Influenza Humana A H1N1

Concepto (¿Qué es la Influenza Humana A H1N1 ?) La Influenza es una enfermedad respiratoria infecciosa aguda de origen viral, muy contagiosa, que debe vigilarse atentamente por la rapidez con que se propaga en fases epidémicas. A pesar de que a menudo aparenta ser una enfermedad benigna, la influenza es una enfermedad grave que provoca la muerte a miles de personas cada año. Los síntomas son parecidos a los del catarro común (o resfriado), sin embargo, son más severos y su inicio es generalmente abrupto. Ocasiona una morbilidad extensa y en muchos casos requiere hospitalizar a los enfermos por la gravedad de las complicaciones, en particular por las neumonías bacterianas. No solamente produce pandemias, tales como la influenza española o la gripe asiática, sino también epidemias anuales que pueden tener consecuencias dramáticas sobre los grupos de alto riesgo (principalmente ancianos y personas que padecen enfermedades crónicas).

Antecedentes históricos Los numerosos autores que han estudiado los primeros datos en relación con la influenza tienen el convencimiento de que la enfermedad se conocía en la antiguedad, se sabe que Hipócrates la describió 400 años antes de Cristo, desafortunadamente no existen registros históricos certeros debido al comportamiento variable que la caracteriza, y a su desaparición por largos períodos. La denominación de influenza, para las infecciones provocadas por los virus de la familia ortomixovirus, data de la época medieval, cuando existía la creencia generalizada de que las epidemias eran debidas a la influencia de los astros, en ese entonces el término influenza se utilizaba para describir indistintamente varias enfermedades diferentes. La evolución del pensamiento médico, alrededor del siglo XVIII, empezó a cuestionar la afirmación de que los astros influían en las enfermedades, por lo que se comenzó a utilizar el término como una contracción de «influenza di freddo», es decir «influencia del frío», pues se había observado que era una enfermedad que se daba predominantemente en los meses fríos.

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El término gripe, que suele usarse como sinonimia, es de origen francés. La primera descripción aceptable ocurre cuando Enrique Tudor derrotó a Ricardo III en la batalla de Bosworth Field, (22 de agosto de 1485). La enfermedad atacó al ejército vencedor siendo llevada posteriormente a Londres, causando muerte y desorganización, obligando a postergar la ceremonia de coronación necesaria para establecer los derechos divinos del nuevo soberano. La enfermedad era de corta duración, con muerte o recuperación total en pocos días, manifestada por fiebre alta, cefalea, dolor articular y sudor mal oliente, probablemente relacionado con la escasa higiene de la época. Se le conoció como sudor anglicus o transpiración inglesa. Durante ese siglo hubo brotes sucesivos uno de los cuales llegó a Alemania en donde se le conoció como peste inglesa.

Estacionalidad En los climas templados, las epidemias son más corrientes en invierno y en la primavera, pero puede darse la enfermedad en otras estaciones, especialmente durante las pandemias. Una epidemia típica llega a su punto culminante sobre poco más o menos un mes después de iniciada y declina al cabo de otro mes. Antes de que se declare la epidemia propiamente dicha puede haber un corto número de casos durante un periodo prolongado, por ejemplo la epidemia puede iniciarse en la estación fría después de la aparición de casos aislados en la estación cálida, así ocurrió en las pandemias de 1889 y 1918. En el verano y otoño de 1957 se observaron asimismo en varios países brotes epidémicos muy dispersos, seguidos de extensas epidemias en invierno. Según ciertos autores, si el virus penetra en una zona en una estación desfavorable, puede tener una diseminación muy extensa, antes de causar un brote explosivo al invierno siguiente. La aparición de casos dispersos en Suecia y Noruega, durante mayo y junio de 1950, terminó a fines de ese último mes, pero de octubre a diciembre hubo una serie de extensas epidemias en toda Escandinavia. En 1965, la influenza se extendió por toda la mitad oriental de los Estados Unidos, en los primeros meses del año, mientras que en la parte occidental del país sólo se registró un corto número de brotes localizados algún tiempo más tarde. En los meses de verano no se registraron casos, pero a invierno siguiente hubo en la región occidental extensos brotes con una mortalidad muy superior a lo habitual en un periodo no epidémico comparable.

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El tipo C es más estable. Los virus de influenza tipo A son antigénicamente muy variables. y muchas especies de aves silvestres. a partir de secreciones respiratorias de casos humanos y fue denominado virus influenza tipo A. USA 3 . a cerdos. Desde entonces es quizás el virus humano mejor estudiado. mamíferos marinos. In: ICTVdB . Columbia University. B y C. su estructura bien caracterizada y su genoma secuenciado. (Ed).001.Agente etiológico (¿Qué la causa?) El agente causal fue aislado por primera vez en 1933. New York. caballos. con lo que consiguen eludir al sistema inmunológico de sus huéspedes. Los virus de influenza. y está integrada por virus que poseen afinidad por las mucinas. pertenecen a la familia de los ortomixovirus. version 4. pero se ha aislado también en cerdos. afecta a humanos principalmente. Estructura taxonómica de la familia Orthomyxoviridae Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus B Thogotovirus Isavirus Fuente: ICTVdB Management (2006).01. Taxonomía del virus (¿Cómo se clasifica el virus?) El virus de la influenza es un género perteneciente a la familia Orthomixoviridae (del griego orthos: derecho y myxo: mucus) está familia se divide en cinco géneros. se clasifican en tres tipos A. El tipo B posee una variabilidad antigénica menor y solo afecta al hombre. los tres son patógenos para el hombre.The Universal Virus Database. según el Comité Internacional para la Taxonomía y Clasificación de los Virus.0. de acuerdo con su estructura genómica. Influenza A virus. aves de corral. C. Büchen-Osmond. tiene la capacidad de infectar además del hombre. 00.046. sólo causa enfermedad respiratoria leve. son además responsables de brotes epidémicos y pandemias.

que representa el 33% de todas las proteínas y comunica estabilidad al virión. y una capa interna. son esféricos. que recubre una estructura proteica (nucleocápside) segmentada de simetría helicoidal. están constituidas por 3 polipéptidos (trímero) y cada polipéptido se descompone a su vez en dos subunidades HA1 y HA2. generalmente. Estructura y composición El virus está compuesto por una envoltura cubierta de proyecciones. se le conoce como proteína matriz o M. la Hemaglutinina (HA) en forma alargada de sección triangular. las dos glicoproteínas del virus. derivada de la membrana citoplásmica de la célula huésped. con preparaciones teñidas negativamente. constituida por una proteína de información viral. aunque. Por la extremidad hidrófoba (HA2) se une a la capa lipídica de la envoltura y por su extremidad hidrófila (HA1) se fija a los receptores mucoproteicos de los globulos rojos y de las células del epitelio respiratorio. tienen un tamaño de 80 a 120 nanómetros (nm) de diámetro (un nanómetro equivale a la mil millonésima parte de un metro). vistos al microscopio electrónico (ME).Morfología del Influenzavirus A (¿Qué forma tiene?) Morfológicamente los ortomixovirus son esféricos pleomórficos (gran variabilidad en su forma). La envoltura presenta dos capas. con la extremidad libre en forma globular. Algunas veces adopta una forma alargada de hasta 400nm. de bajo peso molecular. son responsables del fenómeno de hemaglutinación y de la fijación del 4 . En la envoltura lipídica se insertan radialmente a modo de proyecciones o espículas. una externa de naturaleza lipídica.

5 . El genoma de estos virus está compuesto por ARN lineal. segmentado. de cadena simple. el genoma está constituido por 8 segmentos de ARN y 7 segmentos para el tipo C. Las espículas de neuraminidasa (NA) están compuestas por una cabeza y un filamento. produciendo el fenómeno de elución o separación del virus de los glóbulos rojos y células infectadas. primer paso para su penetración y replicación. de polaridad negativa. es una molécula única. El virus de influenza. • • • • • • • • Nucleoproteína (NP) Ordenación helicoidal. Síntesis de ARN. Cada segmento codifica una proteína viral. los destruye.(PA) Proteína matriz (M1) Maduración y liberación del virus Proteína no estructural (M2) Existen además dos proteínas virales no estructurales que se detectan en las células infectadas (NS1 y NS2) cuya función se desconoce. Síntesis de ARN+ (PB2) Transcriptasa. Síntesis de ARNRibonucleoproteína nucleocápsida o RNP (reunión de la NP con el RNA viral) Transcriptasa. la cabeza está constituida por la asociación de cuatro glicopéptidos (tetrámero).virus a las células. excepto el 7 y el 8 que contienen dos genes (M y NS). principal componente de los receptores celulares. Para los tipos A y B. Síntesis de ARN+ (PB1) Transcriptasa. está constituido por nueve proteínas estructurales diferentes: • • Hemaglutinina (HA) Fijación al receptor celular Neuraminidasa (NA) Enzima que descompone el ácido siálico y libera el virus del receptor. que presentan actividad fermentativa. pues al actuar sobre el ácido siálico (N-acetilneuramínico).

y la cepa A(H5N1). se desarrolle generalmente en forma de brotes epidémicos y pandemias. Se han identificado 16 subtipos antigénicos de HA y 9 de NA. que apareció en Holanda en el 2003. no siendo posible hasta el momento controlarla por medio de la vacunación. Son destacables por su número en humanos las cepas de origen aviar: A(H7N7) con 89 casos. Por eso. la gran variabilidad antigénica del virus de la influenza hace que la infección por este. Se han descrito dos mecanismos que contribuyen al cambio en el virus: salto antigénico (shifty) y la desviación antigénica (drift).Potencial pandémico (¿Cuál es su capacidad de distribuirse por el mundo?) Una pandemia de influenza inicia con un cambio abrupto y significativo del virus. 6 . La clave del potencial epidémico de este virus reside en la gran variabilidad de las dos glicoproteínas de superficie. se da dentro de un mismo subtipo. la Hemaglutinina (HA) y la Neuranimidasa (NA). estas recombinaciones son las responsables del surgimiento de las cepas pandémicas. con un cuadro clínico caracterizado preferentemente por conjuntivitis. de la que se ha reportado una alta letalidad (51. y si hay grandes poblaciones humanas suceptibles. En los últimos 10 años se han producido varias mutaciones amenazantes de pandemia. con presencia en el sudeste de Asia desde el año 2003. tan pronto como se genera una respuesta inmune en la población aparece un “nuevo virus” que la elude. Implica una serie de mutaciones puntuales o cambios genéticos menores que se acumulan en los determinantes antigénicos del virus y que confieren a este una cierta resistencia a la neutralización por los anticuerpos preexistentes en la población. en uno o ambos antígenos superficiales del virus. con una gran morbilidad. aunque provocó 1 fallecido. que puede ir acompañada o no por la aparición de una también nueva NA. La desviación antigénica (drift).4%). El salto antigénico. La causa más probable de estos cambios es la redistribución o reordenamiento de segmentos de ARNv (ARN viral) en células infectadas simultáneamente con cepas de virus de influenza A humano y de animales. es un cambio grande. Este implica la aparición de una HA nueva. La alta probabilidad para que ocurra una pandemia se da cuando el nuevo virus es altamente trasmisible de persona a persona.

de acuerdo a las especies donde fue detectado (se omite si es humano). y en el caso de la influenza de virus A. o C). García Rodríguez. A. el número de la detección. el virus de subtipo H5N1 detectado en pollos en Hong Kong en 1997 es: influenza A/pollo/Hong Kong/220/97 (H5N1) virus. J. Piédrola-Angulo Microbiología y Parasitología Médica . Considerando el papel fundamental de estas glicoproteínas en la determinación del carácter antigénico la OMS ha propuesto un sistema de nomenclatura en el cual los antígenos de superficie se designan numéricamente. B. Rodríguez-Torres. Tipo Notación de algunas cepas de virus relacionadas con eventos epidémicos y pandémicos Subtipo Cepa Periodo de prevalencia Variaciones antigénicas A A A A A A A A A A A A A A A A B B B B C H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H1N1 H1N1 H1N1 H1N1 A/PR8/8/34 A/FM1/1/47 A/Singapore/1/57 A/Hong Kong/1/68 1933-1945 1946-1956 1957-1967 1968-> A/Hong Kong/107/71 A/England/4/72 A/Port Chalmers/73 A/Scotland/840/74 A/Victoria/3/75 A/Texas/1/77 A/Bangkok/2/79 A/Phillippines/2/82 A/URSS/90/77 1977-> A/Brazil/11/78 A/Hong Kong/2/82 A/chile/1/83 B/Massachusetts/3/66 B/Hong Kong/5/72 B/Singapore/222/79 B/URSS/100/83 C/Taylor/2233/47 Agustin Pumarola. Por ejemplo. G. el lugar donde fue detectado.Clasificación y nomenclatura Los antígenos NC y M son específicos de tipo y en base a ellos se caracteriza al virión como perteneciente al tipo A. Como ya se mencionó actualmente son conocidos 16 distintos subtipos de hemaglutininas (H1 hasta H16) y 9 diferentes subtipos de neuraminidasa (N1 hasta N9). A.2da Edición 7 . el año en que se detectó. B o C. Las variaciones antigénicas se producen en los antígenos de superficie NA y HA. En la designación actual se consideran las variedades del virus de la influenza de acuerdo con su tipo (A. la Hemaglutinina (HA) y el subtipo de Neuraminidasa (NA).

Ciclo infectivo del virus de la influenza El proceso de infección de células susceptibles al virus de la influenza. se inicia cuando la espícula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene ácido siálico (N-acetilneuramínico) en la superficie de la célula huesped. 8 .

Posteriormente el virus es incorporado a la célula mediante un proceso de endocitosis en vesículas. 9 . en un proceso en el que puede estar implicada la actividad translocadora de protones de M2. mismo que provoca un cambio conformacional en la proteína HA y la fusión (del péptido de fusión HA2). Los RNPs. Luego. se pierde la cubierta. que se unen a los lisosomas para formar endosomas con un pH ácido. liberándose el complejo de ribonucleoproteína nucleocápsida (RNP) en el citoplasma celular. se disocian de la cubierta de M1.

el ARN vírico de polaridad negativa (vARN) es copiado como ARN mensajero (rARN) con un mecanismo dependiente-primario. Una vez en el núcleo. La réplica ocurre a partir de un proceso de dos pasos. y este en su momento es utilizado como una plantilla para producir más vARN. Se crea un ARN complementario (cARN). una copia de polaridad positiva del vARN.La ribonucleoproteína es transportada a través del poro nuclear hacia el núcleo. 10 .

quedando envueltas por una bicapa lipídica procedente de la célula infectada. 11 . conteniendo las glicoproteínas virales de superficie HA. contribuye a la salida de los viriones de la célula infectada al evitar su agregación y la formación de grandes grumos de partículas debido a la afinidad del sitio de enlace de la HA por el ácido siálico. Na y M2.Las proteínas del virus son entonces procesadas y expresadas y eventualmente reunidas con vARNs en sitios de reproducción en la membrana de la célula huésped. Todo este proceso va precedido o acompañado de una parada en la síntesis de proteínas celulares. las partículas virales constituidas salen de la célula por gemación a partir de la superficie apical de la célula. envueltas en la membrana de la misma. hacia la membrana plasmática donde ocurre la gemación. La actividad sialidasa de la proteína NA. la célula huésped infectada sintetiza grandes cantidades de proteínas virales que se dirigen a la parte apical de la membrana. Esto se debe probablemente a un mecanismo de transporte vectorial del virus. Los complejos proteínicos del virus y las ribonucleoproteínas son reunidas en las nuevas partículas virales formando capullos o brotes en la célula huésped. De esta manera. Finalmente.

El virus puede vivir durante cierto tiempo sobre objetos como las manijas de las puertas.Trasmisión (¿cómo se trasmite?) Vehículo La transmisión del virus de la influenza es de humano a humano a través de las secreciones diseminadas por toser o estornudar. contacto directo con personas infectadas (saludar de mano o besar) o por tocar superficies contaminadas. Los niños pueden transmitir el virus incluso durante más días. lápices o plumas. Periodo de incubación Usualmente es de dos días. pero puede variar de 1 a 5 días. receptores del teléfono y utensilios para comer o beber. también se puede adquirir al tocar algo que ha sido tocado por una persona infectada con el virus y después tocarse la boca. Por lo tanto. teclados. nariz o garganta. Puerta de entrada El virus entra al organismo a través de los ojos. la nariz o los ojos sin antes haberse lavado las manos con jabón. Periodo Infeccioso El periodo de transmisión puede ir desde un día antes de la aparición de síntomas hasta siete días después. 12 .

La recuperación es total. vómito. se transmite de persona a persona por vía aerógena (gotitas de saliva). provocando marcados síntomas sistémicos. sinusitis y la neumonía complicada se manifiesta en el 5% de los casos. la otitis. convulsiones febriles frecuentes y meningitis (más frecuente por el tipo B). meningitis. En la infección por el tipo B. o por contacto con manos o superficies contaminadas. La fiebre es el signo más prominente y los signos sistémicos desaparecen usualmente después de 3 a 5 días. postración y síntomas respiratorios como: tos seca. predominan la miositis y la miocarditis. en estos casos pueden observarse manifestaciones clínicas de crup.Signos y síntomas (¿cómo se manifiesta?) El virus de la influenza. 13 . en un periodo de 2 a 4 semanas. laringotraqueítis. bronquitis. y pueden ocurrir las convulsiones febriles. cefalea. En los niños la sintomatología es similar a la observada en los adultos. dolor de garganta. Estos síntomas corresponden a cualquier cepa del tipo A ó B. En dependencia del grado de inmunidad a la cepa circulante. presentándose en la mayoría de los casos infecciones leves o inaparentes. En los adolescentes. polineuritis. En menores de un año. vómitos. También hay mayor incidencia de manifestaciones gastrointestinales como náusea. pero los signos respiratorios se incrementan con el aumento de la tos seca que cambia frecuentemente a productiva. enrojecimiento de la conjuntiva. malestar general. En la mayoría de los casos. en un corto periodo. dolor gastrointestinal y diarreas. diarrea y manifestaciones neurológicas como apnea. primariamente invade la mucosa respiratoria. La influenza se presenta abrupta o súbitamente con síntomas sistémicos y comunes que incluyen fiebre alta. Síndrome de Reye (encefalopatía aguda de niños y adolescentes) y Guillan Barré (especialmente después de campañas de vacunación con el tipo B). secreción nasal abundante. con inflamación subesternal. pero la fiebre es más alta. o sintomáticos e incluso grave en pacientes predispuestos por alguna patología crónica. mialgias. pudiendo desarrollarse también complicaciones neurológicas como encefalitis. la enfermedad es más severa debido a la poca inmunidad y el pequeño calibre de las vías aerógenas. el cuadro puede ser asintomático. anorexia y adenopatías cervicales. estornudos. escalofríos.

Síntomas Fiebre Dolor de cabeza Dolores musculares Cansancio y debilidad Postración Congestión nasal Estornudos Ardor y/o dolor de garganta Tos respiratorios y del grado de Catarro común Es poco frecuente en adolescentes y adultos. la sensibilidad y el valor predictivo de estos criterios diagnósticos pueden variar dependiendo del grado de circulación de otros patógenos actividad de la influenza.La influenza C origina el resfriado común y no se encuentra implicado en la producción de epidemias. La siguiente tabla muestra las diferencias. en los niños puede llegar hasta 38-39 Cº Es raro que se presente Leves a moderados Leves a moderados Nunca Es frecuente Frecuentes A menudo Tos leve a moderada Influenza Generalmente llega a 39 Cº. gran ataque al estado general. dura de tres a cuatro días Se presenta en forma brusca y es muy intenso Generalmente son muy intensos A menudo son intensos y pueden durar dos o tres semanas Es de inicio brusco y muy intensa Algunas veces aparece Algunas veces aparece Algunas veces Se presenta casi siempre y puede ser muy intensa 14 . Las definiciones clínicas para diagnosticar influenza varían de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de especificidad. Es frecuente que se confunda al Catarro Común con la Influenza. Estos criterios clínicos generalmente incluyen la presencia de fiebre elevada de inicio abrupto. en cuanto a síntomas y signos. que existen entre ambas enfermedades. mialgias y calosfríos. cefalea. tomando como estándar de oro el cultivo viral. pero puede elevarse hasta los 40 Cº. No obstante. hasta llegar a la postración.

Características de los grupos de más alto riesgo Factor Edad Enfermedad crónica o debilitante Grupo Mayores de 60 y menores de 5 años Cardiopatías Enfermedad respiratoria crónica Diabetes mellitus Cáncer Condiciones con depresión inmunológica Gestación Personal de salud Personas que viajan a las áreas afectadas Otras condiciones Exposición laboral Otras exposiciones ¿Cuándo acudir al hospital? 15 .

y/o congestión nasal. rinorrea hialina y cefalea acompañada de uno o más de los siguientes signos o síntomas: coriza. Caso probable de influenza estacional Persona de cualquier edad que presente fiebre. Caso fallecido de influenza porcina por nexo epidemiológico Defunción en un caso sospechoso o probable. Caso probable de influenza influenza A H1N1 Caso sospechoso con prueba de laboratorio positiva para influenza A sin tipificación. tos seca. con contacto establecido con un caso confirmado o con exposición comprobada a porcinos. artralgias. postración. Según la secretaría de Salud Caso sospechoso de influenza A H1N1 Persona de cualquier edad que presente fiebre y tos acompañada de dificultad respiratoria. Caso confirmado de influenza A H1N1 Caso probable con confirmación por laboratorio de influenza A H1N1. dolor torácico.Definición de caso Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Un presunto caso de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1) se define como: o Una persona con una enfermedad respiratoria aguda que fue un contacto cercano de un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso del caso o o Una persona con una enfermedad respiratoria aguda que viajó o reside en un área en donde se han presentado casos confirmados de infecciones por el virus de la influenza porcina A (H1N1). mialgias. dolor abdominal. odinofagia. 16 .

Vacuna Los virus de la influenza porcina H1N1 son antigénicamente muy diferentes de los virus H1N1 de los seres humanos. teléfonos u objetos de uso común. vasos o cubiertos. o No fumar en lugares cerrados ni cerca de niños. limón y piña). o Ventilar y permitir la entrada de sol en la casa. o Comer frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (zanahoria. El objetivo del tratamiento es ayudar a prevenir o disminuir la gravedad de los síntomas. ancianos o enfermos. lima. muscular y de articulaciones. Por lo que puede incluir sintomáticos y antivirales. sólo el médico está capacitado para determinar si deben administrase a un paciente. o Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón. aumento en la ingesta de líquidos y aislamiento). o Evitar exposición a contaminantes ambientales. mandarina. así como medidas generales (reposo. manijas y barandales. Recomendaciones para la población en general o Mantenerse alejados de las personas que tengan infección respiratoria. dolor de cabeza. por consiguiente las vacunas de la influenza estacional para las personas no proporcionan protección contra los virus de la influenza porcina H1N11. o En caso de presentar un cuadro de fiebre alta de manera repentina. o No saludar de beso ni de mano.Tratamiento Los medicamentos son de uso delicado. ya que no están exentos de efectos secundarios. así como juguetes. naranja. o Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura. tos. guayaba. o Acudir al médico inmediatamente si se presentan los síntomas. 1 17 . las oficinas y en todos los lugares cerrados. se deberá de acudir de inmediato a su médico o a su unidad de salud. o Mantener limpias las cubiertas de cocina y baño. papaya. o No compartir alimentos.

o Utilizar cubrebocas. toser. etc. o Evite tocarse ojos. o Cúbrase boca y nariz con un pañuelo al hablar. metro. o Evite el polvo.). bares. se puede regresar a las labores habituales. autobuses. tirar el pañuelo desechable en una bolsa de plástico y estornudar sobre el ángulo interno del codo. evite acudir a centros de trabajo. 18 . discotecas. cines. Esto evitará que otros se infecten a través de usted. fiestas.Medidas recomendadas para los enfermos de influenza o Permanecer en casa. Esto evitará que las personas a su alrededor se enfermen. o Una vez transcurridas 24 horas sin ningún síntoma. o La influenza se puede prevenir mediante la aplicación de una vacuna que se prepara según el tipo de virus circulante en el mundo). humo del tabaco y otras sustancias que pueden interferir con la respiración y que hace a los niños más propensos a enfermarse. estornudar. boca o nariz. escuelas o lugares donde exista concentración de personas (teatros. boca y nariz ya que el virus se disemina cuando una persona toca algún objeto contaminado y luego se toca los ojos. es necesario vacunarse cada año.

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