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REPORTE DE DERRAME O FUGA

1. Fecha del Derrame o Fuga: _____________Hora:________ Departamento:___________
2. Caractersticas:
2.1. Cantidad Estimada (barriles, galones, PC): _____________________
2.2. Cantidad recuperada (barriles o galones): ____________________
2.3. Ubicacin (especificar):_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.3. Dimensiones (Largo y Ancho de la Mancha): ___________________________________
2.4. Rumbo / Direccin de la Mancha: ____________________________________________
3. Descripcin de reas afectadas: Mar
Rocas
Playas
Quebradas
Detallar:______________________________________________________________________
4. Tipo:

Petrleo
Otros- especificar

5. Fuente:

Diesel

__________________________________________

Pozo
Otra- especificar

Qumica

Tubera
_________________________________________

6. Causa del Derrame o Fuga (Explicar claramente):

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Estado del derrame/fuga: Inicio

Continua

Terminado

8. Medidas de Control: Se ha contenido el evento ?

SI
NO
Explicar como: _______________________________________________________________
9. Acciones inmediatas tomadas: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Nombre Completo de la Persona que avis: ______________________________________

_____________________________
JEFE DE AREA (nombre y firma)

_________________________
JEFE DPTO (nombre y firma)

Fecha reporte: _______________

Hora: __________________

Original: Dpto. HSE

Copia: Dpto que reporta

Nota: El Dpto que reporta deber enviar un Informe Complementario de Investigacin antes de las 72 hrs y la respectiva S.A.C.