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Mecanismos Periodos y Trabajo de Parto

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Universidad Nacional Autónoma de Mexico Iztacala

Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto

Reyes Tenorio Martha Elizabeth

PARTO

El parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto viable (u óbito) y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto

Parto

Para que se produzca es necesario que la presión sea aproximadamente de 110 mm Hg La intensidad de la contracción en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg

La contracción por si sola no es suficiente para para provocar el parto
La contracción de los músculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto

Contracciones uterinas dolorosas acompañadas por una de las siguientes:
1. 2. 3.

Rotura de membranas Expulsión del tapón mucoso Borramiento del cuello uterino

Elementos del Parto  Canal del Parto: Canal Duro (oseo – articulaciones)  Canal Blando (muscular)  Móvil (feto)  Motor (útero)  .

I. Canal del Parto Canal Duro: Pelvis Obstétrica: formado por los 2 huesos ilíacos. Éstos dan forma una estructura que se divide en: › › ›  Estrecho Superior Estrecho Medio o Excavación Estrecho Inferior  Canal Blando: Vagina y Piso Pelviano . el sacro y el coxis.

.

.Pelvis ósea: constituida por 4 huesos: • 2 coxales o ilíacos • sacro • coxis La línea innominada la divide en una parte superior llamada pelvis mayor o pelvis falsa. sin importancia obstétrica y una inferior: la pelvis menor o pelvis verdadera o pelvis obstétrica.

.

que desde posterior a anterior comprende: Promontorio (entre L5 y S1)  Alerones del Sacro.  Articulación sacroiliaca  Linea innominada  Ramas horizontales del pubis  Eminencias Ileopectineas  Borde superior de la sínfisis pubiana  .Pelvis Obstétrica Estrecho Superior  Estrecho Superior: anillo oseo completo.

Eje o dirección del Estrecho Superior: umbilico-coxigea . Transverso Anatómico (diámetro transverso mayor): 13. Promonto-Suprapúbico o Conjugada Anatómica (AP: desde promontorio a borde superior del pubis): 11 cm D. Oblicuo izq (eminencia pectinea izq a artic. y 60º con en bipedestación.Pelvis Obstétrica Estrecho Superior  Diámetros del estrecho superior: › › › › › D. Transverso Útil (mediano entre promontorio y pubis): 13 cm D. Oblicuo derecho (eminencia pectinea derecha a la artic. Sacroiliaca der): 12 cm   Planos del Estrecho Superior: forma un ángulo con el eje horizontal de 30º en decúbito dorsal. Sacroiliaca izq): 12 cm D.5 cm D.

“Acomodación” de la presentación al “Estrecho Superior” .

“Encajamiento” de la presentación al estrecho superior. .

5 cm 12 cm 9-11 cm    Diámetro Transversos:  Biciático (entre espinas ciáticas) 11 cm .Pélvis Obstétrica Estrecho Medio Diámetros Anteroposterior:   Promonto-suprapúbico o Conjugada Anatómica: 11 cm Promonto-subpúbico o Conjugada Diagonal o Conjugada Obstétrica: 12 cm Promonto-retropúbico o Conjugada Vera: (promonto-subpúbico – 1.5 cm) Sacro-pubiano: Coxo-Pubiano: (variable) 10.

5 cm .Medición de la Conjugada Vera a partir de la Conjugada Diagonal Conjugada Vera = Conjugada diagonal – 1.

Promontos-Suprapúbico Promonto-Retropúbico Promonto-Subpúbico .

Oblicuo izquierdo: 12.5 cm. . tomando el nombre de derecho o izquierdo según de cual eminencia ileopectínea se originó: Oblicuo derecho: 12 cm. Der.Oblicuos: van desde la eminencia ileopectínea de un lado hasta la articulación sacroilíaca del otro. Izq.

Cerca del promontorio Transverso anterior: 12 cm. Cerca del pubis. Transverso anatómico: 13. . de ahí su nombre: “transverso útil”.5 cms. lo que lo hace el utilizable por la presentación en su descenso. Transverso útil: 13 cm. Equidistante de promontorio y pubis.Transversos: transcurren a lo ancho de la excavación pélvica algunos equidistantes y otros mas cerca del pubis o del promontorio.

la retropulsión del coxis el diámetro puede llegar hasta 11 cm) El eje del estrecho superior y la del estrecho inferior forman un ángulo de 110º : “codo del canal del parto” o “Curvatura de Larus” .Pélvis Obstétrica Estrecho Inferior  Diámetro Bi-isquiático (ambos isquion) o “diámetro transverso del estrecho inferior” 11 cm Este diámetro horizontal divide el estrecho inferior en 2 triángulos: › Triángulo Anterior:   › Triángulo Posterior:   Vértice: sínfisis púbis Caras laterales: isquiopubianas (arcada inf del pubis) Vértice: coxis Bordes laterales: borde inferior del ligamento sacrociático  Diámetro coxo-subpubiano (AP) 9 cm (en expulsivo.

Diámetros del Estrecho Inferior (vista desde abajo) Diámetro Coxo-Subpubiano: 9-11 cm. . Diámetro Bi-Isquiático: 11 cm.

conservando los transversos.Pelvis Obstétrica Variedades de Pelvis  Pelvis Ginecoide: pelvis femenina. Pelvis Antropoide: disminución de los diámetros transversos. Pelvis Platipeloide: disminución del diámetro antero-posterior. descrita anteriormente.    . más pequeña que la ginecoide pero armónica en todos sus diámetros. Pelvis Androide: pelvis masculina. conservando los antero-posteriores.

espinas ciáticas.  Planos de Lee: igual al anterior. desde el vértice de la presentación: › › › › 1º Plano: 2º Plano: 3º Plano: 4º Plano: borde superior pubis al promontorio. -1. +2. borde inferior pubis a la ½ del sacro.Pelvis Obstétrica: Planos de Encajamiento  Planos de Hodge: plano clínico para medir el desenso de la presentación fetal por la pelvis. Vértice del coxis. -3. 0. El nivel 0 corresponde a las espinas ciáticas. +3). Se mide en cms paralelos a l diámetro sacro-subpubiano: (Ej. +1. pero éste se mide en el ecuador de la presentación. . 2.

Planos de Hodge .

Planos de Lee .

Canal blando Formado por músculos y órganos que se encuentran en la “excavación pelviana” o “estrecho medio”: -útero -vagina -vejiga y recto -músculos pelvianos -músculos del periné .

Plano Profundo. ramas isquiopubianas. y los 2 rafes fibrosos: ano-coxigeo (RAC) y ano-vulvar (RAV). . bordes del sacro. El diámetro bi-isquiático divide en 2 Pisos o Cinchas: ›  Piso Preccoxigeo:   › Piso Coxigeo.Pelvis Blanda o Canal Blando  El piso Perineal es un conjunto de músculos que se encuentran entre las tuberosidades isquiáticas. Plano Superficial.

m. . isquiocavernoso m. transverso profundo del periné m. gluteo mayor Ambos triángulos o pisos son divididos por el Diámetro bi-isquiático. externo del ano m. transverso superficial del periné m. iliocoxigeo m. esfinter de la Uretra m. pubocoxigeo m. bulbocavernoso m.

isquiocavernoso. actúa en torno a la vagina) Medio o Ilíaco Posterior o Isquiático › › m. m. vejiga y recto. m. Se forma x 3 fascículos: Anterior o Rubiano (cara poterior del pubis. m. Su pto principal de inserción es el RAC. de Wilson  Plano Superficial: entre la aponeurosis media y superficial. Se inserta en el RAV o tendón medio del periné.Pelvis Blanda o Canal Blando Triángulo o Cincha Precoxigea:  Plano Profundo: entre la aponeurosis perineal profunda y la media. . Bulbocavernoso o constrictor de la vulva o vagina (termina en el clítoris) transverso superficial del periné. transverso profundo del periné m. elevador de ano o infundibular (x forma de embaudo. Da paso a uretra. esfinter externo del ano. Está formado por: ›    m. Se une al RAC por el esfinter ext del ano. Se forma por 3 músculos: › › › › m.

 Fascículos posteriores del gluteo mayor. .Pelvis Blanda o Canal Blando Triángulo o cincha coxigea: formado por:  Ligamento Sacrociático > (desde sacro a tuberosidad isquiático)  Ligamento Sacrociático < (desde borde del sacro a espina ciática)  M. isquiocoxigeo.

 . Sólo pocas veces en las multíparas.  Es una medición indirecta del diámetro Promonto Pubiano Mínimo (PPM) ( o conjugada obstétrica). los dedos bien extendidos NO alcanzan el promontorio.  En una pelvis normal.Pelvimetría Interna Digital Se efectúa entre el 4º y 8º mes.

Actitud: MÓVIL (FETO) Conceptos del Móvil (feto): forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí. Situación: relación entre el eje de la columna fetal y la columna de la madre: › › › Longitudinal (99% de los embarazos de término) Transversa: eje longitudinal del feto forma un ángulo de 90% con el eje materno o uterino. y extremidades flectadas: Ovoide Fetal. cabeza flectada en tórax. por lo general existe una actitud de flexión máxima: columna en máxima flexión formando un arco. Oblicua . En un embarazo de término.II 1. 2.

Oblicua . Actitud: MÓVIL (FETO) Conceptos del Móvil (feto): forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí. En un embarazo de término. por lo general existe una actitud de flexión máxima: columna en máxima flexión formando un arco. 2. y extremidades flectadas: Ovoide Fetal. Situación: relación entre el eje de la columna fetal y la columna de la madre: › › › Longitudinal (99% de los embarazos de término) Transversa: eje longitudinal del feto forma un ángulo de 90% con el eje materno o uterino.II 1. cabeza flectada en tórax.

longitudi nal oblicu a transv ersa Situación .

II 3. de reparo es la nariz. Su pto. de reparo es el acromion.  Tronco (hombros) (1%): su pto.  Podálica (3. Se clasifica en:   Podálica Completa (2%): flexión completa de EEII (cuclillas: pies). Ofrece el d. de reparo es la fontanela posterior u occipucio. de reparo es la fontanela anterior o bregma. Es indicación de Cesárea. Ofrece el diámetro + pequeño: suboccípto-bregmático (SOB) (9.. Sincipucio o Bregma (<1%): discreto grado de flexión cefálica (militar). occipito-frontal (OF) (12 cm). Su pto. El diámetro biacromial es 12cm. Ofrece el d. Actualmente es indicación de Cesárea. Su pto. Su pto. Frente (1%o): es la + distócica por ofrecer el > diámetro: occípito-mentoniano (OM) (13.5%): extensión completa de EEII. submentobregmático (SMB) (9.5 cm).5 cm) y por lo tanto es indicación de cesárea.5 cm). Presentación: materna:  MÓVIL (FETO) Parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis  Cefálica (95%): según el grado de deflexión (cabeza/columna):    Occipucio o Vértice (95%): presentación fisiológica por excelencia por lograr la flexión completa. Cara (2-3%o): extensión total de cabeza sobre la columna (forma de S). de reparo es el mentón. (de nalgas). . Podálica Incompleta (1.5%): Su pto de reparo es el sacro.

.

u Occípito-mentoniano 12 cm .

Y se consideran presentaciones deflectadas las de bregma.  1º Grado: Bregma (A) 2º Grado: Frente (B) 3º Grado: Cara (C) Deflectadas: .Presentaciónes Cefálicas  De las presentaciones cefálicas se considera la presentación de vértice (u occipucio) como la presentación más fisiológica por presentar la máxima flexión cabeza/tronco. frente y cara (defección de primer. segundo y tercer grado respectivamente.

Posición: pto. de reparo de la presentación en relación al estrecho superior de la pelvis materna. OIDA . Se les denomina “variedad de posición”. OIIP. OS. OITI.II MÓVIL (FETO) 4. OIIA. y se designan 4 parámetros: Pto de reparo/hueso ilíaca/posición (der o izq)/A-P Ej las posiciones de la presentación de vértice son: OS. OITD. OIDP.

Posición y Variedad de Posición  POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre. VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con el lado derecho. anterior o posterior de la pelvis De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas   Ant Izq Der    Post . izquierdo.

Variedades de Posición .

Evolución de la posición durante el descenso fetal: OITI OIIA casi OP .

. La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.ACTITUD Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si.

2.SITUACION  Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones:  1. Longitudinal Oblicua Transversa . 3.

5.PRESENTACION  Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis. que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. Cefálica De nalga De hombro Funica Compuesta 1. 3. . 4. 2.

 Cefálica La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentación mas frecuente  De nalga Situación longitudinal del feto. en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro .

  Hombros Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 °  Constituye la llamada situacion transversa. donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion  Con esta presentacion el parto vaginal es imposible .

  Funica Se le conoce también como prolapso de cordón  El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta Es una condición con elevada mortalidad fetal  .

 Compuesta Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior    .

III MOTOR (útero) .

Concepción Inicio del parto .Motor Uterotrofinas Fase 0 Fase 1 Preparación Preludio para el parto Sin respuesta contráctil Preparación uterina para el parto Uterotoninas Fase 2 Fase3 Trabajo de parto Parto Activo (3 etapas del parto) Recuperación Involución uterina Lactancia Inicio T de P.

Motor  Fase 0: 95% de la gestación. › › ›  Fase 1: › › › › › Relajación activa miometrial Falta de respuesta a uterotoninas (agentes utero-contrictores) Cuello (Cx) rígido Resblandecimiento y borramiento del Cx Formación del segmento inferior Desarrollo de Gap-Junctions (para propagar contracción entre células mimetriales nº de receptores a oxitocina sensibilidad de receptores a oxitocina Contracciones uterinas frecuentes y coordinadas Dilatación Cx Descenso fetal Expulsión fetal Expulsión de placenta y anexos Involución uterina (6 semanas) Recuperación de la fertilidad  Fase 2: › › › › ›  Fase 3: › › .

Actividad Uterina = Intensidad x frecuencia (expresadas en mmHg o Unidades Montevideo) . Duración. En el primer trimestre es de 10-20 m de Hg y durante el trabajo de parto llega a los 60 mm de Hg. Esta intensidad va en aumento durante el embarazo.  Intensidad: diferencia de presión entre el tono basal y el máximo de la contracción.   Frecuencia: nº de contracciones en 10 min.Motor: “Contracciones” Se designa:  Tono Basal: Pº de reposo registrada entre contracciones (3-6 mm de Hg en el primer trimestre del embarazo y de 8-12 mm Hg durante el parto).

esto es. o. Son contracciones “efectivas”. hasta que en el trabajo de parto llegan a ser dolorosas. “Endurecimiento Indoloro”. 1/10 min. Durante el T de P sobrepasan los 25 mm/Hg dolor. . No se perciben ni a la palpación ni por la pcte. y si sobrepasan los 15 mmHg. Tipo B o de “Braxton Hicks”: > intensidad (generalmente de 10-15 mmHg). y por lo tanto pueden ser “molestas”. modificaciones cervicales propias del trabajo de parto. en pequeñas areas del útero. se pesquizan a la palpación.Motor Tipo de Contracciones:  Contracciones f: En Embarazo:   Tipo A: baja intensidad (4 mmHg). se propaga a areas mayores.)  En Preparto – Parto: sobre las 30 sem: gradual de la frec. e intensidad. también por la pcte. Su f a medida que avanza el embarazo (30 sem = + 8/hr. producen maduración del cuello.

 Son involuntarias  Marcapaso cercano a unión utero-tubárica  .Características de las Contracciones uterinas  Son dolorosas por: Hipoxia de las células del miometrio  Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior  distensión del cuello durante la dilatación  distensión del peritoneo supradyacente.

Características de la contracción Uterina “DOLOR” .

Progresión Contracción Uterina .

Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero se caracteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE . Esto afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior. lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente. de allí se propaga en sentido descendente.Triple Gradiente Descendente  Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos. La relajación es prácticamente simultanea en todo el útero. Por lo tanto el acmé de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos.

Motor: Contracciones  Efectos de la Contracción en el flujo materno y Placentario: se detiene el flujo. por lo tanto va a haber:    Aumento Presión Arterial Materna Síndrome Hipotensión Materna Supina Hipoxia fetal fisiológica Reserva Fetal .

Registro de las contracciones uterinas  Palpación Manual del abdomen: anotando su frecuencia. duración e intensidad relativa de las contracciones. por medio de un transductor.   . Transductor electromecánico-mecánico al fondo uterino (tocodinamómetro externo) que inscribe en un papel térmico la frecuencia. duración e intensidad aproximada. las características cualitativas de las contracciones en forma más exacta. Por medio de la instalación de un catéter ubicado en la cavidad amniótica que registra.

Monitoreo Fetal Externo (MFE) .

Exitabilidad Uterina x: › › › › Ocitocina Prostaglandinas Endotelina – 1 Factor Activador de Plaquetas (FAP) . Liberación del sistema de inhibición de la síntesis de Progesterona en la decidua y membranas fetales.Trabajo de Parto Definición: “Conjunto de fenómenos fisiológicos cuyo objetivo es la expulsión de un feto viable” Determinismo del Parto: Teorías/Evidencia:    del cortisol hacia el final de Gestación.

Retención Primera etapa Borramiento y Dilatación Completos  Segunda etapa Expulsión  Tercera etapa Alumbramiento . Promedio 10 min. Multigestas 4 – 8 min. Primigestas 30 min.ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Duración Inicia Trabajo de Parto  20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Prolongado 30 min.

Primera etapa  Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases: Latente y Activa A la fase Activa a su ves la subdividió en 3: Aceleración máxima Pendiente máxima Desaceleración   1. 3. . 2.

Fase Latente   Inicia con la dilatación y termina a los 3cm Duración promedio en nulípara es de 8. 2.3 horas en multíparas En este periodo el útero se prepara para el parto   Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto En esta fase se destacan los siguientes aspectos: Reblandecimiento cervical Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos  1. 3. .6 horas y de 5.

en multíparas y 1.3cm/hr.5cm/hr. y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. en la nulípara. de dilatación y avanza 1.Fase Activa  Esta fase representa el trabajo de parto activo. .

Segunda Etapa

Corresponde al paso del feto por el canal de parto. En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexión Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión

1. 2.

3.
4. 5. 6. 7.

8.

Tercera Etapa
Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:  Cordón  Placenta  Membranas

2 fases: 1. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario 2. Expulsión.- Salida de la placenta de la cavidad uterina Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina

Compartimento Fetal hipofisis progesterona ACTH -suprarenal Aumento cortisol

Compartimento Placentario Compartimento Materno

progesterona

--

decidua Cortisol aumenta -+ 15- COX 2 HPD PG aumenta

Maduraci on pulmonar

contracciones

PG aumenta

PG aumenta

Determinismo del Parto Progesterona libre Desestabilización de lisosomas de células deciduales Glicerofosfolípidos Fosfolipasa A2 hidrólisis Ac. Araquinódico Contracciones Uterina Modificaciones Cervicales Prostaglandinas .

 El mecanismo exacto que inicia la sintesis de prostaglandinas. La inducción de una enzima placentaria por el cortisol fetal determina una disminución de la progesterona. aumento de estrógenos y de PGE2. presumiblemente por activación de la fosfolipasa A2. es desconocido.  .

Determinismo del Parto progestero na cortisol 17OH prog estradiol Protagland. F2 parto .

2. Periodo de dilatación: modificaciones cervicales: borramiento y dilatación.  Esto se logra a través de 2 clases de fenómenos: › › Activos. . 3.Trabajo de Parto  Se describen 3 periodos: › › › 1. Expulsivo: expulsión del feto. Alumbramiento: expulsión de Anexos Fetales: placenta y membranas. Son consecuencia de las contracciones. Pasivos.

Formación de la Bolsa de las Aguas. Formación del Segmento Inferior (ítsmo en el útero no grávido). Pujos Maternos (musculatura abdominal). Descenso y Expulsión del Feto.  Expulsión de la Placenta. Alumbramiento:  Desprendimiento de la placenta.  Fenómenos Pasivos:         5. 2. Contracciones Uterinas (efectivas). Chichón Serosanguineo. Cada una de estos fenómenos puede presentar patología o distocia.Trabajo de Parto  Fenómenos Activos:   1. las que puede ser causa de . 2. Expulsión del Tápón Mucoso. 4. 6. 3. 1. Fenómenos Plásticos: Cabalgamiento Oseo.

.MECANISMO DEL PARTO Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

Mecanismo del Parto  Cambios Fisiológicos producidos por la Contracción Uterina:      Formación del Segmento Inferior Centralización Borramiento “Modificaciones Cervicales” Dilatación “Maduración Cervical” Formación de la Bolsa de las Aguas .

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO         Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexión Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión .

ENCAJAMIENTO Se considera que la cabeza fetal esta encajada. la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro En este caso la cabeza esta sinclitica      . cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior Una vez que la cabeza se encaja.

Maduración Cervical .

Proceso de Dilatación y Borramiento Cervical Multipara: (dilata y borramiento al mismo tiempo) Primipara: (primero borramiento. luego comienza a dilatar) .

Curva del Trabajo de Parto: CURVA DE FREEDMAN
“Fase Latente” Descenso Cabeza “Fase Activa”
P L A N O S D E

Dilatación Cervical

L E

Curva del Trabajo de Parto: CURVA DE FREEDMAN

ASINCLITISMO

El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas: Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores diámetros a los mayores de la pelvis

y se hace mas rápida después de 8 cm   Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo. en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.DESCENSO  Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.   En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso. En menor grado la presión del liquido amniótico. a partir de 7 a 8 cm en nulípara.  . Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa. Intervienen también las contracciones abdominales y del diafragma. y de la extensión y estiramiento del feto.

5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9. encuentra alguna resistencia. se propicia la flexión.5 cm El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilíndrica Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna     . bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis  Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco.FLEXION  Se produce una vez que la cabeza. poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11. en su descenso.

la mas frecuente en la expulsión Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro. llamada occipito-sacra. que suele ocasionar una expulsión prolongada El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge Esta rotación es indispensable para completar el parto normal . pasa a una posición occipitopubica.ROTACION INTERNA      El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación En esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original.

EXTENSION
 1. 2.

Es producto de 2 fuerzas
La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA

Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL
Caput Succedaneum En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto.

Moldeamiento Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas. Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentó vertical

frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequeña porción del músculo uterino 2. que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. de una intensidad de 2 a 4 mm Hg. Contracciones de Braxton – Hicks. Ocupan gran extensión del músculo uterino .Variaciones Durante La Gestación  En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones: 1. Las primeras son una actividad menor a 30 UM.

Empiezan a ocupar una porción mayor del músculo uterino 3. 4. Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo Por debajo de las espinas isquiáticas la presentación pasa por las estaciones de la 1 a la 5. siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito .trabajo 1.Pre . Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton – Hicks Después de la semana 30 2.

Trabajo de Parto Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsión del producto por vía vaginal. .

lo que produce borramiento y dilatación cervical . en intervalos de 5 a 10 minutos.  En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos  El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM. aunque puede llegar a 30 mm Hg.Comienzo del Trabajo de Parto  48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg.

Trabajo Franco  Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo  Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final  Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos  Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final .

Acretismo Expulsión de la Placenta: Encastillamiento (x formación anillo de Bandle en el itsmo) Alumbramiento Incompleto.  Hipertonía: Pº basal del útero (entre contracciones)  Pujos Maternos: agotamiento materno.Trabajo de Parto Patologías:   Polisitolía: f uterinas > 6/10 min. Miastemia Gravis   Contracciones Uterinas Bolsa de las Aguas: RPM Descenso y Expulsión Fetal: por distocias de:    Posición Presentación Desproporción Céfalo/Pélvica (DCP)    Alumbramiento    Absolutas Relativas Desprendimiento: DPPNI. .

Diagnóstico de Trabajo de Parto (T de P) 1. Contracciones Uterinas:   Borramiento: 100% Dilatación > 3 cm (expulsión de tapón mucoso) Dolorosas Frecuencia: 2–3/10 minutos. Si no cumple los criterios anteriores en cuanto a las Modificaciones Cervicales Dgn: “T de P inicial” o “Pródromos de T de P” . Modificaciones Cervicales:    2.

Requiere:  Diagnóstico de la presentación: › T. Se clasifican en TIEMPOS. Variedad de Posición: ant.  Diagnóstico de Posición y Variedad de Posición: › › Posición: izq y der. transversa: según el pto de reparo de cada presentación.Mecanismos del parto  Definición: “movimientos efectuados por el feto para salir del claustro materno”. Cuando hay dilatación: recomocimiento de la sutura sagital y Fontanela menor o posterior (occipicio) en la presentación de vértice.V. post. .

.

El diámetro ofrecido es occípito-frontal (OF): 12 cm.5 cm  Orientación cabeza busca el diámetro + conveniente en relació a su sutura sagital (el OIIA es el + frecuente).  Cambio de la Actitud flexión del polo cefálico diámetro: sustituye el OF por el SOB: 9.Mecanismos del Parto Parto de Vértice  1º Tiempo: “Acomodación al Estrecho Superior (ES)”: Mecanismos:  Sutura Sagital en relación con el diámetro transverso del estrecho superior. .  Sinclitismo: las 2 eminencias paritales quedan a igual nivel. Si no ocurre Asinclitismo (causa distocia).

.La presentación se está “ACOMODANDO” al estrecho superior.

Se denomina “ENCAJADA” cuando el d.Mecanismos del Parto Parto de Vértice  2º Tiempo: “Descenso de la cabeza o Encajamiento”: › › Por acción motriz uterina la cabeza atraviesa el ES conservando su orientación a medida que desciende acentúa la flexión. SOB ha llegado a la porción + espaciosa de la excavación y el pto más bajo está en el III plano de Hogde (o Espinas 0 de Lee) .

.“Encajamiento” de la presentación al estrecho superior.

conjuntamente con el “apelotamiento de los hombros” (1º tiempo de los hombros): el diámetro biacromial disminuye de 12 cm a 9.Mecanismos del Parto Parto de Vértice  3º Tiempo: “Rotación Interna”: › › › › Su finalidad es la acomodación del diámetro ofrecido al Estrecho Inferior (EI) El d.5 cm. Sacro-SubPubiano (12 cm) Fontanela posterior se relaciona con la sínfisis del pubis. OF = al d. La amplitud de la rotación según la variedad de posición primitiva es:    OIIA y OIDA: 45º OIIT y OIDT: 90º OP OIIP y OIDP: 135º (presentaciones anteriores) (presentaciones transversas) (presentaciones posteriores) a posición › Se produce. y se orienta en forma oblicua. .

Desprendimiento por DEFLEXIÓN de la cabeza (extensión). . ¿Episiotomía o Perineotomía? La frente fetal recorre el sacro: el coxis se retropulsa diámetro subcoxi-subpubiano.Mecanismos del Parto Parto de Vértice  4º Tiempo: “Desprendimiento de la Cabeza”: › › › › › El occipucio se desliza por debajo de la sínfisis púbica. Se produce conjuntamente con el 2º tiempo de los hombros.

Coronación y Desprendimiento .

Mecanismos del Parto Parto de Vértice  5º Tiempo: “ Rotación Externa”: › La rotación externa de la cabeza corresponde a la rotación interna de los hombros (3º tiempo de los hombros). el cual calza debajo de la sínfisis del pubis. de rotación. Sirve para la extracción del hombro posterior. Así: › › Sirve como pto.  6º Tiempo: “Desprendimiento de los hombros” › Primero aparece el hombro anterior. .

Desprendimientos de los Hombros: .

S. Descenso o Encajamiento Rotación Interna Desprendimiento Cabeza Rotación Externa Acomodación Hombros Descenso de los Hombros Rotación Interna Hombros Acomodación de Pelvis Descenso de la Pelvis Desprendimiento Pelvis (desde rotación interna) Hombros Fetal Pelvis Fetal Desprendimiento Hombros .Mecanismos del Parto de los otros segmentos corporales Cabeza Fetal Acomodación al E.

es una indicación de Cesárea Versión Externa Versión Interna . En la presentación de frente.Mecanismos del Parto de otras Presentaciones    En las otras presentaciones cefálicas se cumplen los mismos tiempos. pero con los diámetros ofrecidos y ptos de reparos señalados anteriormente. Es una indicación de cesárea. por el diámetro ofrecido es imposible un parto vaginal.    La presentación de hombros o situación transversa. sea la paciente primigesta o multípara. Sólo se hace la excepción en pacientes que llegan a Parto en etapa de Expulsivo (del podálico). Actualmente el parto podálico se contraindica en el parto vaginal debido a los altos riesgos perinatales que implica.

0%) Podálica Completa Podálica Incompleta .5% (varía entre 2.Presentación Podálica: 3.5 – 4.

Placenta Previa. Tumores Previos.Causas Presentación Podálica:   Etiología desconocida (mayoría). septados). Hidrocefalia. Malformaciones Uterinas (bicornes. Anencefalia. Estrechez pelviana. Feto Prematuro. Embarazo Gemelar  Causas Fetales:      Causas Ovulares:   . Tumores Cervicales Fetal (Higroma Quístico). Causas Maternas:     Multiparidad.

4.Aspectos Generales  Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal apropiada También deben considerarse factores tales como: Actitud Situación Presentación Posición Los puntos anteriores pueden determinarse clínicamente mediante palpación abdominal. 3. 2.  . examen vaginal y auscultación del foco fetal  1.

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES Primera Maniobra Infiere Presentación  Segunda Maniobra Infiere Posición  Tercera Maniobra Corrobora Presentación  Cuarta Maniobra Para conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza  .

Tacto Vaginal El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:  .

 Ultrasonografia y Radiografía Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal.  .Auscultación Los hallazgos de auscultación mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpación. sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.

3.PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Tono  Menor presion ejercida por el útero en contracción 8 –12 mmHg  Cuantitativas El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos contracciones. . y oscila entre 6 y 16 mm Hg Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen 3 grados: Leve que es hasta 20 mm Hg Moderada de 20 a 30 mm Hg Severa mayor de 30 mm Hg  1. 2.

La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina. los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células excitadas La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mm Hg por encima de la presión basal La contracción producirá dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presión basal Las causas del dolor son.Intensidad   Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50 mmHg. hipoxia miometrial. distensión de cuello uterino y del peritoneo     . compresión de ganglio nerviosos en cuello uterino.

Van de 2 a 5 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos   .Frecuencia     Numero de contracciones en 10 min.

abarca un tercio de la duración total La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duración   . pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos  Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es de 200 segundos La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción. totales  La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos.Duración  Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal 200 seg.

Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia)  Para la evaluación de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM  .

por segundo En 15 segundos la contracción invade todo el órgano    . cerca de las trompas  Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción.Cualitativas Propagación  La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino. generalmente el derecho La onda viaja en sentido descendente a 2 cm.

3. . desciende en fuerza con forme se aleja de este La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga  1. Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una función pasiva. mientras que el cuerpo uterino una función activa Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como característica propia de la contracción: La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino. 2.

Funciones de la contracción Uterina  Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos: 1. este no se relaja completamente hasta su longitud original Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reacción Lo anterior favorece el descenso del feto b) c) d) . a) Segmento Superior Experimenta un tipo de contracción en la que Después de contraerse el músculo.

Se denomina anillo fisiológico de retracción Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia. se le denomina anillo patológico de retracción a) b) c) d) e) f) . Segmento Inferior Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción No recobran la longitud previa A este fenómeno se le denomina relajación tónica Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior Se representa por una elevación de la superficie uterina.2.

.

y diferenciarlo del trabajo de parto falso La tocografia externa puede ser de utilidad  .Seguimiento del Trabajo de Parto  Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto.

Diferencias Trabajo de parto verdadero  Falso trabajo de parto          Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo gradual La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedación   Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedación. .

.

 Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto.  Debe realizarse una adecuada historia clínica y una exploración física adecuada  Debe incluir la exploración fetal y de su frecuencia cardiaca  Debe valorarse clínicamente la situación y presentación fetal  Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto . debe valorarse de forma integral a la madre y al feto.

Resumen: Paciente en sala de Parto .

Cefálica Coronando .

Infiltracción de Anestésico Local .

Episiotomía Media lateral derecha .

Desprendimiento de la Cabeza Fetal .

Rotación Externa .

Revisión de Circulares (Funiculares) en el Cuello Fetal .

Desprendimiento del Hombro Anterior .

Desprendimiento del Hombro Posterior .

Extracción del Abdomen Fetal .

Sección del Cordón Umbilical .

Sección del Cordón Umbilical .

Alumbramiento Dirigido .

Episorrafia .

Episorrafia .

(“viraje meconial”) Uso de oxitocina.A.de P.Conducción del T de P    Anestesia: “conducción del T.” Control del T de P: partograma. . Monitoreo durante el Tde P: › › › › › Monitoreo Externo (ME) Monitoreo Interno (MI) Control de los LCF y DU Observación del L.

Partograma: grafica la fase “ACTIVA” De la curva de Freedman. .

cuando se rompe la integración morfo. estamos frente a: •DISTOCIA DEL PARTO.•ACCIDENTE OBSTETRICO NO PREDECIBLE.DISTOCIAS DEL PARTO El parto comprende un complejo de fenómenos armónicos. y se compromete el binomio materno fetal.funcional de este complejo.- . o sobreviene alguna patología aguda inesperada. o este se detiene o retarda.

DISTOCIAS DEL PARTO disfunción de un parto normal o Eutócico. del feto. ACCIDENTE OBSTETRICO NO PREDECIBLE: Es el . o de ambos. DISTOCIA: Es la compromiso agudo de la madre.

DISTOCIAS DEL PARTO DISTOCIAS PUEDEN SER: LOS ACCIDENTES PUEDEN SER:  DEL MOTOR  Accidentes MATERNOS  DEL CANAL  DEL MOVIL  Accidentes FETALES Y NEONATALES  Accidentes OVULARES .

POR PRESENTACIONES ANOMALAS 2. DE LA DINAMICA UTERINA 2. DE LA PRENSA ABDOMINAL DISTOCIAS DEL CANAL: 1. POR ANOMALIAS DE ESTRUCTURAS FETALES . DEL CANAL DURO 2. DEL CANAL BLANDO DISTOCIAS DEL MOVIL: 1.DISTOCIAS DEL PARTO DISTOCIAS DEL MOTOR: 1.

LOCAL 2. GENERAL ACC.DISTOCIAS DEL PARTO ACCIDENTES OBSTETRICOS NO PREDECIBLES ACC. PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL 2.OVULARES 1. FETAL AGUDO (SFA) 2. PROCIDENCIA DE EXTREMIDAD FETAL ACC.I.N. MUERTE FETAL INTRA-PARTO 3. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS . 3. PROCIDENCIA DEL CORDON 4. SUF.P.FETALES Y NEONATALES 1.MATERNO 1.P. D.

Puede existir más de una distocia o en su efecto asociada a un acc. o una pelvis es normal y el producto es voluminoso. .DISTOCIAS DEL PARTO DISTOCIAS OSEAS : Son las más complejas . Obst. ya que una pelvis puede ser anómala y el producto puede ser pequeño.

5.- CONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS FETALES: 1. ANGULO PUBIANO. PLANOS DE LEE.DISTOCIAS DEL PARTO Para diagnosticar una DISTOCIA. DIAMETROS FETALES 2. DIAMETROS INTERNOS DE LA PELVIS. TIPOS DE PELVIS. .A.3. PLANOS DE HODGE.2. PESO FETAL (EPF) 3. ANEXOS OVULARES y L. es indispensable conocer: Conocimiento de la pelvis y sus diámetros: 1.- 4.

DILATACIÓN ESTACIONARIA “Sospechar cuando la dilatación cervical se detiene (dilatación estacionaria)”.DISTOCIAS DEL PARTO Diagnóstico de DESPROPORCION CEFALO PELVICA (DCP): 1. o sea. para certificar el diagnóstico se puede indicar una “PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO” Tríada de la DCP absoluta .HIPERDINAMIA o POLISITOLIA 3. Como el diagnóstico de DCP es dinámico. se realiza durante el trabajo de parto mismo (y no anteparto).CEFALICA ALTA 2.

CORRESPONDE A LA SUTURA .DISTOCIAS DEL PARTO TRAUMATISMOS DEL PARTO: •ROTURA UTERINA •DESGARROS CERVICALES •DESGARROS PERINEALES •DESGARROS VAGINALES El diagnóstico SE EFECTUA POR SIMPLE INSPECCION y SU TRAT.

Parto Quirúrgico  Fórceps Condiciones del Fórceps  Técnica e Instrumental  .

.Parto Quirúrgico  Cesárea: › Indicaciones:  En trabajo de Parto:   Distocias SFA Patología de Alto Riesgo Obstétrico sin posibilidad de parto vaginal Contraindicaciones del Parto Vaginal MCO (malas condiciones Obstétricas)  Preparto:    › Técnica.

Control de signos vitales.Puerperio Inmediato  Control de retracción uterina. Control de loquios – hemorragias.    . Control de herida operatoria. si la hay.

               Antecedente de Hemorragia post parto Gran Multípara (calidad fibras miometriales) Embarazo Múltiple PHA Macrosomía Fetal Miomatosis Uterinas T de P prolongado Infección Ovular Placenta Previa DPPPNI Parto con Forceps Cesárea Anestesia General Tto anticoagulante Coagulopatías Factores de Riesgo de la Hemorragia en el Post Parto Inmediato: .

 Causas Uterinas: › › › › Diagnóstico Diferencial de la Hemorragia Post Parto Inercia Uterina Restos Placentarios Acretismo Placentario Rotura Uterina  Causas No Uterinas: › › › › Desgarros Cervicales Desgarros Vaginales ( incluso tabiques) Coagulopatías Inversión Uterina (en realidad es uterina pero se exterioriza hacia la vagina e incluso. generalmente. sobrepasa la vulva) .

. Mastítis.Puerperio Tardío     Involución Uterina Loquios Calostro Lactancia Control de Infecciones › › › Heridas operatorias (si las hay) Endometritis.

GRACIAS POR SU ATENCION .

pdf Diagnostico y Tratamiento Ginecobstetricos Autores: Decherney – Nathan Pags: 233 – 242 Manual Moderno  Fundamentos en Ginecología y Obstetricia Centro Medico Nacional ¨La Raza¨ Pags: 1.gob. Gustavo Pages Pags: 119-143 Edición: Tercera Editorial: MacGraw Hill  Obstetricia Moderna Autores: Kennet J.119 – 1.salud.BIBLIOGRAFIA  Autores: Juan Aller.130  . Cunningham y colaboradores Pags: 131-150 Edición: Primera Editorial: MacGraw Hill  Williams Manual de Obstetricia http://hgm. F.mx/ensenanza/temario/pdf/Trabajo_parto_norm. Leveno.

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