DRA.MONICA CAMARENA NARANJO. ANESTESIOLOGA-TERAPIA INTENSIVA.

METABOLISMO DEL AGUA. Los trastornos del metabolismo del agua corresponden a tres mecanismos princi pales: 1.- VOLUMEN 2.- CONCENTRACION 3.- COMPOSICION.

METABOLISMO DEL AGUA. TRASTORNOS DE VOLUMEN.

En los trastornos de VOLUMEN puede haber exceso dficit de la Cantidad de Agua Corporal Total, (ACT) pero la concentracin y la composicin de electrolitos no vara.

TRASTORNOS DE CONCENTRACION.

Existen variaciones en la concentracn de SODIO, debido a que ste catin representa 90% de los cationes del liquido extracelular y es el responsable del movimiento del agua corporal total.

TRASTORNOS DE COMPOSICION.

La cantidad de liquidos y la concentracion de SODIO es normal, pero hay cambios en las cantidades relativas de electrlitos.

AGUA
Sirve cmo vehiculo a todos los productos del cuerpo, tanto SUSTRATOS ( nutrientes,metabolitos tiles, hormonas, anticuerpos), cmo PRODUCTOS DE DESECHO (productos del catabolismo).

AGUA
Tambin es el medio para todas las reacciones qumicas, acta cmo lubricante, da forma a las clulas y participa en el mantenimiento de la T corporal.

NACIMIENTO:70-75% DISMINUYE 1 KG. POR CADA DECADA DE LA VIDA.

MUJER: 50% ES AGUA

HOMBRE: 60% ES AGUA

LIQUIDO TRANSICIONAL:
Representa 1-5% del peso corporal. Es agua localizada en porciones cmo tracto excretorio urinario, secresiones del aparato digestivo, Liquido Cefalorraqudeo ( LCR), humor acuoso del ojo, secresin de glndulas, as cmo en huesos y espacios potenciales.

TERCER ESPACIO.
Son zonas virtualmente libres de agua pero que en condiciones patolgicas pueden acumular cantidades variables de ste liquido, pero no participan en la dinmica de los liquidos corporales. Son encuentran en: Pericardio, pleura, cavidad peritoneal, articulaciones, bolsas articulares, e leo (compartimiento abdominal).

REQUERIMIENTOS DE AGUA:

BALANCE: RION. CEREBRO. APARATO DIGESTIVO. NEUROHIPOFISIS.

POSTERIOR: Secresin Horm. Antidiurtica GLANDULAS SUPRARRENALES: Secres. Aldosterona.

REQUERIMIENTOS DE AGUA

Se han calculado con base en el rea de superficie corporal (SC)= 1,500 ml/m2 de SC.

INGRESOS DE AGUA.

El organismo recibe agua a travz de tres formas: 1.- ALIMENTOS LIQUIDOS Y BEBIDAS. Contienen hasta 50-100% de agua. 2.- ALIMENTOS SOLIDOS. 40-95% de agua. 3.- AGUA DE OXIDACION:Obtenida del metabolismo de los macronutrientes

TRANSPORTE DE LIQUIDOS.

1.- TRANSPORTE ACTIVO: Paso de una sustancia de un lado a otro que requiere consumo de energa por desgaste de molculas de ATP. 2.- TRANSPORTE PASIVO: Sin consumo de energa. Aqu se incluyen Difusin u Osmo sis y Filtracin.

PINOCITOSIS. Es otro proceso de transporte en el cul el sustrato (suele ser macromolculas), por un proceso de diapdesis, es englobado por la membrana celular y luego se expulsa al otro lado de la membrana.

PRESION OSMOTICA.
Es la fuerza que expulsa agua a travz de una membrana semipermea ble, de un compartimiento de MENOR concentracin a un compartimiento con MAYOR concentracin de solutos, hasta conseguir que exista el mismo nmero de partculas, con independencia de la carga electrica, e inversamente proporcional al peso moleculardel soluto. Se expresa cmo OSMOLARIDAD.

FORMULA PARA CALCULO DE OSMOLARIDAD SERICA.

mOsm= 2 (Na + K) + Gluc. + BUN 18 2.8

El Na. y el Cl. suministran 9095% de la presin osmtica del liquido extracelular. Intracelularmente, los iones principales son K. y P.

DESVIACION ANORMAL DE LIQUIDOS

COMPARTIMIENTO INTRAVASCULAR

COMPARTIM. INTERSTICIAL

HIPOVOLEMIA

EDEMA

ASCITIS

ANASARCA.

(Por ej: Obstruccin Intestinal, oclusin vascular, peritonitis, ciru ga traumatismos,quemaduras, dao por machacamiento o cualquier Condicin que aumente la permeabilidad capilar.)

HIPOVOLEMIA - Disminuye el volumen sanguneo cir culante. - Taquicardia. - Palidez. - Debilidad. - Confusin. - Oliguria. - Pulso filiforme.

TRATAMIENTO: Reposicin de volumen por va Intraveno sa, con cristaloides. (Soluciones de agua con elctrlitos que semejen a la composi cin delliquido extracelular.

INTERSTICIAL

INTRAVASCULAR

CONGESTION Y SOBRECARGA CARDIOVASCULAR. Mucho cuidado si el paciente es cardipa ta Nefrpata

SOBRECARGA CARDIOVASCULAR
- Ingurgitacin de venas perifricas. - Ingurgitacin de venas Yugulares (con

el pac. a 45). - Dilatacin cardiaca. - Datos de hemodilucin.

(Descenso de la Hb, Hto, y albmina srica)

MANEJO:

Disminuir el aporte de liquidos. Valorar uso de diurticos.

(Furosemide: 1 mg/ kg).

CARGA DE SOLUTOS RENALES.

Es el volumen mnimo necesario para excretar los productos del catabolismo y el exedente de electrlitos ingresados ( producto del catabolismo de protenas: urea, creatinina, cido rico, Na, K, Cl.). Determina la cantidad de agua requerida para poder excretar los solutos.

CSR.

Promedio/ dia= 600-700 mOsm. El volumen de agua para prdida renal obligada es 500 mL/ dia, 70 mL/hr.

DEFICIT DE AGUA.

La prdida excesiva de agua.

HIPOVOLEMIA. PIEL
Quemaduras Fiebre

PULMONAR
Hiperventilacin.

DIGESTIVO
Vmito Diarrea Succin gstrica Fistulas. Ostomas

RENAL
Poliuria DM D Insipida.

- Un dficit de agua extracelular de 2% del

peso corporal ( 70 kg= 1.4 L): SED. - Dficit 6%= 4.2 L : OLIGURIA - Dficit 15%= 10 L : DEBILIDAD Y CON FUSION MENTAL. - Dficit 20%= 14 L : MUERTE por falla res piratoria.

ANION GAP.

El anin gap aniones residuales no medidos, es un parmetro que sirve para calcular aquellos aniones que no suelen medirse: cmo fosfatos, sulfatos, cidos orgnicos y aniones de la protena.

La suma de Cationes medidos: Na, K y Ca. Ser mayor que la suma de aniones medidos HCO3 y Cl. Esta diferencia es el ANION GAP O DELTA. Normal= 16 mEq/L menos
Menor de 9, probable sea error de lab.

DEFICIT DE AGUA CONCENTRACION DE ELECTROLITOS SERICOS.

ANION GAP ALTO

DILUCION DE AGUA CONTRACION DE ELECTROLITOS EN MENOR CANTIDAD

ANION GAP BAJO.

ANION GAP=(Na. +K ) (HCO3 + Cl).

CAUSAS DE ANION GAP ELEVADO. ENTIDAD EXCESO DE ANIONES NO DETERMINADO.

Acido Lctico. Acido acetoactico. Acidos org. no medidos. Acido Sulfrico. Acido frmico. Acido alfa cetoglutrico.

1.- Acidosis Lctica. 2.- Cetoacidosis D. 3.-Intoxic. Salicilatos. 4.-Azoemia. 5.-Envenenam. Metanol. 6.-Insuf. Heptica.

LA CONCENTRACION PLASMATICA DE SODIO ES EL PRINCIPAL FACTOR DETERMINANTE DE LOS VOLUMENES RELATIVOS DE LOS LIQUIDOS INTRA Y EXTRACELULARES.

HIPERNATREMIA. Concentracin srica mayor a 145 mEq/l. Razones: 1.- Por una prdida de lquidos cuya concentracin de Sodio sea inferior a 135 mEq/l. (Prdida de lquidos Hipotnicos). 2.-O por una ganancia de lquidos con una concentracin de Sodio superior a 145 mEq/l . (Ganancia de lquidos Hipertnicos).

Volumen Extracelular
Monitorizacin Hemodinmica Invasiva Medir presiones de llenado y Gasto Cardiaco Valoracin de Volumen Intravascular (VIV). S Hipoalbuminemia. No.

SIN MONITORIZACION HEMODINAM.INVAS.

CLINICA
1. Prdida sbita de peso:Por prdida de VEC. (en una persona no edematosa, la prdida brusca de peso en pocos dias, indica que ha DISMINUIDO el VEC 2.-Edema Perifrico: Si no hay hipoproteinemia, la pre sencia de Edema, indica que ha AUMENTADO el VEC.

3.-Concentracin de Sodio Urinario: De una muestra al azar. Menor de 10 mEq/l indica que ha DISMINUIDO el VEC.

Ejemplo: Si una persona afebril,en reposo requiere 1.5 litros de agua c/ dia, se demuestra que el nivel srico de Sodio aumentar cerca de 5mEq/L al dia, si la ingesta es nula. Esto es ms drstico si la persona realiza alguna actividad fsica o tiene fiebre.

- Es mas comn en los extremos de la vida. ( Incapacidad para expresar la sed, u obtener
agua de forma independiente).

- La hipernatremia Nosocomial es y atro-

gnica ( Por prescripcin incorrecta insuficiente de

liquidos con prdidas de agua inesperadas a la restriccin de agua libre)

- En la UCI (Por administracin de soluciones

demasiado concentradas cmo Bicarbonato de Sodio).

HIPERNATREMIA.

- El uso de Diurticos Osmticos MANITOL (Porque acelera mas la prdida de agua

que de sal).

- Es mas comn la Aguda que la Crnica. - Diabetes Insipida por Deficiencia de Hormona Antidiurtica (HAD). - Hipernatremia NEONATAL.

SINTOMAS HIPERNATREMIA.

- Mioclono de extremidades.

- Acidosis metablica.

- Hiperglicemia (Por resistencia a la Insulina).

VALORACION DIAGNOSTICA CON SOSPECHA DE HIPERTONICIDAD.

- Medicin de niveles plasmticos y urinarios de electrolitos. - Calculo de Osmolaridad. (Durante todo el tratamiento con objeto de modificarlo segn se requiera.).

TRATAMIENTO HIPERNATREMIA.
1.- DETENER LAS PERDIDAS CONTINUAS DE AGUA. 2.- CORREGIR LA DEFICIENCIA DE VOLUMEN.

SOLUC.SALINA NORMAL NaCl 0.9%

PRODUCTOS SANGUINEOS

En los ESTADOS HIPEROSMOLARES ( que se caracterizan por resistencia a la insulina), la Glucosa 5% est RELATIVAMENTE contraindicada.

Manejo Hipernatremia. AGUA NATURAL. Va Oral, por Sonda Enteral. Soluc. Salina 0.45% por Va Intravenosa.
( En pac. en los que est contraindicada la VO.)

No correccin

Dextrosa 5%

(Vigilando Glucosa srica).

MANEJO HIPERNATREMIA. - FUROSEMIDA. - DIALISIS ( PRINCIPALMENTE EN PACIENTES CON EDEMA

PULMONAR).

VELOCIDAD ????????
- Reducir 1-1.5 mEq/L por hora. - Llegar a 148 mEq, un descenso de 20-25

mEq lo que ocurra primero.

- Se recomienda correccin rpida en Hipernatremia AGUDA. - Permitir que el pac. Corriga el estado Hipertnico mediante la ingesta libre de agua. Suspender Tratamiento: 1).- Cuando el pac. est asintomtico. 2).- Cundo el nivel srico de Sodio haya caido 20-25 mEq/L. 3).- Si la concentracin srica disminuy a 148 mEq/L.

Agua (L)=0.6XPeso(Kg)X(NaR/NaI-1)

La mortalidad en el anciano es mayor de 40%, y otro 40% queda con deterioro neurolgico.

HIPONATREMIA
(HIPOTONICIDAD).

HIPONATREMIA HIPOTONICIDAD = Disminucin de la Osmolalidad. La Hiponatremia tiene importancia clnica si se acompaa de Hipotonicidad.

PSEUDOHIPONATREMIA: Hiponatremia con

Osmolalidad plasmtica normal o incluso alta.

CAUSAS DE PSEUDOHIPONATREMIA Osmolalidad Plasmtica normal: Hiperlipidemia. Hiperproteinemia. Osmolalidad Plasmtica Alta: Hiperglicemia. Administracon de Manitol. Medios de contraste radiogrficos.

HIPONATREMIA AGUDA. Es el estado Hipotnico que se observa en 24 horas menos, antes de que la regulacin del volumen celular ocurra. CAUSAS:
- Estimulos no osmticos para la liberacin

de ADH (dolor, narctico, nuseas), princ. en pac. Posoperatorios , y con Reseccin transuretral de Prstata. - Pac. Psiquitricos (por la neuroqumica del estado psictico, incrementa niveles de HAD).

- Polidipsia Psicgena. - Uso de Oxitocina. ( Actividad similar a la

HAD). - Uso de diurticos ( Tiazidas). Por liberacin de HAD, junto con la estimulacin de la sed y disfuncin del segmento de la nefrona que produce la dilucin.

HIPONATREMIA CRONICA. Es un estado fisiopatolgico diferente de la Hiponatremia Aguda, aunque no menos grave. CAUSAS: - Diurticos. - Trastornos acompaados de edema. (IC, Cirrosis, Sndrome Nefrtico, por expansin
exagerada de volumen extracelular)

- Sind. Secresin Inapropiada de HAD.

SSIHAD. Hiponatremia en ausencia de estimulo fisiolgico conocido para la liberacin de HAD. Las neurona se inchan dentro de la bveda craneana rigida conforme la hipotonicidad aguda ocurre. Las mujeres son mas susceptibles (hormonal).

SINTOMAS SSIHAD.
-

Agitacin. Nuseas. Delirio. Debilidad. Hipotensin arterial. Convulsiones. HERNIACION CEREBRAL. Aveces el primer sntoma es Paro Respiratorio.

DIAGNOSTICO HIPONATREMIA.

- Electrolitos en plasma. - Electrolitos en orina. - Osmolalidad plasmtica. (280-290 mosm/kg.)

MANEJO HIPONATREMIA.
ASINTOMATICA: - Restriccin de agua libre. SINTOMATICA: - Soluc. Salina 0.9% por Va IV.
(para corregir cualquier deficiencia de volumen).

- Soluc. Salina Hipertnica en dosis suficiente para que desaparezcan los sntomas).

Diurticos de ASA No permitir que el nivel srico de Sodio aumente mas de 20-25 mEq/L durante las primeras 48 hrs. de tratamiento. Riesgo de MIELINOLISIS PONTINA
(Mas por exceso que por rapidez).

HIPONATREMIA.

NaCl (mEq)=0.6XPeso(Kg)x (Na

Final

- Na)
Plasmtico

Disminuye 1-1.5 mEq/ hora.

HIPOKALEMIA. Concentracin srica menor de 3.45 mEq/L. CAUSAS:

- Disminucin en la ingesta - Aumento en la excresin de K. - Desviacin Intracelular.

MANEJO HIPOKALEMIA.

K. Ideal- K. Real X peso (Kg).

( entre 20, amp. De 20 mEq).

HIPERKALEMIA. Potasio mayor de 5 mEq/L. CAUSAS: Aumento en la ingesta. Disminucin de la excresin. Salida de K. de la clula. Acidemia. Toxicidad por digoxina.

MANEJO. - Urgencia Mdica. - Gluconato de Ca: 10%, 10 ml. Accin instantnea, persiste por 20-30 min. - Dextrosa 10% con 10 UI. De Insulina regular: 250 a 500 ml/ hr.