Infecciones Urinarias

Infecciones Urinarias
Nerlys Thomas Microbiloga Mdica
Infecciones urinarias

Infeccin de la va urinaria inferior Infeccin de la va urinaria superior Prostatitis Infeccin en el paciente sondado
Infecciones de la va urinaria inferior

1) 2)
BACTERIURIA ASINTOMTICA BA en el anciano BA en la embarazada URINARIA RECURRENTE
) CISTITIS ) INFECCION
Infecciones de la va urinaria inferior
Bacteriuria asintomtica (BA), presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro en dos muestras de orina en pacientes sin sntomas urinarios, es una patologa frecuente en el anciano y en el paciente sondado. Complicaciones graves en nios(con reflujo vesicoureteral), en embarazadas, en enfermos sometidos a manipulacin de la va urinaria, en el trasplantado renal y en algunos pacientes diabticos o inmunodeprimidos.
Infeccin de la va urinaria inferior

Su
deteccin sistemtica est indicada solamente en dos situaciones: Antes de la ciruga urolgica Al comienzo del 2 trimestre del embarazo
a) b)
BACTERIURIA ASINTOMTICA prevalencia 10-50%.
EN
EL
ANCIANO
Es ms elevada en el sexo femenino y en pacientes ingresados en centros socio sanitarios, Se relacion inicialmente, con un aumento de la mortalidad. Obedece a patologa de base. Reaparece antes de los 6 meses. Nuevas pautas de tratamiento y cepas resistentes. No se aconseja el tratamiento de la BA en el anciano.

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL ANCIANO
Factores de riesgo: Presencia de sonda urinaria Enfermedades neurolgicas Utilizacin previa de antibiticos papel de la diabetes mellitus y la incontinencia urinaria en la prevalencia de BA est menos claro.
a) b) c)
) El
Infeccin de la va urinaria superior

BACTERIURIA ASINTOMTICA EMBARAZADA Prevalencia del 2-11%
EN
LA
En ausencia de tratamiento antibitico, un tercio de las embarazadas con BA desarrollan pielonefritis. Doble de riesgo de parto prematuro y aumento en un 50% el riesgo de RN de bajo peso. Erradicacin de la bacteriuria reduce en el 80-90% la incidencia de infeccin urinaria sintomtica y disminuye el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso.

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA
Factores de riesgo: Pacientes multparas Infeccin urinaria previa Utilizacin previa de antibiticos Anomalas anatmicas o funcionales Nivel socio-econmico bajo
a) b) c) d) e)

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA
ELECCIN DEL FRMACO: Penicilinas Inhibidores de betalactamasas Cefalosporinas Nitrofurantona Fosfomicina Trimetrpin-sulfa (categora C)
a) b) c) d) e) f)

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA
a) b) c)
Nios < 5 aos Embarazadas Enfermos sometidos a ciruga o manipulacin urolgica Trasplantado renal Neutropnicos Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria sintomtica Bacteriuria persistente, despus de intervencin urolgica Infecciones por Proteus spp
d) e) f)
g)
h)

CISTITIS Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente, acompaados a menudo de dolor supra pbico y orina maloliente y en ocasiones hematuria. En el varn joven y de mediana edad una cistitis en ausencia de patologa urolgica o manipulacin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico de prostatitis, especialmente si la infeccin urinaria es recurrente. El diagnstico diferencial con la uretritis es ms fcil que en la mujer ya que existe supuracin uretral.

CISTITIS En la mujer con sndrome miccional se plantea el diagnstico diferencial
a)
Cistitis. Cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como tal el hallazgo de mas de 100 UFC/ml) Uretritis infecciosa. Uretritis traumtica. Cursa sin piuria y el urocultivo es negativo. Vaginitis. Cursa sin piuria. Debe sospecharse si existe flujo vaginal.
b) c)
d)

ETIOLOGIA DE LA CISTITIS

Monomicrobiana en mas del 95% E. coli, Klebsiella, Proteus, S. saprophiticcus, Enterococcus, Pseudomonas, Cndida y bacterias multirresistentes.

ETIOLOGIA DE LA CISTITIS
En nuestro medio, la presencia de sndrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente negativos obliga a descartar la tuberculosis, mediante el cultivo en medio de Lowenstein de tres muestras de orina recogidas por la maana.

DIAGNSTICO DE LA CISTITIS
Examen del sedimento de orina. La presencia de piuria definida como la deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con cistitis, por lo cual su ausencia obliga a considerar otro diagnstico.

Urocultivo pacientes con sndrome miccional, se considera como positivo el hallazgo de ms (10 UFC/ml) en el urocultivo. En la mujer con cistitis no complicada de origen extra hospitalario no es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar la terapia ni despus de finalizar el tratamiento, excepto en las recidivas precoces (primer mes). En las dems circunstancias: varones, infeccin intrahospitalaria, infeccin complicada y en las recidivas, se aconseja la prctica de un urocultivo..

Estudio radiourolgico (ecografa, pielografa intravenosa) indicada en varones, en mujeres con infeccin urinaria recidivante o con sospecha de patologa urolgica concomitante (dolor clico, dificultad en la miccin, hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus spp) y en los nios menores de 5 aos. En varones jvenes las pruebas de imagen suelen ser normales si existe uno de los siguientes factores de riesgo: ausencia de circuncisin, pareja sexual con infeccin recurrente por enterobacterias, homosexualidad o SIDA con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/ml.

En nios se aconseja una cistouretrografa retrgrada puesto que el 30% presentan reflujo vesicoureteral cuya coexistencia con la infeccin comporta el riesgo de desarrollo de cicatrices renales (pielonefritis crnica) e insuficiencia renal.

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS
a) b) c)
Betalactmico con inhibidor de las betalactamasas Nitrofurantona Cefalosporinas de 1 generacin. Se desaconsejan si tasas de resistencia de E. coli superiores al 20%. Cefalosporinas de 2-3 generacin. Fluoroquinolonas Fosfomicina Trimetropim-Sulfa Carbapenems
d) e) f) g) h)

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS POR Cndida
No debe tratarse excepto en pacientes neutropnicos, trasplantados renales y en pacientes que deban ser sometidos a manipulacin del tracto genitourinario. Si es posible se retirar la sonda y el tratamiento antibitico. La cistitis debe tratarse con fluconazol 200 mg/da durante 5-7 das. La anfotericina B a razn de 0.3 mg/kg/da durante 5-7 das sera la alternativa. Puede emplearse tambin en forma de irrigaciones (50 mg de anfotericina B diluidos en un litro de suero)

INFECCIN URINARIA RECURRENTE
Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican segn su patogenia en Recidivas Y Reinfecciones Recidivas 20% de las recurrencias, se presentan generalmente en las primeras semanas tras la aparente curacin de la infeccin urinaria, debidas la persistencia de la cepa original en el foco de infeccin, bien por un tratamiento antibitico inadecuado o demasiado corto, bien a la existencia de una anomala genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al antibitico (litiasis renal, prostatitis crnica, absceso renal).
a)

INFECCIN URINARIA RECURRENTE b) Reinfeccionesnuevas infecciones causadas por una cepa distinta. Aproximadamente un 20% de las mujeres jvenes con actividad sexual que presentan un primer episodio de cistitis padecen reinfecciones sin tener una anomala de las vas urinarias. Estudios recientes han demostrado que la mayora de recurrencias en la mujer joven estn causadas por la misma cepa cuyo reservorio sera el tubo digestivo.
Algoritmo diagnstico-teraputico de las infecciones urinarias recurrentes por reinfeccin

INFECCIONES RECURRENTES Profilaxis antibitica a dosis bajas: COTRIMOXAZOL 1/2 COMP/DA (40/200) QUINOLONAS (ciprofloxacino 100 mg/da, ofloxacino 200 mg/da, norfloxacino 400 mg/da), Nitrofurantona 50 mg/da, cefalexina 250 mg/da, Fosfomicina trometamol 3 g cada 3 das
Algoritmo diagnstico-teraputico del sndrome uretral, bacteruria asintomtica y recidivas
INFECCIN DE LA VA URINARIA SUPERIOR

PIELONEFRITIS AGUDA
Infeccin de la va urinaria superior (PNA)
Afecta a la pelvis y parnquima renal. se producen manifestaciones locales como el dolor lumbar y sistmicas como la fiebre. Esta ltima es el dato clnico que diferencia la IVU superior de la inferior. Complicada o no complicada Cuadros clnicos ms frecuentes Mortalidad asociada es baja (exceptuando algunos casos de sepsis urinaria grave), posee una importante morbilidad y comporta frecuentes bajas laborales. As mismo, es la causa ms frecuente de bacteriemia y shock sptico del anciano.
PATOGENIA
Patgenos ascienden a travs de los ureteres o via hematgena Capacidad de adherencia de los m.o al urotelio y reflujo vesico-ureteral En rin producen infeccin de la mdula y papilas renales
Sensiobles a PH cido, elevada osmolaridad y amoniemia
condiciones interfieren con la migracin leucocitaria, fagocitosis, sistema del complemento, y favorecen la invasin tisular por los uropatgenos.
Susceptibilidad del rin a la infeccin no es uniforme
inculo pequeo es capaz de producir infeccin medular mientras que es preciso un nmero de microrganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal.

ETIOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS

Factores de riesgo: Tratamiento antibitico previo Manipulacin urolgica reciente Presencia de sonda uretral Adquisicin de infeccin en hospital

PNA sin factores de riesgo de infeccin por microrganismos resistentes Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyficus

PNA con factores de riesgo de infeccin por microorganismos resistentes E. coli productor de betalactamasas Klebsiella productora de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Estreptococo del grupo B Candida spp. Otras bacterias y hongos Polimicrobiana

La pielonefritis por Candida suele producirse en diabticos, en pacientes tratados con antibiticos de amplio espectro y en portadores de sonda urinaria. Adems la Candida puede invadir el rin por va hematgena en pacientes con neutropenia prolongada, nutricin parenteral o tratamiento con corticoides o con antibiticos de amplio espectro. La afeccin vascular puede causar necrosis papilar. Eventualmente se forman micetomas o bolas de hongos en la pelvis renal que pueden alterar la funcin renal.

CLINICA DE LA PIELONEFRITIS
Sepsis grave y sndrome cisttico con ligero dolor lumbar. fiebre con escalofros francos. Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos. El dolor lumbar intenso de caractersticas clicas irradiado a la ingle sugiere la presencia de litiasis renal. Si no se producen complicaciones las manifestaciones clnicas de la PNA suelen autolimitarse en menos de dos semanas.

Anciano la infeccin puede cursar con cadas al suelo, confusin mental, malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella y sin dolor lumbar. Otra posibilidad es que se presente en forma de shock sptico.

Persistencia de fiebre a las 72 h tratamiento o el empeoramiento clnico
de
1)
Infeccin por un microorganismo resistente al tratamiento administrado Nefritis focal aguda Existencia de una coleccin supurada El absceso intrarrenal cortical suele ser de origen hematgeno (S. aureus en el 90% de los casos) Necrosis papilar Pielonefritis enfisematosa
2) 3)
4) 5)

DIAGNSTICO DE LA PIELONEFRITIS
1) 2)
Anlisis de sangre Anlisis de orina Microbiologa Urocultivo Hemocultivos de imagen Radiografa simple de abdomen (sospecha de urolitiasis) Ecografa y /o TC abdominal (shock sptico) Urografa IV con placa postmiccional (anomalas urolgicas)
) Pruebas 1) 2) 3)
Infeccin de la va urinaria superior ( Pruebas de imagen)

Varones de cualquier edad Mujeres -de edad inferior a 5 aos -con infeccin recurrente 2 -con posible patologa urolgica concomitante 3 1. En ocasiones esta prueba puede sustituirse por una ecografa renal o vesical 2. La evidencia es limitada. No se han definido subgrupos de mujeres que se beneficiaran claramente de este estudio 3. Sugieren la existencia de patologa urolgica la presencia de hematuria, dolor clico, miccin dificultosa, litiasis e infeccin recidivante por Proteus.

TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS
Para decidir la pauta de tratamiento antibitico emprico de la PNA se ha de valorar si el paciente tiene o no criterios de ingreso hospitalario y la sensibilidad a los antibiticos de los microrganismos causales del cuadro. Los pacientes con sepsis grave, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patologa de base que puede influir en la etiologa y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que no puedan cumplir el tratamiento por va oral (vmitos, distocia social ... ) precisan ingreso hospitalario.

SITUACIN TRATAMIENTO 1.- PNA sin riesgo de infeccin por Monodosis de cefalosporina de microorganismos resistentesa y amplio espectro o de sin criterios de ingresob aminoglocsido o fluoroquinolona IV/IM, observacin 6-24 h. y alta con cefalosporina de amplio espectro, o fnitrofurantona oral hasta completar 7 das, o 14 das, o todo el ciclo por va oral 2.- PNA sin riesgo de infeccin por Ingreso hospitalario + antibiticos microrganismos resistentesa y I.V.: cefalosporina de amplio con criterios de ingresob espectro, o aminoglicsido hasta la defervescencia seguido de nitrofurantona o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible C) hasta completar 7 das, o 14 das

SITUACIN 3.- PNA con riesgo de infeccin por microorganismos resistentes TRATAMIENTO Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o ampicilina+cefepime o celtazidima, seguido de fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible), o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, hasta completar 14 das Piperacilina-tazobatam o carbapenenm, o ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados a un aminoglicsido antipseudomnico
4.- PNA con shock sptico

TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS

Duracin del tratamiento: La PNA no complicada en la mujer joven se puede tratar durante 2 semanas. Adems en varios estudios en los que la duracin no era controlada se demostraron altas tasas de curacin con 11 y 14 das de tratamiento. Algunos expertos han tratado con xito casos de PNA con tratamientos de 5-7 das de duracin con aminoglicosidos, cefalosporinas y fluoroquinolonas.

CONTROL POSTERIOR Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de tratamiento antibitico de una pielonefritis, sobre todo si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infeccin complicada. Tambin se aconseja practicar al menos un urocultivo de control a las dos semanas de haber concluido el tratamiento, as como valorar la posibilidad de realizar un estudio morfolgico de la va urinara

PROFILAXIS La profilaxis est indicada en casos de IVU recurrente (~ 3 episodios anuales) en la mujer sin anomala urolgica demostrable. Se pueden utilizar dosis bajas de cotrimoxazol (40/200 mg) o de una fluoroquinolona (250 mg de ciprofloxacino) en dosis nica diaria. Como alternativas se puede utilizar cefalexina o cefradina 250 mg/da o nitrofurantona 50 mg/da. El antibitico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el ltimo episodio. La pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos ms prolongados (1-2 aos).

PROFILAXIS Es necesario descartar previamente la existencia de malformaciones anatmicas de las vas urinarias tributarias de correccin quirrgica. Si los episodios de cistitis o de pielonefritis tienen relacin con el coito, puede administrase un comprimido de cotrimoxazol o de una quinolona despus del mismo. Esta forma de profilaxis ha demostrado ser eficaz. Otra posibilidad, si el nmero de recidivas no es superior a tres al ao, es el autotratamiento con una de las pautas recomendadas para la cistitis ante la aparicin de sntomas.

PROFILAXIS De todas formas esta medida parece menos eficaz que la profilaxis continua a largo plazo y que la post-coital. Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, tambin despus del coito. En la mujer postmenopusica puede ensayarse el tratamiento con estrgenos tpicos.
PROSTATITIS
CLASIFICACIN DE LAS PROSTATITIS
PROSTATITTS

Mitad de los varones sufren prostatitis a lo largo de su vida. Prevalencia entre el 5-10% de la poblacin masculina Cuarta parte de la consulta del urlogo. 5-10 % de las prostatitis se alcanza un diagnstico bacteriolgico fiable y se dispone de terapia antimicrobiana basada en la metodologa habitual y contrastada en Patologa Infecciosa Para el resto de los enfermos, la situacin sigue siendo de desconocimiento de la etiopatogenia, incertidumbre en el diagnstico, indefinicin de la historia natural y frustracin en el tratamiento.
CALIFICACIN DIAGNSTICA DE LA PROSTATITIS

Conjunto
heterogneo de enfermedades no siempre infecciosas, muchas de ellas de etiologa desconocida, con el hecho comn de inducir un conjunto de sntomas dolorosos, irritativos y obstructivos referidos al tracto genito-urinario y perin, acompaados o no de disfuncin sexual.

La
presentacin clnica puede ser aguda y febril o mucho ms comnmente episdica y fluctuante durante largos periodos de tiempo, por definicin ms de tres meses para calificarse de prostatitis crnica. Aproximadamente solo el 5-10 % de todas las prostatitis tienen una etiologa bacteriana bien definida, mientras que la especulacin etiolgica rodea al 90-95 % de casos restantes.

Clasificacin tradicional (Drach, 1978) Prostatitis bacteriana aguda: Inflamacin aguda bacteriana de la glndula prosttica. Prostatitis bacteriana crnica: Idem de carcter crnico o ITU recurrente Prostatitis crnica no bacteriana: Trastorno inflamatorio de causa desconocida Prostatodinia: Trastorno no inflamatorio que cursa con dolor plvico y sndrome miccional (polaquiuria y disuria) * Leucocitos en secreciones Clasificacin por categoras (National Institutes of Health, 1995) Categora I: Prostatitis bacteriana aguda Categora II: Prostatitis bacteriana crnica o recurrente Categora III: Prostatitis crnica no bacteriana Sndrome doloroso plvico crnico Categora IIIA: carcter inflamatorio* Categora IIB: carcter no inflamatorio Categora IV:Prostatitis inflamatoria asintomtica, demostrada por biopsia o leucocitos en semen
PLAN DE DX Y TRATAMIENTO DE LA PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Prostatitis aguda (categora 1)

Ms
sencilla de diagnosticar y tratar
Producida
en la mayor parte de los casos por bacilos gram negativos, los mismos uropatgenos que ocasionan infecciones del tracto urinario. aisla Escherichia coli el 80% de las veces; Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia en el 10-15 % de casos y Enterococcus faecalis en un 510%.
Se

Rara
vez Staphylococcus aureus puede ser el responsable de casos nosocomiales y agentes productores de uretritis por transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomats, etc) pueden causar prostatitis aguda en varones jvenes.

1) 2) 3)
Los mecanismos patognicos aceptados son: Reflujo intraprosttico de orina infectada Uretritis ascendente Invasin directa hematgena o linftica desde el recto Complicacin de la reseccin transuretral de prstata u otras manipulaciones de la va urinaria.
4)

Es
una entidad de fcil diagnstico por la combinacin de un sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior, y tacto rectal con prstata agrandada y dolorosa. El masaje prosttico est contraindicado y el diagnstico etiolgico se basar en los cultivos de sangre y orina.

Con
frecuencia el paciente deber ser hospitalizado y tratado con antibiticos endovenosos, empricamente dirigidos a los agentes causales y definitivamente basado en los resultados de los cultivos y antibiograma. intensa inflamacin de la prstata permite asegurar buenas concentraciones tisulares del antibitico cualquiera que sea su grado de penetrabilidad y la respuesta es habitualmente buena.
La

Tiempo
de tratamiento 4-6 semanas a fin de evitar secuelas (absceso o prostatitis crnica) consideran las quinolonas como los antibiticos de eleccin. seguimiento con vigilancia de las secreciones prostticas deber ser de al menos 6 meses, para garantizar la ausencia de evolucin a la cronicidad.
Se El

Mala
respuesta inicial al tratamiento antibitico sugiere desarrollo de un absceso prosttico, en pacientes con enfermedades debilitantes o manipulacin de las vas urinarias. recomienda efectuar ecografa transrrectal y en caso de absceso procurar drenaje transuretral del mismo o perineal mediante PMF guiada por ecografa.
Especialmente
Se
Prostatitis bacteriana crnica
Prostatitis bacteriana crnica (categora II)

CARACTERSTICAS
Entidad se
es propia de varones de edad avanzada. presenta como infecciones urinarias recurrentes o bien como episodios repetitivos de exacerbacin aguda de la prostatitis. pacientes manifiestan sntomas indistinguibles de la prostatitis no bacteriana: dolor perineal y suprapbico, disuria y polaquiuria.
Otros

La cronicidad podra verse favorecida por varias hiptesis patognicas:
1)
Fibrosis ductal, formacin de clculos y secuestro bacteriano en sus paredes con formacin de biopelcula protectora. Disfuncin secretora prosttica protectora en especial de compuestos de cinc que forman parte del llamado factor prosttico antibacteriano. Desviacin del pH de las secreciones prostticas a la alcalinidad creando dificultades para la buena difusin de ciertos antibiticos bsicos.
2)
3)

DIAGNSTICO
se
basa en la prueba de localizacin segmentaria de los 4 vasos, alternativamente en los estudios pre y postmasaje de la prstata y en la opinin de otros autores en el estudio del eyaculado. cualquiera de estas pruebas demostrara un excesivo nmero leucocitos y de bacterias uropatgenas. se de
Por
TRATAMIENTO
consiste
en la administracin de antibiticos por va oral durante un prolongado periodo de tiempo, cfrado entre 4 y 12 semanas segn diversos estudios.
TRATAMIENTO
El
seguimiento del paciente debe ser prolongado, porque las recadas y recurrencias son frecuentes. La conducta a seguir en caso de fracaso teraputico no se ha sometido a ensayos clnicos y por tanto resulta problemtica:

La
conducta a seguir en caso de fracaso teraputico no se ha sometido a ensayos clnicos y por tanto resulta problemtica: bajo tratamiento antibitico pero no cura o las recurrencias son frecuentes, mantener terapia supresora durante largos periodos de tiempo. 2) ciruga radical abierta de prstata opcin ltima para casos refractarios seleccionados, con resultados aceptables en alrededor de un tercio de los pacientes, pero con el riesgo inherente de incontinencia e impotencia.
1) mejora
Plan de diagnstico y tratamiento para la prostatitis bacteriana crnica (categora II)
Prostatitis crnica idioptica de carcter inflamatorio (categora IIIA)
Ocho veces ms frecuente que la anterior, pacientes no tienen uropatgenos demostrables en los diversos cultivos especficos realizados. un excesivo nmero de leucocitos (ms de 10 o 15 por campo en el fluido prosttico postmasaje, segun distintas opiniones.) categora, muy importante cuantitativarnente, an no ha sido validada y su diferenciacin respecto a la categora II y IIIB es confusa.
Los
Muestran
Esta
La etiologa de esta entidad es incierta y se han propuesto diversas hiptesis: posibilidad de infeccin bacteriana indetectable por los cultivos convencionales no puede ser descartada. etiolgicos, como Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vagnalis, organismos gram positivos habitualmente tenidos como comensales uretrales, agentes difcilmente cultivables y bacterias defectuosas.
La
candidatos
De otra parte, la posibilidad de inflamacin prosttica de origen no bacteriano podra obedecer a: -Reflujo urinario intraprosttico de uratos con inflamacin qumica. -Enfermedad autoinmune -Etiologa infecciosa vrica
SNTOMAS
Los pacientes aquejan sobretodo dolor
perineal persistente, algunos sntomas miccionales y disfuncin sexual y la prstata puede aparecer normal, dolorosa o inflamada al examen digital. Las pruebas fragmentarias de orina permiten incluir al paciente en esta categora.
TRATAMIENTO
A causa de la incertidumbre etiolgica se recomienda el inicio de un curso antibitico de 6 semanas, exactamente igual que en la categora II. Algunos autores recomiendan aadir tetraciclinas o azitromicina frente a Clamidias y Micoplasmas (en especial si se acompaa de uretritis y/o epididimitis o se recoge en la anamnesia riesgo evidente de enfermedad de transmisin sexual).
TRATAMIENTO
Si
tras ello hay algn indicio de respuesta puede reemprenderse otro ciclo antibitico de idntica duracin. por el contrario existe fallo teraputico, el manejo del paciente pasa a ser similar al recomendado en la categora IIIB.
Si
Sndrome pelviano doloroso crnico sin evidencia de inflamacin (categora IIIB)

Entidad
particularmente frecuente y decepcionante; los pacientes aquejan sntomas similares a los antes descritos pero no se demuestran patgenos bacterianos prostticos ni tampoco la presencia de leucocitos tras el masaje. hay evidencia de que esta entidad tenga etiologa infecciosa, ni siquiera hay evidencia de que la enfermedad tenga un origen prosttico.
No

Los 1)
mecanismos patognicos esgrimidos para su explicacion no estn validados: Mecanismo de la miccin disfuncional y de presin elevada con obstruccin funcional del tracto urinario inferior. Reflujo ductal intraprosttico Autoinmunidad frente a antgenos prostticos de naturaleza desconocida. Trastorno neuromuscular con dolor neuroptico parecido a la distrofia simptica refleja.
Estrs emocional en pacientes con personalidad psiconeurtica. Otro proceso urolgico concomitante y no diagnosticado: hipertrofia benigna o carcinoma "in situ" de prstata, cistitis intersticial, etc.
2) 3)
4)
5) 6)

TRATAMIENTO Aunque
es muy improbable una etiologa infecciosa en este grupo de pacientes se considera prudente iniciar un curso antibitico de 4-6 semanas con las mismas caractersticas del grupo anterior. vez que se comprueba el fracaso de los antibiticos, cosa que acontece casi siempre, no estn indicados tratamientos reiterativos o demasiado prolongados con antimicrobianos.
Una

TRATAMIENTO Los
urlogos recomiendan entonces tratamientos secuencial o concurrente con agentes alfa bloqueantes a altas dosis, finasteride, analgsicos y antiinflamatorios y relajantes musculares del grupo de las benzodiacepinas. Todo ello se acompana de psicoterapia y cambios en el estilo de vida del paciente, baos de asiento, termoterapia transuretral con onda corta y masajes prostticos repetitivos. La mayor parte de estas terapias de soporte no estn suficientemente validadas.
Prostatitis inflamatoria asintomtica (categora IV)
El antgeno prosttico especfico (PSA) est habitualmente incrementado en la prostatitis lo que puede inducir a confusin con el carcinoma de prstata. Para su exclusin se ha generalizado la biopsia prosttica, comprobndose con frecuencia claros signos inflamatorios en el tejido prosttico extirpado. En otras ocasiones, el estudio de semen por razones de infertilidad en varones asintomticos, muestra un elevado recuento leucocitario. En ambas circunstancias, los pacientes no presentan semiologa propia de prostatitis, incluyndoles en esta nueva categora.
Prostatitis inflamatoria asintomtica (categora IV)
En la mayor parte de estos casos no es necesario el tratamiento. En caso de infertilidad, una secuela en ocasiones asociada a la prostatitis crnica, o ante elevaciones equvocas del antgeno prosttico especfico, la mayor parte de los comits de urlogos recomiendan un curso de terapia antimicrobiana similar a la descrita. Su beneficio es incierto, por lo que no es una prctica avalada.
Prostatitis granulomatosas
Entidad basada en la histologa que representa menos del 0,5 % de todas las prostatitis y que ocasionalmente puede tener un origen infeccioso o ser secundario a enfermedades granulomatosas sistmicas (vasculitis, sarcoidosis, autoinmunidad, etc). Desde el punto de vista de la terapia antimicrobiana ser preciso descartar infecciones bacterianas (tuberculosis y otras micobacterias, brucelosis, sfilis) fngicas o parasitarias y tratarlas oportunamente. Su importancia deriva de su fcil confusin con el carcinoma de prstata por las caracteristicas del tacto rectal.
Recogida de muestras y cultivo bacteriolgico
Cultivos cuantitativos de muestras de localizacin fragmentaria de los 4 vasos Tcnica simplificada de Nickel (prueba pre y post masaje)
Bases del tratamiento antibitico en la prostatitis
Forma aguda tratamiento basado en sensibilidad del germen Formas crnicas con cultivo negativo tratamiento emprico dando cobertura a patgenos tpicos y atpicos
Bases del tratamiento antibitico en la prostatitis (caracterstica del atb ideal)

Tamao molecular y elevada solubilidad lipdica Escasa ligazn a las protenas plasmticas Grado de ionizacin o disociacin (pKa) plasma / prstata favorable. Gradiente de pH adecuado que permita el atrapamiento inico del antibitico al pH tisular prosttico. La permeabilidad de la barrera secretora prosttica tiene una especial importancia en las formas crnicas con escasa inflamacin y fluido alcalino, mientras que pierde valor en las intensas y difusas inflamaciones agudas de la prstata.
Prueba diagnstica en la prostatitis crnica
INTERPRETACIN PRUEBA DE LOS 4 VASOS
RESULTADO NEGATIVO: Todas las muestras resultan estriles o casi estriles (<103 ufc/ML). COLONIZACIN URETRAL: Muestra uretral (F-1) positiva para organismos comensales con muestra vesical (F-2) negativa. URETRITIS: Muestra uretral (F-1) positiva para organismos patgenos con muestra vesical (F-2) negativa. PROSTATITIS CRNICA: Las muestras prostticas F-3 y/o F-4 presentan 2: 10 leucocitos por campo. BACTERIANA (CAT. II): Con un recuento bacteriano < 1 log (10 veces ms UFC/mL) que la muestra F-1. NO BACTERIANA (CAT III-A): sin crecimiento bacteriano significativo en muestras prostticas CATEGORA III-B: Ausencia de criterios microbiolgico y leucocitario en F-3 y F-4.
INTERPRETACIN PRUEBA DE LOS 4 VASOS
Todas las muestras presentan un cultivo cuantitativo > 10 UFC/mL o bien preexiste un cultivo de orina vesical positivo. Se recomienda esterilizar inicialmente la orina con un antimicrobiano no activo en tejido prosttico administrado durante 2-3 das (Penicilina oral 500 mg/6 horas o Nitrofurantona 100 mg/8 horas) y posteriormente repetir el cultivo fragmentado de los 4 vasos o la prueba simplificada pre y postmasaje.
RESULTADO INTERPRETABLE:
Antibiticos recomendados
QUINOLONAS FLUORADAS (tanto en prostatitis aguda como crnicas) Ciprofloxacino: 200-400 mg / 12 horas por va endovenosa hasta la apirexia, seguido 500 mg cada 12 horas por va oral hasta completar entre 4 y 12 semanas (usualmente 4 semanas). Ofloxacino: 200 mg /12 horas o levolloxacino: 500 mg / da, ambos por va oral el mismo periodo de tiempo.
Tratamientos alternativos para la prostatitis Aguda Ampicilina (2g/6h IV) asociada a un aminoglucsido (Gentamicina 240 mg/dia). Es la quimioterapia con mayor experiencia acumulada, especialmente recomendada en etiologa enteroccica. Ceftriaxona: 1 g / da IV/M Cefotaxima: 1 g / 8-6 h IV Tras la fase aguda grave y/o complicada que puede durar entre 1 y 2 semanas, debe completarse el tratamiento con alguno de los frmacos recomendados en la prostatitis crnica hasta completar un curso de 4 semanas.
Ciclos recomendados para la prostatitis crnica Una fluorquinolona oral (a las dosis antes comentadas) hasta completar un curso de 412 semanas (promedio 6 semanas), o bien TMP / SMX: 960 mg (una tableta doble) cada 12 horas el mismo periodo de tiempo, o bien Trimetoprima: 160 mg / 12 horas idntico periodo de tiempo.

Varn con riesgo elevado de ETS Ceftriaxona: 500 mg IM en dosis nica seguido de Doxiciclina: 100 mg /12 horas entre 10 y 21 das. Azitromicina, la terapia en monodosis de 1 g recomendada en uretritis no gonoccica, o ms prolongada, no ha sido probada en ensayos amplios en pacientes con afectacin epididimoprosttica. Fluorquinolonas, tanto ciprofloxacino como ofloxacino y levofloxacino dan una cobertura alternativa aceptable frente a la mayor parte de bacterias de transmisin sexual, por lo que no es estrictamente necesario aadir doxiciclina al ciclo de quinolonas pautado en prostatitis crnica
INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO
Infecciones nosocomiales ms frecuentes tanto en hospitales como en centros de larga estancia, Representando alrededor del 40% de todas las infecciones hospitalarias, siendo una de las Causas ms usuales de bacteriemia nosocomial por bacilos gram-negativos (BGN). Los catteres urinarios juegan un papel esencial todava en la asistencia de numerosos pacientes y son el mximo exponente del problema de las infecciones relacionadas con dispositivos invasivos.

Etiologa Flora fecal endgena del propio paciente, modificada con frecuencia por la presin selectiva antibitica Flora ambiental exgena transportada por las manos del personal sanitario. Con frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, en donde Frecuente el aislamiento de BGNs como P.aeruginosa y K.pneumoniae, gram-positivos (GP) como E.faecals y levaduras del tipo de las cndidas, mostrando adems elevadas tasas de resistencia a los antibiticos.
INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO (PATOGENIA)

orina es un excelente medio de cultivo para la mayor parte de patgenos urinarios. miccin elimina mediante un vaciado completo de la vejiga los pequeos inculos bacterianos catter transuretral rompe las barreras defensivas,
distiende la uretra e impide el vaciado completo de la vejiga
permitiendo la proliferacin de microorganismos en la orina residual.
material extrao del catter favorece la respuesta inflamatoria
Se facilita la adherencia especialmente de los BGN a las clulas uroepiteliales
INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO (PATOGENIA)
Los microorganismos pueden alcanzar la vejiga urinaria a travs de tres mecanismos: durante la insercin del catter va intraluminal va extraluminal,
1) 2) 3)

Epidemiologa factor de riesgo ms importante duracin de cateterizacin, media de 2 das en la mayor parte de hospitales de agudos y es inferior a 1 semana en el 70% de pacientes hospitalizados portadores de sonda.

Epidemiologa aumento diario en la prevalencia de bacteriuria en pacientes con circuito cerrado es del 2% al 10% Presentan bacteriuria prcticamente todos los pacientes a los 30 das del cateterismo. Principal beneficio del sistema cerrado de drenaje urinario retardar la aparicin de las IVUs ms que prevenirlas Autntica prevencin evitar el cateterismo urinario innecesario.

Diagnstico y tratamiento Mayor parte de bacteriurias en cateterismo de corta duracin son monomicrobianas, cursan de forma asintomtica, sin piuria y raramente causan bacteriemia; es por ello que en general existe una cierta tendencia por parte de los clnicos a no tratarlas mientras el paciente permanece cateterizado, ya que en muchos casos la bacteriuria desaparece con la retirada del catter tanto si se ha administrado tratamiento antibitico como si no.

Diagnstico y tratamiento La decisin es ms compleja en los pacientes con cateterismo prolongado dado que la mayora de pacientes con ms de 2 semanas con sonda urinaria tienen bacteriuria asintomtica e igualmente la necesidad de tratamiento no est establecida. El cambio de catter y un tratamiento antibitico de corta duracin parece una aproximacin prudente en pacientes "de riesgo elevado" como son los pacientes de edad avanzada con una enfermedad de base grave o con factores de riesgo de endocarditis.

Diagnstico y tratamiento Los episodios de bacteriuria con sntomas como fiebre, dolor y tenesmo vesical son tributarios de tratamiento antibitico. En aquellos casos de fiebre elevada o sntomas o signos sugestivos de bacteriemia es necesario iniciar una antibioticoterapia emprica por va parenteral.

Diagnstico y tratamiento Las opciones teraputicas empricas son diversas pero es preciso tener en cuenta la posibilidad de infeccin por P aeruginosa y por enterococos. cefalosporina como ceftazidima o el aztreonam, ambos con buena actividad antipseudomnica en combinacin con la ampicilina, sin embargo pueden ser igualmente adecuadas pautas como la piperacilina-tazobactam o el imipenem, especialmente en caso de pacientes hospitalizados
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