Solicitud de arbitraje de la fase provincial del C Abs.

de Andaluca

NOMBRE: APELLIDOS: 1S Indicar con una X el ttulo arbitral. El habilitado podr ser designado si hay plazas disponibles. Arb. Internacional Arb. FIDE Arb. Nacional Arb. Auton. Arb. Nivel 1

2S

Nombre del torneo ms importante arbitrado por el solicitante, indicando sus caractersticas. Nombre del Torneo: Ritmo Juego y Rondas Principal/Auxiliar Si Open: N titulados Si liga: Cat. FIDE Otros datos: Nombre del torneo ms importante arbitrado por el solicitante en 2011 2012, indicando sus caractersticas. Nombre del Torneo: Ritmo Juego y Rondas Principal/Auxiliar Si Open: N titulados Si liga: Cat. FIDE Otros datos: Rotacin: Seale todos los torneos oficiales autonmicos y provinciales arbitrados en la temporada 2011-2012. La omisin de datos en este apartado podr anular esta solicitud. Nombre Fechas Ritmo y n rondas Principal Auxiliar

2S

3S

2C

Coste DGRA: Marque con una X si la DGRA debe abonar ayudas de desplazamiento Ayuda desplazamiento Alojamiento Manutencin

El solicitante declara ser ciertos los datos indicados en la presente solicitud y haber reseado todas sus participaciones oficiales en C. Autonmicos y Provinciales en la temp. 2011-12. Elija la funcin para la que concursa marcando la casilla con una X: Auxiliar Principal Esta hoja de baremacin ser puntuada por la DGRA. Enviar esta solicitud por e.mail a granadina.ajedrez@gmail.com