6.

ANOREXIA NERVIOSA DETERMINANTES COMPORTAMENTALES La anorexia nerviosa se caracteriza por un conjunto de comportamientos habituales observables cuyo objetivo, tambin observable, es la perdida de peso. Tanto el proceso de adquisicin como su consolidacin, son el resultado de una interaccin entre factores que contribuyen a una elevada vulnerabilidad, mecanismos operantes y cogniciones diversas. Desarrollo del trastorno Hiptesis explicativa de la adquisicin de comportamientos dirigidos a la perdida de peso. Se parte de 3 posibles reas de vulnerabilidad:

Un rea de vulnerabilidad general permanente, en la que pueden encontrarse factores como la pertenencia a una familia sobreprotectora y rgida en cuyo entorno el paciente apenas tiene iniciativa propia; la coexistencia de un alto nivel de aspiracin en la vida, la falta de habilidades de afrontamiento para manejar situaciones estresantes.

Un rea de vulnerabilidad general temporal, en la que se pueden situar factores como: conflictos interpersonales; experiencias intensas de fracaso; presencia de la menarquia o primera menstruacin, o la presencia de otras situaciones estresantes para el paciente.

Por ltimo, un rea de vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar, en la que pueden hallarse factores como: tener una madre, hermana u otra persona muy significativa que sea obesa y tambin, la existencia de una madre o hermana con anorexia que acten como modelos a imitar.

A partir de estas tres grandes reas de vulnerabilidad, aparecen dos vas que pueden contribuir al desarrollo del problema:

Por un lado, la interaccin de la vulnerabilidad general permanente y la vulnerabilidad general temporal, pueden conducir al desarrollo de la percepcin de "prdida de control", al miedo a "perder el control" y a una exacerbacin de baja autoestima.

Por otro lado, la vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar, sobre todo cuando coincide con momentos de alta vulnerabilidad general temporal, favorece que la persona comience a llevar a cabo algn comportamiento para adelgazar. Cuando el resultado es la esperada prdida de peso, tiene lugar un reforzamiento del comportamiento. La accin del reforzamiento puede conducir a un doble aprendizaje: que los comportamientos para perder peso resultan gratificantes y que estar delgado resulta gratificante.

El segundo aprendizaje (estar delgado resulta gratificante) parece favorecer la aparicin del miedo a ganar peso y, como consecuencia aumente la probabilidad de que se repitan los comportamientos para perder peso. El primero (comportamientos para perder peso resultan

gratificantes) conduce a la repeticin futura de los comportamientos gratificantes, sobre todo, si coincide con la presencia de caractersticas generales como la percepcin de prdida de control, el miedo a perderlo o una baja autoestima. El resultado de esta coincidencia, puede ser la consolidacin de los comportamientos para perder peso como la nica fuente estable para la obtencin de gratificacin, lo que puedo contribuir al aumento de la probabilidad de ocurrencia de estos comportamientos. Consolidacin y mantenimiento Una vez adquiridos los comportamientos para perder peso, su consolidacin y mantenimiento pueden deberse a determinados mecanismos. Entre los comportamientos habituales ms frecuentes para perder peso, se encuentran: restringir la ingestin de alimentos, controlar las caloras que se consumen, tomar anfetaminas para reducir el apetito, realizar ejercicio fsico en exceso, consumir laxantes y diurticos y vomitar voluntariamente.
En los procesos de consolidacin y mantenimiento de la anorexia, la prdida de peso contingente a determinados comportamientos como restringir la ingestin de alimentos, tomar anfetaminas para reducir el apetito o realizar ejercicio en exceso, conduce a la obtencin de un reforzamiento intrnseco y extrnseco que favorece dichos comportamientos V6

El reforzamiento intrnseco, a travs de: la percepcin de control personal y ambiental (control sobre la familia); el logro de objetivos propuestos de antemano (perder peso); el aumento de la autoestima como resultado de la percepcin de dominio de autoeficacia; la evitacin de estar obesa y/o la satisfaccin de encontrase delgada; la ausencia de menstruacin y la aparicin de un problema (la anorexia) que permite "explicar" el hecho de no alcanzar las altas aspiraciones personales ajenas al peso. El reforzamiento extrnseco, Atencin y cuidados continuos que el paciente recibe de familiares y personas del entorno.
El paciente con anorexia puede recibir gran cantidad de reforzamiento intrnseco a travs de la atencin que recibe de sus familiares y personas cercanas F6 (reforzamiento extrnseco)

La gratificacin como consecuencia de la prdida de peso a travs de las variables intrnsecas y extrnsecas, refuerza la probabilidad de ocurrencia de los comportamientos que conducen a esta prdida, consolidndose el mecanismo de mantenimiento del problema. La prdida de peso no es la nica consecuencia. Otras pueden ser, el considerable estado de inanicin, el grave deterioro de su estilo de vida y, en general, notables restricciones en su funcionamiento normal; y la consolidacin de patrones de comida inadecuados. Estas

consecuencias, de claro signo negativo para el paciente, pueden propiciar las frecuentes respuestas emocionales adversas que se observan en estas personas y que pueden contribuir a consolidar la percepcin de que la prdida de peso es la nica va estable para la obtencin de gratificacin. Es decir, que tambin las consecuencias negativas de las conductas para perder peso, a travs del mecanismo explicado, podran aumentar la probabilidad de ocurrencia de dichas conductas en el futuro, contribuyendo, por tanto, a la consolidacin y el mantenimiento del trastorno. Sntomas de Bulimia En los casos de anorexia nerviosa en los que est presente la ingestin compulsiva de alimentos y los vmitos provocados, puede funcionar un mecanismo responsable de la consolidacin y el mantenimiento de estas manifestaciones. Vomitar conduce, por un lado, a la prdida de peso y a otras consecuencias sealadas anteriormente. Estas consecuencias contribuyen al fortalecimiento de este comportamiento. Por otro lado, los vmitos provocados conducen al aprendizaje de que es posible el deseado control del peso sin necesidad de restringir la ingestin de alimentos, lo que posibilita, al tiempo que ejerce este control, calmar el apetito y tambin la ansiedad que suele aparecer cuando se presenta el conflicto entre desear comer pero no querer hacerlo; reforzndose, tambin de esta manera, el comportamiento de vomitar voluntariamente. Este proceso compuesto por la ingestin compulsiva de alimentos en primer lugar y, posteriormente, por los vmitos provocados, puede aumentar la percepcin de control sobre la regulacin del propio cuerpo, reforzando, directamente, el propio proceso, al tiempo que contribuye a la consolidacin y el mantenimiento de todo el mecanismo y del problema de la anorexia en general, mediante el reforzamiento especfico del comportamiento de vomitar voluntariamente. PROCEDIMIENTO E INSTRUMENTOS El objetivo de la evaluacin comportamental debe ser mltiple ya que contribuyen numerosas variables y cuyo tratamiento exitoso puede depender del conocimiento preciso de muchas de ellas. La evaluacin puede centrarse, en un principio, en el anlisis funcional del problema: comportamientos que habitualmente utiliza el paciente para el control del peso, su frecuencia, sus antecedentes y sus consecuencias, incluyendo su peso actual y la progresin que ha tenido ste, la presencia o no de menstruaciones, el funcionamiento habitual diario del paciente, sus hbitos alimentarios, etc. Grado de vulnerabilidad del paciente explorando reas de posible vulnerabilidad general y vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar. Al explorar la vulnerabilidad del paciente con anorexia, se debe tener en cuenta nicamente su vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar F6 (tambin reas de vulnerabilidad general)

Posibles apoyos o recursos del paciente que pueden ser utilizados durante el proceso teraputico (relaciones sociales, apoyos familiares u otras fuentes de gratificacin). Conviene tambin conocer la opinin, motivacin y expectativas respecto a la terapia, ya que en los anorxicos es frecuente observar una predisposicin inicial negativa. La obtencin de la informacin sealada, puede servir para un primer conocimiento, o al menos como hiptesis, respecto a pensamientos, creencias y respuestas afectivas que pueden contribuir al mantenimiento del problema. Como en la mayora de las intervenciones comportamentales, la interaccin entre evaluacin y tratamiento debe ser continua, plantendose y replantendose la evaluacin en funcin de las necesidades presentes y futuras del paciente. La informacin para llevar a cabo la evaluacin, puede obtenerse a travs de diversas fuentes, como el propio paciente, sus familiares, los profesionales de enfermeria que lo atienden y por las observaciones del terapeuta. Se han elaborado algunos instrumentos: La Escala de Conducta Anorxica, el Cuestionario de Actitudes relacionadas con la Anorexia, etc.. sin embargo, estos instrumentos parecen tener una mayor utilidad en el mbito de la investigacin que en la prctica clnica. Tambin con el propsito de obtener informacin, pueden elaborarse, en cada caso concreto y segn las necesidades existentes, instrumentos para el autorregistro de datos o el registro de stos por parte de algn observador. Cada terapeuta debe decidir, en funcin de las circunstancias de cada caso y en cada momento del mismo, el procedimiento mediante el que pretende recoger la informacin que es necesaria para realizar una completa y, sobre todo, til evaluacin comportamental del problema.

TRATAMIENTO PSICOLGICO El tratamiento de la anorexia es una intervencin compleja por dos motivos: Dificultad del problema y Falta de cooperacin por parte de los pacientes.

La apropiada relacin entre terapeuta y paciente es crucial, Debiendo evitarse confrontaciones que pondran en peligro la continuidad de la intervencin. No es adecuado avanzar demasiado rpido, sobre todo en la modificacin de cogniciones disfuncionales, siendo necesario preparar al paciente antes de abordar los aspectos ms delicados. En el tratamiento psicolgico do la anorexia es importante, en un principio, la confrontacin con el paciente respecto a sus pensamientos, creencias y percepciones F6 (evitar confrontaciones) La intervencin psicolgica puede distribuirse, en dos fases. 1. Casi siempre en rgimen hospitalario, Estrategias que permiten regular el peso del paciente y prepararlo para la segunda fase; 2. Los objetivos son mantener el peso apropiado y reducir la vulnerabilidad del paciente.

ESTRATEGIAS COMPORTAMENTALES PARA AUMENTAR EL PESO Y ELIMINAR CONDUCTAS PERJUDICIALES

En el hospital, Uno de los objetivos de los programas de intervencin comportamental es el aumento de peso, Segn una mayora de expertos, el primer objetivo de la intervencin en el caso de la anorexia nerviosa debe ser el aumento del peso hasta un nivel que permita menstruar V6
En el tratamiento de la anorexia, el objetivo de aumentar el peso hasta un nivel que permita la reaparicin de la menstruacin debe posponerse hasta una segunda fase F6 En el tratamiento de la anorexia nerviosa, normalmente, es preferible aplicar el reforzamiento de manera contingente a la ingesta de alimentos que al aumento de peso F6 En el tratamiento de la anorexia, el aumento del peso hasta un nivel que permita la reaparicin de la menstruacin, es un objetivo posterior a la adquisicin de hbitos saludables F6 En el tratamiento de la anorexia nerviosa, no se recomienda comenzar la fase de mantenimiento del peso si el paciente est hospitalizado F6

PROCEDIMIENTOS BASADOS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE

(a partir de una situacin de privacin, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestin de alimentos).
En los programas operantes con pacientes con anorexia, el reforzamiento no se debe aplicar hasta que el paciente haya alcanzado el peso que le permita menstruar F6

PROGRAMA DE REFORZAMIENTO MIXTO.

La principal fuente de reforzamiento sea el aumento (o el mantenimiento) de peso, y que paralelamente, se establezca una va complementaria, y no alternativa, De reforzamiento contingente a la ingestin apropiada de alimentos Adems de las estrategias operantes, estos programas de tratamiento suelen incluir:

Informacin diettica que permita, poco a poco, controlar saludablemente su propia dieta alimentaria. Feedback peridico sobre sus progresos. La tcnica de la prevencin de la respuesta, para evitar vmitos provocados. El paciente es sometido a vigilancia continua durante todas las comidas y durante una hora despus de stas.

En el tratamiento de la anorexia nerviosa, la tcnica de la "prevencin de la respuesta" conlleva que el paciente sea sometido a una vigilancia intermitente durante los periodos entre comidas con el fin de evitar vmitos provocados F6 (vigilancia continua durante todas las comidas y durante una hora

despus de stas).
"No poder acudir al cuarto de bao hasta pasada una hora despus de finalizar las comidas" suele formar parte de la intervencin una vez que el paciente con anorexia se encuentra en rgimen externo V 6 En el tratamiento de la anorexia, la tcnica " Prevencin de Respuesta " se aplica, principalmente, para prevenir que el paciente ingiera ms alimentos de los que puede asimilar F6

En el tratamiento de la anorexia nerviosa, ofrecer un feedback peridico en relacin con el peso alcanzado, puede ayudar a reducir la ansiedad del paciente V6

ESTRATEGIA PARA CONTROLAR LA ANSIEDAD Y EL MIEDO Una tcnica empleada en algunos programas de intervencin es la desensibilizacin sistemtica, dirigida, especficamente, a tratar la ansiedad relacionada con la ingestin de alimentos, el miedo al aumento de peso, el miedo a los cambios en la apariencia fsica y otros temores. Este tipo de miedos, junto a otros tambin caractersticos del trastorno, como el temor a perder el control sobre el aumento de peso, han sido abordados, mediante estrategias comportamentales y cognitivas, utilizadas en muchos casos conjuntamente:

Informar al paciente sobre su problema, mecanismos que lo mantienen y posibles alternativas teraputicas. Ofrecerle un feedback peridico en relacin con el peso alcanzado. Delimitar un peso mnimo que se debe lograr, y un peso mximo del que no se debe pasar. Detectar los pensamientos ansigenos disfuncionales del paciente y analizarlos desde perspectivas diferentes.

Situarse en las consecuencias peores. Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales mediante ejercicios comportamentales. Discutir los pensamientos ansigenos disfuncionales a partir de las ganancias de peso del paciente. Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia imagen y, en general, el propio cuerpo del paciente, sustituyendo el objetivo del control a travs de la reduccin del peso, por el objetivo alternativo del control mediante el aumento y posterior mantenimiento del peso.

Delimitar un peso mnimo y un peso mximo son estrategias inapropiadas para controlar la ansiedad de los pacientes con anorexia F6 (apropiadas)

ESTRATEGIAS PARA MANTENER EL PESO Y REDUCIR LA VULNERABILIDAD La mayora de los expertos coincide en que el primer objetivo de la intervencin Debe ser el aumento del peso hasta que permita la reaparicin de la menstruacin. Durante el perodo de tratamiento, adems de estrategias para aumentar el peso, y otras para controlar la ansiedad y el miedo asociados al problema, se deben emplear estrategias encaminadas a preparar al paciente y a sus familiares para etapas posteriores del tratamiento en las que los principales objetivos deben ser

El mantenimiento del peso ganado y La reduccin de la vulnerabilidad del paciente a las recadas.

As, pueden realizarse sesiones peridicas, normalmente semanales, de intervencin a nivel familiar, en las que se aborden:

Identificar y modificar patrones familiares de conducta alimentaria inadecuados. Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la vulnerabilidad general o especfica, del paciente. Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa una vez finalizado el perodo de hospitalizacin.

Uno de los objetivos de las sesiones de intervencin a nivel familiar es preparar a la familia para la vuelta a casa del paciente anorxico hospitalizado V6 Este planteamiento teraputico a nivel familiar puede contemplar tambin, en ausencia del paciente, el trabajo especfico con sus padres, incluyendo su entrenamiento en habilidades apropiadas para la continuidad del programa de intervencin en el perodo post-hospitalario y habilidades interpersonales para mejorar la comunicacin en el mbito familiar. Tambin se ha abordado la preparacin del paciente para su futuro fuera del hospital, intentando reducir su vulnerabilidad a nuevas recadas. Este intento de disminuir la vulnerabilidad puede llevarse a cabo mediante dos vas: por un lado, a travs de la modificacin de cogniciones disfuncionales en relacin con el peso, la propia figura o apariencia fsica, la autoeficacia, la autoestima, el desarrollo sexual y corporal en general, la familia y otros temas que pueden relacionarse con el problema y, por otro lado, mediante el entrenamiento del paciente en habilidades como:

Seleccionar e incluso confeccionar el men apropiado. Comer saludablemente. Controlar el ejercicio fsico. Planificar actividades como contacto sociales u otras que sean gratificantes. Habilidades sociales si no las hubiera. Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto riesgo, como los episodios de bulimia, las cogniciones disfuncionales o los comportamientos para perder peso.

Habilidades de afrontamiento, como relajacin o la autoaplicacin de procedimientos que incluyan autoinstrucciones y autoafirmaciones.

A pesar de este esfuerzo teraputico, encaminado a la reduccin de la vulnerabilidad del paciente una vez que abandone el hospital, se observa, en muchos casos que, en el momento del alta, el paciente no se encuentra todava lo suficientemente preparado para enfrentarse con xito al nuevo objetivo del mantenimiento del peso en condiciones de escaso o nulo control ambiental, por lo que algunos especialistas sugieren que esta fase del tratamiento debera iniciarse an en rgimen hospitalario, de manera que pueda consolidarse mejor el mantenimiento del peso alcanzado, al tiempo que se elimina el control ambiental de manera progresiva en vez de brusca. En esta lnea, el paciente podra pasar cortos perodos de tiempo en su casa, pudindose aprovechar stos como tiles experiencias en el proceso de la terapia. Con o sin hospitalizacin, Los programas de intervencin en esta fase pueden incluir las siguientes estrategias:

Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre los lmites acordados. Autocontrol progresivo de la dieta alimentaria. Sesiones de terapia a nivel familiar, para detectar y modificar interacciones familiares en relacin con la comida. A nivel familiar, lograr la independencia del paciente en su vida cotidiana y modificar otras situaciones familiares que puedan contribuir a incrementar su vulnerabilidad: patrones disfuncionales de comunicacin interpersonal dentro de la familia.

Intervencin sobre miedos en relacin con el peso, la propia figura o imagen corporal y la prdida de control. Intervencin cognitivo-comportamental para modificar variables que pueden favorecer la vulnerabilidad, como una baja percepcin de autoeficacia, autoestima, etc. Continuacin del entrenamiento iniciado en el perodo anterior, en diversas habilidades Que le permitan prevenir y enfrentarse saludablemente a situaciones de alto riesgo.

Uno de los elementos a considerar en el tratamiento de la anorexia nerviosa en la fase de mantenimiento del peso y reduccin de la vulnerabilidad del paciente, es el autocontrol progresivo de la dieta alimentaria V6 Potenciar la autoestima suele ser un objetivo importante en el tratamiento de la anorexia nerviosa V6 Mejorar la comunicacin interpersonal dentro de la familia, puede ser uno de los objetivos del tratamiento de los pacientes con anorexia para reducir su vulnerabilidad V6