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Cáncer esófago

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Cáncer de esófago

DRA. PATRICIA PEÑA DIAZ

Reseña Anatómica del Esófago
•Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago. •Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo •Cuello •Tórax

•Abdomen
•Tres indentaciones.

Reseña Anatómica del Esófago

Diagnóstico siempre tardío.Cáncer de Esofago  El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así:     Enfermedad habitualmente avanzada. Modalidades terapéuticas con morbimortalidad. Sobrevida a largo plazo muy mala. elevada .

Mejor estadificación preoperatoria. ofrece algunos cambios debido a : Hubo cambios epidemiológicos. Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias).Cáncer de Esofago  El concepto actual. Mejores recursos paliativos (stent). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia. Menor morbimortalidad quirúrgica.       .

Cáncer de esófago      Es la 6ª causa de muerte en el mundo En Sudafrica y China hasta el 80% de los fallecimientos. Causa de muerte en varones americanos. 7ª. con disminuisión del 30% del tipo escamoso. . en los últimos 25 años incremento significativo de adenocaricinoma distal o de la unión. El adenomarcinoma se ha incrementado en 45%.

en Irán donde hay zonas de incidencia aún mayor.000 habitantes por año. Esto se observa básicamente en 3 partes del mundo. pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo.000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica. . algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100. – 1.Riesgo alto: > 35 / 100.Incidencia y cambios epidemiológicos  El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 hab. y la región de Transkei en Sudáfrica. / año.

como en la costa este.000 hab.Riesgo moderado : 15 – 35 / 100. algunas zonas de Chile. Esta incidencia se observa en Japón.Riesgo bajo : < 15 / 100. algunos países de Centroamérica como Puerto Rico. en la región de la Normanda y Bretaña.000 hab. – 3. norte de Italia. Costa Rica. en casi todo el resto de China. / año.Incidencia y epidemiología – 2. y en algunas regiones de Estados Unidos. En este grupo se encuentra nuestro país. en el norte de Francia. . en la población negra. / año. así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa. en Polonia.

con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma. aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.  En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología. .Cáncer de Esofago  Clasificación de incidencias.

. – Serie de Ruediger Siewert en Alemania. el adenocarcinoma pasó de ser el 30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años. mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.Cáncer de esofágo – Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %. – En USA la incidencia del adenocarcinoma aumentó un 10 % por año en la última década en la población blanca.

acalsia 4. de Plummer. radiación previa 5. cáncer de cabeza y cuello 6.8% 8.Vinson 7. reflujo gastroesofágico crónico hasta 8 veces / esófago de Barrett anual 0. consumo crónico de alcohol y tabaco         2. estenosis 3.Cáncer de esófago Factores predisponentes:  1. sd. obesidad .

escamosas Linfoma. – La incidencia de esta histología esta en aumento – El adenocarinoma gástrico puede extenderse por contiguidad.   Otros – – – – Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). .papiloma de cel. .Cáncer de Esófago.carcimona verrugoso Melanoma. Anatomía patológica.. Adenocarcinoma. Sarcomas. – Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. .  Carcinoma Epidermoide.

FACTORES PREDISPONENTES  Dieta: dietas ricas en nitrosaminas o nitritos.  Factores genéticos: se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor que parecen estar implicados en el desarrollo del cáncer de esófago. . C y riboflavina. en cuanto al tabaco. Los grandes bebedores tienen un riesgo 12 veces mayor que la población general. el tanino. aumenta el riesgo entre 2 y 6 veces. deficientes en vitaminas A.  Alcohol y tabaco: son factores independientes. así como la ingesta de alimentos muy calientes o mal masticados. cuyos efectos se multiplican si se asocian.

Displasia . localización.Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso .Ambiente 48 % dist .Cáncer ERGE – Alcohol .42 medio .10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Adenocarcinoma Buen nivel socioeconómico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia . Cáncer epidermoide Mal nivel socioeconómico Mal estado nutricional Esofagitis crónica Atrofia . etc. carcinogénesis.Cáncer de Esófago  Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional.Cáncer Tabaco – Alcohol .

Dolor Toracico. Trastornos deglutorios: Disfagia Progresiva.Presentación Clínica del Cáncer de Esófago         Existe un largo período asintomático. subesternal. fijo o irradia a espalda Pirosis Anemia ferropénica Perdida de peso . anorexia / intensa pérdida de Peso.

.Presentación clinica  Otros – Hemoptisis y/o melena – Cambios en la voz por compromiso recurrencial o ronquera – Tos crónica – Hipo – Dolor oseo.

Signos de deterioro nutricional. Adenopatias . Cambios en la voz.Diagnóstico Cáncer de Esofago  Examen Físico – Inespecífico al comienzo de la enfermedad. . – En la enfermedad Avanzada:     Sialorrea.

– Acalasia – Tilosis – Síndrome de Plummer.Vinson  Adenocarcinoma – Esófago de Barret .Enfermedades Preneoplásicas  Carcinoma Epidermoide – Lesiones Cáusticas.

 .Cáncer de esófago Pronóstico:  Su pronostico casi siempre fatal  Supervivencia a 5 años en etapas iniciales del 50 a 80%. Con extensión local es de 5 a 10% (con radiación o cirugía) y con quimio y cirugía 25 a 27%.  Con afectación ganglionar desciende a 25%.

DIAGNÓSTICO .

.Diagnóstico Cáncer de Esófago  Métodos Complementarios – Tránsito Esofágico    No permite diagnosticar lesiones tempranas. – ENDOSCOPIA   Permite toma de biopsias para diagnóstico histológico. Útil para determinar altura y extensión de la lesión. No permite diagnóstico histológico. Permite localización y visualización directa.

Tránsito Esófago .

endoscopía: Cáncer Esófago .

ENDOSCOPIA Ca escamoso Ca escamoso .

Cáncer de esófago TOMOGRAFIA COMPUTADA: Útil para determinar la extensión extramucosa del tumor. detección de ganglios regionales.  . ECOENDOSCOPIA O ECOGRAFÍA ENDOS USE permite definir en detalle la pared y evaluar la profundidad de la invasión.

se administra un azúcar radioactiva (fluorodesoxiglucosa).  .Estudios diagnósticos PET: tomografía por emisión de positrones.  Se utiliza para identificar zonas de mets no identificada por otros métodos. las células cancerosas la absorben grandes cantidades de este azúcar lo que permite su identificación.

Estudios diagnósticos BRONCOSCOPIA:  Este estudio se puede realizar para un cáncer que se encuentra en la parte superior del esófago con el fin de ver si se ha propagado a la tráquea o a los conductos que conducen desde la tráquea hasta los pulmones (bronquios)  .

CLASIFICACION .

Estadificación del Cáncer de Esófago  SISTEMA TNM – Tumor primario (T) – Ganglios linfáticos regionales (N) – Metástasis a distancia (M) .

 T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa.Tumor primario (T)    TX: No puede evaluarse un tumor primario. T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la túnica adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes    . Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa). T0: No hay evidencia de tumor primario.

Ganglios linfáticos regionales (N)  NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales   .

Ganglios Linfáticos Regionales (N) .

Metástasis a distancia (M)    MX: No puede evaluarse metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico inferior:   M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos M1b: Otras metástasis distantes M1a: No se aplica M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales M1b: Otras metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico medio:   – Tumores del esófago torácico superior:   .

tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. – El N es un factor de mayor peso en la sobrevida. el T pasa a ser secundario. definida por la extensión anatómica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida.  Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente. y cuando los ganglios son positivos (N1). – Los factores más determinantes del pronóstico son la penetración del tumor (T). – Cuando los ganglios son negativos (N0). Y todos son peores que un T3 N0 M0.  La estadificación clínica se realiza a través de la combinación de métodos de diagnóstico por imágenes y la cirugía. y sin MTS a distancia. La estadificación definitiva la dará el examen anatomopatológico de la pieza.Factores Pronósticos y Estadificación  El estadío de la enfermedad. la presencia de metástasis ganglionares (N) y la de metástasis a distancia (M).  Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0. el factor crítico en el pronóstico es la penetración.  .

......... . 90 % de sobrevida a 5 años........    ....T 4 ........... Tumor submucoso……………......... Tumor intramucoso ( LP y MM) . T 3 ...Tumor Primario (T)  Tis (intraepitelial) ...... …..75-85 % de sobrevida a 5 años.... 40-50 % de sobrevida a 5 años................ 25 % de sobrevida a 5 años........

Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas. mientras que en otros órganos llegan a la submucosa. el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa. .

.. el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa........ 5 % de N 1 25 % de N 1 40-50 % de N1 80 % de N 1 .... como se muestra a continuación :      T Intramucoso...Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas.. T 3 -T 4 ........................ que obviamente tienen relación directa con el T.… T2 .. mientras que en otros órganos llegan a la submucosa.............. Esta presencia de los linfáticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatías positivas en las piezas de resección.... T Submucoso ...

– 1 ..4 ganglios + o < 10 % .Cáncer de Esófago  El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos. con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total.< 0. con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida.. se ha relacionado con la sobrevida. como se observa a continuación. 30 % sobrevida a 5 años – > 4 ganglios + o > 10 % . 0 .1 peor pronóstico . como se explica a continuación. Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio.1 mejor pronóstico NODE RATIO = N+ N total > 0.25 6 meses sobrevida > 0... 10 % sobrevida a 5 años  De una forma similar...

Estadios Cáncer de Esófago

Estadio 0 Estadio I

T0 N0 M0 T1 N0 M0

Estadio II

A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0
T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1

Estadio III  Estadio IV

Estadificación Preoperatoria.

Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS)
Metástasis a distancia (M) – TAC – Pet Scan

ECOENDOSCOPIA

PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta según Estadificación  MTS por TAC  Tratamiento Paliativo  No MTS por TAC  EUS EUS – Si es N 0  Cirugía – Si es N 1  Cirugía o ¿Tto Combinado? (Neoadyuvancia)  .

. T N M . R 0.  2.Factores Pronósticos  Los factores pronósticos más importantes son:  1. – Se ha estimado a través de estudios de múltiples piezas quirúrgicas la posibilidad de recidiva en función del margen resección.  3. – Es decir la posibilidad de conseguir una resección quirúrgica sin dejar enfermedad residual. Margen de resección – Los tumores del esófago tienen una particular tendencia a la diseminación en el eje longitudinal del órgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metástasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo.

10 > 10 Recidiva ( % ) 25 18 15 8 7 0 .Margen de Resección Margen ( cm ) 0-2 2–4 4–6 6-8 8 .

.Cáncer de Esófago – Siewert y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en sí un factor independiente de mejor pronóstico. respecto del epidermoide. esto obviamente a igual estadío.

Cáncer de Esófago  Estadio 0 Estadio I T0 N0 M0 T1 N0 M0 R E S E C A B L E S   Estadio II A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1 Estadio III  Estadio IV  .

Bypass o stent + QRT paliativa   T4 N0-1 ‫٭‬  Cualquier T-N con M1 .   T1-2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0 T3 N1 M0 Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía Esofagectomía + QRT preqx. IOR y QRT postQx.Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003).

Diferencia significativa en la sobrevida. y de Urban et Al. 7% 30% vs. 16% ASCO 2003 .Tratamiento Trimodal  QRT prequirúrgica + Cirugía  Esta modalidad esta basada en el resultado de los Estudios de Walsh et Al. – Sobrevida a los 3 años    37% vs.

2003 .Tratamiento Combinado  Quimioradioterapia  Basado en los resultados del RTOG que comparo la sobrevida a 5 años (RT vs. gencitabina. vinorelbina. 27% Agentes quimioterapéuticos: cisplatino. irinotecan. QRT).  Pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico o lo ASCO rechazan. 5fluoracino.   0% vs.

.Tratamiento paliativo del cancer de esófago.

  Dolor. Aspiración. .¿Qué se debe paliar?  Disfagia. – Por disfagia completa. – Por fístula esófago respiratoria.

Métodos. Radioterapia  Quimioterapia – Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas.Tratamiento paliativo de la disfagia.      Cirugía Dilatación esofágica Intubación esofágica Procedimientos con laser. – La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia – La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal .

Cirugía.  Resección esofágica paliativa.  By pass esofágico. .

Niveles semejantes de paliación con RT y menor MM (Stoller y Brumwell 1984). .Resección Esofágica Paliativa  Morbimortalidad 30%.   Recurrencia y disfagia temprana en 40% (Giuli y Gignoux 1980).

– Retroesternal. . – Yeyuno (Kirschner-1920-).  Sitio de la plástica – Preesternal. – Mediastinal.Bypass Esofágico  Órgano a transplantar – Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-). – Colon.

Bypass Esofágico Bypass con estómago. . Bypass con colon.

Dilatación esofágica  Bugías tipo Maloney. .  Bugías tipo Savary.

Intubación esofágica  Stents Metálicos Expandibles – Cubiertos – No Cubiertos Stents Plásticos  .

Raras Posible No Frecuente Rara Tubos plásticos Dificultosa Necesaria Comunes Imposible Si Raro Frecuente .Intubación esofágica Stents expandibles Colocación Dilatación Complicaciones Alargamiento Remoción Crecimiento tumoral Migración Sencilla Minima o innec.

.Cáncer de esófago      PREVENSIÓN Y VIGILANCIA En los pacientes con ERGE crónica se sugiere endoscopia con toma de biopsia para el dx. De esófago de Barrett con mejoría de la supervivencia. En Barrett vigilancia bianual o anual en caso de dispasia de bajo grado. En displasia grave esofaguetomía o ablación de la mucosa con terapia fotodianmica. Suspender habito tabáquico y alcohol.

fin .

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