Está en la página 1de 65

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

I DENGAN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS


Disusun Guna Memenuhi Tugas Seminar Stase KMB di Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus

Dosen Pembimbing : Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.Kep Renny Wulan A.,S.Kep.,Ns Wulan Sucahyani.,S.Kep.,Ns H. Zuhal Purnomo, S.Kep.,Ns

Disusun Oleh : Juwita Septyaning, S.Kep M.Hasan Syaifurrijal, S.Kep Noor Izza Amaluddin, S.Kep Winna Awani Pastika, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS 2012

KATA PENGANTAR Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga makalah dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS ini dapat terselesaikan pada waktunya, makalah ini disusun untuk memenuhi tugas stase KMB. Makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih yang sedalam dalamnya kepada : 1. Para dosen yang mengampu Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Cendekia Utama Kudus. 2. Sugiarti, Amk selaku Kepala Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus. 3. Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.kep selaku dosen koordinator KMB, Renny Wulan A. S.kep,Ns selaku dosen pembimbing. 4. Wulan Sucahyani, S.kep,Ns dan H. Zuhal Purnomo,.S.Kep, Ns. selaku pembimbing klinik. 5. Rekan rekan dan semua pihak yang tidak mungkin disebutkan satu per satu, yang telah banyak memberikan dorongan sehingga terwujud makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan dan penyempurnaan makalah lebih lanjut. Akhir kata, semoga apa yang telah penulis kerjakan ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang memerlukan.

Kudus,

November 2012

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS

Kudus,

November 2012

Menyetujui,

Pembimbing : Wulan Sucahyani, S.Kep,.Ns

(.............ttd................)

Pembimbing : H. M. Zuhal Purnomo, S.Kep,.Ns

(.............ttd................)

Pembimbing : Andy Sofyan Prasetyo, S.Kep,.Ns,.M.Kep (.............ttd................)

Mengetahui,

Kepala Ruang Cempaka I

Koordinator Bimbingan & Evaluasi Diklat RSUD Kab. Kudus

Ttd

ttd

Sugiarti, AMK

H. Dody Herbowo Laksono, S.Kep

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kurangnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. Jumlah penderita diabetes mellitus di dunia dari tahun ke tahun mengalami peningkatan, hal ini berkaitan dengan jumlah populasi yang meningkat, life expentancy bertambah, urbanisasi yang merubah pola hidup tradisional ke pola hidup modern, prevalensi obesitas dan kegiatan fisik kurang. Menurut survey yang dilakukan oleh organisai kesehatan dunia (WHO), jumlah penderita Diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2003 terdapat 8,4 juta orang, jumlah tersebut menempati urutan ke-4 terbesar didunia. Di Indonesia berdasarkan penelitian epidemiologis didapatkan prevalensi Diabetes mellitus sebesar 1,5 - 2,3% pada penduduk yang usia lebih 15 tahun. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2010 penduduk Indonesia yang berusia diatas 20 tahun sebesar 133 juta jiwa dan selanjutnya berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada tahun 2030 akan terdapat 194 juta penduduk yang berusia diatas 20 tahun diperkirakan terdapat penderita sejumlah 20,1 juta jiwa. Diabetes mellitus dapat menimbulkan berbagai komplikasi akut serta kronik, salah satu bentuk komplikasi kronik dari diabetes mellitus yang sering terjadi adalah kaki diabetes. Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetika merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk diabetes mellitusUlkus kaki diabet adalah kelainan tungkai kaki bawah berupa ulkus

akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali dengan baik yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan infeksi yang dapat menyebabkan terjadinya amputasi sehingga menurunkan kualitas hidup penderitanya. Sebanyak 50% dari kasus-kasus ulkus diabetik ini diperkirakan dapat dicegah bila pasien diajarkan tindakan preventif untuk perawat kaki dan mempraktikannya setiap hari.untuk itu diperlukan penanganan yang tepat dalam melakukan perawatan serta pencegahan ulkus diabetikum. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Setelah dilakukan seminar tentang Ulkus Diabetikum diharapkan mahasiswa mampu memahami Asuhan keperawatan pasien dengan Ulkus diabetikum 2. Tujuan Khusus Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui konsep Ulkus

diabetikum meliputi pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan, dan agar dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien ulkus diabetikum.

BAB I I TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar 1. Definisi Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000). Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008). Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (Suyono, 2001). Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita diabetes. Kadar LDL yang tinggi mempunyai peranan yang penting dalam penyebab ulkus diabetikum, melalui pembentukan plakatherosklerosis pada dinding pembuluh darah. 2. Klasifikasi Diabetes Melitus a. Tipe I Diabetes tipe I ditandai dengan sekresi insulin oleh pankreas tidak ada dan sering terjadi pada orang muda. Secara normal, insulin bekerja

untuk menurunkan kadar glukosa darah dengan membolehkan glukosa masuk kedalam sel untuk dimetabolisme. Caranya dengan mengikat dirinya secara kuat pada tempat reseptor pada membran sel. Efek utama metabolik insulin adalah di otot dan jaringan adiposa. Pada orang

diabetes, kekurangan atau ketiadaan insulin menimbulkan kelaparan pada jaringan ini dan ini menjelaskan mengapa pasien menjadi lelah dan berat badan menurun. Karena insulin tidak digunakan, terjadi penumpukan didalam darah pada orang diabet dan meluap kedalam urine yang menyebabkan haus dan keluarnya urine dalam jumlah yang banyak. Lebih lanjut masalah ini akan menimbulkan komplikasi physiologic, kecuali kalau diberikan penggantian insulin. Sehingga orang yang menderita DM Tipe I perlu injeksi insulin secara teratur dalam hidupnya untuk mencegah ketosis. Suatu komplikasi yang muncul,akibat gangguan metabolisme lemak. Untuk alasan ini, DM tipe I dikenal sebagai IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus). b. Tipe II Diabetes Type II akibat dari tidak sensitifnya reseptor insulin terhadap insulin yang sudah tersedia. Pada kelompok ini diit khusus diajurkan untuk menurunkan BB dan diberikan tablet untuk merangsang pancreas untuk mensekresi lebih banyak insulin. Karena tidak dibutuhkan insulin maka diabetes tipe II dikenal sebagai NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes melitus). 3. Etiologi a. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1) Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.

2) Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara

berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3) Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4) Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. b. Gangren Kaki Diabetik Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetik Faktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. Obat 4. Komplikasi a. Komplikasi Akut : Ulkus Diabetikum, Amputasi, Nekrosis Permanen, Cacat b. Komplikasi Kronis : Ketoasidosis, neuropati, angiopati, rentan infeksi, kaki diabetic (Mansjoer, Arif ;2000). 5. Patofisiologis a. Diabetes Melitus Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

1) Berkurangnya pemakaian glukosa oleh selsel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200 mg/dl. 2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah. 3) Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasienpasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulustubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami

keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren. b. Gangren Kaki Diabetik Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar

glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport

glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi

sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi. 2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya

glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktorfaktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki pasien. Angiopati akan

menyebabkan terganggunya

aliran darah

ke kaki. Apabila

sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering

merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD. 6. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Keperawatan Penatalaksanaan keperawatan adalah rencana tindakan

keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien seperti perawatan luka pasien, perawatan utuk mengurangi rasa nyeri, menganjurkan pasien latihan gerak, latihan berjalan serta personal hygiene pasien dijaga agar tidak muncul komplikasi lain Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. Kemudian dilakukan perawtan kaki yang bersifat preventif mencakup tindakan ganti balut minimal satu hari sekali untuk mencegah invasi kuman lebih lanjut, serta membuang pus dari luka. b. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan ulkus diabetikum meliputi:
1.

Obat hiperglikemik oral (OHO). Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan : a. Pemicu sekresi insulin. b. Penambah sensitivitas terhadap insulin. c. Penghambat glukoneogenesis. d. Penghambat glukosidase alfa.

2.

Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan :


a. b. c. d.

Penurunan berat badan yang cepat. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis. Ketoasidosis diabetik. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

3. Terapi Kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah, 4. Antibiotik Antibiotic sangat diperlukan bagi penderita ulkus

diabetikum untuk mencegah kerusakan jaringan lebih parah dengan mengurangi resiko amputasi. 5. Analgesic Mengurasi rasa sakit yang di timbulkan dari ulkus diabetikum. 6. Debridement 7. Nekrotomi 8. Amputasi Amputasi dilakukan bila luka sudah menyebar menjadi jaringan nekrosis pada area kaki. 7. Klasifikasi ulkus diabetikum Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus . Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan : a. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI) Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar

ditungkai, terutama di daerah betis. Gambaran klinis KDI : - Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. - Pada perabaan terasa dingin. - Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. - Didapatkan ulkus sampai gangren. b. Kaki Diabetik akibat Neuropati (KDN) Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik. 8. Dampak masalah Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi : a. Pada Individu Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut. 1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan

persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga

menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan

perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. 2) Pola nutrisi dan metabolisme Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. 3) Pola eliminasi Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. 4) Pola tidur dan istirahat Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan. 5) Pola aktivitas dan latihan Adanya luka gangren dan kelemahan otot otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu

melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.

6) Pola hubungan dan peran Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau

menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

7) Pola sensori dan kognitif Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. 8) Pola persepsi dan konsep diri Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien

mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ). 9) Pola seksual dan reproduksi Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. 10) Pola mekanisme stres dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan berupa marah, dapat lainlain,

menyebabkan reaksi psikologis yang negatif kecemasan, mudah tersinggung dan

menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. 11) Pola tata nilai dan kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan penderita. b. Dampak pada keluarga Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam macam reaksi ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah

psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.

B. Asuhan Keperawatan Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan. Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. 1. Pengkajian Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu : a. Pengumpulan data Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. Seperti dibawah ini :

1. Anamnese a. Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b. Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. c. Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. d. Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung,

obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. e. Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung. f. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik a. Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda tanda vital. b. Kepala dan leher Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. c. Sistem integumen Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. d. Sistem pernafasan Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskuler Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi,

aritmia, kardiomegalis. f. Sistem gastrointestinal Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,

konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. g. Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.

h. Sistem muskuloskeletal Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. i. Sistem neurologis Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi. 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman. b. Analisa Data Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari : 1) Kebutuhan dasar atau fisiologis 2) Kebutuhan rasa aman 3) Kebutuhan cinta dan kasih sayang 4) Kebutuhan harga diri 5) Kebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa

keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan. 2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut : 1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 2. Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren. 4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin. 5. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah, angiopati. 6. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

3. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi,

menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.

a. Diagnosa no. 1 Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. NOC : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : 1) Berkurangnya oedema sekitar luka. 2) pus dan jaringan berkurang 3) Adanya jaringan granulasi. 4) Bau busuk luka berkurang. NIC : Perawatan luka Activity : 1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,

angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

b. Diagnosa no. 2 Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan NOC : rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau

mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit ). NIC : Penatalaksanaaan Nyeri Activity : 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. c. Diagnosa no. 3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren. NOC : Pasien dapat merawat diri dan aktivitas kehidupan seharihari. Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. NIC : Terapi aktivitas mobilisasi sendi Activity : 1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. 3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.

4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar. d. Diagnosa no. 4 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin. NOC : Peningkatan status gizi. Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. Pasien mematuhi dietnya. 3. Kadar gula darah dalam batas normal. 4. Tidak ada tanda-tandahiperglikemia/hipoglikemia. NIC : Pengelolaan nutrisi

Activity : 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). 4. Identifikasi perubahan pola makan. Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah

menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi. e. Diagnosa no. 5 Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah, angiopati. NOC : Peningkatan status imun. Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5 0C ) 3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. NIC : perlindungan terhadap infeksi Activity : 1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda

penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik. Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,

mempercepat

penyembuhan

sehingga

memperkecil

kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan. f. Diagnosa no. 6 Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. NOC : persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri. Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

NIC : pencapaian citra tubuh Activity : 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal. Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. 2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien. Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. 3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai. 4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. 5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal. 6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien. Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien

4. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai: 1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan. 2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan. 3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

BAB III LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS DEABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS
PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 November 2012 pada jam 07.00 WIB di Ruang Cempaka I RSUD Kudus secara allo anamnesa dan auto anamnesa oleh Kelompok I. A. Identitas 1. Identitas Pasien Nama klien Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Dx. Medis Alamat Tanggal Masuk No. CM : Tn. I : 35 Tahun : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta : Belum kawin : Ulkus Deabetikum : Rendeng - Kudus : 9 November 2012 : 644233

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Suku Pekerjaan Hubungan dengan pasien Agama : Tn. J : 55 Tahun : Rendeng : Jawa : Sopir : Ayah : Islam

B. Riwayat keperawatan 1. Alasan Masuk Rumah Sakit Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri di kaki kanan setelah amputasi digiti 4, tiga hari yang lalu. 2. Keluhan Utama Nyeri luka pada kaki kanan dengan ; Paliatif Quality Regio Severity Time : Ulkus DM : nyeri seperti ditusuk jarum : Ekstermitas bawah (kaki kanan) : sedang dengan skala 6 : continue dan bertambah saat diganti balut

3. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 9 November 2012 dan dirawat diruang IGD, sebelumnya sekitar satu bulan lalu kaki kanan pasien terkena paku pines dan tak tunjung sembuh bahkan bertambah parah. Hingga tiga hari lalu sebelum datang ke RS pasien menjalani operasi amputasi pada jari kaki ke 4 di dokter keluarga. Setelah diamputasi luka dikaki pasien semakin membesar hingga keluarga pasien membawa pasien ke IGD RSUD Kab Kudus untuk mendapatkan perawatan. Saat di IGD vital Sign pasien sebagai berikut : BP : 120/90 mmHg, HR : 98x/menit, T : 37,2 dan SpO2 99%. Serta mendapat terapi infus RL 20 tpm, Injeksi cefotaxim 1g, Ketorolac 30 mg, Humulin R 4ui. Kemudian pasien di pindah di ruang Cempaka I. Selama 14 hari di rawat di ruang cempaka, ulkus pedis yg diderita pasien belum juga sembuh dan luka menyebar di punggung kaki, telapak kaki dan di bawah mata kaki (kaki kanan). Sehingga pasien setiap hari harus diganti balutan lukanya, dicuci dengan NaCl, dan di kompres dengan gentamicin yg di drip kedalam cairan Na Cl 500 ml. Pada tanggal 14 November 2012 pasien mendapatkan program debridement luka di Ruang IBS. Selama di rawat, pasien mendapat terapi tranfusi darah sebanyak 2 kali dikarenakan pasien lemas, pucat dan Hb rendah.

4. Riwayat kesehatan masa lalu Sebelumnya pasien sudah menderita diabetes melitus sejak berumur 18 tahun saat lulus SMA. Setelah mengetahui bahwa ia menderita DM seperti almarhum ibunya, pasien mulai mengontrol asupan gula, dan rutin minum obat dari dokter. Namun beberapa bulan ini pasien mulai sering mengabaikan diitnya dan pada akhirnya pasien tidak mengontrol asupan gula. 5. Riwayat kesehatan keluarga Ibu kandung pasien menderita DM dan meninggal dunia karena penyakit tersebut. 6. Riwayat alergi Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu. C. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum a. Kesadaran Eye Verbal Motorik b. Vital sign HR :88 x/menit Frekuensi Kekuatan Reguler/irreguler : 88 x/menit : kuat : reguler : lemah : Composmentis : 4 (spontan) : 5 (orientasi sempurna) : 6 (sesuai perintah) :

Dilakukan pengkuran di nadi radialis RR : 22 x/menit Frekuensi Reguler/iregule BP : 120/90 mmHg T : 360 C (dilakukan pengukuran di axila) : 22 x/menit : reguler

c. Sakit/nyeri Paliatif Quality Regio Severity Time d. Antopometri 1) TB 2) BB 3) LL 4) Lingkar paha 5) IMT Biochemical 1) Hb 2) Albumin : 10 gr/dl : 2,9 gr/dl (13,5 18) (3,8 5,4) : 170 cm : 75 kg : 32 cm : 62 cm : 25,9 % (N : 18,5-23.00) : Ulkus DM : nyeri seperti ditusuk jarum : Ekstermitas bawah (kaki kanan) : sedang dengan skala 6 : continue dan bertambah saat diganti balut

D. Data persistem 1. Sistem pernafasan Data subyektif : Pasien tidak batuk, tidak sesak nafas tidak merasa nyeri saat bernafas Data objektif : a. RR : 22 x/menit,pola nafas normal, irama regular b. Tidak ada pernafasan cuping hidung c. Tidak ada sianosis d. Tidak menggunakan alat bantu pernafasan e. Px fisik I P : bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris. : tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran yang sma antara paru kanan dan paru kiri, retraksi dada 4 cm P : sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra

: bunyi normal - Vesicular - Bronchovesikular sinistra - Bronchial - Tracheal : di ronchial , area sternum : di leher : disebagian besar lobus paru : di intercosta ke-3 parasternum dekstra dan

- Tidak ada suara tambahan

2. System kardiovaskuler Data subyektif :tidak ada nyeri dada saat beraktivitas, Data obyektif a. Nadi : 88 x/menit, irama regular, kekuatan : kuat

b. Tekanan darah : 120/90 mmHg c. Tekanan vena jugularis 2 cm diatas angulus sternum d. CRT 3 detik e. Konjungtiva anemis f. Px fisik I : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak,.

P : tidak ada nyeri tekan, ictus kordis teraba pada intercosta ke-5 linea mid clavicula sinistra P : sonor pada intercosta ke 2 parasternum dekstra sampai dengan intercosta ke-5 linea mid clavicula sinistra (tidak ada pembesaran jantung) A : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada bunyi tambahan

3. Sistem Persyarafan dan pengindraan a. Pemeriksaan fungsi luhur Mood : ekspresi dan perkataan klien sesuai Memori jangka panjang : Klien mampu mengingat pengalaman masa lalu

Memori jangka pendek : Klien mampu mengingat kejadian yang baru terjadi, misalnya mengingat nama perawat

Intelektual : klien mampu berhitung sederhana

b. Tingkat Kesadaran Kualitatif : Composmentis Kuantitatif : E : 4, M : 5, V : 6 = 15

c. GCS E : 4, M : 5, V : 6 = 15

d. Kelumpuhan Luka akibat DM diarea telapak kaki sebelah kiri masih bisa digerakkan. e. Kejang Pasien tidak mengalami kejang

f. Penglihatan Bentuk mata sembab, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, sekitar mata terlihat kotor, jarak pandang mata kanan dan kiri 20 g. Penciuman Hidung terlihat kotor, tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping hidung h. Pendengaran Telinga simetris, serumen sedikit, tidak terjadi gangguan
20

pendengaran i. j. Perasa Pasien mampu membedakan rasa pahit, asam, manis dan pedas Peraba Pasien masih bisa merasakan rangsangan, sentuhan, nyeri maupun suhu diseluruh kulit tubuhnya

4. System Perkemihan ( Bladder ) a. Pola berkemih : klien BAK dalam 5 kali sehari lancar tidak mengalami disuria b. Produksi urin : sekali BAK 100cc c. Karakteristik urin : warna kuning pekat, berbau khas d. Balance cairan Input : Makanan Minuman Infuse Injeksi Total Output : urine Faces IWL 15 x 75 Total = 200 cc = 1000 cc = 1500 cc = 15 cc = 2715 cc = 500 cc = 200 cc = 1125 cc = 1825 cc 500cc/BAK urin

Input-output = 2715-1825 = 890 cc e. Pemeriksaan ginjal Palpasi : ginjal tidak teraba Perkusi : pada area costovertebra tidak mengalami nyeri

f. Pemeriksaan bladder Palpasi : tidak ada distensi VU Perkusi : timpani

g. Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAK, dan mampu toileting secara mandiri

5. System Pencernaan dan Masalah Eliminasi Fekal (Bowel) a. Clinical sign - Rambut : lebat, hitam, kering, kotor dan tidak mudah rontok b. Mulut dan Tenggorokan - Mulut : Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis, bibir kering, mulut terlihat kotor

- Lidah : lidah terlihat kotor - Karies dan keutuhan gigi : terdapat 1 gigi geraham kanan atas yang pecah - Kesulitan menelan : pasien tidak mengalami kesulitan menelan c. Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada asites, tidak ada benjolan di empat kuadran, tidak terdapat inflamasi umbilicus, bentuk umbilicus tidak menonjol - Auskultasi : bising usus 11 x/menit - Perkusi : kuadran I pekak Kuadran II tympani Kuadran III tympani Kuadran IV tympani - Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa, tidak ada pembesaran lien dan hati d. Masalah usus besar dan Rektum - Pola BAB : Pasien BAB 1x sehari - Masalah BAB : pasien tidak diare maupun konstipasi, warna faces kuning

6. Sistem Musculo skeletal Data Subjektif Nyeri : pada ekstremitas bawah sebelah bagian kanan akibat ulkus DM

Data Objektif a. Keterbatasan gerak pada ekstermitas bawah bagian kanan karena terdapat Ulkus DM. b. Kekuatan otot baik

55555

55555

05555

55555

c. Tidak ada fraktur dan dislokasi pada area yang mengalami ulkus maupun pada bagian tubuh lainnya d. Turgor kulit : kembali lambat dalam > 2 detik e. Oedema pada ekstremitas bawah bagian kanan Skor ADL Pasien Aktifitas Makan Mandi Berpakaian Toileting Transfering Mandiri Dibantu Tergantung

7. Sistem integumen a. Turgor kulit menurun, akral dingin b. Adanya luka pada kaki kanan (3 lokasi) c. Pengkajian ulkus Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion Extend Depth Infection Sensation : CRT 3 detik, akral dingin : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm : Otot : nekrosis, pus : masih merasakan sentuhan namun terjadi

penurunan sensasi Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion Extend Depth Infection : CRT 3 detik, akral dingin : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm : dermis : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion Extend Depth Infection Sensation : CRT 3 detik, akral dingin : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm : dermis : pus : masih merasakan nyeri bila disentuh, namun terjadi penurunan sensasi d. Kulit kering e. Terdapat pus pada setiap lokasi ulkus diabetikum

8. System Reproduksi Laki Laki a) Bentuk Kelamin : Normal b) Memiliki Anak : Pasien belum memiliki anak c) Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi : tidak ada keluhan terkait reproduksi E. Psikososial Budaya Dan Spiritual 1. Psikologis a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini - Pasien mengalami kepasrahan tentang penyakit yang diderita pasien, pasien tetap bertahan untuk menjadi lebih baik, ditandai dengan semangat pasien untuk sembuh yaitu dengan melakukan terapi jalan-jalan yang disarankan oleh perawat. b. Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan - Setelah penyakit pasien mengalami perkembangan lebih baik pasien berencana untuk melakukan perawatan dirumah. c. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada - Sebelumnya pasien belum memahami tentang penyakit yang dideritanya, setelah lama dirawat di RS pasien dapat memahami dan mengerti tentang penyakit yang dialaminya.

2. Sosial Aktivitas atau peranan di masyarakat Pasien jarang berkumpul dengan tetangganya, ini disebabkan karena pasien belum dapat berjalan dengan baik dikarenakan oleh penyakit yang dideritanya, sehingga pasien hanya dapat berada dirumah saja. Pasien malu dengan kakinya yang tak kunjung sembuh. 3. Budaya Budaya yang diikuti pasien terkait dengan masalah kesehatan

4. Spiritual Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan Pasien tidak dapat melakukan ibadah, yaitu sholat 5 waktu atau membaca al-Quran Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan Pasien hanya berdoa didalam hati kepada Allah SWT tentang peyakitnya agar diberi kesembuhan.

F. Terapi yang didapat a. Terapi infus : RL 20 tpm Metronidazole 2 x 500 mg Albumin 1 x 100cc :

b. Terapi oral

Glimiperid 4 mg 1-0-0 Letoril -0-0 Urinter 3 x 400 mg :

c. Terapi injeksi

Ceftriaxone 1x1 gr secara intravena Ketorolac 3x30 mg secara intravena Furosemid 1x20 mg pre tranfusi Humullin R : 12-12-12 (tanggal 16 mei 2011) N : 12 unit

d. Terapi tranfusi darah Golongan darah A+ Jenis tranfusi : Packet Red cell Tanggal 17 november 2012, terpasang jam 23.00 , selesai jam 04.15 Tanggal 18 november 2012, terpasang jam 12.30, habis jam 16.45

e. Debridement Tanggal 14 November 2012 Jenis Anastesi Lama Operasi Masuk Operasi : 8.25 : 8.30 9.00 : Spinal Anastesi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 9 November 2012 WBC HGB PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW GDS Ureum : 33,1 103/mm3 (N : 3,5-10.0) : 9,3 g/dl (N : 11,0-16,5) : 361 103/mm3 (N : 150-390) : 0,188 % : 90 (N : 0,100-0,500) Mm3 (N : 80-97) (N : 26,5-33,5)

: 30,1 pg

: 34,3 H g/dl (N : 31,5-35,0) : 11,9 % : 7,1 Mm3 : 14,2 % : 190 : 42,4 (N : 10,0-15,0) (N : 6,5-11,0) (10,0-18,0) (N: 70-150) (N: 11-55) (N: 0,6- 1,36) (N: s/d 200) (N: > 35) (N: < 150)

Creatinin : 0,9 Colesterol : 133 HDL LDL : 11 : 94,0

Trigliserida: 138

(N: 40-165)

Tanggal 11 November 2012 GD Puasa : 217 GDPP : 240

Tanggal 14 November 2012 Albumin : 2,3 (N: 3,8-5,4 gr/dl)

Tanggal 16 November 2012 Hb : 8,6 g/dl Tanggal 17 November 2012 GD Puasa : 187 GDPP : 241 (N pria : 13,5 18)

Tanggal 19 November 2012 Hb : 10,0

Tanggal 22 November 2012 GD Puasa : 183 GDPP : 158 (N:70-150) (N:s/d 150) (N: 3,8-5,4 gr/dl).

Albumin : 2,9

H. ANALISA DATA

Nama klien Umur Ruang Tanggal/jam 23/11/2012 07.00

: Tn. I : 35 tahun : Cempaka I Data Fokus

No. Register : 644233 Dx. Medis Alamat Problem : Ulkus Pedis : Rendeng Etiologi

DS : pasien mengatakan sudah Kerusakan Perubahan status menderita DM sejak 18 tahun intergritas kulit : metabolik : yang lalu . serta pasien mengatakan paha pada kaki ulkus DM hiperglikemi,angio kanan saya terasa sakit. pati dan neuropati DO : terdapat luka pada kaki kanan. Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot Infection : nekrosis, pus Sensation : masih merasakan sentuhan, namun terjadi penurunan sensasi Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh, namun terjadi penurunan sensasi

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : pus Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh, namun terjadi penurunan sensasi GDS : 190 DS: pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakit Paliatif : Ulkus DM Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : 6 (sedang) Time : continue dan bertambah saat diganti balut DS : ekspresi wajah pasien terlihat meringis, wajah pasien terlihat pucat, kondisinya lemah, HR :88 x/menit RR : 22 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 360 C DS: pasien mengatakan bahwa badannya lemas, letih dan capek untuk aktivitas. DO: konjungtiva anemis, bibir dan wajah pucat, CRT 3 detik, akral dingin, kulit kering. Hb = 10. 0 g/dl

Nyeri akut

Agen cedera (ulkus DM)

Intoleransi aktivitas

Kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan demand jaringan oksigen

DS: pasien mengatakan saya malu Gangguan citra Adanya penyakit dengan kondisi saya, pasien tubuh (amputasi yang mengatakan apakah saya bisa sembuh dan pulih kembali? pernah di alami) DO : Terdapat luka yang lebar pada kaki kanan, kehilangan jari kaki ke 4 bekas diamputasi

Prioritas Diagnosa 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati dan neuropati. 2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya Agen cedera (ulkus DM) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan. 4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien Umur Ruang dirawat Tgl/Jam No. Diagnosa

: Tn. I : 35 tahun :Cempaka I NOC Intervention NIC

No. Register : 644233 Dx. Medis Alamat :Ulkus pedis : Rendeng TTd Activity 1. Kaji karakteristik luka serta adanya eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau. (lokasi, luas dan kedalaman luka) 2. Lakukan perawatan luka/kulit secara rutin. 3. Bersihkan dan balut luka menggunakan prinsip sterilitas atau tindakan aseptic. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin (Ceftriaxsone 1x1 gr, Humullin 12 unit dan albumin 1 x 100 cc ) 1. Kaji nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas. 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri. 4. Berikan kondisi yang nyaman 5. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi distraksi 6. Kolaborasi pemberian obat analgetik ketorolac 3 x 30 mg Nama

23/11/12 1 07.00

Setelah dilakukan tindakan selama Perawatan Luka 9x24 jam diharapkan akan tercapai NOC : Penyembuhan luka sekunder dengan KH : - Regenerasi sel dan jaringan - Tekstur dan ketebalan jaringan dalam batas yang diharapkan - Adanya perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Penatalaksanaan keperawatan selama 3x24 jam nyeri diharapkan akan tercapai NOC : perubahan tingkat nyeri dengan KH : - Ekspresi wajah tidak menyeringai menahan sakit - Tidak gelisah dan tidak Pemberian analgetik tegang - Mempertahankan tingkat

nyeri pada skala 2 3 Setelah dilakukan tindakan Pengelolaan energy keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC : penghematan energy dengan KH : - Menyadari keterbatasan energy - Menyeimbangan aktivitas dan istirahat - Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas 1. Tentukan penyebab keletihan 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur 4. Ajarkan kepada pasien tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen. 5. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah kelelahan 6. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai dengan kebutuhan. 1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasien tentang tubuh pasien 2. Pantau frekuensi pernyataan yang mengkritik diri 3. Beri dorongan kepada pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka 4. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan konsekuensi perubahan fisik dan emosional yang dapat mempengaruhi konsep diri.

Setelah dilakukan tindakan Pencapaian keperawatan selama 3 x 24 jam tubuh diharapkan akan tercapai NOC : citra tubuh dengan KH : - Persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri - Pengakuan terhadap perubahan aktual pada penampilan tubuh

citra

IMPLEMENTASI

Nama klien Umur Ruang TGL 23/11 -12 Dx 1

: Tn. I : 35 tahun : Cempaka I Jam Implementasi Respon

No. Register : 644233 Dx. Medis Alamat : Ulkus Deabetikum : Rendeng Ttd

07.50 Mengkaji/catat ukuran, warna, S: klien mengatakan bahwa masih terasa nyeri pada kakinya kedalaman luka, perhatikan jaringan O: terdapat luka pada kaki kanan. nekrotik dan kondisi sekitar luka. Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot Infection : nekrosis, pus Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasi Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : pus Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun

1&2

terjadi penurunan sensasi 08.00 Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 S : klien mengatakaan iya saya mau di suntik gr, ketorolac 30 mg, metrodinazole O : injeksi dimasukkan melalui iv cateter 100 cc 08.45 Mengkaji tingkat, frekuensi, dan S : pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakit reaksi nyeri yang dialami pasien. Paliatif : Ulkus DM Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6 Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien tampak merintih kesakitan dan lemah 09.00 Melakukan perawatan luka yang S : klien merasa kesakitan tepat dan tindakan kontrol infeksi O : melakukan tindakan ganti balut (ganti balut). 09.10 Mencuci luka dengan NACL S : klien mersakan nyeri pada daerah kaki kemudian menutup sela2 luka O : menyiram area luka dengan NACL dan luka bersih dengan tampon,lalu tutup kembali dengan balutan kassa. 11.00 Mempertahankan posisi yang S: klien mengatakan agak lebih enak diinginkan dan imobilisasi area bila O: kaki kanan diganjal dengan bantal diindikasikan. 12.00 Memberikan humulin R 12unit S: pasien mengatakan iya melalui SC dan memberikan obat O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas oral siang pasien (urinter 1 tablet) 13.00 Mengajarkan tehnik relaksasi nafas S: pasien mengatakan sakit pada lukanya dalam O: pasien mau melakukan nafas dalam.

16.30 Melakukan injeksi humulin R 12unit S: pasien mengatakan iya dan memberikan obat oral urenter 1 O: injeksi humulin 12 u melalui SC tablet 17.00 Memberikan injeksi ketorolak 30 mg S: pasien bersedia O: injeksi masuk melalui IV cateter

1&2

23.00 Memberikan injeksi Ketorolak 30 S: pasien bersedia mg, dan metronidazol 100 cc O: injeksi masuk melalui IV cateter

23.05 Memantau pola istirahat pasien dan S : pasien mengatakan sering terbangun dari tidurnya karena lamanya tidur kakinya tiba2 terasa sangat sakit O : pasien tampak lemah 05.00 Mengukur vital sign S: pasien mengatakan kemeng kakinya. O: HR :80 x/menit RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363 C

24/11 -12

1,2

06.30 Melakukan injeksi humulin R 12 unit S: pasien mengatakan iya dan memberikan obat oral O: humulin masuk melalui SC dan obat oral diminum (glimepirid 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab) 07.50 mengkaji skala nyeri. S: Mengungkapkan rasa nyeri pada kakinya Paliatif : Ulkus DM Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6

Time : continue dan bertambah saat diganti balut O: ekspresi wajah pasien meringis. 1&2 08.10 Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 S: klien mengatakaan iya saya mau di suntik gr, ketorolac 30 mg dan O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter metrodinazole 100 cc 09.00 Melakukan perawatan luka yang S: klien merasa kesakitan tepat dan tindakan kontrol infeksi O: keadaan luka terdapat pus. (ganti balut). 11.00 Membantu dengan pengubahan S: klien merasa lebih nyaman posisi setiap 2 jam bila diperlukan. O: wajah relax, pasien posisi miring 11.30 Mengajarkan tehnik relaksasi nafas S : klien masih mengingat caranya dalam O : klien melakukannya 12.00 Memberikan humulin R 12unit S: pasien mengatakan bersedia. melalui SC dan memberikan obat O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas dan oral siang pasien (urenter 1 tablet) obat oral masuk 13.00 Memberiakn informasi pada pasien S: pasien mengatakan bagaimana keadaan saya saat ini. tentang keadaan klien saat ini O: pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan perawat 14.00 Memberi dukungan untuk suport S: pasien mengatakan senang dan akan menerima kenyataan psikologis klien. tentang sakitnya O: pasien mulai tersenyum 16.30 Melakukan injeksi humulin R 12unit S: pasien mengatakan bersedia dan memberikan obat oral urenter 1 O: injeksi humulin 12 unit melalui SC dan obat oral masuk tablet

17.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg

S: pasien mengatakan bersedia di injeksi O: injeksi masuk melalui IV cateter

1&2

22.30 Memberikan injeksi Ketorolac 30 S: pasien bersedia mg, ceftriaxone 1 mg iv dan O: ketorolac 1 gram melalui IV cateter metronidazol 100 cc 05.00 Melakukan ttv S: pasien mengatakan kemeng kakinya. O: HR :80 x/menit RR : 17 x/menit BP : 120/70 mmHg T : 36 C

25/11 1,2 -12 3

06.00 Melakukan injeksi humulin R 12 unit S: pasien mengatakan besedia dan memberikan obat oral (glimipirid O: humulin masuk melalui SC sebanyak 12 unit dan obat oral 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab) masuk 07.00 mengkaji skala nyeri. S: Mengungkapkan nyeri pada luka kakinya Paliatif : Ulkus DM Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6 Time : continue dan bertambah saat diganti balut O: wajah pasien terlihat meringis

08.15 Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 S: klien mengatakaan bersedia di suntik gr, ketorolak 30 mg dan metronidasol O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter 100 cc 09.00 Melakukan perawatan luka yang S: klien mengatakan mau diganti balutannya, merasa kesakitan tepat dan tindakan kontrol infeksi O: melakukan tindakan ganti balut (ganti balut).

12.10 Memberikan humulin R 12unit S: pasien mengatakan iya melalui SC dan memberikan obat O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas. oral siang pasien (urenter 1 tablet)

13.00 Memberikan waktu untuk pasien dan DS: klien mengatakan siap menjalani hidup dengan keadaanya orang terdekat untuk DO: klien terlihat sedih mengekspresikan perasaannya. 13.00 Menjelaskan informasi pada pasien DS: klien mengatakan mau mendengarkan tentang keadaan klien saat ini DO: klien mendengarkan dengan seksama 13.00 Memberi dukungan untuk suport DS: pasien mengatakan senang karena merasa diperhatikan psikologis klien. DO: wajah klien nampak tenang 14.00 Mengajurkan latihan rentang gerak DS: klien bertanya tujuan gerak sendi sendi aktif setiap 2 jam. DO: menjelaskan tujuan 16.00 Melakukan injeksi humulin R 12unit S: pasien mengatakan iya dan memberikan obat oral urenter 1 O: injeksi humulin melalui SC 12 unit dan obat oral masuk tablet 16.00 Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg S: klien bersedia O: obat masuk melalui IV

1&2

1&2

16.10 Menjelaskan informasi pada pasien DS: klien mengatakan mau mendengarkan tentang keadaan klien saat ini DO:klien mendengarkan dengan seksama 18.30 Memberi dukungan untuk suport DS: psikologis klien. DO: wajah klien nampak tenang 18.40 mempertahankan keluarga mendapat DS: informasi tentang kemajuan pasien. DO: memberikan informasi kepada klien 20.00 mengajarkan latihan rentang gerak DS: klien bertanya tujuan gerak sendi dan mau untuk latihan sendi aktif setiap 2 jam. gerak sendi DO: pasien melakukannya 22.30 Memberikan injeksi Ketorolak 30 , S: pasien mengatakan mau untuk di injeksi Ceftriaxone dan metronidazol 100 cc O: ketorolac 2x30 mg melalui IV cateter

1&2

CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama Klien Umur Ruang dirawat

: Tn. I : 35 thn : Cempaka I

No. Register : 644233 Dx. Medis Alamat : Ulkus pedis : Rendeng

TGL

Jam

Diagnosa

Evaluasi

TTd Nama

24/11/2012 07.00

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan perubahan O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu : Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin status metabolik : Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm hiperglikemi,angiopati dan Depth : Otot neuropati. Infection : nekrosis, pus Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasi Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : pus Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM) S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balut Paliatif : Ulkus DM Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6 Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien terlihat menahan rasa sakit saat kakinya digerakkan HR :80 x/menit RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

3. Intoleransi aktivitas berhubungan S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas. dengan kelemahan umum, O : CRT 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering, ketidakseimbangan antara suplai kulit kering HR :80 x/menit dan demand oksigen jaringan RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363 C A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).

S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga A : masalah belum teratasi P : optimalkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama Klien Umur Ruang dirawat

: Tn. I : 35 thn : Cempaka I

No. Register : 644233 Dx. Medis Alamat : Ulkus pedis : Rendeng

TGL

Jam

Diagnosa

Evaluasi

TTd Nama

25/11/2012 07.00

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan perubahan O : kondisi luka pasien setelah di nekrotomi agak baik, yaitu : Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin status metabolik : Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm hiperglikemi,angiopati dan Depth : Otot neuropati. Infection : nekrosis tidak ada, pus Sensation : masih merasakan sentuhan Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm

Depth : dermis Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM) S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balut Paliatif : Ulkus DM Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6 Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien terlihat menahan rasa sakit saat kakinya digerakkan HR :80 x/menit RR : 17 x/menit BP : 120/70 mmHg T : 36 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

3. Intoleransi aktivitas berhubungan S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas. dengan kelemahan umum, O : CRT 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering, ketidakseimbangan antara suplai kulit kering HR :80 x/menit dan kebutuhan oksigen RR : 17 x/menit BP : 120/70 mmHg T : 36 C

A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6 4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami). S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga A : masalah teratasi P : Optimalkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN III

Nama Klien Umur Ruang dirawat

: Tn. I : 35 thn : Cempaka I

No. Register : 644233 Dx. Medis Alamat : Ulkus pedis : Rendeng

TGL

Jam

Diagnosa

Evaluasi

TTd Nama

26/11/2012 07.00

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan perubahan O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu : Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin status metabolik : Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm hiperglikemi,angiopati dan Depth : Otot neuropati. Infection : nekrosis tidak ada, pus Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasi Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan

Perfusion : CRT 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM) S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balut Paliatif : Ulkus DM Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6 Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien terlihat menahan rasa sakit saat kakinya digerakkan HR :82 x/menit RR : 16 x/menit BP : 110/70 mmHg T : 362 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

3. Intoleransi aktivitas berhubungan S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas dengan kelemahan umum, mata berkunang-kunang dan banyak mengeluarkan keringat saat ketidakseimbangan antara suplai aktivitas O : CRT 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering,

dan kebutuhan oksigen

kulit kering HR RR BP T

:82 x/menit : 16 x/menit : 110/70 mmHg : 362 C

A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami). S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga A : masalah teratasi P : Optimalakan intervensi

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kurangnya insulin ef12/5/2012ektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. B. Saran 1. Bagi Mahasiswa Diperlukan telaah secara luas tentang faktor yang mempengaruhi proses terjadinya ulkus diabetikum, baik secara makro maupun mikro sehingga memudahkan dan membuat lebih mendalam dalam pembahasan. 2. Bagi Pendidikan a. Diperlukan upaya dalam pengembangan model konsep dan teori keperawatan sehingga nantinya dapat digunakan secara efektif dan efisien dalam proses asuhan keperawatan terhadap pasien. b. Diperlukan upaya penelitian informasi serta sosialisasi tentang kasus temuan baru pada ulkus diabetikum sehingga dapat memberikan kesimpulan dari masalah yang terjadi dan dapat dilakukan

pencegahannya secara tepat. 3. Bagi Petugas Kesehatan Memberikan informasi secara lengkap tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetikum, agar dapat memberikan pelayanan serta hasil dari pelayanan kesehatan yang baik untuk proses keperawatan kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA Arif M. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000 Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997 Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993) Francis S. G, Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC ; 2000 Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989) Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001 Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992) Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001

Kerusakan Pankreas Perubahan Nutrisi Kurang dr kebutuhan NOC : Status gizi : nilai gizi NIC : Pengelolaan nutrisi Lipolisis Kompensasi Polifagia Toksidasi As. Lemak di dalam hati menjadi badan keton Sel < glukosa Sel kelaparan Glukosa tdk dpt ditransfer ke sel Hiperglikemia Hiperosmolaritas Resiko trauma Mikrovaskularisas i Retinopati diabetikum Glukosuria Makrovaskularisasi NOC : Perilaku pengamanan : Pencegahan jatuh NIC : Pengelolaan lingkungan: Keamanan Gangguan pola tidur NOC : Tidur NIC : Peningkatan tidur Turunnya volum sirkulasi Meningkatnya hemokonsentrasi Polidipsi Defisiensi Insulin

Peningkatan pelepasan As. Lemak bebas kedlm sirkulasi dari jaringan adiposa

Keasaman meningkat Ketogenik Ketonuria Asidosis metabolik


Kompensasi pernapasan (kusmaull) Pola napas inefektif NOC : Status Pernafasan : Ventilasi NIC : Pemantauan pernafasan

Kerusakan ginjal Diurisis osmotik Syok hipovolemik Penurunan kasadaran

Gangguan Penglihatan Poliuria

Kehilangan cairan & elektrolit Deficit volume cairan & elektrolit NOC : Keseimbangan cairan NIC : Pengelolaan cairan

AMI

Stroke

Makrovaskularisasi Neuropati Jantung AMI Otak Stroke Ekstremitas Nutrisi, darah dan O2 ke jaringan terganggu Luka Bakteri anaerob Sulit sembuh Gangren Gang. Integritas kulit NOC : Penyembuhan luka Neuropati otonomik Kulit kering Nyeri akut NOC : Tingkat nyeri NIC : Penatalaksanaan nyeri

Hiperglikemia Angiopati Neuropati motorik Kaku dan pengecilan Neuropati sensorik Kehilangan sensasi Hambatan mobilitas fisik NOC : Tingkat mobilitas NIC : Terapi aktivitas: mobilitas sendi Defisiensi Insulin Asam amino meningkat Kelemahan otot Intoleransi activitas NIC : Pengelolaan energi NOC : Penghematan energi Prateolisi s Limfoid menurun Limfosit T menurun Menurunnya system imune Resiko Infeksi NOC : Peningkatan status imun. NIC : perlindungan terhadap infeksi

Mikrovaskularisas i

Makrovaskularisasi

Resiko trauma NOC : Perilaku pengamanan : Pencegahan jatuh NIC : Pengelolaan lingkungan: Keamanan

Gangguan body image NOC : Citra tubuh NIC : Pencapaian citra tubuh

NIC : Perawatan luka BUN meningkat Nitrogen meningkat SSP Penurunan kasadaran