BIOMECNICA DE LA MARCHA PATOLGICA

ESTER RODRIGO SNCHEZ IRENE NARBN PERPI

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NDICE
1. Introduccin 2. Anlisis de los mecanismos patolgicos 3. Alteraciones en el tobillo 4. Alteraciones en el pie 5. Alteraciones en la rodilla 6. Alteraciones en la cadera 7. Alteraciones en la pelvis 8. Alteraciones en el tronco

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1- INTRODUCCIN
La Biomecnica es una ciencia prcticamente nueva, sin embargo a lo largo de la historia, personajes conocidos como son Aristteles (de la Grecia antigua), Leonardo Da Vinci (en la Edad Media) y Galileo (del siglo XVII) han sido claves para su evolucin.

Accin muscular durante la marcha Aristteles Movimiento de los animales Reaccin

Anatoma y fisiologa humana Leonardo Da Vinci Fsica y mecnica

Galileo

Fsica

Giovanni Alfonso Borelli (s. XVII), est considerado el padre de la Biomecnica antigua por sus estudios de los movimientos humanos, de las fibras musculares, de los brazos palanca, del centro de gravedad, de la circulacin de la sangre y de la respiracin. Por otro lado, los padres de la Biomecnica moderna, se dice que son Wolf y Pawels, establecindose como disciplina cientfica y rea de investigacin a partir de la segunda mitad del siglo XX con los anlisis fsicos de la circulacin sangunea, huesos, tejido muscular y tejidos blandos. Actualmente, Biomecnica se entiende como la aplicacin de las leyes mecnicas a las estructuras vivas, especialmente al cuerpo humano. Y comprende cuatro subdisciplinas: ocupacional, deportiva, tecnolgica y clnica. Nosotros trataremos sta ltima, la clnica, dentro de la cual se encuentra la biomecnica de la marcha humana patolgica, entre otras. Para poder entender mejor este apartado, haremos un breve resumen sobre la marcha humana normal, con sus ciclos y sus fases, y nos ayudaremos con la siguiente imagen:

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FASE DE APOYO 60%

FASE DE OSCILACIN 40%

CICLO DE LA MARCHA
El ciclo de marcha se divide en dos fases: la fase de apoyo, que representa el 60% del ciclo de la marcha, y la fase de oscilacin, que representa el 40% del ciclo. Dentro de las fases existen ocho subfases, 5 dentro de la fase de apoyo y 3 en la fase de oscilacin. Las subfases de la fase de apoyo son: fase de contacto inicial, fase inicial de apoyo, fase media de apoyo, fase final de apoyo y fase de preoscilacin. Dentro de la fase de oscilacin encontramos las siguientes subfases: fase inicial de la oscilacin, fase media de la oscilacin y fase final de la oscilacin. Es conveniente aclarar que las subfases tambin pueden llamarse fases.

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2- ANLISIS DE LOS MECANISMOS PATOLGICOS

Las alteraciones bsicas de la marcha debidas a patologas se pueden clasificar en deformidad, debilidad muscular, dolor y control neurolgico deficitario. Una deformidad aparece cuando los tejidos no permiten una movilidad pasiva suficiente, y por lo tanto imposibilita adoptar posturas normales durante la marcha. La contractura suele ser la causa ms habitual. sta representa una alteracin en el tejido muscular, ligamentos o articulaciones debida a una lesin o a inmovilidad prolongada. El grado de rigidez de los tejidos y la madurez de los mismos da lugar a dos tipos de contractura clnica: elstica y rgida. Una contractura elstica provoca alteraciones muy variadas en la marcha. Estas alteraciones son ms aparentes durante la oscilacin que durante la fase de apoyo, en la que el peso corporal estira pasivamente los tejidos, ocasionando una movilidad aparentemente normal. Una contractura rgida es la que resiste los esfuerzos de estiramiento, y por lo tanto est presente en todas las fases del ciclo de la marcha.

Una debilidad muscular puede deberse a una atrofia muscular, a lesiones neurolgicas y a miopatas. Las predicciones sobre la capacidad de la marcha se ven limitadas por la imposibilidad de identificar los niveles mximos de fuerza muscular. Las reacciones fisiolgicas al dolor introducen dos elementos que alteran la marcha a travs de la deformidad y de la debilidad muscular. Una articulacin inflamada tiende a adoptar una postura que coincide con la de mnima presin intraarticular (tobillo: 15 de flexin plantar, rodilla: 30-45 de flexin y cadera: 30 de flexin). La debilidad muscular es secundaria al dolor y al derrame articular. Por lo tanto, un derrame articular durante la marcha produce una menor fuerza muscular y un aumento de estas posturas de proteccin. Un control neurolgico deficitario se produce cuando hay patologas en el sistema nervioso, apareciendo as cinco alteraciones bsicas durante la marcha: espasticidad, alteraciones de coordinacin, patrones reflejos primitivos, alteraciones de la secuencia de la actuacin muscular y alteracin de la propiocepcin. La espasticidad (producida por parlisis cerebral, traumatismo cerebral, esclerosis mltiple, etc.) dificulta la actuacin excntrica de los msculos durante la fase de apoyo. Las alteraciones de la coordinacin impiden controlar el tiempo y la intensidad de la accin muscular. Los patrones reflejos primitivos suponen una fuente alternativa al control voluntario. Las alteraciones de la secuencia de la actuacin muscular se deben a la espasticidad y deficiencias de coordinacin, y por lo tanto la accin muscular durante la marcha se puede ver alargada, acortada, ser continua o ausente. Alteracin de la propiocepcin, es una causa importante de alteracin de la marcha ya que priva al paciente de la informacin sobre la posicin articular, as como de la sensacin de contacto con el suelo
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3- ALTERACIONES EN EL TOBILLO
De forma genrica, los trastornos funcionales de la articulacin del tobillo se manifiestan como una flexin plantar o una dorsiflexin exageradas. 3.1. FLEXIN PLANTAR EXAGERADA Y SUS CAUSAS Este trastorno implica una serie de dficits tanto en la fase de apoyo como en la fase de oscilacin, y las consecuencias ms perceptibles son: Reduccin de la longitud del paso Disminucin de la velocidad Dificultad para alcanzar una correcta postura erecta Prdida de estabilidad

La flexin plantar exagerada introduce un error funcional en cinco de las ocho fases de la marcha: contacto inicial, apoyo inicial, apoyo medio, apoyo final y oscilacin media.

Fase de contacto inicial. Cabe distinguir dos situaciones: en el contacto bajo de taln, donde se aborda el suelo con 15 grados de flexin plantar y extensin completa de rodilla, con el pie casi paralelo al suelo; y en el contacto inicial con el antepi, que representa una combinacin de equino de tobillo y flexin de rodilla (20 ), situando el antepi ms bajo que el taln en el momento de entrar en contacto con el suelo.

Fase inicial de apoyo. Un contacto bajo de taln reduce el rodillo de taln, ya que el pie posee slo 10 grados de arco mvil, en lugar de los 25-30 grados normales, como consecuencia, la flexin de rodilla se ve marcadamente reducida. El contacto del antepi puede originar tres patrones de carga, en dependencia de la causa de la flexin plantar exagerada. Si la retraccin es elstica, el pie cae rpidamente, mientras que la tibia permanece vertical. Una flexin plantar rgida puede provocar dos tipos de reacciones, o bien puede permanecer la postura en equino, o la tibia es conducida posteriormente mientras que el taln contacta con el suelo. Fase media de apoyo. Se inhibe el adelantamiento de la tibia y ante la disminucin del rodillo del tobillo, se ve limitada la progresin, ocasionando una longitud de paso corta en el miembro contralateral. Los pacientes presentan tres sustituciones caractersticas para su prdida de progresin, con el fin de conseguir mayor estabilidad: despegue precoz, hiperextensin de rodilla e inclinacin anterior del tronco. El tiempo consumido en estos esfuerzos redunda en una moderada reduccin de la velocidad (70% de la normal).
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Fase final de apoyo. En esta fase los efectos dependen de la capacidad del antepi para avanzar. Si el paciente no puede realizar un despegue de taln, el avance del cuerpo queda limitado al rango de hiperextensin de la rodilla o a la inclinacin del tronco y la pelvis, que mejoran el adelantamiento del miembro opuesto. Como consecuencia de no lograr una buena estabilidad del antepi, se acorta la longitud del paso de forma importante. Fase media de oscilacin. La flexin plantar exagerada, en esta fase, dificulta el avance del miembro, de tal manera, que finaliza prematuramente la oscilacin. Sin embargo, existe una adecuada sustitucin que evita el contacto con el suelo: una flexin de cadera para elevar el miembro y, por tanto, el pie.

F.Contacto inicial

F.inicial de apoyo

F.media de apoyo

F.de preoscilacin

Las causas de la flexin plantar exagerada se pueden agrupar en: Debilidad de la musculatura pretibial Contractura en flexin plantar Hiperactividad del sleo y los gemelos Flexin plantar voluntaria exagerada ante una debilidad del cudriceps

En la siguiente tabla se puede apreciar que fases de la marcha se ven afectadas dependiendo de la causa de la flexin plantar exagerada del tobillo:

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Debilidad de la musculatura pretibial. Esta debilidad provoca una cada del pie de forma incontrolada. Si falla nicamente el tibial anterior, cae tan slo la parte medial del pie. Por otra parte, la actividad mantenida del extensor largo de los dedos y peroneo anterior, produce una combinacin de dorsiflexin y eversin.

Contractura en flexin plantar. Existen tres categoras: flexin plantar elstica de 15, rgida de 15 y rgida de 30. En una contractura rgida a 30 no existe contacto de taln en la fase apoyo, la nica forma de apoyo es el antepi, de manera que la longitud del paso se ve acortada por la ausencia del rodillo y tobillo. Cada una de las fases de la oscilacin se ve alterada por la cada de los dedos. En una contractura rgida a 15, se produce un contacto bajo de taln, un precoz contacto completo del pie en la fase inicial del apoyo y una falta de adelantamiento tibial en la fase media del apoyo. Una contractura elstica de 15 conduce a una posicin inapropiada del pie, nicamente en la fase inicial de contacto y en la fase media de la oscilacin. En la fase media de la oscilacin, la contractura elstica origina una flexin plantar exagerada mostrndose los msculos dorsiflexores insuficientes para el estiramiento de los tejidos contrados. Funcionalmente, estos msculos estn preparados nicamente para levantar rpidamente el peso del pie cuando no existe resistencia en el tobillo. La fase inicial del apoyo, a diferencia de lo que ocurre en la debilidad de la musculatura pretibial, no mostrar una cada incontrolada del pie.

Hiperactividad del sleo y los gemelos. Esta espasticidad comienza en la fase final de la oscilacin, cuando el cudriceps extiende la rodilla para preparar el apoyo, se produce una activacin sinrgica del sleo y de los gemelos.

Flexin plantar voluntaria exagerada. Es un mecanismo para compensar la debilidad del cudriceps. Dicho mecanismo se inicia en la fase final de la oscilacin. La accin prematura del sleo hace caer el pie, aproximadamente 10 en flexin plantar. La accin antagonista del tibial anterior puede seguir controlando la cada del pie, producindose un contacto bajo de taln. La fase inicial del apoyo presenta una rpida flexin plantar del tobillo que conduce a un apoyo completo del pie y a un retraso de la tibia, debido a la potente accin de los msculos de la pantorrilla. El sleo restringe el avance de la tibia para conservar la extensin de rodilla durante la fase media del apoyo. Estos msculos ceden lo suficiente como para permitir la presencia de un rango mvil de dorsiflexin relativa, retrasado en el tiempo, que conserve la progresin de la marcha. En esto consiste la diferencia entra la accin voluntaria de los msculos de la pantorrilla, la contractura en flexin plantar o la espasticidad del sleo.

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3.2. FLEXIN DORSAL EXAGERADA Y SUS CAUSAS

La flexin dorsal exagerada provoca una alteracin funcional ms importante en el apoyo que en la oscilacin, aunque las fases media y final de apoyo son las nicas que no presentan variaciones de todas las fases de la marcha. Los 10 de flexin plantar, que normalmente suelen acompaar el contacto completo del pie, son sustituidos por un incremento en la accin del rodillo del taln. Esto introduce una forma pasiva de dorsiflexin exagerada cuando el miembro entra en carga. La fijacin del tobillo en una posicin neutra durante el apoyo del taln ocasiona un adelantamiento de la tibia. En consecuencia, el efecto de rodillo del taln sobre la rodilla est aumentando. Todo esto se acompaa de una mayor demanda del cudriceps. A pesar de no causar variaciones en las fases media y final de apoyo, se puede observar esta anomala. En la fase media del apoyo, se puede manifestar de dos formas: como un cambio sbito de flexin plantar de tobillo a flexin dorsal en la fase inicial del apoyo, y como un aumento progresivo de la flexin dorsal del tobillo en las fases media y final del apoyo. (Ambas situaciones conducen a un aumento en la demanda del cudriceps.) Por otro lado, durante la fase final del apoyo, se observa la alteracin cuando: el contacto de taln contina durante la fase final del apoyo y cuando, inversamente a este proceso, se produce el despegue de taln. La reduccin de la flexin plantar de tobillo, respecto a la normalidad, en la fase de preoscilacion, supone un adelantamiento del cuerpo, en presencia de un contacto prolongado de taln.

F.Final de apoyo

F. de preoscilacin

Las causas de la dorsiflexin exagerada son: la debilidad del sleo, un bloqueo del tobillo en posicin neutra y una flexin de rodilla en la fase media del apoyo. Cuando la respuesta del sleo es inadecuada aparece un adelantamiento de la tibia sobre el pie durante la fase media de apoyo, provocando una evidente dorsiflexin del tobillo. En la fase final de apoyo, la debilidad del sleo impide el despegue de taln, ya que se requiere el doble del esfuerzo muscular necesario de la fase anterior (AM).
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Las causas ms habituales de una accin inadecuada del trceps sural son: una debilidad muscular primaria, por desuso o parlisis, un alargamiento quirrgico excesivo para paliar una retraccin del tendn de Aquiles, y un alargamiento muscular en respuesta a la prctica de repetidos alargamientos excntricos. La sustitucin del sleo ms habitual consiste en la reduccin del rodillo del taln, con nimo de evitar una flexin de rodilla inicial en la fase inicial del apoyo. En consecuencia, la rodilla permanece extendida durante la fase de apoyo y el esfuerzo requerido sobre el cudriceps es pequeo. El tobillo puede aparecer bloqueado en posicin neutra debido a una artrodesis de la articulacin del tobillo y de la subtalmica, impidiendo la flexin plantar fisiolgica que ocurre durante el inicio de la carga. Esta rigidez del tobillo aumenta la accin del rodillo del taln, lo que origina una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l, flexionando la rodilla. En consecuencia, la demanda del cudriceps se ve proporcionalmente aumentada. Una flexin persistente en la rodilla en la fase media del apoyo, precisa una dorsiflexin exagerada del tobillo para conseguir que el centro de presiones ste contenido en la base de sustentacin del pie.

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ALTERACIONES EN EL PIE
Las alteraciones en el pie pueden provocar un cambio en el patrn de contacto del pie durante la fase de apoyo y producir una mala alineacin durante la fase de oscilacin. Son evidentes tanto en el plano sagital como en el plano frontal. 4.1. DESVIACIONES EN EL PLANO SAGITAL El contacto aislado prolongado del taln, que se prolonga a lo largo de la fase de apoyo, provoca un aumento de la intensidad de accin de los msculos pretibiales y una reduccin en la de los msculos flexores plantares. Un despegue prematuro del taln, que aparece durante la fase inicial y media del apoyo, provoca una prdida de contacto del taln durante toda la fase de apoyo y un continuo apoyo en el antepi. La presencia de un contacto de taln tardo en las fases de contacto inicial se relaciona con una contractura elstica en flexin plantar. Un contacto prolongado de taln ocasiona la ausencia del despegue del taln en las fases final del apoyo o en la preoscilacin. Un tiempo de apoyo de taln acortado supone una cada prematura del antepi y limita la accin del rodillo del taln. El arrastre de los dedos en la fase inicial de la oscilacin dificulta el adelantamiento del miembro ocasionando cadas o desequilibrios, y durante la fase media de la oscilacin acorta este periodo.

Contacto aislado prolongado del taln

Despegue prematuro de taln

Contacto de taln tardo

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Tiempo de apoyo de taln acortado

Contacto de taln prolongado

Las causas varan segn la fase de la marcha en que acontecen: Durante la fase de contacto inicial se llaman contacto bajo de taln, contacto completo del pie y contacto inicial con el antepi. El contacto bajo de taln ocurre cuando hay una flexin plantar de tobillo de 15 , con una rodilla extendida. Cuando el taln realiza el contacto inicial, el antepi est muy cercano al suelo, y por ello el periodo de apoyo con el taln es anormalmente corto, provocando una mnima contribucin del rodillo del taln. El contacto completo del pie se origina por una rodilla flexionada. Cuando ocurre no existe el efecto del rodillo del taln que provoque una flexin adicional de la rodilla, requiriendo as la actuacin del cudriceps. El contacto inicial con el antepi corresponde con un despegue precoz del taln, provocado por la combinacin de flexin plantar del tobillo y flexin de rodilla. La combinacin ms habitual es una espasticidad de isquiotibiales y de los flexores plantares del tobillo. Durante la fase inicial del apoyo el acortamiento del tiempo de contacto aislado del taln puede conducir a tres situaciones: cada plantar del pie, contacto tardo del taln y despegue prematuro del taln. La presencia de un tibial anterior dbil ocasiona una cada plantar del pie. El contacto tardo del taln con el suelo se produce tras un contacto inicial con el antepi. Al cargar el miembro, el tobillo flexionado crea un rodillo invertido, que conduce al taln hasta el suelo, y la progresin se ve inhibida. El despegue precoz del taln comienza cuando el momento generado es suficiente para girar el miembro hacia el antepi. Las causas son la flexin plantar exagerada del tobillo o la flexin de la rodilla. En la fase media del apoyo se aprecia un despegue precoz del taln o un contacto tardo del mismo. Los pacientes con suficiente potencia para realizar una marcha adecuada utilizan el despegue precoz como mecanismo para adelantar la tibia en ausencia de un rodillo de taln. La causa es una contractura, una postura espstica en flexin plantar del tobillo o una excesiva flexin de rodilla. Tambin se puede realizar voluntariamente para compensar una dismetra de miembros.

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En la fase final del apoyo aparece un despegue de taln tardo. El adelantamiento de la masa corporal sobre el pie que soporta la carga provoca un desplazamiento de la fuerza de reaccin hacia el antepi y un despegue del taln. El retraso en el despegue del taln es el signo ms significativo de un sleo dbil. La fase de preoscilacin corresponde a un periodo de doble apoyo, siendo transferido el peso corporal al miembro adelantado. Esto supone un menor requerimiento del sleo debilitado que permite el levantamiento del taln. 4.2. DESVIACIONES EN EL PLANO FRONTAL Inversin exagerada (varo). El varo del retropi se evidencia por una inclinacin medial del calcneo. Esta posicin se caracteriza por una elevacin de la cabeza del primer metatarsiano, un aumento de la altura del arco plantar longitudinal, y algunas veces, un antepi aducido. Durante las fases de contacto inicial e inicial del apoyo se produce un contacto con el suelo con la superficie lateral del taln. Durante la fase media del apoyo, el contacto con el suelo se produce con el taln y el quinto metatarsiano. En las fases final del apoyo y de preoscilacin, se produce un apoyo del antepi en inversin durante la marcha normal.

Las causas del varo exagerado se relacionan con las alteraciones habituales asociadas al tibial anterior, al tibial posterior, al trceps sural, al flexor largo comn de los dedos y al flexor largo del dedo gordo que consisten en una accin prematura o prolongada de los mismos, o incluso, una actuacin invertida en las fases de apoyo y oscilacin.

Eversin exagerada (valgo). Ocurre cuando el apoyo del antepi se realiza nicamente en la zona medial. En estas circunstancias el contacto con el suelo lo realiza el primer metatarsiano y no el quinto. Se asocia con un acortamiento del periodo de contacto de taln. Las causas del valgo exagerado son consecuencia de una debilidad en la actividad de los msculos inversores del tobillo.

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4- ALTERACIONES EN LA RODILLA
Las modificaciones de la marcha patolgica debidas a alteraciones en la rodilla pueden aparecer tanto en el plano sagital como frontal. 5.1. DESVIACIONES EN EL PLANTO SAGITAL Y SUS CAUSAS Las desviaciones en el plano sagital corresponden a modificaciones de los movimientos de flexoextensin de la rodilla: flexin inadecuada, extensin exagerada, flexin exagerada y extensin inadecuada. Flexin inadecuada. Aparece en cuatro fases del ciclo de la marcha (incial de apoyo, preoscilacin e inicial y media de la oscilacin). En la fase inicial de apoyo, una inadecuada flexin de rodilla reduce la capacidad de absorcin de impactos del miembro, ya que el miembro est prcticamente rgido. En el contacto con el suelo, la transferencia de un impacto de tibia a fmur se produce sin la amortiguacin muscular (cudriceps) que normalmente sucede a nivel de la rodilla. En la fase de preoscilacin, la flexin inadecuada de rodilla dificulta el despegue de puntera, perdindose la transicin entre el apoyo y la oscilacin. En estos casos se requiere una mayor flexin de la cadera. Durante la fase inicial de la oscilacin se origina un arrastre de los dedos con la incapacidad correspondiente para adelantar el miembro. Ello es debido a que al no existir flexin de rodilla, la longitud funcional del miembro entre la cadera y los dedos es mayor que la correspondiente al miembro contralateral apoyado en el taln. Durante la fase media de la oscilacin, suele corresponder a un efecto secundario a una flexin inadecuada de cadera. Extensin exagerada. Se corresponde con dos situaciones clnicas: empuje extensor e hiperextensin. Se define como empuje extensor al efecto provocado por una fuerza extensora exagerada cuando la rodilla carece de hiperextensin. Es una accin rpida y dinmica. La hiperextensin aparece cuando la rodilla es capaz de realizar un recurvatum. Esta accin puede ser lenta y pasiva o por contraccin, activa y brusca. Las causas de una flexin inadecuada y extensin exagerada se pueden agrupar en: Debilidad del cudriceps Dolor Espasticidad del cudriceps Flexin plantar exagerada del tobillo Debilidad de los flexores de cadera Contracturas en extensin de rodillo
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Flexin exagerada. Aparece en la fase inicial y media del apoyo y en la fase media de la oscilacin. Durante la fase inicial del apoyo, implica una flexin de rodilla mayor de 25 y, de manera menos exagerada, en la fase media del apoyo. En la fase media de la oscilacin, la flexin exagerada representa un efecto secundario a una flexin aumentada de cadera y la posicin vertical de la tibia por efecto de la gravedad. Extensin inadecuada. Afecta a las fases media y final de apoyo y la fase final de la oscilacin, ya que son los momentos en los que la rodilla necesita extenderse. Estos errores de marcha representan una continuacin de la flexin exagerada que aparece durante la fase inicial del apoyo. Las causas de una flexin exagerada y extensin inadecuada son: Actividad inadecuada de los msculos isquiotibiales por hiperactividad Contractura en flexin de la rodilla Debilidad del musculo sleo Flexin plantar exagerada del tobillo

5.2. ALTERACIONES EN EL PLANO FRONTAL Y SUS CAUSAS Las alteraciones que se producen en este plano son: una abduccin exagerada (valgo) y una aduccin exagerada (varo).

Abduccin exagerada (rodilla en valgo o knock-knee). Es una desviacin aumentada (10) de la tibia respecto al centro de la rodilla. Las causas ms habituales de la abduccin (causas dinmicas) son la artritis reumatoidea y una marcha paraltica, ya que ambas producen una inclinacin lateral del tronco.

Aduccin exagerada (rodilla en varo o bowleg). Se caracteriza por una inclinacin medial de la tibia y un desplazamiento medial del pie en relacin a la rodilla. La causa de la aduccin ms frecuente (causa dinmica) es la artritis degenerativa, ya que sta provoca una alineacin medial persistente de la fuerza de reaccin durante la fase de apoyo, originando una carga mayor en el platillo tibial medial. En este caso, los pacientes descargan parcialmente la zona medial de la rodilla mediante una oscilacin lateral del tronco.

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5- ALTERACIONES EN LA CADERA
El carcter multidireccional de los movimientos de la cadera provoca que esta articulacin sea sensible a alteraciones en los tres planos del espacio. A ello se une la complejidad de ser la articulacin que conecta el miembro inferior con el tronco. 6.1. EXTENSIN INADECUADA Una alteracin en la extensin de la cadera ocasiona problemas de estabilidad al apoyar el peso corporal. Durante la fase media del apoyo, una extensin limitada de cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis o del muslo, provocando inclinacin anterior del tronco, lordosis lumbar y flexin de rodilla. Una inclinacin anterior de la pelvis indica una extensin inadecuada de cadera (el muslo est vertical). Si no existe compensacin postural el tronco tambin se adelanta, incrementando los requerimientos de los msculos extensores de la cadera. La compensacin menos dificultosa es provocar una lordosis lumbar. La flexin de la rodilla inclina el muslo posteriormente y permite a la pelvis mantener su alineacin normal, a pesar de la flexin fija de cadera. 6.2. FLEXIN EXAGERADA Una flexin exagerada representa un cambio llamativo en la postura del miembro. Una flexin exagerada durante la fase de preoscilacin representa la continuacin de una extensin inadecuada de cadera. En la fase media suele corresponder a un aumento de la inclinacin plvica. Causas de extensin inadecuada y flexin exagerada de cadera: Hay cinco patologas limitan la movilidad de los tejidos de la articulacin de la cadera produciendo una extensin inadecuada o una flexin exagerada de cadera. Las causas ms habituales de una contractura en flexin de cadera son la presencia de tejidos fibrosos anteriores y el acortamiento de los msculos flexores. Su significacin funcional vara en cada fase de la marcha. Ante la presencia de una contractura del tracto iliotibial durante la marcha hay una limitacin de la extensin de cadera, ya que hay una aduccin al miembro durante el apoyo que produce una inclinacin anterior de la pelvis. Durante la marcha, la contractura espstica de la musculatura flexora de la cadera ocurre cuando hay un estiramiento de sus fibras. La artritis y otras patologas ocasionan una postura de flexin para minimizar el dolor articular. Las presiones articulares son mnimas si la cadera est flexionada 30-40. En las artrodesis de cadera se fija la articulacin entre 20 y 45. El momento de la marcha en que aparezca una limitacin depender de la posicin en que se fije la cadera. La cadera con artrodesis en 20 de flexin causa una extensin inadecuada, mientras que en la fase de preoscilacin es flexin exagerada. Con 45 tambin hay flexin exagerada en la fase de oscilacin.
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El latigazo de cadera es un mecanismo voluntario de la fase final de la oscilacin, donde la cadera se flexiona agresivamente. Se utiliza para extender la rodilla en personas con cudriceps paralizado y coordinacin motora conservada (poliomielitis). 6.3. FLEXIN INADECUADA Una inadecuada flexin de cadera puede afectar a cualquier fase de la marcha. La dificultad para conseguir una flexin de 15 en la fase inicial de oscilacin reduce el adelantamiento del miembro; en la fase media de la oscilacin una flexin inadecuada supone una continuacin de la accin comenzada en la fase anterior; durante las fases final de la oscilacin e inicial del apoyo refleja las limitaciones de la fase media de la oscilacin. Todo ello provoca un acortamiento de la longitud del paso. Causas de una flexin inadecuada: La incapacidad para activar los msculos flexores de la cadera provoca una prdida de la velocidad de movimientos, suponiendo una importante alteracin en la marcha. Tras una artrodesis de cadera, la flexin de la misma durante la oscilacin est determinada por la posicin fijada. Si la cadera se ha fijado en flexin menor de 20 aparece una postura inadecuada. Existen numerosas acciones para contrarrestar la flexin inadecuada, como la contraccin de los msculos abdominales para avanzar el muslo, elevacin y rotacin de la pelvis y la flexin exagerada de rodilla. 6.4. MOVILIDAD EXAGERADA EN EL PLANO FRONTAL Las desviaciones del muslo se llaman desviaciones en abduccin y en aduccin. Aduccin exagerada. Durante el apoyo existen dos situaciones que provocan una aduccin exagerada de cadera. En la primera el muslo puede presentar una inclinacin medial exagerada con una compensacin de la rodilla en valgo. En la segunda, una cada contralateral de la pelvis incrementa la aduccin de cadera durante la fase de apoyo, y se corrige cuando se transfiere el peso al miembro contrario en la preoscilacin. Durante la oscilacin, una aduccin exagerada de cadera inclina todo el miembro oscilante. Cuando es tan exagerada como para cruzar la pierna oscilante con la de apoyo se llama marcha en tijeras, que puede llegar a bloquear la progresin en la marcha. Las causas de aduccin exagerada estn relacionadas con la debilidad muscular, la espasticidad o la aparicin de sustituciones voluntarias. Una mala alineacin de la pelvis tambin puede provocar una posicin inadecuada de la cadera durante la marcha.

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Patologa homolateral Una debilidad de los abductores de cadera priva de soporta a la pelvis cuando se levanta el pie para realizar la oscilacin. Muy a menudo, una contractura en aduccin de cadera se asocia con una rotacin interna y una flexin de esta articulacin, originando una alteracin de la marcha en todo el ciclo. Sin embargo, la espasticidad puede remediar el patrn de contractura. La actuacin de los msculos aductores como sustitutivos de los flexores de cadera conduce a un desplazamiento medial del muslo en la oscilacin Patologa contralateral La causa ms habitual es una contractura en abduccin de la cadera contralateral en apoyo, que provoca una elevacin de la pelvis y una aduccin de la cadera. La postura es la misma que la creada con la contractura en aduccin.

Abduccin exagerada. Mediante un movimiento de abduccin exagerada se consigue un desplazamiento lateral del muslo, que ampla la base de sustentacin durante en apoyo. Causas de abduccin exagerada: Patologa homolateral La contractura en abduccin ocurre por un acortamiento de la musculatura abductora, que retrasa al fmur lateralmente. La marcha es entonces una mezcla de la ampliacin de la base de sustentacin y una elevacin contralateral de la pelvis. Este alargamiento de la pierna dificulta el comienzo de la oscilacin. De forma inversa, una hipotona de los abductores puede originar la misma situacin. La inclinacin plvica se usa para compensar la dismetra de miembros, colocando la cadera en abduccin exagerada. El sujeto tambin puede adoptar una abduccin voluntaria para sustituir a una inadecuada flexin de cadera. Patologa contralateral La forma habitual consiste en una contractura en aduccin de la cadera contralateral, que provoca una cada de la pelvis homolateral y un alargamiento del miembro. Escoliosis y Oblicuidad Plvica Conduce a una abduccin exagerada de la cadera homolateral a la pelvis ms descendida. 6.5. ROTACIN TRANSVERSAL EXAGERADA La rotacin exagerada del miembro puede deberse a alteraciones en la articulacin de la cadera o se secundario a las alteraciones en la pelvis o en el tronco. Causas de rotacin exagerada: Una rotacin externa de cadera puede aparecer en dos situaciones: por la hiperactividad del glteo mayor y por un apoyo completo del pie debido a una flexin plantar exagerada del tobillo. Una rotacin interna exagerada puede aparecer en presencia de una hiperactividad de los isquiotibiales mediales, de los aductores, del tensor de la fascia lata y de los fascculos anteriores del glteo menor y mediano y ante un cudriceps dbil o ausente.

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6- ALTERACIONES EN LA PELVIS
El movimiento de la pelvis se puede ver afectado en cualquiera de los tres planos del espacio. 7.1. ALTERACIONES EN EL PLANO SAGITAL Y SUS CAUSAS Los trastornos de la marcha en este plano se identifican mediante patrones de inclinacin plvica, y se definen como: inclinacin anterior o cada de la snfisis e inclinacin posterior o elevacin de la snfisis. Inclinacin anterior. Aumenta la angulacin anterior del plano definido por las espinas ilacas anteriores y posteriores, pasando de 10 (normal) a 30. El instante del ciclo de la marcha en el que aparecen las alteraciones depende de la causa. Las causas pueden ser: extensores de cadera dbiles, incapaces de mantener la pelvis (durante la fase inicial del apoyo), o contracturas en flexin de cadera, que dependiendo del tipo que sean (30 o 40) afectarn a una fase (fase media y final de apoyo en la de 30 , y fase de contacto inicial en la de 40).

Inclinacin posterior. Esta alteracin es poco frecuente y habitualmente, corresponde a una accin voluntaria, que suele ocurrir durante la oscilacin. El objetivo es adelantar el miembro en ausencia de unos flexores de cadera adecuados Es importante no confundir esta alteracin con una recuperacin de una inclinacin anterior de la pelvis, ya que un retorno de la pelvis a la posicin normal no supone un error de la marcha.

7.2. ALTERACIONES EN EL PLANO ANTEROPOSTERIOR Y SUS CAUSAS Existen dos trminos para definir un movimiento anormal de la pelvis en el plano anteroposterior: elevacin lateral de la pelvis (hip hike) y cada lateral de la pelvis (hip drop). Elevacin homolateral. Supone una elevacin exagerada del lado homolateral de la pelvis, que aparece en la fase de oscilacin. La finalidad es ayudar a una separacin del pie respecto al suelo, cuando la flexin de cadera o rodilla se muestran insuficientes. Una causa habitual es una exagerada flexin plantar del tobillo. Cada contralateral. Un descenso del lado opuesto de la pelvis aparece durante la fase de apoyo. Comienza cuando el peso corporal cae sobre el miembro en la fase inicial del apoyo y persiste hasta la fase final del apoyo. Las causas son:
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Debilidad de los msculos abductores de cadera Contractura o espasticidad de los msculos aductores de cadera Contractura de los abductores de cadera contralaterales

Cada homolateral. Esta cada aparece durante la fase de oscilacin, a menudo refleja una patologa contralateral. Las causas ms habituales son: Debilidad de los msculos abductores de cadera contralaterales Dismetra homolateral Debilidad de los msculos de la pantorrilla

Una escoliosis: ocasiona una alineacin esttica deficiente con cadas homo o contralaterales de la pelvis. Las desviaciones de la pelvis pueden ser en carios planos o permanecer estrictamente en el plano anteroposterior.

Elevacin homolateral

Cada contralateral

Cada homolateral

7.3. ALTERACIONES EN EL PLANO TRANSVERSAL Y SUS CAUSAS En este plano, la alteracin que se evidencia en el patrn de la marcha puede mostrar modificaciones de este movimiento hace adelante o hacia atrs. La pelvis puede tener una rotacin exagerada hacia adelante fija o moverse acompaando al miembro oscilante. Una rpida oscilacin hacia delante de la pelvis en la fase inicial de la oscilacin, que contina durante la fase media de la oscilacin, es una forma de adelantar el miembro en presencia de unos flexores de cadera incompetentes. En el caso de una rotacin exagerada hacia atrs, la pelvis puede poseer o bien una posicin fija con alineacin en esa direccin hacia atrs, o una rotacin dinmica en esa direccin que se manifiesta en la fase final del apoyo. La causa es una debilidad de los msculos de la pantorrilla. En el plano transversal, tambin podra aparecer una carencia de rotacin plvica en pacientes con una rigidez espstica del raquis.
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7- ALTERACIONES EN EL TRONCO
Cuando la potencia muscular del tronco es insuficiente se generan desviaciones posturales permanentes que afectan en la marcha. Las desviaciones en la alineacin del tronco se clasifican como inclinaciones del tronco.

8.1. INCLINACIN POSTERIOR El desplazamiento posterior del tronco se realiza para utilizar su peso como un mecanismo sustitutivo ante una fuerza muscular inadecuada. Existen dos tipos de inclinacin posterior: desplazamiento posterior del tronco con una alineacin lumbar normal o con una lordosis lumbar aumentada. Las causas son la presencia de extensores de la cadera dbiles o una flexin inadecuada de cadera. Durante el apoyo, la inclinacin posterior de la cadera sustituye una accin dbil de los extensores de cadera, colocando la reaccin posterior a la cadera. Los pacientes con una debilidad bilateral de extensores de cadera mantienen esta postura durante la marcha. El grado de lordosis lumbar asociado a la inclinacin del tronco se relaciona con el grado de flexin de cadera presente.

Adems, la inclinacin posterior del tronco permite la sustitucin de una flexin de cadera inadecuada.

8.2. INCLINACIN ANTERIOR Se caracteriza por el desplazamiento anterior del centro de gravedad, y se relaciona con la bsqueda de un equilibrio postural. Las patologas de tobillo, rodilla o cadera precisan de una inclinacin anterior del tronco. Una flexin plantar del tobillo puede compensarse mediante esta inclinacin para situar la fuerza de reaccin sobre el rea de apoyo del pie. La causa puede ser una contractura o espasticidad del sleo o de los gemelos. Una debilidad del cudriceps se compensa tambin con una inclinacin anterior, ya que proporciona una extensin pasiva de la rodilla, situando la fuerza de reaccin anterior a la misma. Las contracturas en flexin de cadera, sin una lordosis compensatoria, provocan una inclinacin anterior del tronco durante las fases media y final del apoyo y preoscilacin.

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8.3. INCLINACIN LATERAL El tronco puede caer o inclinarse voluntariamente homolateral o contralateralmente. Inclinacin homolateral El desplazamiento voluntario del tronco hacia el miembro que soporta el peso para recuperar el equilibrio es una sustitucin ante unos abductores de la cadera dbiles. La contractura de la musculatura aductora posee el mismo efecto. En cuanto a la contractura de las estructuras laterales de cadera, desplazan el miembro apoyado de la lnea media. En este momento el tronco se inclina hacia ese lado para situar la proyeccin del centro de gravedad cercana al rea de apoyo. Una longitud inadecuada de la pierna, en raras ocasiones origina esta inclinacin a menos que sea pronunciada (3 cm o ms), y las desviaciones laterales del tronco (escoliosis) crean una situacin esttica de inclinacin lateral. Cuando el paciente no es consciente de qu mitad del cuerpo est apoyada ( alteracin del esquema corporal) tambin puede producirse esta inclinacin. Inclinacin contralateral del tronco Durante el apoyo, esta inclinacin representa una compensacin del desequilibrio postural. Una flexin de cadera inadecuada provoca esta inclinacin como una forma de despegar el pie del suelo. La causa puede ser una carencia de movilidad articular o una debilidad de la musculatura flexora de la cadera.

8.4. ROTACIN EXAGERADA DEL TRONCO Aunque con escasa significacin funcional, una rotacin del tronco supone una alteracin claramente identificable. Alteracin de la sinergia con la pelvis En esta alteracin el tronco acompaa el movimiento de adelantamiento de la pelvis, originando una exagerada rotacin anterior del lado homolateral del tronco. Alteracin de la sinergia con las ayudas a la deambulacin En las personas con una ayuda nica para la deambulacin, el movimiento del tronco siguiendo el bastn o la muleta puede ser de gran ayuda. Alteraciones de la sinergia con el movimiento de los brazos Existe un acoplamiento en fase del movimiento del tronco respecto al de los brazos. El patrn es similar al uso de un bastn nico contralateral.
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BIBLIOGRAFA Biomecnica de la marcha humana normal y patolgica, Instituto de Biomecnica de Valencia (IBV) La marcha humana, la carrera y el salto, ric Viel

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