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Influenza Humana

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Influenza Humana A H1N1

Concepto (¿Qué es la Influenza Humana A H1N1 ?) La Influenza es una enfermedad respiratoria infecciosa aguda de origen viral, muy contagiosa, que debe vigilarse atentamente por la rapidez con que se propaga en fases epidémicas. A pesar de que a menudo aparenta ser una enfermedad benigna, la influenza es una enfermedad grave que provoca la muerte a miles de personas cada año. Los síntomas son parecidos a los del catarro común (o resfriado), sin embargo, son más severos y su inicio es generalmente abrupto. Ocasiona una morbilidad extensa y en muchos casos requiere hospitalizar a los enfermos por la gravedad de las complicaciones, en particular por las neumonías bacterianas. No solamente produce pandemias, tales como la influenza española o la gripe asiática, sino también epidemias anuales que pueden tener consecuencias dramáticas sobre los grupos de alto riesgo (principalmente ancianos y personas que padecen enfermedades crónicas).

Antecedentes históricos Los numerosos autores que han estudiado los primeros datos en relación con la influenza tienen el convencimiento de que la enfermedad se conocía en la antiguedad, se sabe que Hipócrates la describió 400 años antes de Cristo, desafortunadamente no existen registros históricos certeros debido al comportamiento variable que la caracteriza, y a su desaparición por largos períodos. La denominación de influenza, para las infecciones provocadas por los virus de la familia ortomixovirus, data de la época medieval, cuando existía la creencia generalizada de que las epidemias eran debidas a la influencia de los astros, en ese entonces el término influenza se utilizaba para describir indistintamente varias enfermedades diferentes. La evolución del pensamiento médico, alrededor del siglo XVIII, empezó a cuestionar la afirmación de que los astros influían en las enfermedades, por lo que se comenzó a utilizar el término como una contracción de «influenza di freddo», es decir «influencia del frío», pues se había observado que era una enfermedad que se daba predominantemente en los meses fríos.

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El término gripe, que suele usarse como sinonimia, es de origen francés. La primera descripción aceptable ocurre cuando Enrique Tudor derrotó a Ricardo III en la batalla de Bosworth Field, (22 de agosto de 1485). La enfermedad atacó al ejército vencedor siendo llevada posteriormente a Londres, causando muerte y desorganización, obligando a postergar la ceremonia de coronación necesaria para establecer los derechos divinos del nuevo soberano. La enfermedad era de corta duración, con muerte o recuperación total en pocos días, manifestada por fiebre alta, cefalea, dolor articular y sudor mal oliente, probablemente relacionado con la escasa higiene de la época. Se le conoció como sudor anglicus o transpiración inglesa. Durante ese siglo hubo brotes sucesivos uno de los cuales llegó a Alemania en donde se le conoció como peste inglesa.

Estacionalidad En los climas templados, las epidemias son más corrientes en invierno y en la primavera, pero puede darse la enfermedad en otras estaciones, especialmente durante las pandemias. Una epidemia típica llega a su punto culminante sobre poco más o menos un mes después de iniciada y declina al cabo de otro mes. Antes de que se declare la epidemia propiamente dicha puede haber un corto número de casos durante un periodo prolongado, por ejemplo la epidemia puede iniciarse en la estación fría después de la aparición de casos aislados en la estación cálida, así ocurrió en las pandemias de 1889 y 1918. En el verano y otoño de 1957 se observaron asimismo en varios países brotes epidémicos muy dispersos, seguidos de extensas epidemias en invierno. Según ciertos autores, si el virus penetra en una zona en una estación desfavorable, puede tener una diseminación muy extensa, antes de causar un brote explosivo al invierno siguiente. La aparición de casos dispersos en Suecia y Noruega, durante mayo y junio de 1950, terminó a fines de ese último mes, pero de octubre a diciembre hubo una serie de extensas epidemias en toda Escandinavia. En 1965, la influenza se extendió por toda la mitad oriental de los Estados Unidos, en los primeros meses del año, mientras que en la parte occidental del país sólo se registró un corto número de brotes localizados algún tiempo más tarde. En los meses de verano no se registraron casos, pero a invierno siguiente hubo en la región occidental extensos brotes con una mortalidad muy superior a lo habitual en un periodo no epidémico comparable.

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Los virus de influenza. aves de corral. Influenza A virus. a partir de secreciones respiratorias de casos humanos y fue denominado virus influenza tipo A.001. (Ed). B y C. afecta a humanos principalmente.046. con lo que consiguen eludir al sistema inmunológico de sus huéspedes. a cerdos. In: ICTVdB . Desde entonces es quizás el virus humano mejor estudiado. Los virus de influenza tipo A son antigénicamente muy variables. los tres son patógenos para el hombre. version 4. USA 3 .The Universal Virus Database. Taxonomía del virus (¿Cómo se clasifica el virus?) El virus de la influenza es un género perteneciente a la familia Orthomixoviridae (del griego orthos: derecho y myxo: mucus) está familia se divide en cinco géneros. sólo causa enfermedad respiratoria leve. de acuerdo con su estructura genómica. y muchas especies de aves silvestres. New York. caballos. según el Comité Internacional para la Taxonomía y Clasificación de los Virus. El tipo C es más estable.0. pero se ha aislado también en cerdos. El tipo B posee una variabilidad antigénica menor y solo afecta al hombre. son además responsables de brotes epidémicos y pandemias. 00. su estructura bien caracterizada y su genoma secuenciado. pertenecen a la familia de los ortomixovirus. mamíferos marinos. Estructura taxonómica de la familia Orthomyxoviridae Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus B Thogotovirus Isavirus Fuente: ICTVdB Management (2006).01. Columbia University. tiene la capacidad de infectar además del hombre. Büchen-Osmond. y está integrada por virus que poseen afinidad por las mucinas. C. se clasifican en tres tipos A.Agente etiológico (¿Qué la causa?) El agente causal fue aislado por primera vez en 1933.

que representa el 33% de todas las proteínas y comunica estabilidad al virión.Morfología del Influenzavirus A (¿Qué forma tiene?) Morfológicamente los ortomixovirus son esféricos pleomórficos (gran variabilidad en su forma). con preparaciones teñidas negativamente. vistos al microscopio electrónico (ME). las dos glicoproteínas del virus. aunque. constituida por una proteína de información viral. de bajo peso molecular. Por la extremidad hidrófoba (HA2) se une a la capa lipídica de la envoltura y por su extremidad hidrófila (HA1) se fija a los receptores mucoproteicos de los globulos rojos y de las células del epitelio respiratorio. tienen un tamaño de 80 a 120 nanómetros (nm) de diámetro (un nanómetro equivale a la mil millonésima parte de un metro). están constituidas por 3 polipéptidos (trímero) y cada polipéptido se descompone a su vez en dos subunidades HA1 y HA2. derivada de la membrana citoplásmica de la célula huésped. que recubre una estructura proteica (nucleocápside) segmentada de simetría helicoidal. La envoltura presenta dos capas. En la envoltura lipídica se insertan radialmente a modo de proyecciones o espículas. son esféricos. generalmente. con la extremidad libre en forma globular. una externa de naturaleza lipídica. se le conoce como proteína matriz o M. Estructura y composición El virus está compuesto por una envoltura cubierta de proyecciones. son responsables del fenómeno de hemaglutinación y de la fijación del 4 . la Hemaglutinina (HA) en forma alargada de sección triangular. Algunas veces adopta una forma alargada de hasta 400nm. y una capa interna.

El virus de influenza. Para los tipos A y B. de cadena simple. segmentado. Las espículas de neuraminidasa (NA) están compuestas por una cabeza y un filamento. principal componente de los receptores celulares. excepto el 7 y el 8 que contienen dos genes (M y NS). El genoma de estos virus está compuesto por ARN lineal. está constituido por nueve proteínas estructurales diferentes: • • Hemaglutinina (HA) Fijación al receptor celular Neuraminidasa (NA) Enzima que descompone el ácido siálico y libera el virus del receptor. que presentan actividad fermentativa. produciendo el fenómeno de elución o separación del virus de los glóbulos rojos y células infectadas. Síntesis de ARN. • • • • • • • • Nucleoproteína (NP) Ordenación helicoidal. pues al actuar sobre el ácido siálico (N-acetilneuramínico). el genoma está constituido por 8 segmentos de ARN y 7 segmentos para el tipo C. primer paso para su penetración y replicación. Cada segmento codifica una proteína viral.virus a las células. Síntesis de ARN+ (PB2) Transcriptasa. los destruye. de polaridad negativa. es una molécula única. la cabeza está constituida por la asociación de cuatro glicopéptidos (tetrámero).(PA) Proteína matriz (M1) Maduración y liberación del virus Proteína no estructural (M2) Existen además dos proteínas virales no estructurales que se detectan en las células infectadas (NS1 y NS2) cuya función se desconoce. 5 . Síntesis de ARN+ (PB1) Transcriptasa. Síntesis de ARNRibonucleoproteína nucleocápsida o RNP (reunión de la NP con el RNA viral) Transcriptasa.

con un cuadro clínico caracterizado preferentemente por conjuntivitis. En los últimos 10 años se han producido varias mutaciones amenazantes de pandemia. y la cepa A(H5N1). La alta probabilidad para que ocurra una pandemia se da cuando el nuevo virus es altamente trasmisible de persona a persona.4%). Implica una serie de mutaciones puntuales o cambios genéticos menores que se acumulan en los determinantes antigénicos del virus y que confieren a este una cierta resistencia a la neutralización por los anticuerpos preexistentes en la población. Este implica la aparición de una HA nueva. que apareció en Holanda en el 2003. la gran variabilidad antigénica del virus de la influenza hace que la infección por este. es un cambio grande. tan pronto como se genera una respuesta inmune en la población aparece un “nuevo virus” que la elude. El salto antigénico. se desarrolle generalmente en forma de brotes epidémicos y pandemias. aunque provocó 1 fallecido. Se han descrito dos mecanismos que contribuyen al cambio en el virus: salto antigénico (shifty) y la desviación antigénica (drift). 6 . La causa más probable de estos cambios es la redistribución o reordenamiento de segmentos de ARNv (ARN viral) en células infectadas simultáneamente con cepas de virus de influenza A humano y de animales. de la que se ha reportado una alta letalidad (51. La desviación antigénica (drift). en uno o ambos antígenos superficiales del virus. se da dentro de un mismo subtipo. Se han identificado 16 subtipos antigénicos de HA y 9 de NA. Por eso. que puede ir acompañada o no por la aparición de una también nueva NA. la Hemaglutinina (HA) y la Neuranimidasa (NA). con presencia en el sudeste de Asia desde el año 2003.Potencial pandémico (¿Cuál es su capacidad de distribuirse por el mundo?) Una pandemia de influenza inicia con un cambio abrupto y significativo del virus. La clave del potencial epidémico de este virus reside en la gran variabilidad de las dos glicoproteínas de superficie. estas recombinaciones son las responsables del surgimiento de las cepas pandémicas. Son destacables por su número en humanos las cepas de origen aviar: A(H7N7) con 89 casos. no siendo posible hasta el momento controlarla por medio de la vacunación. y si hay grandes poblaciones humanas suceptibles. con una gran morbilidad.

En la designación actual se consideran las variedades del virus de la influenza de acuerdo con su tipo (A. B. García Rodríguez. Tipo Notación de algunas cepas de virus relacionadas con eventos epidémicos y pandémicos Subtipo Cepa Periodo de prevalencia Variaciones antigénicas A A A A A A A A A A A A A A A A B B B B C H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H1N1 H1N1 H1N1 H1N1 A/PR8/8/34 A/FM1/1/47 A/Singapore/1/57 A/Hong Kong/1/68 1933-1945 1946-1956 1957-1967 1968-> A/Hong Kong/107/71 A/England/4/72 A/Port Chalmers/73 A/Scotland/840/74 A/Victoria/3/75 A/Texas/1/77 A/Bangkok/2/79 A/Phillippines/2/82 A/URSS/90/77 1977-> A/Brazil/11/78 A/Hong Kong/2/82 A/chile/1/83 B/Massachusetts/3/66 B/Hong Kong/5/72 B/Singapore/222/79 B/URSS/100/83 C/Taylor/2233/47 Agustin Pumarola.2da Edición 7 . o C). el lugar donde fue detectado. A. Como ya se mencionó actualmente son conocidos 16 distintos subtipos de hemaglutininas (H1 hasta H16) y 9 diferentes subtipos de neuraminidasa (N1 hasta N9). Por ejemplo. de acuerdo a las especies donde fue detectado (se omite si es humano).Clasificación y nomenclatura Los antígenos NC y M son específicos de tipo y en base a ellos se caracteriza al virión como perteneciente al tipo A. el virus de subtipo H5N1 detectado en pollos en Hong Kong en 1997 es: influenza A/pollo/Hong Kong/220/97 (H5N1) virus. el año en que se detectó. y en el caso de la influenza de virus A. Las variaciones antigénicas se producen en los antígenos de superficie NA y HA. G. B o C. Rodríguez-Torres. A. la Hemaglutinina (HA) y el subtipo de Neuraminidasa (NA). Considerando el papel fundamental de estas glicoproteínas en la determinación del carácter antigénico la OMS ha propuesto un sistema de nomenclatura en el cual los antígenos de superficie se designan numéricamente. J. Piédrola-Angulo Microbiología y Parasitología Médica . el número de la detección.

Ciclo infectivo del virus de la influenza El proceso de infección de células susceptibles al virus de la influenza. 8 . se inicia cuando la espícula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene ácido siálico (N-acetilneuramínico) en la superficie de la célula huesped.

en un proceso en el que puede estar implicada la actividad translocadora de protones de M2. que se unen a los lisosomas para formar endosomas con un pH ácido. 9 .Posteriormente el virus es incorporado a la célula mediante un proceso de endocitosis en vesículas. Los RNPs. se disocian de la cubierta de M1. mismo que provoca un cambio conformacional en la proteína HA y la fusión (del péptido de fusión HA2). se pierde la cubierta. Luego. liberándose el complejo de ribonucleoproteína nucleocápsida (RNP) en el citoplasma celular.

el ARN vírico de polaridad negativa (vARN) es copiado como ARN mensajero (rARN) con un mecanismo dependiente-primario. Una vez en el núcleo. una copia de polaridad positiva del vARN.La ribonucleoproteína es transportada a través del poro nuclear hacia el núcleo. y este en su momento es utilizado como una plantilla para producir más vARN. 10 . La réplica ocurre a partir de un proceso de dos pasos. Se crea un ARN complementario (cARN).

La actividad sialidasa de la proteína NA. Finalmente. Na y M2. contribuye a la salida de los viriones de la célula infectada al evitar su agregación y la formación de grandes grumos de partículas debido a la afinidad del sitio de enlace de la HA por el ácido siálico. las partículas virales constituidas salen de la célula por gemación a partir de la superficie apical de la célula.Las proteínas del virus son entonces procesadas y expresadas y eventualmente reunidas con vARNs en sitios de reproducción en la membrana de la célula huésped. la célula huésped infectada sintetiza grandes cantidades de proteínas virales que se dirigen a la parte apical de la membrana. 11 . Esto se debe probablemente a un mecanismo de transporte vectorial del virus. quedando envueltas por una bicapa lipídica procedente de la célula infectada. Los complejos proteínicos del virus y las ribonucleoproteínas son reunidas en las nuevas partículas virales formando capullos o brotes en la célula huésped. envueltas en la membrana de la misma. conteniendo las glicoproteínas virales de superficie HA. De esta manera. hacia la membrana plasmática donde ocurre la gemación. Todo este proceso va precedido o acompañado de una parada en la síntesis de proteínas celulares.

también se puede adquirir al tocar algo que ha sido tocado por una persona infectada con el virus y después tocarse la boca. Periodo Infeccioso El periodo de transmisión puede ir desde un día antes de la aparición de síntomas hasta siete días después. receptores del teléfono y utensilios para comer o beber. la nariz o los ojos sin antes haberse lavado las manos con jabón. pero puede variar de 1 a 5 días. teclados. contacto directo con personas infectadas (saludar de mano o besar) o por tocar superficies contaminadas. El virus puede vivir durante cierto tiempo sobre objetos como las manijas de las puertas.Trasmisión (¿cómo se trasmite?) Vehículo La transmisión del virus de la influenza es de humano a humano a través de las secreciones diseminadas por toser o estornudar. lápices o plumas. Puerta de entrada El virus entra al organismo a través de los ojos. Por lo tanto. nariz o garganta. Periodo de incubación Usualmente es de dos días. Los niños pueden transmitir el virus incluso durante más días. 12 .

En la infección por el tipo B. convulsiones febriles frecuentes y meningitis (más frecuente por el tipo B). con inflamación subesternal. sinusitis y la neumonía complicada se manifiesta en el 5% de los casos. provocando marcados síntomas sistémicos. pudiendo desarrollarse también complicaciones neurológicas como encefalitis. la otitis. En menores de un año. bronquitis. mialgias. En los niños la sintomatología es similar a la observada en los adultos. En dependencia del grado de inmunidad a la cepa circulante. enrojecimiento de la conjuntiva. secreción nasal abundante. o por contacto con manos o superficies contaminadas. en un periodo de 2 a 4 semanas. La fiebre es el signo más prominente y los signos sistémicos desaparecen usualmente después de 3 a 5 días. presentándose en la mayoría de los casos infecciones leves o inaparentes. o sintomáticos e incluso grave en pacientes predispuestos por alguna patología crónica. y pueden ocurrir las convulsiones febriles. predominan la miositis y la miocarditis. laringotraqueítis. en estos casos pueden observarse manifestaciones clínicas de crup. cefalea. estornudos. También hay mayor incidencia de manifestaciones gastrointestinales como náusea. vómitos. polineuritis. escalofríos. Estos síntomas corresponden a cualquier cepa del tipo A ó B. postración y síntomas respiratorios como: tos seca. En los adolescentes. malestar general. 13 . meningitis. La influenza se presenta abrupta o súbitamente con síntomas sistémicos y comunes que incluyen fiebre alta. anorexia y adenopatías cervicales. pero los signos respiratorios se incrementan con el aumento de la tos seca que cambia frecuentemente a productiva. primariamente invade la mucosa respiratoria. En la mayoría de los casos. en un corto periodo.Signos y síntomas (¿cómo se manifiesta?) El virus de la influenza. dolor gastrointestinal y diarreas. dolor de garganta. La recuperación es total. pero la fiebre es más alta. vómito. el cuadro puede ser asintomático. Síndrome de Reye (encefalopatía aguda de niños y adolescentes) y Guillan Barré (especialmente después de campañas de vacunación con el tipo B). se transmite de persona a persona por vía aerógena (gotitas de saliva). diarrea y manifestaciones neurológicas como apnea. la enfermedad es más severa debido a la poca inmunidad y el pequeño calibre de las vías aerógenas.

gran ataque al estado general. Es frecuente que se confunda al Catarro Común con la Influenza. La siguiente tabla muestra las diferencias. Las definiciones clínicas para diagnosticar influenza varían de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de especificidad. No obstante. que existen entre ambas enfermedades.La influenza C origina el resfriado común y no se encuentra implicado en la producción de epidemias. hasta llegar a la postración. en cuanto a síntomas y signos. tomando como estándar de oro el cultivo viral. pero puede elevarse hasta los 40 Cº. Síntomas Fiebre Dolor de cabeza Dolores musculares Cansancio y debilidad Postración Congestión nasal Estornudos Ardor y/o dolor de garganta Tos respiratorios y del grado de Catarro común Es poco frecuente en adolescentes y adultos. en los niños puede llegar hasta 38-39 Cº Es raro que se presente Leves a moderados Leves a moderados Nunca Es frecuente Frecuentes A menudo Tos leve a moderada Influenza Generalmente llega a 39 Cº. mialgias y calosfríos. la sensibilidad y el valor predictivo de estos criterios diagnósticos pueden variar dependiendo del grado de circulación de otros patógenos actividad de la influenza. Estos criterios clínicos generalmente incluyen la presencia de fiebre elevada de inicio abrupto. dura de tres a cuatro días Se presenta en forma brusca y es muy intenso Generalmente son muy intensos A menudo son intensos y pueden durar dos o tres semanas Es de inicio brusco y muy intensa Algunas veces aparece Algunas veces aparece Algunas veces Se presenta casi siempre y puede ser muy intensa 14 . cefalea.

Características de los grupos de más alto riesgo Factor Edad Enfermedad crónica o debilitante Grupo Mayores de 60 y menores de 5 años Cardiopatías Enfermedad respiratoria crónica Diabetes mellitus Cáncer Condiciones con depresión inmunológica Gestación Personal de salud Personas que viajan a las áreas afectadas Otras condiciones Exposición laboral Otras exposiciones ¿Cuándo acudir al hospital? 15 .

con contacto establecido con un caso confirmado o con exposición comprobada a porcinos. dolor abdominal.Definición de caso Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Un presunto caso de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1) se define como: o Una persona con una enfermedad respiratoria aguda que fue un contacto cercano de un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso del caso o o Una persona con una enfermedad respiratoria aguda que viajó o reside en un área en donde se han presentado casos confirmados de infecciones por el virus de la influenza porcina A (H1N1). mialgias. tos seca. y/o congestión nasal. Según la secretaría de Salud Caso sospechoso de influenza A H1N1 Persona de cualquier edad que presente fiebre y tos acompañada de dificultad respiratoria. postración. odinofagia. Caso confirmado de influenza A H1N1 Caso probable con confirmación por laboratorio de influenza A H1N1. rinorrea hialina y cefalea acompañada de uno o más de los siguientes signos o síntomas: coriza. Caso probable de influenza estacional Persona de cualquier edad que presente fiebre. Caso probable de influenza influenza A H1N1 Caso sospechoso con prueba de laboratorio positiva para influenza A sin tipificación. Caso fallecido de influenza porcina por nexo epidemiológico Defunción en un caso sospechoso o probable. dolor torácico. artralgias. 16 .

vasos o cubiertos. o Mantener limpias las cubiertas de cocina y baño. ya que no están exentos de efectos secundarios. Por lo que puede incluir sintomáticos y antivirales. o Ventilar y permitir la entrada de sol en la casa. 1 17 . lima. o No compartir alimentos. o No saludar de beso ni de mano. manijas y barandales. Vacuna Los virus de la influenza porcina H1N1 son antigénicamente muy diferentes de los virus H1N1 de los seres humanos. muscular y de articulaciones. aumento en la ingesta de líquidos y aislamiento). se deberá de acudir de inmediato a su médico o a su unidad de salud. papaya. así como medidas generales (reposo. así como juguetes. El objetivo del tratamiento es ayudar a prevenir o disminuir la gravedad de los síntomas. o No fumar en lugares cerrados ni cerca de niños. por consiguiente las vacunas de la influenza estacional para las personas no proporcionan protección contra los virus de la influenza porcina H1N11. dolor de cabeza. mandarina. o Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura. guayaba. naranja. o En caso de presentar un cuadro de fiebre alta de manera repentina. limón y piña). o Evitar exposición a contaminantes ambientales.Tratamiento Los medicamentos son de uso delicado. o Comer frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (zanahoria. tos. teléfonos u objetos de uso común. ancianos o enfermos. o Acudir al médico inmediatamente si se presentan los síntomas. Recomendaciones para la población en general o Mantenerse alejados de las personas que tengan infección respiratoria. sólo el médico está capacitado para determinar si deben administrase a un paciente. o Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón. las oficinas y en todos los lugares cerrados.

cines. boca o nariz. Esto evitará que otros se infecten a través de usted. o Una vez transcurridas 24 horas sin ningún síntoma. humo del tabaco y otras sustancias que pueden interferir con la respiración y que hace a los niños más propensos a enfermarse. tirar el pañuelo desechable en una bolsa de plástico y estornudar sobre el ángulo interno del codo. o Evite tocarse ojos. escuelas o lugares donde exista concentración de personas (teatros. o Cúbrase boca y nariz con un pañuelo al hablar. boca y nariz ya que el virus se disemina cuando una persona toca algún objeto contaminado y luego se toca los ojos. estornudar. 18 . evite acudir a centros de trabajo. o La influenza se puede prevenir mediante la aplicación de una vacuna que se prepara según el tipo de virus circulante en el mundo). se puede regresar a las labores habituales. Esto evitará que las personas a su alrededor se enfermen. o Evite el polvo.Medidas recomendadas para los enfermos de influenza o Permanecer en casa. es necesario vacunarse cada año.). etc. discotecas. bares. autobuses. fiestas. o Utilizar cubrebocas. metro. toser.

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