Patologa Ortopdica de la Rodilla

Dr. Rodrigo Rivera Seplveda Servicio de Ortopedia y Traumatologa Hospital Clnico Flix Bulnes Universidad Nacional Andrs Bello

Introduccin

La rodilla es frecuente motivo de consulta Tiene una particular estructura morfofuncional Para un adecuado diagnstico requiere conocer de la anatoma, biomecnica y funcionamiento de la rodilla. El manejo ptimo del paciente va a requerir una atencin mayor de la historia y el examen fsico.

Causas
DISFUNCIN PATELOFEMORAL Artrosis patelofemoral Tendinitis Bursitis perirotuliana Distrofia simptica refleja Plicas sinoviales Osteocondritis disecante ( raras ) Osteonecrosis ( raras )

DISFUNCION PATELOFEMORAL

Introduccion

A lo largo del tiempo ha tenido varios sinnimos: Condromalacia , mal alineamiento rotuliano , sd. Hiperpresin lateral de la rtula , subluxacin patelar.

DISFUNCION PATELOFEMORAL

Articulacin patela y
fmur. Anatoma de superficie. Anatoma rotacional de la extremidad. Msculos.

DISFUNCION PATELOFEMORAL

INERVACION: periostio, subcondralpatelar, sinovial

sobre el borde lateral de la rtula, sulco femoral y plicas.

CARTILAGO: Mas grueso del organismo, 3 a 4 mm. IRRIGACION: art. Geniculares y recurrentes de la tibial
anterior.

ROTULA: 7 carillas articulares, 3 mediales y 3 laterales y 1

impar en el lado medial.. Ap. Extensor..Defensa de la rodilla.

CONDILO FEMORAL: Lateral es mas alto y el angulo

del sulco es de 137 +/- 8

DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORAL
CLINICA anamnesis dolor insidioso y progresivo bilateral mas frecuente en mujeres inicio entre los 11 y los 20 aos

DISFUNCION PATELOFEMORAL

dolor en cara anterior de la rodilla como de tensin dolor que aumenta al subir escaleras y al ponerse de pie tras estar sentado puede haber historia de luxacin o dolor anterior por sobreuso

DISFUNCION PATELOFEMORAL
EXAMEN FISICO

Observar de pie Angulo Q del cuadriceps: 8-14 en hombres y 10-20 en mujeres. Normal hasta 14, anormal mayor a 20. Dolor en las carillas articulares Retinculo tenso Aumento de volumen peripatelar

DISFUNCION PATELOFEMORAL
EXAMEN FISICO

Signos de rotacin de las extremidades Atrofia de cuadriceps Signo de aprehensin Tilt patelar Dolor al encuclillarse

DISFUNCION PATELOFEMORAL
Factores predisponentes del sindrome de mal alineamiento a)
Femorales: anteversin hipoplasia condilo

lateral
aplasia troclear genu valgo

DISFUNCION PATELOFEMORAL
B) TIBIALES:

torsin tibial externa

c)PATELARES: anomalas en la forma hipoplasia faceta medial

patela alta

DISFUNCION PATELOFEMORAL
D) MUSCULARES: predominio vasto lateral atrofia de vasto medial alteracin equilibrio de los

vastos e) CAPSULO LIGAMENTOSAS: tendn patelar largo laxitud alern medial f) SECUNDARIAS: traumatismos g) IATROGENICAS: sutura retinculo lateral resutura de retinaculo medial

DISFUNCION PATELOFEMORAL
TEORIAS DE GENERACION DEL DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Por mal alineamiento anatmico de la rotula en el sulcus.

Tracking provocado por desbalance muscular entre el vasto lateral y el medial debido a la displasia del cuadriceps.

DISFUNCION PATELOFEMORAL

Desbalance ligamentoso y trastornos de carga secundarios a ste. Constituyen el fin de la cascada bioqumica que se inicia con los cambios iniciales de la superficie del cartlago.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
ESTUDIO RADIOLOGICO

RADIOGRAFIA SIMPLE: anteroposterior de pie bilateral lateral bilateral axial de rotulas A 20

DISFUNCION PATELOFEMORAL
BUSCAR: signos de artrosis esclerosis patelar reorientacion de trabculas patela alta tipo de patela, tamao y forma inclinacin patelar lateralizacion patelar calcificaciones

DISFUNCION PATELOFEMORAL
ESTUDIO RADIOLOGICO
INDICES RADIOLOGICOS: PATELA ALTA:

Relacin entre la distancia del tendn patelar v/s el dimetro mayor oblicuo de la rotula
INSALL SALVATI 1,02 +/- 20

Relacin entre el punto articular rotuliano mas alto y mas bajo v/s el punto mas anterior de la superficie articular tibial
CATON DESCHAMPS MENOR 1,2

DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORAL

ANGULO DE CONGRUENCIA:

Se mide desde la bisectriz del angulo del sulcus, hasta la porcin mas posterior o pice de la unin de la carilla medial con la lateral. descrito por MERCHANTt con flexin de 45.
VALOR NORMAL ENTRE -8 Y +16

ANGULO DEL SULCUS: VALOR NORMAL 138 +/- 6

DISFUNCION PATELOFEMORAL

ANGULO PATELOFEMORAL LATERAL:

Descrito por LAURIN en 30 de flexin se mide entre la lnea que une los puntos mas altos de los cndilos y la lnea paralela a la carilla articular lateral de la rtula
VALOR MAYOR A 0 ABIERTO A LATERAL

INDICE PATELOFEMORAL:

Proporcin entre la interlinea lateral y medial

VALOR MENOR 1,6

DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORAL
ESTUDIO RADIOLOGICO
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA:

Contorno rotuliano y troclear.

Evala Tracking rotuliano.

Evala fibrosis y calcificaciones del retinculo. Evaluacin del tilt patelar: entre eje mayor de la rtula

y la lnea posterior de los cndilos.

Valor normal 20

Medicin de la anteversin femoral.

. ESTUDIO RADIOLOGICO

DISFUNCION PATELOFEMORAL
Sirve como examen de descarte de otras patologas que pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son:

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA:

Patologa meniscal y ligamentosa. Fracturas Roturas tendneas. Bursitis. Calcificaciones. Cuerpos libres.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
CLASIFICACION DE CONDROMALACIA (Outerbridge )

GRADO I : Reblandecimiento del cartlago articular. GRADO II : Fibrilacin de superficie menor de 1,3 cm. GRADO III : Fibrilacin de un rea mayor de 1,3 cm. GRADO IV : Exposicin del hueso subcondral.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson ) TIPO I : Subluxacin Ia sin dao articular. Ib condromalacia grado I II. Ic artrosis ( grado III IV ) Con o sin historia de luxacin. Tipo II : Subluxacin y Tilt IIa sin dao articular. IIb condromalacia mnima. IIc artrosis.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson ) TIPO III : Tilt IIIa sin dao articular. IIIb condromalacia grado I II. IIIc artrosis. Tipo IV : No hay Malalineamiento IVa sin dao articular. IVb condromalacia mnima. IVc artrosis.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA

Inspeccin global de la articulacin. Evaluacin del tracking patelar. Sojbjerg describe: La faceta lateral se alinea a los

20
La unin facetaria a los 35 La faceta medial a los 50

DISFUNCION PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Recomendacin inicial para la mayora de los pacientes que consiste en:

Manejo del dolor.

Elongacin del retinculo, banda iliotibial e isquiotibiales. Fortalecimiento del cuadriceps con predominio al vasto medial oblicuo.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Frente a la falla del tratamiento conservador descartar:

ARTROSIS
MENISCOPATIA SINOVITIS

OSTEOCONDRITIS DISECANTE
CUERPO LIBRE ARTICULAR

DISFUNCION PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO INDICACIONES:
-Falla del tratamiento conservador realizado en forma supervisada por 6 a 12 meses. -Dolor progresivo en la patela. -Incapacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria. -Sospecha fundada de patologa asociada que requiere artroscopa en su diagnstico o tratamiento. -Inestabilidad recurrente.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO RESULTADOS:

93% algn grado de mejora, 49% resultados excelentes y 44% resultados regulares.

Resultados dependeran de la edad, actividad de la articulacin, grado de condromalacia y tratamiento elegido segn los factores antes expuestos.
Grado I con lavado andan bien a 5 aos.

Grado II andan mejor a 5 aos cuando se agrego retinaculotoma lateral.

Grado III hay deterioro a 5 aos independiente del tratamiento.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA
INDICACIONES:

Retinaculo tenso y doloroso. Patela con tilt y mnima osteoartrosis. Subluxacin con cambios mnimos de ngulo Q.

Malalineamiento con luxacin recidivante y mnimos

cambios artrsicos.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA
RESULTADOS:

Satisfactorios en mas del 70%. Signo predictivo positivo es la tensin parapatelar lateral. Signos predictivos negativos seran: Aumento del ngulo Q. Laxitud capsular. Hipermovilidad patelar. Trastornos excesivos del alineamiento.

Gran fenmeno rotacional femorotibial.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
RETINACULOTOMIA ABIERTA (MERCHANT).

DISFUNCION PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO PROXIMAL
INSALL.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO DISTAL
HAUSER

DISFUNCION PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO DISTAL ELMSILE-TRILLAT

DISFUNCION PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO DISTAL
MAQUET

ARTROSIS PATELOFEMORAL

ARTROSIS FEMOROPATELAR

Es la prdida del cartlago articular ( se considera como progresin de la Condromalacia) En la mayora da compromiso de interlnea articular lateral. Caractersticas en :
Estrechamiento interlnea articular Osteofitos en el borde lateral de la rtula Esclerosis subcondral de la carilla lateral Quistes subcondrales

ARTROSIS FEMOROPATELAR

ARTROSIS FEMOROPATELAR

Se asocia a cambios degenerativos femorotibiales Alineacin en valgo se asocia a aumento del ngulo Q Historia clnica de larga evolucin ( dolor ) El dolor es por el contacto entre superficies subcondrales sensibles

ARTROSIS FEMOROPATELAR

Hay variaciones de la intensidad de los sntomas aunque Rx no tenga cambios. Su causa ms frecuente es el Sd. De hiperpresin lateral. Se asocia 65% con estrechamiento femorotibialinterno y 20 % lateral.

ARTROSIS FEMOROPATELAR

TRATAMIENTO
Se indica la ciruga cuando fracasa el tto. Conservador Ciruga: - Aliviar tensin - Liberacin del retinculo lateral - Afeitado de cartlago - Reseccin del cartlago articular

TENDINITIS

TENDINITIS

Causa frecuente de dolor en la insercin Afecta al tendn del cuadriceps y rotuliano Frecuente en personas jvenes Deportistas ( basquetbol,volleybol ) En la cuarta dcada de la vida Ms frecuente la del tendn del cuadriceps

TENDINITIS

CAUSA:

- Sobrecarga crnica - Desgarros microscpicos - Carga > en desaceleracin

TENDINITIS

TENDINITIS

Los sntomas desaparece con Reposo, pero vuelven a aparecer. Corticoides y reposo no son buenos para la mecnica del tendn DOLOR ppal sntoma. Engrosamiento del tendn Realizar un buen examen para diagnstico diferencial.

TENDINITIS

ECOGRAFIA sirve en los casos dudosos y para evolucin El TTO. CONSERVADOR :

Se basa en aumento de cargas progresivas para aumentar tensin del tendn (ejercicios excntricos ) Estiramiento

TENDINITIS

El TTO. QUIRRGICO :(INSALL)

Cuando fracasa el tto. Conservador Apertura longitudinal del tendn hasta el vrtice de la rtula 4 o 5 incisiones para eliminar tejido degenerativo Vendaje Robert Jones por 10 das Carga parcial y luego total en 4 a 6 semanas

BURSITIS PERIROTULIANA

BURSITIS PERIROTULIANA

Hay varias bolsas alrededor que se pueden inflamar La bursa prerotuliana es Subcutnea Se inflama en todas las personas en que su trabajo incluye arrodillamiento ( rodilla de mucama) A veces el diagnstico es difcil

BURSITIS PERIROTULIANA

BURSITIS PERIROTULIANA

La bursa infrarotuliana profunda se encuentra entre la parte inferior del ligamento rotuliano y la superior de la tibia. Se manifiestan por : DOLOR , HIPERESTESIA Y TUMEFACCIN LOCALIZADA. La Bursitis de la Pata de ganso es supradiagnosticada.

BURSITIS PERIROTULIANA

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA

Alteracin Vasomotora Caract. DOLOR Cambios de coloracin de la piel Tumefaccin Rigidez Otros : osteoporosis, de T de la piel, atrofia cutnea.

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA

Esta mediado por el SNS Neurotransmisor Noradrenalina Es caracterstico de la rodilla La expresin es variable en cada paciente Dolor quemante o muy intenso Osteoporosis compromete principalmente la Rtula

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA

Sera provocado por un traumatismo inicial En 64% de los pacientes sometidos a ciruga de rodillas Se da un Crculo vicioso En la RX vemos :Osteoporosis femororotuliana Otros : Termografa, artroscopia(peligroso) ,bloqueo

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA

TRATAMIENTO :
Terapia fsica Estimulacin nerviosa elctrica percutnea Bloqueo simptico Esteroides

PLICAS SINOVIALES

PLICAS SINOVIALES

Descrita por : Mayeda, Jino ( 1939) Algunos creen que son causa frecuente de sntomas que curan con la reseccin del pliegue Otros creen que cada vez dan sntomas Suprarotuliana, mediorotuliana e infrarotuliana

PLICAS SINOVIALES

PLICAS SINOVIALES

Se han considerado como remanentes de la divisin de la rodilla en sus comienzos Hay un proceso inflamatorio que altera la extensibilidad Inflamacin = Tejido fibroso = Dolor Dolor medial o retrorotuliana de tipo sordo 1/3 % se encuentra chasquido Hiperestesia medial

PLICAS SINOVIALES

PLICAS SINOVIALES

Diagnstico definitivo dado por la ARTROSCOPIA El tratamiento se basa en la extirpacin y afeitado de la zona El efecto placebo que ejerce la artroscopia es muy importante.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

Segmento de cartlago se separa de hueso subcondral de la superficie articular Es ms frecuente en rodilla Generalmente Unilateral (a veces bilateral y simtricas) Causa frecuente de cuerpos libres en la rodilla

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

Puede ser silencioso o dar Dolor Tambin : aflojamiento, tumefaccin,y ocasionalmente bloqueo. Causa : - Traumtica - Insuficiencia vascular c/infarto Diagnstico radiogrfico ( AP, Lat, Tunel, oblicuas)

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

La TAC es de gran ayuda diagnstica El TRATAMIENTO :

ARTROSCOPIA
Se realiza retiro del fragmento

OSTEONECROSIS ESPONTANEA

OSTEONECROSIS ESPONTANEA

Lesin radiolcida Cndilo femoral medial Se presenta ppalmente en Adultos Dolor repentino Cintigrafa ( + ) Se ha visto Deformidad y Fractura en el hueso

OSTEONECROSIS ESPONTANEA

Se provoca una Artrosis secundaria El TRATAMIENTO :

Osteotomas en pacientes jovenes Reemplazo total en pacientes mayores

GRACIAS