UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERA A.C.

CURSO POSTCNICO INTERVENCIONES Y CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMERA AL ADULTO EN ESTADO CRTICO.

CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA

(EQUIPO 3)

NOMBRE: Pea Meja Anglica Alicia Alatorre Laredo Elizabeth Zambrano Camacho Cristina Gutirrez Serrano Vernica Galicia Ramrez Rosalba Gngora cortes Cndida

FECHA DE ENTREGA:

230410

INTRODUCCION Hoy en da una de la problemtica ms fuerte en nuestro pas son las enfermedades cardiovasculares, debido a los malos hbitos alimenticios, aunado a otros factores de riesgo como estrs, el sedentarismo etc. Entre las cuales encontramos las crisis hipertensivas son relativamente infrecuentes pero cuando se presentan suponen una amenaza vital y demandan un diagnostico y tratamiento precoz para reducir al mnimo la morbimortalidad. Existen 2 tipos de crisis hipertensivas .1) las emergencias hipertensivas que se desarrollan con rapidez en el curso de horas o das y colocan al paciente en riesgo de lesin de los rganos blancos. Y las urgencias hipertensivas, que se desarrollan en el plazo das a semanas y se caracterizan por una notable elevacin de la presin sangunea, pero no conllevan riesgo para los rganos blancos. La crisis hipertensiva se caracteriza por la elevacin de la presin sangunea diastlica por encima de 120 130 mmHg. El presente trabajo nos hace referencia en la diferencia entre las crisis hipertensivas y las emergencias hipertensivas, as mismo de su fisiopatologa, diagnostico, tratamiento tanto medico, como la participacin del personal de enfermera en las mismas. La participacin del personal de enfermera sin duda alguna es una de las ms importantes ya que somos los que tenemos el primer contacto con los pacientes, y la toma de la presin arterial la llevamos nosotros a cabo, identificando las cifras elevadas por encima de los parmetros normales, adems que aqu aplicamos nuestro juicio crtico identificando la problemtica de salud de los pacientes, dando aviso al personal mdico, para que en conjunto realicemos acciones en pro de mejorar el estado de salud del paciente, evitando posibles complicaciones que ocasiones daos irreversibles en el mismo. As como el tratamiento que es aplicado por nosotros mismos, valorando el resultado del mismo, adems de ejercer nuestra labor docente orientando al paciente acerca de la importancia de mantener controlada su tensin arterial, brindndole apoyo emocional para reducir los niveles de tensin y estrs del mismo para que nos ayuden a mantener su T/A dentro de los parmetros normales. Tambin como profesionales de la salud es de suma importancia reforzar los conocimientos acerca de la utilizacin de algunos frmacos aplicados en el tratamiento de esta patologa ya que los antihipertensivos son frmacos muy peligrosos, es por ello la importancia de conocer su adecuada utilizacin.

CONTENIDO Crisis Hipertensiva Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de Hipertensin arterial. La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mm. de Hg.con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central, Cardiovascular Renal ) a partir del cul la presin debe ser disminuida en el trmino de minutos u horas . Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopata hipertensiva ,hemorragia intracraneal , stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos . La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial, que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuida progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades: Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria Preeclampsia. Las causas ms comunes del aumento brusco de la presin arterial en un paciente con hipertensin arterial crnica son: Hipertensin Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda Feocromocitoma Abandono de la medicacin antihipertensiva Traumatismos ceflicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertensin inducida por drogas Quemaduras Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertensin Postoperatoria Coartacin de aorta

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva es el tratamiento

inadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin. El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autorregulacin cerebral, para mantener una presin de perfusin constante. Con incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensinales llegan a determinado nivel. Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao anatmico a la arteriola y necrosis fibrinoide. Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso. El sistema cardiovascular se afecta a travs de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocrdica con edema pulmonar , isquemia miocrdica e infarto de miocardio . El rin disminuye su funcin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminucin global y progresiva de los sistemas de autorregulacin de la circulacin sangunea renal. La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada Historia clnica: Distinguir entre emergencia hipertensiva (con dao orgnico presente) de la urgencia Hipertensiva (sin dao orgnico presente.) Existe Hipertensin Arterial Previa Cul es su duracin Existe Enfermedad Renal Previa Existe historia previa de: - Edema perifrico - Ortopnea - Disnea de esfuerzo - Sntomas y/o dficit neurolgicos - Hematuria , oliguria Reciba el paciente Medicacin previa Medicacin en curso Uso o abuso de drogas prohibidas : -Anfetaminas -Cocana -LSD -Estimulantes del SNC - Abandono reciente de medicacin antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta Bloqueantes

Examen fsico Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensinales y evaluando enfermedad artica. Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. Examen cardiovascular: -presencia de insuficiencia artica -Galope por R3 R4 -Presencia de masa pulstil abdominal -E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, -HVI, arritmia Examen neurolgico Estado mental y signos focales. Laboratorio Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Ionograma Eventual test del Embarazo Imgenes Rx de Trax : descartar edema pulmn Ensanchamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral , hemorragia, infarto COMPLICACIONES EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECFICAS Accidentes Cerebrovasculares: La hipertensin arterial acompaa frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral a la zona de "penumbra isqumica" cerebral. El descenso de la presin arterial media por medios farmacolgicos a niveles menores a 100 a 110 mm de Hg en forma agresiva, puede provocar dao neurolgico severo adicional.

Diseccin Artica El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismos se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal. Otras etiologas observadas en aneurismas torcicos son: enfermedades autoinmunes, aortitis, enfermedades del colgeno, trauma y la arteritis a clulas gigantes. El diagnstico debe ser sospechado frente a dolor torcico trasfixiante, desigualdad disminucin de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia valvular artica. La disfagia, odinofagia, sndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torcicas. Cerca del 50 % de los aneurismas articos son asintomticos y su hallazgo incidental. Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas. La hipertensin arterial est presente frecuentemente en la diseccin artica. Las drogas de eleccin para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de un betabloqueante (Labetalol) . La hidralazina est formalmente contraindicada. El manejo ulterior est determinado por el lugar de sufrimiento vascular, la repercusin hemodinmica y las disponibilidades de tratamiento quirrgico. Encefalopata Hipertensiva La encefalopata hipertensiva es el sndrome de disfuncin del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nuseas, vmitos, confusin y alteraciones visuales. En el examen fsico pueden registrarse edema de papila y dficits neurolgicos focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnstico diferencial con el stroke isqumico hemorrgico. Las hemorragias petequiales y mltiples microinfarto en una zona regin cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves, afasia y alteraciones visuales focalizadas. El trmino encefalopata hipertensiva debera ser reservado para el sndrome neurolgico antes descripto y no debera ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilpticas, episodios de isquemia cerebral transitoria strokes, que se acompaan frecuentemente de hipertensin arterial. En el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas, la hipertensin usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastlicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal cardaca No obstante se han descripto episodios de encefalopata hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco. La presin arterial media debera ser reducida solo un 25 % de su valor inicial. La presin diastlica no debera ser reducida ms all de los 100 110 mm.de Hg Una disminucin tensional mayor disminuir la autorregulacin del cerebro y el rin con alteraciones funcionales y anatmicas severas. La droga de eleccin para el manejo de la encefalopata Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio (Salvo en la crisis hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV.

El uso de nifedipina sublingual u otros frmacos de accin hipotensora agresiva e impredecible estn totalmente contraindicados. Insuficiencia Renal La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa. El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideracin la hemodinmia y considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presin arterial la funcin renal puede empeorar temporalmente. El uso de nitroprusiato es electivo, aunque debe tenerse en cuenta la dosis para evitar la toxicidad por tiocianatos. Isquemia Miocrdica El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria transformar una zona isqumica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mm. de Hg La droga de eleccin es la nitroglicerina EV.El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el diazxido. PRONOSTICO Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas. La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5 aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dao de rgano blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial. Existe una conviccin errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacin por va oral tales como la nifedipina, en un intento de disminuir rpidamente los valores tensinales antes del alta. Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar en dao para el paciente.

TRATAMIENTO El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin probable del dao de rgano blanco. Aquellos pacientes que no se encuentran en situacin orgnica crtica deben ser ubicados en una habitacin confortable y reevaluarse cuidadosamente. Ms del 25 % de los pacientes con cifras tensinales elevadas, disminuyen sus valores despus de ste procedimiento de relajacin. 1. 2. 3. 4. Establezca una va venosa Establezca , si est disponible, una va arterial a un monitor de presin arterial Coloque un monitor cardaco ECG de 12 derivaciones para descartar IAM o Hipertrofia Ventricular izquierda

Tratamiento Farmacolgico Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo. Es un potente vasodilatador arterial y venoso. Se administra por va endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 microgramos/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos) se produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo. La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa, tinitus, confusin y convulsiones. Su exceso puede removerse por dilisis. Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial. Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto. Su accin comienza entre 2 y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos. Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock, hipotensin ortosttica, trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicacin con Viagra. Diazxido: Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno. La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico.

Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis: 2 mg/min. IV 20 mgrs. Iniciales seguidos por 80 mgrs. Cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs. Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta. Hydralazina: Vasodilatador arterial. Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho. Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica. Propanolol: Bloqueante beta. Tiene indicacin EV (1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora). Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda. Enalapril: Inhibidor de la enzima de conversin. Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs. Comienzo de accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalapril puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autorregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminuir la presin sistmica. Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo. Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular. Esmolol: Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin. Fentolamina: Alfa agonista. Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia, arritmias cardacas y eventos isqumicos.

Nimodipina: Bloqueante clcico. Cuando se administra por va EV se produce disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo. TRATAMIENTO DE ENFERMERIA El tratamiento de enfermera del paciente con crisis hipertensiva sus prioridades van encaminadas a normalizar la presin sangunea, proporcionar comodidad y apoyo emocional y controlar las complicaciones. NORMALIZACION DE LA PRESION SANGUINEA Cuando se administran antihipertensivos intravenosos de accin corta hay que monitorizar la presin sangunea. Si se est usando un medicamento antihipertensivo potente, como el nitroprusiato o el labetalol, debe establecerse una va arterial y administrar el frmaco con una bomba de infusin. CONTROL DE LAS COMPLICACIONES Durante la fase aguda se controla de cerca al paciente para detectar las manifestaciones clnicas en los sistemas orgnicos, como el sistema neurolgico, cardiaco y renal. El compromiso neurolgico puede manifestarse por confusin mental, estupor, convulsiones, coma o ictus. El compromiso cardiaco puede manifestarse por diseccin aortica, isquemia miocrdica o arritmias. Es posible que la insuficiencia renal aguda no se manifieste de inmediato, por lo que hay que determinar el volumen de orina, el nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina srica durante varios das para determinar si los riones estn afectados por el episodio hipertensin. EDUCACION DEL PACIENTE La educacin del paciente durante la fase aguda se limita a dar una explicacin sobre la necesidad de controlar la presin arterial y el objetivo de equipamiento utilizado en la unidad de cuidados intensivos. Cuando la crisis hipertensiva se ha resuelto, la educacin se centra en los cambios en el estilo de vida relacionados con la modificacin de los factores de riesgo. Hay que insistir en que la hipertensin es un factor de riesgo de cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular.

CONCLUSIONES

La realizacin de este trabajo fue muy interesante ya que es de suma importancia el tener conocimiento ms amplio acerca de uno de los trastornos vasculares en este caso las crisis hipertensivas ya que diariamente atendemos a pacientes con esta enfermedad en nuestras unidades de salud. Y muchas veces no nos damos cuenta de la importancia de nuestra participacin como profesionales de la salud en este tipo de problemtica ya que somos quienes debemos orientar a nuestra poblacin acerca de los riesgos que conlleva el que no se mantenga la tensin arterial dentro de los parmetros normales, de el dao que nos ocasionamos en nuestra salud por llevar un estilo de vida inadecuado dejndonos arrastrar por los malos hbitos alimenticios el sedentarismo y el mal manejo del estrs.

Es por ello que debemos de prestar gran atencin desde un primer nivel el tratar de controlar este tipo de enfermedades que estn atacando cada da mas a nuestra poblacin, as como la deteccin de las mismas dentro de nuestras unidades de salud realizando una adecuada valoracin de nuestros pacientes, identificando en la toma de signos vitales las anormalidades, informndole al mdico inmediatamente para que inicie su tratamiento.

Como ya sabemos somos una parte muy esencial e importante en una unidad hospitalaria ya que nuestra participacin es muy importante en conjunto con el equipo multidisciplinario de salud solo nos resta hacer lo mejor posible nuestro quehacer para manejar adecuadamente a este tipo de pacientes, informndonos diariamente leyendo, para que cada da realicemos mucho mejor nuestro trabajo es por ello que la realizacin de este trabajo amplio mas el conocimiento acerca del manejo de este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFA POTTER Perry. Cuidados Intensivos en Enfermera. 5ta Edicin. Harcourt/Ocano. 2005. ELLEN B. Lloyd M. Manual de la Enfermera. 1 Edicin. Ed. Ocano. 2005 Ed.