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Trastornos del lenguaje


Josep Artigas, Eugenia Rigau, Katy Garca-Nonell

INTRODUCCIN Las habilidades lingsticas del nio son motivo de consulta frecuente. En unas ocasiones puede ser el nico problema, en otras es un sntoma dentro de un contexto ms amplio. Muchas veces el nico referente es la indicacin de la familia: no habla, habla poco, habla mal, ha dejado de hablar. Tampoco resulta fcil conseguir que el nio ponga en evidencia durante la consulta sus capacidades lingsticas. Sin embargo, es importante obtener lo antes posible un diagnstico, pues como se indica a continuacin, las posibilidades son muy amplias, los pronsticos muy variables y adems es preciso tomar en consideracin que en algunos casos la intervencin precoz puede ser til. Para situar el problema se pueden utilizar diversas estrategias, expuestas en la Tabla I. En ocasiones es preciso actuar con un cierto grado de imaginacin para conseguir que el nio hable durante la consulta. Es til usar un cuento con ilustraciones atractivas o algn juguete como motivo de conversacin. Los informes escolares son tambin una valiosa ayuda porque recogen a lo largo del tiempo las cualidades lingsticas del nio segn la valoracin de los maestros, espectadores privilegiados del lenguaje del nio en su entorno natural. Los cuestionarios son fciles de utilizar, consumen poco tiempo de consulta y aportan informacin especfica a veces difcil de obtener en situaciones de examen clnico. Existen cuestionarios estandarizados como el Children's Communication Checklist (CCC) ;

pero tambin puede ser til disponer de un cuestionario propio, dirigido a los educadores, con preguntas abiertas sobre las cualidades lingsticas. Las pruebas psicomtricas, debern ir orientadas a corroborar y cuantificar la impresin clnica previamente establecida. Aunque no es motivo de esta revisin detallar las numerosas pruebas diseadas para explorar el lenguaje, recomendamos utilizar pocas y siempre en base a una hiptesis previa. Los test lingsticos deben acompaarse de un test de inteligencia general. Para los nios de edad inferior a 12 aos es muy til el K-ABC, puesto que adems de ofrecer una valoracin de diversas funciones neuropsicolgicas, dispone de una escala de vocabulario expresivo y dos escalas de lectura (decodificacin y comprensin). A partir de los 6 aos puede usarse el WISC IV, si bien el rendimiento de esta prueba es optima a partir de los 7-8 aos.
Tabla I. Estrategias para valorar el lenguaje Informacin aportada por los padres Informes del colegio o guardera Preguntas directas al nio Observacin del lenguaje espontaneo durante la consulta Cuestionarios para padres y educadores Grabaciones Tests especficos de lenguaje (Test de Vocabulario de Boston, PPVT, ITPA, PLON) Test del desarrollo (Bayley III) Test de inteligencia (K-ABC, WISC IV)

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Los motivos de consulta pueden incluirse en alguna de las categoras de la Tabla II. Se puede considerar, de acuerdo con la escala Llevant, que un nio est retrasado en la adquisicin del lenguaje si a los 16 meses no ha iniciado la expresin de palabras aisladas con sentido propositivo o si a los 2 aos no construye frases de 2 palabras. La tabla III sintetiza los diagnsticos ms comunes en un nio cuyo problema es un retraso en el inicio del lenguaje. Se considera que existe un retardo simple del lenguaje (RSL) cuando hay una buena comprensin y la evolucin del lenguaje es similar a la mayora de nios normales aunque con una cronologa moderadamente retrasada. En realidad, se trata de un retraso madurativo que corresponde al lmite de la normalidad para el desarrollo del lenguaje. Muchas veces el diagnstico de retraso simple slo se puede realizar tras algunos aos, al constatar unas habilidades cognitivas normales en todos los
Tabla II. Motivos de consulta El nio que tarda en hablar El nio que deja de hablar El nio que habla mal Otros trastornos

aspectos, puesto que no es raro encontrar en pacientes dislxicos o con trastorno de atencin una historia de adquisicin tarda del lenguaje. En estos casos, cabe suponer que el retardo simple ya era expresin de una disfuncin del sistema nervioso. El trastorno especfico del lenguaje (TEL), llamado tambin disfasia - trmino en desuso consiste en la alteracin en el desarrollo del lenguaje en un contexto de normalidad en los dems parmetros evolutivos. No se escapa lo sutil y difcil que puede resultar fijar un lmite entre un RSL y un TEL. El criterio de severidad parece el ms razonable, aunque no deja de ser arbitrario. En los TEL se constata que el lenguaje, adems de ser adquirido tardamente, no es correcto en cuanto a su fontica, a su estructura o a su contenido. Adems - aunque sea difcil de poner en evidencia mediante los tests estandarizados - siempre existe un dficit de comprensin. Rapin y Allen han descrito 6 sndromes disfsicos distintos . Sin embargo es discutible la existencia de sndromes disfsicos diferenciados, puesto que como seala Bishop, siempre existe como denominador comn un dficit de compresin y adems las caractersticas del trastorno varan a lo largo del desarrollo . El motivo de consulta en un trastorno de espectro autista (TEA) suele ser un retraso en el lenguaje. Para diagnosticar el TEA se debe valorar la capacidad de relacin del nio con sus iguales, el uso del lenguaje gestual y la capacidad de desarrollar un juego simblico. No siempre es fcil o posible establecer los lmites entre TEL y TEA, puesto que los autistas presentan los mismos trastornos del lenguaje que los nios no autistas. El retraso mental tambin se expresa casi siempre con un retraso en la adquisicin del lenguaje, al que se aaden otros dficit cognitivos. Los tests de desarrollo infantil tales

Tabla III. El nio que tarda en hablar Retraso simple del lenguaje Trastorno especfico del lenguaje o disfasia Trastorno espectro autista Retraso mental Hipoacusia Gemelaridad Hijo de padres sordomudos Privacin ambiental extrema

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como el Bayley, permiten establecer el diagnstico. La hipoacusia debe excluirse, siempre que no exista la certeza de que la capacidad auditiva es correcta. Las hipoacusias pueden ser transitorias o permanentes. En el primer caso, que suele corresponder a otitis serosas, una vez resuelto el problema auditivo, el lenguaje se normaliza al poco tiempo. En base a las revisiones efectuadas sobre esta cuestin no es razonable atribuir, en nios normales, problemas lingsticos o de aprendizaje derivados de problemas otolgicos previos. La gemelaridad y ser hijo de padres sordomudos pueden explicar un moderado retraso en la adquisicin del lenguaje, pero nunca un trastorno permanente. La privacin ambiental extrema comporta un retardo en el lenguaje, pero en ausencia de factores genticos o lesionales suele ser reversible, una vez el nio es ubicado en un entorno adecuado. La Tabla IV muestra las causas de perdida de lenguaje, que pueden ocurrir en nios que previamente haban adquirido cierto nivel lingstico. Las afasias suelen comportar pocas dificultades diagnsticas. Las causas ms frecuentes de afasia en el nio son las infecciones del sistema nervioso, los accidentes vasculares y los traumatismos craneoenceflicos. Una excepcin es la afasia epilptica o sndrome de Landau-Klefner (SLK), que asocia el trastorno del lenguaje a un trazado EEG caractersTabla IV. El nio que deja de hablar Afasia Mutismo selectivo Regresin autista Sndrome de Rett Trastorno desintegrativo infantil Enfermedad degenerativa

tico y en ocasiones a crisis epilpticas. No siempre se presenta de forma completa, de modo que en este trastorno tampoco estn claros los lmites con otras formas de epilepsia o con otros TEL. Incluso es posible establecer una lnea de continuidad entre algunas formas de autismo y el SLK . El mutismo selectivo consiste en la negativa a hablar en determinadas situaciones. En estos casos el nio, que se expresa correctamente entre su familia, deja de hablar en el colegio o ante personas extraas. Este trastorno es ms frecuente de lo que se piensa. En su forma completa se ha estimado que ocurre casi en uno de cada 500 nios . En ocasiones se manifiesta de forma aislada, pero tambin puede presentarse en el contexto de un TEA o TEL, si bien lo ms comn es que exista un trastorno de ansiedad subyacente. Entre los pacientes autistas se estima que alrededor de un 30 % sufren una regresin. La manifestacin ms relevante es la perdida de capacidades lingsticas. Suele ocurrir en dos periodos: entre el primer y segundo ao, y durante la adolescencia. Un factor implicado en la regresin autista puede ser en casos excepcionales la actividad epileptgena, con crisis o sin ellas. En el sndrome de Rett puede haber perdida de algunas adquisiciones lingsticas, junto a la ms tpica perdida de praxias manuales. En el trastorno desintegrativo infantil (TDI) se exige como criterio diagnstico un desarrollo normal hasta por lo menos los dos aos de edad, a partir de cuyo momento se puede iniciar una prdida de capacidades lingsticas dentro de una cuadro autstico. En ocasiones es difcil establecer los lmites entre el TDI y los TEA. Las enfermedades degenerativas comportan una regresin motora y/o cognitiva. Por tanto el deterioro del lenguaje puede ser el elemento ms relevante. Sin duda alguna, esta

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posibilidad debe ser tomada siempre en consideracin ante un nio que deja de hablar. Aparte de la falta de adquisicin o perdida de lenguaje, son motivo frecuente de consulta las anormalidades en la forma de hablar. En la tabla V se resumen los trastornos ms habituales que ocasionan una alteracin en el habla. La tartamudez es un trastorno que comporta una falta de fluidez en la emisin de palabras. Si bien el diagnstico no ofrece dificultad, sus causas no han sido todava totalmente aclaradas. En un nio con tartamudez debe valorarse la existencia de un TEL o trastorno de Tourette. En este ltimo caso el diagnstico se sustenta en la presencia de tics motores y tics vocales. Los casos leves y de inicio precoz suelen remitir espontneamente. La disartria es un trastorno neuromuscular que altera globalmente las capacidades articulatorias necesarias para la expresin oral. Sus causas son extraordinariamente amplias. La dislalia es un error en la articulacin especfica para determinados sonidos de consonantes, casi siempre es transitoria. Los trastornos prosdicos se refieren a la entonacin y el ritmo del habla. Son frecuentes en los TEA, especialmente en el sndrome de Asperger. La voz nasal es una alteracin estructural del aparato bucofonatorio que altera el timbre de voz. Se da en algunos sndromes tales como el sndrome de Williams y el sndrome alcohlico fetal. La Tabla VI hace referencia a otros trastornos que vale la pena describir brevemente. El trastorno semantico-pragmtico, o simple-

Tabla V. El nio que habla mal Tartamudez Disartria Dislalia Trastornos de la prosodia Voz nasal

Tabla VI. Otros trastornos Trastorno semntico-pragmtico Dislexia Hiperlexia

mente trastorno pramtico, se caracteriza por un lenguaje formalmente correcto, pero con una utilizacin contextual poco adecuada. Es tpico de TEA, especialmente en el sndrome de Asperger y en el trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) . Tambin es propio del sndrome de Williams y puede estar presentar en algunos casos de hidrocefalia. Se identifica por el escaso valor comunicativo del lenguaje a pesar de su riqueza verbal. La dislexia, o trastorno especifico del aprendizaje de la lectura, tiene una clara relacin con los trastornos del lenguaje, puesto que el fallo cognitivo que condiciona la dislexia es una alteracin en las capacidades fonolgicas. La hiperlexia consiste en una capacidad mecnica de lectura excelente, pero con una pobre capacidad lectora. Puede observarse en los TEA y en el TANV.

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Figura 1. Algoritmo para orientacin general del diagnstico

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Figura 2. Algoritmo diagnstico ante prdida o regresin del lenguaje en un nio

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NOTAS

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