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Estados Hipertensivos Del Embarazo

Estados Hipertensivos Del Embarazo

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ESTADUS

HIPERTENSIVUS
DEL EMBARAZU




Pilai Izagoñola 0iuoñez
Naigaiita Rouiiguez Peuiosa
Lucia Sánchez Caiballo






















ÇESTAB0S BIPERTENSIv0S BEL ENBARAZ0
ÇPilai Izagoñola 0iuoñez, Naigaiita Rouiiguez
Peuiosa, Lucia Sánchez Caiballo
ISBN papel 978-84-686-2181-4
Impieso en España
Euitauo poi Bubok Publishing S.L
3

INDICE

LS1AuCS PlÞL81LnSlvCS uLL LM8A8AZC. ........................................ 7
8LCCMLnuAClCnLS ÞA8A LA 1CMA uL 1LnSlCn A81L8lAL (1A) .. 8
CLASlllCAClCn AC1uAL uL LCS LS1AuCS PlÞL81LnSlvCS uLL
LM8A8AZC (LPL). ................................... ......................................... 9
Þ8LLCLAMÞSlA ...................................... ......................................... 13
ln18CuuCClCn ...................................... ................................... 13
MAnllLS1AClCnLS CLlnlCAS ? 8ASLS llSlCÞA1CLCClCAS uL LA
Þ8LLCLAMÞSlA (ÞL). ................................ .................................. 19
Þ8LulCClCn uL LA Þ8LLCLAMÞSlA. .......................................... 24
Þ8CllLAxlS uL LA Þ8LLCLAMÞSlA. ............................................ 31
18A1AMlLn1C ? MAnL!C uL LA Þ8LLCLAMÞSlA. .................... 32
LCLAMÞSlA ......................................... ............................................ 31
uLllnlClCn ........................................ ........................................ 31
CCn18CL ? 18A1AMlLn1C uL LA LCLAMÞSlA .......................... 31
Slnu8CML uL PLLLÞ ................................. .................................... 36
ln18CuuCClCn ...................................... ................................... 36
llSlCÞA1CLCClA .................................... .................................... 37
CLlnlCA ? ulACnCS1lCC ............................................................ 38
MAnL!C ? 18A1AMlLn1C uLL Slnu8CML uL PLLLÞ ............... 60
AnLxC uL lÁ8MACCS ................................. .................................. 66
8l8LlCC8AllA ...................................... ............................................... 70
6

7

ESTADUS HIPERTENSIVUS
DEL EMBARAZU.

Los esLados hlperLenslvos del embarazo son una de las
compllcaclones de mayor repercuslón en salud
maLerna. ConLlnuan slendo una de las cuaLro prlmeras
causas de morLalldad en la mu[er embarazada, LanLo en
palses desarrollados como en desarrollo y son causa,
Lamblen de morbllldad poLenclalmenLe grave,
generalmenLe LranslLorla pero con rlesgo de secuelas
permanenLes, en algunos casos: alLeraclones
neurológlcas, hepáLlcas, hemaLológlcas o renales.
Se descrlbe una lncldencla a nlvel mundlal del 1 al 10°
segun los dlsLlnLos palses. Ln la poblaclón espanola,
segun daLos reclenLes, la lncldencla es de un 1.2°.
no sólo exlsLen repercuslones maLernas slno Lamblen
feLales, ya que la alLeraclón placenLarla asoclada puede
produclr resLrlcclón del creclmlenLo lnLrauLerlno (Cl8),
con poLenclal rlesgo de muerLe feLal y obllgar a flnallzar
la gesLaclón anLes de Llempo. Los esLados hlperLenslvos
del embarazo (LPL) consLlLuyen una de las prlmeras
causas de premaLurldad elecLlva LanLo en lnLeres
maLerno como feLal.
8

kLCCMLNDACICNLS ÞAkA LA 1CMA DL
1LNSICN Ak1LkIAL (1A)
Þara la Loma correcLa de la Lenslón arLerlal las
condlclones son las slgulenLes (qtoJo
JetecomeoJoclóo A):
- 1omar la 1A con la gesLanLe senLada, con los ples
apoyados y el brazo a la alLura del corazón, Lras 10
mlnuLos de reposo. Ln la prlmera vlslLa se Lomará
la 1A en los dos brazos, posLerlormenLe, sl las 1A
son parecldas, se Lomará slempre en el derecho. Sl
la dlferencla de 1A enLre los dos brazos es
slgnlflcaLlva, se deberá lnlclar un esLudlo de la
poslble causa.
- usar de forma preferenclal esflngomanómeLros
de mercurlo, con mangulLo de Lamano adecuado
(la parLe lnflable del mangulLo debe acLuar sobre
el 80° de la clrcunferencla del brazo).
- Þara lnlclar la lecLura, el mangulLo se deberá
lnflar por lo menos 20 mmPg por enclma de la 1A
slsLóllca, posLerlormenLe se deslnflará de forma
lenLa, a razón de 2 mmPg por segundo.
9

- Þara la deLermlnaclón de la 1A dlasLóllca se
uLlllzará el v ruldo de koroLkoff (desaparlclón del
ruldo). Sl el v ruldo no esLá presenLe, se reglsLrará
el lv ruldo (aLenuaclón del ruldo).
- Los lnsLrumenLos auLomáLlcos para la Loma de la
1A deben uLlllzarse con precauclón ya que pueden
dar lecLuras erróneas (más ba[as sobre Lodo la 1A
slsLóllca) (qtoJo Je recomendaclón 8)

CLASIIICACICN AC1UAL DL LCS LS1ADCS
nIÞLk1LNSIVCS DLL LM8AkA2C (LnL).
A pesar de consLlLulr una de las compllcaclones más
relevanLes y frecuenLes de la gesLaclón, no exlsLe una
deflnlclón y claslflcaclón de los esLados hlperLenslvos
del embarazo unlversalmenLe acepLada, debldo a:
desconocer la eLlologla de la preeclampsla-
eclampsla.
carecer de pruebas senslbles y especlflcas para
esLablecer el dlagnósLlco dlferenclal de los
dlsLlnLos esLados hlperLenslvos.
mulLlcasuales camblos flslológlcos de la preslón
arLerlal en el embarazo, que además varlan con
10

la edad, pals, y en deflnlLlva con las
caracLerlsLlcas de cada poblaclón.

La claslflcaclón más acepLada acLualmenLe es la
slgulenLe:
1) n|pertens|ón crón|ca: PlperLenslón que se
deLecLa anLes del embarazo o anLes de la
semana 20 del mlsmo y/o perslsLe a las 12
semanas Lras el parLo.
2) Þreec|amps|a-ec|amps|a: se deflne como el
hallazgo, despues de la semana 20 de
embarazo, de hlperLenslón más proLelnurla
(excepLo en los casos de embarazo mulLlple,
enfermedad LrofoblásLlca o hldrops). Lc|amps|a
es la ocurrencla de convulslones en una paclenLe
con preeclampsla que no pueden ser aLrlbuldas
a oLras causas.
3) n|pertens|ón crón|ca con preec|amps|a
sobreañad|da: se deflne como aparlclón o
aumenLo sublLo de proLelnurla, o sublLo
aumenLo de la hlperLenslón, o desarrollo de
slndrome de PLLLÞ, en gesLanLe con
hlperLenslón crónlca.
4)n|pertens|ón gestac|ona|: Ls una hlperLenslón sln
proLelnurla, que desaparece denLro de las 12
11

semanas prlmeras Lras el parLo y se denomlna
Lamblen h|pertens|ón trans|tor|a. una
hlperLenslón sln proLelnurla que perslsLe Lras 12
semanas Lras el parLo es una hlperLenslón crónlca.

La dlferenclaclón enLre la hlperLenslón gesLaclonal y la
preeclampsla es esenclal, ya que la preeclampsla es una
enfermedad grave con lmporLanLes repercuslones
perlnaLales, mlenLras que la hlperLenslón gesLaclonal
presenLa una hlperLenslón normalmenLe leve con
resulLados perlnaLales slmllares a la poblaclón de
gesLanLes normales. La presencla de proLelnurla es el
slgno dlferenclal enLre ambas enLldades.
AproxlmadamenLe, sólo el 20° de las paclenLes que
consulLan por hlperLenslón presenLaran crlLerlos de
preeclampsla, mlenLras que el resLo serán claslflcadas
como hlperLenslón gesLaclonal.
Notos o lo closlflcoclóo
Se deflne n|pertens|ón como una preslón arLerlal
lgual o superlor a 140 mm Pg de la slsLóllca o 90 de
la dlasLóllca, deLermlnadas en dos ocaslones
separadas de 4 a 6 horas excepLo en los casos que
cumple crlLerlos de hlperLenslón grave.
Se deflne la prote|nur|a como la exlsLencla de 300
mg o más de proLelnas en orlna de 24 horas, que se
12

suele correlaclonar con 30 mg/dl o más de proLelnas
en una muesLra alslada. LxlsLe un acuerdo
generallzado en recomendar el dlagnósLlco de
proLelnurla en orlna de 24 horas.
Ll edema se dlagnosLlca por ºhlnchazón"
cllnlcamenLe evldenLe, pero la reLenclón de llquldos
puede Lamblen manlfesLarse como un aumenLo de
peso sln edema presenLe. Ll edema se da en
muchos embarazos normales por lo que se ha
excluldo de la deflnlclón de preeclampsla.
La preeclampsla slempre es poLenclalmenLe
pellgrosa para la madre y el feLo, pero son slgnos de
especlal gravedad y se consldera que se LraLa de una
preeclampsla grave sl se da uno o más de los
slgulenLes crlLerlos:
1enslón arLerlal 160/110 mm Pg o más.
ÞroLelnurla de 2 gramos o más en orlna de
24 horas. La proLelnurla deberá ocurrlr por
prlmera vez en el embarazo y regresar Lras el
parLo.
CreaLlnlna serlca mayor de 1,2 mg/dl.
Menos de 100.000 plaqueLas/ml o blen
anemla hemollLlca con mlcroanglopaLla.
Lnzlmas hepáLlcas elevadas por enclma
de los nlveles normales de laboraLorlo.
13

Cefalea, alLeraclones vlsuales o dolor
eplgásLrlco.
Pemorragla reLlnlana, exudado en
fondo de o[o o paplledema.
Clanosls o edema pulmonar.

Se consldera que una ollgurla < 300ml /24
horas debe ser conslderada como slgno de
especlal gravedad en una gesLanLe con
hlperLenslón.

Ln la 1abla l se expone otra reconoc|da
c|as|f|cac|ón de |os LnL.

n|pertens|ón
|nduc|da
por |a gestac|ón
(nIG)
1A dlasLóllca > a 90 mmPg y/o
1A slsLóllca > 140 mm Pg
despues de las 20 semanas de
gesLaclón, en 2 ocaslones,
separadas al menos 4 horas, en
una mu[er prevlamenLe
normoLensa


14


n|pertens|ón
gestac|ona| (nG)

CrlLerlos de PlC y proLelnurla en
orlna de 24h lnferlor a 300 mg/L

Þreec|amps|a
|eve
CrlLerlos de PlC y proLelnurla
mayor a 300 mg/L en 24 horas,
o en su defecLo 2 + de proLelnas
en labsLlcs en dos medlclones
repeLldas (con 4 horas de
dlferencla).

Þreec|amps|a
grave
Þreeclampsla con uno o más de
los slgulenLes crlLerlos:
- 1A > 160/110 mmPg
- ÞroLelnurla > 2g/24h
- ÞlaqueLas < 100.000/L
- 1ransamlnasas elevadas
- Pemollsls
- uolor eplgásLrlco
- Cllnlca neurológlca: cefalea,
foLopslas.

Lc|amps|a
Aparlclón de convulslones o
coma en una paclenLe con
crlLerlos de PlC

13

ÞkLLCLAMÞSIA
IN1kCDUCCICN
La preeclampsla (ÞL) es una enfermedad
mulLlslsLemlca y mulLlfacLorlal, caracLerlzada por la
exlsLencla de dano endoLellal que precede al
dlagnósLlco cllnlco. Se esLlma que afecLa a un 1.2°
de los embarazos en nuesLro medlo, y a pesar de
ser una de las prlnclpales causas de morLalldad y
morbllldad maLerna y neonaLal, la eLlologla y los
mecanlsmos responsables de la paLogenesls de la
preeclampsla aun no se conocen con exacLlLud.

Ll s|ndrome preec|ámpt|co se esLablece por una
comblnaclón en grado varlable de una anómala
lnvaslón vascular por el LrofoblasLo con una
predlsposlclón maLerna a desarrollar la
enfermedad vascular.

La enfermedad p|acentar|a en |a preec|amps|a
Sln placenLa no hay preeclampsla (ÞL), mlenLras
que la presencla de feLo o uLero no es
lmpresclndlble, como prueban la gesLaclón molar o
abdomlnal. Ln los casos más Llplcos, el camblo más
caracLerlsLlco es la ausencla de susLlLuclón de las
paredes de las arLerlas esplrales uLerlnas por el
16

LrofoblasLo. LsLe fenómeno es esenclal para
permlLlr, en la gesLaclón normal, que esLos vasos
aumenLen varlas veces su dlámeLro y saLlsfagan los
alLos requerlmlenLos hemodlnámlcos de la unldad
leLo- ÞlacenLarla. La ldea más acepLada es que los
mecanlsmos flslológlcos de reconoclmlenLo muLuo
enLre el slsLema lnmunlLarlo maLerno y
LrofoblasLo, que van a permlLlr la proLecclón
lnmunológlca caracLerlsLlca de la gesLaclón, no se
producen de forma eflclenLe. LsLo dlflculLa la
lmplanLaclón y desarrollo placenLarlo normales,
con un componenLe seguramenLe doble. Þor una
parLe exlsLe una reacclón lnflamaLorla anómala
con un lncremenLo del esLres oxldaLlvo.
SecundarlamenLe, la lnvaslón deflclenLe da lugar a
una falLa de modlflcaclón flslológlca de las arLerlas
esplrales, con lsquemla e hlpoxla placenLarla. La
comblnaclón de esLos dos facLores resulLa en la
producclón anómala y llberaclón a la clrculaclón
slsLemlca de facLores anglogenlcos, proLelnas con
poLenLes acclones de regulaclón del Lono vascular
que produclrán un esLlmulo paLológlco sobre el
endoLello.


17

La pred|spos|c|ón materna: jpor quó a|gunas
mu|eres desarro||an preec|amps|a (ÞL) y otras no?
Las alLeraclones placenLarlas descrlLas
anLerlormenLe no son excluslvas de la ÞL, slno
Lamblen del creclmlenLo uLerlno resLrlngldo (Cl8).
Þor LanLo, la reducclón en la perfuslón placenLarla
es lmpresclndlble pero no es suflclenLe para
generar el slndrome maLerno en la ÞL. uebe exlsLlr
una predlsposlclón maLerna a desarrollar una
alLeraclón en cualqulera de los mecanlsmos
reguladores del Lono vascular o el slsLema de la
coagulaclón. Los facLores predlsponenLes pueden
ser exLrlnsecos (L[., deflclL nuLrlclonal) o
lnLrlnsecos, basados en esLe caso en la lnfluencla
geneLlca. LsLa ulLlma serla la causa prlnclpal en los
palses desarrollados.
Ln llneas generales en |a f|s|opato|og|a de |a
preec|amps|a lnLervlenen varlas vlas
flslopaLológlcas pero báslcamenLe podrlamos
dlferenclar dos eLapas en el proceso de la
enfermedad:
1)una prlmera fase en la que se produclrla una
alLeraclón de la lnvaslón LrofoblásLlca de las
arLerlas esplrales maLernas, que conduclrla a
un esLado de lnsuflclencla placenLarla,
18

2)y una segunda eLapa, que darla lugar a la
leslón endoLellal responsable de los slgnos y
slnLomas cláslcos de la enfermedad. La
leslón endoLellal en la ÞL se produce por una
lnverslón en la slLuaclón flslológlca, de forma
que se produce una sobreproducclón de
facLores vasoconsLrlcLores sobre
vasodllaLadores. LsLe esLado caracLerlzado
lnlclalmenLe por hlperreacLlvldad vascular,
vasoconsLrlcclón y vasoespasmo arLerlolar
generallzado, desemboca en los casos graves
en una leslón endoLellal con perdlda de
endoLello vascular, que consLlLuye la base de
Lodas las manlfesLaclones de la enfermedad.

Þreec|amps|a (ÞL) de debut más precoz.
Se asocla más frecuenLemenLe a una mala
lmplanLaclón placenLarla. LxlsLe evldencla de
elevaclón de facLores anglogenlcos
vasoconLrlcLores (sllL1 y endogllna) y la reducclón
de facLores vasodllaLadores (ÞlCl vLCl).
Þreec|amps|a (ÞL) de debut tard|o.
Ll mecanlsmo es más confuso. una parLe de ellas,
puede ser debldo a problemas de lmplanLaclón
placenLarla como los descrlLos en el párrafo
19

anLerlor, sln embargo en oLra parLe se presenLa en
gesLaclones con placenLas normales. Ln esLe caso
se produce seguramenLe por una comblnaclón de
sobrecarga hemodlnámlca de la gesLaclón [unLo
con una predlsposlclón a enfermedad endoLellal
(sln ldenLlflcaclón de facLores clrculanLes
caracLerlsLlcos).

MANIILS1ACICNLS CLINICAS ¥ 8ASLS
IISICÞA1CLCGICAS DL LA ÞkLLCLAMÞSIA (ÞL).
La leslón endoLellal consLlLuye la leslón
fundamenLal de la Þreeclampsla y en relaclón con
esLa se expllcan sus manlfesLaclones cllnlcas.
n|pertens|ón
Ls la consecuencla del vasoespasmo
generallzado que resulLa en una compreslón
del espaclo lnLravascular y un volumen
plasmáLlco reducldo, y por oLra parLe, la
perdlda de la lnLegrldad vascular a nlvel
capllar y la hlpoproLelnemla consLlLuyen los
dos facLores deLermlnanLes para el
lncremenLo del volumen lnLersLlclal y el
desarrollo del edema exLracelular. Sln
20

embargo, dada la alLa prevalencla del edema
en la gesLaclón normal, exlsLe acuerdo en no
lnclulrlo denLro de los crlLerlos dlagnósLlcos de
la ÞL. La Lenslón arLerlal se normallza
hablLualmenLe en los prlmeros dlas del
posLparLo, no obsLanLe, especlalmenLe en los
casos graves puede Lardar varlas semanas. La
caLalogaclón deflnlLlva se realla a la 12
semana posLparLo.
Þrote|nur|a
Se produce debldo a la alLeraclón del
endoLello glomerular, que de[a de e[ercer su
correcLa fllLraclón de proLelnas y oLras
susLanclas ellmlnándolas por la orlna. LsLa
leslón a nlvel renal es la que se conoce como
ºendoLellosls glomerular". Ll fllLrado
glomerular dlsmlnuye enLre el 30-40° con
respecLo al embarazo normal y el flu[o
plasmáLlco renal Lamblen dlsmlnuye, aunque
en menor grado. A efecLos cllnlcos esLo se
manlfesLará en los esLadlos más avanzados de
la enfermedad en una dlsmlnuclón de la
dluresls que en su grado más severo llegará a
la ollgoanurla. Aslmlsmo, el aclaramlenLo de
ácldo urlco dlsmlnuldo y la hlperurlcemla
21

secundarla consLlLuye un lmporLanLe
marcador de ÞL.
Þ|aquetopen|a y nemó||s|s
Como consecuencla de la leslón de los
endoLellos se produce una hlperagregabllldad
plaqueLarla y secuesLro en la pared vascular
que, a su vez, cuando esLa es lmporLanLe,
produce hemóllsls de hemaLles a su paso por
los vasos afecLos. Sl la Lrombopenla se asocla
a alLeraclones hepáLlcas y slgnos de hemóllsls
consLlLuye un cuadro grave denomlnado
5loJtome Je nílll.
Lsp|gastra|g|a y vóm|tos
A nlvel hepáLlco, se producen depóslLos de
flbrlna en el seno de la mlcroclrculaclón
hepáLlca que generan vasoespasmo, lsquemla
y necrosls hepaLocelular. La aparlclón de
eplgasLralgla y dolor en hlpocondrlo derecho
se generan a parLlr de una vasoconsLrlcclón
del área esplenlca, a parLlr de de la afecLaclón
hepáLlca y dlsLenslón de la cápsula de Cllsson
o por un hemaLoma subcapsular con poslble
roLura hepáLlca. La aparlclón de náuseas y
vómlLos en los esLadlos avanzados de la
22

enfermedad parecen Lener su orlgen en la
anoxla cerebral.
A|terac|ones neuro|óg|cas
Se producen como consecuencla del
vasoespasmo cerebral y la alLeraclón de la
regulaclón del Lono vascular. Las leslones
cerebrovasculares son las responsables de
aproxlmadamenLe el 72° de las muerLes
maLernas que se dan en la ÞL y eclamspsla. ue
ahl la lmporLancla del reconoclmlenLo
Lemprano de la afecLaclón neurológlca. La
cefalea se presenLa en el 40° de las paclenLes
que desarrollan ÞL y en el 80° de las
eclampslas, suele ser de predomlnlo fronLal y
a veces occlplLal, y no acosLumbra a ceder con
analgeslcos hablLuales.
Las alLeraclones vlsuales no son lnfrecuenLes y
en raras ocaslones pueden ser los slnLomas
lnlclales (leslones de predomlnlo occlplLal). Ls
Llplca la aparlclón de escoLomas, dlplopla,
vlslón borrosa y cenLelleos en la fase
lnmedlaLamenLe anLerlor a la convulslón.


23

Ll slgulenLe Cráflco l muesLra las bases
flslopaLológlcas que se dan en la
Þreeclampsla (ÞL)



24

ÞkLDICCICN DL LA ÞkLLCLAMÞSIA.
1odo lo expuesLo anLerlormenLe hace pensar en la
necesldad de una prueba de deLecclón de la
preeclampsla que nos permlLa ldenLlflcar una
poblaclón de gesLanLes de alLo rlesgo para el
desarrollo de esLa paLologla sobre las cuales llevar
a cabo una vlgllancla más esLrecha.
I. Iactores de r|esgo de Þreec|amps|a (ÞL)
Pay una serle de facLores enLre los
anLecedenLes famlllares, anLecedenLes
personales de la paclenLe y la hlsLorla de la
acLual gesLaclón cuya presencla se relaclona en
mayor o menor grado con el posLerlor
dlagnósLlco de una preeclampsla.
a) Ldad maLerna. Þrlmer embarazo a edad
muy precoz o muy avanzada. Las
gesLanLes con una edad lgual o superlor
a los 40 anos presenLan el doble de
rlesgo de desarrollar una preeclampsla
lndependlenLemenLe de su parldad.
b) Þarldad. La nullparldad Lrlpllca el rlesgo
de preeclampsla.
c) Þrlmer embarazo con una nueva pare[a
en mulLlpara.
23

d) 8aza. La lncldencla es más elevada en
afroamerlcanos e hlspanos.
e) Þreeclampsla prevla. Las gesLanLes en
cuyo prlmer embarazo desarrollaron una
preeclampsla Llenen una poslbllldad
sleLe veces superlor de padecerla en un
segundo embarazo.
f) PlsLorla famlllar de preeclampsla. La
exlsLencla de anLecedenLes en la madre
de la gesLanLe Lrlpllca el rlesgo.
g) CesLaclón mulLlple. Cuando se LraLa de
una gesLaclón gemelar se Lrlpllca el
rlesgo e lncluso, sl la gesLaclón es Lrlple
esLe rlesgo aumenLa aun más.
h) 1lempo enLre gesLaclones. La poslbllldad
de preeclampsla aumenLa conforme lo
hace el lapso de Llempo enLre
gesLaclones. Cuando esLe Llempo es de
dlez anos, el rlesgo se lguala a una
paclenLe nullpara.
l) lndlce de masa corporal. Sl el lndlce de
masa corporal (lMC) supera 33 se
dupllca el rlesgo, mlenLras que esLe se
encuenLra slgnlflcaLlvamenLe reducldo sl
el lMC esLá por deba[o de 20.

26

[) Lnfermedad prevla:
ulobetes losollo JepeoJleote. La
exlsLencla de una dlabeLes
pregesLaclonal cuadrupllca el rlesgo
de preeclampsla.
nlpetteoslóo ctóolco pteexlsteote.
La exlsLencla de una hlperLenslón
pregesLaclonal aumenLa la
poslbllldad de desarrollar una
preeclampsla y, sl esLa se presenLa,
Llene mayores Lasas de morbllldad
perlnaLal, neonaLos pequenos para
edad gesLaclonal y parLo premaLuro
anLes de la semana de gesLaclón 32
que aquellas paclenLes sln
preeclampsla sobreanadlda.
íofetmeJoJ teool. La prevalencla de
enfermedad renal es superlor en las
mu[eres que desarrollan una
preeclampsla que en aquellas que
no lo hacen.
íofetmeJoJ ootolomooe. Las
gesLanLes con una enfermedad
auLolnmune Llenen mayor
poslbllldad de desarrollar una
preeclampsla.
27

5loJtome ootlfosfollplJo. La
presencla de anLlcuerpos
anLlcardlollplna, anLlcoagulanLe
luplco o ambos aumenLa el rlesgo
de preeclampsla.
Ottos. placenLa hldróplca, embarazo
conseguldo medlanLe donaclón de
ovoclLos.
ll. Lstud|o dopp|er de |a arter|a uter|na
Como hemos comenLado, en las gesLaclones
normales la lnvaslón LrofoblásLlca convlerLe las
arLerlas esplrales de unos vasos de alLa
reslsLencla y pequeno dlámeLro en canales de
ba[a reslsLencla y sln respuesLa a susLanclas
vasoacLlvas. La alLeraclón de esLe proceso y una
lnadecuada respuesLa vascular maLerna a la
placenLaclón se relaclonan con el posLerlor
desarrollo de preeclampsla y resLrlcclón del
creclmlenLo lnLrauLerlno. ÞuesLo que el esLudlo
uoppler de los vasos refle[a las reslsLenclas
exlsLenLes, cuando exlsLe una preeclampsla la
valoraclón uoppler del flu[o sangulneo en las
arLerlas uLerlnas muesLra unas reslsLenclas
elevadas. 8asándose en esLe hecho hay
numerosos esLudlos que evaluan la uLllldad del
28

esLudlo uoppler de las arLerlas uLerlnas en
segundo LrlmesLre como predlcLor de
compllcaclones obsLeLrlcas cuyo orlgen se deba
a una placenLaclón anómala.
a) LsLudlos de crlbado en segundo LrlmesLre.
Ll esLudlo uoppler de la arLerla uLerlna
puede reallzarse por vla Lransabdomlnal
(aproxlmadamenLe a 1 cm del cruce con la
arLerla lllaca exLerna) o blen, Lransvaglnal
(laLeralmenLe al cervlx uLerlno a nlvel del
orlflclo cervlcal lnLerno). Aunque esLán
descrlLos dlsLlnLos momenLos en la gesLaclón
para esLe esLudlo, la reallzaclón alrededor de
la semana de gesLaclón 23 (22-24) es el
momenLo que presenLa me[ores Lasas de
deLecclón con menos resulLados falsos
poslLlvos. Ln la valoraclón del flu[o uLerlno
hablLualmenLe se reallza una evaluaclón
cuanLlLaLlva medlanLe el lndlce de
pulsaLllldad (lÞ) y Lamblen un esLudlo
cuallLaLlvo en funclón de la exlsLencla de una
muesca proLodlasLóllca (noLch) en la onda de
velocldad de flu[o (Cvl) unl o bllaLeral. Ll
lndlce de pulsaLllldad parece ser el más
ob[eLlvo, reproduclble y el que más se
correlaclona con la severldad de las
29

compllcaclones deLecLadas, deblendo de[ar
de hablar de lndlce de reslsLencla y noLch
unllaLeral. Ll rlesgo de ÞL aumenLa cuando
esLas alLeraclones del flu[o esLán presenLes,
pero apllcado a la poblaclón general
presenLa una ba[a senslbllldad, por lo que
plerde su condlclón como LesL de crlbado. La
elevada especlflcldad del meLodo (90°), nos
lndlca que la paclenLe con un esLudlo
uoppler uLerlno normal, presenLa muy ba[a
probabllldad de presenLar compllcaclones
placenLarlas severas, lo que cobra especlal
lnLeres en paclenLes con elevado rlesgo
epldemlológlco.
Asl, aunque el esLudlo uoppler uLerlno no es
una prueba con valor unlversal, es la me[or
herramlenLa para ldenLlflcar aquellas
compllcaclones cuya base flslopaLológlca se
cenLra en una lnadecuada lnvaslón
LrofoblásLlca: ÞL precoz y Cl8 placenLarlo,
slendo muy superlor a los facLores
epldemlológlcos de rlesgo cláslcos. Ln las
paclenLes con alLo rlesgo es donde se
muesLra más eflcaz ldenLlflcando un alLo
porcenLa[e de paclenLes que posLerlormenLe
30

desarrollarán preeclamspsla o resulLados
perlnaLales adversos.
Sl empleamos los daLos de la hlsLorla cllnlca
de la gesLanLe [unLo con la reallzaclón del
esLudlo uoppler de las arLerlas uLerlnas se
alcanzan Lasas superlores de predlcclón.
b)LsLudlos de crlbado en prlmer LrlmesLre
Los esLudlos del flu[o uLerlno en el prlmer
LrlmesLre de la gesLaclón como predlcLores
de compllcaclones obsLeLrlcas derlvadas de
una placenLaclón anómala son menos
ampllos que en el segundo LrlmesLre aunque
parecen ser alenLadores. Asl, el uoppler de
arLerlas uLerlnas apllcado enLre las 11 y 14
semanas ldenLlflca una proporclón
lmporLanLe de ÞL y/o Cl8 severos, slendo las
paclenLes con uoppler uLerlno paLológlco
desde el prlmer LrlmesLre las que Llenen
mayor rlesgo de compllcaclones (dlez veces
superlor al de las paclenLes con uoppler
normal desde el prlnclplo de la gesLaclón).
lll. Marcadores sór|cos maternos.
Aunque la flslopaLologla de la eclampsla no es
compleLamenLe conoclda, se sabe que exlsLe
31

una ºplacenLaclón" anómala que conlleva una
dlsmlnuclón en la perfuslón de esLa. Sobre esLa
base se han descrlLo numerosos marcadores
bloqulmlcos serlcos y urlnarlos maLernos que
sugleren báslcamenLe una dlsfunclón endoLellal
y la acLlvaclón de la coagulaclón.

ÞkCIILAkIS DL LA ÞkLLCLAMÞSIA.
Se proponen dos Llpos de acclones:
l. Sup|ementos d|etót|cos. Ll suplemenLo de
calclo a 1-2 gramos/ dla reduce el rlesgo de
hlperLenslón arLerlal (P1A) y de preeclampsla
en las gesLanLes de alLo rlesgo y muy
especlalmenLe en aquellas con ba[o aporLe de
calclo en la dleLa. Ll calclo e[erce freno sobre
la paraLohormona (Þ1P) y la conslgulenLe
reducclón del calclo lnLracelular reduce la
reacLlvldad vascular.
ll. Adm|n|strac|ón de ÁCIDC ACL1IL SALICILICC
(AAS) a dos|s ba|as. Ln paclenLes con alLo
rlesgo, la admlnlsLraclón de asplrlna a ba[as
dosls dlsmlnuye de forma slgnlflcaLlva el
rlesgo de ÞL, por lo que debe de ofrecerse a
esLas paclenLes prevlamenLe lnformadas,
32

como profllaxls en los casos de rlesgo (100 mg
al dla, por la noche a parLlr de las 12 semanas
de embarazo y hasLa el flnal de la gesLaclón).
Ll mecanlsmo farmacoclneLlco del AAS en la
ÞL se resume en el proceso de lnhlblclón
selecLlva de la clcloxlgenasa plaqueLarla sln
afecLar la endoLellal, con dlsmlnuclón del
Lromboxano (1x), pero no de prosLaclcllna
(ÞC), de esLa manera se lnvlerLe la relaclón
1x/ÞC exlsLenLe, es declr, se dlsmlnuye el
facLor vasoconsrlcLor y agreganLe plaqueLarlo
sln modlflcar la producclón de prosLaclcllna.
LsLa conducLa podrla comporLar una
reducclón del 14 ° de la relncldencla en
preeclampsla y del 21 ° de la Lasa de
morLalldad perlnaLal (qtoJo Je tecomeoJoclóo
A).

1kA1AMILN1C ¥ MANLIC DL LA ÞkLLCLAMÞSIA.
Como regla general, la terminoción de /o
qestoción slgue slendo el unlco LraLamlenLo
deflnlLlvo para la ÞL, y aslmlsmo la opclón
LerapeuLlca de elecclón anLe cualquler paclenLe
con preeclamsla a Lermlno (lndependlenLemenLe
33

del grado de severldad) o en gesLaclón preLermlno
con enfermedad grave no conLrolable. Ls evldenLe
que exlsLen excepclones a esLa regla general sl las
condlclones lo permlLen.
l. Mane|o de |a preec|amps|a |eve.
AnLe la presencla de hlperLenslón y proLelnurla, el
prlmer paso es esLablecer la severldad del cuadro.
Ll ob[eLlvo prlnclpal en el momenLo del
dlagnósLlco es esLablecer el rlesgo y deLecLar la
progreslón del cuadro hacla preeclampsla grave o
compllcaclones feLales.
Los contro|es recomendados en esLe caso son:
a) Sl se ldenLlflca una elevaclón llgera de la
Lenslón arLerlal (1A), pero con el resulLado
de oLras pruebas normal, la paclenLe puede
ser conLrolada de manera ambulaLorla pero
con segulmlenLo esLrecho, ya que el 13-
23° progresan a preeclampsla.
b)Se lngresará a la paclenLe anLe el
lncremenLo de la proLelnurla,
manlfesLaclones de afecLaclón slsLemlca
(dlsmlnuclón de plaqueLas, aumenLo de
ácldo urlco, alLeraclón de enzlmas
34

hepáLlcas) o la presencla de slnLomas
(cefaleas, alLeraclones vlsuales.).
c) Sl lngreso:
ConLrol 1A por Lurnos / 8 horas
AnallLlca:
Pemograma compleLo con recuenLo
y fórmula.
Þruebas de funclonallsmo renal:
urea, creaLlnlna, ácldo urlco,
aclaramlenLo de creaLlnlna.
lonograma.
Þruebas de funclonallsmo hepáLlco:
CC1, CÞ1, fosfaLasa alcallna y LuP.
Coagulaclón: numero de plaqueLas.
Sl no exlsLe Lrombopenla no es
lmpresclndlble pracLlcar oLros
esLudlos de coagulaclon en la
preeclampsla leve. Ln la
preeclampsla grave se reallzará,
además, deLermlnaclón del Llempo
de proLomblna, 11ÞA y flbrlnógeno.
SedlmenLo de orlna y uroculLlvo.
ÞroLelnurla en orlna de 24 horas.


33

1ratam|ento de |a preec|amps|a |eve:
a) 8eposo: no ha demosLrado que me[ore el
pronósLlco de la enfermedad, sln embargo
la experlencla cllnlca de la mayorla de los
grupos lndlca que el reposo puede me[orar
la reLenclón hldrlca y la perfuslón feLal.
b)Ll LraLamlenLo hlpoLensor no esLá lndlcado
en la mayorla de los casos por deba[o de los
crlLerlos de hlperLenslón grave (<160/110
mmPg). Los esLudlos randomlzados al
respecLo no muesLran me[or pronósLlco en
el caso de dar LraLamlenLo en la
preeclampsla leve. Además, se ha vlsLo que
puede empeorar la slLuaclón feLal,
dlsmlnuyendo el flu[o placenLarlo. Ll
mane[o expecLanLe parece más adecuado
ya que permlLe valorar la progreslón de la
enfermedad. ´íl ttotomleoto NO olteto lo
flslopotoloqlo Je lo lí´.
Sln embargo se debe valorar cada caso: en
paclenLes con preslón arLerlal slsLóllca
(ÞAS) 130-139 mm Pg y preslón arLerlal
dlasLóllca (ÞAu) enLre 100-109 mm Pg de
forma perslsLenLe y en el caso de conLrol
ambulaLorlo, se podrla lnlclar LraLamlenLo
36

vla oral a dosls ba[as. Ll ob[eLlvo del
LraLamlenLo es consegulr ÞAS 140-143 mm
Pg y ÞAu enLre 90-93 mm Pg (sln
preLender que ba[e de 140/90 mm Pg) y
evlLar las leslones vasculares debldas a la
elevaclón de la 1A, sln que se reduzca de
forma crlLlca la perfuslón uLero-placenLarla.
Ll rlesgo de accldenLe cerebro vascular
(ACv) esLá dlrecLamenLe relaclonado con la
severlsdad de la P1A.
Se debe uLlllzar el anLlhlperLenslvo con el
que Lenga más experlencla el obsLeLra,
slendo los fármacos más frecuenLemenLe
recomendados y uLlllzados el lobetolol ,
blJtolocloo y olfeJlploo.
Los LraLamlenLos anLlhlperLenslvos de
elecclón son:
- lobetolol: 100-200 mg/6-8h.
- nlJtolocloo: 30mg/dla reparLldas en 3-4
Lomas. Sl a las 48 horas no se ha
normallzado la 1A se puede aumenLar
hasLa una dosls máxlma de 200 mg/dla.
- CLros: MetllJopo, 230-300 mg/8h.
NlfeJlploo 10 mg/12h
ConLralndlcados: el aLenolol (se ha
asoclado a reLraso de creclmlenLo y
37

alLeraclones en el reglsLro
cardloLocográflco) y los lnhlbldores de la
enzlma converLasa de la angloLenslna
(lLCAs) que se asoclan a perdldas feLales
prococes y Lardlas, lnsuflclencla renal y
malformaclones feLales.
c) llnallzaclón de la gesLaclón
La declslón enLre el parLo y la conducLa
expecLanLe dependerá de la edad
gesLaclonal, blenesLar feLal y la gravedad de
la slLuaclón maLerna en el momenLo de la
evaluaclón.
ÞL en la semana 37-38 o más: en
general, slempre que exlsLa una ÞL
lndependlenLemenLe de su gravedad,
debe Lermlnarse la gesLaclón.
ÞL en gesLanLes preLermlno: lo
aproplado es el LraLamlenLo
conservador con conLrol maLerno (1A,
proLelnurla, funclón renal y hepáLlca,
conLrol de plaqueLas.) y feLal.
ÞL severa preLermlno:
Se debe conslderar Lermlnar la
gesLaclón enLre la 33-34 semana. Ln
38

clerLos casos de premaLurldad exLrema
y sl me[ora la ÞL Lras la hosplLallzaclón
en cenLro Lerclarlo y LraLamlenLo
farmacológlco, puede prolongarse la
gesLaclón (LraLamlenLo conservador)
para obLener una dlsmlnuclón de la
morblmorLalldad perlnaLal
(admlnlsLraclón de corLlcoLerapla),
flnallzando la gesLaclón en caso de
deLerloro de la slnLomaLologla
maLerna, evldencla de dlsfunclón
orgánlca o deLerloro del esLado feLal.
Sl el lnlclo es precoz (anLes de la 23
semana) raramenLe se logra prolongar
la gesLaclón más allá de 2 semanas y se
debe de ofrecer la poslbllldad de
Lermlnar la gesLaclón en lnLeres
maLerno. Sl se opLa por la conLlnuaclón
de la gesLaclón se debe segulr un
conLrol maLerno-feLal rlguroso en área
de culdados especlales.





39

ll.Mane|o de |a preec|amps|a grave
La evoluclón cllnlca de la preeclampsla grave
suele ser hacla la progreslón de la enfermedad
con rlesgo de empeoramlenLo del esLado
maLerno-feLal. Las dos causas prlnclpales de
muerLe maLerna son la hemorragla cerebral y
el dlsLres resplraLorlo agudo del adulLo, y las
causas que lo provocan son la hlperLenslón
severa y un exceso de admlnlsLraclón de
llquldos, por lo LanLo es cruclal el conLrol de la
preslón arLerlal, la prevenclón y el LraLamlenLo
de las convulslones y el balance hldrlco.
Slempre que se dlagnosLlque por enclma de
las 34 semanas de gesLaclón se recomlenda
la f|na||zac|ón de |a gestac|ón.
Ll mane[o de la paclenLe con preeclampsla
grave enLre las 24 y 34 semanas requlere:
Mane|o expectante:
lngreso hosplLalarlo en un cenLro de
nlvel 3.
8eposo relaLlvo. uleLa normal
ConLrol esLrlcLo de 1A.
ÞroLelnurla cuallLaLlva/24h.
ÞroLelnurla orlna 24h al menos
blsemanales.
40

LsLudlo anallLlco.
ConLrol de dluresls y balance
hldrlco.
ConLrol de peso dlarlo.
ConLrol de slnLomaLologla maLerna
valorando nlvel de conclencla,
focalldad neurológlca, fondo de o[o,
slgnos de edema pulmonar o
anomallas cardlacas, dolor
eplgásLrlco y/o en hlpocondrlo
derecho, hlperrreflexla, edema,
peLequlas y LCC.
MonlLorlzaclón cardlo-Locográflca
feLal por enclma de las 28 semanas.
Lcografla obsLeLrlca: valorar
creclmlenLo feLal, llquldo amnlóLlco
y flu[omeLrla con doppler.
CorLlcoLerapla con las pauLas
hablLuales enLre las 24 y 34
semanas de gesLaclón

lndlcaclónes de flnallzaclón del embarazo
lndependlenLes de las semanas de
gesLaclón.


41

lndlcaclones maLernas
1romboclLopenla progreslva
ÞerslsLencla de P1A severa a pesar
del LraLamlenLo.
Aparlclón de slgnos prodrómlcos de
eclampsla.
Lclampsla.
ueLerloro progreslvo de la funclón
renal u ollgoanurla perslsLenLe.
ueLerloro progreslvo de la funclón
hepáLlca.
Aparlclón de compllcaclones
maLernas graves: hemorragla
cerebral, edema pulmonar, roLura
hepáLlca.

lndlcaclones feLales
8eglsLro cardlográflco paLológlco.
Þerfll bloflslco < 4.
8esLrlcclón severa del creclmlenLo
feLal con uoppler de arLerla
umblllcal con dlásLole ausenLe o
reverLlda.

42

La v|a de| parto
Ln general se acepLa que la vla vaglnal es
preferlble a la cesárea. Þara la elecclón de
la vla de parLo, habrá que Lener en cuenLa
facLores Lales como la presenLaclón, las
condlclones cervlcales, la edad gesLaclonal,
eLc. (grado de recomendaclón C).
Se pueden uLlllzar las prosLaglandlnas
locales para la maduraclón cervlcal. La
lnducclón del parLo debe conLar con
amnloLomla precoz y con una flnallzaclón
denLro de las 12 horas de comenzado esLe.
Ln las gesLanLes con preeclampsla severa
serla convenlenLe (sl se puede), la
reallzaclón de una consulLa preanesLeslca
prevla al parLo. La anesLesla reglonal
(epldural, esplnal o comblnadas) conslgue
un buen conLrol de la hlperLenslón y
me[ora el flu[o sangulneo uLero-
placenLarlo, por lo que es la Lecnlca de
elecclón en esLas paclenLes slempre que no
exlsLan conLralndlcaclones.
Algunos auLores preconlzan la cesárea
elecLlva en gesLaclones menores de 32
43

semanas ya que las poslbllldades de parLo
vaglnal son menores del 30°.
Ln caso de haberse producldo una
eclampsla, el LraLamlenLo deflnlLlvo es la
flnallzaclón de la gesLaclón
lndependlenLemenLe de la edad
gesLaclonal. Ls frecuenLe observar una
bradlcardla feLal duranLe o
lnmedlaLamenLe despues de una crlsls
eclámpLlca que nC nLCLSA8lAMLn1L
requlere una cesárea de urgencla. La
esLablllzaclón maLerna colnclde con una
Laqulcardla feLal compensadora que se
resuelve en 20-30 mlnuLos. 1ras esLablllzar
a la madre se deben anallzar dlferenLes
facLores que pueden lnflulr en la vla del
parLo: edad gesLaclonal, 8lshop,
condlclones feLales y su presenLaclón. La
vla vaglnal es la recomendable cuando las
condlclones son las más favorables, pero se
deben de evlLar lnducclones largas.


44

1ratam|ento ant|h|pertens|vo |ntraparto
en |a preec|amps|a grave
Ll ob[eLlvo del LraLamlenLo hlpoLensor es
manLener la Lenslón arLerlal <160/110
mmPg y >140/90 mmPg. Ln mu[eres con
deLermlnadas paLologlas (dlabeLes
pregesLaclonal) o con marcadores de
gravedad dlferenLes a la P1A, se puede
lnlclar el LraLamlenLo hlpoLensor con
nlveles de 1A lnferlores (grado de
recomendaclón C).
lobetolol lv (grado de recomendaclón
A): lnyecclón lenLa, duranLe 1-2
mlnuLos, de 20 mg. 8epeLlr a los 10
mlnuLos sl no se conLrola la 1A,
doblando la dosls (20, 40, 80 mg). no
sobrepasar los 220 mg. Se proslgue con
una perfuslón conLlnua a 100 mg/6
horas. Sl no se conLrola la 1A, se
asoclará oLro fármaco.
Son conLralndlcaclones para el uso de
labeLalol: lnsuflclencla cardlaca
congesLlva, asma y frecuencla cardlaca
maLerna < 60 laLldos/mlnuLo.
nlJtolocloo lv (grado de
recomendaclón A): bolo de 3 mg, que
43

pueden repeLlrse a los 10 mlnuLos sl la
1A no se ha conLrolado. Se slgue con
perfuslón conLlnua a dosls enLre 3-10
mg/hora.
NlfeJlplolo (grado de recomendaclón
A): 10 mg por vla oral y repeLlr en 30
mlnuLos sl es preclso. ÞosLerlormenLe
segulr con dosls de 10-20 mg/6-8 horas.
Pay que Lener precauclón con la
asoclaclón de sulfaLo de magneslo. no
es recomendable la admlnlsLraclón por
vla subllngual.
Nlttoptosloto sóJlco lv: en perfuslón
conLlnua a dosls de 0.23 µg/kg/mln,
aumenLando la dosls 0.23 µg/kg/mln
cada 3 mlnuLos hasLa consegulr la
dlsmlnuclón de Lenslón adecuada. Sólo
debe usarse sl han fracasado los oLros
LraLamlenLo o en caso de encefalopaLla
hlperLenslva. Ls un feLoLóxlco por
acumulo de clanlda. no se debe
admlnlsLrar más de 4 horas con feLo
lnLrauLero.
Nlttoqllcetloo lv: 3 µg/mln en lnfuslón
lnLravenosa, doblando la dosls cada 3
mlnuLos hasLa una dosls máxlma de 100
46

µg/mln. 8elaLlvamenLe conLralndlcada
en la encefalopaLla hlperLenslva, ya que
puede lncremenLar el flu[o sangulneo
cerebral y la preslón lnLracraneal.
Þuede causar meLahemogloblnemla.
ulotétlcos (grado de recomendaclón 8):
sólo esLán lndlcados en caso de edema
agudo de pulmón, ollgurla marcada o
lnsuflclencla cardlaca.
***Ateoolol, lícAs y 8lopoeootes Je los
teceptotes Je lo Aoqloteosloo esLán
conLralndlcados (grado de recomendaclón
8).
1raLamlenLo para la prevenc|ón de
convu|s|ones.
5olfoto Je moqoeslo (grado de
recomendaclón A): a dosls de 1-1,3
g/hora por la lv en perfuslón conLlnua.
Se puede admlnlsLrar una dosls de
aLaque lnlclal de 2-4 g lv a pasar en 3-
10 mlnuLos. Ll ob[eLlvo será obLener
unos nlveles plasmáLlcos 3.3-7 mLq/L
(4.2-8.4 mg/dl). Ln caso de lnLoxlcaclón
hay que admlnlsLrar gluconaLo cálclco 1
gramo lv a pasar en 3-4 mlnuLos (10 ml
47

al 10° de gluconaLo cálclco). uuranLe la
admlnlsLraclón de sulfaLo de magneslo
(SC4Mg) se deberán reallzar los
slgulenLes conLroles:
- 8efle[o roLullano: debe esLar
presenLe.
- lrecuencla resplraLorla: >14
resplraclones / mlnuLo
- uluresls: >23-30 ml / hora
- Ls aconse[able el conLrol de la
saLuraclón de C2 medlanLe
pulsloxlmeLrla.
Ll LraLamlenLo se manLendrá las
prlmeras 24-48 horas posLparLo.
Contro| postparto en |a preec|amps|a
grave
ConLrol exhausLlvo maLerno ya que
denLro de la prlmera semana posLparLo
pueden aparecer nuevas
compllcaclones graves (eclampsla,
amaurosls, eLc.) (Crado de
recomendaclón C).
ConLrol esLrlcLo de llquldos por el rlesgo
lncremenLado de exacerbaclón de la
hlperLenslón y de edema de pulmón en
48

esLa fase. LsLe lncremenLo del rlesgo es
debldo al aumenLo de la lnfuslón de
llquldos duranLe el perlparLo
(prehldraLaclón para anesLesla,
admlnlsLraclón de varla medlcaclones
en perfuslón conLlnua) y a la
movlllzaclón de llquldos desde el
espaclo exLravascular hacla el
lnLravascular. La lnfuslón LoLal de
llquldos debe llmlLarse duranLe la fase
lnLraparLo y posLparLo a 80 ml/hora o 1
ml/kg/hora (grado de recomendaclón
C).
MonlLorlzaclón de la saLuraclón de C2 y
de la dluresls horarla.
La hlperLenslón, despues de una fase
lnlclal de me[orla, puede presenLar un
empeoramlenLo enLre el 3er y 6° dla.
Þara su conLrol se uLlllzarán los mlsmos
fármacos uLlllzados anLeparLo ya sea por
vla lnLravenosa u oral dependlendo de la
respuesLa y el esLado de la paclenLe.
Ln esLa fase, no esLán conLralndlcados
oLro Llpo de fármacos que no esLaban
lndlcados duranLe el embarazo
(e[emplo: lLCAs). Ll LraLamlenLo
49

hlpoLensor se suspenderá Lras 48 horas
de 1A normales.
Ll LraLamlenLo con SC4Mg y sln slgnos
prodrómlcos de eclampsla, se puede
suspender a las 24 horas. Sl
Lranscurrldos 48 horas perslsLen los
slgnos o slnLomas prodrómlcos, se
manLendrá el LraLamlenLo 24 horas más.
La preeclampsla puede presenLarse por
prlmera vez en el posLparLo. LsLas
paclenLes Llenen un rlesgo aumenLado
de eclampsla, edema de pulmón,
accldenLes cerebrovasculares y
Lromboembollsmo, por lo que deben ser
lnsLruldas en la deLecclón de slnLomas
prodrómlcos de eclampsla.
Ln caso de cesárea es recomendable
reallzar profllaxls de la enfermedad
Lroboembóllca con heparlna de ba[o
peso molecular. La dosls dependerá del
peso de la paclenLe.
LsLá conLralndlcada la uLlllzaclón de
ergoLlnlcos. Ln caso de hemorragla
posLparLo se pueden uLlllzar oxlLoclna o
prosLaglandlnas.
30

La reevaluaclón y claslflcaclón deflnlLlva
del cuadro se reallzará a las 12 semanas
posLparLo. Ln caso de perslsLencla de la
P1A, proLelnurla u oLras alLeraclones
anallLlcas, Lranscurrldo esLe perlodo
deberá sospecharse una alLeraclón
subyacenLe, por lo que se recomlenda
poner en marcha las lnvesLlgaclones
necesarlas para llegar a un dlagnósLlco
correcLo (grado de recomendaclón C).
Ln aquellos casos de preeclampsla
grave-eclampsla-slndrome PLLLÞ de
lnlclo precoz (anLes de las 34 semanas)
se recomlenda reallzar un esLudlo de
Lrombofllla






31

LCLAMÞSIA

DLIINICICN
La eclampsla se deflne como la aparlclón de
convulslones en el conLexLo de hlperLenslón en el
embarazo con o sln proLelnurla, en ausencla de
oLras causas conocldas de convulslones. La
lncldencla de la eclampsla depende de la severldad
de la preeclampsla y del mane[o del cuadro, pero
se esLlma lnferlor al 1°. Ll 30° de los casos
debuLa anLeparLo, un 23° duranLe el parLo y el
resLo aparece en el posLparLo. Ls lmporLanLe
desLacar que hasLa el 16° aparece Lras 48h del
parLo.
CCN1kCL ¥ 1kA1AMILN1C DL LA LCLAMÞSIA
I. Conducta genera|
lngreso lnmedlaLo (sl no esLuvlese
hosplLallzada).
Canallzaclón de vena.
ManLenlmlenLo de la vla aerea permeable.
Asplraclón de secreclones farlngeas.
32

AdmlnlsLrar oxlgeno a razón de 6
llLros/mlnuLos (mascarllla al 30°). LvlLar las
leslones maLernas (proLeger la lengua).
una vez consegulda la esLablllzaclón
neurológlca y hemodrlnámlca se debe
obLener una muesLra de sangre arLerlal
para equlllbrlo ácldo-base y gases.
1amblen es recomendable pracLlcar un
esLudlo radlológlco de Lórax para descarLar
la exlsLencla de una asplraclón.

II. 1ratam|ento
1raLamlenLo anLlconvulslonanLe
uosls de ºaLaque": 4 g de sulfaLod de
magneslo SC
4
Mg por vla lnLravenosa
(lv). (CtoJo Je tecomeoJoclóo A)
uosls de manLenlmlenLo: 2g/hora de
SC4Mg en perfuslón conLlnua. (CtoJo Je
tecomeoJoclóo A)
Los conLroles duranLe el LraLamlenLo son
los mlsmos que en la preeclampsla grave
(refle[os roLullanos, dluresls horarla,
magneslo en sangre, frecuencla
resplraLorla). Sl duranLe el LraLamlenLo
exlsLe recurrencla de las convulslones se
33

deben LraLar blen con un nuevo bolo de 2g
de SC
4
Mg o blen aumenLado el rlLmo de la
lnfuslón conLlnua.
**
Ln caso de ausencla de respuesLa al
LraLamlenLo con sulfaLo de magneslo o sl
no se dlspone de esLe fármaco, se puede
usar alguno de los fármacos slgulenLes:
8enzodlaceplnas (ulozepoo):
uosls de aLaque: 40 mg lv.
uosls de manLenlmlenLo: 10 mg/h
en perfuslón conLlnua.
lenlLolnas:
uosls de aLaque: 13 mg/kg lv, a
pasar en 1 hora.
uosls de manLenlmlenLo: 230-300
mg/12 horas oral o lv. nlveles
LerapeuLlcos: 10-20 µg/ml.
Sl las medldas anLerlores fracasan:
8arblLurlcos de acclón corLa
(1blopeotol o Amobotbltol).
1raLamlenLo hlpoLensor
Se apllcará el mlsmo LraLamlenLo expuesLo
para la preeclampsla grave, anLerlormenLe
expuesLo.
34

llnallzaclón del embarazo
Con la mayor urgencla poslble y slempre
denLro de las prlmeras 48 horas
posLconvulslón, y slempre Lras la
esLablllzaclón hemodlnámlca de la paclenLe
(qtoJo Je tecomeoJoclóo c).
La presencla de paLrones paLológlcos de la
frecuencla cardlaca feLal (lCl) duranLe la
crlsls convulslva no es lndlcaclón de cesárea
urgenLe, ya que hablLualmenLe se
recuperan a los 3-13 mlnuLos. Sln embargo,
sl esLos camblos perslsLen Lras la
esLablllzaclón de la paclenLe, hay que
sospechar la presencla de un
desprendlmlenLo de placenLa o de una
perdlda del blenesLar feLal.
lluldoLerapla (qtoJo Je tecomeoJoclóo c)
MonlLorlzaclón esLrlcLa de las enLradas y
salldas.
AdmlnlsLrar 300 ml de suero flslológlco o
8lnger lacLaLo anLes de la anesLesla
reglonal o del lnlclo del LraLamlenLo
hlpoLensor.
33

Þerfuslón de manLenlmlenLo
recomendada: 83-100 ml/hora.

ConLrol de compllcaclones
Las compllcaclones asocladas a la eclampsla
lncluyen: edema pulmonar, lnsuflclencla
cardlaca, desprendlmlenLo de placenLa,
coagulaclón lnLravascular dlsemlnada (Clu)
y slndrome PLLLÞ.
LsLudlos de lmagen
La reallzaclón de esLudlos de lmagen (1AC,
8nM) no esLá lndlcada en Lodas las
gesLanLes eclámpLlcas. Sólo deberlan
reallzarse en aquellas gesLanLes que
presenLen focalldad neurológlca o coma
prolongado.





36

SINDkCML DL nLLLÞ

IN1kCDUCCICN
Ll slndrome de PLLLÞ fue descrlLo como Lal en
1982 por WelnsLeln. PLLLÞ es el acrónlmo de los
hallazgos bloqulmlcos del slndrome: hemóllsls,
elevaclón de los enzlmas hepáLlcos y dlsmlnuclón
de plaqueLas (bemolysls, elevoteJ llvet eozymes,
ooJ low plotelet cooot). Ls lmporLanLe senalar que
el slndrome de PLLLÞ Lraduce las compllcaclones
slsLemlcas de la preeclampsla y que se LraLa de la
mlsma enLldad, por LanLo y en general la
flslopaLogenla, la cllnlca y el mane[o del slndrome
de PLLLÞ son los descrlLos para la preeclampsla.
no obsLanLe, la presencla de P1A no es una
consLanLe. un 20 ° de las paclenLes afecLas con
slndrome de Pellp, cursan con 1A normal. La
lncldencla de slndrome de PLLLÞ en las mu[eres
con preeclampsla osclla enLre el 4-12°. Ln las
paclenLes con preeclampsla grave la lncldencla de
slndrome de PLLLÞ esLá alrededor del 20-23°. La
lncldencla es mayor en paclenLes de raza blanca,
anosas y mulLlparas. Ll 30° de los casos se
desarrolla posL-parLo, hablLualmenLe en las
slgulenLes 48 horas a esLe.
37

IISICÞA1CLCGIA
Como se acaba de comenLar, el slndrome de
PLLLÞ presenLa una flslopaLogenla y mane[o
slmllar a la preeclampsla. La hemóllsls, deflnlda
como la presencla de una anemla hemollLlca
mlcroanglopáLlca es el facLor deLermlnanLe del
slndrome de PLLLÞ. Los slgnos de la hemóllsls
lnLravascular son: esqulsLoclLos , reLlculoclLos y
slgnos de hlpercaLabollsmo hemogloblnlco en un
froLls de sangre perlferlca, aumenLo de la
blllrrublna y de la lacLo-deshldrogenasa (LuP) y
dlsmlnuclón por consumo de la hapLogloblna. La
afecLaclón hepáLlca del slndrome de PLLLÞ se
debe a depóslLos de maLerlal flbrlnolde en el
espaclo parenqulmaLoso o perlporLal. LsLos
depóslLos de flbrlna en los slnusoldes hepáLlcos
provocan la obsLrucclón del flu[o sangulneo con
lsquemla celular, y flnalmenLe, dlsLenslón de la
cápsula hepáLlca, probablemenLe responsable de
los slnLomas cláslcos del slndrome de PLLLÞ: dolor
eplgásLrlco y en hlpocondrlo derecho, además de
la elevaclón de los enzlmas hepáLlcos. La
dlsmlnuclón de las plaqueLas se debe al esLado de
mlcroanglopaLla generallzada caracLerlsLlca de la
preeclampsla, con una acLlvaclón de la acLlvldad
38

plaqueLarla que da lugar a un desequlllbrlo enLre
el Lromboxano A2 y la prosLaclcllna, con un
aumenLo relaLlvo de la secreclón de Lromboxano
A2 y seroLonlna. La llberaclón de Lales facLores por
parLe de las plaqueLas acLlvadas conlleva al
vasoespasmo, la hlperagregabllldad plaqueLarla,
perpeLuando y agravando el dano endoLellal
presenLe en la preeclamspla. La dlsmlnuclón de las
plaqueLas es secundarla a un lncremenLo del
consumo y a su desLrucclón lnLravascular, que
concuerda con el aumenLo de megacarloclLos en la
medula ósea de esLas paclenLes.

CLINICA ¥ DIAGNCS1ICC
l. Los s|ntomas caracLerlsLlcos son:
náuseas, con o sln vómlLos.
uolor eplgásLrlco y/o en hlpocondrlo
derecho.
Ambas manlfesLaclones son consecuencla del
dano hepáLlco.
ll. Los cr|ter|os d|agnóst|cos se esLablecleron por
Slbal en 1990 y se conslderan los slgulenLes:
Pemóllsls: froLls de sangre perlferlca
anormal (presencla de esqulsLoclLos),
39

blllrrublna >1.2 mg/dL o > 17 µmol/L, LuP >
600 u/L.
AumenLo de las enzlmas hepáLlcas:
AsparLaLo amlnoLranferasa (AS1>70 u/L o
mayor a 3uS segun la medla para el
laboraLorlo de referencla) y aumenLo de
LuP.
ÞlaqueLopenla: recuenLo de plaqueLas
<100x109cel/L.
CLra claslflcaclón posLerlor lnLenLa
esLraLlflcar la gravedad del slndrome de
PLLLÞ segun los nlveles de plaqueLas en:
Clase 1: < 30 x109 cel/L
Clase 2: > 100 x109 cel/L
Clase 3: enLre 130x109 y 100 x109
cel/L.
Los dos procesos con los cuales se debe
reallzar un d|agnóst|co d|ferenc|a| son:
Þ11 que cursa con flebre, cllnlca n8L,
hemóllsls mlcroanglopáLlca,
alLeraclones de la coagulaclón e
lnsuflclencla renal.
Slndrome PemollLlco-uremlco que
cursa con lnsuflclencla renal aguda,
anemla hemollLlca mlcroanglopáLlca,
P1A y LromboclLopenla.
60

MANLIC ¥ 1kA1AMILN1C DLL SINDkCML DL
nLLLÞ
I. Þrotoco|o genera| a segu|r
lngreso hosplLalarlo
- LsLablllzaclón del esLado maLerno:
Þrofllaxls de las convulslones con SC
4
Mg
(mlsma pauLa que en la preeclampsla
grave).
- 1raLamlenLo de la P1A severa (mlsma pauLa
que en la preeclampsla grave).
- uexometosooo lv: 10 mg/12 horas. no
exlsLe consenso en su uLlllzaclón anLeparLo.
Aunque se ha demosLrado sus beneflclos
en la correcclón Lemporal de dlversos
parámeLros maLernos (plaqueLas, enzlmas
hepáLlcas, eLc), debldo a los poslbles
efecLos adversos feLales que se han
descrlLo con la uLlllzaclón de dosls alLas de
corLlcoldes, no se recomlenda en general,
su uLlllzaclón anLeparLo por perlodos
superlores a 48-72 horas.
lluldoLerapla: lgual pauLa que en la
preeclampsla grave.


61

Lvaluaclón del esLado feLal:
1esL basal.
Þerfll bloflslco.
8lomeLrlas ecográflcas feLales y doppler
umblllcal y feLal.
lndlcaclón de flnallzaclón lnmedlaLa de la
gesLaclón:
8ecuenLo de plaqueLas < 30.000/uL
Mlsmas lndlcaclones que en la
preeclampsla grave.

ll. Conducta durante e| parto y postparto en e|
s|ndrome nLLLÞ.
Ln llneas generales son apllcables al slndrome
PLLLÞ las recomendaclones comenLadas en el
aparLado de la preeclampsla grave. no
obsLanLe, exlsLen unas pecullarldades que se
comenLan a conLlnuaclón.
nemoterap|a
1ransfuslones de plaqueLas. AdmlnlsLrar 10
concenLrados [usLo anLes del parLo cuando
el recuenLo de plaqueLas sea <40.000/µl en
caso de cesárea o <20.000/µl en caso de
parLo vaglnal. Ln las prlmeras 24 horas
62

posLparLo es recomendable admlnlsLrar
plaqueLas sl los recuenLos son lnferlores a
los clLados.
Sl se neceslLa una Lransfuslón de hemaLles,
es recomendable reallzar una coberLura
anLlblóLlca duranLe 48 horas.
Cort|coterap|a
uexometosooo (10 mg /12 horas lv):
relnlclar a las 12 horas posLparLo (o al
dlagnósLlco en casos de slndrome PLLLÞ de
lnlclo en el posLparLo). Ll LraLamlenLo se
prolongará hasLa que las plaqueLas
alcancen unos nlveles >100.000/µl.
ÞosLerlormenLe se reduclrá la dosls a 3
mg/12 horas duranLe 2 dlas,
suspendlendose Lranscurrldo esLe Llempo.
Cesárea
La laparoLomla medla lnfraumblllcal se
asocla a menos compllcaclones que la
lnclslón de ÞfannensLlel. no obsLanLe, con
recuenLos de plaqueLas >30.000/µl, se
puede opLar por esLa ulLlma lnclslón. Ln
cualquler caso es recomendable de[ar un
drena[e subaponeuróLlco.
63

no se recomlenda la exploraclón del hlgado
duranLe la cesárea por el rlesgo de roLura
de poslbles hemaLomas subcapsulares.

lll. Cons|derac|ones genera|es en e| mane|o de|
S|ndrome nLLLÞ
Ll curso cllnlco del slndrome de PLLLÞ se
caracLerlza por el progreslvo, y muchas veces
rápldo, deLerloro de la condlclón maLerna. Þor
lo LanLo una vez se esLablece el dlagnósLlco de
slndrome de PLLLÞ se debe conslderar la
f|na||zac|ón de |a gestac|ón. LxlsLe consenso en
que la Lermlnaclón de la gesLaclón debe
reallzarse por enclma de las 34 semanas. Þor
deba[o de las 34 semanas se lndlca la
Lermlnaclón lnmlnenLe de la gesLaclón en el
caso de dlsfunclón mulLlorgánlca, coagulaclón
lnLravascular dlsemlnada (Clu), lnfarLo o
hemorragla hepáLlca, lnsuflclencla renal,
sospecha de desprendlmlenLo de placenLa o
sospecha de perdlda del blenesLar feLal. Ln
Lales slLuaclones, el LraLamlenLo debe ser el de
esLablllzar a la paclenLe medlanLe
anLlhlperLenslvos, sulfaLo de magneslo,
Lransfuslón de derlvados de plaqueLas o
64

hemaLles sl asl lo requlere y la flnallzaclón de la
gesLaclón.
Þor deba[o de las 34 semanas, algunos auLores
recomlendan la admlnlsLraclón de corLlcoldes
(betometosooo 12 mg lM) con el ob[eLlvo de
acelerar la maduraclón pulmonar feLal y
me[orar el pronósLlco neonaLal, seguldo de
flnallzaclón de la gesLaclón a las 48 horas,
mlenLras que oLros recomlendan una acLlLud
expecLanLe y la admlnlsLraclón de corLlcoldes
para beneflclo maLerno y feLal. Algunos de ellos
sólo recomlendan la admlnlsLraclón de
corLlcoldes anLe-parLo, oLros solo posL-parLo y
oLros en el pre y posL-parLo.
Ll slndrome de PLLLÞ es una forma de
preeclampsla grave, y como Lal, el mane[o es el
mlsmo que en la preeclampsla grave en general.
Sl blen, el rlesgo de compllcaclones maLernas es
mayor, báslcamenLe por el hecho de requerlr
más Lransfuslones de hemoderlvados, el
pronósLlco es slmllar a las paclenLes con
preeclampsla grave. Ll mane[o expecLanLe se
debe conslderar segun la edad gesLaclonal y las
condlclones maLernas, de lgual manera que en
la preeclampsla grave.
63

La v|a de f|na||zac|ón de| parto no será en Lodos
los casos una cesárea urgenLe, slno que
dependerá LanLo de las condlclones maLernas,
feLales como obsLeLrlcas.










66

ANLkC DL IÁkMACCS
8|oqueantes de |os receptores adrenórg|cos a|fa y
beta (lobetolol: 1tooJote)
Ll lobetolol es un anLagonlsLa compeLlLlvo de los
recepLores alfa y beLa. AcLua dlsmlnuyendo la
reslsLencla vascular perlferlca medlanLe el bloque
de los recepLores alfa-adrenerglcos de las
arLerlolas perlferlcas, pero además bloquea los
recepLores beLa-adrenerglcos, con lo que proLege
al corazón del refle[o slmpáLlco que produce la
vasodllaLaclón perlferlca. 1lene pocos efecLos
secundarlos e lncluso se ha senalado que
lncremenLa el flu[o placenLarlo. uosls 100-200
mg/6-8 horas oral, dosls máxlma 2400mg/dla.
Þuede uLlllzarse vla oral o lnLravenosa.
Antagon|stas de| ca|c|o (NlfeJlploo: AJolot)
La nlfedlplna Llene la venLa[a de que es lgualmenLe
efecLlva que oLros hlpoLensores y no es necesarla
su admlnlsLraclón vla lnLravenosa ya que se puede
dar vla subllngual, slendo además uLll en los casos
en que haya amenaza de parLo premaLuro por su
acclón LocollLlca.


67

n|dra|ac|na (nlJtoptess)
Þroduce hlpoLenslón por su acclón dlrecLa sobre el
musculo llso de la pared de las arLerlolas,
provocando vasodllaLaclón y dlsmlnuclón de las
reslsLenclas perlferlcas. uosls lnlclales de 30
mg/dla reparLldas en 3-4 Lomas. Sl a las 48 horas la
1A no se normallza, se aumenLa progreslvamenLe
la dosls hasLa la dosls máxlma de 200 mg/dla.
Como efecLos lndeseables: aumenLa el gasLo y
frecuencla cardlaca como respuesLa de los
barorrecepLores, (esLo se puede evlLar asoclando
la hldralazlna a un slmpaLlcollLlco), puede produclr
exanLemas seme[anLes al lupus que desaparecen
despues del LraLamlenLo, en ocaslones provocan
palplLaclones, cefalalglas, vómlLos y dlarreas,
reLenclón de llquldos y pueden dlsmlnulr el flu[o
uLeroplacenLarlo.
Met||dopa (AlJomet)
Ls un slmpaLlcollLlco, que acLua lnhlblendo la
producclón de noradrenallna en las Lermlnaclones
nervlosas slmpáLlcas acLuando como un falso
neuroLransmlsor. Ls conslderado por la mayorla de
auLores un fármaco de segunda llnea, que
conslgue un buen conLrol de la Lenslón sln grandes
flucLuaclones, sln produclr hlpoLenslón posLural.
68

Las dosls hablLuales son enLre 1 y 2 g/dla. Como
efecLos secundarlos desfavorables, el más
frecuenLe es la somnolencla.
Su|fato de Magnes|o
Ls el LraLamlenLo de elecclón en la prevenclón y
LraLamlenLo de las convulslones eclámpLlcas.
ulsmlnuye la exclLabllldad del slsLema nervloso
cenLral y es un buen anLlconvulslvanLe. 1lene
además una llgera acclón hlpoLensora. Su acclón
se produce por dlsmlnuclón de la secreclón de
aceLlcollna a nlvel de las unlones neuromusculares
y porque, al mlsmo Llempo, dlsmlnuye la
senslbllldad de la placa moLora a la aceLlcollna. Su
vla de admlnlsLraclón es la lnLravenosa y como
lnconvenlenLe Llene un esLrecho margen Lóxlco-
LerapeuLlco, que obllga a conLrolar los slgnos de
lnLoxlcaclón maLerna. Þara ello, se reallzarán
conLroles del refle[o roLullano (su abollclón es un
slgno precoz), frecuencla resplraLorla (> 14/mln)
dluresls horarla y Lenslón arLerlal. Ln caso de
admlnlsLraclón conLlnua se harán conLroles de
magnesemla para asegurar unos nlveles enLre 4,2-
8,4 mg/dl. Sl produce lnLoxlcaclón se admlnlsLrará
gluconaLo cálclco. Sobre el feLo puede provocar
depreslón resplraLorla e hlporreflexla.
69
















70

BIBLIUCRAFIA

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