DIABETES viene del latn sifn (calefn), por que los pacientes ingieren mucho agua, la calientan en su cuerpo

po y la excretan.

PROF. ADJ. CRISTINA MIER

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DEFINICIN: enfermedad crnica

GRUPO DE DESRDENES METABLICOS DEL METABOLISMO DE LOS GLCIDOS EN LOS QUE LA GLUCOSA ES SUBUTILIZADA PRODUCIENDO HIPERGLICEMIA. AFECTA TAMBIN EL METABOLISMO PROTICO Y LIPDICO (enf. Panmetablica)
COMPLICACIONES AGUDAS (comas): - CETOACIDOSIS - COMA HIPEROSMOLAR - COMO HIPOGLICMICO COMPLICACIONES CRNICAS RIESGO AUMENTADO:

- ANGIOPATA (MACRO Y MICRO)

- RETINOPATA - NEFROPATA

- NEUROPATA

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PREVALENCIA GLOBAL DE DIABETES

1995: 135 MILLONES (DESCONOCIDA) 2025: 300 MILLONES (ESTIMADA)
PREVALENCIA DEPENDE DE : - EDAD (50% > 55 AOS) - RAZA NEGRA AUMENTADA

CAUSA DE MUERTE
GASTO (COSTOS DIRECTOS E INDIRECTOS)
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CLASIFICACIN
1. TIPO 1
2. TIPO 2
AUTOINMUNIDAD

3. OTROS TIPOS ESPECFICOS

4. DIABETES GESTACIONAL 5. ALTERACIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA 6. ALTERACIN DE LA GLUCOSA DE AYUNO
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TIPO 1 (menos frecuente) 5% 10 %

COMIENZO ABRUPTO DE SNTOMAS
COMIENZO EN INFANCIA / ADOLESCENCIA(< 30 AOS) INSULINOPENIA (DEPENDEN DEL APORTE EXGENO)

TIPO 2 (ms frecuente) 90 %

SNTOMAS MNIMOS, AYASGO CASULA
INSULINEMIA VARIABLE (NO DEPENDEN DEL APORTE EXGENO)

COMIENZO EN > 40 AOS

OBESIDAD PRESENTE casi el 100%
30% PRESENTAN COMPLICACIONES CRNICAS AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO
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OTROS TIPOS ESPECFICOS: muy raros

DEFECTOS GENTICOS EN CLULAS , EN ACCIN DE LA INSULINA, ENDOCRINOPATAS, ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS, OTROS SNDROMES GENTICOS (DOWN, KLINEFEFELTER)

DIABETES GESTACIONAL:
INTOLERANCIA DE SEVERIDAD VARIABLE DE RECONOCIMIENTO INICIAL DURANTE EL EMBARAZO.
PREVALENCIA ESTIMADA 1 20 %

RIESGO AUMENTADO DE DESARROLLAR DIABETES POSTERIOR AL EMBARAZO DE UN 30%.

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ALTERACIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA

REQUIERE PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL

TASA DE DESARROLLO DE DIABETES 1 5 % POR AO , ALGUNOS REVIERTEN

MENOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES CRNICAS

(S ATEROESCLEROSIS)

ALTERACIN DE LA GLUCOSA DE AYUNO

ESTADO METABLICO INTERMEDIO RIESGO AUMENTADO DE DESARROLLAR DIABETES
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PATOGENIA
TIPO 1: DESTRUCCIN CELULAR (CLULAS , 80-90%)
MEDIADA POR AUTOANTICUERPOS (AUTOINMUNIDAD , anticuerpos que se dirigen contra las clulas beta, son inmunoglobulinas) FENMENOS INFLAMATORIOS CRNICOS (INFILTRADOS MONONUCLEARES): INSULITIS

AOS DE EVOLUCIN
AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES DETECTABLES EN SUERO:
Ac ANTI ISLOTE (0.5% NORMALES 70-80% PAC DIABTICOS)

Ac ANTIINSULINA (50% DE DIABTICOS Y SANOS)

Ac ANTI GADA (DECARBOXILASA DEL CIDO GLUTMICO) Ac ANTI PROTENA DEL ISLOTE(50% DE DIABTICOS)
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 MTODOS :
INMUNOFLUORESCENCIA ELISA

INMUNOPRECIPITACIN
INMUNOBLOTTING

SE POSTULA LA INTERVENCIN MODULADORA :INMUNOPREVENCIN

ES DISCUTIBLE

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 GENTICA
MULTIGNICA: 11 LOCUS EN 9 CROMOSOMAS ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA DR3 ,DR4,95%)

10% DIABTICOS TIENEN UN PARIENTE EN 1 GRADO AFECTADO

RIESGO DEL GEMELO 1- 20 % MEDIO AMBIENTE VIRUS (RUBEOLA, COCKSACKIE)

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TIPO 2
DISMINUCIN DE LA HABILIDAD DE LA INSULINA PARA ACTUAR EN SUS TEJIDOS BLANCO O INSULINORRESISTENCIA DISFUNCIN DE LA CLULA : debido a que el pncreas va a

tratar de hacer mucho ms insulina para compensar esa resistencia, este procesos lleva aos para comenzar a funcionar mal. DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA ,LUEGO

DEFICIENCIA ABSOLUTA
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 MEDIO AMBIENTE DIETA EJERCICIO (CONSUMO DE CALORAS DISMINUYE LA TASA DE DIABETES, SE INCREMENTA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA) OBESIDAD (CUANTA Y DURACIN) HISTORIA FAMILIAR (es muy usual) DISFUNCIN DE LA CLULA PRDIDA DE LA LIBERACIN DE INSULINA INDUCIDA POR LA GLUCOSA: GLUCOTOXICIDAD PRDIDA DE LA SECRECIN POR PULSOS NORMAL
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INSULINORRESISTENCIA es la base de diabetes tipo2.

DIFCIL DE MEDIR
INSULINEMIA SIN RELACIN CON LA GLICEMIA GENTICA (HERENCIA COMPLEJA)

RIESGO DEL GEMELO 100%

INTERACCIN CON FACTORES AMBIENTALES - GENES INVOLUCRADOS EN LA SECRECIN DE INSULINA: GEN PARA LA GLUCOQUINASA QUE ESTA EN EL CROMOSOMA 7 - GENES INVOLUCRADOS EN LA ACCIN DE LA INSULINA (RECEPTOR) - GENES QUE REGULAN EL PESO CORPORAL
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DIAGNSTICO de diabetes tipo 1 y 2

UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS, EN DOS OPORUNIDADES: 1. SNTOMAS + 1 GLUCOSA CASUAL mayor o = 200mg/Dl 2. GLUCOSA DE AYUNO mayor o = 126mg/Dl 3. GLUCOSA 2 HORAS POSCARGA mayor o = 200mg/Dl ( prueba de tolerancia) (SNTOMAS: POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, PRURITO) TAMIZAJE > 45 AOS GLUCOSA DE AYUNO CADA 3 AOS
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DIAGNSTICO de otras diabetes

ALTERACIN DE LA GLUCOSA DE AYUNO:

GLUCOSA DE AYUNO ENTRE 110 (100) Y 125 mg/dL

Si se cumple: se informa paciente con alteraciones glucosas de ayuno,no se lo cataloga como diabtico. Se les hace un seguimiento

ALTERACIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA - GLUCOSA DE AYUNO < 126mg/Dl -GLUCOSA 2 HORAS POSCARGA ENTRE 140 Y 199 mg/dL
SE TIENE QUE CUMPLIR ESTOS 2 CRITERIOS A LA VEZ Si se cumplen: se informa paciente que presenta alteraciones de tolerancia a la glucosa,no se lo cataloga como diabtico. Se les hace un seguimiento
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PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL

(se hace esta prueba, debido a que pueden existir ocasiones en que los diabticos tengan la glucosa de ayuno normal)

MAYOR SENSIBILIDAD QUE LA GLUCOSA DE AYUNO

MENOR PRECISIN (POCO REPRODUCIBLE) DEBE SER REPETIDA EN DOS OPORTUNIDADES CARGA: ADULTOS- 75g EN 300mL DE AGUA EN 5 MINUTOS NIOS- 1.75g/Kg. DE PESO HASTA 75 g

EMBARAZADAS 50g (TAMIZAJE) investigacin. 20 a 28 semanas. En general se hace a la semana 24 es obligacin.

- 100 g (DIAGNSTICO) Confirmacin
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Resultados de la tolerancia a la glucosa

Embarazadas - 50g mayor o = 140ml/DL 2 hs despus. Si me dio este resultado, tengo que hacer la sobrecarga de 100g, para confirmar el resultado. - 100g Ayuno: mayor o = 105ml/Dl 1 hora: mayor o = 190ml/Dl 2 horas: mayor o = 165 ml/DL
ESTOS RESULTADOS, DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Normales (no embarazadas): 2 horas poscarga - Mayor o = 199ml/DL Confirma diabetes - menor de 200ml/Dl Se informa Alteracin a la tolerancia a la glucosa - Normales menor a 140ml/Dl Sano
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FACTORES INFLUYENTES:
PREPARACIN DEL PACIENTE: AYUNO
INGESTA DE GLCIDOS MEDICACIN

ENF. INTERCURRENTES
EDAD ACTIVIDAD FSICA PESO DURANTE EL TEST: POSTURA ANSIEDAD CAFENA TABAQUISMO ACTIVIDAD
DRA.DA MIER (estandarizados de maana) MOMENTO DEL BIOQUMICA,EUTM,2006

INDICACIONES: DIAGNSTICO DE DIABETES GESTACIONAL DIAGNSTICO DE ALTERACIN DE LA TOLERANCIA EVALUACIN DE PAC. CON NEFROPATA, RETINOPATA ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS: DIAGNSTICO DE DIABETES GESTACIONAL TAMIZAJE: 20-28 SEMANAS DE GESTACIN RIESGO AUMENTADO DE MORBILIDAD NEONATAL MAYOR TASA DE CESREA
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TAMIZAJE : GLUCOSA mayor o = 140 mg/dL

DIAGNSTICO : AYUNO > 105mg/Dl 1 HORA > 190

2 HORAS > 165

3 HORAS > 145

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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABTICO:

EN AGUDO: GLUCOSA EN SANGRE glicemia GLUCOSA EN ORINA glucosuria CUERPOS CETNICOS EN SANGRE cetonemia CUERPOS CETNICOS EN ORINA cetonuria CRNICO: GLUCOSA EXAMEN DE ORINA HEMOGLOBINA GLICADA FRUCTOSAMINA PROTENAS EN ORINA FUNCIN RENAL pautado cada 2 aos

METABOLISMO LIPDICO pautado cada 5 aos

PPTIDO C INSULINA
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Indicadores de funcin de las clulas beta

CUERPOS CETNICOS:

ACETONA (menor cantidad)

AGUDOS

HIDROXIBUTIRATO (mayor cantidad)

ACETOACETATO (menor cantidad)

FORMACIN :HIPERINSULINEMIA ESTIMULA, LIPLISIS, LIBERACIN DE CIDOS GRASOS LIBRES

DISMINUYE LA CAPTACIN HEPTICA DE CIDOS GRASOS

HIDROXIBUTIRATO/ACETOACETATO : 6/1
ELIMINACIN: URINARIA MTODO :BASADO EN NITROPRUSIATO ,SENSIBLE A ACETOACETATO Y ACETONA, MENOS SENSIBLE AL HIDROXIBUTIRATO
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HEMOGLOBINA GLICADA: Se utiliza para el seguimiento

CRNICOS Glicada (no enzimtica)

Glucosilada (enzimtica)

GLICACIN: UNIN NO ENZIMTICA , COVALENTE, IRREVERSIBLE, DE RESIDUOS GLUCDICOS A LOS GRUPOS AMINOS PRESENTES EN TODAS LAS PROTENAS.
Se elige la hemoglobina por que su vida media es larga y fcil de medir

Hb A (2 2); Hb A1 (2 gama2) Hb A1 HbA1 a1 Fructosa1,6 difosfato HbA1 a2 Glucosa 6 fosfato HbA1 b cido pirvico

0.4% 0.8% 4%-5%

HbA1 C
COMPONENTE ESTABLE

glucosa
COMPONENTE LBIL

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Hb A1c

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MARCADOR BIOQUMICO:
DESCONTROL METABLICO IMPLICANCIAS PRONSTICAS (DCCT, UKPDS) PREDICTOR (retinopata) ESTABLECIMIENTO DE METAS TERAPUTICAS DESCENSO DE HbA1 c DESCENSO DEL RIESGO: (retinopata, nefropata, neuropata)

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ETAPA PREANALTICA
FACTORES VINCULADOS AL PACIENTE: - VIDA MEDIA DEL ERITROCITO (120 das)

- HEMOGLOBINOPATAS (estructurales) No sirven

- SEXO y EDAD HEMOGLOBINA: VARIACIN BIOLGICA CV. INTRAINDIVIDUAL: 2,8% CV. INTERINDIVIDUAL: 6,6% INDICE DE INDIVIDUALIDAD = 0,42
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 GLUCOSA: C.V. INTRAINDIVIDUAL = 6.5 %

C.V. INTERINDIVIDUAL = 7.7 %

1% Hb GLICADA CORRESPONDE A 25% - 30% EN GLICEMIA

ESTAPA ANALTIA: INTERFERENCIAS (VINCULADAS AL PACIENTE) COMPONENTE LBIL Hb CARBAMILADA (UNIDA A UREA)

Hb FETAL
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MARCADOR DE HEMOGLOBINA GLICADA:

VARIACIN BIOLGICA: REPRESENTA SU VERDADERA UTILIDAD COMO MARCADOR Se va a comenzar a utilizar como marcador (diagnstico) y sustituira a la glicemia, es ms exacto por que es un marcador que me informa de ms tiempo, comparado con la glicemia que es un marcador de horas, es un poco ms caro. Las personas sanas tienen HB glicada hasta un 5%.

LA HB GLICADA SE INCREMENTA CON LA EDAD INDEPENDIENTE DE LA DIABETES O NO. EN OTROS PASES ES UN MARCADOR DE RIESGO DE DIABETES C.V. INTRAINDIVIDUAL = 5.6 %
C.V. INTERINDIVIDUAL, NO DISPONIBLE
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INTERVALO DE REFERENCIA, EN RELACIN CON: EL COMPONENTE MEDIDO MTODO DE MEDIDA

MONITOREO METABLICO

ESTRATEGIAS DE USO

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 Los mtodos disponibles para la dosificacin de HbA1c incorporan alguno de los siguientes fundamentos:
1- Basados en la DIFERENCIA de CARGA IONICA 2- Basados en las CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES 3- Basados en la REACTIVIDAD QUMICA (calorimtrico 5HMF).
DRA. MIER BIOQUMICA,EUTM,2006

DIFERENCIA DE CARGA INICA

HPLC: MTODO DE REFERENCIA
MICROCROMATOGRAFA EN MINICOLUMNAS, con resinas de intercambio inico.

ELECTROFORESIS EN GEL DE AGAROSA

DRA. MIER DCCT(1993) UKPDS (1998). BIOQUMICA,EUTM,2006

LOS LABORATORIOS CLNICOS DEBEN UTILIZAR LOS MTODOS DE ENSAYO CERTIFICADOS POR EL NATIONAL GLYCOHEMOGLOBIN STANDARDIZATION PROGRAM (NGSP), CON TRAZABILIDAD DE DESEMPEO ANALTICO AL MTODO DE REFERENCIA DEL DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL (DCCT-1993): HPLC.

SBPC ALAD. Posicionamiento oficial - 2003

DRA. MIER BIOQUMICA,EUTM,2006

COEFICIENTE DE VARIACIN
Obtener niveles inferiores a 5% (idealmente menor del 3%) para CV nter ensayo. Confirmar los resultados por debajo del lmite inferior del intervalo de referencia o por encima del 15%. Intervalo de referencia 4-6%
NGSP
DRA. MIER BIOQUMICA,EUTM,2006

METODO DE REFERENCIA IFCC

IFCC Working group on HbA1c. Mtodo de Referencia. INTERVALO DE REFERENCIA: 2,8-3,8%.

CALIBRADOR: MEZCLA DE HbA1 c ALTAMENTE PURIFICADA Y HbA 0.

DRA. MIER Chemistry Clinical BIOQUMICA,EUTM,2006

51, N4, 2005.

DCCT

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MICROALBUMINURIA ( MAU)
Se define como la excrecin de albmina por la orina en cantidades superiores al rango fisiolgico.

DRA. MIER BIOQUMICA,EUTM,2006

Determinacin de MAU:
Tiras de orina: mtodos rpidos, semicuantitativo, necesitan confirmacin por mtodos ms especficos. RIA, IDR, inmunoturbidimetra y nefelometra.

DRA. MIER BIOQUMICA,EUTM,2006

Recoleccin de la muestra:
Recolectar la primera orina de la maana. Toma del chorro medio de la miccin. Evitar realizacin de ejercicios fsicos intensos en horas previas a la recoleccin de la muestra. Evitar ingesta excesiva de lquidos en horas previas a la recoleccin. Evitar recoleccin durante perodo menstrual.
DRA. MIER BIOQUMICA,EUTM,2006

Rechazo de la muestra:
Pacientes cursando infeccin urinaria. Pacientes con sndrome febril al momento de la toma de la muestra. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca descompensada. Pacientes con descontrol metablico de la Diabetes.

DRA. MIER BIOQUMICA,EUTM,2006

Normoalbuminuria
Microalbuminuria Macroalbuminuria
microg/min.

<20
20-200 >200

54
44 25

2 DE 3 MUESTRAS EN UN PERODO DE 3 A 6 MESES

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PRODUCTOS DE GLICACIN AVANZADA (AGE)

GLICACIN DE PROTENAS TISULARES (COLGENO) POSTERIOR FRAGMENTACIN Y DESHIDROXILACIN

CONTRIBUYEN A MICRO Y MACRO ANGIOPATA

NO SE NORMALIZAN COMO Hb A1c(MS TIEMPO) MTODOS FLUOROMTRICOS ELISA

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