HISTORIA CLINICA PINTEX SA

CUIDAD FECHA

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

INGRESO REINTEGRO PERIODICO RETIRO 1. IDENTIFICACION Nombres y Apellidos: Edad: aos Num. Cedula: Sexo: F Lugar de Nacimiento: Fecha Nacimento: M Estado civil: Escolaridad: Soltero: Primaria: Casado: Secundaria Union libre: Superior: Separado: Postgrado Viudo: Profesion: Cargo: Fecha de Ingreso: Antigedad: aos meses 2. HISTORIA OCUPACIONAL OFICIOS DESEMPEADOS Tiempo Ocupacion/Oficio Empresa /Area aos meses

Fecha de Ingreso Fecha de Salida

Presto servicio militar: ACCIDENTES DE TRABAJO

si no

Tiempo

Riesgos Laborales:

FACTORES DE RIESGO Calor Frio Ruido Vibracin Rad. No. Ioniz. Rad. Ioniz. Polvos Humos Lquidos Gases y Vapores Contacto producto Qumico Sentado Prolomgado ERGONOMICO Humos De pie prolongado Movimi. Repetitivos Levantamiento de cargas

T. exposicin (h) Empresa 1

QUIMICO

FISICO

MECANI BIOLOG PSICOLABORAL

Atencion al Publico Monotonia Turnos Alto ritmo Conflicto Contacto con animales Microorganismos CAIDAS Herra. Manual Maquinas SI NO OCACIONAL

Uso de elementos de proteccion personal (EPP)

3. HISTORIA FAMILIAR Patologa No Diabetes Cardiovascular Cancer Respiratorios Neurologicos Mentales Digestivos 4. HISTORIA PERSONAL Traumaticos No Fracturas Luxaciones ORL Otitis Sinusitis Hipoacusia Trastorno Columnas Tendinitis/bursitis S. tunel carpiano T.B.C Hepatitis Epilepsia Migraa/cefaleas Hematologicas Qirurgicas Alergicos Asma Dermatitis Digestivas Gastritis Hipertenson Bronquitis Varices/otros Litiasis Renal Infecc.Urinaria Medicamentos Observaciones a la historia personal

Si

parentesco

Si

Describir (agente)

5. HISTORIA GINECOBSTETRICA Ciclos: / Vivos: FUM: G: Metodo de Planificacion: Ultima Eco.Mamaria: Ultima Citologia: Dismenorrea: si 6. ESTILO DE VIDA Habitos de ejercicio: Lesiones deportivas:

P:

FUP: C:

A:

no

si cual?: si cual?:

no no

7. REVISION POR SISTEMAS Sistemas Organos de los sentidos Neurologico/mental Cardiorespiratorio Metablico y endocrino Gastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Piel y Anexos

no

si

Describir

8. EXAMEN FISICO Peso: kg Estatura: mts. IMC: Estado General: Anormal: Normal: Diestro Zurdo Ambidiestro 8.1 CABEZA Craneo ojos oidos nariz boca dentadura Visiometria: Cercana Lejana 8.2 CUELLO 8.3 TORAX Pulmonar Corazn 8.4 ABDOMEN Normal Anormal

P.A: Pulso: F.R: Describir

20/ 20/

20/ 20/ Tiroides:

20/ 20/

Glandula Mamaria

8.5 GENITOURINARIO HOMBRE

Normal

Anormal

Describir

MUJER

MUJER

MIEMBROS SUPERIORES Flexin Extensin Abduccin Adccin Rot. Interna Rot. Externa Pronacin Supinacin MIEMBROS INFERIORES Flexin Extensin Abduccin Adccin Rot. Interna Rot. Externa Pronacin Supinacin MARCHA:

HOMBRO DERECHO IZQUIERDO

CODO DERECHO IZQUIERDO

MUECA DERECHO IZQUIERDO

DERECHO IZQUIERDO

DERECHO IZQUIERDO

DERECHO IZQUIERDO

Normal

Anormal

CLADICACION: DORSAL

SI

NO

8.7 COLUMNA VERTEBRAL CIFOSIS LORDOSIS

CERVICAL SI NO SI

LUMBAR NO SI NO

CERVICAL ESCOLIOSIS DERECHA IZQUIERDA Normal Flexin Extensin Rotacion Derecha Rotacion Izquierda Inclinacion lateral dere. Inclinacion lateral izq. REFLEJOS Normal Bicipital Tricipital Patelares Aquilanos 8.8 VASCULAR PERIFERICO Pulsos Perifericos Varices 8.9 PIEL Y FANERAS 9. EXAMENES DE LABORATORIO EXAMEN FECHA CERVICAL Anormal

DORSAL

LUMBAR

DORSOLUMBAR Anormal Normal Normal

DOLOR Anormal

Anormal

Descripcion

RESULTADO

EXAMEN

FECHA

RESULTADO

10. INMUNIZACIONES VACUNA

FECHA

FECHA PRXIMA DOSIS

PRXIMA DOSIS

11. DIAGNSTICOS 1 2 3 4 5 12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Proteccin recomendado

Ojos

Odos

Cara

Cabeza Respiracin Traje

Otro Cul?

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO - CAMBIO DE PUESTO DE TRABAJO Concepto APTO Apto con restricciones que nointerfieren con su trabajo normal Apto con restricciones que limitan su trabajo normal NO APTO Requiere reubicacin NO SI Restricciones 14. CONCEPTO MDICO PERIDICO NORMAL SI 15. CONCEPTO MDICO DE RETIRO NORMAL SI

Observaciones

NO

DESCRIBIR

NO

DESCRIBIR

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi h Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la ley

Firma y cdula del examinado

Nombre, firma y registro Mdico

Observaciones generales y seguimiento mdico

DEDOS DERECHO IZQUIERDO

DERECHO IZQUIERDO

DERECHO IZQUIERDO

ESPASMO

bservaciones

do nada sobre mi historia de salud por la ley

tro Mdico