CAPTULO XIV: INTOXICACIN POR ACETAMINOFN

CAPTULO XIV

Intoxicacin por acetaminofn

Mara Luisa Crdenas, MD. MSc Farmacologa Profesor Asistente Universidad Nacional de Colombia

GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGIA
l acetaminofn es uno de los analgsicos de ms amplio uso debido a su caracterstica de ser un medicamento de venta libre (OTC). Las intoxicaciones por acetaminofn se presentan especialmente en la poblacin infantil por sobredosis, debido al poco conocimiento en la poblacin general, debido a que se parte de la supuesta teora de la baja toxicidad del acetaminofn.

macromolculas hepticas, lo que produce dao heptico. La sobredosis durante el embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontneo.

DOSIS TXICA
Adultos 6 7 g. Dosis letal 13-25 g. Nios: En ingestiones agudas, 150 200 mg/kg. El riesgo de hepatotoxicidad se incrementa si el paciente es alcohlico crnico o si toma otros medicamentos que incrementen la actividad del sistema de citocromo- oxidasas, como lanticonvulsivantes e isoniazida. En la desnutricin se disminuye el glutation corporal, por lo cual ante la sobredosis de acetaminofn no es posible eliminar el NAPQI, metabolito sumamente txico.

FISIOPATOLOGA
Este analgsico derivado de la fenacetina, se absorbe muy bien por va oral y se logran concentraciones mximas a los 3060 minutos; se une poco a las protenas plasmticas. Es metabolizado a nivel heptico por el citocromo p-450 a metabolitos inactivos. Se produce un 35% de un metabolito menor muy activo que es la N acetil- para-benzoquinoneimina (NAPQI), responsable de la lesin heptica y renal. Menos de 5% se excreta en la orina sin cambios. Normalmente la NAPQI es rpidamente eliminada por el glutatin en el hgado. Sin embargo, en sobredosis, la produccin del metabolito txico excede la capacidad del glutatin y el metabolito reacciona directamente con

CLNICA
MANIFESTACIONES TEMPRANAS Usualmente no se presentan sntomas o son inespecficos como anorexia, nusea o vmito.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

DESPUS DE 2448 HORAS Cuando el tiempo de protrombina (PT) o los niveles de transaminasas aumentan, se hace evidente la necrosis heptica. Al instaurarse la falla heptica aguda, puede evolucionar a encefalopata y muerte. La presencia de encefalopata, acidosis metablica y un aumento continuo de PT ensombrece el pronstico. Ocasionalmente ocurre falla renal aguda, a veces concomitante con la falla heptica

tro horas antes o si se trata de una presentacin de liberacin retardada. Lavado gstrico en caso de no haberse administrado en forma inmediata el carbn activado. MANEJO ESPECFICO Aplicacin de N-acetilcistena con una dosis de carga de 140 mg/ Kg que debe ser administrada en las primeras 810 horas para lograr el mximo beneficio de proteccin heptica, aunque se puede administrar despus de las 12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el paciente evoluciona hacia un incremento en el riesgo de toxicidad heptica determinado por el monitoreo de los niveles de acetaminofn. La dosis de mantenimiento de N-acetilcisteina es de 70 mg/kg cada cuatro horas por 17 dosis, lo que implica una duracin de 72 horas. Un buen parmetro para continuar o no la Nacetilcistena son los valores de transaminasas y tiempo de protrombina normales. Si las pruebas de funcin heptica no tienen un valor normal se contina el antdoto. El vmito puede interferir con la administracin oral de la N-acetilcistena, por lo que se puede hacer necesaria la administracin de antiemtico y el uso de sonda nasogstrica para la administracin de dicha droga. MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA ELIMINACIN La hemodilisis se debe utilizar en caso de insuficiencia renal, pero no substituye el antdoto. En cuanto a la hemoperfusin no ha sido bien definido su uso, pero no sustituye el uso de N-acetilcistena, y si la terapia con el antdoto disminuye los niveles sricos, no es necesario realizarla.

AYUDAS DIAGNSTICAS
Historia clnica antecedentes farmacolgicos. Glucemia. BUN. Creatinina. Electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio. Transaminasas. Tiempo de protrombina. Anlisis cuantitativo de acetaminofn en plasma. Permite predecir el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, mediante la ayuda del Nomograma de Rumack Matthew. Gases arteriales.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO La atencin prehospitalaria incluye la induccin del vmito si el paciente est conciente. Administrar carbn activado; una vez administrado ste se debe controlar el vmito. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Disminucin de la absorcin Administracin de carbn activado, slo si la ingestin del acetaminofn ocurri tres a cua-

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MANEJO SINTOMTICO Manejar el vmito con metoclopramida, para facilitar la administracin oral del antdoto. Si se ha instaurado ya la encefalopata se debe administrar manitol y restringir la utilizacin de lquidos Administracin de vitamina K si el tiempo de protrombina se ha prolongado CRITERIOS DE REFERENCIA El paciente se mantendr con control estricto de la funcin heptica y renal. Se vigila y corrige el estado cido bsico de ser necesario. De acuerdo a las condiciones del paciente se puede requerir el manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo.

Informar adecuadamente a los pacientes para evitar la dosificacin a voluntad propia del acetaminofn y mucho menos si se trata de presentaciones en las que se combina con opioides.

RECOMENDACIONES SOBRE ACTUALIZACIN E INVESTIGACIN

Se debe intensificar la farmacovigilancia sobre los casos de intoxicaciones con estos medicamentos para conocer realmente cul es la prevalencia y la incidencia de la intoxicacin por acetaminofn.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Buckley NA, White IM, OConnell DL, et al. Oral or intravenous N-acetylcysteine: which is the treatment of choice for acetaminophen (paracetamol) poisoning? J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:759-767. Clarke S, Herren K. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Oral or intravenous antidote for paracetamol overdose. Emerg Med J 2002; 19:247-248. Darf RC, Kuffner E. Alcohol and acetaminophen hepatotoxicity. Arch Intern Med. 2003; 163:244-245. Grierson R, Green R, Sitar DS, et al. Gastric lavage for liquid poisons. Ann Emerg Med 2000; 35:435-439. Gyamlani GG, Parikh CR. Acetaminophen toxicity: suicidal vs. accidental. Crit Care Med 2002; 6:155-159. Kurtovic J, Riordan SM. Paracetamol induced hepatotoxicity at recommended dosage. J Intern Med 2003; 253:240-243.

PRONSTICO
2.

Si se ha instaurado la falla heptica aguda acompaada de encefalopata y acidosis el pronstico es desfavorable.

3.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Este grupo de medicamentos debe ser almacenado en sitios de difcil acceso, fuera del alcance de los nios o personas con ideas suicidas.

4. 5. 6.

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