EPIDEMIOLOGIA, CLINICA Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE ESCORPIONICO EN VENEZUELA

INTRODUCCIN Los escorpiones han despertado toda clase de mitos, por ser antiguos habitantes de la Tierra; se han encontrado fsiles procedentes de los sedimentos del Paleozoico (450 y 500 millones de aos). Son tal vez los seres vivos con peor reputacin, considerados desagradables o peligrosos debido al dolor que produce su picadura. Los escorpiones son artrpodos quelicerados pertenecientes a la Clase Archnida donde tambin se encuentran las araas, los caros y las garrapatas, entre otros y del Orden Scorpionida, que comprende nueve familias de escorpiones: Bothriuridae, Buthidae, Chactidae, Chaerilidae, Diplocentridae, Ischnuridae, Iuridae, Scorpionidae y Vaejovidae. En la Repblica Bolivariana de Venezuela, Se han descrito cuatro regiones macroendmicas de Escorpionismo: la Andina, Lara-Falcn, Centro-Norte y Nororiental y existen cuatro Familias (Buthidae, Chactidae, Diplocentridae y Scorpionidae) que incluyen 19 gneros y 122 especies hasta ahora conocidas. De estas especies la ms importante es la del Gnero Tityus (Familia Buthidae) de la cual se han reportado 50 especies responsables de los accidentes escorpionismos de carcter toxico. En la zona metropolitana existen dos de las especies del gnero Tityus que se consideran de importancia mdica (T. discrepens y T. isebelcecllee); en el resto del pas, otras especies con el ( T zulianus,) del mismo gnero se consideran altamente txicas y por ende su importancia mdica. T. discrepens: Su distribucin es vertiente Sur del Ramo Litoral del Sistema Montaoso de la Costa, desde el Parque Nacional Henri Pittier (Edo Aragua) hasta la poblacin de Birongo (Edo Miranda), en toda la Gran Caracas, Altos Mirandinos (Los Teques, San Antonio, San Pedro, San Diego de Los Altos) y en Las Tejeras y Tiara (Edo Aragua). T. isebelcecllee: Se localiza principalmente en vertiente Norte del Ramo Litoral del Sistema Montaoso de la Costa hasta la Urbanizacin El Junko. T zulianus: Se distribuye desde el lmite Zulia-Mrida-Trujillo hasta el norte de Tchira y en Santa Polonia, al norte de Mrida (Edo Mrida). En Latinoamrica, los pases ms afectados por el escorpionismo son Mxico y Brasil con 200.000 y 8.000 casos al ao, respectivamente. Y en Venezuela aproximadamente se registran al ao 2.500 casos al ao y en los Altos Mirandino durante el ao 2007 se registraron y notificaron 472 casos. Definicin Se entiende por emponzoamiento escorpinico un cuadro agudo, que se inicia inmediatamente posterior a un emponzoamiento accidental de un escorpin, caracterizado por manifestaciones clnicas y paraclnicas especficas. Morfologa El Cuerpo de los escorpiones est dividido en tres partes: Prosoma: Constituye la regin anterior del cuerpo, incluye la boca, los ojos (poseen un par de ojos simples que se localizan en el centro del caparazn. Adicionalmente presentan unos ojos laterales que se encuentran localizados en los ngulos anteriores del caparazn. Cada ojo lateral est representado por 2 a 5 lentes separadas), el cerebro, los quelceros (quelceros son apndices pares en forma de pinza o quela, que se encuentran a los lados de la boca, se utilizan en la alimentacin y aseo), los pedipalpos (conocidos como pinzas, son apndices pares situados en la parte anterior del prosoma, en el extremo se encuentra una fuerte quela, utilizadas en la captura de las presas, la alimentacin, el apareamiento y la defensa y estn provistos de un gran nmero de receptores sensoriales.) y las patas (Apndice par, compuesto por 8 segmentos, que se encuentran en el prosoma, se numeran I a IV de delante atrs y su funcin bsica es la locomocin, pero tambin se pueden emplear para excavar, en el apareamiento o en el momento del parto).

Mesosoma: Tambin conocido como preabdomen. Regin ancha, anterior, del opistosoma, formada por 7 segmentos. Los esternitos estn situados las aberturas respiratorias; el lado ventral presenta tambin el esternn, las lamedas genitales y los peines estos ltimos son rganos sensorios. Metasoma: All se encuentra la glndula productora de veneno que costa de en una base bulbosa que contiene el veneno, el aparato inoculador del veneno se encuentra en el extremo posterior del ltimo segmento abdominal, conocido como telson donde est el aguijn, adems de tubrculos y cerdas que funcionan como censores que pueden detectar las vibraciones que emiten las presas a travs del aire. Estos animales estn cubiertos por una sustancia llamada queratina. Comportamiento Los escorpiones son seres insociables y viven de manera independiente, su tamao oscila entre los 60 y los 120 mm de longitud y es de hbitos intra y extradomiciliarios, son nocturnos, permanecen durante el da en sus refugios, bajo objetos o en lugares que les ofrezcan proteccin. Por ello es muy posible encontrarlos en jardines y muros, bajo objetos abandonados como tejas o ladrillos, cartones, hojas secas o bien dentro de las casas, en donde se ubican en cualquier lugar, aunque con preferencia en las cocinas, baos y closets. Alimentacin Los escorpiones son animales depredadores cuya dieta consiste bsicamente en otros invertebrados, particularmente insectos, detectando pequeos movimientos del aire y vibraciones del entorno mediante sus rganos sensoriales denominados tricobotrios. Sujetando a la presa a travs de los pedopalpos, ya inmvil utilizan los quelceros para triturarla y desgarrar, a la vez que vierten por la boca un fluido digestivo enzimtico para licuar y macerar el alimento. Reproduccin En la poca de apareamiento, Los huevos fecundados se desarrollan dentro de los conductos genitales de la hembra, que hacen de ovario y de tero al mismo tiempo. De este modo, los jvenes nacen ya completamente desarrollados. Una hembra puede alumbrar de 1 a 95 pequeos escorpiones en un solo parto, dependiendo de la especie. Al nacer slo miden unos pocos milmetros, e inmediatamente se suben encima de su madre. Alcanzarn la madurez sexual en unos 6 meses y pueden vivir hasta 25 aos. CARACTERISTICAS DEL VENENO Un escorpin usa su veneno para matar a la presa (generalmente insectos) que va a comer y necesita aproximadamente tres semanas para reponer su veneno. Es un "cocktail" compuesto por unas 80 toxinas diferentes de bajo peso molecular, aislado e identificado por cromatografa, electroforesis y ensayos de competicin que se establece en los canales inicos dependientes del voltaje (principalmente, Na+, Ca++, K+ y Cl-) en membranas excitables (tejido nervioso, glandular y muscular), modifica su permeabilidad inica, las despolariza y produce liberacin de neurotransmisores en las terminaciones posganglionares del simptico y del parasimptico, pero no todas ellas son venenosas para el hombre. Apenas unas 10 actan sobre nuestro organismo y tres de estos subtipos son txicos para mamferos, contienen entre 61 y 62 aminocidos y su estructura terciaria es estabilizada por cuatro puentes de disulfuros, el veneno es de rpida absorcin, acorde con los hallazgos de estudios realizados, puesto que desde los primeros 5 a 15 minutos se observaron signos clnicos evidentes de la accin de la venina. Ttambin es de rpida eliminacin, puesto que en los ratones sobrevivientes los signos fueron desapareciendo despus de las primeras 2 posinoculacin. Las toxinas del llamado tipo alfa reconocen el sitio 3 de los canales de sodio, enlentecen la inactivacin de los canales de sodio mantenindolos abiertos, as prolongan los potenciales de accin y despolarizan a los msculos y los nervios. Las toxinas mejor estudiadas desde el punto de vista qumico-funcional pertenecen a las especies del tityus discrepans, ivicnancor, zulianus, caripitiensis, isabelcecilia. La caracterstica ms singular es que carece de fosfolipasas, proteasas y factores de irritacin. Su letalidad radica en

Francisco Martnez

MIC-UNEFA

la presencia de toxinas dirigidas a sitios especficos de la membrana citoplasmtica modificando as el comportamiento de los mecanismos de seleccin inica imprescindibles para la fisiologa celular.
Tityus DL50 (mg/kg) discrepans 35 (29 41) caripitensis 38 (36 42) ivic-nancor 35 (34 37) isabelceciliae 38 (36 39) zulianus 38 (37 42) Agresividad + ++ ++ ++ +++ +++ P. d vneno Neuro-toxinas 0.5 - 3 mg Presentes 0.5 - 1 mg Presentes 0.5 - 1 mg Presentes 0.5 - 3 mg Presentes 0.5 - 3 mg Presentes

Arritmias Cardiacas

Fracciones del veneno: Las protenas de estos venenos se separan cromatogrficamente por sus diferencias en pesos moleculares 1. Tdf-I: Toxina Curarizante: Efecto relajante muscular. 2. Tdf-II: Toxina Neurotxica: Actan sobre los canales de sodio. 3. Tdf-III: Toxina Pancreatotxica: Aumenta secrecin de enzimas 4. Tdf-IV: Toxina Cardiotxica: Actan sobre los canales de potasio. 5. Tdf-V: Toxina Proinflamatoria: Interleukinas. Respuesta inflamatoria sistmica 6. Tdf-VI: Toxinas Procoagulantes: Actan sobre los factores de coagulacin.

Fisiopatologa Pancretica

PATOGENIA El aumento de la presin arterial que se observa en la mayora de los afectados est relacionada con un incremento en la liberacin de las catecolaminas por el sistema nervioso simptico glndulas adrenales y los terminales nerviosos postganglionares. Las catecolaminas actan sobre los receptores alfa adrenrgicos provocando un aumento de la resistencia vascular perifrica y al mismo tiempo, actan sobre los receptores beta adrenrgicos incrementando la contrctilidad miocrdica y estimulando la liberacin de renina desde los riones. El desarrollo de falla cardaca puede ser explicada en parte por un efecto directo sobre el miocardio, al igual que por la disminucin aguda y sbita de la "compliance" del ventrculo izquierdo debido a la accin de las catecolaminas liberadas, con el consiguiente deterioro severo de la capacidad de llenado diastlico; todo esto aunado al incremento agudo de la presin sangunea sistlica y impedancia, con el subsecuente deterioro de la capacidad de vaciamiento del ventrculo izquierdo, adems de la ocurrencia de bradiarritmias o taquiarritmias, en especial la taquicardia sinusal severa. FISIOPATOLOGA CARDIOVASCULAR MANIFESTACIONES CLINICAS Se inicia con una manifestacin clnica inmediata local mediada por la liberacin de serotonina ( 5-hidroxitriptamina ), la cual se manifiesta clnicamente por dolor local, eritema, parestesia y habones; y posteriormente con una manifestacin sistmica, caracterizada por alteraciones en cuatro diferentes niveles: Nivel 1: Sistema Nervioso Perifrico (Simptico/Parasimptico) Liberacin de Neurotransmisores: La manifestaciones clnicas son del tipo colinrgico (nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, sialorrea, diaforesis profusa, bradicardia sinusal, hipotensin arterial, bradipnea, broncoespasmo, miosis) y las de tipo adrenrgico (palidez cutnea, frialdad de extremidades, piloereccin, taquicardia sinusal, hipertensin arterial, taquipna, priapismo, midriasis). Debe destacarse que en los pacientes puede predominar la clnica colinrgica o la adrenrgica o presentarse una combinacin de ambas. Nivel 2: Accin Directa sobre Clulas Excitables y Accin sobre bomba sodio/potasio impidiendo la repolarizacin: En los pacientes graves es posible observar agitacin psicomotriz, fasciculaciones musculares, convulsiones, falla cardaca y edema pulmonar agudo. El edema pulmonar agudo ha sido explicado como el resultado de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar ocasionada por la accin de sustancias vasoactivas liberadas por el veneno y/o por la hipertensin arterial sistmica de naturaleza adrenrgica que puede inducir falla ventricular izquierda. Actualmente existe otro mecanismo de accin del anteriormente propuesto. Investigadores Brasileos y Venezolanos han demostrado que el edema pulmonar por escorpionismo ocurre por una va indirecta y han sugerido la presencia de un sndrome de distress respiratorio por escorpionismo. Nivel 3: Accin Enzimtica (Sistema Hematolgico): Se observa una alteracin de las diversas protenas a nivel de los factores de coagulacin en la cual se presenta una fibrinlisis con un aumento factor X de coagulacin y con la interferencia en la accin de la trombina. Nivel 4: Accin Inflamatoria (Sistema Interleukinas): La accin directa de la venina sobre las sustancias autacoides naturales con un
Francisco Martnez MIC-UNEFA

Cambios en la presin arterial

aumento eminente de la bradicinina y aumento de sustancia pro inflamatoria tipo interleukinas con los niveles de diferentes citoquinas (IL-1beta, IL-6, IL-8, IL-10), del Factor de Necrosis Tumoral (TNF-alfa) y xido ntrico (NO). HALLAZGOS PARACLINICOS Entre los hallazgos paraclnicos comunes se encuentran Hiperglucemia (Glicemia), Aminasemia (Amilasa Srica). Anemia con VCM alto, Leucocitosis y aumento de la VSG (Hematologa Completa. VSG), Allteracin de los factores de la coagulacin procoagulantes y fibrinlisis (PPT, PTT. Fibringeno, TGO, TGP), Marcadores pro inflamatorios e isqumicos: La fraccin MB de la creatinfosfokinasa 2 (CPK-MB), es una isoenzima de origen cardaco, ha sido correlacionada con sndrome coronario agudo. La CPK- MB se eleva entre las tres y seis primeras horas posterior al dao al miocardio, y vuelve a su normalidad entre las doce y cuarenta y ocho horas despus de este evento. En recientes publicaciones se demostr que T falconensi y T isabelcacillee induce un aumento significativo en los niveles plasmticos CPK-MB en pacientes con emponzoamiento sistmico moderado, en apenas 2 horas luego del accidente. (PCR, CPK y CPK-MB), Alteraciones hidroelectrolticas (Electrlitos Sricos), Alteraciones del equilibrio acido/base (Gases Arteriales.). Estudios realizados con pacientes de escorpionismo por T discrepans, han evidenciado aumentos en los niveles de interleuquina6 y otras protenas de fase aguda. T falconensis al igual que T. discrepans, produce elevaciones plasmticas de interleuquina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral (TNF-) y xido ntrico (NO) en los pacientes con complicaciones sistmicas. Rx de trax simple P/A y Ecosonograma Abdominal Adems podemos encontrar las Alteraciones Electrocardiogrficas que pueden presentarse inmediatamente despus del accidente escorpinico o varias horas ms tarde. Estas alteraciones pueden clasificarse en: Trastornos de la conduccin A-V (bloqueo de primer o segundo grado y raramente, bloqueo AV completo); Trastornos del ritmo cardaco (taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extrasstoles ventriculares o supraventriculares, fibrilacin auricular y taquicardia paroxstica supraventricular sostenida); Trastornos de la repolarizacin ventricular (aumento del voltaje, acuminacin, aplanamiento o inversin de la onda "T"; desnivel negativo del segmento ST; alargamiento del QTc); Trastornos de la conduccin intraventricular ( BRDHH y BRIHH). Los cambios Ecocardiogrficos encontrados con mayor frecuencia son: disminucin de la funcin sistlica ventricular izquierda, caracterizada por un pobre movimiento del septum interventricular o disminucin de la motilidad de la pared posterior del ventrculo izquierdo y disminucin de la fraccin corta del ventrculo izquierdo. Adems se ha observado regurgitacin mitral aguda.

TRATAMIENTO ESPECFICO El principal arma medicamentosa para el tratamiento de los accidentes ocasionados por el emponzoamiento escorpinico en Venezuela, es la utilizacin de la Antivenina escorpinica (AVE), principalmente para neutralizar la venina circulante. Es elaborado por el Centro de Biotecnologa de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela y que est constituido por, una solucin de inmunoglobulinas especficas, purificadas por digestin enzimtica (F(ab')2 globulinas purificadas de origen equino) y es especfico para el tratamiento de los emponzoamientos ocasionados por escorpiones del gnero Tityus, viene en frascos ampollas de 5 mililitros, con capacidad para neutralizar 0.2 miligramo del veneno. Se recomienda en la administracin endovenosa de Antivenina escorpinica (AVE) y diluir en 5 mililitros de solucin fisiolgica al 0.9% las ampollas requeridas y administrarlas en un periodo de tiempo entre 5-10 minutos. Luego de haber finalizado este, se debe esperar un lapso de tiempo de seis horas y porterior de la re-evaluacin clnica y de laboratorio. Si lo ameritara se administrar una sola ampolla de AVE (total en el caso grave complicado es de 5 ampollas)
Clasificacin del caso Sntomas locales Leve Moderado Grave Tratamiento Especifico 1 Amp. De AVE E.V. Obsr. 6 Horas 2 Amp. De AVE E.V. Obsr. 12-24 Horas 3 Amp. De AVE E.V. Obsr. 12-24 Horas 4 Amp. De AVE E.V. Obsr. 12-24 Horas

TRATAMIENTO SINTOMATICO 1. Hidratacin parenteral: Solucin Fisiolgica 0.9 % IV 2. Dolor: A.I.N.E.S Tipo Diclofenac, Ketoprofeno (75-100 mg) IM IV 3. Vmitos Metoclopramida (0.5 -1 mg./Kg.) IV 4. I.C.C O2, Furosemida (1 mg/Kg) QID IV Digitlicos (0.02-0,04 mcg/Kg). IV 5. Shock Vasopresores: Dobutamina. Dopamina. 6. Bradicardia severa Atropina ( 0.5 mg ) IV 7. Taquicardia severa Beta Bloqueantes IV 8. H.T.A I.E.C.A. Tipo Captopril ( 25 mg )SL 9. Agitacin BDZ ( 10 mg ) IV, Fenobarbital ( 100 mg ) IV COMPLICACIONES 1. Deshidratacin. 2. Pancreatitis aguda. 3. Insuficiencia Cardiaca. Miocarditis. 4. Sndrome Dificultad Respiratoria. 5. Coagulopatas 6. Lesin Endotelial. 7. Desencadenamiento de la Respuesta Inflamatoria Sistmica.

Francisco Martnez

MIC-UNEFA