DILISIS PERITONEAL

La necesidad de tratamiento con dilisis crnica siempre es una circunstancia anormal en la vida de una persona. Si el paciente es subsidiario de recibir un trasplante renal, este tratamiento puede ser temporal, aunque de duracin desconocida. Cuando el trasplante est contraindicado por razones diversas, la dilisis se convierte en la nica opcin teraputica. La bsqueda de los mtodos ms adecuados para intentar alcanzar un grado ptimo de rehabilitacin e integracin social de los pacientes con IRCT es un reto a conseguir. Las dos opciones son Hemodilisis o la Dilisis Peritoneal. La Dilisis Peritoneal es una tcnica de depuracin extrarrenal en la que mediante la introduccin de uno a tres litros de una solucin salina que contiene dextrosa (solucin o lquido de dilisis) a travs de un catter en la cavidad peritoneal y aprovechando la gran vascularizacin del peritoneo que lo recubre, las sustancias txicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que las rodean a la solucin de dilisis por procesos de dilucin y ultrafiltracin. La eliminacin de los productos de desecho y el exceso de agua del organismo se produce cuando se drena lquido dializado. Podemos definir el peritoneo como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias y que no permite el paso de elementos formes aunque s de las toxinas. La cavidad peritoneal es un espacio virtual que contiene dos hojas: la parietal y la visceral. Est recubierta por una capa de clulas mesoteliales que separan los vasos sanguneos que pasan a travs del peritoneo. El peritoneo visceral es el que recibe mayor aporte de sangre que procede de los vasos y de las vsceras proporcionando la mayor parte de superficie para la dilisis. El peritoneo parietal recibe la sangre de la pared abdominal. La superficie total de la membrana es aproximadamente de 1,2 m2. Esta membrana est constituida por diversas capas que deben atravesar el soluto y el agua para alcanzar el lquido libre en la cavidad peritoneal (dializante) desde el interior del capilar y viceversa. En consecuencia el camino a seguir por los solutos y el agua debe superar 6 barreras o resistencias:

1. - Capa de sangre que reviste la pared interna de los capilares. 2. - Endotelio de los capilares. 3. - Membrana basal de los capilares. 4. - Lquido intersticial o intersticio. 5. - Mesotelio 6. - Capa de lquido que baa la membrana peritoneal.

El intercambio de agua y solutos se realiza a travs de unos poros cuyo dimetro es

aproximadamente 30 o 40 Amstrong; mediante un proceso de difusin, la prdida de agua se realiza mediante presin osmtica por tanto si aumentamos la osmolaridad aumentaremos la ultrafiltracin.

TIPOS DE DILISIS PERITONEAL Dilisis peritoneal intermitente (DPI) Sesiones de un nmero limitado de intercambios (15 a 20) con tiempos de estancia intraperitoneal corto (15 a 20 minutos). Se practica, segn necesidades del paciente, de dos a tres veces por semana en el centro hospitalario.

Dilisis peritoneal ambulatoria (DPCA) El paciente instila lquido de dilisis peritoneal en el abdomen mediante un catter permanente; este lquido permanecer en la cavidad peritoneal durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusin de solutos a travs de la membrana peritoneal en funcin de su peso molecular y gradiente de concentracin. La ultrafiltracin se produce mediante gradiente osmtico por la elevada concentracin de glucosa que contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de estancia intraperitoneal de la solucin, sta se drena y es reemplazada por una nueva solucin. Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al da y una vez antes de acostarse. El paciente realiza la tcnica en su domicilio y se autocontrola todo ello gracias a los programas de entrenamiento y educacin realizados en los centros. Acudir a su centro hospitalario slo en caso de complicaciones o bien para realizar los cambios de equipo y controles rutinarios.

Dilisis peritoneal de equilibrio continuo (DPEC) La tcnica es la misma que en DPCA, con la variante de que en el momento de acostarse el paciente conecta el equipo a un monitor (ciclador) que efectuar nuevos intercambios.

Dilisis peritoneal contnua cclica (DPCC) Se utiliza un monitor automtico para infundir y reemplazar la solucin por la noche mientras el paciente duerme. Generalmente realiza cuatro intercambios de 2.000 ml en un total de 9 a 11 horas; cuando el paciente se despierta se infunde un intercambio final que permanecer en la cavidad el resto del da. La larga permanencia durante el da de la solucin de dilisis en la cavidad peritoneal aumenta el aclaramiento de medianas molculas cuya eliminacin est en funcin del tiempo. La DPCC sera inadecuada si slo se limitara a ciclos cortos.

Dilisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN) Es una variante de la dilisis peritoneal intermitente. Se efecta todas las noches mientras el paciente descansa, evitando con ello problemas de sobrecarga muscular, problemas de espalda, hernias, etc.

Al mismo tiempo, el paciente dispone de ms horas libres durante el da, que transcurre con el abdomen vaco, mejorando con l su imagen corporal y aumentando el apetito al no haber aporte de glucosa que proporcionan otras tcnicas que mantienen el lquido en el abdomen durante perodos de tiempo prolongados. La DPIN puede efectuarse mediante una cicladora automtica, por lo que el paciente puede realizar esta tcnica en su casa. No obstante, la DPIN est reservada a pacientes con un buen aclaramiento peritoneal y con cierto grado de funcin residual, ya que la cantidad total de horas de tratamiento es limitada y podra ser insuficiente para pacientes con requerimientos dialticos elevados.

Dilisis peritoneal tidal (DPT) Es otra variante de la dilisis peritoneal intermitente. Su principio se basa en dejar durante toda la sesin un volumen de liquido constante en el interior de la cavidad peritoneal, con el fin de mejorar el transporte peritoneal, habindose descrito aumentos de eficacia con respecto a la DPI de hasta un 20%. Al inicio de cada dilisis se efecta el llenado habitual, pero en cada intercambio, slo una parte del lquido se drena, permaneciendo una determinada cantidad de lquido (volumen tidal) hasta el final de la sesin. Algunos autores prefieren efectuar un drenaje total cada 4 5 intercambios como medida de seguridad para un buen control de la ultrafiltracin. Al igual que en la DPIN, puede efectuarse con cicladora automtica, posibilitando la prctica domiciliaria con esta tcnica.

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL. Mecnicas: Del catter. Propias de la tcnica. Inflamatorias o infecciosas. Metablicas.

Mecnicas: Dolor abdominal Las caractersticas del dolor son la mayor orientacin sobre su etiologa. El que se presenta al introducir lquido es agudo. El dolor depende de la situacin de la punta del catter. Si est encima o al lado de la vejiga o el intersticio, el dolor lo produce la entrada del lquido en forma de chorro durante la infusin. Cambiar la posicin del catter puede aliviar el problema pero puede ser necesario una nueva implantacin. El dolor que se presenta al final de la infusin de lquido puede guardar relacin con una excesiva distensin del abdomen que se puede modificar utilizando lquido menos hipertnico o reduciendo el volumen infundido.

Salida insuficiente de Lquido Puede depender de varios factores: Si el intestino est lleno de heces, rodea al catter y dificulta el drenaje. Si la punta del catter se ha desplazado cambiando la posicin de drenaje del paciente podemos volver a colocarlo en su posicin original. Si los orificios de salida del catter estn obstruidos. Sangrado Puede ser inmediato, originado por la tcnica de implantacin o bien posteriormente por algn proceso intercurrente. Irritacin peritoneal Por lquido muy caliente, lquido muy hipertnico o sustancias qumicas.

Complicaciones inflamatorias o infecciones: Peritonitis Es la complicacin ms grave y frecuente de la dilisis peritoneal y la causa ms comn de la interrupcin de la tcnica. Las vas de entrada son varias: Catter.- Por una mala desinfeccin de la zona con arrastre de grmenes al peritoneo por la incisin.

Lquido de dilisis. Si los tapones no estn bien desinfectados o mal manipulados. Tubo de drenaje. - En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse si no est pinzado. En las complicaciones inflamatorias predominan: Un 75% de infecciosas, de las cuales un 25% es por bacilos Gram- y un 75% por bacilos Gram+. Las aspticas son un 25%. Se realiza el diagnstico cuando aparecen por lo menos 2 de los signos siguientes: Inflamacin peritoneal. Lquido turbio con clulas inflamatorias. Cultivo positivo. Cursa con: Lquido turbio. Dolor abdominal difuso. Nuseas y vmitos. Fiebre. Distensin abdominal. Disfuncin gastrointestinal. Problemas de drenaje con aumento de peso. Presencia de leucocitos en el lquido drenado en cantidad superior a 50cl/ml.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PERITONITIS BACTERIANAS Ante la sospecha de peritonitis : Clnica compatible, lquido turbio y >100 clulas/mm3 1.- Toma de constantes. P.A. , pulso y temperatura. Anotar en hoja de protocolo de peritonitis. 2.- Preguntar al paciente el sistema de bolsa que utiliza . 3.- Toma de muestras. Normas generales: Lavado con betadine, puerta de medicacin. Tapn de goma y Extraccin de lquido. Si el paciente trae la bolsa de casa, se empleara para toma de Muestras siempre que hayan pasado menos de dos horas de la finalizacin del drenaje. Se drenara la bolsa que traiga si el tiempo transcurrido es superior.

40c.c. de liquido peritoneal: 10 c.c. tubo estril cultivo en placas 10c.c tubo de cristal clulas 10c.c. en frasco de hemocultivo para aerobios.

10c.c. en frasco de hemocultivo para anaerobios Muestra de orificio de salida les catter con hisopo para cultivo. 4- Tratamiento 4.1- LOS LAVADOS PERITONEALES SE RESERVARN PARA CASOS EN LOS QUE EL DOLOR SEA MUY NTENSO. No se harn ms de dos lavados. 4.2- Valorar la necesidad de Heparina, si el contenido de Fibrina es importante: 1 cc de Heparina Sdica al 1% en recambios de 2L. 4.3- Antibiticos empricos hasta disponer de resultados de cultivo: -CEFAZOLINA (Tecfazolina): Primer recambio: - 500 mg/l si diuresis < 500mL da (Kefol): - 625 mg/L si diuresis > 500 mL da Recambios posteriores: - 125 mg/l si diuresis < 500 ml da 150 mg/l si diuresis > 500 ml da

GENTAMICINA (Gevramycn): Primer recambio: -0,6 mg/Kg (42 mg para 70 Kg) si diuresis < 500 ml da -1.5 mg/Kg (100mg si 70 Kg) si diuresis > de 500 ml da Recambios posteriores: -0,6 mg/Kg (en un recambio diario) Si alergia a Penicilina y derivados: sustituir CEFALOSPORINA POR VANCOMICINA: 15 a 30 mg/Kg en un recambio, una vez por semana.Una vez puesta la dosis de carga en la bolsa no hacer el siguiente intercambio hasta pasadas 6 a 8 horas. Citar paciente pasadas 48 horas para control analtico (nmero de cellas y ver evolucin) Si el antibiograma indica sensibilidad, mantener tt antibitico hasta 10 das despus de desaparicin de clnica, cellas < de 100/ml y lquido claro.

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL. (PET. PRO) Este test , nos va a servir para catalogar la membrana peritoneal y poder adecuar las necesidades dialticas segn las caractersticas de la membrana. 1- Preparar 2000 ml de una solucion de dialisis peritoneal al 2,27 % calentada a temperatura corporal . 2- Drenar el intercambio nocturno ( 8 a 12 horas de permanencia, al 2,27% ) en 20 minutos con el paciente en posicin sentada. Anotar en volante, volumen tiempo de estancia; tomar una muestra de 10 cc y enviar a laboratorio de bioqumica para glucosa, urea , y creatinina. 3- Infundir 2000 ml de la solucin de dilisis preparada, 400 ml cada 2 minutos con un total exacto de 10 minutos. El paciente estar en p osicin de decbito supino y realizar dos giros: uno hacia el decbito lateral izquierdo y otro al derecho cada 400, 800, 1200 y 2000 ml. El punto 0 es aquel en el que se ha completado la infusin. 4- Se recogern muestras de sangre y del dializado a tiempo 0 y a las 2 horas, para urea,

glucosa y creatinina, del siguiente modo. A/ Se drenarn 200 ml a la bolsa mezclando bien la muestra B/ Esterilizar bien la toma de la bolsa para medicacin. C/ Extraer 10 ml. del dializado y reinfundir los restantes. D/ Transferir la muestra a un tubo seco. 5- Obtener una muestra de sangre solo para urea glucosa y creatinina en el tiempo 0. 6- A las 4 horas de drenar el lquido en 20 min. con el paciente en la posicin sentada. Recoger 10 ml del dializado y enviar al laboratorio para urea, glucosa y creatinina. Pesar y medir la bolsa anotando su volumen. 7- Mandar al laboratorio congelar si no lo admitieran. 8- El paciente traer la orina de 24 horas del dia anterior, se medir y se enviar al laboratorio general para urea, creatinina y proteinuria.

VARIACIONES DE LA DILISIS Y TRANSPORTE DE LA MEMBRANA Las soluciones de dilisis contienen slo electrolitos y glucosa, mientras que la sangre contiene solutos de peso molecular grande y pequeo. A la velocidad que un paciente transfiere solutos pequeos desde la sangre a la solucin de dilisis se la conoce con el nombre de Velocidad de transporte. La mayora de los pacientes tienen caractersticas de transporte "promedio, lo que significa que al final de un perodo de permanencia de 4 horas de solucin de dilisis contiene una concentracin del 60 al 65% de los solutos pequeos de la sangre. Un pequeo porcentaje de pacientes transfiere solutos con mucha ms rapidez que el enfermo promedio. En estos altos transportadores la solucin de dilisis se equilibra al l00% con los solutos de la sangre al final del periodo de permanencia de 4 horas. Hay tambin un pequeo grupo de pacientes que transportan solutos muy despacio, y despus de 4 horas el equilibrio puede ser inferior al 50% de los solutos sanguneos. En los transportadores altos el gradiente de glucosa desciende ms deprisa; la ultrafiltracin cesa bsicamente a la segunda hora. Como consecuencia el volumen fluyente de dializado disminuye debido a la reducida ultrafiltracin y la continua retroabsorcin. En los transportadores elevados se produce una reduccin de la ultrafiltracin proporcionalmente mayor. En esos pacientes la velocidad de retroabsorcin del lquido intraperitoneal durante todo el tiempo de permanencia causa una absorcin ms rpida de glucosa de la solucin de dilisis, aparicin ms temprana de prdidas del gradiente osmolar transperitoneal y ultrafiltracin neta inferiores. Existen 2 mtodos para estimar los aclaramientos semanales de Urea y Creatinina en Dilisis peritoneal: El Primero o KTV. Se basa en la cintica de la Urea para establecer el ndice de dilisis en CAPD.

Se basa en la proporcin entre el volumen drenado real y el volumen drenado necesario para alcanzar un nivel estable de nitrgeno ureico sanguneo (BUN) de 70 mg/dcl en un paciente con una ingestin de protenas en la dieta de 1,2 g/Kgd. En CAPD el ndice se calcula de forma distinta. El producto KT se determina multiplicando el volumen del dializado drenado por la relacin del BUN del dializado con respecto al del plasma durante la acumulacin de 24 horas del dializado drenado. Esto se divide por el volumen de distribucin de la Urea, que se calcula a partir de un nomograma. Tambin la orina de 24 horas. Los valores KT/V en la CAPD oscilan entre 0,5 y 0,6 por da; o entre 1,5 y 1,8 por semana. Ej. paciente CAPD 4/das/2 litros. Volumen total de drenaje = 9 L/da 8 L + 1 L de ultrafiltracin 9 L por 0.9 = 57 L/semana. La mayora de estas modalidades proporcionan un aclaramiento de urea renal residual de 1 ml/min. o ms. 1 ml/min de aclaramiento de urea renal residual se traduce en 10 l/semana (1 ml/min por 60 min/hora por 24 h/da por 7 das/semana = 10.080 ml/semana. El aclaramiento de urea total semanal ser de 57+10 = 67 l/semana. Un paciente de complexin media, varn de 70 kg. de peso tendr un volumen de distribucin de Urea (agua corporal total) de unos 40 L. El KT/V semanal ser de unos 67/40 o 1,68. La segunda prueba para medir la capacidad de ultrafiltracin del peritoneo es la PET o prueba de equilibrio peritoneal. Los resultados del cociente dializado/plasma para la Creatinina, Urea y glucosa se introducen en un programa de ordenador. El ordenador estima el tiempo de permanencia para cada recambio de lquido de dilisis drenado y el cociente D/P para recambio. El programa utiliza despus esta informacin para estimar los aclaramientos de Urea y Creatinina de 24 h. Nos indicar que modelo de pauta de intercambios es el ms adecuado para conseguir el aclaramiento deseado ajustado al peso, talla, superficie corporal, etc. del paciente.

CATTERES Concepto: el catter peritoneal es una prtesis similar a un tubo redondo, normalmente de silastic. Todos los catteres constan de tres segmentos bien definidos, una porcin intraperitoneal con perforaciones para facilitar el paso del lquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y viceversa. Tiene tambin una lnea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. Este segmento intraperitoneal suele ser recto o en espiral. En la siguiente porcin intraparietal se observan 1 o 2 manguitos de Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijacin del catter. Se cree que puede actuar como barrera contra las bacterias. La porcin que se observa a partir del orificio de salida es la porcin externa en la que se puede acoplar un conector; apropiado a la tcnica de dilisis peritoneal que se va a utilizar. El ms clsico en

el mercado es el de Tenckoff y buscando que reunieran estas condiciones, que no migrara de su lugar, que no se infectaran y que no se obstruyeran. Se pueden utilizar tres tipos de tcnicas para la colocacin del catter: 1. - Tcnica ciega: se lleva a cabo utilizando un trocar, a pie de cama y por el nefrlogo. Debe evitarse en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa. Tiene la ventaja de no depender de un cirujano y la desventaja de no poder realizar una buena hemostasia. 2. -Tcnica quirrgica: se realiza en quirfano, disecando tejido subcutneo y abriendo la fascia anterior del msculo recto del abdomen, atravesndolo hasta llegar a la fascia posterior. Una vez visualizado el peritoneo, se abre un ojal de 1cm a travs del cual se introduce el catter dejando el extremo distal en el saco de Douglas. Tiene la ventaja de ver peritoneo y epiplon y de poder llevar a cabo una mejor hemostasia. 3. - La insercin con peritoneoscopio, permite una buena visin de la cavidad abdominal y por tanto dejar el catter colocado en el sitio adecuado pero tiene el inconveniente de requerir una mayor tecnologa. Antes de cerrar hay que probar su funcionamiento con un litro de solucin de dilisis peritoneal o suero fisiolgico. Con cualquiera de ellas la arandela interna debe quedar enterrada en el msculo recto y la segunda entre fascia y grasa subcutnea; el tnel debe realizarse de dentro hacia fuera.

IMPLANTACIN CATTER Semiquirrgica Implantacin transrrectal. Anestesia local. Tencokfraf de 2 dacron generalmente. Inmersin del catter en suero salino y antibitico. Incisin paraumbilical 3 o 4 cm. Hacer hemostasia. Diseccin zona de tejido subcutneo hasta fascia de recto. Sutura en bolsa de tabaco. Apertura de fascia. Separacin de fibras de msculo recto hasta visualizar peritoneo. Perforacin de peritoneo con bistur o trocar. Introduccin del catter con gua rgida. Cierre de fascia. Comprobacin funcionamiento de catter con suero o lquido de dilisis 500+500 y observamos drenaje y ausencia de fugas. Tunelizacin con aguja de redon.

Cierre de incisin. Fijacin del catter y apsito. Tiempo de observacin despus en planta para detectar sangrado. Vigilar TA y si dolor analgsicos. Tolerancia a la comida a la hora y media o 2 horas.

CUIDADOS POST-IMPLANTACIN Cuando el paciente se marcha le damos instrucciones y la informacin que demande y le aconsejamos que limiten la actividad ese da, estn tendidos al llegar a casa y consejos de higiene personal y a casa. Citamos a los 4 o 5 das. Al venir a revisin tomamos constantes y analtica si hay prescripcin mdica.

Primera cura: Limpieza y desinfeccin. Valoracin de la herida. Poner Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero para comprobar permeabilidad. Explicamos todo el proceso para mayor colaboracin del paciente. Le enseamos como curarse y como asearse.

Segunda cura: a los 8 o 10 das. Valoracin de la cicatrizacin. Retirada de puntos de sutura. Evaluacin de la tcnica de su cura. Lavado peritoneal. Toma de cultivo si procede y de exudado nasal por si son portadores y tratarlos antes de que comiencen la enseanza. Programar enseanza en fecha.

PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO PARA DPCA 1.DETERMINAR NECESIDADES DEL PACIENTE

Mediante la encuesta de valoracin de necesidades y la visita domiciliaria inicial.

2.-

OBJETIVOS

El paciente y el familiar deben ser capaces de: Efectuar la tcnica correctamente.

Detectar complicaciones y tomar la determinacin adecuada. Mantener una higiene adecuada del individuo, de la zona de intercambios y del resto del domicilio. Administrar los cuidados propios de su patologa y su tratamiento. Identificar los alimentos recomendados, prohibidos y permitidos con moderacin. Utilizar correctamente las hojas de registros correspondiente.

3.-

DESARROLLO E IMPLANTACIN DEL PLAN DE ENTRENAMIENTO. Informacin terica de anatoma y fisiologa renal. Informacin sobre los conceptos bsicos de dilisis peritoneal. Aprendizaje efectivo de la tcnica de dilisis peritoneal. Informacin de los cuidados necesarios para minimizar los factores de riesgo. Informacin de las complicaciones que pueden aparecer durante la dilisis. Informacin y consejos dietticos.

4.-

EVALUACION DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA. Encuesta de evaluacin postaprendizaje. Observacin directa de la realizacin de la tcnica. Seguimiento posterior en domicilio a las tres semanas, aproximadamente, de la inclusin en programa y cuando se detecten problemas que lo justifiquen, mediante la visita domiciliaria. Seguimiento posterior peridico y estructurado, en consulta, por lo general coincidiendo con la visita mdica. Una vez al mes aproximadamente.

PRELIMINARES Previamente al comienzo de la enseanza debemos: Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de seguridad y no le cree la angustia propia de la "espera". Realizar la visita domiciliaria inicial. Entrevistar al paciente y familiar que realizar la tcnica, para hacer una valoracin de sus necesidades y la capacidad para aprender. Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus necesidades. Poner en marcha el proceso burocrtico-administrativo para que al finalizar el aprendizaje, el paciente, se instale en domicilio. Establecer control analtico (hemograma, glucemia, iones, urea y creatinina). Establecer la pauta de intercambios que se realizarn durante el entrenamiento, segn, valoracin mdica.

Pauta habitual 3-4 intercambios diarios. Preveer la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado durante el proceso de entrenamiento, cuando la situacin lo aconseje.

DESARROLLO DE PLAN DE ENTRENAMIENTO D I A 1 Colocacin del conector, prolongador o lnea de transferencia de la casa comercial que se haya elegido. A lo largo de la jornada se realizarn, por parte del enfermero, los intercambios, que explicar paso a paso, aclarando todas las dudas que se plateen. Al final, haremos una valoracin sobre lo asimilado. Todos los das se tomarn las constantes, peso postdrenaje y cura de la zona de implantacin del catter. El enfermero debe nombrar el material con su nomenclatura correcta para que el usuario lo asimile ms fcilmente.

INFORMACIN TERICA Informacin sobre conceptos de dilisis peritoneal: eliminacin de agua y sustancias de desecho. Informacin sobre anatoma y fisiologa renales, relacionndola con su enfermedad. Nos adaptaremos a la capacidad, demanda y curiosidad del usuario. Conceptos de asepsia: hablaremos de la importancia que para l tiene y de los problemas que pueden surgir si no sigue nuestros consejos. En la visita domiciliaria le habremos explicado la forma de limpiar, ventilacin, las condiciones, etc. que debe tener el HABITCULO donde realizan los intercambios, as como del resto de la VIVIENDA. HIGIENE CORPORAL(uas, ducha diaria, cambio de ropa, etc.). FORMA DE DUCHARSE coincidiendo con CURA DE LA ZONA DE IMPLANTACION. LAVADO DE MANOS USO DE LA MASCARILLA. LIMPIEZA DEL MATERIAL

D I A 2 El enfermero realizar los intercambios y el usuario indicar los pasos que recuerde. Si es posible el usuario comenzar, en el ltimo pase, a efectuar los intercambios apoyado por el enfermero. Prcticas con material de entrenamiento. Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.

INFORMACIN TERICA Balance de lquidos.

Peso seco. Identificacin y utilizacin de los distintos tipos de concentrados.

PROBLEMAS POTENCIALES Contaminacin del sistema y/o bolsa nueva. Dudas sobre su esterilidad. Sobrecarga de lquidos (aumento de peso, edemas, disnea, HTA, etc.) Deshidratacin (disminucin de peso, sed, calambres, HTA, signo del pliegue, mucosas secas, etc.

D I A 3 El usuario efectuar los intercambios, mantenindonos aspticos para intervenir si es necesario. Prcticas con material de entrenamiento. Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.

INFORMACION TEORICA Cuidados del catter y evaluacin diaria de la zona de implantacin.

PROBLEMAS POTENCIALES Dificultad de salida del lquido de dilisis. Dificultad de entrada del liquido de dilisis. Presencia de cogulos de fibrina en el liquido de dilisis. Presencia de sangre en el lquido de dilisis. Peritonitis(aparicin de fiebre, dolor abdominal, liquido turbio, etc.)

D I A 4 El usuario realizar los intercambios sin necesidad de ayuda, pero estaremos atentos por si la necesita. Prcticas en la toma de constantes y cura de zona de implantacin. Si es necesario, seguir con material de entrenamiento. Prcticas de la administracin de medicamentos, con y sin disolvente.

INFORMACION TEORICA Recomendaciones dietticas.

PROBLEMAS POTENCIALES Fuga de lquido de dilisis por el orificio de salida. Contaminacin por desconexin y/o rotura del catter, prolongador o lnea de transferencia.

Dolor abdominal.

D I A 5 El usuario debe efectuar la tcnica correctamente. Realizar un repaso general terico y prctico que aclare todas las dudas que se presenten. Realizar la encuesta de evaluacin. Incluir en programa de DPCA, si la evaluacin es favorable. Entregar documentacin (registros, hojas de informacin, telfonos de contacto, etc.).

CONSEJOS DIETTICOS La tendencia actual es la recomendacin de una dieta LIBRE reforzando la ingesta de protenas y controlando las grasas e hidratos de carbono. Cuando a la patologa renal se asocian otras como diabetes, hipertensin arterial, hiperlipidemia, osteodistrofia, etc. se darn la prescripcin mdica. La persona que est en t ratamiento con Dilisis Peritoneal suele perder gran cantidad de las recomendaciones necesarias a tal efecto y siempre siguiendo

PROTEINAS por el lquido de dilisis, por esto se recomienda la ingestin de unos 150 a 200 grs. de carne al da que puede sustituir por pescado no salado. Los huevos y la leche aportan el resto de protenas de alto poder biolgico que completaremos con los cereales y vegetales. No recomendaremos el consumo de vsceras, como riones, hgado, corazn, callos, etc. igualmente haremos con las conservas de pescado y las salazones. En cuanto a los LPIDOS deber tomar grasas de origen vegetal y de pescado para evitar la obesidad e hiperlipidemia. De los HIDRATOS DE CARBONO suprimiremos los azcares simples, pastelera,

bebidas azucaradas, etc. dado que el liquido de dilisis contiene glucosa y su exceso nos puede producir obesidad. Si la tendencia del paciente es a la obesidad, restringiremos la ingesta de los azcares complejos contenidos en los cereales. Las sales de SODIO contribuyen a acumular lquido produciendo edemas e hipertensin arterial, cuando esto ocurre prohibiremos su consumo y en todos los casos aconsejaremos hacer las

comidas con poca sal y no consumir alimentos salados. El aporte de POTASIO contenido en frutas, vegetales, conservas, frutos secos, legumbres

secas, chocolate, almbares, verduras etc. deber ser moderado. Su acumulacin en exceso puede producir alteraciones musculares y la muerte, por eso se permite, en principio, consumir una pieza de fruta al da, no tomar zumos y en posteriores controles aumentar el consumo. Las sales de sodio y potasio son solubles en agua y podemos eliminarlo en gran parte dejando los alimentos en remojo durante algn tiempo: Las patatas se pelan y trocean y se dejan en agua, renovando el agua de vez en cuando, esto se

puede hacer con las hortalizas en general. Las verduras se cuecen con abundante agua y renovando sta a la mitad de la coccin. No consumir el caldo porque contiene el potasio. Las frutas se pueden preparar cocidas desechando el almbar sobrante. La ingesta de AGUA depende de la que elimine por la orina y la dilisis.

REVISIONES PERIDICAS DE ENFERMERA Una vez que hemos formado al paciente de CAPD, y que le hemos instruido lo suficiente como para hacerle partcipe de su estado de salud y bienestar mediante los conocimientos tericos y prcticos de su tratamiento, es nuestra labor, procurar que esa motivacin con la que le mandamos a casa no decaiga en el mayor porcentaje posible, as como que sigan y cumplan nuestras instrucciones. Somos nosotros, en las revisiones posteriores, con los registros de los enfermos, con los valores analticos, y con lo que cuentan ellos y sus familiares, los que valoraremos si la tcnica es un xito o un fracaso. A veces por exceso de confianza de los pacientes no tenemos los resultados apetecidos. Cuando el enfermo est instalado en su domicilio estar en contacto directo con la unidad por va telefnica y por las citas en la consulta de seguimiento. Normalmente los citamos a la semana o 10 das de estar en su domicilio. Lo ideal sera que el primer da de la tcnica en su domicilio la enfermera estuviera all, pero esto es prcticamente imposible en la realidad nuestra; pero sera lo adecuado porque con nuestra experiencia, podemos corregir o adaptar la tcnica a la realidad del paciente y su entorno. Ms adelante, al cabo de un mes, ya entra con el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales segn que tipo de paciente sea. Tambin el paciente tiene que venir peridicamente para hacerse pruebas encaminadas a valorar el presente y futuro de su peritoneo corno son las: PET, KTV, etc. Estas normalmente se realizan a la entrada en programa, al ao y siempre que lo consideremos necesario. Todo ello va encaminado a conocer la situacin clnica del paciente y poder ajustar con el resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su pauta para que el paciente est bien dializado. As como su medicacin y dieta. Para estos cambios no es necesario que el paciente v enga al hospital de nuevo, pues ya tienen instrucciones para cuando les llamemos por telfono. Tambin es importante valorar el estado nutricional del paciente, adems del peso y los balances, como asimismo indagar si ha tenido prdidas importantes y no tiene apetito. Valorar si est en sobrepeso o demasiado ultrafiltrado, aunque piense el enfermo que mientras los balances sean ms altos, mejor es la dilisis, comprobar si esperan el tiempo adecuado de drenaje; si se controlan la tensin arterial adecuadamente. En los diabticos, revisamos los controles de glucemia, si est estabilizada, tambin miramos el

estado de los pies, las uas, etc. El cuidado del orificio tambin es muy importante, lo revisamos en cada visita y le damos una valoracin y si procede le cogemos cultivo y le damos antibiticos para que lo tengan en casa, generalmente Vancomicina, para en caso de ser necesario ponerla se ahorren un viaje al hospital; no sin antes dar la confirmacin por telfono. Tambin la pauta de curas y antispticos. Cuando el paciente llega para las revisiones, le dejamos que hable. Al principio de estar en casa llegan con muchas preguntas anotadas en un papel, estas preguntas son fundamentalmente de dietas, tcnicas y balances del domicilio. Tambin al principio son ms numerosas las llamadas al centro, a veces por nimiedades y para comprobar que no estn solos. Conforme pasa el tiempo y dominan ms la tcnica y tienen ms experiencia cambia la ndole de las cuestiones que te plantean, como por ejemplo: laborales, econmicas, de apoyo familiar, de soledad, de problemas sexuales y a veces el da de la revisin te conviertes en consejera. En las revisiones constantes de pacientes podemos ver como el paciente ha pasado de la fase de inseguridad a la aceptacin de la enfermedad adecuada a su vida, otros por el contrario al pasar ms tiempo y sobre todo los excluidos en programa de trasplante o por otras enfermedades aadidas sufren retrocesos psicolgicos e incluso depresiones al constatar que esto ser para el resto de la vida y a veces hay que derivarlos al psiclogo. En cuanto a la dieta es importante hacer hincapi en la importancia que tiene el estar bien nutrido para la calidad de la dilisis. Muchos no tienen hambre nunca por tener la glucosa siempre alta y no les llega la necesidad de comer y solo les apetece capricho y poca cantidad con lo que a la larga esa dieta es desequilibrada y se desnutren, los familiares refieren no saber que ponerles para que coman. Debemos reforzarles mostrndoles la importancia que tiene la dieta en el futuro para la dilisis, tanto como el tratamiento en s. Algunos necesitan algn tnico a veces como placebo, y otros suplementos nutricionales. -Mostrar hojas de revisiones y pauta de tratamiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERA Como registro inicial cuando nos llega un enfermo nuevo, hemos instaurado la Historia de Enfermera, en ella tenemos una serie de datos que nos sern muy tiles como referencia en el futuro y a la que podemos ir aadiendo cosas y datos con fechas. En cuanto a lo rutinario del da de la visita tenemos que mostrar la hoja de revisin y adems vemos los registros de balances de los pacientes y los comentamos con ellos y vemos las incidencias. En cuanto al cambio de prolongador o lnea, si al paciente le toca lo realizarnos segn nuestro protocolo.

En cuanto a la realizacin de otras tcnicas que hay que hacer imprescindiblemente en la unidad tenemos: Cinticas peritoneales. Sueroterapia o transfusiones. Aerosolterapia. Extracciones de sangre. Desobstrucciones de catteres. Recolocacin con gua de catter. Liberalizacin de Dracon. Drenaje de abscesos. Insercin de vas centrales. Hemodilisis por descanso peritoneal, como infecciones, sobrepeso, escapes, edemas. Cicladora: para DPI, Tidal, etc. Citas para trasplantes. Protocolo de cambio de conector y Inea. El objetivo nuestro es crear apoyo al enfermo y que no se sienta desprotegido, pero sin crear demasiada dependencia. Es muy difcil delimitar donde esta la lnea entre una cosa u otra. Les hacemos sentirse especiales desde que nos llegan, con relacin a otras reas de asistencia, nos adelantamos a sus necesidades y se establece una relacin muy fuerte por parte de ellos hacia nosotros cuando le estamos entrenando. En cuanto a los reciclajes podemos decir: Se realizaran siempre que se sospechen complicaciones por relajo de la tcnica o bien porque cambien de sistema. Es necesario realizar un programa haciendo hincapi en lo que veamos que hay que incidir. Lavado de manos. Cura de apsitos. Registros. Peso. Higiene. Si realizarnos visitas domiciliarias podemos prever donde pueden aparecer problemas de infraestructuras, ej. : almacenaje, distancia lavabo, higiene suelo, etc.

HISTORIA DE ENFERMERA
IDENTIFICACIN N S.S. FECHA NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIN EDAD FECHA DE NACIMIENTO DIAGNSTICO FECHA DIAG. 1 DILISIS PROCEDENCIA CTA. EXTERNA PRE-DILISIS OTROS TRATAMIENTO MEDICACIN LAS IDENTIFICA? SABE PARA QU LAS TOMA ? ALERGIAS CONOCIDAS ENFERMEDAD BASE DIABETES INSULINA OTROS TRAT. ANEMIA EPO CANTIDAD FERRLECIT CICLOS MANTENIMIENTO FSTULA OTROS ACCESOS CUALES FECHA INTERV. FSTULA LOCALIZACIN CUIDADOS PREVIOS EJERCICIOS RET. PUNTOS CUIDADOS CONSERVACIN MATERIAL DE PUNCIN DIRECCIN PUNCIN ANTIAGREGANTES OTROS DATOS

CATTER TIPO DE CATTER FECHA INTERVENCIN LAVADOS N ENSEANZA. FECHA APRENDIZAJE. LENTO CASA COMERCIAL SISTEMA DE DILISIS 1 DILISIS EN CASA OBSERVACIONES TNEL CICATRIZACIN DPI ESCAPE LQUIDO TIEMPO/DIAS PET RPIDO BUENO DIFCIL

ALIMENTACIN TIPO: NORMAL OBESO DELGADO PRTESIS FALTAN PIEZAS PODER ADQUISITIVO SIGUE DIETA SE ALIMENTA POR: INTUICIN SIN CONOCER IDENTIFICA ALIMENTOS: PROHIBIDOS PERMITIDOS INGESTA DE LQUIDOS BEBIDAS: TIPOS HBITOS HABITUAL FINES DE SEMANA PROBLEMAS QUE SE DETECTEN

FISIOLGICO HIGIENE PERSONAL HIGIENE GENITAL HIG. BUCAL: BOCA SANA SPTICA PRTESIS HIG. PIES: SANOS CUIDADOS UAS: ENGROSADAS RECORTADAS ENCARNADAS PIEL: SECA HIDRATADA MACERADA OTROS PULSOS CONSERVADOS: IZQUIERDO DERECHO VISIN: NORMAL CORREGIDA CATARATAS CEGUERA AUDICIN: NORMAL HIPOACUSIA DCHA IZDA. SORDO TACTO: NORMAL ALTERADO OTROS.

ELIMINACIN RITMO INTESTINAL: NORMAL ESTREIDO LAXANTES CUALES MICCIN: VOLUMEN NORMAL OLIGURIA DIURTICOS: CUALES CONTROL DE ESFNTERES SUELTO ANURIA

ACTIVIDAD / EJERCICIO OCUPACIN LABORAL TRABAJA PENSIONISTA POR ENFERMEDAD TIPO DE ACTIVIDAD: SEDENTARIA MODERADA EJERCICIO FSICO TIEMPO LIBRE PARO INTENSA

SUEO / DESCANSO CICLOS NORMALES INSOMNIO CUAL VIDA SEXUAL: ACTIVO IMPORTANCIA N DE HORAS TOMA DE MEDICACIN

PESADILLAS

NO ACTIVO

RELACIONES SOCIALES / APOYOS FAMILIA: NOMBRE Y PARENTESCO ACOMPAANTE AYUDA CONSTRUCTIVO PASIVO NEGATIVO DEPENDENCIA OTROS APOYOS

PSICOLGICO CONDUCTA: EXTRAVERTIDO ACTITUD: INSEGURO SEGURO TEMEROSO ACTIVO RELACIN PACIENTE ENFERMERO/A: BUENA EXIGENTE HOSTILIDAD OTRAS NIVEL INTELECTUAL QU LE PREOCUPA? CULES SON SUS OBJETIVOS? A QU ATRIBUYE ESTAR ENFERMO ? PROCEDENCIA INFORMACIN ANTERIOR DEPENDENCIA OTROS APOYOS INTROVERTIDO DEPEND. RECHAZO PASIVO REBELDE COLABORADORA

CULTURAL

HBITAT TIPO DE VIVIENDA: RURAL URBANA BAO DUCHA HABITCULO ESPECIAL CAMBIOS PORTADORES NASALES PACIENTE TRATAMIENTO VACUNAS VISITAS DOMICILIARIAS VALORACIN GRANDE PEQUEA AGUA CORRIENTE N PERSONAS ANIMALES FAMILIAR

FECHA DE LA 1

VALORACIN Y DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

VISITA PREDILISIS
NOMBRE VIVIENDA RURAL AGUA CORRIENTE ASEO COMPLETO ESPECIFICAR URB. SI SI EDAD GRANDE SEXO MED. NO NO TFNO. PEQ.

TIENE ALGN LUGAR PARA REALIZAR EL CAMBIO ? DORMITORIO BAO HABITACIN PARA ESTE USO ESPACIO SUFICIENTE SI NO ASPECTO DE LA VIVIENDA LIMPIA SUCIA MUY SUCIA VENTANAS SI NO ILUMINACIN BUENA MALA ANIMALES DOMSTICOS SI NO FUERA O DENTRO DE LA VIVIENDA ESPACIO PARA ALMACENAR EL MATERIAL SUFICIENTE RENE LAS CONDICIONES EL DOMICILIO MOTIVO DE LA VISITA NOMBRE

SI FECHA

INSUFICIENTE NO

CASA COMERCIAL SISTEMA SERVICIO: BUENO REGULAR MALO MATERIAL SUFICIENTE ESCASO EXCESIVO MATERIAL NO FUNGIBLE: LIMPIEZA FUNCIONAMIENTO USO BALANZA PESO TERMMETRO MOBILIARIO PIE DE GOTERO CALENTADOR TENSIMETRO SOPORTE OTROS: OBSERVACIONES

CUIDADOS CATTER PERITONEAL: APSITO LIMPIO SUCIO ALERGIA ORIFICIO LIMPIO SUCIO PUS CURAS: N SEMANA OBSERVACIONES

BIEN COLOCADO ENROJECIDO SANGRE CORRECTA

MAL COLOCADO COSTRA FUGA SI

NO

COMPLICACIONES: FUGA DE LQUIDO POR INSERCIN INFECCIN DE ORIFICIO ROTURA Y / O DESCONEXIN LNEA BOLSA ROTA O DUDOSA PERITONITIS HEMOPERITONEO COGULOS DE FIBRINA SOBRECARGA DE PESO DEPLECIN DE VOLUMEN HIPERTENSIN ARTERIAL HIPOTENSIN ARTERIAL HIPOTENSIN ORTOSTTICA OBSERVACIONES

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO

HIGIENA PERSONAL: PACIENTE Y FAMILIAR QUE REALIZA LA TCNICA GENERAL LIMPIO SUCIO MANOS LIMPIO SUCIO UAS LIMPIAS SUCIAS CORTAS LARGAS FRECUENCIA DUCHA / SEMANA OBSERVACIONES: SE HAN REALIZADO LAS MODIFICACIONES CONSEJADAS EN LA VISITA INICIAL?

VISITA DE ALTA
NOMBRE DIRECCIN VIVIENDA EDAD TELFONO URBANA MEDIANA PEQUEA BAO SUCIO SI SI SI SI MUY SUCIO NO NO NO NO REGULAR MALA INSUFICIENTE NO NO NO

RURAL GRANDE LUGAR DONDE REALIZA EL ALTA DORMITORIO HABITACIN SLO PARA ESTE USO ASPECTO LIMPIO VENTANAS CORRIENTES DE AIRE CORTINAS GRUESAS DECORACIN INNECESARIA ILUMINACIN BUENA ESPACIO SUFICIENTE ANIMALES DOMSTICOS FUERA DE LA VIVIENDA SI RESPETA LA TCNICA

SI SI

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL LUGAR DISTINTO A DONDE REALIZA LA DILISIS HMEDO SECO CORRECTO ESPECIFICAR CASA COMERCIAL SERVICIO BUENO REGULAR CAJAS MUY APILADAS SI FECHA DE CADUCIDAD VISIBLE SI

MISMO LUGAR INCORRECTO

MALO NO NO

ENTORNO FAMILIAR N DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL PACIENTE ESPECIFICAR APOYO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO REALIZA LA DILISIS EL PROPIO PACIENTE: SI NO NIVEL CULTURAL DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DILISIS: NO SABE LEER NO SABE ESCRIBIR SABE LEER Y ESCRIBIR ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER LIMPIO COSTRA SANGRE INMOVILIZADOR SI ASEO DEL PACIENTE: DUCHA DIARIA ASEO PARCIAL CADA CUNTO UAS CORTAS FECHA Y FIRMA LIMPIO SI SI LARGAS

ESCAPE SUPURACIN NO SI NO NO LIMPIAS SUCIAS NO

PASOS EN EL INTERCAMBIO
PREPARA LA MESA CON TODO EL MATERIAL SE SACA EL PROLONGADOR HACIA EL EXTERIOR ECHA DESINFECTANTE SE PONE MASCARILLA SE LAVA LAS MANOS: SI NO CUNTO TIEMPO HASTA LOS CODOS UTILIZA CEPILLO SE SECA CON TOALLA CIERRA EL GRIFO CON ELLA ABRE LA SOBREBOLSA NO TOCA EL CONECTOR SE ECHA DESINFECTANTE EN LAS MANOS ECHA DESINFECTANTE EN EL CONECTOR HACE LA CONEXIN RPIDAMENTE HACE LA CONEXIN CON SEGURIDAD QU TAPN QUITA ANTES, EL DE LA LNEA O EL DEL PROLONGADOR? UTILIZA LAS PINZAS CORRECTAMENTE HACE EL LAVADO DE LA LNEA CORRECTAMENTE SI SE PONE MEDICACIN LO HACE BIEN? SE PONE DESINFECTANTE ANTES DE COLOCAR EL TAPN? HACE LA CONEXIN CORRECTAMENTE PESA BIEN LA BOLSA LO ANOTA EN LA GRFICA MIRA SI EL LQUIDO ES CLARO O TIENE FIBRINA CMO TIRA EL LQUIDO? COMENTARIOS DATOS A SEALAR DEL PACIENTE DEL DOMICILIO LLAMADA A LA ATENCIN PRXIMA VISITA COMPROBAR CUNDO SE CREE CONVENIENTE?

VISITA DE SEGUIMIENTO O POR INFECCIONES REPETIDAS

NOMBRE TIPO DE DILISIS PERITONEAL N DE CAMBIOS HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA? EL LUGAR DONDE REALIZA LA DILISIS BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO HA CAMBIADO ALGO? ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL HA CAMBIADO ALGO? ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO MUY MALO HA CAMBIADO ALGO ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIN INMOVILIZADOR SI NO NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUNTO ASEO PERSONAL ASEADO SI NO DUCHA SI NO ASEO PARCIAL SI NO CADA CUNTO GRFICAS: CORRECTAMENTE RELLENA SI NO REGULAR BALANCES CONSTANTES DILISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD N DE CAMBIOS VOLUMEN TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE CONCENTRACIN DE GLUCOSA MEDICACIN EN LAS BOLSAS LTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIN MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL CAMBIO DEL PROLONGADOR FECHA Y FIRMA

VISITAS A PACIENTES DETERIORADOS

NOMBRE ENF. QUE PADECE ADEMS DE LA IRC SI SE LE HA OCASIONADO EL DETERIORO PACIENTE ENCAMADO SI NO PARCIAL CONSCIENTE SI NO REGULAR CUNTA DILISIS SE REALIZA? ALIMENTACIN BIEN REGULAR NADA QU Y CUNTO TIENE ALGN APORTE NUTRICIONAL? SI NO LO TOMA ? SI NO SE REALIZA EXTRACCIN DE SANGRE? SI NO DETERIORO TEMPORAL ? SI NO NO SE SABE SITUACIN FAMILIAR SE ENCUENTRA LA FAMILIA: ANGUSTIADA TRANQUILA TRISTE PREOCUPADA CON CARGO DE CONCIENCIA CON MUCHA CARGA DE TRABAJO SE LE PUEDE AYUDAR EN ALGO ? FECHA Y FIRMA

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO

REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR R3EGULAR