Instrumentasi Ekstraksi Gigi Dewasa 1. Armamentarium Untuk Bedah Mulut Dasar 1.1.

Instrumen Untuk Insisi Jaringan Scalpel terdiri dari handle dan disposable mata pisau steril yang tajam. Paling banyak digunakan handle scalpel no. 3 handle dan no. 7 handle yang lebih besar dan tipis.

Gambar 1. Scalpel dengan handle no. 3

Gambar 2. Scalple handle no.7

Mata pisau scalpel yang untuk bedah intraoral: pisau no. 15 (relatif kecil dan dapat digunakan untuk membuat insisi di sekitar gigi terus ke mukoperiosteum). Selain itu, mata pisau no. 11 dan 12 juga sering digunakan untuk intraoral. Mata pisau no. 11 memiliki ujung yang tajam yang biasa digunakan untuk membuat tusukan kecil insisi seperti pada insisi abses. Mata pisau no. 12 yang bengkok berguna untuk prosedur mukogingival dimana insisi harus dibuat dari aspek posterior gigi atau di area tuberositas maksila.

Gambar 3. Blade no. 11

Gambar 4. Blade no. 12

Gambar 5. Blade no. 15

Mata pisau scalpel dipasang dengan hati-hati ke pegangannya dengan needle holder untuk mencegah sayatan pada jari operator. Mata pisau dipegang di tepi superior dan dipasang dengan bagian penahan pada handle mengarah ke atas. Mata pisau digeser pada handle sampai ke posisi klik. Cara melepaskan mata pisaunya pun demikian. Mata pisau scalpel dirancang untuk penggunaan satu pasien. Mata pisau ini akan menjadi tumpul dengan mudah ketika dia berkontak dengan jaringan keras seperti tulang dan gigi. Jika beberapa insisi dari mukoperiosteum sampai ke tulang diperlukan, dibutuhkan mata pisau kedua selama operasi tersebut. Mata pisau yang tumpul tidak akan membuat insisi yang bersih dan tajam pada jaringan lunak, oleh karena itu harus diganti ketika mata pisau sudah menjadi tumpul.

1.2.Instrumen Untuk Mengangkat Mukoperiosteum Setelah insisi melewati mukoperiosteum sudah dibuat, mukosa dan periosteum harus di refleksikan dari tulang dibawahnya dengan periosteal elevator. Instrumen yang umum digunakan adalah Molt periosteal elevator no. 9. Instrumen ini memiliki ujung yang tajam-lancip dan rata-lebar. Periosteal elevator dapat digunakan untuk mereflek jaringan lunak dengan 3 cara: Pertama, ujung lancip digunakan pada gerakan membongkar untuk mengangkat jaringan lunak. Ini paling sering digunakan untuk mengangkat papila dental. Metode kedua adalah gaya

dorongan, dimana ujung yang lebar meluncur dibawah flap, memisahkan periosteum dari tulang di bawahnya. Ini lebih efisien dan menghasilkan refleksi paling bersih dari periosteum. Metode ketiga adalah gaya tarikan, atau mengikis. Ini kadang berguna pada beberapa area tapi lebih ke menyobek atau menoreh periosteum jika tidak digunakan hati-hati. Periosteal elevator juga dapat digunakan sebagai retraktor.

Ketika gigi sudah diekstraksi, jaringan lunak yang menempel disekeliling gigi harus dilepaskan. Instrumen yang sering digunakan adalah Woodson periosteal elevator no.1. Instrumen ini relatif kecil dan lembut dan dapat digunakan untuk menghilangkan jaringan lunak melewati sulkus gingival.

1.3.Instrumen untuk Meretraksi Jaringan Lunak Sangat dibutuhkan sekali pengelihatan dan akses yang baik untuk melakukan pembedahan yang baik. Oleh karena itu, terdapat bermacam retraktor untuk menarik pipi, lidah, dan flap

mukoperiosteal.

Retraktor pipi: 1) right-angle Austin retractor dan 2) offset broad Minnesota retractor Kedua retraktor ini dapat menarik pipi dan flap mukoperiosteal secara stimultan. Sebelum flap dibuat, retraktor menahan pada pipi dan ketika akan menyentuh flap, retraktor ditempatkan pada tulang dan selanjutnya digunakan untuk menarik flap. Retraktor lidah: Kaca mulut, Weider tongue retractor (retraktor yang lebar, berbentuk hati yang bergigi tajam pada satu sisi sehingga dapat melawan lidah lebih kuat serta menarik secara medial dan anterior), towel clip (biasa digunakan saat biopsi, memerlukan anestesi lokal

1.4.Instrumen untuk Mengatur Hemorragi Hemostat memiliki bermacam bentuk, dapat berupa relatif kecil, dan halus (delicate) atau lebih besar, dan bisa lurus atau melengkung. Hemostat yang biasa digunakan pada bedah mulut adalah hemostat lengkung.

Hemostat memiliki sebuah paruh yang panjang dan halus, digunakan untuk menggenggam jaringan, dan sebuah pegangan yang mengunci. Hemostat juga sangat berguna pada bedah mulut untuk menghilangkan jaringan granulasi pada soket gigi dan untuk mengambil ujung akar yang kecil, serpihan kalkulus, fragmen restorasi amalgam, dan partikel kecil lainnya yang jatuh ke area mulut atau luka.

1.5.Instrumen untuk Menggenggam Jaringan Dalam melakukan pembedahan jaringan lunak operator harus menstabilkan flap jaringan lunak untuk melewatkan jarum jahit bedah. 1) Adson forceps tang yang lembut (delicate) dengan geligi yang kecil yang dapat digunakan untuk memegang jaringan dengan hati-hati dengan cara menstabilkannya.

2) Stillies forceps Tang ini 7-9 inci lebih panjang dan dapat dengan mudah menggenggam jaringan pada bagian posterior mulut.

3) Allis forceps yang memiliki pegangan yang dapat mengunci, yang biasanya digunakan untuk mengambil jaringan yang lebih besar seperti epulis fissuratum.

4) Tang jaringan Russian memiliki bentuk besar dan berujung bundar yang sangat berguna untuk mengambil gigi yang sudah diangkat dari soketnya. Ujungnya yang bundar ini mencegah tergelincirnya benda yang dipegang.

1.6.Instrumen untuk Mengambil Tulang 1) Rongeur forcep Memiliki pegas diantara pegangannya sehingga ketika tekanan tangan dilepaskan, instrumen akan terbuka. Terdiri dari side-cutting forceps, sidecutting and end-cutting forceps.

2) Blumenthal rongeurs Memiliki kedua ujung side-cutting and end-cutting. Tang ini tidak boleh digunakan untuk mengambil gigi karena dapat menumpulkan dan merusaknya 3) Surgical chisel dan mallet Tulang biasanya diambil dengan monobevel chisel, dan gigi biasanya dipotong dengan bibeveled chisel. Penting untuk menajamkan dan sterilkan chisel sebelum digunakan untuk pasien selanjutnya

4) Bone file Digunakan untuk menghaluskan permukaan tulang sebelum menutup kembali flap mukoperiosteal. Hindari menekan bone file ini karena akan menyebabkan kerusakan pada tulangnya.

5) Bur dan Handpiece

Digunakan handpiece high-speed dengan carbide bur fissure no.557 atau no.703 atau bur bundar no.8 untuk mengambil tulang kortikal. Untuk mengangkat tulang yang besar seperti pengurangan torus, digunakan bur akrilik. Handpiece harus di strelilisasi di dalam autoclave, dan tidak boleh membuang udara ke daera operatif seperti bor dental.

1.7.Instrumen untuk Mengambil jaringan lunak dari Kerusakan Tulang Kuret periapikal memiliki bentuk bersudut, berujung ganda, dan digunakan untuk mengambil jaringan lunak dari kerusakan tulang. Kegunaan utamanya untuk mengangkat granuloma atau kista kecil dari lesi periapikal, dapat juga untuk mengambil jaringan granulasi debris kecil dari soket gigi.

1.8.Instrumen untuk Menjahit Mukosa 1) Needle Holder Pengangannya mengunci, berparuh pendek dan kuat. Untuk penjahitan intraoral digunakan needle holder 6 inci (15 cm). Paruh dari needle holder lebih pendek dan kuat daripada hemostat. Needle holder dipegang dengan

ibu jari dan jari manis. Jari telunjuk dan jari tengah untuk mengontrol pergerakan.

2) Needle Untuk menutup mukosa insisi -> jarum kecil setengah bulat atau three eights circle. Jarum dipegang pada 2/3 jarak antara ujung depan dan akhir jarum.

3) Suture Material (1) Ukuran untuk mukosa oral: 3.0, (2.0 > 3.0), 6.0 biasanya digunakan untuk penjahitan kulit muka (2) Resorbabilitas: Resorbable (Catgut: <5hari; Chromic gut: 10-12 hari; asam poligilokolik dan poliaktitik: 4 mg); Nonresorbable ( sutra, nilon, dan stainless steel)

(3) Mono/polifilamen: Monofilamen (Gut atau chromic gut, nilon, dan stanless steel); Polifilamen (Sutra, asam poligilokolik dan poliaktitik) Karena berupa multipel filamen, cairan oral dapat terjebak diantaranya dan menyimpan bakteri yang ada pada saliva. Benang monofilamen tidak menyebabkan hal seperti pada polifilamen ini, tetapi dia lebih sulit untuk diikat dan lebih mengiritasi lidah dan jaringan lunak. Benang jahit yang umum untuk kavitas oral adalah sutra hitam no.3-0. Ukuran ini sangat pas untuk kekuatannya, bahan dari sutra alami membuatnya mudah untuk diikat dan ditoleransi oleh jaringan lunak sekitarnya

1.9.Gunting 1) Dean Scissor Gunting benang jahit yang memiliki tepi pemotong yang pendek dan bergerigi tajam, pegangannya yang cukup panjang dan meliku

2) Iris Scissor Gunting jaringan lunak yang berbentuk kecil, berujung lancip dan tajam, merupakan alat yang lembut (delicate) untuk pekerjaan yang halus

3) Metzembaum Scissor Gunting jaringan lunak yang kasar, digunakan untuk menggali jaringan lunak dan juga memotong-motong benang.

1.10.

Instrument Untuk Menahan Mulut Tetap Terbuka

1) Bite block Digunakan untuk menahan rahang pasien saat akan mengekstraksi gigi, mencegah terjadinya stress pada TMJ. Terbuat dari karet 2) Molt mouth prop Digunakan apabila operator membutuhkan mulut untuk dibuka lebih lebar, terutama pada pasien yang diberi sedasi kuat. Harus digunakan hati-hati karena dapat memberikan tekanan yang besar pada gigi dan TMJ.

1.11.

Instrument Untuk Penghisapan

Untuk memberikan pengelihatan yang cukup, darah, saliva, dan larutan irigasi harus dihisap dari daerah operasi. Kebanyakan alat penghisap didesain dengan beberapa jenis lubang sehingga jaringan lunak tidak akan terhisap dan menyebabkan kerusakan jaringan. Alat penghisap Fraser memiliki lubang pada bagian gagang yang dapat ditutup sesuai dengan keperluan. Saat jaringan keras dipotong dengan larutan irigasi yang banyak, lubang ditutup sehingga larutan dapat dibuang dengan cepat. Ketika melakukan penghisapan pada jaringan lunak, lubang tidak ditutup untuk menghindari terjadinya cedera jaringan.

1.12.

Instrument Untuk Memindahkan Instrument Steril

Transfer forceps adalah tang yang digunakan untuk memindahkan instrument dari satu area steril ke area steril lainnya. Tang ini biasanya memiliki jepitan yang berat dan membelok ke kanan, sehingga instrument lain seperti tang ekstraksi dapat dipindahkan dari satu area ke area lainnya dan alat-alat yang kecil dapat dipindahkan tanpa menjatuhkannya. Tang ini disimpan dalam wadah yang berisi larutan antibakteri, seperti

glutaraldehide. Wadahnya harus dikosongkan dan diisi dengan larutan yang baru tiap harinya. Dan wadahnya harus dicuci dan diautoklaf paling tidak seminggu sekali.

1.13.

Instrument Untuk Irigasi

Ketika handpiece dan bur sedang digunakan pada tulang, penting untuk mengirigasi area tersebut dengan aliran larutan irigasi terusmenerus. Irigasi akan mendinginkan bur dan mencegah kerusakan pada tulang karena panas yang tinggi. Sebagai tambahan, saat prosedur bedah selesai dan sebelum flap mukoperiosteal dijahit kemballi ke posisinya, daerah pembedahan sebaiknya diirigasi dengan saline steril. Syringe plastik yang besar dengan jarum 18-gauge tumpul biasanya digunakan untuk irigasi. Jarumnya harus tumpul dan halus sehingga tidak melukai jaringan lunak, serta memiliki sudut untuk mengarahkan aliran irigasi supaya lebih efisien.

1.14.

Dental Elevator

Instrument ini digunakan untuk meluksasi gigi (melonggarkan) dari tulang di sekelilingnya. Dengan meluksasikan gigi sebelum penggunaan tang dapat meminimalisir insidensi dari patahnya akar atau gigi dan juga memfasilitasi pengangkatan patahan akar jika terjadi, karena akar yang tertinggal sudah longgar dalam soket gigi. Sebagai tambahan dalam perannya untuk melonggarkan gigi dari tulang diisekitarnya, dental elevator juga digunakan untuk melebarkan tulang alveolar. Dengan memperluas lempeng tulang bucocortical, operator memfasilitasi

pengangkatan gigi yang memiliki jalur pengangkatan yang terbatas. Elevator didesain dengan bentuk yang spesifik untuk memfasilitasi pengambilan akar dari soketnya. 1.14.1. Komponen Tiga komponen utama dari elevator adalah pegangan (handle), shank, mata pisau (blade). Pegangan ini memiliki ukuran yang bermacammacam, terdapat juga bentuk cross-bar atau T-shaped. Penggunaannya harus hati-hati agar tidak menghasilkan tenaga yang berlebih. Shank menghubungkan gagang dengan blade, secara umum memiliki ukuran yang cukup besar dan kuat untuk mentransmisikan gaya dari gagang menuju blade. Blade merupakan ujung yang bekerja untuk

mentransmisikan gaya ke gigi, tulang, atau keduanya.

1.14.2. Tipe Tiga tipe dasar dari elevator adalah (1) tipe lurus atau gouge type (mencungkil); (2) tipe triangle atau pennant-shape type; (3) pick-type. Tipe lurus merupakan elevator yang paling sering digunakan untuk meluksasi gigi, mata pisaunya memiliki permukaan yang cekung pada satu sisi. Elevator lurus berukuran kecil, no. 301, seringkali digunakan untuk meluksasi gigi yang sudah erupsi. Elevator lurus yang lebih besar digunakan untuk memindahkan akar dari soketnya dan juga digunakan untuk meluksasi gigi yang memiliki ruang yang lebar (ukuran: No. 34S, no. 46 dan no. 77R).

A. Straight elevator, B&C. Mata pisau dari straight elevator yang konkaf

Elevator kedua yang paling banyak digunakan adalah elevator triangular atau pennent-shape. Elevator triangular berguna ketika patahan akar gigi tertinggal dalam soket. Contohnya adalah ketika molar pertama mandibula mengalami fraktur dan meninggalkan akar distal dalam soket tetapi akar mesial ikut lepas bersama mahkota, Ujung dari elevator triangular ditempatkan dalam soket, dengan bagian shank bersandar pada lempeng tulang bagian bukal. Kemudian diputar dengan tipe rotasi wheeland-axle, dengan ujung elevator yang tajam meengikat sementum dari akar distal yang tersisa; kemudian elevator diputar dan akar dikeluarkan. Elevator triangular memiliki banyak tipe dan angulasi, tetapi tipe yang paling sering digunakan adalah Cryer.

Elevator tipe ketiga yang jarang digunakan adalah pick-type. Elevator tipe ini digunakan untuk memindahkan akar. Elevator pick-type yang berat adalah Crane pick. Biasanya dibutuhkan pengeboran untuk membuat lubang, kira-kira dengan kedalaman 3mm menuju akar. Ujung dari elevator pick dimasukkan ke dalam lubang, dengan lempeng tulang bukal dianggap sebagai titik tumpu, akar diangkat dari soket gigi

Tipe kedua dari pick adalah root tip pick, atau elevator apeks. Elevator apeks adalah instrument yang sulit karena digunakan untuk mengeluarkan ujung akar yang kecil dari soketnya.

Ditekankan bahwa instrument ini merupakan instrument yang tipis dan tidak dapat digunakan sebagai elevator tipe wheel-and-axle atau pengungkit seperti elevator Cryer atau Crane pick.

1.15.

Tang Ekstraksi

Instrument ini digunakan untuk mengeluarkan gigi dari tulang alveolar. Instrument ini didesain dalam berbagai macam gaya dan bentuk untuk beradaptasi pada berbagai macam gigi saat digunakan. 1.15.1. Komponen

Komponen dasar dari tang ekstraksi adalah: 1) Gagang cara genggam yang berbeda, tergantung pada posisi gigi yang akan dicabut. Tang untuk maksila digenggam dengan telapak tangan berada di bawah tang sehingga paruh diarahkan menuju superior. Tang yang digunakan untuk geligi mandibula digenggam dengan telapak tangan berada di atas tang sehingga paruh ditujukan ke bawah menuju gigi.

2) Engsel mekanisme untuk menghubungkan gagang dengan paruh. Terdapat satu perbedaan style yang jelas pada tang: tang tipe Amerika yang biasa adalah engsel berada pada arah horizontal dan penggunaannya sesuai dengan yang telah dijelaskan. Sedangkan tang Inggris lebih memilih engsel vertical dan tangan menggenggam dalam arah vertical. 3) Paruh didesain untuk beradaptasi dengan akar gigi pada hubungan antara mahkota dengan akar. Untuk itu, paruh yang berbeda-beda didesain untuk gigi berakar satu, gigi berakar dua, dan gigi berakar tiga. Paruh dari tang membelok sehingga dapat ditempatkan sejajar dengan sumbu panjang gigi, dengan gagang pada posisi yang nyaman. Paruh dari tang mandibula tegak lurus dengan gagang, sehingga operator dapaat mencapai gigi rahang bawah dan mempertahankan posisi yang nyaman dan terkontrol.

Beberapa tang memiliki ukuran yang sempit, karena kegunaan utamanya adalah untuk mencabut gigi dengan ukuran kecil, contohnya incisivus. Tang lainnya berukuran lebih lebar, karena di desain untuk mencabut gigi yang lebih besar, contohnya gigi molar.

1.15.2. Tang Maksila Pencabutan gigi maksila membutuhkan instrument yang didesain untuk gigi berakar satu dan gigi berakar tiga. Gigi incisivus, caninus, dan premolar rahang atas dianggap sebagai gigi berakar satu.

1) Gigi maksila berakar satu, gunakan tang universal maksila, biasanya no. 150.

terlihat sedikit melengkung bila dilihat dari samping dan terlihat lurus ketika dilihat dari atas. Paruh dari tang melengkung dan bertemu hanya pada bagian ujungnya. Tang no. 150 yang sedikit melengkung mempermudah operator mencapai tidak hanya incisivus tetapi juga premolar. Sebagai tambahan terhadap tang no.150, tang lurus juga tersedia. Tang no. 1, yang dapat digunakan

untuk gigi incisivus dan caninus maksila, lebih mudah digunakan daripada tang no. 150 untuk incisivus. 2) Gigi molar maksila merupakan gigi berakar tiga dengan

satu akar palatal dan bifurkasi bukal, gunakan tang no. 53 kanan dan kiri. Oleh karena itu tang yang dapat beradaptasi dengan molar maksila harus memiliki permukaan yang halus dan cekung untuk akar palatal dan paruh dengan desain pointed yang akan sesuai dengan bifurkasi bukal pada paruh bukal. Sehingga tang molar ada sepasang: kiri dan kanan

3) Variasi desain terdapat pada tang no. 88 kanan dan kiri, yang memiliki bentuk paruh yang lebih panjang, menonjol, dan pointed. Tang ini dekenal sebagai tang upper cowhorn.

Berguna untuk molar maksila yang mahkotanya sudah mengalami kerusakan yang parah.

Tang no.88 4) molar kedua dan ketiga maksila hanya memiliki satu akar yang berbentuk kerucut. Pada situasi ini, tang dengan paruh yang halus dan lebar yang offset dari gagangnya dapat berguna. Tang no. 210S menunjukkan desain ini.

1.15.3. Tang Mandibula Ekstraksi pada gigi mandibula membutuhkan tang yang dapat digunakan untuk gigi berakar satu untuk incisivus, caninus, dan premolar, dan juga gigi berakar dua untuk molar.

1) gigi berakar satu, gunakan tang universal rahang bawah, atau tang no. 151 Memiliki gagang mirip tang no. 150, tetapi paruhnya menuju ke bawah untuk gigi mandibula. Paruhnya halus dan sempit dan bertemu hanya pada ujungnya. Sehingga paruh dapat beradaptassi dengan cervical line dari gigi dan mencengkram akar.

tang no 151 2) English style dari tang berengsel-vertikal terkadang digunakan untuk gigi berakar satu di mandibula. Kekuatan yang besar dapat dihasilkan dengan tang ini, jika tidak digunakan dengan hati-hati insidensi terjadinya fraktur akar tinggi dengan menggunakan instrument ini. Oleh karena itu tang ini jarang digunakan. 3) Molar mandibula, gigi berakar dua, gunakan tang no. 17 Karena bifurkasi terdapat pada kedua sisi lingual dan bukal, hanya satu macam tang molar yang dibutuhkan untuk kanan dan kiri.

tang no. 17 Tang ini biasanya memiliki gagang yang lurus, dan paruhnya mengarah secara oblik ke bawah. Paruh memiliki ujung bilateral tajam pada pusatnya untuk beradaptasi ke dalam bifurkasi dari gigi molar 4) gigi molar, dengan akar yang bergabung membentuk akar kerucut tang no. 222 dapat digunakan. Mirip dengan desain tang no. 17, tetapi paruhnya lebih pendek dan tidak memiliki ujung yang tajam. Gigi yang paling sering menggunakan tang no.222 adalah molar ketiga mandibula yang telah erupsi.

Tang no. 222

5) Variasi desain utama dari tang molar mandibula adalah no. 23, yang juga disebut tang cowhorn. Instrument ini didesain dengan dua paruh yang tajam dan berat yang akan masuk ke dalam bifurkasi dari molar rahang bawah.

tang no.23 Cowhorn

6) Upper universal dapat digunakan untuk ekstraksi gigi rahang atas dan bayonet rahang atas mungkin diperlukan untuk ekstraksi untuk gigi yang kecil atau sisa akar. 7) Untuk gigi sulung rahang bawah, kita memilih menggunakan tang tipe Ash yang kurang besar daripada kebanyakan untuk mengurangi ketidaknyamanan pada pasien muda. Tang ash anterior secara relatif mempunyai paruh yang sempit yang sangat cocok untuk akar yang kecil pada gigi sulung caninus dan incisivus. Sementara itu tang ash molar memiliki suatu tonjolan pada paruh untuk menarik bifurkasi molar gigi sulung rahang bawah, tapi tidak akan memasuki area bifurkasi yang

lebih jauh yang dapat melukai bicuspid gigi permanen di bawahnya. 8) tang lower universal dan tang lower cowhorn untuk ekstraksi bicuspid gigi permanan rahang bawah dan juga molar. Tang upper dan lower universal seperti pada lower cowhorn juga tersedia untuk ukuran anak-aanak. 9) Dental elevator tersedia dalam banyak pilihan. Dasar peralatan untuk operator adalah straight bladed elevator dan crane pic.

1.16.

Instrument Tray System

Banyak operator menggunakan metode tray untuk menyusun instrument. Standar set dari instrument adalah dikemas bersama, sterilisasi, dan dibuka saat melakukan operasi. 1) Alat-alat ekstraksi dasar antara lain syringe lokal anastesi, jarum, cartridge lokal anastesi, elevator Woodson, kuret periapikal, elevator lurus yang kecil dan besar, sepasang college pliers, curved hemostat, penjepit handuk, retractor Austin, suction, gauze. Tang yang dibutuhkan akan ditambahkan pada tray ini.

2) Tray yang digunakan untuk pembedahan ekstraksi

termasuk

instrument-instrumen dalam basic extraction tray ditambah needle holder dan suture, sepasang suture scissors, elevator periosteal, blade handle dan blade, tang jaringan Adson, bone file, retractor lidah, root tip pick, tang jaringan Rusia, sepasang elevator Cryer, rongeur, handpiece dan bur. Instrument-instrumen ini dapat digunakan untuk insisi dan refleksi jaringan lunak, pengangkatan tulang, membelah gigi, pengangkatan akar, debridement luka, dan penjahitan jaringan lunak.

3) Instrument dapat diletakkan pada nampan datar, dikemas dengan kertas sterilisasi, dan disterilisasi. Ketika siap digunakan, tray dibawa ke ruang operasi, dibuka, dan instrument dapat digunakan.