PNCREAS

Anatoma Quirrgica Irrigacin El pncreas se localiza en posicin transversal en la parte alta del abdomen detrs del estmago. La unin de la porcin superior e izquierda de la cabeza del pncreas con el cuerpo del mismo se denomina cuello, es una zona estrecha que raras veces tiene una amplitud mayor de 3-4 cm. Las venas y arterias mesentricas superiores se encuentran inmediatamente detrs del cuello y estn envueltas en la parte superior por una prolongacin posterior de la porcin inferior e izquierda de la cabeza (gancho del pncreas). Los circuitos arteriales anterior y posterior irrigan la cabeza del pncreas; cada circuito deriva de un componente superior de la arteria gastroduodenal y de un componente inferior de la arteria mesentrica superior. Las arterias pancreaticoduodenal antero-superior y antero-inferior se unen para formar el circuito anterior; las arterias pancreaticoduodenales postero-superior y postero-inferior forman el circuito posterior.

Figura 1.- Configuracin Anatmica del Sistema de Conductos Intrapancreticos Schwartz, Principios de Ciruga tomo II; McGraw Hill 6ta edicin, 1995

Sistema de Conductos El conducto pancretico principal (conducto de Wirsung) se inicia en la cola del pncreas y contina hacia la derecha entre los bordes superior e inferior del pncreas; est ms cerca de la superficie posterior que de la anterior del rgano. En la cabeza del pncreas el conducto principal gira hacia abajo y se une al coldoco a nivel de la papila de Vater. El conducto menor (de Santorini) est en la cabeza de la glndula en un plano ventral, sitio quirrgicamente ms vulnerable que el de Wirsung; comienza en la unin con el conducto principal en el cuello del pncreas y termina en la papila menor, que se localiza 2 cm proximal a la papila mayor y a 7 cm distal al ploro. En el adulto, el conducto pancretico principal tiene un dimetro de 3-4 mm, aumenta de tamao con la edad, en mayores de 70 aos es comn encontrar conductos de 5-6 mm de dimetro.

Esta disposicin se encuentra casi en 100% de los casos. El circuito anterior constituye el nico grupo principal que tiene importancia quirrgica. La arteria pancretica inferior, es constante, pasa por la superficie posteroinferior del pncreas y es de origen variable; puede nacer de la arteria mesentrica superior, de las pancreaticoduodenales antero-superior / antero-inferior de la pancretica superior. Esta ltima representa el 50% - 90% y se origina en las arterias esplnica, heptica, mesentrica superior o en el tronco celaco. El cuerpo y la cola del pncreas son irrigados por las arterias esplnicas y gastroepiploica izquierda. El drenaje venoso del pncreas sigue el trayecto de las arterias, pero son ms superficiales. La confluencia de las venas: gastroepiploica derecha, pancreaticoduodenal antero-superior y clica media forman el tronco venoso gastroclico, que desemboca directamente en la vena mesentrica superior a nivel del borde inferior del cuello

del pncreas (punto de referencia para localizarla cuando se moviliza el pncreas para determinar si son o no extirpables los tumores pancreticos). Desde el punto de vista quirrgico, una arteria heptica muy larga y tortuosa puede encontrarse cerca del borde superior de la cabeza del pncreas, en tales circunstancias, se puede lesionar durante la reseccin del cuerpo y la cola del pncreas y requerir su ligadura. La arteria gastroduodenal pasa por detrs del duodeno proximal a la papila menor, por lo que constituye punto de referencia vascular para indicar que la diseccin ms distal del duodeno es peligrosa.

dad dolorosa del pncreas), stas se unen con las ramas del vago derecho para formar el plexo esplnico (principal inervacin del pncreas).

Embriologa Entre la 4ta. a la 7ma. semana de la vida fetal, se desarrollan a partir del intestino anterior en la regin que luego ser el duodeno, dos divertculos: el brote dorsal es grande y crece pasando por delante de la vena porta y el brote ventral que nace sobre el lado derecho, es pequeo y se origina cerca del brote que da origen a la vescula biliar y sus conductos. (fig. 2) Cuando la rotacin es completa, la parte ventral del pncreas

Drenaje Linftico e Inervacin Los linfticos de la cola pancretica drenan hacia los ganglios del hilio esplnico. En el lado derecho del pncreas, los linfticos drenan hacia los ganglios linfticos pancreaticoduodenales y subpilricos. En la parte anterior, el drenaje es hacia los ganglios pancreticos superiores, gstricos superiores y hepticos. En la parte posterior, los linfticos pasan a los ganglios pancreticos inferiores, mesoclicos, mesentricos y articos. libros virtuales intramed La inervacin simptica deriva de los nervios esplcnicos mayores, menores y ms bajos a travs de los ganglios y el plexo celaco. Estas fibras conducen los nervios aferentes (sensibili-

descansa junto y debajo del pncreas dorsal. Durante el desarrollo del pncreas dorsal se originar la parte superior de la cabeza, el cuerpo y la cola, mientras que de la parte ventral nace la porcin caudal de la cabeza y el proceso uncinado. A partir del pncreas ventral nacer el conducto de Wirsung y del pncreas dorsal, el de Santorini. Ambos conductos se unen al fusionarse sus parnquimas. El drenaje del cuerpo y la cola lo realizar por el pequeo conducto ventral de Wirsung convertido fisiolgicamente en principal y slo la parte superior de la cabeza drenar por el original conducto del pncreas dorsal o conducto accesorio de Santorini.

Figura 2.- El pncreas durante la sexta semana de desarrollo. El esbozo pancretico ventral est en ntimo contacto con el esbozo pancretico dorsal. Esquema que muestra la fusin de los conductos pancreticos. El conducto pancretico principal (de Wirsung) que desemboca en el duodeno en combinacin con el coldoco en la carncula mayor. El conducto pancretico accesorio o de Santorini se abre en el duodeno en la carncula menor.

Problemas Embrionarios
Pncreas Divisum.- Se origina cuando la unin de los brotes ventral y dorsal son anormales. Cada brote conserva en forma separada su conducto, se observa en el 20% de las personas. Gregg confirm que pacientes sometidos a ERCP, el 5% presentaba esta dualidad en los conductos y cerca del 25% de estos pacientes desarrolla en algn momento de su vida pancreatitis aguda. El tratamiento es controversial especialmente en nios, aunque la esfinteroplastia de uno o ambos conductos ha demostrado utilidad cuando estn estenosados. Pncreas Anular.- Es la ms frecuente de las anomalas congnitas, generalmente produce sus primeros sntomas en la edad adulta. Sus sntomas iniciales estn asociados a obstruccin duodenal o ictericia, se identifica en la ecosonografa, dilatacin del hepatocoldoco. La etiologa se relaciona con una mala rotacin de los brotes pancreticos que rodean al duodeno en forma incompleta o total. El tratamiento se realiza slo cuando existe obstruccin duodenal o biliar. Hay que evitar la operacin liberadora del duodeno, resecando el anillo del pncreas debido a que puede presentarse pancreatitis o fstulas pancraticas. El tratamiento ideal es la derivacin del duodeno obstruido, generalmente por una duodenoanastomosis. Pncreas Ectpico.- Se puede localizar en cualquier parte del tubo digestivo pero con mayor frecuencia se localiza en el antro del estmago, duodeno, yeyuno y en el divertculo de Meckel. El diagnstico se realiza quirrgicamente o endoscpicamente confundindose con tumoraciones benignas. Si est en antro se realiza una extirpacin de una cua gstrica; reseccin y anastomosis en el intestino, o extirpacin del divertculo de Meckel.

del pncreas contienen enzimas proteolticas, lipolticas y amilolticas; el pH ptimo para la actividad de los 3 sistemas enzimticos es >7. Las enzimas digestivas son sintetizadas en polisomas adheridos al retculo endoplsmico rugoso (RER). Las cadenas de polipptido se alargan en las cisternas del RER en cuyo momento se desdobla la cadena y la protena recin sintetizada logra su estructura final dentro del espacio de la cisterna. A partir de entonces, emigran a travs de una serie de espacios envueltos por membranas (cisternas, complejo de Golgi, vacuolas de condensacin, grnulos de cimgeno). Algunas de las enzimas digestivas son secretadas en forma activa (p. ej., amilasa, lipasa), en tanto que otras, sobre todo las proteolticas (tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasas A y B) son liberadas como cimgenos inactivos. Las de este ltimo grupo se activan en el duodeno, donde la enterocinasa convierte el tripsingeno en tripsina y la tripsina activa al quimotripsingeno y a las carboxipeptidasas. El jugo pancretico tambin contiene elastasa, fosfolipasa, ribonucleasa y desoxirribonucleasa, lo mismo que colipasa, que es un cofactor para la lipasa. En el intestino, las enzimas proteolticas pancreticas desdoblan a las protenas en pptidos, la lipasa degrada a las grasas para formar glicerol y cidos grasos y la amilasa degrada a los almidones para formar disacridos y dextrinas.

Regulacin de la secrecin pancretica La secrecin exocrina pancretica es regulada por mecanis mos neurales y humorales. La acetilcolina, liberada por las terminaciones nerviosas del vago, estimula la secrecin de enzimas digestivas. La colecistocinina es una hormona de la circulacin que estimula tambin la secrecin potente de enzimas y la secrecin dbil de agua y bicarbonato. En cambio, la secretina y el pptido intestinal vasoactivo (PIV) producen una secrecin intensa de agua y bicarbonato y escasas enzimas. Se considera que las hormonas cuyo origen est en los islotes de Langerhans regulan la funcin excrina. El polipptido pancretico, la somatostatina, la encefalina y el glucagn inhiben la secrecin excrina. Por ltimo, la liberacin de agentes como la somatostatina, la encefalina y el pptido intestinal vasoactivo (PIV), intervienen en la regulacin de la funcin pancretica. La vista y el olfato, estimulada por el alimento inicia la fase ceflica de la secrecin pancretica, la cual es mediada por el vago. La estimulacin directa de ste da lugar a la secrecin de un jugo rico en enzimas y de poco volumen; tambin da por resultado la liberacin de gastrina por el estmago, y la gastrina en la circulacin tambin estimula la secrecin de enzimas pancreticas. Durante la fase gstrica de la ingestin de un alimento, la distensin gstrica y la presencia de protenas en el estmago originan la liberacin de gastrina y estimulan a los nervios

Fisiologa Pancretica
Pncreas Excrino Secrecin de Lquidos y Electrlitos El pncreas humano diariamente produce 1.500 2.500 ml de un lquido incoloro e inodoro que tiene un pH de 8.0-8.3. El lquido y los electrlitos son secretados por las clulas centroacinares y ductales en respuesta a estimulacin de la secretina. La secrecin es isoosmtica con relacin al plasma. El jugo pancretico contiene entre 1% - 3% de protena, 90% de la cual est constituida por enzimas digestivas. El recambio metablico de protena en las clulas acinares del pncreas es ms alto que en cualquier clula del organismo, debido a esto el pncreas depende de un aporte constante de aminocidos, no es sorprendente que la deficiencia de protenas se asocie a los defectos graves en la funcin pancretica excrina, como kwashiorkor. Las secreciones

aferentes vagales del estmago (reflejo gastropancretico). Los dos fenmenos estimulan la secrecin de enzimas por el pncreas y de cido por el estmago. Durante la fase intestinal, el cido en el duodeno estimula la liberacin de secretina y, por consiguiente, la secrecin de lquido y bicarbonato por el pncreas. Los pptidos y los aminocidos, lo mismo que los cidos grasos y los monoglicridos, producen liberacin de colecistocinina, la cual produce un aumento lento pero sostenido en la tasa de secrecin de enzimas pancreticas. Adems, los productos de la digestin estimulan las fibras aferentes vagales del intestino e inician un reflejo entero-pancretico que favorece la secrecin rpida pero breve de enzimas digestivas por esta glndula. La fase poscibal de la digestin se caracteriza por la inhibicin de la secrecin pancretica.

La insulina (peso molecular de 6000), consta de dos cadenas de polipptidos, su principal funcin es favorecer el trans porte de glucosa y otros azcares a travs de determinadas membranas celulares. El transporte de azcares hacia clulas musculares, fibroblastos y tejido adiposo requiere de insulina, pero las neuronas, eritrocitos, hepatocitos y los enterocitos pueden lograr este proceso sin ella. Cuando no hay glucosa, se utilizan las grasas y puede ocurrir cetosis y acidosis. La insulina tambin interviene en su conversin a glucgeno en el hgado. ltimamente, se demostr que los tres sustratos nutricios principales (Glucosa, Aminocidos y cidos Grasos), estimu lan en grado variable la secrecin de insulina. La colecistocinina desencadena la liberacin sustancial de insulina y glucagn e intensifica la liberacin de estas dos hormonas tras el estmulo por los aminocidos. Se sabe que la leucina y las sulfonilureas, que se utilizan en el tratamiento de la diabetes, producen efectos al liberar insulina de los grnulos de las clulas beta.

Efectos de la prdida del jugo pancretico Cuando el jugo pancretico no entra al tubo digestivo, como en pacientes sometidos a pancreatectoma, ligadura de los conductos pancreticos o fstula pancretica externa, da lugar a una alteracin grave en la digestin y absorcin de diversos alimentos, sobre todo de grasas. libros virtuales intramed Las enzimas digestivas pancreticas pueden degradarse por el cido gstrico y el pH ptimo a los cuales se activan son alcalinos. Por estas razones, la inhibicin de la secrecin de cido gstrico, con agentes como los antagonistas H2: Cimetidina y Ranitidina, o su neutralizacin con anticidos, mejoran la eficacia teraputica de las enzimas pancreticas exgenas.

Pncreas Endcrino La secrecin interna del pncreas est dada por los islotes de Langerhans, constan en un 75% de clulas B, 20% de clulas A, 5% de clulas D y un pequeo nmero de clulas C. Los diversos tipos de clulas estn dispuestos en capas, de las cuales la ms externa es la A, la intermedia es la D y la central es la B. Las clulas a originan el glucagn y las b producen insulina. Las d secretan somatostatina, gastrina y polipptido pancretico. Estudios indican que todas estas hormonas endcrinas modulan la funcin excrina pancretica, y se ha demostrado la presencia de un lecho capilar que conecta el pncreas endcrino con el excrino. El glucagn (peso molecular de 3485), consta de 20 aminocidos dispuestos en cadena recta. Produce glucogenlisis heptica y liberacin de glucosa a la circulacin. El polipptido tambin es secretado por la mucosa intestinal.

Procesos Inflamatorios del Pncreas

Se conocen que dos componentes de la bilis: las sales biliares desconjugadas y las lisolecitinas, son muy txicas para el pncreas durante el reflujo. Pueden formarse sales biliares

Pancreatitis Aguda Etiopatogenia El 60% - 85% de los casos de pancreatitis se relacionan con pacientes con litiasis biliar o con antecedentes de ingestin excesiva de alcohol; es indudable, la asociacin entre los clculos biliares y pancreatitis aguda, pues el tratamiento de patologas de las vas biliares casi siempre cura la pancreatitis. Recientes estudios demuestran que una alta proporcin de los pacientes con pancreatitis biliar expulsan clculos biliares por las heces (microlitiasis).

desconjugadas por la accin bacteriana sobre las conjugadas, y se genera lisolecitina por la conversin de la lecitina biliar bajo la accin de la fosfolipasa A del jugo pancretico. Se ha demostrado que la bilis en el pncreas produce lesin vascular, estasis y espasmo, los cuales inician la pancreatitis.

Patogenia de la Pancreatitis Aguda

Agente

Activacin del tripsingeno

Activacin de los Cimgenos

Prdida de la compartimentalizacin celular Activacin de los Sistemas Humorales Coagulacin Complemento Cinina-Calicreina Efecto autofgico de las proteasas y lipasas

Fenmenos inflamatorios Fenmenos Multisistmicos y necrticos Pancreticos y peripancreticos

J.L. Jaramillo Esteban et al: Patogenia de la Pancreatitis Aguda. Medicine 1996 7(13): 511-512.

CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA Ingestin de alcohol (agudo y crnico) Patologas de las vas biliares (litiasis biliar) Traumtica Accidental: Trauma de abdomen no penetrante Iatrognica:Trauma Postoperatorio (ciruga abdominal o no abdominal), CPRE, endoscopa, esfinterotoma, manometra del esfnter de Oddi Causas metablicas Hipertrigliceridemia Sndrome de dficit de apolipoprotena CII Hipercalcemia (p. Ej.: hiperparatiroidismo) Insuficiencia renal Despus de trasplante renal* Esteatosis heptica aguda del embarazo. Pancreatitis hereditaria Infecciones Parasitaria: Epstein-Barr . Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter Jejuni, Complejo Mycobacterium avium, M. Tuberculosis,Legionella, Leptospirosis Frmacos : con asociacin definida Azatioprina 6-mercaptopurina libros virtuales intramed Sulfamidas Diurticos tiazdicos Furosemida Estrgenos (anticonceptivos orales) Tetraciclina Acido valproico Pentamidina Causas vasculares Isquemia-hipoperfusin (despus de ciruga cardaca Embolia aterosclertica Enfermedades del tejido conectivo con vasculitis Lupus eritematoso sistmico Poliarteritis Nudosa Prpura trombocitopnica trombtica Angeitis Necrotizante Obstruccin de la ampolla de Vater Coledocolitiasis Divertculo duodenal Pncreas divisum Tumor pancretico Ampular Disfuncin del esfnter de Oddi Fibrosis qustica Coledococele * Se produce en el 3% de los pacientes sometidos a transplante renal. ** Son solo causas de pancreatitis aguda en nios CPRE : Colangiopancreatografa retrgada endoscpica
William Steinberg; Acute Pancreatitis. New Engl J Med 1994; 330(17):1199

Ascaridiasis, Clonorchiasis

Viral: hepatitis A, hepatitis B, no A, no B, parotiditis, adenovirus, coxsackie, echo, varicela,citomegalovirus, HIV, virus

con asociacin probable Paracetamol Nitrofurantona Metildopa Eritromicina Salicilatos Metronidazol AINES IECA

Miscelneas Ulcera pptica perforada Enfermedad de Crohn Sndrome de Reye** Fibrosis Qustica** Hipotermia Idiopticas

Pancreatitis por alcoholismo El alcohol ocasiona un aumento en la concentracin de protenas del jugo pancretico, cuya precipitacin forma un nido sobre el cual ocurre calcificacin subsiguiente. La inflamacin duodenal, originada por el alcohol, ocasiona cierto grado de obstruccin ductal en una glndula con secrecin activa como respuesta al mecanismo cido-secretina. En la actualidad est demostrado que la hipertrigliceridemia originada por los alimentos da lugar a un sndrome clnico de pancreatitis aguda casi en el 50% de los pacientes alcohlicos que tuvieron antes pancreatitis alcohlica. El recambio de protenas por el pncreas es mayor que en cualquier rgano y debido a esto no es sorprendente que los estados de deficiencia de protenas se asocien a degeneracin, atrofia y fibrosis del pncreas.

Manifestaciones Clnicas La pancreatitis aguda se divide en edematosa aguda y hemorrgica o necrtica. Los ataques se desencadenan despus de una comida abundante o un episodio de alcoholismo agudo. El dolor se inicia en forma sbita aunque puede comenzar de forma gradual. Se localiza en epigastrio con irradiacin hacia uno o ambos hipocondrios y espalda. A veces adopta la clsica distribucin en cinturn de Katsch. El carcter del dolor va de un malestar punzante, hasta un dolor tipo clico intermitente y se intensifica rpidamente hasta alcanzar su acm en el plazo de unos minutos a una hora para mantenerse casi invariable durante dos a tres das y disminuir despus de forma progresiva. La exploracin fsica muestra dolor y contraccin muscular refleja al palpar la parte alta del abdomen, o incluso una masa epigstrica en un 10% (signo de Gobiet). El vmito (>80%) es persistente y repetido sin nusea, de caractersticas indefinidas y ocurre con un estmago vaco. Cerca del 90% de las pancreatitis cursan con fiebre, hipotensin, taquicardia y leucocitosis. Puede existir signos de shock que depende de la cantidad de lquido y sangre que se pierde hacia el retroperitoneo y a la cavidad peritoneal, as como la prdida de volumen oca sionado por el vmito persistente. El leo adinmico con secuestro intraluminal de lquido tam-

Pancreatitis postoperatoria La pancreatitis secundaria a procedimientos biliares slo se presenta cuando se explora el coldoco, particularmente si se coloc una sonda en T de rama larga a travs del esfnter de Oddi. Es posible que la pancreatitis ocurra tras una gastrectoma en la cual se disec la regin de la cabeza del pncreas. Las lesiones vasculares junto con lesiones del conducto, predisponen a esta enfermedad grave. La tasa de morbimortalidad de la pancreatitis postoperatoria es de 50%.

Factores metablicos La pancreatitis originada por el hiperparatiroidismo, es muy rara. La hiperlipidemia transitoria es causada por la liberacin del pncreas enfermo de un inhibidor del factor de depuracin. Esta hiperlipemia secundaria debe distinguirse de una variante idioptica, en la cual, la inflamacin probablemente es ocasionada por hiperlipemia. Las grasas neutrales idiopticas, suelen aumentar de inmediato, antes que se inicien los sntomas abdominales, y vuelven a su estado normal cuando cede el ataque. Klatskin y Gordon sugirieron que la pancreatitis es ocasionada por mbolos de grasa. La hemocromatosis produce fibrosis y atrofia del pncreas debido a las propiedades irritantes del hierro que se deposita.

bin contribuye a la deshidratacin extracelular. Un estudio por Lefer demostr un factor depresor del miocardio (FDM) que es liberado por el pncreas cuando se inflama y que tambin contribuye al estado de choque. Es frecuente la insuficiencia renal aguda, confusin mental o tetania en estos pacientes. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes. La ictericia leve se presenta en 20% - 30% de los casos, se debe en parte al edema de la cabeza del pncreas y tal vez a la hemlisis, ya que los eritrocitos se vuelven frgiles en la pancreatitis aguda; puede presentarse rubicundez facial debido a la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. ltimamente se propuso que un grado importante de hipocalcemia es ocasionado por la hipoalbuminemia en los pacientes con pancreatitis aguda; as como por la falta de

Factores Vasculares, Txicos y Alrgicos La estasis vascular es un factor importante en la pancreatitis. El proceso puede ser difuso, probablemente a nivel arteriolar, ya que la ligadura de los vasos mayores del pncreas por si sola produce nicamente pequeos infartos. En ocasiones, los pacientes ancianos que tienen obstruccin vascular difusa y los que son sometidos a derivacin cardiopulmonar presentan pancreatitis hemorrgica grave.

respuesta de los rganos terminales a la paratohormona y a la estimulacin de la secrecin de tirocalcitonina. Las equmosis abdominales de localizacin periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son muy caractersticas, aunque no exclusivas de la pancreatitis aguda que traducen la extensin de la necrosis qumica al panculo adiposo subcutneo a travs de las fascias abdominales en 1% - 3% de los casos.

Estudios de Laboratorio

creatinina y de la amilasa en el diagnstico de la pancreatitis aguda. La ecuacin para el clculo es:

Amilasa Los valores plasmticos se elevan entre 2 y 12 horas del comienzo de la enfermedad y se normalizan a los 2 o 3 das al margen del curso clnico. Entre las isoenzimas de la amilasa, la fraccin P-3 es la ms especfica de la pancreatitis aguda. Cuando hay una insuficiencia renal concomitante, la amilasa en orina puede ser normal. El cociente aclaramiento de Amilasa/aclaramiento de creatinina, no da resultados diagnsticos. En individuos normales, la isoenzima de la amilasa tipo P, sale del pncreas y es responsable del 40% del total de amilasa circulante. El 60% restante es amilasa circulante que proviene de las glndulas salivales, trompas de Falopio, ovarios, endometrio, prstata, mamas, pulmones y quizs del hgado. Estas enzimas se designan como isoenzimas tipo S. La determinacin de excrecin de amilasa urinaria en la pancreatitis aguda es un indicador ms sensible. Los niveles de amilasa urinaria se elevan en forma ms temprana y marcada que los de la amilasemia y pueden permanecer aumentados durante perodos prolongados. libros virtuales intramed Para mejorar la especificidad de la determinacin de la amilasuria en la pancreatitis aguda; debemos considerar el estudio del aclaramiento renal de la amilasa. La permeabilidad glomerular para la amilasa parece estar aumentado durante la pancreatitis. Muchos autores han utilizado la relacin de aclaracin de la Causas de hiperamilasemia distintas de pancreatitis aguda Con dolor abdominal: Pancreatitis Crnica Pseudoquiste y absceso pancretico Carcinoma pancretico Colecistitis aguda Ictericia Obstructiva Coledocolitiasis con o sin colangitis Traumatismos Abdominales Embarazo ectpico Hepatopatas Agudas y Crnicas Ulcera pptica perforada Alcoholismo agudo sin pancreatitis Sin dolor abdominal: Insuficiencia renal Parotiditis Quemaduras Anorexia nerviosa, bulimia Cetoacidosis Diabtica Frmacos Opiceos Neoplasia de Pulmn SIDA Aneurisma disecante de aorta Despus de una CPRE Infarto agudo de miocardio Obstruccin Intestinal Infarto Mesentrico Apendicitis aguda Sndrome de Asa aferente Divertculo duodenal perforado Salpingitis Peritonitis Cncer de Ovario Esta relacin no puede ser considerada como un indicador especfico de la pancreatitis aguda, pero resulta de utilidad en 2 circunstancias especiales: Para el control de la evolucin del proceso inflamatorio cuando la amilasemia cae en forma brusca a niveles normales. En pancreatitis por hiperlipidemia en las que la amilasemia suele no estar elevada aunque el aclaramiento urinario se encuentra elevado. Los valores sricos de amilasa > 1 000 U a menudo son producidos por otros estados. El clculo de la cantidad total de amilasa en orina de dos horas es una prueba ms exacta que la determinacin simple en sangre o de lipasa srica. El aumento de la lipasemia es un indicador ms preciso que la amilasemia en la pancreatitis aguda. Amilasa Urinaria Amilasa Srica Creatinina Srica x 100

Creatinina Urinaria

= relacin clearence

amilasa/creatinina

J.L. Jaramillo Esteban et al: Pancreatitis Aguda. Medicine 1996; 7(13): 514.

Lipasa Es ms especfica que la Amilasa; actualmente su uso en la prctica clnica est limitado a casos concretos, pero la introduccin de mtodos fciles y rpidos, como la aglutinacin por ltex, podran generalizar su uso como prueba inicial para el diagnstico.

registro permanente de todas sus imgenes (fig.3). La TC dinmica es de especial utilidad mediante la inyeccin de medio de contraste radiolgico intravenoso, que destaca an ms la menor densidad de las reas de necrosis, mal vascularizadas, frente al aumento de la brillantez que experimenta el parnquima pancretico.

Otras determinaciones Los valores sricos de calcio < 7.5 mg/100 ml indican en general un pronstico insatisfactorio y reflejan la gravedad del proceso patolgico. El descenso del hematcrito, leucocitosis con desviacin a la izquierda, est presente en un 80% de los casos. La hiperglucemia moderada sin cetoacidosis remite pronto sin necesidad de insulina. La hipoalbuminemia guarda relacin con la gravedad de la enfermedad. La elevacin de la AST, GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina traducen un compromiso hepato-biliar. La elevacin del fibringeno, proteina C reactiva (PCR) y otros marcadores de inflamacin se relacionan con el pronstico.
Figura 3.- Imagen tomogrfica de pancreatitis aguda con visualizacin de pncreas edematizado (flecha).

Radiologa Imgenes radiolgicas como el signo del asa centinela, que corresponde a la distensin del yeyuno en el cuadrante superior izquierdo es muy inespecfico. Cuando la enfermedad se complica con un distress respiratorio, aparecen infiltrados pulmonares intersticiales difusos sin cambios en la silueta cardaca. Se ha dado valor clnico al borramiento de la lnea reno-psoas izquierdo debido a la presencia de lquido en el espacio retroperitoneal. Son caractersticas, como imgenes diagnsticas la presencia de calcificaciones en hipocondrio derecho (litiasis biliar) sobre el rea pancretica (pancreatitis crnica calcificante). Una de las complicaciones ms graves es el absceso pancretico, la infeccin es secundaria y de origen intestinal, pues la mayor parte de microorganismos son coliformes, Streptococcus faecalis y clostridios. Es frecuente la infeccin dos a tres semanas despus de un ataque de pancreatitis aguda. Se presenta en pacientes que continan graves con fiebre, leucocitosis, dolor abdominal e leo. El diagnstico se establece con certeza cuando se detecta gas en retroperitoneo mediante la radiografa simple de abdomen o TAC, o cuando los hemocultivos son positivos para bacterias. El drenaje simple sin debridamiento suele ser Ultrasonido (US) Constituye la tcnica de primera eleccin en el estudio de la pancreatitis aguda y la nica que es preciso realizar en casos leves sin complicaciones. El pncreas aparece aumentado de tamao e hipoecognico en las formas edematosas o bien hiperecognico cuando existe necrosis y hemorragia. La US tiene una eficacia >95% en el diagnstico de la posible colelitiasis o de su complicacin local como el pseudoquiste. Es una tcnica dependiente de la habilidad del explorador cuya cualidad es interferida por la obesidad o la presencia de gas intestinal. Grado D Grado E Grado C inadecuado pues, no elimina los focos de tejido necrtico. Criterios de Gravedad de la Pancreatitis Aguda en funcin de los Hallazgos Morfolgicos del TAC (Balthazar). Grado A Grado B Pncreas normal Aumento difuso o focal del tamao de la glndula y Pequeas colecciones lquidas intrapancreticas Anomalas intrnsecas del pncreas asociadas a cambios inflamatorios del tejido peripancretico y menos de 30% de necrosis glandular. Presencia de una coleccin lquida mal definida y entre el 30%- 50% de necrosis tisular Tomografa Computarizada (TC) La TC es ms sensible y especfica que la US, los resultados no dependen de la pericia del explorador, proporciona un Presencia de 2 o ms colecciones lquidas y ms del 50% de necrosis de la glndula. Incluye la presencia de gas en el pncreas o en la zona adyacente. (Absceso)

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna 2000. Editorial Harcourt. 14ava edicin Profilaxis de Infecciones en el curso de una Pancreatitis Aguda Severa Sistema de Puntuacin basado en los Hallazgos de la TAC Hallazgos Pncreas normal pancretico Cambios inflamatorio peripancreticos Coleccin lquida 2 o ms colecciones lquidas o gas dentro y/o adyacente al pncreas rea de necrosis Menor o igual al 30% 2 4 6 Evitar en lo posible Bloquedores H2, TNP y somatostatina. 31% - 50% >50% Puntuacin mxima: 10 puntos
J.L. Jaramillo Esteban et al : Pancreatitis Aguda; Medicine 1996;7(13):516. C. Bassi, M. Fanconi, N. Sartori et al: Rol de los Antibiticos en Pancreatitis Aguda Severa. Avances en Enfermedades Pancreticas. Georg Thieme V. Stuttgart New York; 1996.

Antibiticos (combinaciones: Imipenem-Fluorquinolonas?). Lavado Peritoneal Extenso. Prevencin y Tratamiento de infeccin extrapancretica focal (IV, Cateterismo, Tracto Urinario, Tracto Respiratorio). Esterilizacin de una parte del Intestino. Administrar agentes Inmuno-estimulantes (somatostatina?) .

Puntuacin 0

Aumento difuso o focal del tamao 1 2 3 4

libros virtuales intramed

ndice de severidad, basado en los criterios tomogrficos de Balthazar ndice 0-3 4-6 7 - 10 Morbilidad 8% 35% 92% Mortalidad 3% 6% 17%

Suele utilizarse la meperidina (Demerol) para aliviar el dolor, ya que ejerce menos efecto sobre el esfnter de Oddi que la morfina y otros opiceos, aunque no relaja el msculo. Informes recientes indicaron que la extraccin de clculos del coldoco mediante coledocotoma o papilotomia endoscpica reduce la gravedad y la mortalidad de la pancreatitis biliar.

ndice de severidad tomogrfica de Balthazar, et al. Radiology 1990; 174: 331- 336.

Complicaciones Locales Tratamiento Pseudoquiste Agudo .- (Complicacin ms frecuente) Son necesarias dosis pequeas de insulina cuando es intensa la hiperglucemia e inminente la acidosis diabtica. Se administra por va intravenosa gluconato de calcio si ocurre hipocalcemia; la aspiracin continua del estmago y la suspensin de la ingestin de alimentos o lquidos alivian de inmediato el malestar, eliminando la distensin gstrica. El leo adinmico tambin mejora con la intubacin nasogstrica. Empleamos agentes antimicrobianos en casos de pancreatitis fulminante y grave, ya que tienen ms posibilidades de desarrollar abscesos secundarios. No hay pruebas que apoyen que la infeccin sea un factor importante que contribuye al desarrollo de la pancreatitis o que los antibiticos de hecho prevengan el desarrollo de un absceso. Pseudoquiste Agudo Infectado.Es la presencia de grmenes y/o pus en un pseudoquiste con las caractersticas previamente descritas. La presencia de neEs una coleccin de jugo pancretico originada en una pancreatitis aguda con ms de 4 semanas de evolucin (raro antes de la segunda semana ) y rodeada de una pared no epitelizada . Los pseudoquistes agudos se asocian frecuentemente con la presencia de necrosis pancretica, con o sin fragmentos necrticos en las paredes, en cambio, la presencia de necrosis peripancretica fuera del quiste rara vez es significativa.

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crosis en un pseudoquiste infectado no permite llamar a esta lesin necrosis infectada, ya que en el pseudoquiste agudo la necrosis es de lmites precisos, rodeada por una pared y la necrosis peripancretica es mnima. De la misma manera, el pseudoquiste agudo infectado sin necrosis no debe ser llamado absceso, ya que este ltimo no contiene jugo pancretico y usualmente se localiza lejos del pncreas.

Necrosis Infectada.Es la presencia de necrosis pancretica y peripancretica con bacteriologa positiva, lmites imprecisos y escaso componente lquido, en un contexto clnico es caracterizada por una marcada respuesta inflamatoria temprana seguida de sepsis (fig. 4).

NECROSIS PANCREATICA Clasificacin Criterio de Atlanta Necrosis Estril Corto : < 3 semanas Largo : > 3 semanas Necrosis Infectada ( implica < 3-4 semanas ) Necrosis, infeccin, ausencia de purulencia Absceso Pancretico Purulencia con necrosis * * Sugiere localizacin del proceso.
Michael G. Sarr, MD. Diagnosis and Management of Infected Pancreatic Necrosis. En New Treatment Options in Surgical Infections : Appendicitis to Pancreatitis. Octubre, 6 , 2002 ; San Francisco California . Curso de Eduacin Mdica Continua auspiciado por la Academy for Healthcare Education y la Johns Hopkins University -School of Medicine. Figura 4.- Imgenes tomogrficas de necrosis pancretica.

Absceso.Es una coleccin intraabdominal circunscrita de pus, originada en exudados inflamatorios, con mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del pncreas. Los abscesos son raros, su mortalidad es alta y se acerca a 100% cuando la infeccin es causada por clostridios. La aparicin de los abscesos por lo general no ocurre antes de la tercera semana. Las complicaciones de la pancreatitis aguda son ocasionadas por los efectos necrosantes del proceso patolgico. Estas son rompimiento o trombosis de vasos esplnicos, mesentricos o portales, necrosis y perforacin del coldoco o el colon y perforacin del estmago o el duodeno.

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Disfuncin Parmetro 1 2 3 4

Respiratoria PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200* < 100*

Renal Creat. mg/dl 1.2 1.9 2.0 3.4 3.5 4.9 >5

Heptica Bilirrubmg/dl 1.2 1.9 2.0 5.9 6.0 11.9 >12

Cardiovascular

Hematologa Plaquetas

S.N.C. Glasgow 13-14 10-12 6-9 <6

MAP<70 mmHg DOPAMI<5* DOPAMI<5** DOPAMI<5***

<150.000 <100.000 < 50.000 < 20. 000

* Con soporte respiratorio

* O Dobutamina a cualquier dosis ** O Epinefrina <0.1 *** O Epinefrina <0.1

Tomado de Advances in Pancreatic Diseases. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 1996:182-188

Complicaciones
Locales Necrosis Estril. Infectada.

Cardiovasculares Hipotensin. Hipovolemia. Hipoalbuminemia. Muerte sbita. Cambios inespecficos de ST-T en el electrocardiograma que simulan infarto de miocardio. Derrame pericrdico.

Acumulacin de lquido pancretico libros virtuales intramed Absceso pancretico.

Hematolgicas Coagulacin intravascular diseminada. Hemorragia gastrointestinal Ulcera pptica. Gastritis erosiva. Necrosis pancretica hemorrgica con erosin hacia grandes vasos trombosis de la porta, varices hemorrgicas. Renales Oliguria, Hiperazoemia. trombosis de arteria o vena renales. Necrosis tubular aguda Metablicas. Hiperglucemia, Hipertrigliceridemia. Hipocalcemia, encefalopata. Ceguera sbita (retinopata de Purtscher) Sistema nervioso central. Psicosis, embolia grasa. Necrosis grasa Tejido subcutneo (ndulos eritematosos) Hueso. Varios (mediastino, pleura, sistema nervioso). Agravadas por alteraciones de la coagulacin (coagulacin intravascular diseminada).
Harrison: Principios de Medicina Interna 1998. Tomo II. McGraw Hill. 14ava Edicin.

Dolor Pseudoquiste pancretico Rotura. Hemorragia. Infeccin. Obstruccin del tubo digestivo (estmago, duodeno, colon) Ascitis pancretica. Rotura del conducto pancretico principal Pseudoquiste con escape. Afectacin de rganos vecinos por necrosis pancretica Hemorragia intraperitoneal masiva. Trombosis de vasos sanguneos (vena esplnica, vena porta). Infarto intestinal.

Ictericia obstructiva

Generales Pulmonares Derrame pleural. Atelectasia. Absceso mediastnico. Neumonitis. Sndrome de dificultad respiratoria del adulto.

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La calcificacin pancretica, la diabetes secundaria y la esteatorrea son ms comunes en los casos de pancreatitis alcohlica que biliar. Los pseudoquistes son menos frecuentes en pacientes con pancreatitis biliar. La identificacin de pacientes con ataques graves y a los que tienen ms posibilidades de desarrollar complicaciones o de morir por un ataque de pancreatitis aguda se realiza en base a los siguientes criterios: Criterios de Ranson e Imrie Al ingresar en el hospital o al hacer el diagnstico Edad > 55 aos Leucocitosis > 16 000 mm3 Hiperglucemia > 11 mmol/L (> 200 mg/dL) LDH en suero > 400 UI / L SGOT en suero > 250 UI / L Durante las primeras 48 horas Descenso del hematcrito > 10 % Dficit de lquidos > 4000 mL Hipocalcemia [concentracin de calcio < 1.9 mmol/L (< 8.0 mg/dL)] Hipoxemia (Po2 <60 mm Hg) Incremento de BUN > 1.8 mmol / L (> 5 mg/dL) tras administracin de lquidos intravenosos Hipoalbuminemia [nivel de albmina < 32 g/L (< 3.2 g/dL)] Puntuacin del APACHE II > 12 Lquido peritoneal hemorrgico Obesidad Indicadores esenciales de insuficiencia orgnica Hipotensin (presin arterial < 90 mm Hg) o taquicardia> 130 latidos por minuto Po2 <60 mm Hg Oliguna (< 50 mL/Ii) o aumento del nitrgeno ureico en sangre (BUN), creatinina Indicadores metablicos: calcio srico < 1.9 mmol/L (< 8.0 mg/dL) o albmina srica < 32 g/L (< 3.2 g/dL)
Harrison: Principios de Medicina Interna. Tomo II. McGraw Hill. 14ava Edicin 1998.

Aproximadamente el 20% de los pacientes se complican con necrosis y aproximadamente el 80% de las muertes ocasionadas por esta enfermedad es secundaria a infecciones. La posibilidad de contaminacin bacteriana vara de acuerdo al tiempo de evolucin de la enfermedad, el 24% de los casos ocurren en la primera semana, el 36% entre 8 a 14 das y el 71% entre 15 a 21 das.

CLASIFICACIN DE ATLANTA Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda con mnima disfuncin orgnica en la que existe recuperacin completa y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave. Colecciones Agudas Lquidas Aparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis; se localizan cerca del pncreas y siempre fibroso. Necrosis Pancretica reas difusas o localizadas de parnquima pancretico tpicamente asociadas a necrosis grasas. Pseudoquiste Agudo Coleccin de jugo pancretico encapsulado mediante una pared de tejido fibroso o de granulacin que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda, un traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica . Absceso Pancretico Coleccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal generalmente prxima al pncreas , que contiene poco o nulo tejido necrtico , y que es consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico . carecen de pared de granulacin o tejido

Factores Pronsticos de Severidad en Pancreatitis Aguda Glasgow Modificado durante las primeras 48 horas Edad > de 55 aos Cuenta leucocitaria : >15.000/mm3 Glucosa > 180 mg/dl LDH > 600 U/L Albmina < 3.3 g/dl PaO2 < 60 mmHg Calcio < 8 mg /dl BUN > 45 mg/dl
William Steinberg and Scott Tenner; The New England Journal of Medicine. 1994; 330(17):1203.

C. Dervenis: Clasificacin de Pancreatitis. Avances en Enfermedades Pancreticas. Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York; 1996.

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Prediccin de la Gravedad de la Pancreatitis Aguda mediante varios Sistemas pronsticos al Ingreso y despus de 24 o 48 horas . Cifras en porcentaje Sensibilidad Especificidad Ingreso Clnico APACHE II 24horas Clnico APACHE II 48 horas Clnico Ranson Glasgow APACHE II 66 75 61 75 95 68 89 92 89 69 83 88 59 71 96 91 88 87 44 63 95 81 84 77 Precisin Diagnstica

reintervencin programada. El papel del intestino en la fisiopatologa y manejo de la pancreatitis aguda severa La pancreatitis aguda severa (SAP) ; se asocia con una tasa de mortalidad del 10 al 40% que depender si est estril o infectada la necrosis pancretica. Estos pacientes tienen una respuesta inflamatoria sistmica y normalmente se mueren por trastorno multiorgnico; el resto de las muertes ocurren por necrosis pancretica secundariamente infectada. Durante la pancreatitis aguda, la translocacin bacteriana y sepsis tienen origen intestinal pues se considera que el intestino cumple un rol en el desarrollo del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y el sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS). En 1960, Jacob Fine y col. postularon esta severa enfermedad en que los microorganismos del intestino y sus toxinas ganaban acceso en la circulacin sistmica. Wolochow denomina este fenmeno translocacin bacteriana pero recibieron poca atencin por 20 aos. El inters renovado fue generado cuando se inform que el intestino podra ser una fuente importante de infeccin por microorganismos en pacientes inmuno-comprometidos. Los estudios de shock hemorrgico, sepsis por gram-negativos ha proporcionado una visin en la manera de como el intestino influye en el curso de la enfermedad.

Modificado por Larvin y McMahon: Pancreatitis Aguda. Lancet 1989;2:201-204.

El tratamiento de estas complicaciones es netamente quirrgico, empleando tcnica quirrgica cerrada: Necrosectoma y posterior lavado cerrado de las cavidades necrosadas; tcnica convencional: Necrosectoma con drenaje y reseccin libros virtuales intramed pancretica con empaquetamiento de la herida y posterior Iniciando evento(s) (1)

Inflamacin pancretica Edema Hipovolemia

>

Reflejo

>

>

>

Esplnico Vasoconstriccin (2)

Monitoreo 1- CT scan 2- Tonometra Gstrica 3- Citoquinas sricas 4- Protena fijadora a cidos

(4) (1) (1)

>
SIRS / MODS

Isquemia (3) (4)

grasos intestinales (IFABP) 5- Aspiracin con aguja fina para cultivo y tincin Intervinientes 1- Anti-proteasas 2- Anti-citoquinas 3- Antioxidantes 4- Resucitacin 5- Nutricin Enteral 6- Anticuerpos

Necrosis

>

(2) (3) (3)

>

Isquemia / Reperfusin injuria

Citoquinas (5) Estrs Oxidativo Actividad Neutroflica

>

>

>
>

Necrosis Infectada PANCREAS

(6) Endotoxemia (4)

Disfuncin de la Barrera intestinal INTESTINO

>

Translocacin Bacteriana (5)

Las interacciones entre el pncreas e intestino durante la pancreatitis aguda severa con supervisar y las intervenciones usaron en su tratamiento. SIRS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. MODS: Sndrome de disfuncin multiorgnica RS. Flint and JA Windsor, The role of the intestine in the pathophisiology and management of severe acute pancreatitis . HPB 2003; Vol.5, No2, Pg.: 69-85.

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Circulacin Esplnica La pancreatitis aguda se caracteriza por edema en retroperitoneo tercer espacio, prdida de fluidos, hipovolemia y shock circulatorio. La respuesta fisiolgica es priorizar el flujo de sangre a los rganos vitales a expensas de la circulacin esplnica. El shock circulatorio causa vasoconstriccin tanto de la arteriola aferente mesentrica (regulado por el eje reninaangiotensina) como de la vena mesentrica post-capilar y vnulas va receptores alfa-adrenrgico (sistema nervioso simptico) presentando una auto-transfusin cerca del 30% del volumen sanguneo total, promoviendo el rendimiento cardaco y perfusin de otros rganos vitales. La isquemia intestinal tambin puede ocurrir en estados inflamatorios cuando el flujo sanguneo esplnico es normal o aumentado, incrementando la demanda metablica de oxgeno.

nos y metalo-proteasas (MMP-l, MMP-2, MMP-3). El xido ntrico (NO) que bajo condiciones normales es un antioxidante y una molcula que mantiene la circulacin microscpica intestinal; durante la isquemia y la reperfusin, es convertido en nitritos citotxicos por los radicales superxidos. La acidosis de la mucosa intestinal indica hipoperfusin esplnica, y se la usa para predecir fracaso del rgano y muerte en los pacientes extremamente graves. El uso de la tonometra del Ph se ha usado como ndice de restauracin despus del trauma dnde proporcion una alerta anticipada de complicaciones sistmicas en el perodo post- restauracin. Los marcadores de disfuncin de la barrera intestinal utilizados son: el D-lactato que es un ismero del L-lactato que mantiene estrictamente el producto de fermentacin bacteriana, la protena cido-binding de grasa intestinal (IFABP), que se localiza en el citoplasma del enterocito maduro del intestino delgado y se ha mostrado como un marcador sensible de isquemia intestinal y SIRS; estudios han reportado significativos incrementos de la IFABP en el suero de pacientes con pancreatitis aguda severa y precursores de la tirocalcitonina.

La disrupcin de la barrera intestinal La Isquemia aumenta la permeabilidad de la barrera intestinal con acidosis de la mucosa (por peroxidacin lipdica de los radicales libres), acumulacin de hipoxantina y deplecin de ATP a travs de la fosforilacin oxidativa. Las clulas sobrevivientes desarrollan una proporcin aumentada de apoptosis disminuyendo el transporte de nutrientes que lleva a la ruptura de la lmina propia produciendo ulceracin de la mucosa, hemorragia y necrosis transmural. Adems, la deshidrogenacin de la xantina forma xantinooxidasa; cuando el flujo de sangre reinstaura la xantina oxidasa convierte la hipoxantina en xantina con la liberacin del in superxido llevando a la formacin de radicales libres de oxgenos que daan las membranas celulares por peroxidacin lipdica. As, las causas de reperfusin intestinal van ms all del dao a travs de la produccin de los radicales libres de oxgenos y mediadores inflamatorios. Estos radicales libres de oxgenos son quimioatrayentes para los neutrfilos, y junto con otros estmulos (TNF-&, IL-1, IL8, GM-CSF, IFN-y, leucotrieno B4, Factor activador plaquetario (PAF), ICAM-1, ELAM-1, y complemento C3a y C5a ) la migracin inicial de los neutrfilos activa la reperfusin del tejido que puede ser la causa principal de lesin intestinal, y algunos mediadores que a su vez pueden lesionar de tres maneras: reforzando el efecto isqumico, liberando radicales libres de oxgenos y proteasas, amplificando la respuesta inflamatoria. La acumulacin de plaquetas producto de la coagulacin, clulas endoteliales estimuladas por citoquinas, radicales libres de oxgenos, complemento o trombina, amplifican este efecto dando como resultado aumento de la isquemia. La lesin intestinal es causado directamente por el descargo de lisosimas que contienen proteasas que degradan la elastina, colgeno I, II, III e IV, fibringeno, fibronectina, proteoglica-

La atrofia intestinal con deplecin nutricional Est reconocido que los intestinos requieren la nutricin intraluminal para el mantenimiento de su estructura y funcin. Los ayunos prolongados atrofian la mucosa intestinal, aumentando la proporcin de apoptosis del enterocito, disminuyendo el transporte de glutamina y arginina, alterando la composicin de la mucosa de las clulas de la cripta profunda. Estos cambios producen una disfuncin de la barrera intestinal, que evidencia una permeabilidad intestinal aumentada. Durante la pancreatitis aguda se reduce el flujo sanguneo intestinal, produciendo acidosis de la mucosa.

Terapia de fluidos para la restauracin La restauracin rpida de volumen y el mantenimiento del fluido intravascular, generalmente sigue siendo una de las pocas medidas teraputicas aceptado como eficaz en el manejo de la pancreatitis aguda. La administracin de fluidos, oxgeno y el cuidado intensivo a los pacientes evitan el fracaso renal agudo y la hipovolemia inicial; de la cual una proporcin significativa desarrollar fracaso multiorgnico temprano y muerte.

La prevencin de infecciones secundarias La infeccin de la necrosis pancretica por bacterias entricas es un determinante importante desde el punto de vista clnico. El crecimiento excesivo de la flora microscpica se reduce por restauracin de la motilidad intestinal reduciendo la translocacin bacteriana y mejorando el resultado en la

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pancreatitis aguda.

es intraductal, raras veces intersticial y suele superponerse a los precipitados de protena, los mismos que se han encontrado en mayores cantidades en el jugo de pacientes con

La terapia del antioxidante La terapia con antioxidantes en la pancreatitis aguda necesita ser evaluada formalmente en un control clnico. Se ha demostrado que el efecto del antioxidante ocurre dentro de las 48 horas del ataque sintomtico y se pone en correlacin con la severidad de pancreatitis aguda. Los ensayos humanos con manitol y folato mejoran la perfusin esplnica disminuyendo la incidencia clnica de MODS en pacientes graves.

pancreatitis crnica. Estos cambios graves en gran parte slo se presentan en casos de pancreatitis alcohlica y son muy raros en la biliar.

Etiopatogenia Los factores que se han relacionado con el desarrollo de la pancreatitis crnica son el alcohol, factores dietticos y genticos.

La terapia del Anti-citoquina Los efectos de las terapias anti-citoquinas en la pancreatitis aguda han descuidado el efecto daino del intestino y la respuesta de la citoquina derivada del intestino. TNF- & e IL - 1 son mediadores importantes en SIRS y probablemente juegue un papel en las fases tempranas de pancreatitis aguda. El factor activador plaquetario es un fosfolpido biolgicamente activo que es activado por la fosfolipasa A2. Esto es liberado por neutrfilos, macrfagos, plaquetas y libros virtuales intramed clulas endoteliales que son importantes mediadores en los procesos inflamatorios. Esto causa la disfuncin de la barrera intestinal por la actividad de la enzima intestinal y expresin del gen de la fosfolipasa A2. Tratamiento con anticuerpos monoclonales a ICAM-1 y PECAM-1 mantienen la funcin de la barrera endotelial. La lesin pulmonar tambin puede prevenirse en la pancreatitis animal bloqueando los signos que imprimen los neutrfilos que son liberados por macrfagos. Se han usado anticuerpos y derivados de la carboxamida que bloquea la quimioatraccin de neutrfilos citoquina-inducido y producir el menor dao a nivel pulmonar. Desgraciadamente no reducen el dao pancretico.

El alcohol es reconocido como la principal causa de pancreatitis crnica (70%-80%), aunque slo el 5%-10% de los grandes bebedores desarrollan esta enfermedad. Se considera que el tipo de alcohol (destilado o fermentado) y la forma de consumo (diario o de fin de semana); as como la ingesta >150ml/d y durante ms de 10 aos est en relacin con la presentacin de la enfermedad. Esta sustancia acta como txico celular y causa la acumulacin de gotas de grasa en el interior de las clulas acinares y la activacin intracelular de las enzimas. Tambin ocasiona una alteracin en la regulacin de la secrecin pancretica con aumento de las protenas pancreticas; esto determina un enlentecimiento intracanalicular del flujo de la secrecin, la precipitacin proteica y la formacin de tapones en el interior de los conductillos. Las protenas de los tapones poseen una extrema afinidad por el calcio, por lo que es frecuente hallar clculos en el interior del pncreas. La presencia de tapones canaliculares altera la indemnidad del epitelio ductal y modifica su soporte conectivo, lo cual distorsiona los conductos y bloquea zonas de parnquima que se atrofian y posteriormente son sustituidas por tejido fibrtico. Los factores dietticos que se han considerado firmemente relacionados con esta enfermedad son las dietas hipoproteicas y las dietas con exceso o dficit importante de contenido graso. Tambin los dficit de determinadas metaloenzimas, como el zinc y el selenio han sido involucrados en el desarrollo de la enfermedad y parecen relacionados con el consumo de alcohol. El concepto de predisposicin gentica se apoya en estudios de mayor prevalencia de HLA-BW39 y HLA-B40 en las pancreatitis crnicas alcohlicas de individuos occidentales y un predominio de HLA-B5 en los japoneses. La pancreatitis idioptica se presenta entre los 10 y 20 aos y entre los 50 y 60 aos. La causa es desconocida, aunque siempre es difcil descartar la ingesta de alcohol. La pancreatitis hereditaria se transmite con carcter autosmico dominante con una presentacin del 80%. Frecuentemente existen abundantes antecedentes familiares y el 80%

Pancreatitis Crnica Es una enfermedad inflamatoria que lesiona de manera permanente al pncreas, provocando un deterioro de las funciones excrina y endcrina, pues afecta tanto al parnquima como al sistema ductal. A medida que progresa la enfermedad, los bordes del pncreas se vuelven redondeados y el rgano es cada vez ms pequeo, indurado y nodular. En el examen histolgico, se observan lbulos de tejido acinar y de islotes funcionales rodeados por bandas gruesas de tejido fibroso. En las fases avanzadas de la enfermedad, pueden presentarse zonas de estenosis y dilatacin alternadas del sistema de conductos principales.

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En etapas posteriores ocurre calcificacin, la cual casi siempre

de los afectados presentan manifestaciones clnicas antes de los 20 aos. La mutacin se encuentra en el cromosoma 7 e interfiere con el mecanismo de inactivacin de la tripsina, lo que provoca la autodigestin de la glndula. Otros tipos de pancreatitis es la obstructiva, causada por la oclusin del conducto de Wirsung, clculos, un tumor o por la cicatriz secundaria a un traumatismo pancretico. La pancreatitis tropical, es debida a malnutricin y/o al consumo de tapioca; presenta una alta prevalencia en el estado de Kerala en la India; aunque se han reportado casos en frica y en Sudamrica. Su etiologa se desconoce pero se atribuyen ciertos factores: como el rol de los micronutrientes antioxidantes como el cido ascrbico y el selenio, los cuales se han encontrado niveles bajos en pacientes con este sndrome. Se manifiesta con dolor abdominal y sintomatologa de Diabetes Mellitus . La presentacin clnica es similar a la pancreatitis crnica excepto por: Edad temprana de aparicin entre 12 a 15 aos. Alta incidencia en mujeres. Condicin socio-econmica baja.

Bajo consumo de alcohol El diagnstico en la mayora de los pacientes es por hallazgos radiolgicos en donde encontramos calcificaciones radiolgicas. La patologa se caracteriza por dilatacin marcada de los conductos pancreticos y por clculos intraductales con atrofia pancretica y fibrosis. El jugo pancretico presenta lesiones histolgicas y anormalidades bioqumicas similares a las observadas en la pancreatitis alcohlica. El tratamiento es similar como la de cualquier pancreatitis crnica incluyendo: Litotripsia extracorprea y extraccin endoscpica de los clculos de los conductos pancreticos. El hiperparatiroidismo como causa de pancreatitis crnica es muy poco frecuente, pues son diagnosticados en fases muy tempranas, lo que no da tiempo a la precipitacin clcica en el pncreas. Anatoma Patolgica Macroscpicamente el pncreas puede aparecer atrfico o aumentado de tamao, pero en ambos casos est indurado y su aspecto es nodular. El estudio histolgico muestra una

CAUSAS DE PANCREATITIS CRNICA Y DE INSUFICIENCIA PANCRETICA Pancreatitis Crnica CALCIFICANTE Causas frecuentes Alcohlica Tropical OBSTRUCTIVA Estenosis Benignas Pncreas Divisum Pancreatitis Aguda Necrotizante Traumatismo Pancretico INFLAMATORIA Pancreatitis Autoinmune Insuficiencia excrina sin pancreatitis crnica PRIMARIA Adultos Cncer de Pncreas Tumores Periampulares Resecciones pancreticas Hemocromatosis Lipomatosis adulta primaria SECUNDARIA estimulo secretor Celiaquia (CCK endgena) Billroth II (asincronia post-cibal) Infantes Fibrosis Qustica Sndrome de Schwachman Dficit aislado de Lipasa Kwashiorkor Atrofia primaria de la infancia Dficit de enteroquinasa ( activacin de zimgenos) Gastrinomas (destruccin de enzimas por ph duodenal) Causas Infrecuentes Hereditaria Hipercalcmica Estenosis Neoplsicas Ectasia ductal mucinosa Neoplasias qusticas Tumores Periampulares

M. Prez-Miranda Castillo. Pancreatitis Crnica. Medicine 2000; 8(8):393-403

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importante desorganizacin de la arquitectura glandular, destacando la atrofia del tejido excrino y su sustitucin por amplias reas de fibrosis. En fases avanzadas, el tejido endcrino queda englobado dentro de este magma cicatrizal, es destruido y se desarrolla diabetes. Los conductos aparecen irregulares, con tramos dilatados y otros estenosados, muchas veces con tapones proteicos o clculos en su interior. Tambin es frecuente observar quistes intraparenquimatosos o pseudoquistes adyacentes a la glndula.

tentes de pancreatitis aguda, a veces relacionados con colecistitis aguda o colangitis ocasionados por clculos en el coldoco. Tambin ocurren ataques recurrentes en pacientes con estenosis ductal grave debida a traumatismo mayor del pncreas. A veces el cuadro clnico de pancreatitis familiar es similar al que se observa en la pancreatitis crnica por alcoholismo, pero estos casos son raros y en ocasiones hay dao grave y calcificacin del pncreas.

Graduacin Normal Equivoco Leve Moderado

ERP

US / TC

Clase de estudio visualizando todas las caractersticas anormales de la glndula < 3 ramificaciones anormales > 3 ramificaciones anormales Conducto Principal anormal + ramificaciones > 2 signos de : 1 signo de : Conducto Principal ensanchado < 4 mm Glndula ensanchada a la altura de 2 x N Cavidades < de 10 mm Conductos irregulares Pancreatitis Aguda Focal Parnquima heterogneo , pared del conducto de ecogenicidad aumentada y contorno irregular de cabeza/cuerpo del Pncreas

libros virtuales intramed

Grave

Conducto Principal anormal + ramificaciones

> 1 signo de :

Cavidades grandes > 10 mm Grosor glandular aumentado > 2 x N Defectos de llenado intraductal o Clculos ; Obstruccin de Conductos, Estructura engrosada o irregular , Invasin continua de rganos

ERP: Endoscopa Retrgada Pancretica US: Ultrasonogrfia TC: Tomografa Computarizada Dervenis CG. Classification of Pancreatitis. Advances in Pancreatitis Disease. George Thieme Verlag Stuttgart New York; 1996: 105 - 108.

Manifestaciones Clnicas Es tpico que la pancreatitis crnica se encuentre en los ltimos aos del tercer decenio o al principio del cuarto y que tengan un antecedente prolongado de alcoholismo y ataques repetidos de pancreatitis aguda, a menudo con delirium tremens. Aproximadamente despus de 10 aos, el dolor que era intermitente se vuelve persistente y continuo. Se localiza en el epigastrio pero se irradia hacia el dorso y a menudo es aliviado en forma parcial al asumir una posicin sedante encorvada. Son comunes la anorexia y la prdida de peso, y se presenta nusea y vmito cuando una exacerbacin es desencadenada por un acceso agudo de alcoholismo. Son comunes la diabetes y esteatorrea con evacuaciones grasosas, voluminosas y ftidas. Es comn la farmacodependencia y la dependencia al alcohol. En estos pacientes suelen encontrarse pseudoquistes. Contrasta mucho con el de los enfermos que tienen pancreatitis recurrente asociada con enfermedad de las vas biliares, quienes por lo general presentan ataques intermi-

Estudios de Laboratorio A muchos psiconeurticos con dolores abdominales se les diagnostica pancreatitis crnica sin la fundamentacin adecuada de este diagnstico serio. La comprobacin es difcil, pero en estos casos son indispensables los exmenes radiogrficos exhaustivos de las vas biliares y de la parte alta del tubo digestivo. El advenimiento de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) ha resultado de gran utilidad en estas circunstancias, ya que fcilmente se detectan anormalidades en el sistema de conductos. No siempre es fructfera la determinacin de la amilasa srica o urinaria o de la lipasa srica, sobre todo si la lesin del pncreas es grave. Las calcificaciones pancreticas prcticamente establecen el diagnstico.

Tcnicas de Imagen La radiografa simple de abdomen es de gran utilidad pues permite identificar calcificaciones en el rea pancretica, hallazgo que se observa en alrededor del 50% de los pacientes.

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El trnsito baritado alto es eficaz para evidenciar la posible dificultad de paso del contenido gstrico por el duodeno. La ecografa, la TC y la RM permiten determinar el tamao de la glndula, la existencia de calcificaciones, quistes, ndulos, irregularidades del conducto de Wirsung y el estado de la va biliar. La CPRE revela distorsin, estenosis u obstruccin de la va pancretica y biliar. Esta exploracin debe practicarse siempre que el paciente sea candidato a un tratamiento quirrgico, ya que los datos que proporciona son de gran ayuda para el cirujano. La ultrasonografa endoscpica permite obtener imgenes de alta resolucin del parnquima pancretico y conseguir una muestra de tejido mediante biopsia por aspiracin con aguja fina en aquellos casos en que existan masas pancreticas. La colangiopancreatografa por resonancia magntica permite visualizar el conducto pancretico en aquellas situaciones en las que no es posible acceder a la papila por va endoscpica. No obstante, con esta tcnica se pierde la capacidad teraputica de la CPRE. Estudio de la reserva funcional de la glndula, debe recordarse que la consecuencia final del deterioro funcional del pncreas es la presencia de esteatorrea, y que sta aparece cuando el 90% de la glndula est destruida. En estadios algo menos evolucionados la utilizacin de mtodos indirectos (pruebas de Lundh, BT-PABA, pancreolauril y quimotripsina fecal) son suficientes para su evaluacin, pero en el perodo inicial de la enfermedad se requiere la prueba de la CCK para poder valorarla.

multisistmico en la fase inicial del proceso. Otra causa es la hipovolemia debida a las importantes cantidades de lquido que suele quedar secuestrado en un tercer espacio (cavidad peritoneal o retroperitoneal). El hemoperitoneo y la hemorragia digestiva, cuando se producen, contribuyen de forma importante al shock. No debe olvidarse que ste tambin puede ser causado por una sepsis, en cuyo caso es de aparicin ms tarda. 2. La insuficiencia respiratoria es un signo frecuente de gravedad de la pancreatitis, como consecuencia de la destruccin del surfactante pulmonar por accin de enzimas lipolticas, sobre todo la Fosfolipasa A produciendo distrs respiratorio que se acompaa de shock por edema pulmonar, atelectasia, embolia pulmonar o derrame pleural masivo. Con frecuencia aparece una hipoxemia moderada durante las primeras 24h48 h, sin que se detecten anomalas desde el punto de vista clnico ni radiolgico y que si no es tratada tempranamente con oxigenoterapia puede evolucionar hacia niveles ms graves de insuficiencia respiratoria. Por ello es importante un control gasomtrico durante los primeros das del proceso. 3. La sepsis es una de las causas de muerte ms frecuentes en las pancreatitis graves, en especial, despus del sptimo da de evolucin (80%). Generalmente se debe a la infeccin de las reas de necrosis, hecho que puede comprobarse con el cultivo de los productos obtenidos mediante puncin guiada por ecografa o TC de las zonas de necrosis. 4. La hemorragia digestiva puede deberse a una gastroduodenitis difusa o con menor frecuencia a rotura de vrices esofagogstricas por trombosis de la vena esplnica. Tambin puede estar causada por un desgarro esofgico (Mallory-Weiss) excepcionalmente, cuando la masa pancretica inflamatoria, erosiona una arteria importante y da lugar a la formacin de un pseudoaneurisma, el cual al romperse la sangre es drenada hacia el intestino a travs del conducto pancretico (hemosuccus pancreaticus). 5. Las complicaciones renales estn causadas por necrosis tubular aguda secundaria a hipotensin mantenida y liberacin de sustancias vasoactivas. 6. Las complicaciones hepatobiliares suelen manifestarse por la aparicin de ictericia y pueden deberse a la obstruccin

Diagnstico Diferencial Cuando predomina el dolor, el diferencial debe realizarse con la lcera pptica, la litiasis biliar, los tumores retroperitoneales en especial el carcinoma de pncreas. Tambin la porfiria, el saturnismo y la fiebre mediterrnea familiar. Si no existe dolor y el sntoma dominante es la maldigestin debe descartarse la celiaqua o distintas enteropatas menos comunes, as como otras pancreatopatas (lipomatosis pancretica, kwashiorkor y fibrosis qustica).

Complicaciones Deben diferenciarse dos tipos de complicaciones, unas sistmicas que aparecen dentro de las primeras dos semanas y otras locales que se desarrollan algunas en la fase inicial y otras en la fase ms tarda de la enfermedad.

de la va biliar por coledocolitiasis o por edema, exudados o pseudoquistes desarrollados en la cabeza pancretica. Cuando existe el antecedente de alcoholismo no olvidar la hepatitis alcohlica, esteatosis o incluso de cirrosis asociada. 7. La complicacin cardaca ms frecuente es la insuficiencia

Entre las Complicaciones sistmicas deben considerarse las siguientes: 1. El shock se presenta con frecuencia en las pancreatitis graves. La principal causa es la liberacin de sustancias vasoactivas del foco necrtico, lo que provoca el llamado fallo

ventricular izquierda con edema pulmonar, se deben tener presentes los trastornos del ritmo cardaco secundarios a hipocalcemia e hipopotasemia y en determinados pacientes la miocardiopata alcohlica.

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8. Otras complicaciones son la necrosis grasa del tejido celular subcutneo, de la mdula sea o de las articulaciones, signos de coagulacin vascular diseminada e infarto, hemorragia o rotura esplnica. Las complicaciones locales pueden presentarse en la fase inicial de la enfermedad (primera semana), como en el caso de los exudados y de la necrosis o entre la segunda y la cuarta semanas como ocurre con el pseudoquiste o el absceso, la ascitis con fstula pancretica o sin ella y la obstruccin intestinal. 1. Los exudados son colecciones ms o menos fluidas que aparecen en la fase inicial de la pancreatitis y estn localizadas en el propio pncreas o en zonas cercanas y carecen de una pared de granulacin de tejido fibroso. 2. La necrosis consiste en la presencia de tejido slido no viable en la zona pancretica y peripancretica con una elevada posibilidad de infeccin, lo que aumenta el riesgo de mortalidad. El diagnstico se realiza por TC dinmico. Clnicamente suele provocar fiebre y leucocitosis. En este caso es obligado practicar una puncin de la zona necrtica guiada por ecografa o TC con cultivo del material obtenido. Si el cultivo es negativo se trata de una necrosis estril cuyo tratamiento se halla en discusin entre la actitud conservadora con profilaxis libros virtuales intramed antibitica y la necrosectoma. En el caso de necrosis infectada se administran antibiticos segn el antibiograma, pero deber indicarse la necrosectoma. 3. El pseudoquiste es una coleccin de lquido rico en enzimas pancreticas con una cantidad variable de detritos y sangre, limitada por las estructuras adyacentes a partir de las cuales se origina una pared de tejido fibroso de granulacin (fig. 5). Su localizacin y su tamao son variables. Se debe sospechar en toda pancreatitis que no mejora en el plazo de una semana.

Generalmente evoluciona a partir de una necrosis estril. Alrededor del 25% de las pancreatitis desarrollan esta complicacin. En el 20% de los casos se resuelven de forma espontnea y muy pocos requieren tratamiento quirrgico y no antes de transcurridas 4-6 semanas del establecimiento del diagnstico. En la actualidad es posible practicar punciones aspirativas mediante ecografa o TC, en especial en los pseudoquistes de crecimiento rpido. 4. El absceso es una coleccin de pus prxima al pncreas que contiene en ocasiones una pequea cantidad de necrosis. Se produce en el 5% de las pancreatitis graves por infeccin de una zona de tejido necrosada. Se sospecha ante la presencia de fiebre, malestar abdominal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia digestiva y leucocitosis a partir de la segunda o la tercera semana del inicio de la enfermedad. El hemocultivo es positivo en el 50% de los casos. La observacin de burbujas de aire de situacin retrogstrica en la Rx simple de abdomen puede ser orientativa, pero el diagnstico se confirma mediante la demostracin microbiolgica de la infeccin en el material aspirado a travs de la puncin dirigida por ecografa o TC. Los cultivos del material obtenido son positivos a Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Candida, etc. La mortalidad oscila entre el 20% y el 60%, estando determinada por la gravedad de la propia pancreatitis y la precocidad con que se realiza el drenaje teraputico. 5. La ascitis pancretica representa el 5% de todas las causas de ascitis. Se trata de una ascitis exudativa (protenas superiores a 3 g/dL), con un contenido de amilasas superior a 1.000 U/L. Suele estar causada por la fistulacin de un pseudoquiste (80%) y con mucha menor frecuencia por la rotura del conducto pancretico (10%); en el 10% restante de los casos no llega a identificarse la causa. En estos casos la TC es til para identificar un pseudoquiste, pero la CPRE es la que permite observar la anatoma canalicular y la localizacin de su posible rotura. 6. Las oclusiones intestinales precoces secundarias a pancreatitis suelen ser funcionales y slo requieren someter al paciente a aspiracin digestiva y restablecer el equilibrio electroltico. Las oclusiones tardas se deben a focos de necrosis o supuracin cuyo tratamiento restablece el trnsito. Es excepcional que sea necesaria la prctica de una gastroenterostoma.

Tratamiento El tratamiento de la pancreatitis crnica debe ser inicialmente

Figura 5.- TC que pone de manifiesto un pseudoquiste pan-

mdico y la ciruga slo est indicada en caso de que aparezcan determinadas complicaciones.

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cretico.

Tratamiento mdico El nico tratamiento lgico y eficaz es la abstinencia completa de alcohol antes que se llegue a la etapa de fibrosis, calcificacin, esteatorrea y diabetes, pero esto raras veces se logra. Ya desarrolladas las complicaciones graves de la pancreatitis crnica, se considerar una ciruga.

de la reseccin. Otra medida para el tratamiento del dolor es la realizacin de una esplacnicectoma que consigue la interrupcin de las vas nerviosas eferentes pancreticas. En los pacientes con dificultad de vaciado gstrico por estenosis duodenal o con ictericia o colestasis persistente debido a obstruccin de la va biliar deber indicarse la prctica de una gastroenteroanastomosis o de una derivacin biliodigestiva. Los pseudoquistes sern drenados al estmago o al intestino

Tratamiento Quirrgico Cuando fallan las medidas teraputicas de tipo mdico. Se consideran indicaciones para el tratamiento quirrgico: el dolor no controlable mediante tratamiento mdico en un paciente con abstinencia alcohlica, la obstruccin biliar o duodenal, la hipertensin portal segmentaria, el pseudoquiste, la ascitis pancretica y la sospecha de carcinoma pancretico. Previo a la decisin quirrgica debe practicarse una CPRE para la visualizacin de la va pancretica y biliar, pues de las alteraciones observadas depender el tipo de intervencin, operaciones de drenaje o de reseccin.

bajo los mismos criterios que en las pancreatitis agudas. En raras ocasiones la persistencia del pseudoquiste o la propia reaccin inflamatoria de la pancreatitis puede favorecer la aparicin de aneurismas arteriales a nivel de las arterias esplnica, heptica, gastroduodenal o pancreaticoduodenal, lo que puede originar hemorragias intraperitoneales, retroperitoneales o que pueden exteriorizarse a travs de la va biliar o pancretica. La TC con contraste intravenoso, la ultrasonografa con Doppler y la arteriografa mesentrica son las tcnicas de eleccin para el diagnstico. En los casos de ascitis pancretica es importante en primer lugar localizar el punto de fuga del jugo pancretico me-

Operaciones de drenaje Se practicarn cuando exista dilatacin del conducto de Wirsung, generalmente en pacientes con dolor persistente e inexorable. Se realizar una Pancreatoyeyunostoma laterolateral de Puestow y Gillesby con una asa desfuncionalizada. Este procedimiento se basa en mltiples zonas de estenosis en el sistema de conductos pancreticos en casos graves. En el caso de que exista una estenosis puntual en el conducto y la dilatacin sea segmentaria puede practicarse una pancreatectoma caudal con una pancreatoyeyunostoma terminoterminal de DuVal. Generalmente se obtienen buenos resultados iniciales mediante estas tcnicas, al conseguir una buena descompresin de la glndula, aunque a largo plazo algunos pacientes pueden presentar de nuevo sintomatologa.

diante CPRE y conocer la anatoma del Wirsung. Si el punto de fuga se halla situado caudalmente a lesiones estenosantes del conducto pancretico es posible que el tratamiento mdico no resulte til. El paciente ser sometido inicialmente a tratamiento con dieta, nutricin parenteral, evacuacin de la ascitis, en especial si hay compromiso respiratorio y somatostatina durante unas dos semanas. Un 50% responden favorablemente a este tratamiento, cerrando la fstula y reabsorbiendo la ascitis pero el 50% restante requiere de tratamiento quirrgico. Estos ltimos aos, el tratamiento endoscpico ha adquirido una mayor relevancia en la resolucin de determinados problemas que plantea la pancreatitis crnica. As se ha demostrado til en el drenaje transgstrico de pseudoquistes, en la colocacin de prtesis en los casos de pncreas divisum, en la extraccin de clculos pancreticos y en la dilatacin de estenosis del conducto de Wirsung mediante el uso de un baln.

Reseccin pancretica Est indicada cuando el conducto de Wirsung es irregular pero no est dilatado. En estos casos se realiza generalmente una pancreatectoma del 90%-95% preservando un pequeo mun ceflico. Cuando la lesin se halla localizada fundamentalmente a nivel de la cabeza es aconsejable realizar una duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica o una operacin de Beger (reseccin ceflica con preservacin duodenal); mediante estas tcnicas se consigue una mejora del dolor en el 80% de los pacientes. En estos casos los enfermos requerirn tratamiento de la insuficiencia pancretica iatrognica dependiendo de la amplitud

Las operaciones correctoras de las vas biliares casi siempre curan la pancreatitis biliar. Los datos colangiogrficos obtenidos durante la intervencin determinan una colecistectomia simple o una exploracin del coldoco con o sin esfinteroplastia.

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Quistes y Pseudoquistes Los quistes verdaderos del pncreas estn llenos de lquido y tienen un revestimiento epitelial. Deben distinguirse de los pseudoquistes que son mucho ms comunes y que tienen un revestimiento fibroso en vez de epitelio.

b.Cistadenocarcinoma Schwartz. Principios de Ciruga. Tomo II. McGraw Hill. 7ma edicin 1997.

Manifestaciones Clnicas Quistes verdaderos Se muestra una clasificacin simple de los quistes verdaderos del pncreas. Los quistes congnitos son muy raros. Los quistes de retencin son dilataciones qusticas de los conductos pancreticos y casi siempre son ocasionados por pancreatitis. Los quistes neoplsicos son relativamente raros. Los datos clnicos de pseudoquistes son dolor persistente, fiebre e leo, que aparecen dos a tres semanas despus de un ataque de pancreatitis y traumatismo del pncreas. El dolor en el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo con radiacin ocasional hacia el dorso es el sntoma ms comn. En cerca de 20% de estos pacientes se presenta nusea, vmito y anorexia. Raras veces se produce hemorragia gastrointestinal por vrices gastroesofgicas cuando el sistema de la vena porta es comprimido por el pseudoquiste. El estrechamiento Pseudoquistes Ms de tres cuartas partes de todas las lesiones qusticas del pncreas son pseudoquistes. La pared fibrosa de un pseudoquiste rodea acumulacin de jugo pancretico (con o sin cogulos sanguneos) y tejido pancretico necrtico o purulento. Los quistes son unilobulares y estn localizados en la transcavidad. Sin embargo, a veces se presentan en pncreas libros virtuales intramed (quistes de retencin), mesocolon transverso o epipln e incluso con ms rareza detrs del pncreas o en el mediastino. Un pseudoquiste, por lo general, se debe al rompimiento del sistema de conductos pancreticos, por lo que su forma y localizacin final dependen de la posicin y de la magnitud de la lesin pancretica y de la presin secretoria de la porcin del pncreas distal al sitio de dao de los conductos. El lquido en el pseudoquiste vara desde un color claro e incoloro hasta un material pardo o verde oscuro, lo cual depende de la cantidad de sangre o de tejido necrtico en el rgano. El diagnstico de pseudoquiste no es particularmente difcil. Adems del dolor persistente, la fiebre y el leo durante o despus de un ataque de pancreatitis, la hiperamilasemia perCLASIFICACIN DE LOS QUISTES VERDADEROS DEL PNCREAS A.Congnitos Quiste nico Mltiples (enfermedad poliqustica) Quiste dermoide Enfermedad fibroqustica B. Adquiridos Quistes de retencin Quistes parasitarios Quistes neoplsicos sistente sugerir el desarrollo de un pseudoquiste. El estudio radiolgico ms til es la TAC que por lo general demuestra una masa adyacente al pncreas que desplaza al estmago hacia adelante y arriba (fig. 6A). En ocasiones la curvatura menor del estmago es comprimida por un pseudoquiste a alta tensin. La ultrasonografa es til para detectarlos, sobre todo como un estudio preliminar a la TAC (fig. 6B). La canulacin retrgrada endoscpica del conducto pancretico puede mostrar obstruccin del conducto de Wirsung o extravasacin del colorante hacia el pseudoquiste, pero, por lo general, no es necesaria. del coldoco produce ictericia. Se observa una masa en la exploracin fsica en alrededor de 75% de los pacientes y por lo general no es dolorosa o slo un poco. A menudo cambia de tamao, probablemente debido a su drenaje parcial hacia el sistema de conductos. Su desaparicin completa y prolongada en algunos enfermos es explicable por el hecho de que estas masas se desarrollan tras ataques de pancreatitis aguda y representan pequeas acumulaciones de liquido, epipln enredado y pncreas aumentado de tamao. En ocasiones la masa se confunde con un aneurisma artico debido a las pulsaciones transmitidas por la aorta que se encuentra inmediatamente atrs del pncreas. Los pacientes pueden presentar derrame pleural como nico dato, el cual indudablemente es ocasionado por el drenaje transdiafragmtico de la linfa pancretica. Son comunes las manifestaciones pleurales o pulmonares.

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a.Cistadenoma benigno

Tratamiento El tratamiento del pseudoquiste del pncreas es quirrgico cuando se presentan las complicaciones como: infeccin secundaria, hemorragia grave o rotura hacia una vscera adyacente o hacia la cavidad peritoneal libre, estas lesiones raras veces se resuelven una vez que se desarroll una pared fibrosa. Si la exploracin fsica o el examen radiolgico muestran desaparicin completa del pseudoquiste se diferir por tiempo indefinido la operacin, pero los que persisten por cuatro a seis semanas es poco probable que se resuelvan en
Figura 6A.- Imagen tomogrfica de quiste en cabeza de pncreas

forma espontnea y deben tratarse con medios quirrgicos. Los pseudoquistes intrapancreticos verdaderos a menudo varan mucho de tamao y con frecuencia desaparecen por completo y reaparecen despus. No hay un solo procedimiento quirrgico para todo pseudoquiste pancretico. El drenaje externo simple o la marsupializacin se utilizan en pacientes muy graves que requieren de drenaje urgente y en quienes procedimientos ms radicales podran ser peligrosos. Si el pseudoquiste tiene una pared delgada y endeble el drenaje externo es el nico medio teraputico. La tasa de mortalidad de este procedimiento es baja (cerca de 4.5%) pero la morbilidad (drenaje prolongado, prdida de electrlitos y una tasa de recurrencia relativamente alta) es alrededor de 17%. A diferencia del caso tpico de absceso pancretico en el que se requiere desbridamiento radical, los pseudoquistes infectados se tratan con drenaje interno o externo o como cualquier pseudoquiste no infectado. Las resoluciones notificadas de abscesos pancreticos mediante drenaje percutneo en la mayora de los casos se refieren a pseudoquistes infectados y no al tipo de absceso pancretico antes descrito. Tericamente la extirpacin es un mtodo teraputico ideal. Sin embargo, slo es posible la escisin en el pseudoquiste pequeo, localizado en la porcin distal del pncreas y no adherido a estructuras vitales. No se recomienda este procedimiento, excepto en estas circunstancias especiales ya que la mortalidad es alta.

Figura 6B.- Imagen de quiste pancretico (flechas) visualizada en cortes tomogrficos y sonogrficos en el mismo paciente

La infeccin secundaria de un pseudoquiste se detecta por la acentuacin de la fiebre y la toxicidad, que suelen durar por lo menos tres semanas despus de iniciado un ataque de pancreatitis aguda. Las burbujas de gas en una radiografa abdominal simple o una TAC y el desarrollo de bacterias en la sangre ayudan a establecer el diagnstico. Tambin hay que tener presente el sndrome de ascitis pancretica que es ocasionado por la fuga de jugo pancretico de un pseudoquiste o por una verdadera rotura de conductos del pncreas. La demostracin de un alto contenido de amilasa en el lquido asctico, que tambin tiene las caractersticas de un exudado, ayuda a diferenciar este trastorno de la ascitis de origen heptico. El drenaje interno de algn tipo es el mejor tratamiento casi en todos los pseudoquistes. La cistogastrostoma transgstrica cuando la lesin est adherida al estmago o la cistoduodenostomia transduodenal si el quiste est localizado en la cabeza del pncreas, conllevan tasas de mortalidad de 2.5%-5% y una tasa baja de recurrencia ms o menos similar. Los dos procedimientos ofrecen casi la misma facilidad tcnica que el drenaje externo. La sutura de los bordes del estmago y el quiste o la escisin de una gran elipse de tejido predispone a la regurgitacin de lquidos gastrointestinales hacia el quiste. Los abscesos

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pancreticos y la lcera gstrica tambin han sido secuelas de la cistogastrostoma y por tanto es preferible una cistoyeyunostoma a una derivacin mediante un asa de yeyuno en Y de Roux. Siempre debe extirparse un pequeo fragmento de la pared del quiste y someterse a examen microscpico para descartar la posibilidad de un quiste neoplsico. Para la anastomosis de un asa de yeyuno en Y de Roux a la pared del pseudoquiste es necesaria una pared fibrosa gruesa y esto da lugar a las mismas tasas de mortalidad y recurrencia que la cistogastrostoma o la cistoduodenostoma. Doubilet y Mulholland han recomendado el drenaje a travs del conducto de Wirsung despus de la esfinterotomia transduodenal, basndose en el principio de que los pseudoquistes tienen comunicaciones con conductos mayores. En ocasiones el drenaje del sistema ductal logra la descompresin de casi todos los pseudoquistes, pero los procedimientos antes mencionados son ms sencillos y directos en la mayora de los casos. La indicacin primaria para el drenaje transesfinteriano son los pacientes con pancreatitis biliar que van a ser sometidos a operaciones correctivas de las vas biliares. En estos casos a menudo se realiza la exploracin de stas lo que facilita el libros virtuales intramed drenaje transesfinteriano y es poco probable la recurrencia de la pancreatitis. Diversos informes recientes han indicado que el drenaje externo de los pseudoquistes a travs de catteres colocados bajo gua tomogrfica o ultrasonogrfica constituyen un mtodo teraputico eficaz. Es necesaria ms experiencia con este procedimiento para poder determinar su utilidad, ya que varios pacientes tratados de esta forma han presentado recurrencia. En los casos de ascitis pancretica la curacin se logra con drenaje interno del pseudoquiste o reseccin del pncreas distal.

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Lesiones Tumorales del Pncreas

Diabetes Mellitus como Factor Potencial de Riesgo en el desarrollo de Cncer Pancretico

Carcinoma del Pncreas y de la Regin Periampular Tumores Excrinos El cncer del pncreas excrino en raras ocasiones es curable pero esto ocurre cuando el tumor est verdaderamente confinado al pncreas. Desgraciadamente menos del 20% de los casos se encuentran en esta etapa de la enfermedad, lo cual resulta en una tasa de supervivencia a 5 aos de aproximadamente el 20%. En caso de carcinomas pequeos (< 2 cm) sin metstasis a ganglios linfticos y sin extensin ms all de la cpsula del pncreas, la tasa de supervivencia despus de la reseccin de la cabeza del pncreas es de cerca del 20%. Las mejoras en la tecnologa de imgenes, que incluyen las exploraciones mediante TC en espiral, IRM (imgenes de resonancia magntica), SPECT (tomografas por emisin de positrones), reconocimiento mediante ultrasonido endoscpico y el estadiaje laparoscpico, sirven de ayuda para el diagnstico de enfermedades no tratables por medio de reseccin. Para los cnceres avanzados la supervivencia general de todas las etapas es <1% a 5 aos, falleciendo los pacientes dentro del primer ao. Sin embargo, el alivio de sntomas puede lograrse por medio de tratamientos convencionales. La sintomatologa depende de la localizacin y del grado de afeccin del tumor. LOCALIZACIONES FRECUENTES DE TUMORES DEL PNCREAS CABEZA DE PNCREAS CUERPO COLA COMPLETO 75% 15% 10% 5%

Estudios publicados durante los aos 1970 1999 identifican la relacin entre diabetes y cncer de pncreas. Se determin que la Diabetes Mellitus ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con cncer de pncreas que en la poblacin general, y que la diabetes de por lo menos 5 aos de duracin, incrementa el desarrollo subsiguiente de cncer de pncreas. Adems que las formas experimentales de diabetes claramente inciden sobre la induccin y el crecimiento del cncer pancretico.

Clasificacin Celular Benigno cistadenoma Maligno

(WHO 2000)

carcinoma de las clulas ductales (90% de todos los casos) carcinoma de las clulas acinares carcinoma papilar mucinoso carcinoma de clulas en anillo de sello carcinoma adenoescamoso carcinoma indiferenciado carcinoma mucinoso carcinoma de clulas gigantes tipo mixto (ductal endcrino o acinar endcrino) carcinoma de clulas pequeas cistadenocarcinoma (tipo seroso y mucinoso) sin clasificacin pancreatoblastoma neoplasia papilar cstica (este tumor tiene un potencial maligno ms bajo, y se puede curar con ciruga sola)

Cncer de Pncreas : Propiedad Intelectual de docentes de la U. De Chile, Sede en Oriente ; 1999 http://www.lafacu.com /apuntes/medicina/cancer_panc/

Entidades Precursoras del Cncer Pancretico Pancreatitis Crnica Pancreatitis Hereditaria Pancreatitis Crnica Tropical * Diabetes Mellitus Tumor mucinoso papilar intraductal Cncer Colorectal Hereditario no poliposo ( Lynch -II ) Poliposis Adenomatosa Familiar Sndrome de Gardner Sndrome de Melanoma familiar atpico con molas mltiples * No citado en el Simposio de Atlanta
F. Martnez y J. Palazn. Entidades Premalignas, formas de presentacin y perfil clnico del Carcinoma Pancretico. Gastroenterologa y Hepatologa. 1999; 22(9):451.

Marginales Tumor cstico mucinoso con displasia Tumor papilar mucinoso intraductal con displasia Tumor slido pseudopapilar

Cncer de Pncreas: 2000 http://www.onco link.upenn.edu/pdq_ html/2/Span/200046.html

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Frecuencia Relativa de las Neoplasias Periampulares Tumores Cabeza de Pncreas 83 % Ampolla de Vater 10 % Duodeno 4 % Coldoco 3% Resecabilidad Pncreas 10% Duodeno 50% Ampolla 90% Sobrevida a 5 aos de Ca periampulares Duodeno 45% Ampolla 40% Va Biliar 20% Pncreas (Adenocarcinoma) 5%

Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu.com /apuntes/medicina/cancer_panc/

Anatoma Patolgica El carcinoma de pncreas se considera que proviene del sistema ductal en aproximadamente el 90% de los casos y de los acinos en el 10% restante. El Adenocarcinoma es la lesin predominante y se acompaa de proliferacin extrema del estroma fibroso del tejido conjuntivo. El tumor es pequeo y ms comn en la cabeza del pncreas, comprime a los conductos pancreticos y coldoco. El conducto pancretico puede estar muy dilatado y tortuoso y a menudo se palpa fcilmente durante la operacin sobre todo si el pncreas circundante est ms atrfico y firme que lo normal. Estructuras adyacentes que pueden ser invadidas libros virtuales intramed por el tumor como vena porta, estmago, duodeno y vena cava. Las metstasis a ganglios linfticos regionales se encuentran en 90% de los pacientes y es muy comn la invasin peri-neural, 80% tienen metstasis hepticas. Desde el punto de vista macroscpico como microscpico son adenocarcinomas de clulas columnares. Algunos tumores del mpula son tan pequeos que no se detectan con facilidad en la operacin, ya que pudo haber ocurrido obstruccin biliar en etapa muy temprana. En estos dos tipos de neoplasias la ictericia intermitente es ocasionada por esfacelacin de la porcin central del tumor. El tipo de diseminacin metasttica es similar a la del carcinoma del pncreas. El cistadenoma y el cistadenocarcinoma pancraticos son tumores raros que afectan de preferencia a las mujeres, son de crecimiento lento y producen metstasis en etapa tarda pueden adquirir un tamao grande. Adems, estas neoplasias no deben confundirse con pseudoquistes y por consiguiente tratarse mediante cistadenostoma. Estos tumores comprenden numerosos espacios qusticos separados entre s por tabiques fibrosos gruesos. Su vascularidad origina un soplo y explica la congestin angiogrfica que no se presenta en los adenocarcinomas. Estos tumores tienen mejor pronstico que otras masas pancreticas.

Manifestaciones Clnicas La prdida de peso es el sntoma ms comn en los pacientes con carcinoma del pncreas. El dolor es frecuente (70% a 80%), aunque raras veces es como el clico biliar consecutivo a un clculo en el coldoco. Suele ser constante y limitado a la parte media del epigastrio. Es frecuente su irradiacin hacia el dorso, aunque puede extenderse a los dos cuadrantes inferiores. Una de sus caracterstica diagnsticas tiles es que se alivia al sentarse en posicin encorvada y se acenta con la posicin supina. La ingestin de alimentos exacerba el dolor, el cual a menudo precede a la ictericia por muchas semanas o meses, lo que depende de la proximidad de la lesin primaria al coldoco.

Cuadro Sintomtico Obstruccin va biliar (75%): ictericia Obstruccin digestiva (20%): vmitos Generales : dolor abdominal (>70% de casos) anorexia baja de peso sndrome depresivo tromboflebitis. dolor dorsal inexplicable esteatorrea cambio de personalidad diabetes sbita inexplicable Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu. com /apuntes/medicina/cancer_panc/

Ocasionalmente el tumor deforma la 2da. porcin del duodeno sin obstruir el coldoco. La Anorexia, debilidad, diarrea, el estreimiento no son sntomas constantes. Los escalofros y la fiebre son raros. El prurito es frecuente y puede ser un sntoma molesto para el paciente. El hgado se palpa en 50%-70% de los enfermos de carcinoma de la cabeza del

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pncreas, pero la vescula biliar slo se puede palpar en un

tercio a un cuarto de los casos. Son menos comunes las lesiones del cuerpo y la cola del pncreas. Una vescula biliar aumentada de tamao y palpable en un paciente ictrico sin escalofros o fiebre, es un criterio diagnstico muy fiable de obstruccin maligna del coldoco. Otros datos menos constantes son el dolor a la palpacin, ascitis, una masa abdominal, metstasis rectales o ganglios de Virchow. Los tumores malignos pancreticos ocurren con una frecuencia del doble de lo normal en diabticos que en los no diabticos, pero la diabetes raras veces es el primer signo de cncer pancretico. El 10% de los individuos con carcinoma tienen diabetes manifiesta, en tanto que 20% presentan glucosuria o hiperglucemia asintomticas. Se ha afirmado que debido a la alta frecuencia de trombosis en el carcinoma de pncreas, deber descartarse este diagnstico en todos los pacientes que tienen trombosis venosa o arterial espontnea. Las trombosis clnicamente detectables son muy raras en personas con carcinoma pancretico. Los signos clnicos del carcinoma del mpula de Vater, del coldoco y del duodeno son similares a los de la cabeza del pncreas. Hay manifestaciones distintivas que permiten la diferenciacin entre estas lesiones; el dolor es un poco menos frecuente, cuando se presenta es probable que sea ms de tipo clico que el originado por el cncer pancretico. La ictericia suele ser menos intensa cuando el paciente es hospitali zado y por lo general es intermitente (25%). Los escalofros y la fiebre son un poco ms comunes. En el carcinoma del duodeno, la obstruccin duodenal y la hemorragia gastrointestinal son ms frecuentes que en el carcinoma del pncreas.

Pruebas de Laboratorio y Estudios Diagnsticos Los estudios ms importantes en casos de carcinoma periampular y pancretico son las pruebas para la ictericia obstructiva. No es muy significativa la relacin entre las fracciones directa e indirecta de la bilirrubina, ya que casi son iguales incluso en quienes tienen ictericia obstructiva moderadamente avanzada. La fosfatasa alcalina casi siempre est aumentada, incluso antes que se presente la ictericia. La transaminasa srica es til para descartar hepatitis, ya que en esta enfermedad sus valores suelen elevarse a ms de 1.000 unidades. En caso de obstruccin biliar mecnica casi siempre se descubren cifras menores de 500. El 50%-60 % de los cnceres pancreticos duodenales tienen alguna anormalidad radiogrfica, como distorsin y aplanamiento del antro gstrico o de la 2da.y 3ra. porcin del duodeno, desplazamiento anterior del estmago, un signo de 3 invertido o ensanchamiento del asa duodenal. Por lo general es imposible el diagnstico radiogrfico definitivo. Las tcnicas del ultrasonido y el TAC han revolucionado el diagnstico (fig. 7). Si hay duda respecto al diagnstico, sobre todo en caso de lesiones del cuerpo del pncreas, est indicada la CPRE. Cuando hay ictericia obstructiva preferimos la colangiografa transheptica percutnea (CTP) con aguja fina en vez de la CPRE, debido a que permite definir mejor el sitio de obstruccin, el carcinoma produce una obstruccin de bordes lisos con reduccin gradual de la luz pero los clculos ocasionan una deformidad convexa tpica. La angiografa selectiva es til en casos selectos para confirmar si son operables. La biopsia por aspiracin percutnea con aguja fina de los tumores ha resultado un procedimiento seguro y exacto en 60% a 70% de los casos.

DIAGNSTICO PNCREAS

DIFERENCIAL

DEL

CANCER

DE

Ictericia Obstructiva: - cncer duodenal - cncer ampular - cncer coldoco terminal - clculo enclavado - estenosis va biliar - pancreatitis crnica - tumor benigno - linfoma
Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu.com /apuntes/medicina/cancer_panc/

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Figura 7.- Cortes tomogrficos que muestran imgenes compatibles con cncer de cabeza de pncreas

Algoritmo Diagnstico en el Carcinoma Pancretico

Ictericia , Dolor , Prdida de peso

Examen Fsico Hemograma y Bioqumica Ecografa Abdominal libros virtuales intramed

Obstruccin biliar extraheptica(sospecha de CP)

TAC de abdomen Rx de trax

No masa

Localizados

Metastsicos

Resecables CPRE En cabeza pancretica En cuerpo y cola pancretica

Localmente avanzados PAAF PAAF por TAC

Laparoscopa previa a la Laparotoma

Resecables Ciruga

Localmente avanzados

Metastsicos QT

QT-RT
Algoritmo diagnstico-teraputico del cncer pancretico (CP). TAC: tomografa axial computarizada de abdomen. Rx: radiografa. CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. PAAF: puncin-aspiracin con aguja fija. QT: quimioterapia. RT: radioterapia. Domnguez y Fernndez: Cncer de Pncreas. Gastroenter. y Hepatolog. 1999; 22(9):468.

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Metstasis distante (M) EXMENES COMPLEMENTARIOS Bioqumicos Ca 19-9 Ecotomografa TAC Duodenoscopa ERCP Angiografa RMN (ColangioResonancia) Endosonografa Puncin Citolgica
Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu.com /apuntes/medicina/cancer_panc/

MX: La metstasis distante no puede evaluarse M0: No hay metstasis distante M1: Existe metstasis distante

Cncer de Pncreas :2002 http://www.onco link. upenn.edu/pdq_html/2/Span/200046.html AJCC-Cancer Staging Handbook Sixth Ed. -2002Pag.184

Grupos de etapas de la AJCC Clasificacin TNM. Etapa 0 El Comit Conjunto Americano del Cncer (AJCC por sus siglas en ingls) ha designado las etapas mediante la clasificacin TNM por ao. Este sistema de clasificacin del cncer pancretico excrino se encuentra en proceso de evolucin. Su importancia va ms all de si es resecable o no resecable, ya que los tratamientos ms avanzados han demostrado tener poco impacto en la supervivencia. Etapa Ia Etapa Ib Etapa IIa Etapa IIb Etapa III Definiciones TNM Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor limitado al pncreas de 2.0 cms. o menos en su dimetro mayor T2: Tumor limitado al pncreas de ms de 2 centmetros en su dimensin mayor T3: El tumor penetra directamente ms all del pncreas sin compromiso del tronco celaco o la arteria mesentrica superior. T4: El tumor compromete el tronco celaco o la arteria mesentrica superior. Clasificacin Clnico radiolgica Estadio I-II: resecable (T1-T2, T3 seleccionado, NX, M0 ) Sin afectacin del eje celaco o arteria mesentrica superior Confluencia de la vena porta-mesentrica superior evidente Ausencia de enfermedad extrapancretica Estadio III: localmente avanzado (T3, NX-1, M0) Afectacin del eje celaco o arteria mesentrica superior Oclusin venosa ( vena mesentrica superior) Ausencia de enfermedad extrapancretica Estadio IV: metastsico (TI-3, NX-1, M1) Ganglios linfticos regionales (N) NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Existe metstasis a los ganglios linfticos regionales Enfermedad metastsica (tpicamente en hgado y peritoneo y ocasionalmente en el pulmn ).
T. De Portugal Fernndez del Rivero, M. Arroyo Yustos, F. Navarro Expsito, et. al. : Cncer dePncreas; Medicine 2001;8(59): 3165-3171 con actualizacin y modificacin del cuadro con el AJCC-Cancer Staging Handbook- 6ta. Edicin (2002) y por Gmez (2004).

Tis, N0, M0 T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,N0,M0 T1,N0,M0,T2,N0,M0, T3,N0,M0 T4, Cualq. N, M0 Cualq.T, Cualquier N, M1

Etapa IV

Cncer de Pncreas: 2002 http://www.onco link. upenn.edu/pdq_html/2/Span/200046.html AJCC-Cancer Staging Handbook-2002-Pag.184

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NEOPLASIA PAPILAR MUCINOSA INTRADUCTAL DEL PNCREAS (NPMIP)

pancretica. La graduacin del esquema tiene ocasionalmente la falta de identidad del tumor que subsecuentemente tiene una conducta agresiva. Por otra parte estos carcinomas con invasin (invasin de tipo tubular) tienen una expectativa prolongada en tiempo. Esto aumenta la posibilidad de estos carcinomas invasores para desarrollarse hasta NPMIP, quizs biolgicamente diferente para desarrollarse otros tipos de lesiones precursoras. La clasificacin de NPMIP, como adenoma limita al carcinoma in situ y la identificacin de tipos de carcinomas invasores. Adems, en adicin al grado de extensin del tumor, si est presente o ausente la invasin. Algunos autores tambin encuentran tumores en los conductos principales diferentes biolgicamente que los tumores de las ramas de los conductos. Los eventos moleculares involucrados en la patognesis de la NPMIP estn bajo intenso escrutinio por algunos investigadores. La incidencia de las mutaciones en los genes K-ras y p53 puede aparecer bajo (casi la mitad) en las NPMIP que en el Adenocarcinoma ductal. Esta es una larga expectativa considerando que alguna NPMIP son pre-invasivas pero no neoplsicas malignas. Es interesante que en la NPMIP falte la mutacin en el p16 que se encuentran en el 90 % de los adenocarcinomas ductales. En forma similar la prdida del gen DPC4 se encuentra en el 50% de los adenocarcinomas ductales, lo cual no ocurre en la NPMIP. Recientemente, los genes que inactivan el Peutz-Jeghers fueron detectados en un 30% en estudios de NPMIP. La expresin de la Cox2 en la NPMIP no es poco comn lo que resulta de esto que un candidato puede ser sometido a quimioprevencin con agentes anti-Cox2.

Estas neoplasias se caracterizan por presentar una proliferacin intraductal de las clulas mucinosas, que frecuentemente forman papilas y llevan una dilatacin qustica en los conductos pancreticos resultando clnica y macroscpicamente detectables. Estos tumores estn reportados bajo el nombre de Pltora, incluyendo Adenoma Velloso, Neoplasia Papilar, tumores productores de mucina y ectasia de conductos mucinosos. Cada una refleja una faceta diferente de estas neoplasias. Las NPMIP han sido diferenciadas de las neoplasias mucinosas qusticas, que tambin presentan tumores qusticos papilares y mucinosos, Sin embargo, los ltimos son vistos en mujeres pre-menopasicas, formando quistes multiloculares de paredes gruesas y bien demarcados ,aislados de conductos nativos y casi siempre son exclusivos de la cola de pncreas . Es patognomnico que presenten estroma positivo para receptores de estrgeno y progesterona similares al estroma ovrico. Este tipo de NPMIP es similar a la neoplasia intraepitelial del libros virtuales intramed pncreas (NIP). Microscpicamente se presenta como displasia intraductal. La neoplasia intraepitelial del pncreas es a menudo detectada incidentalmente en especmenes de pancreatectoma, en contraste con la NPMIP que se manifiesta tanto clnica, radiolgica y macroscpicamente. La NPMIP puede formar masas similares al adenoma velloso del colon. Tiene una larga aceptacin que NPMIP tiene un aspecto de transformacin neoplsica cercana al lmite para adenoma o carcinoma in situ. Adems, en aproximadamente un tercio de los casos los NIMIP estn asociados con la invasin de carcinoma de tipo tubular o mucinoso no quistico (Coloidal). En consecuencia alguna de las causas estn contenidas en la clasificacin de NIMIP, y en algunos casos estas pueden comportarse de manera agresiva (metastizar), a pesar de que carece de cualquier identificacin histolgica evidente de carcinoma in situ o carcinoma invasor. Sin embargo, estos casos pueden aumentar la posibilidad de que NPMIP sea indeterminadamente maligno en potencia, por otra parte quiz tenga ms crdito las explicaciones de los cursos sin expectativa de los casos. Algunos NPMIP pueden aparecer multifocales. En adicin, las reas del carcinoma tienen a menudo una distribucin ramificada en el tumor y tal vez mostrndose tanto clnico como patolgicamente incompletas. Adems, esta NPMIP aparece no solo en la progresin del carcinoma invasor, pero puede contribuir en la invasin en cualquier otro sitio del pncreas. En algunos de estos casos NPMIP en la cabeza del pncreas fue asociado con una invasin independiente de carcinoma en la cola de la glndula

Aspectos generales en el tratamiento del cncer pancretico La tasa de supervivencia en cualquiera de las etapas es reducida. Los estudios para la resecabilidad incluyen: exploraciones tomogrficas, ecogrficas, la angiografa visceral exploraciones mediante imgenes de resonancia magntica, la laparotoma y laparoscopia.

Etapa I Estndar: 1.- Reseccin pancretica radical: Procedimiento Whipple (reseccin pancreaticoduo-

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denal) con o sin reseccin de la vena mesentrica superior 2.- Pancreatectoma total cuando sea necesaria

radiolgica de una frula biliar, o colocacin endoscpica de una frula biliar.

Bajo evaluacin clnica: Quimioterapia postoperatoria e irradiacin. Se est probando la radioterapia con y sin quimioterapia como terapia adyuvante

Bajo evaluacin clnica: Igual que la etapa II.

Etapa IVB La baja respuesta y la carencia del beneficio de sobrevivir con

Etapa II Incluye prcticamente todos los tumores de la apfisis unciforme. Son tcnicamente resecables, rara vez se anuncia curacin. El dolor asociado con el cncer no resecable puede ser aliviado con radioterapia, con o sin quimioterapia o con esplacnicectoma.

la quimioterapia actual, sealan a las pruebas clnicas como el tratamiento apropiado para todos los pacientes recin diagnosticados. La gemcitabina ha demostrado actividad en el cncer pancretico.

Estndar: 1. Quimioterapia con gemcitabina o fluorouracilo.

Estndar: 1. Pancreatectoma cuando sea factible, con o sin quimioterapia adyuvante y radioterapia. 2. Radioterapia con o sin quimioterapia. 3. Anastomosis quirrgica biliar como paliativo, colocacin percutnea radiolgica de una frula biliar o colocacin endoscpica de una frula biliar. Bajo evaluacin clnica: Irradiacin preoperativa ms quimioterapia. Radioterapia con radiosensibilizadores. Pruebas clnicas de quimioterapia. Radioterapia intraoperatoria.

2. Procedimientos que alivian el dolor (por ejemplo, bloqueo celaco o intrapleural) y apoyo teraputico. 3. Anastomosis quirrgica biliar como paliativo, colocacin percutnea radiolgica de una frula biliar, o colocacin endoscpica de frulas biliares

Tratamiento Quirrgico Para la ictericia obstructiva se recomienda la intervencin temprana, pues la demora slo dar lugar a un mayor deterioro de la funcin heptica; drenaje biliar transheptico preliminar durante 7 a 10 das, que mejorar la funcin heptica en pacientes con ictericia intensa; establecer una nutricin adecuada y corregir la anemia. El tratamiento definitivo es la reseccin pancreaticoduodenal, efectuada por primera vez por Whipple en 1935. La atencin a los detalles tcnicos han reducido las tasas de mortalidad, lo que hace de esta operacin una tcnica teraputica. La mayora de los cirujanos estn de acuerdo en realizar la pancreaticoduodenectoma para el carcinoma localizado en ampolla de Vater, duodeno o del coldoco en pacientes con bajo riesgo (fig. 8). El carcinoma del mpula de Vater y del duodeno por lo gene-

Etapa III y IVA Se debe llevar a cabo una derivacin paliativa de la obstruccin biliar por medios quirrgicos, endoscpicos o radiolgicos con ms frecuencia. Se realiza bloqueo del nervio celaco para aliviar el dolor.

Estndar: 1. Pancreatectoma cuando sea factible, con o sin quimioterapia adyuvante y radioterapia. 2. Radioterapia con o sin quimioterapia.

ral puede diagnosticarse con facilidad mediante biopsia de la lesin a travs de una duodenotomia. El estudio citolgico tras la aspiracin transoperatoria con aguja fina hoy en da ofrece una exactitud diagnstica hasta de 75% para las lesiones del pncreas. La coledocoyeyunostomia es necesaria cuando no hay ves-

3. Anastomosis quirrgica biliar, gstrica o ambas como paliativo, colocacin percutnea

cula biliar o el cstico est obstruido por el tumor. La anasto-

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mosis de las vas biliares al duodeno ha sido satisfactoria, pero no es conveniente cuando es probable la obstruccin duodenal. La invasin del duodeno y el estmago produce obstruccin gastrointestinal en 20% de los pacientes con carcinoma del pncreas y por esta razn es recomendable la gastroenterostoma.

cin marginal. No se efecta vagotoma, aunque algunos la recomiendan. Si el coldoco y el yeyuno tienen el mismo dimetro, se unen mediante una anastomosis terminoterminal. Cuando el dimetro de este ltimo es mayor que el del coldoco, se cierra el extremo del primero y se realiza una anastomosis terminolateral. Se realiza la pancreaticoyeyunostoma entre el extremo del pncreas y la pared lateral del yeyuno, a varios centmetros distal a la coledocoyeyunostomia, suturando el conducto de Wirsung a la mucosa yeyunal. El procedimiento quirrgico se concluye con una gastroyeyunostomia. Cerca de la anastomosis pancreaticoyeyunal se deja un dren de Penrose pero no en contacto con la misma. La pancreaticoduodenectoma se realiza en una etapa, el procedimiento de dos etapas ha sido reemplazado por el drenaje biliar transheptico preliminar en pacientes con ictericia intensa y con obstruccin prolongada y lesin heptica consecutiva. La hemorragia y la insuficiencia renal son las complicaciones ms comunes poco despus de la operacin. La hemostasis minuciosa durante la intervencin y la administracin de vitamina K por lo general evitarn estos dos problemas. Es inestimable la importancia de la restitucin adecuada de sangre, lquidos y electrlitos. La fstula pancretica es la tercera complicacin ms comn y ocurre sobre todo cuando se cierra el mun del pncreas. Esta complicacin se ha evitado en gran parte con una pancreaticoyeyunostoma cuidadosa y anastomosando el conducto de Wirsung a la mucosa del yeyuno, utilizado una sonda delgada o mediante la invaginacin del extremo seccionado del pncreas en el yeyuno. Si se presenta una fstula pancretica deben dejarse drenes para irrigacin y aspiracin y se cerrar en un trmino de dos a tres semanas si se mantiene una nutricin adecuada y el equilibrio electroltico.

Figura 8.- Pancreatectoma total por cncer de cabeza de pncreas

libros virtuales intramed

Se realiza una incisin abdominal vertical o transversal, se moviliza ampliamente el duodeno mediante la maniobra de Kocher, no slo en su 2da. porcin, sino tambin en la 3ra. hasta el nivel de los vasos mesentricos superiores, suele requerir de la movilizacin previa del ngulo heptico; se diseca con suavidad entre los vasos y el cuello del pncreas con una pinza roma despus de dividir el tronco gastroclico y de localizar la vena pancreaticoduodenal posterosuperior. Hasta este momento es posible suspender pues la reseccin pancreaticoduodenal todava no se ha realizado. Se divide el epipln gastroclico en este punto para poder visualizar mejor o para continuar la reseccin. Se dividen y se ligan las arterias gstrica derecha, gastroduodenal y la rama descendente de la coronaria estomquica. Se realiza transeccin del estmago dejando todo el antro con el espcimen. Se efecta la transeccin del pncreas, por lo general en el cuello. Se aplican puntos de transfixin en los vasos grandes con sutura fina no absorbible. Se moviliza el gancho del pncreas mediante la divisin de los numerosos vasos entre ligaduras. Con este procedimiento pueden extirparse cantidades variables de pncreas o incluso todo el rgano a discrecin del cirujano. Se divide el mesenterio yeyunal y el yeyuno para poder extirpar unos cuantos centmetros de yeyuno distal al ligamento de Treitz; se retrae el yeyuno por debajo de los vasos mesentricos. El extremo del yeyuno se desplaza hacia la parte alta del abdomen en posicin retroclica pero por delante de los vasos mesentricos. Tiene primordial importancia la anastomosis de los conductos biliares y pancreticos por arriba o proxi-

Consecuencias metablicas de la pancreaticoyeyunostomia Aunque algunos aumentan de peso y mejoran, la mayora tiende a perder algo de peso y pueden tener grados variables de absorcin deficiente. El tratamiento de estos problemas no es diferente al que se aplica en los sometidos a gastrectoma pero a menudo es necesario el tratamiento de sustitucin pancretica exocrina.

Tratamiento Metasttico del Cncer Pancretico El cncer Pancretico es uno de los cnceres ms letales en el mundo occidental. Los regmenes de la quimioterapia son diferentes para el acercamiento paliativo de esta enfermedad. El 5-fluorouracil ha sido la nica droga con un poco de eficacia por un tiempo prolongado. Recientemente un beneficio clnico se ha obtenido con gemcitabine.

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mal a la anastomosis gastroyeyunal, para prevenir la ulcera-

Los regmenes de Poliquimioterapia se basaron en la administracin de gemcitabine (1000 mg) combinado con 5 fluoracilo (600 mg) semanalmente durante tres semanas, los beneficios paliativos o supervivencia es incierta. Es eficaz el bloqueo del plexo nervioso celiaco en el alivio del dolor.

hambre, debilidad, taquicardia y temblores internos. Una disminucin ms lenta en la glucemia produce sntomas cerebrales, como cefalea, confusin mental, trastornos visuales, convulsiones y estado de coma. Los sntomas duran algunas semanas o hasta 20 aos. En estos casos se han informado signos o sntomas de atrofia muscular progresiva.

Tumores Endcrinos del Pncreas

Estudios de Laboratorio y Diagnstico Tumores de clulas de los Islotes e hiperinsulinismo Fisiopatologa Se presenta la trada de Whipple que consiste en: 1.- Ataques desencadenados por ayuno o ejercicio Las clulas de los islotes pancreticos secretan insulina y los tumores que producen hiperinsulinismo se originan en ellas. La concentracin excesiva de insulina en la sangre produce hipoglucemia intensa. El cerebro depende principalmente de glucosa para su metabolismo y no puede almacenar glucosa o glucgeno en cantidades significativas, esta hipoglucemia puede ocasionar convulsiones, depresin cerebral grave y estado de coma, que si persisten producen la muerte al cabo de tres a 20 das. Los accesos repetidos dan lugar a deterioro mental, ataxia, hemiparesia. La administracin de glucosa resuelve de inmediato la hipoglucemia y alivia los sntomas. Hay tres tipos de hipoglucemia espontnea (casi 80% de todos los casos) a saber: 1)hiperinsulinismo funcional, 2)hiperinsulinismo orgnico debido a tumores de las clulas de los islotes, 3)hipoglucemia hepatgena. Por lo general se descartan con facilidad la hipoglucemia Anatoma Patolgica El 75% de los pacientes con hiperinsulinismo orgnico pancretico tienen adenomas benignos; 12.9% tienen tumores posiblemente malignos y 12.1% tienen lesiones que son indudablemente malignas. En alrededor de 15% de los casos hay mltiples adenomas, pero slo se han descrito algunos adenomas difusos que afectan a todo el pncreas. Todos los adenomas miden entre 1 y 3 cm, pero su tamao parece tener poca relacin con la gravedad de los sntomas clnicos. Las metstasis de tumores malignos de clulas beta pueden ser funcionales o no. funcional y la de origen alimentario, en virtud de que nunca se presentan en el estado en ayuno, sino dos a cuatro horas despus de la ingestin de alimentos. La hipoglucemia hepatgena casi es imposible de distinguir del insulinoma. Los trastornos de hipfisis, glndulas suprarrenales y sistema nervioso central tambin ocasionan hipoglucemia orgnica pero por lo general pueden descartarse. El ayuno prolongado con o sin ejercicio es la prueba ms til para el diagnstico de insulinoma; la glucemia disminuye a menos de 50 mg/100 ml y casi nunca es necesario el ayuno por ms de 30 h, una concentracin de insulina excesivamente alta para la glucemia es diagnstica de insulinoma. Una vez establecido el diagnstico por medios bioquManifestaciones Clnicas Los pacientes con este sndrome se encuentran entre la cuarta y sptima dcada de la vida. Afecta igual a hombres y a mujeres. Los insulinomas a veces son una caracterstica del sndrome de adenomatosis endocrina mltiple (MEN- 1). La concentracin de glucosa en sangre guarda poca relacin con la gravedad o el carcter de los sntomas, incluso en el mismo paciente en diferentes das. Los sntomas primarios pueden deberse a la liberacin de epinefrina ocasionada por la hipoglucemia. Este mecanismo es lo que origina sudacin, Tratamiento Se ha intentado la terapia modificando la dieta; sin embargo el nico mtodo de curacin permanente del hiperinsulinismo pancretico orgnico es eliminar la causa. La estreptomicina, un antibitico potente que destruye los islotes, es til micos se recomienda la angiografa pancretica y la obtencin de muestras de sangre venosa del pncreas para ensayo de insulina con objeto de localizar la lesin. 2.- Glucemias en ayuno menores de 50 mg/100 ml 3.- Sntomas que se alivian con la administracin oral o intravenosa de glucosa.

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para tratar pacientes con carcinoma de clulas de los islotes metastsico y muy avanzado, pero slo debe utilizarse en estos casos debido a sus efectos colaterales txicos. El diazxido inhibe la liberacin de insulina por las clulas y tambin la de adrenalina (epinefrina); es til para controlar la hipoglucemia antes de la operacin si fallan otras medidas, pero ocasiona retencin de lquidos, irritacin gstrica y agranulocitosis. Durante la operacin debe examinarse toda porcin de la glndula. Se expone toda la superficie anterior del cuerpo, la cola y una porcin de la cabeza del pncreas. Luego se movilizan hacia la herida todo el cuerpo y la cola junto con el bazo, mediante la divisin de los ligamentos esplenoclico y esplenorrenal y con la incisin del peritoneo parietal a lo largo de las superficies inferior y superior del pncreas. Despus se palpa y se visualiza toda la superficie posterior del rgano hasta el nivel de los vasos mesentricos superiores en el lado derecho. Se moviliza por completo la cabeza pancretica mediante la maniobra de Kocher. Se presta particular atencin a la exposicin del cuello del pncreas mediante la divisin y ligadura del tronco venoso gastroclico y hasta el gancho del pncreas. La mejor manera de visualizar este ltimo es disecando meticulosamente los vasos mesentricos superiores. Los adenomas de estmago, duodeno, yeyuno, leon, mesenterio y epipln son raros, se presentan slo en libros virtuales intramed 1-2% de los casos. En su mayora basta con la simple escisin, ya que casi todos los adenomas son benignos. Cuando se sospecha un tumor maligno, se efecta una reseccin pancretica. Se realiza una exploracin completa aun cuando se encuentre un solo tumor, dado que casi 14% son mltiples.

del duodeno a veces se encuentra en sitios raros, como la tercera y cuarta porciones del duodeno o en el yeyuno. La perforacin o cualquier otra complicacin de la ulceracin yeyunal siempre deben orientar respecto a la posibilidad de un tumor pancretico ulcergeno, ya que es rara la ulceracin pptica del yeyuno cuando no hay tumor. La gastrectoma subtotal con o sin vagotoma, la vagotoma con un procedimiento de drenaje, la radioterapia o las dosis altas de agentes alcalinizantes y anticolinrgicos, no han podido controlar la ditesis ulcerosa. Se ha demostrado que los antagonistas de los receptores H2/Inhibidores de Bomba de Protones, son eficaces en algunos pacientes seleccionados que tienen tumores inoperables o como auxiliar de algunas formas de operacin cuyo objeto es corregir la ditesis ulcerosa. El sndrome es ms comn en hombres y el ndice de afeccin con respecto a las mujeres es de casi 6:4. La mayora de los pacientes se encuentran en el 3ro. o 4to. decenios de la vida . La hipersecrecin gstrica extrema se asocia con una diarrea lquida molesta en casi un 1/3 de los casos. Algunos pacientes han excretado entre 2 y 8 litros de heces lquidas al da y en muchos casos la diarrea intensa ha precedido al inicio de la ulceracin pptica. En algunos casos en los cuales la diarrea es el nico sntoma ocurre hipersecrecin gstrica sin ulceracin pptica. Tambin se presenta esteatorrea que probablemente es ocasionada por tres mecanismos: 1) inactivacin de la lipasa pancretica e intestinal por el medio tan cido en la parte alta del intestino delgado, 2) precipitaci n de las sales biliares y 3) accin irritativa e inflamatoria del medio cido sobre

Tumores Ulcergenos de los Islotes En 1955, Zollinger y Ellison informaron sobre dos pacientes con ulceracin pptica fulminante que coincida con tumores de clulas no beta del pncreas. La trada descrita por Zollinger y Ellison sigue siendo muy til y consiste en: 1) ulceracin pptica fulminante y a menudo complicada, que se encuentra con frecuencia en sitios atpicos, 2) hipersecrecin gstrica extrema y 3) tumor de clulas no Beta de los islotes pancreticos.

la mucosa del intestino delgado. La aspiracin de la secrecin gstrica a menudo alivia temporalmente la diarrea.

En la radiografa simple de abdomen, los pacientes con Zollinger-Ellison presentan: Dilatacin duodenal con acentuacin de los pliegues Hipertrofia de la mucosa gstrica Lesiones ulcerativas atpicas en intestino delgado.

Manifestaciones Clnicas Anatoma Patolgica y Fisiopatologa Los sntomas son similares a los ocasionados por la ulceracin pptica. Los individuos desde un principio han presentado ulceracin fulminante e inexorable; otros han tenido sntomas durante varios aos que en forma sbita se vuelven fulminantes. Puede haber perforacin, hemorragia, obstruccin, fistulizacin interna y falta de respuesta al tratamiento. La ulceracin aunque a menudo ocurre en la primera porcin Los tumores se originan en los islotes. La masa tpica consta de clulas cuboidales bastante uniformes dispuestas principalmente en tiras, en hojas y racimos. El ncleo es oval y tiene uno o ms nuclolos redondos. El citoplasma suele contener un punteado fino y vacuolas irregulares.

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Estas neoplasias a menudo guardan semejanza notable con los tumores de clulas argentafines (carcinoides), pero no reaccionan a las tinciones de plata. Su tipo de crecimiento es muy similar; los dos tienden a crecer con lentitud, dan metstasis tardas y hay poca correlacin entre el aspecto microscpico y la propensin al crecimiento. El paciente con un tumor de las clulas de los islotes a menudo fallece por ulceracin pptica inexorable y no por las metstasis, aunque el seguimiento a largo plazo ltimamente ha demostrado un aumento inesperado en la mortalidad por enfermedad metastsica. En el examen macroscpico los tumores son de color gris apizarrado a pardo rojizo y tienen un tamao que vara de 2 mm a 10cm. Se ha observado enfermedad endocrina concomitante en 21% de los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison; sta suele consistir en adenomas de otras glndulas endocrinas, como hipfisis, paratiroides, islotes pancreticos (clulas Beta) y corteza suprarrenal, en ese orden de frecuencia. Algunos pacientes con adenomas poliendocrinos y ulceracin pptica a menudo tienen rugosidades gstricas gigantes (enfermedad de Mntrier) y que la causa de ello es un gen anormal. Hoy en da se sabe que el sndrome de Wermer es producido por un gen autosmico dominante que tiene un alto grado de penetrancia. Se ha utilizado el acrnimo AEM- 1 (adenomatosis endocrina mltiple) para designar este sndrome, 90% de quienes lo padecen tienen hiperparatiroidismo o hiperplasia del tiroides, 50%-85% tienen gastrinomas pancreticos que son difciles de diferenciar del tipo espordico, 30% tienen adenomas hipofisiarios y 30%-50% tienen hiperplasia adrenocortical. Tambin se han notificado algunos casos de insulinoma. El diagnstico puede fundamentarse por la deteccin de altas concentraciones de gastrina en el suero, aunque se han encontrado gastrinomas en algunos pacientes con concentraciones sricas de gastrina mnimas de 200 pg/ml. La elevacin de la gastrina en el suero es comn en enfermos con anemia perniciosa pero la falta de hipersecrecin basal de cido descarta este diagnstico. La falta de elevacin de la concentracin srica de gastrina tras una comida son tiles para distinguir a los pacientes con gastrinoma de los que tienen hiperplasia de clulas G antrales.

o cuando se trataba de extirpar slo la lesin pancretica. Sin embargo, estudios de seguimiento recientes indican que cerca de 60% de los pacientes con gastrinoma el 40% morirn o el 20% estarn en etapas terminales por tumor metastsico a los 20 aos. Se han observado que con el ajuste cuidadoso de los antagonistas de los receptores H2 en pacientes cooperadores y confiables, la ditesis ulcerosa puede controlarse hasta por siete aos. En algunos casos operaciones menores como la vagotoma supraselectiva, han facilitado el control de la hipersecrecin del cido con estos medicamentos. Por consiguiente, el tratamiento ha consistido en la exploracin quirrgica preliminar para tratar de lograr la curacin mediante la reseccin del tumor, junto con una vagotoma supraselectiva para reducir la dosis necesaria de antagonista del receptor H2. An no se ha establecido si este enfoque dar lugar a una sobrevida equivalente a la que se logra con la gastrectoma total y a una mejor calidad de vida. Se ha observado que los antagonistas de los receptores H2 son de verdadera utilidad en la preparacin para operar a los pacientes con gastrinoma debilitados cuando han presentado complicaciones como hemorragia o perforacin que han requerido de tratamiento urgente. La persistencia de concentraciones sricas de gastrina mayores de 1.500 pg/ml o la elevacin posteraputica de estas concentraciones, suele indicar metstasis. Actualmente se han identificado una serie de sndromes asociados a estos tipos de tumores. Entre los ms frecuentes estn los insulinomas y los gastrinomas y entre los menos frecuentes estn el sndrome de Verner- Morrison, el sndrome del glucagonoma, el sndrome de somatostatinoma y el producido por el polipptido pancretico llamado VIPomas. Tambin han sido identificados otro tipo de tumores secretores de serotonina, ACTH, factor liberador de corticotropina, calcitonina, paratohormona y otros pptidos y aminas. Este grupo de tumores es derivado de las clulas APUD, siglas en ingls de Captacin de aminas precursoras y de la descarboxilacin. Son clulas pluripotenciales derivadas del tejido embrionario neuroendodrmico. Compromiso de los Ganglios Linfticos en el Cncer de Pncreas Nomenclatura de las reas Ganglionares segn la Sociedad Japonesa Pancretica: 1.- rea derecha del Cardias

Tratamiento y Pronstico La gastrectoma total fue la piedra angular del tratamiento, debido a que la alta frecuencia de metstasis funcionales y la multiplicidad de las lesiones pancreticas a menudo daba lugar al fallecimiento del paciente por lceras fulminantes cuando se realizaban operaciones gstricas menores

2.- rea izquierda del Cardias 3.- rea de la Curvatura menor Gstrica 4.- rea de la Curvatura mayor Gstrica 5.- rea Suprapilrica 6.- rea Infrapilrica

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7.- rea de la arteria de Gstrica Izquierda 8.- rea de la arteria Heptica Comn 9.- rea del Tronco Celaco

Vas de diseminacin del Cncer Pancretico en Ganglios Linfticos**

carcinoma de la cabeza pancretica 10.- rea del Hilio Esplnico 11.- rea de la arteria Esplnica GL. Arteria esplnica 12.- rea del Ligamento Hepatoduodenal 13.- rea Pancreaticoduodenal Posterior 14.- rea de la arteria Mesentrica Superior 15.- rea de la arteria Clica Media 16.- rea Paraartica 17.- rea Pancreaticoduodenal anterior 18.- rea inferior del Cuerpo Pancretico GL. Pancreticos inferiores GL. Arteria mesentrica superior GL. Prearticos GL. Tronco Celiaco

carcinoma de la cabeza pancretica

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GL. Pancretico duodenales posteriores

GL. Pancretico duodenales anteriores

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GL. Ligamentos hepaticoduodenales

GL. Ligamentos hepaticoduodenales

GL. Arteria mesentrica superior

Carcinoma de la cabeza pancretica

Gastroenterologa y Hepatologa, 1999; 22 (9): Pg.: 475.

Intrapancretico

Plexo nerviosos extrapancretico

Invasin mrgenes pancreticos

**Gastroenterologa y Hepatologa1999; 22(9): Pg.:

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