FORMULARIO PARA CAMBIOS Y BAJAS

Versin 2012

LLENAR AQU MISMO, GUARDAR Y REENVIAR PERO SI SE ESCANEAR NO HACERLO A COLOR NI A MS DE 150 PPP

DATOS PERSONALES
Nombre* Ficha* Empresa* Correo Electrnico
ELISEO HERNANDEZ DURAN
3898
Cocinas del Mar

Embarcacin SAFE REGENCY R.F.C. HEDE760527V26

cheo27@hotmail.com

DATOS DEL VEHCULO

Nmero de Pliza*
DB32200006
Baja

Inciso* 31

Movimiento Solicitado*

CAMBIOS SOLICITADOS
SLO LLENAR EN DONDE SE REQUIERA MODIFICACIN

Nombre del Asegurado Empresa Marca Descripcin Completa Nmero de Serie Trasmisin Puertas Equipo Especial Descripcin Valor
Estndar

R.F.C. Ao No. de Motor Seleccionar Clima Bolsa de Aire Direccin Hidrulica Quemacocos Elctrico Estereo De piel Rines Redilas Estacas Remolque Si No

5
No

Adaptaciones y Conversiones No Descripcin Valor * ESTOS DATOS SON OBLIGATORIOS