximarnos al paladar blando o faringe; en este punto se rota 180, donde la concavidad es dirigida en sentido caudal, quedando la cnula dispuesta sobre la lengua, de manera correcta. Este mtodo no debe ser utilizado en nios, porque la rotacin de la cnula puede causar daos (dientes, paladar, etc.), esto se evita, usando un bajalengua para deprimir la lengua y luego insertar la va por detrs, sin rotar la cnula. Las complicaciones incluyen la induccin del vmito y la broncoaspiracin cuando el reflejo del vmito se encuentra presente, as como obstruccin de la va area cuando se coloca de manera inadecuada.

ii. Intervencin Avanzada en la Va Area

La urgencia de la situacin y las circunstancia conexas determinan a menudo la necesidad de intervenir sobre la va area, la ruta y el mtodo a utilizar. Intubacin Endotraqueal La intubacin endotraqueal (a pesar de que comporta material adecuado y personal entrenado) es el mtodo de eleccin para lograr un control efectivo de la va area, en particular en aquellos pacientes intoxicados en estado de coma. Recuerde siempre chequear el correcto emplazamiento del tubo auscultando los ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares y sobre el epigastrio con el objeto de descartar una intubacin esofgica no intencional, y muchas veces nefasta.

III. RESPIRACIN Y VENTILACIN

Asegurada la permeabilidad de las vas areas, se evaluar si la funcin respiratoria es adecuada, mediante la medicin de la frecuencia respiratoria, profundidad de la ventilacin y medicin del volumen minuto respiratorio o de manera ms fiable con una gasometra arterial. En caso que sea inadecuada (hipoventilacin), se proceder a la administracin de oxgeno a altas concentraciones, ventilando manualmente o con asistencia mecnica. Entre la causa ms frecuente de hipoventilacin en el paciente intoxicado hay que sealar la depresin del centro respiratorio por efecto de frmacos hipnosedantes, etanol y opiceos. Como vimos, tambin la obstruccin de la va area o crisis convulsivas subintrantes pueden causar hipoventilacin. La hipoxemia puede ser secundaria a hipoventilacin u obedecer a diversas complicaciones sobre el rbol respiratorio: broncoaspiracin, atelectasias o edema agudo de pulmn. Otra causa de hipoxia celular sin hipoxemia es el bloqueo de transporte de oxgeno por

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formacin de carboxihemoglobinemia ,metahemoglobinemia o sulfohemglobinemia, o la suspensin de la respiracin celular por la presencia de anhdrido sulfuroso o cianuro. El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin traqueal, asistida con bolsa o ventilacin mecnica. El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenacin, aplicada a travs de mscaras de oxgeno, tubos en T u otros mtodos convencionales. En ocasiones, el oxgeno se constituye en un antdoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de la intoxicacin por Monxido de Carbono. La meta primaria de la ventilacin es lograr el mximo de oxigenacin celular, para mantener la PaO2 por encima de 80 mmHg. Esto se logra suministrando al intoxicado, un ambiente rico en oxgeno (usando alto flujo de oxgeno a 10 - 15 lts/min. con una mscara con hermetismo apropiado), procurando sostener un intercambio gaseoso a travs de la membrana alvolo-capilar, a travs de un mnimo esfuerzo ventilatorio. Oxigenacin: oxgeno a alto flujo, entregado a travs de una cnula nasal o una mascarilla plstica, fracasan con una provisin que no supera una FIO2 de 0.30 , y por lo tanto no deben ser usadas un pacientes traumatizados. Esto se logra a travs de una mscara no recirculante con reservorio y alto flujo de oxgeno, la cual suministra un volumen de alto flujo con concentraciones de oxgeno que van del 90 al 100% con una FIO2 de 0.85 - 1.00. Ventilacin: el paciente en hipoxia y/o apnea debe ser ventilado y oxigenado antes que se practique cualquier intento teraputico o de intubacin endotraqueal. Los pacientes que respiran con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto, poseern un volumen minuto inadecuado, por lo tanto una inadecuada disponibilidad de oxgeno por minuto, igualmente sucede con pacientes cuya frecuencia respiratoria es mayor a 24 respiraciones por minuto. Esta situacin, debe alertar y hacer presuponer que esta condicin est provocada por metabolismo anaerobio (shock) o por un compromiso respiratorio. Por lo tanto, se deduce que toda vctimas con una frecuencia respiratoria menor de 12 o mayor de 20 por minuto probablemente necesitan ventilacin asistida. La ventilacin asistida puede ser lograda por medio de una mscara-cara (usando un equipamiento que permita el paso de aire y secreciones) o mscara-bolsa. Frecuentemente una sola persona est disponible para ventilar bajo estas circunstancias, siendo preferible el uso de la mscara-cara. Se ha demostrado que la tcnica de la ventilacin con una sola persona, usando mscara-bolsa es menos efectiva que cuando es usada por dos personas, ya que en este caso el uso de ambas manos asegura un buen sellado. La intubacin de un paciente hipoventilado o en apnea, puede no ser lograda inicialmente y puede requerir mltiples intentos. Prolongados esfuerzos para intubar, sin una ventilacin intermitente, deben ser evitados en todo momento. El mdico, primero debe aspirar profundamente, antes de intentar la intubacin. Cuando necesite respirar, el intento de intubacin debe ser abortado y el paciente ventilado consecuentemente, con el sistema mscara-bolsa, hasta un nuevo intento. Una vez que la intubacin ha sido completada, debe seguirse con la ventilacin asistida, usando tcnicas de ventilacin a presin positiva. Un respirador de volumen o presin regulada puede ser empleado, dependiendo de la disponibilidad de equipamiento. El buen mdico debe estar alerta de las complicaciones secundarias, como son los cambios de presin intratorcica, lo cual puede convertir un neumotrax simple en uno a tensin, o bien ocasionar un neumotorax por barotrauma.

IV. CIRCULACIN Y ESTABILIZACIN HEMODINMICA

La hipotensin arterial es la complicacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones, y generalmente es debida a una acumulacin perifrica del volumen vascular y vasodilatacin (efecto sobre el tono vascular), hipovolemia por vmitos, diarreas, disminucin de la contractilidad cardaca y trastornos del ritmo cardaco (arritmias). El tratamiento se basa en corregir una eventual hipoxemia, posicin de Trendelenburg, canalizacin venosa y expansin del volumen intravascular con infusin de cristaloides. Sin embargo, hay que considerar que el tratamiento puede dar lugar a una reversin del mecanismo de la insuficiencia circulatoria, pudindose instaurar durante el perodo de recuperacin una sobrecarga circulatoria aguda con la consiguiente aparicin de una insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn no cardiognico. En los casos refractarios, ser necesario medir la P.V.C. y monitorizar en forma permanente al enfermo con el fin de evitar complicaciones.

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Los frmacos vasoactivos como la dopamina no siempre estn indicados ya que pueden provocar efectos no deseados, por lo que debern reservarse slo para los pacientes que no responden a medidas teraputica descritas. En caso de paro cardaco y/o respiratorio, se aplicaran las medidas de reanimacin cardiopulmonar (R.C.P.) habituales en estos casos. Hay que tener presente que en el paro cardiorrespiratorio de origen txico las maniobras debern ser mantenidas durante un perodo de tiempo mayor a lo usual, dos horas o ms. (tabla 2).
Tabla 2 Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada A. B. C. D. E. Apertura de la Va Area Buena Ventilacin Compresiones Torcicas Desfibrilacin E.C.G. Monitorizacin Frmacos Glasgow Evaluacin Neurolgica Homeostasis Cerebral

F. G. H.

Los objetivos de este paso son: Reconocer y tratar inmediatamente todo cuadro de shock, complicaciones tempranas por demoras en comenzar la reanimacin. Control del estado hemodinmica Restaurar la perfusin celular con una adecuada oxigenacin de la sangre. La evaluacin del estado hemodinmico es vital. La caractersticas del pulso, la palidez de al piel y el tiempo de relleno capilar son herramientas seguras y adecuadas para la evaluacin inicial del estado de perfusin tisular. Es importante hacer un diagnstico precoz del estado de shock. Si bien, fisiopatolgicamente, este estado est dado por un incremento de la presin diastlica con descenso de la presin de pulso, debido a vasoconstriccin arteriolar; en la prctica la determinacin de la presin arterial es un dato no til en los momentos iniciales, siendo su control til posteriormente. El estado circulatorio lo evaluaremos inicialmente a travs del pulso, donde se prestar especial atencin en las caractersticas del mismo: Frecuencia, Regularidad, Intensidad, Tensin, Amplitud y Ubicacin. Haciendo especial hincapi en este ltimo punto, el cual nos indicar de manera indirecta el estado hemodinmico. A un mismo tiempo evaluaremos las caractersticas de la piel (color, humedad), tiempo de relleno capilar (pulgar, eminencia hipotenar y lecho ungeal) y el nivel del estado de conciencia. Una vez evaluado el paciente, se dar inicio con las maniobras de reanimacin. Es de buena prctica asegurar la instalacin de vas intravenosas perifricas, de fcil acceso (fosa antecubital), utilizando siempre catteres cortos y gruesos (14 G 16 G), a fin de disminuir la resistencia al paso de los fluidos expansores. Se administrarn Soluciones Cristaloides (Ringer/lactato Sol. Fisiolgica, en su defecto). Es de utilidad calentar estas soluciones a 37C, antes de ser perfundidas, disminuyendo agresiones al estado de shock del paciente.

Lo primero es mantener vivo al paciente

V. DESCONTAMINACIN
Consistente en la eliminacin activa de la sustancia txica, de acuerdo con la va de ingreso, con el objeto de disminuir su absorcin. Sabemos que los txicos pueden absorberse a travs de distintas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, mucosa y parenteral. Un desarrollo ms detallado podr verse en el capitulo correspondiente, as como las diferentes opciones que disponemos para que cese o disminuya la absorcin del txico (tabla 3). A. Sergio Saracco Pgina 8

Tabla 3 Medidas generales para eliminacin del txico Dilucin del Txico. Descontaminacin Gastrointestinal. Adsorcin. Evitar atmsfera contaminada. Descontaminacin Cutneo-Mucosa. Mtodos de Depuracin

VI. EVALUACIN NEUROLGICA

La depresin del nivel de conciencia y el coma son las alteraciones neurolgicas ms frecuentes de encontrar en las intoxicaciones agudas, junto a las situaciones de agitacin y delirio. Las convulsiones generalizadas, la hipertensin endocraneana por edema cerebral, los sndromes nicotnico, muscarnico o atropnico y las polineuritis pueden desarrollarse tambin por la accin de diversos agentes txicos. El edema cerebral se produce principalmente a consecuencia de una agresin prolongada de tipo anxico o por efecto directo de un toxico, como es el caso del monxido de carbono, que da como resultado el aumento de la Presin Intracraneana (PIC). Establecido el diagnstico, el tratamiento inmediato ms efectivo consiste en la hiperventilacin controlada con hipocapnia, administracin de manitol y diurticos. Sin olvidar la restriccin de lquidos y elevar la cabecera de la cama a 30. Las convulsiones se tratarn sintomticamente con diazepan i.v. o midazolam i.v., en casos refractarios con fenobarbital i.v.. Debiendo ser corregida la hipoxemia en todos los caso que est presente, al igual que la hipoperfusin tisular, para garantizar un flujo sanguineo cerebral satisfactorio. En las convulsiones secundarias a la intoxicacin por isoniacida se emplear vitamina B6 (piridoxina) que es el tratamiento de eleccin. Los pacientes excitados, con riesgo de autoagresin o heteroagresin, son tributarios de la administracin de Lorazepan I.M. en regin deltoidea como frmaco de primera eleccin o en caso refractario, de Levomepromazina i.v. (debiendo recordar que todas las Fenotiacidas producen hipotensin ortosttica). En caso de alucinaciones es preciso la administracin de haloperidol por va i.m..

VII. EXPOSICIN CORPORAL COMPLETA DEL INTOXICADO

Quite toda la ropa que lleva la vctima en el momento de la exposicin, de no hacerlo la emanacin de esa ropa, puede continuar su accin txica sobre la vctima. Adems de poner en riesgo de contaminacin secundaria, al personal sanitario que lo asiste. La simple remocin de la ropa, reduce el potencial de contaminacin de la vctima, del personal que lo asiste en un 85%. Toda la ropa debe quedar correctamente guardada en bolsas de seguridad, con su correspondiente identificacin. Mientras retira la ropa, explore detenidamente al paciente en busca de posibles lesiones, marcas, manchas, etc., y complete el examen fsico.

2. Segunda Evaluacin
Una vez estabilizado el paciente descompensado con los procedimientos de reanimacin sealados, debe efectuarse un examen por regiones, de la cabeza a los pies, sin demoras en procedimientos diagnsticos que no arrojen informacin til para el tratamiento inicial. El profesional bien entrenado debe, a travs de la primera y segundo evaluacin, identificar de manera rpida aquellas vctimas que requieren tratamiento urgente con traslado inmediato a UCI o a un Centro de mayor complejidad, previa estabilizacin. a) Sistema Nervioso Central 1. Re-evale el nivel de conciencia 2. Control y seguimiento del edema cerebral 3. Continuar con la administracin de manitol, diurticos, o esteroides, de ser necesario, en interconsulta conn el neurlogo 4. Controle las convulsiones A. Sergio Saracco Pgina 9

5. Examine fuerza muscular, sensibilidad, reflejos y disfuncin automtica b) Respiratorio 1. Instale o corrobore la ubicacin correcta de la cnula orofarngeas o tubo endotraqueal 2. Determine mtodo y porcentaje de oxgeno administrado. 3. Aspire secreciones. 4. Proporcione ventilacin asistida, de ser necesario. 5. Prevenga y trate la broncoaspiracin c) Cardiovascular 1. Control de signos vitales. 2. Monitoreo Cardaco 3. E.C.G. 4. Reponga el volumen perdido, con cristaloides, y contine remplazando mientras lo necesite. 5. Instale sonda uretral para control del volumen minuto urinario. d) Estudios Complementarios 1. Determine y corrija las anomalas del equilibrio hidroelectroltico, estado cido-base y glucemia 2. Solicite analtica adicional 3. Identificacin cuali y cuantitativa el txico e) Cuidados Generales 1. Exploracin fsica rpida, completa y detallada. 2. Evaluacin profunda, utilizando ojos, odos y olfato 3. Confirme intensidad del cuadro, gravedad actual o potencial

3. Cuidados Definitivos
Revise las medidas teraputicas iniciales, corrija defectos y oriente sobre el tratamiento a seguir. Contine con las medidas de descontaminacin, limite la absorcin del txico al mximo. Evale el uso de antagonistas y antdotos especficos, cuando estn indicados y solo como complemento. Aumente la eliminacin del txico ya absorbido, de acuerdo a su toxicocintica. Bajo ninguna circunstancia sustituya las medidas de apoyo vital Recuerde que si el tratamiento definitivo no puede ser realizado en el hospital local, el intoxicado requerir el traslado a un centro de mayor complejidad, previo a ello se deber asegurar la gravedad del cuadro, para asegurar que el transporte sea en forma segura, rpida y con todos los cuidados necesarios. Procurando la ptima estabilizacin del paciente antes de indicar el mismo. Recuerde que la decisin de cuando, cmo y donde ser trasladado el intoxicado es del mdico que deriva, y las responsabilidades y consecuencias mdico legales, recaen sobre l. En definitiva, el principio bsico del manejo de todo paciente es no hacer ms dao, donde el mdico ser el responsable de que el estado del intoxicado mejore en cada paso, desde el sitio de la atencin hasta el Centro especializado donde le sern provistos los cuidados y tratamientos definitivos.

4. Traslado
La mayora de los pacientes recibirn la atencin mdica apropiada en el centro asistencial local, no necesitando el traslado a otros centros. Pero un 5% de ellos que presentan mayor dao, s debern ser derivados a hospitales de mayor complejidad. Para ello, es importante que el profesional reconozca sus limitaciones y las del centro donde se desempea, a fin de poder clasificar rpidamente al intoxicado y decidir el traslado temprano. Previo a ello, el mdico debe saber que tiene la responsabilidad de estabilizar, descontaminar y aplicar todos los cuidados que estn a su alcance en el Centro donde lo asiste, a fin de que el intoxicado se evacuado en el mejor estado y condicin posible, garantizando su supervivencia y futura recuperacin.

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BIBLIOGRAFA
1. CABRERA FORNEIRO J., LALLANA D., MARTINEZ A., CABRERA B., SANCHO R. : "Los Antdotos y Otros Productos Antitxicos". 1a ed. Editorial Libro del Ao. Madrid, Espaa, 1994. 2. CZAJKA P., DUFFY J.: Poisoning Emergencies. The C.V. Mosby. San Luis. United States of America, 1983. 3. DREISBACH R., ROBERTSON W.: "Manual de Toxicologa Clnica". 6a. Ed. El Manual Moderno. Mxico, 1988. 4. FARRERAS VALENT P, ROZMAN C.: "Toxicologa", "Medicina Interna". 12a. Ed. Ediciones Doyma. Barcelona, Espaa, 1992; 18: 2525-2560. 5. GOLDFRANK L., FLOMENBAUN N., LEWIN N.: "Toxicologic Emergencies". 5a Ed. Appleton & Lange. Connecticut, U.S.A., 1994. 6. GOSSEL THOMAS A., BRICKER J. DUGLAS: "Principles of Clinical Toxicology". 3a Ed. Raven Press, Ltd. New York, United States of America, 1994. 7. JENKINS J.L., LOSCALZO J.: "Manual de Medicina de Urgencia - Diagnstico y Tratamiento". Salvat Editores. Barcelona, Espaa, 1989. 8. MALAGN G, LONDOO Y COLAB.: "Manejo Integral de Urgencias". Edit. Md. Panamericana. Bogot, Colombia, 1992. 9. MARRUECOS L., NOGU S., NOLLA J.: "Toxicologa clnica". Springer-Verlag Ibrica. Barcelona, Espaa, 1993. 10. MATEU SANCHO J.: "Toxicologa Mdica". Ediciones Doyma, Barcelona, Espaa, 1994. 11. MORENO MILLN E.: Manual de Soporte Vital Bsico. Ediciones Arn, Madrid, Espaa, 1990. 12. PROUDFOOT A.: "Intoxicaciones Agudas - Diagnostico y Tratamiento". Ediciones Doyma, Barcelona, Espaa, 1985. 13. REPETTO M.: Toxicologa Fundamental. Ediciones Das de Santos, Madrid, Espaa, 1997. 14. VICCELLIO PETER: "Handbook of Medical Toxicology". Litte, brown and Co. Massachusetts, United States of America, 1993.

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Asistencia del Paciente Intoxicado

NO
Persona Inconsciente Comprobar respuesta Responde?

SI

Apertura Va Area
(control de columna cervical)

NO

Comprobar Respiracin Respira?

SI

NO

Respira adecuadamente ?

SI

A. Control Signos Vitales RCP

B. Estabilizacin de Signos Vitales Alterados 1. Asegure va area 2. Apoyo ventilatorio y Oxgeno (Pa O2 > 80 mmHg) 3. Lnea E.V. (fluidos segn indicacin) 4. Rpido examen fsico (respiratorio, cardiolgico, neurolgico, exposicin completa) 5. Medidas de descontaminacin (externa y/o interna) 6. Solicite analtica (glucemia, estado cido-base, electroltos, anlisis toxicolgico 7. Dextrosa, tiamina, antdoto si esta indicado 8. Monitoreo Cardaco, E.C.G., Analtica adicional 9. Pase a U.C.I. Control Signos Vitales
Soporte Vital Bsico

NO

La vctima Rechaza, est agitada?

SI

1. Hable al paciente, obtenga la historia 2. Obtenga muestra de sangre, orina y contenido gstrico 3. Lnea E.V., fluidos si corresponde 4. Rpido examen fsico 5. Medidas de rescate, si esta indicado 6. E.C.G. y anlisis adicionales 7. Observacin y/o internacin

1. Oxigenacin, descarte hipoxemia 2. Lnea E.V., controle perfusin tisular 3. Exposicin completa 4. Rpido examen fsico y neurolgico 5. Medidas de rescate, si corresponde 6. Obtenga muestra de sangre, orina y contenido gstrico 7. E.C.G. y anlisis adicionales 8. Observe evolucin, signos / sntomas 9. Internacin

Alta previa evaluacin psicolgica

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