G. Rodrguez Fuentes A. Gonzlez Represas J. M. Pazos Rosales L.

Gonzlez Dopazo

Artculo

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E. Garca y Garca de Longoria1. P. Fernndez Arias2.

Fisioterapia en la diabetes mellitus Physiotheraphy in the diabetes mellitus

Fisioterapeuta. Miembro de ALED (Asociacin Leonesa de Educadores en Diabetes). 2 Fisioterapeuta.

Correspondencia: Elia Garca y Garca de Longoria Bastin, 66 24700 Astorga (Len)

RESUMEN Hemos realizado una revisin sobre la pluripatologa que presenta la diabetes mellitus (DM) y cmo la podemos abordar desde el punto de vista de la Fisioterapia, tanto de forma preventiva cmo en su abordaje teraputico. Haciendo nfasis en sus principales complicaciones, entre las que se encuentra el devastador pie diabtico. PALABRAS CLAVE Diabetes; Neuropata, Complicaciones macrovasculares; Pie diabtico.

ABSTRACT We have reviewed the pathology of diabetes mellitus and what physiotherapy can contribute, both preventivity and therapeutically, focusing on the most important complications it can develop - among others, the most devastatingone diabetic foot. KEY WORDS Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.

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INTRODUCCIN Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos caracterizados por niveles elevados de glucemia, una deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglos metablicos y hormonales1. Las dos categoras principales de la DM son la tipo I o insulinodependientes (DMID) y la DM tipo II o no insulinodependientes (DMNID). Las complicaciones a corto plazo de la DM son principalmente las del control de la glucosa: hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis. Las complicaciones prolongadas son de tres tipos: neuropticas, macrovasculares y microangiopticas. 1. Afectacin neuroptica ; puede afectar casi cualquier nervio o va nerviosa. La neuropata autonmica, la motora perifrica y la sensitiva conducen a lceras en los pies, amputaciones, claudicacin, hemorragia retiniana con ceguera y reflejos cardiovasculares disminuidos. 2. Las complicaciones macrovasculares de la DM incluyen hipertensin, vasculopata perifrica, enfermedad cerebrovascular y arteriopata coronaria. 3. A nivel microvascular produce principalmente retinopata y nefropata. Los pacientes diabticos desarrollan la enfermedad coronaria a una edad menor que los individuos sin diabetes, presentando un compromiso vascular ms amplio, una mayor mortalidad y una incidencia relativamente mayor de isquemia asintomtica. NEUROPATA DIABTICA (ND) Consiste en un trastorno demostrable (clnico o subclnico) de las partes somticas o autnomas del SNP que se produce en el marco de una DM. Esta afectacin sensitivomotora y simtrica afecta predominantemente al segmento distal de extremidades inferiores. Aunque podramos distinguir tres grandes sndromes: Distal: que equivale a las dos terceras partes del total y es conocido como mal perforante plantar2.
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Proximal o variedad amiotrfica2: se caracteriza por una importante dificultad para subir y bajar escaleras. Generalmente aparece en adultos y obesos con DMNID3. Mononeuropatas craneales3: la ms comn es la parlisis incompleta del III par. Epidemiologa Las polineuropatas metablicas adquiridas pueden aparecer en cualquier tipo de diabetes2, afectando al final a ms del 50% de los pacientes con diabetes de larga duracin. Se sabe que su prevalencia aumenta con la duracin de la diabetes y que sus manifestaciones, generalmente, ya estn presentes en el momento del diagnstico, pudiendo tardar aos en desarrollarse. Con frecuencia estn asociadas a otras complicaciones como la retinopata y nefropata. Clasificacin* 1. Neuropata dependiente de la duracin de la DM: PND (polineuropata diabtica clsica), autonmica y raqudea. Polineuropata de fibras delgadas acompaada de adelgazamiento. 2. Neuropata no dependiente de la duracin de la DM: Neuropata oculomotora Radiculoneuropata toracolumbar. Radiculoplexoneuropata lumbosacra. Neuropatas por atrapamiento (n. mediano, cubital y peroneo). Neuropata isqumica de MMII. Neuropata hipoglucmica. Manifestaciones clnicas El paciente, en funcin de su evolucin, manifiesta varios tipos y grados de prdida sensorial en el pie,
* Segn J. Cabezas-Cerrato.
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dedo gordo y un tercio distal de la pierna, alteracin de los reflejos miotticos, prdida de fuerza de los msculos pequeos del pie, dorsiflexores de tobillo y extensor del dedo gordo. Sntomas4 Positivos por hiperfuncin neural (algunos son de predominio nocturno) Sensacin o disposicin en calcetn. Sensacin de nudosidades o arena en zapatillas. Pinchazos. Dolor; lacinante, en pulsos aislados, sensacin de quemazn o profundo. Calambres musculares en dedos y otras partes del pie. Negativos por hipofuncin neural Prdida de sensibilidad a la presin. Dificultad para distinguir la forma y caractersticas de los objetos. Ataxia sensorial. Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa, pudiendo llegar a insensibilidad total del pie. Dificultades autonmicas diversas. Debilidad muscular. Historia de Fisioterapia2 Anamnesis Historia mdica, diagnstico mdico, medicacin, exploraciones complementarias, etc. El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos relacionados con la actividad fsica y funcionalidad motora. Observar la incapacidad que le supone en las actividades de la vida diaria (AVD), teniendo en cuenta los aspectos laborales, deportivos o simplemente ldicos. Fuerza muscular La realizaremos siguiendo la escala de Daniels.
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Tono muscular Comprobar si existe hipotona o hipertona (espasticidad y rigidez ) Sensibilidad Parestesias. Sensacin al tacto leve (con algodn o cepillo). Sensacin al dolor (con un alfiler o punta roma). Y como resultado podemos encontrar sensacin normal, hiperestesia, hipoestesia, disestesia o anestesia. Tambin se valorar la sensibilidad trmica, profunda, vibratoria, artrocintica o posicional, estereognosia. Reflejos Osteotendinosos. Exploraciones complementarias Biopsias, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN), curvas i/t, potenciales evocados somatosensitivos, estudios electrofisiolgicos neuromusculares, etc. Tratamiento Objetivos Proteger al miembro afecto de todo traumatismo (muy vulnerable por su falta de sensibilidad y alteraciones vegetativas). Mejorar al mximo la circulacin de las reas, evitando edemas. Evitar rigideces y anquilosis articulares. Prevenir la atrofia y contractura muscular. Tratamiento de Fisioterapia En funcin de las necesidades y capacidades del paciente: 1. Tratamiento postural 2: especialmente en fases agudas, uso de colchn antiescaras y cambios

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de decbito aproximadamente cada dos horas. Para prevenir as acortamientos, lceras y otras complicaciones del encamamiento. 2. Cinesiterapia: pasiva, activa, suave e indolora, as como estiramientos para impedir retracciones y acortamientos. 3. Termoterapia: para aliviar dolores musculares y raqudeos, mejorar la circulacin y facilitar la elongacin de las fibras de colgeno. Hay que tener precaucin con las zonas anestsicas, donde no se utilizar ni onda corta, ni microondas ni ultrasonidos continuos. 4. Crioterapia: como mtodo analgsico. 5. Masoterapia: roce superficial2, de forma suave, lenta y rtmica, paralelos a las fibras musculares. Facilita la reeducacin sensitiva (al aumentar el umbral del dolor) y moviliza los lquidos en las reas edematosas. Estar contraindicado cuando el vientre muscular es muy sensible. 6. Hidroterapia: aprovechando el efecto analgsico del calor y que el efecto de la gravedad se anula. 7. Electroterapia: onda corta pulsada5, infrarrojos, TENS, corrientes galvnicas6, galvanizacin a nivel perifrico y corriente galvnica interrumpida para enlentecer la atrofia muscular. Impulsos rectangulares y progresivos5. Electroestimulacin selectiva neuromuscular (ESNM). La estimulacin elctrica de la mdula espinal 7 supone una mejora significativa para el dolor neuroptico (segn los ltimos trabajos realizados en 1996 por Tesfaye). Lser de baja potencia8: se observ mejora en la actividad electrofisiolgica y regeneracin de nervios (Rochkind y Ouaknine). En los apartados 2, 3, 4, 5, 6 y 7 se extremarn las precauciones en las zonas de poca sensibilidad. Bio-Feedback: nos ser til tanto en el tratamiento (empezando desde los movimientos ms simples) como en el seguimiento del mismo. FNP: se utilizarn las tcnicas especficas del mtodo Kabat9 (contracciones repetidas, inversiones lentas y sostn, etc.), todas ellas en funFisioterapia 2002;24(3):147-159

cin de las necesidades del paciente. Resultan de gran utilidad, ya que se aprovecha la irradiacin a distancia, gracias a la contraccin de grupos musculares ms potentes de la parte proximal o tambin aprovechando las contracciones de los msculos del cuello, tronco o extremidades ipsilaterales o contralaterales. La suma de estmulos, contactos manuales y reflejo de estiramiento consiguen una combinacin de patrones motores para aumentar las resistencias motoras a distancia. Reeducacin de la sensibilidad: entrenamiento de localizacin y de la sensibilidad discriminativa; reconocer diferentes texturas, superficies, temperaturas, grafestesia, etc. Propiocepcin: ejercicios de las diferentes familias de Henry Neiger, plato de Bhler y Freeman, planos inclinados, balones, superficies deslizantes, irregulares, etc. Reeducacin de la marcha. Y en algunos casos ser necesaria la utilizacin de rtesis o frulas10 posturales. Se debe evitar siempre la fatiga. MACROANGIOPATAS Enfermedad cardaca La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumentado considerablemente y se estima que de las muertes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debidas a ella4. Si bien la enfermedad coronaria no es especialmente frecuente en la DMID, en la DMNID puede estar presente desde el momento del diagnstico y contribuye de manera importante al desarrollo de la insuficiencia cardaca de forma aguda o crnica en el caso de infarto de miocardio o angina. Angina A veces sus sntomas pueden ser atpicos por la falta de dolor torcico a pesar de que la afectacin coronaria sea grave.
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Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria silente es conveniente realizar una prueba de tolerancia al ejercicio. Infarto agudo de miocardio (IAM) Su presentacin puede ser atpica, generalmente con ausencia o muy poco dolor torcico. Los pacientes pueden referir malestar torcico y dificultad respiratoria ms que dolor. Y con frecuencia slo malestar general y cansancio. Insuficiencia cardaca (IC) El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de 45 aos con DM es el doble en hombres y el quntuple en mujeres4 comparndolos con los no diabticos. Enfermedad cerebrovascular (ECV) La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla paralelamente a la de los vasos perifricos y a la enfermedad cardaca. Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopa, hemiapnosia), de la sensibilidad, debilidad del miembro contralateral, trastornos del habla (disartra) y de la marcha (ataxia). Las recidivas y secuelas permanentes son ms frecuentes en los diabticos que en los no diabticos. Puede ocurrir que la ECV en el diabtico favorezca la aparicin de demencia como consecuencia de disminucin del flujo sanguicerebral por aterosclerosis y existencia de mltiples y pequeos infartos cerebrales asintomticos. Se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones cerebrales superiores, como la concentracin o la memoria y posteriormente una alteracin global del comportamiento. Enfermedad perifrica vascular (EPV) En los pacientes con DM existe una importante incidencia (cuatro veces superior a la poblacin general) de la EPV4, la gangrena y la consiguiente amputacin de los miembros.
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La claudicacin intermitente supone el sntoma ms temprano. Cursa con dolor durante la marcha y mejora cuando cesa. Comienza en la pantorrilla y afecta a varios grupos musculares. Posteriormente aparece el dolor durante el reposo. Es frecuente la frialdad de los pies, que algunas veces hace que los pacientes utilicen medios inapropiados para calentarlos (agua muy caliente, mantas elctricas, etc.) y provoquen quemaduras como consecuencia de la prdida de sensibilidad secundaria a la neuropata. En el examen fsico comprobaremos la disminucin o ausencia de los pulsos, palidez, frialdad de la piel en elevacin y un enrojecimiento en declive (figs. 1 y 2).

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Fig. 1. Palidez en elevacin.

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Historia social: sus actividades de la vida diaria, trabajo, deportes, entorno de la vivienda, barreras arquitectnicas, etc. Sntomas: dolor torcico, disnea (ortopnea, disnea paroxstica nocturna), palpitaciones, dificultad respiratoria, sncope. Examen fsico: edema con fvea o indurado, raz de las uas, color de la piel y mucosa, nivel de conciencia y auscultacin. Alteraciones musculoesquelticas: lesiones previas, neuropatas, artritis, miopatas, etc., que puedan limitar la movilidad del paciente. Observar si utiliza ayudas ortopdicas. Pruebas complementarias: anlisis, gasometras, ECG, radiografas, cateterismos, pruebas de esfuerzo, espirometras, etc. Capacidad funcional: determinar la capacidad del paciente para llevar a cabo tareas o actividades sencillas. Una herramienta excelente es la escala de actividad especfica de Goldman (METS) o la NYHA. Objetivos11
Fig. 2. Enrojecimiento en declive.

Observaremos signos desencadenados por la deficiente nutricin tisular, como el engrosamiento de uas, disminucin de la grasa subcutnea, prdida de vello e incluso existencia de infecciones fngicas. ENFERMEDAD CARDACA Historia de Fisioterapia Historia mdica: enfermedades asociadas, HTA, hiperlipidemia, EPOC, si es alrgico a frmacos, si fuma, bebe, etc. Historia actual: cundo empez, cmo, dolor, intensidad, etc. Historia familiar: enfermedades relacionadas de algn familiar cosanguneo.
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Recuperacin del sistema cardiovascular al mximo de sus posibilidades, consiguiendo una mejor tolerancia al esfuerzo. Influir sobre algunos factores de riesgo; mejorando la TA, hiperlipidemia, la obesidad, el estrs, etc. Concienciar al paciente sobre su enfermedad y recomendar un rgimen de cuidados y limitaciones, con los cambios necesarios en su estilo de vida. Tratamiento de Fisioterapia Fase hospitalaria (7-10 das) La rehabilitacin es conveniente realizarla de forma muy precoz12. Se debe estudiar segn cada caso la programacin de actividades progresivas que facilite la mxima independencia y evite los efectos perjudiciales del encamamiento. Si no existen complicaciones, tanto la bipedestacin como la marcha, no se
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efectuarn ms tarde de los 10 das postinfarto, retrasndose slo cuando aparezcan complicaciones graves (edema pulmonar, fibrilacin ventricular, hipotensin, extensin del infarto, bloqueo de segundo o tercer grado) que pueden presentar un alto ndice de mortalidad. Se empezar por movilizaciones de pequeo recorrido y se ir progresando hasta ejercicios rtmicos de brazos, piernas y tronco, deambulacin lenta y progresiva y subir algunos escalones una o dos veces/da con perodos de descanso. Es imprescindible un buen programa de Fisioterapia respiratoria: ensear a respirar con diafragma y a realizar expansiones, a toser y a usar el incentivador. El empleo de un tapiz rodante o un cicloergmetro11 constituyen un buen sistema para graduar el esfuerzo, modificando diferentes parmetros. Durante y despus del ejercicio se buscarn signos de intolerancia como: disnea, fatigabilidad, tos, dolor anginoso, taquicardia y falta de atencin, as como la exploracin del pulso, que tambin aporta datos muy tiles. El alta del paciente suele efectuarse tras realizar actividades de 5 MET (1 MET = coste energtico en sedestacin o consumo de O2 de 3,5 ml/kg/min)11 o pueda deambular libremente un mnimo de 200 metros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos anginosos. Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas ) FC inmediata: una vez dado de alta el paciente, durante dos semanas se realizar la tabla de ejercicios hospitalaria, una tabla de ejercicios respiratorios y un programa de marcha. FC intermedia: a partir de la segunda semana se completar la tabla de ejercicios de Fisioterapia con ejercicios en cicloergmetro o tapiz rodante, comenzando con 10 minutos el primer da, para ir aumentando 5 mnutos cada da, hasta alcanzar los 30 40 minutos. Se comenzar siempre con una fase de calentamiento de unos 5-10 minutos y se finalizar con la fase de recuperacin o enfriamiento y estiramientos de 8 a 10 minutos.
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Se efectuarn frecuentes monitorizaciones durante el ejercicio y manteniendo una especial atencin sobre posibles signos de riesgo12. Fase de mantenimiento Se animar al paciente a acudir a un gimnasio para continuar con ejercicio regular durante el resto de su vida13. Los pacientes con insuficiencia cardaca11, 12 estabilizados por tratamiento mdico realizarn ejercicios de respiracin abdominodiafragmtica y actividad fsica moderada con el fin de mejorar el rendimiento cardiovascular. Se ha de evitar la horizontalizacin estricta y no se realizar ningn trabajo isomtrico, ya que ste dificulta la actividad del miocardio. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV) El tratamiento debe ser precoz3 para intentar reducir al mnimo las secuelas funcionales y reeducar al paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. Se realizar de forma continuada: 1. Comprobar el tono postural (cabeza, tronco y extremidades), a travs del14: Placing. Holding . Reacciones asociadas. 2. Examen de la sensibilidad14: Sensibilidad profunda y superficial. Mirroring. Tratamiento de Fisioterapia14 Tratamiento postural: para evitar complicaciones secundarias, cambios cada tres-cuatro horas. Estimulacin del lado indemne. Concienciacin del movimiento pasivo: Concienciacin-conocimiento del dficit sensorial por parte del paciente. Reconocimiento sensorial que motive al paciente hemipljico.

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Empleo constante de control visual. Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva. Estimular la contraccin activa: Induccin contralateral. Estimulacin directa del msculo (electroestimulacin muscular). Utilizacin de reflejos. Progresin a la contraccin activa. Desarrollo del control y equilibrio: en sedestacin y bipedestacin. Patrones estticos de la marcha. Marcha con desplazamientos. El empleo de la biorretroalimentacin (goniomtrica y baromtrica)5: para trabajar la simetra de la posicin erguida y marcha del hemipljico. En fase crnica: dedicaremos especial atencin al tratamiento de dolores, deformidades y espasticidad. ENFERMEDAD PERIFRICA VASCULAR (EPV) Objetivos12 Proteger las reas isqumicas de cualquier dao fsico. Dentro de lo posible evitar la progresin de la enfermedad. Vencer el vasoespasmo y salvar reas locales de la obstruccin arterial. Prevenir o controlar la trombosis y tambin posibles riesgos de infeccin. Impedir la atrofia por desuso y las rigideces articulares, en particular las de la cadera y rodilla. Evitar ulceraciones secundarias, a los efectos de la presin sobre los talones, en los pacientes que permanecen en cama por isquemia grave. Tratamiento de Fisioterapia Medidas generales: controlar la dieta, evitar el hbito tabquico y mantener una buena higiene de las extremidades12, 15. Reentrenamiento al esfuerzo: constituye el principal tratamiento. Asociado a un riguroso conFisioterapia 2002;24(3):147-159

trol de los factores de riesgo. Se ha demostrado que el aumento notable de la distancia de marcha de un paciente con claudicacin intermitente es mayor que el obtenido exclusivamente con el tratamiento medicamentoso. Pues mejora la microcirculacin y el metabolismo y se obtienen efectos muy beneficiosos sobre algunos de los factores de riesgo. Termoterapia: ser un calentamiento reflejo, ya que supone la forma ms inocua para desencadenar el estmulo circulatorio. Calentando el tronco o el muslo del lado opuesto o indemne12 conseguiremos un aumento de temperatura del centro termosensitivo vasodilatador del hipotlamo, lo que provocar una vasodilatacin generalizada de la piel. Electroterapia: magnetoterapia y onda corta pulsante5. Baos de contraste15. Ejercicios activos, dinmicos: aproximadamente 30 minutos al da (escaleras, bicicleta esttica, marcha), lo que disminuye significativamente la viscosidad sangunea, facilitando el aumento de la circulacin colateral. Para aumentar las posibilidades circulatorias perifricas: Ejercicios teraputicos de Buerger y de Allen12, 15. Sistemas de oclusin venosa intermitente12: cmara de compresin-descompresin, cama oscilante, masaje sincardiaco. PIE DIABTICO (PD) Complicacin que aparece en el diabtico con mal control metablico crnico y que cursa con frecuentes alteraciones mecnicas del pie y gran predisposicin a desarrollar infecciones graves. Motivo frecuente de amputaciones (parciales o totales) de extremidades inferiores, que empeoran la calidad de vida del paciente. Se habla que un 15% de los diabticos podran padecerlo a lo largo de la enfermedad, lo que supone entre un 50%-85%7 de las amputaciones no traumti40

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cas de las extremidades inferiores en pacientes diabticos (fig. 3). Manifestaciones del PD PD no complicado7 Distinguimos dos sndromes: 1. El sndrome neuroptico: con frecuencia se manifiesta antes que el angioptico. Presenta de dolor espontneo de extremidades, sobre todo en pies, acompaado de parestesias y disestesias. Su predominio es nocturno y con el movimiento, al levantarse de la cama o deambular, se alivian las molestias. Las parestesias evolucionan desde la sensacin de hormigueos a un molesto quemazn. Es fcil que durante la

exploracin nos encontremos zonas de hiperestesia, normoestesia, hipoestesia y anestesia. La mayor gravedad radica en las zonas de anestesia, ya que el paciente no nota las agresiones sobre dicha zona y una pequea herida puede pasar inadvertida y desencadenar una lcera y/o infeccin en poco tiempo. Observamos en esta fase prdida de sensibilidad vibratoria y trmica, disminucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos aquleos y rotulianos. El SNA tambin estar afectado, lo que se pone en evidencia con la presencia de dilataciones venosos en el dorso del pie. 2. El sndrome angioptico: comienza con la presencia de claudicacin intermitente, dolor e impotencia funcional de las extremidades inferiores durante la marcha y con el tiempo, en reposo y al aumentar la hipoxia tisular. Inicialmente se alivia con la extremidad en la posicin de declive, para posteriormente hacerse continuo y lacerante en cualquier postura. Es aqu cuando ya han aparecido tambin trastornos trficos de los tejidos que se encuentran en el territorio dependiente del vaso/os afectados. La aparicin de frialdad y palidez, menos importantes que el dolor, ya indican una isquemia crnica. Despus del estadio inicial de amiotrofia de los msculos intrnsecos del pie, aparecer osteopenia, afectacin articular y prdida de las lneas de fuerza y puntos de apoyo fisiolgicos del pie, generndose continuos microtraumatismos que favorecern la aparicin de callosidades (antesala de la lcera neuroptica). PD complicado Nos centraremos en tres procesos: 1. Ulceracin neuroptica o mal perforante plantar. Lesin tpica en el PD. Su localizacin se da con frecuencia en la planta del pie, aunque tambin se puede observar en zonas de roce. Se sita sobre una zona distrfica, normalmente callosa e insensible, lo que retarda la deteccin por parte del paciente y favorece en ese tiempo, la aparicin de fenmenos de infeccin bacteriana. Progresiva-

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Fig. 3. Amputado con ulceracin en miembro sano.

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mente se irn afectando las diferentes capas de tejidos, desde la superficie cutnea hasta el hueso. 2. Infeccin. Es frecuente por la suma de factores condicionantes que se dan (tejidos distrficos, defectos inmunitarios, prdida de sensibilidad, visin, etc.), sumado a la cercana de los pies al suelo, hace que diferentes tipos de grmenes, sean los responsables de la infeccin del pie (ya que el pie es asiento frecuente de infecciones micticas). Se reconoce por un inicio doloroso y ms tarde por la aparicin de rubor, calor, exudacin purulenta. Una minuciosa palpacin junto a radiografas y cultivos favorecer un buen diagnstico. 3. Gangrena. Supone el estadio final de una isquemia aguda o crnica y una alteracin que oscurece el pronstico del pie y del paciente. Puede aparecer en un marco de mal perforante infectado o de forma aislada. La gravedad depende del calibre del vaso ocluido y si va o no acompaado de infeccin. Tratamiento de Fisioterapia Objetivos12 Control de la infeccin. Movilizacin de todas las estructuras y estimulacin del piso y bordes de la lcera. Alivio del dolor e iniciacin del proceso de cicatrizacin. El tratamiento debe de adecuarse al grado de afectacin del pie, pero sobre todo lo ms importante es prevenir su aparicin y sus complicaciones con: Buen control metablico desde el inicio de la enfermedad. Adecuado control higinico de piel y faneras. Correccin de los trastornos mecnicos. Utilizacin de calzado adecuado. El sndrome angioptico se previene: Con el control de factores de riesgo vascular y la realizacin de ejercicio, si puede ser diario. Si afecta al sistema vascular: Intervencin del cirujano.
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lcera neuroptica Grado I (lcera superficial) Disminuir la presin sobre la zona, uso de calzado y plantillas adecuadas16. Lser He-Ne, siempre y cuando no exista infeccin16. Masaje en los bordes de la lcera con guantes esterilizados. Se deben evitar las zonas dolorosas. Debe estimularse el tejido de granulacin a fin de proteger el periostio e iniciar la cicatrizacin16. Limpiar la zona y extremar las medidas higinicas17. Uso de rayos electromagnticos: ultravioletas C, con una longitud de onda de 2.800 a 1.500 Amstroms, por sus importantes efectos bactericidas (siempre que no exista inflamacin)5. Grado II (lcera profunda hasta tendn capsula o hueso) Hacer cultivos. Valorar posible afectacin del hueso; aqu se realizar descarga mecnica obligatoria. Grado III (lcera profunda, osteomielitis o sepsis articular) Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera del pie o en el taln) Grado V (gangrena del pie entero) Aplicacin de campos magnticos en fase de gangrena18. Ingreso hospitalario, ciruga y en algunos casos amputar. Las amputaciones de uno o ambos miembros inferiores producen una reduccin de masa corporal y del sistema vascular, hipocinesia y una alteracin de la funcin estatodinmica del sistema locomotor. Por ello estos pacientes amputados muestran alteraciones de la circulacin sangunea y del metabolismo, reducida capacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo fsico, siendo importante una estimulacin cardiocirculatoria mediante el desarrollo de actividades fsicas y deportes tolerados durante dos meses, con lo que se consigue una reduccin de la frecuencia cardaca y un
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aumento del volumen minuto, de la contractilidad miocrdica y de la ventilacin pulmonar mxima. Objetivos de la Fisioterapia en amputados Mejorar la circulacin y nutricin del mun, evitando la atrofia de los tejidos. Prevenir o corregir las retracciones musculares. Mantener y mejorar el balance articular. Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resistencia y coordinacin. Evitar o corregir los defectos del alineamiento. Aumentar la resistencia del mun a las presiones y roces. Conseguir una buena adherencia del paciente a la prtesis. Readaptar al paciente a las actividades de la vida diaria. Tratamiento de Fisioterapia Adecuado y riguroso tratamiento postural. Aplicacin de vendaje a nivel de mun. Movilizaciones activas y resistidas. Desarrollo muscular a travs de resistencias mecnicas y manuales. Es muy importante la intensificacin de los ejercicios en extensin y aduccin. Tener en cuenta un adecuado trabajo a nivel de miembros superiores durante la fase de deambulacin (trabajo en paralelas y uso de muletas). Trabajo de equilibrio, coordinacin, propiocepcin y marcha en paralelas y con bastones. Para el dolor del miembro fantasma y el neurinoma; OC pulstil, magnetoterapia, TENS, US pulstil5.

Cuidado diario de los pies: Observarse el pie una vez/da. Buscar rozaduras o ampollas o zonas enrojecidas, callos, grietas, zonas maceradas. Cuidado de uas: Suave y regular limado. Cortadas frecuentemente, mejor por otra persona (si existen problemas de visin). Dejarlas siempre rectas. Los pies siempre secos; usar calcetines que permitan la sudoracin. Lavado cuidadoso de los pies: Temperatura no superior a 37 C. Evitando jabones fuertes. No caminar nunca descalzos, ni en su casa. El calzado ha de ser cmodo. Inspeccionado frecuentemente en su interior. Si se precisan plantillas, que sean a medida. Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacn. No ponerse nunca cerca de estufas, braseros u hornillos elctricos porque se puede quemar. No use bolsas de agua caliente ni mantas elctricas. Si aparecen callosidades ir al podlogo. Ms del 90% de las lceras pueden ser curadas, pero si se tratan de forma inmediata. El ejercicio en la diabetes El ejercicio fsico supone uno de los pilares bsicos en el tratamiento de la DM, asociado al rgimen diettico y a los antidiabticos orales. Es muy importante a la hora de plantear una actividad fsica conocer bien los riesgos y beneficios del ejercicio, en funcin del estilo de vida del paciente, con el propsito de estimularle y ensearle a introducir el ejercicio en su vida cotidiana. Y personalizar la actividad fsica teniendo en cuenta las diversas circunstancias de cada paciente para evitar un deterioro en el control metablico en lugar de un beneficio. Objetivos Mejorar el control glucmico, controlar la obesidad, la hipertensin y prevenir la enfermedad cardiovascu-

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Medidas preventivas para el pie diabtico4 Un buen control de la glucemia disminuye el riesgo de complicaciones. Exploraciones anuales de la funcin de los nervios. Evitar el consumo de tabaco y alcohol. Realizar ejercicio aerbico de forma regular.
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lar. Se ha observado que en pacientes con DMNID mejora el grado de control metablico al disminuir los niveles de insulina y aumentar la sensibilidad a sta, con prdida de peso4. Anamnesis Resulta imprescindible antes de iniciar cualquier programa de ejercicios. El fisioterapeuta debe indagar sobre lceras anteriores en los pies. Examen fsico Debe incluir pruebas para anomalas sensitivas y estructurales de las extremidades inferiores. Prueba de tolerancia al ejercicio, cuya necesidad es mayor para el paciente diabtico que para la poblacin no diabtica debido al inicio ms temprano de enfermedad cardiovascular y a la mayor incidencia de isquemia silenciosa. Cualquier diabtico que tenga como mnimo de 30 a 40 aos y cuente con antecedentes de ms de 10 aos de diabetes o presente signos o sntomas de enfermedad cardiovascular debe efectuarla4. Complicaciones Una actividad fsica mal planificada conlleva una serie de riesgos en los pacientes diabticos, especialmente en los DMID: 1. Hipoglucemia durante o despus del ejercicio, descompensacin hiperglucmica con cetosis, aparicin de ngor, infarto o arritmias en sujetos con alto riesgo cardiovascular. 2. Pueden empeorar alguna de las complicaciones crnicas existentes, como la retinopata y la nefropata, que precipitan lesiones articulares y de partes blandas en pacientes con neuropata. Una de las complicaciones ms comunes para los pacientes con DMID es la hipoglucemia. En esto influyen varios factores, entre ellos la glucemia al comienzo del ejercicio, el sitio, la duracin, la intensidad, la insulina administrada y el ingreso calrico reciente. Como el organismo utiliza la glucemia para remplazar los depsitos de glucgeno hasta 24 horas despus del ejercicio, puede aparecer hipoglucemia durante el ejercicio o hasta varias horas despus.
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Los pacientes diabticos deben seguir normas especficas durante el ejercicio para evitar o reducir el riesgo de hipoglucemia y traumatismo: El ejercicio con niveles de glucemia superiores a 300 mg/dl o cetosis puede empeorar la hiperglucemia debido a una hipoinsulinemia relativa que promueve la liberacin heptica de glucosa. El ejercicio se debe realizar por la maana o al medioda porque las sesiones nocturnas pueden precipitar una hipoglucemia no reconocida durante el sueo. El individuo y su mdico deben estar preparados para adaptar el ingreso calrico, la dosificacin de insulina y la intensidad del ejercicio fsico de acuerdo con las necesidades y objetivos del paciente individual. Hay que considerar especialmente la neuropata perifrica, tanto sensitiva como motora, que aumenta el riesgo de lceras en los pies y deterioro de las articulaciones de Charcot. En presencia de prdida sensitiva ms o menos grave o cambios estructurales como pie en garra o dedos de martillo ser necesario emplear elementos insertados. Recomendaciones19 Vaculopata perifrica, claudicacin Marcha y natacin combinados. Ejercicios de miembros superiores. Evaluar calzado protector. Amputacin. lceras en pies Fortalecimiento de miembros inferiores. Ejercicios de miembros superiores. Evitar apoyo de peso. Neuropata perifrica. Articulacin Charcot Natacin, ciclismo suave. Ejercicios de miembros superiores. Calzado protector. Si el paciente presenta retinopata evitar ejercicios isomtricos y ejercicios con MMSS. Se han de establecer unos lmites y controlar la presin sistlica mxima.
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Fisioterapia en la diabetes mellitus

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