Infeccao Hospitalar

E CONDUTAS NA PREVENO DE INFECES 2011 | 2012
MANUAL DE PROCEDIMENTOS
SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces
Hospital Universitrio So Francisco - Bragana Paulista - SP Responsvel Tcnico: Dr. Pedro Izzo - CRM/SP 48.362
Organizao: Servio de Controle de Infeco Hospitalar - SCIH rica Macedo Bueno Enfermeira - COREN/SP 0117430 Flavia Rossini Mdica-Infectologista - CRM/SP 104.847 Januria Peres Mdica-Infectologista - CRM/SP 111.655 Colaboradores Dr. Pedro Izzo - CRM/SP 48.362 Dra. Llian C. C. Barjud - CRM/SP 48.042 Apoio administrativo Suellen de Souza Gouveia SCIH Comunicao HUSF
SUMRIO 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2 Higienizao de mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3 Precaues e isolamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4 Coleta de culturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5 Preveno de infeces do stio cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6 Profilaxia cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 7 Preveno de infeces do trato respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . 51 8 Terapia emprica de pneumonia do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 9 Preveno de infeces do trato urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 10 Terapia de infeces do trato urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 11 Preveno de infeces de corrente sangunea. . . . . . . . . . . . . . . 65 12 Condutas em infeces de corrente sangunea . . . . . . . . . . . . . . . 67 13 Protocolo de terapia de infeces em cirurgia vascular. . . . . . . . . 70 14 Protocolo de terapia de infeces em ortopedia. . . . . . . . . . . . . . 74 15 Condutas em patologias cirrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 16 Protocolo de terapia emprica para infeces em ginecologia e obstetrcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 17 Condutas em acidentes com perfurocortantes . . . . . . . . . . . . . . . 86 18 Doenas de notificao compulsria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 19 Condutas em casos suspeitos de meningite . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 20 Antimicrobianos padronizados e posologias . . . . . . . . . . . . . . . . 100
1. INTRODUO A infeco a mais frequente e grave complicao que pode acometer pacientes hospitalizados, prolongando o perodo de internao, elevando custos e constituindo importante causa de morbimortalidade. A epidemiologia e a prtica do controle das Infeces relacionadas Assistncia Sade (IrAS) so disciplinas dinmicas que esto sofrendo evoluo constante. O conhecimento dos mecanismos de transmisso de micro-organismos, aliado ampliao dos diagnsticos laboratoriais, delineou medidas objetivas para o controle das IrAs. Os principais meios de preveno incluem a higienizao de mos, a instituio de precaues de contato e respiratrias para doenas transmissveis e simples medidas especficas para cada infeco. A preveno das IrAS deve constituir o objetivo de todos os profissionais da sade. um risco inerente hospitalizao e seu controle uma tarefa difcil, s possvel com a participao de todas as equipes envolvidas na ateno ao paciente, sendo tambm decisivo o apoio administrativo. 1.1 Conceitos ? Infeco comunitria: a infeco constatada ou em incubao no momento da admisso do paciente, desde que no relacionada com infeco anterior ou procedimento prvio no mesmo hospital; ? Infeces relacionadas Assistncia Sade (IrAS): qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente, usando o critrio de 72 horas, ou associada a procedimentos invasivos ou cirrgicos, podendo manifestar-se durante a internao ou mesmo aps a alta. O uso racional de antimicrobianos apresenta-se como importante medida no controle da resistncia bacteriana. Sendo assim, este Manual visa
orientar os profissionais em relao ao melhor uso dos antimicrobianos e a prevenir a transmisso cruzada e a disseminao desses micro-organismos. 2. HIGIENIZAO DE MOS A higienizao das mos isoladamente a ao mais importante para a preveno e o controle das IrAs. Pode ser realizada com gua e sabo ou por intermdio de antisspticos, sendo o principal o lcool em gel. 2.1 Lavagem das mos a frico manual vigorosa de toda a superfcie das mos e dos punhos, utilizando sabo/detergente neutro, seguida de enxgue em gua corrente abundante. O uso de luvas no dispensa a lavagem das mos antes e depois de contato com o paciente ou suas mucosas, sangue, outros fluidos corpreos, secrees ou excrees. A lavagem das mos deve ser realizada tantas vezes quanto necessrio, mesmo durante a assistncia a um nico paciente, sempre que envolver contato com diversos stios corporais entre cada uma das atividades. A lavagem e a antissepsia cirrgica das mos so realizadas sempre previamente aos procedimentos cirrgicos. A primeira antissepsia das mos do dia deve ter a durao de cinco minutos, com tcnica adequada e com o uso de soluo degermante (clorexidine). As lavagens posteriores devem ter durao de trs minutos. A deciso para a lavagem das mos com o uso de antisspticos deve considerar o tipo de contato, o grau de contaminao, as condies do paciente e o procedimento a ser realizado.
O uso de antissptico recomendado em:

? Realizao de procedimentos invasivos; ? Prestao de cuidados a pacientes sob precaues de contato; ? Contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos, tais como
cateteres e drenos. Devem ser empregados medidas e recursos com o objetivo de incorporar a prtica da lavagem das mos em todos os nveis de assistncia hospitalar. 2.2 Higiene das mos com lcool gel As solues tm sido utilizadas para antissepsia h sculos. Recentemente vrios estudos destacaram as qualidades do lcool, como ao antimicrobiana rpida, de largo espectro, baixo custo, fcil obteno e com poucos efeitos indesejveis. O lcool um dos mais seguros e efetivos antisspticos, reduzindo rapidamente a contagem da microbiota da pele. Tem excelente atividade germicida contra bactrias gram-positivas e negativas, incluindo patgenos multirresistentes. Apesar do lcool no possuir efeito residual, sua ao de dano microbiano permanece por vrias horas. As principais desvantagens das solues alcolicas so o ressecamento da pele e por isso so formulados com emolientes e sua inativao na presena de matria orgnica. No recomendvel lavar as mos com gua e sabo aps aplicar preparado alcolico. Somente depois de repetidos usos, que deixam uma sensao de acmulo de emolientes, que se deve lavar com gua e sabo, ou na presena de sujidade.
O produto alcolico pode ser utilizado em todas as situaes clnicas, como: ? Antes e aps contato direto com o paciente; ? Antes de inserir cateter urinrio, cateteres vasculares perifricos ou outros procedimentos invasivos; ? Aps contato com a pele ntegra do paciente (ex.: aferir pulsao ou presso arterial e levantar o paciente); ? Aps remover as luvas. Aplique uma quantidade suficiente do produto na palma de uma das mos e friccione-as uma contra a outra, cobrindo toda a superfcie de mos, dedos e punhos, at que estejam secos. 3. PRECAUES E ISOLAMENTOS Recomendamos as seguintes orientaes importantes sobre a conduta em casos de necessidade de isolamento de pacientes em nossa instituio, baseadas nas recomendaes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), em guideline publicado em 2007 (www.cdc.gov/ncidod/ pdf/guidelines/Isolation2007.pdf). As precaues so divididas em dois grupos:
? Precaues-padro; ? Precaues baseadas na transmisso.
3.1 Precaues-padro Indicadas para todos os pacientes, independente do diagnstico, se houver risco de contato com sangue e todos os lquidos, secrees ou excrees corporais, pele no ntegra ou mucosas.
10
Consistem em:
? Higienizao das mos, com gua e sabo ou lcool gel, antes e aps
contato com paciente ou com sangue, lquidos corporais ou aps a retirada de luvas. O uso de antisspticos para lavagem das mos indicado em situaes especiais determinadas pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH); ? Uso de luvas de procedimentos se houver risco de contato com sangue e outros lquidos corpreos, mucosas, pele no ntegra e qualquer item que possa estar contaminado. As luvas devem ser retiradas imediatamente aps o uso, antes de tocar superfcies ambientais ou antes do contato com outros pacientes. Lavar as mos aps retirar as luvas obrigatrio; ? O uso de aventais limpos, no estreis, est indicado para proteger o corpo e roupas toda vez que possa ser prevista contaminao por lquidos corporais ou sangue. A retirada de aventais deve ser feita o mais breve possvel, com lavagem das mos posteriormente; ? Mscara, culos e protetor facial so indicados se houver risco de contaminao da face; ? Os equipamentos de cuidados do paciente, que contenham sangue ou lquidos corpreos, devem ser manuseados com cuidado, e sua reutilizao em outro paciente deve ser precedida de limpeza e desinfeco; ? Materiais perfurocortantes, depois de utilizados, devem ser transportados com cuidado para prevenir acidentes e transferncia de micro-organismos para o ambiente ou outros pacientes. Devem ser descartados em recipientes apropriados, como caixas para perfurocortantes.
11
3.2 Precaues baseadas na transmisso

? Precaues de contato; ? Precaues respiratrias:
- Precaues para gotculas; - Precaues para aerossis. 3.2.1 Precaues de contato Indicadas para pacientes com infeco ou colonizao por microorganismos epidemiologicamente importantes, que so transmitidos por contato direto (pele a pele) ou indireto (contato com superfcies ambientais ou itens de uso do paciente). Consistem em: ? Quarto privativo ou coorte quando os pacientes forem acometidos somente da mesma doena transmissvel (no a situao ideal); ? Higienizao das mos com antissptico; ? Uso de luvas quando entrar no quarto ou em contato com matria orgnica (ex.: sangue, fezes, secrees, etc.). As luvas devem ser trocadas e as mos higienizadas; ? Uso de avental limpo, de mangas longas, no estril, descartvel, quando entrar no quarto. O avental deve ser retirado antes da sada do quarto. Recomenda-se o uso de aventais descartveis para diminuir o risco de contaminaes; ? O transporte de pacientes para fora do quarto deve ser reduzido ao mnimo possvel e devem ser mantidas as precaues durante o transporte;
12
? Artigos com os quais o paciente tenha contato e as superfcies
ambientais devem ser submetidos a limpeza diria;

? Equipamentos de cuidados ao paciente e materiais como estetoscpio,
esfigmomanmetro, termmetro ou cmoda devem ser de uso exclusivo do paciente.
PRECAUES DE CONTATO
SE CONTATO COM O PACIENTE USO INDIVIDUAL
QUARTO PRIVATIVO
TRANSPORTE DO PACIENTE SECREES CONTIDAS
SOLICITE ORIENTAO DA ENFERMAGEM Servio de Controle de Infeco Hospitalar - SCIH
Principais indicaes para precaues de contato: ? Leses e abscessos com drenagem no contida de secrees; ? Colite pseudomembranosa (Clostridium difficile); ? Conjuntivite viral aguda; ? Diarreia no contida; ? Escabiose; ? Herpes-zoster;
13
? Infeces por adenovrus; ? Pediculose; ? Raiva; ? Rubola congnita; ? Sangramentos no contidos; ? Varicela; ? Culturas com isolamentos de Acinetobacter baumannii, cepas
produtoras de b -lactamase de espectro expandido (ESBL) , estafilococos com resistncia completa ou intermediria a Vancomicina (VRSA/VISA), enterococos resistentes a Vancomicina (VRE) e outras bactrias com resistncia a todas as classes de antibitico. 3.2.2 Precaues respiratrias 3.2.2.1 Precaues para gotculas Indicadas para pacientes portadores de micro-organismos transmitidos por gotculas de tamanho superior a 5 micra, que podem ser geradas durante tosse, espirro, conversao, etc. Consistem em: ? Quarto privativo com porta fechada ou coorte de pacientes com a mesma patologia (no a situao ideal); ? Mscara cirrgica descartvel, que deve ser utilizada todas as vezes que o profissional de sade entrar no quarto; ? O transporte de pacientes deve ser limitado ao mnimo possvel, evitando-se horrios de pico. Quando inevitvel, o paciente dever usar mscara cirrgica.
14
PRECAUES
RESPIRATRIAS PARA GOTCULAS
QUARTO PRIVATIVO
MSCARA COMUM USO PELO PROFISSIONAL NO QUARTO
MSCARA COMUM USO PELO PACIENTE NO TRANSPORTE
Principais indicaes para precaues respiratrias (gotculas):

? Caxumba; ? Coqueluche; ? Difteria; ? Epiglotite; ? Infeces por adenovrus; ? Meningites (bacteriana indeterminada, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis);
? Meningococcemia; ? Rubola.
15
3.2.2.2 Precaues para aerossis Indicadas para pacientes com infeces suspeitas ou comprovadas por micro-organismos transmitidos por aerossis, que consistem em partculas de tamanho igual ou inferior a 5 micra, que permanecem suspensas no ar e podem ser dispersas a longas distncias. Consistem em:
? Quarto privativo (ou coorte, que deve ser evitada), com porta fechada e
que possua presso de ar negativa em relao s reas vizinhas, com mnimo de seis trocas de ar por hora, com utilizao de filtros HEPA; ? Proteo respiratria com mscara que possua adequada capacidade de filtragem (Mscara N95) e com boa vedao lateral; ? O transporte de pacientes deve ser limitado, mas, quando indicado, o paciente dever usar mscara (mscara cirrgica suficiente).
PRECAUES
RESPIRATRIAS PARA AEROSSIS
QUARTO PRIVATIVO COM PORTA FECHADA
MSCARA N95 USO PELO PROFISSIONAL NO QUARTO
MSCARA COMUM USO PELO PACIENTE NO TRANSPORTE
16
Principais indicaes para isolamento respiratrio (aerossis):

? Herpes-zoster (disseminado ou em paciente imunossuprimido); ? Sarampo; ? Tuberculose pulmonar e larngea (suspeita ou confirmada); ? Varicela.
3.3 Providncias importantes na instalao de precaues

? Na indicao ou discusso de isolamento, solicitar a anotao do tipo de
precauo na prescrio mdica;

? Fixar a placa de precaues na porta do quarto, disponvel nos postos de
enfermagem, de acordo com o diagnstico e tipo de transmisso (vide tabela a seguir). Providenciar os equipamentos de proteo individual (EPI) necessrios e dispor materiais limpos sobre o criado-mudo, prximo da porta, do lado externo do quarto;
? Avaliar necessidade de notificao compulsria. Em caso positivo,
comunicar o SCIH;
? Avisar sobre o isolamento para o setor de Nutrio, que providenciar
baixelas descartveis para dieta dos pacientes sob precaues;

? Providenciar materiais para uso exclusivo do paciente sob precaues:
termmetro, esfigmomanmetro, estetoscpio, entre outros;

? Providenciar mscaras (cirrgica ou N95, de acordo com o tipo de
precaues respiratrias) e aventais de manga longa, descartveis, e luvas (precaues de contato), para funcionrios e acompanhantes;
? Colocar uma caixa para perfurocortantes exclusiva no interior do
quarto;
17
? As mscaras N95, indicadas para precaues respiratrias para
aerossis, so de uso individual do funcionrio, podendo ser acondicionadas em sacos plsticos e utilizadas por at 30 dias, desde que no apresentem sujidades ou deformidades. Caso as mscaras N95 sejam compartilhadas por mais de um colaborador, recomenda-se o uso de mscara cirrgica sob a N95, para proteo desta;
? Providenciar sacos plsticos brancos para a lixeira e hamper, que ficaro
no lado interno do quarto para desprezar luvas, aventais e mscaras cirrgicas usados;
? Avisar o setor de Higiene para providenciar os equipamentos
necessrios para seus colaboradores. A limpeza concorrente dever ser realizada normalmente, com gua e detergente neutro, de preferncia aps a limpeza de todos os outros quartos da Enfermaria. A limpeza terminal dever ser efetuada tambm com gua e detergente neutro, aps alta do paciente ou a cada 7 dias (se internao prolongada);
? Caso haja necessidade de transporte do paciente, avisar previamente o
setor que ir receb-lo e evitar horrios de maior movimento. Preferencialmente, agendar transferncias e realizao de exames para o final do turno.
18
TIPO DE CONDIO E AS PRECAUES NECESSRIAS INFECO/CONDIO Abscesso com drenagem contida Abscesso com drenagem no controlada AIDS Amebase Ascaridase Aspergilose Brucelose Candidase Caxumba Celulite com secreo contida Celulite com secreo no controlada Clera Conjuntivite bacteriana Conjuntivite viral aguda Coqueluche Criptococose Dengue PRECAUES Sem isolamento Contato Sem isolamento Sem isolamento Sem isolamento Sem isolamento Sem isolamento Sem isolamento Respiratria gotculas Sem isolamento Contato Contato Contato Contato Respiratria gotculas Sem isolamento Sem isolamento Durao da secreo At alta Durante sintomas Durante sintomas Manter 5 dias aps tratamento 9 dias a partir da tumefao Durao da secreo PERODO
19
TIPO DE CONDIO E AS PRECAUES NECESSRIAS INFECO/CONDIO Diarreia Diarreia no contida Difteria Escabiose Esquistossomose Febre amarela Hepatites A, B, C, D, E Herpes simples cutneo Herpes-zoster em paciente imunossuprimido Herpes-zoster localizado Herpes-zoster disseminado HIV Impetigo Malria Meningite viral ou pneumoccica PRECAUES Sem isolamento Contato Contato Contato Sem isolamento Sem isolamento Sem isolamento Contato Contato + aerossis Contato Exceto se diarreia no contida At formao de crostas At formao de crostas At continncia At 24 horas aps tratamento At 24 horas aps tratamento PERODO
At formao de crostas At formao de Contato + aerossis crostas Sem isolamento Contato Sem isolamento Sem isolamento At 24 horas de terapia eficaz
20
TIPO DE CONDIO E AS PRECAUES NECESSRIAS INFECO/CONDIO Meningite por meningococo Meningite por hemfilus Meningococcemia Molusco contagioso Mononucleose infecciosa Pediculose Pneumocistose Rickettsiose Sarampo Toxoplasmose Tuberculose** Varicela PRECAUES Respiratria gotculas Respiratria gotculas Respiratria gotculas Sem isolamento Sem isolamento Contato Sem isolamento Sem isolamento Respiratria aerossis Sem isolamento Vide nota Contato + aerossis At formao de crostas Durante sintomas Manter isolamento at alta PERODO 24 horas de terapia efetiva* 24 horas de terapia efetiva* 24 horas de terapia efetiva*
21
TERAPIA EFETIVA Uso de Ceftriaxone por 24 horas. Caso tenha feito uso de outro antimicrobiano, como Penicilina ou Ampicilina, prescrever Rifampicina para o paciente, para suspenso das precaues respiratrias.
** TUBERCULOSE PULMONAR/LARNGEA:
? Isolar com precaues respiratrias/aerossis imediatamente na
suspeita ou no diagnstico de tuberculose;

? Pacientes em tratamento com esquema qudruplo, independente
do tempo de terapia: manter precaues at duas amostras de escarro com pesquisa de BAAR negativa;
? Pacientes com diagnstico ou suspeita de tuberculose, sob
entubao endotraqueal e ventilao mecnica: manter precaues respiratrias;

? Familiares: orientar quanto ao uso de mscara respiratria; ? Transporte do paciente: orientar quanto ao uso de mscara cirrgica
pelo paciente, cobrindo nariz e boca;

? Pacientes com tuberculose extrapulmonar (ganglionar, menngea,
cutnea, etc.): manter isolamento respiratrio at duas amostras negativas para BAAR no escarro (sendo 1 amostra coletada pela manh, em jejum);
? Suspenso do isolamento para pacientes em terapia: duas amostras
negativas de BAAR no escarro + em uso do esquema qudruplo (15 dias) + melhora clnica (reduo da tosse e resoluo da febre).
22
4. COLETA DE CULTURAS Todo resultado liberado pelo laboratrio de microbiologia consequncia da qualidade da amostra recebida. O material coletado deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor stio da leso, evitando contaminao com reas adjacentes. A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar falhas no isolamento do agente etiolgico e favorecer o desenvolvimento da flora contaminante, induzindo a um tratamento no apropriado. Portanto, devemos adotar procedimentos adequados de coleta que resultem em uma teraputica correta. 4.1 Requisio de exames e identificao das amostras O preenchimento adequado da requisio de exames microbiolgicos til e valorizado em diferentes etapas do processo. Portanto, as informaes abaixo devem ser corretamente preenchidas: ? Nome completo; ? Nmero do pronturio; ? Data de nascimento; ? Sexo; ? Clnica, leito ou ambulatrio; ? Descrio do exame solicitado; ? Dados do local de coleta (dados clnicos mais significativos, leses cutneas ou de mucosas, local e caractersticas do stio de infeco, etc.); ? Uso de antibiticos; ? Data e hora da coleta; ? Data do pedido, carimbo e assinatura do mdico.
23
O profissional responsvel pela coleta tambm o responsvel por identificar de forma legvel e correta o material a ser encaminhado ao laboratrio com: ? Nome e registro do paciente; ? Leito ou ambulatrio e especialidade; ? Material coletado; ? Data, hora e quem realizou a coleta. 4.2 Instrues para coleta Recomendaes gerais: ? Coletar amostras antes do incio da antibioticoterapia, sempre que possvel; ? Instruir claramente o paciente sobre o procedimento; ? Observar a antissepsia na coleta de todos os materiais clnicos; ? Coletar do stio onde o micro-organismo suspeito tenha maior probabilidade de ser isolado; ? Quantidade suficiente de material deve ser coletada para permitir uma completa anlise microbiolgica. Caso a quantidade seja pequena, priorizar os exames; ? Encaminhar a amostra para o laboratrio logo aps a coleta. 4.2.1 Coleta de hemocultura perifrica
? Lavar as mos com gua e sabo e sec-las; ? Remover os selos das tampas dos frascos de hemocultura e fazer
assepsia prvia nas tampas, com lcool a 70%;

? Garrotear o brao do paciente e selecionar uma veia adequada. Essa
rea no dever mais ser tocada com os dedos. Aplicar clorexidine
24
alcolico com movimentos circulares e de dentro para fora. Deixar secar por 30 a 60 segundos antes de efetuar a coleta - colocar luvas estreis; ? Coletar 4 a 5 ml de sangue em adultos e 0,5 a 3 ml em crianas; ? Coletar duas amostras, de stios vasculares diferentes, para evitar contaminao e aumentar a sensibilidade. No h necessidade de intervalo entre as coletas; ? Identificar o frasco com todas as informaes padronizadas e enviar ao laboratrio juntamente com a solicitao mdica devidamente preenchida. Observaes: ? No recomendada a coleta por meio de cateteres; ? Punes arteriais no trazem benefcios na recuperao dos microorganismos quando comparadas com punes venosas; ? No se recomenda a troca de agulha entre a puno de coleta e a distribuio do sangue no frasco de hemocultura; ? Nunca refrigerar o frasco; ? Utilizar frasco estril, seco, sem anticoagulante; ? Encaminhar o mais rpido possvel ao laboratrio. ATENO: Apenas em casos sob suspeita de endocardite infecciosa, coletar trs amostras de punes venosas diferentes, com intervalo de 30 minutos entre cada coleta. 4.2.2 Ponta de cateter intravascular
? Fazer uma rigorosa antissepsia da pele ao redor do cateter com
clorexidine alcolico;
25
? Remover o cateter e, assepticamente, cortar 5 cm da parte mais distal,
ou seja, a que estava mais profundamente introduzida na pele;

? Utilizar tesoura ou bisturi estreis (CME); ? Colocar o pedao do cateter num frasco estril, sem meio de cultura. O
material deve ser transportado imediatamente ao laboratrio, evitando sua excessiva secagem. 4.2.3 Hemoculturas pareadas Este mtodo compara os registros do tempo de crescimento de microorganismos isolados em hemocultura perifrica e hemocultura coletada atravs de cateter venoso central. Por esta tcnica, considerada infeco relacionada a cateter quando a hemocultura coletada por meio do cateter positiva duas horas ou mais antes da hemocultura perifrica. A desvantagem desse mtodo que a maioria dos pacientes tem resultado indeterminado, pois somente uma das amostras positiva. Quando o exame conclusivo, a sensibilidade chega a 85% e a especificidade a 81%. 4.2.4 Coleta de hemocultura por cateter venoso central
? Identificar no frasco a coleta realizada pelo cateter e a coleta pelo
acesso perifrico;
? Higienizar as mos; ? Colocar as luvas de procedimento; ? Limpar com lcool 70% a conexo e as extremidades distais do cateter.
Esperar secar de 30 a 60 segundos;

? Aspirar e desprezar 3 ml de sangue do cateter em adultos e 0,2 ml em
crianas;
? Coletar amostra de todos os lmens do cateter, contendo o mesmo
volume de sangue;
26
? Utilizando nova seringa, coletar o volume de sangue desejado; ? Inocular o sangue no frasco de hemocultura, respeitando o volume
mximo de cada frasco;

? Misturar o contedo dos frascos por inverso.
Observaes: ? Evitar coleta de sangue at uma hora aps o trmino de infuso de antibitico; ? Para suspeita de infeco por fungos filamentosos, Histoplasma capsulatum e micobactrias, utilizar o frasco especfico Myco F. Coletar apenas uma amostra, em volume mximo de 5 ml; ? Para amostras pareadas, o volume coletado por via central dever ser o mesmo do coletado por via perifrica; ? A coleta por meio do cateter deve ser sempre pareada com a hemocultura perifrica; ? O intervalo de tempo entre a coleta pelo cateter e a perifrica no pode ultrapassar 15 minutos. 4.2.5 Urina A coleta deve ser realizada pela manh, preferencialmente da primeira mico do dia ou, ento, aps reteno vesical de duas a trs horas. Crianas: ? Antissepsia rigorosa prvia dos genitais com gua e sabo neutro e posterior secagem com material estril; ? Coletar jato urinrio intermedirio espontneo. Se no for possvel, pode-se usar o saco coletor de urina, porm a troca deve ser realizada de 30 em 30 minutos, e ao trocar o coletor deve-se refazer a antissepsia; ? Casos especiais (neonatos, lactantes de baixo peso): indicar puno vesical suprapbica, que dever ser realizada pela equipe mdica.
27
Adulto (sexo feminino):

? A coleta deve ser supervisionada por um profissional e encaminhada
rapidamente ao laboratrio para processamento dentro de 2 horas;

? Remover a roupa da cintura para baixo e sentar no vaso sanitrio; ? Manter as pernas separadas; ? Afastar os grandes lbios e proceder higiene com gaze embebida em
sabo neutro, da frente para trs, limpando as dobras da pele;

? Enxaguar com gaze mida, sempre da frente para trs; ? Desprezar o primeiro jato de urina e coletar o jato mdio at um pouco
mais da metade do frasco;

? Fechar bem o frasco.
Adulto (sexo masculino):

? Coletar preferencialmente pela manh, na primeira mico do dia ou,
ento, aps reteno urinria de duas a trs horas. Pacientes cateterizados com sistema de drenagem fechada:
? Coletar a urina puncionando-se o cateter em local apropriado na
proximidade da juno com o tubo de drenagem, aps assepsia com lcool a 70%; ? Anotar no pedido laboratorial que o paciente est cateterizado. Observao: No coletar a urina da bolsa coletora. 4.2.6 Coleta de escarro para pesquisa de BAAR (tuberculose)
? Orientar o paciente sobre a importncia da coleta de escarro e no de
saliva;
? Coletar sempre duas amostras, sendo uma amostra do primeiro escarro
da manh, antes da ingesto de alimentos;

? Orientar o paciente para escovar os dentes somente com gua e
enxaguar a boca vrias vezes, inclusive com gargarejos;
28
? Inspirar vrias vezes e tossir profundamente, recolhendo a amostra em
um frasco de boca larga;

? Encaminhar imediatamente ao laboratrio.
ATENO: No realizar coleta de escarro para cultura bacteriana.
4.2.7 Fluidos orgnicos estreis (lquido pleural, asctico, biliar, sinovial e outros)
? Proceder antissepsia no stio da puno com clorexidine alcolico; ? Obter a amostra por meio de puno percutnea ou cirrgica. Quanto
maior o volume da amostra, maior a probabilidade de isolamento do agente etiolgico. A coleta procedimento mdico; ? Encaminhar o lquido coletado em tubo seco e estril; ? Transportar imediatamente ao laboratrio, com a orientao do tipo de cultura necessariamente especificado no pedido mdico. Liquor ? A coleta deve ser realizada por equipe mdica especializada, de forma assptica; ? Realizar antissepsia com clorexidine alcolico, concentricamente; ? No refrigerar a amostra; ? Transportar imediatamente a amostra juntamente com o pedido mdico adequadamente preenchido; ? Os exames a serem realizados devem ser especificados (bacterioscopia, citoqumica, culturas) e priorizados de acordo com o volume coletado. Observao: Em caso de pedido de cultura de liquor, deve sempre ser discriminado o pedido de bacterioscopia tambm.
29
4.2.8 Secreo de ouvido

? Conduto auditivo externo e mdio (at a membrana timpnica):
remover secreo superficial com um swab umedecido em soluo salina estril e obter material com outro swab, fazendo rotao no canal. Em seguida, inserir no meio de transporte.
? Conduto auditivo interno:
a) Membrana timpnica rompida: o mdico deve proceder como no item anterior, e com espculo ou cone de otoscpio coletar material com swab e em seguida inserir no meio de transporte. Com outro swab, fazer esfregao para colorao Gram; b) Membrana ntegra: usar seringa para puncionar a membrana ou sistema apropriado para aspirao e coletor, que devero ser encaminhados imediatamente ao laboratrio para processamento; ou introduzir em meio de transporte para conservao e fazer lmina para bacterioscopia. 4.2.9 Secreo ocular
? As culturas devero ser coletadas antes da aplicao de antibiticos,
solues, colrios ou outros medicamentos;

? Desprezar a secreo purulenta superficial e, com swab, coletar o
material da parte interna da plpebra inferior;

? Identificar corretamente a amostra e enviar imediatamente ao
laboratrio, evitando a excessiva secagem do material. 4.2.10 Secreo de orofaringe

? Solicitar ao paciente que abra a boca; ? Usando um baixador de lngua e swab estril, fazer esfregaos sobre as
30
amgdalas e a faringe posterior, evitando tocar a lngua e a mucosa bucal; ? Procurar o material nas reas com hiperemia prximas dos pontos de supurao ou remover o pus ou a placa, coletando o material abaixo da mucosa; ? Coletar a amostra exatamente na rea inflamada, evitando outros stios da cavidade oral; ? Coletar dois swabs; ? Enviar imediatamente ao laboratrio para evitar a excessiva secagem do material. 4.2.11 Secreo traqueal
? A coleta desse material realizada em pacientes sob entubao ou
traqueostomizados, por meio de sonda de aspirao;

? Conectar o coletor de muco ao aspirador a vcuo e sonda, de forma
assptica;
? Introduzir a sonda de aspirao n 12, at pelo menos 30 cm; ? Aps posicionamento correto, iniciar a aspirao da secreo sem
instilao de solues;
? Desconectar o coletor, identificar e encaminhar ao laboratrio.
Observaes: ? Utilizar tcnica assptica rigorosa. Manobras de percusso ou vibrao do trax podem ser empregadas quando a secreo for muito espessa e/ou em pequena quantidade; ? Os resultados microbiolgicos dessas amostras podem refletir colonizao local, sendo a interpretao clnica complicada; ? Para auxlio diagnstico, deve-se solicitar cultura quantitativa.
31
4.2.12 Lavado gstrico (Tuberculose)

? A coleta s deve ser realizada na impossibilidade de coleta de escarro,
devido baixa sensibilidade para isolamento de micobactrias;

? Inserir sonda nasogstrica, na noite anterior, e mant-la fechada por 8
horas;
? Fazer jejum mnimo de 8 horas; ? Coletar aspirado de aproximadamente 5ml pela manh; ? Se o contedo for muito espesso, infundir 10ml de soluo fisiolgica e
aspirar. 4.2.13 Amostra de tecido subcutneo e de pele

? Cultura somente de superfcie pode levar a erros e no recomendada.
Portanto, bipsia de tecido profundo o mais indicado. Por isso, recomenda-se coletar amostras de reas adjacentes da leso cutnea; ? Realizar desinfeco da superfcie com PVP-I ou clorexidine alcolicos em pele ntegra ou tpico (mucosas ou leses extensas) e, ainda, com soluo fisiolgica em leses por queimadura; ? Deixar secar; ? Coletar amostra de puno de bipsia (3 a 4 mm) para cultura. 4.2.14 Feridas, abscessos e exsudatos
? As margens e superfcies da leso devem ser descontaminadas com
soluo de PVP-I ou clorexidine alcolicos;

? Proceder limpeza com soluo fisiolgica; ? Coletar o material purulento localizado na parte mais profunda da
ferida, utilizando-se, de preferncia, aspirado com seringa e agulha. Quando a puno com agulha no for possvel, aspirar o material somente com seringa do tipo insulina;
32
? Utilizar swabs somente quando os procedimentos acima no forem
possveis. Observaes:
? A escarificao das bordas aps antissepsia pode produzir material
seroso que adequado para cultura;

? A descontaminao da superfcie de leses ou abscessos abertos, antes
da coleta do material, crtica para interpretao do resultado;

? No coletar a secreo purulenta superficial. O material das margens da
leso e a parte mais profunda do stio escolhido so mais representativos e possuem maior viabilidade de micro-organismos;
? A cultura de leses secas e crostas no recomendada, exceto caso a
obteno de exsudato no seja possvel;

? A coleta de ferida de queimadura deve ser realizada aps extensa
limpeza e debridamento da leso. Bipsia da pele a tcnica mais recomendada. 4.3 Transporte das amostras Transportar IMEDIATAMENTE as amostras para o laboratrio, a fim de assegurar a sobrevivncia e o isolamento do micro-organismo. 5. PREVENO DE INFECES DO STIO CIRRGICO Infeces de stio cirrgico so infeces que ocorrem na inciso cirrgica ou em tecidos manipulados durante a cirurgia. Com finalidade epidemiolgica, podem ser diagnosticadas at 30 dias aps a realizao do procedimento ou, em casos de implante de prteses, at um ano aps.
33
5.1 Classificao Classificam-se em: ? Infeco incisional superficial; ? Infeco incisional profunda; ? Infeco rgo especfico ou rgo espao. Infeco incisional superficial envolve somente a pele e/ou o tecido celular subcutneo do local da inciso cirrgica. Deve apresentar pelo menos um dos seguintes achados: drenagem purulenta, dor ou sensibilidade do local, tumefao localizada, eritema, calor local e/ou deiscncia. Infeco incisional profunda envolve estruturas profundas da parede, a fscia e a camada muscular. Deve apresentar pelo menos um dos seguintes achados: drenagem purulenta de origem profunda incisional, deiscncia espontnea, hipersensibilidade local, presena de abscessos ou outras evidncias de infeco de tecidos profundos. Infeco rgo especfico ou rgo espao envolve qualquer parte da anatomia (rgo ou cavidade) aberta ou manipulada durante o procedimento cirrgico, com exceo da inciso da parede. Deve apresentar um dos seguintes achados: drenagem purulenta proveniente de dreno colocado no rgo/espao; presena de abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o stio cirrgico, pelo exame, durante a reabordagem cirrgica ou pelos achados histolgicos. Nas trs classificaes referidas, considera-se infeco purulenta o isolamento de micro-organismo coletado por meio de tcnica assptica e diagnstico de infeco feito pelo cirurgio.
34
5.2 Potencial de contaminao As cirurgias podem, tambm, ser analisadas conforme seu potencial de contaminao, ou seja, a concentrao de micro-organismos presentes no tecido a ser operado.
? Cirurgias limpas: realizadas em tecidos limpos, passveis de
descontaminao ou com ausncia de processos infecciosos. Ex.: cirurgias cardacas, herniorrafias, mastoplastias e neurocirurgias;
? Potencialmente contaminadas: realizadas em tecidos colonizados por
flora microbiana pouco numerosa. Ex.: histerectomias abdominais, cirurgias de vias biliares sem estase ou obstruo biliar;
? Contaminadas: realizadas em tecidos traumatizados recentemente
abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil. Ex.: cirurgias de clon, de vias biliares em presena de obstruo;
? Infectadas: realizadas em qualquer tecido ou rgo com presena de
processo infeccioso, tecido necrtico, corpo estranho e feridas sujas. Ex.: cirurgias do reto e nus com pus, presena de vsceras perfuradas, colangite supurativa. 5.3 Principais recomendaes para preveno
? Minimizar o tempo de internao pr-operatria; ? Realizar a tricotomia apenas quando o pelo prejudicar a tcnica
cirrgica, at duas horas antes, de preferncia imediatamente antes da cirurgia;
35
? A antissepsia das mos da equipe cirrgica deve ser realizada com
clorexidine degermante durante cinco minutos antes da primeira cirurgia e trs minutos entre as outras cirurgias, tendo ateno com a limpeza das unhas e da regio interdigital;
? Preparar a equipe com paramentao adequada, incluindo gorro,
mscara, props e avental estril;

? Usar luvas estreis durante o ato cirrgico, trocando-as quando
perfuradas;
? Preparar o campo operatrio friccionando a regio a ser operada com
clorexidine degermante, alcolica;
seguindo-se a aplicao de formulao
O uso de PVP-I como antissepsia operatria est indicado em cirurgias ? em face, de cabea e pescoo, otorrinolaringologia e oftalmologia, alm de neurocirurgia, devido toxicidade da clorexidine;
? Uso de protetor ocular est indicado para proteo contra respingos em
mucosa ocular;
? Usar antibitico profiltico apenas quando indicado (cirurgias
potencialmente contaminadas, contaminadas e limpas quando h colocao de prteses), por via intravenosa. Iniciar no pr-operatrio (induo anestsica) e no ultrapassar 24 horas (vide captulo posterior);
? Evitar presena de vrias pessoas na sala cirrgica e manter a porta
fechada;
? Tratar as infeces prvias antes do ato cirrgico; ? Limpar as salas cirrgicas aps cada cirurgia, sem necessidade de
mudana de rotina para cirurgias contaminadas ou infectadas;

? Realizar os curativos das intervenes cirrgicas de acordo com o
protocolo de curativos da instituio.
36
6. PROFILAXIA CIRRGICA O objetivo da profilaxia cirrgica a preveno de infeces do stio cirrgico. A escolha da droga deve ser especfica para cada procedimento, evitando-se o uso de drogas reservadas para terapia de infeces hospitalares, com amplo espectro. Exemplo: Cefazolina droga exclusiva para profilaxia e Cefalotina para terapia de infeces diagnosticadas. Via de escolha: endovenosa. Momento de incio: 30 minutos a 1 hora antes da inciso cirrgica para proporcionar concentrao de antibitico adequada durante a inciso tecidual. Exceo: nas cirurgias obsttricas a profilaxia deve ser iniciada aps clampeamento do cordo umbilical. Doses suplementares: administradas quando necessrias, durante a cirurgia ou aps fechamento da inciso. Durao: o perodo mximo de 24 horas. Vrios procedimentos cirrgicos tm indicao de dose nica de antibioticoprofilaxia. A presena de cateteres, drenos, tubos ou prteses no justifica o prolongamento do tempo de profilaxia. Conceitos:
? Profilaxia: antibitico prescrito antes que bactrias contaminem a
ferida operatria e as cavidades para preveno de infeco.

? Terapia: antibiticos aps contaminao e aderncia bacteriana no stio
cirrgico. A presena de secreo purulenta, necrose, perfurao de vsceras e/ou sujidades em leses traumticas indica o incio do tratamento.
37
PROCEDIMENTO Cirurgia cardaca Com e sem implante de prtese Cirurgia vascular Varizes de baixo risco* Varizes de alto risco** Embolectomia Enxertos com prtese vascular Enxertos com veia autloga Amputaes por gangrena seca Amputaes por gangrena mida Fstula artrio-venosa Implante de cateter de longa permanncia
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Cefuroxima 1,5 g na induo anestsica e 750 mg de 6/6 h
Total: 5 doses
Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2g na induo anestsica e 1 g de 8/8h Cefazolina 1-2 g na induo anestsica, 4/4h durante a cirurgia e 1 g de 8/8h Cefazolina 1-2 g na induo anestsica, 4/4h durante a cirurgia e 1 g de 8/8h Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e 4/4h durante a cirurgia Cefazolina 1-2 g na induo anestsica, 4/4h durante a cirurgia e 1 g de 8/8h Clindamicina 600 mg de 6/6h + Ciprofloxacina 400 mg de 12/12h 24h 24h
24h
Intraoperatrio
24h Manter conforme evoluo clnica
Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada
* Varizes de baixo risco: ligadura de perfurantes e colaterais; ** Varizes de alto risco: varizes exuberantes, tromboflebites, dermatofibroses, lceras de estase, fibroedema.
38
PROCEDIMENTO Cirurgia urolgica Extrao endoscpica ou manipulao percutnea de clculo Litotripsia Orquiectomia Varicocelectomia Cistoscopia Nefrectomia Prostatectomia abdominal Prostatectomia transuretral Cirurgia com manipulao intestinal
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Gentamicina 80 mg na induo anestsica, seguido de Norfloxacina 400 mg de 12/12h
At retirada de cateter vesical ou at ausncia de clculo residual
Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Norfloxacina 400 mg de 12/12h Cefazolina 1-2 g na induo anestsica Cefazolina 1-2 g na induo anestsica, seguido de Norfloxacina 400 mg de 12/12h Cefazolina 1-2 g na induo anestsica de 8/8h por 24h, seguido de Norfloxacina 400 mg de 12/12h 24h Intraoperatrio At retirada de cateter vesical
At retirada de cateter vesical
(preparo mecnico do clon pr-operatrio) Bipsia prosttica transretal Estudo urodinmico Ciprofloxacina 500 mg ou Norfloxacino 400mg 12h pr-procedimento e de 12/12h ps-procedimento Norfloxacina 400 mg de 12/12h
24h
24h
Procedimentos eletivos: priorizar urocultura negativa. Urocultura positiva: TRATAR!
39
PROCEDIMENTO Cirurgia de trato digestrio Apendicectomia No complicada Complicada Sem fatores de risco Com fatores de risco
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Cefazolina 1-2 g na induo anestsica
Dose nica
Indicao de terapia Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e de 4/4h no intraoperatrio Cefazolina 1-2 g na induo anestsica
Cirurgia de vescula biliar
(idoso, obesidade mrbida, diabetes descompensado, colecistite aguda)
Intraoperatrio
Colangiografia prvia Presena de colangite Perfurao intraoperatria Sem fatores de risco
Dose nica
Indicao de terapia Indicao de terapia Cefazolina 1-2 g na induo, de 4/4h no intraoperatrio e de 8/8h no ps-operatrio Gentamicina 80 mg + Metronidazol 500 mg de 8/8h Cefazolina 1-2 g na induo anestsica, de 4/4h no intraoperatrio e de 8/8h no ps-operatrio
24h 24h
Esfago Com fatores de risco, neoplasia Cirurgia gastroduodenal Sem fatores de risco Herniorrafia Com fatores de risco ou prtese
24h
Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2 g na induo anestsica Dose nica
40
PROCEDIMENTO Cirurgia de trato digestrio Sem fatores de risco Herniorrafia Com fatores de risco ou prtese Preparo adequado Clon
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2 g na induo anestsica Cefazolina 1-2 g na induo, de 4/4h no intraoperatrio + Metronidazol 500 mg
Dose nica
Intraoperatrio
Cefazolina 1-2 g na Sem preparo induo, de 4/4h no adequado ou intraoperatrio e de contaminao 8/8h no ps-operatrio + no intraoperatrio Metronidazol 500 mg 8/8 h
24h
Cirurgia laparoscpica Indicaes semelhantes s de cirurgias convencionais Cirurgia peditrica Cefazolina na induo anestsica + Cefalotina de 6/6h Cefazolina Cefazolina At a retirada do cateter uretral Dose nica Dose nica
Hipospdia
Orquidopexia Manipulaes de TGU
41
PROCEDIMENTO Cirurgia peditrica Sem fatores de risco Cirurgia de TGI Com perfurao, neoplasia Cirurgia ortopdica Fraturas no expostas
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Cefazolina na induo anestsica e de 4/4h no intraoperatrio + Metronidazol de 8/8h Cefazolina na induo anestsica, de 4/4 h no intraoperatrio e de 8/8h no ps-operatrio + Metronidazol de 8/8h
Intraoperatrio
24h
Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e de 4/4h no intraoperatrio Cefazolina 1-2 g na admisso
Intraoperatrio Manter terapia no ps-operatrio com Cefalotina por 7 dias Manter como terapia por 14 dias
Tipo I Fraturas expostas Tipos II e III
Clindamicina 600 mg + Gentamicina 240 mg na admisso Cefazolina 1-2 g na induo, de 4/4h no intraoperatrio e de 8/8h no ps-operatrio
Prteses e cirurgias eletivas com implantes
24h
Procedimentos cirrgicos em vigncia de quadros infecciosos em tratamento

(ex.: lceras em terapia, osteomielite aguda...)
Indicado tratamento da infeco
Dose de reforo na induo anestsica
42
PROCEDIMENTO Cirurgia ginecolgica e obsttrica Parto normal (episiotomia) Parto normal com dequitao manual de placenta e/ou manipulao intra-uterina Cesariana Bolsa rota e abortamento Abortamento infectado Histerectomia Miomectomia Ooforectomia Perineoplastia Cistocele/retrocele Neoplasia ou pacientes de alto risco
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Profilaxia no recomendada
Cefazolina 1-2 g aps clampeamento do cordo umbilical
Dose nica
Profilaxia no recomendada Ver tratamento na pgina 85
Dose nica
Quadrantectomia Mastectomia Conizao Oftalmologia
Dose nica
43
PROCEDIMENTO Neurocirurgia
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Sem implantao Cefazolina 1-2 g na induo de corpo anestsica e a cada 4h estranho Craniotomia Com implantao Cefazolina 1-2 g na induo de corpo anestsica e a cada 4h no estranho intraoperatrio e de 8/8h (vlvula, no ps-operatrio prtese) Clindamicina 900 mg na induo anestsica
Intraoperatrio
24h
Cirurgias com acesso transesfenoidal Fstula liqurica Pneumoencfalo Laminectomia Demais cirurgias Sem fatores de risco Correo de meningomielocele Pacientes transferidos de outros servios
Dose nica
Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e a cada 4 horas Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e a cada 4h Cefazolina na induo anestsica e a cada 4h (checar peso) Vancomicina + Amicacina na induo anestsica (checar peso) Intraoperatrio Intraoperatrio
Intraoperatrio
24h
44
PROCEDIMENTO Cabea e pescoo Sem leso de mucosa Limpa Com leso de mucosa
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2 g na induo anestsica Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e 1 g de 4/4h Dose nica
Limpa
Intraoperatrio
Oncologia
Potencialmente
contaminada
Gentamicina 80 mg + Clindamicina 900 mg na induo anestsica e Gentamicina 80 mg de 8/8h + Clindamicina 600 mg de 6/6h
24h
Infectada
Indicao de tratamento
Dose de reforo na induo anestsica
45
PROCEDIMENTO Otorrinolaringologia Resseco de tumor glmico, ligadura de artria esfenopalatina, microcirurgias de laringe (plipo, cisto...) Timpanomastoidectomia, mastoidectomia, amigdalectomia, adenoidectomia, laringectomias, tireoplastia, parotidectomia, submandilectomia, septoplastia, rinoplastia Resseco de tumor de ngulo ponto-cerebelar, descompresso de saco endolinftico, implante coclear, neurectomia vestibular Cirurgias endoscpicas de seios paranasais, resseco externa de tumor nasossinusal Cirurgia de torax Bipsias (ganglionar, transtorcica, pleural, pulmonar a cu aberto, tumores de parede) Broncoscopia Costectomia Drenagem pleural
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e de 4/4h
Intraoperatrio
Ceftriaxone 1 g na induo anestsica
Dose nica
Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e de 4/4h durante a cirurgia
Intraoperatrio
Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada
46
PROCEDIMENTO Cirurgia de torax Laringoscopia Mediastinoscopia/ mediastinostomia Pleuroscopia diagnstica Toracocentese diagnstica Traqueostomia Toracoplastia, toracotomia, resseco de tumor pleural, correo de hrnia diafragmtica, decorticao pulmonar, resseces pulmonares Cirurgia plstica Esttica Esttica com prtese
ANTIBITICO/ESQUEMA
DURAO DA PROFILAXIA
Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2 g na induo anestsica, de 4/4h no intraoperatrio e de 8/8h no ps-operatorio
24h
Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2 g na induo anestsica Cefazolina 1-2 g na induo anestsica e de 4/4h Cefazolina 1-2 g na induo anestsica, de 4/4h no intraoperatrio e de 8/8h no ps-operatrio Dose nica
Reparadora
Intraoperatrio
Queimadura
24h
47
TIPO
ANTIMICROBIANO
DOSE INTERVALO ADMISSO E/OU INTRAPSINDUO OPERATRIO OPERATRIO ANESTSICA
DURAO
Trauma O achado intraoperatrio no paciente cirrgico definir se o esquema profiltico ou teraputico. Iniciar o antimicrobiano na sala de admisso. Trauma abdominal penetrante Trauma abdominal fechado Trauma tracoabdominal penetrante Trauma torcico penetrante Trauma torcico fechado + dreno Cefazolina 1-2 g 4/4h 8/8h 24h
Cefazolina
1-2 g
4/4h
8/8h
24h
Cefazolina
1-2 g
4/4h
8/8h
24h
Cefazolina
1-2 g
4/4h
8/8h
24h
Cefazolina
1-2 g
4/4h
8/8h
24h
Trauma penetrante Metronidazol + 500 mg + com leso de Gentamicina* 240 mg/dia ala + contaminao
500 mg de 8/8h
500 g de 8/8h 3-5 mg/kg D.U. diria
Tratamento: 7 dias
* Pacientes acima de 60 anos ou que apresentem choque ou mioglobinria, substituir Gentamicina por Ciprofloxacina 200 mg EV, de 12/12 h em razo da nefrotoxicidade do aminoglicosdeo.
48
TIPO
ANTIMICROBIANO
DOSE INTERVALO ADMISSO E/OU INTRAPSINDUO OPERATRIO OPERATRIO ANESTSICA
DURAO
Trauma O achado intraoperatrio no paciente cirrgico definir se o esquema profiltico ou teraputico. Iniciar o antimicrobiano na sala de admisso. Manter terapia no ps-operatrio com Cefalotina por 7 dias
Fratura exposta do tipo I
Cefazolina
1-2 g
4/4h
8/8h
Fratura exposta dos tipos II e III
Clindamicina + 600 mg + Gentamicina* 240mg/dia
600 mg de 6/6h
600 g de 6/6h + 3-5 mg/kg D.U. diria IM ou IV 8/8h
Tratamento: 14 dias
Leso vascular Trauma cirrgico cabea/ pescoo Trauma de crnio
Cefazolina
1-2 g
4/4h
24h
Cefazolina
1-2 g
4/4h
8/8h
24h
Cefazolina
1-2 g
4/4h
8/8h
24h
* Pacientes acima de 60 anos ou que apresentem choque ou mioglobinria, substituir Gentamicina por Ciprofloxacina 200 mg EV, de 12/12 h em razo da nefrotoxicidade do aminoglicosdeo.
49
PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS NA PROFILAXIA CIRRGICA

INTERVALO PARA REPETIO ANTIMICROBIANO DOSE PADRO DOSE PEDITRICA INTRAOPERATRIO (caso no haja (dose/kg/dia) sangramento intenso) PS-OPERATRIO (caso necessrio)
Amicacina Cefalotina 1g
15 mg/kg 50-125 mg
1 dose diria 6/6h (indicada para terapia e no profilaxia)
Cefazolina Cefuroxima Cefoxitina
1g (> 70 kg: 2 g) 1,5 g 1g
50-100 mg 75-150 mg 100-150 mg
4h 4h 3h 12h
8h 8h 6h 12h 6h 8h 8h 12h
EV: 200 mg Ciprofloxacina VO: 500 mg Clindamicina Gentamicina Metronidazol Norfloxacina Vancomicina 600 mg 80 mg 500 mg 400 mg 1g 50 mg 20-40 mg 3-5 mg 7,5 mg
4h 8h 4h
12h
50
PREPARO MECNICO DE CLON D3 Sem uso de Manitol Dieta sem resduos Enteroclisma glicerinado 10% Com uso de Manitol Dieta sem resduos Laxante VO (6 h antes do uso do Manitol) Manitol a 20%: 500 ml + suco de laranja: 500 ml (1 copo a cada 10 minutos) D2 Dieta sem resduos Enteroclisma glicerinado 10% D1 Dieta sem resduos Enteroclisma glicerinado 10% Laxante VO
Dieta sem resduos
Dieta sem resduos
7. PREVENO DE INFECES DO TRATO RESPIRATRIO As pneumonias bacterianas associadas assistncia sade, predominantemente hospitalares, so consideradas a segunda infeco mais comumente adquirida em hospitais, sendo responsveis por quase 15% de todas as infeces e por 25% das infeces adquiridas em Unidades de Terapia Intensiva - UTIs. Resultam em prolongamento da internao e acrscimo importante na morbimortalidade, demandando aes importantes para reduo em seus ndices. 7.1 Fatores de risco
? Sonda nasogstrica; ? Rebaixamento do nvel de conscincia;
51
? Cirurgia torcica ou abdominal superior; ? Entubao orotraqueal; ? Ventilao mecnica; ? Doenas neuromusculares.
7.2 Principais agentes etiolgicos

? Gram-positivos aerbicos: ? Gram-negativos aerbicos:
Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter spp.; Klebsiella spp.; Escherichia spp.; Proteus spp.; Serratia spp.
7.3 Principais recomendaes para preveno

? Entubao traqueal realizada de forma assptica, apenas em situaes
extremamente necessrias e pelo menor tempo possvel;

? Usar cnulas estreis descartveis para entubao. Evitar contamin-las
durante o procedimento;
? Uso de lquidos estreis nos reservatrios de umidificadores e
nebulizadores, que devem ser colocados imediatamente antes do uso, sendo trocados a cada 24 horas; ? Evitar que colees de gua ou secrees nos circuitos dos respiradores retornem ao umidificador ou alcancem o paciente; ? A aspirao de traqueostomia ou de cnula traqueal deve ser feita com tcnica assptica, evitando contaminao cruzada; ? Lavar as mos antes da aspirao dos pacientes; ? Utilizar cateteres estreis e descartveis para aspirao; ? Os ambus devem ser encaminhados Central de Materiais e Esterilizao (CME) para desinfeco de alto nvel aps o uso; ? Fisioterapia respiratria deve ser empregada quando indicada.
52
8. TERAPIA EMPRICA DE PNEUMONIA DO ADULTO 8.1 Escore clnico para pneumonia comunitria no adulto
ESCORE DE GRAVIDADE Institucionalizado Confuso mental Derrame pleural Doena cerebrovascular Glicemia > 250 mg/dl Hemoglobina < 9g/dl Hepatopatia ICC Idade Insuficincia renal Neoplasia PAS < 90 mmHg pH arterial < 7.35 pO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90% Pulso > 125 bpm Sexo feminino Sdio < 130 mEq/dl Taquipneia: FR > 30 ipm Temperatura axilar < 35 0C ou > 40 0C Ureia > 40 mg/dl Total PONTOS +10 +20 +10 +10 +10 +10 +20 +10 + anos + 10 + 30 + 20 + 30 + 10 + 10 - 10 + 20 + 20 + 15 + 20 pontos
53
8.2 Pneumonia comunitria no adulto (PAC)

Sinais de alerta? - Confuso mental - PAS < 90 mmHg - TAX > 40 oC ou < 35 oC - Taquicardia > 125 bpm - Taquipneia > 30 ipm - Oximetria < 90% - Doena multilobar Comorbidade? - Neoplasias - ICC - Insuficincia renal - Sequela neurolgica - DPOC - Diabetes mellitus - Doena vascular cerebral - Idade > 65 anos
SIM
NO
NO
Grupo I - Baixo risco ambulatorial - Amoxicilina ou - Macroldeos ou - Doxiciclina 7 - 10 dias
SIM
Solicitar hemograma, glicemia, eletrlitos, funo heptica e renal. Hemocultura para pacientes internados.
Utilizar o escore de gravidade de PAC para determinar o risco e avaliar comorbidades.
< 70 pontos Grupo II Ambulatorial - Macroldeo ou - Amoxicilinaclavulanato ou - Levofloxacina 7 - 10 dias
71 a 90 pontos Grupo III Internao por 24h a 48h - Macroldeo ou - Amoxicilinaclavulanato ou - Levofloxacina 10 dias
91 a 130 pontos Grupo IV Internao em enfermaria - Levofloxacina IV ou - Ceftriaxone + Macroldeo IV ou - Amoxicilinaclavulanato 10 - 14 dias
> 131 pontos Grupo V Terapia intensiva - Ceftriaxone + Macroldeo IV ou - Amoxicilinaclavulanato 10 - 14 dias Tratar de acordo com a evoluo, considerar resposta clnica at 72 horas aps o paciente afebril e clinicamente estvel.
Posologias: - Amoxicilina 1 g de 8/8 h VO - Amoxicilina-clavulanato 1 g de 8/8 h IV/VO - Azitromicina 500 mg/dia, Claritromicina 500 mg de 12/12h ou Eritromicina 500 mg de 6/6h VO - Ceftriaxone 1g de 12/12h IV - Levofloxacina 1 g/dia IV/VO
54
PNEUMONIA ASPIRATIVA SITUAO CLNICA CONDIO Hgido, sem fatores de risco para colonizao gstrica (crise convulsiva, intoxicao exgena, ps-anestesia) Fatores de risco para colonizao gstrica BCP + Aspirao do por gram-negativos: contedo gstrico testemunhado, com febre, leucocitose e - institucionalizados e hospitalizados; imagem radiolgica - disfagia neurolgica, obstruo intestinal, sonda gstrica ou enteral e bloqueadores H2 Pneumonite aspirativa ANTIMICROBIANOS DURAO DO TRATAMENTO
Amoxicilina ou Amoxicilinaclavulanato
Levofloxacina ou Ceftriaxone + Macroldeo Considerar adio de Clindamicina ou Metronidazol
7-14 dias Conforme evoluo
Pneumonia adquirida na comunidade com risco para aspirao Rebaixamento do nvel de conscincia, disfagia ou obstruo digestiva
Tratamento ambulatorial
Levofloxacina ou Amoxicilinaclavulanato Levofloxacina ou Ceftriaxone + Macroldeo Considerar adio de Clindamicina ou Metronidazol 7-14 dias Conforme gravidade e evoluo
Tratamento internado
55
8.3 Pneumonia hospitalar do adulto As pneumonias bacterianas associadas assistncia saude so complicaes frequentes durante internaes hospitalares e identificadas por meio de critrios clnicos, radiolgicos e microbiolgicos. So diagnosticadas aps 48 horas de internao. Pneumonia definida separadamente de outras infeces do trato respiratrio e pode ser classificada em precoce e tardia de acordo com o tempo de incio dos sinais/sintomas:
? Pneumonia precoce: ocorre nos primeiros 4 dias de hospitalizao e
frequentemente causada por Moraxella catarrhalis, H. influenzae e S. pneumoniae, agentes comuns s infeces comunitrias;
? Pneumonia de incio tardio: diagnstico aps 4 dias de internao. Os
agentes causais so frequentemente bacilos gram-negativos ou S. aureus, ao passo que leveduras, fungos, Legionella pneumoniae e Pneumocystis jiroveci so agentes mais raros, com baixa frequncia. Ao avaliar o paciente com suspeita de pneumonia importante distinguir alteraes no estado clnico decorrentes de outras condies, como infarto do miocrdio, embolia pulmonar, edema agudo de pulmo, sndrome do desconforto respiratrio, atelectasia, malignidade, doena pulmonar obstrutiva crnica, doena de membrana hialina, etc. Tambm importante avaliar o paciente em uso de ventilao mecnica, para distinguir entre colonizao traqueal e infeces do trato respiratrio superior.
56
8.3.1 Critrios diagnsticos

ESCORE CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Pontos 0 Temperatura C Leuccitos (/mm3) Secrees 0 - 4+ por aspirao (total/dia) PaO2/FiO2 Radiografia de trax
O
1 38,5 - 38,9 < 4.000 ou > 11.000 Mais 1 ponto se 500 bastes > 14+/dia Mais 1 ponto se secreo purulenta
2 36,0 - 39,0
36,1 - 38,4
4.000 - 11.000
< 14+/dia
> 240 ou SDRA Sem infiltrado Sem ou crescimento 1+ Infiltrado difuso Crescimento > 1+ Mais 1 ponto se mesma bactria no Gram
240, sem SDRA Infiltrado localizado
Microbiologia*
CPIS > 6 pontos: alta probabilidade da presena de PAVM, com sensibilidade e especificidade de 93% e 100%, respectivamente. * Este critrio microbiolgico, por demandar tempo at ser obtido, pode ser desprezado ou modificado para apenas os achados do Gram.
57
8.3.2 Protocolo de terapia emprica

PNEUMONIA HOSPITALAR Sem uso prvio ATM Com uso prvio ATM
Momento do diagnstico clnicoradiolgico
Estvel
Piora hemodinmica e/ou respiratria
Estvel
Piora hemodinmica e/ou respiratria
AmoxicilinaPrecoce clavulanato ou (internao Ceftriaxone ou < 4 dias) Levofloxacina
Piperacilinatazobactam
Cefepime ou Piperacilinatazobactam
Tardio (internao > 4 dias)
Cefepime
Cefepime + Vancomicina
58
ANTIMICROBIANOS E POSOLOGIA DROGAS Amicacina Amoxicilina Amoxicilina-clavulanato Azitromicina Claritromicina Cefepime Ceftriaxone Ciprofloxacina Doxiciclina Eritromicina Gentamicina Imipenem-cilastatina Levofloxacina Piperacilina + tazobactam Vancomicina DOSE 15 mg/kg/dia 500 mg a 1 g 500/125 mg 500 mg 500 mg 2g 1g 500 mg 100 mg 500 mg 5 mg/kg/dia 500 mg 500 mg 4 g/500 mg 1g POSOLOGIAS 1x ao dia 8/8h 8/8h 1x ao dia 12/12h 12/12h 12/12h 12/12h 12/12h 6/6h 1x ao dia 6/6h 12/12h 6/6h 12/12h
59
9. PREVENO DE INFECES DO TRATO URINRIO Infeces do trato urinrio (ITU) compreendem uma terminologia bastante abrangente, envolvendo ampla variedade de processos e entidades clnicas, podendo acometer desde o meato uretral at o crtex renal, alm de estruturas adjacentes s vias urinrias, como prstata e glndulas uretrais, cujo denominador comum a invaso por micro-organismos de quaisquer desses tecidos. No ambiente hospitalar esto associadas principalmente cateterizao. Principais recomendaes para preveno:
? Lavar as mos antes da sondagem; ? Evitar o uso do cateter vesical e usar dispositivo externo para coleta de
urina (Uripen) quando possvel;

? Utilizar tcnica e equipamentos estreis para insero de sonda vesical; ? Utilizar coletores de urina de circuito fechado; ? No desconectar o circuito: a coleta de urina deve ser feita por meio de
puno em local prprio;

? Trocar o sistema caso o circuito fechado tenha sido violado; ? Proceder higiene do perneo uma vez ao dia com gua e sabo; ? Remover cateter urinrio o mais breve possvel; ? No h indicao da troca rotineira tanto da sonda como do sistema
fechado. indicada somente em obstruo do sistema ou vazamento;

? Fixar e evitar a trao ou mobilizao exagerada da sonda vesical; ? Evitar contaminao (no cho ou no frasco) da parte final do coletor
fechado;
? Conectar a sonda uretral ao coletor fechado antes da sondagem.
60
10. TERAPIA DE INFECES DO TRATO URINRIO 10.1 Bacteriria assintomtica Caracteriza-se pela presena de bactrias na urocultura (> 100.000 UFC/ml) e pela ausncia de sinais e sintomas clnicos de infeco. Indicaes de tratamento (apenas naqueles pacientes com alto risco de desenvolvimento de bacteremia): ? transplante de rgos slidos; ? granulocitopenia; ? gravidez; ? pr-operatrio de cirurgias urolgicas; ? pr-operatrio de colocao de prteses. Tratamento: de acordo com o antibiograma. Durao: 5 dias 10.2 Infeco do trato urinrio baixo (cistite) 10.2.1 Mulher grvida, purpera ou nutriz Realizar urina tipo 1 e urocultura. Tratamento: de acordo com o antibiograma; considerar os potenciais efeitos colaterais fetais na escolha do antimicrobiano. Durao: 7 dias.
61
URINA TIPO 1 ALTERADA
INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA: a - Cefalosporina de 1 gerao (Cefalexina/Cefalotina) - Amoxicilina
Reavaliar com resultado da urocultura e antibiograma e adequar esquema de tratamento, se necessrio.
10.2.2 Mulher no grvida A infeco do trato urinrio no complicada em mulheres dispensa a realizao de exames laboratoriais.
Tratar por 3 dias
Ausncia de melhora clnica: Realizar urina tipo I e urocultura Urocultura (+) Agente resistente droga utilizada Novo tratamento por trs dias, de acordo com antibiograma Urocultura (+) Agente sensvel droga utilizada
Melhora clnica
Urocultura (-) Repetir cultura em 48 horas
Reavaliar o caso
Urocultura (-)
Iniciar antibioticoterapia emprica VO: ? SMX - TMP (800 mg/160 mg) 12/12 h; ou ? Norfloxacino 400 mg 12/12 h; ou ? Nitrofurantona 100mg de 6/6 h.
Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealitycum Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Doxiciclina 100 mg VO de Urucultura 12/12 Repetir h por 7 dias ou cultura Azitromicina 1 g VO em 48 horas em D.U.
62
10.2.3 Homem A ITU nos pacientes do sexo masculino est frequentemente associada hiperplasia prosttica. urina do tipo 1; urocultura; exame clnico da prstata. Tratamento: de acordo com antibiograma. Durao: 7 dias. Realizar: 10.3 Infeco do trato urinrio alto (pielonefrite aguda) Na presena de sintomas clnicos sugestivos de infeco do trato urinrio alto, solicitar: ? urina do tipo 1; ? urocultura; ? hemocultura. Iniciar antibioticoterapia VO, IV ou IM, de acordo com o estado geral do paciente, e reavaliar em 72 horas, a fim de modificar para teraputica oral. Investigar alteraes do trato urinrio: obstruo/clculos. Opes de tratamento:
? Gentamicina 5 mg/kg/dia ou Amicacina 15 mg/kg/dia EV; ? Ciprofloxacina 400 mg IV ou 500 mg VO de 12/12h; ? Ceftriaxone 1 g IV de 12/12h:
- gestantes; - idade > 65 anos; - pacientes com insuficincia renal ou com maior risco de adquir-la. Durao: 14 dias.
63
10.4 Infeco em pacientes com cateter urinrio O principal fator de risco para infeco do trato urinrio hospitalar a presena de cateter urinrio.
Ausncia de sintomas clnicos de infeco
Suspeita clnica de ITU
Urocultura (+)
Alterao da urina de tipo I e urocultura (+): - reavaliar a necessidade do cateter; - retirar o cateter assim que possvel
Tratamento no indicado Exceo: paciente de alto risco - Transplante de rgos slidos - Granulocitopnicos - Gravidez - Pr-operatrio de cirurgias urolgicas - Pr-operatrio de colocao de prteses
Piria franca
Trocar o cateter vesical Iniciar antibioticoterapia de acordocom antibiograma
64
10.5 Profilaxia de infeco do trato urinrio recorrente Mais de trs ITUs por ano, relacionadas ao coito:
? Realizar profilaxia ps-coito; ? Opes de profilaxia:
- SMX-TMP (800 mg/160 mg) - 1 comprimido em dose nica; - Cefalexina 500 mg VO em dose nica. Mais de trs ITUs por ano, no relacionadas com coito:
? Realizar profilaxia contnua com dose nica diria por 6 meses a 1 ano; ? Opes de profilaxia
- SMX-TMP (400 mg/80 mg); - Nitrofurantona (100 mg); - Norfloxacina (400 mg).
11. PREVENO DE INFECES DE CORRENTE SANGUNEA As infeces primrias da corrente sangunea (ICS) tm grande importncia no contexto das IrAs pelo seu alto custo e, principalmente, pela alta mortalidade a elas atribuda. Essa mortalidade varia, segundo alguns autores, de 14% a 38%, sendo, assim extremamente elevada. Conceitos bsicos: Quando um micro-organismo invade o compartimento vascular, o hospedeiro ativa inmeros mecanismos de defesa para eliminar o agente agressor. A sepse a resposta sistmica a essa infeco e suas manifestaes clnicas so decorrentes da reao do paciente a toxinas e outros componentes microbianos. Entretanto, geralmente representa uma resposta fisiopatolgica e bioqumica autodestrutiva, consequncia de uma ativao generalizada e exacerbada da resposta inflamatria.
65
11.1 Classificao
? Primria relacionada presena de acesso vascular; ? Secundria disseminao de outro foco infeccioso.
INFECO PRIMRIA X INFECO SECUNDRIA BACTEREMIAS PRIMRIAS Causas Dispositivos vasculares Cateter arterial Cateter venoso central Cateter para hemodilise Micro-organismos Staphylococcus coagulase negativa Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Candida spp. Escherichia coli Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Streptococcus pneumoniae Klebsiella spp. Staphylococcus aureus Proteus mirabilis Infeco do trato urinrio Infeco do trato respiratrio Infeco do trato digestrio Infeco do stio cirrgico BACTEREMIAS SECUNDRIAS
Observao: A prevalncia do agente infeccioso depende do foco da infeco.
66
12. CONDUTAS EM INFECES DE CORRENTE SANGUNEA

Paciente com CVC de curta permanncia e episdio febril agudo
- Hemoculturas: 2 pares (perifricos); - Foco de febre no identificado: remover CVC e inserir novo por outra puno ou troc-lo sobre fio-guia se no houver sinais de infeco local; - Cultivar ponta do CVC. Paciente estvel Doena pouco ou no grave (sem hipotenso ou falncia de rgos)
Hemocultura (-) e CVC no cultivado
Febre mantida e sem outro foco: remover e cultivar CVC
Considerar ATM
Hemocultura (-) e cultura ponta CVC (-)
Investigar outros focos
Paciente instvel Doena grave (hipotenso, hipoperfuso, falncia de rgos)
Hemocultura (-) e cultura ponta CVC > 15 UFC
Em pacientes com doena valvar ou neutropenia e colonizao do CVC por S. aureus ou leveduras - monitorizar para sinais de infeco e repetir hemoculturas se necessrio
Iniciar ATM
Hemocultura (+) e cultura ponta CVC > 15 UFC
Ver na pg. 71 tratamento de bacteremia relacionada a CVC de curta permanncia
67
Paciente com bacteremia relacionada a CVC tunelizado ou implantvel (port) Infeco do tnel ou da bolsa Complicada Trombose sptica, endocardite, osteomelite etc. Remover CVC e tratar com ATM por 10 a 14 dias Remover CVC e tratar com ATM IV por 4 a 6 semanas; 6 a 8 semanas para osteomielite Excluir contaminao, manter CVC e tratar com ATM IV por 7 dias + ATM no CVC por 10-14 dias. Remover CVC se houver piora clnica, bacteremia persistente ou recidiva. Remover CVC e tratar com ATM IV por 14 dias se ecotransesofgico (-). Para tentar salvar CVC, se ecotransesofgico (-), tratar com ATM IV + selo de ATM no CVC por 14 dias. Remover CVC se houver piora clnica, bacteremia persistente ou recidiva. Remover CVC e tratar com ATM IV at paciente afebril por 7 dias. Para tentar salvar CVC, tratar com ATM IV + selo de ATM no CVC por 14 dias. Se no houver resposta, remover CVC e tratar com ATM IV at paciente afebril por 7 dias. Remover CVC e tratar com antifngicos at 14 dias aps a ltima hemocultura (-).
Staphylococcus coagulase negativa
Staphylococcus aureus No Complicada
Bacilos gram-negativos
ATM: Antimicrobiano CVC: Cateter Venoso Central
Candida spp.
68
Paciente com bacteremia relacionada a CVC de curta permanncia
Complicada
Trombose sptica, endocardite, osteomielite etc.
Remover CVC e tratar com ATM sistmicos por 4 a 6 semanas; 6 a 8 semanas para osteomielite
Staphylococcus coagulase negativa
Excluir contaminao; Remover CVC e tratar com ATM sistmicos por 5-7 dias; Se CVC mantido, tratar com ATM sistmicos + selo de ATM no CVC por 10-14 dias.
Staphylococcus aureus
Remover CVC e tratar com ATM sistmicos at o paciente afebril por 7 dias; Ecotransesofgico (+): prolongar ATM sistmicos por 4 a 6 semanas.
No Complicada Bacilos gram-negativos Remover CVC e tratar com ATM sistmicos at paciente afebril por 7 dias.
Candida spp.
Remover CVC e tratar com antifngicos at 14 dias aps a ltima hemocultura (-).
ATM: Antimicrobiano CVC: Cateter Venoso Central
69
13. PROTOCOLO DE TERAPIA DE INFECES EM CIRURGIA VASCULAR 13.1 Partes moles infeces necrotizantes Evidncia de infeco grave ou no controlada (dor, aumento de hiperemia, febre, taquicardia, agitao, instabilidade hemodinmica). Coleta de material
Por puno ou 2 swabs + hemoculturas (2 stios) + Antibioticoterapia
Drenagem ampla por meio de incises para exposio da fscia e/ou dos msculos
Considerar oxigenioterapia hiperbrica
Infeco controlada
Infeco no controlada
Reavaliar debridamento/ antibioticoterapia
70
Origem comunitria
Clostridium spp. (gangrena gasosa extremidades)
Streptococcus beta-hemoltico (idioptico, ps-trauma, UDEV, animais peonhentos)
Flora mista oral (gangrena de Ludwig)
Flora mista intestinal (Founier)
CLINDAMICINA 900 mg de 8/8 h IV + PENICILINA CRISTALINA 3 mi de 4/4 h IV
CLINDAMICINA 900 mg de 8/8 h + CEFTRIAXONE 1 g de 12/12 h
Reavaliar antibioticoterapia de acordo com cultura/antibiograma
71
Origem hospitalar
Flora mista (ps-drenagem de abscessos, cirurgias contaminadas/sujas/infectadas)
S. aureus/Streptococcus beta-hemoltico (ps-cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas)
1a. opo: CIPROFLOXACINA + CLINDAMICINA 500 mg/400 mg de 12/12 h 900 mg de 8/8 h
2a. opo: VANCOMICINA + AMICACINA* + METRONIDAZOL 1 g de 12/12 h 1 g/d 500 mg de 8/8 h
Reavaliar antibioticoterapia de acordo com cultura/antibiograma
54 * Ciprofloxacina/Cefepime em caso de insuficincia renal ou alto risco

13.2 Partes moles infeco do p-diabtico O manuseio de lcera neuroptica envolve: afastar infeco, debridar tecidos desvitalizados, exames radiolgicos, evitar a manuteno do peso sobre a lcera por meio de aparatos ortopdicos e curativos com gaze e soluo salina de duas a trs vezes ao dia.
72
O quadro clnico de infeco pode apresentar inflamao local, drenagem purulenta, crepitao. Pode variar de uma simples celulite at uma fascete necrotizante. Febre e leucocitose esto ausentes em at dois teros dos pacientes.
TIPOS AGENTES ETIOLGICOS Oral Sem risco de perda de membro Cocos grampositivos Intravenoso TRATAMENTO ANTIMICROBIANO INICIAL Cefalexina 1 g de 6/6h ou Clindamicina 900 mg de 8/8h ou Amoxicilina-clavulanato 500 mg de 8/8h Cefalotina 1 a 2 g de 6/6h ou Oxacilina 2 g de 6/6h ou Clindamicina 900 mg de 8/8h Com risco de perda de membro Cocos Oral grampositivos Bacilos gramIntravenoso negativos Anaerbios Ciprofloxacina 500 mg de 12/12h + Clindamicina 900 mg de 8/8h Ciprofloxacina 400 mg de 12/12 h + Clindamicina 900 mg de 8/8h Cefepime 2 g de 8/8 h + Clindamicina 900 mg de 8/8h
Observaes: a) Paciente que fez uso prvio de antimicrobiano deve ter o tratamento discutido individualmente; b) Em caso de osteomielite, o tratamento inclui o uso de antimicrobianos e, na maioria das vezes, debridamento agressivo e amputao do osso acometido. Aps a resoluo cirrgica, o antimicrobiano dever ser mantido por 4 a 6 semanas; c) O retardo no debridamento do foco infeccioso aumenta o risco de amputao.
73
14. PROTOCOLO DE TERAPIA DE INFECES EM ORTOPEDIA

DROGAS E DOSES CULTURAS A SEREM COLETADAS
DIAGNSTICO
DURAO
OBSERVAES
Pioartrite aguda
Oxacilina 2 semanas Lquido 2 g de 6/6h + EV + sinovial + Gentamicina 2 semanas Hemoculturas 240 mg/dia VO (D.U. diria) Oxacilina 2 g de 6/6h + Gentamicina 240 mg/dia (D.U. diria) 2 semanas EV + Osso + 4 semanas Hemoculturas VO
Tratamento VO com Cefalexina 0,5 a 1,0 g de 6/6h
Osteomielite aguda hematognica
Considerar puno e/ou drenagem
Osteomielite crnica
6 meses Clindamicina (EV 600 mg de durante 6/6h + Ciprofloxacina internao, VO aps 400 mg de alta) 12/12h Cefalotina 1a2g de 6/6h Clindamicina 600 mg de 6/6h + Gentamicina 240 mg/dia (D.U. diria)
Osso
Reavaliao do tratamento deve ser guiada por resultado de cultura Se alta, tratamento VO com Cefalexina 0,5 a 1,0 g de 6/6h
Tipo I Fratura exposta Tipos II e III
14 dias
14 dias
Fragmentos Se alta, sseos na tratamento VO admisso e em com Ciprofloxacina todas as 500mg de 12/12h + limpezas Clindamicina cirrgicas 600mg de 6/6h
D.U.: dose nica
74
DIAGNSTICO
DROGAS E DOSES
DURAO
CULTURAS A SEREM COLETADAS
OBSERVAES
? Se contraindicado
Infeces psoperatrias
Vancomicina 1g de 12/12h + Gentamicina 240 mg/dia (D.U. diria)
Conforme a evoluo
o uso de Vancomicina (insuficincia renal, farmacodermia), optar por Teicoplanina Fragmentos (400 mg de sseos 12/12h nos (preferencial) + Partes moles + primeiros dias) Exsudato ? Considerar profundo retirada de material de sntese ? Reavaliao do tratamento deve ser guiada pelo resultado de cultura Reavaliao do tratamento deve ser guiada pelo resultado de cultura e pelo aspecto intraoperatrio
Reviso de artroplastia
Cefazolina 1-2 g de 8/8h como At profilaxia resultado cirrgica, seguido de de cultura Cefalotina 1 a 2 g de 6/6h
Osso + Partes moles + Exsudato profundo
D.U.: dose nica
75
15. CONDUTAS EM PATOLOGIAS CIRRGICAS 15.1 Pncreas e vias biliares

PROVVEIS PATGENOS
PATOLOGIA COMENTRIOS
ANTIMICROBIANO
Colecistite aguda
Colangite Pancreatite aguda
Gentamicina 3-5mg/kg IV At 72h + Enterobactrias D.U. diria aps o ou Metronidazol controle + Enterococos 0,5 g IV + Bactrias do de 8/8h anaerbicas quadro
Ciprofloxacina
0,4 g de 12/12h No h indicao de antibioticoterapia Ciprofloxacina 0,4 g IV de 12/12 h + Metronidazol 0,5 g IV de 8/8 h durante 14 a 21 dias
Quando houver sinais de necrose visualizada em TC de Pancreatite abdome, aguda Enterobactrias diagnstico grave + Bactrias de infeco anaerbias por aspirado guiado por TC ou no intra-operatrio D.U.: dose nica.
Imipenem 0,5 g IV de 6/6 h durante 14 a 21 dias
76
15.2 Abdome agudo

TIPO DE INFECO ANTIMICROBIANO DOSE AO INTERNAO DIAGNSTICO DURAO DO TRATAMENTO
0,5 g de 8/8h + 3-5 24h mg/kg IV em D.U. diria 0,5 g de Apendicite 0,5 g > 5 dias e 72h 8/8h + perfurada, abscesso Metronidazol 3-5 mg/kg sem sinais de + + local ou peritonite IV em Gentamicina* 240 mg infeco** Diverticulite D.U. diria 3-5 mg/kg lcera Abdome Gentamicina* 240 mg IV em D.U. De acordo com agudo + + diria + evoluo perfurativo Trauma Metronidazol 0,5 g 0,5 g de 8/8h dias e 72h Avaliar a causa e iniciar terapia emprica; 7-10 sem sinais de Sepse abdominal readequar aps resultados de culturas infeco** Apendicite edematosa ou ulceroflegmonosa Metronidazol + Gentamicina* 0,5 g + 240 mg Indicao de terapia para Enterococcus spp. se houver: ? Gram da coleo ou bacteremia por cocos At o gram-positivos esclarecimento 2 g IV ? M resposta ao Ampicilina 2g de 6/6h do diagnstico tratamento clnico microbiolgico de diverticulite ? Desenvolvimento de coleo intra-abdominal ? Peritonite terciria * Usar Ciprofloxacina (0,4 g de 12/12h) em caso de insuficincia renal ou alto risco de insuficincia renal. ** Para suspenso do antimicrobiano: leucograma normal e apirexia > 72h. D.U.: dose nica.
77
16. PROTOCOLO DE TERAPIA EMPRICA PARA INFECES EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

DOENA INFLAMATRIA PLVICA - DIP Agentes mais comuns Tratamento inicial de escolha Penicilina Cristalina 4 mi UI IV de 4/4h + Gentamicina 3-5 mg/kg em D.U. diria IV (continuar at 48h aps melhora clnica) seguida de Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h (por 14 dias) + Metronidazol 500 mg IV de 8/8h durante 14 dias (cobertura para anaerbios durante 14 dias se houver abscesso tubo ovariano) Esquema alternativo Ciprofloxacina 200 mg IV de 12/12h + Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h + Metronidazol 500 mg IV de 8/8h durante 14 dias (cobertura para anaerbios por 14 dias se houver abscesso tubo ovariano) Tratamento ambulatorial Comentrios
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Bacteroides spp.
Considerar abordagem Ofloxacina cirrgica se 400 mg VO necessrio de 12/12h + Metronidazol 400 mg VO Critrios de de 8/8h internao: durante ? diagnstico 14 dias incerto e diferencial com apendicite, gravidez ectpica e abscesso plvico; ? adolescentes; ? HIV/AIDS; ? falha do tratamento ambulatorial
78
HERPES GENITAL Critrios Droga/Dose Aciclovir 400 mg VO de 8/8 h ou Fanciclovir 250 mg VO de 8/8 h ou Valaciclovir 1 g VO de 12/12 h Aciclovir 400 mg VO de 8/8 h ou Fanciclovir 250 mg VO de 12/12 h ou Valaciclovir 500 g VO de 12/12 h Aciclovir 400 mg VO de 8/8 h ou Fanciclovir 250 mg VO de 8/8 h ou Valaciclovir 1 g VO de 12/12 h Aciclovir 400-800 mg VO de 8/8 h ou Fanciclovir 500 mg VO de 12/12 h ou Valaciclovir 1 g VO de 12/12 h Aciclovir 400-800 mg VO de 12/12 h ou Fanciclovir 250 mg VO de 12/12 h ou Valaciclovir 0,5 - 1 g VO 1 vez ao dia Durao
Primeiro Episdio Imunocompetente Episdios recorrentes
7 a 10 dias
5 dias
Primeiro Episdio Imunossuprimido Supresso
7 a 10 dias
De acordo com a durao da imunossupresso
? recorrncias
Supresso - indicaes: frequentes (> 6x/ano)
? recorrncias graves ? prdromos graves
6 - 12 meses
79
CANDIDASE VAGINAL Critrios Terapia tpica (primeira escolha) Clotrimazol 500 mg 1x/dia em dose nica 200 mg/dia 3 dias 100 mg/dia 6-14 dias Terapia sistmica (sem melhora de sintomas) Fluconazol 150 mg VO 2 doses ou Cetoconazol 200 mg de 12/12h ou Itraconazol 200 mg 1x/dia Apenas terapia tpica Intervalo Intervalo de 3 dias entre doses (casos graves) Por 5 dias
No gestantes
Tioconazol creme 6,5% - aplicao nica
Por 3 dias
Gestantes
Candidase vaginal recorrente
Clotrimazol tpico 1x por semana
Cetoconazol 400 mg/dia VO nos 5 primeiros dias do ciclo menstrual ou Fluconazol 150 mg VO 1x/semana
Terapia prolongada (por 6 meses)
Tratar o parceiro, se sintomtico: fluconazol 150 mg VO em dose nica
80
INFECO DE STIO CIRRGICO Doena Quadro clnico Hiperemia e hipertermia local ausncia de comprometimento sistmico Tratamento Condutas Acompanhamento ambulatorial Tratamento conservador da ferida
Forma leve
No est indicado
Celulite Acometimento do tecido subcutneo celular difuso e extenso
Ausncia de comprometimento sistmico
Cefalexina 0,5 a 1,0 g VO de 6/6h ou Clindamicina 600 mg VO de 8/8h Clindamicina 600 mg IV de 6/6h + Gentamicina 3-5 mg/kg em D.U. diria IM ou IV Clindamicina 600 mg IV de 6/6h + Gentamicina 3-5 mg/kg em D.U. diria IM ou IV
Presena de comprometimento sistmico
Internao Abordagem cirrgica para remoo de tecido necrtico (envio para cultura)
Forma purulenta/ exsudativa
Hiperemia e calor local/ colees teciduais
Internao Abordagem cirrgica para drenagem de colees
81
INFECO DE STIO CIRRGICO Doena Quadro clnico Acometimento difuso de subcutnea e fscia muscular, acompanhado de crepitao e necrose de extensa rea tecidual Tratamento Condutas
Penicilina cristalina 2 mi UI IV de 4/4h + Clindamicina 600 mg IV de 6/6h
Celulite e fascete necrotizante
Nos quadros graves ou de m evoluo clnica
Associar Gentamicina 3-5 mg/kg em D.U. diria IM ou IV ou Ceftriaxone 1 g IV de 12/12h
Internao Abordagem cirrgica para drenagem de coleo e debridamento extenso
Observao: fazer reorientao da teraputica aps resultados de bacterioscopia e culturas.
MASTITES Doena Tratamento hospitalar Oxacilina 2 g IV de 6/6h + Metronidazol 500 mg IV de 8/8h durante 7 dias Clindamicina 600mg IV de 6/6h durante 7 a 10 dias Tratamento ambulatorial
Terapia de escolha
Cefalexina 1 g VO de 6/6h durante 7 dias
Alternativa
Clindamicina 600mg VO de 6/6h durante 7 dias para pacientes alrgicos a betalactmicos
82
INFECO DE MEMBRANA OVULAR, ABORTAMENTO E INFECO PUERPERAL Tipo Antimicrobiano Ampicilina ou Penicilina + Gentamicina + Metronidazol ou Doses 1-2 g IV 4/4h 3 mi UI IV 4/4h 3-5 mg/kg IV D.U. diria 500 mg IV 8/8h 600 mg IV 6/6h 3-5 mg/kg IV D.U. diria at paciente afebril por 48h 2 g IV de 6/6h, 3-5 mg/kg IV D.U. diria 3 g IV de 6/6h Opo Ambulatorial
Abortamento induzido/ infectado
Amoxicilinaclavulanato 500/125mg VO de 8/8h
Clindamicina + Gentamicina* Infeco de membrana ovular Coriamnionite (conduta obsttrica resolutiva por via vaginal) Infeco de membrana ovular Coriamnionite (conduta obsttrica resolutiva por cesrea)
Ampicilina + Gentamicina ou Ampicilinasulbactam Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol na indicao da cesrea ou Clindamicina + Gentamicina*
Avaliar individualmente
2 g IV de 6/6h 3-5 mg/kg IV em D.U. diria 0,5 g IV de 8/8h 600 mg IV de 6/6h 3-5 mg/kg IV em D.U. diria
Avaliar individualmente
* No eficaz contra enterococos. Na falha desse esquema dever ser associada ampicilina ou penicilina.
83
INFECO DE MEMBRANA OVULAR, ABORTAMENTO E INFECO PUERPERAL Tipo Antimicrobiano Doses 1-2 g IV de 4/4h 3 mi UI IV de 4/4h 3-5 mg/kg IV em D.U. diria 0,5 g IV de 8/8h 600 mg IV de 6/6h 3-5 mg/kg IV em D.U. diria at paciente afebril por 48h Opo Ambulatorial
Infeco puerperal
Ampicilina ou Penicilina + Gentamicina + Metronidazol ou
Amoxicilinaclavulanato 500/125 mg VO de 8/8h
Clindamicina + Gentamicina *
* No eficaz contra enterococos. Na falha desse esquema dever ser associada ampicilina ou penicilina.
Observaes: Se comprometimento da funo renal: substituir Gentamicina por Ceftriaxone. A manuteno de febre aps 48 horas do incio do tratamento, sem evidncia de foco extragenital, dever ser interpretada como falha teraputica; considerar abordagem cirrgica.
84
16.1 Profilaxia de infeco por Streptococcus do Grupo B (GBS) Fatores de risco: RN prvio com infeco por GBS Bacteriria por GBS na gestao atual Parto prematuro (< 37 semanas)
SIM
NO
Realizar profilaxia intraparto
COLETAR CULTURA: - Swab retal e vaginal para GBS; - Entre 35a e 37a semana de gestao*
*Quando no houver resultado de cultura, dever ser indicada profilaxia intraparto se existirem os seguintes fatores de risco: ? RN prvio com infeco por GBS; ? Bacteriria por GBS na gestao atual; ? Parto prematuro (< 37 semanas); ? Bolsa rota h mais de 18 horas; ? Temperatura materna >38C no intraparto.
POSITIVO
NEGATIVO
No realizar profilaxia
Observaes: A antibioticoterapia mais eficaz se for realizada pelo menos 4 horas antes do parto.
85
OPES DE PROFILAXIA Antibitico Droga de escolha Penicilina cristalina Dose de ataque 5 mi UI EV no incio do trabalho de parto 2 g EV no incio do trabalho de parto 900 mg EV no incio do trabalho de parto Demais doses 2,5 mi UI EV a cada 4h at o nascimento
Alternativa
Ampicilina
1 g EV a cada 4h at o nascimento 900 mg EV a cada 8h at o nascimento
Alergia penicilina
Clindamicina
17. CONDUTAS EM ACIDENTES COM PERFUROCORTANTES 17.1 Acidentes e tipos de exposio 17.1.1 Acidente com material biolgico Exposio a sangue e/ou fluidos corpreos, com risco de contaminao para hepatite B, hepatite C e HIV. Devem ser considerados fluidos biolgicos de risco:
? Sangue; ? Lquidos orgnicos contendo sangue; ? Lquidos orgnicos potencialmente infectantes: smen, secreo
vaginal, lquor, lquidos sinovial, peritoneal, pericrdico e amnitico.
86
17.1.2 Tipos de exposio Exposio percutnea leses provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes (ex.: agulhas, bisturis, vidraria). ? Risco estimado de contaminao: - HIV+: 0,3% a 0,5% - HBsAg+: 6% a 30% - HCV+: 1 a 6% ? Considerar os fatores: - Volume de material biolgico; - Agulhas de maior calibre; - Ferimento profundo; - Sangue visvel no dispositivo; - Agulhas retiradas de veia/artria; - Alta carga viral do paciente-fonte. Exposio em mucosas respingos em olhos, nariz, boca e genitlia.
? Risco estimado:
- HIV+: 0,09
? Considerar os fatores:
- Grande volume de sangue; - Tempo de exposio; - Porta de entrada. Exposio em pele no ntegra pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas. Considerar exposio de risco quando houver sangue. ? Considerar os fatores: - Contato prolongado; - Grande volume de material biolgico.
87
17.2 Preveno de exposio a material biolgico 17.2.1 Precaues bsicas Aes adotadas com o objetivo de prevenir ou minimizar os riscos para os profissionais de sade que manipulam material biolgico. Indicaes:
? Com qualquer paciente, independente do diagnstico definido ou
presumido de doenas infectocontagiosas;

? Na manipulao de sangue, secrees, mucosas ou pele no ntegra.
Lavagem e cuidados com as mos:

? Antes e aps o atendimento do paciente; ? Aps tocar qualquer instrumento ou superfcie contaminada; ? Antes e aps utilizar o banheiro.
Observao: O uso de luvas no exclui a lavagem das mos. 17.2.2 Equipamentos de proteo individual
? Luvas; ? Mscaras; ? Gorros; ? culos de proteo; ? Aventais; ? Calados fechados.
17.2.3 Cuidados com materiais perfurocortantes

? Mxima ateno durante a realizao dos procedimentos; ? Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de
procedimentos que envolvam material perfurocortante; 88
? No utilizar agulhas para fixar papis; ? As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas,
retiradas da seringa ou manipuladas aps o uso;

? Todo material perfurocortante, mesmo estril, deve ser desprezado em
recipiente resistente perfurao e com tampa;

? Os recipientes para descarte de material no devem ser preenchidos
acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde realizado o procedimento; ? Lminas no devem ser usadas para cortar materiais ou retirar pontos; ? No descartar material perfurocortante em saco de lixo comum, mesmo que seja branco; ? Usar sapatos fechados (no de tecido) para proteo dos ps em lugares midos, com presena de material biolgico ou onde haja risco de acidente percutneo (ex.: consultrio odontolgico, sala de coleta de exames, centro cirrgico, centro obsttrico, central de material e esterilizao, pronto-socorro e outros). 17.2.4 Barreira imunolgica para hepatite B Esquema de vacinao: ? 1 dose = tempo 0; ? 2 dose = aps 1 ms; ? 3 dose = aps 6 meses. Aps 2 meses da ltima dose, realizar o exame de Anti-HBs. 17.3 Procedimentos recomendados aps exposio a material biolgico 17.3.1 Procedimentos imediatos cuidados locais
? Aps exposio em pele ntegra, lavar o local com gua e sabo ou
soluo antissptica (povedine, clorexidine) abundantemente. O contato com pele ntegra no constitui situao de risco;
89
? Aps exposio em mucosas, lavar com soro fisiolgico 0,9% ou gua
corrente em abundncia, repetindo a operao por vrias vezes;

? No fazer espremedura do local ferido, pois h um aumento da rea
lesada e, consequentemente, aumento da exposio ao material infectante; ? No usar solues irritantes como ter, hipoclorito de sdio ou glutaraldedo; ? Se o paciente-fonte for conhecido com situao sorolgica desconhecida, providenciar, aps aconselhamento e consentimento, a coleta de exames sorolgicos para hepatite B (HBs Ag), hepatite C (AntiHCV), HIV (teste rpido), especificando no pedido URGENTE, por tratar-se de paciente-fonte de acidente de trabalho. Observao: Teste rpido teste de triagem que produz resultado em minutos, indicado para situao de emergncia, devendo ser obrigatoriamente confirmado por meio de testes confirmatrios. A coleta dever ser feita em um tubo de tampa roxa (com anticoagulante). 17.3.2 Conduta ps-acidente Compete ao acidentado:
? Procurar atendimento mdico imediato no Pronto-Socorro do HUSF.
Compete ao mdico plantonista:

? Solicitar, aps aconselhamento e consentimento do funcionrio
acidentado, sorologias para hepatite B (HBs Ag, Anti-HBs, Anti-HBc), hepatite C (Anti-HCV), HIV (Anti-HIV). Esse procedimento utilizado para excluso de infeco prvia e no indicado o teste rpido para HIV; ? Avaliar imunizaes para hepatite B; ? Avaliar situao sorolgica do paciente-fonte;
90
? Avaliar indicao de profilaxia para HIV e hepatite B (vide fluxogramas); ? Investigar outras situaes de risco para aquisio de infeco pelo HIV,
VHB e VHC do profissional acidentado;

? Encaminhar o profissional acidentado ao Setor de Medicina do
Trabalho. A recusa do profissional acidentado em realizar a primeira sorologia ou profilaxias especficas, quando indicadas, deve ser registrada em pronturio mdico e assinada pelo profissional. 17.3.3 Notificao do acidente
? Comunicar a chefia imediata; ? Notificar o Setor de Medicina do Trabalho para avaliao e
acompanhamento do acidentado, e o Setor de Segurana do Trabalho para investigao do acidente e adoo de medidas preventivas adequadas preveno de novos acidentes; ? Notificar o Desenvolvimento Institucional, que emitir a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). 17.3.4 Orientao ps-exposio a material biolgico
? Usar preservativo nas relaes sexuais; ? Evitar gravidez; ? No amamentar durante o acompanhamento; ? No doar sangue, rgos ou smen durante o acompanhamento; ? No h necessidade de restringir as atividades do profissional exposto; ? O conhecimento sobre a eficcia da profilaxia ps-exposio limitado
para HIV;
? O acompanhamento sorolgico do funcionrio acidentado ser
realizado pelo Setor de Medicina do Trabalho.
91
Importante: A exposio ocupacional ao vrus HIV deve ser tratada como emergncia mdica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possvel, quando indicada, idealmente at 2 horas aps o acidente e, no mximo, at 72 horas. A durao da quimioprofilaxia de 28 dias. 17.4 Recomendaes para exposio ao vrus da hepatite C O risco de transmisso para o vrus da hepatite C est associado exposio percutnea ou de mucosas a sangue ou outro material biolgico contaminado por sangue. No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmisso aps exposio ocupacional ao vrus da hepatite C. A nica medida eficaz para eliminao do risco de infeco pelo vrus da hepatite C por meio da preveno da ocorrncia do acidente. 17.5 Precaues-padro 17.5.1 vedado aos profissionais de sade:
? O ato de fumar; ? O uso de calados abertos (que expem os dedos, peito do p e
regio do calcanhar);
? O uso de adornos (brincos, pulseiras, anis, piercings, broches e
gravatas);
? O consumo de alimentos e bebidas nos postos de trabalho; ? Manuseio de lentes de contato na pia dos postos de trabalho; ? Exercer funes com a integridade tissular prejudicada (escoriaes,
arranhaduras, cortes, bolhas, queimaduras, etc.);

? O uso de jalecos e de EPIs fora das dependncias assistenciais do
hospital.
92
17.6 Recomendaes para utilizao de equipamentos de proteo individual (EPIs) nas precaues bsicas de biossegurana
PROCEDIMENTOS Exame de pacientes, sem contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no ntegra Exame de pacientes, incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no ntegra Exame de pacientes com suspeita de tuberculose Coleta de exame de sangue, urina, fezes, escarro, secreo vaginal etc. Realizao de curativos Administrao de medicao IM, EV, SC e por via retal Endoscopia e broncoscopia Aspirao de vias areas, entubao traqueal, puno ou disseco venosa Procedimento dentrio Procedimentos com possibilidade de respingos de sangue ou secreo Preparo do corpo aps a morte * MSCARA E LAVAR AS CAPOTE CULOS DE LUVAS MOS (AVENTAL) PROTEO X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X * X X X X X * *** X ** ** X X X X X
A utilizao desses EPIs est indicada durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, como na realizao de curativo de grande porte em que haja maior risco de exposio ao profissional, como grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito. ** O uso de culos de proteo est recomendado durante os procedimentos em que haja a possibilidade de respingos, ou para aplicao de medicamentos quimioterpicos. *** Mscaras com filtro do tipo N95; a mscara cirrgica comum est indicada para uso dos pacientes bacilferos, fora dos locais de isolamento.
93
17.7 Profilaxia Antirretroviral aps exposio ocupacional ao HIV:
SITUAO DO PACIENTE-FONTE
HIV + assintomtico ou carga viral baixa (1) (< que 1.500 cpias/ml) HIV + sintomtico, AIDS ou carga viral elevada(1) (> que 1.500 cpias/ml)
+ GRAVE
4 DROGAS*
+ GRAVE
4 DROGAS*
- GRAVE
2 DROGAS*
- GRAVE
4 DROGAS*
GRANDE VOLUME
2 DROGAS*
GRANDE VOLUME
4 DROGAS*
PEQUENO VOLUME
CONSIDERAR 2 DROGAS**
PEQUENO VOLUME
2 DROGAS*
Fonte desconhecida ou paciente-fonte conhecido com sorologia anti-HIV desconhecida
HIV negativo
EM GERAL, (2) NO SE RECOMENDA
NO SE RECOMENDA
EM GERAL, (2) NO SE RECOMENDA
NO SE RECOMENDA
94
Legenda
Exposio percutnea. Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra.
+ GRAVE: agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente. GRAVE: leso superficial, agulha sem lmen. PEQUENO VOLUME: poucas gotas de material biolgico de risco, contato de curta durao. GRANDE VOLUME: contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco. (1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1.500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de profilaxia deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV, que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV desse paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a profilaxia deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. * 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (geralmente AZT + 3TC). 4 drogas = esquema de 2 drogas + incluso de 2 IP (geralmente LPV/r).
** Considerar indica que a profilaxia opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e na deciso entre o acidentado e o mdico assistente.
95
17.8 Profilaxia de Hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico: A profilaxia em casos de acidentes com material biolgico est indicada apenas em funcionrios com vacinao incompleta ou no vacinados contra Hepatite B, conforme tabela abaixo.
PROFISSIONAL EXPOSTO (VACINAAO) No vacinado Vacinao incompleta (< 3 doses) Vacinado (> 3 doses) Resposta vacinal conhecida e adequada * Sem resposta vacinal aps 1 srie de 3 doses** Com resposta vacinal desconhecida Nada a fazer HBIg + Iniciar 2 esquema de vacinao Testar o profissional de sade e proceder de acordo com a sorologia Nada a fazer Iniciar 2 esquema de vacinao Testar o profissional de sade e proceder de acordo com a sorologia Nada a fazer Iniciar 2 esquema de vacinao Testar o profissional de sade e proceder de acordo com a sorologia PACIENTE FONTE HBsAg + HBIg e iniciar vacinao HBsAg Iniciar vacinao SOROLOGIA DESCONHECIDA Iniciar vacinao
HBIg e completar Completar 3 doses Completar 3 doses 3 doses da vacina da vacina da vacina anti-Hepatite B anti-Hepatite B anti-Hepatite B
* anti-Hbs 10 UI/ml; ** anti-Hbs 10 UI/ml DOSES: Imunoglobulina Hiperimune (HBIg): 0,06 mL/ kg IM; Vacina: 1 ml (adulto) IM Entrar em contato com o CRIE-UNICAMP, para solicitao de HBIg. APLICAO EM DELTIDE. NO APLICAR VACINA E IMUNOGLOBULINA NO MESMO MEMBRO.
96
18. DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA 18.1 Lista de doenas e agravos de notificao compulsria
Acidentes por animais ? peonhentos Atendimento antirrbico ? Botulismo ? Carbnculo ou Antraz ? Clera ? Coqueluche ? Dengue ? Difteria ? Doena de Creutzfeldt-Jakob ? Doena de Chagas (casos agudos) ? Doena meningocccica e outras ? meningites Esquistossomose* ? Eventos adversos ps-vacinao ? Febre amarela ? Febre do Nilo Ocidental ? Febre maculosa ? Febre tifoide ? Hansenase* ? Hantavirose ? Hepatites virais ? Infeco pelo HIV em gestantes e ? crianas expostas ao risco de transmisso vertical Influenza humana por novo ? subtipo Intoxicaes exgenas ? Leishmaniose tegumentar ? americana Leishmaniose visceral ? Leptospirose ? Malria ? Peste ? Poliomielite/Paralisia flcida aguda ? Raiva humana ? Rubola/Sndrome da rubola ? congnita Sarampo ? Sfilis adquirida ? Sfilis congnita ? Sfilis em gestante ? Sndrome da imunodeficincia ? adquirida* Sndrome respiratria aguda grave ? associada ao Coronavrus (SARSCOV) Sndrome do corrimento uretral ? masculino Ttano ? Tularemia ? Tuberculose* ? Varola ?
* Doenas com notificao aps diagnstico de certeza.
97
18.2 Doenas e agravos de notificao imediata 18.2.1 Casos suspeitos ou confirmados

? Botulismo ? Carbnculo ou Antraz ? Clera ? Dengue pelo sorotipo DENV4 ? Doena de Chagas aguda ? Febre amarela ? Poliomielite ? Raiva humana ? Sarampo/Rubola ? Sndrome febril ictero-hemorrgica
aguda
? Sndrome respiratria aguda grave
Febre do Nilo Ocidental ? Hantavirose ? Influenza humana por novo subtipo ? Paralisia flcida aguda ? Peste ?
associada ao Coronavrus (SARSCOV) ? Sndrome da Rubola Congnita ? Tularemina ? Varola
No diagnstico ou na suspeita de qualquer um dos agravos listados, avisar o Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) para o preenchimento da Ficha de Notificao Compulsria (SINAN). Essas fichas esto disponveis no site www.cve.saude.sp.gov.br.
98
19. CONDUTAS EM CASOS SUSPEITOS DE MENINGITE
Caso suspeito ou confirmado de meningite e/ou meningococcemia
Coletar LCR e encaminhar para LUAC
Notificar para SCIH
Se LCR alterado encaminhar para CIEF e cultura no IAL
Notificar para DIVE
Legenda: CIEF: Contraimunoeletroforese DIVE: Diviso de Vigilncia Epidemiolgica DRS: Diretrio Regional de Sade IAL: Instituto Adolfo Lutz LCR: Lquido cefalorraquidiano LUAC: Laboratrio Universitrio de Anlises Clnicas SCIH: Servio de Controle de Infeco Hospitalar
Se necessrio encaminhar fax para DRS-7
Fazer quimioprofilaxia para os comunicantes (DIVE)
99
20. ANTIMICROBIANOS PADRONIZADOS E POSOLOGIAS

INSUFICINCIA RENAL Clearence de Creatinina INTERVALO
((140-idade) x peso) / Cr srica x 72
DROGA
DOSES PEDITRICA ADULTO

(dose/kg/dia) (dose/dia)
50-90
8/8h
10-50
<10
Aciclovir EV
30 mg/kg/dia 15 mg 20-50 mg de amoxicilina 100-400 mg 50-100 mg 100-400 mg de Ampicilina 0,5-1,5 mg/kg 3-5 mg/kg 5-10 mg
30 mg/kg
10 30 2,5 mg/kg mg/kg/dia mg/kg/dia 1x/d 12/12h 10 mg/kg 1x/d 500 mg/ 125 mg 8/8h 6/6 h 6/6 h 2 g/1 g 6/6h 1x/d 7,5 mg/kg 48h 500 mg/ 2 mg 12/12h 12/12 h 12/12 h 2 g/1 g 12/12 h 1x/d sem ajuste sem ajuste 500 mg a cada 8-12h 1 a 1,5g 6/6h 250 a 500 mg a cada 12-24h 500 mg 6/6h 3 mg/kg 48h 500 mg/125 mg 1x/dia 1 x/d 1 x/d 2 g/1 g 1x/ dia 48 h
Amicacina Amoxicilina + cido clavulnico Ampicilina EV Ampicilina VO Ampicilina +sulbactam Anfotericina B Anfotericina B lipossomal Azitromicina
15 mg/kg
DU diria
1,5 g 2-12 g 1-2 g 6-12g 0,5-1,5 mg/kg 3-5 mg/kg 250-500 mg
8h 6h 6h 6h
24 h 24 h 24 h
Cefalexina
25-100 mg
1-4 g
6h
0,5 a 1 g 6/6h
Cefalotina
50-125 mg
2-12 g
6h
2g 6/6h
100
DROGA
DOSES PEDITRICA ADULTO

(dose/kg/dia) (dose/dia)
INSUFICINCIA RENAL Clearence de Creatinina INTERVALO

((140-idade) x peso) / Cr srica x 72
50-90
12-24h 8-12 h 12-24h 12 h 12 h 12 h 6-8h 6h 6h 12-24h 24h DU diria 200 mg/dia 4 mg/kg 1 x/dia 500 mg 6/6 h 500 mg 12/12 h 400 mg 12/12 h
10-50
sem ajuste
<10
Ceftriaxone Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacina EV Ciprofloxacina VO Claritromicina Clindamicina EV Clindamicina VO Cloranfenicol Doxiciclina Fluconazol Gentamicina Imipenem + cilastatina
50-100 mg 70-150 mg 5-10 mg 10-20 mg 20-30 mg 15 mg 20-40 mg 20-30 mg 50-100 mg 2,5-5,0 mg 3-10 mg 7,5 mg
2-4 g 2,25-4,5 g 200-400 mg 400-800 mg 1-1,5g 0,5-1 g 1,8-2,7 g 0,6-2,4 g 2-4 g 100-300 mg 100-400 mg 3-5 mg/kg
750-1500 750-500mg 750-1500 mg 12/12 h mg 1x/d 8/8 h sem ajuste 200 mg 12/12 h sem ajuste 250 mg 8/8 h sem ajuste sem ajuste sem ajuste sem ajuste 100 mg/dia 4 mg/dkg 48 h 250 mg 6/6 h 100 mg/dia 2 mg/kg 48h 250 mg 12/12 h 250 mg 12/12 h 200 mg 12/12 h
50-100 mg
2g
6/6 h
101
DROGA
DOSES PEDITRICA
(dose/kg/dia)
INSUFICINCIA RENAL Clearence de Creatinina INTERVALO ADULTO

(dose/dia) ((140-idade) x peso) / Cr srica x 72
50-90
8h 1000 mg 8/8 h 500 mg 8/8 h
10-50
1000 mg 12/12 h 500 mg 8/8 h sem ajuste
<10
500 mg 1 x/dia 250 mg 8/8 h
Meropenem
60-120 mg
1,5-6 g
Metronidazol Oxacilina Penicilina G Benzatina Penicilina G Cristalina Penicilina G Procana
30-50 mg 100-300 mg 25.00050.000 UI 100.000400.000 UI 50.000 UI
1,5-2g 6-12 g
6-8 h 4-6 h
1.200.000 Dose nica UI 4-30 milhes UI 0,6-4,8 milhes UI 4-6 h
100%
75%
25%
sem ajuste
12-24 h
sem ajuste
Piperacilina + 100-400 mg de tazobactam Piperacilina
16 g
6h
4 g/500mg 2 g/500mg 2 g/250mg 6/6 h 8/8 h 6/6 h Iniciar com 2,5mg/kg no primeiro dia e depois ajustar conforme Cl de creatinina: Cl 30-80: 1 a 1,5 mg/kg/dia Cl <30: 1 a 1,5 mg/kg a cada 2-3dias Anria: 1 mg/kg a cada 5-7 dias 12/12 h 400 mg 1x/d 1g 12/12 h 18/18 h 400 mg 48 h 1g 24-96 h 1 x/d 400 mg 72 h 1g 4-7 d
Polimixina B
15.000-25.000 UI/kg peso corpreo/dia
1,5-2,5 mg/kg
12 h
0,8-1,6 g Sulfametoxazol 20-40 mg de de + trimetroprim Sulfametoxazol Sulfameto 400Teicoplanina 10-20 mg 800mg Vancomicina 40-60 mg 2g
12 h 12-24 h 6-12 h
102
ANOTAES
103
ANOTAES
104
Av. So Francisco de Assis, 218 | Jd. So Jos | Bragana Paulista - SP www.husf.com.br | Atendimento ao Cliente: 0800 773 7734

Infeccao Hospitalar

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Infeccao Hospitalar

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

E CONDUTAS NA PREVENO DE INFECES 2011 | 2012

SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

O uso de antissptico recomendado em:

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

3.2 Precaues baseadas na transmisso

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

? Artigos com os quais o paciente tenha contato e as superfcies

ambientais devem ser submetidos a limpeza diria;

esfigmomanmetro, termmetro ou cmoda devem ser de uso exclusivo do paciente.

TRANSPORTE DO PACIENTE SECREES CONTIDAS

SOLICITE ORIENTAO DA ENFERMAGEM Servio de Controle de Infeco Hospitalar - SCIH

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

RESPIRATRIAS PARA GOTCULAS

MSCARA COMUM USO PELO PROFISSIONAL NO QUARTO

MSCARA COMUM USO PELO PACIENTE NO TRANSPORTE

SOLICITE ORIENTAO DA ENFERMAGEM Servio de Controle de Infeco Hospitalar - SCIH

Principais indicaes para precaues respiratrias (gotculas):

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

RESPIRATRIAS PARA AEROSSIS

QUARTO PRIVATIVO COM PORTA FECHADA

MSCARA N95 USO PELO PROFISSIONAL NO QUARTO

MSCARA COMUM USO PELO PACIENTE NO TRANSPORTE

SOLICITE ORIENTAO DA ENFERMAGEM Servio de Controle de Infeco Hospitalar - SCIH

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Principais indicaes para isolamento respiratrio (aerossis):

3.3 Providncias importantes na instalao de precaues

precauo na prescrio mdica;

baixelas descartveis para dieta dos pacientes sob precaues;

termmetro, esfigmomanmetro, estetoscpio, entre outros;

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

? As mscaras N95, indicadas para precaues respiratrias para

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

suspeita ou no diagnstico de tuberculose;

entubao endotraqueal e ventilao mecnica: manter precaues respiratrias;

pelo paciente, cobrindo nariz e boca;

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

assepsia prvia nas tampas, com lcool a 70%;

rea no dever mais ser tocada com os dedos. Aplicar clorexidine

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

? Remover o cateter e, assepticamente, cortar 5 cm da parte mais distal,

ou seja, a que estava mais profundamente introduzida na pele;

Esperar secar de 30 a 60 segundos;

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

mximo de cada frasco;

Manual de Procedimentos e Condutas em Preveno de Infeces

Adulto (sexo feminino):

rapidamente ao laboratrio para processamento dentro de 2 horas;

sabo neutro, da frente para trs, limpando as dobras da pele;

mais da metade do frasco;

Adulto (sexo masculino):